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Enfermedades Glomerulares V
Enfermedades Glomerulares V
Epidemiologa
Los padecimientos del glomrulo son las causas ms comunes de nefropata
terminal en todo el mundo. En los Estados Unidos las principales enfermedades
glomerulares que causan dao terminal incluyen la diabetes mellitus (43 %), la
hipertensin (26 %) y la glomerulonefritis (9 %). La principal causa de nefropata
en todo el mundo es la glomerulonefritis, quiz por la prevalencia de
enfermedades infecciosas en los pases en desarrollo. Se calcula que solo el 10 a
20 % de los casos de glomerulonefritis tienen sntomas clnicos, por lo tanto, es
posible que la prevalencia de enfermedad glomerular sea subestimada.
Patogenia
Cada rin adulto contiene alrededor de 1 milln de glomrulos. Los glomrulos
son estructuras complejas que incluyen una serie de asas capilares que inician
con la arteriola aferente y terminan con la arteriola eferente. Existen cuatro tipos
de clulas en el glomrulo: la clula mesangial, la clula del endotelio
glomerular, el podocito (tambin llamada clula epitelial visceral) y las clulas
Todos los pacientes con nefropata por IgA deben recibir tratamiento con un
inhibidor de la ECA, un BRA o ambos. El tratamiento esteroideo por 18 a 36
meses puede asociarse con menos proteinuria y mejor evolucin.40-43 Sin
embargo, los estudios que muestran beneficio con el tratamiento esteroideo
fueron realizados antes del uso agresivo de los antagonistas de la angiotensina.
Un subgrupo de pacientes con proteinuria sin hematuria (por lo general con
sndrome nefrtico y cambios glomerulares mnimos en la microscopa de luz y
desprendimiento de los procesos podocitos en el microscopio electrnico)
parecen responder muy bien al tratamiento esteroideo. Algunos expertos
recomiendan tratamiento esteroideo solo para los pacientes con sndrome
nefrtico y cambios mnimos en la histologa, enfermedad activa y progresiva a
pesar del uso de inhibidores de la ECA, BRA o ambos, o enfermedad severa en la
biopsia.44
Pronstico La mayora de los pacientes con nefropata por IgA tienen un curso
indolente, con hematuria crnica intermitente. Los factores de riesgo de
progresin para la enfermedad incluyen elevacin en la creatinina srica e
hipertensin arterial en el momento del diagnstico (aunque estos pueden
reflejar enfermedad severa), proteinuria persistente (> 1 g/da), edad avanzada y
fibrosis intersticial en la biopsia renal. Por motivos an no claros, en la mayora
de los estudios se ha demostrado que la hematuria macroscpica recurrente
tiene mejor pronstico que la hematuria microscpica y la proteinuria
persistentes. Los niveles de IgA y el gnero no son factores pronsticos. La
nefropata por IgA es una causa significativa de insuficiencia renal terminal, y 20
% de los pacientes requieren de tratamiento sustitutivo 20 aos despus del
diagnstico.
Enfermedad antimembrana basal glomerular
Epidemiologa La enfermedad anti-MBG es rara, con una incidencia calculada
en la raza blanca de 0.5 a 0.9 casos por milln cada ao e incluso menor en no
caucsicos. La mayora de los pacientes son varones y se encuentran en la
segunda a tercera o sexta a sptima dcadas de la vida. Sin embargo, la
enfermedad se ha reportado tanto en hombres como en mujeres y en todas las
edades. La exposicin a toxinas pulmonares, como hidrocarbonos, aumenta la
incidencia de enfermedad anti-MBG.
Patogenia e histologa La enfermedad anti-MBG es causada por un anticuerpo
nefritognico contra un eptope especfico en el dominio no colgena (NC1) de la
cadena 3 de la colgena tipo IV en la MBG.9,45 La colgena tipo IV tambin
existe en la membrana basal alveolar, de modo que estos anticuerpos producen
tambin afeccin pulmonar.
Enfermedad anti-MBG es el trmino usado si el padecimiento se limita al rin
(enfermedad renal primaria). Sndrome de Goodpasture se refiere a la asociacin
de glomerulonefritis, hemorragia pulmonar y anticuerpos anti-MBG46 [ver 10: VII
Enfermedades vasculares del rin].
El dato caracterstico en la biopsia renal es una lesin proliferativa necrosante
difusa (con mayor celularidad por la proliferacin) y medias lunas )capas de
clulas en el espacio de Bowman que pueden ser clulas epiteliales apritales,
podocitos, macrfagos y leucocitos) en ms del 50 % de los glomrulos [ver
figura 7]. Aunque la lesin inicial ocurre dentro del penacho glomerular, las
rupturas en la MBG permiten que los productos del plasma se muevan desde los
capilares al espacio de Bowman [ver figura 8]. Las medias lunas, que al inicio son
celulares y despus fibrosas, comprimen el penacho glomerular [ver figura 8], de
modo que la severidad de la enfermedad se relaciona en parte con la magnitud
de las medias lunas. Los datos patognomnicos en la biopsia renal son el
depsito lineal de IgG y C3 a lo largo de la MBG tanto en la enfermedad anti-MBG
como en el sndrome de Goodpasture [ver figura 9]. Estos datos contrastan con el
Patogenia e histologa
La GNMP se clasifica en tres tipos de acuerdo con los sitios de depsito de los
complejos inmunes en el glomrulo (de IgG y C3). Los complejos son
preformados, como el de antgenos de hepatitis C y anticuerpos anti-hepatitis C.
Cada tipo de GNMP tiene causas diferentes y activa diferentes componentes de la
va del complemento, dando origen a diferencias en los niveles del complemento
srico.
La GNMP tipo I se refiere al depsito de complejos inmunes que son
subendoteliales y mesangiales, y se debe a enfermedades caracterizadas por
formacin crnica de complejos inmunes que activan la va clsica del
complemento. La ms comn de las GNMP tipo I es la hepatitis C, con o sin
crioglobulinemia mixta. Son causas menos frecuentes la crioglobulinemia mixta
no debida a infeccin por hepatitis C, la infeccin por hepatitis B o la endocarditis
bacteriana subaguda. El contorno doble clsico (imagen en vas) que se observa
en la histologa se debe a la interposicin de clulas mesangiales, leucocitos o
clulas endoteliales en la pared capilar, con sntesis de material de membrana
basal nuevo. En la GNMP proliferan las clulas mesangiales y endoteliales
residentes, as como clulas infiltrantes. La tincin inmunofluorescente es
positiva para IgG, IgM y C3 a lo largo de la pared capilar, con un patrn granular,
lo que le distingue del patrn lineal de la enfermedad anti-MBG.
La GNMP tipo II es una enfermedad que se observa principalmente en adultos
jvenes y nios. Es causada por activacin de la va alterna del complemento y
se asocia con la presencia de depsitos densos en la membrana basal que son
positivos para C3 pero negativos para los componentes del complemento de la
va clsica (C1q y C4). Por ello, la GNMP tipo II se conoce tambin como
enfermedad de depsitos densos. Se desconoce su etiologa, pero parece
asociarse con la ausencia de un inhibidor constitutivo de la va alterna del
complemento (factor H) o la presencia de un autoanticuerpo circulante (factor
nefrtico C3) que se fija y evita la inactivacin de la convertasa de C3 de la va
alterna.
La GNMP tipo III tiene lesiones semejantes a las del tipo I, pero con depsitos
subepiteliales
adicionales.
En
ocasiones
tambin
existen
depsitos
intramembranosos.
Datos clnicos y de laboratorio Existen cuatro diferentes presentaciones
clnicas de la GNMP: hematuria microscpica y proteinuria no nefrtica, que se
observa en 35 % de los pacientes, sndrome nefrtico y disminucin leve en la
funcin renal, que ocurre en el 35 % de los casos, glomerulonefritis crnica, por
lo general progresiva, en 20 % de los pacientes, e insuficiencia renal aguda con
proteinuria y sedimento urinario activo con cilindros hemticos, en 10 %. Una
cuarta parte de los pacientes con GNMP tipo II pueden manifestar tambin
lipodistrofia parcial que afectan principalmente la cara y parte superior del
cuerpo.
Aunque los pacientes presentan evidencia de afeccin glomerular, deben
buscarse tambin datos de la enfermedad primaria, como crioglobulinemia (v.gr.,
debilidad, artralgias, prpura), infeccin viral (v.gr., hepatitis B, hepatitis C, VIH),
infeccin bacteriana (v.gr., endocarditis, abscesos) y enfermedad heptica. Los
estudios de laboratorio para la GNMP pueden clasificarse de la siguiente manera:
la presencia de sndrome nefrtico, insuficiencia renal, o ambos, y las
complicaciones de los mismos, activacin de la cascada clsica del
complemento, con consumo de C1q, C4 y CH50, que hace pensar en GNMP tipos I
y III, y activacin de la va alterna (C3 y CH50 bajos con C1q y C4 normales), que
son caractersticos de la GNMP tipo II. Adems, el clnico debe buscar datos