M U N IC IP A L

I D
ADP RO
VI NC
I AL
DE

TACNA

MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TACNA

GERENCIA DE INGENIERIA Y OBRAS
Seguridad Cuida tu vida
N REGISTRO

REGISTRO DEL MONITOREO AGENTES FSICOS ,QUMICOS ,BIOLGICOS

,PSICOSOCIALES,Y FACTORES DE RIESGO DISERGONMICOS

DATOS DEL EMPLEADOR:

1
RAZN SOCIAL O
DENOMINACION
SOCIAL

3
RUC

MUNICIPALIDAD
PROVINCIAL DE TACNA

DOMICILIO
(Direccion,distrito,departamento,provi
ncia)

4
ACTIVIDAD
ECONOMIC
A

5
N
TRABAJADORES
EN EL CENTRO
LABORAL

2014779710
0
DATOS DEL MONITOREO

7
AREA MONITOREADA

FECHA DEL
MONITOREO

10
CUENTA CON PROGRAMA DE
MONITOREO(SI/NO)

FRECUENCIA DE
MONITOREO

8
INDICAR TIPO DE RIESGO A SER
MONITOREADO(AGENTES
FISICOS,QUIMICOS,BIOLOGICOS,PSICOS
OCIALES Y FACTORES DE RIESGO
DISERGONOMICOS)
11
N TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL
CENTRO LABORAL

12
NOMBRE DE LA ORGANIZACIN QUE REALIZA EL MONITOREO (de ser el caso)
13
RESULTADOS DEL MONITOREO
14
DESCRIPCION DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS
15
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO
ADJUNTAR:
-Programa Anual De Monitoreo
-Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relacin de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite
permisible del agente monitoreado ,metodologa empleada, tamao de muestra ,relacin de instrumentos utilizados ,entre
otros.
-Copia de certificado de calibracin de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.
17
RESPONSABLE DEL REGISTRO
NOMBRE:

NOMBRE:

FECHA:

FECHA:

FIRMA

FIRMA

M U N IC IP A L
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ADP RO
VI NC
I AL
DE

TACNA

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