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10 Coma
10 Coma
Especial 1 2006
COMA
Definicion de coma
Introduccin
Demencia
Hipersomnia
Estado vegetativo
Mutismo acintico
Fisiopatologa
La alerta se mantiene por el Sistema Reticular Activador
Ascendente (SRAA) localizado entre el tercio medio de la
protuberancia y la porcin ms alta del mesencfalo. Este
sistema es una estructura polisinptica que se puede afectar
por procesos intrnsecos del tallo cerebral que lo destruyen,
por procesos extrnsecos que lo comprimen o desplacen y
por procesos metablicos que lo alteran o inhiben.
Una lesin hemisfrica produce coma directamente por
su volumen o de manera indirecta por compresin, isquemia
o hemorragia en el mesencfalo y tlamo. Esta lesin por
crecimiento radial crea un cono de presin transtentorial y
comprimen el SRAA en la parte rostral del tronco enceflico.
La herniacin, que ocurre cuando la lesin de tipo
compresivo provoca desviaciones del tejido cerebral a travs
de la hendidura del tentorio, puede ser transtentorial o
central al producirse por masas medias o bilaterales
localizadas distalmente a la hendidura, y uncal o lateral por
lesiones unilaterales situadas cerca de esta que producen
herniacin asimtrica.
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Clasificacin
Existen mltiples clasificaciones del estado de coma.
Segn el porcentaje de dao cerebral, el sitio y la causa del
coma tenemos:
Coma por lesin anatmica
Supratentoriales (15 a 20 %)
Intracerebrales
- Hemorragia cerebral
- Hemorragia intraventricular
- Infarto cerebral extenso (arterial o venoso)
- Tumores
- Infecciones (Encefalitis focal, absceso cerebral)
Extracerebrales
- Tumores
- Hidrocefalia
- Hemorragia intracraneal postraumtica (epidural,
subdural)
- Empiema subdural
Infratentoriales (10 a 15 %)
Oclusin basilar
Hematoma subdural y extradural de la fosa posterior
Hemorragia pontina primaria
Hemorragia cerebelosa
Infarto cerebeloso
Malformaciones arterio venosas del tronco
enceflico
Aneurisma de la arteria basilar
Abscesos
Granulomas
Tumores primarios o metastsicos
Mielinolisis central pontina
Coma por lesiones difusas (Txico-metablicas, 65 a 75 %)
Exgenos
Frmacos
Txicos
Trastornos fsicos
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Diagnstico
La historia clnica de los pacientes en coma sigue siendo
el elemento fundamental de su diagnstico.
Anamnesis
Ante todo es preciso interrogar a las personas que
traen al enfermo para extraer los datos posibles sobre las
circunstancias de aparicin del evento. El inicio del cuadro
puede ser sbito (paro cardiaco, hemorragia o embolias
cerebrales) o progresivo (intoxicaciones, tumores,
trombosis cerebral, meningoencefalitis, encefalopata
heptica, encefalopata urmica). Un traumatismo
craneoenceflico reciente puede sugerir un hematoma
epidural o una contusin cerebral y si es de ms tiempo
orienta hacia un hematoma subdural crnico. Se recogern
los antecedentes inmediatos y antiguos, el antecedente
reciente de cefalea puede orientar hacia una masa expansiva
intracraneal (tumor, hematoma, absceso); el de epilepsia, a
un coma postcrtico y la existencia de focalidad neurolgica,
a un tumor o un AVE.
El precedente de traumatismo craneal, ingestin crnica
de frmacos con accin sobre el SNC y otros txicos (drogas
o alcohol), la existencia de alguna patologa sistmica (renal,
heptica, cardiaca, hematolgica, Diabetes mellitus,
infeccin reciente, antecedentes psiquitricos) y trastornos
neurolgicos previos puede ser de gran ayuda diagnstica.
Exploracin fsica
Siempre debe realizarse completa por aparatos, ya que
puede aportar datos muy tiles. Un aumento en la presin
arterial orienta hacia una hemorragia cerebral, una encefalopata
hipertensiva o una nefropata con coma urmico. La
hipotensin arterial puede aparecer en multitud de procesos,
como Diabetes mellitus, alcoholismo, intoxicacin barbitrica,
hemorragia interna, infarto de miocardio, sepsis por
gramnegativos y Enfermedad de Addison. La existencia de
bradicardia debe sugerir una hipertensin intracraneal o
bloqueo auriculoventricular. La taquicardia, con frecuencia
cardiaca superior a los 140 l/min., sugiere la existencia de un
ritmo cardiaco ectpico con insuficiencia vascular cerebral.
Ante un paciente comatoso y febril se pensar en una infeccin
(neumona, meningitis bacteriana) o en una lesin de los
centros reguladores de la temperatura. La hipotermia se
observa en casos de coma etlico o barbitrico, hipoglucemia,
hipotiroidismo e insuficiencia cardiocirculatoria. La hipotermia
per. se puede producir trastornos de la conciencia cuando la
temperatura es inferior a 31 C.
La respiracin de Kussmaul es clsica de las acidosis
metablicas (Diabetes mellitus e insuficiencia renal). La
respiracin de Cheyne-Stokes se observa en casos de
afeccin de ambos hemisferios o ganglios basales y en los
comas metablicos o txicos. La respiracin apnusica suele
ser secundaria a una lesin protuberancial baja por infarto o
hemorragia. La respiracin atxica de Biot aparece en las
lesiones bulbares, al igual que la respiracin voluntaria por
prdida de automatismo de la respiracin (Sndrome de
Ondine). La respiracin superficial e irregular se produce
por depresin del centro respiratorio, secundario a causas
txicas exgenas. El paciente presenta hiperventilacin en la
acidosis metablica, insuficiencia respiratoria, encefalopata
heptica o estimulacin por analgsicos. El olor de la
respiracin puede, en ocasiones, dar la clave diagnstica:
olor vinoso (Coma etlico), a manzanas (Coma diabtico),
urinoso (Coma urmico), foetor heptico (Coma heptico).
La inspeccin de la piel puede ser de ayuda si se
observa cianosis (Insuficiencia cardiaca o respiratoria),
estigmas de hepatopata e ictericia (Coma heptico),
coloracin rojo-cereza (intoxicacin por CO), palidez
(Hemorragia interna), melanodermia (Enfermedad de
Addison), coloracin urinosa (Insuficiencia renal) o signos
de venopuncin (drogadictos).
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Infratentorial
Disfuncin precedente de tallo o inicio sbito del
coma
Siempre hay anomalas oculovestibulares
Las paresias de pares craneales estn presentes
Los tipos respiratorios bizarros son comunes y
casi siempre aparecen al principio
Metablico
La confusin y el estupor preceden a los signos
motores
Los signos motores son en general simtricos
Las reacciones pupilares estn intactas
Son comunes la asterixis, mioclonas, temblor y
convulsiones
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Complementarios
A todo paciente en coma se le deber realizar un
estudio analtico bsico para descartar una causa metablica
de coma (Diabetes mellitus, hipoglucemia, coma urmico,
encefalopata heptica o coma por diselectrolitemia). Ante
la sospecha clnica de coma exgeno y en todos los casos de
coma sin diagnstico evidente debera realizarse un estudio
toxicolgico de sangre y orina. Es aconsejable determinar la
presencia de alcohol, barbitricos, benzodiacepinas,
antidepresivos tricclicos, fenotiazinas y opiceos.
En los pacientes en los que se sospeche una causa
neurolgica del coma deber practicarse una prueba de
imagen cerebral (TAC o RM). En los traumatismos craneales,
la prctica de una radiografa de crneo permite excluir
cualquier fractura sea. El EEG solo resulta til ante la
sospecha de estados epilpticos no convulsivos, coma
heptico, encefalitis herptica, enfermedad de CreutzfeldtJakob e intoxicacin barbitrica. En los casos restantes,
aunque no resulta de gran ayuda diagnstica, puede dar
informacin sobre la gravedad del coma. La puncin lumbar
deber efectuarse siempre que exista sospecha de meningitis
bacteriana o encefalitis vrica, as como en los casos de
sospecha de hemorragia subaracnoidea, absceso, empiema
subdural y tromboflebitis del seno cavernoso, cuando la TAC
(Tomografa axial computarizada) o la RM (Resonancia
magntica) no hayan proporcionado el diagnstico. En los
pacientes con hipertensin intracraneal debern tomarse
especiales precauciones para evitar un enclavamiento
cerebral. Los potenciales evocados tambin pueden resultar
tiles para evaluar la integridad del tronco enceflico y valorar
el pronstico del paciente.
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Tratamiento especfico
Considerar antdotos y corregir causas
Tratar las causas de reversibilidad inmediata:
- Glucosa 50 % i.v. si hipoglucemia sospechada o
constatada
- Tiamina (B1 ) 100 mg i.m. si alcoholismo
- Flumazenilo 0,25 mg i.v. si sospecha intoxicacin
con benzodiazepinas
- Fisostigmina 5 mL = 2 mg. Administrar lentamente
1 mp. cada 30-60 min. en intoxicaciones graves
por antidepresivos tricclicos
BIBLIOGRAFA CONSULTADA
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