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Dieta Polimerica Imss
Dieta Polimerica Imss
Nutricin Enteral:
Frmulas, mtodos de infusin
e interaccin frmaco-nutriente
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-563-12
DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA
DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS
COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. JOS
JOS DE JESS GONZLEZ IZQUIERDO
COORDINADORA DE REAS MDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD
DR. ALBERTO
ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG
COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD
DR.
DR. JAVIER DAVILA TORRES
COORDINADOR DE EDUCACIN
DR. SALVADOR CASARES QUE
QU ERALT
COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD
LIC. MIGUEL
MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA
DR. LVARO JULIN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR. VICTOR
VICTO R HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA
COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS
Pediatra Mdica
Autores :
Nutrilogo Clnico
Profesor Fundador de la
Particular
Medico Internista
Nutriologa Clnica
Dra. Rosala Beristain Manterola
Mdico Pediatra
Hospital General de Mxico, SSA
Pediatra Mdica
Jefe de Servicio de Farmacia
Maestra en Farmacia Clnica
Hospital ABC
Hospital ABC
Licenciada en Nutricin
Dietista Nutricionista
Medicina Familiar
Licenciada en Nutricin
LN Alejandra Gallegos Flores
Particular
ndice
1. Clasificacin.
Clasificacin.
Catlogo maestro:
ma estro: IMSSIMSS-563563 -12
Profesionales de la
salud.
Mdicos Nutrilogos Clnicos, Mdicos Pedatras, Mdico Internista, Qumico Farmacutico Bilogo, Licenciada en Nutricin
Clasificacin de la
enfermedad.
Categora de GPC.
Usuarios potenciales.
Mdicos Generales, Mdicos familiares, Mdicos no familiares, Licenciados en Nutricin, Nutricionistas, Dietistas
Tipo de organizacin
desarrolladora.
Poblacin blanco.
Fuente de
financiamiento /
patrocinador.
Intervenciones y
actividades
consideradas.
Impacto esperado en
salud.
Disminuir la morbilidad y mortalidad en los pacientes con apoyo nutricio especializado va enteral mediante la administracin adecuada de nutricin enteral y medicamentos.
Mejorar la calidad de vida del paciente al establecer medidas oportunas y adecuadas en el manejo de las frmulas de nutricin enteral y la infusin utilizada para la administracin en los
pacientes con apoyo de nutricio enteral.
Metodologa1.
Adaptacin de guas de prctica clnica: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas, evaluacin de la calidad y utilidad de las guas,
revisiones y otras fuentes, seleccin de las guas, revisiones y otras fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor, de acuerdo con la escala utilizada, seleccin o
elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.
Mtodo de validacin y
adecuacin.
Mtodo de validacin
Conflicto de inters
Registro
Actualizacin
Enfoque de la GPC: Enfoque a responder preguntas clnicas mediante la adopcin de guas y/o enfoque a preguntas clnicas mediante la revisin sistemtica de evidencias en una gua de
nueva creacin.
Elaboracin de preguntas clnicas.
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia.
Protocolo sistematizado de bsqueda:
Revisin sistemtica de la literatura.
Bsquedas mediante bases de datos electrnicas.
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores.
Bsqueda en pginas Web especializadas.
Bsqueda manual de la literatura.
Nmero de fuentes documentales revisadas: <nmero total de fuentes revisadas>
Guas seleccionadas: 4
Metanalisis 1
Reporte de casos: 4
Revisiones: 9
Otras fuentes seleccionadas: 4
Validacin del protocolo de bsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social.
Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos.
Validacin interna: Instituto Mexicano del Seguro Social.
Revisin institucional: Instituto Mexicano del Seguro Social.
Validacin externa: <institucin que realiz la validacin externa>
Verificacin final: <institucin que realiz la verificacin>
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
IMSSIMSS- 5 6363 - 12
Fecha de publicacin: 01/10/2012. Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 aos posteriores a la publicacin.
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su correspondencia a
la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 1, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 55533589.
1.
2.
3.
Cules son las mezclas polimricas licuadas tiles en el tratamiento de los pacientes con
diferentes patologas?
4.
5.
Cules son los mtodos de infusin utilizados para nutricin enteral y la indicacin de cada
uno?
6.
7.
3.2 Justificacin
El presente instrumento pretende ayudar al mdico y nutrilogo en la toma de decisiones con la
mejor evidencia disponible, con el fin de disminuir la variabilidad en el tratamiento y prevenir las
complicaciones secundarias a la teraputica con diversas frmulas de nutricin enteral por excesos y
8
interaccin
Estas acciones limitan la falla teraputica para alcanzar un impacto positivo en la salud de los
pacientes, su familia y los servicios de salud de manera que disminuyan los costos de
hospitalizacin(Victor Peter John, 2005).
3.3
3.3 Objetivo de esta gua
3.4
3.4 Definicin
La nutricin enteral es aquella que se provee mediante dispositivos mdicos como sondas, botones
gstricos o estomas, a partes distales de la cavidad oral en el tracto gastrointestinal, para liberar
nutrientes.
En la intervencin teraputica con nutricin enteral se presenta la interaccin frmaco-nutriente
que es un evento que resulta de la relacin fsica, qumica, fisiolgica o patofisiolgica entre el
nutrimento-frmaco, el estado nutricional, los alimentos y que es significativo clnicamente si el
medicamento se altera o el estado nutricional se ve comprometido.
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden
decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao
de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el
ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
Nivel / Grado
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, meta
anlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en
corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin
El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Nivel / Grado
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 5.2.
10
Evidencia
Recomendacin
/R
4.1
4.1 Frmulas
Frmulas y mezclas para nutricin enteral.
enteral.
Generalida
Generalidades y clasificaci
clasificacin
ficacin.
E
E
E
E
E
E
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
La nutricin enteral es utilizada desde hace muchos
aos a travs de diferentes vas: oral, gstrica,
IV
intestinal y rectal. Actualmente los sitios ms
(E: Shekelle)
utilizados para la infusin son: estmago, duodeno Charney, 2006
y yeyuno.
Los dispositivos enterales existentes actualmente
permiten decidir la va para nutrir a los pacientes,
IV
(E: Shekelle)
incluyendo a los crticamente enfermos. Hay que
utilizar la va enteral en los pacientes Kreyman, 2006
hemodinamicamente estables y cuyo tracto
gastrointestinal est funcional.
El uso de nutricin enteral en un paciente debe
IV
regularse a travs de normas y lineamientos de
(E: Shekelle)
seguridad nacionales e internacionales.
Bankhead, 2009
La Alimentacin Especializada ha sido regulada por
IV
la Comisin Federal contra Riesgos Sanitarios
(E: Shekelle)
(COFEPRIS) y el Consejo de Salubridad General DOF 28 de enero 2011
(CSG).
CSG, 2012
IV
Las primeras mezclas enterales fueron preparadas
(E:
Shekelle)
con alimentos combinados, a las cuales llamamos
frmulas licuadas caseras o mezclas polimricas Charney, 2006
Pasquetti, 1988
licuadas.
Las mezclas polimricas licuadas se analizan para
conocer el contenido de nutrimentos.
11
IV
(E: Shekelle )
Sullivan, 2004
/R
12
R
/R
D
(E: Shekelle)
Charney, 2006
Rollandelli,2003
Pasquetti, 1988
Estndar
Malabsorcin
intestinal
Neumopata
Hepatopata
y
Nefropata
Hepatopata con
sangrado de tubo
digestivo
Hepatopata con
encefalopata y sin
sangrado de tubo
digestivo
Energa(
Kcal)
1000
1000
Protena
(g)
30
45
Hidratos de
Carbono (g)
157
160
Lpidos
(g)
28
20
1000
1000
45
20
95
185
50
20
1000
205
20
1000
15
190
10
IV
(E: Shekelle)
Pasquetti, 1988
4.2
4.2 Mtodos de infusin Enteral:
Enteral: continua,
continua, intermitente
(bo
(bolo y gravedad),
gravedad), mixta
4.2.1
4.2.1 Velocidad de infusin
4.2
2.2 Avance de la velocidad de infusin y transicin a va oral
4.
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Ia
La nutricin enteral est indicada en pacientes que
[E:Shekelle]
requieren apoyo nutricio, por no alcanzar a cubrir su
Bertona, 2009
requerimiento energtico total por va oral.
14
E
E
R
R
E
R
E
R
E
D
(E: Shekelle)
ESPEN, 2006
Bankhead, 2009
D
(E: Shekelle)
ESPEN, 2006
Bankhead, 2009
D
(E: Shekelle)
Bankhead, 2009
E.S.P.E.N, 2006
IV
La NE puede administrarse de forma continua,
(E: Shekelle)
intermitente (bolos, gravedad) o bien de forma
Bankhead, 2009
combinada (continua e intermitente)
15
D
(E: Shekelle)
Bankhead, 2009
IV
(E: Shekelle)
Volumen mximo a administrar en la NE continua
de 125-150 ml/hr y en la NE intermitente 500 ml Pedron, 2011
cada 4-5 hrs.
R
E
/R
D
(E: Shekelle)
Bankhead, 2009
IV
Las frmulas enterales lquidas se consideran un
(E: Shekelle)
medio para el crecimiento de microrganismos
patgenos, por lo que se requiere esterilizacin por Bankhead, 2009
calor al terminar la preparacin.
18
A
(E: Shekelle)
Bankhead, 2009
D
(E: Shekelle)
Bankhead, 2009
R
/R
/R
/R
IV
(E: Shekelle)
Bankhead, 2009
E
R
A
Se recomienda el uso de guantes para manipular las
(E: Shekelle)
vas por donde se infunde la nutricin enteral.
Bankhead, 2009
20
D
En frmulas estriles con sistema cerrado se
(E: Shekelle)
pueden colgar para infusin durante 24 horas.
Bankhead, 2009
/R
4.4
4.4 admi
administracin de medicamentos por va enteral
4.4
4.4.1 dosis y administracin
4.4
4.4.2 Interaccin frmacofrmaco - nutriente
21
22
IV
(E: Shekelle)
Izco 2001
IV
-Incompatibilidad fsica por pH se presenta en pH
(E:
Shekelle)
extremos (debajo de 4 o arriba de 10), se presenta
ms frecuente con protenas completas que con Izco 2001
hidrolizados o aminocidos.
Las alteranativas para evitar esta complicacin es
cambiando frmaco con pH dentro del rango
indicado o administrar el frmaco 1 hr antes o 2 hrs.
despus de la nutricin enteral. De ser sondas
postpilricas la administracin de medicamentos
con pH menor a 4 conlleva precipitacin.
23
24
25
26
B
(E: Shekelle)
Bankhead, 2009
27
/R
/R
/R
28
/R
/R
Frmacos-Nutricin enteral:
- Los frmacos no se deben administrar de forma
simultnea con la nutricin enteral, ni se deben
incorporar a la frmula.
- Cuando el paciente recibe nutricin enteral
intermitente, las recomendaciones generales son
aprovechar los intervalos en los que el paciente no
recibe la nutricin enteral y lavar bien la sonda
antes y despus de la administracin para evitar
interacciones frmaco-nutricin enteral.
-Si la nutricin enteral se administra en infusin
continua debe pararse la nutricin enteral antes de
la administracin del frmaco (mnimo 60 min) y
lavar la sonda con 30 ml de agua despus de la
misma.
29
/R
B
Utilice jeringas membretadas con la etiqueta para
(E: Shekelle)
administracin a travs de la sonda de alimentacin
Bankhead, 2009
enteral.
30
31
5. Anex
A nexos
nexos
5.1. Protocolo de bsqueda
PROTOCOLO DE BSQUEDA.
BSQUEDA
Nutricin enteral: Formulas, mtodos de infusin e interaccin frmaco nutriente
La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la
biblioteca Cochrane y PubMed.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 5 aos.
Documentos enfocados a tratamiento.
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.
Estrategia
Estrate gia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema:
Nutricin Enteral: Frmulas, mtodos de infusin e interaccin frmaco-nutriente
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 5 aos, en idioma
ingls o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos
validados del MeSh. Se utiliz el trmino MeSh: Enteral nutrition. En esta estrategia de bsqueda
tambin se incluyeron los subencabezamientos (subheadings): Classification, economics, methods,
standards, utilization. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 5, de los cuales se utiliz 1 gua
por considerarla pertinente y de utilidad en la elaboracin de la gua.
Protocolo
Protocolo de bsqueda de GPC.
Resultado Obtenido
("Enteral Nutrition/classification"[Mesh] OR "Enteral Nutrition/economics"[Mesh] OR "Enteral
Nutrition/methods"[Mesh]
OR
"Enteral
Nutrition/standards"[Mesh]
OR
"Enteral
Nutrition/utilization"[Mesh]) AND ("loattrfull text"[sb] AND "2007/06/18"[PDAT] :
"2012/06/15"[PDAT] AND "humans"[MeSH Terms] AND (Clinical Trial[ptyp] OR Randomized
Controlled Trial[ptyp] OR systematic[sb] OR Meta-Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp])
AND English[lang]) AND ("loattrfree full text"[sb] AND "2007/06/18"[PDat] :
"2012/06/15"[PDat] AND "humans"[MeSH Terms] AND (Clinical Trial[ptyp] OR Randomized
Controlled Trial[ptyp] OR Controlled Clinical Trial[ptyp] OR Guideline[ptyp] OR MetaAnalysis[ptyp] OR systematic[sb]) AND English[lang])
32
Segunda etapa
Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado
pocos documentos de utilidad, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web
especializados.
En esta etapa se realiz la bsqueda en 6 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica
clnica, en 6 de estos sitios se obtuvieron 40 documentos, de los cuales se utilizaron 8 documentos
para la elaboracin de la gua.
No.
Sitio
Obtenidos
Utilizados
1
2
3
4
5
Totales
NGC
TripDatabase
NICE
ASPEN
SIGN
61
83
5
15
15
179
5
10
1
5
0
21
Tercera etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el
tema de nutricin enteral: frmulas, mtodos de infusin e interaccin frmaco-nutriente. Se
obtuvieron 48 RS, no existi informacin relevante para la elaboracin de la gua.
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico
del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a
partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes
escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como
referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I
a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios
clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorio
IIa.
IIa Evidencia de por lo menos un estudio
controlado sin aleatoriedad
IIb.
Al menos otro tipo de estudio
IIb
cuasiexperimental o estudios de cohorte
Fuerza de la recomendacin
A. Directamente basada en evidencia
categora I
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59.
Fuerza de la recomendacin
GRADO 1.
1 FUERTE
GRADO B.
B MODERADO
GRADO 2.
2 DBIL
GRACO C. BAJO
Wohlt P, Zheng L, Gunderson S, Balzar S, Johnson B, Fish J. Recommendations for the use of medications with continuous enteral
nutrition. Am J Health Syst Pharm. 2006; 1458-1467.
34
ALIMENTO
Tapioca
Jugo de naranja
Pan de caja
Hgado
Aceite
Agua hervida
CANTIDAD
60 g
150 ml
7 rebanadas
150 g
15 ml
650 ml
35
MEZCLA ENTERAL
POLlMERICA PARA MALABSORCION INTESTINAL
(de 1000 Kcal, 50 mEq de Na+, 23 mEq de K+ y densidad energtica 1.5
Kcal/ml)
MEZCLA ENTERAL
POLlMERICA PARA MALABSORCION INTESTINAL
(de 1000 Kcal, 50 mEq de Na+, 23 mEq de K+ y densidad energtica 2
Kcal/ml)
ALIMENTO
Tapioca
Jugo de naranja
Pan de caja
Hgado
Aceite
Agua hervida
CANTIDAD
60 g
150 ml
7 rebanadas
150 g
15 ml
300 ml
ALIMENTO
CANTDAD
Tapioca
60 g
Jugo de naranja
150 ml
Pan de caja
7 rebanadas
Hgado
150 g
Aceite
15 ml
Agua hervida
150 ml
ALIMENTO
CANTIDAD
Jugo de naranja
300 ml
Pan de caja
4 rebanadas
Hgado
150 g
Claras de huevo
2 piezas
Aceite
45 ml
Agua hervida
470 ml
ALIMENTO CANTIDAD
Clara de huevo
1 pieza
Pan de caja
6 rebanadas
Jugo de naranja
150 ml
Hgado
150 g
Aceite
45 ml
Agua hervida
250 ml
ALIMENTO
CANTIDAD
Clara de huevo
1 pieza
Pan de caja
6 rebanadas
Jugo de naranja
150 ml
Hgado
150 g
Aceite
45 ml
Agua hervida
100 ml
ALIMENTO
CANTIDAD
Jugo de manzana 450 ml
Pan de caja
4 rebanadas
Tapioca
70 g
Hgado
60 g
Aceite
18 ml
Agua hervida
440 ml
ALIMENTO
Jugo de manzana
Pan de caja
CANTIDAD
400 mI
4 rebanadas
36
Tapioca
80 g
Hgado
60 g
Aceite
18 ml
Agua hervida
150 ml
ALIMENTO
CANTIDAD
Jugo de manzana 300 ml
Pan de caja
4 rebanadas
Tapioca
80 g
Hgado
60 g
Aceite
18 ml
Azcar
15 g
Agua hervida
100 ml
ALIMENTO
CANTIDAD
Jugo de manzana 850 ml
Tapioca
50 g
Aceite
20 ml
Azcar
20 g
ALIMENTO
CANTIDAD
Jugo de manzana 550 ml
Tapioca
90 g
Aceite
20 ml
Azcar
35 g
ALIMENTO
CANTIDAD
Jugo de manzana 450 ml
Tapioca
100 g
Aceite
20 ml
Azcar
45 g
ALIMENTO
Jugo de manzana
Pan de caja
Tapioca
Hgado
Aceite
Agua hervida
CANTIDAD
500 mI
3 rebanadas
85 g
45 g
8 ml
400 ml
ALIMENTO
Jugo de manzana
Pan de caja
Tapioca
Hgado
Aceite
Agua hervida
CANTIDAD
400 mI
4 rebanadas
85 g
35 g
9 ml
150 ml
37
ALIMENTO
CANTIDAD
Jugo de manzana
200 mI
Pan de caja
4 rebanadas
Tapioca
85 g
Hgado
35 g
Aceite
9 ml
Azcar
35 g
Agua hervida
200 ml
Fuente: Pasquetti A. Alimentacin Enteral. Instituto Nacional de la Nutricin Salvador Zubirn. Servicio de Nutriologa Clnica. 1988: 1-76.
38
Tabla 2.
Tiempo de infusin y permanencia al medio ambiente de las frmulas o mezclas enterales.
Desde el momento de su preparacin
.
4 horas
8 horas
12 horas
24 a 48 horas
Frmula estril
En sistema abierto
Frmula estril
En sistema abierto
infundida en casa
Frmula estril
En sistema cerrado
39
medicamento
aciclovir
cido valproico
aminofilina
Amoxicilinaclavulonato
azitromicina
carbamacepina
ciprofloxacina
clindamicina
ciclosporina
esomeprazol
famotidina
fenitona
fluconazole
hidralizina
itraconazol
40
lanzoprazol
levetiracetam
levotiroxina sdica
metoprolol
metronidazol
omeprazol
Penicilina v
(2C).
Administrar los grnulos disueltos en jugo de naranja o de manzana.
Administrar el medicamento una hora previa o despus al tiempo en que se
administr la nutricin enteral (2B).
No se requiere cambio en la administracin del medicamento (1B).
Suspender la infusin una hora antes y despus de la administracin de la
dosis. Las pruebas de funcin tiroidea debern ser monitoreadas
semanalmente (2B).
No se requiere cambio en la administracin del medicamento(2C).
No se requiere cambio en la administracin de los medicamentos (2C).
Administrar el medicamento una hora previa o despus de los alimentos
(2B).
Administrar la nutricin enteral una hora previa o dos horas despus del
medicamento. Las dosis ms altas se deben administrar o sustituir por
amoxicilina (2B).
sirolimus
No se requiere cambio en la administracin del medicamento, pero debe
monitorizarse los niveles sanguneos de sirolimus (2C).
tacrolimus
No se requiere cambio en la administracin del medicamento, pero debe
monitorizarse los niveles sanguneos de tacrolimus(1B).
teofilina
Se ha reportado disminucin en los niveles del medicamento de ms Suspender la infusin una hora antes y una hora despus de la
de 30% cuando se da con nutricin enteral
administracin de la dosis. Productos de liberacin rpida y en solucin
debern ser usados y se monitorearan los niveles (2B).
Wohlt P, Zheng L, Gunderson S, Balzar S, Johnson B, Fish J. Recommendatiosn for the use of medications with continuous enteral nutrition. Am j health syst pharm. 2009;
66: 1458-1467.
41
42
5.5
5.5 Algoritmo
43
44
INFUNDA
NUTRICIN
ENTERAL
REQUIERE ADMINISTRACIN DE
MEDICAMENTOS?
REVISE COMPATIBILIDAD
DEL MEDICAMENTO
(VER ANEXO 5.3,
TABLA 3)
SI
-CAMBIE VA DE ADMINISTRACIN
-CAMBIE PRESENTACION
-ADMINISTRE ALTERNATIVA DE MEDICAMENTO
(VER ANEXO 5.3, TABLA 3 y 4)
NO
MEDICAMENTO COMPATIBLE
SI
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6. Glosario.
ALIMENTO PROCESADO:
PROCESADO Al producto que resulta de cualquier transformacin de los alimentos
naturales realizada con algn propsito especfico.
ALIMENTACIN EN BOLO:
BOLO: Frmula o mezcla enteral dada a travs de jeringa o a gravedad en un
tiempo de 15 a 20 minutos o mediante bomba de infusin con tiempo programado.
ALIMENTACIN CONTINUA:
CONTINUA: Frmula o mezcla enteral infundida con una velocidad conocida a
travs de bomba de infusin.
ALIMENTACIN ENTERAL: al conjunto de procedimientos que asegura la disponibilidad de
nutrimentos, sus fuentes y otros compuestos en el tubo digestivo distalmente a la boca, que se
llevan a cabo mediante el uso de sondas o estomas en individuos imposibilitados para la ingestin
oral normal.
ALIMENTACI
ALIMENTACI
ENTACI N EN YEYUNO:
YEYUNO : Frmula o mezcla enteral infundida a travs de una zona suave en
el yeyuno, esta sonda puede estar colocada a travs de del estmago o directamente en el
segmento intestinal.
COMPUESTOS:
COMPUESTOS Sustancias precursoras de nutrimentos tales como protenas, triglicridos,
dextrinas, polisacridos y sales orgnicas o las que en la alimentacin natural intervienen en la
fisiologa digestiva como es el caso de las fibras dietticas.
DENSIDAD ENERGTICA: expresada como Kcal por gramo o por ml.
FRMULA
FRMULA.:
MULA Frmulas para alimentacin enteral especializada.
F RMULA ELEMENTAL: Mezcla que tiene los compuestos ms simples en cada uno de
los grupos de alimentos y que se absorben con facilidad en las vellosidades intestinales.
Constituidas exclusivamente por monmeros tales como L-alfa-aminocidos, cidos grasos, glucosa,
galactosa, fructosa, vitaminas y nutrimentos inorgnicos.
FRMULAS
ENTERALES: Cualquier alimento empleado con propsitos mdicos especiales,
F RMULAS ENTERALES
diseadas para su uso por va enteral. Puede ser nutricionalmente completas o incompletas.
FRMULA PARA ALIMENTACIN ENTERAL ESPECIALIZADA:
ESPECIALIZADA Insumo para la salud que
consiste de una mezcla de alimentos naturales o combinaciones de componentes o nutrimentos
aislados, con finalidad teraputica o rehabilitadora, destinado a la alimentacin de sujetos enfermos
y que se administra por medio de sondas directamente situadas en la luz del tubo digestivo. Los
nutrimentos deben estar en cantidades equilibradas de acuerdo a la entidad nosolgica a la que van
dirigidas.
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FRMULAS ESTNDAR
ESTNDAR:
NDAR Formulas enterales con una composicin que refleja los valores de
referencia de macro y micronutrientes para una poblacin sana. Contienen protena completa,
lpidos en forma de triglicridos de cadena larga y fibra o sin ella.
FORMULAS CON ENERGIA BAJA, NORMAL Y ALTA:
ALTA Las de energa normal proveen de 0.9-1.2
Kcal/ml, las de energa alta arriba de estos niveles y las de energa baja por debajo de estos niveles.
FORMULAS CON PROTEINA ALTA: Contienen 20% o ms de la energa total a base de protenas.
FORMULAS CON PROTEINA COMPLETA:
COMPLETA Contienen protenas intactas. Sinnimos en la
literatura: polimrica o de elevado peso molecular.
FORMULAS BASADAS EN PEPTIDOS: Contienen protena predominantemente en forma de
pptidos (2-50 cadenas de aminocidos). Sinnimos en la literatura: oligomerica o de bajo peso
molecular.
FORMULAS DE AMINOACIDOS LIBRES:
LIBRES Contienen aminocidos simples como fuente de
protena. Sinnimos en la literatura: elemental, monomerica o de bajo peso molecular.
FORMULAS ALTAS EN LIPIDOS: Contienen ms del 40% de la energa total a base de lpidos.
(MUFA): Contienen 20% o
FORMULAS ALTAS EN ACIDOS GRASOS MONOINSATURADOS (MUFA
ms de la energa total a base de MUFA.
FRMULAS PEPTDICAS:
PEPTDICAS Aquellas cuya caracterstica es la de contener ms del 50% de pptidos
como fuente exclusiva o principal de aminocidos. Pueden ser semielementales, polimricas o de
nutrimentos aislados y compuestos.
FRMULAS SEMIELEMENTALES:
SEMIELEMENTALES Constituidas por pptidos, dextrinas o monmeros inorgnicos.
INTERACCI
FRMACO--NUTRIENTE: Evento que resulta de la relacin fsica, qumica,
INTERACCI N FRMACO
fisiolgica, patofisiolgica entre la droga y el estado nutricional, nutrientes o alimentos en general,
que repercuten clnicamente de manera significativa en la respuesta del medicamento si la droga se
altera o el estado nutricio se ve comprometido.
INTERACCIN
INTERACCI N FRMACOFRMACO - FRMACO:
FRMACO : Interaccin frmaco-dinmica o frmaco cintica entre 2 o
ms drogas que pueden resultar en una respuesta clnica teraputica, suprateraputica o
subteraputica.
MEZCLAS POLlMRICAS LlCUADAS: Mezcla de alimentos lquidos o licuados que tiene como
fin cubrir los requerimientos nutricios del paciente y que debe pasar fcilmente a travs de
una sonda de calibre pequeo o mediano.
NUTRICI
NUTRICI N ENTERAL
ENTERAL:
ERAL Es aquella que se provee a travs del tracto gastrointestinal por medio de
una sonda o estoma, que libera nutrientes distales a la cavidad oral.
OSMOLARIDAD: El nmero de partculas activas osmticamente en una solucin expresadas
en mMol por litro de solucin.
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VISCOSIDAD: es decir, la friccin interna del fluido (expresada como resistencia al paso del
fluido por un conducto de determinado calibre).
REGLAMENTO.
REGLAMENTO Reglamento de Insumos para la Salud.
SISTEMA DE NUTRICIN ENTERAL ABIERTO: Sistema de nutricin enteral en donde se requiere vertir la frmula
en el contenedor o bolsa.
SISTEMA DE NUTRICIN ENTERAL CERRADO:
CERRADO Contenedor o bolsa cerrada de nutricin enteral lquida, con
contenido estril.
SONDA DE GASTROSTOMA: Sonda colocada en el estmago a travs de procedimiento
quirrgico o endoscopa, que permite dar lquidos o medicamentos directamente.
SMBOLOS Y ABREVIATURAS.
Kcal
g
mg
%
mL
mOsm
INNSZ
NOM
FEUM
Kilocalora
Gramo
Miligramo
Por ciento
mililitro
miliosmoles
Instituto Nacional de la Nutricin Salvador Zubirn
Norma Oficial Mexicana
Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos
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7. Bibliografa
Bibliografa.
ibliografa .
1. Bankhead R, Boullata J, Brantley S, Corkins M, Guenter P, Krenitsky J, Lyman B, Norma A. Metheny,
Mueller Ch, Robbins S, Wessel and A.S.P.E.N. Board of Directors. Enteral Nutrition Practices
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DIAETA (B. Aires) 2009. 27 ( 129): 18-24.
3.
Charney P. Alimentacion Enteral: Indicaciones, Opciones y Frmulas en Ciencia y Prctica del Apoyo
Nutricional. Programa de estudio basado en casos clnicos. ASPEN. 2006. 7 (2):141-166.
4. Consejo de Salubridad General (CSG). Cuadro bsico. Documento consultado en abril de 2012 en
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5. Diario Oficial de la Federacin del 28 de enero 2011. Alimentacin Especializada. Acuerdo por el que se
adiciona el diverso por el que se dan a conocer los trmites y servicios, as como los formatos que aplica
la Secretara de Salud a travs de la COFEPRIS inscritos en el Registro Federal de Trmites y Servicios de
la Comisin Federal de Mejora Regulatoria.
6. European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESCNM). Evidence supports nutritional
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77179.
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Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: terminology, definitions and general topics.
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Institute for Clinical Excellence (NICE). February 2006. Documento consultado en febrero de 2012 en
www.rcseng.ac.uk.
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50
8. Agradecimientos.
Agradecimientos.
Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE
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9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de
Unida
Unid ades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Coordinador de Programas
Analista Coordinador
Analista Coordinador
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