prevencin.

insercin tibial, abrindose en abanico

para ocupar la zona inmediatamente
lateral a la espina tibial anterior (Figura 1). Esta insercin tibial tiene unos 11
mm de ancho por 17 en sentido anteroposterior. En relacin con las estructuras vecinas podemos apuntar que el

LESIONES DEL
LIGAMENTO CRUZADO
ANTERIOR EN EL
DEPORTISTA

LCA se inserta en la tibia 7 mm por delante del LCP, y 7 mm lateral a la espina tibial anterior.
Se pueden diferenciar dos fascculos
dentro del LCA, uno anteromedial y
otro posterolateral. Su nombre indica
primero su insercin femoral y despus
la tibial. El primero se tensa en flexin
y el segundo en extensin de la rodilla.
Hay autores que han aadido un fascculo intermedio.
La vascularizacin del ligamento procede fundamentalmente de la arteria
geniculada media que penetra a travs
de la cpsula posterior en la articula-

Dr. David Lpez Capap

cin.

Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa

El cruzado anterior posee mecano-

Hospital General Universitario Gregorio Maran (Madrid)

rreceptores en su interior, aunque no

Mdico del Club de Atletismo Asociacin Atltica Moratalaz (Madrid)

son muy abundantes. Se ha estudiado

CARE Fisioterapia (Madrid)

su participacin en reflejos fusomotores, importantes para el buen funcio-

RECUERDO
FUNCIONAL

El conocimiento del ligamento cruzado anterior de la rodilla (LCA, en

adelante), que ha sido estudiado en

ANATMICO

namiento de la rodilla.
El LCA acta como estabilizador pri-

El LCA ya se distingue en rodillas de

mario del desplazamiento anterior de

Figura 1: Foto intraoperatoria del LCA en paciente al que se va a colocar una

prtesis total de rodilla.

profundidad durante las ltimas dca-

bin va a ofrecer un tratamiento qui-

embriones de 6 semanas y media. Es

la tibia con respecto al fmur, y de

das, junto al desarrollo de las tcnicas

rrgico a la gran mayora de pacientes

como el LCP un ligamento intrarticular

forma secundaria ejerce limitacin a la

valgo aplicada en la parte externa de

Otro mecanismo menos frecuente

artroscpicas, permiten obtener bue-

con una lesin importante en su LCA.

pero extrasinovial de la rodilla. El cono-

rotacin tibial interna.

la rodilla. Es el caso de entradas o co-

de rotura del LCA es la hiperextensin

lisiones en ftbol, rugby, y otros de-

de la rodilla.

nos resultados, predecibles y reprodu-

En este artculo revisaremos inicial-

cimiento detallado de su anatoma

cibles, en el tratamiento quirrgico de

mente la anatoma y funcin de este li-

normal es fundamental para el cirujano

su rotura.

gamento, as como la epidemiologa

que quiera sustituirlo en caso de ruptu-

MECANISMOS DE PRODUCCIN DE LA LESIN

Ms frecuentes son las roturas del li-

energa como los accidentes de trfico

Ha sido en el mundo del deporte

de sus lesiones. Conoceremos cmo se

ra. La insercin femoral ocupa un rea

Las lesiones del LCA en el deportista

gamento provocadas por traumatis-

que ocasionan incluso luxaciones de

donde se ha ido mejorando este trata-

puede llegar al diagnstico con una

en forma ovoidea de entre 1 y 2,5

pueden producirse por traumatismos

mos indirectos, sin contacto sobre la

rodilla con rotura de ambos cruzados y

miento, dado el alto nmero de casos

correcta exploracin y cmo interpre-

centmetros de dimetro aproximada-

directos, es decir con contacto en la

rodilla. Se trata habitualmente de lesio-

otros componentes capsuloligamento-

y la alta demanda de obtener una re-

tar las imgenes de resonancia magn-

mente, situada en la zona posterior de

rodilla, de modo que puede asociarse

nes provocadas por giros bruscos con

sos de la rodilla.

cuperacin completa y precoz.

tica para confirmar el mismo. Sobre el

la parte interna del condilo externo,

a un esguince de mayor o menor

el pie fijo en el suelo, mecanismo por

portes de contacto.

Aparte estn las lesiones de alta

Desde el deporte de lite se ha ido

tratamiento discutiremos las indicacio-

dentro de la escotadura intercondlea.

grado de otras estructuras ligamento-

el cual tambin se provocan roturas

DIAGNSTICO

extendiendo al deportista amateur y al

nes para la ciruga, las diferentes tcni-

La longitud promedio del ligamento es

sas, siendo la ms habitual la lesin

meniscales. Es comn en futbolistas en

Si el paciente o algn acompaante

aficionado o deportista ocasional, de

cas, injertos y dispositivos, la rehabilita-

de 32 mm y se dirige por delante del

concomitante del ligamento lateral in-

los que el pie queda fijo cuando se uti-

relatan cmo se ha producido el acci-

forma que el cirujano ortopdico tam-

cin y la vuelta al deporte.

ligamento cruzado posterior hacia su

terno, por una fuerza deformante en

lizan zapatillas con tacos.

dente ser de gran utilidad por lo ante-

10

11

prevencin.
(Figura 3: Imagen
de Resonancia Magntica de Rotura del
cuerno posterior
del menisco interno)

riormente expuesto en cuanto al mecanismo de lesin.

Ms de la mitad de los pacientes refieren haber odo un chasquido o
pop en el momento de la lesin. El
dolor, la cojera y la tumefaccin dependen mucho de las lesiones asociadas. El hemartros de rpida aparicin
es caracterstico de la rotura del LCA,
pero tambin existe en lesiones osteocondrales o luxaciones de rtula.
Deben descartarse lesiones asociadas
en los meniscos o en el cartlago articular. En lesiones agudas del LCA es

Figura 4: Foto de la
posicin de partida
del Lachman

ms frecuente la rotura en el menisco

externo (Figura 2). Sin embargo, en
pacientes con rotura crnica e inestabilidad anterior de la rodilla, es ms
comn la presencia de lesiones en el

tibia est subluxada posteriormente. La

menisco interno y en el cartlago arti-

exploracin tambin debe realizarse

cular (Figura 3). Por todo ello las lesio-

con la pierna en rotacin interna (posi-

nes crnicas se caracterizan por fallos

tivo si existe inestabilidad anteroexter-

de la rodilla en algunas actividades y/o

na) y en rotacin externa (positivo si

prcticas deportivas, as como diferen-

hay inestabilidad anterointerna).

te grado de dolor debido a las lesiones

Test de Pivot Shift. Es difcil de reali-

asociadas en meniscos y cartlago arti-

zar si el paciente tiene mucho dolor o

cular.

(Figura 2: Imagen de Resonancia Magntica de Rotura en asa de cubo del menisco externo en paciente con rotura crnica del LCA).

no sabe relajar la musculatura. Es positivo si se aprecia el resalte que hace la

tibia subluxada anteriormente cuando

EXPLORACIN FSICA

se reduce a su posicin anatmica

Tras una rpida inspeccin en la que

0 y 30 de flexin, as como los tests

+++/+++, y describiremos si el final del

cuando pasa de la posicin inicial (ex-

se puedan apreciar heridas, hemato-

de Cajn Posterior y de Rotacin Exter-

recorrido presenta un tope duro o

tensin, rotacin interna de la tibia y

mas, deformidades y tumefaccin o

na para evaluar el LCP y el Complejo

blando. Existen modificaciones tiles

valgo) a la final (flexin de unos 30

derrame articular, se evaluar el rango

Posteroexterno.

del test clsico, como el Lachman en

(Figura 6).

de movimiento de la rodilla, y realiza-

Las pruebas especficas ms utiliza-

decbito prono o el Lachman estable

cuente en pacientes inmaduros esque-

riores en bipedestacin. En caso de al-

remos la palpacin de los puntos dolo-

das para evaluar el LCA son las siguien-

(con la rodilla del explorador sujetando

lticamente). (Figura 7). En algunos

teracin del eje, frecuentemente genu

rosos. De todas las rodillas que presen-

tes:

la rodilla del paciente).

casos tambin puede evidenciarse una

varo, puede ser necesario hacer previa-

fractura del margen externo de la me-

mente una osteotoma de realineacin.

seta tibial, denominada fractura de Se-

(Figuras 8 y 9).

PRUEBAS
RIAS

COMPLEMENTA-

tan un hemartros, aproximadamente

Test de Lachman: En decbito supi-

Cajn Anterior: Consiste en aplicar

un 70% tienen lesionado el LCA. Es im-

no exploramos el desplazamiento an-

una fuerza en direccin anterior en la

portante valorar el estado neurovascu-

terior de la tibia con respecto al fmur

tibia, con la rodilla flexionada a unos

lar distalmente ante la posibilidad de

con la rodilla en flexin aproximada de

90 y el pie apoyado en la camilla (Fi-

En las lesiones agudas se deben

Si la lesin es crnica debemos valo-

lesiones producidas en luxaciones de la

30 (Figura 4). Un desplazamiento de

gura 5). Es importante realizar el test

hacer radiografas, al menos las pro-

rar los cambios degenerativos de la ar-

rodilla que se han reducido espontne-

2-3 mm no es patolgico. El test es po-

tambin en la rodilla contralateral. Si

yecciones anteroposterior (AP) y late-

ticulacin, y es recomendable hacer ra-

Es la prueba diagnstica de referen-

amente.

sitivo cuando existe un desplazamiento

existe rotura del LCP y no se hace una

ral (L), muy tiles para descartar avul-

diografas axiales de la rtula, as como

cia, que permite estudiar todas las es-

La estabilidad ligamentosa se objeti-

de ms de 5 mm. Graduaremos el des-

exploracin completa, puede existir un

siones seas en la insercin en fmur o

valorar la alineacin del miembro con

tructuras de la rodilla (seas, cartilagi-

var con maniobras en valgo y varo a

plazamiento con +/+++, ++/+++ o

falso Cajn Anterior debido a que la

en la espina tibial anterior (ms fre-

una telerradiografa de miembros infe-

nosas, ligamentosas y meniscos), as

12

Rayos X

gond.

Resonancia Magntica

13

prevencin.
Figura 7: Radiografa en la que la
flecha indica la
fractura de la espina tibial anterior.

aplicar el mejor tratamiento en cada

caso.
Tratamiento Conservador
En pacientes sedentarios o con un
grado de actividad moderado, que no
desean realizar deportes que impliquen cambios de direccin y velocidad
bruscos como el ftbol, baloncesto,
tenis, esqu, etc... no es necesaria la reconstruccin del LCA. Estos pacientes
pueden incluso practicar carrera a pie,
natacin o bicicleta sin problemas en
su rodilla.
No obstante estos casos requieren
de un tratamiento conservador de rehabilitacin adecuado.
En el periodo inicial se indica reposo,

Figura 5: Foto de la posicin de partida del Cajn Anterior.

hielo y antiinflamatorios. Debe conse-

miento muscular y de rehabilitacin

guirse una recuperacin progresiva de

especfica.

la movilidad de la rodilla. Antes de la

En total el periodo de tratamiento

incorporacin a actividades deportivas

conservador se extiende durante 10 a

hay que realizar una fase de fortaleci-

14 semanas aproximadamente.
Si existen lesiones asociadas debern
tratarse adecuadamente, ya sea con in-

como valorar el grado de rotura del

movilizacin y fisioterapia (esguince

LCA (Figuras 10 y 11). No obstante el

del ligamento lateral interno) o me-

radilogo debe estar especializado en

diante artroscopia de rodilla (lesiones

aparato musculoesqueltico para hacer

meniscales).

una correcta interpretacin de las imgenes, y el traumatlogo debe infor-

Tratamiento Quirrgico

marle de la historia y hallazgos de la

Los pacientes que han sufrido una

exploracin fsica para as obtener la

rotura de su LCA y refieren fallos de

mejor informacin posible de las mis-

la rodilla afectada, a pesar de haber re-

mas. En ocasiones las fibras de un LCA

alizado tratamiento rehabilitador, son

roto se ven tumbadas, no se identifica

candidatos para ser intervenidos qui-

la insercin femoral o no se identifica

ninguna fibra en el trayecto normal del
ligamento (Figura 12). Es muy frecuente observar edema o contusin
sea en el platillo tibial externo. (Figura 13).

lesin aguda o crnica del LCA. El

grado de actividad y el tipo de deporte
que el paciente practica o desea practi-

TRATAMIENTO

car es fundamental. El reto del mdico

Son muchos los factores que influ-

es entender y predecir cmo la defi-

yen en la decisin de hacer un trata-

ciencia del LCA puede afectar a la vida

miento quirrgico en un paciente con

que quiere desempear el paciente, y

14

Figuras 8 y 9: Telemetras pre y postoperatorias en

paciente con rotura de plastia de
LCA y genu varo.

Figura 6: Foto de la realizacin

del test de Pvot Shift.

rrgicamente. La edad no constituye

casos, aunque no todos los deportistas

rentes injertos y dispositivos para su fija-

por si misma una contraindicacin

alcanzan el nivel previo a la lesin.

cin. Actualmente todo el mundo reali-

para esta intervencin. Si el paciente

La sutura de la rotura intersticial del

za la intervencin asistida de forma ar-

practica deportes de alta exigencia

LCA no es posible, por eso el objetivo

troscpica. Se deben realizar dos

para su rodilla, no es necesario agotar

es reconstruir o recolocar un nuevo li-

tneles seos, uno tibial (Figura 14) y

el tratamiento conservador y puede re-

gamento en la rodilla lesionada. La re-

otro femoral que permitan la adecuada

alizarse la intervencin una vez termi-

construccin del ligamento incompe-

orientacin y fijacin del injerto elegido

nado el periodo inicial inflamatorio y

tente se ha hecho universal gracias al

(Figura 15). El tnel femoral mide apro-

recuperado un rango de movilidad

desarrollo de las tcnicas artroscpicas.

ximadamente 3 centmetros y el tibial

aceptable. Se obtienen buenos y exce-

Son muchas las posibilidades tcnicas

unos 4 5. Los injertos tienen una lon-

lentes resultados en el 90% de los

para realizar esta intervencin con dife-

gitud aproximada de 10 centmetros.

15

prevencin.

Figuras 10 y 11: Imgenes en diferentes secuencias de Resonancia Magntica de LCA normal.

TIPO DE INJERTO

Figura 12: Imagen de Resonancia Magntica de LCA roto.

Figura 13: Imagen de Resonancia Magntica en la que la

flecha amarilla indica el LCA roto y la flecha roja el edema
seo en la parte posterior del platillo tibial.

2. ISQUIOTIBIALES: El injerto se ob-

paciente que pueda originar complica-

Los sistemas de suspensin como el

A. AUTOINJERTOS: Son los obteni-

tiene de los tendones de los msculos

ciones o molestias. Entre las desventa-

Endo-Button se basan en el anclaje del

meras semanas y con carga progresiva

dos del propio enfermo, habitualmen-

recto interno (gracilis) y semitendinoso

jas estn la reticencia de algunos enfer-

dispositivo en la cortical externa del

Los ejercicios de movilidad deben

te de la misma rodilla que se intervie-

(Figuras 20 y 21). Se pliegan sobre s

mos por la remota posibilidad de

fmur (Figuras 25 y 26). Tiene la ven-

comenzar a las 24 h, insistiendo en lo-

ne. Los ms utilizados son:

mismos y se refuerzan con sutura (Fi-

contagio de enfermedades. Adems no

taja de no necesitar la integridad de la

grar lo antes posible una extensin

gura 22), por ello se le denomina tam-

siempre hay acceso a un banco de

cortical posterior del fmur para asegu-

completa de la rodilla. Se pueden reali-

hueso, y el injerto adems es caro.

rar la fijacin.

zar movimientos de flexin para ir ga-

hasta la retirada de las mismas al mes.

1. HUESO-TENDN-HUESO: Ha

bin injerto tetrafascicular. Suele tener

sido durante muchos aos el gold

un dimetro algo ms fino que el HTH

standard de los injertos. Consiste

(Figura 23). La extraccin de los ten-

C. PLASTIAS SINTTICAS: La expe-

en la extraccin del tercio medio

dones puede ser complicada en algu-

riencia ha sido negativa con injertos

del tendn rotuliano (Figura 16)

nos casos, pero habitualmente se tole-

constituidos por diferentes fibras sint-

Todos se estos sistemas han demos-

con una pastilla sea de su origen

ra posteriormente muy bien por el

ticas (carbono, gore tex, diferentes po-

trado buenos resultados. El cirujano

El fortalecimiento se intensifica a

rotuliano y otra pastilla sea de su

paciente. Los detractores de esta tcni-

lmeros) con una tasa alta de sinovitis y

debe elegir uno o combinar varios de

partir de la 2 semana y antes del mes

insercin tibial (Figura 17). El ten-

ca argumentan que la fijacin dentro

fallo de las plastias (Figura 24). Sin em-

ellos segn los casos, su experiencia y

se pueden realizar ejercicios en cadena

dn rotuliano es ancho y plano. (Fi-

del tnel es peor que con el HTH, y

bargo se sigue investigando en este

pared del tnel. Los tornillos metlicos

preferencias.

cerrada del cuadriceps y ejercicios en el

guras 18 y 19). Este injerto permite

esto puede provocar mayor laxitud re-

campo.

se han ido sustituyendo por la mayora

una fijacin hueso-hueso dentro de

sidual.

Figura 14: Foto del momento de

perforacin del tnel tibial.

de los cirujanos por tornillos de materiales reabsorbibles, que a veces ni si-

los tneles, que facilita una integra-

Siguen utilizndose en algunos casos

nando arco de movilidad de forma

grapas para la fijacin del injerto en su

precoz. Se puede lograr una flexin de

extremo tibial.

90 en dos semanas y de 120 al mes

de la intervencin.

agua. Tambin puede hacerse bicicleta

Tratamiento Postoperatorio y
Rehabilitacin

esttica con aumento de la resistencia

progresivo.

cin precoz y estable. Una de las

B. ALOINJERTOS: Son los obtenidos

SISTEMAS DE FIJACIN

quiera se ven en las radiografas posto-

Como otros cirujanos, nosotros

A los tres meses y medio pueden co-

desventajas de esta tcnica puede

de un banco de huesos. Pueden ser

Para conseguir una rpida recupera-

peratorias. Tambin hay quin utiliza

aconsejamos la proteccin al caminar y

menzarse los pliomtricos y la carrera

ser el dolor residual en la rtula o el

HTH o Isquiotibiales de donante, ten-

cin la fijacin debe ser lo suficiente-

los tornillos para fijacin de injerto de

en la cama con una ortesis o rodillera

continua se autoriza al cuarto mes si

tendn. Ha habido algn caso de

dn de Aquiles con una pastilla del cal-

mente rgida como para permitir una

isquiotibiales.

bloqueada en extensin durante las

todo el proceso anterior ha sido satis-

fractura de rtula debida a la ex-

cneo, y tambin se han utilizado ten-

rehabilitacin precoz antes de que el in-

traccin de la pastilla sea. En oca-

dn del cuadriceps o cintilla iliotibial.

jerto quede biolgicamente integrado.

siones los pacientes tienen dificul-

La ventaja es clara, en cuanto a que no

Los tornillos de interferencia se colo-

tad para arrodillarse.

existe una zona donante del propio

can entre el extremo del injerto y la

16

Los sistemas de pines transfixiantes

primeras 4 semanas. La deambulacin

factorio. La vuelta a deportes de riesgo

como el Rigid-fix tambin son muy uti-

se permite desde que pasa el efecto de

puede hacerse a partir del 6 mes si la

lizados para la fijacin del injerto en el

la anestesia, y recomendamos hacerla

movilidad y fuerza son similares a la

tnel femoral.

en descarga con muletas las dos pri-

pierna contralateral sana. Como puede

17

prevencin.

Figura 15: Imagen de RM del tnel tibial.

apreciarse el xito de la ciruga depende mucho de un buen seguimiento de

todo el proceso de recuperacin.

COMPLICACIONES

Figura 16: Foto intraoperatoria del Tendn Rotuliano

Figuras 18 y 19: Imgenes de RM de las dimensiones del mismo.

Figura 17:
Foto intraoperatoria de
injerto autlogo de
hueso-tendn rotuliano hueso.

Aparte de las complicaciones producidas por la obtencin del injerto ya

comentadas, la reconstruccin del
LCA de la rodilla puede tener las com-

La artrofibrosis y la consiguiente rigi-

plicaciones de cualquier ciruga artros-

dez de la rodilla es otra temible com-

cpica. Las lesiones neurovasculares

plicacin de esta intervencin. Debe

son excepcionales, siendo la ms fre-

diferenciarse de la perdida de los lti-

otros traumatismos

cuente la lesin del la rama infrarrotu-

mos grados de extensin que puede

miembro inferior, puede aparecer

liana del nervio safeno. Se han publi-

producirse por colocacin anterior de

dolor quemante y alteraciones del sis-

cado datos de aparicin de artritis

la plastia, trocleoplastia insuficiente o

tema nervioso autnomo. Actualmente

sptica en aproximadamente el 0,5%

inmovilizacin prolongada. En la artro-

este cuadro de Distrofia Simptica Re-

de los casos, siendo el germen ms

fibrosis se produce una reaccin infla-

fleja o Causalgia forma parte de los lla-

frecuente el Staphylococcus aureus. El

matoria desproporcionada, con forma-

mados Sndromes Dolorosos Regiona-

tratamiento consiste en lavados arti-

cin de adherencias fibrosas que

les Complejos, y necesita un abordaje

culares y tratamiento antibitico ade-

limitan la movilidad de la rtula y la

multidisciplinar por parte del trauma-

cuado durante 6 a 12 semanas, siendo

flexoextensin de la rodilla. Si la rigi-

tlogo y el rehabilitador, el especialista

posible de este modo salvar el injerto

dez se estabiliza a pesar de la fisiotera-

en dolor y en muchos casos el psiclo-

en muchos casos.

pia es precisa una movilizacin bajo

go o psiquiatra.

18

anestesia y el desbridamiento artrosc-

Figuras 20 (arriba) y 21(derecha):

Fotos Extraccin de los tendones).

pico de la fibrosis.
No se debe olvidar que, como en
o cirugas del

Figura 22 (izquierda):
Foto intraoperatoria
del injerto de isquiotibiales.

Figura 23: Foto de la

medicin del dimetro del injerto tetrafascicular.

19

prevencin.
(Figura 24: Foto de una plastia
sinttica que tuvo que ser retirada por rotura de la misma, sinovitis y cambios degenerativos en
el compartimento interno).

Figuras 25 y 26: Radiografas AP y L de

control postoperatorias en las que las
flechas rojas indican las pastillas seas
dentro de sus tneles y la flecha amarilla el dispositivo de fijacin femoral
Endo-Button apoyado en la cortical externa del fmur.

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