2.-Ulcera Por Presión

Versin: 2.
0
Fecha de Emisin: Junio 2010
Fecha Prxima. Revisin: Junio 2012
PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION

UNIDADES GESTION DEL CUIDADO SSMO
Junio 2010
ELABORACION
REVISION
AUTORIZACION
Pgina 1 de 46
Nombre: Revisin V 2.0 Comisin EU INCA

Cargo: SSMO
Fecha y Firma: Junio -2010
Nombre: E.U. Mnica lvarez C.

Cargo: Jefe U. Gestin de Calidad SSMO
Fecha y Firma: Junio 2010
Nombre: Dra. M. Anglica Silva D.

Cargo: Directora SSMO
Versin: 2.0

AUTORAS
Nombre
Cargo
Establecimiento
Sra. Soledad Estelle
Sub Directora Gestin del Cuidado
Instituto Nacional Neurociruga
Sra. Carmen Luz Naranjo
Instituto Nacional del Trax
Sra. Nathaly Orellana
E.U Supervisora Serv. Critico
Sra. Pabla Pea
E.U. Coordinadora
INRPAC
Sra. Marcela Fredes
E.U. Supervisora UTI peditrica
HLCM
Sra. Carolina Moraga
E.U. Sepervisora Serv. MQ
INT
Sra. Juana Egaa
E.U. Supervisora Ara Quirrgica
HDS
AUTORAS Revisin Versin 2.0
Nombre
Cargo
Establecimiento
Sra. Soledad Estelle A.
Sra. Mara Luisa Ubilla S
Jefe Unidad de Gestin de Calidad
Sra. Nathalie Orellana N
E.U Supervisora Servicios Criticos
Sra. Silvia Canales M
E.U Supervisora Servicios Criticos
Sra Patricia Arce L.
EU Supervisora Servicios Clnicos
ELABORACION
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AUTORIZACION
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Cargo: SSMO


Versin: 2.0

adulto
INDICE
Pgina
I.
INTRODUCCION....
II.
OBJETIVOS....
III.
MARCO TEORICO
1.
Definicin
2.
Etiopatogenia
3.
Factores Predisponentes
4.
Localizaciones
10
Manifestaciones Clnicas
12
5.
IV.
VALORACION DEL RIESGO..
13
1. Escalas de valoracin
V.
13
2. Registros de asignacin de riesgos
16
3. Notificacin
17
PREVENCION.
18
ELABORACION
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Cargo: SSMO


Versin: 2.0

VI.
1.
Objetivos
18
2.
Responsabilidades
18
3.
Cuidados Preventivos
19
4.
Medios complementarios
20
5.
Algoritmo Prevencin
22
TRATAMIENTO..
1.
Consideraciones
2.
Manejo segn estadio de la lesin
23
3.
Cuidados de la ulcera
23
4.
Algoritmo Teraputico
24
25
30
VII.
EVALUACION Y MONITOREO
31
1. Estrategias e intervenciones
31
2. Indicadores de calidad
32
VIII. EDUCACION....
35
IX.
PLAN DE CUIDADO...
36
X.
ANEXOS
1.
Reporte Evento Adverso UPP.
37
2.
Pauta de cotejo Aplicacin Protocolo
39
ELABORACION
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Cargo: SSMO


Versin: 2.0

XI.
DISTRIBUCION DEL DOCUMENTO
40
XII.
BIBLIOGRAFIA..................................................
41
PROTOCOLO: PREVENCION DE ULCERAS

POR PRESION
I INTRODUCCION
La piel conforma la capa externa de nuestro cuerpo, la que acta como barrera natural de defensa,
presenta una gran capacidad de resistencia, preserva los rganos internos y nos protege de
agresiones externas. Adems posibilita la percepcin y localizacin de estmulos mecnicos como la
presin, el roce, la vibracin, la temperatura y el dolor. Al verse vulnerada su indemnidad la persona
se ve expuesta a infecciones, lesiones y otras complicaciones.
El aumento progresivo de la complejidad de los pacientes y las condiciones derivadas de ellos,

como la alteracin del estado de consciencia, derivadas de la anestesia, mayor edad,
enfermedades crnicas, la estada prolongada en calidad de postrados, son unos de los tantos
factores que predisponen a nuestros pacientes a
un mayor riesgo de presentar lceras por
presin.
ELABORACION
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Cargo: SSMO


Versin: 2.0

Se debe mencionar que la falta de criterios unificados en la prevencin y manejo de ulceras

por presin (UPP), el alto ndice de rotacin del personal de enfermera, la sobrecarga laboral, el
aumento del promedio de das de estada que genera un alto costo, y el deterioro de la calidad de
vida, nos
presentan nuevos desafos para la gestin de los cuidados, problema que debemos
intervenir en forma oportuna creando un sistema de vigilancia que permita evaluar la situacin
actual, implementado medidas de prevencin para tener un ndice representativo de la calidad de
atencin de enfermera del paciente hospitalizado.
II OBJETIVOS
Objetivo General:
-
Disminuir la incidencia de lceras por presin en los pacientes hospitalizados de los

establecimientos del SSMO.
Objetivos Especficos:
-
Conocer la incidencia de las lceras por presin de los pacientes hospitalizados en

todos los servicios clnicos de los establecimientos del SSMO. Mediante la vigilancia
epidemiolgica.
Evaluar el grado de riesgo de presentar lceras por presin en los pacientes
al
momento del ingreso en los diferentes servicios y establecimientos.

-
Mantener vigilancia de los pacientes de mayor riesgo y pesquisar precozmente los

casos de lcera por presin.
ELABORACION
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Cargo: SSMO


Versin: 2.0

-
Prevenir la aparicin de lceras por presin mediante la aplicacin de protocolos

clnicos.
Estandarizar criterios de enfermera en la valoracin del riesgo y prevencin de

lceras por presin.
Estandarizar criterios
de enfermera en el manejo del paciente con lceras por
presin.
-
Capacitar al equipo de salud en prevencin y manejo de UPP
Educar al paciente y familia en prevencin y manejo de UPP
III.- MARCO TEORICO

1.-DEFINICION
Ulcera: Lesin de la piel con o sin prdida de continuidad que puede comprometer tejido subcutneo,
msculo o tejido seo y llegar hasta la muerte celular causadas por un trastorno de irrigacin
sangunea y nutricin tisular como resultado de presin prolongada sobre prominencias seas o
cartilaginosas.
2.- ETIOPATOGENIA
Las lceras por presin pueden aparecer cuando se produce un aplastamiento de los tejidos blandos
entre dos planos, las prominencias seas del propio paciente y una superficie externa por una tiempo
prolongado (entre 2 y 4 horas) a una compresin que excede la presin capilar normal ( 32 mm de Hg).
Esta presin ocasiona un bloqueo sanguneo originando una isquemia en la membrana vascular,
produciendo vasodilatacin, extravasacin tisular e infiltracin celular. Suele ocasionar tambin una
isquemia local intensa de los tejidos subyacentes, trombosis venosa y muerte celular, las cuales
conducen a la necrosis con la presencia de una escara. Este proceso puede abarcar los planos
ELABORACION
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Versin: 2.0

profundos con destruccin muscular, sea y dao a las terminaciones nerviosas vasos sanguneos y
ulceracin. Su tamao vara dependiendo del dao ocasionado. Es importante sealar que el tejido
muscular es ms sensible a la isquemia que la piel, de manera que pueden necrosarse antes que se
afecte la piel que los recubre. El eritema que no cede al liberar la presin es el primer signo de alerta
que indica que estamos en presencia de una lcera por presin incipiente.
La fuerza responsable de su aparicin es:
Presin: Fuerza que acta en forma perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad,
provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a
l (silln, cama, silla de ruedas, yeso, prtesis, sondas etc. ). La presin capilar oscila entre 6 y 32
mm. de Hg. Una presin superior a sta ocluye el flujo sanguneo provocando hipoxia y si esta
constante, ocasiona muerte celular.
Friccin: Fuerza tangencial que acta paralelamente a la piel sobre la superficie de apoyo
produciendo roces por movimiento o arrastres, esta accin puede erosionar el estrato crneo de la
piel perdiendo su funcin de barrera.
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Versin: 2.0

Pinzamiento vascular: Combina los efectos de presin y friccin cuando la superficie de contacto se
contrapone al desplazamiento del cuerpo. Los tejidos estirados en direcciones opuestas producen
bloqueo sanguneo. El deslizamiento del paciente en la cama en posicin sentado hace que la superficie
de la piel se mantenga apegada a la superficie de apoyo y los planos profundos de la piel, se deslizan
en direccin opuesta por la fuerza de gravedad.
3.- FACTORES PREDISPONENTES

3.1 PROPIOS DEL PACIENTE
Alteracin del estado de conciencia: paciente presenta disminuida o nula la percepcin que
lo estimula al cambio de posicin.
Deficiencia nutricional, ingesta deficiente hipoproteinemia, deshidratacin y deficiencias

vitamnicas: La Vitamina C es necesaria para la sntesis del colgeno que aumenta el riesgo de
destruccin de la piel.
Trastornos metablicos o circulatorios: paciente diabtico, hipertenso o con insuficiencia

venosa o arterial.
ELABORACION
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Versin: 2.0

Hipotermia inducida: La induccin a bajas temperaturas en algunos procedimientos

quirrgicos favorece la aparicin de este tipo de lesiones.
Enfermedades concomitantes: Aumentan el riesgo de ulceracin.
Estado febril o infeccin: el aumento de temperatura corporal por diversas causas

incrementan la tasa metablica y el consumo de O2 y nutrientes.
Edema
Trastornos de la inmunidad: paciente oncolgico, con dilisis, trasplantado entre otros.
Combinacin de factores en personas de edad avanzada: dificultades de movilidad e

incontinencia que predisponen a alteraciones en la integridad de la piel.
Envejecimiento cutneo.
Prdida sensitiva o motora por lesiones cerebrales o medulares: paciente impedido a la

movilizacin voluntaria, con prdida de sensibilidad a los estmulos de presin, dolor y
temperatura no percibiendo las molestias del apoyo prolongado.
El envejecimiento trae consigo una serie de cambios que facilitan la formacin de lceras:
Regeneracin epidrmica ms lenta.
Disminucin de la cohesin de las clulas epiteliales.
Menor densidad de vasos sanguneos drmicos
Menor percepcin del dolor
Adelgazamiento de la dermis
Trastornos a nivel de la formacin y regeneracin del colgeno y tejido elstico.
Menor reserva de cido ascrbico que determina una mayor fragilidad capilar.
3.2 FACTORES EXTERNOS
Humedad:
como consecuencia de incontinencia, heridas exudativas, transpiracin o
hipertermia prolongada.
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Versin: 2.0

Inmovilidad prolongada: intervencin quirrgica prolongada, pruebas diagnstica invasivas

que requieran inmovilidad frula o traccin.
Presencia de cuerpos extraos en contacto con la piel: objetos, frulas, yesos.
Sondajes: sonda vesical, enteral, cnula endotraqueal, drenajes. Ropa de cama arrugada.
Higiene deficiente: Acumulo de secreciones y humedad, asociado a otros factores externos

aumenta el riesgo.
Posturas inadecuadas: y mantenidas en las cuales se produce roce, friccin o presin.
4.-LOCALIZACIONES MS FRECUENTES
Tienen relacin con la posicin que se mantiene durante un tiempo prolongado sobre prominencias
seas con mayor incidencia en pacientes de riesgo.
4.1 decbito dorsal
Occipital
Omplatos
Apfisis espinosas
Codos
Sacro (localizacin ms frecuente)
Talones (segunda localizacin ms frecuente)
Isquion (tercera localizacin ms frecuente
Tendn de Aquiles
4.2 decbito lateral

Pabelln auricular
Hombros
Crestas ilacas
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Versin: 2.0

Trocnteres mayores
Cara interna y externa de las rodillas
Malolos externos e internos ( Cuarta localizacin ms frecuente)
Bordes laterales de los pies
4.3
decbito prono
Acromion
Hombros
Rodillas
Ortejos
4.4
Sentado
Omplatos
Apfisis espinosas
Sacro
Isquion
Popltea
5.- MANIFESTACIONES CLINICAS
ELABORACION
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Versin: 2.0

LAS UPP se manifiestan como una zona eritematosa no blanqueable, prdida epitelial, solucin de
continuidad de la piel. Segn su extensin se clasifican en 4 estadios segn las estructuras afectadas
de los tejidos.
ESTADIO I
SIGNOS
ESTADIO II
Alteracin observable en la piel integra, relacionada con la presin, que se

manifiesta por una zona eritematosa que no es capaz de recuperar su
coloracin habitual en treinta minutos. La epidermis y dermis estn afectadas
pero no destruidas.
En pieles oscuras, puede presentar tonos rojos, azules o morados.
En comparacin con un rea adyacente u opuesta del cuerpo no sometida a
presin, puede incluir cambios en uno o ms de los siguientes aspectos:
- temperatura de la piel (caliente o fra),
- consistencia del tejido (edema, induracin)
y/o sensaciones (dolor, escozor).
lcera superficial que presenta erosiones o ampollas con desprendimiento de la

piel. Prdida de continuidad de la piel nicamente a nivel de la epidermis y
dermis parcial o totalmente destruidas. Afectacin de la capa subcutnea.
lcera ligeramente profunda con bordes ms evidentes que presenta

destruccin de la capa subcutnea.
Afectacin del tejido muscular. Puede existir necrosis y/o exudacin. Segn
algunos autores su extensin hacia abajo no traspasa la fascia subyacente .
ESTADIO III
ESTADIO IV
lcera en forma de crter profundo, que puede presentar cavernas, fstulas o

trayectos sinuosos con destruccin muscular, hasta la estructura sea o de
sostn (tendn, cpsula articular, etc.). Exudado abundante y necrosis tisular.
No se debe olvidar que esta clasificacin no es evolutiva, es decir, para que un

paciente tenga una lcera grado IV, no es necesario que pase previamente por
las etapas I, II y III.
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Versin: 2.0

IV.-VALORACION DEL RIESGO
1. ESCALAS DE VALORACIN. Para valorar el riesgo de presentar lceras por presin de los
pacientes hospitalizados se utilizaran las siguientes escalas:
a)
NORTON MODIFICADA. Valora 5 parmetros: Estado Mental, Incontinencia,

Actividad, Movilidad y Estado fsico.
Se aplicar en los Servicios de medicina y quirrgicos.
Estado
Incontinencia
Actividad
Movilidad
Mental
Estado
Valor
Fsico Gral.
Estuporoso
Urinaria Y
Comatoso
Fecal
Confuso
Urinaria o
Inmvil
Encamado
Muy Malo
Muy Limitada
Sentado
Regular
Disminuida
Camina
Mediano
Bueno
Fecal
Aptico
Ocasional
Con Ayuda
Alerta
Ninguna
Ambulante
Total
Clasificacin de Riesgo:
Puntuacin de 5 a 9
riesgo muy alto.
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Cargo: SSMO


Versin: 2.0

Puntuacin de 10 a 12
Puntuacin 13 a 14
Puntuacin mayor de 14
b) BRADEN
riesgo alto
riesgo medio.
riesgo mnimo/ no riesgo.
MODIFICADA. Valora 6 parmetros: Estado Mental, Incontinencia,
Actividad, Movilidad, Nutricin y Sensibilidad cutnea.

Se aplicar en las Unidades de Cuidados Intensivos, UTI y Especialidades
Estado
Incontinencia
Actividad
Movilidad
Nutricin
Mental
Sensibilidad
Valor
cutnea
Alerta
No o SV**
Normal
Completa
Buena
Presente
Desorientado
Ocasional
Camina con
Limitacin
Regular
Disminuida
ayuda
ligera
Urinaria o
Se sienta
Limitacin
Mala
Presente en
fecal
con ayuda
importante
Urinaria y
Postrado en
Inmvil
fecal
cama
Letrgico
Comatoso
extremidades
NP*o
Ausente
Caquctico
*NP: Nutricin Parenteral. ** SV: Sondaje Vesical
Clasificacin de Riesgo
ELABORACION
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Versin: 2.0

Puntuacin Menor 13
Riesgo Alto.
Puntuacin 13 a 14
Riesgo Medio.
Puntuacin Mayor a 14
Riesgo Bajo
c) BRADEN Q. Valora 7 factores: Movilidad, actividad, percepcin sensorial, humedad,

friccin o cizallamiento, nutricin y perfusin tisular.
Actividad
Movilidad
Nutricin
Percepcin
Humedad
Sensorial
Encamado
horas de paseo.
En silla
Deambula
ocasionalmente
Deambula
frecuentemente
Totalmente
Muy pobre.
Ligeramente
Tisular Y
Oxigenacin
Constantemen
Problema
Muy
limitada.
te hmeda
significativo.
comprometida.
Probablemente
Muy
A menudo
Problema.
Comprometida
inadecuada
limitada.
hmeda
Adecuada
Ligeramente
Ocasionalment
Problema
Adecuada.
limitada
e hmeda.
potencial
Sin
Raramente
hmeda
No
Excelente.
limitada.
Sin
Deslizamiento
Perfusin
Totalmente
inmvil.
Muy limitada.
Friccin
Valor
Se aplicar en los servicios peditricos a nios menores de 5 aos
Excelente
limitaciones.
limitaciones.
existe
problema
aparente
ELABORACION
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AUTORIZACION
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Cargo: SSMO


Versin: 2.0

Clasificacin de Riesgo
Puntuacin Menor 12
Riesgo Alto.
Puntuacin 13 a 14
Riesgo Medio.
Puntuacin Mayor 14
Riesgo Bajo
2. REGISTRO ASIGNACION DE RIESGOS
Se considerar a todo paciente que ingrese a la Unidad o Servicio susceptible de desarrollar

UPP. Se le aplicar la escala de valoracin de UPP correspondiente, consignando el puntaje en
la hoja de ingreso de enfermera o documento ad hoc, de acuerdo a la siguiente nomenclatura:
Riesgo Muy Alto
: RMA
Riesgo Alto
: RA
Riesgo Medio
: RM
Riesgo Bajo
: RB
Escala de Norton Modificada
: ENM
Escala Braden Modificada
: EBM
Escala Braden Q
: EBQ
Ej.: ENM = RMA 5 (significa que se utiliz la escala de Norton Modificada,

la cual dio un Riesgo Muy Alto, con puntaje de 5.)
ELABORACION
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AUTORIZACION
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Cargo: SSMO


Versin: 2.0

Durante la hospitalizacin se repetir la evaluacin cada vez que cambien las condiciones del
paciente.
3. NOTIFICACION DE ULCERAS POR PRESION
La notificacin de UPP se realizar en formulario REPORTE EVENTOS ADVERSOS ULCERAS

POR PRESION UPP estandarizada para el Servicio de Salud Metropolitano Oriente.
ANEXO N 1.
La notificacin de las UPP es de carcter obligatorio y no punitivo, es responsabilidad de

todos los miembros del equipo de salud: mdicos, enfermeras, tcnicos paramdicos,
matronas, kinesilogos, etc.
Se notificar todo caso de UPP sea cual fuere su ubicacin, especificando el grado en que se
encuentre.
En el momento de notificar la UPP se registrar en la hoja de enfermera esta accin, con el

fin de evitar doble notificacin en los casos de traslado del paciente de la unidad o servicio.
ELABORACION
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AUTORIZACION
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Cargo: SSMO


Versin: 2.0

El formulario de notificacin ser remitido a la jefatura de enfermera de cada servicio.
V. PREVENCION DE ULCERAS POR PRESION
1. OBJETIVOS:
OBJETIVO GENERAL Prevenir la aparicin de ulceras por presin.
b.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
c.
Mantener la integridad de la piel del paciente.
Pesquisar oportunamente signos de ulceras por presin.
Evaluar el estado de la piel del paciente.
Evaluar en el paciente riesgo de aparicin de ulcera por presin.
2. RESPONSABILIDADES
a) Enfermera como ente garante de la gestin de lo Cuidados y de la integridad de los pacientes,
por lo tanto es la Enfermera con su equipo de Tcnicos Paramdicos el que tienen la responsabilidad
del cumplimiento de este protocolo.
ELABORACION
REVISION
AUTORIZACION
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Cargo: SSMO


Versin: 2.0

b) Periodicidad de reevaluacin segn riesgo
Se considerara a todo paciente hospitalizado en riesgo de padecer algn tipo de ulcera por presin.
Se realizar
evaluacin de riesgo UPP al momento del ingreso al recinto hospitalario y segn la
clasificacin obtenida se programar periodicidad de reevaluaciones.

- Riesgo Bajo:
Valoracin y evaluacin cada 48 horas
- Riesgo Medio: Valoracin y evaluacin cada 24 Hrs.

- Riesgo Alto:
Valoracin y evaluacin cada 12 horas
3. CUIDADOS PREVENTIVOS
Ser preocupacin de la gestin el cuidado prevenir todos aquellos procesos que puedan incidir en el
desarrollo de las lceras por presin asegurando un estado nutricional y de hidratacin adecuada
FACTORES DE RIESGO
Medidas Prevencin
PIEL
Evaluacin diariamente el estado de la piel del paciente:

coloracin, temperatura, integridad y humedad.
Mantenga la piel del paciente en todo momento limpia y seca.
Evite que la piel del paciente este hmeda.
No realice friccin de la piel al cambio de posicin del
paciente.
Use agua tibia para el bao del paciente y al secar evite la
friccin de la piel.
Utilice jabones o sustancias limpiadoras con bajo potencial
irritativo.
Mantenga las sabanas limpias, secas y sin arrugas.
ELABORACION
REVISION
AUTORIZACION

Cargo: SSMO


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Versin: 2.0

No aplique en la piel ningn tipo de alcohol (colonias).
Aplique solo cremas hidratantes procurando su completa
absorcin en la piel.
No realice masajes sobre zonas de prominencias seas.
Prefiera la utilizacin de ropa de tejidos naturales.
Si es posible, proteja las zonas de prominencias seas con
apsitos, dispositivos o protectores hidrocoloides.
Controle la ingesta alimentara y de lquidos que tiene el
paciente.
Mantenga una temperatura adecuada de la piel.
INCONTININECIA
MOVILIZACION
Valore y trate los diferentes procesos que pueden causar

incontinencia, transpiracin, drenajes y exudado de heridas.
En pacientes con catter urinario se debe observar
filtraciones del circuito y mantener la zona genital limpia y
seca.
Programar aseo genital con mayor frecuencia y de acuerdo a la
necesidad del paciente.
Evitar isquemia tisular por fijacin inadecuada de dispositivos
(sonda Foley, paales o estuche peniano)
Realice tratamiento del origen de la incontinencia, sudoracin,
exudado de herida o de drenajes.
Programe cambios de posicin cada 2 horas a los pacientes de
riesgo alto y cada 4 horas a los pacientes de riesgo bajo,
siguiendo una rotacin programada e individualizada.
Durante el periodo de sedestacin de los paciente autovalentes
y activos se educar al paciente para que efecte ejercicios de
extremidades y cambios de posicin en forma autnoma.
En pacientes postrados se debe mantener el alineamiento
corporal y la distribucin del peso y el equilibrio.
Evitar el contacto de las prominencias seas entre si.
Evite el arrastre, realice las movilizaciones reduciendo las
fuerzas tangenciales.
En posicin de cubito lateral no dejar que la cabecera no
sobrepase los 30 grados.
No utilice flotadores o picarones, use cojines, almohadas,
colchones atiesaras, dispositivos o protecciones locales. Estos
dispositivos solo son un material complementario, y no
sustituyen a la movilizacin (cambios de posicin).
ELABORACION
REVISION
AUTORIZACION
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Versin: 2.0

4. MEDIOS COMPLEMENTARIOS DE PREVENCION

Son las superficies especiales de apoyo, especialmente diseadas para el manejo de la presin sobre
el cuerpo reducindola o alivindola en pacientes que presentan lceras por presin (UPP) o bien
presentan riesgo de padecerlas.
Se utilizar, preferentemente en todos los niveles asistenciales, una superficie de apoyo adecuada
segn el riesgo detectado de desarrollar lceras por presin en relacin a la situacin clnica del
paciente.
Las superficies de apoyo se clasifican en:
Superficies estticas:
Colchonetas-cojines estticos de aire
Colchonetas-cojines de fibras especiales (siliconizadas)
Colchonetas de espumas especiales
Colchones-cojines viscoelsticos
Superficies dinmicas:
Colchones-colchonetas-cojines alternantes de aire
Colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire
Camas y colchones de posicionamiento lateral
Camas fluidificadas
Camas baritricas
Camas que permiten el decbito y la sedestacin
ELABORACION
REVISION
AUTORIZACION
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Cargo: SSMO


Versin: 2.0

Estas superficies especiales de apoyo como medios complementarios se aplicarn segn la siguiente
recomendacin
PACIENTE DE RIESGO BAJO: Preferentemente superficies estticas (colchonetas-cojines

estticos de aire, colchonetas-colchones-cojines de fibras especiales, colchones de espuma
especiales, colchonetas-cojines viscoelsticos,)
PACIENTES DE RIESGO MEDIO: Preferentemente superficies dinmicas (colchonetas

alternantes de aire de celdas medias,) o superficies estticas de altas prestaciones
(colchones de espuma especiales, colchones-colchonetas viscoelsticos, )
PACIENTES DE RIESGO ALTO: Superficies dinmicas (colchones de aire alternante,

colchonetas de aire alternante de grandes celdas )
LOS PACIENTES DE RIESGO MEDIO Y ALTO debern utilizar un cojn con capacidad de
reduccin de la presin mientras estn en sedestacin.
Existen en el mercado superficies especiales diseadas para pacientes peditricos (incubadora,

cuna, cama peditrica) y para adultos.
CONSIDERE SIEMPRE A LAS SUPERFICIES ESPECIALES COMO UN MATERIAL
COMPLEMENTARIO QUE NO SUSTITUYE LAS OTRAS MEDIDAS DE MANEJO DE LA
PRESIN (MOVILIZACIN, CAMBIOS POSTURALES Y PROTECCIN LOCAL).
5. ALGORITMO DE PREVENCION ULCERAS POR PRESION

VALORACIN: APLICACIN ESCALA SEGN CORRESPONDA
Presenta
riesgo?
ELABORACION
REVISION
AUTORIZACION
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Cargo: SSMO


Versin: 2.0

Sin
Riesgo
Bajo
Riesgo
Riesgo
Medio
Intervencin qx >10 ds
Valorar cada
48 horas
Ap
aparicin isquemia?
perodos hipotensin?
Riesgo
Alto
Riesgo de deterioro
de la identidad
cutnea
prdidas sensibilidad?
prdidas movilidad?
Confirma una
de las
alternativas
pruebas
diagnsticas
que requieren reposo 24
hrs?
Considerar otros
diagnsticos
NO
Una o ms
alternativas
?
VI TRATAMIENTO DE LAS ULCERAS POR PRESION
SI
1. Consideraciones generales
DEL PACIENTE
Patologa Concomitante
Condiciones Actuales
Mayor 80 aos
DE LA ULCERA
Localizacin
Tamao:
Profundidad - Contorno
ELABORACION
REVISION
AUTORIZACION
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Cargo: SSMO


Versin: 2.0

VALORACION
Presin diastlica > 60

Escala aplicada
Presencia Zona con hiperemia blanqueante
Ingesta diaria de protenas
Resultados de laboratorio
Albmina,
protenas
totales
hemograma,
glicemia, recuento linfocitario.
Factores Externos:
Presin Friccin Humedad - Cizallamiento
MANEJO
DOLOR
DEL
SOPORTE
NUTRICIONAL
MENOR CARGA
TISULAR
CURACION
Exudado:
Color olor - Tipo
Aspecto lecho lcera
Escarada Granulacin Epitelizacin
Aspecto de los bordes
Presencia
de
fstulas
trayectos sinuosos
Aspecto de la piel periulceral
Valorar a todos los pacientes en cuanto al dolor relacionado con la UPP o con su
tratamiento.
Manejar el dolor eliminando o controlando su fuente de origen: cubriendo heridas,
ajustando las superficies de apoyo, recolocando al paciente.
Si se considera necesario y adecuado se proporcionar analgesia (segn indicacin
mdica).
Valoracin nutricional en los pacientes con riesgo de desnutricin.
Fomentar la ingesta o la suplementacin diettica en pacientes con UPP que estn mal
nutridos.
Aporte de vitaminas y suplementos minerales si se sospechan o confirman los dficits
(segn indicacin mdica).
En ingesta inadecuada, poco factible o imposible, aplicar medidas de apoyo nutricional,
para situar al paciente en un balance de nitrgeno positivo (segn indicacin mdica)
Evitar colocar a los pacientes sobre las UPP.
Usar dispositivos para levantar la UPP por encima de la superficie de apoyo si el paciente
no presenta un riesgo adicional de desarrollar nuevas UPP.
Los dispositivos estticos (soporte textil antidecbito, protecciones locales, barreras
lquidas, cojines de flotacin, apsitos hidrocoloides y poliuretano) son tiles si el
paciente puede asumir varias posiciones sin sostener su peso sobre una lcera por
presin.
Usar dispositivos dinmicos si el paciente no puede asumir posiciones sin sostener su
peso sobre una UPP, o si esta muestra signos de curacin.
Considerar alineacin postural, redistribucin del peso, equilibrio, estabilidad y alivio de
la presin al sentar al paciente.
Recolocar al paciente sentado, de manera que los puntos bajo presin cambien al menos
cada hora.
Cuando el exceso de humedad sobre la piel es fuente potencial de maceracin y lesiones
cutneas, evitar usar dispositivos que impidan libre circulacin de aire a travs de la piel.
Segn estadio
2. Manejo de la UPP segn el Estadio de la lesin

ESTADIO I
OPCION DE TRATAMIENTO
ELABORACION
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Versin: 2.0

cidos grasos hiperoxigenados (glicerina)
+ apsito extrafino o apsito hidroflico
Hdrogel y/o colagenasa
ESTADIO II
+ apsito hidrocelular o apsito hidrocoloide transparente
Espuma hidroflica
ESTADIO III
Tejido necrtico y/o esfcelos y/o exudado moderado
Desbridamiento quirrgico
y/o autoltico (Hidrogel)
y/o enzimtico (colagenasa)
+ apsito hidroflico o hidrocoloide
ESTADIO IV
Exudado abundante
Hidrogel
y/o colagenasa
+ apsito hidrofibra
o apsito alginato de clcio
+ apsito hidrocoloide
o apsito hidroflico
ELABORACION
REVISION
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Cargo: SSMO


Versin: 2.0

3. Cuidados de la UPP
3.1 CURACION DE LA ULCERA
Para realizar la curacin de una UPP hay que seguir unas pautas bsicas:
Elegir la posicin ms adecuada para el paciente.
Realizar la curacin en condiciones de asepsia.
Retirar el apsito (si lo tuviera) mediante una tcnica no agresiva.
Valorar la piel perilesional y proteger si procede.
Utilizacin de cremas protectoras como vaselina, xido de zinc, etc. y de cidos grasos
hiperoxigenados.
Valorar la lesin y elegir el tratamiento adecuado.
3.1.1 LIMPIEZA:
MATERIAL
Guantes, compresas y gasas estriles.
Solucin salina fisiolgica.
Equipo de curacin con pinza de diseccin dentada y pinza de Kocher.
PROCEDIMIENTO
Limpiar las UPP inicialmente y en cada cambio de apsito.
No utilizar limpiadores cutneos o antispticos para limpiar el lecho de la

herida.
Limpieza de arrastre de la UPP con suero fisiolgico.
Utilizar la mnima fuerza mecnica y la suficiente presin de lavado para

mejorar la limpieza del lecho de la UPP.
Considerar el lavado en espiral para UPP que contengan grandes exudados,

esfacelos o tejido necrtico.
ELABORACION
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Versin: 2.0

3.2. DESBRIDAMIENTO
En caso de que exista tejido desvitalizado en las UPP es necesario desbridar, siempre que sea
adecuado a la situacin del paciente y coherente con los objetivos del mismo.
Podemos hablar de tres tipos de desbridamiento:
a. Autoltico: mediante la utilizacin de cualquier producto capaz de producir condiciones de
curacin hmeda (hidrogeles y apsitos hidrorreguladores).
b. Enzimtico: mediante la aplicacin de productos enzimticos del tipo de la colagenasa. Si
existe placa necrtica seca realizar cortes con bistur para facilitar la actuacin de los
hidrogeles y/o colagenasa.
c. Quirrgico: recortar por planos y en diferentes sesiones empezando por el rea central.
Es aconsejable la aplicacin de algn analgsico tpico (gel de lidocana al 2%). En caso de
sangrado aplicar compresin directa o apsitos hemostticos durante las 8 a 24 horas
siguientes al desbridamiento, posteriormente cambiarlos por apsitos hmedos. Realizar la
tcnica con instrumental estril.
MATERIAL ESPECFICO
Guantes, compresas y gasas estriles.
Solucin salina fisiolgica.
Equipo de curacin con pinza de diseccin dentada, pinza de Kocher, mango de

bistur, hoja de bistur y tijeras.
Gel de lidocana 2 %.
Desbridante autoltico: hidrogel.
Desbridante enzimtico: colagenasa.
Apsitos basados en el principio de la curacin hmeda.
ELABORACION
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Cargo: SSMO


Versin: 2.0

3.3. COLONIZACION E INFECCION BACTERIANA
Minimizar la colonizacin de las UPP y mejore la curacin mediante una limpieza y

desbridamiento eficaz.
No usar cultivos con torundas para diagnosticar infeccin en la lcera, ya que todas las UPP
estn colonizadas.
En UPP limpias que no se curan o que continan produciendo exudado, despus de 2 4

semanas de un cuidado ptimo del paciente, consideraremos el inicio de un tratamiento
antibitico local durante 2 semanas. El antibitico ser eficaz contra Gram +, Gram y
anaerobios.
Cuando la UPP no responda al tratamiento local, realizaremos cultivos bacterianos de tejidos

blandos para descartar osteomielitis.
No usar antibiticos locales para reducir el nivel de bacterias en la UPP.
Proteger las UPP de fuentes exgenas de contaminacin: heces, orina, etc.
Ante la presencia de signos de infeccin local deber intensificarse la limpieza y el

desbridamiento, realizando curaciones cada 12- 24 horas. No se realizar nunca una curacin
oclusiva.
Seguir las precauciones universales en el manejo de la UPP y del material contaminado.
Usar tcnica estril e instrumentos estriles para desbridar las UPP. Cuando un paciente
tenga varias lceras trataremos la ms contaminada en ltimo lugar.
MATERIAL ESPECFICO
Jeringa y agujas.
Gasas y guantes estriles.
Antisptico local.
ELABORACION
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Versin: 2.0

Vial de transporte de muestra anaerobia.
Hisopo con vial de transporte.
3.4. CULTIVO
Las principales tcnicas para la obtencin de muestras para cultivo son:
a. Aspiracin percutnea:
Desinfectar la piel perilesional.
Realizar la puncin a travs de la piel ntegra del borde periulceral seleccionando el lado de
la lesin con mayor presencia de tejido de granulacin o ausencia de esfacelos.
Realizar una puncinaspiracin con jeringa y aguja, manteniendo una inclinacin aproximada
de 45 y aproximndose al nivel de la pared de la lesin.
En procesos no supurados preparar una jeringa con 0,5 ml de suero fisiolgico.
Introducir el contenido en un medio para el transporte de grmenes aerobios y anaerobios.
b. Frotis de la lesin mediante hisopo:
No debern usarse para el cultivo, muestras de lquido obtenido mediante frotis de la herida
porque pueden detectar solo los contaminantes de superficie y no refleja el verdadero
microorganismo que provoca la infeccin tisular, teniendo un dudoso valor diagnstico.
Las muestras as recogidas deben obtenerse solo cuando no sea posible realizar la anterior
tcnica.
Limpiar la herida con suero fisiolgico estril antes de proceder a la toma de la muestra.
Rechazar el pus para el cultivo.
Recorrer con un hisopo estril los bordes de la herida.
3.5. APSITOS
ELABORACION
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Versin: 2.0

Escoger apsitos que controlen el exudado, pero que no deseque el lecho de la UPP.
Usar apsitos que mantengan la UPP continuamente hmeda. Deben usarse apsitos
hmedos-secos nicamente en el desbridamiento.
Eliminar los espacios muertos de la lcera, rellenando parcialmente (entre la mitad y las tres
cuartas partes) todas las cavidades y tunelizaciones con el material adecuado, evitando
sobrecargar la lcera.
Controlar los apsitos aplicados cerca de la zona anal, ya que es difcil mantenerlos intactos.
Podemos utilizar esparadrapo transpirable para fijar el borde de la lcera.
El apsito deber sobrepasar en 2,5 4 cms el borde de la herida.
Considerar el tiempo del cuidador cuando se seleccione el apsito.
El cambio de apsito se realizar segn pauta, salvo que se arrugue o que el exudado supere
los bordes periulcerales.
ELABORACION
REVISION
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Cargo: SSMO


Versin: 2.0

4.
- Localizacin
ALGORITMO TERAPEUTICO
4.
VALORACION DE LA LESION
- Estadio
- Tamao-profundidad
Sospecha
infeccin?
- Tipo tejido en el lecho

- Exudado
SI
- Infeccin
- Dolor
- Antigedad
Hidrogel y/o apsitos de hidrofibra

o apsito de carbn activado +
plata
NO
Gasa o
Infeccin
Estadio
I
Estadio
II
Estadio
III
Estadio
IV
SI
cidos grasos
hiperoxigenados
(glicerina)+
apsito extrafino
o apsito
hidrocelular
hasta 7ds segn
obs.
ELABORACION
Hdrogel y/o
colagenasa +
apsito
hidrocelular o
apsito
hidrocoloide
transparente
Espuma
hidroflicas
cada 72hrs.

Cargo: SSMO
Tejido necrtico
y/o esfcelos y/o
exudado
moderado
Exudado
abundante
Hidrogel y/o
Desbridamiento
colagenasa + apsito
Antibitico
quirrgico y/o
hidrofibra
o apsito
REVISION
AUTORIZACION
Pgina 32 sistmico
de 46
+
autoltico (Hidrogel)
alginato de clcio +
apsito de
Nombre: E.U.
lvarez C.
Nombre:
Dra. M. Anglica Silva D.
y/oMnica
enzimtico
apsito
hidrocoloide
hidrofibra o
Cargo: Jefe
U. Gestin de Calidad SSMO o apsito
Cargo:hidroflico
Directora SSMO
(colagenasa)+
de alginato de
Fecha yapsito
Firma: Junio
2010 o
hidroflico
Ca y/o carbn
diario
hidrocoloide
activado con
plata + gasa
cada 72hrs. y
o compresas
segn obs.
y repetir cada
15 das
Versin: 2.0

ALIVIAR PRESION
VII. EVALUACION Y MONITOREO
El proceso de evaluacin es bsico para mejorar la eficacia de los procedimientos. Se debe

establecer un programa de mejora de calidad sistemtico, con enfoque interdisciplinario y continuo,
que pueda ser monitorizado, valorado y modificado. Deben realizarse estudios peridicos de
incidencia y prevalencia con el fin de hacer una medicin de los resultados de los protocolos de
actuacin. Los datos debern recogerse preferentemente de modo concurrente ms que de forma
retrospectiva.
1. Estrategias e intervenciones.
a.
Monitoreo y anlisis del sistema de vigilancia de UPP.
b.
Sensibilidad de la Notificacin
i. Estudio trimestral Incidencia pudindose acortar la periodicidad segn un
criterio dinmico.
ii. Estudio anual Prevalencia
c.
Evaluacin anual de la aplicacin del Protocolo.
ELABORACION
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Cargo: SSMO


Versin: 2.0

i. Pauta de cotejo
d.
e.
Evaluacin trimestral Indicadores y Estndares

Implementacin Planes de mejora - si corresponde
i. Seguimiento- Evaluacin anual
2. Indicadores.
Los criterios de determinacin de estndares debern ser fijados segn tasas observadas en su
Establecimiento o en Instituciones de similar caracterstica siendo su ltimo objetivo
Los datos se recogern de los registros de la Ficha Clnica: Hoja de Ingreso Enfermera, Hoja de
Valoracin diaria del paciente y Reporte de Notificacin Obligatoria de Evento Adverso.
Segn resultados encontrados se harn programas de intervencin considerando la capacitacin
grupal e individual para todo el personal, revisin del cumplimiento del protocolo, teniendo como base
las tasas comparadas entre los perodos evaluados
1
Indicador
Tasa UPP
Tipo de Indicador
Resultado
Dimensin
Seguridad del paciente Competencia Profesional

N pacientes con ulceras por presin
Formula
Estndar
10.000
N das cama ocupadas

0
ELABORACION
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Cargo: SSMO


Versin: 2.0

Definicin de trminos
Criterios
Justificacin
Fuente de informacin
Periodicidad del Informe
Responsable
Ulcera por presin es una lesin de la piel, producida

secundariamente a un proceso de isquemia, que puede afectar y
necrosar aquellas zonas de la epidermis, dermis, tejido subcutneo y
msculo donde se asientan, incluso pudiendo llegar a afectar
articulacin y hueso.
Se excluyen los pacientes ingresados al Establecimiento con UPP.
Conocer la incidencia de las lceras por presin de los pacientes
hospitalizados en
todos los servicios clnicos de los
establecimientos para fortalecer las medidas preventivas.
Ficha Clnica Hoja ingreso Enfermera- Hoja valoracin Reporte
Notificacin Evento Adverso
Trimestral
Sub Direccin Gestin del Cuidado
2. Indicador
Cumplimiento Aplicacin de Protocolo segn Pauta de cotejo
Tipo de Indicador
Proceso
Dimensin
Competencia Profesional
N pacientes con aplicacin de protocolo
Formula
x 100
N pacientes hospitalizados mismo perodo
Estndar
100%
Autoexplicativo
Criterios
Para evaluar este indicador se utilizar pauta de cotejo Anexo N 2
Justificacin
Reconocer y evaluar el riesgo y de acuerdo a resultado programar medidas

preventivas
Ficha Clinica Pauta de cotejo
Trimestral
Responsable
Sub Direccin de Gestin del Cuidado
ELABORACION
REVISION
AUTORIZACION
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Cargo: SSMO


Versin: 2.0

3.Indicador
Cumplimiento evaluacin de riesgo
Tipo de Indicador
Proceso
Dimensin
Seguridad del Paciente
CG N 8 - 2010
N pactes con evaluacin de riesgo al ingreso Serv. hospitalizado

Formula
N total pacientes ingresados al servicio x 100
Estndar
100%
Autoexplicativo
Criterios
Para evaluar el riesgo debe aplicar escala de evaluacin correspondiente

(Cap IV), al menos en los Servicio de Medicina, Ciruga, Pediatra Unidades
de Paciente Crtico de adultos y peditricos.
Justificacin
Autoexplicativo
Ficha Clnica Pauta de Cotejo
Trimestral
Responsable
4. Indicador
Sub Direccin del Cuidado
Cumplimiento medidas de prevencin segn valoracin de riesgo

CG N 8 2010
Tipo de Indicador
Proceso
Dimensin
Seguridad del Paciente Competencia Profesional

N pctes con riesgo desarrollar UPP que
Formula
tienen al menos 2 medidas de prevencin

N pacientes con riesgo x 100
Estndar
100%
Medidas de prevencin
ELABORACION
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AUTORIZACION
Pgina 36 de 46

Cargo: SSMO


Versin: 2.0

Como medida de prevencin de aparicin de UPP debe programar al menos:
cuidados de la piel y movilizacin del paciente
Criterios
Prevenir aparicin de UPP en pacientes con riesgo

Justificacin
- Ficha Clnica
Periodicidad
Informe
- Pauta de Cotejo
del Trimestral
Responsable
Sub Direccin Gestin del Cuidado
VIII. EDUCACION
Se difundir el protocolo de lceras por presin a todo el personal de enfermera y tcnicos

paramdicos del centro hospitalario, siendo el
encargado de la difusin, aplicacin y
evaluacin del protocolo el enfermero supervisor de cada servicio clnico.
Se programaran capacitaciones peridicas de actualizacin en el manejo de las ulceras,

haciendo nfasis en la prevencin.
ELABORACION
REVISION
AUTORIZACION
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Cargo: SSMO


Versin: 2.0

Se educar al paciente y familia al momento del ingreso al recinto hospitalario de los mtodos
de prevencin de ulceras por presin, el encargado ser el enfermero clnico que realice el
ingreso
IX. PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERA

Diagnostico NANDA
Objetivos
Intervenciones NIC
Criterios de resultado NOC

47 Riesgo de deterioro de
integridad cutnea
( en el caso de los pacientes
identificados como de riesgo,
pero que no han desarrollado
ninguna lesin)
1101 Integridad tisular piel y

membranas mucosas.
3540 Prevencin de las

lceras por presin
110110 Ausencia de lesin tisular

110111 Perfusin tisular
110113 Piel intacta
ELABORACION
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AUTORIZACION
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Versin: 2.0

46 Deterioro de la integridad
cutnea
( en el caso de pacientes con
una lesin en estadio)
44 Deterioro de la integridad
tisular
(en el caso de pacientes con una
lesin en estadio III o IV)
1103 Curacin de la herida por

segunda intencin
110301 Granulacin
110302 Epitelizacin
1103 Curacin de la herida por
segunda intencin
110301 Granulacin
110302 Epitelizacin

lceras por presin
3520 Cuidado de las lceras
por presin
Ulceras por presin
3520 Cuidados de las
lceras por presin
110303 Resolucin de la
secrecin purulenta
110307 Resolucin del eritema
cutneo circundante
110308 Resolucin del edema
perilesional
110312 Resolucin de la necrosis
fistulizacin
excavacin
110317 Resolucin del olor de la
herida
110318 Resolucin del tamao
de la herida
X. ANEXOS
1. REPORTE EVENTOS ADVERSOS
UCERAS POR PRESION (UPP)
Los pacientes pueden verse afectados a pesar de la dedicacin y profesionalismo de nuestro personal.
El Reporte de los Eventos Adversos en un Servicio de Salud, pretende mejorar nuestra CULTURA DEL ERROR:
1 CAPAZ de reconocer errores, 2 APRENDER de ellos y 3 ACTUAR para mejorar las cosas
Por lo tanto nuestro Sistema de Vigilancia de Eventos Adversos esta basado en la Notificacin voluntaria, no punitiva y
garante de la confidencialidad de los datos,
El seguimiento de estos pasos ayudar a asegurar que el servicio sanitario proporcionado por el equipo de salud sea lo ms
seguro posible.
1.Nombre del paciente

ELABORACION
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Versin: 2.0

2.EDAD
3.N FICHA
4.RUT:
5.Fecha de ingreso
6.Fecha incidente
7.Hora incidente
8..Procedencia
9..Servicio
10.Sala
11..Diagnostico de ingreso
12..Puntaje riesgo UPP
13.UBICACION: (encierre en un circulo)
14.GRADO: ( Encierre en un circulo)

GRADO 1 = Piel enrojecida que no cede al liberar la
presin, prdida de continuidad superficial
Grado 2 = Ulcera que se extiende hasta el tejido sub
cutneo
Grado 3 = Ulcera necrtica que se extiende hasta el
msculo
Grado 4 = Ulcera necrtica que se extiende hasta el
hueso
15.Descripcin del evento
16.Medidas adoptadas
17.Se inform a:
( Marque X)
Mdico
Enfermera
Otro
Quin?....................................
18.Notificado por:
Medico
Enfermera
Matrona
Kinesilogo
Auxiliar Enf
Otro Cul?
INSTRUCTIVO PARA RESPONDER FORMULARIO
Complete antecedentes de acuerdo a las siguientes instrucciones:

1. Nombre del Paciente: Apellido Paterno - Apellido Materno Nombres
ELABORACION
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Versin: 2.0

2. Edad: Especifique aos o meses o das segn corresponda
3. N Ficha : Autoexplicativo
4. RUT: Autoexplicativo
5. Fecha Ingreso: Registre Fecha Ingreso al Servicio en que se produjo el Evento.
6. Fecha Incidente: Autoexplicativo
7. Hora Incidente: Autoexplicativo
8. Procedencia: Si el paciente ingresa con UPP, registre la Procedencia, ej: servicio clnico, domicilio
u otro.
9. Servicio: Registre Servicio en que esta hospitalizado y notifica el evento
10. Sala: Registre Sala de hospitalizacin del Paciente.
11. Diagnstico de Ingreso: Registre Diagnstico del paciente al ingreso al Servicio.
12. Puntaje de Riesgo. Seale puntaje de riesgo del paciente.
13. Ubicacin: Autoexplicativo
14. Grado de valoracin: De acuerdo a lo observado encierre en un crculo el Grado de la UPP.
15. Descripcin del evento: Describa las condiciones de ingreso del paciente a su Servicio
16. Medidas adoptadas: Autoexplicativo
17. Se inform a: Autoexplicativo
18. Notificado por: La identificacin de quien notifica el evento es opcional. Si desea mantener
anonimato, debe hacer llegar esta informacin segn el conducto regular de informacin sealado en
su servicio.
NOTIFIQUE INMEDIATAMENTE OBSERVADO EL EVENTO
2. PAUTA COTEJO APLICACIN PROTOCOLO UPP
Fecha _____
N FC _____
Nombre Evaluador ________________________
Seale con una X

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Versin: 2.0

1.
Se ha aplicado la escala de Evaluacin de UPP correspondiente :
2.
1. 1
al ingreso
SI
__
NO __
1.2
segn variacin del riesgo
SI
__
NO __
NA __
Se ha programado la Atencin de Enfermera para la prevencin de UPP segn la Evaluacin

de Riesgo.
3.
SI __
NO
__
De acuerdo al resultado de la evaluacin del riesgo ha aplicado medidas en relacin a:

3.1
Cuidado de la piel
___
3.2
Incontinencia
___
3.3
Movilizacin
___
3.4
Ninguna
___
4. Registra y enva Reporte Eventos Adversos
SI __
NO __
NA __
5. Registra cumplimiento Algoritmo teraputico (Pg. 30 Protocolo UPP)

SI __
NO __
NA __
NOTA: todos los aspectos descritos sern evaluados mediante:

1. Revisin de registros:
1.1 Hoja de Valoracin de la escala correspondiente
1.2 Ficha Clnica
1.3 Reporte del evento adverso
2. Observacin directa
XI.
DISTRIBUCION DEL DOCUMENTO:
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Versin: 2.0

1. Direccin
2. Sub Direccin Mdica
3. Sub Direccin Gestin del Cuidado
4. Unidad de Gestin de Calidad y Seguridad del Paciente
5. Dpto. Auditora.
6. Servicios de Urgencia.
7. Todos los Servicios de Hospitalizacin
8. Todos los Servicios de Pabellones y Recuperacin
9. Todos los Servicios de Procedimientos
XII. BIBLIOGRAFIA
1. Department of Health and Human Services. Clinical Practice Guideline, Number 3. "Pressure
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Versin: 2.0

Ulcers in Adults: Prediction and Prevention". AHCPR Publication No. 92-0047, Rockville, Mariland,
May 1992.
2. Ortega Prez A. Factores de riesgo y actividades para prevenir las lceras por presin.
Enfermera Cientfica 1996; 176-177: 5-7.
3. Braden BJ, Bryant R. Innovations to prevent and treat pressure ulcers. Geriatr Nurs (New
York) 1990; 11: 182-186.
4. Norton D. Calculating the risk: reflections on the Norton Scale. Decubitus 1989; 2: 24-31.
5. Grupo de Enfermera del Institut Catal de la Salut. lceras por presin: mtodo de consenso
como estrategia de mejora de la calidad asistencial. Enfermera Clnica 1998; 8:110-116.
6. Concerted Action Programme on Quality Assurance in Hospitals II, Prevention of Bedsores as a
Topic for a Quality Assurance Study, Package 5. BIOMED/HSR CBO, September 1994.
7. Shaw ChD, Costain DW. Guidelines for Medical Audit: Seven Principles. Br Med J 1989; 299:
498-499.
8. NHS Centre For Reviwers and Dissemination, University of York. The Prevention and
Treatment of Pressure Sores. Effective Health Care bulletins, October 1995; Vol. 2; n 1.
9. Rizo A, Torra i Bou JE, Arias J, Martinez JJ. La informtica en las lceras por presin.
Revista ROL de Enfermera 1996; 210: 19-22.
10. Colin D, Barrois B, Allaert FA, Bontoux L. Anlisis epidemiolgico y costo de las lceras por
presin. Gerokomos 1997; vol. VIII: IV-VII.
ELABORACION
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Versin: 2.0

11. NHS Management Executive. Priorities and Planning Guidance 1994-95. Leeds: Departament of
Health. (EL (93) 54).
12. Soldevilla JJ, Torra JE. Epidemiologa de las lceras por presin en Espaa. Estudio piloto en la
Comunidad Autnoma de La Rioja. Gerokomos/Helcos 1999; 10:75-87.
13. Direccin de Enfermera rea 5 Atencin Primaria Madrid.Gua para el abordaje del
Deterioro de la Integridad Cutnea. ltima revisin: 13 de enero de 2006
14. Francisco Pedro Garca Fernndez, Pedro Luis Rancorbo Hidalgo, Joan Enric Torra I Bou
Serie Cuidados Avanzados - lceras por presin en el paciente crtico.
15. Centro de Salud El Progreso. Protocolo de Intervencin ante las Ulceras por Presin (UPP)
Badajoz.
16. Arcos Daz-Fuentes, Marta(D.U.E.), Barbero Lpez , Marisa(D.U.E.), Daz Pizarro, Jos
Miguel (D.U.E.), Garca Garca, Juan (D.U.E.), Garca Snchez, Angel Santiago (D.U.E.),
Jimnez Jimnez, M Carmen (D.U.E.) Protocolo de actuacin en Ulceras por Presin. Enfermeros
de la R.A.M. de Ciudad Real
17. Consejera de Salud. Distrito Sanitario Guadalquivir. Protocolo de prevencin y cuidados de
lceras por presin. Servicio Andaluz de Salud, Distrito Sanitario Crdoba Centro, Distrito Sanitario
Crdoba Sur, Hospital Infanta Margarita, Hospital Universitario Reina Sofa, Hospital Valle de los
Pedroches
18. PROGRAMA TERICO de ENFERMERA GERITRICA Curso 2008-2009 Espaa
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Versin: 2.0

19. Juan E Blmel M, Karina Tirado Ga, Claudia Schiele Ma, Gabriela Schnffeldt Fa, Salvador
Sarr C. Validez de la escala de Braden Para predecir lceras por presin en poblacin femenina.
Rev Md Chile 2004; 132: 595-600
ELABORACION
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PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION

PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION

Nombre: Revisin V 2.0 Comisin EU INCA

Nombre: E.U. Mnica lvarez C.

Nombre: Dra. M. Anglica Silva D.

PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION

Sra. Soledad Estelle

Sub Directora Gestin del Cuidado

Instituto Nacional Neurociruga

Sra. Carmen Luz Naranjo

Sub Directora Gestin del Cuidado

Instituto Nacional del Trax

Sra. Nathaly Orellana

E.U Supervisora Serv. Critico

Instituto Nacional Neurociruga

Sra. Pabla Pea

Sra. Marcela Fredes

E.U. Supervisora UTI peditrica

Sra. Carolina Moraga

E.U. Sepervisora Serv. MQ

Sra. Juana Egaa

E.U. Supervisora Ara Quirrgica

AUTORAS Revisin Versin 2.0

Sra. Soledad Estelle A.

Sub Directora Gestin del Cuidado

Instituto Nacional Neurociruga

Sra. Mara Luisa Ubilla S

Jefe Unidad de Gestin de Calidad

Instituto Nacional Neurociruga

Sra. Nathalie Orellana N

E.U Supervisora Servicios Criticos

Instituto Nacional Neurociruga

Sra. Silvia Canales M

E.U Supervisora Servicios Criticos

Instituto Nacional Neurociruga

Sra Patricia Arce L.

EU Supervisora Servicios Clnicos

Instituto Nacional Neurociruga

Nombre: Revisin V 2.0 Comisin EU INCA

Nombre: E.U. Mnica lvarez C.

Nombre: Dra. M. Anglica Silva D.

PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION

VALORACION DEL RIESGO..

2. Registros de asignacin de riesgos

Nombre: Revisin V 2.0 Comisin EU INCA

Nombre: E.U. Mnica lvarez C.

Nombre: Dra. M. Anglica Silva D.

PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION

Manejo segn estadio de la lesin

Reporte Evento Adverso UPP.

Pauta de cotejo Aplicacin Protocolo

Nombre: Revisin V 2.0 Comisin EU INCA

Nombre: E.U. Mnica lvarez C.

Nombre: Dra. M. Anglica Silva D.

PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION

DISTRIBUCION DEL DOCUMENTO

PROTOCOLO: PREVENCION DE ULCERAS

El aumento progresivo de la complejidad de los pacientes y las condiciones derivadas de ellos,

un mayor riesgo de presentar lceras por

Nombre: Revisin V 2.0 Comisin EU INCA

Nombre: E.U. Mnica lvarez C.

Nombre: Dra. M. Anglica Silva D.

PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION