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El trmino ultrasonidos signica vibraciones de un medio material, similares a las ondas sonoras audibles, pero cuya frecuencia es demasiado elevada
para su percepcin por el odo humano medio. La frecuencia, utilizada actualmente para la obtencin de imgenes ecocardiogrcas, est en el rango de 1
a 10 millones de ciclos por segundo (MHz). En el caso de los estudios Doppler,
el rango viene a ser el mismo.
Para la generacin de los ultrasonidos que nos servirn para la obtencin de
imgenes ecocardiogrcas o para la exploracin Doppler, se utilizan cristales
piezoelctricos a los que someteremos a un campo elctrico que, deformando
las caras de cristal, generarn ondas ultrasnicas. A su vez, al verse sometidos
a una onda de presin, estos cristales piezoelctricos generarn entre sus caras
un campo elctrico que utilizaremos para detectar la recepcin de una onda
ultrasnica (Figura 2).
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A esta transformacin de energa mecnica en elctrica se la llama transduccin y a los elementos piezoelctricos, transductores.
La ecocardiografa Doppler es una tcnica bsica de diagnstico en cardiologa que utiliza como mtodo fsico de exploracin la emisin de ultrasonidos
dirigida hacia el corazn, los cuales se reejan en las estructuras cardacas
produciendo ecos de retorno, de cuyo anlisis se puede obtener informacin siopatolgica, tanto de las caractersticas anatmicas de las vlvulas
como de los ujos cardacos. Durante los ltimos 30 aos se ha producido
un espectacular desarrollo de la tcnica, existiendo diversas modalidades de
estudio: ecocardiografa en modo M, ecocardiografa bidimensional y Doppler
cardaco.
1.1 ECOCARDIOGRAFA CON TCNICA MODO M.
Captulo 1
Para el registro del ecocardiograma en modo M el transductor de ultrasonidos se sita en la pared torcica sobre el tercero, cuarto o quinto espacio
intercostal. El cambio de incidencia del haz permite registrar las diferentes
estructuras cardacas (Figura 4), cuyas caractersticas ecocardiogrcas normales se detallan a continuacin.
Raz artica. Se visualiza como una estructura formada por un eco anterior,
que corresponde a la pared anterior artica, y un eco posterior, que corresponde a la pared posterior; entre estas dos estructuras se registra el movimiento
de los velos sigmoideos articos. Durante la distole el eco permanece situado en medio de la luz del vaso; durante la sstole se registra el movimiento
de apertura de los velos sigmoideos articos. Por detrs de la raz artica se
localiza la cavidad auricular izquierda y por delante el ventrculo derecho.
Vlvula mitral. El velo anterior mitral se caracteriza por presentar, en protodistole, un rpido movimiento de apertura (punto E), para luego iniciar
un cierre mesodiastlico; la contraccin auricular producir una reapertura
de la vlvula (punto A), tras la cual aparece el cierre por la oposicin de los
velos anterior y posterior. El velo posterior presenta, durante la distole,
un movimiento especular opuesto al del velo anterior, que desaparece en
caso de afectacin reumtica mitral.
Vlvula tricspide. Dirigiendo el transductor hacia la vlvula tricspide se
registra su movimiento de apertura y cierre de caractersticas similares, al
de la vlvula mitral.
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Ventrculo izquierdo. La cavidad ventricular aparece en la ecocardiografa en modo M entre el tabique interventricular y la pared posterior del
ventrculo izquierdo. Durante la sstole se registra el engrosamiento del
miocardio septal y de la pared posterior del ventrculo izquierdo, con disminucin del dimetro ventricular (dimetro sistlico). Durante el llenado
ventricular se produce un aumento progresivo del tamao ventricular hasta
alcanzar el dimetro diastlico. A partir de estas dos mediciones pueden
inferirse patrones bsicos de la dinmica cardaca, como son los volmenes telediastlico y telesistlico, la fraccin de eyeccin y la fraccin de
acortamiento.
Captulo 1
Desde cada una de estas reas de anlisis, las modicaciones en la angulacin del transductor permiten obtener mltiples secciones tomogrcas de
la vscera cardaca que, en lneas generales, se agrupan en tres tipos de cortes:
longitudinales, horizontales y transversales (Figura 6).
Cortes longitudinales. El corte longitudinal del ventrculo izquierdo secciona el corazn de la aorta al vrtice siguiendo el dimetro mayor. En l
se registran la raz artica y las vlvulas sigmoideas articas, as como la
continuidad anatmica de la pared anterior artica con el tabique interventricular y de la pared posterior artica con el velo anterior mitral (Figura 7).
Asimismo se detecta gran parte de la cavidad ventricular izquierda enmar5
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Captulo 1
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Captulo 1
Johann Christian Doppler enunci el efecto que lleva su nombre para describir el cambio de frecuencia que se produce en la recepcin de las ondas,
emitidas por una fuente generadora de sonido, cuando el objeto productor
de dichas ondas y el receptor de las mismas se mueven uno con respecto al
otro (Figura 10).
Los ejemplos de este fenmeno se reproducen numerosas veces en la
vida diaria, siendo el ms tpico el cambio de tonalidad en el silbato del tren,
que escuchamos con tono agudo cuando se acerca al punto del observador y
con tono grave cuando se aleja del mismo. Si la fuente productora del mismo
est en reposo, la frecuencia con la que se emiti el sonido (FE) ser igual a
la frecuencia de recepcin (FR) (Figura 11). Si la fuente productora se aleja
del objeto receptor del sonido, este ser escuchado con una frecuencia de
recepcin menor que la realmente emitida (FE > FR). Por ltimo, si la fuente
productora de sonido se acerca al objeto receptor, habr una compresin
de las ondas que har que el sonido se escuche a una frecuencia mayor a la
realmente emitida por el objeto (FE < FR).
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Captulo 1
El parmetro de velocidad sangunea se va a ver alterado fundamentalmente en las obstrucciones valvulares y es la base del desarrollo terico del Doppler
cuantitativo. Holen y Hatle utilizaron el teorema de Bernouille simplicado:
P1 - P2 = 4V2
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Captulo 1
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Bsicamente existen tres modalidades de estudio Doppler de los ujos intracardacos, pulsado, continuo y color.
Doppler pulsado. El anlisis del Doppler pulsado permite estudiar las caractersticas del ujo sanguneo selectivamente en un punto determinado
de las cmaras cardacas. El principal inconveniente es que no pueden registrarse altas velocidades sanguneas, y si se recuerda que las velocidades
de ujo son sinnimo de gradiente de ujo, se comprende que el mtodo
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Captulo 1
no sea til para valorar altos gradientes de presin como los que suelen
encontrarse en las estenosis valvulares.
Doppler continuo. Con Doppler continuo se emite hacia el corazn un
haz de ultrasonidos que ir recogiendo la suma de las velocidades que
encuentre a su paso. No es, por lo tanto, selectivo en un punto pero permite analizar el registro de altas velocidades, al contrario que con Doppler
pulsado. Es el mtodo ideal para analizar altas velocidades que indican la
presencia de altos gradientes de presin.
Doppler color. Con Doppler color se analizan simultneamente cientos de
muestras del ujo de las cmaras cardacas, lo que ayuda a efectuar una
reconstruccin bidimensional instantnea de la distribucin, la relacin
y las velocidades del ujo en todas las cmaras cardacas (Figura 14).
Flujo mitral. El patrn Doppler caracterstico del ujo aurculo-ventricular izquierdo se asemeja a la morfologa del registro en modo M de la
vlvula mitral. Existe un pico inicial de llenado rpido pasivo, seguido de
otro segundo ms pequeo, telediastlico, y que es consecuencia directa
de la contraccin auricular, desapareciendo en la brilacin auricular y
siendo especialmente prominente en los casos en que est disminuida la
distensibilidad del ventrculo izquierdo (Figura 15).
Figura 15. Anlisis con Doppler pulsado del ujo mitral, en el plano apical de cuatro
cmaras. Se puede observar el patrn bifsico tpico en ritmo sinusal, con dos ondas:
E, del llenado protodiastlico rpido; A, de la contraccin auricular izquierda.
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Flujo tricuspdeo. Las caractersticas morfolgicas del ujo aurculo-ventricular derecho son similares a las del ujo mitral, con un primer pico
que corresponde al llenado rpido y otro segundo, de menor velocidad,
producido por la contraccin de la aurcula (Figura 16). Las velocidades
registradas, en condiciones normales, sern menores que las obtenidas en
el ujo de la vlvula mitral, debido al rgimen de presiones inferior con el
que trabajan las cavidades derechas.
Figura 16. Doppler pulsado del ujo tricuspdeo. Se observa el primer pico (onda E)
del llenado rpido y el segundo (onda A), de menor velocidad, debido a la contraccin
de la aurcula derecha. Obsrvese que la velocidad pico de ambas ondas es inferior que
la obtenida en el registro mitral.
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Captulo 1
Figura 17. Anlisis con Doppler pulsado del ujo artico, en el plano apical de cinco
cmaras. Se observa una deexin negativa porque la sangre se aleja del transductor.
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denicin del funcionamiento cardaco. Los volmenes ventriculares se podrn calcular con la tcnica M o con la tcnica bidimensional. Con la primera
pasamos la lnea del cursor de la imagen sobre el ventrculo izquierdo, sobre
su dimetro menor y as podremos denir el dimetro sistlico y el dimetro
diastlico ventricular (Figura 18). A partir de este dimetro consideramos o
asumimos que el corazn es una elipse de revolucin (Figura 19) por lo tanto
el volumen ser igual a
Captulo 1
La utilizacin de la ecocardiografa en tcnica M y en el clculo de los volmenes ventriculares presenta no obstante algunas limitaciones fundamentalmente en el paciente con cardiopata isqumica. Efectivamente, el enfermo
coronario las alteraciones y anomalas de la contraccin, as como las deformaciones que se pueden producir en la cavidad, hacen que no se pueda valorar
el volumen global de la cavidad por un solo dimetro, es por esto que en estos
pacientes el mtodo ms adecuado sea la ecocardiografa bidimensional.
La ecocardiografa bidimensional presenta la ventaja de ser un mtodo
anatmico en dos dimensiones que aporta informacin sobre la conguracin
geomtrica de grandes sectores de la cavidad cardaca, superando gran parte
de las limitaciones y estimaciones que obligadamente se deben hacer con la
tcnica M. Con el ecocardiograma bidimensional ya no es necesario suponer
unas relaciones de proporcionalidad entre los dimetros ventriculares, tal
como veamos en el apartado anterior con la tcnica M. Por tanto, al poder
registrar el movimiento en su totalidad de las paredes cardacas estamos en
condiciones de determinar los volmenes ventriculares an en presencia de
contraccin segmentaria anormal.
Son muchos los procedimientos que pueden utilizarse para el clculo de
los volmenes ventriculares con eco bidimensional. En lneas generales no son
inters de esta monografa pero el ms interesante es el clculo automtico por
el mtodo de Simpson, por el cual el volumen de cualquier gura geomtrica
se puede descomponer en diferentes volmenes y la suma de todos ellos ser
igual al volumen total de la misma. Este probablemente sea el mtodo ms
exacto y ms ampliamente utilizado en la rutina. Aunque su clculo puede
ser tedioso, en la prctica se realiza de manera automtica por los equipos de
ecocardiografa (Figura 20).
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Figura 20. Planos apicales de cuatro cmaras (izquierda) y de dos cmaras (derecha)
en imagen parada telediastlica. Permite calcular el volumen telediastlico en
dos planos. El mismo procedimiento en telesstole permite calcular el volumen
telesistlico. Con ambos el equipo calcula la fraccin de eyeccin (FE, echa roja).
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Figura 21. Clasicacin segmentaria del ventrculo izquierdo. PEL: proyeccin eje
largo. AP: proyeccin apical. 4C/2C: cuatro cmaras/dos cmaras. EJC: proyeccin eje
corto. VM: vlvula mitral. MP: msculos papilares.
La utilidad de la tcnica Doppler se basa en ofrecer en informacin cuantitativa tanto para el diagnstico como para la evaluacin de la gravedad de las
diferentes lesiones cardacas. Su campo de estudio comprende bsicamente
el anlisis de la patologa valvular y congnita.
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Dentro del Doppler cuantitativo, los dos parmetros que se pueden obtener de manera incruenta y que ha revolucionado el campo del diagnstico
no invasivo en Cardiologa son el clculo de los gradientes intracardacos y el
clculo de las reas valvulares.
CLCULO DEL GRADIENTE DE PRESIN.
El gradiente de presin generado a travs de cualquier vlvula viene denido
hidrodinmicamente por el teorema de Bernouille. El desarrollo del mismo es
complejo pero desde un punto de vista prctico puede quedar reducido a una
frmula simple en que el gradiente de presin (P1-P2), en cualquier punto del
corazn se correlaciona con la velocidad del ujo en dicho punto (V).
P1 P2 = 4V2
Figura 22. Flujo artico en una estenosis, desde los planos supraesternal (A), apical (B)
y subcostal (C). El gradiente mximo es 150 mmHg
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Dado que el estudio con Doppler proporciona las velocidades del ujo a
travs de las vlvulas, con este dato se podr obtener el gradiente de presin
que se genera en ellas. El clculo de la velocidad mxima permite calcular el
gradiente mximo y el de la velocidad media de ujo el gradiente medio. Con
ello se determina, en la estenosis valvular artica y pulmonar, el gradiente
sistlico mximo y en la estenosis mitral y tricspide el gradiente diastlico
medio (Figuras 22 y 23).
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por tanto, como Ats, Vts y Vao son medibles con Doppler, podemos denir
fcilmente el rea artica.
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