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Bozzo Compilado Semio
Bozzo Compilado Semio
SBozzo - EParrochia
UNIVERSIDAD DE CHILE
DEPARTAMENTO MEDICINA OCCIDENTE
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
APUNTES PARA
SEMIOLOGA MDICA
TERCER AO DE MEDICINA
Drs. Esteban Parrochia B. y Sergio Bozzo N.
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INDICE
Parte 1: Semiologa general.....2
Parte 2: Examen fsico general...38
Parte 3: Cabeza y cuello....96
Parte 4: Respiratorio y algo de cardiologa.141
Parte 5: Semiologa Digestiva.....180
Parte 6: Semiologa Nefrourolgica...259
Parte 7: Semiologa Endocrino....278
Parte 8: Semiologa Aparato Locomotor...297
Parte 9: Semiologa Neuro...313
Parte 10: Semiologa Hemato-Oncologia..335
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UNIVERSIDAD DE CHILE
DEPARTAMENTO MEDICINA OCCIDENTE
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
APUNTES PARA
SEMIOLOGA MDICA
Parte 1: Semiologa general
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MTODO CLNICO
A.- CLNICA MDICA
Definicin y generalidades del mtodo clnico
Clnica significa, etimolgicamente, "estar junto a la persona enferma", lo que en la prctica dista
mucho de ser un acto pasivo, ya que, involucra una forma activa de razonar y de actuar acorde con lograr
el alivio y la mejora de la persona enferma, metas que se confunden con los fines ltimos del ejercicio de
la medicina y hacen del trabajo del equipo de salud una labor y un esfuerzo llenos de belleza, desafos y
satisfacciones.
El primer paso del mdico y del estudiante de medicina es conocer al paciente, como persona y
enfermo, lo que se logra a travs de una buena comunicacin, basada en la confianza y el respeto
mutuos, y de una adecuada, expedita y estrecha relacin mdico-paciente.
El mtodo clnico es un instrumento que encauza el estudio de la persona enferma hacia
diagnsticos certeros y conductas teraputicas adecuadas, en busca de alivio, mejora o curacin.
Es, adems, un fin en s mismo, porque da fuerza teraputica a la relacin mdico-paciente.
La prctica del mtodo clnico requiere de una muy buena semiologa mdica, del conocimiento y
provecho de sus ventajas y de la superacin de sus limitaciones.
El mtodo clnico se basa en la relacin mdico-paciente y la refuerza. Sus recursos son las siete E:
1. Escuchar al paciente, lo que es fundamental en la entrevista mdica para la elaboracin de la
anamnesis.
2. Examinar o explorar fsicamente al enfermo, en forma completa, ordenada y sistemtica.
3. Elaborar hiptesis diagnsticas lgicas y bien fundamentadas.
4. Escoger jerarquizadamente los mtodos diagnsticos complementarios, cuando procedan.
5. Establecer un manejo y tratamiento adecuados, procurando el beneficio del paciente y evitar
cualquier forma de dao (principios de beneficencia y de no maleficencia).
6. Explicar, al paciente y su entorno social, la naturaleza de sus problemas y los beneficios y riesgos
de las distintas conductas diagnsticas y teraputicas que se puedan adoptar, para facilitar una
buena decisin personal (principio de autonoma).
7. Educar al paciente y a la comunidad en estilos de vida saludables, medidas de prevencin y manejo
de condiciones crnicas
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Los sntomas son dinmicos, dado que la historia natural de las enfermedades se caracteriza por un
continuo de cambios que se refleja a todo nivel, incluyendo, por supuesto, sus expresiones clnicas.
Adems, con el paso del tiempo, la tolerancia y los mecanismos de compensacin desarrollados en el
paciente hacen que su elaboracin de las molestias vara.
Rasgos distintivos del sntoma
1. Dimensin personal: para el paciente y sus cercanos es motivo de preocupacin y de sufrimiento
por lo que debe ser atendido con real inters en pos de explicacin y alivio.
2. Dimensin mdica: para el profesional es el inicio de la bsqueda de un diagnstico, es decir, de
la enfermedad causal, funcional u orgnica que lo explique. Desde una perspectiva prctica, se
considera como sntoma principal a aquel con mayor valor orientador diagnstico, por sobre otros
sntomas denominados secundarios.
3. Significado de gravedad: el sufrimiento, as como el riesgo vital o de invalidez, independientemente
de ser real o aparente, generan miedo y angustia. Paciente y mdico no siempre coinciden en
apreciar los sntomas de la misma manera, lo que produce un conflicto de comunicacin e intereses.
El mdico tiene la obligacin de comprender la valoracin que el paciente tiene de sus molestias y
darle a conocer respetuosamente su opinin profesional.
Signo
Los signos complementan la informacin entregada por los sntomas y deben ser guiados por ellos.
Un examen fsico sin alteraciones es de gran valor diagnstico porque permite descartar muchas
hiptesis diagnsticas; sin embargo, no garantiza la ausencia de enfermedad.
El signo es la alteracin fsica encontrada por el mdico durante el examen clnico.
La adquisicin de destreza en la prctica del examen fsico permite el adecuado reconocimiento de su
normalidad y sus variaciones, as como, confirmar o descartar la existencia de signos de enfermedad. Los
signos son, ocasionalmente, percibidos por el propio afectado, pudiendo dar origen a su molestia o
inquietud.
A los exmenes imagenolgicos (radiologa, ecotomografa, tomografa, etc.) se les puede considerar
como prolongaciones del examen fsico y es as como se describe en ellos la existencia de sus propios
signos.
Es difcil afirmar que un examen fsico es normal porque se requiere de una muy buena
semiotecnia, la que demanda de tiempo, mucha experiencia y seguridad de parte del examinador,
y colaboracin de parte del paciente.
La ausencia de signos esperables, de acuerdo a la informacin aportada por la anamnesis, tambin es
de valor diagnstico, los llamados signos negativos, ya que, reorienta la formulacin de las hiptesis
diagnsticas.
Adems de valor diagnstico, los signos, especialmente en el examen fsico general, tienen un
importante rol en la identificacin de las condiciones de gravedad y de riesgo vital (compromiso de
conciencia, hipotensin, respiracin superficial, cianosis, etc.).
Semiotecnia
Es la manera de recolectar los sntomas y signos de manera uniforme, ordenada y dirigida, para
permitir el mximo rendimiento de la entrevista y del examen fsico, disminuyendo la variabilidad entre
diferentes exploradores y facilitando una caracterizacin y registro comn de los hallazgos. Hay que tener
siempre presentes las diferencias entre sntomas y signos para saber qu se puede obtener de ellos.
La valoracin e interpretacin posterior de los sntomas y signos depende mucho de la semiotecnia
aplicada.
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Sndrome
Para constituir un sndrome es necesario de uno o varios hechos semiolgicos bien analizados y
asociados lgicamente y que se correspondan con un patrn previamente conocido. Su importancia
deriva de su valor diagnstico que es mucho mayor que el de sntomas y/o signos aislados. Al relacionar
un diagnstico sindromtico con uno etiolgico se identifica la presencia de una enfermedad o entidad
nosolgica especfica.
El sndrome es el sntoma, signo o el conjunto de ellos que, bien caracterizados, traducen la
alteracin anatmica o funcional de un rgano o sistema definido, generalmente debida a uno o
varios mecanismos fisiopatolgicos o a un mismo grupo de causas.
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Exmenes complementarios
Los avances cientficos y tecnolgicos han permitido el desarrollo de mltiples tcnicas de anlisis:
hematolgicas, bioqumicas, funcionales, imagenolgicas, histolgicas, microbiolgicas e inmunolgicas,
aplicables al estudio de las enfermedades. Esto ha derivado en la posibilidad de obtener nuevos signos
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Diagnstico diferencial
A partir de la situacin clnica planteada por el paciente: sus sntomas y signos presentes y ausentes,
sus antecedentes mrbidos, sus determinantes epidemiolgicos y sus factores de riesgo especficos, se
plantean ciertas posibilidades diagnsticas, de acuerdo a las estrategias que se estimen ms adecuadas.
Luego, se realiza una jerarquzacin de ellas, de manera tal que se pueda diferenciar el diagnstico
correcto de aquellos que no lo son. Para hacer el diagnstico diferenciador o diferencial, se puede seguir
alguno de los siguientes enfoques:
Posibilstico: se enumeran todas las posibilidades diagnsticas y se procede a estudiar la presencia
de cada un a de ellas, confirmndolas o descartndolas. Requiere la realizacin de mltiples estudios
complementarios, tantos como sea necesario. Est limitada por la capacidad diagnstica de los
exmenes, as como por sus costos y riesgos.
Probabilstico: se ordenan los diagnsticos presuntos de acuerdo a su probabilidad relativa de
ocurrencia, para el paciente en cuestin. As, por ejemplo, las enfermedades cancerosas y vasculares
se consideran prioritarias en el diagnstico diferencial de los pacientes ms aosos, a diferencia de lo
que ocurre en nios y jvenes. Este enfoque requiere el conocimiento actualizado de la prevalencia e
incidencia de las enfermedades para cada tipo de pacientes. Presenta el inconveniente de
subdiagnosticar las condiciones menos frecuentes.
De gravedad y riesgo: se estudian las hiptesis diagnsticas segn su pronstico, jerarquizndolas
por gravedad: se buscan las condiciones ms dainas, dejando para un segundo tiempo las ms
benignas. Es el enfoque de eleccin en el manejo de las urgencias. Tiene el inconveniente de
subvalorar condiciones que, si bien no son graves en el momento actual, pueden serlo a mediano o
largo plazo si no son identificadas oportunamente.
Pragmtico: se hace el diagnstico diferencial privilegiando las condiciones o enfermedades con
mejores posibilidades teraputicas. Las hiptesis referidas a enfermedades de mala o nula respuesta
a tratamiento se colocan como ltima opcin a estudiar.
Toma de decisiones
A partir de la anamnesis y el examen fsico se elaboran hiptesis diagnsticas que permiten tomar
decisiones, como le necesidad de mayor estudio o el requerimiento de tratamiento.
Cada hiptesis diagnstica tiene una probabilidad relativa respecto de las otras. La
adicin de informacin, detallando sntomas y signos, observando su evolucin clnica,
asocindolos en forma lgica o esquemtica, permite aumentar o disminuir la
probabilidad relativa de un diagnstico determinado. Los exmenes complementarios
adecuadamente solicitados, realizados e interpretados aportan nueva informacin que
permite "mover" las probabilidades diagnsticas hacia su confirmacin o descarte.
Frecuentemente, el diagnstico certero es difcil de alcanzar y, en la prctica clnica, es necesario
conformarse con un cierto grado razonable de certidumbre. Se ha denominado umbral diagnstico a la
cantidad mnima de informacin suficiente como para plantear razonablemente un diagnstico. Con
menos, es imposible sostenerlo. Con ms, es razonable plantearlo.
En forma similar se habla de umbral teraputico en relacin a la cantidad de informacin
suficiente como para justificar el inicio de una terapia determinada. La prctica clnica habitual, incapaz de
alcanzar certidumbres en muchos casos, se basa en informacin que le permita cruzar estos umbrales.
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B.- ANAMNESIS
Es la historia clnica elaborada con el conjunto de sntomas obtenidos a travs de la entrevista
mdica. Es, en s misma, un arte que requiere de disciplina y prctica para su ejecucin adecuada y de
conocimientos respecto de las enfermedades y sus manifestaciones. Su elaboracin es parte
fundamental del mtodo clnico.
La capacidad de jerarquizar, ordenar y relacionar los sntomas depende del mdico, ya que el paciente
entrega, en forma generalmente desordenada, un conjunto de molestias desde su perspectiva vivencial
y, muchas veces, no orientadas a un diagnstico determinado. La lectura de una historia clnica permite
deducir cunto sabe de medicina quien la escribe.
Componentes de la anamnesis
La anamnesis como documento escrito se divide arbitrariamente en secciones con el fin de ordenar
los datos recopilados y evitar omisiones involuntarias.
El encabezado de la anamnesis es el conjunto de datos demogrficos del paciente, que deben ser
considerados para dar una personificacin a la historia y permitir el registro y ordenacin de la
informacin clnica. La recoleccin de esta informacin puede parecer inquisitiva si no se realiza con
criterio. Los datos demogrficos permiten clasificar a los pacientes en grupos de riesgo epidemiolgico,
segn variables como la edad, el gnero, el lugar de residencia, la raza y las ocupaciones.
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Anemia ferropriva
Bocio
Hipo e hipertiroidismo
Artritis reumatoidea
Fenmeno de Raynaud
Lupus eritematoso sistmico
Sndrome de Cushing
Es importante conocer la ocupacin actual del paciente porque orienta sobre sus requerimientos
squicos y fsicos, determinando las expresiones clnicas de enfermedad. Existen condiciones y
enfermedades con predisposicin segn ocupacin laboral, como ocurre con los traumatismos, que son
ms frecuentes en los trabajos que demandan grandes esfuerzos fsicos; en las actividades mecanizadas
repetidas y en los deportes de alto rendimiento. Las intoxicaciones son ms propias en quienes trabajan
con plaguicidas (agricultura), con plomo (manufactura de bateras) o con sustancias qumicas
(industriales). Se debe considerar el asma ocupacional en pacientes que laboran en contacto con
productos vegetales (trigo, harina, madera, algodn, textiles); con productos qumicos (detergentes,
colorantes, pinturas, metales, plsticos, frmacos, ltex, soldaduras); o con animales. Las
neumoconiosis, debidas a depsito de partculas minerales en los pulmones, son menos frecuentes
actualmente y deben considerarse en obreros de extracciones mineras, industrias de la construccin
(fabricacin de cermicas, vidrio, cemento, abrasivos, porcelanas) y pulimento de mrmol. Ante la
sospecha de enfermedad laboral se deben averiguar las ocupaciones actuales y pasadas del paciente,
detallando las labores que especficamente realiza y a qu riesgos se expone en su desempeo. La
medicina laboral entrega informacin sobre la prevencin y la posibilidad de patologa particular para
cada condicin.
En la anamnesis propiamente tal se deben consignar todos los datos clnicos obtenidos del
paciente, desarrollando lo actual o reciente en la anamnesis prxima y los antecedentes en la anamnesis
remota.
En la anamnesis prxima se describen el o los motivos de consulta, que son los sntomas referidos
espontneamente por el paciente, a los que se deben sumar los que se puedan obtener con un
interrogatorio dirigido. En los servicios de urgencia, se destaca el motivo de consulta, que tiene
importancia operativa en la toma de decisiones.
Al elaborar la historia se pueden consignar los hechos encontrados en orden
cronolgico, o bien, en forma lgica, segn secuencia causa-efecto, o bien, por
conformacin sindromtica. Se recomienda, adems, seguir una metdica que no deje
escapar hechos que puedan ser posteriormente de valor, para ello es til realizar una
revisin por aparatos y/o sistemas.
En determinados cuadros clnicos es importante destacar la ausencia de sntomas que indican un
diagnstico determinado, mayor gravedad o presencia de complicaciones. La ausencia de un sntoma
esperable es til para mejorar el valor diagnstico de la historia (sntomas negativos).
El valor diagnstico de los sntomas es mayor en la medida que estos son mejor definidos, lo que
requiere de una hbil entrevista, de conocimientos semiolgicos y de un adecuado uso del tiempo. En el
caso de los nios, los pacientes de tercera edad, los comprometidos de conciencia, los con dficit mental
o con imposibilidad de comunicarse, esta tarea es mucho ms dificultosa, lo que puede disminuir el
rendimiento diagnstico de la anamnesis. Con ellos se debe recurrir a la comunicacin no verbal o a la
ayuda de cercanos del paciente. La anamnesis es tan valiosa que siempre debe hacerse el mximo
esfuerzo por obtenerla.
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Adultos
Enfermedades laborales
Accidentes y violencias
Trastornos funcionales
Enfermedades de
transmisin sexual
Enfermedad cido-pptica
Artritis reumatoidea
Adultos
mayores de 65 aos
Cnceres
Enfermedad coronaria
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
Artrosis
Osteoporosis
Adenoma prosttico
Diabetes Mellitus
Incontinencia urinaria
Depresin
Cadas
Anamnesis remota
En ella se registran los datos del pasado mdico, quirrgico, gneco-obsttrico y traumatolgico del
paciente, procurando precisarlos lo ms fiel y documentadamente posible. Se consignan antecedentes
resueltos, vale decir diagnsticos bien establecidos, eventos concluidos y secuelas permanentes de ellos.
Los problemas no resueltos probablemente corresponden a la anamnesis prxima.
Los frmacos que el paciente recibe, con y sin indicacin mdica, deben indagarse cuidadosamente.
Hay que tener presente que, con frecuencia, los pacientes ingieren medicamentos para aliviar sntomas,
sin considerarlos como tratamiento. A veces, esconden su uso para evitar una reprimenda. Los
medicamentos tienen la capacidad de modificar y enmascarar la presentacin de las enfermedades y
son, adems, potenciales causantes de sntomas (reacciones adversas medicamentosas, alergias e
intolerancia digestiva).
Los hbitos con implicancia en salud tambin deben registrarse de la manera ms objetiva posible,
especialmente el consumo de tabaco, alcohol y de drogas ilcitas; precisando tipo, cantidad, perfil
temporal (desde cundo, cunto y qu tipo de tabaco/alcohol). La presencia de dependencia a
sustancias, de efectos tanto fsicos como squicos, puede ser difcil de precisar, por ser encubierta o
escondida y se debe buscar dirigidamente a travs de la investigacin del sndrome de privacin o
abstinencia, que corresponde al conjunto de manifestaciones fsicas y squicas que aparecen ante la
falta de consumo del adictivo y que ceden con su consumo.
Los antecedentes familiares son de importancia para evaluar el riesgo personal derivado de la
existencia de enfermedades de predisposicin familiar. Tanto el entorno familiar como el laboral deben ser
explorados por un eventual riesgo de contagio por contacto con personas con afecciones infectocontagiosas.
La evaluacin de la vivienda y del saneamiento ambiental, as como de la situacin
socioeconmica y el nivel cultural son importantes para entender mejor las necesidades y las
posibilidades de enfrentar las enfermedades.
El conjunto de elementos incluidos en la anamnesis remota pueden no ser tiles para la interpretacin
de la enfermedad actual, pero sin duda, condicionan al paciente, en mayor o menor grado, y su
recoleccin contribuye a establecer una mejor relacin mdico-paciente y facilitar la toma de decisiones.
La recoleccin de informacin a travs de la entrevista clnica, elaborada y
jerarquizada, permite la confeccin de la historia clnica, cuya presentacin, ya sea oral,
escrita o por cualquier otro medio, es fundamental para el registro, discusin y
seguimiento evolutivo de los pacientes
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Desconocer o no registrar la ausencia de hechos esperables o con valor diagnstico para caracterizar
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trabajo u ocupacin), la ingesta, los hbitos intestinal y urinario, el sueo, el uso de medicamentos,
etc.
Sntomas acompaantes: las asociaciones de sntomas suelen ser ms orientadoras que cada
sntoma aislado. Por principio general, es ms frecuente que una enfermedad explique todas o la
mayor parte de las molestias del paciente, a que, cada sntoma sea provocado por una entidad
patolgica diferente. A esta ltima idea, bsica en el proceso diagnstico, se le denomina la unidad
diagnstica. Se reitera que siempre se debe buscar la presencia de compromiso del estado general,
baja de peso, dolor y fiebre
Tabla: Investigacin clnica de las caractersticas del sntoma
Naturaleza: Qu ocurre?
Ubicacin: Dnde? Por dnde? Desde dnde? Hasta dnde?
Carcter: Cmo es?
Cantidad: Cunto? Cuntas veces? Por cuntas veces?
Perfil temporal: Cundo? Desde cundo? Por cunto tiempo? Evolucin Continua?
Intermitente? Con qu frecuencia?
Comienzo: Brusco, sbito, insidioso? Progresivo, regresivo, intermitente?
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Complicaciones post-operatorias
Secuelas
Antecedentes gneco-obsttricos
Menstruaciones
Intoxicaciones
Trastornos neurosiquitricos
Enfermedades neurolgicas
Epilepsia
Alimentarios e higinicos
Meningitis
Traumatismos craneanos
Enfermedades siquitricas
Trastornos ansiosos
Trastornos depresivos
Alteraciones de personalidad
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Medicamentos
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El compromiso del estado general es un conjunto de manifestaciones que incluyen molestias anmicas
y fsicas de tipo sistmicas, que reducen las capacidades y el rendimiento del paciente, con repercusin
en sus actividades cotidianas. Es muy frecuente e inespecfico y su naturaleza puede ser psicognica u
orgnica. Esta ltima se caracteriza por marcadores clnicos como baja de peso, fiebre, anemia y
alteraciones de laboratorio.
En presencia de astenia y adinamia, es til pesquisar la existencia de anorexia, compromiso de la
ingesta y baja de peso significativa. El valor diagnstico aumenta cuando cumple criterios de organicidad
y, en este sentido, la presencia de baja de peso, sndrome febril o anmico es de gran valor diagnstico.
La astenia de tipo orgnica, la baja de peso significativa, la asociacin de fiebre y/o
de anemia deben hacer pensar en un origen orgnico, mientras que lo contrario orienta
a un trastorno funcional. En todo paciente se deben buscar dirigidamente los elementos
del compromiso del estado general.
Siempre se debe valorar el efecto negativo del compromiso del estado general sobre el paciente, en
forma de sensacin de minusvala y detrimento, que en grado mximo se manifiesta por postracin. El
compromiso del estado general severo y progresivo se observa especialmente en cnceres e
infecciones crnicas avanzadas.
Tabla: Formas de compromiso del estado general
Orgnico
Baja significativa de peso
Sndrome febril
Sndrome anmico
Marcadores biolgicos de enfermedad
Psicgeno
Ocasionalmente, se presenta el desafo diagnstico de pacientes con algn elemento del compromiso
de estado general, en ausencia de hechos clnicos de mayor especificidad diagnstica. En estos casos es
fundamental una evaluacin clnica completa y repetida, observando los cambios de evolucin y
objetivando elementos de organicidad. Los exmenes complementarios de tipo general suelen orientar
hacia organicidad, pero no ayudan mucho ms.
La realizacin de mltiples exmenes, sin fundamento clnico o la repeticin de otros
que ya no fueron tiles, sin que se hayan producido modificaciones de las manifestaciones
clnicas, es de poco rendimiento, molesto y costoso, por lo que es una conducta que se
desaconseja.
Todo examen o procedimiento que se solicite o realice en un paciente debe tener el respaldo de una
justificacin clnica. Los tiros al aire pueden ser tiles slo por casualidad pero, la mayora de las veces,
inducen a errores.
Para que un estudio diagnstico tenga una adecuada justificacin es siempre preferible la observacin
y el cuidadoso control de la evolucin clnica. Un examen complementario realizado sin claridad en su
utilidad entrega resultados que generan una sensacin de desconcierto, ya sea por la falta de
alteraciones significativas o porque se encuentren hallazgos inesperados y fortuitos.
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Orgnicas
Generalmente asociadas a compromiso del estado
general y/o a baja de peso significativa (>10% del
peso habitual)
Habitualmente constantes y/o con exacerbacin
vespertina
Pueden aliviar con el reposo y pueden llevar
progresivamente a la postracin
Generalmente asociadas a sntomas y/o signos de
enfermedad, especialmente cuando hay sndrome
febril y sndrome anmico
Aumentan con la actividad fsica
Suelen presentar compromiso nutricional, fiebre y/o
anemia. Puede haber manifestaciones sugerentes de
enfermedades orgnicas especficas.
En los exmenes de laboratorio destacan la
existencia de anemia normoctica y normocrmica.
La velocidad de sedimentacin horaria (VHS) suele
estar elevada
Generalmente debidas a enfermedad neoplsica,
inflamatoria, infecciosa, inmunolgica o metablica
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Hiperorexia
Es el aumento del deseo de comer, a pesar de una ingesta adecuada y suficiente. Se debe distinguir
de la apetencia o antojo, ms relacionado con el placer por la ingesta. La ingesta excesiva y manifiesta
se denomina polifagia, la que en condiciones fisiolgicas es seguida de aumento de peso y obesidad.
La hiperorexia es frecuente durante el embarazo, lo que dentro de ciertos lmites es fisiolgico. En
este contexto, los antojos tienen un significado psicolgico y social
La hiperorexia se observa frecuentemente en los trastornos de ansiedad, como parte de la inquietud
sicomotora del paciente, quien ingiere golosinas entre las comidas.
La hipoglicemia mueve a comer rpidamente, como respuesta fisiolgica. En el dficit de fierro se
produce pica que es un deseo inexplicable de comer tierra y hielo. En la diabetes melitus
descompensada, con hiperglicemia y glucosuria mantenidas, es muy frecuente la baja de peso rpida y
significativa, la que asociada a polifagia es muy caracterstica (sndrome diabtico agudo).
En la bulimia nerviosa existe un trastorno psiquitrico de la ingesta, en el que el hecho central es el
direccionamiento global de la conducta en torno al comer excesiva y descontroladamente. La paciente
bulmica es incapaz de direccionar sus impulsos y alterna crisis de polifagia con actividades
compensatorias inapropiadas, tales como ayuno y ejercicios excesivos; autoprovocacin de vmitos; uso
de laxantes y diurticos, etc.
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Se debe distinguir, adems, el peso ideal, que es aquel que debiera tener el paciente, de acuerdo a
su sexo y talla, en condiciones de normalidad.
La baja de peso se debe siempre a un balance negativo, generalmente de caloras y protenas,
asociado a enflaquecimiento y desnutricin. Sus mecanismos bsicos son: la disminucin de la ingesta
de alimentos; el aumento del consumo metablico y la prdida de caloras por orina o heces. Para
determinar cul o cules de ellos es el predominante, es muy importante conocer las circunstancias en
que se produce la baja de peso. Generalmente hay disminucin de la ingesta de diferentes causas:
intolerancia a la comida por dolor, nuseas, vmitos; seguimiento de una dieta hipocalrica voluntaria o
impuesta, deprivacin de alimentos o anorexia. Hay circunstancias especiales con valor diagnstico:
En el sndrome diabtico agudo hay marcada baja de peso, a pesar de que la ingesta sea normal o
aumentada.
En la tirotoxicosis, ya sea por consumo de hormona tiroidea o por hipertiroidismo, la estimulacin del
metabolismo provoca baja de peso con ingesta normal o aumentada.
En el sndrome de malabsorcin, frecuentemente con diarrea crnica, la prdida digestiva de los
nutrientes de los alimentos explica la baja de peso y las manifestaciones carenciales, a pesar de
ingesta normal. En la enfermedad celaca, su causa principal, la ingesta de alimentos con gluten
provoca atrofia de la mucosa intestinal.
La baja de peso con ingesta conservada es poco frecuente, pero de un valor diagnstico
considerable, ya que orienta a unas pocas causas, las que, en general, se deben a un
aumento de las prdidas de caloras o una limitacin en el aprovechamiento de lo ingerido
(diabetes mellitus descompensada, tirotoxicosis, sndrome de malabsorcin).
Es importante consignar en cunto tiempo se ha producido la baja de peso, lo que es en cierta
manera, marcador de la gravedad de su causa. El compromiso nutricional asociado es tambin un
marcador de la intensidad de la enfermedad causal.
Si bien, la mayora de las veces, la baja de peso implica enflaquecimiento o desnutricin, en el caso
de los balances negativos de agua y sodio se asocia a deshidratacin o hipovolemia. La deshidratacin
se manifiesta por compromiso del estado general y sed, con signos cutneos y mucosos deficitario:
sequedad, especialmente de las mucosas; disminucin de la turgencia ocular y cutnea y sequedad de
los pliegues (disminucin de la sudoracin). En grados intensos hay compromiso de conciencia. En el
caso de pacientes ancianos, estas manifestaciones son menos evidentes y ms tardas, por lo que se las
debe buscar dirigidamente.
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en una hora. Constituye un mtodo simple e indirecto de detectar el aumento de concentracin de los
reactantes de fase aguda en el plasma. Su elevacin es ms persistente que la de la protena C reactiva,
disminuyendo en el curso de semanas. Fisiolgicamente es mayor en mujeres y aumenta en el
embarazo.
La muestra de sangre en estudio es anticoagulada y colocada en un tubo de tamao estandarizado,
dejndose en reposo vertical. Normalmente, los glbulos rojos se depositan en el fondo del tubo
arrastrados por la fuerza gravitacional. Las cargas negativas de la membrana eritrocitaria dificultan esta
sedimentacin, impedimento que disminuye al existir alteraciones de las protenas plasmticas. En las
reacciones de fase aguda, la sedimentacin se altera, generalmente por un aumento de la proporcin de
fibringeno o de globulinas, lo que facilita la adhesin entre los glbulos rojos con formacin de
conglomerados de mayor peso (rouleaux) que sedimentan ms rpidamente.
En adultos sanos, se estima que la VHS normal es menor de 15 milmetros en el hombre y de 20
milmetros en la mujer. Se sugiere tambin calcular como valor mximo normal a la edad dividida por dos,
en hombres, y la edad ms 10, dividido por dos, en las mujeres. Una VHS elevada es anormal e
indicadora de enfermedad orgnica activa y con repercusin sistmica. Es normal en enfermedades
funcionales, en las orgnicas poco o nada activas, o bien, en las muy localizadas. Adems de aumentar
frente a reacciones de fase aguda, se eleva en pacientes con anemia, hipergamaglobulinemia e
hipercolesterolemia, lo que aumenta su inespecificidad. Adems, carece, generalmente, de correlacin
con la gravedad, la actividad y la extensin de la enfermedad causante de su aumento.
Valores muy altos de VHS, sobre 100, se ven con poca frecuencia, siendo propios de los cnceres
avanzados (especialmente hematolgicos, como el mieloma mltiple), las enfermedades sistmicas del
tejido conectivo (fundamentalmente la polimialgia reumtica y las vasculitis, en especial, la arteritis de
clulas gigantes); la tuberculosis extensa y algunas infecciones urinarias graves.
Protena C reactiva
La Protena C reactiva (PCR) se encuentra normalmente en el plasma en bajas concentraciones,
elevndose a las horas de producido un estmulo inflamatorio o un dao tisular, alcanzando su valor
mximo a las 24 a 72 horas de iniciado. Su descenso es ms rpido que el de la VHS y no persiste ms
all de una semana.
Los valores normales dependen de la tcnica empleada para medirlo, ya sea en mgr/L o mgr/dL. Las
elevaciones moderadas se observan en infecciones de mucosas, cnceres, infartos y enfermedades
inmuno-inflamatorias (mesenquimopatas). Las elevaciones marcadas, de ms de 10 veces lo normal,
sugieren infecciones bacterianas o vasculitis.
La VHS y la PCR son tiles para monitorizar la actividad de enfermedades inmnunolgicas como por
ejemplo, la artritis reumatoidea, la polimialgia reumtica y la arteritis de clulas gigantes.
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DOLOR
A.- DOLOR
Es un sntoma de importancia fundamental, por el sufrimiento que genera y por ser motivo
frecuente de consulta mdica. Como hecho clnico es, muchas veces, de gran utilidad, porque un
anlisis semiolgico completo y minucioso permite reconocer con buena especificidad un mecanismo
causal definido.
En trminos simples, el dolor es definido como la sensacin y la experiencia
emocional desagradable, asociadas a un dao tisular actual o potencial.
En general, tiene importancia diagnstica cuando es intenso, persistente y/o recurrente. El valor
diagnstico no es, sin embargo, el nico carcter a considerar en un sntoma, ms an en el caso del
dolor, causante de sufrimiento. Siempre se debe considerar la posibilidad de una adecuada analgesia en
el paciente que sufre de dolor, independientemente de su significado diagnstico.
Tipos de dolor
Segn su origen y mecanismo es posible distinguir el dolor somtico, el visceral y el neuroptico.
Somtico: es el dolor constante y localizado que es provocado por injuria tisular a nivel de
tegumentos o aparato msculo esqueltico. Se caracteriza por que existe proporcionalidad entre las
magnitudes de la lesin y del dolor; por responder a analgsicos habituales (antiinflamatorios no
esteroidales) y, en casos intensos, a opiceos. Puede evolucionar a la cronicidad por persistencia de
lesin (enfermedades inflamatorias crnicas y cncer), o por fenmeno de sensibilizacin. Es
denominado epicrtico, aludiendo a su carcter y ubicacin generalmente bien definidos por el
paciente, coincidentes con la naturaleza y ubicacin de la lesin. Su diagnstico suele ser fcil y
simple de plantear.
Visceral: es el dolor de carcter vago y generalmente mal localizado, originado por distensin de
vsceras slidas o contracciones espasmdicas de vsceras huecas. Se presenta en forma muy
variable entre un paciente y otro, y suele acompaarse de manifestaciones neurovegetativas,
especialmente de nuseas. Es denominado protoptico, caracterizndose por ser de carcter y
ubicacin mal definidos. Frecuentemente es referido, lo que quiere decir que es percibido en una
zona corporal superficial distinta de su lugar de origen, siguiendo un patrn de inervacin cruzada
hacia el dermatoma correspondiente a la estructura afectada (Tabla 4.1). La adecuada identificacin
del origen del dolor es posible mediante un completo anlisis semiolgico de sus caractersticas.
Neuroptico: es el dolor producido por injuria directa del sistema nervioso, que involucra la va del
dolor. Se presenta en forma constante, a veces con exacerbaciones, o bien, en forma de paroxismos.
Es desproporcionado a la lesin causal, se asocia a hiperalgesia, alodinia y evolucin crnica,
generalmente por sensibilizacin central. Es poco frecuente y de diagnstico y manejo difciles.
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Dolor neuroptico: es debido a una seal aberrante originada en el sistema nervioso mismo, central
o perifrico. Indica lesin estructural nerviosa y se alivia con medicamentos anestsicos de uso tpico
y anticonvulsivantes que bloquean la conduccin nerviosa.
La percepcin del dolor es de elaboracin compleja, con la participacin de la
corteza cerebral, responsable de su localizacin, intensidad y carcter, y del sistema
lmbico, donde se generan la emocionalidad y la conducta asociadas. A estos niveles se
originan los hechos semiolgicos con valor diagnstico y que explican la variabilidad
personal de su expresin
El dolor es modulado fisiolgicamente a diferentes niveles, lo que es susceptible de ser modificado
por la enfermedad y el efecto de frmacos. As, por ejemplo, los antidepresivos amplifican las seales
inhibitorias que normalmente atenan la conduccin de las seales nociceptivas, proporcionando
analgesia. La sensibilizacin, por el contrario, aumenta la generacin de las seales de dolor, como
ocurre cuando los mediadores inflamatorios estimulan en forma repetida, intensa o prolongada los
nociceptores. Clnicamente, esto se manifiesta por hiperalgesia, producto de la disminucin del umbral
del dolor y por alodinia, que es el dolor que aparece con estmulos normalmente no dolorosos, como son
el tacto, el fro y el calor en intensidades bajas. A nivel nervioso central, la hiperexcitabilidad neuronal
espinal por estimulacin repetida de nociceptores, lleva a una reduccin de la modulacin inhibitoria, lo
que se manifiesta por hiperalgesia, alodinia, dolor referido y dolor persistente.
Enfrentamiento clnico del paciente con dolor
Las lesiones de piel, tejidos superficiales y gran parte del aparato locomotor generan dolor bien
localizado, de tipo somtico, que coincide con la zona comprometida (golpe, quemadura,
inflamacin) y suele ser de carcter bien definido por el paciente. La causa puede ser de fcil
diagnstico, por el dato anamnstico de la relacin temporal de un factor causal de lesin y el
hallazgo fsico correspondiente.
Las lesiones de vsceras y estructuras msculo-esquelticas profundas generan, en cambio,
dolor de lmites imprecisos, no bien localizados y frecuentemente referidos, esto es, la zona de la
lesin causal y aquella en la que el paciente siente el dolor no son coincidentes. Suelen ser, adems,
de carcter vago y difcil de definir. El dolor de origen profundo constituye un desafo diagnstico
mayor, ya que obliga a una completa evaluacin clnica y requiere de experiencia y capacidad
interpretativa.
Las lesiones neurolgicas que ms frecuentemente causan dolor son las de los nervios perifricos.
As, en las radiculopatas, se produce dolor por la compresin o disrrupcin de una raz nerviosa,
generalmente por enfermedades del disco intervertebral (hernia del ncleo pulposo). En las
neuralgias, existe un dolor lancinante, paroxstico y recurrente, por lesin de un nervio perifrico
(neuralgia del trigmino, herpes intercostal). El dolor de origen central es poco frecuente y,
generalmente, se produce en relacin a una lesin de las vas corticales espinotalmicas, como
ocurre, por ejemplo, en el infarto talmico.
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El examen fsico debe ser siempre completo y no se debe limitar a la zona de referencia del dolor.
La zona de referencia del dolor debe examinarse cuidadosamente, tratando de precisar el punto de
mayor dolor, con la menor molestia posible para el paciente y procurando identificar sus caracteres y
detectar deformidades, aumentos de volumen, resistencia muscular y signos inflamatorios (edema,
eritema, calor local e impotencia funcional).
Tabla: Ejemplos de dolor referido
Origen del dolor
Referencia
Cabeza
Fosa anterior
Frente ipsilateral
(duramadre Fosa media
Regin supraorbitaria y temporal ipsilaterales
o vasos)
Fosa posterior Pabelln auricular y regin retroauricular ipsilaterales,
occipucio
Faringe
Esfago
Corazn
Regin diafragmtica
Abdomen
Vescula
Apndice
Hgado
Rin
Urter
Regin inguinal
Escroto o labio mayor
Regin sacra
Regin anterior del muslo
Hombro ipsilateral
Pelvis renal
Terminal
Prstata y tero
Ovario
Regin diafragmtica
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2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Angor crnico de esfuerzo: dolor retroesternal, opresivo que aparece sistemticamente en relacin
a un esfuerzo determinado y que desaparece con el reposo. Es indicador de isquemia miocrdica
(equivalente de una claudicacin intermitente).
Clico biliar: dolor localizado en el cuadrante superior derecho del abdomen, con irradiacin hacia el
dorso y que dura 4 a 6 horas. Indicador de espasmo de la va biliar, generalmente debido a clculos
que dificultan su vaciamiento.
Jaqueca o migraa: dolor hemicrneo, de carcter pulstil, asociado a vmitos e intolerancia por los
ruidos y la luz, obligando al reposo en la oscuridad y silencio. Es frecuente la presencia de sntomas
antecesorss de la cefalea (aura).
Sndrome ulceroso: dolor epigstrico muy bien localizado y circunscrito, sealable con la punta del
dedo, tipo ardor, de larga data (crnico), de presentacin peridica con alternancia de periodos
dolorosos con otros asintomticos y con ritmicidad en relacin a la ingesta y vacuidad gstrica (cede
con la ingesta y reaparece con el ayuno, y durante el reposo nocturno). Indicador de lcera pptica
(duodenal o gstrica).
Clico renal: dolor agudo e intenso de fosa lumbar, irradiado al abdomen en direccin de ingle y
genitales, no cruza la lnea media; asociado a inquietud sicomotora y molestias urinarias. Indicador
de espasmo ureteral, generalmente por clculos que dificultan su vaciamiento.
Dolor apendicular: agudo, intenso y persistente, ubicado en el cuadrante inferior derecho del
abdomen, asociado a signos locales de irritacin peritoneal. Es indicador de apendicitis aguda.
Claudicacin intermitente: dolor en pantorrillas que aparece al caminar una distancia determinada
y que desaparece con el reposo. Indicador de insuficiencia arterial crnica de extremidades inferiores
con isquemia muscular en esfuerzo.
Dismenorrea: dolor hipogstrico, generalmente clico, que se presenta en relacin sistemtica con
la menstruacin. Su intensidad es variable y puede asociarse a cefalea, nuseas, vmitos, diarrea y
dolor dorsal bajo. Es frecuente y predomina en mujeres jvenes si bien puede presentarse tambin
en pacientes prximas a la menopausia. Disminuye en frecuencia con el uso de anticonceptivos
orales y despus del primer parto vaginal. Indica congestin pelviana y endometriosis.
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FIEBRE
A.- SNTOMA, SIGNO Y SNDROME
La fiebre es un hecho clnico de suma importancia, por su alta frecuencia; por las molestias que
genera; por su valor indicador de enfermedad orgnica, especialmente infecciosa; por su utilidad para el
seguimiento de la evolucin de las enfermedades y por su asociacin con complicaciones, como son las
convulsiones en los nios; el dao del sistema nervioso central en la hiperpirexia (temperatura sobre 41
C) y la descompensacin de insuficiencias orgnicas, especialmente la cardiaca.
La fiebre es un sntoma, un signo, un sndrome y, a veces, una enfermedad en s
misma, por lo que se puede enfocar desde diversos puntos de vista.
Sensacin febril: es el sntoma derivado de la percepcin de calor corporal. Debe diferenciarse de la
sensacin de calor derivada del aumento de la temperatura ambiental, del ejercicio, del aumento del
metabolismo (tirotoxicosis), y de los bochornos caractersticos del climaterio.
Fiebre: es un signo que corresponde a la elevacin de la temperatura corporal objetivada con
termmetro, por sobre los valores considerados como mximos normales, que son 36.9 C axilar o
inguinal; 37.2 C bucal y, 37.5 C rectal. El registro de la temperatura corporal es sencillo y debe
realizarse en forma rutinaria. Ante la sospecha de fiebre, debe medirse en forma seriada.
Sndrome febril: es el conjunto de sntomas y signos asociados a la fiebre y que comparten una misma
etiopatogenia. El paciente con fiebre puede consultar porque reconoce o sospecha la presencia de
fiebre, o bien, por algn elemento del sndrome febril, que lo inquieta, como son la cefalea, el
decaimiento, la sudoracin y/o los calofros (tercianas), sin tener conciencia de la existencia de
fiebre. La capacidad de percibir los componentes del sndrome febril es bastante personal, as como
la importancia y significado que el paciente le da a cada uno de ellos. Las alzas trmicas leves,
menores de 38 C (febrculas), suelen no ser percibidas por la mayora de los pacientes, o bien
pesquisadas por la aparicin de manifestaciones sindromticas como decaimiento, cefalea o dolores
corporales generalizados.
La sensacin febril vara adems en presencia de ciertas enfermedades. Los pacientes cirrticos, los
desnutridos, los inmunodeprimidos y los tuberculosos suelen tolerar bien la presencia de fiebre. La
magnitud y la rapidez del alza trmica son determinantes de su percepcin, as las febrculas suelen
pasar inadvertidas, en cambio, las alzas bruscas y marcadas de temperatura son muy sintomticas.
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grado Celsius. Es muy incmoda y debilitante, se la describe como propia de la neumonia por
neumococo sin tratamiento y de la fase de estado de la fiebre tifodea, si bien, es muy inespecfica.
Fiebre remitente: la temperatura es persistentemente alta, pero con variaciones diarias mayores a un
grado Celsius, sin llegar a valores normales en ningn momento. Las variaciones bruscas se
acompaan de calofros y sudoracin. Es la forma ms frecuente de curva febril, pero es muy
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La aparicin de sntomas y/o signos de mayor especificidad desde el punto de vista etiolgico.
Hemograma: el anlisis del frotis de sangre perifrica es til para la bscqueda de signos sugerentes de
infeccin, como son la leucocitosis o la leucopenia, asociadas a aparicin de formas inmaduras (desviacin a la
izquierda) y granulaciones txicas en neutrfilos.
Velocidad horaria de sedimentacin (VHS) o protena C reactiva (PCR): indicadores de enfermedad orgnica
activa con compromiso sistmico. La elevacin de estos marcadores, sin embargo, es inespecfica, limitndose
su rol a reafirmar la existencia de un cuadro orgnico, activo y con compromiso sistmico. La protena C
reactiva, es un reactante de fase aguda utilizado en clnica como marcador de inflamacin. En la prctica, no
aporta mucho ms que la VHS.
Examen de orina y urocultivo: en busca de infeccin urinaria de tipo alta (pielonefritis aguda) sin
manifestaciones renales ni urinarias aparentes.
Hemocultivos seriados: para detectar bacteremia es decir, la presencia de bacterias viables circulantes.
Ecotomografa abdominal.
Ecocardiograma.
La repeticin selectiva de algunos exmenes de primera lnea es til ocasionalmente, as como la realizacin de
estudios dirigidos a posibilidades diagnsticas especficas
Si no se logra precisar la causa de la fiebre despus de completar el estudio descrito, se debe proceder al
manejo como fiebre de origen desconocido.
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Definicin y separacin de grupos especiales de pacientes, con sus propios agentes etiolgicos y
enfrentamiento clnico: neutropnicos, infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana,
hospitalizados
Estudio y seguimiento de pacientes con fiebre de origen desconocido
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UNIVERSIDAD DE CHILE
DEPARTAMENTO MEDICINA OCCIDENTE
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
APUNTES PARA
SEMIOLOGA MDICA
Parte 2: Examen fsico general
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Entre los factores importantes a considerar para obtener un examen fsico confiable estn:
Buena relacin mdico-paciente, con una comunicacin efectiva.
Su realizacin completa y sistemtica.
Tener presente la variabilidad biolgica, que hace que los hallazgos actuales no sean
necesariamente los mismos en otro momento. Por esto, no se debe perder la oportunidad de volver a
examinar durante la evolucin clnica. La limitacin impuesta por el dinamismo de la normalidad y de
la enfermedad no es exclusiva de la anamnesis y el examen fsico, tambin afecta a los exmenes
complementarios.
Entrenamiento constante de los sentidos y verificacin y correlacin de los hallazgos con el
diagnstico definitivo, una vez obtenido (autoaprendizaje continuo).
Disponibilidad de tiempo, lugar y elementos auxiliares adecuados.
Adecuada actitud y voluntad del examinador y del examinado. El cansancio y el sueo
indudablemente limitan las destrezas clnicas.
Orientar la bsqueda de signos a partir de la informacin anamnstica. Esto no significa que se
proceda prejuiciosamente, buscando en el examen fsico slo aquello que se ajusta a la expectativa
surgida durante la entrevista. Esto se logra liberndose de expectativas diagnsticas especficas y
quedndose, ms bien, con hiptesis o problemas a resolver.
Ajustarse a las definiciones de normalidad y anormalidad, de acuerdo a lo que el conocimiento
dispone e idealmente en base a criterios lo ms objetivos posibles. Los datos fsicos medibles
permiten una objetividad que no debe desaprovecharse por la carencia de instrumentos de medicin
adecuados, o por uso inadecuado.
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Nombre
Timpanismo
Hipersonoridad
Sonoridad
Matidez
Matidez hdrica
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4. Auscultacin: consiste en escuchar y or, sobre la superficie corporal, los sonidos amplificados
producidos por los flujos de aire, la circulacin sangunea y la dinmica cardiaca. El fonendoscopio o
estetoscopio es el instrumento clnico clsico para estos propsitos. Habitualmente, permite la
audicin de tonos altos y bajos en forma separada, lo que es til en la interpretacin de los hallazgos
auscultatorios.
El coma de instalacin sbita, es sugerente de condiciones graves como son una hemorragia
intracerebral de cuanta, un infarto cerebral extenso o una infeccin grave del sistema nervioso
central.
Frente a un paciente inconciente, la apreciacin de ausencia de respiracin y, luego, de circulacin
permiten el diagnstico de paro respiratorio y de paro cardiorrespiratorio respectivamente.
Las alteraciones del pulso arterial tienen muchos significados que deben
interpretarse en conjunto con la apreciacin de los otros signos vitales, la conciencia y
el llene capilar. La ausencia de pulso palpable, especialmente a nivel carotdeo, es til
en el diagnstico de paro circulatorio.
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Las alzas marcadas y bruscas de temperatura, con muchos calofros y molestias generales,
asociadas a aumento de la frecuencia cardiaca y/o respiratoria; y, descenso igualmente violento y
mal tolerado, induce a pensar en un cuadro sptico.
En las descargas bactermicas, en las que hay brusco paso de microorganismos viables a la
sangre, es frecuente, adems de los elementos spticos, la asociacin de compromiso de conciencia
y la aparicin de livideces generalizadas.
La hipotermia y la hipertermia constituyen cuadros graves, en los que el manejo y el control
permanente de la temperatura corporal es de vital importancia.
Las alteraciones venosas, del pulso y de su presin, son poco frecuentes y de una
importancia ms limitada.
La existencia de alteraciones del peso corporal no es, por lo general, una urgencia,
sin embargo, eso no justifica que se no se pese al paciente.
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El shock se acompaa de piel plida y seca y de llene capilar enlentecido. En casos avanzados,
adems hay livideces, que aparecen precozmente a distal en las extremidades y las regiones
infrarrotulianas. En el shock sptico, sin embargo, la piel es roja y caliente, pudindose apreciar
palidez y livideces slo en segmentos distales.
La acidosis severa, tambin compromete la microcirculacin, en forma similar al shock.
En la insuficiencia cardiaca se combinan manifestaciones de hipoperfusin, cianosis central y
perifrica y edemas.
La piel plida, fra y hmeda se observa en presencia de hipoglicemia; y, en cambio, es plida,
caliente y hmeda en la tirotoxicosis.
La cianosis de tipo central es sugerente de hipoxia, si bien, su ausencia no la descarta, por tratarse
de un signo poco sensible. Su presentacin aguda siempre es de gravedad pero puede estar
ausente en hipoxias graves cuando el paciente tiene adems anemia.
La palidez mucocutnea generalizada y marcada es sugerente de anemia severa.
La ictericia por s misma no es un signo de riesgo vital, sin embargo, debe considerarse que es
sugerente de una etiologa grave cuando se asocia a dolor abdominal y/o fiebre significativos. La
ictericia originada en cnceres, habitualmente es progresiva e intensa, con un tinte verdnico en
etapas avanzadas y a veces, se asocia a prurito.
CONCIENCIA
A.- DEFINICIN DE CONCIENCIA Y DE SUS ALTERACIONES
Conciencia es un concepto difcil de definir, pero se la considera convencionalmente, desde el punto
de vista clnico, como la capacidad de una persona de darse cuenta del ambiente que la rodea y de s
misma.
La normalidad de la conciencia se define como el estado vigil, con plena alerta o
atencin al medio y con expresiones de lucidez.
El sujeto que duerme es, normalmente, capaz de adquirir y mantener un estado de vigilia al ser
adecuadamente estimulado y despertado. La atencin, por su parte, es un proceso de seleccin de un
foco externo determinado, a partir de la informacin sensitiva, para despus procesarlo. La claridad o
lucidez es la capacidad de establecer y mantener una conducta atingente respecto del entorno, lo que se
explora fcilmente a travs de una conversacin.
As definida, la conciencia, tiene componentes cuantitativos (claridad y amplitud) y cualitativos
(contenidos). El sueo se puede considerar como una prdida fisiolgica y transitoria de la conciencia y
se reconoce fcilmente, basndose en su reversibilidad espontnea o tras estimulacin ligera.
Alteraciones de conciencia
La conciencia se considera normal si el paciente es capaz de mantenerse vigil, atento al examinador y
con pleno conocimiento de su actuar (normalidad del aspecto cuantitativo) y demuestra estar orientado y
se comporta en forma atingente y comprensible (normalidad del aspecto cualitativo) y la reactividad es
completa a todo tipo de estmulos, psquicos y fsicos, y existe percepcin de s mismo y del entorno.
El compromiso de conciencia es el resultado de una alteracin y desorganizacin,
habitualmente aguda y generalmente reversible, del funcionamiento de la corteza cerebral.
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Cuando es caracterstico, el cuadro clnico, analizado en su conjunto, es muy til para formular el diagnstico
etiolgico, pero la confirmacin demanda siempre la realizacin de exmenes complementarios.
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PULSO ARTERIAL
A.- PULSO ARTERIAL NORMAL Y SU EVALUACIN CLNICA
Es la onda expansiva de la pared arterial, generada por la contraccin del ventrculo izquierdo. En
clnica, si bien puede ser til la inspeccin, su exploracin ms adecuada es mediante la palpacin de
una arteria prxima a la superficie cutnea. En algunas grandes arterias, como son cartidas y femorales,
es factible palpar la existencia de frmitos cuando el flujo en ellas es turbulento.
La caracterizacin del pulso arterial debe considerar frecuencia, ritmo, tensin,
amplitud y forma. Adems se debe buscar la simetra existente entre pulsos homlogos
y la concordancia existente entre ellos.
Lo habitual es que se emplee la arteria radial, que es de fcil acceso, adems de estar apoyada sobre
el plano seo del extremo distal del radio. Sin embargo, no es el lugar ms apropiado para apreciar la
amplitud y la forma de la onda de pulso, caracteres que son ms fciles de determinar en cartidas y
humerales.
La palpacin del pulso radial se realiza aplicando el pulpejo de los dedos ndice, medio y anular de la
mano derecha, sobre la cara palmar de la mueca, inmediatamente por medial del proceso estiloides del
radio, en tanto, el pulgar sostiene el dorso. La presin sobre la arteria debe ser suave, porque la
compresin intensa reduce la sensibilidad palpatoria. Es importante la exploracin sistemtica en todo
paciente de todos los pulsos arteriales de significacin clnica.
Caracterstica
Frecuencia
Regularidad
y ritmo
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inspiracin.
Tensin
Amplitud
Forma
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PRESIN ARTERIAL
A.- SIGNIFICADO Y MEDICIN CLNICA
La presin arterial es la medicin de la fuerza que la sangre ejerce durante su
circulacin contra las paredes arteriales y equivale a la resistencia opuesta al flujo por
estos vasos (tensin arterial).
La sangre circula por los vasos sanguneos con un doble rgimen de presiones: una presin mnima,
necesaria para que la corriente circulatoria no se detenga durante la distole denominada presin
arterial mnima o diastlica, y una elevacin peridica, derivada de la contraccin sistlica del ventrculo
izquierdo, llamada presin arterial mxima o sistlica. La diferencia entre ambas se conoce como
presin arterial diferencial o tensin de pulso.
La presin arterial puede ser medida en forma directa, puncionando una arteria y conectando una
lnea de medicin a un manmetro o transductor. Esto, por ser invasivo, se reserva para condiciones en
las que se requiere una medicin precisa de la tensin arterial, como es el caso de la investigacin y el
manejo de pacientes en estado crtico. Lo habitual es la determinacin indirecta de la presin por el
mtodo palpatorio o el auscultatorio.
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lentamente hasta que reaparece la onda pulstil, momento que corresponde a la tensin arterial sistlica,
observable en el manmetro. Por este mtodo no es posible determinar la presin diastlica.
3.
Edad: la presin arterial normal aumenta progresivamente con la edad, siendo mnima en el recin
nacido y mxima en la tercera edad.
Ritmo circadiano: la presin arterial es ms baja durante el reposo nocturno, asciende con el inicio
de la actividad diaria y llega a su mximo al atardecer. La ingesta de comidas tambin genera
pequeas elevaciones.
Postura: el paciente acostado que se pone bruscamente de pie sufre un discreto, breve y transitorio
descenso de la presin arterial. Cuando la presin disminuye en forma significativa y/o mantenida
deja de ser fisiolgica, generando la denominada hipotensin postural, ms propia de la tercera
edad, los pacientes deshidratados, los hipovolmicos o los que reciben medicamentos hipotensores.
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4.
5.
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A.B.-
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en decbito dorsal, la que desaparece en posicin semisentada de 45. Esto no ocurre cuando existe
hipertensin venosa, condicin en que las dos yugulares (derecha e izquierda) se ingurgitan.
Cuando la ingurgitacin yugular, en posicin semisentada, llega a la altura del ngulo mandibular, la
presin venosa central es de por lo menos 20 cm de agua. Si bien, la elevacin de la presin venosa se
manifiesta por ingurgitacin yugular, no toda ingurgitacin yugular implica hipertensin venosa. La
dilatacin del arco artico en los adultos mayores puede originar ingurgitacin aislada de la vena yugular
izquierda, por efecto de compresin mecnica local.
La estimacin clnica de la PVC se realiza con el paciente acostado, ubicando el nivel superior de la
columna venosa y midiendo su distancia respecto del nivel horizontal que pasa por el ngulo esternal
(articulacin manubrio esternal), distante unos 5 centmetros del centro de la aurcula derecha. La
distancia entre los puntos referidos, ms estos 5 centmetros, corresponde a la presin venosa central
estimada.
La forma ms precisa de medir la presin venosa central es insertando un catter en la vena cava
superior y determinando el nivel de la presin a travs de un transductor de presin.
Tabla: Causas de ingurgitacin venosa yugular
A.- Fisiolgicas
Aumento de la presin intratorcica: esfuerzo vocal, tos y pujo (maniobra de Valsalva),
obstruccin bronquial difusa
Secundaria a aumento de presin intra-abdominal: embarazo y ascitis
B.- Sobrecarga de volumen
Sobrehidratacin
Embarazo
Estado circulatorio hiperquintico
C. Sobrecarga de presin
Hipertensin pulmonar primaria
Hipertensin pulmonar secundaria a insuficiencia ventricular izquierda,
tromboembolismo pulmonar, estenosis mitral, cortocircuito de izquierda a derecha.
D.- Restriccin de la distensibilidad del ventrculo derecho
Insuficiencia ventricular derecha
Infarto agudo de ventrculo derecho
Cor pulmonar: secundario a enfermedad pulmonar obstructiva crnica e insuficiencia
respiratoria crnica
Derrame pericrdico con taponamiento
Pericarditis constrictiva (enfermedad de Pick)
E.- Limitacin al vaciamiento de la vena cava superior
Compresin extrnseca: tumores del mediastino o de la base del cuello (cncer
pulmonar, linfomas)
Obstrucciones luminares por trombosis
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RESPIRACIN
A.- APRECIACIN DE LA MECNICA VENTILATORIA
En la prctica clnica, se entiende como examen general de la respiracin a la
apreciacin de la mecnica ventilatoria, en la que se evalan: la frecuencia, el tipo, la
amplitud y el ritmo respiratorios, as como la relacin inspiracin-espiracin, utilizando
la inspeccin y la palpacin del trax.
La caracterizacin de ciertos patrones de respiracin permite al observador experimentado el rpido
diagnstico de condiciones graves.
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Asimetra torcica: puede ser por gran retraccin de un hemitrax secundaria a atelectasia, fibrosis,
parlisis diafragmtica, neumonectoma o lobectoma; o bien, por abombamiento de un hemitrax por
ocupacin pleural masiva (derrame pleural, neumotrax) o deformacin torcica. En el trax
volante se produce el fenmeno de que una rea de la pared costal se mueve en forma opuesta al
resto de la caja torcica (movimientos paradjicos) lo que es propio de las fracturas costales
mltiples.
Alternancia traco-abdominal: consiste en perodos alternados de respiracin costal superior y
abdominal lo que es sugerente de fatiga diafragmtica, ante un trabajo respiratorio aumentado y
mantenido.
Asincrona traco-abdominal: la pared abdominal no acompaa el movimiento espiratorio torcico,
detenindose, o incluso, contrarindolo. Es indicador de obstruccin bronquial difusa severa.
Respiracin costal superior predominante: por restriccin importante de la movilidad abdominal,
lo que se observa en la obesidad, el ascitis, el embarazo y los grandes tumores abdominales; o bien,
por contractura de la musculatura abdominal parietal, por dolor e irritacin peritoneal.
Respiracin costal inferior predominante: por restriccin importante de la movilidad torcica por
dolor pleurtico o fracturas costales.
Respiracin paradjica: la pared abdominal no sigue a la pared torcica, hundindose durante la
inspiracin. Se observa en la fatiga diafragmtica propia de las enfermedades respiratorias crnicas
y avanzadas y en la parlisis bilateral, que es muy infrecuente.
Retraccin inspiratoria costal inferior: indicadora de mal funcionamiento del diafragma, ya sea
porque est aplanado, producto de hiperinsuflacin pulmonar (enfisema, crisis asmtica) o porque
est fatigado, tras un aumento mantenido del trabajo respiratorio. Implica enfermedad o condicin
grave y es denominado tambin signo de Hoover.
Uso de musculatura accesoria: el uso de los intercostales y los msculos cervicales, evidente a la
inspeccin y, mejor an, a la palpacin, es un elemento muy importante, indicador de gran dificultad
respiratoria y/o de disfuncin diafragmtica.
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Denominacin
Respiracin
Suspirosa
Respiracin
Estridosa
Respiracin
Estertorosa
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Respiracin de
Cheyne-Stokes o
ciclopnea
Respiracin
Catica o
atxica (arritmia
respiratoria
completa)
Respiracin de
Biot
Respiracin
Agnica
Respiracin
Acidtica
(Kussmaul)
Acidosis metablica.
Ocasionalmente frente a anemia
severa.
TEMPERATURA CORPORAL
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2.
3.
4.
La medicin bucal se realiza colocando el extremo sensible del termmetro bajo un costado de la
lengua, con la boca cerrada. Se debe considerar la desinfeccin del termmetro y que el paciente
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SBozzo - EParrochia
1.- Hipertemia
La hipertermia es la elevacin de la temperatura corporal por interferencia en los
mecanismos de manejo del calor. El centro regulador hipotalmico est impedido de
mantener los valores normales de temperatura por lo que sta aumenta.
Ocasionalmente, las cifras de temperatura pueden llegar en estos casos hasta los 41 C o ms, con
dao neurolgico secundario. Habitualmente no hay calofros salvo en alzas bruscas tales como
neumonas, angiocolitis y pielonefritis, ni sudoracin y no se observa respuesta con el uso de
medicamentos antipirticos.
Tabla: Causas de hipertermia
Elevacin marcada de la temperatura ambiental, especialmente si se asocia a gran humedad
ambiental o ejercicio fsico intenso.
Bao de inmersin en agua caliente (golpe de calor).
Deshidratacin.
Enfermedades endocrinas: tormenta tirodea, feocromocitoma, hipertermia hipotalmica
(accidente vascular enceflico, tumor).
Lesiones del sistema nervioso central: traumatismo encfalo craneano, accidentes vasculares
enceflicos, neurociruga.
Efectos medicamentosos adversos: anestsicos halogenados inhalados y relajantes musculares
despolarizantes (hipertermia maligna), neurolpticos (sndrome neurolptico maligno),
anfetaminas, cocana, anticolinrgicos.
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2.- Fiebre
La fiebre es la elevacin de la temperatura corporal gatillada por el centro
termorregulador del hipotlamo, en respuesta a una noxa que acta como pirgeno.
El organismo activa los mecanismos de produccin de calor y de aumento de temperatura corporal en
presencia del pirgeno, revirtindose el proceso en su ausencia. Constituye una respuesta fisiolgica
frente a infecciones, cnceres y algunas enfermedades inflamatorias.
Las curvas febriles clsicas se construyen graficando las mediciones de la temperatura a lo menos
dos veces al da, por varios das a varias semanas. Actualmente, es poco frecuente que un cuadro febril
se extienda por ms de algunos das sin la intervencin de medicamentos antipirticos, con lo que se
pierde la utilidad del seguimiento de la curva trmica. A nivel hospitalario, el control seriado de la
temperatura es importante para el control de la evolucin clnica.
3.- Hipotermia
La hipotermia es el descenso de la temperatura corporal bajo los valores
considerados como normales, es decir, menos de 36 C. Traduce un fracaso de los
mecanismos termorreguladores y conlleva riesgo vital.
LINFTICOS
A.- SISTEMA LINFTICO
Los ganglios linfticos (linfonodos), el bazo y el tejido linfoide asociado a mucosas (MALT) son los
rganos linfoides secundarios, en los que los linfocitos vrgenes T y B interactan con antgenos y otras
clulas del sistema inmune, dando inicio a su respuesta. A excepcin del bazo, estos tejidos se conectan
entre s a travs de los vasos linfticos, que establecen una red paralela a los sistemas capilar y venoso,
llevando la linfa a travs del conducto magno torcico a las grandes venas.
El nmero total de ganglios linfticos del cuerpo humano se estima entre 500 y 600, distribuidos en
forma variable, siendo ms abundantes en las regiones axilares, cervicales, inguinales, las cavidades
corporales y a lo largo de los grandes vasos.
Los ganglios linfticos evolucionan fisiolgicamente durante toda la vida, presentando un incremento
progresivo de su masa total desde el nacimiento, la que alcanza su mximo en la niez tarda. Su atrofia
comienza en la adolescencia y contina durante toda la vida. La exposicin a antgenos estimula su
desarrollo y genera la aparicin de linfadenomegalias y adenopatas.
Manifestaciones patolgicas
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Las adenopatas
Las adenopatas son causa frecuente de consulta mdica, tanto en nios como en adultos. Segn sus
causas, tienen significados clnicos muy distintos, desde cuadros benignos y autolimitados, hasta
entidades graves y sistmicas con poliadenopatas generalizadas de tipo tumoral, asociadas a fiebre,
compromiso del estado general y baja de peso (Tabla 13.1).
Se habla de linfadenopata cuando existe una anormalidad en el tamao,
consistencia o nmero de los ganglios linfticos, lo que puede deberse a una gran
variedad de enfermedades, tanto benignas como malignas.
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Con menos frecuencia, las linfadenopatas generalizadas se ven en leucemias (linfoctica aguda y
crnica) y linfomas. Lamentablemente, muchas de las causas de adenopatas pueden producir
compromiso localizado o generalizado, lo que limita el valor diagnstico de este dato.
En la anamnesis es importante consignar los antecedentes familiares de cncer y los factores de
riesgo, como son la exposicin a ciertas condiciones favorecedoras; sntomas asociados y empleo de
frmacos.
Tabla: Causas de linfadenopatas generalizadas
1.- Infecciosas
Rubola
Mononucleosis infecciosa
Sida
Toxoplasmosis,
Sfilis secundaria
Linfomas
Artritis reumatoidea
Drmatomiositis
4.- Otras
Sarcoidosis
Amiloidosis
Alergias
Reaccin a frmacos
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o submaxilares y
Diseminacin cancerosa
Consistencia aumentada, la
que puede llegar a ser ptrea
Adherencias a planos
profundos
Proceso linfoproliferativo
Indoloras
Elsticas (gomosas)
La presencia de dolor en las adenopatas no es til para diferenciar una adenopata maligna de una
benigna, ya que se produce generalmente por aumento rpido de tamao, propio de procesos
inflamatorios y hemorrgicos.
El compromiso cutneo asociado es til en presencia de infecciones. La existencia de signos
inflamatorios cutneos es sugerente de una etiologa bacteriana, mientras que su ausencia es ms
propia de infecciones virales.
La localizacin de las adenopatas es til en su interpretacin diagnstica
Si bien hay muchas excepciones, se puede agregar que las adenopatas inguinales y las
submandibulares son ms frecuentemente benignas y de mejor pronstico que otras, especialmente
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las supraclaviculares y las axilares, debido a que generalmente se deben a infecciones superficiales
o virales, de diagnstico fcil y de evolucin autolimitada.
Hay que tener presente que el drenaje linftico del trax y el mediastino se dirige bilateralmente hacia
estos ganglios, mientras que el conducto torcico que lleva el drenaje linftico abdominal, drena en la
vena innominada, ubicada en la regin supraclavicular izquierda. Este hecho anatmico, explica el
fenmeno bien conocido que el linfonodo supraclavicular izquierdo (Virchow) acta como
centinela para anunciar una malignidad abdominal como el cncer gstrico o el de pncreas.
Tambin dan linfadenopata izquierda procesos originados en trax, testculos, ovarios, prstata y
rin. Las linfadenopatias supraclaviculares derechas sugieren proceso iniciado en mediastino,
pulmn o esfago.
Las adenopatas mediastnicas y abdominales no accesibles al examen fsico se
manifiestan clnicamente en forma tarda e indirecta, a travs de su efecto compresivo
sobre estructuras vecinas. Se estudian con exmenes imagenolgicos, como son la
ecotomografa, la tomografa axial computarizada y la resonancia nuclear magntica.
Grupo ganglionar
Occipitales
Preauriculares
Cervicales
Axilares
Epitrocleares
SupraClaviculares
Cavidades torcica,
abdominal y
retroperitoneo
Inguinales
Extremidades inferiores
Piel de la mitad inferior
del abdomen, genitales
y perineo
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Fascie mitral: es la que presenta cianosis de mejillas, nariz y labios (chapaletes), con palidez del
resto de la cara y es caracterstica de la estenosis mitral.
Fascie artica: se caracteriza por palidez de predominio peribucal y de un movimiento de la cabeza,
siguiendo el ritmo cardaco (signo de Musset). Se asocia a la insuficiencia valvular artica.
Fascie alcohlica: en ella la piel est enrojecida, con dilataciones vnulo-capilares (telangectasias)
y araas vasculares y la nariz engrosada, que puede ser de color rojo intenso y nodular (rinofima).
Se observa por ingesta exagerada y prolongada de alcohol. Su prototipo literario es Cyrano de
Bergerac.
Fascie caquctica: caracterizada por falta de tejido celular subcutneo y muscular, asociado a piel
de color plido-gris, que da al paciente aspecto cadavrico.
Fascie esclerodrmica: cara sin mmica, rgida y sin arrugas (fascie estatuaria) porque la piel se
adhiere firmemente a los planos seos. Los pmulos son salientes y la nariz es afilada (cara de
pjaro); la apertura bucal es dificultosa (microstoma) y los labios retrados dejan ver los dientes. Es
propia de la esclerosis sistmica progresiva.
Fascie hipocrtica: con piel plida y terrosa; frente perlada de sudor; ojos hundidos; prpados
ojerosos, crneas sin brillo; labios secos, arrugas y pliegues pronunciados; pmulos salientes y nariz
afilada. Se la describe en la peritonitis, el shock y la deshidratacin profunda.
Fascie renal: piel plida y edematosa, con un tono macilento (coloracin amarillenta que no
corresponde a ictericia). El edema reduce las aperturas palpebrales y da un aspecto de cara
vultuosa. Se observa clsicamente en los sndromes urmico y nefrtico. Suele confundirse con la
fascie mixedematosa.
Fascie pelagroidea: con eritema facial generalizado, especialmente en mejillas y alas de la nariz
con piel spera y con descamacin fina. Los labios son secos y descamados, con estomatitis angular
y lengua roja, brillante y depapilada. El lmite lesional en el cuello es ntido, dado que el compromiso
se extiende slo a zonas fotoexpuestas. Es propia de la pelagra, excepcionalmente vista en la
actualidad
Fascie acromeglica: existe crecimiento de los huesos faciales y delos senos frontales, con nariz
gruesa y abultada, labios grandes y turgentes, dientes separados, arcos superciliares prominentes,
prpados abotagados, orejas y lengua grandes (macroglosia). Caracterstica del exceso de hormona
del crecimiento.
Fascie addisoniana: piel hiperpigmentada, color gris-azulado, especialmente en la frente, cicatrices
y pliegues. LA piel es seca y poco turgente. Los ojos se ven hundidos dando una expresin de
tristeza. Se ve en la insuficiencia suprarrenal crnica primaria.
Fascie adrenogenital: propia de la mujer con tumor virilizante, que le da rasgos masculinos,
(hirsutismo, acn, calvicie y voz ronca).
Fascie cushingoide: cara redonda por adiposidad regional (cara de luna). La piel es rojiza, tensa y
brillante. La hendidura palpebral es estrecha, los labios estn estirados (boca de pez), el cuello es
corto y grueso con papada submentoniana (cuello consular). Es caracterstica del hipercortisolismo
Fascie mixedematosa: cara abotagada, con tinte amarillento plido; inexpresiva; nariz ancha;
prpados tumefactos, especialmente los inferiores, que se observan abombados; las cejas estn
despobladas, especialmente la cola. Se ve en el hipotiroidismo avanzado.
Fascie tirotxica: protrusin ocular (proptosis), con retraccin del prpado superior y la mirada
brillante y fija. Piel rosada y sudorosa. La expresin es de temor o inquietud. Propia del
hipertiroidismo
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Fascie acondroplsica: frente alta y saliente, nariz aplanada de raz deprimida. La cabeza es
desproporcionadamente grande en relacin a la altura del sujeto y al acortamiento de las
extremidades. Caracterstica del enanismo
Fascie adenoidea: nariz aplanada con orificios pequeos, boca permanentemente abierta, labios
gruesos, incisivos medios superiores proyectados hacia adelante. Se debe a la hipertrofia adenoidea,
frecuente en nios
Fascie sifiltica: la frente es prominente y convexa (frente olmpica), la raz de la nariz est hundida
(nariz en silla de montar). Propia de la sfilis congnita.
Fascie poligloblica: piel de color rojo purprico o cereza; conjuntivas bulbares inyectadas de
sangre. En los pmulos hay dilataciones venosas. Se ve cuando la masa de glbulos rojos est
considerablemente aumentada.
Fascie porfrica: piel con hiperpigmentacin parda. Suele acompaarse de hirsutismo y avance de
la lnea del cabello sobre la frente. Las lesiones se agravan con la fotoexposicin y mejoran en
invierno. Propia de la porfiria cutnea tarda
Fascie miastnica: la debilidad muscular determina la cada de los prpados superiores (ptosis
palpebral) y de la mandbula. El paciente est obligado a mirar con la cabeza inclinada hacia atrs
(facies somnolienta). Se ve en la miastenia grave.
Fascie paraltica facial: la apertura palpebral del lado afectado est aumentada, existe imposibilidad
de cerrar el ojo y de arrugar la mitad homolateral de la frente. El pliegue nasolabial se ve aplanado y
la comisura cada. Los movimientos voluntarios estn ausentes, por lo que el paciente tiene
dificultades para soplar, mostrar los dientes y silbar. Se debe a la parlisis perifrica del nervio facial.
Fascie parkinsoniana: fisonoma rgida e inexpresiva (facies de jugador de pquer). La cabeza est
inclinada hacia delante; los msculos del cuello son rgidos, por lo que el giro de la cabeza est
limitado, obligando al paciente a rotar el cuerpo para mirar al costado. Es caracterstica del
compromiso extrapiramidal del sndrome de Parkinson
Fascie sardnica: se caracteriza por la existencia de contractura permanente de la musculatura de
la mmica facial, con un aspecto de risa (mscara de comedia). La apertura de la boca est limitada
por trismus. Se ve en el ttanos.
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La actitud es la forma como el paciente se coloca de pie y se relaciona con la marcha. Puede ser
equilibrada, oscilante o inestable..
Las posturas y actitudes caractersticas ms frecuentes son:
Tipo parkinson: paciente de pie con tronco y cabeza inclinados hacia delante, rodillas
semiflexionadas y brazos rgidamente pegados al tronco.
Tipo cerebeloso: paciente de pie con piernas separadas e inestabilidad del tronco.
Tipo distrofia muscular: paciente de pie con acentuacin de la lordosis lumbar y prominencia del
abdomen. El cuello y la cabeza se proyectan hacia atrs.
Inquietud: ansiedad, clico renal, clico saturnino (intoxicacin plmbica)
Decbito dorsal pasivo: postracin, sopor, coma
Decbito dorsal obligado: peritonitis, lesiones de columna vertebral tales como fracturas,
espondilitis, hernia del disco.
Posicin ortopneica o semisentada (electiva, a veces forzada): disnea intensa que se alivia al
sentarse. La ortopnea es la disnea que aparece con el decbito dorsal, se observa en insuficiencia
ventricular izquierda, obstruccin bronquial difusa, parlisis diafragmtica y grandes derrames
pleurales.
Decbito lateral: dolor pleural (paciente sobre lado contrario). Derrame pleural (paciente sobre el
lado afectado). Supuracin pulmonar unilateral (paciente sobre lado contrario).
Opisttonos: decbito forzado en el que el cuerpo describe un arco de concavidad dorsal. Se
observa en el ttanos, la meningitis aguda y la intoxicacin con estricnina. Se debe a contractura
intensa de la musculatura paravertebral dorsal.
Genupectoral o de plegaria mahometana: algunos pacientes con pericarditis se hincan de rodillas
y se inclinan hacia adelante hasta apoyarse en los codos o el pecho. El paciente tambin puede
estar semisentado, con el tronco inclinado hacia delante, aproximando las rodillas al trax. Se
observa en la pericarditis aguda.
Posicin de gatillo de fusil: decbito lateral forzado, con cuello rgido, cabeza hiperextendida,
muslos y rodillas flexionados. Se ve en la meningitis aguda.
Postura de pie del paciente con una hemipleja: en el hemicuerpo paralizado su brazo se
encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano, estn en semiflexin y pronacin; la
pierna, a su vez, permanece en extensin.
Postura antilgica o antlgica: posicin que adopta el enfermo para evitar el dolor.
Posicin de Fowler: consiste en paciente acostado, con un desnivel de la cama, de manera que su
inclinacin en el plano horizonta permita que la cabeza quede ms alta que los pies. Se usa en
situaciones de insuficiencia arterial aguda.
Posicin ginecolgica: til en el examen ginecolgico. La paciente es colocada en un decbito
dorsal, con sus piernas en flexin y sus muslos en flexin y abduccin.
Posicin de Trendelenburg: el paciente se encuentra acostado y la cama est inclinada en el plano
horizontal de manera que los pies quedan ms altos que la cabeza. Se usa en situaciones de edema
o tromboflebitis de las extremidades inferiores.
C.- MARCHA
Es la forma de desplazarse. La observacin de la marcha o andar espontneo del paciente puede ser
de utilidad diagnstica. Deben observarse regularidad, estabilidad, forma y largo de los pasos, as como
el braceo asociado. Las formas de marcha con importancia semiolgica son fudamentalmente de origen
neurolgico.
Sndrome cerebeloso: marcha atxica debida a falta de coordinacin entre los miembros inferiores,
el tronco y los brazos. Los pasos son irregulares y el trayecto zigzagueante. Su causa ms frecuente
es la ebriedad.
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Tabes dorsal: marcha tambin atxica. Caractersticamente el paciente tiene la mirada fija en el
suelo, eleva en demasa las piernas en cada paso, dejando caer pesadamente el taln. Propio del
compromiso sifiltico de los cordones posteriores de la mdula espinal (neuroles).
Sndrome de parkinson: se caracteriza por pasos cortos y arrastre de los pies en el suelo.
Prcticamente sin braceo; al avanzar, la marcha se acelera como si se precipitara sobre su centro
de gravedad (persecucin)
Hemiplejia: parlisis de hemicuerpo izquierdo o derecho: en ella el cuerpo se mueve en forma
pendular. El miembro inferior inmvil describe en cada paso un movimiento en arco hacia lateral, con
rotacin del pie hacia adentro, el cual es levantado o arrastrado (marcha de segador). Se observa en
la lesin piramidal (primera motoneurona)
Paraplejia (parlisis de ambos miembros inferiores): la marcha es rgida y espstica, con
tendencia a cruzar los miembros inferiores en cada paso (marcha en tijera); se ve en lesiones de
mdula espinal motora.
Polineuropata: paso de parada (steppage). El paciente levanta exageradamente la rodilla y lanza el
pie al dar el paso, apoyando la punta antes que el taln.
Luxacin congnita de cadera: el miembro afectado se apoya en el suelo, la pelvis bascula hacia
el lado opuesto, en tanto que tronco y hombros van hacia el lado de apoyo (la lnea gravitacional
pasa por lateral a la articulacin).
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redondeada, cuello corto y grueso, con papada; el trax es amplio y de ngulo xifoideo obtuso; los
hombros tienden a la horizontal, las manos son amplias y el pie es plano; el abdomen es voluminoso.
Suelen ser emotivos, sociables y expresivos, si bien, inestables. Los prototipos literarios de estos dos
biotipos son el Quijote de la Mancha y su escudero Sancho Panza, respectivamente.
La predisposicin a ciertas enfermedades no deja de ser interesante y llamar la atencin, si bien,
carece de explicaciones completamente aceptadas. Los ectomorfos mostraran predisposicin por la
depresin, la ansiedad, la lcera pptica, la tuberculosis, las hernias, la artritis reumatodea y la escasa
resistencia fsica. Los endomorfos tenderan a la obesidad, la hipertensin arterial, la diabetes mellitus y
las dislipidemias, cuadros que finalmente se asocian a mayor incidencia de enfermedades
cardiovasculares.
Es importante considerar el biotipo por separado del estado nutricional para evitar confusiones.
El biotipo ectomorfo se confunde con el adelgazamiento y el endomorfo con la obesidad, siendo
conceptos diferentes, que se pueden superponer.
2.
3.
Tejido adiposo
La cantidad de tejido adiposo del cuerpo se refleja a travs del peso corporal y depende de las
caloras contenidas en la dieta. Tambin debe considerarse su distribucin, la que difiere segn gnero y
por patologa.
79
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La mujer tiene ms grasa subcutnea que el hombre en relacin al peso. Esta se distribuye
preferentemente a nivel de la cintura pelviana. En el hombre, en cambio, predomina la acumulacin
abdmino-visceral.
Obesidad
La obesidad es una enfermedad crnica de origen multifactorial, caracterizada por un
aumento exagerado de la grasa corporal. Su presencia lleva a problemas psicolgicos,
sociales y a una mayor morbimortalidad respecto de la poblacin general.
En la gnesis de la obesidad interactan factores genticos y ambientales que producen un balance
positivo de energa que se expresa por la acumulacin de tejido adiposo.
La prevalencia de la obesidad es alta y creciente, afectando a hombres y mujeres de todos los grupos
etreos, siendo equivalente a una verdadera epidemia, motivo de preocupacin para la Salud Pblica.
Para definir obesidad se considera al ndice de masa corporal, peso dividido por el cuadrado de la
talla, como el mejor marcador para su diagnstico, dado que es simple y vlido, de fcil clculo y tiene
una buena correlacin con el exceso de adiposidad y la morbimortalidad asociada al exceso de peso. As,
se define obesidad en el adulto con un ndice de masa corporal igual o mayor a 30 Kg/m 2.
La categorizacin de la obesidad tambin se basa en el IMC, proponindose varias clasificaciones,
esencialmente similares.
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6. Respiratorias:
Sndrome de apnea obstructiva del sueo
Sndrome de hipoventilacin - obesidad (Pickwick)
La presencia de comorbilidad se relaciona ntimamente con la distribucin corporal del tejido adiposo,
la que se relaciona con los mecanismos fisiopatolgicos involucrados en su formacin. Segn esta
distribucin corporal se distinguen dos fenotipos caractersticos:
Obesidad ginecoide: propia de las mujeres y caracterizada por la distribucin del tejido adiposo a
nivel subcutneo predominantemente en glteos, muslos y mamas. En contraste con la androide, es
de menor riesgo de complicaciones y con mucha menor asociacin a insulina-resistencia y sndrome
metablico. En su patogenia predominan los factores lipognicos que conllevan una mayor dificultad
en baja de peso con manejo mdico habitual.
Obesidad androide: es la que se observa en hombres, caracterizada por una mayor concentracin
de grasa en la zona abdominal, subcutnea y visceral. Su asociacin a morbimortalidad es mucho
mayor que la observada en la ginecoide. Se considera como una verdadera enfermedad de la
civilizacin occidental moderna por su asociacin al sedentarismo, la dieta rica en grasas, el tabaco y
el alcohol. En su patogenia influyen adems factores genticos y hormonales.
Tabla: Caractersticas diferenciales
entre obesidad androide y ginecoide
Obesidad androide
Obesidad ginecoide
Resistencia a insulina
Alta
Baja
Sndrome metablico
Frecuente
Infrecuente
Riesgo para la salud
Alto
Bajo
Resistencia a la baja de peso
Baja
Alta
Localizacin de la grasa
Subcutnea y visceral a
Subcutneo a nivel de
nivel abdominal
glteos, muslos y mamas
Parmetros antropomtricos
Existen mediciones de fcil realizacin que permiten evaluar en forma complementaria la distribucin
de la grasa:
ndice cintura-cadera: es el cuociente o relacin entre los permetros de la cintura y las caderas. En
los hombres normales es igual o mayor a la unidad, mientras que en las mujeres es igual o mayor a
0,85 pero menor de uno. Es til para el diagnstico del fenotipo androide.
ndice cintura: consiste en la medicin del permetro a nivel de la cintura. Sus valores normales son:
menos de 80 centmetros en la mujer y de 99 centmetros en el hombre. Se correlaciona con la
cantidad de grasa visceral y el riesgo de complicaciones metablicas.
Tabla: ndice cintura y riesgo metablico
Hombre
Valores normales
(cm)
Riesgo moderado
(cm)
Riesgo alto
(cm)
< 94
94 - 101
> 102
81
Mujer
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< 80
80 - 88
> 88
Etiologa de la obesidad
En la gran mayora de los casos, la obesidad es de causa exgena, es decir, se debe
a un balance energtico positivo, consecuencia de un aporte calrico superior al
consumo. Slo en una minora de pacientes la obesidad es una de las manifestaciones
de una enfermedad especfica de base.
En forma infrecuente la obesidad es secundaria a otras enfermedades, generalmente debidas a
alteraciones hipotalmicas o glandulares que una vez corregida, lleva a su desaparicin. Entre stas,
destacan el hipotiroidismo, el sndrome de Cushing y el sndrome de ovario poliqustico.
Tabla: Causas de sobrepeso y obesidad secundaria
1.- Endocrinas
Hipogonadismo
Hipotiroidismo
Hipercortisolismo (sndrome de Cushing)
Dficit de hormona de crecimiento
Insulinoma
2.- Frmacolgicas
Glucocorticoides
Anticonvulsivantes
Antidepresivos
Fenotiazinas
Insulina
Supresin del tabaco
3.- Genticas
Sndrome de Lawrence-Moon
Osteodistrofia hereditaria
Enfermedad de Blount
Adelgazamiento
El adelgazamiento es la reduccin del peso corporal, debido a la disminucin del
tejido adiposo y de la masa muscular.
En grados extremos, se agrega la disminucin del volumen de las vsceras. El
adelgazamiento debe distinguirse de los biotipos delgados y debe valorarse
comparando el peso habitual, el peso ideal y el peso actual.
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Motivos de consulta
Dado que la piel y sus anexos son constituyentes importantes de la presentacin fsica personal ante el
mundo exterior, la mayora de las veces motiva consulta mdica por la aparicin de una lesin.
Las manifestaciones clnicas fundamentales de la piel son las propias de la
inflamacin en general, en su conjunto o aisladas del prurito que frecuentemente las
acompaa. Las alteraciones fsicas de la piel se denominan, genricamente, lesiones
cutneas o dermatolgicas.
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El anlisis de los sntomas y signos de la piel es similar al de otros hechos semiolgicos. Entre los
factores condicionantes se deben considerar la exposicin al sol, al fro y al calor, a sustancias qumicas
(detergentes, productos cosmticos o de tocador), a medicamentos y el contacto con metales (nquel,
plata, oro). Debe tenerse presente que la piel es tambin, con frecuencia, indicador de de problemas
emocionales.
Dolor y ardor son expresiones de lesin superficial, por lo que su diagnstico es visual (trauma,
inflamacin, infeccin). Las inflamaciones de la piel (eczemas o dermatitis) pueden ser muy sintomticas.
Prurito cutneo
El prurito, picazn o comezn es definido en forma operacional como "la necesidad imperiosa de
rascarse". El prurito es frecuente en muchas condiciones que afectan la piel, tales como sequedad,
descamacin, costras, etc., comunes a la mayora de las enfermedades cutneas. En estos casos, la
evaluacin local de la lesin es clave para el diagnstico. Hay que considerar que el grataje condiciona,
con frecuencia, la aparicin de lesiones cutneas secundarias que dificultan la evaluacin de las
primarias.
El prurito generalizado y sin lesin cutnea primaria obliga a buscar enfermedades
no dermatolgicas (prurito sistmico no dermatolgico).
En presencia de prurito con piel sana o exclusivamente con lesiones secundarias al grataje, se deben
considerar condiciones, tan frecuentes como la piel seca o el embarazo, y enfermedades de tan variada
naturaleza como las colestasias, la poliglobulia, la uremia, la diabetes mellitus y el linfoma. La
administracin de frmacos siempre se debe considerar como potencial causa de prurito cutneo, con o
sin lesin dermatolgica.
Tabla: Causas de prurito cutneo
Con lesin cutnea primaria
Fisiolgicas: piel seca (xerosis).
Alrgicas: urticaria, reaccin a drogas, dermatitis de contacto, picadura de insectos.
Irritativas: dermatitis de contacto, dermatitis del paal
Infecciosas: escabiosis, pediculosis, dermatofitos
Otras: dermatitis atpicas, liquen plano, dishidrosis
Sin lesin cutnea primaria
Sequedad de la piel; exposicin al sol; carencias vitamnicas; senilidad.
Colestasias: cirrosis biliar primaria, colestasia intraheptica del embarazo, cncer de
vas biliares o pncreas.
Alteraciones txico-metablicas: sndrome urmico, diabetes mellitus, ferropenia
Medicamentosas: anticonceptivos orales
Oncohematolgicas: linfoma de Hodgkin, linfomas cutneos, policitemia vera
Embarazo
Psicognicas
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Rubicundez
La piel se observa enrojecida, lo que puede ser transitorio, por vasodilatacin, como ocurre frente al
calor, la vergenza y los bochornos; o permanente, por aumento de la vascularizacin superficial, lo que
se ve en fogoneros, alcohlicos y poligloblicos.
3.
Ictericia
La piel se observa amarillenta y a veces verdosa, producto del depsito de bilirrubina que est
aumentada en la circulacin sangunea. Caractersticamente hay compromiso de mucosas y,
precozmente, de escleras. Es un importante signo de enfermedad que siempre debe motivar un estudio
etiolgico (hepatitis aguda viral, coldocolitiasis, colangitis, cirrosis heptica, tumores de pncreas o vas
biliares).
En el pasado tuvo cierta aceptacin clasificar las ictericias segn su intensidad en rubnicas (tenues,
derivadas de hemlisis); flavnicas (moderada intensidad, ms frecuente en las hepatitis); verdnicas (tono
amarillo verdoso intenso, asociado a obstrucciones benignas de la va biliar); y melnicas (tono verdoso
oscuro, que se observa en las obstrucciones biliares malignas). Ms til es explorar la coexistencia de
orina teida con bilirrubina (coluria) lo que permite separar las ictericias pre-hepticas debidas a hemlisis
(bilirrubina no conjugada), que son acolricas, de las hepticas y post-hepticas, que son colricas
(bilirrubina conjugada).
4.
Cianosis
La piel se observa azulosa o morada, debido a que existe un aumento de la hemoglobina reducida,
vale decir no oxigenada, en la sangre capilar (ms de 4,5 a 5,0 mg/dL). La concentracin normal de
hemoglobina total es de 12 a 14 gr/dL, siendo la reducida alrededor de 2,2 gr/dL, por lo que se requiere
un importante dficit de oxigenacin para que se presente cianosis la que es, por tanto, un signo tardo y
poco sensible.
Se distinguen dos formas de cianosis, segn su mecanismo de origen: las centrales, en las que hay
un defecto cardiovascular (cortocircuito derecha-izquierda) o respiratorio que provoca una deficiencia de
oxigenacin de la sangre; y, las perifricas, por aumento del consumo tisular de oxgeno y/o
enlentecimiento circulatorio local. La falta de hemoglobina total (anemia) hace ms difcil la aparicin de
cianosis, an en condiciones de dficit acentuado de oxgeno. Lo inverso ocurre cuando la hemoglobina
est aumentada por sobre lo normal (poliglobulias).
Lividez es la asociacin de palidez y cianosis e indica mala perfusin tisular, generalmente por shock,
insuficiencia cardiaca avanzada o acidosis metablica severa.
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Presentacin
clnica
Perifrica
La sangre es expulsada del ventrculo
izquierdo adecuadamente oxigenada,
pero se acumula hemoglobina reducida
a nivel de la piel.
Es debida a enlentecimiento
circulatorio a nivel de los capilares
cutneos.
El compromiso es localizado y distal
(acrocianosis).
Sin compromiso de las mucosas.
Piel fra.
Disminuye o desaparece al aplicar
calor.
Central
La sangre es expulsada del ventrculo
izquierdo inadecuadamente oxigenada.
Es debida a desaturacin de la
hemoglobina por falla cardio-respiratoria.
El compromiso tiende a ser generalizado.
Con compromiso de las mucosas.
Piel tibia.
No se modifica al aplicar calor.
5.
Melanodermia
Corresponde al tinte negruzco de la piel debido a la acumulacin anormal en ella de melanina. No
debe confundirse con el color moreno constitucional de la piel, ni con el oscurecimiento de la piel propio
de la exposicin a la irradiacin solar. La hiperpigmentacin generalizada se observa en la cirrosis
heptica avanzada, las colestasias crnicas y los pacientes con insuficiencia renal crnica en
hemodilisis. La melanodermia generalizada es caracterstica en:
Enfermedad de Addison (insuficiencia suprarrenal crnica primaria): la piel adquiere un tono
grisceo oscuro que afecta todo el cuerpo, siendo ms notorio en las zonas fotoexpuestas y en sitios
de cicatrices y roce. Respeta las regiones palmo-plantares, pero compromete las mucosas anal,
vaginal y bucal (melanoplaquias).
Hemocromatosis: la piel adquiere una coloracin pardo-bronceada, debido al depsito de fierro, en
forma de hemosiderina y hemofucsina, producto de un defecto metablico idioptico o adquirido.
Puede haber adems compromiso de las mucosas bucal y genital y, a nivel visceral, depsito y dao
de hgado, pncreas, suprarrenales y testculos.
6.
Hipopigmentacin
La piel tiene menos melanina y se ve de color blanco nacarado. Sus formas ms frecuentes son:
Albinismo: que es debido a la falta congnita de pigmentacin cutnea, la que puede ser parcelar o
generalizada.
Vitiligo: que se caracteriza por la aparicin de parches de piel en los que ha desaparecido el
pigmento normal. Tanto en el albinismo como en el vitiligo, los fanerios tambin presentan el defecto
de pigmentacin.
Hipopituitarismo en el que existe un dficit generalizado de pigmento melnico, ms notorio en las
areolas mamarias, la regin perineal y los genitales, asociado a prdida de los caracteres sexuales
secundarios.
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Las alteraciones localizadas de la textura y turgor de la piel son ms frecuentes que las generalizadas
y se observan, habitualmente, en el contexto de otras lesiones cutneas.
El turgor disminuye con los aos por prdida de la elasticidad de la piel, originando las arrugas. La
distensin brusca de la piel provoca ruptura de las fibras elsticas y genera estras, lo que se ve
frecuentemente en el embarazo.
El turgor disminuye, adems, al reducirse el contenido hidrosalino cutneo. En estos casos, al tomar la
piel entre dos dedos se forma un pliegue que no se borra o que lo hace lentamente, indicador de
deshidratacin importante (signo del pliegue).
El turgor aumenta en la acumulacin subcutnea de agua y sales (edema) o presencia de aire
(enfisema subcutneo).
1. Edema cutneo
La piel edematosa se presenta tensa y lustrosa. En el caso de las extremidades, especialmente las
inferiores, el permetro del miembro afectado aumenta en forma progresiva y significativa, por lo menos
un centmetro ms que la contralateral, a la misma altura. La medicin del peso corporal es til para
evaluar la magnitud de un estado edematoso y para seguir su evolucin.
Cuando el edema es importante, al comprimir la piel con los dedos se observa su impronta, lo que
constituye el signo de la fvea. La mejor manera de evidenciar este signo es comprimir firme pero
suavemente la piel contra un plano seo.
2. Enfisema subcutneo
El enfisema subcutneo es debido a la penetracin de aire en el tejido adiposo subcutneo. Ms
frecuentemente se observa en cuello y trax y, a veces, en cara, los que se aprecian aumentados de
volumen, pero sin alteracin de color ni signos inflamatorios. Al palpar se sienten crepitaciones. El
enfisema subcutneo es, la mayora de las veces, secundario a neumotrax asociado a
neumomediastino, generalmente espontneos, por rotura de bulas y, menos frecuentemente, por trauma,
como por ejemplo, la rotura instrumental o por cuerpo extrao del esfago (sndrome de Boerhave).
Ocasionalmente, se puede observar tambin enfisema subcutneo cuando existe una infeccin que
evoluciona con gangrena.
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Lesiones cutneas
El alfabeto de las enfermedades de la piel son las lesiones elementales, las que se dividen
arbitrariamente en primarias y secundarias. Las lesiones primarias son aquellas que aparecen sobre
piel sana, mientras que las secundarias lo hacen sobre piel daada, con lesiones primarias que
evolucionan y se transforman.
La interpretacin diagnstica de las lesiones de la piel se basa no solamente en su descripcin, sino
que tambin en su distribucin topogrfica, en su configuracin y en su forma de evolucin.
La distribucin topogrfica puede ser difusa y generalizada o segmentaria y localizada (tronco y
extremidades, cara y cuero cabelludo), o en razn de un mecanismo de riesgo comn (zonas de
contacto, cuando se trata de un agente determinado; zonas fotoexpuestas, cuando se trata de la luz
solar). La configuracin hace mencin a la forma en que las lesiones se distribuyen unas en relacin a
otras.
La forma de evolucin puede ser progresiva, regresiva o estable; centrfuga o centrpeta;
evanescentes, cuando aparecen y desaparecen rpidamente o persistentes.
Clasificacin y caractersticas de las lesiones primarias
1.- Modificaciones localizadas del color
Mcula: es un rea circunscrita de piel, no solevantada, sin modificacin del relieve, de color
alterado.
2.- Lesiones slidas
Roncha: es una elevacin circunscrita, de color rojo-blanquecina, generalmente pruriginosa.
Caractersticamente es de evolucin efmera, rpidamente evanescente.
Ppula: es un pequeo solevantamiento localizado de la piel, de consistencia slida y con un
dimetro menor de 5 mm. El comedn es una ppula de contenido crneo, de color normal si
est cerrado y negruzco si est abierto.
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Mculas
Las mculas pueden ser vasculares o pigmentarias:
Mculas vasculares
Se deben a alteraciones del flujo sanguneo. El eritema traduce vasodilatacin activa, mientras que la
cianosis perifrica o eritema pasivo se debe a ectasia venosa. Desaparecen con la vtreo-presin
(comprimir con un vidrio, lo que permite ver las variaciones de color de la piel), para reaparecer al dejar
de hacer presin. El eritema vara del rosado plido al rojo franco, pudiendo ser fugaz o persistente y,
frecuentemente se acompaan de hipertermia local. Sus principales causas son: calor, alergias,
infecciones con signos inflamatorios (celulitis, erisipela), agentes qumicos.
El eritema puede ser difuso y cuando ocupa reas extensas se denomina exantema. El exantema
morbiliforme es aquel en que se presentan elementos eritematosos pequeos separados por intervalos
de piel sana (sarampin, rubola). En cambio, en el exantema escarlatiniforme toda la piel est
afectada, sin zonas libres de lesin. El enantema es la localizacin mucosa del eritema.
El eritema pasivo suele ser rojo-azulado y asociado a hipotermia local. Puede deberse a aplicacin de
fro, compresin u obstruccin del drenaje venoso segmentario (hipoestasis en el sndrome post-flebtico)
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Nevos
o lunares
Eflides
o pecas
Manchas "caf
con leche"
("hepticas")
Cloasma
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Melanoma
maligno
Lntigos
Propia de la insuficiencia
suprarrenal crnica primaria, la
cirrosis heptica avanzada y la
insuficiencia renal crnica en
hemodiilisis.
Se puede presentar desde la
pubertad y afectar cualquier zona
del cuerpo.
Antes de la pubertad, solo hay pelo terminal en el cuero cabelludo y las cejas. Una vez ocurrida, los
andrgenos, especialmente la testosterona y su metabolito activo la dihidrotestosterona, estimulan la
conversin de vello a pelo terminal en axilas y pubis, tanto en hombres como en mujeres. En los
hombres, los altos niveles de andrgenos, estimulan especialmente el crecimiento de pelo en la cara y el
pecho.
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El pelo en el adulto es caracterstico cuero cabelludo, las cejas y las regiones axilares y pbica,
mientras que en el resto del cuerpo slo tiene vellos. En la pubertad, aparece el pelo secundario o sexual,
cuya distribucin masculina incluye fosas nasales, pabellones auriculares, barba, labio superior, dedos de
pies y manos, lnea intermamaria, abdomen (vello pubiano romboidal en el hombre y triangular en la
mujer) y muslos.
El color, la forma y la textura del pelo son determinados principalmente por factores raciales y
constitucionales, mientras que, su distribucin y cantidad dependen del gnero y la edad.
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Entre las hipertricosis generalizadas, las formas congnitas son muy infrecuentes y originaron en el
pasado la exposicin de los afectados como curiosidades en ferias y circos. La hipertricosis lanuginosa
generalizada adquirida, si bien muy poco frecuente, tiene la importancia de coexistir con neoplasias
malignas (sndrome paraneoplsico), especialmente de pulmn y colon. La hipertricosis prepuberal
aparece en la infancia de nios y nias normales, es benigna y no se asocia a problemas
endocrinolgicos.
Las hipertricosis localizadas congnitas, algo ms frecuentes que las generalizadas, tienen diversas
ubicaciones (codo, pabelln auricular, punta de la nariz, etc.), siendo importante el nevo congnito
piloso, por su potencial conversin en melanoma maligno y la cola de fauno, (mechn de pelo a nivel
sacro) sugerente de disrafismo espinal.
El nevo o melanosis de Becker es un rea de piel hiperpigmentada y pilosa que aparece
predominantemente en regin escapular, hombros y brazos de hombres. Corresponde a un hamartoma
cutneo, generalmente de aparicin espordica y adquirida, relacionada a la pubertad. Se le ha asociado
a diversas malformaciones y desarrollo de melanoma maligno.
Entre las hipertricosis adquiridas por trauma repetido se incluyen las observadas en la espalda de los
cargadores de sacos, tras la aplicacin de frulas de yeso en miembros fracturados, la secundaria a
celulitis, erisipela, sndrome postflebtico, trombosis venosa profunda, eritema nodoso, etc.
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Uas
La observacin del lecho ungueal permite apreciar fcilmente la palidez y la cianosis. La compresin
transitoria de la ua y la observacin de la recuperacin del flujo sanguneo, permite apreciar la
capacidad de llene capilar, que se endentece en condiciones de vasoconstriccin, el shock y la
insuficiencia cardiaca.
Ocasionalmente, en la endocarditis infecciosa, pueden observarse las llamadas hemorragias "en
astilla", debidas a embolas digitales distales.
El desprendimiento ungueal fcil se denomina onicolisis y se presenta como una separacin de la
lmina distal de su lecho. Puede producirse por trauma repetido y humedad (lavanderas), as como en
ciertas patologas (hipertiroidismo) y en algunas carencias nutricionales.
La aparoniquia es la disminucin de la consistencia de las uas y es de origen carencial
(avitaminosis, dficit de fierro, desnutricin proteica) o endocrino (hipotiroidismo, hipoparatiroidismo). La
paroniquia o engrosamiento de las uas y la onicogrifosis, que es su incurvacin con aspecto de
"garra", son alteraciones que se observan en los pies de personas de edad avanzada con dficit
circulatorio.
La coiloniquia es una deformacin ungueal caracterizada por la aparicin de una concavidad superior
de las uas en forma de cucharilla. Se la observa en la sideropenia y en la pelagra.
La leuconiquia es una coloracin blanquecina de la ua producto de la penetracin de aire en la
sustancia ungueal. La leuconiquia puntiforme y lineal se debe a microtraumas o dficits vitamnicos
mltiples, mientras que la de aspecto en bandas (uas de Terry) y la total, se describen en la cirrosis
heptica.
Las lesiones de la periferia ungueal constituyen la perionixis, de origen generalmente infeccioso,
especialmente por hongos. Cuando son crnicas pueden ser de origen metablico (diabetes mellitus) o
circulatorio (fenmeno de Raynaud, insuficiencia arterial crnica), por interferencia con la vitalidad tisular
o con disminucin de la resistencia a las infecciones.
Hipocratismo digital
Las uas hipocrticas se caracterizan por una alteracin de su forma y consistencia asociada, a
veces, a compromiso de los dedos y de las manos. Habitualmente, es bilateral y rara vez, afecta los
ortejos.
El valor diagnstico de las uas hipocrticas reside en que, la mayora de las veces,
traduce patologa orgnica crnica y, especialmente, respiratoria. Sin embargo, es
diagnsticamente inespecfica. Si bien, puede ser de origen congnito y constitucional,
siempre debe motivar un estudio etiolgico.
Las uas hipocrticas se caracterizan por un aumento de su consistencia y la acentuacin de su
curvatura longitudinal normal, la que se hace ms convexa. Esta, asociada a la incurvacin transversal
normal, da a la ua un caracterstico aspecto de vidrio de reloj (como los antiguos relojes de bolsillo).
La acentuacin de la curvatura longitudinal de la ua lleva a una prdida del ngulo normal obstuso
existente entre el lecho ungueal y la piel. Esta alteracin es fcil de detectar por el mtodo de Schamroth,
que consiste en la aposicin de las superficies dorsales de las falanges distales de dedos homnimos,
siendo normal, la observacin de una ventana en forma de rombo entre ellos. En presencia de
hipocratismo, an inicial, esta ventana desaparece.
El hipocratismo simple, con uas en vidrio de reloj, aproximadamente en un 75% de
los casos se observa en enfermedades pulmonares (cncer, fibrosis, supuracin) y, en
un 15%, en cardiopatas congnitas cianticas.
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UNIVERSIDAD DE CHILE
DEPARTAMENTO MEDICINA OCCIDENTE
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
APUNTES PARA
SEMIOLOGA MDICA
Parte 3: Cabeza y cuello
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Causas de cefalea
Las causas de cefalea son numerosas (alrededor de trescientas), sin embargo, sus
mecanismos son relativamente pocos.
Muchas veces, es difcil identificar el gatillante exacto de una cefalea en particular y su naturaleza es
multifactorial; sin embargo, hay evidencias de que su va final comn son las fibras trigeminales
provenientes de los vasos sanguneos, la pa o la duramadre.
La cefalea se presenta como un sntoma (cefalea secundaria) o constituye una enfermedad
en s misma (cefalea primaria).
La cefalea como sntoma, es parte de un cuadro clnico definido, como por ejemplo, el dolor de cabeza
de las enfermedades febriles, de las lesiones intracraneanas o de ciertos cuadros sistmicos.
Como enfermedad, la cefalea es la principal manifestacin del cuadro clnico, con una etiopatogenia
ms o menos definida y con exclusin de enfermedades primarias infecciosas, inflamatorias y
neoplsicas.
Las cefaleas, segn su evolucin, son agudas o crnicas. Estas ltimas se presentan en forma de
episodios recurrentes, de caractersticas similares y repetidas, de acuerdo a un modelo conocido (patrn
diagnstico).
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Cefalea secundaria
Generalmente aguda
Frecuentemente autolimitada
Intensidad variable
Duracin variable de minutos, horas, das
Asocia sntomas especficos sugerentes de un
diagnstico etiolgico
Examen neurolgico puede estar alterado si la
etiologa afecta al sistema nervioso
Cefaleas agudas
La gran mayora de las cefaleas agudas son secundarias, generalmente, de cuadros infecciosos
comunes, probablemente en relacin a fiebre, percibida o no por el enfermo. Un porcentaje reducido se
debe a enfermedades intracraneanas graves, destacndose la hemorragia subaracnodea por el riesgo
vital que implica. Excepcionalmente, la causa es un tumor cerebral.
La minora de las veces es la expresin de un primer episodio de una cefalea primaria, como ocurre
en la primera de jaqueca coincidente con la menarquia.
En la anamnesis debe indagarse la existencia de cefalea previa y sus caractersticas. Muchas veces
ocurre que una cefalea aparentemente aguda es la repeticin de episodios previos similares y de larga
data, que el mismo paciente es capaz de reconocer como "habituales". Son las cefaleas "primarias" o
crnicas.
La importancia del adecuado diagnstico etiolgico de las cefaleas agudas es la existencia de causas
graves, eventualmente mortales, que si bien son infrecuentes, se presentan clnicamente en forma similar
a las de causas banales.
La presencia de ciertos hechos clnicos permite aproximarse mejor al paciente con cefalea
aguda, cuidando de no dejar sin diagnstico una enfermedad grave.
En el enfrentamiento clnico del paciente con cefalea aguda destacan los siguientes hechos:
Historia clnica centrada en las caractersticas de la cefalea, poniendo cuidado en discriminar la
existencia de una cefalea crnica o de un episodio nuevo (diferente de los anteriores).
Los cambios del patrn habitual de una cefalea deben motivar siempre la bsqueda de un nuevo
diagnstico etiolgico.
La anamnesis y el examen fsico general detectan las causas ms frecuentes de cefalea aguda ,
como son los cuadros infecciosos febriles (gripe, amigdalitis, sinusitis, pielonefritis aguda, neumonia).
La cefalea sbita, con mxima intensidad desde el comienzo, o brusca, en segundos a minutos, tiene
ms posibilidades de ser debida a una hemorragia subaracnodea, en la cual los pacientes refieren
una sensacin de golpe intenso en la cabeza (thunderclap), nunca antes sentido ("la peor cefalea de
toda la vida").
El riesgo de enfermedad grave es mayor en los pacientes de ms edad (especialmente sobre los 55
aos) y en los que tienen ciertos factores de riesgo, como son hipertensin arterial, tabaco, alcohol,
cncer, enfermedad cardiovascular e historia familiar de aneurismas cerebrales congnitos.
La cefalea aguda que aparece en relacin al ejercicio tiene ms posibilidades de corresponder a
hemorragia o diseccin vascular.
La existencia de una alteracin del examen neurolgico obliga a buscar dirigidamente una lesin
intracraneana. De ah que, la realizacin completa y minuciosa del examen neurolgico es
fundamental en el diagnstico etiolgico de todo paciente con cefalea.
La ausencia de signos neurolgicos no descarta la existencia de una condicin intracraneana
grave.
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Cefaleas crnicas
Las causas de cefalea crnica son numerosas, en su mayora de presentacin intermitente y de
evolucin benigna. En ellas, ms del 95% son vasculares, psicgenas o tensionales.
Es crnica con crisis peridicas que se repiten cada cierto nmero de semanas, meses o, incluso,
aos.
Tendencia familiar clara.
Se inicia en la pubertad y tiende a desaparecer en la tercera edad. Disminuye durante el embarazo.
En el 50 a 60 % de los casos es hemicrnea, es decir, referida a la mitad de la cabeza, derecha o
izquierda.
Comienzo brusco e intensidad creciente en minutos a horas.
Habitualmente pulstil, pero puede ser continua.
Se presenta a cualquier hora del da, pero es ms frecuente por la maana. A veces aparece
durante el sueo
Dura minutos a horas, excepcionalmente sobrepasa las 48 hrs., aunque las crisis se pueden repetir
varios das seguidos.
La crisis es invalidante, el paciente no tolera ruidos ni luz y, con frecuencia, termina con nuseas,
vmitos y sueo.
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Algias faciales
Las algias faciales son frecuentes y, generalmente, benignas, siendo causadas por distensin,
compresin, infiltracin o inflamacin de las estructuras sensibles de la cabeza, o bien, de sus troncos
nerviosos.
Entre las algias faciales se incluyen:
Dolor ocular: poco frecuente, pero indicador de condiciones graves. Es propio de procesos de
crnea, vea y glaucoma agudo. Sus causas ms frecuentes son la queratitis (inflamacin corneal),
la uvetis, el glaucoma agudo, el trauma ocular, la neuritis ptica y la escleritis.
Odontalgias: frecuentes, lo que correlaciona con la alta prevalencia de caries en la poblacin
general. Se produce por pulpitis o periodontitis.
Otalgias: frecuentes y de numerosas etiologas, pueden ser verdaderas, originadas en el odo, o
bien, reflejas, de origen extra-tico. La mayora de las veces se deben a condiciones extraticas,
principalmente infecciones que comprometen faringe. Cuando son de origen tico, indican,
generalmente, la existencia de lesiones del conducto auditivo externo o alguna forma de otitis.
Algias rinosinusales: frecuentes, presentndose muchas veces como cefalea. Se deben
generalmente a procesos agudos de las mucosas nasal o sinusal.
Algias orofarngeas: frecuentes y debidas a procesos inflamatorios de origen infeccioso agudo de
faringe y amgdala.
Disfuncin de la articulacin tmporo-mandibular
Neuralgias
Neuralgia del trigmino
Las neuralgias se distinguen por su carcter lancinante, su distribucin en el territorio del nervio
comprometido y por tener, generalmente, una zona de gatillo bien definida. Es una de las formas
descritas de dolor ms intenso. Se caracterizan por los "paroxismos de dolor, frecuentes y fugaces y
como "golpes de corriente", que se repiten varias veces al da, en un paciente ansioso por miedo a su
reaparicin.
El compromiso del nervio trigmino es una de las causas ms frecuentes de neuralgia. Afecta,
generalmente, la rama maxilar de un lado, por lo que el dolor se percibe en el labio superior, las encas, el
pmulo, el maxilar y la narina ipsilaterales. La compresin localizada de los puntos de emergencia de las
ramas faciales del trigmino (supraorbitario, infraorbitario y mentoniano) gatillan el dolor.
Una odontalgia (pulpitis, periodontitis) puede asemejar una neuralgia del trigmino, diferencindose
con el examen fsico.
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Neuralgia glosofarngea
Similarmente a la neuralgia del trigmino se presenta como un dolor de aparicin brusca y corta
duracin, muy intenso y lacerante. El dolor es percibido en la pared lateral del orofrinx y se irradia al
odo. Caractersticamente es desencadenado por el bostezo, la deglucin y la masticacin, as como por
la compresin de las zonas de gatillo ubicadas en la regin amigdalina y en la base de lengua.
Manifestaciones visuales
Astenopia: es la pesadez o cansancio visual, a veces relatado como dolor ocular leve. Es debida,
generalmente, a vicios de refraccin o a insuficiencia de la convergencia.
Fotopsias: es la visin de destellos luminosos, a pesar de que los ojos estn cerrados. Se presentan
en la hipertensin arterial, la jaqueca y la pre-eclampsia. Cuando son intensas, repetidas o
mantenidas, pueden ser indicadoras de desprendimiento de retina o del vtreo.
Escotomas: corresponden a la visin de puntos negros, lneas, espirales o sombras, que cambian
de posicin al mover los ojos. La mayora de las veces no tiene importancia como indicador de
patologa y slo traducen alteraciones de la homogeneidad vtrea. La asociacin de mala visin o el
antecedente de ciruga reciente en un paciente con entopsia, de menos de un mes de evolucin,
debe hacer sospechar lesin vtrea o de retina.
Fotofobia: es la intolerancia a la luz de intensidad normal. Es una molestia inespecfica, debida
generalmente a afecciones del polo anterior del ojo. La mayora de las veces es causada por
lesiones corneales y menos frecuentemente, a uvetis.
Diplopia: es la visin doble de los objetos. Puede ser mono o biocular. Los casos binoculares se
presentan slo con ambos ojos abiertos, y desaparecen si se ocluye un ojo. Se deben a estrabismos
de inicio reciente, como los producidos por parlisis de los msculos extraoculares y por mecanismos
restrictivos tales como la oftalmopata asociada al hipertiroidismo o a la fractura del piso de la rbita).
La diplopia monocular se mantiene incluso si se ocluye el ojo no afectado y se debe a cataratas o a
lentes de contacto mal adaptados.
Mala visin: puede deberse a anormalidades en cualquier nivel del sistema visual, desde el ojo
hasta la corteza cerebral visual. Cuando es de inicio brusco debe sospecharse hemorragia vtrea,
desprendimiento de retina y trombosis venosa o arterial de retina. En cambio, cuando es de inicio
insidioso deben considerarse los vicios de refraccin, el glaucoma, la catarata y la retinopata
diabtica. Entre los vicios de refraccin, la mala visin de lejos, con buena visin de cerca, es
caracterstica de la miopa. Los nios con miopa pueden ser reconocidos porque "se arrugan" para
mirar a la distancia. La mala visin de cerca, con buena visin de lejos, corresponde a la
hipermetropa. Cuando esta ltima se da en un paciente mayor de 40 aos, es caracterstica de la
presbicia, la que se manifiesta generalmente por dificultad para leer. Transitoriamente puede
producirse con el uso de colirios ciclopljicos, que producen midriasis.
Visin borrosa: generalmente corresponde a vicios de refraccin (miopa, hipermetropa,
astigmatismo), catarata (opacidad del cristalino), glaucoma (aumento de la presin intraocular) o
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Manifestaciones oculares
Dolor ocular: suele acompaa la astenopia o visin cansada, provocada por los esfuerzos visuales,
especialmente en los vicios de refraccin. Son especialmente dolorosos los procesos que afectan la
crnea, la vea y el glaucoma agudo. Sus causas ms frecuentes son la queratitis (inflamacin
corneal), la uvetis, el glaucoma agudo, el trauma ocular, la neuritis ptica y la escleritis. La irritacin
ocular se manifiesta preferentemente como una sensacin de arenilla y se presenta en el sndrome
de Sjgren y en la blfaro-conjuntivitis, o como prurito, lo que es caracterstico de las afecciones
alrgicas.
Dolor peri y/o para-ocular: puede ser referido, como ocurre en la jaqueca, la cefalea tensional, la
otitis y la sinusitis; u originado en una estructura cercana al globo ocular, como el orzuelo, la celulitis
orbitaria, los tumores y los traumas orbitarios.
Ardor y prurito ocular: descritos como "arenilla en los ojos". Suelen ocurrir en afecciones de los
prpados y del polo anterior del ojo, ya sea por irritacin, inflamacin, o sequedad.
Epfora: corresponde al aumento del lagrimeo. Es inespecfica. Puede deberse a un aumento del
flujo lagrimal (como reflejo frente a la tos, los vmitos, o los bostezos); ser psicgena (ante la pena o
la risa); ser debida a dificultad en el drenaje, por anomala de la va lacrimal; o por un aumento de la
secrecin conjuntival, como ocurre en la conjuntivitis, la queratitis (inflamacin de la crnea), o en la
uvetis, as como en presencia de un cuerpo extrao.
Xeroftalmia: es la falta de secrecin lagrimal. En estos casos el paciente se queja de prurito y
sensacin de cuerpo extrao ocular. La mucosa conjuntival se observa opaca y seca.
Cefalea de origen visual: Contrariamente a la creencia habitual, la cefalea de origen visual es
poco frecuente. Cuando se presenta es slo leve a moderada; de localizacin preferentemente
frontal o periocular; tiende a aparecer en las tardes o al anochecer, en relacin con perodos de
esfuerzo visual. Afecta principalmente pacientes con vicios de refraccin no corregidos o slo
corregidos parcialmente, como ocurre en la hipermetropia, la presbicia y el astigmatismo
hipermetrpico. Este tipo de cefalea se acompaa de sensacin de cansancio ocular, enrojecimiento
conjuntival y epifora. Las caractersticas de la cefalea sugerente de origen ocular son: ser
preferentemente periorbitaria y/o frontal; aumentar de intensidad con el esfuerzo visual (leer, coser,
tejer); ceder con el sueo (salvo en el glaucoma y la uvetis); asociarse trastornos visuales
exclusivos, salvo el aura visual de la jaqueca; y asociar signos de enfermedad ocular.
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Examen ocular
Conjuntivas
La conjuntiva palpebral se observa traccionando hacia abajo el prpado inferior y normalmente se
aprecia rosada y hmeda. En caso de anemia se ve plida y en la xeroftalmia, estseca. La conjuntiva
palpebral no inflamada es un excelente sitio para pesquisar la palidez secundaria a anemia, dado que, a
este nivel, a diferencia de la piel, no existe la posibilidad de palidez por vasoconstriccin. Inversamente,
en la poliglobulia, la conjuntiva palpebral se observa rojo-vinosa.
En la conjuntivitis se ve enrojecida, con aumento de la vasculatura (hiperemia) y puede haber
secrecin serosa o purulenta. A ello se asocia ardor y purito y, al afectar tambin la conjuntiva general se
observa el llamado ojo rojo de tipo perifrico. La presencia de secreciones purulentas abundantes hace
que los bordes palpebrales se adhieran e impidan la apertura ocular al despertar y durante el da se
genera descarga ocular.
La hemorragia subconjuntival compromete la conjuntiva bulbar dndole un color rojo intenso y
no extendindose ms all del limbo corneal. Pueden ser traumticas, por tos o vmitos intensos,
especialmente en pacientes usuarios de aspirina o de anticoagulantes. Las alzas de presin arterial slo
ocasionalmente generan hemorragias subconjuntivales. Estas lesiones no requieren tratamiento y
tienden a desaparecer espontneamente en das a semanas.
El pterigion es un engrosamiento y crecimiento de la conjuntiva bulbar, habitualmente en el lado
medial del ojo, que puede invadir la crnea desde el limbo corneal. Es frecuente en personas que
trabajan expuestas a luz solar (ondas ultravioletas). Se debe diferenciar de la pingucula que es una
especie de carnosidad amarillenta, que aparece en el lado nasal o temporal de la conjuntiva bulbar.
La epiescleritis es la inflamacin, generalmente autoinmune, de la capa de tejido que se ubica
entre la conjuntiva bulbar y la esclera.
La dacrocistitis es la inflamacin del saco lagrimal, que se observa como un aumento de
volumen doloroso entre el prpado inferior y la nariz, asociado a epfora.
La sequedad de la conjuntiva hace que sta se observe opaca, lo que es propio del Sndrome
de Sjogren (xeroftalmia). El aumento del lagrimeo se denomina epfora y es una manifestacin
inespecfica de lesin conjuntival (irritacin, inflamacin, alergia, cuerpo extrao) o de obstruccin de la
va lacrimal.
La conjuntiva bulbar, a su vez, es un buen lugar para pesquisar ictericia, con luz natural, an antes de
que se haga claramente evidente en la piel.
El edema de la conjuntiva bulbar hace que sta se vea gruesa e incluso que se pliegue sobre si
misma. Se le denomina quemosis y puede observarse en el sndrome nefrtico, la triquinosis, el lupus
eritematoso y la retencin de anhdrido carbnico en sangre (hipercapnia).
Posicin de los glbulos oculares
La posicin de los globos oculares en relacin con el reborde orbitario puede evaluarse mediante
la inspeccin de frente y de perfil, o mirando al paciente desde arriba, estando ste sentado y con los ojos
abiertos. Cuando el globo ocular est anormalmente proyectado hacia delante se habla de exoftalmia o
proptosis, la que se caracteriza porque los prpados dejan visible una parte de la esclera por encima y
por debajo del iris. El fenmeno contrario se denomina endoftalmia. La retraccion y la ptosis palpebral
pueden confundirse con exoftalmo y enoftalmo respectivamente, por lo que se debe tener cuidado de
evaluar siempre la posicin del globo ocular en relacin al reborde orbitario.
Las causas de endoftalmo ms frecuentes son la deshidratacin severa, el adelgazamiento, la
caquexia, la senilidad y el sndrome de Claude-Bernard-Horner
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Deshidratacin severa
Adelgazamiento y caquexia
Senilidad
Sndrome de Claude-Bernard-Horner
Movimientos oculares
Los movimientos oculares se estudian en los planos horizontal, vertical y oblicuos. Para ello se le
pide al paciente seguir con la mirada un dedo u objeto desplazado por el examinador, mientras el
paciente mantiene la cabeza fija mirando al frente. Las alteraciones ms importantes de la motilidad
ocular son el estrabismo, el nistagmus y las alteraciones de la convergencia.
El estrabismo es la desviacin axial de un ojo con respecto del otro. La falta de paralelismo entre los
ejes de la mirada puede ser convergente, si los ejes tienden a unirse, o divergente, en caso contrario. El
estrabismo puede ser funcional o secundario a parlisis de la musculatura ocular extrnseca. En este
ltimo caso, el paciente se queja de diplopia. La parlisis muscular puede deberse a miastenia grave o a
lesin de los nervios craneanos encargados de la movilidad de los globos oculares.
Tabla: Estrabismo por parlisis de nervios culomotores
Nervios paralizados
Dficit motores provocados
culomotor
A medial, arriba y abajo
Abductor
A lateral
Troclear
A lateral y abajo
El nistagmus es un movimiento involuntario, rtmico, brusco y rpido de los ojos, en sentido
horizontal, vertical, o rotatorio. Puede producirse espontneamente en el paciente cuando dirige la mirada
hacia delante, o bien, cuando se explora el seguimiento con la mirada. Existe el nistagmus congnito, que
es mucho menos frecuente que el adquirido. Este ltimo, puede ser de origen vestibular o cerebeloso,
siendo el ms frecuente en el plano horizontal, el primero de ellos, el que se exacerba al dirigir la mirada
al lado contrario de la lesin, en cuyo caso el paciente acusa vrtigo.
Las alteraciones de la convergencia son infrecuentes, observndose caractersticamente en el
hipertiroidismo (signo de Moebius) y en el parkinsonismo post-encefaltico.
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SBozzo - EParrochia
Crnea
En condiciones normales la crnea es transparente. En la tercera edad, puede aparecer un anillo
opaco a su alrededor, que se denomina arco senil y que no tiene significado patolgico. Coincide
generalmente, aunque no siempre, con hipercolesterolemia. La inflamacin corneal se denomina
queratitis, y se caracteriza por la prdida de la transparencia y del carcter liso y brillante de la superficie
corneal. La queratitis puede ser por infeccin (viral o sifiltica), o por xeroftalmia (queratitis sicca).
La xeroftalmia, por dficit de secrecin lagrimal, hace que la crnea tenga aspecto de vidrio
esmerilado y la conjuntiva est seca y deslustrada.
Con poca frecuencia, pero con alto valor diagnstico por su especificidad, es la existencia de un
crculo color verde-amarillento o dorado, en el limbo corneano, causado por el depsito de cobre en la
membrana de Descemet. A veces, es difcil de observar a simple vista, requirindose examinar con una
lmpara de hendidura. A este anillo se le denomina de Kayser-Fleischer y es patognomnico de la
enfermedad de Wilson, entidad poco frecuente, derivada del depsito de cobre en hgado, ojos y sistema
nervioso central.
En el glaucoma aumenta la presin intraocular por un defecto en la reabsorcin del humor
acuoso y se pierde la transparencia corneal.
Hifema es la presencia de sangre en la cmara anterior del ojo, mientras que el hipopion, es la
existencia de pus en ella. Caractersticamente, el pus puede decantar y dar el aspecto de un nivel airelquido.
Pupilas
Las pupilas normales son regulares, centrales y de igual tamao., aunque una diferencia de
tamao de hasta medio milmetro se considera normal. Son ms pequeas en las edades extremas de la
vida y en las personas de iris oscuro. La asimetra en el tamao de las pupilas se denomina anisocoria,
la que es patolgica y secundaria a un dao, ya sea ocular (por trauma) o de la inervacin
neurovegetativa de la pupila. Si la forma de una pupila no es redonda y est alterada, se denomina
discoria.
La midriasis es la dilatacin pupilar que alcanza un dimetro de 5 a 6 milmetros y puede producirse
en estados de exaltacin emocional; en casos en que la agudeza visual est disminuida; en el glaucoma;
en el paciente en coma (con excepcin de los casos de encefalopata urmica); en la lesin compresiva
del tercer nervio craneano; en la fase ascendente del sndrome febril y, por efecto de medicamentos tales
como atropina, adrenalina o drogas (cocana).
La miosis es la contraccin pupilar que alcanza un dimetro menor de 2a 3 milmetros y se presenta
en lesiones de la inervacin simptica (cerebroespinales o de ganglios cervicales), en las meningitis y en
la insuficiencia renal. En el sndrome de Claude-Bernard-Horner, existe lesin del simptico cervical,
generalmente por cncer pulmonar o aneurisma artico. Se caracteriza por miosis unilateral, del lado
afectado, asociado a enoftalmia y disminucin de la apertura palpebral (semiptosis).
La pupila de Argyll-Robertson es una forma poco frecuente de miosis, generalmente irregular, que
no responde a la estimulacin lumnica pero s a la acomodacin, siendo caracterstica de la neurosfilis.
Reflejos pupilares
Reflejo fotomotor directo: se examinan las pupilas con una luz potente (linterna clnica), en
condiciones de semioscuridad (para evitar la miosis por la luz ambiental) y haciendo mirar al paciente
a la distancia (para evitar la miosis por cercana). Al iluminar el ojo, la pupila reduce su dimetro
(miosis ante la luz).
Reflejo fotomotor consensual: la estimulacin con luz de un ojo producira miosis similar en ambos
ojos, lo que demuestra la integridad de las vas del reflejo pupilar.
Ojo rojo
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SBozzo - EParrochia
El ojo rojo es producto del aumento del flujo sanguneo a la conjuntiva, con dilatacin de los
pequeos vasos y algn grado de extravasacin de sangre. Si bien, la mayora de las veces es por
conjuntivitis aguda de evolucin benigna, ocasionalmente es manifestacin de condiciones ms graves,
por dao de crnea o de estructuras profundas del ojo.
NARIZ Y EL OLFATO
Introduccin
Las fosas nasales; los senos paranasales (maxilares, frontales, etmoidales y esfenoidales) y el
rinofarinx constituyen una unidad anatmica y funcional.
Las fosas nasales son dos cavidades ubicadas en el centro del macizo facial superior y bajo la
parte media de la porcin anterior de la base del crneo. Estn separadas entre ellas por el tabique nasal
y defendidas, por delante, por la pirmide nasal. En la pared lateral de las fosas nasales se localizan los
cornetes que protegen los meatos, en los cuales desembocan los senos paranasales y el conducto
lagrimal. La mucosa nasal tiene funciones respiratorias y olfativas.
Desde el punto de vista respiratorio, la mucosa de las fosas nasales calienta, humidifica, filtra y
purifica el aire inspirado a travs de la nariz. Estas funciones se pierden en los "respiradores bucales".
En condiciones de normalidad, la mucosa nasal tiene una abundante vascularizacin que le
confiere las caractersticas de un tejido cavernoso con capacidad erctil, que es capaz de modificar el
lumen y la permeabilidad nasal. Existe un verdadero ciclo o alternancia de permeabilidad proceso que
cambia cada 4 a 5 horas, lo que no es percibido por el individuo normal.
En el apitelio de la mucosa nasal existen clulas productoras de mucus y clulas ciliadas. A las
primeras se adhieren partculas contenidas en el aire atmosfrico inspirado, las que son luego
fagocitadas por un sistema submucoso situado inmediatamente por debajo de la membrana basal. Las
clulas ciliadas. Por su parte, movilizan el mucus gracias a la movilidad de sus cilios.
Una mucosa similar a la de las fosas nasales tapiza los senos paranasales que son cavidades
neumticas conectadas con las fosas nasales.
Desde el punto de vista de sus manifestaciones clnicas el compromiso de las fosas nasales se
expresa por los siguientes sindromes:
Epistaxis
Rinorrea
Obstruccin nasal
Dolores crneo-faciales
Trastornos de la olfaccin
A.-
Epistaxis
Es la hemorragia proveniente de las fosas nasales, la que, en la mayora de los casos, es de causa
local, especialmente de la zona anterior, donde la mucosa nasal se caracteriza por poseer una rica
irrigacin sangunea (red vascular de Kiesselbach).
La epistaxis es frecuente, siendo, la mayora de las veces, autolimitada, de baja cuanta y sin
repercusin hemodinmica. Por ello, solamente en la minora de los casos obliga a consultar mdico. Sin
embargo, la hemorragia nasal es importante por ser potencialmente grave, incluso con riesgo de muerte
por shock hipovolmico o aspiracin a va area; o ser signo de alguna enfermedad grave mdica o
quirrgica.
Las causas de epistaxis son diversas y se clasifican en locales y sistmicas.
En trminos generales, la epistaxis es anterior o posterior, segn si se origina por delante o por
detrs de la lnea oblicua que va desde el borde inferior de los huesos propios de la nariz hasta la espina
nasal:
La epistaxis anterior es la ms frecuente y la ms fcil de identificar, siendo su cuanta de leve a
moderada.
La epistaxis posterior se produce en la regin posterior de la fosa nasal y su origen es ms difcil
de precisar. Generalmente, es de mayor magnitud, provocando sangramientos profusos a travs de
narina, orofaringe y boca. Es ms frecuente en pacientes mayores y con enfermedades subyacentes.
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SBozzo - EParrochia
Sistmicas
Infecciones virales: resfro comn, sarampin,
gripe.
Infecciones bacterianas: rinitis aguda
bacteriana, fiebre tifodea.
Enfermedades vasculares: arterioesclerosis,
hipertension arterial, insuficiencia cardaca
congestiva, estenosis mitral.
Enfermedades hemtolgicas: prpuras,
leucemias, coagulopatas
Insuficiencia renal
Insuficiencia heptica
Tratamiento anticoagulante
Embarazo
Feocromocitoma)
Telangectasia hemorrgica hereditaria
(Sindrome de Osler-Weber-Rendu):
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SBozzo - EParrochia
B.- Rinorrea
El flujo de mucosidades desde las fosas nasales se denomina rinorrea, la que puede ser anterior o
posterior. Cuando es anterior, es fcilmente visible y escurre hacia el labio superior, irritando la unin
mucocutnea. La descarga posterior se observa en la pared posterior de la faringe y su naturaleza es
ms difcil de precisar.
La secrecin nasal, segn su calidad, puede ser serosa (como suero); mucosa (filante y transparente
como la clara del huevo) o purulenta (amarillenta o verdosa). Puede acompaarse de sangre y ser
serohemtica o hemopurulenta.
La secrecin serosa ms frecuente es la de la coriza, que es caracterstica de las infecciones virales
de la va area superior. En estos casos, la molestia es transitoria y autolimitada. Estas infecciones son
muy frecuentes y afectan la mucosa nasal. En ellas es frecuente que exista una sobreinfeccin bacteriana
posterior (bacterias gram positivas). En las infecciones crnicas existe una metaplasia del epitelio
respiratorio lo que facilita las infecciones por bacterias gram negativas.
La coriza abundante y mantenida por perodos prolongados, de semanas a meses, es propia de las
rinitis crnicas, entre las que se describen las alrgicas y las vasomotoras. En el caso de la rinitis
alrgica, los sntomas son de presentacin recurrente y estacional, en relacin a la exposicin a
alergenos.
La descarga purulenta, especialmente si es abundante, es sugerente de sinusitis y se asocia a
obstruccin nasal y descarga posterior.
La mucormicosis es una infeccin mictica infrecuente, propia de pacientes inmunosuprimidos y
especialmente de diabticos descompensados. Se caracteriza por presentar costras negras en las
cavidades respiratorias. Sigue un curso necrotizante e invasor progresivo, con compromiso neurolgico
del nervio trigmino y del sistema nervioso central.
Rinitis Alrgica
Nios
Usuales
Comunes
Frecuentes
Frecuentes
Acuosas
Rinitis Vasomotora
Adultos
Coincidente
Raros
Raros
Raros
De tipo mucoso
El mal olor nasal se denomina cacosmia, la que es objetiva, si es percibida por cercanos al paciente
o subjetiva si slo la percibe el enfermo.
La cacosmia objetiva es causada por procesos que dificultan el drenaje nasal, por fenmenos
obstructivos (cuerpos extraos, tumores); por la flora bacteriana bucal, como complicacin de un
proceso dentario; o por alteracin de la funcin movilizadora ciliar del mucus debido a metaplasia del
epitelio, como sucede en la ocena o rinitis crnica atrfica costrosa.
La cacosmia subjetiva es una alucinacin olfatoria de origen psquico, o bien, es secundaria a un
proceso inflamatorio que produce una estimulacin anormal.
La prdida parcial del sentido del olfato se llama hiposmia y cuando es total anosmia. La hiposmia
es secundaria a lesiones orgnicas o inflamatorias que limitan el flujos areo que alcanza la mucosa
olfatoria. La anosmia es la secuela de un proceso inflamatorio nasal o un traumatismo encfalo
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SBozzo - EParrochia
craneano con atricin de los filetes olfatorios debida al desplazamiento de la masa enceflica de la
fosa anterior, generalmente por un proceso expansivo.
Los trastornos de la gustacin acompaan prcticamente siempre los de la olfaccin aunque las
papilas gestatorias no estn afectadas.
Rinitis aguda
Sinusitis aguda
Rinosinusitis crnica con proceso agudo sobreagregado
Compresin del tabique nasal (desviacin septal)
Hiperpresin nasal (acmulo de secreciones o costras)
Barotrauma
Tumores y quistes
Poliposis nasal
Trauma nasal
Examen de la nariz
La nariz se examina fundamentalmente a travs de la inspeccin externa.
La nariz patolgicamente grande se observa en de la acromegalia y se asocia a crecimiento de los
senos frontales y maxilares. La rinofima consiste en una hipertrofia global de la nariz, de color rojo y
aspecto de frutilla; es propia de la afeccin dermatolgica denominada roscea y, ocasionalmente se ve
en el bebedor crnico.
La nariz puede cambiar de color en presencia de cianosis, central o perifrica, o bien, verse
eritematosa en casos de ingesta crnica de alcohol y en el lupus eritematoso sistmico.
La deformacin de la nariz suele ser resultado de secuelas de traumatismos, con desviaciones del
tabique, o depresin del puente con aspecto de silla de montar. Actualmente, , esta ltima se observa
con poca frecuencia en relacin a sfilis congnita y a rinitis crnica atrfica.
La nariz puede observarse con nodulaciones en la lepra y la leucemia linftica, asociada a a
prominencias frontales y superciliares.
El aire debe pasar libremente por ambas ventanas nasales; su restriccin determina dificultad
respiratoria, especialmente en nios pequeos, en los que se acompaa de aleteo nasal. La obstruccin
nasal crnica, en nios, obliga a la respiracin bucal, que se asocia al desarrollo de una fascie
adenodea. La permeabilidad nasal se explora ocluyendo cada narina por separado y solicitando al
paciente respirar profundamente.
Las fosas nasales pueden observarse con una linterna empujando suavemente la punta de la
nariz hacia arriba lo que permite ver el interior de cada fosa nasal. Esto es ms fcil con un espculo
nasal iluminado, tratando de observar el aspecto de la mucosa; la presencia de secreciones; la existencia
de plipos;, la alineacin del tabique y el aspecto de la mucosa de la parte anterior de los cornetes medio
e inferior.
La sinusitis puede asociarse a descarga de secrecin mucopurulenta. Los usuarios de cocana
pueden desarrollar lceras. Los cuadros de rinitis alrgica se acompaan de estornudos; congestin
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SBozzo - EParrochia
nasal bilateral; mucosa plida y enrojecida y descarga acuosa. En caso de traumatismo con fractura de
la base del crneo (lmina cribiforme), puede producirse una rinorrea de lquido claro que corresponde a
lquido cfaloraquideo.
Una adecuada y completa exploracin es fundamental en todo paciente con epistaxis, buscando
el punto de origen de la hemorragia.
La perforacin no traumtica del tabique nasal es infrecuente, pero muy sugerente de procesos
destructivos como la sfilis, la tuberculosis y el lupus eritematoso sistmico.
Frente a la sospecha clnica de sinusitis, por la presencia de rinorrea, obstruccin nasal y cefalea,
debe explorarse la sensibilidad de los senos paranasales a travs de la palpacin y percusin
cuidadosa de las zonas de la cara en las que estos se proyectan. El hallazgo de sensibilidad exquisita a
nivel paranasal, no explicable por lesin de superficie, es sugerente de sinusitis.
Radiografa simple de cavidades perinasales: dos proyecciones clsicas (de Caldwell y Waters).
Las lesiones radiolgicas observables son el engrosamiento marginal de la mucosa, el velamiento de
la cavidad y la presencia de nivel hidroareo.
Tomografa Computarizada: en proyecciones axial y coronal, es muy til en patologa rinosinusal,
especialmente crnica.
Pruebas cutneas para antgenos inhalatorios y de provocacin alimentaria: de rutina en el
estudio de las inflamaciones crnicas respiratorias. El hecho de que las pruebas sean negativA no
descarta la alergia.
Recuento de eosinfilos en secrecin nasal: til en el diagnstico diferencial de las rinitis
crnicas.
ODO Y AUDICIN
A.- Otalgia
Etimolgicamente otalgia significa dolor de odo. En la prctica es lo relatado por el paciente como
dolor en el pabelln auricular y el conducto auditivo externo, es decir la zona topogrfica a la que
corresponden. Puede tener mecanismo epicrtico o protoptico. En el primer caso, se habla de otalgia
verdadera, aludiendo a que el dolor se origina en una estructura del odo. La otalgia se llama refleja
cuando es expresin de daos de estructuras extra-ticas, tales como cavidad oral, faringe, laringe,
tiroides, articulacin tmporo-mandibular.
La otalgia verdadera es localizada, suele acompaarse de hipoacusia y al examen fsico, el odo
afectado muestra alteraciones. En estos casos el dolor es referido
La otalgia puede ser intensa y muy molesta, dificultando el examen otolgico, el que, no obstante, es
indispensable para formular un diagnstico acertado.
Verdaderas
Otitis externa
Fornculo o cuerpo del conducto auditivo
externo
Eczema del conducto
Otitis media aguda
Tubotimpanitis aguda
Cuerpo extrao en el conducto auditivo
Referidas o reflejas
Faringoamigdalitis
Laringitis
Neuralgias
Odontalgia (pulpitis)
Artrosis tmporo-mandibular
Artritis tmporo-mandibular
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SBozzo - EParrochia
externo
Traumatismos
Tumores craneanos
La otitis externa bacteriana debida a grmenes Gram (+) es probablemente la afeccin ms comn
del odo externo. Su sntoma principal es la otalgia por inflamacin del conducto. Cuando ste se
obstruye, hay una leve hipoacusia de conduccin. Existe, adems, una otorrea escasa y de olor
ftido en la infrecuente sobreinfeccin con bacterias gram negativas. A veces, hay adenopatas retro
e infra-auriculares. El diagnstico es fcil con la otoscopa: que muestra pus y detritus en el conducto
auditivo externo. Hay otalgia a la compresin del trago y a la traccin del pabelln.
El furnculo del conducto externo es, en la prctica, una otitis externa localizada.
La otitis externa mictica (otomicosis) es la infeccin por hongos, caracterizada por intenso
prurito, con otalgia asociada. Al examen, hay un exudado algodonoso blanco, amarillento o verdoso.
La otitis externa viral se caracteriza por otalgia, inflamacin hmeda de coloracin azulada y
formacin de ampollas en el conducto auditivo externo, las que suelen tener contenido hemorrgico.
La miringitis bulosa, es una variante caracterizada por la formacin de bulas hemorrgicas sobre la
membrana timpnica, con otalgia e hipoacusia de conduccin.
Cuando el agente etiolgico es el virus el herpes zoster, se encuentran vesculas herpticas en el
pabelln auricular, asociadas a una parlisis facial de tipo perifrico y, a veces, a hipoacusia
sensorioneural y/o sensacin vertiginosa, por compromiso concomitante del nervio vestbulo-coclear
(sndrome de Ramsay Hunt).
La otitis externa necrotizante o maligna es una infeccin aguda del conducto auditivo externo que
ocurre en pacientes diabticos o inmunodeprimidos, de edad avanzada, que se extiende en forma
rpida a los tejidos vecinos, provocando su necrosis, con mala respuesta a tratamiento.
El eczema agudo o crnico del conducto, se caracteriza por alteraciones superficiales de la pared
del conducto, asociadas a prurito intenso y sobreinfecciones a consecuencia del grataje.
La otitis media aguda es una afeccin inflamatoria frecuente en nios que, frecuentemente, se
asocia a una infeccin viral o bacteriana del tracto respiratorio superior. Su sntoma principal es la
otalgia, inicialmente muy intensa y de carcter pulstil. Suele asociarse a hipoacusia, tinnitus y
autofona. La otoscopa permite encontrar alteraciones timpnicas (congestin, perforacin,
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SBozzo - EParrochia
extravasacin del contenido del odo medio). A la otoscopa, el reflejo luminoso pulstil es un signo
prcticamente patognomnico de otitis media aguda.
La tubotimpanitis aguda o catarro tubo timpnico es la inflamacin aguda de la tuba auditiva y, a
veces, del tmpano, producida por un resfro comn, como propagacin de la rinofaringitis viral aguda
que caracteriza esta afeccin. A menudo precede a una otitis media aguda. Sus sntomas son
sensacin de odo tapado, otalgia e hipoacusia leves y autofona (sensacin de escucharse a s
mismo). La otoscopa es prcticamente normal.
B.- Otorrea
Consiste en la descarga lquida por el conducto auditivo externo. Cuando sta es de sangre, se habla
de otorragia. Su presencia indica infeccin tica (otitis externa u otitis media) o la presencia de un
cuerpo extrao o de un tumor.
La licuorrea es una otorrea con aspecto de "agua de roca", que indica la ruptura de la barrera
hematoenceflica. En caso de traumatismo encfalo- craneano, permite suponer el diagnstico de
fractura craneana.
Entre las causas ms frecuentes de otorrea est la otitis media crnica, enfermedad caracterizada
por la inflamacin persistente y de origen multifactorial de la mucosa del odo medio (tuba timpnica,
tmpano, tico, antro y mastoides). Comprende un amplio espectro de cuadros clnicos, que dificultan
su diagnstico. En nuestro medio, por consenso y en forma arbitraria, se diagnostica clnicamente
con la comprobacin de una perforacin timpnica mantenida ms all de tres meses. Es una
condicin frecuente que causa invalidez por hipoacusia y, eventualmente, muerte, debida a sus
complicaciones y entre ellas especialmente las infecciones del sistema nervioso central .
En la otitis media crnica simple, el paciente tiene hipoacusia y, a veces, otorrea. Las molestias
pueden iniciarse en la infancia y evolucionan en forma intermitente por aos. Con el paso del tiempo,
es frecuente que los episodios de otorrea sean ms frecuentes e intensos, debido a agudizaciones,
especialmente en relacin a infecciones agudas de la va respiratoria superior o al ingreso de agua
en la cavidad timpnica.
La otoscopa permite ver la perforacin timpnica y la otorrea mucopurulenta. El examen con
diapasones muestra hipoacusia de transmisin con un Weber que lateraliza al lado de la lesin y un
Rinne negativo. El audiograma es til para evaluar la hipoacusia.
El colesteatoma o queratoma es un tumor benigno de piel, frecuentemente asociado a otitis media
crnica. Generalmente, se asocia a perforaciones posteriores o marginales y a una evolucin ms
grave, con otalgia y otorrea ftida, y mayor riesgo de complicaciones.
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SBozzo - EParrochia
Hipoacusia: es la prdida auditiva parcial y poco evidente para el paciente y su entorno pero
detectable en una audiometra.
Sordera: es la incapacidad limitante de la audicin que dificulta la comunicacin. Es evidente para el
paciente y su entorno.
Anacusia o cofosis: es la prdida completa uni o bilateral de la audicin (odo muerto).
Las causas ms frecuentes de trastornos de la audicin son la otitis media crnica, la laberintitis, el
trauma acstico (agudo o crnico), la presbiacusia (prdida de audicin por envejecimiento), la
ototoxicidad (por aminoglicsidos) y la otoesclerosis
La capacidad auditiva de cada odo se evala y cuantifica a travs de la audiometra, permitiendo
diferenciar varias formas de trastornos:
Hipoacusia de transmisin o conduccin: lesin en el odo externo o en el odo medio.
Hipoacusia sensorioneural: lesin en el odo interno o va nerviosa acstica.
Hipoacusia mixta: combinacin de las dos anteriores.
Agnosia auditiva: capacidad de or sin entender lo que se escucha.
La otoesclerosis es una enfermedad de origen desconocido que afecta al tejido seo del odo interno
(cpsula tica) generalmente en forma bilateral. Clnicamente se presenta con hipoacusia de lenta
progresin (aos), asociada a tinnitus y paracusia (capacidad de entender mejor una conversacin en un
ambiente ruidoso). La otoscopa es normal, la audiometra y la impedanciometra muestran alteraciones
sugerentes. Es una enfermedad ms frecuente en mujeres y de naturaleza hereditaria con baja
penetrancia.
Hipoacusia sensorioneural
La presbiacusia es la causa ms frecuente de sordera debida al envejecimiento y comienza hacia
los 50 aos de edad. Se caracteriza por ser bilateral, simtrica y progresiva., frecuentemente asociada a
tinnitus. Puede exacerbarse por factores exgenos propios del estilo de vida occidental (socioacusia)
como son el ruido, el estrs, el tabaco, la hipertensin arterial y la diabetes mellitus.
La laberintitis es la irritacin del laberinto por diversas noxas y entre ellas generalmente por
infecciones menngeas u ticas. Se manifiesta por vrtigo e hipoacusia de magnitud variable. En el curso
de una otitis media crnica puede desarrollarse una laberintitis crnica.
Existen varios medicamentos capaces de provocar hipoacusia irreversible, como son los
aminoglicsidos, la cloroquina y algunos agentes quimioterpicos (alquilantes). La furosemida y el cido
acetilsaliclico, menos frecuentemente, originan hipoacusia reversible.
El trauma acstico agudo se manifiesta por hipoacusia tras la exposicin a un ruido intenso de corta
duracin y puede ser uni o bilateral. Si es muy intenso asocia rotura timpnica. El dao es, generalmente,
irreversible. Ocasionalmente, puede existir anacusia en relacin a una fstula perilnfatica secundaria al
trauma mecnico, reparable quirrgicamente.
El trauma acstico crnico se produce por la exposicin mantenida y persistente a ruido, con un
deterioro permanente, progresivo y bilateral del umbral auditivo.Se considera nocivo un ruido continuo de
85 o ms decibelles en una jornada de 8 horas o un ruido intermitente mayor de 135 decibelles.
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SBozzo - EParrochia
Hereditarias y congnitas
Sordera profunda precoz
Hereditarias y adquiridas
Otoesclerosis
Adquiridas y congnitas
Cretinismo
Prematurez
Enfermedad del recin nacido por incompatibilidad Rh
Infecciones intrauterinas (TORCHS)
Ototoxicos durante el embarazo
Adquiridas no congnitas
Presbiacusia
Laberintitis
Medicamentos ototxicos
Traumas acsticos
Tumores (neurinoma del nervio coclear)
Traumatismos encfalocraneanos complicados (fractura de base de crneao)
SBozzo - EParrochia
Grado III: el nistagmo aparece en todas las posiciones de la mirada, incluso mirando hacia el lado
opuesto de la fase rpida.
Los sndromes vertiginosos tomados en conjunto, son en un 90% de origen perifrico, por lesin a
nivel de los receptores ubicados en el odo interno o a nivel del ganglio vestibular.
El vrtigo postural es la crisis vertiginosa de tipo objetiva y de corta duracin que se produce en
relacin a un cambio de posicin de la cabeza. A veces se acompaa de nuseas y vmitos. Su evolucin
es autolimitada y no dura ms de algunos meses. Puede ser de origen perifrico o central y es ms
frecuente en personas de ms de cincuenta aos de edad. Frecuentemente son idiopticos, sin embargo,
pueden presentarse en relacin a traumatismos encfalo-craneanos, insuficiencia vrtebro-basilar o
ciruga del odo. La audiometra y el examen vestibular son normales. La presencia de nistagmo
posicional indica que su origen es perifrico.
La neuritis vestibular (parlisis o paresia vestibular sbita) se caracteriza por la aparicin brusca de
vrtigo objetivo y de nistagmo, con severo desequilibrio, sin compromiso auditivo, con nuseas y vmitos
importantes, en un individuo previamente sano. El audiograma es normal, el examen vestibular
demuestra desequilibrio y el calorigrama paresia o parlisis vestibular unilateral.
El Sndrome de Menire est constituido por la triada sintomtica de hipoacusia fluctuante, vrtigo
recurrente y tinnitus. El paciente se queja de crisis de vrtigo espontneas, paroxsticas y recurrentes,
con muchas manifestaciones neurovegetativas. La hipoacusia es unilateral, con reclutamiento, algiacusia
y diploacusia (enfermedad del rgano coclear).
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BOCA
Introduccin
La boca est constituida por mltiples y complejas estructuras anatmicas, de diversas composiciones
histolgicas y variadas e importantes funciones de muy distinta ndole. La boca es fundamental en:
Masticacin, en la que participan los dientes (incisivos cortan, caninos desgarran y molares trituran),
msculos y articulacin tmporo mandibular. Su disfuncin se asocia a dficits nutricionales.
Iniciacin voluntaria de la deglucin, impulsando al bolo alimenticio hacia el esfago con
proteccin concomitante de la va area (ascenso de la laringe y cierre de la epiglotis). Su alteracin
conlleva deficiencias nutricionales y los derivados de la aspiracin a la va area.
Salivacin, con roles protectores (inmunolgico y antirreflujo), digestivos (ptialina), de humidificacin
y lubricacin. Adems, es coadyuvante de la masticacin, la deglucin y la gustacin. Su dficit
provoca sensacin de boca seca (xerostoma), prdida de la sensibilidad del gusto (ageusia) y
dificultades de la deglucin (disfagia orofaringea).
Gustacin, importante en la alimentacin, a travs de la seleccin y aceptabilidad de la ingesta y la
satisfaccin obtenida por el comer.
Fonacin, elemento bsico de la comunicacin verbal.
Proteccin y defensa inmunolgica: humoral y celular; especfica e inespecfica.
Desde el punto de vista semiolgico, en la boca se distinguen tres segmentos: vestbulo bucal, boca
propiamente tal y orofaringe. Es conveniente considerar, junto a ella, la articulacin tmpro-mandibular.
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rica inervacin de esta estructura. Sus causas son mltiples, as como sus caractersticas clnicas
(Tabla 20.1 ).
Un aumento de volumen de los labios alrgico, no inflamatorio y de aparicin generalmente breve se
observa en el angioedema, que dura algunas horas y es muy molesto.
El herpes labial recurrente se presenta en adolescentes y adultos-jvenes, afectando la unin
mucocutnea del labio. Se caracteriza por la erupcin de un grupo de vesculas dolorosas que
pueden confluir con ruptura precoz y formacin de costras. Se autolimita generalmente a una
semanay se prolonga en caso de infeccin secundaria. Se debe a activacin de una infeccin por
virus herpes simple latente, generamente por exposicin a luz solar, fiebre, estrs o perodo
menstrual.
Las ulceraciones labiales se observan en pacientes con serios dficits nutricionales; en diabticos
gravemente descompensados y, excepcionalmente, en el chancro sifiltico. Tambin hay que tener
presente entre las lesiones ulceradas de esta zona la posibilidad de cncer de labio, especialmente
en fumadores.
En la infrecuente enfermedad de Peutz-Jeghers se observan manchas oscuras en y alrededor de la
boca. Se afectan adems, caractersticamente, las uas. Es una enfermedad de carcter hereditario
y presentacin familiar, cuyo hecho principal es la presencia de plipos benignos del intestino
delgado.
Tabaquismo: eritema leve con erosiones superficiales sensibles (queilitis del fumador).
Exposicin a temperaturas extremas (calor o fro excesivos): mucosa tumefacta, eritematosa y
resquebrajada.
Dficits vitamnicos: mucosa eritematosa, plana, fisurada y sensible.
Herpes labial: con vesculas que asientan sobre un fondo eritematoso y que se rompen
dejando erosiones muy dolorosas.
Ulcerosas: ampollas y lceras, propias de enfermedades como el pnfigo, el eritema
multiforme y la moniliasis grave.
Angular: eritema y maceracin de las comisuras bucales, lo que se ve en dficit vitamnicos y/o
de fierro, en la moniliasis y en personas con prtesis dentales mal ajustadas.
2.- Dientes
Las alteraciones dentarias son causas de sntomas, directos, fundamentalmente odontalgias, e
indirectos, por masticacin inadecuada, forzada o dolorosa, generando halitosis, algias faciales y
cefalea.
Las odontalgias se deben a caries profundas, periodontitis o pulpitis. En el caso de las
periodontitis, el dolor es preferentemente al masticar o comprimir la enca afectada, ya que existe
inflamacin de la estructura de sostn del diente (periodonto). En la pulpitis, el dolor es pulstil y no se
relaciona con la masticacin, y se debe a la existencia de un proceso inflamatorio en la pulpa que es una
cavidad cerrada inexpansible, por lo que equivale a absceso a tensin que requiere de descompresin
(drenaje).
La carie dentaria es una enfermedad muy frecuente de etiologa infecciosa, atribuible al
Streptococcus mutans, que se debe a mala higiene bucal y es favorecida por la presencia de diabetes
mellitus, raquitismo, osteomalacia y otros estados carenciales. El embarazo es una condicin fisiolgica
de aumento de la demanda de calcio y de mayor riesgo de caries.
Las caries se originan en la placa bacteriana, en relacin a mala higiene, que destruye el esmalte
profundizndose la infeccin. El compromiso se extiende a la corona y el cuello, luego la pulpa, llevando
a la exposicin de la raz. El dolor aparece tardamente en relacin al desarrollo de periodontitis o pulpitis.
La infeccin que alcanza la raz puede generar un absceso periapical, intensamente doloroso y asociado
a aumento de volumen localizado en la base del diente.
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Las caries son, ocasionalmente, fuentes de origen de infecciones a distancia, por va hematgena,
como la endocarditis infecciosa.
La mordida normal es con aposicin de los molares, quedando los incisivos superiores cubriendo por
delante parcialmente a los inferiores. La mala mordida es causa frecuente de dificultad de la masticacin,
llevando a desgaste dentario por atricin. Cuando los incisivos superiores se proyectan excesivamente
por delante de los inferiores, se habla de progenesmo, lo que se observa en los respiradores bucales y
se acompaa de paladar ojival. Inversamente, el desarrollo exagerado de la mandbula, prognatismo,
genera que los incisivos inferiores se proyecten por delante de los superiores.
Las estriaciones y surcos transversales de los dientes son usualmente debidos a hipoplasias del
esmalte, de origen intrauterino (toma de tetraciclina por la embarazada), por hipoparatiroidismo o por
raquitismo.
Los dientes de Hutchinson, muy poco frecuentes en la actualidad, son clsicos de la sfilis congnita.
Se caracterizan por incisivos cortos y angostos, sobre todo en el borde libre, el que exhibe una
escotadura semilunar profunda (dientes en destornillador).
3.- Encas
Son mucosas de revestimiento con la particularidad de estar adheridas directa y firmemente al
periostio subyacente y al cuello de los dientes. Normalmente son rosadas y hmedas. Su borde libre se
retrae por atrofia por edad, cepillado incorrecto o inflamaciones crnicas.
La inflamacin de las encas se denomina gingivitis, la que es infecciosa y favorecida por la mala
higiene. En estos casos, la enca se observa tumefacta y eritematosa. Su mucosa es frgil y sangra
fcilmente por accin del cepillado o la masticacin. La periodontitis es la forma ms frecuente de
gingivitis y se debe a la formacin y accin de la placa bacteriana, con generacin de caries. Lleva a
retraccin gingival y, finalmente, a la prdida de las piezas dentarias. Su aparicin y desarrollo es
favorecido por el embarazo, la diabetes mellitus, los estados nutritivos carenciales y la mala higiene
bucal.
La hipertrofia gingival es localizada o generalizada. La primera es consecuencia de una lesin dental
circunscrita o el efecto de un aparato de ortodoncia, mientras que la segunda, puede ser fisiolgica, como
ocurre en el embarazo; secundaria a medicamentos, como la fenitona; o patolgica, como son el
escorbuto y algunas formas de leucemia.
Las hemorragias gingivales, no debidas a periodontitis ni trauma, se ven en los sndromes
purpricos mucocutneos y en algunas leucemias.
En la intoxicacin por plomo (saturnismo), la enca se tie de un color azul o negruzco en forma de
ribete alrededor del cuello del diente, de ancho de algunos milmetros. Actualmente es raro de observar
(mejor calidad de combustibles, trmino de las linotipias, mejora de las vulcanizaciones, etc), pero su
descripcin es clsica (ribete gingival).
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Sistmicas
Insuficiencia renal (aliento
urinoso o urmico).
Diabetes descompensada
con cetoacidosis
(aliento cetnico).
Insuficiencia heptica (fetor).
Embriaguez (aliento etlico).
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3.- Estomatitis
Los procesos inflamatorios de la mucosa de revestimiento de la cavidad bucal se denominan
estomatitis y sus manifestaciones se localizan de preferencia en los bordes de la lengua, las encas y en
las mejillas. Entre las formas ms frecuentes de estomatitis se describen:
Estomatitis aftosa: las aftas son lceras superficiales de fondo amarillento y reborde eritematoso,
de causa no bien definida y de origen multifactorial. La estomatitis aftosa es frecuente (20% de la
poblacin) y consiste en ulceraciones superficiales, nicas o mltiples, intensamente dolorosas y de
tamao variable. Sus caractersticas fundamentales son el ser autolimitadas, generalmente a un par
de semanas, que curan sin cicatriz y tienden a evolucionar en forma recurrente en crisis peridicas.
Asocian estomatitis catarral y limitacin de la ingesta, pero no hay manifestaciones sistmicas,
ocasionalmente se pueden acompaar de adenomegalia regional. Las aftas se pueden observar en
forma aislada o en relacin a la Enfermedad de Behet, el Sndrome de Reiter y las enfermedades
inflamatorias intestinales.
Estomatitis gangrenosa: caracterizada por el desarrollo de lceras necrticas con poca inflamacin.
Es propio de alteraciones graves de la inmunidad, como ocurre en las leucemias, las neutropenias y
las agranulocitosis.
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Se han descrito varias formas de alteraciones del aspecto de la lengua de valor anecdtico como son
la lengua dentada, la lengua geogrfica y la lengua plegada o escrotal. Esta ltima, hace referencia a la
existencia de fisuras profundas, que acumulan restos alimentarios y favorecen la produccin de glositis.
La motilidad de la lengua se explora pidindole al paciente que protruya, la que normalmente es
simtrica, con la punta en la lnea media. La existencia de un frenillo corto y fibroso, congnito o
adquirido, limita la posibilidad de movimiento lingual, lo que se denomina anquiloglosia. Algo similar
ocurre cuando hay afecciones dolorosas en la lengua. Cuando existe lesin del nervio hipogloso, la
lengua protruye desviada hacia el lado de la paresia, por accin de la hemilengua no afectada, que no es
contrarrestada por el lado enfermo.
El tamao de la lengua puede tener significado semiolgico cuando es manifiestamente muy
pequea: microglosia (esclerosis sistmica) o muy grande: macroglosia (acromegalia) (Tabla 20.4).
Macroglosias
Generalizadas
Localizadas
Microglosias
Generalizadas
Tumores linguales
Mixedema
Cretinismo
Acromegalia
Amiloidosis
Glositis severa
Sndrome de Down
Sndrome de vena cava superior
Angioedema
Cicatrices de lesiones ulceradas (sfilis, tuberculosis).
Cicatrices de mordeduras repetidas (crisis epilpticas).
Deshidratacin grave.
Atrofia muscular por lesin neurolgica bulbar.
Panhipopituitarismo primario o secundario.
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La tumefaccin parotdea es visible y palpable por debajo del ngulo mandibular y por delante y
detrs de la parte inferior del pabelln auricular.
Sialoadenitis aguda
La parotiditis epidmica o urliana, es de origen viral, es la causa ms frecuente de crecimiento de
esta glndula, en la que puede asumir dimensiones considerables, desplazando lateralmente la oreja. El
cuadro clnico se caracteriza por anorexia, astenia, fiebre moderada y odinofagia. existe aumento de
volumen parotdeo sbito, difuso, doloroso, la mayora de las veces bilateral. La enfermedad se autolimita
generalmente a menos de una semana.
La parotiditis aguda bacteriana se presenta en pacientes de edad avanzada, pacientes con
deshidratacin, sndrome urmico o inmunodepresin. Clnicamente se caracteriza por un aumento de
volumen glandular sbito y doloroso, asociado generalmente a fiebre. A diferencia de la sialoadenitis viral,
frecuentemente es unilateral. Al examen fsico, la glndula salival est aumentada de volumen y
consistencia y es dolorosa. Se notan reas de fluctuacin cuando existe supuracin. La contractura
asociada del masetero puede originar trismo. Por la presin suave puede hacerse aparecer una gota de
pus en el orificio de drenaje del conducto parotdeo.
Se puede observar, aunque es poco frecuente, parotiditis crnica en pacientes con estenosis del
conducto parotdeo y en los urmicos. Ms excepcionalmente, en la sarcoidosis.
La hipertrofia parotdea simple es asintomtica y frecuente en los obesos y los cirrticos,
especialmente en los alcohlicos. Suele corresponder a sialoadenosis. El aumento del tamao de las
glndulas partidas proporciona al paciente una fisonoma que ha sido comparada con la de una ardilla, y
tiene cierta similitud con la observada en los pacientes con Sndrome de Cushing.
La sialoadenopatia o lesion linfoepitelial benigna se caracteriza porque el paciente presenta un
aumento de volumen de las glndulas salivales de consistencia firme, generalmente bilateral, local o
difuso, levemente doloroso y recurrente. Presenta, adems, xerostoma, disfagia, disgeusia y sensacin
de ardor oral. La saliva es turbia y espesa. Es una lesin de etiologa desconocida, probablemente
autoinmune, que puede encontrase en diferentes enfermedades sistmicas, especialmente el sndrome
de Sjegren. Se asocia frecuentemente con neoplasias malignas (linfomas, carcinomas).
Sialolitiasis
La litiasis de las vas salivales manifiesta por un aumento de volumen glandular sbito,doloroso con
la ingesta y la masticacin. Mediante la palpacin con un dedo en la boca puede ocasionalmente
percibirse la concrecin clcica.Si la obstruccin no cede, puede llevar a inflamacin e infeccin
secundarias. Los sialolitos formados en el conducto parotdeo (de Stenon) pueden ocasionar dolor
paroxstico durante la masticacin, cuando afluye la saliva y aumenta la presin intraductal por detrs del
obstculo, constituyendo el clico salival. En ese momento, la glndula aparece tumefacta y sensible.
La inflamacin de glndulas submandibulares reconoce las mismas etiologas que las de las
partidas. La tumefaccin dolorosa se hace ostensible debajo de la mandbula. La litiasis del conducto de
Wharton produce sntomas similares durante la masticacin.
La inflamacin de las glndulas sublinguales, determina tumefaccin en el piso de la boca, a ambos
lados del frenillo.
Tumores de glndulas salivales
El 90% de los tumores de las glndulas salivales ocurren en las glndulas salivales mayores,
generalmente la partida. Los tumores benignos ms frecuentes son el adenoma pleomorfo (tumor mixto)
y el cistoadenoma papilar linfomatoso.
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Los tumores benignos se manifiestan por aumento de volumen generalmente unilateral, consistencia
firme, elstica, bien delimitado, crecimiento lento, indemnidad de piel y nervio facial.
Los tumores malignos tambin se manifiestan por aumento de volumen localizado y pueden ser
indistinguibles clnicamente de los benignos. Existen algunos sntomas y signos que orientan a patologa
maligna pero, tienen valor diagnstico orientador solamente cuando estn presentes, por lo que no debe
esperarse su aparicin para sospechar un cuadro maligno (Tabla 20.5).
Tabla: Comparacin clnica entre tumores benignos y malignos de glndulas salivales
Consistencia
Crecimiento
Dolor
Fijacin a planos profundos
Compromiso nervio facial
Metstasis
Benignos
Firme y blanda
Lento
No
No
No
No
Malignos
Dura
Rpido
S
S
S, paresia o parlisis
S
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Leucoplaquia.
Eritroplaquia.
Lesin indurada.
Lesin ulcerada que no cicatriza despus de 2 semanas.
Algias orofaringeas
La sensacin dolorosa desde la tuba timpnica a la parte superior de la hipofaringe depende del
nervio glosofarngeo y puede ser referido al odo. El techo de la rinofaringe conduce sus estmulos
doloroso por la rama maxilar del trigmino, mientras que la rama larngea superior del vago recoge la
sensacin dolorosa de la hipofaringe. Las causas de dolor orofarngeo ms frecuentes son
enfermedades inflamatorias infecciosas agudas locales.
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Infecciosas
Faringitis
Amigdalitis
Abscesos periamigdalinos, parafarngeos y retrofarngeos
Angina de Vincent
Mononucleosis infecciosa
Resfro comn
Estado gripal
Herpangina
Estomatitis mictica
Gngivoestomatitis herptica
Difteria
Candidiasis
Fsico-qumicas
Tabaco
Ingesta de custicos
Reflujo gastroesofgico
Respiracin bucal
Cuerpos extraos
Neoplasias
Carcinomas de faringe
Amigdalitis
La causa ms frecuente de aumento de tamao transitorio de una o ambas amgdalas, es la
inflamacin de origen infeccioso (amigdalitis o angina).
La amigdalitis aguda ocurre con frecuencia en relacin a infecciones virales y bacterianas, estas
ltimas, generalmente el Streptococcus beta-hemoltico grupo A. El cuadro clnico es de aparicin
brusca, con fiebre habitualmente alta, con calofros y mucho compromiso del estado general,
odinofagia, otalgia refleja y halitosis. A nivel faringe-amigdaliano se observa edema y eritema
escarlata, asociados a dolor espontneo y durante la deglucin (odinofagia). Sobre la superficie
amigdaliana se suele formar una capa o membrana de detritos, la que puede adquirir distintos
aspectos. Las criptas amigdalianas tienen exudados purulentos. Se describe la amigdalitis
estreptoccica caractersticamente como purulenta con amgdalas rojo escarlata. Las adenopatas
satlites, a nivel submandibular, se pueden observar en cuadros virales y bacterianos. La
presencia de adenopatas sistmicas es propia de etiologas virales (sndrome mononuclesico).
Puede haber dolor abdominal por linfadenitis en las infecciones estreptoccicas y virales.
La membrana amigdaliana ms caracterstica se observa en la difteria y es gruesa, de color
gris, tiene un fondo eritematoso y su desprendimiento deja una superficie sangrante. Gracias a los
programas de vacunacin infantil, la Difteria es actualmente excepcional.
La escarlatina es un cuadro infeccioso sistmico caracterizado por una amigdalitis aguda ms un
exantema centrfugo (se inicia en el tronco y se extiende a las extremidades) que cubre toda la
superficie corporal, respetando el tringulo nasomentoniano que rodea la boca.
Caractersticamente presenta descamacin en lminas. Hay intenso enrojecimiento farngeo,
acompaado de cambios linguales tpicos, consistentes en la aparicin de una capa central de
saburra, con bordes limpios, rojos y brillantes. Luego, el aspecto perifrico se generaliza a toda la
lengua, la que adquiere aspecto de frambuesa. Se debe a la accin de toxinas producidas por
Streptococcus beta-hemoltico grupo A. El exantema escarlatiniforme tambin es llamado
eritrodermia y se puede observar adems en las sepsis, las meningitis, en el sndrome del shock
txico, como efecto adverso de medicamentos y en el sndrome de Stevens-Johnson,
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Faringitis
Hiperplasia adenoidea
Denominada tambin amgdala farngea, es el crecimiento excesivo del tejido linfoepitelial adenodeo,
con disminucin del calibre de la rinofaringe.
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Propia de nios, provoca respiracin bucal, obstruccin nasal, respiracin ruidosa y ronquidos
durante el sueo. Puede generar apnea obstructiva del sueo, rinorrea frecuente y prolongada,
alteraciones de la mordida y de la implantacin dentaria. Su persistencia en el tiempo se asocia a
alteraciones conductuales, hipersomnia y mal rendimiento escolar.
El diagnstico es clnico, ayudando la radiografa lateral de cavum rinofarngeo.
IV.- Articulacin tmporo-mandibular
La articulacin tmporo-mandibular es la estructura anatmica central del sistema masticatorio
humano, responsable de tres funciones esenciales: la masticacin, la fonacin y la etapa inicial y
voluntaria de la deglucin. Es, asimismo, la estructura que establece la conexin entre el crneo y la
cara. En ella participan, por una parte, el cndilo mandibular y, por otra, la cavidad glenoidea del hueso
temporal y su movilidad est dada por la contraccin y relajacin de los msculos masetero, temporal y
pterigoideos y limitada por los ligamentos. Estos ltimos, se estiran y se acortan, pero no se contraen y
restringen la amplitud de los movimientos, protegindola de los desgastes y de los traumatismos.
El correcto funcionamiento del complejo sistema masticatorio permite que los dientes cumplan sus
funciones especficas (los incisivos cortan, los caninos desgarran, los premolares y los molares trituran).
Debido a su complejidad estructural; a la diversidad de los elementos que la integran (huesos,
msculos, ligamentos y discos articulares); y al hecho de estar sometida a un funcionamiento casi
permanente, tanto diurno como nocturno, as como a estrs, esfuerzo y microtraumas constantes, la
articulacin tmporo-mandibular se desgasta mecnicamente, dando lugar a sntomas, de los cuales, el
dolor es el ms frecuente y significativo. Se considera que alrededor del 20% de los adultos padece de
dolor intermitente crneo-facial, uni o bilateral, atribuible a trastornos de la articulacin tmporomandibular, el que, con frecuencia, es malinterpretado, atribuyndose a odontalgia (periodontitis o
pulpitis).
Adems del dolor facial, otras manifestaciones clnicas de la artropata tmporo-mandibular son la
fatiga y la tensin muscular, as como la disfuncin articular, que se evidencia por trastornos de la
oclusin bucal, con limitacin de la apertura o mola-oclusin, as como luxacin o subluxacin aguda o
recurrente.
Uno de los factores ms importante que determinan dolor tmporo-mandibular es el bruxismo que es
un tipo o modalidad de contractura no funcional del complejo muscular masticatorio, de carcter
inconsciente, diurno y preferentemente nocturno, en forma de episodios rtmicos de duracin, intensidad y
frecuencia variables de un caso a otro. El bruxismo explica, en parte, el dolor que se origina tanto en la
musculatura masticatoria misma, al igual que, en los diversos componentes de la articulacin. Dado que
conlleva una fuerza mayor que la normalmente requerida durante la masticacin, deteriora la oclusin y la
articulacin de las arcadas dentarias, al igual que las superficies articulares.
La patogenia del bruxismo es compleja y en ella intervienen diversos factores entre los cuales los
psicognicos (ansiedad y tensin) desempean un rol importante aunque no exclusivo.
Adems del dolor, localizado, en la mayora de los casos, a nivel de la articulacin misma, existen
adems trastornos de la articulacin tmporo-mandibular que se manifiestan por clics, crujidos y
crepitaciones (rechinar de dientes) palpables y, a veces, audibles.
Hay que tener presente que, en ocasiones, el dolor debido a bruxismo es referido a distancia,
induciendo a posibles errores de diagnstico.
Por ltimo, el compromiso de las articulaciones tmporo-mandibulares determina alteraciones
funcionales de la masticacin; bloqueos y luxaciones debidas a excesiva laxitud de componentes
articulares.
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En forma patolgica, el edema palpebral constituye una localizacin particular del edema
proveniente de zonas vecinas de la cara, que se desplaza y se hace ms manifiesto donde el subcutneo
es ms blando y fino, como ocurre en los prpados. Mltiples enfermedades pueden provocar edema
bipalpebral, ya sean, sistmicas o localizadas.
Entre las enfermedades sistmicas que originan edema bipalpebral estn el edema generalizado de
origen renal (sndromes nefrtico, nefrtico y urmico), de predominio en tejidos blandos y que no se
distribuye de acuerdo al declive y ser de predominio matinal, asociado muchas veces a palidez cutneomucosa.
El edema palpebral como expresin de enfermedad cardiaca es poco frecuente en la actualidad,
dado que es propio de compromiso muy avanzado.
La inflamacin palpebral se denomina blefaritis y puede ser de origen alrgico, por contacto, por
infeccin, por picadura de insectos, o por orzuelo.
El angioedema, fenmeno producido por una respuesta de hipersensibilidad, afecta uno o ambos
prpados, en forma variable, pudiendo llegar a provocar ptosis palpebral; es eritematoso, pruriginoso y
reversible, sin secuelas. Otras zonas afectadas por angioedema son labios, genitales y glotis.
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CUELLO
Sntomas
El cuello es un segmento corporal complejo por las numerosas y diversas estructuras que lo
integran y las funciones que desempean:
Elementos vasculares y linfticos.
Estructuras msculo-esquelticas.
Vas area y digestiva.
Elementos neurolgicos.
Glndulas tiroides y paratiroides.
El paciente con enfermedad cervical consulta habitualmente por dolor, limitacin de su movilidad o
aparicin de un aumento de volumen. El examen fsico proporciona informacin valiosa para el
diagnstico etiolgico.
Dolor cervical y crvico-braquialgias
Se denomina crvicoalgia o cervicalgia al dolor que afecta al cuello y que se origina en cualquiera
de sus mltiples estructuras sensibles, msculo-esquelticas, viscerales y neurales. Puede irradiarse
hacia las regiones vecinas, tales como la base del crneo, los hombros, las escpulas y la cara nterosuperior del trax. Cuando se irradia a la(s) extremidad(es) superior(es), asociando a veces parestesias,
se habla de crvicobraquialgia que orienta a la existencia de compresin nerviosa.
El dolor de origen cervical es una causa frecuente de consulta mdica, especialmente el de la zona
posterior del cuello, siendo, la mayora de las veces, de origen biomecnico (exceso de uso, distensin o
contractura muscular, posiciones viciosas mantenidas o deformacin fsica secundaria a procesos
degenerativos).
Como ocurre con otras formas de dolor regional, se debe considerar siempre que su
origen puede ser propiamente local, o bien, referido desde otra zona anatmica. Tambin
hay que tener presente la existencia de dolor corporal generalizado, del cual el dolor
regional es slo una parte.
Cervicalgias de origen msculo-esqueltico
La cervicalgia de origen msculo-esqueltico es referida, generalmente, a la regin posterior y
profunda del cuello y aumenta con ciertas posturas y movimientos, alivindose con el reposo.
La cervicalgia de origen biomecnico se produce, generalmente, por dormir en una mala postura o
por movimientos cervicales bruscos, en personas con trastornos del nimo subyacentes (ansiedad o
depresin). El paciente se queja de dolor cervical posterior, a veces irradiado a hombros, que se
exacerba con los movimientos y ciertas posturas forzadas. Alivia con el reposo. Al examen fsico, la
musculatura posterior del cuello est sensible, contracturada y su movilidad es molesta. La lordosis
cervical est disminuida. No existe ninguna alteracin neurolgica asociada y el dolor evoluciona a la
remisin en algunos das, con reposo, fisioterapia, analgsicos y relajantes musculares. En caso de
prolongarse por ms de una semana, con manejo adecuado, deben buscarse dirigidamente otros
diagnsticos. Con cierta frecuencia, el dolor cervical se presenta en forma brusca, sin clara relacin a un
fenmeno desencadenante, denominndose cervicalgia aguda. Caractersticamente, el dolor es intenso,
de predominio psterolateral y unilateral, con rigidez del cuello, en posicin antilgica.
La tortcolis espasmdica consiste en la contractura tnica de parte de los msculos del cuello, lo
que determina dolor, rigidez y postura cervical viciosa, generalmente con rotacin y lateralizacin. Esta
afeccin es de naturaleza benigna y autolimitada, si bien muy molesta, relacionndose mucho con estrs
psquico.
Las cervicalgias crnicas se deben, la mayora de las veces, a procesos degenerativos osteoarticulares. Se presentan en pacientes de ms de 40 aos de edad, evolucionando en forma recurrente,
con exacerbaciones y remisiones de duracin variable. Su intensidad suele relacionarse con ciertas
posturas o movimientos. Cuando se relaciona con la postura de la cabeza en el decbito, se presenta de
predominio tras el reposo nocturno. Cuando la evolucin es progresiva, las exacerbaciones son ms
frecuentes, persistentes e intensas, irradindose el dolor a dorso y occipucio. Al asociar compromiso de
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raz nerviosa, por progresin del proceso degenerativo articular, se convierte en crvicobraquialgia. La
radiografa de columna cervical (ntero-posterior, lateral y oblicuas) suele ser suficiente para detectar las
alteraciones degenerativas osteo-articulares; sin embargo, hay que tener presente que los hallazgos
radiolgicos no siempre son los responsables del dolor, dada la evolucin asintomtica que muchos de
ellos pueden presentar.
La crvicobraquialgia aguda, especialmente en personas jvenes, debe hacer pensar como
primera posibilidad, en una hernia del ncleo pulposo a nivel de la columna cervical. Esta se presenta
caractersticamente con dolor muy intenso y de inicio brusco despus de un esfuerzo o ejercicio violento.
La irradiacin del dolor es eminentemente radicular. La electromiografa confirma el compromiso de
nervio perifrico y orienta al nivel comprometido, mientras que la hernia se diagnostica con tomografa
axial computarizada o resonancia nuclear magntica.
La lesin cervical por fenmeno de latigazo ocurre en los movimientos bruscos del cuello con
hiperextensin, comprometindose los msculos pericervicales, que sufren de un esguince. Se observa
caractersticamente tras un accidente del trnsito, con aparicin 12 a 24 horas despus de cefalea,
cervicalgia y gran rigidez de cuello. Si bien pueden presentarse parestesias en los brazos, no hay
compromiso neurolgico. Su recuperacin es lenta, en varias semanas.
La diferenciacin entre cervicalgia biomecnica y otras formas de dolor cervical, tanto
msculo-esquelticas como viscerales, requiere de una completa evaluacin clnica. En el
caso de afecciones esquelticas puede ser de ayuda la radiografa de columna cervical en
tres proyecciones.
En la fibromialgia, el dolor cervical es parte de un cuadro de dolor corporal generalizado que se
caracteriza por la existencia de mltiples puntos gatillo, la mayora extracervicales. En este caso, en la
regin posterior del cuello, especialmente en relacin a los msculos trapecios, se encuentran sitios bien
delimitados y de sensibilidad exquisita.
En la polimialgia reumtica, por lo general, el paciente se queja de dolor matinal, con importante
inmovilidad. Se trata habitualmente de hombres de ms de 50 aos y, caractersticamente, la VHS est
elevada en forma moderada, sin otra causa que la explique.
Tabla: Causas msculo-esquelticas de dolor cervical
Biomecnicas
Traumticas
Fibromialgia
Polimialgia reumtica
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138
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Venas: los fenmenos trombticos e inflamatorios de las venas del cuello son especialmente
dolorosos, siendo relativamente fciles de diagnosticar cuando se presentan en vasos superficiales.
Las trombosis venosas profundas se deben sospechar en presencia de ingurgitacin venosa o
manifestaciones de congestin secundaria a la obstruccin del retorno venoso.
Las infecciones de partes blandas asocian fiebre y aumento de volumen localizado doloroso.
La litiasis de glndulas salivales provoca dolor y tumefaccin glandular.
Masas cervicales
El diagnstico diferencial de los aumentos localizados de volumen cervical es un verdadero
desafo diagnstico por sus numerosas causas potenciales, tanto lesiones locales como enfermedades a
distancia, benignas y malignas.
Al evaluar a un paciente, la anamnesis y el examen fsico son tiles para orientarse en primera
instancia a dilucidar si la masa es de origen tumoral (benigna o maligna), inflamatoria o congnita.
De acuerdo a la edad del paciente, se pueden establecer prioridades diagnsticas segn las
frecuencias relativas de los distintos grupos etiolgicos posibles. Las enfermedades inflamatorias y las
anormalidades congnitas son ms frecuentes en pacientes de menos de 40 aos de edad, mientras que
en los mayores predominan las neoplasias benignas y, especialmente, las malignas.
El tiempo de evolucin tambin es orientador: en general, los aumentos de volumen de origen
infeccioso y/o inflamatorio evolucionan en das a semanas, mientras que las neoplasias lo hacen en
meses y las patologas congnitas en aos.
Las linfadenopatas y el bocio son las causas ms frecuentes de aumento de volumen cervical
localizado. De las restantes, la mayora son cnceres metastticos, con su origen en rinofrinx, orofrinx,
hipofrinx, base de lengua o amgdala. Por su importancia, es muy importante buscar siempre elementos
sugerentes de malignidad en todo paciente con masa cervical.
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La piel del cuello puede ser asiento de procesos inflamatorios agudos o crnicos. Los primeros
procesos agudos generalmente son por enfermedades de la piel o de los linfonodos regionales. La
inflamacin crnica corresponde comnmente a adenitis propagadas a las estructuras vecinas:
tuberculosis, actinomicosis, coccidioidomicosis o linfomas necrosados y supurados.
En los procesos inflamatorios de las partidas, puede observarse edema cervical.
El edema no inflamatorio es consecuencia del bloqueo venoso y linftico y se lo observa en los
tumores mediastnicos altos, que comprimen o infiltran la vena cava superior y dificultan el retorno de la
sangre de la cabeza a la aurcula derecha (sndrome de vena cava superior). Se acompaa de edema de
la cara y de la parte superior del tronco (edema en esclavina o manteleta).
En el enfisema mediastnico (sndrome de Hamman), el aire infiltra la celular subcutanea del cuello,
borrando las fosas y relieves anatmicos; la tumefaccin desaparece en pocos das, al reabsorberse el
aire al igual que los crpitos.
La inspeccin permite comprobar la existencia de asimetras, de aumentos de volumen o de
cicatrices que deforman el cuello localizados.
Los quistes branquiales son colecciones lquidas que pueden encontrarse a lo largo del borde
anterior de los msculos esternocleidomastodeos, desde el hueco supraesternal hasta el ngulo del
maxilar y tienen su origen en la oclusin incompleta de la hendidura branquial. A la palpacin muestran
fluctuacin o renitencia especial; presentan variaciones de volumen por descargas peridicas de material
mucoide, a travs de pequeos orificios cutneos (fstulas branquiales externas) o farngeas (fstulas
branquiales internas). La consistencia y el hallazgo de un poro en la piel vecina son los elementos que
permiten distinguir los quistes branquiales de las adenopatas.
Los quistes tiroglosos se originan por persistencia de restos del conducto tirogloso, que sufren
dilatacin qustica. Se ubican siempre en la lnea media, entre el hueco supraesternal y el hueso hioides;
sus caractersticas palpatorias son similares a las de los quistes branquiales. Se movilizan con los
desplazamientos de la lengua (deglucin y protrusin). Los quistes branquiales y tiroglosos son propios
de los nios.
Los quistes dermoides se desarrollan en el piso de la boca y por lo tanto hacen procidencia en la
regin submentoniana,
El higroma es una anomala congnita del sistema linftico cervical; que se manifiesta como un quiste
de la base del cuello, por encima de la clavcula; es fluctuante y mvil y en ocasiones lobulado; contiene
un lquido claro, opalescente o ligeramente hemorrgico.
Las adenopatas cervicales, localizadas o generalizadas, suelen afectar el cuello, por lo que su
bsqueda dirigida debe practicarse de rutina. Entre las afecciones que causan adenopatas
generalizadas, deben tenerse presente los caractersticos linfonodos retroauriculares de la Rubola y de
la Sfilis secundaria.
Ubicacin
Suboccipitales
Retroauriculares
Preauriculares
Submandibulares
Yugulares
Submentonianos
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mandbula
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Segn tamao
Palpable.
Visible y palpable.
Palpable ms all del
esternocleidomast
oideo
Segn topografa
Cervical
Crvico-torcico
Torcico
Segn
estado funcional
Normofuncin
(eutirodeo)
Hipertiroidismo
(hiperfuncin)
Hipotirodismo
(hipofuncin)
Movilidad Cervical
Se explora tanto la movilidad activa como la pasiva, que es realizada por el examinador. Las
limitaciones al movimiento suelen ser de origen msculo-esqueltico, por lesiones de distinta naturaleza.
En las crvico-braquialgias se deben buscar signos de lesin radicular (compromiso de las races
nerviosas cervicales) y de lesiones dentro del raquis (tumoraciones, abscesos). Hay que tener presente
que el compromiso neurolgico ms frecuente es el radicular, de las races C6, C7 y C8. Existen
maniobras tiles para buscar compromiso neurolgico, como son:
Spurling: consiste en la compresin de la cabeza colocada ligeramente en extensin, lateralizndola
hacia el lado doloroso. En el caso de reproducirse o aumentar el dolor, es sugerente de compresin
radicular.
Valsalva: consiste en una espiracin forzada contra glotis cerrada (imita un pujo). Esto determina un
aumento de la presin intratecal, lo que provoca o exacerba un dolor de origen radicular o por
ocupacin del canal raqudeo.
Respecto de las alteraciones de la movilidad, en trminos generales hay que considerar que:
Las causas ms frecuentes de dolor cervical se acompaan de poca limitacin del movimiento, como
ocurre, en cambio, en los dolores de origen mecnico y en las enfermedades degenerativas de
columna.
En la cervicalgia, debida a hernia del ncleo pulposo, existe una marcada limitacin de la movilidad
cervical, con contractura muscular importante, acroparestesias, hiporreflexia, paresia y aumento del
dolor con la maniobra de Valsalva.
Las rotaciones estn especialmente limitadas en las enfermedades que afectan la articulacin
atlanta-axoidea, como ocurre en la artritis reumatoidea.
La limitacin aguda de la movilidad, con fijacin del cuello en posicin antilgica, sin asociacin de
fiebre ni compromiso del estado general, es sugerente de tortcolis espasmdica.
La limitacin de la movilidad, de evolucin persistente, con posicin antilgica, fiebre o compromiso
del estado general, debe sugerir el diagnstico de enfermedad infecciosa o cncer.
La limitacin dolorosa de todos los movimientos, en hombres jvenes, es sugerente de
espondiloartritis anquilosante.
143
Nervio
C5
C6
C7
C8
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La dificultad a la flexin del cuello, con rigidez en extensin, sin afectacin de los otros rangos de
movimiento, constituye signo de irritacin menngea, hecho valioso en el diagnstico de la meningitis
aguda.
Mtodos de estudio
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UNIVERSIDAD DE CHILE
DEPARTAMENTO MEDICINA OCCIDENTE
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
APUNTES PARA
SEMIOLOGA MDICA
Parte 4: Respiratorio y algo de cardiologa
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CAPTULO
DOLOR TORCICO
La importancia del dolor torcico
El dolor torcico, en general, y el dolor al pecho, en particular, asustan al paciente, que
inmediatamente lo asocian a una condicin de riesgo. Efectivamente, el dolor torcico puede ser
indicativo de una enfermedad grave e, incluso, letal. Sin embargo, la mayora de los dolores torcicos son
benignos y se originan en los tejidos blandos parietales. Dadas su subjetividad y su gran cantidad de
causas potenciales, es que el enfrentamiento de un paciente con dolor torcico requiere de una
evaluacin clnica cuidadosa y completa.
Las estructuras capaces de generar dolor torcico estn en el propio trax (Tabla), o bien, en sus
proximidades (dolor referido). El dolor psicgeno frecuentemente es torcico, generalmente en forma de
opresin angustiante centroesternal o apexalgia punzante, planteando problemas de diagnstico
diferencial con enfermedades cardiacas o pleuropulmonares.
El parnquima pulmonar, componente ms voluminoso del trax, y la pleura visceral no son sensibles,
por lo que sus lesiones no se manifiestan directamente por dolor, sino a travs del compromiso de
estructuras vecinas sensibles, lo que depende de su tamao y ubicacin.
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Es uno de los dolores torcicos ms caractersticos, originado por la irritacin o la inflamacin aguda
de la pleura parietal, inervada por los nervios intercostales. Es percibido en un costado del trax, bien
localizado, y, a veces, se irradia al hombro. Tiene carcter punzante, es intenso y, con frecuencia,
transfixiante. Se acenta con la tos, el estornudo y los movimientos respiratorios, dando lugar al tope
inspiratorio, que obliga al paciente a interrumpir bruscamente la inspiracin, la que se torna superficial. A
este dolor se le conoce como "puntada de costado".
Al examen fsico puede auscultarse un frote pleural. Al desarrollarse derrame pleural, frecuente
acompaante de las lesiones pleurales, el roce de las hojas pleurales disminuye, atenundose el dolor, o
bien, cambiando su carcter a gravativo (sensacin de peso).
El tope inspiratorio, que es la detencin de la respiracin por dolor de tipo puntada de costado, es el
elemento ms caracterstico del dolor pleurtico y debe buscrsele dirigidamente. Las otras caractersticas
de esta forma de dolor se pueden presentar en forma idntica en los dolores parietales.
La aparicin brusca de dolor pleurtico se observa caractersticamente en el trauma torcico y el
neumotrax espontneo. En la neumona y el tromboembolismo pulmonar, la afeccin parenquimatosa
puede extenderse hacia la pleura, provocando la aparicin de dolor en horas a minutos. En la pleuresa
tuberculosa y el cncer con compromiso pleural, el dolor se desarrolla ms lentamente, en das, semanas
o meses.
Tabla: Causas de dolor pleural
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Es importante saber que los infartos miocrdicos de la pared diafragmtica del corazn pueden ser
percibidos como dolor epigstrico, lo que asociado a la coexistencia con manifestaciones
neurovegetativas, induce a plantear un problema digestivo, con graves consecuencias. EL carcter
brusco del dolor, la preexistencia de elementos de enfermedad coronaria o de sus factores de riesgo y la
angustia del paciente deben orientar a buecar un fenmeno coronario agudo.
Cuando un paciente se presenta con una molestia al pecho mal definida o disnea de caractersticas
idnticas al angor, salvo el hecho de la ausencia de dolor, se habla de equivalente anginoso, que obliga
a una conducta similar a la que demanda una angina caracterstica.
Similar situacin ocurre cuando el paciente tiene dolor en ubicaciones caractersticamente de
irradiacin de angor, pero sin tenerlo a nivel retroesternal.
El paciente con angor estable suele recibir tratamiento con medicamentos vasodilatadores que
pueden prevenir o calmar el dolor (isosorbide, nitroglicerina o trinitrina). Caractersticamente, en el
paciente con angor estable, desaparece el dolor con trinitrina sublingual en tres a cinco minutos despus
de recibido, lo que no ocurre en el infarto agudo del miocardio.
En el paciente con enfermedad miocrdica isqumica conocida, la aparicin de dolor al pecho es
motivo de gran angustia y debe motivar un anlisis cuidadoso de sus caractersticas semiolgicas. Es til
tener presente que si bien la intensidad, la duracin y la relacin con los esfuerzos pueden variar, el
carcter, suele mantenerse estable, siendo reconocido por el mismo paciente.
Cuando se sospecha un infarto agudo del miocardio el diagnstico se debe confirmar en forma
urgente con el apoyo de la electrocardiografa y la determinacin seriada de enzimas cardacas. El
electrocardiograma puede demostrar signos de isquemia (inversin simtrica de la onda T), de lesin
(desnivel del segmento ST), o de necrosis (aparicin de ondas Q patolgicas). Entre las enzimas
marcadoras de necrosis miocrdica, las ms utilizadas son la creatinfosfoquinasa fraccin MB y la
troponina, que es mucho ms sensible. Las determinaciones aisladas, as como las tardas no son tiles,
ya que los niveles enzimticos son evolutivos.
Muchas veces, el angor inestable y el infarto agudo del miocardio (sndrome coronario agudo) slo
pueden diferenciarse tras una observacin clnica cuidadosa, ms la ayuda de los exmenes antes
mencionados.
La principal causa de isquemia miocrdica es la enfermedad coronaria, debida a la ateromatosis de
las arterias coronarias. Ocasionalmente, el angor puede ser de origen no coronario, como son los casos
de la estenosis valvular artica (congnita o adquirida); de algunas formas de miocardiopata hipertrfica
y de algunos cuadros de hipertensin pulmonar, entre otras (Tabla).
Por ltimo, hay que distinguir los dolores anginosos de ciertos dolores torcicos profundos no
atribuibles a isquemia miocrdica, tales como los de las pericarditis agudas y de las esfagopatas
hipertnicas
Tabla: Causas de angor
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La historia clnica y el examen fsico completos, la edad y los antecedentes familiares y personales,
unidos al ojo clnico permiten plantear el diagnstico correcto.
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Sndrome de Tietze
Es una forma de dolor torcico parietal que consiste en un aumento de volumen doloroso y
escasamente inflamatorio que compromete exclusivamente las articulaciones condrocostales superiores
izquierdas.
Es un cuadro de causa desconocida, relativamente frecuente, especialmente en mujeres
perimenopusicas, que motiva a consulta con la angustia propia de los dolores torcicos precordiales,
que hacen temer una angina de pecho. El diagnstico se hace mediante la palpacin superficial de la
caja torcica que permite encontrar un aumento de volumen firme, fusiforme o globoso, que compromete
una o dos condrocostales en forma bien localizada. No hay
repercusiones sistmicas, el
electrocardiograma y las enzimas cardacas son normales.
CAPTULO
DISNEA
Concepto de disnea
Se define como la necesidad consciente y molesta de un mayor esfuerzo respiratorio.
Etimolgicamente, significa respiracin dificultosa. Es descrita por los pacientes como sensacin de falta
de aire, ahogo, cansancio, pecho apretado, sofoco, asfixia.
En condiciones fisiolgicas, la disnea es normal slo durante y despus de ejercicios vigorosos. Por
ser un sntoma, depende de la sensibilidad individual y no se manifiesta en los pacientes comprometidos
de conciencia. Puede acompaarse de signos sugerentes de apremio respiratorio, fundamentalmente
alteraciones de la frecuencia, amplitud y ritmo respiratorios.
Los mecanismos fundamentales de la disnea son:
Disminucin de la compliance pulmonar: ocurre en las enfermedades que disminuyen la
elasticidad parenquimatosa, como ocurre en la neumona, la insuficiencia ventricular izquierda con
congestin retrgrada y las enfermedades pulmonares difusas.
Disminucin de la compliance de la pared torcica: se observa en la obesidad, especialmente la
mrbida, y la xifoescoliosis severa.
Aumento de la resistencia de la va area central: se presenta en los cuadros obstructivos de va
area central, por cuerpos extraos, tumores o secreciones; y, en los de va area perifrica, como el
asma bronquial y las limitaciones crnicas del flujo areo.
Ventilacin excesiva para el nivel de actividad: se ve en la ansiedad y tiene base psicgena.
Cuantificacin de la disnea
Por ser un sntoma, su evaluacin es afectada por la subjetividad del paciente y el examinador.
En forma similar a lo que ocurre con el dolor, existen varias escalas diseadas para este efecto. Muchas
de ellas comparten la relacin existente entre la disnea y la capacidad del paciente de realizar esfuerzos.
As, existen disneas de grandes, medianos y pequeos esfuerzos. La disnea que se presenta en reposo,
es la forma ms grave. Es conveniente describir la capacidad de realizar esfuerzos del paciente
relacionndola con sus actividades habituales (disnea al caminar un par de cuadras, al vestirse, al hacer
labores domsticas, etc.).
Hay que tener presente que existen otros parmetros ms all del esfuerzo para evaluar la
disnea, como por ejemplo, los requerimientos de atencin mdica y hallazgos del examen fsico. Los
elementos clnicos sugerentes de disnea grave son:
Limita la actividad habitual y, en casos severos, dificulta el hablar.
Obliga al paciente a permanecer sentado, puesto que en decbito se agrava la disnea.
Motiva a consultar servicios de urgencia o pedir evaluacin mdica.
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2.
3.
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Agudas
1.- Insuficiencia cardiaca crnica descompensada
2.- Sndrome coronario agudo
Infarto agudo del miocardio
3.-
Angor inestable
Arritmias
Taquiarritmias
4.-
Supraventriculares: arritmia completa por fibrilacin auricular, taquicardia paroxstica supraventricular, flutter
auricular
Ventriculares: taquicardia ventricular
5.-
B.-
Taponamiento cardiaco
Rotura miocrdica
Subagudas y crnicas
1.- Cardiopata isqumica o coronaria
2.- Cardiopata hipertensiva
3.- Cardiopata valvular (degenerativa, reumtica)
4.- Cardiopata congnita
5.- Miocardiopata
6.- Hipertensin pulmonar
Primaria o esencial
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Bronquitis aguda
Neumona
Pleuresa con derrame
Traumticas
Ocupaciones pleurales
Hidrotrax
Derrame pleural tuberculoso
Derrame pleural neoplsico
Neumotrax espontneo
Empiema pleural
Enfermedades vasculares
Tromboembolismo pulmonar
Infarto pulmonar
Embola pulmonar no trombtica
Atelectasias
Cnceres
Pulmonar
Mesotelioma pleural
Sndrome anmico
Sndrome febril
Acidosis metablica
Hemoglobinopatas
Psicognica: trastornos de ansiedad, depresin, histeria
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Tuberculosis pulmonar
Absceso pulmonar
Empiema pleural
Enfermedades pulmonares (intersticiales) difusas
Neumoconiosis
Enfermedades pulmonares restrictivas
Obesidad mrbida
Xifoescoliosis severa
Parlisis diafragmtica
Resecciones pulmonares
Colapso pulmonar, atelectasia
CAPTULO
TOS, EXPECTORACIN,
BRONCORREA Y HEMOPTISIS
A.- Tos
Es la espiracin explosiva contra la glotis cerrada. Si bien, puede ser voluntaria, es bsicamente un
reflejo defensivo gavillado por estmulos de muy diversa ndole (fsicos, inflamatorios), lo que le da
inespecificidad. Los receptores del reflejo se ubican especialmente en laringe, trquea y bifurcaciones de
bronquios de grueso y mediano calibre. En menor grado, se los encuentran en pleura e intersticio
pulmonar y son inexistentes en el territorio alveolar.
Los cambios de temperatura, especficamente el aire fro y la inhalacin de irritantes intensifican o
hacen aparecer tos en personas normales. La respiracin rpida y la bucal, as como las inflamaciones
de la mucosa de la va area alta, disminuyen el umbral de la tos.
Hay que explorar siempre el carcter de la tos preguntando al paciente y hacindole toser. La tos es
seca o hmeda, segn existan o no secreciones bronquiales. La tos hmeda, a su vez, es productiva,
hay movilizacin y esteriorizacin de las secreciones.
En ocasiones, la obstruccin bronquial difusa se manifiesta fundamentalmente por tos, ms que por
disnea sibilante clsica lo que se denomina equivalente asmtico. La tos que aparece sistemticamente
en relacin con los ejercicios fsicos es sugerente de asma bronquial. La tos en relacin a determinadas
posiciones hace pensar en el vaciamiento de secreciones en va area.
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Asociacin de sntomas generales (compromiso del estado general, baja de peso, fiebre).
B.- Expectoracin
Es la eliminacin por la boca y, generalmente, a travs de la tos de secreciones provenientes de las
vas areas infraglticas. Los pacientes ancianos y los debilitados, tienen el reflejo de la tos deprimido y
el esfuerzo espiratorio menos efectivo, por lo que difcilmente expectoran, por lo que sus secreciones slo
se evidencian a travs de tos hmeda no productiva, disnea, ruidos bronquiales, respiracin superficial e
infecciones respiratorias prolongadas, frecuentes y repetidas..
Tipos de expectoracin segn aspecto y su correlacin causal
Serosa: lquida, transparentes espumosas. En el edema pulmonar agudo, la transudacin de lquido
y glbulos rojos desde el intravascular a la va area genera expectoracin serosa anaranjada o
rosada abundante.
Mucosa: blanquecina y filante, como saliva, producto de secrecin de las glndulas de la mucosa
de la va area..
Muco-purulenta: amarillo-verdosa, debida a la destruccin de leucocitos. Sugerente de inflamacin
mucosa. Cuando el pus se retiene algn tiempo, se torna de color oscuro (de caf a negro).
Herrumbrosa: rojiza, con burbujas de aire, muy adherente, traduce la presencia de fibrina y glbulos
rojos, propio de la neumonia por neumococo. Si bien es caracterstica, es de observacin poco
frecuente.
Con estras de sangre: implica tos intensa con mucosa de va area superior inflamada y
erosionada. Su importancia radica en que no debe confundirse con hemoptisis.
Hemoptoica: de color rojo oscuro o burdeo, viscosa, adherente. Traduce secrecin rica en protenas
con sangre retenida y se ve en la tuberculosis, el infarto y ciertos tumores pulmonares.
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D.- Hemoptisis
Es la expectoracin de sangre proveniente del aparato respiratorio infragltico. No hay acuerdo para la
denominacin de la expectoracin teida o mezclada con sangre, ya que, algunos la denominan
hemoptisis (escuela norteamericana), y otros, expectoracin hemoptoica (escuela europea). Algunos
autores no hacen esta diferencia cuantitativa por su limitado valor diagnstico.
La hemoptisis suele ser de color rojo vivo y, con frecuencia, espumosa los que se debe a la rpida
expulsin desde la va area donde es "batida" previamente. Puede ser precedida por un cosquilleo
traqueal que obliga al paciente a toser. Suelen asociarse otros sntomas respiratorios .
Caractersticamente no se asocia a melena.
La hemoptisis causa angustia, como toda hemorragia, aunque, con poca frecuencia es grave en s
misma. Los casos graves se denominan hemoptisis masiva, implican riesgo de asfixia, compromiso
hemodinmico y anemia aguda. Si bien la hemoptisis puede originarse en cuadros de poca gravedad, su
sola presencia obliga a buscar entidades graves y definidas, como son la tuberculosis, el cncer
pulmonar, las bronquiectasias y la estenosis mitral.
Tabla: Causas de hemoptisis
Respiratorias
Neumonia necrotizante
Absceso pulmonar
Bronquiectasias
Secuelas de tuberculosis
Cncer broncgeno
Metstasis pulmonares
Lesiones de va area
Trauma torcico
Adenoma bronquial
Hemosiderosis
Procedimientos endoscpicos
Vasculares
Infartos pulmonares
Tromboembolismo pulmonar
Roturas de vaso sanguneo a va area (diseccin artica, malformacin vascular, fstula arterio-venosa)
Cardiacas
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CAPTULO
INSPECCIN, PALPACION Y PERCUSION DEL TRAX
Generalidades de la inspeccin del trax
El examen torcico debe realizarse en dos tiempos, uno con el paciente sentado y, el otro, en decbito
dorsal, sin ropa desde la cintura hacia arriba. En las mujeres, hay que ser cuidadoso en respetar la
exposicin mamaria. El examinador debe colocarse sucesivamentea la derecha y detrs del paciente
para apreciar toda la pared torcica.
A nivel de la piel y del subcutneo, desde el punto de vista respiratorio, es til considerar la presencia
de edema; cianosis e ingurgitacin venosa en esclavina, propio del sndrome de vena cava superior.
La conformacin torcica se relaciona con el biotipo y el desarrollo muscular del individuo. La cintura
escapular es ligeramente asimtrica, evidenciando que el paciente es diestro o zurdo, con un diferente
grado de desarrollo muscular.
Las alteraciones de la columna vertebral son relativamente frecuentes y suelen no repercutir sobre la
funcionalidad torcica, exceptuando los casos de cifoescoliosis muy marcada, que dificultan los
movimientos respiratorios.
Entre los factores a considerar en las alteraciones de la simetra torcica estn las : posiciones
altilgicas, las secuelas de ciruga torcica y la presencia de derrames pleurales o atelectasias masivas.
Curvaturas normales y desviaciones patolgicas de la columna torcica
Cifosis: consiste en una curva de convexidad posterior en el eje axial central (nteroposterior). Su
acentuacin o hipercifosis se ve en la tercera edad, especialmente, en pacientes con osteoporosis.
La cifosis angular, jiba o joroba puede ser constitucional o secundaria a tuberculosis vertebral (mal
de Pott).
Lordosis: en el eje axial central existe normalmente una curva de concavidad posterior. La
hiperlordosis es la exageracin de esta lordosis fisiolgica dorso-lumbar, la que puede deberse a un
abdomen pndulo o una luxacin de cadera
Escoliosis: es la desviacin siempre patolgica de la columna vertebral en el eje axial lateral. Se
denomina de acuerdo a su convexidad (dextroconvexa o siniestroconvexa). Se observa por
alteraciones del desarrollo vertebral.
Tabla: Elementos a evaluar en la inspeccin del trax
Configuracin
Normal
Taquipnea, polipnea
Mecnica de la respiracin
El examen fsico permite evaluar la mecnica ventilatoria, la que se consigna como parte del examen
fsico general, en el item respiracin.
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Pasando la mano suavemente por la pared torcica y palpando luego las masas musculares, se
percibe trofismo de los msculos torcicos, aprecindose signos tales como atrofias musculares
localizadas, especialmente a nivel de la cintura escapular (deltoides y supraespinoso), como ocurre en la
tuberculosis y los cnceres broncopulmonares. Este fenmeno trfico de mecanismo reflejo, aparece en
el lado de la lesin cuando sta es unilateral.
La palpacin permite adems confirmar el grado de expansibilidad torcica:
Vrtices pulmonares: con el enfermo sentado, el mdico se sita por detrs y aplica las manos
sobre las fosas supraclaviculares, con los pulgares unidos sobre las apfisis espinosas de las
primeras vrtebras dorsales. En la inspiracin profunda se percibe la expansin pulmonar.
Bases pulmonares: el examinador por detrs del enfermo, con las manos en las caras laterales de
ambas bases pulmonares y con los dedos apoyados en los espacios intercostales, mientras el
paciente respira con mediana intensidad. Se aprecian los movimientos torcicos.
Lbulos superiores: con el paciente acostado, se aplican los dedos en los espacios intercostales de
la cara anterior del trax, en tanto el paciente respira, primero medianamente y luego con mayor
intensidad se aprecian los movimientos torcicos.
El grado de elasticidad del trax se evala comprimiendo firme y gradualmente cada hemitrax,
con una mano colocada por delante y otra por detrs. La compresin puede ejercerse asimismo en
sentido transversal, con las manos apoyadas en las caras laterales de la caja torcica. Normalmente la
elasticidad es mayor en nios y mujeres. En los ancianos, el trax se hace rgido por la osificacin de los
cartlagos costales y la prdida de la flexibilidad osteoarticular.
En el enfisema subcutneo, al comprimir la piel suavemente con el pulpejo de los dedos, se percibe
una crepitacin caracterstica, que ha sido comparada con la que produce la friccin de la nieve.
Cuando la pleura tiene un exudado denso y rico en fibrina, se perciben frotes pleurales a la palpacin;
los que desaparecen cuando se produce lquido (derrame) que separa ambas hojas pleurales y evita su
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mutua friccin. Al absorberse el lquido, si la superficie pleural contina siendo irregular, reaparecen los
frmitos.
En los procesos que provocan obstruccin o acumulacin de secreciones en los bronquios gruesos,
se perciben en forma de frmitos el equivalente tctil de los ruidos auscultados. Para diferenciar los frotes
pleurales de los frmitos bronquiales deben considerarse los siguientes hechos:
La tos no modifica los frotes pleurales; en cambio, puede movilizar las secreciones bronquiales, que
al ser expectoradas, hacen desaparecer los ronquidos.
Los frmitos suelen hallarse en los campos pulmonares superiores; los frotes en cambio abundan en
los campos inferiores, por detrs y en las caras axilares.
La compresin firme con las manos, intensifica la percepcin de los frotes, pues aumenta el contacto
de las hojas pleurales; en cambio, no modifica los roncus palpables.
La desaparicin de los frotes y la aparicin contempornea de signos de derrame pleural, confirma la
existencia de enfermedad pleural.
Vibraciones vocales
Para explorar las vibraciones vocales la palpacin busca la percepcin tctil de las vibraciones
que transmite la fonacin a la pared del trax, cuando se pronuncian, con voz sonora, palabras ricas en
consonantes vibrantes, tales como treinta y tres o cuarenta. Para comprobar las vibraciones vocales,
deben aplicarse las caras palmares de las manos en los espacios intercostales.
El apoyo debe ser firme, pero sin ejercer mucha presin y comparando siempre las mismas zonas de
ambos hemitrax, para comprobar la existencia de asimetra. Cuando se intenta delimitar con mayor
precisin una zona determinada, se aplica el borde cubital de la mano, a nivel de los espacios
intercostales.
Variaciones fisiolgicas de las vibraciones vocales
Las vibraciones vocales de las mujeres y de los nios son menos intensas, pues su tonalidad de
voz es ms elevada (soprano); en cambio, se perciben con mayor claridad en los hombres, pues su
voz tiene un menor nmero de vibraciones (bartono), es decir, es de tonalidad ms baja.
Variaciones regionales de las vibraciones
Se perciben con mayor intensidad en las zonas vecinas a la laringe, la trquea y los bronquios
gruesos, es decir, por delante, en la parte alta del mediastino y por detrs, en las regiones interescpulovertebrales.
Las vibraciones son menos intensas sobre la regin precordial y las escpulas por interposicin sea
y son ligeramente ms evidentes en el hemitrax derecho, por el mayor calibre bronquial y la direccin
menos angulada del bronquio fuente, con respecto a la laringe y la trquea.
Causas de vibraciones vocales aumentadas
Parenquimatosa: afecciones condensantes del parnquima, tales como neumona o infartos.
Intersticiales: fibrosis pulmonar; tuberculosis miliar (granulia).
Causas de vibraciones vocales disminuidas
Parietales: el excesivo panculo adiposo de los obesos y el mayor volumen de la masa muscular de
los sujetos atlticos, interfiere en la transmisin de las vibraciones vocales.
Larngeas: las lesiones agudas o crnicas de las cuerdas vocales, causantes de disfona,
imposibilitan la apreciacin de las vibraciones vocales.
Bronquiales: la normalidad de las vibraciones vocales exige la permeabilidad de las vas areas,
pues es a travs de ellas que se transmiten desde la laringe. Todo proceso que obstruya los
bronquios (cuerpos extraos, cogulos, secreciones, neoplasias) hace desaparecer las vibraciones
vocales del territorio tributario correspondiente.
Pulmonares: la atelectasia pulmonar por obstruccin bronquial y el enfisema se caracterizan por la
reduccin del frmito vocal.
160
SBozzo - EParrochia
Palpacin cardaca
La palpacin de la regin precordial confirma los datos de la inspeccin, los perfecciona y suma
hallazgos adicionales. La posicin ideal del paciente es el decbito dorsal, complementado por el
decbito lateral izquierdo. El examinador se sita a la derecha del enfermo y aplica firmemente la mano o
la cara palmar de los dedos sobre las zonas de proyeccin del corazn y de los grandes vasos.
La ubicacin de sitio de mximo impulso ventricular izquierdo se determina con mayor fidelidad por la
palpacin que por la inspeccin; en muchos pacientes se palpa el latido que no se advierte con el
examen visual. La palpacin permite asimismo establecer con mayor precisin la fuerza propulsiva del
corazn: en ocasiones la inspeccin muestra un choque aparentemente enrgico, en tanto que a la
palpacin, el latido resulta dbil.
El punto en que se localiza el latido del pex del ventrculo izquierdo se denomina "choque de la
punta". Su posicin, descartado el desplazamiento del corazn por alteraciones de otra ndole, es
indicadora del tamao del ventrculo izquierdo. Al crecer ste, en forma patolgica, el choque de la punta
se desplaza hacia lateral, abajo y atrs, alejndose de la lnea medioclavicular.
Para la palpacin de la punta cardaca, es preferible colocar al paciente en decbito lateral izquierdo, con
el propsito de aproximar el izquierdo a la pared del trax.
El aumento de la intensidad del choque apexiano se registra en los casos de sobrecarga ventricular
izquierda, vale decir, cuando aumenta el esfuerzo o trabajo cardiaco, sea o no efectivo.
Caractersticas del choque de la punta
Posicin: quinto espacio intercostal izquierdo, a nivel de la lnea medioclavicular. En el crecimientp
ventricular izquierdo se desplaza hacia abajo y lateral; en el ascenso del hemidiafragma izquierdo se
desplaza hacia lateral y arriba. Los procesos que traccionan o retraen el mediastino hacia un lado,
tambin alteran la ubicacin del choque de la punta.
Intensidad: en condiciones normales depende del grosor de la pared torcica y la sobrecarga
fisiolgica. Es ms notorio en personas jvenes, delgadas y durante el ejercicio, las emociones
intensas y el embarazo. En forma patolgica,es ms intenso, por un mayor volumen eyectivo, el que
se percibe tctilmente como un papirotazo (latido vivo), o bien, por una mayor fuerza contrctil del
miocardio, lo que se percibe como un golpe (latido sostenido). La ausencia palpatoria del choque de
la punta se ve, generalmente, por interferencia de la pared torcica (obesidad), el pulmn (enfisema)
o las serosas (ocupacin pleural, derrame pericrdico). Acompaa adems, la disminucin de la
contractilidad de la insuficiencia cardiaca avanzada, la pericarditis constrictiva y el paro cardacos.
Actividad ventricular derecha
En condiciones normales, el ventrculo derecho no es palpable, salvo en personas muy delgadas o
con deformidades torcicas. El crecimiento del ventrculo derecho se percibe mediante la palpacin de la
zona paraesternal izquierda baja o del ngulo costoxifoideo izquierdo. Se constata un levantamiento
difuso del rea ventricular derecha, tanto ms propulsiva cuanto mayor sea el grado de actividad o
crecimiento ventricular. El choque ventricular derecho que es ms manifiesto durante la inspiracin, por
mayor llenado venoso.
Palpacin del ventrculo derecho
El crecimiento del ventrculo derecho se busca palpando a nivel paraesternal los espacios
intercostales izquierdos siguientes:
2do. espacio intercostal, zona de proyeccin de la arteria pulmonar
3er. espacio intercostal que corresponde aproximadamente al tracto de salida del ventrculo derecho
4to. y 5to. espacios intercostales que se corresponden con la pared libre del ventrculo derecho
161
SBozzo - EParrochia
En suma, en el crecimiento cardiaco patolgico, un pex vivo y desplazado indica una probable
dilatacin del ventrculo izquierdo y sobrecarga de volumen. Anlogamente, un pex sostenido y
desplazado sugiere que hay hipertrofia cardiaca y/o sobrecarga de presin. Muchas veces, el latido es
vivo y sostenido por combinacin de mecanismos de enfermedad. La existencia de crecimiento
ventricular derecho, as como de la arteria pulmonar, se hace evidente por su palpacin, que en
condiciones normales es muy poco frecuente. El crecimiento auricular no tiene expresin al examen
fsico.
Se habla de corazn quieto cuando no se logra palpar actividad cardiaca. Cuando ello no se debe a
obesidad, deformidad torcica ni enfisema, se observa en: pericarditis constrictiva, derrame pericrdico y
enfermedades cardiacas avanzadas.
Otros hallazgos a la palpacin torcica
1. Frmitos: la transformacin de los flujos laminares fisiolgicos de aire o sangre, en flujos turbulentos
genera vibraciones, que constituyen soplos y frmitos a la palpacin El frmito es una sensacin
vibratoria o de estremecimiento percibida por la mano que palpa. Los frmitos cardiovasculares se
originan en las vibraciones o torbellinos que produce la sangre al atravesar vlvulas enfermas o
comunicaciones anormales de las cmaras cardacas; esas vibraciones se transmiten a la pared
torcica. Cuanto ms estrecho sea el orificio valvular, mayor la velocidad de la sangre y ms
pronunciada la diferencia o gradiente de presin entre uno y otro lado de la corriente sangunea, ms
intenso es el frmito. Los frmitos pueden percibirse en cualquiera de los tiempos del ciclo cardaco,
o en ambos:
Frmitos sistlicos: son propios de la estenosis artica y la estenosis pulmonar. En el primer
caso, se palpa en el 2 espacio intercostal derecho, inmediatamente por fuera del manubrio
esternal y se propaga a los vasos del cuello. En la estenosis pulmonar son muy poco frecuentes
y se los encuentra en el 2 espacio intercostal izquierdo. Raravez en la regin mesocrdica se
palpa un fuerte frmito que es sugerente de comunicacin interventricular baja.
Frmitos diastlicos: en la estenosis mitral se percibe un frmito que ocupa la segunda mitad
de la distole y es ms intenso en la presstole; se percibe mejor recostando al paciente sobre el
162
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
SBozzo - EParrochia
lado izquierdo. En la insuficiencia artica con gran reflujo, se puede percibir un frmito diastlico
en los 2 y 3 espacios derechos a nivel paraestrernal.
Frmitos continuos: en la persistencia del conducto arterioso (ductus) puede palparse en
ambos tiempos del ciclo cardaco un frmito con reforzamiento sistlico (ruido de mquina).
Frotes: en la pericarditis fibrinosa, el roce de las superficies deslustradas del pericardio visceral y
parietal produce una sensacin de roce sincrnica con los latidos cardacos; los que se perciben en
los dos tiempos, aunque son ms pronunciados en la sstole. Desaparecen cuando aparece derrame
pericrdico y se separan las hojas serosas.
Galope: en la insuficiencia cardaca, la sangre distiende bruscamente el ventrculo dilatado,
generando un tercer ruido que se suma a los dos ruidos normales de la auscultacin cardaca,
produciendo un ritmo de tres tiempos, llamado cadencia de galope. Ocasionalmente, el ritmo de
galope se percibe mejor a la palpacin que por la auscultacin, sobre todo si se coloca al enfermo
en decbito lateral izquierdo.
Chasquido valvular: en la estenosis mitral, al abrirse la vlvula estenosada, puede palparse el
chasquido de apertura, un golpe especial muy caracterstico, que permite el diagnstico de ese vicio
valvular cuando no se ausculta el soplo tpico. En pacientes de edad, con esclerosis y calcificacin
de las vlvulas mitral y artica, puede percibirse un chasquido de apertura del aparato valvular mitral,
y de cierre de las sigmoideas articas.
Sensibilidad dolorosa. Ciertas enfermedades, como la pericarditis aguda, la angina de pecho y el
infarto de miocardio, se acompaan de hiperestesia en la regin precordial; la compresin digital
despierta dolor, que desaparece con anestesia local con procana. Algunos sujetos emocionalmente
lbiles y ansiosos, acusan tambin hiperestesia cutnea precordial.
Crepitacin subcutnea: en el enfisema subcutneo se percibe, comprimiendo suavemente con el
pulpejo de los dedos, una crepitacin caracterstica, que ha sido comparada con la que produce la
friccin de la nieve seca.
Frote pleural: cuando la pleura est deslustrada por la existencia de un exudado denso, rico en
fibrina, se perciben frotes pleurales por la palpacin; los que desaparecen cuando se instala el
derrame que separa ambas hojas pleurales y evita su mutua friccin. Al reabsorberse el lquido, si la
superficie pleural contina siendo irregular, se nota nuevamente el frmito.
Frmito bronquial: en los procesos que provocan estenosis de bronquios gruesos, o existe
acumulacin de secreciones, puede percibirse el equivalente tctil de los ruidos respiratorios
auscultables.
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SBozzo - EParrochia
CAPTULO
PERCUSIN DEL TRAX
Tcnicas de percusin
Percusin directa: este mtodo se emplea poco en la actualidad. Se realiza golpeando la pared
torcica con el pulpejo de los dedos, juntos y ligeramente curvados, ejecutando los sucesivos golpes
con movimientos de la mueca. Se procede desde arriba hacia abajo, hasta llegar a las bases
pulmonares. Permite obtener una impresin de conjunto del grado de sonoridad pulmonar, pero
carece de la precisin del mtodo indirecto.
Percusin indirecta, mediata o dgito-digital: es el procedimiento ms empleado por su precisin y
utilidad diagnstica.
Para el examen de las caras posterior y laterales del trax, el paciente debe permanecer sentado
en el borde la camilla, con los msculos relajados, ligeramente inclinado hacia delante y con los codos y
antebrazos apoyados en los muslos.
Para percutir la cara anterior, el paciente debe estar en decbito dorsal. El examinador se sita por
detrs del enfermo para percutir las caras posteriores y laterales del trax; y al borde de la camilla para
percutir la cara anterior. El dedo medio, o el ndice de la mano izquierda, se apoya sobre el trax, en la
zona que se va a explorar, ejerciendo una presin de mediana intensidad; los restantes dedos se
mantienen alejados de la piel, para evitar interferir en la resonancia provocada. El dedo medio, o el ndice
de la mano derecha, con sus falanges ligeramente flexionadas, percute sobre el dedo plexmetro, en
forma perpendicular. El golpe debe ser breve, seco, separando inmediatamente el dedo plexor para no
amortiguar las vibraciones suscitadas. El dedo plexor cae sobre el dedo plexmetro repetidamente, con
ritmo y fuerza uniformes, a medida que se va variando la posicin del dedo plexmetro. Todo el
movimiento de la mano percutora se realiza mediante el balanceo de flexo-extensin de la articulacin de
la mueca, sin desplazar mayormente el codo.
En la percusin audible se procura detectar los sonidos generados por cada golpe. En la percusin
tctil se recoge la sensacin de resistencia que ofrecen las estructuras intratorcicas, y es el dedo
plexmetro el que recibe la sensacin vibratoria.
Objetivos de la percusin torcica
Percusin delimitatoria o topogrfica: determinan el tamao aproximado de las vsceras, estimando
el rea de sonoridad de los vrtices pulmonares, la altura de sus bases y el grado de excursin
respiratoria.
Percusin comparativa: examinando zonas simtricas en ambos campos hemitorcicos, se
establecen diferencias de resonancia que expresan, a su vez, alteraciones estructurales
subyacentes.
Notas percutorias normales del trax
En el trax normal se obtienen tres sonidos fundamentales:
Sonoridad: sobre los campos pulmonares, la percusin provoca una resonancia especial, vara
segn el espesor de la pared, en las diferentes regiones del trax; es mayor en las zonas
infraclaviculares, las caras laterales y por detrs, en las bases pulmonares.
Matidez: cuando se percute sobre una vscera maciza intratorcica (corazn) o que limita con las
bases pulmonares (hgado, bazo), se obtiene un sonido denominado mate, similar al que se logra si
se percute una masa muscular (muslo, hombro).
Timpanismo: al percutir la parte inferior del hemitrax izquierdo, por delante, se despierta un ruido
sonoro, de tonalidad ms elevada que la resonancia pulmonar. Se denomina timpanismo y
corresponde a la cmara de aire del estmago y el ngulo esplnico del colon, ocupado por gases.
Submatidez: una parte del corazn est cubierta por la lengeta del borde anterior del pulmn
izquierdo. Si se percute con escasa fuerza, se establece exactamente el lmite del corazn; pero si la
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SBozzo - EParrochia
percusin se realiza con ms energa, vibra a la vez la lengeta pulmonar, sonora, y el corazn,
mate. El sonido que se obtiene no es totalmente sonoro ni totalmente mate y se denomina matidez
relativa, o submatidez. Lo mismo ocurre cuando se percute el borde superior del hgado o el polo
pstero-superior del bazo.
Tabla: Variaciones patolgicas de los sonidos percutorios del trax
Sonoridad
aumentada
Sonoridad
disminuida
Matidez
165
SBozzo - EParrochia
166
SBozzo - EParrochia
La silueta cardiaca normal determinada por percusin y, mejor an, en la radiografa de trax frontal se
compone de dos bordes, uno derecho o venoso, y uno izquierdo, arterial:
Arco derecho: vena cava superior, aurcula derecha y vena cava inferior.
Arco izquierdo: aorta, arteria pulmonar y ventrculo izquierdo.
CAPTULO
AUSCULTACIN RESPIRATORIA
Es la etapa del examen fsico del trax de mayor rendimiento y que demanda, a su vez, de ms
entrenamiento.
El paciente, descubierto de la cintura para arriba, debe adoptar el decbito dorsal y, luego, la
posicin sentada para permitir un examen pulmonar y cardiovascular completo. En el caso de las
mujeres, se debe tener cuidado y respeto por la exposicin mamaria.Los ruidos respiratorios son bien
apreciados con el diafragma del estetoscopio, haciendo que el enfermo respire por la boca en forma ms
profunda que la normal, evitando emitir sonidos vocales, y procurando despejar previamente la va area
de secreciones.
Ruidos respiratorios
Ruidos respiratorios normales
1. Ruido laringotraqueal: es el ruido respiratorio normal auscultado en las zonas de la pared cercana
a los grandes bronquios y sobre la trquea y laringe.
2. Murmullo pulmonar (vesicular): es el ruido respiratorio normal que, filtrado a travs del tejido
pulmonar, se ausculta sobre la pared torcica. Esta denominacin reemplaza al antiguo trmino de
167
SBozzo - EParrochia
"murmullo vesicular" que supone, errneamente, la existencia de un flujo de aire capaz de generar
un ruido audible en los alvolos.
Alteraciones de los ruidos respiratorios
1. Respiracin ruidosa: la respiracin normal es silenciosa; cuando es ruidosa implica turbulencia al
paso de aire por las vas respiratorias, lo que es frecuente en las enfermedades bronquiales
obstructivas.
2. Respiracin soplante: es la que se produce por la transmisin del ruido laringotraqueal a travs de
una condensacin cercana a la pared torcica. Puede ser de una tonalidad tan caracterstica que
haga por s sola el diagnstico (soplo tubario de la neumonia neumoccica y soplo pleurtico en el
borde superior de los grandes derrames pleurales). Se han sido descrito una serie de otras
variedades de soplos, ms o menos caractersticos, como el soplo cavitario de las cavernas
tuberculosas, y el soplo anfrico, musical, de cavidades pulmonares o pleurales que contienen aire a
tensin; sin embargo, su falta de especificidad y sensibilidad, limitan importantemente su utilidad
clnica.
3. Disminucin o abolicin del murmullo pulmonar: consiste en ausencia del murmullo normal.
Cuando es localizada implica la interposicin de aire o lquido entre el pulmn y el fonendo. A veces,
una atelectasia o una condensacin con bronquio obstruido, son capaces tambin de disminuir o
abolir el murmullo pulmonar. La disminucin global se encuentra en las enfermedades obstructivas
difusas , especialmente en el enfisema pulmonar, en el que el pulmn se encuentra insuflado con
aire.
Transmisin de la voz
2.
3.
Roncus: son ruidos de baja tonalidad que, generalmente, indican la presencia de exudados en los
lmenes bronquiales, especialmente cuando se modifican o desaparecen con la tos. Cuando son
intensos, pueden generar frmitos.
Sibilancias: son ruidos de alta tonalidad y de carcter musical. Cuando son generalizados indican
estrechamiento ms o menos difuso del lumen bronquial por broncoespasmo, como se ve en las
enfermedades bronquiales obstructivas, especialmente el asma bronquial. Una obstruccin
localizada y fija implica una estenosis bronquial orgnica, ya sea cicatricial o tumoral.
Estridor: es un ruido de tonalidad aguda que se ausculta en las partes altas del trax. Se produce
por obstruccin larngea o traqueal y se observa ms frecuentemente en los nios.
Ruidos discontinuos
1. Crepitaciones: los crpitos o crepitaciones son ruidos explosivos, cortos, probablemente originados
en las pequeas vas areas ya sea por su apertura brusca o por la presencia de secreciones. No se
auscultan en condiciones normales, aunque en personas de edad o despus de largas estadas en
cama se encuentran en las bases pulmonares, sin significado patolgico (crpitos hipostticos).
Es posible hilar ms delgado y distinguir entre crepitaciones finas y gruesas. Las crepitaciones
finas son muy breves y semejan el frotar un mechn de pelo entre los dedos. Son suaves y de alta
tonalidad. Las crepitaciones gruesas son ms intensas y ms prolongadas. Probablemente ambos tipos
tienen su origen en niveles diferentes del rbol bronquial. En general, mientras ms finas son las
168
SBozzo - EParrochia
crepitaciones, ms cerca de los alvolos se originan y mayor implicacin de compromiso del parnquima
pulmonar tienen. Tambin es orientador el registrar en qu parte del ciclo respiratorio se originan:
Crepitaciones inspiratorias tardas, finas, se encuentran en las fibrosis pulmonares y en la
insuficiencia cardaca.
Crepitaciones tempranas, slo en primera mitad de la inspiracin (aunque a veces se extienden
hasta el comienzo de la espiracin), ms gruesas, menos abundantes, se encuentran en el asma y la
bronquitis crnica.
Crepitaciones en mitad de la inspiracin y parte de la espiracin, en las bronquiectasias.
Hay una serie de otras denominaciones para los ruidos adventicios pulmonares, la mayora de
dudosa significacin clnica, como los llamados subcrpitos y los estertores (de pequea, mediana y
gruesa burbuja), que denuncian la presencia de secreciones, que burbujean, a distintos niveles del rbol
bronquial, hasta llegar a los groseros estertores traqueales, frecuentemente asociados con la agona de
los moribundos.
Ha existido tanta confusin en la descripcin de las crepitaciones pulmonares que algunos
emplean indistintamente para todas ellas, el trmino de ruidos adventicios.
2.
3.
Frotes pleurales: son sonidos rudos y simtricos que se encuentran en los dos tiempos de la
respiracin. Su carcter se compara con el que produce al frotar cuero. A veces, se palpan como
frmitos. Pueden confundirse con crepitaciones gruesas.
Estertores traqueales: son ruidos audibles a distancia, generados por la acumulacin de
secreciones en la trquea y la va area superior.
Tabla: Recomendaciones para la nomenclatura
de la auscultacin pulmonar
Ruidos de la respiracin
Ruido respiratorio normal
Ruido laringotraqueal
Murmullo pulmonar
Alteraciones del ruido respiratorio
Respiracin ruidosa
Normal
Broncofona
Egofona
Ruidos agregados o adventicios
Continuos
Roncus
Crepitaciones
Sibilancias
Estridor
Discontinuos
Frotes pleurales
Estertores traqueales
Otras denominaciones
En estas recomendaciones no se han considerado ruidos de incidencia poco frecuente, de correlacin
clnica incierta o cuyo mecanismo de produccin est an en discusin.
Es posible que en algunos pacientes con bronquios dilatados y secreciones fluidas, o con edema
abundante en las vas areas, se produzcan ruidos efectivamente generados por burbujeo de aire a
travs de lquido y que, por lo tanto, merezcan la denominacin de estertores de burbuja. Si las
secreciones son mucosas y los bronquios de calibre normal, es difcil que se produzcan verdaderas
169
SBozzo - EParrochia
burbujas, por lo que las denominadas burbujas medianas y finas observadas en las bronquitis
probablemente sean crepitaciones. Por no existir evidencias objetivas al respecto, no se incluyen estos
ruidos en la clasificacin.
170
SBozzo - EParrochia
CAPTULO
AUSCULTACIN DEL CORAZN
Los focos son los lugares de mayor y mejor audicin de los ruidos producidos por el
funcionamiento de cada vlvula, pero no son definitorios de su lugar de origen. Estos se relacionan ms
con la orientacin y direccin del flujo sanguneo que con la posicin anatmica precisa de cada vlvula.
Focos clsicos de auscultacin cardaca
Foco artico: 2 cartlago costal derecho paraesternal
Foco pulmonar: 2 espacio intercostai izquierdo paraesternal
Foco mitral: pex 5 espacio intercostal LMC
Foco tricuspdeo: 4 espacio intercostai izquierdo paraesternal
Foco artico accesorio: 3er espacio intercostal izquierdo paraesternal
Tonos cardacos
Los ruidos cardacos, clsicamente auscultados como dam-lop, son importantes en la determinacin
de los tiempos del ciclo cardiaco, separados fisiolgicamente por el cierre de las vlvulas aurculo
ventriculares y sigmoideas. La auscultacin del primer tono es ms claro a nivel de los focos precordiales,
mientras que el segundo, se oye mejor en la base cardiaca (focos articos y pulmonar).
La disminucin de intensidad de ambos tonos se debe a limitantes parietales a la auscultacin
(obesidad, enfisema); ocupacin pleural (derrame, neumotrax), ocupacin pericrdica (derrame
pericrdico), o shock circulatorio.
Primer tono (R1): clsicamente atribuido al cierre de las vlvulas aurculo ventriculares, marca el
inicio de la sstole ventricular.
Tabla: Alteraciones de la intensidad del primer tono cardiaco
Aumento
Disminucin
Estados circulatorios hiperquinticos
Pericarditis constrictiva
Derrame pericrdico
Shock
Segundo tono (R2): atribuido al cierre de las vlvulas sigmoideas, marca el fin de la sstole
ventricular. Tiene dos componentes: el artico (A2) y el pulmonar (P2), en ese orden por mayor
retardo en el cierre de la vlvula pulmonar, durante la inspiracin. La separacin normal de A2 y P2
se ausculta en el foco pulmonar, que es el sitio donde se puede apreciar P2 (desdoblamiento
fisiolgico del segundo tono). Este desdoblamiento es importante en la prctica auscultatoria porque
ayuda a entrenar el odo. El desdoblamiento fijo de R2, es decir, tanto en inspiracin como en
espiracin, es el signo semiolgico ms importante de la comunicacin interauricular.
171
Hipertensin arterial
Ateroma artico
Coartacin artica
SBozzo - EParrochia
Estenosis o
insuficiencia artica
Pericarditis
constrictiva
Derrame pericrdico
Shock
Hipertensin
pulmonar
Disminucin P2
Estenosis pulmonar
Tetraloga de Fallot
Atresia vlvula
pulmonar
Tercer tono (R3): es un ruido de llene ventricular pasivo que se origina al final del llenado rpido
izquierdo o derecho. Es de tono grave y se ausculta con campana, especialmente en el pex,
inmediatamente despus de R2 (dam-tra-tra). La asociacin de taquicardia, R3 y disminucin de los
tonos, con cadencia de galope es un signo valioso patognomnico de insuficiencia ventricular
izquierda. Puede ser fisiolgico, funcional o patolgico (Tabla)
Cuarto tono (R4): es un ruido de llene ventricular activo que se relaciona con la contraccin
auricular. No existe en la fibrilacin auricular, porque no hay contraccin auricular, ni en la estenosis
mitral. Es tono grave y se ausculta con campana, especialmente en el pex, inmediatamente
despus de R2 (tra-tra-lop). Es un hallazgo frecuente, pero inespecfico puesto que se asocia a:
crecimiento de aurcula izquierda, hipertensin arterial, cardiopata hipertensiva, cardiopata
coronaria, miocardiopatas, estenosis artica.
Soplos cardacos
Los soplos cardacos son el resultado de la turbulencia en la corriente sangunea que circula a gran
velocidad. Normalmente, el flujo sanguneo es laminar y por tanto, silencioso. La aparicin de flujo
turbulento se traduce auditivamente en la aparicin de soplo. Si la turbulencia es lo suficientemente
intensa, se agregan frmitos palpables. Las causas de flujo sanguneo con turbulencia son
Aumento del flujo sanguneo
Obstruccin mecnica
Inversin de flujo
Dilatacin valvular o vascular
Tabla: Caracterizacin de los soplos cardiacos
Intensidad.
Frecuencia o tono.
Timbre o cualidad o carcter.
Longitud o duracin.
Sitio de mxima intensidad.
Irradiacin
172
SBozzo - EParrochia
Grado 1:
Grado 2:
Grado 3:
Grado 4:
Grado 5:
Grado 6:
Tono
La tonalidad de un soplo depende fundamentalmente de la intensidad del flujo sanguneo
involucrado, el que se relaciona, principalmente, con la diferencia de presin existente entre las cmaras
o vasos involucrados. La diferencia es mxima entre ventrculo izquierdo y aurculas, por lo que el tono
generado por un flujo turbulento entre ellos muy alto. Lo inverso ocurre con los soplos generados de flujos
que van de aurcula a ventrculo..
Tono agudo: se ausculta mejor con el diafragma del fonendo (soplo de regurgitacin de la
insuficiencia mitral).
Tono grave: se ausculta mejor con la campana del fonendo (rodada diastlica de la estenosis mitral).
Timbre, cualidad o carcter
Tiene que ver con la duracin, tono e intensidad y puede ser muy caracterstico en ciertas
circunstancias:
Rodada: spero, sordo, retumbante, propio del llene diastlico pasivo del ventrculo, con estenosis
valvular (flujo bajo y tono bajo)
Aspirativo: silbante, musical, propio de la regurgitacin de aorta a ventrculo izquierdo, durante el
comienzo del distole, decreciente, por insuficiencia valvular (flujo alto y tono alto)
Soplante: soplo sistlico de regurgitacin en la insuficiencia mitral, uniforme de comienzo a fin (flujo
alto y tono alto)
En maquinaria: soplo continuo, con refuerzo sistlico, en el ductus arterioso persistente.
Ubicacin en el ciclo cardaco
Se denominan segn la fase del ciclo cardiaco abarcado
Proto= inicio; meso= al medio; tele= final; pan/holo=todo
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Generalmente, orienta al origen del soplo. Se debe tener presente que el sitio de mejor auscultacin,
es aquel foco que permite enfrentar con el fonendo al flujo sanguneo turbulento a analizar.
Una excepcin importante es el fenmeno de Gallavardin, caracterizado por la existencia de un soplo
sistlico eyectivo artico que, por irradiacin, se escucha mejor en el foco mitral.
Irradiacin
El soplo sistlico de regurgitacin mitral puede irradiar a la axila o el dorso (escpulas).
El soplo sistlico eyectivo de la estenosis artica irradia a cartida derecha y, eventualmente, al pex.
En la estenosis artica severa, condicin poco frecuente, el soplo irradia a occipucio, hombros y codos
(raro de ver).
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CAPTULO
SEMIOLOGA DE LAS PRINCIPALES VALVULOPATAS
Manifestaciones de estenosis mitral
Causa principal: enfermedad reumtica. Rara vez existe un mixoma auricular que es un tumor
intracardiaco benigno que simula una estenosis mitral.
Sntomas
Disnea de esfuerzo, ortopnea, expectoracin hemoptoica, hemoptisis, edema pulmonar agudo.
Pueden presentar: infecciones respiratorias frecuentes, precordalgias, palpitaciones (por adicin de
fibrilacin auricular) y accidentes vasculares enceflicos por embolas cardiognicas.
Signos
Ritmo cardaco irregular (arritmia completa por fibrilacin auricular al electrocardiograma).
Cianosis perifrica, chapa mitrlica en casos severos.
Presin y pulso venoso normales.
pex se ve y palpa normal.
Auscultacin: R1 aumentado - chasquido de apertura - rodada diastlica con refuerzo presistlico por
sstole auricular
Cuando la vlvula mitral se calcifica, desaparecen el refuerzo de R1 y el chasquido de apertura.
Cuando se pierde el ritmo sinusal, no hay refuerzo presistlico.
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CAPTULO
SEMIOLOGA DEFECTOS CONGNITOS CARDIOVASCULARES
Manifestaciones de comunicacin interventricular
Es la anomala cardaca ms frecuente del nio.
Sntomas
Muy variables, desde asintomtico y con cierre espontneo de la CIV hasta insuficiencia cardaca en perodo de
lactante.
Disnea de esfuerzo.
Signos
CIV pequeas: soplo pansistlico intenso. Se irradia desde paraesternal izquierdo a todo el precordio (soplo en
rueda). Suele ser intenso, por lo que frecuentemente asocia frmito. Puede asociar R3 funcional. Latido vivo de
VD y VI.
177
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CIV mayores: disminuye la intensidad del soplo, hasta desaparecer al producirse la inversin del flujo.
Variables.
Pulso cller; presin y pulso venosos normales; pex vivo; palpacin de arteria pulmonar
Auscultacin: soplo continuo con acentuacin sistlica, especialmente audible en regin infraclavicular (soplo
en maquinaria). Suele ser intenso y con frmito.
Disnea de esfuerzo.
Palpitaciones.
Tardos: hipertensin, diseccin artica, angor, insuficiencia cardiaca, dolores de piernas, etc., en el adulto.
Signos
178
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CAPTULO
SEMIOLOGA DE LOS SNDROMES RESPIRATORIOS
Sndrome de condensacin
En las condensaciones pulmonares el aire de los alvolos es reemplazado por lquido y clulas:exudado inflamatorio (neumonias); lquido (edema pulmonar; aspiracin de agua de mar o agua dulce);
sangre (infartos pulmonares, hemoptisis masiva); clulas neoplsicas (cncer bronquolo-alveolar).
Para que la condensacin sea clnicamente evidente se requiere que la zona afectada alcance la
superficie del pulmn, tenga ms de 6 cm. de dimetro, y contacte un bronquio permeable de ms de tres
mm. de dimetro. En caso contrario, la deteccin de la condensacin depende slo de un buen estudio
radiolgico.
El prototipo o forma ms clsica de condensacin pulmonar es dada por la neumonia neumoccica la
que se diferencia de la neumonitis por los hechos siguientes: La neumonia clsica determina un bloque
de condensacin segmentaria o lobar, muy caracterstico clnica y radiolgicamente y, generalmente,
implica un cuadro agudo y grave. La neumonitis, en cambio, por definicin, se caracteriza por infiltrados
radiolgicos ms tenues e intersticiales, asociados a un cuadro ms benigno, a veces con poca o sin
fiebre, en el que predomina la tos y con un examen fsico pobre en hallazgos.
En la prctica estos trminos, neumonia, neumonitis y otros ms equvocos, como neumopata aguda
o bronconeumonia, frecuentemente se emplean indistintamente y en forma errnea. Estrictamente
hablando slo la radiografa de trax es capaz de diferenciarlos.
Sntomas: dependen de la causa. En la neumonia clsica hay: sndrome febril, puntada de costado
(dolor pleurtico), tos productiva (expectoracin herrumbrosa) y grados variables de disnea.
Tabla: Condensacin pulmonar
Inspeccin
Puede haber disminucin de la excursin respiratoria ipsilateral.
Palpacin
Aumento de las vibraciones vocales.
Disminucin de la excursin respiratoria ipsilateral.
Percusin
Matidez de la zona afectada.
Auscultacin
Desaparicin del murmullo pulmonar.
Respiracin soplante (clsicamente soplo tubario);
Crepitaciones (generalmente finas o crpitos);
Broncofona y pectoriloquia fona.
Eventualmente frotes pleurales.
Radiografa de trax: muestra opacidad no homognea con o sin broncograma areo y borramiento de
las siluetas adyacentes.
Otros exmenes tiles son la espirometra que revela una alteracin restrictiva y los gases en sangre
que pueden detectar hipoxemia.
Derrame pleural
La acumulacin de lquido en la cavidad pleural determina un sndrome semiolgico muy rico y
caracterstico, que obedece a mltiples causas etiolgicas.
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Es siempre necesario practicar una puncin pleural exploradora para acercarse al diagnstico.
Slo hacen excepcin algunas condiciones bien definidas.
El aspecto del lquido que se extrae y, especialmente, su anlisis qumico y citolgico son importantes
claves para aclarar la etiologa.
Los sntomas del derrame pleural dependen de su etiologa y son dolor pleurtico, disnea y tos seca.
Tabla: Semiologa del derrame pleural libre
Inspeccin
Disminucin de la excursin respiratoria ipsilateral;
Abombamiento del hemitrax.
Palpacin
Disminucin o abolicin de las vibraciones vocales,
Desviacin de la trquea a contralateral.
Percusin
Matidez hdrica con curva parablica de Damoiseau
Auscultacin
Abolicin del murmullo pulmonar (silencio respiratorio);
Respiracin soplante en borde superior (soplo "pleurtico espiratorio")
Egofona.
La radiografa de trax muestra un velamiento homogneo basal que sigue la fuerza de gravedad,
borrando los recesos costofrnicos y distribuyndose pticamente en forma de curva parablica de
(Damoiseau). Eventualmente hay desplazamiento de mediastino a contralateral en los derrames de gran
volumen.
Otros exmenes son la puncin pleural o toracocentesis para estudio citoqumico (celularidad,
glucosa, protenas, niveles de lactato deshidrogenasa, ph y cultivos (corriente, de koch), biopsia pleural y
pleuroscopa.
La espirometra muestra un patrn de alteracin restrictiva.
Ocasionalmente, el lquido no se desplaza libremente en el espacio pleural, debido a su viscosidad o a
la existencia de tabiques o adherencias pleurales. En esos casos los hallazgos semiolgicos se pueden
alterar. Es til el estudio radiolgico con cambios posturales para observar si el lquido pleural es libre o
no (radiografa de trax en decbito lateral con rayo horizontal)
Atelectasia
Consiste en la condensacin de un segmento o de un lbulo pulmonar, con reduccin de volumen, por
colapso pulmonar. Lo que ocurre es la obstruccin de un bronquio con prdida de la aireacin a distal, ya
sea por inflamacin (con formacin de tapones mucosos); por un cuerpo extrao; por compromiso
cicatricial masivo o, ms frecuentemente, por un tumor.
Sntomas principales: variables
Tabla: Semiologa de la atelectasia pulmonar
Inspeccin
Disminucin de excursin respiratoria y retraccin del hemitrax afectado
Palpacin
Disminucin de las vibraciones vocales
Desviacin de trquea hacia el lado afectado
Percusin
Matidez sin curva parablica
Auscultacin
Abolicin del murmullo pulmonar.
Eventualmente respiracin soplante
Radiografa de trax: muestra una sombra sombra en placa, sin broncograma areo, con disminucin
de volumen pulmonar y desplazamiento del mediastino a ipsilateral.
Otros exmenes son los gases arteriales que pueden mostrar hipoxemia y la fibrobroncoscopa que
revela la presencia de obstruccin endobronquial.
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Neumotrax
Consiste en la entrada ms o menos sbita de aire dentro de la cavidad pleural.
En clnica se distinguen dos tipos principales: el "neumotrax espontneo", ms frecuente en las
personas jvenes y especialmente en hombres longilneos y que se debe a la ruptura de vesculas o
bulas subpleurales casi inaparentes lo que puede determinar cuadros particularmente agudos y
dramticos. Los otros son los "neumotrax secundarios", que obedecen a patologas generalmente
traumticas que comprometen la pleura o el parnquima pulmonar subyacente.
Los sntomas principales de neumotrax son el dolor pleurtico y la disnea.
Tabla: Semiologa del neumotrax
Inspeccin
Disminucin de la excursin respiratoria ipsilateral.
Pequeo abombamiento del lado afectado.
Palpacin
Disminucin o abolicin de las vibraciones vocales.
Percusin
Hiperresonancia (timpanismo).
Auscultacin
Disminucin o abolicin del murmullo pulmonar.
Radiografa de trax: cmara area sin tejido pulmonar (hiperclaridad sin trama pulmonar). Imagen
de pulmn colapsado. El pulmn contralateral puede aparecer con un dibujo pulmonar aumentado debido
al desplazamiento de la circulacin hacia el pulmn sano
Otros exmenes: alteraciones variables de los gases arteriales. Tomografa axial computada de trax:
bsqueda de bulas. Pleuroscopa.
Hidroneumotrax
Es la existencia de aire y lquido en la cavidad pleural. El lquido puede ser pus o sangre. El origen de
este fenmeno puede ser un traumatismo y/o una infeccin grave.
Semiolgicamente existe un derrame pleural en la base, y aire arriba. En la radiografa de trax frontal
se observa el lmite superior horizontal del derrame.
Obstruccin bronquial difusa
Sus principales causas son el asma bronquial y la limitacin crnica del flujo areo, cuya forma ms
frecuente es la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. La reduccin del calibre bronquial tiene
diferentes mecanismos fisiopatolgicos: reversibles en el caso del asma bronquial; irreversibles en la
LCFA. Existe obstruccin bronquial difusa, en forma aguda y transitoria, en las bronquitis agudas
obstructivas, en los tromboembolismos pulmonares, en la congestin bronquial, etc.
En casos graves se agregan signos de apremio respiratorio e insuficiencia respiratoria tales como
angustia, taquicardia, pulso paradjico, cianosis, etc.
Sntomas principales:
Asma: disnea paroxstica sibilante, crnica episdica recurrente, con sensacin de pecho apretado y
tos seca. Perodos intercrisis asintomticos
Limitacin crnica flujo areo y enfermedad pulmonar obstructiva crnica: disnea de esfuerzo
progresiva. Tos variable.
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Radiografa de trax: puede ser normal o demostrar hiperinsuflacin pulmonar con desplazamiento y
horizontalizacin del diafragma; aumento del ancho de los espacios intercostales y horizontalizacin de
las costillas; aumento del espacio areo retroesternal); silueta cardaca en gota.
Otros exmenes:
Espirometra: alteracin obstructiva modificable o no con aerosol broncodilatador.
Pruebas de hiperreactividad bronquial.
En los gases arteriales puede haber hipoxemia e hipocapnia.
Enfisema pulmonar
El diagnstico de enfisema pulmonar es anatmico y fundamentalmente histopatolgico, pero se
puede sospechar clnicamente. Traduce la destruccin y distensin alveolar con un trax de aspecto
hiperinsuflado y con mayor o menor grado de obstruccin bronquial difusa. El enfisema es la alteracin
anatmica y la obstruccin bronquial difusa, la alteracin funcional y clnica. Su principal causa es el
tabaquismo. La enfermedad se denomina enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y sus
sntomas principales son tos crnica. Disnea variable dependiente del compromiso funcional.
Tabla: Enfisema pulmonar
Inspeccin
Trax distendido en tonel.
Acercamiento de la escotadura esternal al cartlago larngeo.
ngulo xifodeo obtuso.
Palpacin
Disminucin de la excursin, elasticidad y vibraciones vocales.
Percusin
Hipersonoridad.
Descenso de las bases pulmonares.
Disminucin de la matidez cardaca y heptica.
Auscultacin
Disminucin del murmullo pulmonar.
Espiracin prolongada.
Roncus y sibilancias segn la obstruccin bronquial difusa agregada.
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Insuficiencia respiratoria
La insuficiencia respiratoria es la incapacidad del aparato respiratorio de oxigenar la sangre venosa.
El diagnstico de insuficiencia respiratoria depende exclusivamente de la determinacin de los gases,
oxgeno y anhdrido carbnico, en la sangre arterial.
Convencionalmente se define como el lmite inferior para la presin parcial de oxgeno (paO2) en 60 mm
Hg y 50 mm Hg como lmite superior para la presin parcial de anhdrido carbnico (paCO2). Hay que
notar que estos valores reflejan la respiracin externa,y no necesariamente la respiracin tisular. El
trmino hipoxemia hace referencia a la cantidad disminuda de oxgeno
En los casos de cortocircuitos (shunt) que impiden el paso de la sangre por el lecho pulmonar como
son las cardiopatas congnitas cianticas, el fenmeno de Eisenmenger, el sndrome hpato-pulmonar,
se puede producir hipoxemia severa, pero en estos casos no se habla de insuficiencia respiratoria ya que
el aparato respiratorio es normal.
La normalidad de los valores de gases arteriales normales no implica normalidad de la funcin
pulmonar. Todos los exmenes deben ser interpretados dentro del contexto clnico correspondiente.
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Puede
haber
hipercapnia
sin
acidemia
por
Sin tiempo suficiente para establecimiento
compensacin
metablica.
de mecanismos compensadores
Cifoescoliosis
marcada.
Deformaciones
Atelectasia extensa.
torcicas
Crisis asmtica severa.
Distrofias musculares.
Hemorragia alveolar.
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Las enfermedades que provocan limitacin crnica del flujo areo tienen como manifestaciones
clnicas comunes e importantes la disnea de esfuerzo progresiva y los signos respiratorios de obstruccin
bronquial difusa.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Es un grupo de enfermedades que combinan enfisema y bronquitis obstructiva, cuya causa ms
importante es el tabaco.
La bronquitis crnica, tan frecuente en fumadores, se define arbitrariamente por la presencia de
tos y expectoracin por ms de tres meses por dos o ms aos consecutivos. Slo un 15% de los
fumadores desarrolla enfermedad pulmonar obstructiva crnica (generalmente con un consumo superior
ae 20 paquete-ao)
Diagnstico de asma bronquial
El principal elemento diferencial entre asma y la limitacin crnica del flujo areo es anamnstico:
disnea en crisis versus disnea de progresin paulatina, lo que cobra mayor valor al ser corroborado
espiromtricamente.
La crisis asmtica suele ser de tos seca o hmeda poco productiva, con sensacin de pecho
apretado y disnea sibilante. Cuando hay expectoracin, sta suele ser muy adherente y difcil de
expulsar. La crisis revierte espontneamente o con el uso de tratamiento broncodilatador. El perodo
intercrisis suele ser asintomtico. Durante la crisis es posible detectar evidencias fsicas o espiromtricas
de obstruccin bronquial difusa.
Todo el que sibila es asmtico hasta que se demuestre lo contrario.
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APUNTES
SEMIOLOGA
DIGESTIVO
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A.- Disfagia
Disfagia es la percepcin de dificultad para tragar agua o alimentos, que se presenta justo
antes, durante o inmediatamente despus de la deglucin y que indica un defecto orgnico o un
trastorno funcional esofgico.
Debe distinguirse la disfagia de la odinofagia, que es el dolor al tragar y que indica inflamacin o
lesin directa de lamucosa faringe-esofgica de superficie mucosa. Tambin debe diferenciarse de la
sensacin permanente de ocupacin de la orofaringe o del esfago que aumenta durante la ingesta y que
se observa en trastornos funciones, en la somatizacin (globo histrico) y, raramente, en presencia de un
cuerpo extrao.
La caracterizacin clnica de la disfagia es fundamental en el proceso diagnstico (Tabla)
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Sin embargo, en aproximadamente el 20% de los casos, el paciente seala la regin supraesternal,
mientras que el bolo alimenticio se detiene en el tercio distal del esfago (disfagia referida).
Al caracterizar semiolgicamente la disfagia, se distinguen dos formas de presentacin clnica, con
significado fisiopatolgico e importancia diagnstica, que son las orgnicas y las funcionales (Tablas).
Disfagia funcional
Ilgica.
Intermitente.
Disfagias orgnicas
La disfagia orgnica se caracteriza por su comienzo insidioso, inicialmente slo con la ingesta de
slidos, y su evolucin persistente, generalmente progresiva. Asocia poco o ningn dolor, pero s
marcado y creciente compromiso del estado general. En este tipo de disfagia son frecuentes los
antecedentes de reflujo gastroesofgico cido y de factores de riesgo de cncer esofgico, como son la
malnutricin y los hbitos de fumar y beber alcohol.
La disfagia orgnica se debe a estenosis tumorales o inflamatorias y, menos frecuentemente, a
anillos (membranas) o compresiones extrnsecas.
La disfagia progresiva, asociada a baja de peso, orienta a pensar en cncer de esfago.
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Disfagias funcionales
La disfagia funcional se caracteriza por su comienzo brusco; ser desencadenada indiferentemente
tanto por la ingesta de lquidos como por la de slidos; tener una evolucin intermitente y no
forzosamente progresiva; ser muchas veces dolorosa y confundible con el angor; por su relativo y escaso
compromiso del estado general y su habitual ausencia de antecedentes clnicos.
La disfagia funcional se ve comnmente en los trastornos motores esofgicos, en especial la
acalasia y el esfago espasmdico difuso.
En las disfagias esofgicas funcionales no hay problemas mecnicos de estrechamiento orgnico del
lumen esofgico sino que disfunciones motoras, tanto hipo como hipertnicas.
Disfagias hipotnicas: se caracterizan por una disminucin de la motilidad del cuerpo esofgico. La
ms importante es la acalasia esofgica (primaria o secundaria a enfermedad de Chagas).Otras
esofagopatas hipotnicas son la diabtica; la alcohlica; la mixedematosa; la mioptica y la
esclerodrmica.
Disfagias hipertnicas: caracterizadas por un aumento del tono y la contractilidad esofgica. Las
principales son el esfago espasmdico difuso (primario o secundario a esofagitis pptica); la
peristalsis hipertensiva o vigorosa (esfago en cascanueces); la discalasia (etapas iniciales
hipertnicas de acalasia); y los esfnteres esofgicos hipertensivos. En estos casos, se presenta dolor
retroesternal que plantea problemas de diagnstico diferencial con crisis anginosas de origen
coronario. En ellos no hay relacin con el esfuerzo fsico.
Acalasia esofgica
Si bien poco frecuente, es el trastorno motor esofgico ms comn, mejor conocido desde el punto de
vista fisiopatolgico y principal causa de disfagia funcional. Su base fisiopatolgica es la denervacin
parasimptica que lleva a la prdida de la actividad peristltica del cuerpo esofgico (ondas primarias y
secundarias) con incapacidad de transporte y de barrido; disfuncin e incoordinacin del mecanismo
190
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esfinteriano esofgico inferior el que, a diferencia de lo que ocurre normalmente, slo se relaja en forma
incompleta con las degluciones; e hipersensibilidad frente a la administracin de sustancias colinrgicas,
lo que es caracterstico de los rganos denervados. En su evolucin, llega a comportarse como una
lesin orgnica.
En Chile, la acalasia esofgica es una de las principales manifestaciones clnicas de la Enfermedad
de Chagas.
Las manifestaciones clnicas de la acalasia esofgica son:
Disfagia: inicialmente irregular, intermitente y caprichosa, desencadenada frecuentemente por factores
emocionales o por la ingesta de lquidos helados. Estable por largos perodos, se hace progresiva
posteriormente, llegando a producir disfagia importante.
Regurgitaciones: de contenido alimentario y no cido, intermitentes al comienzo pero luego
permanentes, especialmente durante el decbito dorsal. Se acompaan de acentuada halitosis.
Dolor retroesternal: en un 30% de los casos los pacientes acusan dolor retroesternal que plantea la
posibilidad de angor. Estos casos corresponden acalasias en etapas incipientes con contracciones
intensas, prolongadas pero no peristlticas del cuerpo esofgico (acalasia vigorosa).
Manifestaciones respiratorias: se deben al reflujo pasivo y aspiracin de alimentos y secreciones
retenidas en el cuerpo esofgico dilatado y atnico, especialmente durante el sueo, en el curso de
anestesia y en la ebriedad. Se traducen por episodios de tos espasmdica, sofocacin y asfixia con
tiraje, cornaje, angustia y cianosis, los que pueden ser seguidos de neumonia y, eventualmente, de
absceso pulmonar.
Compromiso del estado general: lento, progresivo e inevitable si no hay tratamiento oportuno.
Clnicamente hace plantear el diagnstico de cncer de esfago.
Estudio diagnstico del paciente con disfagia
La anamnesis y el examen fsico se dirigen a una adecuada caracterizacin de la disfagia y a la
bsqueda de sus repercusiones en el estado general. El cuadro clnico permite una sospecha razonable
de su causa y ayuda a elegir el mtodo de estudio a seguir.
El estudio orgnico del esfago se realiza especialmente a travs de la endoscopa digestiva alta,
que permite la visualizacin directa del estado de la mucosa y la toma de muestras para estudio
histolgico. En forma complementaria o alternativa se dispone del estudio radiolgico con medio de
contraste de la deglucin y el trnsito esofgico (esfagograma). Este ltimo, es til, especialmente, en
el diagnstico de complicaciones estenosantes y lceras, con la importante limitacin de no permitir la
toma de biopsias.
El estudio funcional del esfago se realiza por medio de la manometra esofgica con exploracin y
registro de las presiones esfinterianas y del cuerpo esofgico en reposo y con las degluciones. Es de
utilidad para estudiar la funcin motora esofgica y la continencia cardial. La manometra permite tambin
estudiar la dinmica del esfnter y sus relajaciones postdegluciones y espontneas, as como la motilidad
del cuerpo esofgico y las caractersticas de sus ondas peristlticas. La manometra puede ser til en el
estudio de pacientes con dolor retroesternal y arterias coronarias sanas.
ejercicio y slo
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SBozzo - EParrochia
El dolor esofgico simula angor, lo que plantea un importante desafo diagnstico. La historia clnica
por s sola no permite establecer con seguridad el origen esofgico de un dolor torcico. Es orientadora la
relacin con la deglucin y la asociacin de otros sntomas esofgicos (pirosis, regurgitaciones, disfagia).
Las enfermedades esofgicas ms comnmente asociadas a dolor torcico son el reflujo
gastroesofgico complicado y los trastornos motores esofgicos.
Ante la sospecha de enfermedad coronaria, por factores de riesgo y cuadro clnico, debe
descartrsela en primer lugar, antes que atribuir la molestia al esfago.
C.- Reflujo gastroesofgico
El reflujo gastroesofgico, cido o alcalino, es consecuencia de la prdida de la continencia cardial
debido al debilitamiento o hipotona del esfnter esofgico inferior; a la prdida de los mecanismos
valvulares que participan en la barrera anti-reflujo o al aumento de la presin intragstrica.
Las manifestaciones clnicas del sndrome de reflujo son la pirosis y sus equivalentes, las
regurgitaciones y los eructos cidos.
La frecuencia de estos sntomas en la poblacin general es alta (35 a 40%), especialmente en
hombres, de modo que la aparicin de estos sntomas en forma aislada y espordica no tiene
necesariamente significacin patolgica, ya que puede ocurrir prcticamente en todos los sujetos sanos.
No sucede lo mismo con el reflujo persistente que daa la mucosa esofgica y que lleva a la esofagitis
pptica (inflamacin crnica de tendencia fibrosante y estenosante), o al esfago de Barrett (metaplasia
del epitelio esofgico), condicin precancerosa, con un riesgo de malignizacin de 7 a 10%.
Cuando el reflujo gastroesofgico daa la mucosa, a la pirosis propia del reflujo simple se
agregan disfagia, dolor retroesternal al deglutir y, eventualmente, anemia hipocroma, hechos que
son sugerentes de esofagitis pptica.
La diferencia entre el reflujo simple y el complicado de esofagitis pptica o de esfago de Barrett
puede plantearse clnicamente, pero su demostracin objetiva requiere de exploracin endoscpica con
estudio histolgico de biopsias del esfago inferior.
No existe una correlacin directa entre las manifestaciones clnicas y la magnitud del reflujo, aunque si
con su acidez (pH) y con su tiempo de permanencia en el esfago (capacidad de barrido).
Manifestaciones clnicas de reflujo gastroesofgico
1. Pirosis: ardor retroesternal ascendente de aparicin postprandial.
2. Regurgitacin: es la llegada pasiva, sin esfuerzo, de contenido esofgico o gstrico a la boca. Este
ltimo se reconoce por su carcter cido.
3. Eructos cidos
4. Disfagia y dolor esofgico: sugieren reflujo gastroesofgico complicado por presencia de esofagitis
pptica.
5. Hemorragia digestiva alta: traduce complicacin con esofagitis aguda erosiva.
6. Manifestaciones respiratorias: en general, poco frecuentes (10 a 20%), pero dan problemas de
diagnstico si no se las considera. Incluyen tos crnica, disfona matinal por laringitis posterior de
origen cido, precipitacin de crisis asmticas y complicaciones derivadas de la aspiracin masiva de
contenido digestivo a va area.
Para tener valor diagnstico categrico, la pirosis se presenta como una sensacin de ardor doloroso, de inicio en el
epigastrio; carcter retroesternal ascendente y que es influenciada por la postura corporal; es de aparicin
postprandial y cesa de inmediato con anticidos. Igual valor diagnstico que la pirosis tienen sus equivalentes: las
regurgitaciones y los eructos cidos.
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SBozzo - EParrochia
Las manifestaciones de reflujo aumentan con las comidas voluminosas; los carminativos (cebolla, ajo,
ans, menta, etc.), el alcohol y el tabaco; el decbito dorsal postprandial precoz (siestas); y el uso de
ropas apretadas (Tabla).
SBozzo - EParrochia
194
SBozzo - EParrochia
La mayora de las hernias hiatales deslizantes son asintomticas. Las por enrollamiento y las mixtas,
alcanzan, por lo general, mayores tamaos y suelen presentar complicaciones tales como:
Anemia sideropnica e hipocroma por hemorragia digestiva oculta y crnica.
Hemorragias digestivas altas (hematemesis y/o melena) debidas a congestin vascular pasiva de la
mucosa del segmento herniado o a sangramiento de una lcera gstrica localizada a nivel del orificio o
cuello de la hernia (lcera de Cameron).
Torsiones, isquemia y necrosis de la hernia
SNDROME ULCEROSO
lcera pptica gastro-duodenal
La lcera pptica gastroduodenal fue, hasta no hace mucho, una de las afecciones orgnicas ms
frecuentes y ms importantes de la patologa digestiva. En la poblacin general alcanzaba una
prevalencia que oscilaba entre el 5 y el 10%, presentando complicaciones mdico-quirrgicas,
hemorragia digestiva alta, perforacin y estenosis pilrica, en el 20 a 30% de los casos, llevando,
incluso, a la muerte. En la actualidad, esto ha cambiado, por la mejor comprensin de su patogenia y la
disponibilidad de medicamentos bloqueadores de la secrecin cida gstrica muy efectivos en su
curacin. La erradicacin medicamentosa del Helycobacter pylorii he permitido, adems, disminuir
significativamente su recurrencia.
La enfermedad ulcerosa pptica slo se desarrolla en segmentos del aparato digestivo que tienen
contacto con cido clorhdrico, factor agresivo indispensable y obligado, pero no suficiente, ya que se
requiere adems una depresin de los factores defensivos que neutralizan o se oponen a sus efectos
deletreos, como son la integridad histolgica del epitelio de revestimiento, la barrera mucosa y la
secrecin alcalina del estmago. La eficacia de esta ltima disminuye en presencia de la infeccin por
Helicobacter pylori, considerado en la actualidad de tanta importancia como el cido clorhdrico mismo.
Tabla: Condiciones y enfermedades asociadas a la infeccin por Helicobacter pylori
lcera pptica gastroduodenal
Adenocarcinoma gstrico
Linfoma gstrico derivado de clulas MALT
Gastritis crnica activa
Cuando hay una lcera pptica y no se detecta presencia de H. pylori, es necesario invocar la accin
coadyuvante de disrruptores de barrera, como son la ingesta de alcohol o de antiinflamatorios no
esteroidales que reducen la formacin de prostaglandinas protectoras de la mucosa gstrica. El estrs,
el fumar y los factores genticos son mecanismos patognicos secundarios. La hipersecrecin de cido,
secundaria a tumores productores de gastrina, sndrome de Zollinger Ellison, es una condicin de
frecuencia excepcional, que se sospecha frente a pacientes con lceras ppticas mltiples y recurrentes,
refractarias a tratamiento. Se suele asociar a diarrea y el gastrinoma causante se localiza en pncreas o
duodeno.
El sndrome ulceroso es la expresin clnica, sintomatolgica y caracterstica, prcticamente
especfica de lcera gastroduodenal. Una cierta proporcin de pacientes ulcerosos (15 a 20%) son
asintomticos y su primera manifestacin clnica es una hemorragia digestiva alta o una
perforacin ulcerosa aguda.
El sndrome ulceroso es de alto valor diagnstico y de gran especificidad para asegurar la existencia
de lcera pptica, pero su presencia dista de ser constante y obligada, lo que reduce su sensibilidad.
Las caractersticas del sndrome ulceroso son:
Dolor localizado en la parte media o alta del epigastrio y, generalmente, sobre la lnea que une el
ombligo con la punta del apndice xifoide. El paciente refiere el dolor en una rea limitada y la
palpacin demuestra que sta es habitualmente muy circunscrita y susceptible de ser precisada con la
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SBozzo - EParrochia
punta de un dedo. De todas las afecciones abdominales, la lcera gastroduodenal es la nica que
ostenta un dolor tan claramente localizado.
Las irradiaciones son escasas o nulas en las lceras no complicadas, pero frecuentes en las
lesiones crnicas de la cara posterior de estmago o duodeno, perforantes a pncreas. En estas
circunstancias es comn el dolor irradiado y referido al dorso, lo que en ocasiones induce a pensar en
enfermedades de columna vertebral y al consumo de antiinflamatorios, que agravan las molestias y
pueden desencadenar hemorragia digestiva.
La intensidad del dolor es muy variable, de acuerdo a la sensibilidad individual, pero habitualmente
es de leve a moderada. Dolores epigstricos intensos obligan, en general, a plantear otros
diagnsticos, tales como clico biliar o pancreatitis, o bien, a sospechar que la lcera est complicada
y se est perforando a rganos vecinos.
El carcter del dolor se describe como una sensacin de vacuidad, de hambre dolorosa o de
acabamiento gstrico. Invariablemente su carcter es constante y nunca clico.
La ritmicidad es probablemente la principal caracterstica del dolor ulceroso, derivado de su relacin
con el estado de vacuidad o de replecin gstrica con la ingesta. Se caracteriza por la secuencia
dolor, comida y alivio. En forma esquemtica, el dolor ulceroso aparece dos a tres horas despus de
las comidas, al completarse el vaciamiento gstrico. Se presenta habitualmente alrededor de las 11
AM; 6 a 8 PM y, lo que es muy caracterstico y orientador, en la noche entre la 1 y las 3 AM. En
cambio, por razones desconocidas, es excepcional que el ulceroso despierte en la maana con dolor,
momento en que sin embargo existe completa vacuidad gstrica. En general, la ritmicidad del dolor
ulceroso no existe en las lesiones subcardiales, en las pilricas ni en las lceras crnicas perforantes.
La supresin del dolor se logra rpidamente con la ingestin de alimentos y en forma casi
inmediata al tomar anticidos o al vomitar. El alivio tardo hace sospechar otro diagnstico o a pensar
en la asociacin de lcera con otras patologas.
La periodicidad del dolor es caracterstica, pero de duracin variable, entre das, semanas y meses.
El dolor desaparece por lapsos durante los cuales el paciente es asintomtico. Con el transcurso del
tiempo los perodos de molestias tienden a hacerse ms prolongados y frecuentes, en tanto que los
intervalos asintomticos se acortan.
La recurrencia aumenta por factores tensionales, infecciones respiratorias, ingestin de analgsicos o
antiinflamatorios. Al envejecer, la enfermedad ulcerosa tiende a ir perdiendo sus caracteres ms
tpicos de localizacin, ritmicidad y periodicidad.
El dolor constituye, por s solo, prcticamente todo el sndrome ulceroso. No obstante, hay algunas
otras manifestaciones secundarias tales como sialorrea y constipacin.
La anorexia, el compromiso del estado general y el enflaquecimiento son argumentos que
sugieren otras enfermedades.
Los vmitos postprandiales inmediatos y que calman el dolor son sugerentes de lcera pilrica. Por
el contrario, los vmitos tardos, abundantes, con restos alimentarios aejos y sin bilis, son
caractersticos de la retencin gstrica debida a estenosis pilrica.
La pirosis y el reflujo gastroesofgico se asocian con frecuencia al sndrome ulceroso,
especialmente en las lceras duodenales. La lcera gastroduodenal slo provoca pirosis cuando
determina estenosis pilrica, gastrectasia y elevacin de la presin intragstrica que supera la
capacidad de cierre del esfnter esofgico inferior.
196
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Hemorragia digestiva alta que puede ser crnica e inaparente, manifestndose slo por una
anemia ferropnica. Ms llamativa es la hemorragia digestiva aguda macroscpica que se evidencia
por melena y hematemesis o con frecuencia slo por melena.
2.
Perforacin ulcerosa, sea aguda a peritoneo libre, o crnica y cubierta, especialmente hacia el
pncreas. Es la segunda complicacin ulcerosa en orden de frecuencia. La perforacin aguda da
lugar a un cuadro de abdomen agudo quirrgico con dolor abdominal intenso y difuso, contractura
muscular con abdomen en tabla, signo de Blumberg y neumoperitoneo con desaparicin de la
matidez heptica. La perforacin cubierta, en cambio, se manifiesta por dolor epigstrico irradiado al
dorso, que pierde sus caracteres ulcerosos, especialmente la ritmicidad.
3.
Estenosis pilrica que dificulta el vaciamiento del estmago, producindose retencin gstrica y, en
casos extremos, la formacin de bezoares, con dilatacin e hipotona progresiva del estmago. Se
manifiesta por vmitos de retencin, caractersticamente tardos, abundantes, de rebalse, rancios,
con restos alimentarios aejos y sin bilis. Al examen fsico puede detectarse distensin epigstrica y
bazuqueo.
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VMITO
Conceptos generales
El vmito o emesis es la eliminacin retrgrada por la boca de contenido gstrico, en forma
activa y, generalmente, precedida de nuseas y asociada a arcadas.
De acuerdo a su contenido, el vmito puede ser alimentario, bilioso, porrceo, fecaloideo o hemtico,
caractersticas que se deben indagar en la anamnesis o por observacin directa del material vomitado,
los que no siempre es posible.
El vmito es un acto reflejo y complejo en el que los estmulos perifricos llegan al centro del vmito
por va nerviosa aferente o sangunea y son captados por neuro y quimiorreceptores ubicados en el bulbo
y piso del cuarto ventrculo. De ellos parten estmulos motores a las estructuras efectoras a travs de los
nervios vagos, espinales y frnicos. El acto del vmito incluye la contraccin del diafragma y de los
msculos abdominales, con el consiguiente aumento de la presin intraabdominal; el cierre del ploro y la
apertura del cardias; la relajacin del esfnter esofgico superior; el cierre de la glotis y la elevacin del
velo del paladar. Si todos estos mecanismos y etapas no ocurren en forma coordinada se corre el riesgo
de una fisuracin del cardias (sndrome de Mallory-Weiss); de una ruptura del cuerpo esofgico
(sndrome de Boerhaave); de una aspiracin del material vomitado hacia las vas respiratorias
(broncoaspiracin) o de su expulsin a travs de las fosas nasales.
El vmito es una manifestacin clnica frecuente de numerosas condiciones o afecciones funcionales
u orgnicas tanto digestivas y extradigestivas como sistmicas. Su etiologa y sus caractersticas son muy
variables y, por ende, tambin lo son su significado, su pronstico y su manejo teraputico.
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El vmito crnico, en cambio, traduce, prcticamente siempre, una patologa digestiva orgnica o un
trastorno metablico subyacente de importancia y que repercute sobre el estado general,
la
hemodinamia (hipovolemia, hipotensin, hemoconcentracin, oliguria) y sobre la homeostasis del agua y
electrolitos y el equilibrio cido base. Dependiendo de la composicin del vmito, se puede desarrollar
hiponatremia, hipokalemia o alcalosis metablica.
El vmito crnico, en cambio, plantea una problemtica muy diferente, siendo una de las
primeras preocupaciones, diferenciarlo de algunas otras condiciones con las que puede
confundirse, pero que tienen diferentes significados. Entre ellas estn las pituitas especialmente
matinales; las hipersialias y las regurgitaciones, tanto cidas como alcalinas. Es importante
considerar en el diagnstico del vmito crnico la existencia de un sndrome de retencin
gstrica.
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Hipo o singulto
El hipo, consiste en una contraccin brusca, violenta, espasmdica de los msculos
inspiratorios y, en especial, del diafragma, seguida del cierre de la glotis y de un ruido
caracterstico. Se denomina tambin mioclona freno-gltica.
Habitualmente, es slo un hecho aislado y ocasional, sin significado patolgico, frecuente al beber
lquidos helados o bebidas gaseosas. En oportunidades, sin embargo, puede ser recurrente o prolongado
por das o semanas, interfiriendo la alimentacin y el sueo, con eventual repercusin sobre el estado
general.
En cuanto a su mecanismo, los estmulos que lo desencadenan llegan por vas aferentes a un
probable centro del hipo, cercano de los centros respiratorios del tronco cerebral. De ah nacen las
seales eferentes por los nervios vagos, frnicos y espinales, hasta los rganos efectores que son los
msculos inspiratorios, el diafragma y la glotis.
En relacin a patologas, puede observarse, muy ocasionalmente, en relacin a enfermedades
respiratorias, digestivas, cardiovasculares y neurolgicas, as como por efecto farmacolgico (metildopa,
barbitricos). El mecanismo en estos casos no es bien comprendido, relacionndose a un efecto de
estimulacin de vas aferentes y eferentes, centros y efectores.
Las complicaciones del hipo dependen de su persistencia e interferencia con las actividades
habituales. En el caso de ser intenso, puede producir, en forma similar a la tos, hemorragias de mucosas
de tipo purpricas y, excepcionalmente, sncope.
201
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En un porcentaje importante de los casos, adems, hay dolor abdominal, referido generalmente al
epigastrio, como ardor o pesadez. A veces, alivia con el vmito.
Como consecuencia de la poca ingesta y la sensacin de saciedad precoz que acompaa a esta
condicin, es frecuente la baja significativa de peso. Tambin suele presentarse constipacin asociada.
La retencin gstrica de origen funcional se caracteriza por gastroparesia sin estenosis pilrica. En
estos casos, los vmitos son menos destacados y predominan las regurgitaciones, la constipacin y la
sensacin de peso epigstrico.
El examen fsico muestra, en estos casos, las repercusiones del vmito prolongado en la hidratacin y
el estado nutricional, as como manifestaciones derivadas de la causa del sndrome. La baja de peso
suele ser ms marcada en los sndromes pilricos de origen maligno. Caractersticamente, pero en forma
inconstante, es posible observar la distensin gstrica con contenido retenido, en forma de un aumento
de volumen localizado en epigastrio, que presenta bazuqueo al ser palpado (sonido de lquido
acumulado) y contracciones peristlticas fcilmente visibles.
Funcionales
Gastropata diabtica
Gastropata esclerodrmica
Trastornos electrolticos, especialmente
hipopotasemia.
Medicamentos con accin anticolinrgica:
atropina, opiceos, antidepresivos
tricclicos.
Ciruga gstrica.
Trauma abdominal.
Dolor intenso.
Enfermedades del sistema nervioso central y
enfermedades neuromusculares.
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CLICO BILIAR
Caractersticas del clico biliar
Es la manifestacin clnica de la distensin y contraccin enrgica del rbol biliar y especialmente de
la vescula, debidas generalmente a obstruccin intraluminal brusca. Su causa ms frecuente, pero no
exclusiva, es la colelitiasis. La obstruccin derivada de cncer, ya sea por compresin o compromiso
parietal, no genera clico biliar, dado que la respuesta espasmdica es propia de fenmenos agudos.
Pueden verse dolores parecidos al clico biliar en los prdromos de la hepatitis viral, as como en la
hepatitis aguda alcohlica, los que en realidad corresponden a dolores viscerales originados por la
distensin brusca de la cpsula heptica, a consecuencia de la inflamacin parenquimatosa.
Presentacin clnica del clico biliar
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Formas
clnicas
Asintomtica
Clico biliar
simple
Clico biliar
complicado
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Colelitiasis
La formacin de clculos en la vescula biliar es una enfermedad muy frecuente en nuestro
medio. En el mundo occidental, la gran mayora de los clculos estn compuestos principalmente de
colesterol aunque los hay tambin pigmentarios, en casos de hemlisis excesiva. Entre los factores de
riesgo de esta enfermedad se encuentran: la edad, el sexo femenino, la obesidad, el embarazo, las dietas
hipercalricas, el uso de anticonceptivos hormonales y las enfermedades del ilen distal (segmento
intestinal en el que se absorben especficamente los cidos biliares que cumplen una circulacin enteroheptica).
La manifestacin clnica de la colelitiasis no complicada es el "clico biliar simple", que
generalmente dura 4 a 6 horas. Cuando el clico biliar se prolonga, se acompaa de fiebre o
ictericia, se habla de "clico biliar complicado", que sugiere la existencia de colecistitis aguda;
colangitis o pancreatitis.
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El clico biliar se acompaa, muy frecuentemente, de un alza leve y transitoria de las transaminasas
hepticas en el plasma. Lo que se debe tener en consideracin al palntear el diagnstico diferencial con
una hepatitis que habitualmente presenta elevaciones mucho ms marcadas.
No existe una dispepsia biliar, concepto en que se ha pretendido reunir o agrupar una serie de
molestias subjetivas abdominales, altas, supuestamente relacionadas con la ingesta de determinados
alimentos grasos y que se deberan a la existencia de ciertas enfermedades hepato-biliares.
La incidencia de cncer de la vescula biliar, especialmente en mujeres de la tercera edad, ha
aumentado considerablemente y se ha demostrado que la colelitiasis es un factor de riesgo directo de
desarrollo de esta forma de tumor, el que puede considerarse como una complicacin a largo plazo. Las
principales manifestaciones de cncer vesicular, escasas y tardas, aparecen generalmente cuando est
extendido y son la ictericia obstructiva colrica progresiva, el prurito y el severo compromiso del estado
general.
El diagnstico de colelitiasis se sospecha clnicamente y se confirma a travs de la
ecotomografa abdominal.
En nuestro medio, de alta prevalencia de colelitiasis, es frecuente su hallazgo en pacientes sin
antecedentes de clicos biliares y que se realizan un estudio imagenolgico por cualquier otra
sintomatologa digestiva dolorosa. En muchos casos, no existe una relacin causa-efecto entre el
hallazgo de colelitiasis y los sntomas del enfermo.
Otro hallazgo imagenolgico abdominal, especialmente ecotomogrfico, y de significado discutible, es
la colesterolosis o vescula en porcelana que corresponde a la infiltracin y engrosamiento de la pared
vesicular por colesterol. Su significado clnico es dudoso y discutible
Las formaciones poliposas vesiculares, otro tipo de hallazgo ecotomogrfico, tambin son de
significado incierto.
DOLOR PANCRETICO
A.- Pancreatitis aguda
La inflamacin pancretica aguda se asocia a irritacin peritoneal y a distintos grados de compromiso
local y sistmico, que son los que determinan y definen las formas leves y graves de la afeccin. El origen
de la pancreatitis aguda es la obstruccin de la ampolla pancretica (de Vater) por microclculos biliares,
que bloquean transitoriamente el vaciamiento del jugo pancretico en el duodeno; permiten el reflujo de
bilis hacia el conducto pancretico (de Wirsung) y la activacin intraglandular de los profermentos
pancreticos.
El sntoma fundamental de la pancreatitis aguda es el dolor abdominal, alto, intenso y
prolongado, localizado en epigastrio e irradiado hacia ambos hipocondrios, pero, ms
caractersticamente, hacia la izquierda y el dorso. Asocia muy frecuentemente vmitos.
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En el examen fsico del paciente con pancreatitis aguda se encuentra distensin y dolor intenso en
cuadrantes superiores del abdomen y, eventualmente, en forma difusa, sin resistencia muscular refleja ni
signo de rebote. Pueden encontrarse, adems, signos de gravedad tales como deshidratacin, shock
hipovolmico, compromiso respiratorio y renal, etc.
Diagnstico de pancreatitis aguda
El diagnstico de pancreatitis aguda es esencialmente clnico y se basa en la sintomatologa y en la elevacin de las
enzimas pancreticas en plasma sanguneo (amilasemia y lipasemia) o en la orina de 12 24 hrs (amilasuria y
lipasuria)
Las elevaciones de las enzimas pancreaticas son precoces y fugaces, lo que rige especialmente para
la amilasa, cuya elevacin persiste slo dos o tres das, mientras que la de la lipasa, se prolonga hasta
ocho a diez das.
Ms que una afeccin localizada y circunscrita al pncreas, la pancreatitis aguda es, en el fondo, una
afeccin sistmica con compromisos cardaco, respiratorio, renal y neurolgico.
Frente a toda sospecha clnica de pancreatitis se recomienda la realizacin de un examen imagenolgico
abdominal como la ecotomografa o la tomografa axial computada, en bsqueda de calcificaciones, de litiasis biliar,
edema pancretico y colecciones lquidas intra-abdominales.
En lo que respecta a evolucin, la pancreatitis aguda est expuesta a complicaciones graves tanto
locales como sistmicas pero si stas son superadas y se logra la recuperacin no se compromete la
suficiencia pancretica exocrina ni endocrina. Por otra parte, si se evitan definitivamente las
obstrucciones litisicas, la pancreatitis aguda slo recurre en forma excepcional.
Al dolor se agregan evidencias clnicas de insuficiencia pancretica exocrina (sndrome de malaabsorcin) y endocrina (diabetes pancretica insulino-requirente), debido a la destruccin y fibrosis
progresivas de los acinis e islotes de Langerhans.
Los episodios dolorosos, cuya fisiopatologa exacta se desconoce, se acompaan frecuentemente de
hiperglicemia, hiperbilirrubinemia e hiperamilasemia relativamente fugaces.
En las etapas ms avanzadas, las crisis dolorosas van atenundose, llegando incluso a desaparecer
cuando al cuadro clnico se agregan manifestaciones de insuficiencia secretora exocrina y endocrina. En
el cuadro clnico destacan la diabetes y la diarrea crnica propia de la malabsorcin. Suele tambin
aparecer ictericia obstructiva por compresin de las vas biliares.
Si bien clnicamente puede ser fcil plantear la sospecha diagnstica, es difcil demostrar o cuantificar
el grado de la insuficiencia secretora de la glndula mientras no se llega a etapas muy avanzadas, por lo
que el diagnstico suele ser tardo y difcil de confirmar. Para ello se recurre a pruebas de laboratorio, que
son verdaderos tests de esfuerzo destinados a explorar la reserva funcional de la glndula.
DIARREA
209
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Diarrea
Las diarreas son sndromes muy frecuentes, que reconocen diversos mecanismos fisiopatolgicos y
variadas etiologas y que constituyen un frecuente motivo de consulta tanto en el campo de la medicina
general de adultos como en el de la pediatra y de la gastroenterologa.
La diarrea se define como la emisin demasiado frecuente de heces demasiado blandas, lo
que es cierto pero poco preciso. El hecho fisiopatolgico esencial es la hiperhidratacin de las
materias fecales, con un aumento anormal de su contenido acuoso (ms de 80%), ya sea por el
aumento de la secrecin o la disminucin de la absorcin del agua contenida en el tubo
digestivo.
Las consecuencias de la diarrea son:
Aumento de la cantidad, peso o volumen diario de las deposiciones (valores normales entre 150 y
200 gramos).
Disminucin de la consistencia de las heces, las que segn su contenido acuoso pueden ser
blandas, pastosas o lquidas.
Aumento del nmero de evacuaciones diarias, el que normalmente vara entre una y 3 al da.
En algunas ocasiones, las deposiciones pueden contener:
- restos alimentarios no digeridos (lienteria que slo evidencia la existencia de un trnsito intestinal
acelerado).
- Mucus que se observa en algunos trastornos funcionales y tumores vellosos.
- Pus proveniente de supuraciones ano-rectales (abscesos y fstulas)
- Sangre cuyo origen debe ser siempre estudiado y recisado antes de atribuirla a hemorroides como
ocurre la mayora de las veces
Hay circunstancias en las que las deposiciones no cumplen las tres caractersticas esenciales
sealadas, sino que solamente uno o dos de ellas. En estos casos no se trata generalmente de diarreas
verdaderas sino que de pseudodiarreas, propias de algunos trastornos digestivos funcionales; de
lesiones rectosigmodeas (aumento del nmero de evacuaciones diarias de pequeo volumen); y de
ciertos tumores vellosos rectosigmodeos, en los que hay disminucin de la consistencia de las heces por
hipersecrecin de mucus.
Las causas de diarrea son muy numerosas y de muy variada naturaleza (virales, bacterianas,
parasitarias, inflamatorias, txicas, inmunolgicas, neoplsicas, etc.) por lo que una evaluacin
semiolgica completa es indispensable para asegurar un adecuado diagnstico.
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Altas (entricas)
4a6
Grande (ms de 300 g)
No
Clico abdominal
Marcado y rpido
Bajas (colnicas)
6 a 12
Pequeo (menos de 100g)
S
Pujo rectal
Leve y lento
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paciente
y
preocupa
los
familiares,
slo
indica
trnsito
intestinal
acelerado.
Desde el punto de vista etiolgico las diarreas agudas ms frecuentes son las de origen infecciosos de
evolucin autolimitada. Son leves, exepto en ancianos o personas debilitadas. Cuando son por
enterotoxinas son afebriles y cuando son debidas a la accin bacteriana, son habitualmente febriles.
212
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que pueden ser sugerentes del diagnstico, pero no permiten confirmar ni descartar ni la colitis ulcerosa
ni la enfermedad de Crohn. Son tiles, por otro lado, para determinar la magnitud del compromiso del
estado general y la extensin de las lesiones, as como para descartar enfermedades de manifestaciones
similares (cnceres de colon, tuberculosis intestinal, enfermedad celaca).
Entre las manifestaciones extradigestivas de las enfermedades inflamatorias intestinales estn:
Artritis reactivas.
Uveitis y epiescleritis.
Esteatosis heptica, colangitis esclerosante y hepatitis inmune.
Eritema nodoso e pioderma gangrenosa.
Exmenes y procedimientos tiles en el estudio etiolgico de las diarreas crnicas
Hemograma con recuento de eosinfilos y velocidad horaria de sedimentacin.
Obtencin de muestras de contenido rectal fresco que permite la realizacin de coprocultivo y la
bsqueda de trofozoitos de entamoeba histolytica y de leucocitos fecales.
Determinacin de grasa fecal con tincin de sudan III, con mtodo de balance (Van de Kamer) o
procedimiento radio-isotpico.
Prueba de d-xylosa con determinacin en sangre y orina.
Colonoscopia o por lo menos rectosigmoidiscopia con toma de biopsia de las lesiones y estudio
histolgico.
Examen radiolgico del intestino delgado y enema baritado, los que actualmente han perdido parte de
su valor diagnstico y se utilizan cada vez menos.
Biopsia de intestino delgado.
Exmenes serolgicos (antiendomisio)
Tabla: Causas de diarrea crnica
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Sndrome disentrico
La disentera consiste en la existencia de diarrea aguda o crnica, con heces mezcladas con
sangre fresca, lo que puede asociarse a la presencia de mucus y, excepcionalmente, de pus. Las
evacuaciones se acompaan de pujo y tenesmo rectal. Suele asociar dolor abdominal tipo clico
y sndrome febril.
Son indicativas de compromiso inflamatorio de la mucosa rectosigmodea (colitis y/o rectitis).
Es importante diferenciar la disentera, que es la diarrea sanguinolenta, de los sangramientos anorectales, mayoritariamente debidos a hemorroides.
Siempre que exista hemorragia por va anal, incluida la disentera, se impone realizar un tacto rectal y
un estudio endoscpico ano-rectal y de colon.
Frente a un paciente con un sndrome disentrico agudo, se debe pensar como primera posibilidad en
una colitis infecciosa de origen bacteriano, principalmente por Shigella (shigelosis). En estos casos, es
frecuente la presencia de fiebre alta y los datos de un brote epidemiolgico. La disentera crnica, por
otra parte, es propia de las enfermedades inflamatorias intestinales y del cncer de colon.
En los pacientes con disentera aguda, el estudio debe incluir un coprocultivo y una exploracin
endoscpica de colon, a lo menos del rectosigmoides. La identificacin de las disenteras amebianas
requiere el anlisis en fresco del contenido rectal, en bsqueda de trofozoitos de E. histolytica. La imagen
endoscpica del rectosigmoides es orientadora en estos casos, ya que, muestra un aspecto caracterstico
de micro-lceras (abscesos en "botn de camisa") que dejan entre ellas mucosa sana.
La colitis seudomembranosa es una entidad causada por endotoxina del Clostridium difficile,
comensal que prolifera tras la eliminacin de la flora sensible a antibiticos, indicados por cualquier
infeccin. Si bien, cualquier antibitico la puede provocar, es ms frecuente en relacin al uso de
lincosamidas (lincomicina, clindamicina). Generalmente, aparece entre los cinco a diez das del inicio del
tratamiento antibitico, pero puede presentarse incluso hasta dos a tres semanas despus de la
suspensin del tratamiento. El cuadro clnico se caracteriza por diarrea aguda, fiebre, dolores
abdominales clicos y, en algunos casos, sangre en las heces (10%). El diagnstico se hace
fundamentalmente por la identificacin de la toxina de Clostridium difficile en las heces, ya que el germen
es difcil de aislar en cultivo.
Tabla: Causas de sndrome disentrico agudo
Bacterianas
Shigella disenteriae
Escherichia coli enteroinvasiva o entero hemorrgica
Clostridium perfringens
Bacillus cereus
Parasitarias
Entamoeba histolytica
Balantidium coli
Otras:
Colitis seudomembranosa
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CONSTIPACIN
Concepto de constipacin
La constipacin se caracteriza fisiopatolgicamente por una deshidratacin de las materias fecales,
las que contienen menos de 75% de agua. Esto trae las siguientes consecuencias:
Disminucin del volumen de las heces: menos de 100 gramos diarios.
Menor nmero de evacuaciones: lo normal oscila entre dos o tres diarias y una cada 3 das. En la
constipacin hay menos de dos evacuaciones por semana.
Mayor consistencia de las heces y, en ocasiones, eliminacin de escbalos y de mucus.
El concepto de constipacin es muy diferente para los mdicos y para los pacientes. La combinacin
de diversos factores de interpretacin subjetiva e individual, por una parte y de criterios objetivos y de
variabilidad temporal, muy relacionados con hbitos de vida y alimentarios hace difcil precisar la
prevalencia de la constipacin en la poblacin general.
En la prctica, se entiende por constipacin a las evacuaciones intestinales menos frecuentes,
incompletas o con una necesidad de esfuerzo abdominal.
Mecanismos fisiopatolgicos
Desde el punto de vista fisiopatolgico hay diversos factores que interactan y que se potencian
mutuamente en la produccin de constipacin. Ellos son:
Modificacin de las heces, dependiendo del contenido de fibras de la dieta (normal 15 a 20 gramos
diarios) y de la ingesta de lquidos. La restriccin de estos dos componentes de la ingesta determina
deshidratacin de las materias fecales, disminucin de su cantidad y aumento de su consistencia.
Reduccin de la motilidad (trnsito intestinal normal oscila entre 15 y 24 horas). Su lentificacin
puede deberse a factores endocrinos (mixedema); metablicos, neurovegetativos; medicamentosos
(anticolinrgicos; antidepresivos; anticonvulsivantes; anticidos; etc.).
Patologas colnicas congnitas (Enfermedad de Hirschsprung o Megacolon idioptico) o
adquiridas (cnceres de colon; enfermedad diverticular de colon; bridas y adherencias peritoneales.
Patologas ano-rectales: prolapso, fisuras anales; fluxin y trombosis hemorroidarias.
Factores psicognicos
Enfrentamiento clnico
El estreimiento o estitiquez, es un sntoma y no una enfermedad y puede formar parte de variados
cuadros clnicos:
1. Constipacin simple: es un mal hbito, generalmente asociado a dieta inadecuada, pobre en fibras
alimentarias y agua o al hecho de frenar crnicamente el reflejo de defecacin por inhibicin
sicolgica, por razones sociales, escolares o laborales. Es ms frecuente en mujeres y en presencia
de factores predisponentes como son:
Reposo prolongado en cama
Sedentarismo
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EXAMEN ABDOMINAL
INSPECCIN DEL ABDOMEN
Posicin del paciente y tiempos del examen
La posicin del paciente para el examen abdominal debe ser el decbito dorsal, idealmente sobre
una camilla firme, ya que una cama curvada por el peso del enfermo altera la conformacin de la pared
abdominal y acerca el reborde costal al pubis, u ocultando las vsceras. El enfermo debe reposar
cmodamente, con los msculos relajados, los brazos en los costados y la cabeza apoyada en una
almohada baja. Si el paciente est incmodo, tenso o semisentado, los msculos abdominales se
contraen e interfieren con el examen. En presencia de tensin de la pared abdominal, a pesar de corregir
los factores antes mencionados, es til la semiflexin de los muslos y piernas, con rodillas ligeramente
separadas, lo que disminuye la tensin muscular.
El abdomen debe quedar descubierto en su totalidad, incluyendo las zonas inguinales.
Nueve
cuadrantes
(nomenclatura
francesa)
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Hipocondrio derecho
Lbulo derecho del hgado
Vescula biliar
Angulo heptico del colon
Polo inferior del rin derecho
Bulbo duodenal.
Flanco derecho
Colon ascendente
Rin derecho
Epigastrio
Parte inferior del cuerpo gstrico
Antro, ploro, parte del duodeno
Lbulo izquierdo del hgado
Cabeza y cuerpo del pncreas
Parte del colon transverso
Vescula biliar, (cuando ocupa una
posicin medial)
Aorta abdominal
Mesogastrio
Parte inferior del estmago
Colon transverso
Tercera y cuarta porcin del
duodeno
Parte inferior de la cabeza del
pncreas
Parte del intestino delgado
Aorta abdominal
Hipogastrio
Parte del ileon,
Colon leopelviano
Vejiga
Parte inferior de los urteres
tero
(cuando
est
aumentado)
Hipocondrio izquierdo
Parte alta del cuerpo gstrico (el
fondo se oculta tras la parrilla
costal)
Bazo (polo inferior)
Angulo esplnico del colon (en
parte situado bajo la parrilla
costal)
Cola del pncreas
Polo inferior del rin izquierdo.
Flanco izquierdo
Colon descendente
Rin izquierdo
Conformacin abdominal
El abdomen normal asemeja un cilindro aplanado. En adulto mayor se hace globoso por relajacin de
la pared y acumulacin de grasa en el panculo subcutneo, el epipln y los mesos.
La inclinacin pelviana y la forma de la columna influyen en la conformacin abdominal, as, cuando la
lordosis se acenta, el abdomen se hace prominente; a la inversa, ste se aplana en sentido
nteroposterior. El biotipo constitucional tambin imprime, a su vez, ciertas variantes caractersticas.
Las alteraciones del volumen abdominal pueden ser generalizadas o localizadas.
Tabla: Causas de aumento de volumen abdominal
Aumentos difusos
Obesidad
Meteorismo
Ascitis
leo
Neumoperitoneo
Grandes tumores, quistes y bezoares
Aumentos localizados
Tumores
Vsceromegalias: hepatomegalia y esplenomegalia
Sobredistensin de vsceras huecas (estmago, vescula biliar, intestino)
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Cantidad y
distribucin
Origen
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C.- Cicatrices
La presencia de cicatrices quirrgicas aporta o confirma el dato anamnstico e informa sobre
la naturaleza de las intervenciones quirrgicas, lo que es particularmente valioso en la
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D.- Hernias
Una hernia es la protrusin de tejidos contenidos en un saco herniario a travs de un anillo u
orificio. En el caso del abdomen, corresponden a protrusiones de vsceras abdominales, generalmente
epipln y asas intestinales, a travs de puntos dbiles de la pared abdominal, representados por orificios
preexistentes, estando el saco herniario constituido por peritoneo.
Las hernias pueden ser congnitas o adquiridas. En la produccin de estas ltimas, influye la debilidad
de la pared y el aumento de la presin intraabdominal por esfuerzos violentos, embarazo, ascitis o
tumores. Los esfuerzos fsicos y la necesidad de aumentar en forma repetida la presin intraabdominal,
como ocurre en personas constipadas o en hombres con crecimiento de la prstata, favorece su
aparicin.
El tamao de las hernias es variable, desde pequeas procidencias hasta voluminosas hernias
inguino-escrotales o umbilicales. Las hernias pequeas pueden no ser ostensibles cuando se examina al
paciente en decbito dorsal y se ponen de relieve slo cuando el paciente puja, tose o se incorpora de la
cama. Por esto, al examinar al paciente en busca de hernias se le hace ponerse de pie y pujar,
palpndose las ubicaciones anatmicas de los eventuales orificios herniarios, en busca de la procidencia
de vsceras.
Clsicamente la hernia simple se presenta como un aumento de volumen abdominal localizado
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Las hernias crurales deben buscarse en forma muy dirigida, especialmente frente a cuadros
sugerentes de obstruccin intestinal.
El diagnstico diferencial de las hernias inguino-crurales se plantea con adenopatas y abscesos.
E.- Eventraciones
Son hernias debidas a la debilidad de la pared abdominal a nivel de una cicatriz operatoria. Son ms
frecuentes en sujetos obesos, con paredes de escaso desarrollo muscular y se ven favorecidas por la
colocacin de drenajes con salida a nivel de la herida operatoria. La eventracin se diferencia de la
evisceracin porque en la primera existe integridad de la piel.
F.- Distasis de los msculos rectos
Normalmente, ambos msculos rectos anteriores del abdomen estn unidos por una fuerte snfisis
aponeurtica, la lnea alba, que se extiende desde el apndice xifoides hasta pubis. La debilidad de la
aponeurosis puede ser congnita o adquirida. La forma congnita se hace evidente cuando el nio tose o
se incorpora, circunstancia en que se produce una procidencia en la lnea media.
La distasis adquirida se observa sobre todo en mujeres multparas, por debilitamiento progresivo de
la lnea blanca, distendida fuertemente por los embarazos repetidos. Cuando aumenta la presin
intraabdominal, con la maniobra de Valsalva o la flexin de tronco, la distasis se hace ms evidente.
Latidos abdominales
La transmisin directa del latido artico puede palparse en las regiones epi y mesogstrica, lo que es
normal en sujetos delgados. En otras condiciones, sin embargo, se asocia a la existencia de alguna
patologa abdominal o torcica:
En la hiperinsuflacin pulmonar, especialmente en el enfisema, el descenso diafragmtico hace que el
rea ventricular derecha entre en contacto con la pared abdominal y sus latidos se pueden hacer
visibles a nivel epigstrico. Su intensidad se acrecienta en la inspiracin, por el descenso del corazn.
En la ateromatosis artica, sobre todo en sujetos delgados, se percibe el latido de la aorta en el
epigastrio y por encima del ombligo. Este latido disminuye con la inspiracin y se intensifica en la
espiracin al deprimirse la pared abdominal y acercarse a la aorta.
En los sujetos portadores de aneurismas de la aorta abdominal, generalmente fusiformes y
relacionados a ateroesclerosis, se observan latidos enrgicos en la zona correspondiente a la
dilatacin arterial.
Los latidos epigstricos pueden ser trasmitidos por tumores abdominales que cabalgan sobre la aorta,
tales como los cnceres de pncreas, estmago y colon transverso.
En la insuficiencia tricuspdea, con reflujo sanguneo ventrculo-auricular alto, se perciben latidos
hepticos masivos, pulso heptico ventricular, coincidiendo con la onda v del pulso venoso en el
cuello.
La insuficiencia artica se acompaa de pulsaciones visibles a nivel de la aorta abdominal, a lo que se
suma el latido heptico trasmitido por la onda pulstil de la arteria heptica.
Ombligo
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El ombligo normal es una cicatriz deprimida. En la obesidad, el ombligo se invierte y queda oculto en
la grasa parietal. Por lo contrario, en la ascitisy la diastasis de los rectos, el ombligo aparece desplegado
y evertido por el aumento de la presin intraabdominal, que vence la resistencia de ese punto dbil de la
pared.
La inflamacin de la piel de la regin del ombligo se denomina onfalitis y se caracteriza por la
presencia de signos inflamatorios, con el aspecto de ombligo secretante
Excepcionalmente, el aspecto del ombligo es indicador de procesos graves tales como:
Pancreatitis aguda grave (necrohemorrgica): el ombligo presenta, en algunos casos, un color azul
verdoso (signo de Halstead), lo que se asocia a manchas equimticas en el epigastrio, regin lumbar y
fosa ilaca derecha, aunque de aparicin ms tarda.
Embarazo ectpico roto: el ombligo y la regin periumbilical pueden adquirir una coloracin azulada
(signo de Cullen), debida a la presencia de sangre que se infiltra entre el peritoneo parietal y la pared
abdominal. El hemoperitoneo traumtico por ruptura esplnica o heptica puede producir el mismo
cambio de coloracin umbilical.
Endometriosis del ombligo: equimosis de aparicin cclica, coincidente con cada menstruacin. En
los perodos intermenstruales puede persistir un pequeo ndulo.
Metstasis umbilicales: generalmente de tumores intraabdominales, especialmente vesicales. Se
presentan como ndulos duros, de color azulado o rojizo muy infrecuentes.
Peristaltismo intestinal
En condiciones normales, el peristaltismo de las asas intestinales no es visible, salvo en sujetos muy
adelgazados o de paredes flcidas. Similarmente, en los ancianos, con atrofia pronunciada de los
msculos de la pared abdominal, el movimiento peristltico de las asas intestinales puede ser visible.
En el sndrome de malabsorcin primario, el abdomen est distendido por el intenso meteorismo y
a travs de la pared adelgazada e hipotnica puede verse un acentuado peristaltismo intestinal.
La estenosis pilrica origina la distensin del estmago y un peristaltismo gstrico de lucha, que
se ve a travs de la pared abdominal y cuyas ondas se proyectan en direccin oblicua, de arriba hacia
abajo y desde la izquierda a la derecha. En perodos ms avanzados de la obstruccin pilrica, el
estmago se hace atnico, por lo que el peristaltismo de lucha desaparece y se observa una gran
distensin abdominal superior que dibuja la conformacin gstrica. Los mismos fenmenos pueden
observarse en las obstrucciones del tubo digestivo ms distal, siendo especialmente difusos en la
oclusin del intestino delgado alto, donde reviste el aspecto de peristaltismo reptante.
Movilidad respiratoria
En el sujeto normal, el abdomen se mueve simtricamente con la respiracin. Cuando aumenta la
presin intraabdominal, como consecuencia de ascitis cuantiosa, embarazo avanzado o grandes tumores,
la excursin diafragmtica se interfiere y el abdomen se moviliza escasamente.
En los procesos inflamatorios agudos del peritoneo parietal, se observan reas localizadas de
inmovilidad respiratoria: la fosa ilaca derecha, en la apendicitis aguda; el cuadrante superior derecho, en
la colecistitis aguda; el cuadrante inferior izquierdo, en la diverticulitis colnica.
La peritonitis aguda por perforacin de una vscera hueca determina rigidez parietal extrema,
denominada"abdomen en tabla", con inmovilidad respiratoria generalizada.
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Tonicidad de la pared
El tono o tensin muscular de la pared abdominal se explora con el paciente en decbito dorsal y con
el examinador colocado a su derecha. El tono parietal vara, en condiciones normales, segn la mayor o
menor abundancia del panculo adiposo subcutneo, el desarrollo muscular y la edad del paciente. El
tono de la pared abdominal est sujeto a modificaciones; as, la tensin est disminuida en:
Bajas de peso aceleradas, con rpida desaparicin de la grasa intraabdominal, lo que ocurre en el
tratamiento de la obesidad y en e enflaquecimiento patolgico o provocado teraputicamente.
Perodo post-parto.
Ascitis: tras su evacuacin masiva.
Tumores voluminosos, despus de su extirpacin quirrgica.
Esplenomegalia gigante, despus de la esplenectoma.
Caquexia: por atrofia muscular y desaparicin de la grasa del epipln y de los mesos.
La tensin est aumentada en:
Ansiedad: debida reflejos psicomotores exacerbados.
Resistencia parietal refleja, de causa extra-abdominal: como ocurre en circunstancias en las que hay
dolor acompaado de contractura parietal por irritacin de la pleura diafragmtica (neumona,
pleuresa).
Picaduras de araas del gnero Latrodectus, las que pueden ocasionar dolor abdominal con contractura
parietal y rabdomiolisis.
Intoxicaciones por estricnina o ttanos y meningitis, cuadros que pueden acompaarse de contractura
abdominal generalizada.
Peritonitis aguda difusa generalizada (abdomen en tabla) o localizada (fosa ilaca derecha en la
apendicitis aguda; hipocondrio derecho en la colecistitis aguda; epigastrio en la perforacin de una
lcera gastroduodenal; cuadrante inferior izquierdo en la diverticulitis).
Distensin marcada de la pared, como ocurre en el embarazo, la ascitis a tensin, el meteorismo; las
hepatomegalias y esplenomegalias voluminosas; los riones poliqusticos y ciertos tumores
abdominales.
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Fosa ilaca izquierda: afecciones inflamatorias y neoplsicas del colon sigmoideo y de los anexos
femeninos izquierdos.
Hipogastrio: vejiga distendida (retencin de orina), cistitis aguda, procesos inflamatorios y tumorales del
tero, de la porcin plvica del colon y de la prstata.
En ocasiones, el dolor localizado es de ubicacin estrictamente delimitada, lo que se evidencia a la
palpacin dirigida, por los llamados puntos dolorosos especficos:
Punto vesicular: se localiza en el reborde costal derecho al nivel en que es cruzado por la lnea que va
desde el ombligo al pliegue axilar derecho.
Punto duodenal: ligeramente por debajo del punto vesicular.
Puntos apendiculares dolorosos en la apendicitis aguda; como el punto de Mc Burney, situado en la
unin del tercio externo con el tercio medio de la lnea que une la espina ilaca ntero-superior con el
ombligo y el punto de Lanz en la unin del tercio medio con el tercio derecho de la lnea que una
ambas espinas ilacas. Este punto es doloroso tambin en los procesos inflamatorios de los anexos
femeninos derechos y en el compromiso del leon, propio de la enfermedad de Crohn.
Puntos ureterales: son dolorosos en las afecciones pieloureterales debidas a pielonefritis, urolitiasis y
tumores. El superior se encuentra en la interseccin del borde lateral del recto anterior del abdomen
y la lnea umbilical. El medio est en la interseccin del borde lateral del recto anterior, con la lnea
que une ambas espinas ilacas ntero-superiores. El inferior corresponde a la implantacin del
urter en la pared de la vejiga y slo puede detectarse a travs del tacto rectal o vaginal.
Puntos dolorosos posteriores: se encuentran en las afecciones inflamatorias de pncreas y de los
riones y comprenden el punto costoverterbal de Guyon ubicado en el ngulo que forma la 12
costilla con la lnea espinal; el punto costolumbar localizado en la interseccin de la 12 costilla con
el borde lateral externo de los msculos paravertebrales y el punto costovertebral izquierdo,
indicador de pancreatitis aguda (signo de Mayo Robson).
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En este captulo de la deteccin de hepatomegalia, sea por palpacin o percusin, suele ser til el
rasguo del hipocondrio derecho, que permite precisar en tamao y la posicin del hgado cuando ha sido
imposible con palpacin o percusin.
La palpacin del hgado se hace con el paciente en decbito dorsal y el examinador a su derecha. Se
emplea una o ambas manos, con los dedos extendidos, o bien, semiflectados en cuchara. Se comienza
en la regin infraumbilical, ejerciendo una presin suave y se asciende progresivamente a lo largo de la
lnea medioclavicular hacia el epigastrio, aprovechando la depresin de cada movimiento espiratorio y
esperando el descenso del rgano en cada inspiracin, hasta que se comprueba el resalto caracterstico
del borde inferior del hgado.
En los pacientes con ascitis abundante y gran aumento de la presin intrabdominal, existen
dificultades para la palpacin del hgado, por imposibilidad de deprimir suficientemente la pared
abdominal. En tal caso, se recurre a deprimir bruscamente, con golpes repetidos, el rea situada por
debajo del reborde costal derecho, sin apartar los dedos de la pared, despus de cada golpe. El hgado
es rechazado en cada impulso, se hunde ligeramente en el lquido asctico y rebota, golpeando la mano
del examinador, lo que se denomina signo del tmpano.
Para determinar la existencia de hepatomegalia, es necesario localizar el borde superior del
hgado a travs de la percusin y la de su borde inferior mediante percusin y palpacin, preferentemente
en espiracin. Luego, se mide la altura del hgado en la lnea medioclavicular, entre ambos bordes,
considerndose normal de 9 a 12 centmetros. Valores mayores a 12 centmetros son sugerentes de
hepatomegalia. Hay que considerar, sin embargo, condiciones que la simulan:
Descenso espontneo del hgado, por relajacin de su aparato suspensorio (hepatoptosis).
Alargamiento del lbulo heptico derecho, en sentido vertical, circunstancia que puede observarse
normalmente en sujetos longilneos, con trax transversalmente estrecho.
Desplazamiento del hgado: enfisema e hiperinsuflacin pulmonar, derrames pleurales abundantes,
abscesos subfrnicos y tumores retroperitoneales
En ocasiones, la palpacin abdominal permite detectar hepatomegalias irregulares o nodulares, tipo
saco de nueces, cuyas etiologas corresponden, mayoritariamente, a metstasis hepticas, a hidatidosis
o a hgados poliqusticos congnitos.
Dolor
abdominal
Ictericia
Ascitis
Esplenomegalia
y adenopatas
Fiebre
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Posicin diagonal de Schuster: trax oblicuo (entre decbito lateral y dorsal), pierna derecha
extendida e izquierda semiflectada.
La palpacin del bazo es indicadora de esplenomegalia y frente a ella hay que tener presentes
algunos diagnsticos diferenciales:
Tumores renales izquierdo, retroperitoneal o del ngulo izquierdo del colon.
Crecimiento del lbulo izquierdo del hgado.
Quiste o cncer de cola de pncreas
Causas de esplenomegalia
La esplenomegalia solitaria, no relacionada a otros hechos clnicos, puede verse en los linfomas; la
tuberculosis o el sarcoma esplnicos; la sarcoidosis; la hidatidosis y el pseudoquiste hemtico. Ms
frecuentemente, la esplenomegalia se asocia a otros hechos clnicos tales como:
Fiebre: infecciones (sepsis, endocarditis, mononucleosis infecciosa, fiebre tifodea, absceso
esplnico); leucemias y linfomas; lupus eritematoso sistmico.
Anemia: hemoltica y perniciosa.
Ictericia: hepatitis virales; cirrosis heptica.
Poliglobulia: policitemia vera.
Linfadenopatas mltiples: mononucleosis infecciosa; leucemia linftica crnica; linfomas;
sarcoidosis.
Prpura: trombocitopnico inmune; leucemias agudas; leucemias crnicas terminales
Hemorragia digestiva alta: cirrosis heptica; hipertensin portal; tromboflebitis de la vena esplnica
Lesiones seas: mielofibrosis con metaplasia mieloide; mieloma mltiple; carcinomatosis sea
metastsica; talasemia mayor; Enfermedad de Gaucher.
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Mielofibrosis
Mieloesclerosis
Enfermedades de depsito
Parasitosis tropicales
Unilateral
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Hidronefrosis
Hidropionefritis
Tuberculosis renal
Enfermedad poliqustica
Rin en herradura
Glomrulonefritis
Nefropata diabtica
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lnea media o hacia el hipocondrio izquierdo. A veces, pelotean con la palpacin bimanual y gozan de
cierta movilidad pasiva.
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Arterias
-
Aorta
Renales
Ilacas
- Femorales
En todo enfermo hipertenso se deben buscar soplos que deriven de la estenosis de alguna de las
arterias renales; se ausculta en el epigastrio, hacia lateral, y en los ngulos costovertebrales. El escuchar
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un soplo que ocurre durante la sstole solamente en la proyeccin de la aorta descendente, las ilacas o
las femorales, no implica necesariamente que exista una estenosis de la arteria; es ms especfico si el
soplo se escucha en la sstole y la distole.
En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardacos fetales a partir de las 16 a 18
semanas.
Menos frecuentes son los frotes, debido al roce de serosas deslustradas, los que suelen encontrarse
en los infartos esplnicos en el hipocondrio izquierdo y en los tumores hepticos primarios o secundarios
en hipocondrio derecho.
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HEMORRAGIA DIGESTIVA
Generalidades
La hemorragia digestiva un cuadro clnico frecuente, potencialmente grave y que puede causar la
muerte, ya sea por shock hipovolmico o por el desarrollo de otras complicaciones. Sus causas son muy
numerosas, incluyendo desde cuadros benignos y autolimitados, hasta formas de cncer de diferentes
localizaciones. Segn su magnitud y persistencia, pueden ser clnicamente crnicas, manifestndose
indirecta y tardamente como anemia hipocromas y microcticas debida a ferropenia, siendo la hemorragia
misma inaparente para el paciente. En la hemorragia aguda, con sangramiento macroscpico y aparente,
se distinguen dos formas clnicas, relacionadas con el nivel del tubo digestivo afectado. As, las
hemorragias digestivas altas se manifiestan por melena, la que puede asociar hematesis; mientras que
las bajas, por hematoquezia, colorragia y rectorragia. La presentacin aguda se asocia en grado variable
a hipovolemia, con alteraciones hemodinmicas y repercusiones isqumicas sobre diversos parnquimas.
Las manifestaciones clnicas de la hemorragia digestiva y sus consecuencias hemodinmicas
dependen de:
Estado de previo de las reservas fisiolgicas: la edad avanzada, la pre-existencia de anemia,
sideropenia o de enfermedades debilitantes, especialmente las insuficiencias orgnicas, favorecen
un cuadro clnico ms manifiesto y grave. El dao heptico crnico tiene, en este sentido, gran
importancia, ya que se descompensa frecuentemente por hemorragia digestiva, condicin a la que,
adems, est fisiopatolgicamente predispuesto.
Magnitud de la hemorragia: a mayor flujo de prdida, mayor es la descompensacin general y
hemodinmica que se produce. Es ms, en ausencia de manifestaciones clnicas directas de la
hemorragia, que ocurre dentro del tubo digestivo sin exteriorizarse suficientemente, son las
evidencias de descompensacin hemodinmica las indicadoras de su magnitud.
Brusquedad y rapidez de la produccin de la hemorragia: el sangramiento agudo, brusco y cuantioso
tiene, en general, ms manifestaciones clnicas que el crnico, insidioso y leve que, por producirse
lentamente, permite la adecuacin de los mecanismos compensatorios y la hace ser mejor tolerada.
Naturaleza de las lesiones causales: las que comprometen arterias (lcera pptica gastro-duodenal) y
venas (vrices esfago-gstricas) sangran ms que aquellas que afectan capilares superficiales
(lesiones erosivas agudas de la mucosa). Las hemorragias arteriales son de mayor flujo y, por ende,
de mayor inestabilidad hemodinmica.
Localizacin de la lesin sangrante: mientras ms alto sea el nivel del tubo digestivo en que se origine
la hemorragia, ms factible es la aparicin de deposiciones con aspecto de melena. La mayora de
las veces, las hemorragias proximales al ngulo duodeno-yeyunal (hemorragias diogestivas altas) se
manifiestan por melena. Inversamente, mientras ms distalmente se origina el sangramiento,
mayores probabilidades existen de que se manifieste por rectorragia.
Velocidad del trnsito digestivo: es uno de los condicionantes del aspecto que adquieren las
deposiciones durante su trnsito por el tubo digestivo. Una hemorragia de origen alto puede originar
deposiciones sin aspecto de melena debido a la existencia de un trnsito acelerado. La disminucin
de la velocidad del trnsito intestinal, por otra parte, retarda el diagnstico de hemorragia digestiva, al
limitarse su exteriorizacin.
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Hipotensin postural.
Nivel de conciencia.
Signos de shock hipovolmico.
Hallazgos del examen fsico segmentario:
Sugerentes de ulcera pptica o gastritis erosiva: dolor de epigastrio pre o postprandial
Sugerentes de cncer gstrico: comprmiso nutricional
Sugerentes de vrices esofgicas: ictericia, araas vasculares, ascitis, hepatomegalia,
esplenomegalia
Compromiso nutricional: sospecha de cncer y/o de enfermedad crnica avanzada.
Ictericia: sugerente de enfermedad heptica y de hemofilia.
Araas vasculares sugerente de cirrosis heptica
Evidencias de aspiracin a va area: signos respiratorios.
Dolor epigstrico: sugerente lcera pptica y lesin erosiva aguda.
Abdomen en tabla y neumoperitoneo: lcera perforada.
Ascitis: cirrosis heptica.
Hepatomegalia: si es nodular sugiere cncer gstrico con metstasis hepticas; si es dura y
cortante, cirrosis.
Esplenomegalia: sugerente de hipertensin portal.
Todo paciente con hemorragia digestiva alta impone la necesidad de una panendoscopa digestiva alta
realizada a la brevedad posible, que permita identificar y localizar la lesin sangrante y adoptar de
inmediato las medidas teraputicas necesarias.
Tabla: Clasificacin endoscpica de Forrest de la hemorragia digestiva alta
Forrest I: hemorragia activa.
Forrest II: evidencias de sangramiento reciente detenido.
Forrest III: lesin potencialmente sangrante pero sin evidencia de hemorragia actual o reciente.
El hematocrito seriado es un elemento til y prctico para determinar la magnitud de una hemorragia y
para monitorizar su evolucin. Alcanza todo su valor una vez que la hemodilucin ha restablecido la
volemia, lo que generalmente ocurre entre 24 y 36 horas de producido el sangramiento.
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La causa ms frecuente de rectorragia son las hemorroides complicadas. No obstante, a pesar de que
existan hemorroides evidentes al examen fsico (cosa que es relativamente comn, especialmente en el
sexo femenino), frente a toda rectorragia se impone la necesidad de una exploracin ano-rectal (tacto y
rectosigmoidoscopa completa).
Por otra parte, las causas ms frecuentes de colorragia son las angiodisplasias, los divertculos, la colitis
ulcerosa, el cncer de colon y los plipos. Esta multiplicidad de posibles causas etiolgicas obliga a
realizar siempre una completa exploracin del intestino grueso mediante colonoscopa, enema baritado
de doble contraste y examen histopatolgico (biopsias).
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Tacto rectal
Inspeccin anal (hemorroides, fisuras, traumas)
Sonda naso-gstrica, ya que el 10% de los casos de supuesta hemorragia digestiva baja se trata de
un sangramiento alto.
Para determinar la gravedad del sangramiento
Buscar taquicardia e hipotensin arterial.
Hipotensin postural.
Nivel de conciencia.
Existencia de signos de shock hipovolmico.
Hallazgos del examen fsico complementario:
Masa palpable (cncer de colon)
Angiodisplasias
Enfermedad diverticular
Plipos o cncer
Colitis
ulcerosa idioptica
Colitis granulomatosa
SNDROME DE MALABSORCIN
Concepto clnico
Los sndromes de malabsorcin son un conjunto de afecciones digestivas o sistmicas que reconocen
distintas etiologas y diversos mecanismos fisiopatolgicos y que clnicamente se manifiestan por:
Diarrea crnica alta con deposiciones voluminosas (ms de 250 gramos diarios) y de aspecto
frecuentemente esteatorreico
Marcado y progresivo compromiso del estado general, con baja de peso significativa, pero con
apetito conservado
Mala digestin y deficiente absorcin de los diversos nutrientes, con prdida excesiva de ellos por las
heces y la aparicin de manifestaciones clnicascarenciales, con sus respectivos cuadros clnicos.
Anemias: son casi constantes; siendo las ms frecuentes las macrocticas megaloblsticas por
carencia de vitamina B12 y/o cido flico. Pueden tambin ser hipocromas microcticas por falta de
fierro o incluso normocrmicas y normocticas, lo que es menos frecuente.
Enfermedades seas metablicas: osteoporosis y osteomalacia debidas a dficit de calcio y de
vitamina D y que se manifiestan por dolores seos; fracturas en hueso patolgico; aplastamientos
vertebrales; deformaciones esquelticas; pseudofracturas de Milkmann-Looser.
Tetania: con hiperexcitabilidad y signos de Chvostek y de Trousseau. Se observa cuando la calcemia
baja de 7 mgr/dL, debido a la incapacidad de las paratiroides (hiperparatiroidismo secundario) de
restablecerla dentro de lmites normales.
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Carotinemia
La carotinemia es slo un test de screening o tamizaje, que no permite diagnosticar sndrome de
malabsorcin, pero distingue los sujetos sanos, que tienen carotinemia normal.. La hipocarotinemia
incluye los pacientes con ingestas deficitarias y los con malabsorcin. Estos se pueden diferenciar
administrando, previo al examen, betacaroteno oral y repitiendo la medicin.
Los valores normales de caroteno dependen de los hbitos dietticos y de la estacin del ao, que se
relaciona a la disponibilidad de frutas y verduras.
Pruebas de absorcin de d-xylosa: til en de los trastornos parietales y los sndromes de asas.
Biopsia del intestino delgado: a travs de endoscopa o de una cpsula. til en el diagnstico y
seguimiento de la intolerancia al gluten. Podra ser til en otras patologas parietales.
Exmenes inmunolgicos: anticuerpos antigliadina, antiendomisio y antitransglutaminasa, tiles en
la intolerancia al gluten.
Radiologa contrastada del intestino delgado con dilatacin de asas y con floculacin y
segmentacin del bario
Estudios imagenolgicos del abdomen: pueden ser tiles en el diagnstico de enfermedades
pancreticas y retroperitoneales.
ABDOMEN AGUDO
El abdomen agudo es un cuadro caracterizado por dolor abdominal intenso, de comienzo sbito o
brusco (gradual pero rpidamente progresivo, de minutos a pocas horas); de carcter continuo y
persistente asociado o no a signos de irritacin peritoneal. Adems puede acompaarse de diversos otras
manifestaciones secundarias, segn sea su origen y naturaleza. Entre las que destacan las nuseas y los
vmitos; las alteraciones del trnsito intestinal, habitualmente constipacin y rara vez diarrea; fiebre;
ictericia; y repercusiones sobre el estado general.
En el manejo de estos cuadros es importante discriminar rpida y oportunamente aquellos que
requieren de un manejo quirrgico de urgencia (abdomen agudo quirrgico), de aquellos que no lo
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necesitan y que, incluso, corren riesgos de complicaciones si el paciente es sometido a una laparotoma
innecesario (abdomen agudo mdico).
Se consideran, en primera instancia, indicadores de abdomen agudo quirrgico, los signos de
irritacin peritoneal como son el dolor de tipo parietal con defensa y contractura muscular refleja,
limitacin de la movilidad abdominal y dolor abdominal de rebote (signo de Blumberg). Asimismo, orienta
a requerimiento de ciruga el neumoperitoneo con desaparicin de la matidez heptica, indicador de
perforacin de vscera hueca.
En el diagnstico diferencial entre los abdmenes agudos de naturaleza mdica y los quirrgicos
intervienen adems de los hechos clnicos y de los hallazgos semiolgicos, los exmenes de laboratorio
y, en especial los exmenes de imgenes y entre ellos la radiografa simple de abdomen y la
ecotomografa abdominal y pelviana.
Tabla: Causas de abdomen agudo
Quirrgico
Mdico
Perforaciones de vsceras huecas: lcera gstrica
Pancreatitis aguda
o duodenal; divertculos colnicos, etc.
Cetoacidosis diabtica
Procesos inflamatorios agudos: apendicitis,
Porfiria
Isquemia mesentrica
Apendicitis aguda
Es un cuadro importante de reconocer precozmente por tratarse de la forma ms frecuente de
abdomen agudo y ser una urgencia quirrgica. La inflamacin del apndice cecal genera primero dolor
visceral y luego parietal, siendo este su sntoma fundamental. En general, en algo ms del 50% de los
casos el cuadro clnico es clsico y se inicia como un dolor vago o difuso localizado en la regin
epigstrica o periumbilical, que se acompaa casi siempre de anorexia y nuseas. Los vmitos, cuando
estn presentes, ocurren al inicio del cuadro y no son caractersticos. Despus de un tiempo,
generalmente algunas horas, el dolor migra al cuadrante abdominal inferior derecho. Habitualmente no
hay diarrea y, cuando la hay, es indispensable pensar en otros cuadros que pueden simular apendicitis
aguda y en especial las gastroenteritis agudas.
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Al examen fsico el paciente est quejumbroso, con febrculas y generalmente con una diferencia
de temperatura axilo-rectal mayor de un grado centgrado. A la palpacin abdominal, el dolor se localiza
en la fosa ilaca derecha, clsicamente en los puntos apendiculares y, especialmente el de Mc Burney.
Dependiendo de la etapa clnica puede agregarse resistencia muscular voluntaria o involuntaria. Al
desarrollarse peritonitis se observa la aparicin de sensibilidad de rebote (signo de Blumberg).
Las formas no tpicas de apendicitis aguda no son excepcionales. Se dan principalmente en
nios, ancianos, diabticos o inmunodeprimidos, as como en pacientes que estn recibiendo antibiticos.
Maniobras diagnsticas auxiliares de sospecha de apendicitis aguda
El dolor del punto apendicular puede potenciarse con los siguientes artificios:
Distensin retrgrada: ejerciendo firme presin manual sobre el colon descendente, en sentido
proximal, se hace retroceder el gas intestinal hacia la regin cecal; la distensin de este segmento,
provoca dolor en el punto de implantacin apendicular (maniobra de Rovsing).
Signo del psoas: se aplica el dedo en el punto apendicular, con moderada presin y luego se solicita
al paciente a elevar el miembro inferior derecho, con la rodilla en extensin. Al contraerse el msculo
psoas durante ese movimiento, se aproxima el ciego a la pared anterior del abdomen y se produce o
intensifica el dolor, por el contacto con la base de implantacin del apndice enfermo (maniobra de
Asuman). A veces, la contraccin de los psoas desencadena tambin dolor en la fosa ilaca derecha.
ICTERICIA Y COLESTASIA
Hiperbilirrubinemia, ictericia y colestasia
La ictericia es la coloracin amarillenta de las mucosas y de la piel por aumento de la bilirrubina en el
organismo y en la circulacin sangunea (hiperbilirrubinemia) y su depsito en los tejidos. Puede ser
fisiolgica o patolgica. En este ltimo caso, puede deberse a hemlisis, dao hpatocelular, dao
hpatocanalicular (colestasia intraheptica) u obstruccin de la va biliar (colestasia extraheptica).
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(aproximadamente 120 das). En las hemlisis, en las que por definicin se acorta la vida media
eritrocitaria, aumenta la produccin de bilirrubina. El 15 a 20% restante de la bilirrubina resulta de la lisis
intramedular de hemates defectuosos o inmaduros (eritropoyesis inefectiva), as como tambin del
catabolismo de la mioglobina y de los citocromos. En la anemia megaloblstica, la formacin de hemates
inmaduros y con menor resistencia globular, determina un aumento de la eritropoyesis inefectiva y
aparicin de hemlisis.
La bilirrubina as generada, es transportada en el plasma unida a protenas y no filtra por los
glomrulos renales. En el hgado es captada activamente por los hepatocitos, para ser conjugada con
glucurnidos, formando un compuesto soluble, que es excretado, activamente, por la bilis hacia el
intestino. Parte de esta bilirrubina conjugada regurgita al plasma, mientras que la restante es convertida
en el intestino a urobilingeno. El urobilingeno es reabsorbido parcialmente a nivel del leon y vuelve al
hgado por va portal (circuito ntero-heptico) o es transformado a estrcobilingeno. El urobilingeno y
el estcobilingeno son responsables en gran parte de la coloracin caracterstica de las heces.
La presencia de bilirrubina conjugada en la orina es responsable de la aparicin de coluria, signo que
precede la aparicin de ictericia. La disminucin y ausencia de pigmentos biliares en las heces llevan a su
decoloracin, hipocolia y acolia. Ambas se ven en las obstrucciones de la va biliar, pero la ltima, propia
de las estenosis completas, es menos frecuente.
La medicin de laboratorio de la bilirrubina plasmtica distingue una forma directa, conjugada, y otra
indirecta, no conjugada.
251
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Hiperbilirrubinemia de predominio directo o conjugada, que ultrafiltra por los glomrulos renales,
provocando coluria.
Hipo o acolia, por menor llegada de bilirrubina al intestino y disminucin del urobilingeno fecal.
En el caso de los sndromes colestsicos, hay prurito y elevacin plasmtica significativa de fosfatasas
alcalinas y gamaglutamiltranspeptidasa.
Las ictericias posthepticas son tambin llamadas obstructivas y pueden ser: incompletas, es decir,
parciales y fluctuantes, no progresivas, generalmente de origen benigno (litiasis biliar); o, completas,
progresivas y persistentes, no fluctuantes, las que son generalmente malignas (cnceres de pncreas,
ampolla de Vater o hepatocoldoco).
En general, las hiperbilirrubinemias acentuadas y progresivas son debidas a estenosis de origen
tumoral.
Como excepciones, hay que reconocer que hay obstrucciones benignas que no son fluctuantes sino
progresivas, como ocurre en la pancreatitis crnica. Anlogamente, hay cuadros malignos de ictericia
fluctuante, como el cncer de la ampolla de Vater, en el que el crecimiento tumoral se asocia a su
necrosis y desprendimiento, lo que se manifiesta por disminucin de la ictericia y hemorragia digestiva
(melena).
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habitualmente con el ayuno, el estrs, los esfuerzos fsicos, la menstruacin y las enfermedades
intercurrentes, especialmente si son febriles. Al laboratorio, se encuentra una hiperbilirrubinemia de 2 a 4
mgr/dl, de predominio indirecto, con normalidad de las restantes enzimas hepticas.
Se plantea el diagnstico con el contexto clnico y descartando hemlisis y enfermedad heptica.
El pronstico es bueno sin requerir de tratamiento especfico. Su importancia radica en que es frecuente
(2 a 7% de la poblacin) y puede plantear problemas de diagnstico diferencial si no se le considera.
Existen formas de dficit congnito de glucuronil transferasa ms marcadas, tambin de base
gentica y transmisin autosmica recesiva, pero de muy rara ocurrencia (S. de Crigler-Najjar).
Los dficit adquiridos de la conjugacin de la bilirrubina son secundarios a enfermedades
hepticas graves (insuficiencia heptica) y a efectos de frmacos.
OBSERVACIONES
El sndrome de Gilbert primario o posthepatitis viral se caracteriza por ictericia leve y fluctuante con
predominio de bilirrubina no conjugada. Esto no se debe a destruccin aumentada de hemates y
mayor oferta de bilirrubina indirecta a los hepatocitos sino que a la elevacin de su umbral de
captacin o a fenmenos de bloqueo de conjugacin.
Las ictericias obstructivas malignas son progresivas y no fluctuantes, salvo el cncer de la ampolla de
Vater que se necrosa por accin de los jugos digestivos.
Las ictericias obstructivas benignas son incompletas y fluctuantes, excepto las debidas a compresin de
la va biliar por pancreatitis crnica.
Tabla: Diferencias entre ictericia hepatocelular e ictericia colestsica
Hepatocelular
Sntomas y signos
Colestsica
Prurito
Xantelesmas
Esteatorrea
Transaminasas
Fosfatasas alcalinas
Bilirrubinemia
Elevadas
Elevacin de directa e indirecta
Muy elevadas
Elevacin predominante de la directa
Elevadas
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Coledocolitiasis
Colecistitis aguda
Sndrome de Mirizzi
Pancreatitis aguda
Compresin de va biliar: seudoquiste, absceso o tumor pancretico
Estenosos post quirrgica
Quistes y tumores de la va biliar
Parsitos: fasciola heptica, ascaris lumbricoide
Atresia biliar congnita
Hemofilia: trauma heptico
B.- Malignas
Carcinoma y otros tumores de la cabeza del pncreas, la ampolla de Vater
Colangiocarcinoma
Compresin de la va biliar por tumores hepticos, biliares o metastsicos
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Exposiciones de riesgo a infecciones por virus C y B entre las que destacan: transfusiones no
protegidas, terapias parenterales, hemodilisis, trasplantes de rganos, exposicin ocupacional a
hemoderivados, drogadiccin endovenosa y tatuajes. Menos importantes son la transmisin perinatal
y sexual.
Existencia de condiciones y enfermedades autoinmunes tales como: enfermedades del tejido
conectivo, anemia hemoltica, tiroiditis, fibrosis pulmonar primaria.
En la mayora de los casos, el dao heptico crnico es consecuencia de la enfermedad heptica por
alcohol. La susceptibilidad a desarrollarla tiene predisposicin gentica, vara de un caso a otro y es
mayor en la mujer. No se ha establecido un mnimo de ingesta seguro ni una proporcionalidad entre ella y
el riesgo de enfermar. De hecho, slo una parte de los enfermos alcohlicos desarrollan cirrosis heptica.
Entre las infecciones virales como causa de dao heptico crnico, destaca, en nuestro medio, la
infeccin por virus C, siendo importante considerar que en muchos casos no existe un antecedente
epidemiolgico ni clnico claro que explique la infeccin. La infeccin por virus B es mucho menos
importante como causa de dao heptico crnico, en tanto que el virus A no ocasiona infeccin ni
enfermedad crnica.
Las enfermedades autoinmunes son ms frecuentes en mujeres en la edad media de la vida. En sus
sintomatologa destaca el prurito sin lesin cutnea que lo explique (cirrosis biliar primaria, colangitis
esclerosante) y la concomitancia de manifestaciones heterogneas. Por otra parte, los marcadores de
autoinmunidad son, generalmente, positivos.
Las afecciones genticas y las enfermedades de depsito (Enfermedad de Wilson y hemocromatosis)
son muy poco frecuentes. En cuanto a la asociacin de dao heptico crnico y diabetes mellitus, sta
requiere algunos comentarios:
Ambas enfermedades son de alta prevalencia en nuestro medio.
Existe una marcada coincidencia entre ambas, sin haber claramente una relacin causa-efecto conocida
entre ellas.
En los pacientes cirrticos, una de las enfermedades concomitantes ms frecuentes es la diabetes
mellitus tipo 2.
A su vez, en los diabticos tipo 2 es ms frecuente el hgado graso simple, la esteatohepatitis no
alcohlica y la cirrosis.
La esteatosis heptica tambin amerita comentarios:
Es frecuente, especialmente en mayores de 50 aos y en las mujeres.
En la gran mayora de los casos es un hallazgo ecotomogrfico en pacientes asintomticos y sin
evidencias de alteraciones funcionales ni enzimticas hepticas.
Slo una pequea fraccin tiene evidencias histolgicas inflamatorias, con o sin elevacin de
transaminasas y se denominan esteatohepatitis no alcohlica (EHNA), cuya evolucin an no est
precisada: Progresin a cirrosis? Regresin?.
Entre las condiciones y factores asociados a la esteatohepatitis estn: la obesidad, la diabetes
mellitus tipo 2, las dislipidemias, la prdida rpida de peso, la ciruga (gastroplasta por obesidad
mrbida, resecciones extensas de intestino delgado o cortocircuitos) y los frmacos.
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Hepatitis autoinmune
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Ascitis
Hipoalbuminemia
2.De hipertensin portal
Vrices gastro-esofgicas
Ascitis
Esplenomegalia
Gastropata hipertensiva
3.Alteraciones semiolgicas del hgado (tamao, consistencia y superficie)
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<2
2o3
>3
>60%
(1 a 4)
No hay
No hay
30 60% (4 a
10)
Grado 1 o 2
Leve
< 30%
(>10)
Grado 3 o 4
Moderada o intensa
> 3.5
2,8 a 3,5
< 2,8
Infecciones.
Ingesta de alcohol
Constipacin
Hemorragia digestiva
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Hepatitis crnica
Es la enfermedad caracterizada por la inflamacin del hgado, asociada a una elevacin
significativa de las transaminasas plasmticas y que se extiende por ms de seis meses. Evoluciona en
forma generalmente progresiva pudiendo llegar hasta la cirrosis heptica y el hpatocarcinoma.
Su principal etiologa, a nivel mundial, son las infecciones crnicas por virus hpatotropos, siendo el
virus C el principal agente en el mundo occidental. Otra causa frecuente es la autoinmunidad, que, en
nuestro medio, es tan importante como la infeccin por el virus C de la hepatitis. Existen muchas otras
causas de hepatitis crnica, destacando entre ellas, el efecto de medicamentos.
Tabla: Causas de hepatitis crnica
Infecciones virales
Virus C
Virus B
Asociacin virus B y D
Enfermedades autoinmunes
Hepatitis autoinmune
Colangitis esclerosante primaria
Cirrosis biliar primaria
Enfermedades metablicas
Enfermedad de Wilson
Dficit de alfa1 antitripsina
Hemocromatosis
Esteatohepatitis alcohlica y no alcohlica
Drogas
Nitrofurantona
Metronidazol
Isoniacida
Halotano
Hepatitis asociada a lupus eritematoso sistmico
Criptognica
Manifestaciones clnicas
Existe un amplio espectro de posibles manifestaciones clnicas en los pacientes con hepatitis
crnica:
Hepatitis aguda atpica: que simula una hepatitis aguda, pero con elementos clnicos atpicos
(asociacin de artralgias, manifestaciones urinarias, elevacin de la velocidad horaria de
sedimentacin, etc.) y/o evolucin atpica (prolongada o recurrente).
Insuficiencia heptica aguda.
Cirrosis heptica o hpatocarcinoma: en estos casos, el diagnstico es tardo, presentndose ya en
etapas avanzadas de evolucin.
Ictericia con coluria recurrentes.
El diagnstico puede ser un simple hallazgo en un paciente asintomtico, en el que se pesquisa una
elevacin de las transaminasas. Otras veces, el diagnstico se hace en forma dirigida al pesquisar una
infeccin por virus C o B, o en estudio de pacientes con enfermedades autoinmunes (artritis reumatodea,
lupus eritematoso sistmico, esclerosis sistmica progresiva, tiroiditis, fibrosis pulmonar primaria, etc).
El diagnstico se plantea desde la clnica, la que es muy importante para orientarse acerca del
tiempo de evolucin de la enfermedad (ms de seis meses), para evaluar la existencia de hbito
alcohlico (principal causa de cirrosis heptica), as como la exposicin de riesgo a infecciones virales,
261
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Hematomas
Las
paredes
tienen
un Masas slidas
grosor
normal de Angiomas
menos de 2
mms.
La Cncer heptico
presencia
de clculos Metstasis
se
evidencia por la visualizacin de focos ecodensos, con sombra anecognica, libres en el lumen vesicular.
La sensibilidad de la ecografa en el diagnstico de la colelitiasis es de un 90% y constituye el mtodo
diagnstico de eleccin. La va biliar intraheptica normal no es visible, pudindose observar la estructura
tubular del conducto heptico comn y con cierta dificultad, el coldoco. Un dimetro del conducto
heptico comn mayor a 5 mms, en un paciente no colecistectomizado, se considera como dilatacin
significativa de la va biliar, sugerente de obstruccin distal.
El hepato-coldoco normal tiene menos de 3 mm de dimetro y alrededor de 5 mm en los
colecistectomizados. Dimetros mayores hacen sospechar la existencia de coledocolitiasis.
En
la
biliar:
1.
2.
3.
4.
5.
263
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264
Gammaglutamil transpeptidasa
Es una enzima intracelular de amplia distribucin y que se eleva en el plasma en presencia
de enfermedades hepticas, biliares y pancreticas. Su utilidad est dada porque en conjunto
con la elevacin de las fosfatasas alcalinas indica colestasia, dado que es difcil explicar una
alza simultnea de ambas por otra condicin o patologa.
Hay que tener presente que una elevacin aislada de GGT es muy inespecfica y puede verse
en la ingesta de alcohol, fenitona o fenobarbital sin dao heptico concomitante.
La determinacin de la gammaglutamil transpeptidasa no es til en el diagnstico de
alcoholismo pero si en la monitorizacin y control de la abstinencia.
Tiempo de protrombina
Es una determinacin bioqumica relativamente simple y rpida que permite estimar la
accin de los factores de coagulacin, en su mayora de sntesis heptica.
La prolongacin del tiempo de protrombina es marcadora de insuficiencia heptica aguda,
pero es inespecfica, por lo que debe evaluarse en el contexto clnico. Otras causas de esta
alteracin son el dficit de vitamina K (por malnutricin o malabsorcin) y el uso de
anticoagulantes orales (cumarnicos o warfarina).
Otra forma de expresar el resultado de tiempo de protrombina es como porcentaje de
actividad respecto de un plasma control sano. Un valor menor del 70% est significativamente
disminuido (inapropiadamente llamada hipoprotrombinemia).
Albuminemia
La albmina plasmtica es de sntesis exclusiva de hgado, por lo que sus niveles normales
reflejan una adecuada funcin heptica.
Su disminucin es marcadora de desnutricin proteica y de insuficiencia heptica. Dado que
la vida media de la albmina es de casi tres semanas, no es til en la evaluacin de dao
heptico agudo pero si como marcadora de enfermedad subaguda o crnica.
Sus valores normales son 3,5 a 5 gr/lt, lo que corresponde al 50 a 70% de las protenas
plasmticas totales (la fraccin restante corresponde a las globulinas)
E.- Enzimas pancreticas
Tabla: Causas extrapancreticas de hiperamilasemia
De origen intraabdominal
De origen extraabdominal
Colecistitis aguda
Parotiditis
Coldocolitiasis
Litiasis salival
lcera pptica perforada
Ciruga mximo-facial
Obstruccin intestinal
Sialoadenitis actnica
Trombosis mesentrica
Cnceres de pulmn, esfago y ovario
Embarazo ectpico roto
Insuficiencia renal
Apendicitis aguda
Traumatismo encfalo-craneano
Peritonitis aguda
Quemaduras
Ruptura de aneurisma artico
Cetoacidosis diabtica
Salpingitis
Embarazo
Postoperatorio de ciruga abdominal
Transplante renal
Post colangiografa endoscpica
Medicamentos (morfina)
Hepatitis
Ingesta de alcohol
Cirrosis heptica
Obstruccin de asa aferente
APUNTES
SEMIOLOGA
NEFROUROLGICA
borrador
SEMIOLOGA NEFROUROLGICA
1.- DOLOR NEFROUROLGICO
Dolor lumbar de origen renal
Es un dolor dorsal, ubicado en fosa lumbar y que se caracteriza por ser constante pero de
intensidad moderada. A veces, se irradia hacia adelante, en direccin a la regin umbilical. La
percusin directa de la zona lumbar afectada es muy dolorosa, lo que constituye un signo
valioso, que debe buscarse sistemticamente.
Entre las principales causas de dolor lumbar se encuentran la infeccin del tracto urinario
alto; pielonefritis aguda; los tumores renales, siendo el ms frecuente el hipernefroma y la
hidronefrosis, producto de obstruccin urinaria.
El dolor lumbar es frecuente, siendo la mayora de las veces de origen msculo-esqueltico
y pocas veces renal. Es til considerar que la lumbalgia msculo-esqueltica se alivia con el
reposo y aumenta con el esfuerzo fsico, a diferencia del dolor renal, que persiste an en
reposo.
La principal causa de sndrome disrico es la cistitis aguda por infeccin de la vejiga. Los
exmenes fundamentales para su diagnstico inicial son el de orina de segunda miccin, con
anlisis citoqumico y de sedimento. La confirmacin diagnstica se realizac con urocultivo.
En el examen de orina pueden existir signos de inflamacin, como son los leucocitos y los
piocitos (que son equivalentes). En el urocultivo se pueden aislar bacterias u hongos,
causantes infeccin urinaria. En el diagnstico de cistitis y de pielonefritis, son fundamentales
para el diagnstico la presencia de piuria (leucocitos o piocitos) con un urocultivo positivo.
Tabla: Diagnstico del paciente con disuria
Piuria (-),
Urocultivo (+)
Piuria (-),
Urocultivo (-)
Clnica
Fiebre
Dolor renal
Nusea, vmitos
Sin fiebre
Diagnstico
Pielonefritis aguda
Cistitis aguda
Piuria asptica
(signo de
Colombino)
Tuberculosis de la va urinaria
Uretritis
Vaginitis
Cistitis por hongos o virus
Hipoestrogenismo
Infeccin urinaria en tratamiento
Contaminacin de la muestra de orina?
Considerar problema en la toma de la muestra
Trigonitis
Irritacin de vecindad (por ejemplo, apendicitis aguda)
En las uretritis, a diferencia de las cistitis, se observa la salida espontnea o con masaje,
de secreciones o de pus por el meato uretral, sin relacin con la miccin, lo que se denomina
descarga uretral.
Las prostatitis agudas pueden dar sndrome disrico, pero en ellas, caractersticamente,
hay dolor prosttico que es perineal (en silla de montar), intenso y persistente, irradiado al
recto y a la regin suprapbica.
Multiparidad
Trauma obsttrico
Lesin neurolgica
Lesin iatrognica del esfnter vesical
Malformacin/lesin de va urinaria
Extrofia vesical
Epispadia
Fstula vsico vaginal
Lesin traumtica del esfnter urinario.
Incapacidad de vaciamiento vesical con residuo post-miccional y rebalse
Crecimiento prosttico benigno (adenoma) o maligno (adenocarcinoma)
Estrechez uretral: cicatriz post-uretritis, lesin traumtica por cateterismo
Vejiga neurognica
Enuresis
Retencin urinaria
La retencin urinaria o vesical consiste en la imposibilidad parcial o absoluta de
evacuar espontneamente la vejiga como consecuencia de la obstruccin completa o
incompleta del flujo urinario, ya sea a nivel del cuello vesical, la uretra o el meato uretral. El
paciente con retencin urinaria tiene un residuo vesical post-miccional aumentado
patolgicamente, lo que se puede detectar midiendo la cantidad de orina que queda
inmediatamente despus de una miccin, extrayendo la orina con una sonda vesical o
haciendo una estimacin con ultrasonido (ecotomografa vsico-prosttica). Las causas y las
manifestaciones de retencin urinaria son las de la uropata obstructiva baja.
La retencin aguda se manifiesta clnicamente con dolor hipogstrico intenso,
inicialmente clico y luego persistente, asociado a sensacin de distensin hipogstrica, con
percusin y palpacin de la vejiga. El alivio producido con la colocacin de una sonde vesical y
evacuacin de la orina retenida, confirma el diagnstico. Hay que tener presente que la
evacuacin demasiado rpida de la orina puede provocar lesin de la mucosa vesical y
hematuria (ex vacuo).
Entre las causas de retencin vesical aguda estn la hematuria con formacin de cogulos,
la litiasis vesical obstructiva, el trauma uretral y/o vesical y la progresin del prostatismo.
Alteraciones de la diuresis
La oliguria es la disminucin de la diuresis por debajo de 500 mL en 24 horas, cifra
estimada como la mnima necesaria para excretar la cantidad normal de solutos urinarios. Sus
causas se superponen con las de la insuficiencia renal y la uropata obstructiva baja.
Dado que las causas de oliguria se superponen con las de insuficiencia renal aguda, es
importante tener presente que no siempre, oliguria implica insuficiencia renal aguda ni que toda
insuficiencia renal provoca oliguria.
La anuria es la cada de la diuresis a menos de 100 mL /da. Cuando es cercana o igual a
cero, se habla de anuria absoluta, la que es indicativa, en primer lugar de retencin vesical. La
anuria total, menos frecuentemente, se debe a necrosis cortical bilateral, por un shock grave.
4.
5.
6.
Las hematurias se clasifican desde diversos puntos de vista, siendo habitual separarlas en
microscpicas y macroscpicas. El aspecto franco de sangre (orina hemorrgica), se presta
raras veces a equvoco, pero hay que tener presente algunas formas de seudohematuria:
Por medicamentos: rifampicina, fenoftalena, nitrofurantona, ibuprofeno. Se caracterizan por
su excrecin renal y capacidad de tincin de la orina. En estos casos, el examen de orina es
normal.
Hemoglobinuria: propia de la hemlisis intravasculares, se diferencia de la hematuria en el
anlisis qumico corriente de la orina.
Mioglobinuria: propia de la rabdomiolisis, se diferencia de la hematuria en el anlisis qumico
corriente de la orina.
En un subtipo de Porfiria, enfermedad metablica infrecuente, es clsica la descripcin de la
orina del paciente que expuesta a la luz solar, adquiere un color rojo-pardo o borgoa. En
estos casos, al sedimentar la orina, slo el sobrenadante es rojizo y no hay eritrocitos en el
sedimento.
En trminos generales la intensidad de la hematuria macroscpica no tiene valor
diagnstico ni pronstico respecto de su causa. La orina hemorrgica puede provocar
anemizacin y, raras veces, shock hipovolmico. La presencia de cogulos se asocia a
obstruccin urinaria y dolor.
Las hematurias macroscpicas son prcticamente todas extra-renales. Con respecto a las
microscpicas, las hay fisiolgicas y patolgicas. Las primeras son relativamente frecuentes,
especialmente en adolescentes y adultos jvenes y son de tipo ocasional e intermitente, no
asociadas a alteraciones morfofuncionales nefrourinarias y evolucin benigna.
Frente a todo paciente con sospecha clnica de hematuria, se debe realizar un examen
de orina que permita objetivarla y luego tratar de precisar su origen y la naturaleza de la
afeccin causante.
La antigua clasificacin de las hematurias segn el momento de su aparicin en relacin
con la miccin (prueba de los tres vasos) tiene cierto valor orientador con respecto a la
ubicacin anatmica de la lesin sangrante. La hematuria inicial se debe generalmente a lesin
de la uretra prosttica, mientras que la terminal es propia de lesiones de la pared vesical. La
hematuria total se origina en cualquier punto de la va urinaria entre rin y vejiga,
producindose en esta ltima la mezcla de orina y sangre.
Ante todo paciente con hematuria, sea microscpica o macroscpica, se impone un
completo estudio clnico, de laboratorio, ecogrfico, radiolgico y endoscpico. Especial
importancia reviste comenzar con un cuidadoso examen de orina (qumico y microscpico del
sedimento) y un estudio bacteriolgico (urocultivo). Sin embargo, pese a todos los esfuerzos
que puedan realizarse, incluyendo estudios histopatolgicos de biopsias renales y exmenes
inmunolgicos, hay un 5 a 10% de hematurias microscpicas que escapan a un diagnstico
etiolgico concreto de certidumbre.
Diagnstico diferencial de las hematurias
Las hematurias totales pueden ser de origen glomerular, llamadas tambin hematurias
mdicas, o bien, originadas en la va excretora, denominadas hematurias urolgicas.
Proteinuria masiva
Edemas marcados, de tipo renal
Hiperlipidemia y lipiduria
Hipoalbuminemia
Hipercoagulabilidad
Mayor susceptibilidad a infecciones
15-40 aos
> 40 aos
Causas ms frecuentes
Nefrosis lipodica (cambios mnimos)
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Glomerulopata membrano-proliferativa
Glomerulopata membranosa (1ria. o 2ria.)
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Nefrosis lipodica
Nefropata diabtica
Pre-eclampsia
Glomerulopata membranosa (1ria. o 2ria.)
Glomeruloesclerosis diabtica
Amiloidosis
Concepto
Es la prdida parcial o total de la capacidad del rin de mantener la homeostasis y puede
ser aguda o crnica, con manifestaciones clnicas y de laboratorio diferentes, destacndose en
la insuficiencia renal crnica la irreversibilidad y la aparicin de mecanismos compensatorios.
Tabla: Principales diferencias entre insuficiencia renal aguda y crnica
Insuficiencia Renal Aguda
Insuficiencia Renal Crnica
Deterioro funcional brusco
Deterioro lento y progresivo
Sin mecanismos compensadores
Mecanismos compensadores
Poca tolerancia
Mayor tolerancia
Posibilidad de recuperacin
Irreversible
Sndrome urmico
La insuficiencia renal aguda puede ser oligrica o no oligrica, segn si hay o no,
compromiso de la diuresis siendo ms frecuente lo primero. Las formas no oligricas se
pesquisan con exmenes seriados que demuestran retencin progresiva de productos
nitrogenados.
Los sntomas y signos de la insuficiencia renal constituyen el sndrome urmico,
Entre los elementos del sndrome urmico que son ms propios de la insuficiencia renal
crnica estn la anemia normoctica normocrmica arregenerativa; la enfermedad sea
metablica y el hiperparatiroidismo secundario, con alteraciones de calcemia y fosfemia. Por
otra parte, son ms propias de insuficiencia renal aguda la retencin nitrogenada, de agua,
sodio y potasio en forma rpida y progresiva; y las manifestaciones digestivas y neurolgicas.
El diagnstico de insuficiencia renal se fundamenta en la sospecha clnica en presencia de
cualquier entidad o condicin que la pueda causar, o frente a un paciente con oliguria o
sndrome urmico. Se confirma con la elevacin del nitrgeno ureico y de la creatinina
plasmtica.
Tabla: Manifestaciones del sndrome urmico
Neurolgicas
Somnolencia, excitacin, confusin, coma
Cefalea, irritabilidad
Depresin
Fasciculaciones, mioclonas, convulsiones, asterixis
Neuropata perifrica (pie inquieto)
Digestivas
Anorexia, nuseas, vmitos
Ulceraciones de tubo digestivo, hemorragia digestiva
Estomatitis, aliento urmico
Colitis urmica
Cardiovasculares
Hipertensin arterial 2ria.
Insuficiencia cardiaca, Pulmn urmico
Pericarditis fibrinosa, derrame pericrdico
Taponamiento cardaco
ATE prematura
Hemorrgicas
Equimosis y sangramientos mucosos por disfuncin plaquetaria
Manifestaciones cutneas
Palidez amarillenta, Escarcha urmica
Prurito generalizado, Edema
Metablicas
Hiper e hipoglicemias
Desnutricin proteica
Hipertrigliceridemia
Acidosis metablica (Respiracin de Kussmaul)
Hipercalemia
Retencin nitrogenada
Alteraciones endocrinas
Anemia
Resistencia a la insulina
Alteraciones del metabolismo del fsforo y del calcio
Hiperparatirodismo (ostetis fibro-qustica)
Disminucin de testosterona, progesterona y estrgenos
Alteraciones del volumen urinario
Volumen urinario alto y constante
Nicturia
Oliguria (fenmeno de etapas terminales)
Mayor susceptibilidad a infecciones
Ojo rojo
La necrosis tubular aguda representa aproximadamente los dos tercios de las
insuficiencias renales agudas del adulto y generalmente se deben a la suma de factores prerenales mantenidos en el tiempo (falla circulatoria) ms el efecto de sustancias nefrotxicas
(medicamentos como los aminoglucsidos, los medios de contraste yodados y los
antiinflamatorios no esteroidales). Al dao agudo suele seguirle una fase de oligo-anuria, que
dura das a semanas, para luego observarse una recuperacin progresiva. Existe inicialmente
poliuria debida a conservacin de la capacidad de dilucin con prdida de la funcin tubular de
concentracin, la que se recupera ms lentamente.
Tabla: Causas de insuficiencia renal aguda
La necrosis tubular aguda representa aproximadamente los dos tercios de las insuficiencias
renales agudas del adulto. Generalmente se deben a la suma de factores pre-renales
mantenidos en el tiempo (falla circulatoria) ms el efecto de txicos renales (medicamentos
como los Aminoglucsidos o los medio de contraste yodados). Al dao agudo suele seguir una
fase de oligo-anuria, que dura das a semanas, llegando luego a la recuperacin. Existe
inicialmente poliuria, recuperndose posteriormente la funcin renal normal.
acidificacin y
proliferacin bacteriana
- Con tapn vaginal para evitar la contaminacin
Anlisis del examen de orina
ayuno.
Bilirrubina = negativa. Marcadora de hemoglobinuria (hemlisis intrasvascular).
El examen de los genitales de un hombre puede ser una situacin embarazosa y lo por
mismo, conviene efectuarlo con delicadeza. Esta es un rea muy sensible para los hombres y
se deben evitar comentarios o expresiones que produzcan incomodidad.
El examen se efecta mediante la inspeccin y la palpacin. Las partes que se deben
identificar son: el vello pubiano, el pene, el glande, el meato uretral, el escroto, los testculos,
los epiddimos y los cordones espermticos.
El vello genital o pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se contina hacia el
ombligo. Se pueden encontrar piojos (Phthirius pubis) o liendres (huevos de piojos) en
personas poco aseadas.
En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para examinar el glande
y el meato uretral.
Entre las alteraciones que se pueden encontrar en el pene, destacan las siguientes:
Fimosis: consiste en la dificultad para descubrir el glande debido a un prepucio estrecho.
Cncer testicular: se manifiesta como un aumento de volumen, que puede ser muy
localizado (como una lenteja) o formar una masa, habitualmente indolora, que aparece con
mayor frecuencia en adultos jvenes, entre los 15 y los 30 aos.
Quiste de la cabeza del epiddimo o espermatocele: es una formacin qustica que se
palpa como un ndulo en la cabeza del epiddimo, fuera de los lmites del testculo. En
general, es de evolucin benigna.
Hidrocele: es un aumento de volumen debido a la acumulacin de lquido en la tnica
vaginal que es una membrana que rodea al testculo y que normalmente deja una cavidad
virtual. Si se apoya una linterna sobre la piel del escroto, en la zona del aumento de
volumen, se observa un fenmeno de transiluminacin que consiste en que la luz difunde
en un rea extensa correspondiente al lquido acumulado.
Orquitis: es una inflamacin aguda de un testculo que se puede observar en
enfermedades infecciosas virales, como las paperas, cuando se presenta en adolescentes
o adultos. En un comienzo la glndula se ve aumentada de volumen y est muy sensible;
con el tiempo, una vez que se resuelve la inflamacin, puede evolucionar hacia la atrofia.
Epididimitis: es una inflamacin del epiddimo que es muy dolorosa y que se relaciona con
infecciones urinarias o de la prstata. Existen epididimitis de evolucin crnica que se
relacionan con infecciones como la tuberculosis.
Torsin testicular: es una urgencia quirrgica en la que el testculo gira sobre su eje y
puede llegar a comprometer la circulacin de la glndula. El testculo se ve retrado y la
palpacin es extremadamente dolorosa.
Hidtide torcida: es otra condicin que se acompaa de dolor. Se palpa un pequeo
ndulo sensible hacia el polo superior. Es ms frecuente de encontrar en nios en edad
puberal.
Varicocele: corresponde a dilataciones varicosas de las venas del plexo pampiniforme del
cordn espermtico. Se observa ms frecuente en el lado izquierdo, estando el paciente de
pie. Puede asociarse a una disminucin de la fertilidad.
Criptorquidia: es una condicin en la que un testculo no logr descender a la bolsa
escrotal y qued en el canal inguinal o dentro del abdomen. Estos testculos se atrofian y
con el tiempo tienen mayor tendencia a desarrollar un cncer.
Astenia orgnica
Obesidad
Hipertensin arterial
Hirsutismo
Alteraciones menstruales
Alteraciones sexuales
Trastornos del crecimiento
Acromegalia
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Aldosteronismo primario
Feocromocitoma
Hiperparatiroidismo primario
Hipercortisolismo
10.- Poliuria
La diuresis de ms de 3 litros en 24 horas es un signo importante de enfermedad, una
vez descartada que sea secundaria al uso de diurticos. Sus formas ms frecuentes son
debidas a hiperglicemia mantenida, en el paciente con diabetes mellitus; por recuperacin de
una necrosis tubular aguda (causa ms frecuente de insuficiencia renal aguda
parenquimatosa); y, tras la desobstruccin de la va urinaria en un paciente con retencin
completa de orina.
Sin embargo, la lista de causas de poliuria es muy larga. Desde el punto de vista
endocrinolgico es importante considerar las diabetes (fluir): la Mellitus, en la que la orina
es dulce, por glucosuria; y, la Inspida, que no tiene sabor, por tener un gran contenido acuoso,
que diluye las sales normalmente presentes en la orina. En la primera, frecuente y verdadero
problema de salud, el diagnstico es simple, basado en la deteccin de hiperglicemia. La
segunda, de rara ocurrencia, es de diagnstico ms complejo.
La diabetes inspida es una condicin infrecuente y grave, caracterizada por la gran
poliuria, con polidipsia secundaria, asociada a manifestaciones de hipernatremia,
principalmente neurolgicas.
Hay que tener presente una condicin psiquitrica infrecuente que se presenta con
poliuria: a polidipsia psicgena (potomana), en la que el exceso de diuresis se debe a una
genuina sobreingesta de agua. En estos casos, la deprivacin de agua suprime la poliuria.
Intolerancia trmica al
ambiente
Agalactia
Galactorrea
Poliuria
Bocio
Melanodermia y
melanoplaquias
Aumento de eventos
cardiovasculares
Alteraciones menstruales
Femenino
9-10 aos: crecimiento de la pelvis y
aparicin del botn mamario (telarquia).
10-11 aos: crecimiento mamario y aparicin
del vello pubiano (pubarquia).
12-13 aos: pigmentacin de areolas y
mayor desarrollo mamario.
13-14 aos: aparicin de pelo axilar y
primera menstruacin (menarquia).
14-15 aos: ovulacin.
15-16 aos: acn y cambio de la voz.
16-17 aos: detencin del crecimiento
esqueltico por fusin de los cartlagos.
Masculino
9-10 aos: crecimiento testicular.
10-11 aos: crecimiento de pene y prstata.
12-13 aos: aparicin del pelo pubiano.
13-14 aos: se completa el crecimiento genital
y aparece botn mamario.
14-15 aos: pelo axilar y cambio de voz.
15-16 aos: espermatognesis completa.
16-17 aos: acn, pelo facial y corporal.
18-21 aos: detencin esqueltica del
crecimiento por fusin de los cartlagos.
CAPTULO
SNDROMES HIPOFISIARIOS
Generalidades de hipopituitarismo
El hipopituitarismo se debe a un estado recurrente de dficit parcial o total de una o varias
hormonas de la adenohipfisis. Puede deberse a causas etiolgicas de muy diversas
naturaleza que comprometen la hipfisis (hipopituitarismo secundario) o el hipotlamo
(hipopituitarismo terciario). Entre ellas las hay infecciosas, vasculares, infiltrativas, tumorales,
iatrognicas, traumticas, etc.
En el cuadro clnico existen manifestaciones generales y otras especficas de dficit
hormonal. Entre las generales destacan: la apata, la bradipsiquia y la piel plida ("crea") con
turgor disminuido y arrugas finas. Cuando la causa es hipotalmica, hay diabetes inspida
central y, a veces, hiperprolactinemia.
Tabla: Manifestaciones especficas de los dficits hormonales hipofisiarios
LH-FSH: hipogonadismo secundario
En la mujer: amenorrea, infertilidad (anovulacin), disminucin de la lbido y regresin de
caracteres sexuales secundarios.
En el hombre: disminucin de la lbido, disfuncin erctil, infertilidad, atrofia testicular y
regresin de caracteres sexuales secundarios.
Prolactina: hipoprolactinemia (agalactia puerperal del sndrome de Sheehan)
ACTH: hipocortisolismo secundario (insuficiencia suprarrenal secundaria)
Astenia orgnica, anorexia, baja de peso
Shock
Hipoglicemia, hiponatremia
TSH: hipotiroidismo secundario.
Hormona de crecimiento en la infancia: enanismo.
ADH: diabetes inspida
GH: enanismo en los nios y alteraciones metablicos de riesgo cardiovascular en adultos.
Sndrome de Sheehan
Deriva de la isquemia hipofisiaria provocada por una hipovolemia peri-parto (shock
obsttrico). Se caracteriza por el desarrollo de un hipopituitarismo que debuta manifestndose
por agalactia. Posteriormente hay amenorrea, agregndose con el transcurrir del tiempo
hipotiroidismo y, ms tardamente, insuficiencia suprarrenal crnica secundaria.
Hipofisiario
a. Tumorales
i.
Macroadenomas hipofisiarios
ii.
Meningiomas
iii.
Gliomas
b. Vasculares
i.
Sndrome de Sheehan (necrosis post-parto)
ii.
Aneurismas carotdeos
iii.
Apopleja tumoral (hemorragia en un macroadenoma)
iv.
Hemorragias post-traumticas
v.
Infarto hipofisiario
c. Iatrognicas
i.
Ciruga de tumores hipofisiarios
ii.
Radioterapia de tumores selares
d. Autoinmunes
Hipofisitis post-parto
e. Infecciosas
i.
Meningitis
ii.
Tuberculosis
iii.
Abscesos pigenos
iv.
Micosis sistmica
f. Infiltrativas
i.
Sarcoidosis
ii.
Histiocitosis X
iii.
Hemocromatosis
g. Traumticas
i.
TEC, heridas a bala
h. Idiopticas
Hipotalmico
1.- Tumorales
2.- Infiltratvas
3.- Genticas (sndrome de Kallmann)
4.- Iatrognicas
5.- Traumticas
Hiperfuncin de la adenohipfisis
Concepto
Es el estado resultante de la excesiva secrecin hormonal, de origen generalmente tumoral
(adenoma). Los tumores hipofisiarios generalmente son adenomas de lento crecimiento que
se manifiestan por:
Efecto de masa: compromiso neuro-oftalmolgico y dficit endocrino que
generalmente se da en presencia de macroadenomas.
Hipersecrecin ms propia de los microadenomas.
Los adenomas hipofisiarios son clasificados segn su tamao en microadenomas, de
menos de 1 cm de dimetro y macroadenomas, de ms de 1 cm de dimetro. Los
microadenomas no deforman la silla turca, por lo que no se detectan en la radiografa simple de
crneo, sino que en la tomografa axial computarizada o la resonancia nuclear magntica. Debe
tenerse presente que no todo crecimiento selar corresponde a un adenoma hipofisiario.
Las manifestaciones neuro-oftalmolgicas dependen de la direccin del crecimiento tumoral
y pueden ser:
Hemianopsia o cuadrantopsia bitemporal.
Disminucin de agudeza visual.
Disminucin del reflejo fotomotor.
Prolactinoma
Representa el 70% del total de los tumores hipofisiarios y afecta principalmente a mujeres,
generalmente entre los 20 y los 35 aos de edad, manifestndose por infertilidad, galactorrea y
trastornos del ciclo menstrual (amenorrea, oligomenorrea). La imagenologa suele demostrar la
presencia de un microadenoma. En los hombres, mucho menos frecuente, se manifiesta por
disminucin de la lbido y disfuncin erctil.
En los hombres el diagnstico es ms tardo y se plantea en presencia de manifestaciones
neuro-oftalmolgicas y elementos de hipogonadismo (disminucin de la lbido y, ms
raramente, infertilidad).
CAPTULO
SNDROMES TIROIDEOS:
TIROTOXICOSIS, HIPERTIROIDISMO E HIPOTIROIDISMO
Diagnstico sindromtico de tirotoxicosis e hipertiroidismo
La tiroxicosis es el sndrome derivado del exceso de accin de las hormonas tiroideas,
mientras que el hipertiroidismo es la hipersecrecin de la glndula tiroidea, que lleva a
tirotoxicosis. Las principales causas de tirotoxicosis son la Enfermedad de Basedow-Graves, el
bocio uninodular hipertirodeo y el bocio multinodular hipertirodeo.
Las manifestaciones de tirotoxicosis, son generalmente de curso crnico, pero pueden
presentarse en forma aguda (tormenta tirodea), siendo ms evidentes en la gente joven y ms
solapadas en el viejo. Los sntomas ms sugerentes son:
Intolerancia al calor ambiental, con sudoracin aun en reposo.
Baja de peso progresiva, a pesar de ingesta normal o aumentada.
Fatigabilidad precoz y disminucin de la fuerza muscular de predominio proximal.
Hiperquinesia:
inquietud psicomotora.
Irritabilidad y labilidad emocional
Insomnio
Temblor fino de las extremidades
Palpitaciones y taquicardia en reposo
En forma menos frecuente, se observan otras manifestaciones tales como:
Cardiovasculares: taquiarritmias supraventriculares (fibrilacin o flutter auricular) y en
pacientes predispuestos, angor o disnea de esfuerzo. Puede haber hipertensin arterial
secundaria.
Digestivas: polidefecacin (aumento de la frecuencia de las deposiciones con heces de
consistencia blanda) y, a veces, diarrea.
Sexuales: irregularidades menstruales, hipomenorrea, amenorrea, infertilidad.
Cutneas: piel caliente, hmeda, suave y fina. El pelo es fino y se cae fcilmente. Menos
frecuentemente hay onicolisis, dermografismo e hipocratismo digital.
Oculares: mirada brillante y ojos ms grandes.
Signo de Graeffe: en el movimiento hacia abajo del globo ocular, el prpado superior
queda retrasado, permitiendo exponer un rea de la esclera suprairidiana. Se debe a
estimulacin adrenrgica del msculo tarsal, accesorio del elevador del prpado.
puesto que se puede prevenir con una adecuada preparacin. Sus manifestaciones
fundamentales son hipertermia y compromiso de conciencia
(diaforesis), que se
acompaan de las manifestaciones propias de la tirotoxicosis:
Deshidratacin violenta: vmitos y/o diarrea;
Taquicardia, fibrilacin auricular e insuficiencia cardiaca.
Arrtimias ventriculares y paro cardio-respiratorio
Irritabilidad, agitacin y delirio; coma
3.- Hipertiroidismo iatrognico (Jod-Basedow): es un cuadro de tirotoxicosis que aparece en
portadores de bocios nodulares previamente eutiroideos, a raz de un aporte excesivo de
yodo debido a la yodacin del agua potable o la administracin de ciertos medicamentos
como la amiodarona.
Concepto y manifestaciones de hipotiroidismo
Es el estado clnico resultante de una produccin o disponibilidad disminuida de hormonas
tiroideas, con la consiguiente disminucin de su accin a nivel tisular.
Las manifestaciones ms frecuentes del hipotiroidismo son:
Astenia, adinamia
Fatigabilidad fcil.
Intolerancia al fro ambiental.
Aumento de peso: retencin de sodio y agua, obesidad leve
Mixedema: edema no depresible por infiltracin subcutnea
Piel seca, gruesa, descamada e infiltrada, de color plido amarillenta, fra.
Pelo seco, grueso, quebradizo, de fcil cada, cejas ralas (clsicamente con prdida de la
cola de las cejas, lo que es poco frecuente de ver).
Bradipsiquia, prdida de la memoria, torpeza.
Depresin.
Voz ronca y lenta.
Cefalea.
Hipertensin arterial
Disnea de esfuerzo.
Bradicardia.
Cardiomegalia (miocardiopata, dilatacin de cavidades, derrame pericrdico).
Polialgias, generalmente dolores musculares, parestesias.
Uas quebradizas.
Falta de sudoracin.
Fascie vultuosa, plida, con edema palpebral.
Macroglosia.
Derrame pleural, ascitis; en casos avanzados.
Anemia.
Reflejos osteotendneos con enlentecimiento de la fase de relajacin (miotona).
Hipermenorrea, esterilidad, amenorrea.
Disminucin de la lbido.
A veces galactorrea (por hiperprolactinemia asociada).
Constipacin, generalmente "pertinaz".
Cuando el cuadro clnico est completo, es, por lo general, fcil de reconocer: generalmente
se trata de una paciente decada, enlentecida, somnoliento, intolerante al fro, bradicrdica, con
aspecto caracterstico (obesa, edematosa, con fascie y piel caractersticas).
CAPTULO
SNDROMES SUPRARRENALES:
INSUFICIENCIA CRTICO-SUPRARRENAL E
HIPERCORTISOLISMO
Concepto y manifestaciones clnicas
El trmino se emplea para referirse a la incapacidad global o parcial de la corteza
suprarrenal de secretar hormonas de acuerdo a las necesidades o requerimientos fisiolgicos.
Lo fundamental es el dficit de cortisol, con o sin dficit mineralocorticodeo asociado. Las
manifestaciones de la insuficiencia crtico-suprarrenal crnica primaria son:
Astenia orgnica, adinamia y fatigabilidad fcil
Anorexia y baja de peso
Lipotimias
Hiperpigmentacin de la piel (melanodermia), especialmente en las lneas de las manos,
(codos, pliegues, cicatrices , pezones y genitales)
Hiperpigmentacin de mucosas (melanoplaquias) gingivales, linguales, vaginales, etc.)
Hipotensin arterial
Ortostatismo
Apetencia por la sal
Trastornos digestivos como diarrea crnica, dolor abdominal y nuseas
Disminucin de la lbido y amenorrea
Mialgias
Vitiligo
Obesidad de tipo central que afecta cara, cuello y tronco. Ms que una obesidad se trata
de una distribucin anormal de la grasa corporal (centrpeta y troncular) en la que
caractersticamente se describen: fascie cushingoide (cara de luna), cuello consular y
dorso de bfalo.
Alteraciones cutneas consistentes en adelgazamiento y atrofia, equimosis, acn,
eritrosis facial y estras purpricas especialmente abdominales
Alteraciones sexuales tales como trastornos menstruales, especialmente oligo y
amenorrea; esterilidad, hipertricosis e hirsutismo en la mujer y disfuncin erctil en el
hombre.
Hipertensin arterial secundaria
Alteraciones hematolgicas: poliglobulia, linfopenia y eosinopenia.
Alteraciones metablicas: osteopenia y osteoporosis (eventuales aplastamientos
vertebrales) hiperglicemia y diabetes mellitus, hipokalemia
Infecciones frecuentes y graves.
Debilidad muscular y fatigabilidad fcil.
Dolores corporales: lumbalgia, dorsalgia, braquialgia.
Tabla: Causas de hipercortisolismo
Dependiente de ACTH
Enfermedad de Cushing
Secrecin ectpica de ACTH en carcinoma pulmonar, timomas, cncer de pncreas
Secrecin ectpica de CRF
ACTH independiente
Tumor suprarrenal
Hiperplasia nodular primaria
Iatrognica (tratamiento con corticoesteroides)
CAPTULO
DIABETES
Concepto y diagnstico de diabetes mellitus
La diabetes mellitus es una enfermedad metablica crnica que se caracteriza por la
elevacin de los niveles de glucosa en el plasma sanguneo (glicemia). La hiperglicemia se
debe a la falta de produccin de Insulina o a una respuesta tisular deficiente frente a resistencia
a la Insulina. Es una enfermedad de alta prevalencia que se estima considerablemente
subdiagnosticada dado que las formas asintomticas son frecuentes. Lo anterior, ms la gran
cantidad de sus posibles y eventuales complicaciones, hacen de ella un importante problema
de salud pblica.
Formas de presentacin clnica de la diabetes mellitus
1. Sndrome diabtico agudo caracterizado por: poliuria y polidipsia y en grados variables, de
polifagia y baja de peso, si bien es frecuente la baja de peso, no explicable por compromiso
de la ingesta. Estas manifestaciones se deben a la existencia de hiperglicemia mantenida
que es seguida por glucosuria y diuresis osmtica. La prdida continua de glucosa por la
orina lleva a un balance calrico negativo, con baja de peso. Se agregan otros sntomas,
menos especficos, tales como: parestesias, prurito en piel sana, somnolencia, adinamia,
astenia y alteraciones visuales. A todo esto se le llama "descompensacin diabtica".
2. Sndrome diabtico crnico: en rigor corresponde a las complicaciones orgnicas crnicas
de la diabetes melllitus.
Especficas: retinopata, nefropata y neuropata.
Inespecficas: derivadas de la ateroesclerosis precoz, intensa y multisegmentaria.
3. Patologas asociadas:
representadas por obesidad, dislipidemias, pancreatitis,
hiperuricemia y gota, destacando la asociacin con enfermedades endocrinolgicas, tales
como la acromegalia, el hipercortisolismo y el hipertiroidismo
Diagnstico de diabetes mellitus
Para la pesquisa y diagnstico de diabetes mellitus se recomienda la determinacin de la
glicemia de ayuno, considerndose anormal por sobre 126 mg/dl (7 mmol/l). Tambin se
consideran diabticos los pacientes con glicemias aleatorias en cualquier momento del da por
sobre 200 mg/dl, asociado a manifestaciones clnicas de descompensacin (sndrome diabtico
agudo). Se recomienda confirmar el diagnstico, repitiendo la glicemia a lo menos una vez en
un da diferente (excepto en los casos en que hay una gran hiperglicemia y sntomas clsicos).
La diabetes mellitus tipo 1 es producto del dao estructural y/o funcional de las clulas
beta pancreticas, con la consiguiente disminucin de la Insulinemia. Habitualmente se
presenta desde la niez y la adolescencia, siendo habitualmente inestable y con tendencia
a la cetoacidosis.
La diabetes mellitus tipo 2 es ms frecuente, y se relaciona a un deficiente efecto de la
Insulina a nivel perifrico. Clnicamente se ve en adultos, siendo ms frecuente a mayor
dad. Habitualmente se trata de individuos obesos o con aumento de la grasa abdominal.
Metablicamente son menos inestables y suelen no requerir de insulinoterapia para su
manejo.
Complicaciones de la diabetes mellitus
La diabetes de tipo 2 es una de las afecciones crnicas ms importantes del adulto, tanto
por su prevalencia (5%) como por sus mltiples y graves complicaciones. Entre stas las hay
agudas (infecciosas y metablicas) y crnicas degenerativas que prcticamente afectan todos
los rganos y sistemas, acortando significativamente la sobrevida y desmejorando su calidad.
Algunas de estas complicaciones pueden ser detectadas en etapas relativamente precoces
de su evolucin (retinopata y nefropata). Todas ellas reducen su frecuencia y enlentecen su
progresin, con un buen control metablico (rgimen, drogas orales, insulina).
Cetoacidosis
Sndrome hiperosmolar hiperglicmico
Hipoglicemia
Crnicas
Microangiopata
Retinopata
Nefropata
Macroangiopata
Enfermedad coronaria
Enfermedad arterial obliterante de extremidades inferiores
Enfermedad arterial cerebro-oclusiva
Enfermedad renovascular
Aneurisma artico
Hipoglicemias
La glucosa plasmtica se mantiene en un estrecho margen de normalidad, tanto en ayuno
como postprandial (aproximadamente 65 a 140 mg/dl), debido a un cuidadoso balance entre su
produccin y utilizacin. Los mecanismos que mantienen la homeostasis glicmica son muy
complejos.
Clsicamente, se define hipoglicemia como una concentracin plasmtica de glucosa
inferior a 60 mg/dL; no obstante, existen variaciones individuales respecto de la importancia
clnica de este valor. Por esto, se ha planteado que para confirmar un estado hipoglicmico se
debe cumplir la trada de Whipple consistente en la asociacin de:
Sntomas de hipoglicemia
Comprobacin de glicemia en rangos bajos (< 50 mg/dl)
Desaparicin de los sntomas al normalizarse el nivel de glucosa plasmtica.
Los sntomas hipoglicmicos son generalmente estereotipados, pero inespecficos, por lo
que la sospecha clnica y la medicin oportuna de la glicemia son fundamentales. Los sntomas
de hipoglicemia se deben a la deprivacin de glucosa neuronal y se les ha dividido en dos
categoras: adrenrgicos (mediados por catecolaminas) y neuroglucopnicos. Sin embargo, en
el cuadro clnico, ellos se presentan entremezclados y sin orden preciso.
Tabla: Manifestaciones clnicas de hipoglicemia
Adrenrgicos
Neuroglucopnicos
Sudoracin
Alteraciones conductuales
Sensacin de hambre
Somnolencia, obnubilacin,sopor, coma
Parestesias y mareos
Confusin
Inquietud sicomotora
Cefalea, mareos
Palpitaciones, taquicardia
Disartria
Fatigabilidad fcil
Trismos
Temblores
Convulsiones
Palidez
Dficit neurolgico focal
Causas de hipoglicemia
Las hipoglicemias tienen mltiples causas, si bien, la mayora de las veces son provocadas
por tratamiento farmacolgico en el paciente diabtico (insulina o drogas hipoglicemiantes). La
hipoglicemia medicamentosa es un desafo para el control ptimo del paciente diabtico.
Cuando est el antecedente de diabetes manejada con insulina o medicamentos
hipoglicemiantes (clorpropamida, glibenclamida, etc.), el diagnstico es fcil, pero no exime su
verificacin de laboratorio.
En general, las hipoglicemias medicamentosas cuando se deben a insulina son de
presentacin rpida y muy sintomticas, con una duracin de horas, dependiendo de la
desaparicin de la insulina. En el caso de las debidas a hipoglicemiantes orales, el cuadro
clnico es ms insidioso, con predominio de las manifestaciones neuroglucopnicas. El efecto
es prolongado y recurrente, segn la vida media del frmaco involucrado.
La hipoglicemia mantenida por minutos a horas provoca dao neurolgico que deja
secuelas importantes y pone en riesgo la vida. Por esto, la sospecha de hipoglicemia es muy
importante ante cualquier paciente con compromiso de conciencia o manifestaciones
adrenrgicas no explicadas. Si se trata de un paciente diabtico y no se dispone de medicin
de glicemia a la brevedad, se recomienda actuar como si se tratara de hipoglicemia, aportando
rpidamente glucosa.
Tipo
Leve
Moderada
Severa
De ayunas y postprandiales
Medicamentosas: insulina y
medicamentos
hipoglicemiantes orales.
Alcohol
Otros: salicilatos, quinina,
pentamidina
Diabetes inspida
Es producto del dficit o de la hipofuncin de la hormona antidiurtica (ADH). Sus
manifestaciones fundamentales son la polidipsia y la poliuria persistentes. Al examen fsico
suelen encontrarse disminucin de la sudoracin y de la salivacin, que llevan a la sequedad
de piel y mucosas. No slo lo "inspida" caracteriza a la poliuria de esta condicin, en contraste
con lo dulce de la diabetes mellitus, sino tambin el hecho de que la orina es muy diluida
(hipostenuria: orina con baja osmolaridad y baja densidad).
Su expresin clnica se caracteriza por:
1. Poliuria y polifagia: que suelen ser de instalacin brusca, siendo llamativa la gran
apetencia por el agua fra o con hielo, an durante la noche. Hay adems poliuria, nicturia
2.
3.
y, eventualmente, enuresis. La orina es, por lo general, de color muy claro, lo que refleja su
dilucin.
Manifestaciones de gravedad: los mayores trastornos se observan cuando hay
deprivacin de ingesta de agua. Aparecen manifestaciones de encefalopata que
eventualmente puede llevar al coma y a la muerte y que se traduce por cefalea,
irritabilidad, debilidad muscular, confusin, etc. Estas alteraciones se asocian al desarrollo
de hipernatremia, por dficit de agua.
Manifestaciones de la causa. En nios es importante buscar hechos que orienten a
pensar en la presencia de un tumor y entre los cuales destacan: detencin del
crecimiento, estrabismo, diplopia o cefalea intensa.
Introduccin
Las enfermedades del aparato msculo-esqueltico se deben a causas de muy
distintas naturalezas: biomecnicas, traumticas, inflamatorias, infecciosas, metablicas,
tumorales y genticas. La mayora de las veces, las lesiones del aparato locomotor son
afecciones dolorosas, de origen biomecnico o traumtico, de evolucin corta y autolimitada,
bien toleradas con reposo y analgsicos.
Cuando el dolor es intenso, persistente o recurrente, genera invalidez, sufrimiento,
ansiedad, depresin y disminucin de la autoestima, hechos que marcan la evolucin tanto de
las enfermedades traumatolgicas como de las reumatolgicas.
El dolor y la impotencia funcional son las principales manifestaciones clnicas de
enfermedad del aparato locomotor
En las enfermedades del aparato locomotor, en mayor o menor grado, se asocian al dolor,
impotencia funcional, rigidez articular y atrofia muscular.
La presencia de compromiso del estado general, fiebre, baja de peso o anemia,
orientan a compromiso sistmico, propio de enfermedades inflamatorias, infecciosas o
inmunolgicas, del tejido conectivo.
La mejor manera de lograr un diagnstico clnico acertado, reumatolgico o traumatolgico,
es una buena anamnesis y un minucioso examen fsico, pasos que no siempre se logran,
probablemente por las limitaciones del paciente derivadas del dolor y por no disponer ni
destinar el tiempo adecuado y necesario para una atencin eficiente.
Evolucin: las lesiones se modifican con el paso del tiempo por el desarrollo de
fenmenos inflamatorios y de reparacin; por la persistencia del trauma y por las medidas
teraputicas aplicadas (reposo, inmovilizacin, uso de medicamentos antiinflamatorios).
Toda evolucin prolongada obliga a sospechar traumas repetidos, adopcin de posturas
antilgicas compensadoras o viciosas, complicaciones (infecciosas, degenerativas),
condiciones orgnicas desfavorables y, por ltimo, tumores osteoarticulares.
Contusin: lesin de tejidos blandos por aplicacin de fuerza anmala. Se caracteriza por
sntomas y signos locales, dolor superficial, equimosis, hematoma y signos de inflamacin.
Distensin muscular o tendinosa: lesin de msculo o ligamento en su tendn de
insercin, debido a estiramiento o a contractura forzada, ms all de su capacidad
funcional. Genera manifestaciones locales: dolor, debilidad o franca impotencia funcional.
La seccin o ruptura muscular (desgarro) implica una lesin mayor, con ms signos
inflamatorios.
Esguince: lesin por distensin de un ligamento de soporte, generalmente por un
movimiento forzado que sobrepasa el rango normal. Siempre hay algn grado de ruptura
del ligamento afectado. Se presenta con dolor, aumento de volumen, hemorragia e
impotencia funcional. En el esguince grave, con ruptura importante de ligamento, hay
inestabilidad articular (Signo del bostezo o del cajn). Son frecuentes los esguinces de
tobillo, rodilla, mueca y dedos.
(Lupus
eritematoso,
Artralgia y Artritis
Artralgia: es el dolor articular espontneo o provocado, con movilidad conservada y sin
signos inflamatorios en las articulaciones.
Artritis: es la inflamacin articular, evidenciada por dolor (artralgia) ms aumento de
volumen, calor y eritema. La impotencia funcional es especialmente marcada y lleva a la
rigidez. Se afectan los movimientos activos y pasivos, a diferencia de los dolores
periarticulares de partes blandas en los que estn afectados slo los movimientos activos
realizados por el paciente.
En la evaluacin semiolgica del paciente con dolor en un determinado segmento corporal,
sugerente de ser de origen msculo-esqueltico, se debe proceder a caracterizar el dolor:
Precisar si es de origen articular (artralgia), periarticular (reumatismo de partes blandas)
o referido
Si hay compromiso articular, buscar inflamacin (artritis). Esta se caracterizar por
derrame articular (por sinovitis), calor, eritema, dolor e impotencia funcional.
Rigidez articular: es una manifestacin importante de enfermedad, porque puede indicar
la existencia de sinovitis. Se pregunta al paciente cunto tiempo despus de despertar en
la maana puede levantarse y sentir que sus articulaciones funcionan. En las artrosis y
otros reumatismos la rigidez es de corta duracin (alrededor de 15 minutos). En las artritis,
la rigidez matinal dura ms de 30 a 60 minutos, lo que indica existencia de sinovitis.
Clasificacin de las artritis
Segn nmero de articulaciones afectadas
Monoartritis: una
Oligoartritis: dos a tres
Poliartritis: ms de tres
Segn tipo de articulaciones comprometidas
Axiales: columna vertebral y cinturas escapular y pelviana
Perifricas: grandes o pequeas
Segn duracin y forma de evolucin
Se considera ms de 6 semanas como crnico
Segn forma de evolucin
Sumatoria o aditiva a la inflamacin de una articulacin, se agrega la de otra y, as
sucesivamente, orienta a artritis reumatoidea
Migratoria: se afecta una articulacin, que luego se alivia al aparecer afectacin
inflamatoria en una articulacin distinta, orienta a fiebre reumtica
Segn sntomas asociados
Sndrome febril
Compromiso del estado general
Sndrome anmico
Causas de compromiso articular
La principal causa no inflamatoria de afeccin articular con artralgias es la artrosis, que es
la afeccin degenerativa del cartlago articular. Bsicamente afecta a todas las articulaciones,
pero es ms evidente en las caderas, en el caso de los hombres, y en rodillas y manos, en las
mujeres. Los
factores de riesgo de artrosis son la obesidad, los antecedentes familiares, la laxitud
ligamentosa, la edad sobre 40 aos y el trauma crnico.
La artrosis puede ser secundaria a cualquier afeccin que comprometa la funcionalidad
articular y lleve a mayor desgaste. A su vez, la artrosis al evolucionar puede eventualmente
ser causante de artritis.
Caractersticas clnicas de la artrosis
Artralgias
Aumentan con el movimiento y ceden con reposo (signo del teatro)
Moderada intensidad
Rigidez post-reposo: dura menos de 15 minutos
Limitacin al movimiento, insidioso y progresivo
Examen articular
Dolor propiamente articular, difuso, sin puntos gatillo
Movilidad limitada: activa y pasiva
Roces o crujidos
Ndulos duros articulares (neoformacin de hueso, osteofitos)
Hipotrofia muscular
Pueden haber, en casos crnicos, derrames articulares no inflamatorios y deformaciones
Ndulos de Heberden: crecimiento osteocartilaginoso de las capas dorsolateral y
dorsomedial de las articulaciones interfalngicas distales. Son ms frecuentes en mujeres,
son indoloros y limitantes
Comienzo
Rigidez
Dolor
Debilidad
Roces, crujidos
Aumento de
volumen
Artritis Reumatoide
Drmato-polimiositis
Artropatas seronegativas
Artritis reactivas
Espondiloartritis anquilosante
Artropata psoritica
Sndrome de Reiter
Enfermedad reumtica
Enfermedad de Behet
Sndrome de Schenlein-Henoch
Examen esttico
Examen dinmico
Activo:
Expansin torcica
Movilidad segmentaria de columna dorsal y lumbar, en bipedestacin y decbito
Marcha
Pasivo:
Rangos de movimiento articular
Alteraciones ortopdicas
1.- Escoliosis:
rotacin lateral de columna que se manifiesta por desnivel de hombros
y caderas; abombamiento costal y asimetra de pliegues cutneos. La escoliosis puede
facilitar la aparicin de lesiones dolorosas del aparato locomotor por sobrecarga.
Contrariamente a la creencia popular, la escoliosis no duele per se. En casos severos
puede provocar enfermedad visceral, especialmente disminucin de la capacidad
ventilatoria, por estriccin de la movilidad torcica.
2.- Genu valgo: se produce un aumento del ngulo tibiofemoral, con alejamiento de los
talones, lo que lleva a inestabilidad y artrosis de rodilla.
3.- Genu varo: aumento del ngulo tibiofemoral, pero con separacin de las rodillas. Es, con
frecuencia mal tolerado y general rpidamente dao articular.
4.- Hallux valgo: desviacin lateral del primer ortejo que puede acompaarse de una
prominencia de la epfisis del primer metatarsiano. Determina dolor, rigidez y lesin de piel.
Conocido popularmente como juanete.
5.- Pie plano: prdida del arco longitudinal del pie, lo que genera molestias inespecficas.
6.- Pie cavo: aumento del arco longitudinal del pie que suele acompaarse de dedos en
garra.. Ocasiona dolor e inestabilidad de la postura y la marcha.
Examen de las articulaciones.
En las distintas articulaciones se examina la anatoma, la funcin, y aspectos tales como
deformaciones, aumentos de volumen, dolor o signos inflamatorios. Entre estos aspectos se
distinguen los siguientes:
Rango de movimiento: puede ser normal, estar restringido o aumentado. El dolor o las
inflamaciones tienden a limitar los movimientos, en cambio, cuando la articulacin est
inestable, el rango puede estar anormalmente aumentado.
Aumento de volumen y deformaciones: se puede deber a un aumento del lquido sinovial
(derrame articular), un engrosamiento de la membrana sinovial (sinovitis), aumento de los
tejidos blandos alrededor de la articulacin (por compromiso de tendones, sus vainas, la
cpsula, ligamentos, piel y subcutneo), crecimientos seos en los mrgenes de la
articulacin, acumulacin de lquido en alguna bursa.
Dolor: en la articulacin o sus alrededores. Conviene identificar qu es lo que duele.
Signos de inflamacin (dolor, calor, eritema, aumento de volumen, impotencia funcional).
Crepitaciones con los movimientos. Se producen por el desplazamiento de tendones o
ligamentos sobre un hueso. No necesariamente son anormales.
Al examinar las articulaciones conviene precisar cules estn afectadas; si son de tamao
grande o pequeo; si son varias las que estn afectadas o muy pocas; si es una monoartritis o
Lesiones biomecnicas
Lumbago mecnico.
Espondiloartrosis
Espondiloartritis
Osteosarcoma
Artropatas seronegativas
Clico renal
Fibromialgia?
Enfermedad degenerativa:
Raquiestenosis
Hernia discal
Enfermedad infecciosa
Espondilitis
Espndilodiscitis
Sacroiletis
Enfermedad tumoral
Mieloma
Espondiloartritis anquilosante
Dolor referido
Dolor renal
Dolor pancretico
Dolor artico
Dolor ginecolgico
Menores de 30 aos
Mecnica
Inflamatoria
Infecciosa
Neoplasia
Infeccin
Mecnica
Degenerativa
Degenerativa
Neoplasia
Inflamatoria
Osteoporosis
Infeccin
Inflamatoria
Tabla: Causas de lumbocitica
Monorradiculares
Enfermedad discal degenerativa:
Neoplasia.
Polineuropata.
Poliartralgias o poliartritis
Lesiones cutneas (prpura palpable, necrosis, lceras)
Compromiso respiratorio (especialmente hemorragia pulmonar)
Compromiso renal (especialmente glomerular)
Compromiso neurolgico
Dolor abdominal por compromiso mesentrico
Sndrome de Sjgren
Puede ser primario o secundario y sus elementos fundamentales son:
Xeroftalmia (ojo con picazn, sensacin de arenilla)
Xerostoma
Sequedad de nariz
Dispareunia (coito doloroso), Sinusitis, infecciones bronquiales repetidas
Artralgias ms que artritis
Fatiga muscular
Afectacin extraglandular variable
Existen muchas causas de xeroftalmia. La xerostoma es menos inespecfica.
La sequedad ocular puede objetivar con el test de Schirmer.
Sndrome de Behet
Trada clsica: lceras genitales, lceras orales y compromiso ocular. Se asocian
artralgias, ms que artritis. Compromiso cutneo.
La prueba de la patergia es positiva.
Sndrome de Sjogren
Es una afeccin autoinmune de las glndulas exocrinas, especialmente salivales y
lagrimales, que se inflaman crnicamente, disminuyendo su capacidad de secretar. Puede ser
primario o puro, con solo sequedad de ojos y boca, o bien, secundario a enfermedad sistmica,
como son la artritis reumatoidea, el lupus eritematoso sistmico y la esclerosis sistmica
progresiva.
Generalmente se observa en mujerea adultas, con evolucin crnica por meses. La
xeroftalmia o sequedad de ojos se manifiesta por:
Sensacin de cuerpo extrao ocular (arenilla)
Ojo rojo
Secrecin conjuntival espesa
Sequedad de la mucosa conjuntival
La xeroftalmia o sequedad bucal se manifiesta por:
Ardor superficial
Dificultad Para deglutir alimentos secos
Sequedad mucosa
Caries dentarias
Adicionalmente se observa compromiso de otras glndulas exocrinas, producindose
sequedad de piel, mucosa bronquial y vagina.
Vasculitis
Las vasculitis constituyen un conjunto de afecciones inflamatorias y necrotizantes;
localizadas o sistmicas; que comprometen vasos sanguneos arteriales, venosos y capilares
de diversos tamaos y localizaciones. Todas ellas tienen caractersticas histopatolgicas
comunes pero su expresin clnica, muy variable y heterognea, es condicionada por el tamao
de los vasos comprometidos y por la naturaleza de los rganos afectados. Las lesiones
histopatolgicas resultan de una combinacin de:
INTRODUCCIN
Generalidades del examen neurolgico
La anamnesis y el examen fsico son muy importantes en el estudio de las afecciones del
sistema nervioso. Esto no slo por la riqueza de los sntomas y signos neurolgicos, sino que
tambin por su rendimiento clnico. As es como el correcto anlisis de un sntoma o signo o
mejor an, la elaboracin de una hiptesis diagnstica, puede orientar a una alteracin
anatmica o funcional muy bien definida.
Desde el punto de vista clnico, es posible formular tres tipos de diagnstico neurolgico:
Sindromtico: los sntomas y/o signos se deben a una alteracin funcional y/o anatmica
determinada. Por ejemplo, sndrome menngeo, por irritacin o inflamacin de las
leptomeninges.
Anatmico: el sntoma, el signo o el sndrome se origina en una alteracin
topogrficamente determinada. Por ejemplo, sndrome cerebeloso.
Etiolgico: la causa que determina los elementos clnicos observados. Por ejemplo,
accidente vascular enceflico, por oclusin (trombtica o emblica) o hemorragia al nivel
de la circulacin cerebral.
Metodologa de la evaluacin neurolgica
El examen fsico neurolgico debe incluir en forma completa la evaluacin de:
Conciencia, actitud mental y funciones cerebrales superiores.
Nervios craneanos.
Funcin motora.
Funcin sensitiva.
Funcin esfinteriana y sexual.
Funcin vegetativa.
Esta divisin arbitraria es til para sistematizar el examen y evitar omisiones involuntarias.
Toda fragmentacin es solamente una herramienta de trabajo, til para ordenar, sistematizar y
comprender los hechos normales, sus variaciones y alteraciones. En la realidad, la persona y
sus componentes biopsicosociales son un todo, siendo el sistema nervioso el componente
orgnico ms relacionado con ellos.
As como en toda la medicina, es fundamental escuchar siempre la historia completa del
paciente. Si ste no es capaz de entregarla, por compromiso de conciencia u otra imposibilidad
fsica, se debe buscar a alguien cercano que relate lo ocurrido. Bajo ningn punto de vista, la
alteracin de conciencia justifica la ausencia de anamnesis.
Para el examen neurolgico son indispensables una anamnesis completa y un examen
fsico general y segmentario acuciosos. El examen neurolgico completo requiere de los
siguientes implementos bsicos: martillo de reflejos, oto-oftalmoscopio, diapasn y linterna.
Muchas alteraciones neurolgicas se manifiestan como una alteracin de la relacin del
paciente con el medio o como una variacin de sus respuestas frente a estmulos
determinados. El reconocimiento de la normalidad es, por esto, muy importante para la correcta
identificacin de lo alterado. La provocacin de respuestas, desde complejas, (elaboracin de
conductas) hasta simples (los reflejos pupilares), es un recurso muy til en el examen
neurolgico.
A veces, el reconocimiento de lo normal no es fcil por lo que hay que apoyarse en la
comparacin con:
Un patrn normal, como es el propio examinador.
presencia de movimientos involuntarios anormales, de las alteraciones del lenguaje y/o de las
funciones enceflicas superiores.
Los exmenes complementarios buscan siempre lo que la anamnesis y el examen fsico
sugieren y sus resultados se interpretan dentro del contexto predeterminado por la clnica. Los
estudios de imgenes, de rpido y sorprendente desarrollo, han permitido mejorar el
diagnstico neurolgico, si bien, han planteado cambios en la concepcin de muchas
patologas.
CONCIENCIA
Conciencia es un concepto difcil de definir, pero se la considera convencionalmente, desde
el punto de vista clnico, como la capacidad de una persona de darse cuenta del ambiente que
la rodea y de s misma.
La normalidad de la conciencia se define como el estado vigil, con plena alerta o
atencin al medio y con expresiones de lucidez.
El sujeto que duerme es, normalmente, capaz de adquirir y mantener un estado de vigilia al
ser adecuadamente estimulado y despertado. La atencin, por su parte, es un proceso de
seleccin de un foco externo determinado, a partir de la informacin sensitiva, para despus
procesarlo. La claridad o lucidez es la capacidad de establecer y mantener una conducta
atingente respecto del entorno, lo que se explora fcilmente a travs de una conversacin.
As definida, la conciencia, tiene componentes cuantitativos (claridad y amplitud) y
cualitativos (contenidos). El sueo se puede considerar como una prdida fisiolgica y
transitoria de la conciencia y se reconoce fcilmente, basndose en su reversibilidad
espontnea o tras estimulacin ligera.
En forma simplificada la conciencia se ha comparado con una pieza iluminada, que tiene
una determinada luminosidad (aspecto cuantitativo) y un cierto contenido (variable cualitativa).
As, las alteraciones pueden ser cuanti o cualitativas, segn sea la luminosidad o la
disposicin de los objetos la que est perturbada. En condiciones normales, la luminosidad
vara de acuerdo al ciclo sueo-vigilia.
La manifestacin de las alteraciones cualitativas de conciencia requiere un cierto nivel
cuantitativo que permita su apreciacin (es necesario algo de luz en la habitacin para apreciar
la disposicin de los objetos que hay en ella).
Alteraciones de conciencia
Las alteraciones neurolgicas de la conciencia implican la disfuncin difusa de los
hemisferios cerebrales o del sistema reticular activante ascendente a nivel del tronco
enceflico, lo que siempre se traduce una alteracin grave. As como la definicin de conciencia
es discutible, las de sus trastornos tambin lo son.
La conciencia se considera normal si el paciente es capaz de mantenerse vigil, atento al
examinador y con pleno conocimiento de su actuar (normalidad del aspecto cuantitativo) y
demuestra estar orientado y se comporta en forma atingente y comprensible (normalidad del
aspecto cualitativo) y la reactividad es completa frente a todo tipo de estmulos, psquicos y
fsicos y existe percepcin de s mismo y del entorno.
El compromiso de conciencia ms frecuente es el resultado de una alteracin y
desorganizacin, habitualmente aguda y generalmente reversible, del funcionamiento de
la corteza cerebral.
En el caso de las alteraciones de claridad, hay un estado intermedio entre la normalidad, la
vigilia espontnea y el coma. Las alteraciones de amplitud, menos frecuentes, se presentan en
forma transitoria como comportamientos automticos e involuntarios, en los que el paciente
est vigil y reactivo, pero su conducta no es expresin de su voluntad ni es forzada
Coma: condicin de marcada depresin de la conciencia con respuesta muy pobre o ausente
ante estmulos fsicos intensos, incluso, aquellos capaces de producir dolor. Pueden
presentarse reacciones no voluntarias que son reflejas y no expresan contenido de
conciencia. La ausencia absoluta de respuestas, incluidas las reflejas, a pesar de
estimulacin intensa, se denomina coma carus.
Estupor: estado en el que el paciente tiene aspecto vigil, sin embargo, existe una reduccin al
mnimo de la actividad mental y fsica, las que slo se manifiestan frente a estmulos
intensos.
Ilusin: alteracin cualitativa de conciencia consistente en la interpretacin falsa de la
realidad, generalmente con carga emocional.
Alucinacin: alteracin cualitativa de conciencia caracterizada por la percepcin de objetos
inexistentes (espejismo).
Delirio: alteracin cualitativa de conciencia por compromiso de la ideacin que suele
acompaarse de alteraciones de la percepcin y la conducta.
Confusin: alteracin cualitativa de conciencia con asociacin de desorientacin tmporoespacial, alteraciones de la memoria, perplejidad (por falta de comprensin) y onirismo (la
lgica de los sueos).
Txico metablicas
Hipoxia cerebral: hipoxemia, anemia severa, shock cardiocirculatorio, insuficiencia
cardiaca
Hipercapnia
Hipo e hiperglicemia
Encefalopata heptica
Uremia
Alteraciones electrolticas: hipo e hipernatremia, hipercalcemia
Hipotiroidismo
Acidosis metablica o respiratoria
Sobredosis de drogas teraputicas: digitlicos, ansiolticos, hipnticos, anticonvulsivantes,
antidepresivos, neurolpticos, anfetaminas, hipoglicemiantes orales e insulina
Abuso de sustancias: alcohol, cocana, canabis sativa
Intoxicaciones: monxido de carbono, venenos, plaguicidas, etc.
Estructurales
Meningitis
Encefalitis
Vasculitis enceflica
Coagulacin intravascular diseminada
Traumatismo encfalo craneano
Convulsiones epilpticas
Estado post ictal
Estatus no convulsivo
Lesiones expansivas endocraneanas
Lesiones cerebrales focales
Lesiones cerebrales multifocales
Psicgenas
Seudocoma
Se denominan as a:
Inteligencia
Memoria
Juicio
Orientacin
Emocionalidad
Lenguaje
Reconocimiento
Ejecucin de movimientos complejos
este nivel, se debe evaluar si existe visin luz-sombra. El estudio riguroso de la agudeza visual
(optometra)se realiza a travs de las Tablas de Snellen, en la que el paciente debe reconocer
letras de tamaos decrecientes, en una tabla colocada a una distancia estandarizada.
La disminucin de agudeza visual de origen neurolgico se denomina ambliopa, y su falta
por completo, amaurosis.
El campo visual se puede evaluar realizando una "campimetra por confrontacin", que
permite detectar alteraciones gruesas del campo visual.
La importancia de las alteraciones del campo visual en el examen neurolgico es que
permite la localizacin de lesiones a distintos niveles de la va ptica. As por ejemplo:
Amaurosis unilateral: prdida de la visin monoocular. Implica lesin del nervio ptico de
ese ojo.
Hemianopsia homnima derecha: prdida de la visin biocular, del hemicampo derecho
de ambos ojos. Implica lesin de la va a nivel retroquiasmtico izquierdo.
Hemianopsia heternima bitemporal: prdida de la visin biocular, de los hemicampos
temporales de ambos ojos. Implica lesin quiasmtica central
El Fondo de ojo se realiza con un oftalmoscopio y consiste en la visualizacin directa de la
retina y sus elementos: papila ptica, vasos sanguneos.
La papila ptica normal es central y de color plido, con un contorno delimitado. En el
edema papilar o papiledema se observa disminucin o prdida del contorno, por adquisicin
de un color similar al del resto de la retina. En la atrofia papilar sta se ve ms blanca,
contrastando ntidamente con el resto de la retina.
El papiledema se observa en:
Hipertensin endocraneana: asocia cefalea y compromiso de conciencia. La visin est
conservada.
Papilitis y neuritis ptica retrobulbar inicial: en la papilitis hay compromiso de la visin.
El papiledema mantenido en el tiempo, lleva a atrofia papilar y prdida de la gudeza
visual..
Los vasos sanguneos retinianos se buscan a partir de la papila, ya que hacia ella
llegan o salen. Las arteriolas se observan finas y de color rojo intenso, mientras que las
vnulas son ms azuladas y de mayor calibre. En la hipertensin endocraneana se puede
observar engrosamiento venular.
En la hipertensin arterial sistmica, en cambio, se puede observar estrechamiento
arteriolar ("hilos de cobre"). Los cruces "arteriovenosos" son frecuente asiento de alteraciones
que en general responden a enfermedades que cursan crnicamente con dao vascular (ej.:
hipertensin arterial y diabetes mellitus).
La retina se observa normalmente de color rosado brillante. Son elementos patolgicos
los exudados y las hemorragias. Los exudados se ven como manchas de color blanquecinoamarillento, mientras que las hemorragias son de color ms oscuro, con distinta disposicin y
forma ("en llama", "circulares", etc.).
Lesin del troclear (IV): paresia de la mirada hacia abajo (diplopia al "bajar escaleras").
Lesin del abductor (VI): paresia de la mirada hacia lateral.
En el caso del culomotor comn se debe considerar su rol sobre otros msculos,
como son el elevador del prpado, el esfnter pupilar (inervacin parasimptica) y el
msculo suspensor del cristalino. Por esto, su parlisis asocia ptosis palpebral y midriasis,
adems de los defectos de motilidad descritos. En general, las lesiones por compresin
(tumores, edema, hematomas) provocan un compromiso completo de las funciones de este
nervio (musculatura ocular extrnseca e intrnseca). En cambio, en las lesiones vasculares (por
ej.: neuropata diabtica), el compromiso es exclusivamente de la musculatura extrnseca.
Reactividad pupilar
El dimetro pupilar se ajusta para la visin de lejos y con dficit de luz con una
midriasis. Lo contrario ocurre con la visin de cerca y en presencia de un estmulo luminoso
intenso. En el caso del estmulo luminoso, la respuesta pupilar es bilateral aunque el estmulo
acte en un solo ojo. La aferencia en estos casos se conduce por el nervio ptico, la
integracin es en el mesencfalo y la eferencia es por el culomotor comn.
Nervio trigmino
La evaluacin de la funcionalidad del nervio trigmino siempre debe incluir sus
funciones motoras (principalmente masticacin), sensitiva (fundamentalmente
sensibilidad de la cara) y los reflejos corneal (palpebral) y maseterino.
La funcin motora se explora a travs de la apreciacin de la fuerza y simetra de la mordida
y la diduccin (M. pterigodeos internos).
La funcin sensitiva se explora a travs de la sensibilidad tctil a nivel de la cara. As es
posible distinguir separadamente las tres ramas de este nervio:
1ra. rama: sensibilidad de frente, prpado superior, dorso de la nariz, cuero cabelludo
hasta el vrtex.
2da. rama: sensibilidad de mejilla y gran parte de ojo y nariz.
3ra. rama: sensibilidad de rea mandibular, excluyendo ngulo o gonion.
Adems de la sensibilidad de la piel, las ramas del trigmino conducen la aferencia sensitiva de
las estructuras subcutneas, mucosas, musculares, aponeurticas y vasculares de las reas
Nervio facial
La evaluacin de la funcionalidad del nervio facial es fundamentalmente motora.
Se debe considerar que tiene, adems, funciones sensitivas y participa en algunos
reflejos.
La funcin principal del nervio facial es motora, encargada de la mmica y el cierre de la
boca y los ojos ("esfnter facial"). Tiene, adems, funciones sensitivas, reflejas y
neurovegetativas.
La lesin del nervio facial provoca prdida de la expresin facial y del cierre ocular y
oral. La exploracin fsica se hace observando la simetra de surcos y pliegues y solicitando al
paciente realizar algunos movimientos: arrugar la frente, fruncir el ceo, cerrar los ojos, sonreir,
mostrar los dientes, gesticular, etc.
La lesin de un nervio facial da compromiso de la hemicara ipsilateral a la lesin. En la
parlisis facial perifrica, la alteracin est a cualquier nivel desde el ncleo del facial, a nivel
del puente, hasta la periferia. La lesin a nivel supranuclear o de primera motoneurona,
denominada parlisis facial central, se caracteriza por compromiso de la hemicara
contralateral a la lesin (que generalmente es de corteza cerebral), sin afectacin de la frente y
poca afectacin del esfnter palpebral. Esto se explica porque la hemicara superior tiene sus
primeras motoneuronas en ambas cortezas cerebrales.
La parlisis facial dificulta hablar, comer y tragar, incluso la propia saliva. En el caso de
la parlisis facial perifrica, el lagoftalmo es de especial importancia e implica una prdida de la
proteccin ocular que deriva en el desarrollo de queratitis..
Reflejos relacionados al nervio facial:
Reflejo corneal
Reflejos de amenaza visual, amenaza acstica
Parpadeo reflejo
Reflejo tensor del tmpano: protege frente a estmulos acsticos intensos.
Funcin sensitiva y sensorial
El nervio facial es responsable de la sensibilidad de la piel de la regin externa del
conducto auditivo externo. Adems, a travs de la cuerda del tmpano, tiene aferencia del
sentido del gusto. Su compromiso indica afeccin del nervio antes de su entrada al canal facial
del petroso.
A nivel neurovegetativo, provee de inervacin parasimptica a las glndulas salivales,
sudorparas y lagrimales.
Nervio vestbulo-coclear
La evaluacin de la funcionalidad del nervio vestbulo-coclear es fundamentalmente
sensitiva y sensorial. Se debe separar en sus dos componentes: vestibular, relacionado
con el equilibrio esttico y dinmico, y coclear, relacionado con la audicin.
Funcin auditiva
La hipoacusia o anacusia originada en el receptor coclear o la va nerviosa auditiva, se
denomina sensorio-neural, para diferenciarla de la generada en los defectos de conduccin o
transmisin (conducto auditivo externo, tmpano y cadena de huesecillos).
Clnicamente las pruebas de los diapasones ayudan a discriminar el tipo de hipoacusia
de un paciente dado. El diapasn es un instrumento metlico que vibra al ser percutido. Su
vibracin se percibe en forma auditiva, por el sonido que produce, y a travs de su transmisin
mecnica directa a travs de los tejidos que contacta. Aprovechando la posibilidad de comparar
la conduccin area con la sea, se describen dos pruebas tiles para discriminar fcilmente el
origen de una hipoacusia:
1. Prueba de Weber: se coloca el diapasn vibrando en la lnea media de la cabeza. En el
sujeto normal, ambos odos son estimulados de la misma manera. En el paciente con
hipoacusia, las alteraciones con valor diagnstico a buscar son:
En la lesin sensorioneural no hay percepcin en el lado afectado,
En la lesin de transmisin, hay mayor percepcin de las vibraciones en el odo
lesionado, loque se explica porque la alteracin de transmisin "bloquea" los estmulos
acsticos externos. Equivale a la audicin de la propia voz, con un odo tapado.
2.
Funcin vestibular:
Es uno de los componentes de la mantencin del equilibrio, el que requiere adems de
las adecuada funciones cerebelosa, propioceptiva y visual. Normalmente, basta slo la
indemnidad de dos de estas funciones para la conservacin del equilibrio. Nunca una sola es
suficiente.
La prueba de Romberg consiste en pedir al paciente que se ponga de pie, con los brazos a
los lados, los pies juntos y los ojos cerrados. Esto obliga a la mantencin del equilibrio sobre la
base de funcin vestbulo-cerebelosa y propioceptiva. Se solicita al paciente extender los
brazos, indicando con los dedos hacia adelante (prueba de Barany), lo que permite hacer ms
manifiesta algn tipo de alteracin. El sujeto normal mantiene el equilibrio, pudiendo
balancearse discretamente de un lado a otro.
En el paciente con alteracin del equilibrio se distinguen las siguientes formas de
compromiso:
Lesin vestibular: el paciente lateraliza en forma sistemtica ("se va para un lado").
Lesin cerebelosa: el paciente lateraliza en forma no sistemtica, manteniendo con cierta
dificultad el equilibrio, por lo que requiere separar las piernas y aumentar su base de
sustentacin ("ebrio")
Lesin propioceptiva: el paciente no logra mantener el equilibrio, cae al suelo al cerrar
los ojos (lesin de los cordones posteriores en la neuroles)
Regurgitacn a rinofaringe
Voz nasal (rinolalia)
Las alteraciones de la fonacin se manifiestan por voz bitonal y generalmente
corresponden a parlisis del nervio larngeo recurrente.
Al examen fsico se explora la movilidad del paladar blando y la existencia del reflejo
nauseoso o farngeo (al tocar la cara posterior de la faringe se gatillan nuseas y la contraccin
del orofarinx). La parlisis de una cuerda vocal se objetiva con una laringoscopa.
Nervio espinal
Tiene una funcin motora, consistente en la contraccin de los msculos trapecio y
esternocleidomastodeo, lo que eleva el hombro y lleva la cabeza al lado opuesto.
Nervio hipogloso
Tiene funcin motora sobre los msculos de la lengua y se relaciona con la fonacin y
la deglucin. Se examina pidiendo al paciente que saque la lengua, observando la simetra de
su excursin. Tambin es til solicitarle que empuje con la lengua su mejilla y oponer
resistencia con la mano.
En su parlisis se observa desviacin de la lengua hacia el lado de la lesin, porque la
paresia limita su excursin.
Examen muscular
Siempre debe considerar los aspectos estructurales (estticos) y funcionales (dinmicos) de
los msculos. Lo primero, se logra mediante la inspeccin y la palpacin de las masas
musculares. Lo segundo, se explora tanto en forma activa como pasiva. La funcionalidad
siempre requiere poner a prueba el movimiento activo voluntario. La movilizacin pasiva es til
en la evaluacin de la integridad osteoarticular y el tono muscular.
Se deben evaluar los siguientes aspectos:
Fuerza muscular
Tropismo
Tono
Reflejos
Fuerza muscular
El examen de la fuerza muscular se realiza solicitando al paciente mover sucesivamente
cada una de sus articulaciones, observando la fluidez de sus movimientos. Se debe evaluar su
capacidad de mantener una postura opuesta a la fuerza gravitacional y a la resistencia que el
examinador le oponga. Es importante seguir un orden que permita una evaluacin rutinaria y se
busquen asimetras y compromisos regionales (facial, braquial, crural).
La prdida de fuerza muscular se denomina paresia, la que es mxima en la plejia. La
fatigabilidad fcil acompaa a las paresias y es til en su reconocimiento.
Trofismo muscular
El trofismo muscular es dado por su masa til, la que puede estimarse en forma
aproximada por la apreciacin del volumen y la disposicin muscular y su capacidad de generar
fuerza y movimiento en forma suficiente y adecuada. Es til la medicin del permetro muscular
en los segmentos en que esto es posible de realizar.
La disminucin del trofismo muscular se denomina hipotrofia, la que tiene distintos grados,
pudiendo llegar a la atrofia. Sus causas principales son el desuso y la inmovilizacin
prolongados, y la desnutricin, especialmente la proteica. Desde el punto de vista neurolgico,
se observa atrofia precoz y marcada en las parlisis secundarias a denervacin motora (lesin
de segunda neurona). En las lesiones de primera motoneurona, la atrofia es menor y su
aparicin ms tarda. Las miopatas y las miositis evolucionan con desarrollo importante de
hipotrofia.
Prdida del relieve del pecho y del borde axilar, en la atrofia del pectoral
Aplanamiento de glteos y concavidades laterales, en la atrofia de los msculos glteos.
Aplanamiento de las eminencias tenar e hipotenar y excavacin de los espacios
interseos, en las atrofias de los msculos de la mano.
Prominencia de tendones y de los espacios interseos en los pies, en las atrofias de sus
msculos.
Tono muscular
El tono es el grado de semicontraccin muscular en condiciones de reposo. Determina la
resistencia al desplazamiento, la extensibilidad y la movilidad pasiva del segmento corporal
correspondiente. Se examina palpando la tensin o tonicidadmuscular en reposo y a la
movilidad pasiva, la que se refleja adems en la resistencia al movimiento. La hipotona se
manifiesta por flacidez y la hipertona por rigidez.
Causas de alteracin del tono muscular
Hipotona:
Lugar de estimulacin
(rea reflexgena)
Tendn del bceps en antebrazo
Tendn del trceps
Eminencia radial de la mueca
Eminencia cubital de la mueca
Tendn del cuadricps, bajo la rtula, con
rodilla semiflectada
Tendn de Aquiles, con paciente een
decbito dorsal con la pierna en semiflexin
y rotacin lateral
Respuesta observada
Flexin del antebrazo
Extensin del antebrazo
Supinacin de la mueca
Pronacin de la mueca
Extensin de la pierna
Extensin del pie
Aductor
Maseterino
Discreta elevacin
mandbula
de
la
2.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
extrapiramidal, mientras que el cerebelo presta armona, sinergismo y fluidez a los movimientos
ms complejos.
En el compromiso extrapiramidal se produce dificultad para el inicio de la marcha y
para la mantencin de la postura. Al empujar suave y cuidadosamente al paciente de pie, la
dificultad se hace ms evidente.
El cerebelo cumple importantes funciones en la coordinacin del movimiento voluntario
y la mantencin del equilibrio, tanto esttico como durante la marcha. El examen de la funcin
cerebelosa debe incluir:
Equilibrio esttico: prueba de Romberg
Equilibrio de la marcha
Pruebas de metra: llevar el dedo ndice a la punta de la nariz o el taln a la rodilla
Diadococinesia: es la capacidad de realizar movimientos alternantes en forma rtmica.
La lesin cerebelosa dificulta la mantencin de la postura, obligando al paciente a separar
las piernas buscando un aumento de su base de sustentacin. La marcha se hace atxica ("de
ebrio") y las pruebas ndice-nariz y taln-rodilla hacen evidente la existencia de dismetra.
Adems hay Adiadococinesia.
SNDROMES MOTORES
Lesin de 1ra Motoneurona: sndrome piramidal
El dficit muscular es extenso, en forma de hemiparesia o hemiplejia, cuando compromete
todo un hemicuerpo (cara y extremidades superior e inferior) o paraparesia, si se afectan
ambas extremidades inferiores.
La atrofia muscular es escasa y se desarrolla tardamente por desuso.
Los reflejos de estiramiento muscular exaltados (hiperreflexia).
Los reflejos superficiales estn ausentes.
El reflejo plantar caractersticamente es extensor, el llamado signo de Babinski.
El tono muscular est aumentado y es de tipo espstico.
Alteraciones de la marcha
1. Marcha hemipljica: extremidad superior flectada y aducida sobre el pecho, la extremidad
inferior est extendida. La marcha se caracteriza porque el pie describe un semicrculo
externo: Al arrastrarse el pie, se habla de marcha en segador.
2. Marcha estepada o paso de parada: se levanta la rodilla en forma exagerada, y se
"lanza" el pie. La cada del antepi es pronunciada. Cuando es unilateral suele ser por
parlisis del nervio citico poplteo externo. Cuando es bilateral, es sugerente de
polineuropata.
3. Marcha atxica: pasos incoordinados, inestables e irregulares. Propio de la afeccin
cerebelosa.
4. Marcha tabtica: los pasos son bruscos, las extremidades son "lanzadas" y se produce
"taconeo". Hay irregularidad e inestabilidad. Propio de la neuroles, con afectacin de los
cordones posteriores de la mdula (propiocepcin).
5. Marcha de la paraplejia espstica: la contractura muscular impide el movimiento, los
pasos son pequeos y como "de resorte".
FUNCIN SENSITIVA
Definiciones
Parestesia: sensacin en ausencia de estmulo, habitualmente desagradable
("adormecimiento", "hormigueo", "corriente elctrica").
Disestesia: sensacin desagradable ante un estmulo que no debiera provocar molestia.
Hiperestesia: aumento de la percepcin normal.
Hipoestesia: disminucin de la percepcin.
Anestesia: falta de sensacin.
El examen de la sensibilidad perifrica (tacto, presin, temperatura) se debe realizar
siempre por separado; de ceflico a caudal y de proximal a distal
Sndromes sensitivos:
Compromiso de nervio: los sntomas son referidos al territorio de distribucin de un
nervio determinado (por ej.: lesin del nervio mediano en sndrome del tnel carpiano).
Compromiso radicular: los sntomas son referidos al territorio de distribucin de una raz
nerviosa (por ej.: lumbocitica por compresin de raz L5 S1).
Compromiso polineurtico o polineuroptico: los sntomas se distribuyen "en guante y
en calcetn".
Sndrome siringomilico: hay compromiso de la termoalgesia por lesin a nivel del
conducto del epndimo en la mdula espinal. El dficit sensitivo es "suspendido", lo que
quiere decir que corresponde a un segmento corporal determinado, sin compromiso de los
segmentos ms altos ni los ms bajos.
Sndrome tabtico o de cordones posteriores: hay dficit en la sensibilidad profunda
ms alteracin de la marcha y del equilibrio (prueba de Romberg positiva).
El compromiso agudo de los vasos sanguneos que irrigan al cerebro, ya sea por su
ruptura o su obstruccin, desencadena una serie de manifestaciones clnicas que en su
conjunto se agrupan dentro del llamado sndrome cerebrovascular agudo (accidente
vascular enceflico). Estas manifestaciones incluyen la aparicin repentina de:
Adormecimiento o debilidad en la cara, el brazo o una pierna, especialmente en un lado del
cuerpo;
Dificultad para andar o franca parlisis de un lado del cuerpo;
Sndrome menngeo
Es la expresin de la irritacin de las leptomeninges por cualquier causa. Segn su
evolucin puede ser aguda (horas, das) o crnica (semanas, meses). Sus causas principales
son las meningitis infecciosas (agudas, por virus o bacterias; crnicas: por tuberculosis u
hongos), pero tambin pueden ser no infecciosas (hemorragia subaracnodea, carcinomatosis
menngea).
Cefalea holocrnea: es el sntoma ms importante.
Rigidez de nuca a la flexin: uno de los signos ms precoces. La rigidez de origen
menngeo es a la flexin del cuello y no a todos los movimientos, lo que ayuda a
diferenciarla de la rigidez de origen osteoarticular.
Signos de irritacin menngea: se realizan con el paciente en decbito dorsal. El signo
de Kernig consiste en que al elevar pasiva y suavemente sus extremidades inferiores
extendidas, se produce flexin de las rodillas. El signo de Brudzinski consiste en que al
flectar suave pero rpidamente su cuello, se observa que, simultneamente se flectan sus
rodillas e, incluso, sus caderas.
Sndrome febril y compromiso del estado general, fundamentalmente si el sndrome es
de origen infeccioso (meningitis). La hemorragia subaracnodea da sndrome menngeo de
aparicin brusca, generalmente sin fiebre.
Compromiso de conciencia, variable segn la causa.
Ante un paciente con sndrome menngeo debe hacerse puncin lumbar, para estudio del
LCR.
Sndrome de hipertensin endocraneana
Es el conjunto de manifestaciones derivadas del conflicto de espacio en la cavidad
inextensible del crneo. Su desarrollo se debe al aumento de volumen de cualquiera de los
compartimentos de la cavidad intracraneana (parnquima cerebral, espacio vascular, espacio
ventricular y subaracnodeo). Sus elementos fundamentales so la cefalea, que suele asociar
vmitos, las alteraciones de conciencia y el papiledema.
Cefalea holocrnea progresiva, que aumenta con la maniobra de Valsalva y es mayor por
las maanas. Se acompaa con frecuencia de vmitos, los que, a veces, son en "en
proyectil".
Papiledema.
Sndrome parkisoniano
Es una forma de afeccin extrapiramidal, que se caracteriza por la hipokinesia, la
rigidez y el temblor.
La hipokinesia, que puede llegar a la akinesia, es la disminucin o ausencia de la iniciativa
motora, sin que exista una disminucin significativa de la fuerza. Los movimientos estn
adems enlentecidos (bradikinesia). A nivel de la expresin facial esto se traduce por
hipomimia.
La rigidez se manifiesta en la postura y la marcha y, es de predominio flexor. La postura es
clsica en los casos avanzados: semiflexin de cabeza y tronco, permanente, difcil de
modificar.
La hipokinesia y la rigidez determinan una marcha a pequeos pasos, cortos y arrastrados.
La dificultad para mantener el centro del gravedad, por el dficit de los reflejos posturales,
determina que a caminar puedan verse obligados a caminar apurados para no caer hacia
delante (marcha festinante).
El temblor es de reposo y de actitud, disminuyendo con el movimiento. La flexo extensin
de los dedos y la prono supinacin de las manos dan el caracterstico aspecto de
pildoreo.
Sndromes cerebelosos
La afeccin cerebelosa tiene expresiones diferentes, segn sea la zona afectada:
1. Central o vermis
Marcha atxica, especialmente evidente en la marcha en tndem
Prueba de Romberg: aumento de la base de sustentacin.
2.
Lateral o hemisfrico
Hipotona.
Hiporreflexia, que asociada a la hipotona, hace que la respuesta refleja tome un aspecto
pendular.
Dismetra.
Disdiadococinesia.
Temblor, de predominio proximal, desencadenado por el movimiento.
Disartria.
SEMIOLOGA HEMATO-ONCOLOGA
GENERALIDADES HEMATOLGICAS
Sangre
La sangre puede considerarse, desde un punto de vista estructural y funcional, como un
verdadero tejido. En ella se reconocen un componente lquido, el suero, y otro slido, en
suspensin, dado por los elementos celulares figurados, las protenas y los lpidos
plasmticos. Adems contiene gases, mayoritariamente unidos a la hemoglobina.
En los tejidos hematopoyticos se alojan las clulas madres que proliferan, se diferencian
en distintas lneas o estirpes celulares sanguneas y maduran. Esto es posible gracias a la
presencia de un micromedioambiente favorable; al abastecimiento adecuado de insumos
esenciales (fierro, vitamina B12, cido flico, aminocidos) y ante el adecuado estmulo y
coordinacin necesaria mediadas por citoquinas (eritropoyetina, interleuquinas y factores de
especficos crecimiento).
En condiciones patolgicas y/o de gran demanda hematopoytica (anemias
hemolticas, sndromes mieloproliferativos, aplasias medulares y mieloptisis) se reactivan
centros extramedulares embrionarios, formadores de elementos figurados, localizados tanto en
el hgado como en el bazo lo que clnicamente se expresa a travs de vsceromegalias.
Diferenciacin hematopoytica
Las caractersticas fundamentales de la diferenciacin hematopoytica son:
Ocurrir mayoritariamente en los rganos hematopoyticos, de modo que, en condiciones
normales, en la sangre perifrica slo se encuentran formas maduras y diferenciadas.
Hacen excepcin, pero slo en pequea cantidad, baciliformes y, especialmente,
reticulocitos.
Adecuarse a los requerimientos fisiolgicos del organismo, los que son mayores en la
niez, la adolescencia, el embarazo y la lactancia; as como frente a condiciones
patolgicas, como son las hemorragias y las infecciones bacterianas. En estas ltimas,
caractersticamente, aumentan las formas inmaduras en sangre perifrica: reticulocitos en
el caso de las hemorragias y granulocitos baciliformes, en el de las infecciones.
Ser un proceso cclico y continuo, con iniciacin, desarrollo y destruccin de las clulas y
de sus fragmentos especializados, que tienen una vida media definida y preestablecida. El
bazo desempea un rol importante en la eliminacin de los elementos sanguneos
envejecidos o daados. La destruccin de clulas y de elementos celulares productos de la
hematopoyesis ocurre sin inflamacin, necrosis ni eliminacin aparente de residuos. Los
metabolitos resultantes son, en buena parte, reutilizados por el organismo.
Ser un proceso complejo, en el que intervienen muchos estmulos, insumos, factores
reguladores y que involucra a varios rganos.
Formas inmaduras en sangre perifrica
El recuento normal de reticulocitos en sangre perifrica oscila entre los 45 y los 75 mil por
mL, lo que representa entre el 1 y el 2% del total de glbulos rojos. Se considera un aumento
significativo de la cantidad de reticulocitos cuando su recuento absoluto es superior a 150000.
En presencia de anemia hay una disminucin del nmero de glbulos rojos incluyendo de
reticulocitos. En el caso de ser sta de origen perifrico, existe hiperregeneracin medular
compensatoria, la que se manifiesta a travs de un aumento de las formas inmaduras de
glbulos rojos en sangre perifrica. En estas circunstancias, la proporcin de reticulocitos, para
la cantidad de glbulos rojos observada, es mayor que la normal.
El ndice reticulocitario es la forma de evaluar la proporcin de reticulocitos respecto del
total de glbulos rojos en casos de anemia, ajustando su recuento porcentual observado al
hematocrito ideal. Se calcula multiplicando el porcentaje de reticulocitos observado en lmina
de sangre perifrica por el cuociente entre el hematocrito real dividido por el ideal.
Normalmente, este ndice es de 1 a 2.
El recuento y el ndice reticulocitarios estn limitados para su uso rutinario por el
requerimiento de una tincin especial para su anlisis en frotis de sangre.
La reticulocitosis es la mejor evidencia de mdula funcional e indica la naturaleza
perifrica y postmedular de una anemia, as como la capacidad de respuesta de la
mdula frente a ella.
El recuento de reticulocitos y el ndice reticulocitario aumentan en presencia de mdula
hiperregenerativa en casos de anemia por prdida o destruccin perifrica de glbulos rojos
(sangramientos y hemlisis respectivamente).
La cantidad normal de baciliformes se expresa como un porcentaje del total de leucocitos en
un frotis de sangre perifrica el que normalmente es menor de 4%. Un aumento del nmero de
baciliformes en sangre perifrica es siempre patolgico y sugerente de infeccin bacteriana, si
bien es inespecfico. La presencia de formas inmaduras predecesoras tiene un significado
similar, siendo quizs de mayor gravedad y cabe considerar, la posibilidad de una leucemia.
Se denomina desviacin a izquierda al aumento patolgico del porcentaje de baciliformes
o la aparicin de sus predecesores en el hemograma (juveniles, mielocitos, promielocitos), lo
que se atribuye generalmente a infeccin bacteriana.
La reaccin leucemoide consiste en la presencia de una gran cantidad de leucocitos
inmaduros en sangre perifrica, no debida a leucemia. Se observa en infecciones bacterianas
graves y corresponden a casos extremos de desviacin a izquierda. Se diferencia de las
leucemias por el contexto clnico y su forma de evolucin.
La reaccin leucoeritroblstica consiste en la aparicin de formas inmaduras de
eritrocitos, leucocitos y, ocasionalmente, megacariocitos. La mayora de las veces, se trata de
normoblastos y mielocitos. Se observa en la mieloptisis que es la invasin y destruccin de la
mdula por tejido fibroso; por una proliferacin anormal de clulas propias o ajenas; o por
granulomas.
La mieloptisis se caracteriza
leucoeritroblstica y dolores seos.
clnicamente
por
la
pancitopenia,
reaccin
mieloproliferativos, en cambio, hay una hiperfuncin patolgica de la mdula sea que origina
un aumento del recuento de los elementos figurados.
La alteracin hematolgica ms frecuente es la anemia.
En el caso de ser de origen central, existe una disminucin proporcional de la serie roja en
el aspirado medular.
Si es de origen perifrico, por el contrario, hay un aumento compensatorio de la
eritropoyesis (mdula hiperregenerativa o hipercelular) asociada a reticulocitosis perifrica.
La distincin entre origen central y perifrico es importante en el estudio etiolgico
de las anemias, leucopenias y trombocitopenias.
El compromiso de ms de una serie de elementos figurados, especialmente si existe
pancitopenia, hace sospechar clnicamente la existencia de una enfermedad medular. En
segunda instancia se debe considerar el hiperesplenismo.
El hiperesplenismo es un sndrome caracterizado por:
Esplenomegalia
Citopenia perifrica
Mdula sea roja normal o hiperplsica.
El hipoesplenismo es un sndrome caracterizado por ausencia funcional del bazo lo que se
traduce en una propensin a desarrollar infecciones graves y frecuentes, especialmente
respiratorias) por bacterias capsuladas (Neumococo, Haemophyllus)
Mdula sea
El dficit hematopoytico lleva al establecimiento de un sndrome de insuficiencia medular
cuya expresin clnica depende de:
Su etiologa: en el caso de las agresiones celulares, por proliferacin anormal de clulas
propias o la invasin de clulas ajenas, se produce destruccin tisular, con debilitamiento
seo y la aparicin eventual de dolores y fracturas en hueso patolgico. Adems, las
clulas hematopoyticas inmaduras pasan a la circulacin perifrica siendo reconocidas en
el estudio del frotis sanguneo, proceso denominado en su conjunto mieloptisis.
De las lneas celulares afectadas: caractersticamente, hay anemia asociada en
diferentes grados a manifestaciones derivadas de trombocitopenia (prpura) y/o de
granulocitopenia (fiebre).
Mecanismos de insuficiencia medular
La insuficiencia medular se produce por alguno de los siguientes mecanismos
fisiopatolgicos fundamentales:
Atrofia (aplasia o hipoplasia) disminucin global, total o parcial de las clulas
hematopoyticas mieloides.
Invasin y destruccin: por proliferacin anormal de clulas propias o ajenas
(mieloptisis).
Alteracin primaria de la maduracin: sndromes mielodisplsicos
Manifestaciones clnicas de las enfermedades hematolgicas
Las manifestaciones clnicas de las enfermedades hematolgicas derivan de un grupo
relativamente reducido de situaciones:
Trastornos cuantitativos (dficit o exceso) o cualitativos (disfuncin) de los elementos
figurados normales: glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas.
Maduracin (displasia, neoplasia), proliferacin o destruccin anormal de las clulas
sanguneas y linfticas.
Alteraciones de los mecanismos de coagulacin (hemorragias y trombosis).
2.
3.
Son arregenerativas.
b).- Anemias perifricas entre las que se reconocen las.
somnolencia e hipersomnia
Hombres
13 gr %
40%
4,6-6,2
82 92
30-33
Mujeres
12 gr %
36 %
4,2-5,4
82 - 92
30-33
Eritremia (o eritrosis): tono rojo prpura de piel y mucosas (especialmente en cara, cuello y
partes acras -nariz, manos, orejas-).
Quemosis conjuntival.
Puede haber hipertensin arterial y esplenomegalia. Menos frecuentemente
hepatomegalia.
Complicaciones:
Tendencia a hemorragias: epistaxis, gingivorragias, equimosis y hemorragias digestivas
ocultas.
Mayor riesgo de trombosis arterial y/o mesentrica (AVE, TIA, TVP, etc.).
Cuadro: Causas de poliglobulia
Poliglobulia primaria: Policitemia Vera
Poliglobulias secundarias: con aumento de la eritropoyetina
Fisiolgicas
Residencia en altura
Insuficiencia respiratoria crnica
Cortocircuitos derecha-izquierda
Del fumador
Patolgicas
Tumores (hipernefroma y otros)
Nefropatas
Poliglobulias relativas o seudopolicitemias
Deshidratacin
Grandes quemados
Estrs
PRPURA
Los prpuras son sndromes que reconocen variadas etiopatogenias y que clnicamente se
manifiestan por:
Lesiones hemorrgicas cutneas, de aparicin espontnea o a consecuencia de
traumasmenores y desproporcionados a la magnitud de las manifestaciones cutneas, las
que estn constituidas por petequias, vibices, equimosis y hematomas.
Sangramientos mucosos tales como epitaxis, gingivorragias y menios frecuentemente,
hematuria, metrorragia y melena.
De acuerdo a sus mecanismos patognicos, los prpuras se clasifican en dos grupos que son:
Prpuras plaquetarios en los que existen alteraciones cuantitativas de las plaquetas
(trombocitopenia) o alteraciones cualitativas de ellas (disfunciones plaquetarias).
Prpuras vasculares en los que no existen alteraciones plaquetarias pero si de la
permeabilidad vascular.
En la variedad de cuadros clnicos purpricos que se describen, las formas ms frecuentes, en
la prctica son:
Las trombopnicas que pueden ser centrales, por dficit de produccin medular
(amegacariocticas) y las debidas a exceso de destruccin o de consumo (trombocitopnicas
perifricas megacariocticas). La forma ms frecuente es el prpura trombocitopnico inmune,
enfermedad propias de mujeres jvenes, generalmente crnica, con evolucin intermitente.
Las disfunciones plaquetarias ms frecuentes son secundarias a medicamentos
antiagregantes plaquetarios (cido acetilsaliclico, clopidogrel) o a la uremia.
Entre las vasculares, debidas a fragilidad capilar aumentada, las formas ms frecuentes son
la senil y la asociada al hipercortisolimo, especialmente por tratamiento con glucocorticoides.
El estudio de los prpuras se fundamenta en:
Fragilidad vascular
Constitucional
Senil
Dficit vitamina C (escorbuto)
Telangiectasias hereditarias
Vasculitis
Autoinmune: Sndrome de Schenlein-Henoch
Hipersensibilidad a drogas
Infecciones: Sepsis, Endocarditis infecciosa, Meningococcemia
TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIS
CUADRO: TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA (SNDROMES HEMORRAGPAROS)
Alteracin de
la hemostasia primaria
Alteracin de
la hemostasia secundaria
Prpuras
Coagulopatas
congnitas
Coagulopatas
adquiridas
Plaquetario: trombocitopnico
trobastnico
Vascular
Hemofilia A
Hemofilia B
Enfermedad de Von Willebrand
Dficit de vitamina K
Enfermedad hpatocelular
Coagulopata de consumo
Hemofilias
Definidas por dficit de Factor VIII (Hemofilia A) o Factor IX (Hemofilia B) de la
coagulacin. Por su base gentica, se presentan slo en hombres (las mujeres son portadoras
asintomticas del defecto cromosmico). revisar
Clnicamente se caracterizan por: esto debiera ordenarse por frecuencia
Hemartrosis: hemorragias intraarticulares espontneas o en relacin a pequeos traumas.
Hematomas: caractersticamente desproporcionados al trauma causal, ya sea en piel o en
territorios profundos (abdomen, retroperitoneo, masas musculares). Comentar las
manifestaciones clnicas
Hemorragias mucosas: comentar hematuria, gingivorragia post-traumtica (especialmente
extraccin dentaria).
Hemorragias del SNC (grave)
Al laboratorio hay prolongacin del TTPA con normalidad de tiempo de protrombina y de
sangra.
Enfermedad de Von Willebrand.
Por trastorno cualitativo y/o cuantitativo del factor de Von Willebrand. Es la
coagulopata congnita ms frecuente, siendo generalmente las formas leves no
diagnosticadas. Su patrn de herencia no est ligado a los cromosomas sexuales.
Se manifiesta por:
Hemorragias mucosas: epistaxis, gingivorragias y metrorragias
Hemorragias cutneas (menos frecuente)
Rara vez hemartrosis o hemorragias musculares
Al laboratorio est prolongado el tiempo de sangra, lo cual es caracterstico. El TTPA
puede ser normal o prolongado.
Coagulopatas Adquiridas.
Se manifiestan fundamentalmente por:
Hemorragias mucosas: hematuria, metrorragia.
Hemorragia cutneaS: equimosis y hematomas.
En el caso de dficit de vitamina K y enfermedad heptica hay una prolongacin del
tiempo de protrombina. La obstruccin biliar completa y prolongada puede dar dficit de
absorcin de vitamina K, con sndrome hemorragparo secundario, que en estos casos, por la
presencia de ictericia, hace pensar en insuficiencia heptica. En la prctica, el clnico se ayuda
en estos casos, aportando vitamina K intramuscular, que revertir un presunto dficit
vitamnico, no as un problema hpatocelular.
Trombofilias
En 10 a 20% de los pacientes que presentan trombosis venosas profundas no existen
aparentemente factores de riesgo o predisponentes. En esos casos se debe buscar una
trombofilia, que se define como "un desorden congnito o adquirido del sistema hemosttico
que predispone a la trombosis vascular".
La trombofilia debe sospecharse y demostrarse a fin de adoptar medidas que eviten la
recurrencia de las trombosis y sus consecuencias.
La trombofilia congnita ms frecuente es la debida a resistencia a la protena C activada y
la adquirida ms comn es la debida a la existencia de anticuerpos antifosfolpidos
(anticardiolipinas).
Se debe sospechar trombofilia frente a:
Antecedentes familiares de trombosis.
Trombosis venosas en ausencia aparente de factores de riesgo.
Trombosis arterial o venosas profundas recurrentes y/o de localizaciones inusuales
(pulmn, rin, mesenterio, etc.).
Trombosis venosas en pacientes menores de 45 aos.
Trombosis recurrente bajo tratamiento anticoagulante bien llevado.
Pueden formarse grandes masas ganglionares que generen sntomas y signos por
compresin (por ejemplo oclusin venosa)
Manifestaciones extraganglionares:
Sndrome febril.
Astenia orgnica.
Sudoracin nocturna.
Prurito
Dolor en regiones ganglionares (Signo de Hoster: se da en el Linfoma de Hodgkin, cuando
el paciente ingiere alcohol)
Anemia hemoltica.
El Linfoma en sus etapas iniciales puede manifestarse slo por crecimiento de
Linfonodos. Siempre examine a su paciente buscando adenomegalias palpables (cuello- axilassupraclavicular- inguinal)
CNCER
Factores de riesgo
Tabaquismo: se relaciona al cncer pulmonar, labios, lengua, laringe, faringe, esfago,
pncreas y vejiga urinaria
Edad: la incidencia de cncer aumenta con la edad de tal manera que dos terceras partes
de ellos se dan en mayores de 65 aos.
Distribucin geogrfica:
Ocupacin: por ejemplo, cncer de hgado en trabajadores de la industria del plstico.
Dieta: se ha relacionado la ingesta rica en lpidos con el cncer de mama y la pobre en
fibras con el cncer de colon.
Radiaciones ionizantes: relacionada al desarrollo de leucemias
Luz ultravioleta: cncer de piel
Agentes biolgicos: los virus B y C de la hepatitis se asocian al cncer heptico; el virus
papiloma humano al cncer de cuello uterino; y el virus de Ebstein Barr al Linfoma de
Burkitt
Generalidades
Neoplasias benignas: se caracterizan por un crecimiento lento, la formacin de cpsula y
que no se diseminan a distancia. Pueden dar sntomas que derivan de la compresin de
tejidos vecinos (estmulo nociceptivo, obstruccin de conductos, isquemia).
Neoplasias malignas: presentan crecimiento rpido, son invasoras y destructivas. Se
diseminan a rganos distantes y llevan generalmente a la muerte si no se realiza un
tratamiento oportuno. Cncer in situ: se refiere al cncer que est muy delimitado y en una
etapa precoz. No invade los tejidos adyacentes
Cncer invasor: es aquel que se disemina a los tejidos adyacentes y en algunas
circunstancias a tejidos alejados, formando las llamadas metstasis
Los cnceres que originan ms metstasis son los de mama, colon, ovario y estmago, y el
melanoma. En contraste, los de menos metstasis son el cncer de clulas gliales del
sistema nervioso central y el carcinoma de clulas basales de la piel
Metstasis a hueso: se observan en los cnceres pulmonar, mamario, prosttico, tirodeo y
renal; y en el mieloma mltiple y melanoma. Son lticos el mieloma y las metstasis del
hipernefroma; y blsticos los de prstata. Los huesos generalmente afectados son los
largos, las vrtebras, las costillas y la pelvis. El sntoma fundamental es el dolor sordo y
penetrante, que empeora en la noche y mejora con al actividad fsica. En el caso de las
lesiones osteolticas pueden producirse manifestaciones debidas a hipercalcemia.
Metstasis a pulmn: frecuente, especialmente en cnceres de mama, estmago, colon y
pncreas. Cuando la diseminacin es por va hematgena se generan lesiones nodulares
(cncer de colon), mientras que las diseminaciones linfticas son ms difusas (mama,
estmago).
El 40% de la poblacin general tendr un cncer en algn momento de su vida, con
una mortalidad del 50%.
Manifestaciones clnicas que obligan a descartar cncer
Herida que no cicatriza
Cambio de verruga o lunar
Ronquera o tos persistente
Ndulo
Modificacin en hbito urinario o intestinal persistente
Hemorragia (hemoptisis, melena, metrorragia) o exudado (ascitis, derrame pleural o
pericrdico) de causa desconocida
Disfagia orgnica
Cuadros clnicos agudos como manifestaciones de cncer
Obstruccin intestinal por cncer de colon
Obstruccin de va area, por cnceres de laringe, esfago, pulmn o linfomas
Taponamiento cardaco, por cnceres de mama, pulmn o linfomas
Sndromes de compresin de mdula espinal, por metstasis a columna vertebral
Hemoptisis masiva, por cncer pulmonar
Sndrome de vena cava superior, por cncer de pulmn o linfoma
Compromiso de conciencia, por cncer primario o metstasis cerebrales, o bien, por
efectos metablicos en relacin a hiponatremia o hipercalcemia de orgenes
paraneoplsicos
Sndromes paraneoplsicos: hipocratismo digital, trombofilia, polidermatomiositis,
hipercalcemia, hiponatremia (secrecin inadecuada de ADH), sndrome de Cushing.
Fractura en hueso patolgico, en cnceres seos, mieloma mltiple o metstasis a hueso