KARINA MEDRANDA

MARCELO ORTIZ
CARMEN REALPE
KATHERINE RODRIGUEZ
WASHINGTON SANCHEZ
DAVID VILLAVICENCIO

ENUNCIADO DEL CASO CLNICO

Hombre de 73 aos de edad, natural de Santa Rita, Pillaro, y
procedente de Macas, sin ocupacin, refiere sintomatologa de 20
das de evolucin, consistente en tos productiva incapacitante
acompaada de expectoracin mucoide, aparicin de disnea
progresiva hasta Ilegar a clase funcional IV en los ltimos tres das,
ortopnea y dolor torcico no anginoso, ocasional.
Adems, edema en tobillos, inicialmente, que luego se hace
generalizado.
2

Disminucin de la
frecuencia y el volumen
urinario en los ltimos
dos meses.

Refera que en otra

institucin Ie haban
diagnosticado falla
cardiaca seis meses
antes, pero su
tratamiento fue muy
irregular, y no conoca el
nombre de los frmacos
formulados.

Negaba intervenciones
quirrgicas y otro tipo
de patologas previas.

Fum dos paquetes

diarios de cigarrillo,
desde los 15 aos,
abandonando este
habito en la sexta
dcada de la vida.

EXAMEN FISICO
paciente alerta, orientado, con disnea en reposo, con ortopnea muy cianotico
y en anasarca.
Sus signos vitales eran: PA:140/100. FC: 120'; FR: 36';afebril.
Se observo edema palpebral severo, isocoria,ingurgitacion yugular, los pulsos
carotideos se palparon simetricos, con amplitud disminuida.
Los ruidos respiratorios se apreciaron disminuidos en las bases pulmonares,
acompaados de abundantes estertores inspiratorios difusos y bilaterales.
4

La auscultacin cardiaca se describio como

arritmica, con velamiento de los ruidos .
No se encontraron soplos o ritmos de
galope.

En el abdomen, Ia ascitis era evidente, el

hgado midio 15cm. y con dolor a la
palpacion. Los genitales presentaban
severo edema escrotal y peneano.

En el examen de las extremidades, se

observo cianosis distal, edema
generalizado y disminucion del llenado
capilar. En el examen neurologico no se
establecieron anormalidades.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

RX de trax

Electrocardiograma

BH

QS

Cardiomegalia Izq
Signos de hipertensin
venocapilar pulmonar

Ritmo: FA FCM: 100x

Eje desviado a la
derecha extrasstole
ventricular aislada

HB:14.1 HCT: 44% VCG:

26
leucocitos: 5.300
Neutrofilos: 88%

BUN: 20 creatinina: 1.1

NA:124 K: 3.5 VNP: 140

DEFINICIN
La insuficiencia cardaca es el
estado fisiopatolgico en el
que el corazn, a travs de
una anormalidad de la funcin
cardaca (detectable o no), no
puede bombear la sangre a un
ritmo acorde con los requisitos
de los tejidos metabolizantes o
es capaz de hacerlo slo con
un llenado diastlico elevada
presin.

SIGNOS Y SNTOMAS
Disnea y / o disnea
de esfuerzo en
reposo

Ortopnea

Edema pulmonar
agudo

Dolor en el pecho /
presin y
palpitaciones

Taquicardia

Fatiga y debilidad

La nicturia y
oliguria

La anorexia,
prdida de peso,
nuseas

Exoftalmos y / o
pulsaciones visible
de ojos

La distensin de las
venas del cuello

Dbil rpida, y el
pulso, filiforme

Los estertores,
sibilancias

S 3 galope y / o
pulsos alternantes

Aumento de la
intensidad de
P 2 ruido cardaco

Reflujo
hepatoyugular

La ascitis,
hepatomegalia y /
o anasarca

Central o cianosis
perifrica, palidez

CLASIFICACIN

DIAGNSTICO

Los criterios de Framingham para el

diagnstico de insuficiencia cardaca
consiste en la presencia simultnea de
cualquiera de 2 criterios mayores o 1
mayor y 2 criterios menores.

Criterios mayores :

Criterios menores:

Disnea paroxstica nocturna

La prdida de peso de 4,5 kg en 5 das
en respuesta al tratamiento
Cuello distensin de la vena
Estertores
Edema pulmonar agudo
Reflujo hepatoyugular
S 3 galope
La presin venosa central mayor de 16
cm de agua
Tiempo de circulacin de 25 segundos
Cardiomegalia radiolgica
El edema pulmonar, congestin visceral
o cardiomegalia en la autopsia

Tos nocturna
Disnea de esfuerzo ordinario
Una disminucin en la capacidad vital
en un tercio el valor mximo registrado
El derrame pleural
Taquicardia (ritmo de 120 bpm)
Edema de tobillo bilateral

EXMENES COMPLEMENTARIOS
Las siguientes pruebas
pueden ser tiles en la
Pptido natriurtico
evaluacin inicial para la
tipo B N-terminal
insuficiencia cardaca
pro
sospechada

nteo sanguneo
ompleto (CSC)

De tipo B los niveles

de pptido
natriurtico

nlisis de orina

Niveles de la
hormona
estimulante de la
tiroides (TSH)

Electrocardiografa

La pulsioximetra o
gasometra arterial

Niveles de
electrolitos

Perfil lipdico

La radiografa de
trax

Prueba mxima de
ejercicio

studios de la
uncin renal y
heptica

El ayuno niveles de
glucosa en la sangre

2 dimensiones (2-D)
ecocardiografa

Imgenes
Nuclear [9]

TRATAMIENTO

Objetivos

Estabilizar la condicin clnica de

los pacientes
Establecer el diagnstico,
etiologa y factores precipitantes
Iniciar terapias para
proporcionar rpidamente alivio
de los sntomas

La terapia no
farmacolgica:

Farmacoterapia:

El oxgeno y ventilacin con presin

positiva no invasiva
La restriccin de sodio en la dieta y
de lquidos
La actividad fsica, segn proceda
La atencin al aumento de peso

Diurticos
Vasodilatadores
Agentes inotrpicos
Anticoagulantes
Bloqueadores beta
Digoxina

Opciones de tratamiento
quirrgico incluyen los siguientes:
Intervencin electrofisiolgico
Procedimientos de revascularizacin
Reemplazo de la vlvula / reparacin
Restauracin ventricular
Oxigenacin por membrana extracorprea
Dispositivos de asistencia ventricular
El trasplante de corazn
Corazn artificial total

BETA BLOQUEADORES, ACTIVIDAD

ALFA

Los betabloqueantes inhiben el sistema nervioso simpaticomimticos y

bloquean la actividad vasoconstrictora-alfa1-adrenrgicos.

Tienen propiedades moderadas de reduccin de la poscarga y causan ligera

reduccin de la precarga.
Adems de la disminucin de las tasas de mortalidad, tambin reducen las
hospitalizaciones y el riesgo de muerte sbita; mejorar la funcin del VI y la
tolerancia al ejercicio; y reducir la clase funcional de la insuficiencia cardaca.

16

CARVEDILOL
Es una beta y alfa 1-adrenrgicos bloqueador no
selectivo.

No parecen tener una actividad simpaticomimtica

intrnseca

MECANISMO DE ACCION
No selectivo beta-adrenrgicos y agente bloqueante alfa1-adrenrgicos sin actividad intrnseca para su uso en la
insuficiencia cardaca congestiva e hipertensin

DOSIS INSUFICIENCIA CARDIACA

Liberacin inmediata

Liberacin prolongada

3.125 mg q12hr PO durante 2 semanas, y luego aument

cada 2 semanas segn la tolerancia de 6,25 mg, 12,5 mg
o 25 mg PO dos veces al da

10 mg PO / da; mantenido durante 1-2 semanas si se

tolera; podr ser aumentada hasta 20 mg / da, 40 mg /
da, o 80 mg / da PO si es necesario

17

BETA BLOQUEADORES, B1 SELECTIVO

Estos agentes se utilizan en la

insuficiencia cardaca para reducir la
frecuencia cardaca y la presin arterial.

18

METOPROLOL
Es un bloqueador selectivo beta1adrenrgico en dosis bajas

Inhibe receptores beta2 en dosis

ms altas

MECANISMO DE ACCION
Bloquea la respuesta a la estimulacin beta-adrenrgica; cardioselectivos
para los receptores beta1 a dosis bajas, con poco o ningn efecto sobre los
receptores beta2

DOSIS ICC
25 mg PO QD inicialmente; aumentado cada 2 semanas PRN; dosificacin de
carga 200 mg / da
19

WARNING BOX
La cardiopata isqumica puede agravarse despus de la retirada brusca
Hipersensibilidad a las catecolaminas durante la abstinencia
La exacerbacin de la angina de pecho y, en algunos casos, infarto de miocardio (MI) se puede
producir despus de la interrupcin abrupta
Cuando se interrumpe el tratamiento la dosis debe reducirse gradualmente durante 1-2 semanas, con
un seguimiento cuidadoso
Si la angina empeora notablemente o se desarrolla insuficiencia coronaria aguda , la administracin de
beta-bloqueador debe reiniciarse de inmediato
Debido a que la enfermedad arterial coronaria (EAC) es comn , el tratamiento con betabloqueantes
debe interrumpirse lentamente, incluso en los pacientes tratados slo para la hipertensin

20

BISOPROLOL
bloqueador de receptor beta 1 adrenrgicos altamente selectivos que
disminuye la automaticidad de las contracciones.

MECANISMO DE ACCION
Bloquea la respuesta a la estimulacin beta-adrenrgica; cardioselectivos
para la beta-1 a dosis bajas con poco o ningn efecto sobre los receptores
beta-2.

DOSIS ICC
1,25 mg PO QDAY; que no exceda de 10 mg / da
21

INHIBIDORES DE LA ENZIMA
CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA

Impiden la
conversin de
angiotensina I en
angiotensina II, lo
que resulta en la
secrecin de
aldosterona
inferior.

El uso de IECA
aumenta la
supervivencia,
mejora los
sntomas y
reduce la
repeticin de
hospitalizaciones.

22

WARNING BOX
Suspenda tan pronto como sea posible cuando
se detecta el embarazo; afecta el sistema
renina-angiotensina causando oligohidramnios,
que pueden resultar en dao fetal y / o la
muerte

23

CAPTOPRIL
A una dosis de 25 mg TID ha demostrado mejorar la supervivencia en pacientes con fraccin de eyeccin
baja despus de un infarto de miocardio.

MECANISMO DE ACCION
Previene la conversin de angiotensina I en angiotensina II a travs de la inhibicin de la ACE; la inhibicin de
la ECA se traduce en una disminucin de las concentraciones de Angiotensina II y, en consecuencia, la
presin arterial puede reducirse en parte por la disminucin de la vasoconstriccin, aumenta la actividad de
la renina, y disminuye la secrecin de aldosterona; Tambin aumenta el flujo sanguneo renal

DOSIS ICC
Inicial: 6.25 hasta 12.5 mg q8hr PO junto con glucsidos cardacos y tratamiento con diurticos
Carga: 50 mg q8hr
24

ENALAPRIL
Ayuda a prevenir la prdida de potasio en los tbulos distales.
a una dosis de 10 mg BID ha demostrado mejorar la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardiaca y fraccin
de eyeccin reducida.

MECANISMO DE ACCION
Previene la conversin de angiotensina I en angiotensina II a travs de la inhibicin de la ACE; la inhibicin de la ECA
se traduce en una disminucin de las concentraciones de Angiotensina II y, en consecuencia, la presin arterial
puede reducirse en parte por la disminucin de la vasoconstriccin, aumenta la actividad de la renina, y disminuye la
secrecin de aldosterona; Tambin aumenta el flujo sanguneo renal

DOSIS ICC
Inicial: 2,5 mg QD PO o q12hr
Mantenimiento: 5-40 mg / da PO q12hr dividida
IV: 1,25-5 mg q6hr; evitar la administracin IV en la insuficiencia cardaca inestable o infarto agudo de miocardio
25

LISINOPRIL
a una dosis objetivo de 10 mg al da se ha demostrado que reduce la mortalidad tras un infarto de miocardio.

MECANISMO DE ACCION
Previene la conversin de angiotensina I en angiotensina II a travs de la inhibicin de la ACE; la inhibicin de
la ECA se traduce en una disminucin de las concentraciones de Angiotensina II y, en consecuencia, la
presin arterial puede reducirse en parte por la disminucin de la vasoconstriccin, aumenta la actividad de
la renina, y disminuye la secrecin de aldosterona; Tambin aumenta el flujo sanguneo renal

DOSIS ICC
5 mg PO QD inicialmente; aumento de 10 mg en intervalos de 2 semanas a 20-40 mg PO QDAY
26

RAMIPRIL
a una dosis de 5 mg BID ha demostrado reducir la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca despus
de un infarto de miocardio.

MECANISMO DE ACCION
Previene la conversin de angiotensina I en angiotensina II a travs de la inhibicin de la ACE; la inhibicin de
la ECA se traduce en una disminucin de las concentraciones de Angiotensina II y, en consecuencia, la
presin arterial puede reducirse en parte por la disminucin de la vasoconstriccin, aumenta la actividad de
la renina, y disminuye la secrecin de aldosterona; Tambin aumenta el flujo sanguneo renal

DOSIS ICC
Inicial: 2,5 mg PO q12hr; disminuir a 1,25 mg q12hr si se produce hipotensin
Mantenimiento: Despus de 1 semana, aumentar la dosis a 5 mg q12hr
27

QUINAPRIL
a una dosis de 5 mg BID ha demostrado reducir la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca despus
de un infarto de miocardio.

MECANISMO DE ACCION
Previene la conversin de angiotensina I en angiotensina II a travs de la inhibicin de la ACE; la inhibicin de
la ECA se traduce en una disminucin de las concentraciones de Angiotensina II y, en consecuencia, la
presin arterial puede reducirse en parte por la disminucin de la vasoconstriccin, aumenta la actividad de
la renina, y disminuye la secrecin de aldosterona; Tambin aumenta el flujo sanguneo renal

DOSIS ICC
Inicial: 5 mg PO q12hr
Mantenimiento: 20-40 mg PO QD o dividida q12hr
28

ARA II
Bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) son el tratamiento de primera lnea para
pacientes con sntomas de insuficiencia cardaca leve a moderada y disfuncin del ventrculo
izquierdo (VI) cuando los pacientes ya estn tomando estos frmacos para otras indicaciones.
ARA II bloquean el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) por inhibicin competitiva
de los receptores AT1, disminuyendo as la poscarga y la prevencin de la remodelacin del VI.
El uso de los ARA II aumenta la supervivencia y disminuye las tasas de hospitalizacin, pero
estos agentes no son superiores a los (IECA).
ARA-II tambin se pueden utilizar como tratamiento adicional para los pacientes que tienen
sntomas de insuficiencia cardaca refractaria a pesar del tratamiento ptimo de la insuficiencia
cardaca.

29

WARNING BOX
Suspenda tan pronto como sea posible cuando
se detecta el embarazo; afecta el sistema
renina-angiotensina causando oligohidramnios,
que pueden resultar en dao fetal y / o la
muerte

30

LOSARTAN
Estos agentes se utilizan en pacientes que no toleran los inhibidores
de la ECA

MECANISMO DE ACCION
Bloquea la unin de la angiotensina II a los receptorestipo 1; bloquea
los efectos vasoconstrictores y secretoras de la angiotensina II

DOSIS HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

50 mg PO Q inicialmente; puede aumentar a 100 mg PO QD
31

VALSARTAN
A una dosis de 160 mg BID se ha demostrado mejorar la supervivencia en
pacientes con insuficiencia cardiaca y fraccin de eyeccin reducida.

MECANISMO DE ACCION
Bloquea la unin de la angiotensina II a los receptorestipo 1; bloquea los
efectos vasoconstrictores y secretoras de la angiotensina II

DOSIS ICC
Inicial: 40 mg PO q12hr
Mantenimiento: 40-160 mg PO q12hr; que no exceda de 320 mg / da
32

El candesartn (Atacand)

no afecta a la respuesta a
la bradiquinina, y es menos
probable que est
asociado con tos y
angioedema.

Produce vasoconstriccin y
efecto secretor de
aldosterona y de la
angiotensina II.

Se puede inducir una

inhibicin ms completa
del sistema reninaangiotensina que los
inhibidores de la ECA,

Utilice candesartn en
pacientes que no toleran
los inhibidores de la ECA.
El candesartn a una dosis
objetivo de 32 mg al da se
ha demostrado mejorar la
supervivencia en pacientes
con insuficiencia cardiaca y
fraccin de eyeccin
reducida.

DOSIS

CHF (NYHA clase

II-IV y fraccin de
eyeccin <40%)
Inicial QDAY PO 4
mg; dobles dosis
q2 Semanas de
hasta 32 mg PO
QDAY

Advertencia

Suspenda tan pronto

como sea posible
cuando se detecta
embarazo; afecta el
sistema reninaangiotensina causando
oligohidramnios, que
pueden resultar en dao
fetal y / o la muerte

El irbesartn (Avapro)

Nefropata en la
diabetes tipo 2: 75300 mg / da PO

Irbesartn no se ha
demostrado mejorar
la supervivencia en la
insuficiencia cardaca.

Hipovolemia: 75 mg
/ da PO
inicialmente

DOSIS

Hipertensin: 150
mg / da PO
inicialmente; podr
ser aumentada
hasta 300 mg / da
PO

Azilsartn (Edarbi)

DOSIS

Hipertensin, ya sea
solo o en combinacin
con otros
antihipertensivos

80 mg PO QDAY

La administracin
concomitante con
diurticos en dosis
elevadas: 40 mg PO
QDAY

Agentes inotrpicos

Agentes inotrpicos tales como

milrinona, digoxina, dopamina,
dobutamina y se utilizan para
aumentar la fuerza de las
contracciones cardacas.

Agentes inotrpicos positivos

intravenosos slo deben utilizarse
en pacientes hospitalizados - y
slo en pacientes que manifiestan
signos y sntomas del sndrome de
bajo gasto cardaco (sobrecarga de
volumen con evidencia de
hipoperfusin de rganos).

Milrinona

La milrinona es un
inhibidor de la
fosfodiesterasa de tipo
3 que aumenta el
inotropismo,
cronotropismo , y la
relajacin miocrdica

actuando a travs de
monofosfato de
guanosina cclico
(cGMP) para aumentar
el trifosfato de
adenosina
intramiocrdica (ATP).

Es un agente
vasodilatador potente,
siendo un vasodilatador
venoso y arterial, y se
utiliza en pacientes con
hipertensin pulmonar.

La milrinona puede ser

utilizado en presencia
de un beta-bloqueante.
La milrinona se piensa
para crear menos
taquicardia, ya que no
estimula directamente
los receptores beta.

DOSIS

Insuficiencia Cardaca Congestiva

50 mcg / kg de dosis de carga IV durante 10
minutos, luego 0,375 hasta 0,75 mcg / kg / min IV
Mantenimiento: 1,13 mg / kg / da

La Digoxina (Lanoxin)

La digoxina es un
glucsido cardiaco con
efectos inotrpicos
directos, adems de los
efectos indirectos, sobre
el sistema cardiovascular.

Acta directamente sobre

el msculo cardiaco, lo
que aumenta las
contracciones sistlicas
miocardio.

Las acciones indirectas

resultan en un aumento
de la actividad del nervio
seno carotdeo y
mejorado retirada
simptico para cualquier
incremento dado en la
presin arterial media.

Se utiliza para mejorar los

sntomas asociados con
HF mediante la mejora de
la contractilidad cardaca.
Aunque la digoxina no
confiere un beneficio de
supervivencia, se ha
reducido el nmero de
hospitalizaciones que se
producen como
consecuencia del
empeoramiento de la
insuficiencia cardaca.

DOSIS

Insuficiencia Cardaca

una dosis de carga de

iniciar tratamiento
0,125 a 0,25 mg PO /
IV QDAY; dosis ms
altas, incluyendo
0,375 hasta 0,5 mg /
da rara vez se
necesitan

Utilice extremo
inferior de la
dosificacin (0.125 mg
/ da) en pacientes
con insuficiencia renal
o masa corporal
magra baja

La Dopamina

La dopamina es una
catecolamina
natural que acta
como un precursor
de la norepinefrina.

Estimula ambos
receptores
adrenrgicos y
dopaminrgicos.

El efecto
hemodinmico es
dosis dependiente.

El uso de dosis baja

se asocia con
dilatacin dentro de
la vasculatura renal
y esplcnica, lo que
resulta en una
mayor diuresis.

Las dosis moderadas mejorar la

contractilidad cardaca y la
frecuencia cardaca.

Las dosis ms altas causan un

aumento de la poscarga travs
de la vasoconstriccin perifrica.
Administrar por infusin
intravenosa continua. Se utiliza
por lo general en la insuficiencia
cardaca severa y se reserva para
pacientes con hipotensin
moderada (por ejemplo, presin
arterial sistlica 70-90 mm Hg).
Tpicamente, se utilizan dosis
moderadas o altas.

DOSIS
Condiciones hemodinmicos
El tratamiento de la hipotensin, bajo gasto cardaco, mala perfusin de los rganos vitales; utilizado para
aumentar la presin arterial media en pacientes con shock sptico que permanecen hipotensor despus de
la expansin de volumen adecuado
1.5 mcg / kg / min IV (dosis baja): Puede aumentar la produccin de orina y el flujo sanguneo renal

15.5 mcg / kg / min IV (dosis media): Puede aumentar el flujo sanguneo renal, el gasto cardaco, la
frecuencia cardaca y contractitlity cardiaca
20-50 mcg / kg / min IV (dosis alta): Puede aumentar la presin sangunea y estimular la vasoconstriccin;
puede no tener un efecto beneficioso en la presin arterial; puede aumentar el riesgo de taquiarritmias
Puede aumentar la infusin por 1-4 mcg / kg / min a intervalos de 10 a 30 min hasta obtener una respuesta
ptima

Adverencias

Puede causar isquemia perifrica en

pacientes con antecedentes de
enfermedad vascular oclusiva

Si se produce una isquemia, prevenir

escaras y necrosis en las zonas
isqumicas infiltrando reas tan pronto
como sea posible con 5-10 mg de
fentolamina (bloqueante adrenrgico)
en 10 a 15 ml de solucin salina

Dobutamina
Dobutamina, un agonista de los receptores beta, aumenta el
inotropismo y conotropismo y disminuye la poscarga,
mejorando as la perfusin de los rganos diana.

Produce vasodilatacin y aumenta el estado inotrpico. En

dosis ms altas, puede causar un aumento de la frecuencia
cardaca, lo que agrava la isquemia miocrdica. Se requiere
hemodinmica cuidadosa y la monitorizacin del paciente.

DOSIS

Descompensacin cardiaca

Bajo gasto cardaco (Offlabel)

0,5-1 mcg / kg / min IV

infusin continua
inicialmente, a continuacin,
2-20 mcg / kg / min; que no
exceda de 40 mcg / kg / min

2-20 mcg / kg / min IV o IO;

titular a efecto deseado; que
no exceda de 40 mcg / kg /
min

Vasodilatarores

Adems de la terapia con diurticos, vasodilatadores se recomiendan como tratamiento de primera lnea para los pacientes con
insuficiencia cardaca aguda en ausencia de hipotensin, para el alivio de los sntomas.
Los vasodilatadores disminuyen la precarga y / o la postcarga,
as como reducir la resistencia vascular sistmica (RVS).

El nitroprusiato de sodio (Nitropress)

El nitroprusiato de sodio es
un vasodilatador arterial y
venosa equilibrada
potente, resultando en una
disminucin muy eficiente
de las presiones
intracardiacas llenado.

Es particularmente til
para los pacientes que se
presentan con la
congestin pulmonar
grave en presencia de la
hipertensin y la
insuficiencia mitral severa.

Se requiere una cuidadosa

monitorizacin
hemodinmica utilizando
catteres permanentes y el
seguimiento de la
toxicidad del cianuro,
especialmente en la
presencia de disfuncin
renal.

El medicamento se debe
titular hasta el cese en
lugar de detenido
abruptamente, debido al
potencial de rebote.

DOSIS

Tratamiento de la insuficiencia
cardiaca congestiva aguda

Inicial: 0,25-0,3 mcg / kg / min

de infusin IV; puede
aumentar en un 0,5 mcg / kg /
min cada pocos minutos para
lograr los resultados deseados

Rango habitual: 3-4 mcg / kg /

min de infusin IV, que no
exceda de 10 mcg / kg / min

Advertencia

No es adecuado para la inyeccin

directa; requiere dilucin antes de
la infusin

Se puede producir hipotensin, lo

que lleva a una lesin isqumica
irreversibles o la muerte; requiere
un equipo de monitoreo
adecuado y personal con
experiencia

Toxicidad del cianuro puede

producirse debido a la
acumulacin de iones de cianuro

La hidralazina

La hidralazina disminuye la resistencia sistmica a

travs de la vasodilatacin directa de las arteriolas.

Una combinacin de hidralazina y el nitrato se reduce

la precarga y la poscarga.

Se recomiendan combinaciones de hidralazina y

nitratos para mejorar los resultados para los
afroamericanos con sntomas moderados a graves de
insuficiencia cardaca en la terapia mdica ptima con
IECA / ARA II, betabloqueantes y diurticos.

DOSIS

Insuficiencia
Cardaca
Congestiva

Dosis inicial: 10 a 25 mg
PO q6-8hr
Dosis de mantenimiento:
225-300 mg / da
divididos PO q6-8hr

Nitratos

Los nitratos mejorar los

efectos hemodinmicos en
la insuficiencia cardaca por
la disminucin de la
presin de llenado del
ventrculo izquierdo y la
resistencia vascular
sistmica. Estos agentes
tambin dan lugar a una
ligera mejora en el gasto
cardaco.

La nitroglicerina (Nitrostat, Nitro-Dur,

Nitrolingual, Nitro-Time, NitroMist,
Minitran)

La nitroglicerina es la
terapia de primera lnea
para pacientes que no
son hipotensos.

Proporciona una
excelente y confiable
reduccin de la precarga.
Las dosis ms altas
proporcionan reduccin
de la poscarga leve.

Tiene rpido inicio lo que

permite rpidos efectos
clnicos y rpida la
suspensin de los efectos
en situaciones clnicas
adversas.

Se produce
vasodilatacin y
aumenta la actividad
inotrpica del corazn.
En dosis ms altas,
puede exacerbar la
isquemia de miocardio
mediante el aumento de
la frecuencia cardaca.

DOSIS

Angina de
pecho
(Alivio
aguda)

0,3 hasta 0,6 mg SL q5min

hasta 3 veces; utilizar ante
el primer signo de la
angina. Disolver debajo de
la lengua o en la cavidad
bucal

Angina de
pecho
(Profilaxis)

1 comprimido SL 5-10
minutos antes de las
actividades que puedan
provocar ataques de
angina

Dinitrato de isosorbida (Dilatrate-SR,

Isordil Titradose)
Isosorbida dinitrato relaja el
msculo liso vascular mediante la
estimulacin de GMP cclico
intracelular.
Disminuye la presin ventricular
izquierda (precarga) y la
resistencia arterial (poscarga).
Al disminuir la presin ventricular
izquierda y dilatacin de las
arterias, reduce la demanda de
oxgeno cardaco.
No se recomienda el uso crnico
de dinitrato de isosorbida como
nico agente vasodilatador.

DOSIS
Liberacin
inmediata: 5-20
mg PO q8-12hr
inicialmente;
mantenimiento:
10-40 mg PO q812hr

SL (tratamiento):
2,5-5 mg; puede
repetirse q510min; que no
exceda de 3 dosis
de 15 a 30 minutos

Angina
de
pecho

SL (profilaxis): 2,55 mg 15 minutos

antes de la
realizacin de
actividades que
puedan causar
angina

Liberacin
prolongada: 40 mg
PO inicialmente;
mantenimiento:
40-80 mg PO q812hr

DINITRATO DE ISOSORBIDE E HIDRALAZINA

Est indicado para la IC en pacientes de raza negra, mostraron una reduccin
del 43% en la tasa de mortalidad, una disminucin de 39% en la tasa de
hospitalizacin, y una disminucin en los sntomas.

MECANISMO DE ACCION
dinitrato de isosorbide (20 mg / tab), un vasodilatador con efectos en
arterias y venas, y la hidralazina (37,5 mg / tab), un vasodilatador
predominantemente arterial

DOSIS ICC
1 tableta Q8hr PO; ajustar la dosis segn efecto; que no exceda de 2 tabletas
PO q8hr
60

MONONITRATO DE ISOSORBIDE
La dilatacin de las venas disminuye el retorno venoso al corazn, reduciendo as la presin izquierda
telediastlica ventricular y la presin capilar pulmonar (precarga). Relajacin arteriolar reduce la
resistencia vascular sistmica, la presin arterial sistlica y la presin arterial media (poscarga).

MECANISMO DE ACCION
Nitrato orgnico que causa venodilatacin sistmica, la disminucin de la precarga; entra en el
msculo liso vascular y se convierte en xido ntrico, lo que lleva a la activacin de monofosfato de
guanosina cclico y la vasodilatacin.

DOSIS angina de pecho

Liberacin inmediata: 5-10 mg PO BID inicialmente; aumentar a 10 mg PO q12hr por da 2 o
3; mantenimiento: 20 mg PO q12hr
61

PPTIDOS NATRIURTICOS TIPO B

Se utilizan en
pacientes con
insuficiencia
cardaca aguda
descompensada.

Estos agentes
reducen la
presin capilar
pulmonar y
mejorar la disnea.

62

NESIRITIDA
Reduce PCWP y mejora la disnea en pacientes con insuficiencia cardiaca
aguda descompensada.

MECANISMO DE ACCION
Recombinante humana pptido natriurtico de tipo B ; incrementa cGMP en
el msculo liso vascular que resulta en vasodilatacin, reduce la presin
capilar pulmonar (PCP)

DOSIS ICC AGUDA DESCOMPENSADA CON DISNEA DE

REPOSO
2 mcg /kg IV en bolo en 1 minuto, LUEGO0,01 mcg / kg / min en infusin IV
63

IVABRADINA

MECANISMO DE ACCION
Inhibicin selectiva de la seal If, la cual controla
la despolarizacin espontnea diastlica en el
nodo sinusal y regula la frecuencia cardiaca
64

DOSIS

Inicial: 5 mg dos veces al da PO con las comidas .

Despus de 2 semanas, evaluar paciente y ajustar la dosis para
alcanzar una frecuencia cardiaca en reposo de 50 a 60 latidos por
minuto
A partir de entonces, ajustar la dosis en funcin de frecuencia
cardaca en reposo y la tolerancia; que no exceda de 7,5 mg BID.

FUROSEMIDA

inhibe la reabsorcin
de iones de sodio y
cloruro en tbulos y
asa de Henle renales
proximales y distales.

interfiere con el
sistema de
cotransporte,
provoca aumentos
en agua, calcio,
magnesio, cloruro
de sodio.

Warnings Black Box

si se administra en cantidades excesivas,

puede conducir a una profunda diuresis con
el agotamiento del agua y electrolitos.
Se requiere una cuidadosa supervisin
mdica; la dosificacin debe ajustarse a las
necesidades del paciente.

EDEMA

Edema asociado con insuficiencia cardaca

congestiva , la cirrosis heptica y la
enfermedad renal, incluyendo sndrome
nefrtico.
20-80 mg PO una vez al da; puede ser
aumentado por 20-40 mg q6-8hr; que no
exceda de 600 mg / da.

TIAZIDAS

69

HIDROCLOROTIAZIDA
DIURETICO ANTIHIPERTENSIVO

Mecanismo de accin

Diurticos tiazdicos.
inhibe la reabsorcin de sodio en los tbulos renales
distales, que resulta en aumento de la excrecin de
agua y de sodio, iones de potasio, y de hidrgeno.

Hipertensin en la
insuficiencia
cardiaca/Retencin
de lquidos leve en
la insuficiencia
cardiaca

25 mg PO QDAY o
dos veces al
da; que no exceda
de 200 mg / da

Edema

25-100 mg PO una
vez al da o dos
veces al da; que no
exceda de 200 mg /
da.

CLORTALIDONA

MECANISMO DE ACCION
Al igual que los diurticos tiazdicos; inhibe la reabsorcin de sodio y cloruro
en el segmento de dilucin cortical del asa ascendente de Henle, provocando
un aumento de la excrecin de sodio, cloruro y agua

DOSIS ICC
12,5-25 mg PO / da; que no exceda de 100 mg / da
72

CLOROTIAZIDA
La natriuresis puede ir acompaada de una cierta prdida de potasio y
bicarbonato

MECANISMO DE ACCION
Diurtico de tiazida que inhibe la reabsorcin de Na en los tbulos renales
distales resulta en una mayor excrertion de Na + y agua, tambin K + y los iones
H+

DOSIS EDEMA
0,5-1 g (10 a 20 ml) PO / IV QD o q12hr; muchos pacientes con edema responden
a la terapia intermitente (es decir, la administracin en das alternos o 3 a 5 das
a la semana; reduce el riesgo de desequilibrio electroltico indeseable)
73

METOLAZONA
Metolazone puede ser ms eficaz en pacientes con insuficiencia renal.

MECANISMO DE ACCION
Inhibe la reabsorcin de sodio en los tbulos distales, provocando un
aumento de la excrecin de agua y de sodio, potasio y los iones de hidrgeno

DOSIS EDEMA
2,5 a 10 mg por va oral una vez al da inicialmente; puede aumentarse
gradualmente hasta 20 mg una vez al da
74

ESPIRONOLACTONA

Warning

Mecanismo
de accin

La espironolactona se ha demostrado que es un tumorgeno en

estudios de toxicidad crnica en ratas; use solamente para
indicaciones especificadas.

Antagonista de la aldosterona con efectos diurtico y

antihipertensivos; la unin de los receptores en el sitio de intercambio
de Na-K dependiente de aldosterona en tbulos distales resultados en
el aumento de la excrecin de Na +, Cl-, y H2O y la retencin de K + y H
+ competitiva
Aumenta aclaramiento testosterona y la produccin de estradiol;
bloqueo de conversin de andrgenos potentes a los ms dbiles en
los tejidos perifricos

Insuficiencia Cardaca Congestiva

Indicado para NYHA clase II / IV

insuficiencia cardaca (siempre CrCl> 30
ml / min y el suero K <5 mEq / dL)

Inicial: 25 mg PO QDAY

Directrices del ACC / AHA recomiendan

antagonista de la aldosterona que se
aade a un IECA o ARA II, adems de un
bloqueador beta; condiciones del
paciente tambin pueden requerir
medicamentos adicionales (por
ejemplo, diurticos de asa, hidralazina,
nitratos, digoxina)

Rango: 12,5-25 mg / da PO; puede

aumentar a 50 mg / da si es necesario;
si 25 mg / da no se tolera, reducir a 25
mg cada dos das

AMILORIDE
Warning
Al igual que otros agentes de conservacin de potasio, amilorida
puede causar hiperpotasemia (niveles de potasio srico superior a 5,5
mEq / L), que, si no se corrige, es potencialmente fatal.
La hiperpotasemia se produce comnmente (alrededor del 10%)
cuando se utiliza sin amilorida diurtico kaliurtico.
Esta incidencia es mayor en los pacientes con insuficiencia renal,
diabetes mellitus (con o sin insuficiencia renal reconocido), y en
personas de edad avanzada.
Cuando se utiliza la amilorida concomitantemente con un diurtico de
tiazida en pacientes sin estas complicaciones, el riesgo de
hiperpotasemia se reduce a aproximadamente 1-2%. Monitoreo de
los niveles de potasio srico cuidadosamente en cualquier paciente
que recibe amilorida es esencial, sobre todo cuando se introdujo por
primera vez, en el momento de los ajustes de dosis de diurticos, y
durante cualquier enfermedad que podra afectar la funcin renal.

Mecanismo de
accin

Insuficiencia
Cardaca
Congestiva

Efecto directo sobre el tbulo contorneado distal renal

para inhibir la reabsorcin de Na + desde el lumen
Inhibe la Na / K-ATPasa, disminuye Ca ++, Mg ++ y la
excrecin de hidrgeno

5-10 mg / da PO QDAY O q12hr dividida

TRIAMTERENE
Mecanismo
de accin

Efecto directo sobre el tbulo distal renal para inhibir la

reabsorcin de Na +
Inhibe la Na / K-ATPasa, disminuye Ca ++, Mg ++ y la
excrecin de hidrgeno

Edema

100-300 mg / da PO QDAY o q12hr dividida

Hipertensin

100-300 mg / da PO QDAY o q12hr dividida

EPINEFRINA

Mecanismo
de accin

Paro
cardaco

Efectos alfa-adrenrgicos fuertes, que causan un aumento en la produccin de cardio y HR, una
disminucin en la perfusin renal y PVR, y un efecto variable sobre BP, lo que resulta en la
vasoconstriccin sistmica y aumento de la permeabilidad vascular
Beta1 Fuerte y efectos moderados beta2-adrenrgico, que resulta en la relajacin del msculo
liso bronquial
Efecto de relajacin secundaria en msculo liso de estmago, intestino, tero y vejiga urinaria

0,5-1 mg PRN q3-5min IV; puede administrar hasta 0,1 mg / kg si no hay respuesta
Altas dosis: 1-5 mg IVP
ET: 2-2.5 mg q3-5min hasta el acceso IV / IO establece o restablece la circulacin espontnea
Intracardiaca: 0,1-0,5 mg en cmara ventricular izquierda; la administracin debera limitarse
nicamente a personal bien capacitado (ya no recomendados por las directrices de ACLS
Puede seguir la dosis inicial con 1.4 mcg / min de infusin IV (1: 10,000 solucin)

NOREPINEFRINA

Warning

Antdoto para la isquemia extravasacin: Para evitar la descamacin y necrosis en las zonas
donde ha tenido lugar extravasacin, se infiltran reas con prontitud de 10 a 15 ml de
solucin salina que contiene 5-10 mg de mesilato de fentolamina para inyeccin
Utilice la jeringa con aguja hipodrmica fina, con la solucin de ser infiltrada abundantemente
en toda la zona, que se identifica fcilmente por su fra y dura, la apariencia plida

Mecanismo
de accin

Beta1 y alfa-adrenrgicos efectos fuertes y efectos moderados beta2, que aumentan el gasto
cardaco y la frecuencia cardiaca, disminucin de la perfusin renal y PVR, y causan efectos
variables BP

Paro
cardaco

Inicial: 8-12 mcg / min de infusin IV; titular para efectuar

Mantenimiento: 4.2 mcg / min de infusin IV

EPLERENONA
Bloquea selectivamente la aldosterona en los receptores de
mineralocorticoides en epitelial (por ejemplo, rin) y no epitelial
(por ejemplo, el corazn, los vasos sanguneos y los tejidos
cerebrales); por lo tanto, disminuye la presin arterial y la
reabsorcin de sodio.

Est indicado para mejorar la supervivencia de la insuficiencia

cardaca o la izquierda disfuncin del VI tras infarto agudo de
miocardio.

En comparacin con placebo, se ha observado una reduccin

significativa del riesgo (15%). El ensayo EMPHASIS-HF ha demostrado
que los pacientes con insuficiencia cardiaca sistlica con sntomas
leves tratados con eplerenona tienen una reduccin significativa en la
muerte cardiovascular o insuficiencia cardaca hospitalizacin cuando
se compara con placebo.

WARFARINA
Warning
La warfarina de sodio puede causar hemorragias graves o mortales; sangrado es
ms probable que ocurra durante el perodo de puesta en marcha y con una dosis
ms alta (que resulta en un INR superior)
Factores de riesgo de sangrado incluyen alta intensidad de la anticoagulacin (INR
superior a 4), de 65 aos de edad o ms, DPN muy variables, antecedentes de
sangrado gastrointestinal, hipertensin, enfermedad cerebrovascular, enfermedad
cardaca grave, anemia, cncer, trauma, insuficiencia renal, concomitante las
drogas, y la larga duracin de la terapia con warfarina
El control regular de INR se debe realizar en todos los pacientes tratados; aquellos
con alto riesgo de sangrado puede beneficiarse de un control ms frecuente INR,
ajuste de dosis cuidadoso para INR deseado y una menor duracin de la terapia
Los pacientes deben ser instruidos sobre las medidas de prevencin para minimizar
el riesgo de sangrado y que informe de inmediato cualquier signo o sntoma de
sangrado a su mdico

Mecanismo
de accin

Trombosis
venosa

Interfiere con la sntesis heptica de vitamina K dependiente de factores de coagulacin II, VII,
IX, y X, as como las protenas C y S; S-warfarina es 4 veces ms potente que la R-warfarina
La warfarina disminuye las reservas de vitamina K funcionales, que a su vez reduce la sntesis de
factores de coagulacin activas, inhibiendo competitivamente la subunidad 1 de la multi-unidad
de la vitamina K epxido reductasa complejo 1 (VKOR1)

Profilaxis y tratamiento de la trombosis venosa y su extensin, la embolia pulmonar (EP)

Dosis inicial: 2-5 mg PO / IV QDAY durante 2 das, o 10 mg PO durante 2 das en individuos sanos
Iniciar la warfarina en el da 1 o 2 de la HBPM o tratamiento con heparina no fraccionada y la
superposicin hasta INR deseado, luego suspender la heparina
Compruebe INR despus de 2 das y ajustar la dosis de acuerdo a los resultados
Dosis de mantenimiento tpico oscila entre 2 y 10 mg / da
Considere la dosificacin basada en el genotipo

DABIGATRAN
Warning
La suspensin prematura
La suspensin prematura de cualquier anticoagulante oral,
incluyendo dabigatrn, aumenta el riesgo de eventos trombticos
Si la anticoagulacin con dabigatrn debe interrumpirse por una
razn que no sea sangrado patolgico, considere la cobertura con
otro anticoagulante
Hematoma espinal / epidural
Hematomas epidurales o espinales pueden ocurrir en pacientes
que reciben anestesia neuroaxial o sometidos a puncin espinal
Estos hematomas pueden dar lugar a largo plazo o parlisis
permanente

Mecanismo de
accin

Stroke Profilaxis
con fibrilacin
auricular

Previene el desarrollo de trombos a travs de la inhibicin directa, competitivo de

la trombina (trombina permite la conversin de fibringeno en fibrina durante la
cascada de la coagulacin)
Inhibe la trombina libre y unida al cogulo y la agregacin plaquetaria inducida por
trombina

Prevencin de ictus y la embolia sistmica asociada con fibrilacin auricular no

valvular
CrCl> 30 ml / min: 150 mg PO BID
ClCr 15-30 ml / min: 75 mg PO BID
Aclaramiento de creatinina <15 ml / min o dilisis: No hay datos disponibles; no
recomendado

AMLODIPINA
Mecanismo de
accin

Inhibe transmembrana afluencia de iones de calcio extracelulares travs de las membranas

de las clulas del miocardio y clulas musculares lisas vasculares sin cambiar las
concentraciones de calcio en suero; esto inhibe cardiaca y contraccin del msculo liso
vascular, dilatando con ello principales arterias coronarias y sistmicas
Aumenta el suministro de oxgeno del miocardio en pacientes con angina vasoespstica

Hipertensin

5 mg / da PO inicialmente; podr incrementarse en 2,5 mg / da cada 7-14 das; que no

exceda de 10 mg / da PO; Mantenimiento: 10.5 mg / da PO

Enfermedad de
las Arterias
Coronarias

El tratamiento de la angina crnica estable y angina vasoespstica (angina variante de

Prinzmetal) y enfermedad arterial coronaria documentada angiogrficamente (CAD) en
pacientes sin insuficiencia cardiaca o fraccin de eyeccin (FE) <40%
5-10 mg / da PO inicialmente; mantenimiento: 10 mg / da PO

NIFEDIPINA
Mecanismo
de accin

Bloqueador de los canales de calcio; inhibe transmembrana afluencia de iones de calcio

extracelular a travs de las membranas de las clulas musculares lisas de miocardio y vascular
sin modificar las concentraciones de calcio srico; esto da lugar a la inhibicin de la
contraccin del msculo liso cardaco y vascular, dilatando con ello principales arterias
coronarias y sistmicas
La vasodilatacin con disminucin de la resistencia perifrica y aumento del ritmo cardaco

Hipertensin

30-60 mg (liberacin prolongada) PO una vez al da; puede aumentarse cada 7 a 14 das PRN;
que no exceda de 90 mg / da (Adalat CC) o 120 mg / da (Procardia XL)

Hipertensin
Pulmonar

30 mg (de liberacin prolongada) q12hr PO; podr ser aumentada hasta 120 a 240 mg / da
(monitor)

FELODIPINA

Mecanismo
de accin

Ca canal bloqueador: inhibe transmembrana afluencia de iones Ca

extracelular a travs de las membranas de las clulas musculares lisas de
miocardio y vasculares, sin cambiar las concentraciones sricas de calcio, lo
que resulta en la inhibicin de la contraccin del msculo liso cardaco y
vascular, dilatando con ello principales arterias coronarias y sistmicas
Produce vasodilatacin y disminuye la resistencia perifrica

Inicial 2,5-5 mg PO qD
Mant: 2,5 a 10 mg PO qD; algunos recomiendan hasta 20 mg / da

Hipertensin

MORFINA
Warning
La adiccin, el abuso y el mal uso
El riesgo de la adiccin a opiceos, abuso y mal uso, que puede
conducir a una sobredosis y muerte
Evaluar el riesgo de cada paciente antes de prescribir y supervisar
todos los pacientes con regularidad para el desarrollo de estas
conductas o condiciones
Potencialmente mortales depresin respiratoria
Pueden ocurrir seria, peligrosa para la vida, o la depresin
respiratoria mortal
Monitor para la depresin respiratoria, especialmente durante el
inicio o despus de un aumento de la dosis

Mecanismo
de accin

Solucin
parenteral

Narcotic agonista-analgsica de los receptores de opiceos;

ascendente inhibe las vas del dolor, por lo tanto alterar la
respuesta al dolor; produce analgesia, depresin
respiratoria, y sedacin; suprime la tos por accin central
en la mdula

SC / IM (pacientes nave opioides): 5-10 mg q4hr PRN;

rango de dosis, 5-20 mg
IV (pacientes nave opioides): 2,5-5 mg q3-4hr PRN,
infundidos durante 4-5 minutos; rango de dosis, 4-10 mg

BIBLIOGRAFIA
http://emedicine.medscape.com/article/16306
2-medication#showall

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Gracias

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