Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Formulario 19 05 2014
Formulario 19 05 2014
Formulario 19 05 2014
Reporte ROOM
de Urgencias
REPORTING FORM
Codigo Triage (CIRCULE UNO)
ROJO: Lesin o enfermedad grave o inestable; atencin inmediata (1)
AMARILLO: Lesin o enfermedad menos grave; atencin prioritaria (2)
T
R
I
A
G
E
Autobus o taxi(2)
Ambulancia/policia/bomberos (3)
Otro (4):
Referido al DU por:
Mdico privado (2)
Otro(4):
T
R
I
A
G
E
C
O
N
S
U
L
T
A
D
E
M
E
D
I
C
O
Hora de triage
hr
Gastrointest (2)
urinario (8)
Intervenciones Realizadas
Respiratorio (3)
Neurolgico (4)
Musculoesquel (5)
Endocrino(11)
Piel(12)
Ocular (6)
Sicologico(13)
Medicamentos Administrados
Immobilizacin yeso/tabla(1)
Curacines/vendajes (2)
Suturas (3)
RCP (8)
Anlisis de orina(8)
Trombolitico (7)
antiarrtmico (8)
PEP (9)
ECG (11)
Corticosteroides (10)
Radiografa (12)
analgsicos parenterales(12)
Otras (11):
Otras (14):
Otros (14):
MSF 1.1
Falleci
C
O
N
S
U
L
T
A
S(1)
No (0)
Causa de Fallecimiento
Trauma accidental (1)
Violencia, incluidas herida de bala, pualada,
y
golpe (2)
Suicidio (3)
Cardiaca (4)
Respiratoria (5)
ACV/derrame (6)
Sepsis(7)
Metablica (8)
D
E
M
E
D
I
C
O
Otra (9):
Lesin o herida
S (1)
No (0)
Localizacin de Lesin
Causa de lesin
Trauma accidental, no incluida quemadura (1)
Cabeza (1)
Abdomen (2)
Torax (3)
Espalda (4)
Extremidades (5)
Quemadura (6)
Si(1)
%
No (0)
Otra (7):
A
L
T
A
(DR)
minuto
mes
da
fecha
(si es diferente de la fecha de
llegada)
ao
UCI (1)
Cirug (5)
Falleci(3)
Alta Vol(4)
Gine-obst(2)
Medicina Interna(6)
Trasladado(5)
Pediatra(3)
Internado (6)
Neonatologa(4)
Otro (7)
MSF 1.1
A
L
T
A
Asma(4)
ORL(5)
Faringitis/Amigdalitis Aguda(6)
Colelitiasis/colecistitis(8)
ACV (21)
(DR)
Trauma-Accidental (34)
Trauma-Violencia (35)
OPH (36)
otros (37):
Se llen el protocolo clnico relacionado al diagnstico
s (1)
no (0)
no aplicable (99)
A
L
T
A
(DR)
hora
minuto
dia
fecha
(si diferente de fecha de admisin)
mes
/
ao
/
Trasladado(2)
Fallecido(3)
Alta voluntaria(4)
A
L
T
A
Especialista(2)
(DR)
Nombre:
Firma:
MSF 1.1