(Sello y Firma)

FORMULARIO NICO - ANEXO "D"

LEY N 29090

Municipalidad de:
N de Expediente:

AUTOLIQUIDACIN

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. TIPO DE TRMITE
LICENCIA DE HABILITACIN URBANA

APROBACIN AUTOMTICA

APROBACIN CON EVALUACIN

PREVIA DE PROYECTOS POR

LICENCIA DE EDIFICACIN

Revisores Urbanos

LICENCIA TEMPORAL

APROBACIN AUTOMTICA CON FIRMA

DE PROFESIONALES RESPONSABLES

APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA

DE COMISIONES TCNICAS

Comisin Tcnica

1. PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO

Apellido Paterno

Persona Natural

Apellido Materno

Persona Jurdica

Nombres

DNI / CE
Domicilio
Departamento

Provincia

Urbanizacin /A.H. / Otro

Mz

Lote

Sub Lote

Distrito

Av / Jr. / Calle / Pasaje

Int.

2. UBICACIN DEL TERRENO:

Departamento

Provincia

Urbanizacin /A.H. / Otro

Mz

Lote

Sub Lote

Av / Jr. / Calle / Pasaje

4. FECHA DE INICIO DE LA OBRA:

TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO

Distrito

Da

Mes

Int.

Ao

(Cuando exista ms de un tipo de obra, marcar los que correspondan)

El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: Para edificacin nueva o ampliacin, en base a los Valores
Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin,
reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios
Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin.
La Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.
Tipo de Obra
EDIFICACIN NUEVA

Und
m2

rea

Valor Unitario (S/.)

AMPLIACIN

m2

REMODELACIN
REFACCIN

m2

(No corresponde)

(No corresponde)

m2

(No corresponde)

(No corresponde)

ACONDICIONAMIENTO

m2

(No corresponde)

(No corresponde)

PUESTA EN VALOR

m2

(no corresponde)

(no corresponde)

CERCADO

m2

DEMOLICIN

m2

VALOR TOTAL (S/.)

SubTotal o Presupuesto Estimado (S/.)

FORMULARIO NICO - ANEXO "D"

5. CUADRO DE DETALLE DE PAGOS DE DERECHOS:

DESCRIPCIN

PORCENTAJEVALOR (S/.)
APLICABLE U.I.T. por M2. vendible

LICENCIA DE EDIFICACIN
CONTROL DE OBRAS
MULTA - CONSTRUCCIN S/LIC.

(2)

(No aplicable)

(No aplicable)

10 %

MONTO (S/.)
DE OBRA

(No aplicable)

HABILITACIN URBANA (primeras 10 Ha.)

(No aplicable)

HABILITACIN URBANA (resto de Ha.)

(No aplicable)

PAGO TOTAL (S/.)

(2) Slo hasta el 31 de diciembre del 2008 segn art. 30 de la Ley N 27090
U.I.T. Unidad Impositiva Tributaria

6. DECLARACIN Y FIRMAS:

DA

MES

AO

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin que presentamos,
conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
Responsable de Obra

Propietario, Apoderado o Representante Legal

Firma y Sello

Firma

Fecha:

7. OBSERVACIONES:

8. CONSTANCIA DE PAGO:
Tesorera
DA

N DE RECIBO

MONTO (S/.)

MES

AO

Firma y Sello