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Imagenes Hong Os
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Infecciones
por hongos invasores
en imgenes
Amalia del Palacio
Jefe de Seccin del Servicio de Microbiologa,
Unidad de Micologa,
Hospital Universitario12 de Octubre, Madrid
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VIII
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Agradecimientos
IX
Muchas personas han contribuido a hacer posible este libro. Queremos agradecer al profesor D. Jos Prieto, su apoyo, sus enseanzas y amistad, quenos han
estimulado para decidirnos a aceptar este proyecto. l nos meti los perros en
danza.
A la profesora Da. M. Luisa Gmez-Lus y a la doctora Da. Carmen Ramos-Tejera
queremos agradecerles su participacin activa en la ejecucin de este libro. El
apoyo moral de ambas, as como su amistad, han sido decisivos.
Muy especialmente a Da. M. Luz Santos, por todos los aos de dedicacin conjunta en el trabajo del mundo del hongo. Ella y nosotras sabemos que suparticipacin en l ha sido fundamental, as como su colaboracin y amistad.
Agradecemos a los profesores D. Guillermo Quinds y D. Josep Guarro, directores
ejecutivos de la Revista Iberoamericana de Micologa, la cesin dealgunas figuras editadas por la revista.
A los doctores D. Eugenio Prez-Blzquez (Servicio de Oftalmologa) y D.Francisco
Lpez Medrano (Servicio de Infecciosas) del Hospital Universitario 12 de Octubre,
les expresamos nuestro agradecimiento por su generosa cesin de alguna iconografa de casos compartidos.
No queremos olvidar al doctor D. Aurelio Velasco, por el soporte mantenido a lo
largo de los aos en la obtencin de imgenes macroscpicas y microscpicas, y
por compartir lo que l llama la mana del hongo.
Queremos expresar nuestro agradecimiento a compaeros de los distintos servicios del Hospital Universitario 12 de Octubre y Hospital Severo Ochoa por su participacin en el diagnstico de las micosis.
Finalmente, damos las gracias a nuestras familias, que han soportado nuestras
ausencias y han posibilitado que hayamos dispuesto de tiempo adicional para trabajar en esta publicacin.
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ndice de captulos
XI
Captulo 1
Candida spp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Introduccin, 1
Visin macroscpica, 2
Procedimientos diagnsticos, 3
Esofagitis candidisica, 4
Neumona candidisica, 5
Tromboflebitis candidisica, 7
Candidiasis heptica, 8
Candidiasis renal, 9
Coriorretinitis candidisica, 10
Foliculitis candidisica, 11
Captulo 2
Cryptococcus neoformans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Introduccin, 13
Exmenes directos en muestras deCryptococcus neoformans, 14
Cultivo de Cryptococcus neoformans, 15
Criptococosis pulmonar, 16
Criptococosis articular, 17
Criptococosis cutnea, 18
Captulo 3
Aspergillus spp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Introduccin, 19
Visin directa de muestras con Aspergillus spp., 20
Examen macroscpico y microscpico de cultivos de Aspergillus spp., 22
Aspergilosis pulmonar, 26
Aspergilosis diseminada, 31
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ndice de captulos
XII
Captulo 4
Mucorales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Introduccin, 33
Cultivo de mucorales: examenmacroscpicoymicroscpico, 36
Formas clnicas de zigomicosis, 42
Zigomicosis nasosinuenceflica, 43
Zigomicosis pulmonar, 45
Zigomicosis cutnea, 46
Captulo 5
Hongos dematiceos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Introduccin, 49
Cromomicosis, 50
Feohifomicosis, 53
Sporothrix schenckii, 53
Alternaria alternata, 56
Bipolaris australiensis, 61
Neoscytalidium dimidiatum (Scytalidium dimidiatum,
Nattrassia mangiferae, Hendersonula toruloidea), 64
Scedosporium (prolificans y apiospermum), 67
Ulocladium atrum, 79
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
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Captulo 1
Candida spp.
JJ
Introduccin
Las especies del gnero Candida son los hongos que se aslan con mayor frecuencia en el laboratorio de microbiologa clnica. Se trata de especies ubicuas que forman parte de la flora saprofita normal del ser humano, en tegumentos y mucosas del tubo digestivo y genital.
El gnero Candida est constituido por hongos levaduriformes, organismos unicelulares que se reproducen por gemacin (fig.11). Si las yemas (blastoconidias) se elongan y permanecen unidas a la clula madre, forman cadenas denominadas pseudohifas (pseudomicelios), algunas especies tambin pueden producir autnticas hifas y/o clamidiosporas.
Tanto las infecciones superficiales producidas por Candidaspp., como las profundas, son la infecciones fngicas ms prevalentes.
Se considera que las infecciones profundas son oportunistas y aparecen en sujetos
con tratamiento prolongado con antibiticos, corticosteroides e inmunosupresores, as
como en relacin con catteres intravasculares y cuerpos extraos.
Son organismos poco exigentes, que crecen con facilidad en 2448horas en los
medios de cultivo habituales.
Figura 11
Visin microscpica (1.000)
de levadura con tincin azul de
algodn, en la que se observa
una amplia gemacin.
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JJ
VISIN MACROSCPICA
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candida SPP.
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Procedimientos diagnsticos
Test de filamentacin
De las numerosas especies del gnero, Candida albicans es el principal agente
etiolgico de micosis. Esta especie puede ser identificada con una prueba rpida
(2horas) conocida como test de filamentacin (fig.13). Se basa en la produccin de tubos germinales tras incubacin de 2horas en suero a 37C.
Figura 13
Test de filamentacin
positivo en Candida
albicans. Tincin con azul
algodn de lactofenol
( 200).
Clamidosporas
La produccin de clamidosporas (fig.14) es un procedimiento de diagnstico lento
(4das) que requiere medios especficos de cultivo para facilitar su produccin.
Permite la identificacin de Candida albicans y de C.dubliniensis. La identificacin exacta de Candida a nivel de especie requiere una batera basada en la asimilacin y fermentacin de azcares, otras pruebas bioqumicas y nuevas tcnicas de biologa molecular.
Figura 14
Clamidosporas deCandida
albicans (vesculas de
doble pared) ( 400).
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Esofagitis candidisica
Figura 15
Endoscopia de esofagitis
candidisica.
Figura 16
Imagen al microscopio
electrnico de Candida
albicans atravesando
la mucosa esofgica.
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candida SPP.
JJ
Neumona candidisica
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Figura 18
Biopsia pulmonar en
neumona candidisica.
Tincin de PAS (400):
presencia de numerosas
levaduras y pseudomicelios.
nada, como son los pacientes neutropnicos de alto riesgo en los que existe gran
angioinvasin con paso al torrente circulatorio de los marcadores mencionados,
como por ejemplo el 13bdglucano.
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candida SPP.
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Tromboflebitis candidisica
Figura 19
Tromboflebitis candidisica
de vena ilaca.
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JJ
Candidiasis heptica
La candidiasis hepatoesplnica (fig.110) se manifiesta con fiebre, hepatoesplenomegalia dolorosa y colostasis en el 7% de los pacientes oncohematolgicos
despus de la quimioterapia. Al recuperarse de la neutropenia, pueden visualizarse en la tomografa computarizada (TC), lesiones hipodensas en hgado y bazo
(microabscesos), y por laparoscopia pueden obtenerse biopsias de las lesiones.
Resulta de mayor rentabilidad diagnstica la obtencin de tejido de la zona perifrica de los abscesos que de la zona central necrtica, as como el estudio histolgico y la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) de la biopsia, puesto que
los cultivos habitualmente son estriles.
Figura 110
Candidiasis heptica
enleucemia aguda
linfoblstica.
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candida SPP.
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Candidiasis renal
En el enfermo con candiduria hay que diferenciar si se trata de una infeccin ascendente del tracto urinario (que puede no necesitar de un tratamiento) o de una
infeccin del parnquima renal, con microabscesos (figs.111y112). En este
ltimo caso habra que instaurar un tratamiento antifngico sistmico.
Figura 111
Aspecto macroscpico
delrin procedente
deunenfermo con
candidiasis diseminada
por Candidaalbicans
en el que se observan
microabscesos.
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10
JJ
Coriorretinitis candidisica
Figura 113 Fondo de ojo. Lesin coriorretiniana, blanca griscea, adyacente a la papila,
causada por Candida albicans.
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candida SPP.
JJ
Foliculitis candidisica
11
En la dcada de 1980se describi un sndrome asociado a la inyeccin intravenosa de herona marrn, consistente en la aparicin de lesiones cutneas (foliculares y nodulares), osteoarticulares y oculares, precedidas por una candidemia
transitoria por C.albicans (fig.114).
En los ltimos aos se ha descrito este sndrome en enfermos con carcinomas
diseminados, nutricin parenteral prolongada y pancreatitis aguda, entre otras
patologas.
Antes de la dcada de 1980se afirmaba que Candida era incapaz de invadir el
pelo, pero con la descripcin del sndrome descrito en la figura114 qued demostrado que en las foliculitis es posible observar la invasin del pelo por Candida,
comportndose en realidad como si fuera un dermatofito.
Figura 114
Foliculitis candidisica
asociada a la inyeccin
intravenosa de herona
marrn.
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12
Figura 115
Foliculitis candidisica.
A)Folculo piloso.
B y C) Tincin de PAS.
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Captulo 2
13
Cryptococcus neoformans
JJ
Introduccin
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14
JJ
La visin directa en el lquido cefalorraqudeo (LCR) (fig.21) en casos de meningoencefalitis tiene una sensibilidad del 80% en individuos con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y en torno al 50% en otros grupos de pacientes.
La deteccin del antgeno capsular en el lquido cefalorraqudeo tiene una sensibilidad superior al 90%.
En las meningitis criptoccicas en los pacientes con SIDA, los signos menngeos son leves y las alteraciones bioqumicas escasas, aunque hay que destacar que se observa un elevado nmero de levaduras en el examen directo; de
todos modos, el tamao capsular suele ser pequeo (fig.22) y en ocasiones
induce a error diagnstico si nicamente se usa el examen directo como criterio diagnstico.
Figura 21
Visin directa con tinta
china (400) de
Cryptococcus neoformans
en sedimento de lquido
cefalorraqudeo. Se
observan algunas
gemaciones nicas. Las
cpsulas se aprecian por
contraste negativo (espacio
claro alrededor de las
levaduras).
Figura 22
Tincin de mucicarmn
(400) en tejido. Se
observan las cpsulas
intensamente teidas en
rojo (el aspecto estrellado
de las mismas se debe al
encogimiento como
consecuencia del
procesamiento tisular).
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Cryptococcus neoformans
JJ
15
Figura 23
Cultivo de Cryptococcus
neoformans en agar
Sabouraud dextrosa con
cloranfenicol.
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JJ
Criptococosis pulmonar
El pulmn es la puerta de entrada de las infecciones por C.neoformans, produciendo una neumonitis primaria subclnica (ndulos pulmonares) que permanece
latente en los individuos inmunocompetentes.
En pacientes con inmunodeficiencia celular, como el SIDA, pueden aparecer criptococosis pulmonares (figs.24y25), aunque sus manifestaciones clnicas (tos
y expectoracin) y radiolgicas no son especficas. stas se manifiestan como
infiltrado intersticial reticulonodulillar bilateral, observndose con menor frecuencia derrame pleural, consolidacin neumnica y cavitacin.
Figura 24
Criptococosis pulmonar
enpaciente con sndrome
de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA). Imagen
cavitada en el lbulo
inferior derecho y otra de
similares caractersticas en
la regin subclavicular
izquierda.
Figura 25
Tomografa computarizada
de trax que muestra
cavidad de 5cm de
dimetro anteroposterior,
localizada en el segmento
posterior del lbulo inferior
del pulmn derecho del
paciente de la figura24.
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Cryptococcus neoformans
JJ
Criptococosis articular
17
En pacientes con alteraciones de la inmunidad celular, tratamiento con corticosteroides y drogas inmunosupresoras puede producirse la reactivacin de los focos
latentes pulmonares; de este modo, la infeccin se propaga por va hemtica y en
particular al sistema nervioso central por su marcado neurotropismo, donde provoca meningitis y meningoencefalitis. Puede localizarse tambin en otros rganos,
como hgado, rin, bazo y ganglios linfticos y suprarrenales; otras localizaciones
(como prstata, piel, huesos y articulaciones) son menos frecuentes (fig.26).
Figura 26
Radiografa de rodilla derecha
con artritis por Cryptococcus
neoformans en un paciente
receptor de un trasplante renal.
Se observa un derrame en la
bolsa suprarrotuliana con
calcificaciones vasculares.
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Criptococosis cutnea
Figura 27
Lesin cutnea debida a
Cryptococcus neoformans en el curso
de una infeccin diseminada.
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Captulo 3
19
Aspergillus spp.
JJ
Introduccin
El gnero Aspergillus est constituido por hongos filamentosos que se reproducen asexualmente por conidios (Deuteromycetes), aunque algunos de ellos tambin tienen reproduccin sexual (Ascomycetes).
Est constituido por ms de 180especies, aunque A.fumigatus, A.flavus, A.niger
y A.terreus son responsables de ms del 90% de infecciones en humanos.
Los conidios de Aspergillus son ubicuos, de distribucin cosmopolita, siendo contaminantes frecuentes de laboratorio; forman parte de la microbiota saprofita orofarngea, de las fosas nasales, de los tegumentos y del tubo digestivo.
Aspergillus spp. puede provocar un amplio espectro de infecciones en el ser
humano, que van desde las formas superficiales (otitis externas, onicomicosis, queratitis, infecciones de heridas y quemaduras) hasta la aspergilosis profunda invasora, cuyo diagnstico es difcil y plantea serios retos al microbilogo y al clnico.
La incidencia de la aspergilosis invasora ha aumentado en estos ltimos aos
debido al mayor nmero de enfermos inmunodeprimidos.
La aspergilosis invasora se adquiere habitualmente por inhalacin de conidios, los
cuales dan lugar a la afectacin pulmonar y menos frecuentemente alainfeccin
de senos y odos. Como consecuencia de la rotura de barrera, esposible la infeccin primaria por va cutnea, aunque esta forma de adquisicin es rara.
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JJ
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Aspergillus spp.
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Figura 33 Examen directo con KOH (al 30%) (400) de lavado broncoalveolar en
aspergilosis pulmonar invasora.
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JJ
Figura 34
Aspergillus fumigatus.
A)Aspecto macroscpico
en agar sangre.
B) Aspecto microscpico
con azul algodn de
lactofenol (400).
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Aspergillus spp.
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Figura 36
Aspergillus niger.
A)Aspecto macroscpico
en agar sangre.
B) Aspecto microscpico
con azul algodn de
lactofenol (800).
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Aspergillus spp.
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JJ
Aspergilosis pulmonar
Tcnicas de imagen
Las tcnicas radiolgicas convencionales son de poca utilidad en el diagnstico
temprano de la aspergilosis invasora, por lo que la introduccin de la tomografa
computarizada (TC) ha supuesto un gran avance en el diagnstico precoz.
Con esta tcnica es posible observar las consolidaciones y/o los ndulos con halo
en vidrio deslustrado (fig.38), debidos a la visualizacin de la zona infartada
rodeada de una zona edematosa o hemorrgica, respectivamente.
Figura 38
Tomografa computarizada
torcica en un enfermo
neutropnico con aspergilosis
pulmonar invasora. Se observa
el signo del halo.
Cuando los pacientes hematolgicos se recuperan de la neutropenia, estas imgenes evolucionan en una semana a ndulos desprovistos de halo, que posteriormente pueden cavitarse; apareciendo entonces el signo de la media luna o del
aire creciente(fig.39).
Figura 39
Tomografa computarizada
torcica del mismo enfermo
de la figura38. Se aprecia el
signo de la media luna o del
aire creciente.
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Aspergillus spp.
Aspergilosis probada
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La aspergilosis invasora se adquiere por inhalacin, siendo el principal rgano afectado el pulmn (90% de los casos), seguido de los senos paranasales.
La aspergilosis invasora cutnea primaria se adquiere en pacientes inmunodeprimidos a travs de catteres intravenosos fijados con esparadrapo; es una forma
de adquisicin poco frecuente (12% de los casos).
La aspergilosis puede diseminarse, y con frecuencia estas formas se diagnostican en necropsia.
El patrn de referencia (gold standard) que permite establecer de forma probada
la existencia de micosis invasora requiere la utilizacin conjunta de la histologa (de
biopsia de tejidos profundos) (figs.310 y 3-11) y el estudio micolgico (cultivos).
Dicho patrn implica la necesidad de recurrir a maniobras diagnsticas invasivas difciles de realizar en la prctica clnica. En enfermos neutropnicos adultos con alto
riesgo de aspergilosis invasora, se ha validado en estos ltimos aos una tcnica no
cruenta, que consiste en la deteccin seriada prospectiva de un antgeno aspergilar (el galactomanano) que permite establecer el diagnstico precoz de aspergilosis
invasora y la anticipacin del tratamiento.
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La aspergilosis pulmonar necrotizante crnica consiste en un sndrome complejo con formacin de cavidades pulmonares de crecimiento lento y progresivo
(figs.312a314), as como diversos sntomas respiratorios crnicos, presencia
de anticuerpos precipitantes frente a Aspergillus spp. e invasin del parnquima
pulmonar por hifas (figs.315a316); por consiguiente, se trata de una forma
subaguda no angioinvasiva.
La aspergilosis pulmonar cavitaria crnica engloba aquellos casos en los que se
forman cavidades pulmonares sin demostracin de invasin tisular, mientras que
la aspergilosis pulmonar fibrtica crnica se reserva para aquellos casos en los que
existe una marcada reaccin inflamatoria en las cavidades.
Figura 312
Radiografaanteroposterior de
trax. Demuestra la presencia de
una cavidad pulmonar izquierda
en un paciente con aspergilosis
pulmonar necrotizante crnica
de 10aos de evolucin.
Figura 313
Radiografa lateral de trax del paciente
correspondiente a la figura312.
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Aspergillus spp.
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Figura 316 Tincin de Grocott (400). Infiltracin fngica con hifas septadas y
ramificaciones en ngulo agudo en la pared pulmonar del paciente de la figura312.
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Aspergillus spp.
JJ
Aspergilosis diseminada
31
La aspergilosis diseminada (especialmente en enfermos oncohematolgicos neutropnicos) se diagnostica frecuentemente en necropsia. Aunque el cerebro es
el rgano ms a menudo involucrado, pueden verse afectados una gran variedad
de estructuras: huesos, meninges, rin, endocardio, cuerpo vtreo, hgado, etc.
Cuando la piel se ve afectada de forma secundaria a la diseminacin hematgena,
se facilita el diagnstico histolgico y micolgico de la aspergilosis diseminada en
vida del paciente, aunque de forma tarda.
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Captulo 4
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Mucorales
JJ
Introduccin
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34
Figura 41 Visin directa en fresco de impronta de herida con KOH (30%) (300).
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Mucorales
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36
JJ
Cultivo de mucorales:
examenmacrOscpicoymicroscpico
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Mucorales
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Mucorales
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Figura 410 Aspecto microscpico con azul algodn de lactofenol de Rhizopus stolonifer
(40).
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Mucorales
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JJ
Las formas clnicas de zigomicosis dependen de la puerta de entrada; se han descrito formas nasosinuenceflicas, otitis externas malignas, pulmonares, cutneas,
gastrointestinales y diseminadas.
Aunque excepcionalmente pueden ocurrir formas cutneas de origen traumtico
sin factores predisponentes, las zigomicosis aparecen siempre asociadas a diversos factores de riesgo, y en general existe una asociacin entre el factor de riesgo
y la forma clnica.
Las formas nasosinuenceflicas suelen asociarse a diabetes (mellitus o esteroidea) descompensada; las pulmonares a enfermedad oncohematolgica; las cutneas a quemaduras, a administracin de drogas intravenosas y a heridas quirrgicas, especialmente si coinciden con episodios de acidosis metablica; las gstricas a malnutricin, y las diseminadas a una importante inmunosupresin, como
el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o el tratamiento con alemtuzumab o deferoxamina.
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Mucorales
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Zigomicosis nasosinuenceflica
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Las formas nasosinuenceflicas se originan por inhalacin de los esporos con afectacin inicial de los senos maxilar y etmoidal; es caracterstica la progresin clnica rpida con extensin por continuidad y la aparicin de lesiones necrticas en
el paladar (fig.414), con ulterior afectacin orbitaria (figs.415a417) y enceflica.
Ante pacientes diabticos con sinusitis refractaria al tratamiento antibitico, debe
descartarse la etiologa fngica e instaurarse un tratamiento precoz con eliminacin de los factores de riesgo, control de la enfermedad de base, exresis quirrgica y tratamiento antifngico sistmico.
Figura 414
Lesin necrtica en el
paladar de un paciente
diabtico con zigomicosis
nasosinuenceflica por
Saksenae vasiformis.
Figura 415
Afectacin orbitaria
y del seno maxilar por
Rhizomucor pusillus en
un paciente diabtico con
leucemia mieloide aguda.
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Mucorales
JJ
Zigomicosis pulmonar
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Figura 418
Tincin de Grocott (400).
Biopsia pulmonar en un
paciente con zigomicosis
por Rhizomucor pusillus.
Seobservan hifas gruesas
eirregulares con
ramificaciones en 90.
Figura 419
Radiografa anteroposterior
de trax con zigomicosis
pulmonar por Rhizomucor
pusillus en paciente
neutropnico tratado con
corticosteroides y altas
dosis de citarabina.
Seobserva consolidacin
pulmonar bilateral con
imagen parcheada con
tendencia a confluir.
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JJ
Zigomicosis cutnea
Las formas cutneas primarias de zigomicosis suelen asentar en heridas quirrgicas o traumticas (figs.420a423) con factores predisponentes. Su evolucin
clnica es muy rpida y se caracteriza por la aparicin de tejido necrtico por invasin vascular. En las raras ocasiones en que aparecen en inmunocompetentes y
sin factores de riesgo, su evolucin puede ser subaguda y de mejor pronstico.
Las zigomicosis cutneas secundarias pueden ser consecuencia de una diseminacin hematgena o bien aparecer por infiltracin fngica por continuidad, habitualmente de senos paranasales.
Figura 420
Zigomicosis debida a una
herida quirrgica con
puerta de entrada cutnea
en un paciente con
trasplante heptico
(porcirrosis alcohlica
ypancitopenia por
hiperesplenismo)
ydiabetes mellitus.
Figura 421
Tincin de Giemsa (400)
de impronta de herida
quirrgica. Se observan
micelios no septados de
Absydia corymbifera.
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Mucorales
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Figura 422 Tincin de PAS (400). Se observa infiltracin de un nervio por hifas no
septadas.
Figura 423 Tincin de PAS (200) de la biopsia de una herida; se observa una pared
arterial infiltrada con micelios no septados.
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Captulo 5
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Hongos dematiceos
JJ
Introduccin
Los hongos dematiceos incluyen una gran variedad de especies fngicas, que se
caracterizan porque sus conidios y/o clulas vegetativas tienen coloracin negra,
oliva, marrn o gris, debido a la presencia de pigmento melnico en sus paredes
celulares.
Son hongos telricos, ubicuos y fitopatgenos; algunas especies tienen reparticin geogrfica.
Las enfermedades producidas por los hongos dematiceos se clasifican segn su
presentacin clnica y por la morfologa de los organismos fngicos en los tejidos
infectados; as, se puede hablar de cromomicosis, feohifomicosis y micetomas.
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JJ
Cromomicosis
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Hongos dematiceos
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Figura 53
Aspecto microscpico
con contraste de fases
de Rhinocladiella
atrovirens (700).
Figura 54
Aspecto microscpico
de Rhinocladiella
atrovirens con
lactofucsina (700).
Seobservan
conidiforos y conidios,
con aspecto de
escobilla.
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Hongos dematiceos
JJ
Feohifomicosis
53
Sporothrix schenckii
La esporotricosis es una infeccin subaguda o crnica producida por un hongo
dimrfico del suelo de distribucin cosmopolita, Sporothrix schenckii; la prevalencia de esta infeccin es mayor en zonas tropicales y subtropicales, aunque
puede aparecer en zonas templadas. En los tejidos parasitados el hongo aparece
en forma de levadura.
Esporotricosis cutaneolinftica
Por lo general, la esporotricosis se adquiere por penetracin cutnea como consecuencia de traumatismos con tierra o materia vegetal. Aparece un ndulo primario
de implantacin y diversos ndulos secundarios satlites, que evolucionan hacia
la ulceracin y la formacin de gomas, siguiendo el trayecto de un tronco linftico
principal (fig.55). Cuando la infeccin cutnea tiene lugar en un sujeto que ha
estado en contacto previo con Sporothrix schenckii, se produce una esporotricosis
cutnea fija, en forma de placa localizada verrucosa de evolucin crnica.
Figura 55
Esporotricosis
cutaneolinftica en el
brazo de un jardinero.
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Figura 56
Visin microscpica
detejido de rata tras la
inoculacin de material
clnico. Se observan
numerosas clulas
fngicas redondeadas,
ovales o elongadas en
forma de puro con
alguna gemacin.
Tincin de Grocott
(300).
En los cortes histolgicos de tejido humano, rara vez se observa la forma levaduriforme; en su lugar pueden visualizarse los llamados cuerpos asteroides (fig.57),
formados en su parte central por un elemento levaduriforme con un brote y
rodeado por una sustancia radiada eosinoflica a modo de corona. La presencia
de cuerpos asteroides es muy variable.
Figura 57
Biopsia de piel.
Seobserva la presencia
de un cuerpo asteroide.
Tincin de
hematoxilinaeosina
(300).
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Hongos dematiceos
El examen directo de pus, las punciones de ndulos o las biopsias cutneas suelen ser negativos, dado que son procedimientos diagnsticos muy poco sensibles.
El cultivo es el procedimiento diagnstico de eleccin (fig.58). S. schenckii crece
fcilmente en forma micelial cuando se cultiva a 2428C (fig.59).
55
Figura 58
Aspecto macroscpico
de Sporothrix schenckii.
Figura 59
Aspecto microscpico
de la fase micelial de
Sporothrix schenckii,
con tincin de
lactofenol (400).
Seobservan
conidiforos con una
roseta apical formada
por conidios ovales.
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Alternaria alternata
El gnero Alternaria incluye distintas especies, de distribucin universal y ubicuas
en tierra, agua y plantas, siendo un importante fitopatgeno.
Alternaria spp. es una causa rara de infeccin humana, que puede aparecer tanto
en sujetos sanos como en inmunocomprometidos.
La mayora de las infecciones tienen un origen traumtico (especialmente con
materia vegetal o tierra); las formas clnicas dependen del lugar de inoculacin
(piel, crnea, uas, etc.).
En pacientes inmunodeprimidos pueden aparecer infecciones profundas y formas diseminadas.
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Hongos dematiceos
Alternariosis cutnea
57
Las infecciones cutneas causadas por Alternaria son las formas clnicas ms frecuentes. El sndrome de Cushing es un factor predisponente importante (fig.511),
aunque se han descrito otros, como el trasplante renal y heptico, el tratamiento
inmunosupresor, la enfermedad oncohematolgica, el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (Sida) y el tratamiento con corticosteroides. Sin embargo, en
algunos casos, aparentemente no existe ninguno de estos factores.
Figura 511
Alternariosis cutnea
por Alternaria alternata
en un enfermo con
sndrome de Cushing.
Se trata de una lesin
indolora, indurada y oval,
con ppulas y lesiones
papulotuberosas en
la rodilla derecha.
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Figura 512 Visin directa con KOH (30%) de raspado nasal de lesin ulcerocostrosa
por Alternaria alternata en un paciente con leucemia mieloide aguda (400).
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Hongos dematiceos
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Figura 513
Biopsia cutnea correspondiente a la
figura511. Tincin con hematoxilinaeosina
(320). Se observan hifas septadas y
conidios con artefacto capsular
intensamente refrctil.
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Figura 515
Aspecto macroscpico
de Alternaria alternata.
Las caractersticas microscpicas de los cultivos son indispensables para la identificacin de especie, como en el caso de la muestra de Alternariaalternata de
la figura516.
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Hongos dematiceos
Bipolaris australiensis
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El gnero Bipolaris es ubicuo en el suelo y materia vegetal, tiene distribucin cosmopolita y es un agente poco frecuente de feohifomicosis.
En el ser humano, las infecciones producidas por Bipolaris spp. pueden ser no
invasivas, es decir, pueden colonizar heridas, piel o mucosas sin invadir tejido viable, o bien pueden ser invasivas y diseminadas en el caso de inmunocomprometidos. Se han descrito sinusitis alrgica, infeccin ocular, peritonitis en enfermos
con dilisis peritoneal ambulatoria, meningoencefalitis, endarteritis, endocarditis
valvular y osteomielitis.
Queratitis y endoftalmitis por Bipolaris australiensis
El diagnstico etiolgico de las queratitis (fig.517) exige realizar raspados corneales (fig.518) (preferentemente del borde de la lcera) para efectuar el examen directo y los cultivos bacteriano, viral y fngico. Sin este requisito no se puede
establecer el tratamiento especfico y adecuado.
Figura 517
Queratitis y endoftalmitis por
Bipolaris australiensis en un
agricultor diabtico con historia de
trauma ocular. Se observa la
presencia de hiperemia conjuntival
extensa, una lcera corneal con
bordes no levantados en el
cuadrante inferior, con el estroma
corneal adelgazado en el centro
de la lcera y por detrs de la
misma, y absceso en la cmara
anterior.
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Figura 519
Radiografa de los senos maxilares de un paciente
con sinusitis alrgica crnica
por Bipolaris australiensis. Se observa opacidad
parcial unilateral.
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Hongos dematiceos
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Figura 520
Aspecto macroscpico
deBipolaris australiensis.
Se observan colonias
aterciopeladas con micelio
areo negro.
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B
Figura 523 Biopsia de piel del paciente
de la figura522. Tinciones de PAS (A) y
metenaminaplata (B) (400). Se observa una
reaccin granulomatosa supurativa superficial y
profunda, y se visualizan elementos fngicos
redondeados con artefacto capsular y micelios.
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Hongos dematiceos
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Figura 524
Visin directa con
KOH (30%) de
onicomicosis del
paciente de
lafigura522
(400). Se
observan hifas
hialinas, sinuosas y
no uniformes.
Figura 525
Aspecto
macroscpico de
Neoscytalidium
dimidiatum en
medio de agar de
Sabouraud con
cloranfenicol.
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Hongos dematiceos
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Los hongos del gnero Scedosporium son hongos filamentosos asexuados (forma
anamorfa) que engloban dos especies: S.prolificans (=S.inflatum) y S.apiospermum (=Monosporium apiospermum).
Las formas sexuadas (formas teleomorfas) de ambas especies son Petriellaspp.
y Pseudoallescheria boydii, respectivamente.
Ocasionalmente se puede aislar en cultivo una forma asexual distinta, la forma
sinanamorfa, denominado Graphiumspp.
Scedosporium prolificans (=Scedosporium inflatum)
El hbitat natural de Scedosporium prolificans ha sido poco estudiado, aunque se
considera saprofito del suelo. S. prolificans puede ser patgeno para el ser humano,
y se han descrito colonizaciones asintomticas (del conducto auditivo, los senos
y las secreciones respiratorias), infecciones invasivas locales (especialmente de
huesos y articulaciones) precedidas de traumatismo en individuos inmunocompetentes, e infecciones diseminadas, la mayora de ellas en enfermos neutropnicos y en receptores de un trasplante de rgano slido.
Esta especie es resistente a la mayora de los antifngicos disponibles.
En el enfermo oncohematolgico con neutropenia (fig.527A yB), S.prolificans
produce infeccin diseminada (casi el 60% de los casos cursan con hemocultivos
positivos), a diferencia de las infecciones por S.apiospermum en pacientes trasplantados, en los que su aislamiento en sangre es menos comn.
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Se requiere considerable experiencia morfolgica para diferenciar morfolgicamente S.prolificans de Candidaspp. en una tincin de Gram de un hemocultivo.
En aquellos pacientes con un alto riesgo de infeccin fngica invasora con sepsis, la presencia de ndulos cutneos permite la realizacin de punciones con
aguja fina que posibilitan la identificacin del agente etiolgico por visin directa
(figs.528a530) y el diagnstico rpido de presuncin.
Figura 528 Tincin de Gram (1.000) del aspirado de un ndulo cutneo del paciente
de la figura527. Se observan conidios.
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Hongos dematiceos
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Su diagnstico exige la realizacin de raspados corneales, que permiten efectuar el examen directo y el cultivo. La visualizacin de hifas en el examen directo
(fig.532) establece de forma rpida la etiologa fngica del proceso. Es imprescindible la realizacin del cultivo para identificar el agente etiolgico de la infeccin y para llevar a cabo un tratamiento correcto (fig.533).
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Hongos dematiceos
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Figura 532 Tincin de Papanicolaou del raspado de una lcera corneal por
Scedosporium apiospermum. Se observa infiltrado inflamatorio y la presencia
de un micelio tabicado.
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Figura 534 Pabelln auricular de una paciente diabtica con parlisis del nervio facial
y con otitis externa maligna debida a Scedosporiumapiospermum. Se observa un
pabelln auricular tumefacto como consecuencia de la pericondritis, con la tpica imagen
de oreja en coliflor.
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Hongos dematiceos
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Figura 535
Gammagrafa
conGalio
correspondiente
ala paciente de
lafigura534. Se
evidencia captacin
patolgica en el
peasco derecho y
en el ala mayor del
esfenoides.
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Figura 537
Aspecto macroscpico de
cultivo de Scedosporium
apiospermum en agar de
Sabouraud dextrosa.
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Hongos dematiceos
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Figura 540 Resonancia magntica craneal. rea de cerebritis con dos abscesos
enlabase de los lbulos frontales y sinusitis nasal con absceso del tabique.
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Hongos dematiceos
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Pseudallescheria boydii, anteriormente conocido como Petriellidium boydii y Allescheria boydii, es la forma sexuada (teleomorfa) de Scedosporium apiospermum.
La infeccin pulmonar tiene un amplio espectro clnico de presentacin, que vara
desde formas asintomticas, como la colonizacin bronquial y pulmonar (fibrosis qustica), a formas ms graves, como el fungoma (bola fngica) y la neumona invasora.
La formacin de fungoma viene determinada por la presencia de cavidades pulmonares preexistentes (tuberculosis, sarcoidosis, bronquiectasias y pulmn poliqustico) colonizadas por conidios del hongo adquiridos por inhalacin o aspiracin de agua contaminada.
El fungoma pulmonar da lugar a una imagen radiolgica caracterstica (fig.541)
y puede acompaarse de tos, expectoracin y hemoptisis.
El diagnstico presuntivo de fungoma pulmonar se lleva a cabo por tcnicas de
imagen (fig.542) y estudio anatomopatolgico.
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El diagnstico de certeza de fungoma pulmonar se basa en el aislamiento por cultivo del agente etiolgico (fig.543).
D
Figura 543
Pseudallescheria boydii.
A)Aspectomacroscpico a los
15das en agar de harina de avena
a25C. B)Aspecto microscpico
quemuestra clulas conidigenas
yconidios de Scedosporium
apiospermum (formaasexual).
C)Ascoma. 3D)Ascosporas.
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Hongos dematiceos
Ulocladium atrum
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Figura 544
Absceso corneal sobre la
sutura de un trasplante de
crnea con atalamia por
Ulocladium atrum.
Su morfologa macroscpica (fig.545) y microscpica (fig.546) es muy similar a la de Alternariaspp., por lo que se requiere la secuenciacin del cido desoxirribonucleico para su diferenciacin definitiva.
Figura 545
Aspecto macroscpico
decultivo de Ulocladium
atrum.
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Figura 546 Aspecto microscpico de Ulocladium atrum con azul algodn de lactofenol
(400).
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Bibliografa
DD
De How GS, Guarro J, Gen J, Figueras MJ. Atlas of clinical fungi. Reus: Centraalbureau voor Schimmelcultures, Utrecht, y Universitat Rovira iVirgili, Tarragona, 2005.
DD
DD
DD
Pontn J. Gua de bolsillo de la aspergilosis invasora. Bilbao: Revista Iberoamericana de Micologa, 2003.
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