(Sello y Firma)

FORMULARIO NICO DE
EDIFICACIN - FUE

Municipalidad de
N de Expediente

LICENCIA
Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIN:

1.2 TIPO DE TRMITE:

1.3 TIPO DE OBRA:

X

ANTEPROYECTO EN CONSULTA

LICENCIA DE OBRA
REGULARIZACIN DE LICENCIA

EDIFICACIN NUEVA

ACONDICIONAMIENTO

AMPLIACIN

PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL

REMODELACIN

CERCADO

REFACCIN

DEMOLICIN

1.3 MODALIDAD DE APROBACIN:

X

APROBACIN AUTOMTICA
Fecha inicio de obra:

APROBACIN AUTOMTICA CON FIRMA

DE PROFESIONALES RESPONSABLES
Fecha inicio de obra:

Revisores Urbanos

APROBACIN CON EVALUACIN

PREVIA DE PROYECTOS POR
REVISORES URBANOS O
COMISIONES TCNICAS

APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA

DE COMISIONES TCNICAS
Fecha inicio de obra:

Comisin Tcnica

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:

"A" DATOS CONDMINOS - PERSONAS NATURALES

"C" PRE-DECLARATORIA DE FBRICA

"B" DATOS CONDMINOS - PERSONAS JURDICAS

"D" AUTOLIQUIDACIN

2. DEL SOLICITANTE:

PROPIETARIO

(Segn art. 8 de la Ley N 29090)

2.1 PERSONA NATURAL:

NO PROPIETARIO

(Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo A - Ley 29090)

DONAYRE

OLIVARES

Apellido Paterno

JOVANNA ELISABETH

Apellido Materno

Nombres

DNI / CE
Domicilio

PISCO
Departamento

Distrito

CENTRO POBLADO HUALLA GRANDE

Urbanizacin /A.H. / Otro

HUMAY

Provincia
Mz

Lote

Sub Lote

Av / Jr. / Calle / Pasaje

Int.

Estado Civil
Soltero(a)

Casado(a)

Viudo(a)

Divorciado(a)

Del(la) Cnyuge

CARRASCO
Apellido Paterno

Apellido Materno

JORGE MARTIN
Nombres

DNI / CE

2.2 PERSONA JURDICA:

(Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo B - Ley 29090)

A & V INVERSIONES S.A.C.

20482033963

Razn Social o Denominacin

RUC

Domicilio
LA LIBERTAD

TRUJILLO

Departamento
Urbanizacin /A.H. / Otro

Provincia
Mz

Lote

Sub Lote

Av / Jr. / Calle / Pasaje

TRUJILLO
Distrito

Int.

FUE
- Licencia (PAG. 2 de 7)

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO:

VALLADARES

PERSONA NATURAL

PERSONA JURDICA

HUAMANCHUMO

Apellido Paterno

GUIDO ALBERTO

Apellido Materno

Nombres

17970674
DNI / CE

Domicilio
TRUJILLO
Departamento

HUANCHACO

Provincia

Distrito

MARIA DEL SOCORRO

Urbanizacin /A.H. / Otro

AV. LA RIVERA
Mz

Lote

Sub Lote

504

Av / Jr. / Calle / Pasaje

Poder inscrito en:

Int.

o en:
Asiento

Fojas

Registro de Mandatos

Tomo

Ficha

Registro Mercantil

Partida Electrnica

Oficina Registral de:

3. DEL TERRENO:
3.1 UBICACIN:
PISCO

ICA
Departamento

CENTRO POBLADO H UALLA GRANDE

Urbanizacin / A.H. / Otro

Mz

3.2 REA Y MEDIDAS PERIMTRICAS:

190.40

Distrito

5
Lote

Sub Lote

Av / Jr. / Calle / Pasaje

(Las medidas se expresan con dos decimales. Si el permetro es irregular debe

describirlo en el rubro 8 - Observaciones)

1.76

Area Total (m2.)

HUMAY

Provincia

39.73

Por el frente (m)

Por la izquierda (m)

9.92

33.27

Por el fondo (m)

Por la derecha (m)

4. DE LA TITULACIN DEL PREDIO:

4.1 TERRENO:

(Llenar los datos slo si el terreno est registrado a nombre del (los) propietario (s) solicitante (s)

Rgimen de la Propiedad:
Propiedad
Individual

Propiedad
Conyugal

En
Copropiedad

N de
Condminos

ZONA REGISTRAL N XI SEDE ICA

a) Inscrito en el Registro de Predios de:

Con el:
Cdigo del Predio

P 22005020

o en:
Asiento

Fojas

Tomo

4.2 EDIFICACIN EXISTENTE:

Ficha

Licencia de Edificacin
por regularizar

Licencia de Edificacin
anterior

Partida Electrnica

Declaratoria
de Fbrica

N de Licencia de Edificacin anterior:

a) Inscrito en el Registro de Predios de:

Con el:
Cdigo del Predio
inscrita en:

o en:
Asiento

Fojas

Tomo

Ficha

Partida Electrnica

Int.

FUE - Licencia (PAG. 3 de 7)

5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

X

(Marcar con X en el casillero que corresponda)

Copia Literal de Dominio expedida por el

Registro de Predios

Documento que acredite derecho a edificar

Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas

Jurdicas

Certificado de parmetros urbansticos

y edificatorios

Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( )

Alcantarillado ( ) y Energa Elctrica ( )

Planos de Ubicacin y Localizacin

Planos ( 3 ) de Arquitectura

Planos ( 3 ) de Estructuras

Plano de estructuras de sostenimiento de excavaciones

y memoria descriptiva

Planos ( 3 ) de Instalaciones Sanitarias

Planos ( 3 ) de Instalaciones Elctricas

Planos (

Planos ( 3 ) de Instalaciones
Electromecnicas

Plano de seguridad y evacuacin amoblado

(para Anteproyecto)

) de Instalaciones de Gas

Pliza CAR (Todo Riesgo Contratista)

Boletas de Habilitacin de los Profesionales

Carta de Seguridad de Obra

Memorias Descriptivas de cada

especialidad

Presupuesto de obra en base al cuadro de Valores

Unitarios Oficiales de Edificacin

Estudio de impacto ambiental

Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos

unitarios de mercado publicados

Comprobante de pago porlos Derechos

correspondientes

Licencia de Construccin, Certificado de Conformidad de

obra o Dec. Fbrica

Informe Tcnico favorable emitido por los

Revisores Urbanos

Autorizacin de la junta de propietarios (para propiedad

exclusiva y bienes de propiead comn)

Plano de cerramiento del predio para

Demolicion Total

Autorizacines para uso de explosivos Discamec ( )

Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( )

Poliza de Seguro contra todo riesgo para

Terceros en caso de uso de explosivos

Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y

hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos

Otros:

VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:

Fecha:

Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

FUE - Licencia (PAG. 4 de 7)

6. DEL PROYECTO:
6.1 CUADRO DE REA POR USOS (m2):
Piso

PRIMER PISO

Residencial

Comercial

Industrial

Usos Especiales

rea Total
Construida

35.00

35.00

Pisos Superiores
(Acumulado) (1)
Totales
Coef. Edificacin

0.18

REA LIBRE

155.4
0

(1) Detallar en rubro 8 - Observaciones

6.2 PROYECTISTAS:
1. ARQUITECTURA

882
Nombres y apellidos

N CAP

06
Cantidad
Planos
Sello y Firma

2. ESTRUCTURAS

GELQUI GER GOMEZ GUERRERO

6146
N5CIP

Nombres y apellidos

03
Cantidad
Planos
Sello y Firma

3. INSTALACIONES SANITARIAS

6146
N5CIP

Nombres y apellidos

03
Cantidad
Planos
Sello y Firma

4. INSTALACIONES ELCTRICAS

GELQUI GER GOMEZ GUERRERO

6146
5 CIP
N

Nombres y apellidos

03
Cantidad
Planos
Sello y Firma

5. INSTALAIONES INTERNAS DE GAS NATURAL

Nombres y apellidos

N CIP

Cantidad
Planos
Sello y Firma

7. DE LA OBRA:
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO:

(Cuando existe ms de un tipo de Obra, llenar los que correspondan)

El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificacin nueva o ampliacin, en base a los valores
Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin,
reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios
Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin. La
Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.
Tipo de Obra

Unid.

rea

Valor Unitario (S/.)

EDIFICACIN NUEVA

m2

AMPLIACIN

m2

REMODELACIN

m2

(No corresponde)

(No corresponde)

REFACCIN

m2

(No corresponde)

(No corresponde)

ACONDICIONAMIENTO

m2

(No corresponde)

(No corresponde)

PUESTA EN VALOR

m2

(No corresponde)

(No corresponde)

CERCADO

m2

(No corresponde)

(No corresponde)

DEMOLICIN

m2

Valor Total (S/.)

SubTotal o Presupuesto Estimado (S/.)

18 130.00

FUE - Licencia (PAG. 5 de 7)

7.2 RESPONSABLE DE OBRA:

Arquitecto

GOMEZ

GELQUI
GER
Nombres

GUERRERO

Apellido Paterno

Apellido Materno

18067974

61465

DNI / CE

Telfono

Ingeniero Civil

Registro CAP/CIP

Celular

Correo Electrnico

Domicilio
LA
LIBERTAD
Departamento
EL
RECREO
Urbanizacin
/ A.H. / Otro

TRUJILLO

TRUJILLO

Provincia

Mz

Lote

Sub Lote

Distrito

CALLE PARAGUAY 1ERA

ETAPA Av / Jr. / Calle / Pasaje

128

302

Int.

8. OBSERVACIONES:

9. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS:

DA

12

MES

02

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin que
presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.

Responsable de Obra

Propietario, Apoderado o Representante Legal

Firma y Sello

Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso

Firma

AO

2014

FUE - Licencia (PAG. 6 de 7)

10. AMPLIACIN DE VIGENCIA, REVALIDACIN DE LICENCIA Y NUMERACIN:

RESOLUCIN DE AMPLIACIN DE VIGENCIA DE LA
LICENCIA DE EDIFICACIN N:

Fecha emisin

Fecha caducidad

RESOLUCIN DE REVALIDACIN DE LA
LICENCIA DE EDIFICACIN N:

Fecha emisin

Fecha caducidad

Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

NUMERACIN ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S):

Fecha

Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

FUE - Licencia (PAG. 7 de 7)

MUNICIPALIDAD DE:

:
:
:

EXPEDIENTE N
FECHA EMISIN
FECHA VENCIMIENTO

RESOLUCIN DE LICENCIA DE EDIFICACIN

N:

LICENCIA DE

USO:

ZONIFICACIN:

ALTURA:

ml.
Pisos

PROPIETARIO:

UBICACIN:
Departamento

Provincia

Urbanizacin / A.H. / Otro

Mz Lote

REA TOTAL:
CONSTRUIDA

m2.

Distrito

Sub Lote

Av / Jr. / Calle / Pasaje

VALOR DE OBRA :

Int.

S/.

RESPONSABLE DE OBRA:
Registro CAP/CIP

DERECHO DE LICENCIA:

S/.

Recibo N

OBSERVACIONES:

LA OBRA A EDIFICARSE DEBER AJUSTARSE AL PROYECTO PRESENTADO, BAJO LAS MODALIDADES A Y B; Y AL

PROYECTO APROBADO, BAJO LAS MODALIDADES C Y D. CUALQUIER MODIFICACIN QUE SE INTRODUZCA SIN EL
TRMITE CORRESPONDIENTE O SIN AUTORIZACIN DEJARA SIN EFECTO LA PRESENTE LICENCIA.

Fecha:
Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la Licencia