CUESTIONARIO PARA DIAGNOSTICO DE SALUD EN ADOLESCENTES

CENTRO EDUCATIVO

AO

EDAD

I.-PERSONAL
1.- Con quienes vives en casa?
( ) Padres y hermanos
( ) padre
especifica-

( ) madre

( )tos ( )otros:

2.- Cmo consideras que es la relacin con tus padres?

( ) Excelente
( ) Psima

) Muy buena (

) Buena (

) Regular (

) Mala

3.- Tus padres se encuentran constantemente en casa o en el trabajo?

( ) Casa

) Trabajo

4.- discutes constantemente con tus padres?

(

) S

) No

5.- Piensas antes de hacer las cosas?

( ) Nunca

) A veces

6.- Te aceptas cmo eres?

(

) SI

) NO

) Siempre

7.- Te sientes conforme con tu cuerpo?

( ) S

( )No

8.- Te sientes triste sin razn?

(

) Nunca

( ) A veces

( ) Siempre

9.- En tus ratos libre que haces?

(

) Estudiar

) Otros

( ) Trabajar

)Pasatiempos: leer, bailar, correr ,etc.

10.- Cules son tus expectativas en el futuro?

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------11.- cmo te llevas con tus compaeros?
( )Muy bien

( )Bien

( )Regular ( )Mal

( )Psimo

12. Cmo te consideras en tu colegio?

(

) Popular ( ) atleta

( ) estudioso

( ) chacotero ( )invisible

13. Qu aspecto de ti consideras positivo (menciona 3)

-----------------------------------------------------------

------------------------------

14. Qu aspecto de ti consideras negativo (menciona 3)

---------------------------------------------------------------------------------------15.- Si tuvieras que elegir donde estar gran parte del dia Qu ambiente
elegiras?
( ) Casa
( )calle
( ) club ( )discoteca ( )escuela

III.-SOCIAL
1.- Actualmente tienes enamorado o enamorada?
(

) Si

) No

2.- Has tenido relaciones sexuales?

(

) Si

( ) No

3.- Usaste mtodos anticonceptivos?

(

) Si

( ) No

4.- Qu mtodos anticonceptivos conoces?

Preservativos ( ) Espermicidas ( ) Parches anticonceptivos ( )
Pldora del da siguiente ( ) Mtodo del calendario ( ) Diafragma ( )
Otros ( )
5.-Preferencia sexual:
Hombre ( )

Mujer ( )

Ambos ( )

6.- Conoces alguna enfermedad de transmisin sexual?

S ( )

No ( )

-Si tu respuesta fue s, cules? ...

7.- Tu colegio te aporta charlas de educacin sexual?

S ( )

No (

9.- Hablas con tus padres sobre sexualidad?

S ( )

No ( )

10.- Qu medios de comunicacin utilizas para informarte sobre educacin

sexual?
Internet ( )

Libros ( )

11.- Has sufrido maltrato o bullyng?

Si ( )

No ()

12.- Dialogas con alguien sobre ese problema?

Si ( )

No ( )

13.- Has ejercido violencia verbal o fsica?

Si ( )

No ( )

14.- Perteneces a un grupo, pandilla o banda?

Si ( )

No ( )

15.- Participas en algn grupo cultural, artstico, deportivo o religioso?

Si ( )

No ( )

16.- En qu lugar pasas ms tiempo?

Colegio ( )

Calle ( )

Casa ( )

17.- Tienes seguro mdico?

Si ( )

No ( )

ESTILO DE VIDA
1. En tu hogar fuman o beben?
( ) Poco
( ) moderado ( ) exceso
2. Prcticas algn deporte?
( ) S
( ) No
3. Tu alimentacin consta de:
( ) Alimentos sanos
( ) comidas rpidas
4. Con qu frecuencia la consumes?
( ) Siempre ( ) De vez en cuando
( ) Nunca
5. Cuntas horas duermes al da?
( ) Ms de 8 hrs ( ) 8 hrs ( ) menos de 8 hrs
6. Consume algn tipo de sustancia?
( ) Alcohol ( ) cigarrillos ( ) drogas
7. Cuntas horas pasas en computadora, PlayStation, Wii, televisin,
Xbox 360, etc.?
( ) Menos de una hora ( ) una hora
( ) ms de una hora
8. Ante los problemas, cul es tu actitud?
( ) Optimista
( ) negativo(a)
( ) indiferente
9. si tienes un altercado con un compaero, cual sera tu reaccin?
( )Le respondo de igual manera
( )evito pelear
( )lo ignoro