FORMATO PARA INSPECCIN CAMIONETAS

Vehiculo Liviano, peso neto menor a 4500kg

Fecha Inspeccion:
dd/mm/aa

Lugar Inspeccion:

Fecha Caducidad:
B

Nombre Conductor:

Tipo Licencia:

Empr.Contratista:

Placas:

Marca:

Dto.Relacionado:

Tipo Vehiculo:

Color:

*Curso Manejo Def:

*SOAT Original:
*Matricula:

*Ao:
*Ao:
*Ao:

*Fecha Caducidad:
*Fecha Caducidad:
*Fecha Caducidad:

Poliza Vehicular

Ao:

Fecha Caducidad:

Fecha Caducidad:

Condiciones Generales del Vehiculo

NOTA: De no cumplir con los items sealados con asterisco, el vehculo no sera aprobado.
Esta revision tiene de vigencia 6 meses para vehiculos que permanezcan en las operaciones; y, para vehiculos que realizan trabajos
temporales tendra vigencia de 30 das.
Utilice los siguientes parametros para la revision.

C.-CUMPLE

Sistema Mecnico
1

* Frenos sin fugas.(Liqueos)

*Llantas: Delanteras

NC.-NO CUMPLE

NC NA

NA.- NO APLICA

Accesorios de Seg. Industrial

NC

NA

NC

NA

NC

NA

NC

NA

*Arrestallamas
25 *Extintor tipo PQS, igual o mayor 5 lbs
24

Traseras

*Llanta emergencia:
%
4 *Tuercas, completas y ajustadas
3

26

Botiqun de primeros auxilios

27

*Tringulos de seguridad o conos (Minimo 2)

Parabrisas Vidrios y espejos (no trizados)

28

Chaleco reflectivo.

*Asientos con apoya cabezas

29

Linterna con batera y repuesto.

30

Cables pasa corriente.

*Cinturones de Seguridad (3 puntos)

8 *Limpia parabrisas y plumas Operativos.
9 * No liqueos (combustible, aceite, fluido)
7

31

Equipo de Proteccin Personal

10

Kit Basico de Herramientas

32

Casco / Guantes / Calzado de seguridad

11

Agua Limpia parabrisas

33

Gafas seguridad / Protectores auditivos

12

Gato, palanca, llave de ruedas

34

Sistema Elctrico & Otros

NC NA

Estado, Balde o Area de Carga

13

Cableado electrico en buen estado

35

Roll Bar (Asegurado al chasis en buen estado)

14

Batera,Bornes Ajustados (Sin corrosin)

36

Balde/cajn en buen estado

37

Malla de Proteccion en roll bar

38

Equipo de sujecin apropiado (Fajas 1.1/2")

39

Saquillos (mnimo 5)

40

Material absorbente (mnimo 5 paos)

Luz interior / tablero

41

Fundas plsticas resistentes (mnimo 5)

21 *Luces de parqueo

*Luces delantera / altas y bajas

16 *Luces direccionales
17 *Luces de frenos
18 *Luces de reversa
19 *Alarma de retro
15

20

Kit de contingencia

42

Cuerda 10mts (1/4")

22

Bocina

43

*Permiso cargas controladas (Consep,CEEA,FFAA)

23

Certificado o Revision Mecnica

44

Observaciones.

Status: APROBADO

Nombre y firma Inspector SSA Petroamazonas

NO APROBADO

Nombre, Firma y Sello Inspector / Contratista