DESNUTRICIN

ENERGTICO-PROTENICA

La lluvia, Julio Castellanos

GEORGINA TOUSSAINT MARTNEZ DE CASTRO

JOS ALBERTO GARCA-ARANDA

La desnutricin energtico-protenica
se relaciona con los fenmenos sociales
y culturales que caracterizan a una
nacin, a una colectividad y a una
familia. El estado de nutricin est
determinado por factores ambientales,
genticos, neuroendocrinos, as como
por el momento biolgico en el que se
encuentra un individuo. La desnutricin
es un estado patolgico, inespecfico,
sistmico y potencialmente reversible,
que se origina como resultado de
la deficiente incorporacin de los
nutrimentos a las clulas del organismo,
y se presenta con diversos grados de
intensidad y variadas manifestaciones
clnicas de acuerdo con factores
ecolgicos.1
La incorporacin deficiente de
nutrimentos se debe a la falta
de ingestin, al aumento de los
requerimientos, al gasto excesivo o
a la combinacin de los tres factores.
Esta situacin provoca una prdida de
las reservas del organismo, incrementa
la susceptibilidad a las infecciones e
instala el ciclo desnutricin-infeccindesnutricin.
La desnutricin energtico-protenica
es causa de morbilidad y mortalidad
en los menores de cinco aos de edad.
Las formas leve y moderada son las que
ms prevalecen en Mxico y deben ser
prevenidas, detectadas y tratadas en
forma oportuna.

Nosotros, los adultos, os hemos defraudado de una manera

deplorable, [] uno de cada de tres de ustedes sufre desnutricin. Uno de cada cuatro no ha sido vacunado contra ninguna
enfermedad, casi uno de cada cinco no acude a la escuela [...]
Los adultos debemos invertir el sentido de esta lista de fracasos.2
Mensaje a los nios del mundo pronunciado por Kofi
Annan, secretario general de la Organizacin de las
Naciones Unidas de 1997 a 2006, frente a ms de 70 jefes
de Estado y siete mil personas ms, en sesin especial de
seguimiento a la Cumbre Mundial a Favor de la Infancia,
mayo de 2002.

EPIDEMIOLOGA
La desnutricin energtico-protenica (dep) es, incluso ya
entrado el siglo xxi, una enfermedad de grandes proporciones en todo el mundo entre los menores de cinco aos.
Cerca de 11 millones de nios en este intervalo de edad
mueren cada ao y 99% de esos decesos ocurre en los
pases en desarrollo, donde la desnutricin est relacionada con ms de 60% de dichas muertes.3 Se calcula que
durante 2004 en las naciones en desarrollo 147 millones
de menores de cinco aos es decir, 27% de la poblacin
de esa edad presentaban peso bajo. Si bien la prevalencia
global de peso bajo disminuy entre 1990 y 2004, los cambios no han sido homogneos en las diferentes regiones
del mundo (tabla 1).4 Lo mismo sucede con la estatura
baja, que tiene una prevalencia de 44% en el sur de Asia,
41% en frica Oriental y Meridional, 35% en frica Occidental y Central, 14% en la regin de Europa Central y la
Comunidad de Estados Independientes, y 16% en Amrica Latina y el Caribe. Las proyecciones para el ao 2016
tienden a sealar un comportamiento similar.5
En Mxico, la Encuesta Nacional de Nutricin de
1999 mostr que en los nios menores de cinco aos la
prevalencia de estatura baja en el mbito nacional fue de
17.8%; la de peso bajo para la edad, 7.6%, y la de peso bajo
para la estatura, 2.0%.6 Siete aos despus, la Encuesta
Nacional de Salud y Nutricin 2006 (Ensanut 2006) inform que se haba registrado un descenso en la prevalencia
nacional de estatura baja, que ese ao fue de 12.7%; en
tanto, el peso bajo para la edad fue de 5% y el peso bajo
para la estatura, de 1.6%.7
Como en toda nacin en desarrollo, la prevalencia
de dep vara segn las regiones: en la encuesta de 1999,
en el sur se present la mayor prevalencia de estatura baja,
con 29%; en tanto, en el centro fue de 13%; en la ciudad
NUTRIOLOGA MDICA

energtico y nutrimental9 (ver el captulo Nutricin en el

primer ao de la vida).

TABLA 1. Prevalencia de peso bajo en diversas

regiones del mundo en 1990 y 2004
REGIN

PORCENTAJE
DE PESO BAJO
1990

2004

Sur de Asia

53

46

frica Oriental y Meridional

33

32

frica Occidental y Central

32

28

Oriente Medio y frica del Norte

14

16

Asia Central y Pacfico

25

15

Latinoamrica y Caribe

11

Fuente: Unicef4

de Mxico, de 14%, y en el norte, de 7.3%. Para 2006 esas

prevalencias haban disminuido 10.9 puntos porcentuales
en el sur, 1.2 puntos porcentuales en la ciudad de Mxico
y 3.7 puntos en la regin centro, mientras en el norte la
cifra no descendi6,7 (ver el captulo La nutricin en Mxico:
pasado, presente y perspectiva).
Los datos mostrados indican claramente que la
desnutricin en menores de cinco aos ha disminuido de
manera importante en los ltimos aos. La mejora alcanzada probablemente se deba a intervenciones sistemticas
en el campo de la salud pblica, como los programas
de vacunacin, desparasitacin y suplementacin con
megadosis de vitamina A, as como a los programas de
desarrollo social Progresa y Oportunidades.
A pesar de las disminuciones observadas, la presencia de estatura baja en preescolares contina siendo digna
de consideracin. Puede afirmarse, en consecuencia, que
a pesar de que la situacin ha mejorado, an existen grupos especficos de poblacin donde la desnutricin sigue
siendo un problema de salud pblica que es necesario
identificar y atender.
De hecho, la dep contina siendo una de las principales causas de mortalidad infantil en Mxico. Segn la
Direccin General de Informacin en Salud de la Secretara de Salud,8 de 1990 a 2002 la dep se mantuvo como
la cuarta causa de muerte entre los lactantes menores de
un ao de edad, mientras entre los preescolares pas del
cuarto al sptimo lugar.
Hay que subrayar que a esto contribuye el que an
existan prcticas inadecuadas de alimentacin infantil; tal
es el caso de la baja frecuencia de amamantamiento, as
como el empleo de alimentos y lquidos con escaso aporte
DESNUTRICIN ENERGTICO-PROTENICA

FACTORES DE RIESGO EN LA COMUNIDAD

La desnutricin infantil es consecuencia sobre todo de
enfermedades infecciosas y de una ingestin alimentaria inadecuada. Adems de los aspectos fisiolgicos, la
dep se asocia con muchos otros factores interrelacionados, como son los de ndole social, poltica, econmica,
ambiental, psicolgica y cultural (figura 1).
Desde hace mucho tiempo se tiene conciencia de
que la dep tiene su origen en la pobreza; tambin resulta
cada vez ms evidente que una es causa de la otra. La
pobreza conduce a una baja disponibilidad de alimentos y
a un desequilibrio en su distribucin dentro de la familia,
al hacinamiento, a la falta de saneamiento ambiental e
inadecuados cuidados para los infantes. Todos estos factores intervienen en la aparicin de la dep.10
La escasa escolaridad de los padres11 y la falta de
conocimiento sobre las prcticas adecuadas de alimentacin,12 por s mismos o relacionados con la pobreza,13
llevan a que la lactancia se prolongue de forma exclusiva
por periodos muy extensos o a que se suspenda de forma
muy temprana, a que la introduccin de alimentos durante
el primer ao de vida sea muy temprana o muy tarda,14
con malas condiciones higinicas, pobre en cantidad y densidad energtica, poco variada y que dependa de creencias
errneas o se desconozca el empleo de ciertos alimentos.15
Por tanto, el nio no recibe suficiente cantidad de energa,
protenas, vitaminas y nutrimentos inorgnicos para su crecimiento adecuado; sus reservas se agotan a la vez que se
incrementa la susceptibilidad a sufrir infecciones,16 lo que
se vincula con un aumento en la frecuencia de la dep.
Lo anterior se complica an ms cuando durante
las enfermedades como la diarrea se limita la variedad
y cantidad de alimentos que se ofrecen al pequeo, se le
brindan alimentos con baja densidad energtica, se diluye
la leche o se suspende el amamantamiento17 (ver el captulo Enfermedades diarreicas y nutricin).
La dep se inicia con frecuencia desde la vida fetal.
Si la madre no mantiene un estado nutricio adecuado
antes del embarazo y durante ste no gana el peso suficiente (ver el captulo Nutricin de la mujer adulta) o padece
ciertas enfermedades que disminuyen el flujo placentario,
se incrementa la posibilidad de que el beb sufra retardo

FIGURA 1. Causas de la desnutricin infantil

Desnutricin infantil, muerte

y discapacidad

Consumo alimentario inadecuado

Acceso insuficiente
a los alimentos

Prcticas de atencin
materna e infantil

Resultados

Enfermedad

Agua-saneamiento
y servicios de salud

Cantidad y calidad de los recursos actuales

humanos, econmicos y organizativos
y la manera en que se controlan

Causas
inmediatas

Causas
indirectas
en el mbito del
hogar y la
familia

Causas bsicas
en el mbito
social

Recursos potenciales: medio ambiente, tecnologa, personas

Un conocimiento inadecuado y/o inapropiado y determinadas actitudes discriminatorias limitan el

acceso de los hogares a los recursos reales

Los sistemas polticos, culturales y religiosos, econmicos y sociales, incluida la situacin social
de la mujer, limitan el uso de los recursos potenciales

Fuente: Bellamy10

en su crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer, as

como desnutricin.18
Hay otros factores que predisponen al infante a la
desnutricin, como la migracin familiar,19 la depresin
materna20 y la falta de seguridad alimentaria de la familia.21
Los defectos del sistema poltico y econmico, como
el paternalismo y la falta de conciencia comunitaria, estn

muy relacionados con la presencia de la dep en la poblacin, ya que determinan cmo se distribuyen los ingresos
y los bienes sociales. Tambin intervienen fenmenos
intrafamiliares, como el abuso, el maltrato y el abandono
de los menores por parte de la familia, as como el alcoholismo o la drogadiccin de algunos de sus miembros.
A los hechos anteriores se suman la falta o ineficiencia de
los servicios de salud, que no cuentan con personal preNUTRIOLOGA MDICA

parado ni con la capacidad y los equipos necesarios para

brindar la orientacin y la atencin requeridas.10,12
Ahora ms que nunca hay que recordar que las
condiciones ambientales los ciclos de la agricultura, las
inundaciones, las sequas, las crisis econmicas, las guerras y las migraciones forzadas, entre otras provocan una
carencia cclica, aguda o prolongada de abastecimiento de
alimentos en la comunidad, donde los ms vulnerables
son los nios menores de cinco aos.22
CICLO DESNUTRICIN-INFECCIN
Existe un fuerte vnculo entre nutricin e infeccin, que
conduce a un crculo vicioso y opera en todos los mbitos, desde los sociales y culturales hasta el metabolismo
intracelular.23
El nio desnutrido es ms susceptible a las infecciones, como las provocadas por parsitos, lo que a su
vez repercute en su estado nutricio.24 Se calcula que siete
de cada 10 de las 10.6 millones de muertes de menores de
cinco aos de edad que ocurren cada ao en el planeta se
deben a seis causas: neumona, diarrea, paludismo, sepsis
neonatal, parto pretrmino y asfixia al nacer. La desnutricin se relaciona con la mitad de esas muertes.17,25 De
esta manera, la presencia de las infecciones promueve el
desarrollo de la desnutricin; por eso no es extrao que
por lo general estas dos condiciones aparezcan juntas y se
retroalimenten (figura 2).
Existen factores que fomentan el ciclo desnutricininfeccin-desnutricin; entre ellos destacan: el abandono
de la lactancia exclusiva antes de los seis meses de edad,
acompaada, sobre todo, por la ablactacin prematura
(antes del cuarto mes) o tarda (despus del sexto mes);14
el uso de alimentos con escasa proporcin de protenas
y densidad energtica; el empleo inadecuado de sucedneos de la leche humana y la falta de higiene en su
preparacin, que provocan infecciones gastrointestinales
frecuentes y merman el estado nutricio del nio.26 Por s
mismas, las infecciones desencadenan anorexia, disminucin de la absorcin de nutrimentos como en el caso de
la diarrea o la parasitosis, incremento de las prdidas
urinarias de nitrgeno y electrlitos, as como aumento
del gasto energtico basal.27 Si durante el episodio de
infeccin no se le proporcionan al infante la energa y los
nutrimentos necesarios para su crecimiento y para que se
compense el gasto provocado por la enfermedad, su orgaDESNUTRICIN ENERGTICO-PROTENICA

nismo utilizar sus propias reservas y dejar de crecer, sus

mecanismos inmunitarios se vern comprometidos y se
repetirn nuevamente las infecciones, lo que conducir a
las modalidades graves de la dep.28
PATOGENIA
Las manifestaciones clnicas de la dep en el nio dependen de la duracin y de la magnitud de la falta de nutrimentos, de la calidad de la dieta, de algunos factores del
husped como la edad, as como de la infeccin.23 Por
eso, el espectro clnico de la dep comprende desde deficiencias de energa y protenas que se manifiestan como
prdidas de las reservas del tejido protenico y de grasa,
hasta deficiencias especficas de una o ms vitaminas o
nutrimentos inorgnicos (ver los captulos Los nutrimentos
y Evaluacin del estado de nutricin). Las deficiencias clnicas energticas y protenicas son de magnitud variable:
leves, moderadas y graves; estas ltimas se manifiestan
mediante cuadros clnicos muy caractersticos, llamados
marasmo y kwashiorkor (tabla 2).
A pesar de esta magnitud variable en su espectro,
los signos y sntomas de la dep pueden agruparse en tres
categoras:30
1. Los signos universales, que son la dilucin, la disfuncin y la atrofia, mismos que en la clnica se manifiestan como una disminucin de los incrementos normales
del crecimiento y el desarrollo. Estos signos estn siempre
FIGURA 2. Ingestin alimentaria inadecuada/ciclo de la
enfermedad
Prdida de peso
Retraso del crecimiento
Reduccin de la inmunidad
Lesiones de la membrana mucosa
Ingestin
alimentaria
inadecuada

Enfermedad

frecuencia
gravedad
duracin
Prdida de apetito
Prdida de nutrimentos
Absorcin inadecuada
Alteracin en el metabolismo

Fuente: Bellamy10

TABLA 2. Caractersticas de la desnutricin

MARASMO

KWASHIORKOR

Inicio

Primer ao

Segundo ao

Se asocia con

Destete temprano

Destete tardo

Evolucin

Crnica

Aguda

Enfermedades

Frecuentes: respiratorias y gastrointestinales

Menos frecuentes: respiratorias y gastrointestinales

Apariencia

Emaciado

Edematoso

Conducta

Irritable, llora mucho

Aptico, triste, irritable

Tejido muscular

Muy disminuido

Muy disminuido

Tejido adiposo

Muy disminuido

Presente pero escaso

Hgado

Normal

Esteatosis, hepatomegalia

Edema

Ausente

Presente

Piel

Seca, plegadiza, sin dermatosis

Lesiones hmedas, con dermatosis

Cabello

Alteraciones ocasionales

Alteraciones frecuentes

Psicolgicas

Alteraciones ocasionales

Alteraciones frecuentes

Hemoglobina

Disminuida

Disminuida

Protenas

Casi normales

Disminuidas

Complicaciones

Infecciosas, electrolticas, cido-base

Infecciones, electrolticas, cido-base

Recuperacin

Prolongada

Breve

Fuente: Flores-Huerta29

presentes en la desnutricin, sin importar su etiologa,

intensidad o variedad clnica.
2. Los signos circunstanciales, que se desencadenan
como una expresin exagerada de los signos universales;
por ejemplo, el edema, la cada del cabello, las petequias,
la hipotermia, la insuficiencia cardiaca, la hepatomegalia,
entre otros.
3. Los signos agregados, como la diarrea, la esteatorrea, la anemia o la anorexia.2 Entre los signos agregados
se incluyen aquellos determinados por los ambientes social
y cultural, as como los rasgos afectivos que prevalecen en
el hbitat del pequeo (falta de atencin y cuidado). Todos
ellos son concomitantes a la dep, pero no consecuencia
directa de ella. Estas manifestaciones forman parte relevante de lo que ha sido llamado el sndrome de privacin social.31
Por tanto, la dep grave es el resultado final de una
privacin crnica de dos elementos fundamentales para el
ser humano: el nutricio (los nutrimentos) y el emocional
(el trato afectivo); ambos deberan ser suministrados por
la persona que est a cargo del pequeo, pero por falta de
entendimiento, por pobreza o debido a problemas familiares, no se los proporciona.32

En general, en la dep de magnitud leve el nio se

muestra llorn, descontento, con diarreas poco frecuentes,
sin vmitos u otros accidentes de las vas digestivas, y se
caracteriza principalmente porque el peso no muestra los
incrementos esperados en las cuatro a seis semanas ms
recientes.
En la dep moderada, los sntomas y signos anteriores se exacerban; el nio se torna irritable y duerme
con los ojos entreabiertos; la prdida de peso se acenta;
las diarreas y las infecciones son frecuentes (rinorrea,
faringitis, otitis); la fontanela y los ojos se hunden; la piel
y el tejido subcutneo pierden turgencia y elasticidad;
se presenta hipotrofia muscular y a veces comienza el
edema.2
Las variedades clnicas graves de la dep el marasmo y el kwashiorkor tienen factores etiolgicos y manifestaciones al parecer diferentes (tabla 2). El marasmo es
el resultado acumulado de una ingestin inadecuada de
energa, protenas, vitaminas y nutrimentos inorgnicos,
que ha durado mucho tiempo, y donde el metabolismo
del nio se ha adaptado, a fin de prolongar la vida y proteger los rganos esenciales y la funcin cerebral.
NUTRIOLOGA MDICA

En tanto, el kwashiorkor es la forma grave aguda

de la dep, en la que el nio no se adapta a la falta de
nutrimentos. La etiologa no se comprende por completo,
ya que una carencia prolongada de protenas, vitaminas
y nutrimentos inorgnicos, con una aparente adecuada
ingestin de energa no puede explicar todo el cuadro
clnico, por lo que se cree que es el resultado de la interaccin entre la carencia de nutrimentos y la respuesta al
dao, infeccin y estrs oxidativo.33
El marasmo (figura 3) predomina por lo general
en los lactantes de entre seis y 18 meses de edad, en cuya
historia diettica se registra la falta de amamantamiento
o el empleo de sustitutos de la leche humana diluidos, lo
que conduce a una situacin de prdida de peso continua.
Se caracteriza por una grave reduccin de peso con agotamiento de las reservas de grasa y glucgeno mediadas
por cambios metablicos y endocrinos para preservar las
funciones vitales; el edema no es detectable. Este adelgazamiento del tejido muscular y subcutneo da como resultado que el nio presente una piel que retrata a los huesos
y cara de viejito; es decir, bajo peso que se acompaa de
hipotona, extremidades flcidas y bolsas en los glteos.
Todos estos signos van acompaados de una reduccin de
la actividad fsica. Cuando la privacin contina, el crecimiento se vuelve lento y se presenta baja estatura; es decir,
alteracin del crecimiento lineal o retardo del crecimiento.
El nio con marasmo tambin sufre cambios en la piel y,
ocasionalmente, en el cabello, y se muestra muy irritable y
aptico en relacin con el medio ambiente.2,23

El kwashiorkor (figura 4) aparece con mayor frecuencia en la etapa posterior al destete, en lactantes mayores o preescolares. La caracterstica clnica es el edema,
que comienza en los miembros inferiores y las extremidades hacia el centro del cuerpo, y cuando llega afectar la
cara del nio le da aspecto de luna llena. Hay, adems,
lesiones en la piel por falta de nutrimentos como vitaminas o cidos grasos, cambios de textura y coloracin en
el cabello, apata, anorexia, hepatomegalia por infiltracin
de grasa (falta de sntesis de lipoprotenas) y disminucin
de la albmina srica disminuida.2,34 La fisiopatologa del
edema es compleja y no se conoce del todo.
Se ha sugerido que el kwashiorkor es el resultado de
la interaccin de los siguientes mecanismos: disminucin
de la albmina srica35 (aunque esto tambin ocurre en
el marasmo), reduccin del potasio total del organismo,36
aumento de la permeabilidad capilar, elevacin de las concentraciones de cortisol y de la hormona antidiurtica,37
hipoinsulinismo y dao celular relevante por la formacin
excesiva de radicales libres.38 Esto ltimo debido a la disminucin de antioxidantes como el glutatin,39 el selenio
y el zinc, as como de las vitaminas A, C y E40 y los cidos
grasos polinsaturados;41 a la presencia y cantidad de hierro
libre;42 a las infecciones y a las concentraciones elevadas
de los mediadores de la respuesta inflamatoria, como la
interleucina 6, la protena C reactiva y el factor de necrosis
tumoral.43 El dao causado por los radicales libres incluye
la destruccin de enzimas y cidos nucleicos y la peroxidacin de lipoprotenas y cidos grasos de las clulas.

FIGURA 3. Signos clnicos del marasmo

FIGURA 4. Signos clnicos del kwashiorkor

Apata e irritabilidad

Cara de viejito

Cabello normal
Apata,
tristeza
Disminucin del
tejido muscular
y adiposo

Lesiones
en la piel

Piel seca,
plegadiza
Extremidades
flcidas

Peso muy bajo

DESNUTRICIN ENERGTICO-PROTENICA

Cara de
luna llena

Cabello rojizo
y quebradizo
Adelgazamiento
muscular con
presencia de
grasa

Edema

Sin edema

Peso bajo

Los sntomas y signos dependientes de las deficiencias de energa y protenas pueden estar asociados con
otros que se derivan de la carencia de nutrimentos inorgnicos, cidos grasos indispensables y vitaminas. Por tanto,
esta situacin vara de acuerdo con los diferentes tipos de
dieta y con las reas geogrficas donde se presenta la dep,
lo que se combina con la privacin materna y aspectos
socioeconmicos particulares.
En un principio se estableci una relacin estrecha
entre la energa y las protenas de la dieta, y el marasmo y
el kwashiorkor, respectivamente. Sin embargo, Gopalan44
llam la atencin sobre el hecho de que la dieta, los patrones de crecimiento y los factores socioeconmicos de ambas
modalidades eran muy similares, por lo que se aventur
la hiptesis de que el factor diferencial para que un nio
desarrollara una u otra forma clnica de desnutricin estara dado por la adaptacin o la falta de sta de cada individuo a la carencia. De acuerdo con esta hiptesis, el nio
con marasmo posee una buena adaptacin a la privacin
de nutrimentos, con un alto nivel de cortisol, una reduccin
de las concentraciones en suero de insulina y una sntesis
protenica eficiente en el hgado a partir de los aminocidos musculares.45 Pero cuando la carencia de protenas se
prolonga, con relativo exceso de ingreso energtico en relacin con ellas, a partir de los hidratos de carbono se puede
reducir la respuesta hipometablica de adaptacin, y si el
aumento de cortisol plasmtico es inadecuado, se produce
una movilizacin de protenas y disminuyen la albmina
plasmtica y los aminocidos. Adems, la hormona de crecimiento conduce aminocidos al tejido muscular magro,
lo que impide que haya sntesis de protenas viscerales, y
en consecuencia el hgado no sintetiza suficientes lipoprotenas, con lo cual la grasa se queda atrapada en ese rgano
(hepatomegalia).46 Todo esto conduce, junto con el estrs
oxidativo, a la presentacin clnica del kwashiorkor.47
Existe una tercera variedad clnica: el kwashiorkor
marasmtico, que es el resultado de la combinacin de las
dos variedades clnicas anteriores; es decir, cuando un
nio presenta dep en su forma crnica el marasmo y
a ello se agrega una deficiencia aguda de protenas por
falta de ingestin o por una demanda mayor ante una
infeccin, por lo que al cuadro de marasmo se agrega el de
kwashiorkor. Clnicamente, el nio tiene edema, estatura
baja para la edad y disminucin del tejido muscular y subcutneo (peso bajo). Puede haber tambin adelgazamiento
del cabello y cambios en la piel.

CARACTERSTICAS FISIOPATOLGICAS DEL NIO

CON DESNUTRICIN
Desde el punto de vista fisiopatolgico, en el mbito
individual la desnutricin es un estado de adaptacin
funcional y de comportamiento para sobrevivir a dos
agresiones sinrgicas: la carencia de nutrimentos y las
infecciones frecuentes. Waterlow48 considera que la adaptacin a la falta de nutrimentos se engloba en tres formas:
gentica, fisiolgica y de comportamiento. Pero dentro de
esta materia queda an mucho por estudiar; sobre todo,
es indispensable definir a qu se debe que un individuo
se adapte o no a la carencia de nutrimentos.49 En esta
situacin, el organismo modifica sus patrones biolgicos
de normalidad y crea sus condiciones de adaptacin con
un costo fisiolgico muy elevado. Por lo anterior, existen
cambios en el metabolismo energtico y en el de todos los
nutrimentos, as como en la composicin corporal, por lo
que resultan alterados todos los rganos y sistemas.
Metabolismo energtico y sistema endocrino
Por definicin, la dep es un estado de balance negativo de
nutrimentos que se acompaa de cambios endocrinos y
reduccin del gasto energtico. De hecho, la tasa metablica expresada en funcin de la estatura o la masa magra
sufre un decremento.50 Al perdurar la falta de aporte energtico, se moviliza la grasa, lo que resulta en la concomitante disminucin del tejido adiposo, la prdida de peso y,
eventualmente, la reduccin de masa muscular.
Este descenso en el gasto energtico hasta en 30%
no slo obedece a la disminucin de la actividad fsica y a
la detencin del crecimiento, sino que se produce en parte
como consecuencia del uso ms eficiente de las protenas
de la dieta y de la reduccin de la sntesis protenica
hasta en 40%. Tal disminucin del recambio protenico
condiciona, a su vez, diversos ahorros de energa, ya que
se requieren menos transportes y recambios inicos; por
ejemplo, la bomba de sodio tiende a funcionar en forma
ms lenta. Por tanto, para mantener su metabolismo
basal, el nio desnutrido utiliza 15% menos energa por
kilogramo de peso en comparacin con aqul que tiene un
adecuado estado nutricio.
Como consecuencia de la prdida de tejido adiposo,
adems de ciertas alteraciones hormonales, el nio con
dep pierde la capacidad para mantener la temperatura
NUTRIOLOGA MDICA

corporal y disminuye su tolerancia al fro (hipotermia)

y al calor (fiebre).32,51 Lo anterior implica que si un nio
tiene poca o nula capacidad para producir fiebre como
respuesta a las infecciones, este signo pierde su valor de
proteccin y el pequeo se encontrar en una verdadera
situacin de desventaja.
El sistema hormonal es muy importante en el proceso metablico de adaptacin que ocurre en la dep, ya
que a contribuye a mantener la homeostasis energtica
por medio de diversos mecanismos.
La tabla 3 resume los cambios en la actividad hormonal en el marasmo y en el kwashiorkor, as como las alteraciones secundarias que se presentan en estas modalidades
de la DEP.52 En la actualidad se estudian otros componentes hormonales que desempean un papel importante en
la fisiopatologa del marasmo y el kwashiorkor, como es
el caso de la actividad reducida del factor de crecimiento
ligado a la insulina53 y las escasas concentraciones de leptina;54 se ha considerado que esta ltima condicin es una

caracterstica relevante que refleja el metabolismo de los

nios con dep. Asimismo, hoy da se efectan trabajos para
determinar si la resistencia a la insulina que se presenta en
el nio desnutrido permanece en el largo plazo, aunada al
aumento de adiposidad abdominal.55
Metabolismo protenico
Durante la carencia de protenas, los componentes de
la masa muscular se reciclan para asegurar la sntesis
de estos compuestos y proveer energa para los procesos metablicos. Los aminocidos indispensables son
enviados al hgado para sintetizar protenas y para la
gluconeognesis. En el hgado disminuye la sntesis de
albmina, transferrna y apoliprotenas B;23 a la vez que
se mantiene la sntesis de otras protenas de fase aguda,
como la protena C reactiva y fibringeno.
Los posibles procesos adaptativos ante la escasa
ingestin de protenas son: un decremento en la prdida

TABLA 3. Cambios hormonales en la desnutricin energtico-protenica

HORMONA

MARASMO

KWASHIORKOR

Hormona de crecimiento

Variable

Aumentada

Somatomedinas

Variable

Normal o

Normal o

Normales o

Renina-aldosterona

Normal

Hormonas tiroideas

T4 normal o
T3

T4
T3

Insulina

Epinefrina
Glucocorticoides

Gonadotropinas

EFECTOS ANORMALES

sntesis protenica muscular

lipognesis
crecimiento
sntesis protenica visceral
sntesis de urea
liplisis
sntesis protenica muscular y de cartlago
sntesis de colgena
liplisis
crecimiento
hormona de crecimiento
liplisis
glucogenlisis
catabolismo protenico muscular
recambio protenico visceral
liplisis
gluconeognesis
retencin de sodio
retencin de agua (edema)
oxidacin de la glucosa
energa basal expedida
T3 reversa
retarda la aparicin de la menarquia

Fuente: Torn52

DESNUTRICIN ENERGTICO-PROTENICA

obligatoria de nitrgeno, un incremento en la eficiencia

de la utilizacin de las protenas y una disminucin de
la masa magra a expensas del msculo. Sin embargo, no
se sabe en qu momento de este proceso adaptativo se
registre un dao funcional significativo. Existe controversia con respecto al mecanismo a travs del cual se adapta
el trabajo muscular a la falta de energa. Una posibilidad
es la alteracin en la distribucin del tipo de fibras musculares: ms fibras lentas en lugar de fibras rpidas. Un
camino para reducir el costo del trabajo muscular y el del
metabolismo basal podra ser la reduccin de la bomba de
protones mitocondrial. Ambos mecanismos son controlados parcialmente por la glndula tiroides, la cual puede
desempear un papel sobresaliente en la reduccin de la
energa expedida.48
A pesar de que el organismo defiende el balance
del nitrgeno en forma muy efectiva frente a una disminucin marginal del aporte energtico, con una restriccin
ms acentuada de las protenas de la dieta, stas no se
utilizarn de manera eficiente y se producir un balance
negativo de nitrgeno.56 En la dep existe una adecuada
digestin de las protenas de la dieta, pero su absorcin
se ve reducida de 10 a 30%.57 En el caso del kwashiorkor,
la tasa de degradacin y de sntesis protenica disminuye
como una respuesta de adaptacin a la carencia de aminocidos y energa.58
En la dep, adems, existen prdidas adicionales de
nitrgeno mediante diferentes vas: cutneas, gastrointestinales, sntesis aumentada de protenas de fase aguda a
partir de la movilizacin de protenas musculares, hepticas y de otras protenas estructurales, como la albmina.59
Esta ltima es muy sensible al cambio y sus niveles se
reducen hasta en 50% en una desnutricin grave, lo cual
parece estar relacionado de manera directa con el aporte
de aminocidos de cadena ramificada.57 Por lo anterior, se
ha sugerido que la albmina es un indicador bioqumico
de la dep,60 junto con otras protenas plasmticas como la
prealbmina, la transferrina, la protena ligada al retinol
y la fibronectina.61

con frecuencia se presenta hipoglucemia, que puede ser

asintomtica o sintomtica; esta ltima suele asociarse a
hipotermia e infecciones graves, entre otros casos en los
que por s misma puede ser letal.57 Se ha documentado
que en el kwashiorkor existe una disminucin en la liberacin de la insulina con resistencia perifrica de ella;
esto ltimo en relacin con el aumento de la hormona de
crecimiento, lo que resulta en intolerancia a la glucosa o
al aporte de aminocidos exgenos. Se cree que esto se
desencadena por disminucin de glucagn y otros factores insulinotrpicos.62
Metabolismo de los lpidos
La digestin y la absorcin de los lpidos se alteran hasta en
50% en los nios con dep.63 Estos mecanismos se afectan
por la interaccin entre diversos factores: bajas concentraciones de lipasa pancretica, atrofia del epitelio del intestino delgado, diarrea, presencia de infecciones intestinales
por Giardia lamblia, desconjugacin de las sales biliares y
disminucin en la produccin de betalipoprotenas, en
especial de la apo-48, la ms importante de los quilomicrones,64 por lo que es comn que se presente esteatorrea.
Disminuyen las concentraciones plasmticas de triacilgliceroles (conocidos tambin como triglicridos), colesterol
y cidos grasos polinsaturados, pero tienden a ser an ms
bajas en el kwashiorkor que en el marasmo.65
Los cidos grasos polinsaturados mantienen la
integridad y la permeabilidad de las membranas celulares, protegindolas del dao oxidativo causado por los
radicales libres, entre otras funciones; ante su deficiencia
como es en el caso de los cidos linoleico, araquidnico
y linolnico, esta permeabilidad se altera, por lo cual
se le relaciona con la fisiopatologa del kwashiorkor.23,39
Estas deficiencias, adems, podran explicar en parte los
cambios relevantes en la piel, la falla para crecer y la poca
resistencia a las infecciones.39 Asimismo, se ha documentado que en plasma y orina hay deficiencia de carnitina, que
tiene un importante funcin en la oxidacin de los cidos
grasos libres y la formacin de cuerpos cetnicos.66

Metabolismo de los hidratos de carbono

Composicin corporal
Los nios con dep sufren una reduccin en su capacidad
de digestin de los hidratos de carbono, sobre todo de la
lactosa, debido a una disminucin de la enzima lactasa,
pero la absorcin de la glucosa es normal. Sin embargo,

10

En la dep la composicin corporal sufre diversas alteraciones, entre las que destacan un menor contenido de
reservas magra y grasa y un mayor contenido de agua
NUTRIOLOGA MDICA

corporal total. En en el marasmo, en un inicio se reducen

el tejido adiposo y el agua intracelular y, ms tarde, la
masa celular corporal, en especial a expensas de la protena muscular, donde el cerebro y las vsceras se mantienen
relativamente.23 Si la falta de energa contina, el resultado es el cese del crecimiento lineal y la estatura baja.57 En
el kwashiorkor, por el contrario, en un principio se presenta prdida de la masa celular corporal a expensas de
las protenas musculares y viscerales, pero el tejido graso
subcutneo se conserva relativamente.
En la dep, el contenido de agua intracelular disminuye y aumenta el de agua extracelular, con edema e
hipoproteinemia. En los nios con kwashiorkor se incrementa la cantidad de agua corporal total en relacin con
su peso, as como el volumen de agua extracelular de
acuerdo con el volumen de agua corporal total. Al retraerse, las clulas pierden potasio, magnesio y fsforo, a la
vez que se incrementa el contenido de sodio, tanto intra
como extracelular. Sin embargo, el aumento del sodio
extracelular es proporcionalmente menor al contenido de
agua extracelular, lo que da como resultado una aparente
hiponatremia por dilucin, clsica del nio desnutrido. En
tanto, la cantidad de potasio disminuye, as como las de
magnesio, calcio, fsforo, zinc, cobre, selenio y cromo.67
Por lo anterior, los nios muestran una reduccin
en las concentraciones sanguneas de sodio, potasio y
magnesio, menor osmolaridad plasmtica y alteraciones
en el transporte activo y pasivo de iones. Es importante reiterar que estas alteraciones plasmticas no reflejan el contenido corporal total, en el que el sodio est
muy elevado, mientras el magnesio y el potasio estn muy
disminuidos. Por ello, en el tratamiento inicial se debe ser
muy prudente con el aporte de sodio, agua y energa, ya
que con facilidad se puede alterar el equilibrio hidroelectroltico y hemodinmico, con desarrollo de insuficiencia
cardiaca.67
Muchas de estas alteraciones en los electrlitos se
han explicado parcialmente por el dao que sufren las
membranas celulares debido a que se altera su permeabilidad a causa del estrs oxidativo.23
En los nios con dep se ha documentado desmineralizacin como resultado de la deficiencia de fosfatos.
Adems, se ha demostrado la presencia de raquitismo y
osteomalacia por deficiencia de vitamina D; escorbuto
por deficiencia de vitamina C, y cambios en el hueso por
deficiencia de cobre.23,68
DESNUTRICIN ENERGTICO-PROTENICA

CAMBIOS FISIOPATOLGICOS EN LA
DESNUTRICIN
Sistema cardiovascular
Hay una disminucin en el gasto cardiaco, el volumen
sanguneo expulsado, la perfusin renal y el tiempo de
circulacin.32 La reduccin de las protenas musculares
que caracteriza a la dep afecta tambin al msculo cardiaco. Puede presentarse hipotensin, hipotermia, disminucin de la amplitud del pulso, pulso filiforme, precordio
hipodinmico, sonidos cardiacos distantes y soplo sistlico por anemia.
En el marasmo hay disminucin del consumo de
oxgeno y bradicardia, incluso en presencia de fiebre;69 en
el caso del kwashiorkor hay reduccin del tamao cardiaco
con registro macroscpico e histolgico de lesiones miocrdicas.56 Dadas las alteraciones anteriores, se ha sugerido
que la falla cardiaca por disfuncin ventricular es causa de
muerte sbita en los nios con kwashiorkor, y que se ve
favorecida por aportes inadecuados de sodio, selenio, agua
y energa durante las etapas tempranas del tratamiento.70
Funcin renal
En los nios con dep hay una reduccin en la capacidad
mxima para concentrar y diluir la orina, en la excrecin
de sodio y de iones de hidrgeno libres, en la acidez titulable y en la produccin de amonio.32 Aunque no se han
encontrado lesiones histopatolgicas, el peso del rin
disminuye, en tanto que la tasa de filtracin glomerular
y el flujo plasmtico renal se reducen, sobre todo en
presencia de deshidratacin y en el kwashiorkor.71 Estos
pequeos tambin cursan con deficiencia de fosfatos, con
una baja disponibilidad de fosfato urinario.
Digestin y absorcin
En la dep ocurren alteraciones gastrointestinales importantes tanto morfolgicas como funcionales. En el estmago, la mucosa se atrofia, la secrecin de cido clorhdrico
disminuye, con lo cual se elimina uno de los mecanismos
ms importantes que protegen al intestino de la colonizacin bacteriana. En ocasiones se presenta dilatacin gstrica, vaciamiento lento y tendencia al vmito; asimismo,
se reduce la motilidad .32,72,73 El intestino pierde peso y

11

su pared se adelgaza a expensas de la mucosa intestinal,

por lo que esta ltima es delgada, con disminucin, aplanamiento y acotamiento de las vellosidades del borde en
cepillo y con hipoplasia progresiva de las criptas.74 Esto
provoca alteraciones en la digestin y absorcin de nutrimentos por la disminucin de enzimas como lactasa, maltasa y sacarasa.75 A la vez, como resultado de la afectacin
pancretica, disminuye la secrecin de lipasa, tripsina,
quimiotripsina y amilasa, sobre todo en el kwashiorkor, lo
que provoca trastornos en la digestin y absorcin de los
lpidos, las protenas y los hidratos de carbono.74
Hay que mencionar que la dep y la diarrea coexisten y tienen un efecto sinrgico. La dep aumenta el
riesgo de diarrea y la prolongacin de los episodios de
sta(diarrea persistente durante ms de 14 das) y juntas
producen una mortalidad elevada76 (ver el captulo Enfermedades diarreicas y nutricin).
Sistema inmunitario
La dep y la infeccin suelen aparecer juntas. Por un lado, las
deficiencias nutricias no slo de energa y protenas, sino
tambin de vitaminas y nutrimentos inorgnicos predisponen a la infeccin; por otro, la infeccin deja campo frtil
para la desnutricin.77 Para responder a la infeccin, en condiciones normales el individuo realiza ajustes metablicos y
hormonales; cuando hay dep, el organismo no puede realizar esos ajustes, lo que da lugar a que la infeccin provoque
ms dao. Los nios con dep son susceptibles sobre todo
a las infecciones por gram negativos y la mortalidad usualmente es atribuida a sepsis; se registran profundos cambios
en las clulas mediadoras de la inmunidad, en el sistema
complemento, en la funcin de las clulas polimorfonucleares y sobre la inmunidad humoral;78 por ejemplo:
1. Las barreras anatmicas, como la piel y las
mucosas, sufren atrofia y se ven alteradas por deficiencias
nutrimentales.
2. La cuenta de neutrfilos es normal o elevada; la
reserva medular disminuye.
3. La quimiotaxis y la actividad opsnica y bactericida medida por complemento tambin se reducen. El
nio con dep tiene dificultades para generar una respuesta inflamatoria adecuada.79
4. La respuesta caracterstica a una infeccin disminuye en los desnutridos en general; en el kwashiorkor la
respuesta es menor que en el marasmo.43,80

12

5. Los rganos linfticos se atrofian, la funcin tmica decrece y los linfocitos totales disminuyen a expensas
de los tipo T, tanto cooperadores como supresores.81
Sistema hematopoytico
En la dep con frecuencia se presenta anemia, que puede
atribuirse a la deficiencia de hierro o a la reduccin de la
produccin de las clulas rojas en respuesta a la adaptacin
por falta de masa magra. En el hgado del nio con kwashiorkor existe mayor cantidad de hierro y el depsito es
ms grande en la mdula sea. Asimismo, hay una cantidad
superior de hierro libre por falta de sntesis de transferrina,82
que de acuerdo con algunos investigadores se relaciona con
mortalidad alta. Se ha sugerido que este hierro libre puede
contribuir a la patogenia del kwashiorkor por el dao oxidativo que desencadena debido a la presencia de radicales
libres23 (ver el captulo Aspectos nutricios de la anemia).
En general, el nio desnutrido presenta anemia
normoctica normocrmica moderada, con hemoglobina
de entre 8 y 10 g/dL, glbulos rojos de tamao normal
con un contenido de hemoglobina tambin normal o algo
reducida, hierro srico bajo, menor capacidad total de
fijacin de hierro, saturacin de ferritina normal o baja;
los valores sricos de ferritina pueden estar altos si existen
infecciones asociadas34 y la mdula sea puede tener eritropoyesis normal o encontrarse con datos hipoplsicos, y
con una mayor proporcin de grasa.83
Hgado
El hgado en el nio con dep presenta diversas alteraciones: reduce la sntesis de todas las protenas, aunque ante
una infeccin o dao produce mayor cantidad de protenas de la fase inflamatoria; elabora metabolitos anormales de aminocidos; su capacidad para metabolizar y
excretar toxinas disminuye; la produccin de energa a
partir de fructosa y galactosa es ms lenta; la gluconeognesis decrece, lo que aumenta el riesgo de hipoglucemia
durante una infeccin, y existe menor secrecin de sales
biliares.23 El hgado graso es una caracterstica de la dep,
en especial en el kwashiorkor aunque en el marasmo
tambin se presenta pero en menor proporcin, debido
al mayor depsito de triacilgliceroles, salida de lipoprotenas, alteraciones en la betaoxidacin y directamente
toxicidad en el hepatocito.84
NUTRIOLOGA MDICA

La fisiopatologa de las alteraciones hepticas es

compleja y no del todo conocida. Se piensa que el dao
es de origen multifactorial y en l que participan, entre
otros, contaminantes ambientales, radicales libres, txicos producidos por la peroxidacin de los lpidos (como
resultado de la deficiencia de los sistemas antioxidativos),
toxinas derivadas de la colonizacin bacteriana del intestino delgado y aumento en las endotoxinas en la vena porta.
La magnitud de la participacin de los factores anteriores
en el cuadro clnico del nio desnutrido se relaciona con
la variabilidad gentica y la susceptibilidad particular
hacia el dao heptico.23,84 Despus de la rehabilitacin,
la mayora de las veces se registra una recuperacin completa del hgado.85 Sin embargo, hay investigaciones que
han asociado la desnutricin con el desarrollo de fibrosis
heptica fina86 y la posible evolucin de cirrosis en la edad
adulta,87 aunque an faltan estudios epidemiolgicos
para sustentar esta hiptesis.
Pncreas
En la dep, el pncreas presenta atrofia con alteraciones
histopatolgicas, como desorganizacin celular de las
clulas acinares y de los organelos intracelulares; un
hallazgo comn es la reduccin de la insulina y poca
respuesta a la glucosa, glucagn o arginina.23 Disminuyen
las secreciones de lipasa, tripsina y quimiotripsina, sobre
todo en el kwashiorkor, lo que provoca alteraciones en la
digestin y absorcin de los lpidos, las protenas y los
hidratos de carbono.74 El tamao de pncreas es menor
en la dep,88 y aunque no se han observado alteraciones
de los islotes, la atrofia del pncreas exocrino puede
provocar la fibrosis de este rgano89 hasta en 30% de los
casos, sin diferencia entre marasmo y kwashiorkor.90 No
se sabe si esto predispone a la fibrosis ms extensa y a
la calcificacin del pncreas, que a veces se observan en
nios mayores y adultos y puede dar lugar a lo que se ha
llamado diabetes dependiente de insulina relacionada con
la desnutricin.91
Sistema nervioso central
La asociacin entre la dep y el desarrollo del nio ha sido
tema de inters desde hace ms de 40 aos. Se ha descrito
que durante la fase aguda de la desnutricin los nios
muestran letargo, apata, inactividad, llanto, irritacin
DESNUTRICIN ENERGTICO-PROTENICA

y bajas calificaciones en las mediciones del desarrollo

cognitivo.92
La dep ocurre cuando el nio transita por una etapa
de rpido desarrollo y precisamente por ello cualquier
dao puede traer serias consecuencias. En adicin a los
efectos primarios sobre el tejido cerebral, pueden existir
efectos secundarios relacionados con anemia, deficiencia
de nutrimentos, apata y disminucin de la actividad.23
Aunque la dep contina siendo un problema
importante, en particular en los pases en desarrollo, datos
recientes sugieren que las deficiencias de vitaminas y
nutrimentos inorgnicos como yodo, hierro, zinc y vitamina B12 tambin pueden tener repercusiones importantes en el desarrollo de los nios, ya que se relacionan con
procesos fisiolgicos y neurolgicos especficos.93
La falta de nutrimentos durante los periodos de
maduracin del cerebro se asocia tanto con cambios bioqumicos como con modificaciones en la mielinizacin
y disminucin de los neurotransmisores, del nmero de
clulas y del cido desoxirribonucleico neuronal. Esta
situacin altera las estructuras y funciones del cerebro.
Los cambios estructurales dependen del momento en que
se presenten, as como de su duracin e intensidad. En la
infancia temprana, la dep puede provocar una disminucin del crecimiento y del peso del cerebro, as como alteraciones en la velocidad de la conduccin de los estmulos
nerviosos. Los estudios de tomografa computarizada
demuestran que los nios con dep tienen una reduccin
del rea de corte en comparacin con los nios testigo;
en este caso, el que sufre marasmo presenta el rea ms
pequea, seguido por el nio con kwashiorkor marasmtico y despus por el que padece kwashiorkor.94
Las implicaciones a largo plazo de estas alteraciones
estructurales no necesariamente estn relacionadas con el
comportamiento y el grado de inteligencia posteriores. La
influencia del ambiente en el que se desarrolla el nio la
familia, la situacin econmica, la cultura, entre otras y
al cual regresa despus de la recuperacin, hace difcil
medir el impacto de la desnutricin, pues no se le puede
desligar del grado de estimulacin, atencin y cario que
recibe el pequeo.23
En cuanto a las alteraciones funcionales, durante
la dep se presentan apata e irritabilidad. En el marasmo
aparece una reduccin del tono muscular, sobre todo en
los miembros inferiores, y puede haber movimientos estereotipados de cabeza y manos. Por lo general, hay retraso

13

para sentarse y mantenerse de pie, con escasa fijacin

visual y falta de reaccin a los estmulos externos.95
Funcin pulmonar
Existen pocos estudios que hayan evaluado la funcin
pulmonar en nios con dep; sin embargo, se sabe que
hay alteraciones estructurales y funcionales. Los msculos respiratorios y el diafragma pierden peso, se debilitan
y se observan alteraciones en el intercambio de gases. La
movilizacin de secreciones se dificulta, la secrecin de
IgA en las secreciones bronquiales disminuye y existen
concentraciones bajas de complemento. Estas alteraciones,
aunadas a las que ocurren en los otros rganos y sistemas,
dan como resultado que en la clnica se afirme que morir
por desnutricin es morir por neumona.96
DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN
El diagnstico de la dep debe derivarse de una historia y
evaluacin clnica completas, donde se incluya la antropometra, la deteccin de los signos y sntomas propios de
la dep (tabla 2) y de las deficiencias nutricias asociadas,
la historia diettica (ver el capitulo Evaluacin del estado de
nutricin), as como las caractersticas sociales, culturales y
de comportamiento y actitud de los adultos responsables
del nio.2
La evaluacin clnica bsica de un paciente con
dep, sobre todo en los casos ms graves, debe comprender, adems del examen fsico, los siguientes indicadores:
temperatura corporal, frecuencias cardiaca y respiratoria,
pulso, tensin arterial, radiografas de trax y huesos
largos (a fin de evaluar el cierre de las epfisis de creci-

miento), biometra hemtica completa con plaquetas, qumica sangunea, protenas totales, albmina,65 electrlitos
sricos (sodio, potasio, cloro, calcio y magnesio), anlisis
general de orina, urocultivo, coproparasitoscpico, coprocultivo, patrn de evacuaciones (caractersticas y nmero)
y diuresis (tabla 4).
Para obtener una historia diettica adecuada del
nio hay que contar con informacin sobre la alimentacin pasada, la habitual y la de los periodos de enfermedad, con especial inters en el tipo de lactancia, manejo de
sucedneos y ablactacin.
Entre los aspectos socioeconmicos y culturales
importantes se encuentran: nivel socioeconmico, nmero de miembros de la familia, gasto en alimentacin per
cpita como un porcentaje del salario mnimo, disposicin
de guarderas, estado civil de los padres, situacin de la
familia desde el punto de vista funcional o disfuncional,
presencia de trato diferenciado por sexos, escolaridad y
ocupacin de los padres, horarios de permanencia fuera
de casa, entre otros.98
Durante el interrogatorio es imprescindible que el
personal de salud (mdico, nutrilogo) utilice su sensibilidad al mximo para poder correlacionar la informacin
clnica del menor con dep con la informacin vertida por
la persona encargada de l.
Para evaluar el crecimiento se necesita conocer el
peso, la longitud o estatura, la edad exacta y el sexo del
pequeo. La antropometra es la medicin de las dimensiones fsicas del cuerpo humano en diferentes edades y
su comparacin con estndares de referencia; a partir de
ello, el clnico puede determinar las anormalidades en el
crecimiento y desarrollo como resultado de deficiencias
o excesos. La repeticin de estas mediciones en un nio

TABLA 4. Indicadores de laboratorio para evaluar la desnutricin

INDICADOR

DESNUTRICIN SEGN GMEZa

NORMAL
LEVE

MODERADA

GRAVE

Protenas plasmticas

albmina g/100 mL

3.8-5.0

2.8-3.5

2.1-2.7

< 2.1

transferrina mg/100 mL

200-400

150-200

100-150

< 100

protenas ligadas a retinol mg/100 mL

prealbmina mg/100 mL
Linfocitos mm3

3-7

20-36

10-15

5-10

<5

5 000-7 000

1 200-2000

800-1 200

< 800

Ver ms adelante la descripcin de la clasificacin de Gmez.

Fuente: Lifshitz97

14

NUTRIOLOGA MDICA

Esta clasificacin es aceptada internacionalmente

para determinar la gravedad o intensidad clnica de la dep,
en especial para utilizarla como criterio en el tratamiento
del marasmo y el kwashiorkor. Por lo tanto, establece un
significado en el pronstico y en el tratamiento de desnutricin.103 Se define como normal, leve, moderada y grave,
segn el porcentaje de peso para la edad (tabla 5). Una vez
que se presentan los cuadros caractersticos de marasmo o
kwashiorkor, la desnutricin es considerada grave.
La clasificacin de Gmez tiene algunas desventajas, ya que para aplicarla es necesario conocer la edad
exacta del nio, no permite hacer la diferencia entre un
episodio agudo y uno crnico, no es confiable en nios
mayores de cinco aos y en los pacientes con kwashiorkor
la presencia del edema impide que se evale correctamente el peso corporal.

a travs del tiempo proporciona datos objetivos sobre su

estado de nutricin y salud. Para lo anterior, en Mxico
existen estndares de referencia, incluidos en la Norma
Oficial Mexicana Control de la nutricin, crecimiento y
desarrollo del nio y del adolescentenom-008-ssa21993. 99
En la clasificacin de la dep siempre se deben
tomar en cuenta tres parmetros o factores:
1. El factor etiolgico, de acuerdo con el cual la dep
se clasifica de la siguiente manera: a) primaria, cuando se
origina en una deficiente ingestin de alimento, por lo
general debido a problemas socioeconmicos, como disponibilidad o falta de conocimientos; b) secundaria, cuando
el alimento que se consume no se aprovecha en forma
adecuada a causa de alteraciones fisiolgicas o metablicas
o bien por la presencia de enfermedades, como las infecciones, y c) mixta, cuando los factores anteriores se conjugan.2
2. La magnitud o gravedad de la dep para marasmo y kwashiorkor, que se clasifica de acuerdo con el indicador de peso para la edad establecido por Gmez (ver
ms adelante).100
3. El tiempo de evolucin de la dep a partir de los
indicadores de peso para la estatura y estatura para la
edad establecidos por Waterlow (ver ms adelante).101,102

Clasificacin de Waterlow
La importancia de esta clasificacin radica en que permite
determinar la cronologa de la dep y se basa en el bajo
peso (dep aguda), cuando existe un dficit del peso para
la estatura (prdida de tejido), y en la baja estatura (dep
crnica), que se refiere al dficit en la estatura para la
edad (detencin del crecimiento esqueltico).101,102 Estos
dos indicadores representan, respectivamente, el peso o la
estatura de un nio comparados con el percentil 50 de los
valores de referencia para la misma edad y sexo:

Clasificacin de Gmez
Es el ndice convencional que define el estado nutricio de
los nios una vez hecho el diagnstico clnico y se basa
en el indicador de peso para la edad; es decir, el peso
observado de un nio cuando se compara con el peso del
percentil 50 de una poblacin de referencia para la misma
edad y sexo:

Porcentaje de peso = peso real/peso que debera tener

para la estatura
para la estatura y sexo x 100
estatura real/estatura que debera
Porcentaje estatura
=
tener para la edad y sexo x 100
para la edad

Porcentaje de peso
peso real/peso que debera
=
para la edad
tener para la edad y sexo x 100
TABLA 5. Indicadores antropomtricos y desnutricin
CLASIFICACIN

GMEZ

WATERLOW

WATERLOW

(intensidad)

(bajo peso )

(baja estatura)

% peso/edad

% peso/estatura

% estatura/edad

Normal

91-110

90-110

96-105

-1

Leve

90-76

89-80

95-90

< -1 a > -2

Moderada

75-60

79-70

89-85

-2 a > -3

Grave

< 60

< 70

< 85

-3

DESNUTRICIN ENERGTICO-PROTENICA

PUNTAJE Z

15

FIGURA 5. Clasificacin de la desnutricin de acuerdo con diferentes parmetros

Normal

Desnutricin
presente o aguda

Desnutricin
crnica-armnica

Desnutricin
crnica-agudizada

Peso para la edad

100%

70%

70%

70%

Peso para la estatura

100%

70%

100%

70%

Estatura para la edad

100%

100%

< 90%

< 90%

Adaptada de: Waterlow34

Si el peso para la estatura es mayor de 90%, se considera que es normal y que no existe peso bajo; cuando el
porcentaje disminuye y se llega a la clasificacin de grave
(menor de 70% del peso), se considera que el nio tiene
bajo peso (tabla 5).
Asimismo, si la estatura para la edad es mayor de
95%, se considera al nio dentro del intervalo normal;
cuando el porcentaje disminuye y se llega a la clasificacin
de grave (estatura menor de 80%), se considera que el
nio tiene baja estatura (tabla 5).
Al combinarlos, estos dos indicadores permiten
la identificacin del estado de nutricin del nio, que se
puede clasificar desde normal, hasta la presencia simultnea de bajo peso con baja estatura. Esto permite establecer
la cronicidad del problema, as como su pronstico. Las
combinaciones posibles son (figura 5):34
Normal: cuando no existe baja estatura ni bajo peso
(peso para la estatura normal y estatura para la
edad normal).
Desnutricin presente o aguda: cuando existe peso
bajo pero sin baja estatura (peso para la estatura
bajo y estatura para la edad normal).

16

Desnutricin crnica-armnica: cuando se presenta

baja estatura pero sin bajo peso (estatura para la
edad baja y peso para la estatura normal).
Desnutricin crnica-agudizada: cuando existe bajo
peso y baja estatura (peso para la estatura bajo y
estatura para la edad baja).
Finalmente, con el propsito de evaluar el estado
de nutricin de los nios y realizar el diagnstico completo de la dep desde el punto de vista antropomtrico,
es necesario utilizar la combinacin correcta de los tres
indicadores: peso para la edad, peso para la estatura y
estatura para la edad. Adems, es indispensable el seguimiento longitudinal en la clnica, por lo que se debe hacer
una grfica de los indicadores en el tiempo y vigilar el
carril de crecimiento del nio.
Las tablas de referencia de peso y estatura para
edad y sexo recomendadas en el mbito mundial son las
aceptadas por la Organizacin Mundial para la Salud
(oms) y generadas por el Consejo Nacional de Salud y
Estadstica de Estados Unidos (nchs, por sus siglas en
ingls), que estn disponibles en su pgina de Internet:
<www.cdc.gov/nchs/>104 y que se emplean en la Norma
Oficial Mexicana NOM-008-SSA2-1993, Control de la
nutricin, crecimiento y desarrollo del nio y del adolesNUTRIOLOGA MDICA

cente. Criterios y procedimientos para la prestacin del

servicio.99 Sin embargo, es importante sealar que estas
tablas se elaboraron con nios alimentados con sucedneos de la leche humana, quienes suelen tener mayor
peso. Por ello, cuando se evala a menores alimentados
con leche humana deben utilizarse tablas ad hoc, como las
generadas por De Onis y sus colaboradores.105
Puntaje Z
Esta gua ha sido recomendada por la oms106,107 para ser
utilizada en los indicadores de peso para la estatura y
estatura para la edad debido a que es ms sensible a los
cambios que cuando se utiliza el porcentaje de la media de
referencia. Se expresa en unidades de desviacin estndar
con respecto a la media para el sexo, edad, peso y estatura y
se define como normal, leve, moderado y grave (tabla 5).
El puntaje Z se calcula de la siguiente manera:
valor antropomtrico actual valor
de la media de referencia
Puntaje Z = ----desviacin estndar
La prevalencia de desnutricin expresada en unidades de desviacin estndar no puede interpretarse de
manera adecuada sin tener en cuenta que, por definicin,
la poblacin de referencia est integrada por individuos
que no estn desnutridos. Cuando se trata de presentar
la prevalencia de desnutricin en una poblacin dada se
escogen de manera arbitraria lmites de normalidad.
Para su clasificacin, Gmez estableci, a partir de la probabilidad de muerte, que los nios que no alcanzaban 75%
de la mediana de peso para la edad deban ser considerados desnutridos moderados o graves. Posteriormente se
sugiri que 80% de la mediana fuera el lmite en los ndices peso para la edad y peso para la estatura, y 90% de la
mediana el lmite para la estatura para la edad, dado que
se aproximan a dos desviaciones estndar de la mediana
de referencia. Se ha comprobado que este cambio a mediana y desviaciones estndar implica ventajas pues permite
que los tres indicadores sean comparables entre s; adems, todos los grupos de edad puedan ser comparados
en trminos de probabilidad estadstica, independientemente de su velocidad de crecimiento y sexo. Por todo lo

DESNUTRICIN ENERGTICO-PROTENICA

anterior, cada vez es ms utilizado el puntaje Z, sobre todo

para la evaluacin en el mbito poblacional.124
Permetro ceflico
Aunque la medicin del incremento del permetro ceflico es ms til para detectar anormalidades del sistema
nervioso central, durante los primeros tres aos de vida se
considera un buen indicador del crecimiento y el estado
de nutricin. En lactantes tanto sanos como desnutridos,
el permetro ceflico tiene una estrecha relacin con el
incremento en la longitud.98
ndice de masa corporal
Para el diagnstico de la dep en los adolescentes, adems
de la evaluacin clnica y los signos de valoracin de Tanner sobre maduracin sexual (ver el captulo Nutricin del
adolescente), se ha recomendado utilizar el ndice de masa
corporal (imc) o ndice de Quetelet:
imc = peso real en kg/(estatura en m)2
El IMC es independiente del sexo y expresa el riesgo
de desnutricin si es inferior a 15 entre los 11 y 13 aos de
edad e inferior a 16.5 entre los 14 y los 17 aos de edad.52
Sin embargo, an no se han establecido criterios para evaluar la gravedad de la dep en los menores de 18 aos.
TRATAMIENTO INTEGRAL
Para lograr el xito, el tratamiento del nio con dep tiene
que ser integral. Es decir, no slo deben resolverse los
problemas mdicos y nutricios; es indispensable que el
nio reciba estimulacin emocional y fsica, y la familia
obtenga orientacin alimentaria y, en muchos de los casos,
ayuda econmica y empleo. En Mxico existen programas
de apoyo a la nutricin, que incluyen despensas, papillas
o complementos industrializados diseados para los
menores con dep.108
A pesar de que durante los ltimos aos se ha puesto
mayor nfasis en el apoyo nutricio de los nios con dep, las
tasas de mortalidad continan siendo muy altas durante los
primeros das de tratamiento. En los nios con desnutricin
leve, la mortalidad no se relaciona con el estado de nutricin, sino que depende de la causa de hospitalizacin y se

17

calcula que va de 6 a 10%. Para el caso de los menores con

desnutricin moderada, las cifras aumentan a 20%, y en la
desnutricin grave van de 30% hasta 50 o 60% en algunas
series, sobre todo en los casos que presentan edema junto
con otros padecimientos, como diarrea y enfermedades
respiratorias.109 En el ao 2002, la dep fue la octava causa
de muerte entre los menores de un ao de edad en Mxico,
con 2.3%, mientras entre los infantes de uno a cuatro aos
de edad ocup el quinto lugar, con 5.4%.110
Es necesario que el apoyo nutricio del nio con dep
se inicie tan pronto como sea posible. ste consiste bsicamente en aportar al pequeo los nutrimentos que necesita
para cubrir sus reservas perdidas, el gasto por enfermedad
y las necesidades propias de la edad. Sin embargo, en
ocasiones es importante corregir tambin el estado hidroelectroltico y el cido base, las alteraciones metablicas y
hemodinmicas, as como tratar posibles infecciones.
Apoyo nutricio del nio con desnutricin leve y
moderada
En general, un nio con 80 a 90% del peso para la estatura o menos de 95% de estatura para la edad puede ser
tratado de forma ambulatoria en centros de rehabilitacin
nutricia o, en su defecto, en hospitales de segundo nivel
de atencin y puede regresar a la normalidad una vez
que se corrigen los errores en los hbitos o tcnicas que
se emplean para alimentarlo. Si tiene menos de 80% del
peso para la estatura o menos de 90% de estatura para la
edad, el nio requiere una vigilancia estrecha, pues corre
un riesgo considerable de desarrollar infecciones.98
Aunque los nios con dep leve y moderada presentan menor ndice de morbilidad y mortalidad en comparacin con los pequeos con dep grave, no se les debe
descuidar, pues con facilidad su estado se deteriora; adems, estas condiciones son las que ms prevalecen en Mxico y mayor costo tienen para la sociedad. Estos pequeos
deben empezar a recibir de inmediato una dieta correcta;
para ello, es indispensable orientar a los padres sobre el
tipo, cantidad y preparacin de los alimentos que los nios
deben ingerir cada da. En todos los casos hay que utilizar
los productos disponibles en la comunidad.57,111
El objetivo del apoyo nutricio de los nios con
dep leve y moderada es aumentar de manera gradual la
cantidad de alimento hasta proporcionarles cada da cerca
de 150 a 200 kcal/kg de peso, con un contenido diario de

18

protenas de alto valor biolgico de entre 2 y 4 g/kg . Todo

ello, a fin de que ganen peso cada da, hasta que abandonen
la fase aguda de la desnutricin (al menos arriba de 90% del
peso para la estatura) y alcancen su percentil normal de crecimiento.57,111 Finalmente, se ajustar la cantidad de energa
y nutrimentos a las recomendaciones por edad.112,113
En este tipo de dieta es necesario cuidar las relaciones entre energa y protenas (relacin energtico-protenica). Se recomienda aportar 42 kcal/g de protenas (42:1),114
as como de 150 a 200 kilocaloras a partir de lpidos e
hidratos de carbono (relacin energtico-no protenica)
por cada gramo de nitrgeno.115 Para lograr lo anterior
basta con que el infante reciba la energa y las protenas
recomendadas para su edad; por ejemplo, durante los primeros seis meses de vida slo debe ingerir leche humana
y a partir de esa edad ser ablactado con alimentos propios
de la comunidad (ver los captulos Nutricin en el primer
ao de la vida y Nutricin del preescolar y el escolar).
La cantidad de energa que se debe proporcionar a
los nios con baja estatura (menos de 90% de la estatura
para la edad) debe corresponder con las recomendaciones
de energa para la edad a la que presentan esa estatura.
Es decir, la cantidad de energa y protenas se ajusta en
funcin de la estatura y el sexo.116
Muchos de los menores con dep pierden el apetito
(anorexia o falta de consumo), por lo que es difcil que
ingieran el volumen de alimentos que requieren para
mejorar su situacin nutricia. Ante esta situacin, hay que
evitar los ayunos de ms de seis horas; es decir, la dieta
se debe dividir en cinco o seis comidas al da. Adems, es
necesario utilizar alimentos de gran densidad energtica,
razn por la cual se deben eliminar los caldos, pues aportan poca energa por unidad de volumen.117 De ser el caso,
habr que continuar con la alimentacin al pecho o con los
sucedneos de la leche humana; ms tarde se podr dejar
que los nios se alimenten ad lbitum pero, en la medida
de lo posible, sin que haya periodos de ayuno.
Durante esta etapa de apoyo nutricio es indispensable incorporar al nio y a la madre a un programa
que incluya adems de la consulta mdica mensual y la
orientacin alimentaria la imparticin de conocimientos
acerca de la estimulacin psicomotriz, la higiene, la vacunacin y la educacin para la reproduccin.
Debido a que por su costo con frecuencia es difcil
incluir determinados alimentos en la dieta del nio, se
han diseado y utilizado suplementos baratos, de fcil
NUTRIOLOGA MDICA

adquisicin y aceptables desde el punto de vista cultural

para la recuperacin nutricia de los nios desnutridos
graves hospitalizados, con o sin diarrea, as como de
nios con dep en comunidades rurales mexicanas. Tal
es el caso de la papilla del Hospital Infantil de Mxico
(him-Maz),118,119 que est diseada para los nios a partir de los seis meses de edad. Esta papilla aporta 30% de
la energa que un nio necesita para su edad, de acuerdo
con la ingestin diaria recomendada: 300 mililitros o una
taza para lactantes de cuatro a nueve meses de edad; 400
mililitros o 1.5 tazas para nios de 10 a 24 meses, y 550
mililitros o dos tazas para aquellos de 25 a 71 meses).
El valor nutricio de la papilla por cada 100 mililitros es:
77 kilocaloras, 1.8 gramos de protenas, 2.5 gramos de
lpidos y 12 gramos de hidratos de carbono. Los ingredientes para preparar la papilla him-Maz y su composicin se indican en la tabla 6. Se recomienda que la papilla
sea un complemento de la alimentacin habitual del nio,
por lo que la debe consumir despus de cada comida, sin
suspender el amamantamiento, cuando sea el caso.
Existen otras preparaciones que han sido probadas
en Mxico y otros pases; algunas estn hechas con alimentos locales o bien listas para utilizarse.120-126 Casi todas
estas papillas se elaboran a partir de un cereal y leche o
sus derivados, que aportan protenas de bajo costo y con
un alto valor biolgico (algunas de las preparaciones utilizan leguminosas, como soya o frijoles); en la mayora de
los casos se agrega aceite vegetal de canola o maz como
fuente de cidos grasos indispensables. Las papillas deben
tener alta densidad energtica: de 75 a 100 kcal/100 mL,
con osmolaridad de 350 a 400 mOsmol/L; de 6 a 12% de
la energa debe proceder de protenas. Hay que subrayar

que por lo general las dietas locales no alcanzan a cubrir

las necesidades de vitaminas y nutrimentos inorgnicos
de los nios con dep, por lo que se debe evaluar la suplementacin de estos nutrimentos.
Apoyo nutricio del nio con dep grave
El tratamiento del nio con dep grave tiene tres fases:
1. Tratamiento inicial (de dos a 10 das), donde se
atienden los problemas vitales del nio a la vez que las
deficiencias especficas, y se corrigen las anormalidades
hidroelectrolticas antes de iniciar la alimentacin.
2. Rehabilitacin (de dos a seis semanas), en la cual
se lleva a cabo el apoyo nutricio intensivo ya sea por va
oral o enteral para que el pequeo recupere el peso perdido, y se evitan los periodos de ayuno. Si las condiciones
del tracto gastrointestinal no permiten que as sea, se debe
comenzar con nutricin parenteral. Tambin es necesario
incrementar la estimulacin emocional y fsica; para ello,
la madre o la persona que se encarga del cuidado del nio
recibe capacitacin continua.
3. Seguimiento (de siete a 26 semanas), con un
manejo ambulatorio estrecho, a fin de evitar que el pequeo recaiga. Se contina brindando apoyo fsico, mental y
emocional41 (figura 6).
Las causas de muerte de los lactantes y nios
con dep grave marasmo o kwashiorkor son deshidratacin (ver el captulo Enfermedades diarreicas y nutricin), alteraciones electrolticas, hipoglucemia, infecciones
graves y sepsis. Nunca debe pasarse por alto que las
respuestas tpicas de un nio eutrfico a este tipo de alteraciones fiebre, hipotermia, leucocitosis con bandemia,

TABLA 6. Cmo preparar la papilla HIM-maza

CANTIDAD

EQUIVALENTE

Harina nixtamalizada

INGREDIENTES

63 g

1/2 taza o 4 cucharadas soperas

Leche entera en polvo

17 g

1 cucharada sopera

Azcar

5g

1 cucharadita cafetera

5 mL

1 cucharadita cafetera

Aceite vegetal
Agua hervida tibia

500 mL

2 tazas

Preparacin: se mezclan todos los ingredientes en el agua y se colocan en una olla a fuego lento, moviendo constantemente para
evitar la formacin de grumos, hasta que hierva por no ms de siete minutos. Se deja entibiar y se agrega media taza de agua tibia
para completar 500 mililitros. Se debe verificar la temperatura de la papilla antes de drsela al nio
a

Para 500 mililitros.

Fuente: International Working Group on Persistent Diarrhoea146

DESNUTRICIN ENERGTICO-PROTENICA

19

FIGURA 6. Apoyo nutricio del nio hospitalizado con desnutricin energtico-protenica

Evaluacin clnica del nio

Estado nutricio

Deshidratacin
Deshidratacin
alteraciones
electrolticas
alteraciones
oelectrolticas
metablicas

Infecciones
Infecciones

Grave:
Grave:marasmo
Marasmooo
kwashiorkor
Kwashiorkor

Leve
Leveyymoderado
moderado

S
SI
NO
NO
Tratamiento
Tratamiento

NO
NO

Funciona
Funcionaelelintestino
intestino

S
SI

Nutricin
Nutricinparental
parentalperifrica
perifricaoototal
total

Alimentacin
Alimentacinoral
oralooenteral
enteral

Dao
Daointestinal
intestinal

NO
NO

Leche
Lechehumana
human
Sucedneo
Sucedneo
Dieta
Dietecomplementaria
complementaria

DEP
DPEleve
leveoomoderada
moderada
150-200
150-200kcal/kg/da
Kcal/kg/d
2-42-4
g prot/kg/da
prot/kg/d
5 5a a6 6comidas/da
comidas/d

DEP
DPEmarasmo
marasmo
primer
da
1er da
100
kcal/kg/da
100 Kcal/kg/d
<4
<4g gprot/kg/da
prot/kg/d
liqliq120-150
120-150mL/kg/da
mL/kg/d

S: en
en bolos
bolos c/3hrs
c/3h
SI:

DEP leve o moderada

DPEaumento
leve o moderada
de
aumento
de kcal/kg/d
kcal/kg/da
adlbitum
libitum
ad
5
a
6
comidas/d
5 a 6 comidas/da

NO
NO

20

S
SI

No
Notolera
toleraoohay
haycomplicaciones
complicaciones

Sucedneo
Sucedaneosin
sinlactosa
lactosa
Frmula
Frmulade
depollo
pollo
semielemental
Semielemental
elemental
Elemental

DEP
DPEkwashiorkor
Kwashiorkor
primer
da
1er, da
50-80
kcal/kg/da
50 Kcal/kg/d
<4
<4g gprot/kg/da
prot/kg/d
liqliq
100
mL/kg/da
100
ml/kg/d

Tolera
va oral?
Toleranca
oral?

Marasmo
da 2 DPE
y subsecuentes:
marasmo
+ da
25 kcal/kg/da
hasta
2 y subsecuentes:
180-200
<4kcal/kg/da
g prot/kg/dcon
liq liq
220-250
mL/kg/da
150-200
mL/kg/d
< 4 g prot/kg/da

NO
NO

NO: goteo contnuo en 24 h

Kwashiorkor
DPE
Kwashiorkor
da 2-5da
+ 25
con lq
2 ykcal/kg/da
subsecuentes:
mL/kg/da
25 150
Kcal/kg/d
hasta 150da 6 y subsecuentes:
200 Kcal/kg/d160 a
200 kcal/kg/da
lq 200-250
<4 gr con
prot/kg/d
mL/kg/da
<
4
g
prot/kg/da
liq 150-200 ml/kg/d

Ganancia
30 g/da
Gananciade
depeso
peso,> >30
g/dayy
en
en55de
de77das/semana
das/semana

S
NO

Disminuir
Disminuirdilucin
diluciny/o
y/o
volumen
volumen
Cambio
Cambiode
delalafrmula
frmula

NO
NO

Tolera
Tolerava
vaoral?
oral?

S
SI

Aumentardilucin
diluciny/o
Aumentar
y/ovolumen
volumen

NUTRIOLOGA MDICA

taquicardia, taquipnea, etctera no necesariamente se

manifiesten en un nio con dep grave.
Es importante que la alimentacin sea gradual y
lenta, sobre todo en los primeros das, pues de otra manera se corre el riesgo de desarrollar lo que se conoce como
sndrome de realimentacin, que incluye hipoglucemia,
hipocaliemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia e insuficiencia cardiaca aguda,127,128 condiciones potencialmente
letales. Esto llega a ocurrir sobre todo con nutricin enteral o parenteral.23
El apoyo nutricio en general requiere de una ingestin de por lo menos 150 kcal/kg de peso al da. Durante
los primeros das el manejo de los menores con marasmo
o kwashiorkor es diferente, pero en ambos casos se deben
emplear medidas de higiene extrema; cuidar que los
nios permanezcan vestidos, de preferencia en lugares
templados; pesarlos todos los das; efectuar evaluacin
de balances de lquidos, ingestin alimentaria y patrn
de evacuaciones, as como informar a los responsables de
todas las eventualidades que se pueden presentar.
Marasmo
La cantidad de energa inicial, es decir, la que se suministra a los nios con marasmo durante el primer da de
tratamiento, es de 100 kcal/kg de peso real (figura 6) y no
menos de 1 g de protenas pero no ms de 4 g/kg de peso,
principalmente de origen animal, con volumen de lquidos
de entre 120 y 150 mL/kg de peso.23,32,98,129 Este aporte de
energa y protenas se cubre con los sucedneos de la leche
humana (ver el captulo Nutricin en el primer ao de la vida),
que para estos casos se sugiere que sean libres de lactosa
(tabla 7) y repartidos en siete tomas al da (una cada tres
horas). Si es posible, se aconseja que la alimentacin sea
por succin; en caso de que exista rechazo o no se complete
el volumen por da, la ingestin se debe asegurar mediante
sonda orogstrica o nasogtrica a goteo continuo.
Al segundo da, si las condiciones son estables y
existe tolerancia a la alimentacin, la ingestin se incrementa a 120 kcal/kg de peso real, sin restriccin de lquidos y sin que la cantidad de protenas rebase los 4 g/kg.
Ms tarde se puede pasar a la alimentacin por bolos. Para
el tercer da, el apoyo nutricio queda a libre demanda, ya
que poco a poco el nio mejora su apetito, por lo que ser
el momento de evaluar si se le puede dar alimentacin
por va oral. Del sexto da en adelante, con incrementos
DESNUTRICIN ENERGTICO-PROTENICA

diarios de 25 kcal/kg, el nio puede consumir cada da

de 180 a 200 kcal/kg, con un volumen de lquidos de 220
a 250 mL/kg y un aporte de protenas que no rebase los
4 g/kg.23,24,98
En los nios con marasmo, al igual que en los que
sufren desnutricin leve y moderada, la dieta debe mantener las relaciones energtico-protenica y energtico-no
protenica.
En el caso de que un nio con dep grave presente
un peso mayor de seis kilogramos es posible alimentarlo
con una dieta complementaria a base de slidos, con la
misma cantidad de energa por kilogramo. Es decir, se
aseguran los requerimientos de lquidos por da a travs
del consumo de leche, y los de energa y nutrimentos
se completan con alimentos slidos, mediante dietas
fraccionadas, evitando los caldos, jugos e irritantes. Para
ello es til emplear las cantidades de energa y protenas
recomendadas para la edad. Se le deben proporcionar
al nio los alimentos poco a poco, siguiendo el patrn
recomendado de introduccin de alimentos diferentes a la
leche para una dieta correcta, de acuerdo con su aumento
de peso, adems de considerar los alimentos que ya consuma con anterioridad (ver los captulos Nutricin en el
primer ao de la vida y Nutricin del preescolar y el escolar).
Por otro lado, con frecuencia se presenta el caso de nios
con dep que pesan menos de seis kilogramos,130 por lo
que se les debe alimentar slo con leche hasta que alcancen dicho peso. Entonces se les dar leche combinada
con alimentos slidos, como se indic antes. Este apoyo
nutricio se basa en que los nios con dep muestran una
regresin completa de sus funciones, entre ellas, la del
intestino, y se supone que cuando alcanzan el peso de
seis kilogramos su funcin intestinal ya se encuentra en
condiciones enzimticas adecuadas para poder digerir y
absorber otro tipo de alimentos diferentes a la leche.
Kwashiorkor
El primer da se debe iniciar con 50 a 80 kcal/kg de
peso real al da. En lo que respecta a las protenas, se le
debe suministrar al nio no menos de un gramo pero
no ms de cuatro gramos de origen animal, principalmente por kilogramo de peso real al da, con un volumen de lquidos diario no mayor a 100 mL/kg de peso
real (figura 6). En los das posteriores se incrementar
a 25 kcal/kg de peso real, hasta llegar al quinto da con

21

TABLA 7. Sucedneos de leche humana libres de lactosa y frmulas semielementales. Composicin en 100 mililitros
PRODUCTO

ENERGA

PROTENAS

TIPO

HIDRATOS DE

TIPO

LPIDOS

TIPO

CARBONO
kcal

Nan Soya

73

2.0

as

8.0

malt

3.7

veg

Nursoy

74

2.0

as

7.7

sac sjm

4.0

veg

Isomil

74

2.0

as

7.5

sac sjm

4.1

veg

Enfamil Soya

74

2.2

as

7.3

polg

4.0

veg

Nutrilon Soya

73

2.0

as

7.4

sjm

4.0

veg

Nan sin lactosa

74

2.0

cas-sue

8.3

malt

3.7

veg

Enfamil sin lactosa

75

1.6

cas-sue

8.1

polg

4.0

veg

SMA sin lactosa

74

1.7

cas-sue

8.0

sjm

4.0

veg

Similac sin lactosa

75

1.7

cas-sue

8.0

sjm sac

4.1

veg

Alfar

70

2.1

hl

7.65

polg

5.6

veg tcm

Nutramigen

74

2.1

hc

10.1

sjm alm

3.0

veg

Delimem

57

2.3

aa

11.7

malt

0.15

veg

Neocate

72

2.0

aa

6.1

sjm

3.5

veg

Soya

Sin lactosa

Pptidos

Elementales

Tipo: aa: aminocidos; alm: almidn; as: aislados de soya; cas-sue: casena y suero; hc: hidrolizado casena; hl: hidrolizado lactoalbmina; malt: maltodextrinas; polg: polmeros glucosa; sac: sacarosa; sjm: slidos de jarabe de maz; tcm: triacilgliceroles de cadena media; veg: vegetal.

120 kcal/kg de peso real; en cuanto a las protenas, no

ms de 4 g/kg de peso real, y con respecto a los lquidos,
los volmenes no deben ser mayores de 150 mL/kg de
peso. Para los siguientes das la cantidad de energa se
incrementar hasta 160 a 200 kcal/kg, con lquidos de 200
a 250 mL/kg y protenas que no rebasen los 4 kcal/kg
siempre manteniendo relacin entre energa y protenas.
Poco a poco, el nio ir incrementando su alimentacin
hasta llegar a comer a libre demanda.23,32,98
Es importante recordar que durante la primera
semana en la que reciben apoyo nutricio, estos pacientes
disminuyen de peso debido a los lquidos que pierden por
la reduccin del edema. Para el sptimo da el peso debe
comenzar a aumentar. El uso de diurticos est totalmente contraindicado.52,109 Al igual que en los pacientes con
marasmo, la alimentacin por succin puede ser con sucedneos de la leche humana libre de lactosa, en siete tomas
por da (una cada tres horas) (tabla 7). Si existe rechazo o
no se ingiere el volumen total diario por falta de succin,
por ejemplo, se debe colocar sonda orogstrica o naso-

22

gstrica a goteo continuo. Ms tarde, segn la tolerancia,

se puede pasar a la alimentacin por bolos. Asimismo, si
el nio tiene un peso mayor a los seis kilogramos, se utiliza la combinacin de sucedneos y alimentos slidos.
Como los nios desnutridos presentan anorexia,
la dieta debe seleccionarse de tal manera que provea
gran cantidad de energa mediante un volumen pequeo
de alimentos. En el caso de los sucedneos, la densidad
energtica comn es de 67 a 70 kcal/L (20 kcal/oz); en
caso necesario se puede concentrar a 80 kcal/L (24 o 26
kcal/oz), siempre y cuando se considere la tolerancia a la
osmolaridad. El alimento se debe ofrecer en forma natural
(sin caldos, jugos, ts, ni alimentos irritantes), en cantidades pequeas, en cinco o seis raciones durante el da y la
noche para vencer la anorexia y evitar la hipoglucemia.
La tolerancia del nio a la alimentacin que recibe
se evala a travs de las prdidas fecales a lo largo de
24 horas, de acuerdo con la cantidad de lquido desechado
en las evacuaciones (gasto fecal). Esto se expresa en gramos de heces por kilogramo de peso por da. En el caso
NUTRIOLOGA MDICA

de que la consistencia de las evacuaciones sea lquida, con

una frecuencia aumentada por da y el gasto fecal sea por
arriba de 40 gramos diarios por kilogramo de peso real,
se considera que hay intolerancia al sucedneo o a la alimentacin. Cuando sea posible, a fin de completar la evaluacin de la tolerancia a los hidratos de carbono de los
sucedneos, es importante realizar en las heces la prueba
de azcares no reductores (para el caso de la sacarosa) o
reductores (para la lactosa, las maltodextrinas, los slidos
de jarabe de maz, etctera).
Los sucedneos libres de lactosa disponibles en el
mercado incluyen las frmulas a base de protenas de
soya, las deslactosadas pero con protenas iguales a las
que contiene la leche humana y las frmulas modulares,
como la que se basa en las protenas de la pechuga de
pollo131 (tabla 8). En el caso de que el paciente no tolere el

apoyo nutricio, se le proporcionan frmulas semielementales o peptdicas, con hidrolizados de protenas y maltodextrinas. En casos de intolerancias graves se utilizan
dietas a base de pptidos y elementales por va enteral.
La frmula de pollo utilizada con muy buenos resultados en los nios con dep atendidos en la
Sala de Nutricin y Gastroenterologa del Hospital Infantil
de Mxico est diseada para elaborarse con diferentes
concentraciones, como es el caso de las dietas elementales.
Es importante comenzar con la concentracin I (tabla 8),
de acuerdo con la cantidad de energa recomendada cada
da por kilogramo de peso real y segn sean las condiciones del nio; poco a poco se aumenta la dosis y la
concentracin, hasta llegar a la ms alta en el sptimo da
de tratamiento.

TABLA 8. Frmula de pollo. Ingredientes y composicin por 100 mililitros

CONCENTRACIN
I

II

III

IV

Pechuga pollo (g)

3.5

4.5

5.0

6.0

8.0

Aceite vegetal (mL)

1.1

2.0

2.5

3.0

3.0

Azcar (g)

4.5

6.0

6.5

8.0

10.6

Gluconato de calcio 10% (mL)

0.3

0.35

0.4

0.45

0.5

Fosfato de potasio 10% (mL)

0.27

0.33

0.38

0.45

0.5

Sultato de magnesio 10% (mL)

0.1

0.12

0.14

0.16

0.17

Protenas (g)

1.2

1.5

1.7

2.0

2.6

Hidratos de carbono (g)

4.5

6.0

6.5

8.1

10.7

Ingredientesa

Nutrimentos

Lpidos (g)

1.7

2.3

2.8

3.4

3.5

Calcio (mg)

28.3

33.1

37.8

42.6

47.4

Fosfato (mg)

25.6

31.0

36.0

42.0

47.1

Magnesio (mg)

10.4

12.6

14.7

16.9

18.2

Potasio (mEq)

1.2

1.4

1.7

1.91

2.2

Energa (kcal)

38.4

50.8

58.4

70.8

84.8

Protenas (%)

12.5

11.8

11.6

11.2

12.2

Hidratos de carbono (%)

47.3

47.7

45.0

45.0

50.5

Lpidos (%)

40.3

40.6

43.4

43.1

37.2

Composicin

a Cloruro de potasio: agregar si se requiere para completar 4 mEq/kg/da.

Solucin fisiolgica: 100 mL tienen 15.4 mEq de sodio; ajustar a requerimientos 4 mEq/kg/da.
Fuente: Nurko131

DESNUTRICIN ENERGTICO-PROTENICA

23

Si el nio tolera la frmula de pollo de 14 a 21 das,

se puede pasar a un sucedneo (sin lactosa o con lactosa,
segn sea el caso). Una ventaja importante de la utilizacin de la frmula de pollo es que permite individualizar
el apoyo nutricio, es decir, se puede reducir la osmolaridad mediante el cambio de azcar por maltodextrinas,
o modificar las concentraciones de nutrimentos y electrlitos, segn sea el caso. Tambin se pueden emplear
diferentes ingredientes; por ejemplo, usar aceite de canola
o aceite de maz aunque se prefiere el primero porque
posee un equilibrio ms adecuado entre los diferentes cidos grasos indispensables linoleico y linolnico o utilizar
una combinacin de 50% de triacilgliceroles de cadena
media con 50% de aceite vegetal (canola) para los casos
donde la mucosa del intestino se encuentre muy daada.
Tanto los pacientes con marasmo como los que presentan kwashiorkor deben recibir polivitamnicos en las
cantidades necesarias para cubrir las necesidades diarias
(un mililitro al da). Si existen signos de deficiencia de
vitamina A, se debe dar una dosis de palmitato de retinol:
el primer y segundo das, 15 150 equivalentes de retinol
(50 mil unidades internacionales, ui) en lactantes menores
de seis meses de edad; 30 300 equivalentes de retinol (100
mil ui) para los pequeos de entre seis y 12 meses, y 60
600 equivalentes de retinol (200 mil ui) para los mayores de un ao de edad. Las dosis se deben proporcionar
durante 15 das de tratamiento. Se recomienda, adems, la
suplementacin con sulfato o acetato de zinc en dosis 1 a
2 mg/kg de peso real al da en los casos ms graves. Si se
presenta anemia sin que haya datos de infeccin o sepsis
y pasando la fase aguda inicial, la dosis diaria de hierro
deber ser de 4 a 25 mg/kg de peso real, por va oral, en
dos tomas, y la dosis de cido flico ser de cinco miligramos el primer da y seguir con un miligramo cada da por
va oral. Ante la presencia de polisegmentados o anemia
megaloblstica, est indicada una dosis intramuscular
mensual de un mililitro de vitamina B12, uno a dos miligramos diarios de hierro por kilogramo de peso real y un
miligramo diario de cido flico.23,32,98
Sndrome de recuperacin nutricia
El tiempo usual de tratamiento y apoyo nutricio inicial es
de 10 das, para que en las siguientes dos a seis semanas
se lleve a cabo la fase de recuperacin nutricia y se defina
la fecha de egreso del pequeo del rea hospitalaria, y

24

se contine con la fase de seguimiento ambulatorio. Esto

depender de la intensidad de la dep y de la presencia
de infecciones o complicaciones. Despus de los primeros
tres o cuatro das, la apata y la irritabilidad del menor desaparecen y se torna activo, afectivo, alegre; mejora su tono
muscular y fuerza (flexiona y cruza las piernas), se levanta,
sienta y camina. Su apetito aumenta, as como su inters
por el medio que lo rodea, responde al juego y a la interaccin afectiva de las personas que lo atienden. Las lesiones
en la piel mejoran con rapidez sin terapia local especfica.
Este sndrome de recuperacin nutricia2 incluye
una notable mejora de las protenas plasmticas como
la albmina electrlitos, glucosa;132,133 existe crecimiento
del hgado con acumulacin de glucgeno, aparece la
red venosa torcico abdominal, y el nio presenta ascitis,
hipertricosis, as como piel delgada y hmeda, diaforesis
facial y ceflica, cara de luna llena y en ocasiones esplenomegalia.
Durante esta etapa, el nio debe comer ya por
va oral y la cantidad ser ad lbitum, pero siempre ser
necesario cuidar que el incremento de peso sea sostenido.
A medida que esto sucede, la cantidad de energa puede
disminuir a no menos de 110 a 120 kilocaloras al da por
el peso terico para la estatura y el peso real (actual).
Los indicadores antropomtricos mejoran poco a
poco. El peso se debe incrementar de manera constante por
lo menos 20 gramos diarios por kilogramo de peso real; la
estatura se modifica de manera menos apreciable.133 Por
ello, es importante pesar al nio siempre a la misma hora
y bajo las mismas condiciones. Aunque en la estatura es
difcil encontrar algn cambio en los primeros 15 das, se
recomienda medir al pequeo cuando ingresa y cuando
egresa del hospital o cada 30 das. Debido al estado de
gravedad de los menores, en ocasiones no es posible
medir su estatura y peso, por lo que en estos casos es de
mucha ayuda obtener el permetro del brazo junto con el
panculo adiposo tricipital, para determinar el incremento
del tejido adiposo y de la reserva magra.
El criterio para dar de alta a un paciente hospitalizado con desnutricin es ciertamente arbitrario si se
consideran los ndices antropomtricos, es decir, cuando
el lactante o el nio alcanza 90% del peso esperado para
la estatura (menos una desviacin estndar) o 75% del
peso para la edad, ya que es necesario el control de las
infecciones y que aparezcan los signos de recuperacin
nutricia. Se recomienda que una vez que se han resuelto
NUTRIOLOGA MDICA

los problemas agudos del paciente y ste ha recuperado

el apetito y su incremento de peso es constante, se le debe
hacer un seguimiento de forma ambulatoria una vez por
mes durante los siguientes seis meses.23 Esto, debido a
que existe un alto riesgo de que el pequeo adquiera
infecciones nosocomiales o vuelva a padecer dep.
Estimulacin emocional y fsica
El nio con dep necesita atencin, afecto y cario desde
el principio del tratamiento, tanto en casa como en el hospital. Esta situacin requiere paciencia y entendimiento
por parte de todo el personal de salud y de los padres o
quienes se encarguen de su cuidado. Hay que mencionar
que por sus condiciones patolgicas, la relacin del nio
con su madre se encuentra alterada, por lo que ella tiene
que reconocer esta circunstancia para poder responder de
manera adecuada a las necesidades de su hijo. Tan pronto
como el menor se mueva sin ayuda y muestre signos de
querer interactuar con el personal y otros nios, se le debe
permitir y alentar esa conducta, as como la exploracin,
el juego de unos 15 a 30 minutos y la participacin en
actividades que incluyan movimientos corporales segn
mejore la condicin del nio.32
La estimulacin fsica y emocional durante la primera fase del tratamiento es indispensable; la madre puede
cargar, abrazar y hablarle a su hijo, darle masaje, lo que se
ha visto mejora su recuperacin.23 Poco a poco, la mayor
actividad fsica durante el curso de la rehabilitacin resultar en una recuperacin ms rpida del crecimiento longitudinal, as como de los diferentes compartimientos (reservas
grasa y muscular).134,135 De preferencia, el ambiente hospitalario debe tener colores suaves y acogedores, con estmulos sensoriales y aditivos como juguetes y msica. En este
sentido, hay que recordar que el alimento es un vehculo
de sensaciones, color, sabor, textura, temperatura, y el nio
necesita aprender a partir de todos estos estmulos, y mejor
an si puede convivir durante la comida con otros menores. Toda esta estimulacin mejora la recuperacin de las
secuelas fsicas e intelectuales de la dep.52
De ser posible, cuando se detecte un nio con dep
debe ser evaluado y tratado por el personal de rehabilitacin y psicologa, para conocer y prevenir alteraciones en
el desarrollo motor, la coordinacin, el lenguaje y la socializacin. Este tipo de atencin debe ser simultnea al manejo
mdico y nutricio. De esta forma, los padres o las personas
DESNUTRICIN ENERGTICO-PROTENICA

encargadas del cuidado del pequeo tambin aprendern a

estimularlo y estarn alertas ante cualquier alteracin.
Papel de la familia y la comunidad
El periodo de hospitalizacin debe utilizarse para involucrar a los padres en el cuidado y alimentacin del nio.
Se aprovechar la hora de comida para ensearles qu
alimentos se le proporcionan al pequeo y en qu cantidades, as como la forma de prepararlos y drselos, tratando
de corregir los malos hbitos alimentarios. Se debe enfatizar acerca de la importancia de la alimentacin del nio,
la higiene en la cocina y las repercusiones de estos dos
aspectos sobre el estado de salud. Por supuesto, hay que
considerar el nivel social, cultural y ambiental de la familia, as como los productos disponibles en la comunidad.
La orientacin alimentaria y la vigilancia del crecimiento continan cada mes, por lo menos durante seis
meses en las visitas del pequeo y sus padres a la consulta
externa. Esto se refiere a todos los nios, con cualquier
tipo de desnutricin, donde es vital establecer los cambios
en los hbitos alimentarios del pequeo y su familia.
Durante la hospitalizacin y el seguimiento, los
padres sobre todo la mam se deben sensibilizar acerca
de la importancia de la comunicacin verbal y afectiva
con su hijo, la higiene personal, la vacunacin y la supervisin del crecimiento del nio y la desparasitacin, as
como aprender a reconocer los sntomas de alerta de la
deshidratacin, y las enfermedades diarreicas y respiratorias. En este sentido, es fundamental que se les adiestre
en el manejo de lquidos, tos, secreciones bronquiales y
fiebre.
En esta misma etapa es necesario que los padres
identifiquen, junto con el trabajador social, los centros de
atencin, clnicas u hospitales de zona o regionales ms
cercanos, para determinar a dnde puede ser llevado el
nio en caso de urgencia o para su convalecencia.136
CONSECUENCIAS EN EL LARGO PLAZO
En la actualidad se considera que la nutricin puede
afectar la macroestructura del cerebro (desarrollo de reas
como el hipocampo), as como la microestructura (la mielinizacin de las neuronas, por ejemplo) y la funcin y
operacin de los neurotransmisores (niveles de dopamina
o nmero de receptores), todos ellos con consecuencias

25

en el desarrollo cognitivo. Por eso, los daos ms profundos ocurren cuando la dep se presenta antes de los dos
primeros aos de edad, cuando el cerebro se encuentra
en un periodo crtico de crecimiento y desarrollo.137 Para
comprender el papel de la dep en el desarrollo cerebral es
necesario determinar el tipo, la gravedad, el momento y la
duracin de la desnutricin.
Los efectos a largo plazo de las deficiencias nutrimentales en la infancia estn disponibles en un sinnmero
de estudios naturales con nios adoptados con dep
temprana en la infancia, que muestran que las calificaciones escolares son normales, pero ms bajas que sus controles adoptados sin historia de dep temprana. En otros
estudios, donde ha existido dep en la infancia temprana
por migracin o desplazamientos forzados, el ambiente
posterior en el que el nio creci ha tenido una influencia
positiva sobre su desarrollo, pues no presenta ninguna
alteracin intelectual.138 De esta manera, la nutricin y el
ambiente, al parecer, tendran un efecto compensatorio.
Existe una gran cantidad de pruebas provenientes de Per, Jamaica, Filipinas, Guatemala, Kenia y
Chile, donde nios que experimentaron una deficiencia
grave de nutrimentos suficiente para causar baja estatura desde edades tempranas, presentan dficit cognitivo
durante la etapa escolar, con rendimiento acadmico bajo,
alteraciones neurolgicas, y problemas de atencin y en
sus relaciones interpersonales.139,140 Los trastornos neurolgicos se hacen evidentes en el electroencefalograma,141
y por una respuesta anormal en los potenciales evocados
auditivos. Los informes de la tomografa computarizada
muestran un bajo desarrollo en la regin temporoparietal,
lo cual puede responder a cambios en la formacin del
hipocampo y el cerebelo, con prueba de dao cortical
permanente y limitaciones en la densidad y conexiones
de dendritas.142 Tambin se ha demostrado retardo en
el crecimiento de los sistemas sensibles al estrs (adrenocortical-hipotlamo-pituitaria y simptico adrenomodular); adems, durante las pruebas psicolgicas estos
nios se han mostrado menos alegres y ms inhibidos
y frustrados.143 Asimismo, se han encontrado calificaciones bajas en las pruebas de desarrollo cognoscitivo,
motriz,144 motora fina145 y del lenguaje.146 Esta situacin
es ms acentuada en los nios con marasmo y marasmokwashiorkor que en los pequeos con kwashiorkor; esta
diferencia est dada por la edad de aparicin, intensidad
y duracin de la dep.145,147

26

A pesar de que exista una rehabilitacin del estado

nutricio del pequeo, que se refleja en el indicador de
peso para la estatura, un nio que ha sufrido dep grave
por lo general presenta baja estatura, es decir, estatura
baja en el inicio de la pubertad148 y en la edad adulta.99
La magnitud de la estatura baja se correlaciona con la
etapa en la que la persona sufri la falta de nutrimentos,
as como con el tipo, intensidad y duracin de la desnutricin. Los varones con kwashiorkor en edades tempranas
tienen una pubertad retardada y las nias con marasmo
ven retrasada la aparicin de la menarquia.149
Hay que recordar que la dep se relaciona con otras
deficiencias de vitaminas y nutrimentos inorgnicos que
pueden interactuar entre s y desencadenar alteraciones en
el desarrollo, la capacidad cognitiva y el crecimiento, como
hierro, zinc, yodo, folatos, vitamina B12 y los cidos n-3.92,150
Sin embargo, es difcil interpretar los resultados de los estudios, pues las deficiencias se dan en un contexto de pobreza
y de muchas carencias ambientales que no estimulan de
forma adecuada el desarrollo del nio.
Por ltimo, los factores ambientales han mostrado
tener un papel determinante en los efectos a largo plazo
de la dep. Estos factores incluyen no slo el bajo nivel
econmico y social, la escasa disponibilidad de alimentos,
la falta de servicios sanitarios y un medio ambiente insalubre, sino tambin las experiencias y relaciones interpersonales dentro del hogar, sobre todo con la madre.10 Los
estudios demuestran que un apoyo nutricio adecuado por
s solo no es suficiente para revertir las alteraciones en el
cerebro, en el desarrollo y el comportamiento, sino que
se necesita de la estimulacin cognoscitiva, emocional y
un medio ambiente adecuado para que el nio que sufri
dep aproveche su potencial gentico y alcance un desarrollo normal.145
PREVENCIN
La desnutricin infantil en Mxico ha disminuido en los
ltimos aos pero an tiene un peso de casi 30% entre los
menores de cinco aos de edad. Debido a la magnitud
y las repercusiones que tiene para la sociedad a corto,
mediano y largo plazos es de vital importancia aplicar
acciones de promocin y prevencin.151
La desnutricin no es un problema simple con una
solucin sencilla; es decir, los nios no se recuperan slo
mediante la alimentacin. Se trata de un fenmeno de priNUTRIOLOGA MDICA

vacin social con causas diversas e interrelacionadas. Por

ello, para subsanarla se necesitan respuestas igualmente
intrincadas, polifacticas y multisectoriales.
Los programas para prevenir o reducir la prevalencia de la dep deben reflejar las polticas mundial y nacional, y adaptarse al grado de desarrollo de cada pas. Si se
entiende que es producto de una inadecuada ingestin de
alimentos, as como de las enfermedades infecciosas y del
escaso bienestar social y econmico, se comprender que
para su prevencin y atencin es necesario considerar tres
grandes reas:
1. La seguridad alimentaria en el hogar. Se define
como el acceso sostenible a alimentos variados, suficientes
y de calidad, que permita al individuo la ingestin de una
dieta correcta. En las zonas rurales, esta capacidad depende
de la tierra, de la estacionalidad y de otros recursos agrcolas que garanticen una produccin domstica suficiente. En
tanto, en las reas urbanas, donde los alimentos se adquieren en los centros de abasto, es necesario disponer de variedad de ellos y a precios accesibles. El problema de fondo en
esta rea es la ignorancia, el bajo poder adquisitivo de las
familias y la distribucin irregular de los ingresos.
2. Los servicios sanitarios y de saneamiento y el
abasto de agua potable. Para gozar y sostener un estado
de salud satisfactorio se requiere tener al alcance sobre
todo en las comunidades rurales, marginales e indgenas servicios preventivos y de tratamiento de calidad y a
costo razonable, con personal de salud capacitado, equipo
adecuado y suministro de medicamentos suficiente.
3. Las prcticas de atencin. Se refieren a la manera
como se alimenta, nutre, educa y orienta a un nio. Entre
las diversas prcticas de atencin que reciben los menores
y que afectan su estado de nutricin y de salud estn las
siguientes: a) la alimentacin correcta; sobre todo durante
los dos primeros aos de la vida; b) la proteccin de la
salud de los nios, es decir, la vacunacin y desparasitacin, as como la suplementacin con hierro y vitamina A
y con papillas adicionadas con micronutrimentos; c) el
apoyo y estmulo cognoscitivo a los nios menores de
cinco aos, a fin de proveerlos de un ambiente positivo
para asegurar su adecuado desarrollo emocional e intelectual; d) la atencin y el apoyo a las madres, donde se debe
evitar la discriminacin hacia las mujeres y las nias en
aspectos tales como educacin, empleo, condiciones laborales y apoyarlas con estancias infantiles o guarderas.152

DESNUTRICIN ENERGTICO-PROTENICA

Sin embargo, la experiencia ensea que los nios

pueden estar desnutridos aun cuando en sus hogares se
cuente con alimentos adecuados y sus familias vivan en
ambientes sanos, salubres y dispongan de acceso a los
servicios de salud, dadas las caractersticas de maltrato y
desintegracin familiar. En sentido inverso, existen menores con un estado de nutricin y salud adecuados, a pesar
de que viven en comunidades muy pobres. Al parecer la
diferencia deriva de un proceso que se denomina divergencia positiva, donde se desarrollan prcticas o conductas
empricas que permiten que los nios que viven en una
situacin de marginacin se adapten y sobrevivan con un
estado nutricio y de salud aceptables.153,154
Los factores que se sabe intervienen sobre el crecimiento adecuado de menores en condiciones de pobreza,
se pueden dividir en tres grupos que se interrelacionan
entre s: a) los factores socioeconmicos, como la educacin
de la madre, el espaciamiento de los hijos, el tamao de la
familia, la desintegracin familiar, los conocimientos sobre
la alimentacin, el acceso y la utilizacin de los servicios
de salud; b) los factores fisiolgicos, tales como el peso y
la estatura maternos, el peso ganado durante el embarazo,
la dieta materna, la paridad, la morbilidad, el peso y las
condiciones del nio al nacer, y c) los factores psicosociales,
como la interaccin entre madre e hijo y la forma en la que
se establecen sus relaciones intra e interfamiliares.
Conocer cmo ocurre este proceso de divergencia
positiva es el inters de mltiples investigaciones debido
a que de ello se pueden derivar programas, acciones y
polticas para mejorar la condicin de los pequeos que
viven en comunidades marginadas.
la presencia de nios desnutridos en una sociedad [ ] trastorna las normas de la moral . Crea situaciones que conducen a
reconsiderar los valores admitidos hasta el momento como base
de la igualdad entre los individuos y [llevan] a la generacin
de seres inferiores de fsico y de mente, condenados social, cultural y econmicamente a ser de la clase explotada por la clase
dominante, integrada por los privilegiados, bien nutridos, cuyo
nmero es menor
Joaqun Cravioto155

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