Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
20 Urologia CTO
20 Urologia CTO
U
o
z
,--
01 .
Semiologa urolgica
y definiciones
1.l.
Definiciones
1.2.
Diagnstico diferencial
de la hematuria macroscpica
02.
01
01
02
Infecciones
VI
Urolitiasis
3.l.
Epidemiologia
3.2.
Manifestaciones clnicas
y su manejo agudo
Evaluacin y tratamiento
10
3.3.
de la litiasis renal
11
09
09
04.
Tumores renales
03
4.1.
15
4.2.
Otros tumores
17
05.
Hiperplasia
03.
2.l.
Patognesis y etiologa
03
2.2.
Diagnstico
04
2.3.
04
2.4.
Tuberculosis genitourinaria
07
2.5.
Cistitis intersticial
07
y carcinoma prosttico
15
19
S.l.
19
5.2.
Carcinoma prosttico
21
06.
Carcinomas
del tracto urinario
26
6.l.
Carcinoma vesical
26
6.2.
28
07.
Tumores testiculares
31
7.1.
Etiologa y epidemiologa
31
7.2.
Anatoma patolgica
32
7.3.
Clnica
32
7.4.
Diagnstico
32
7.5-
Diagnstico diferencial
33
7.6.
Tratamiento
34
08.
Trasplante renal
36
8.l.
Indicaciones
36
8.2.
Contraindicaciones
36
8.3.
Complicaciones
37
09.
Uropata obstructiva
38
9.l.
Caractersticas
38
9.2.
Clnica
38
9.3.
Diagnstico
39
9.4.
Tratamiento
39
1 0.
Disfuncin erctil
40
10.1.
Introduccin
40
10.2.
Prevalencia
40
10.3.
Etiologa
40
10.4.
Factores de riesgo
40
10.5-
Diagnstico
41
10.6.
Tratamiento
41
Bibl iografa
42
VII
01
SEMIOLOGA UROLGICA
y DEFINICIONES
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Este tema no se ha preguntado
en el MIR de forma directa.
Puede ayudar a obtener una
visin general de la materia
ya asociar algunos hallazgos
a patologras concretas, pero
no se debe emplear en l
demasiado tiempo.
GJ
III
IIJ
leJia!.
1 . 1 . Defin iciones
Hematuria microscpica: presencia de ms de 5 hemates por campo. La causa ms frecuente en ambos sexos
es la litiasis. La causa mas comn en varones mayores de 50 aos es la hiperplasia benigna de prstata.
Hematuria macroscpica: orina de aspecto rojizo a simple vista debido a la presencia de ms de 50 hemates
por campo. En los pacientes fumadores, en ausencia de otros sntomas, se debe sospechar tumor urotelial.
Piuria: presencia de ms de 10 leucocitos por campo. Altamente nespecfica, pero en presencia de sntomas
Sndrome miccional: presencia de polaquiuria (aumento en la frecuencia miccional), urgencia miccional (ne
cesidad imperiosa e irrefrenable de orinar) y disuria (molestias urinarias inespecficas referidas como ardor,
escozor, etc.).
Incontinencia urinaria: prdidas involuntarias de orina (Tabla 1 l. Existen cuatro tipos principales:
INCONTINENCIA
INCONTINENCIA
DE URGENCIA
DE ESFUERZO
Si
No
Si
No
No
SI
_Ir"boIio_la_
sr
Generalmente no
No
Si
Abundante. si se produce
Generalmente escasa
SINTOMAS
Continua: de da y de noche, en todas las posiciones. La causa ms frecuente es la fstula urinaria (en pacientes
con antecedentes quirrgicos previos) y la segunda, el urter ectpico (que es la causa ms frecuente en nias).
De esfuerzo: se desencadena con el aumento de presin abdominal (al rer, toser, cargar con peso). Ge
?
Preguntas
neralmente se produce por un dficit de soporte de la musculatura perineal (por ello es recomendable
revisar los antecedentes obsttricos, pacientes obesas, pacientes aosas, ete.).
De urgencia: el paciente siente ganas de orinar, pero no le da tiempo a l legar al bao (provocadas por
contracciones involuntarias del msculo detrusor).
RECUERDA
paciente fumador.
02.
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO.
CISTITIS INTERSTICIAL
Orientacin
MIR
la causa ms frec uente de infeccin del tracto urinario OTU) es Escherichia coli, tanto a nivel comunitario
como nosocomial.
El estudio de las
El diagnstico definitivo de ITU es microbiolgico: ms de '05 UFClm1. No obstante, este criterio vara con
el sistema de recogida.
tuberculosis genitaurinaria n i
e n la cistitis intersticial. Hay
que formar una imagen mental
tpica para reconocerlas en
Si se recoge la muestra urinaria mediante puncin suprapbica, cualquier nmero de bacterias es significativo.
Los sistemas de drenaje cerrados son preferibles a los abiertos, pues la lasa de infeccin es menor.
La infeccin del tracto urinario (lTU) puede clasificarse de varias formas. Se puede hacer una divisin anatmica
entre las ITU altas (infecciones renales) y las ITU bajas (cistouretritis, prostatitis). Asimismo, la clasificacin pue
de basarse en la asociacin o no de complicaciones. Una ITU no complicada es un cuadro clnico caracterizado
por la presencia de escozor miccional, urgencia y frecuencia, acompaado o no por hematuria terminal, dolor
hipogstrico, y ms raramente, febrcula. Dentro de este grupo se podran incluir las pielonefritis no complica
das, que se presentan como cuadros febriles con hipersensibilidad en fosa lumbar, fiebre, nuseas o vmitos, y
sin los factores que convierten la [TU en "complicada", como son: presencia de catteres, uropata obstructiva,
reflujo vesicoureteral, anomalas anatmicas, insuficiencia renal o trasplante renal. La ITU en el varn debe
considerarse esencialmente "complicada" de entrada.
La reaparicin de una infeccin tras el tratamiento puede deberse a reinfeccin o recidiva. El primer trmino expre
sa la infeccin nueva por un germen distinto al inicial, mientras que recidiva indica infeccin por el mismo germen.
Esta ltima es mucho ms infrecuente que la reinfeccin y puede estar ocasionada por litiasis infectiva, prostatitis
crnica, fstulas vaginales o intestinales, divertculos vesicales infectados, cuerpos extraos, necrosis papilar infec
tada y otras causas que generan un reservario de microorganismos que difcilmente se eliminan con el antibitico.
2 . 1 . Patognesis y etiolog a
III
Existen tres posibles vas por las que los microorganismos pueden alcanzar el tracto urinario: hematgena,
Preguntas
- MIR 08-09,98
- MIR 05-06, 230
-MIR 03-04, 78,8 4
- MIR 02-03, 1 34,1 74
-MIR OJ-02 , 103, 1 06
-MIR OO-01F,1 34, 1 45
- MIR 99-00, 1 35
- MIR 99-00f,1 1 9
- MIR 98-99F, 1 1 8
- MIR 97-98, 26,206, 2 1 5
Embarazadas
Inmunodeprimidos
Previamente a ciruga urolgica
Bacteriuria por Proteus
Tabla 2. Bacterruria asintomtica: indicaciones de tratamiento
D RECUERDA
de sedimentacin alta).
2.2. D i a g nstico
urologa
previos, etc.
ITU en varones
ITU recurrente
Prostatitis
RECUERDA
Staphylococcus saprophylicus
se ha relacionado con
ITU
semanas) para i n tentar evitar la persistencia de focos que den pie a una
prostatitis crnica. Entre los antimicrobianos empleados, las fluoroqui
en mujeres
RECUERDA
pautas cortas.
grasos.
ETIOLOGIA
ogudo
Prostadtls
crnica
crnica
no*-no
ClINICA
H 'ITU
CULTIVO ORINA
LIQUIDO PROSTATlCO
CULTIVO LIQUIDO
PROSTATICO
TRATAMIENTO
Cotrimoxazol,
fluoroquinolonas
4 semanas
E.coH
Cuadro sptico
E.coJ/
Irritativo con
reagudizaciones, sin
fiebre ni leucocitosis
+/-
>
10 leucocitos/campo
Cotrimoxazol,
fluoroqulnolonas
6-12 semanas
Ureaplasma
Cronicidad,
empeoramiento
>
10 leucocitos/campo
Doxicidina
Desconocida
Oscilante
< 10 leucocitos/campo
a-bloqueantes
Relajantes musculares
Myeoplasma
Orqu iepididimitis
En varones adultos menores de 3 5 aos e s considerada, en el plano
terico, una enfermedad d e transmisin sexual, siendo los agentes
ms frecuentes Chlam ydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae (Ta
bla 4). Por encima de 35 aos, los microorgan i smos ms frecuentes
son las enterobacterias. El tratamiento puede l l evarse a cabo con las
sigui entes pautas: 1 ) quinolonas, 2) ceftriaxona en dosis nica i . m .
( 1 2 5-250 mg) ms 1 0 das de doxiciclina ( 1 00 mgl1 2 h/7 das), se
aplicar esta pauta en aquellos casos en los que se sospeche ETS
(MIR 99-00, 1 35).
Absceso renal
Los abscesos medulares o corticales suelen proceder de un foco de pie
lonefritis contiguo O de diseminacin hematgena de s. aureus/ proce
quirr
D RECUERDA
ENFERMEDAD
ETIOLOGIA
de diseminacin he
DIAGNSTICO
LESiN TIPICA
Asintomtica ()
Exudacin uretral matutina (1;)
Epididimoprostatitis, salpingitis, sndrome
Fitz-Hugh-Curtis, gonococemia diseminada
(dficit C5-C.. menstruacin, embarazo,
auxotipo AHU)
Ceftriaxona o
espectinomicina (no en
farngeas)Ciprofloxacino
Chlomydio trochomotis,
Ureoplosmo ureolyticum
Tetraciclinas o macrlidos
y sntomas
Epldidimitis, proctitis, cervicitis, EIP
TRATAMIENTO
Neisserio gonorrhoeoe
Uretritis gonoccIco
lInIIrItIs no __
frecuente es E. coli, y
urologia
Clnica
Entre los antibiticos disponibles, parece que las quinolonas son los
174).
Diag nstico
El cultivo en medio de Lowenstein es positivo en el 90% de los pa
cientes con enfermedad activa, aunque deben obtenerse, al menos, tres
muestras de das diferentes para mejorar la sensibi lidad, ya que el paso
de bacilos a orina no es constante. Actualmente, lo ms rentable es rea
lizar una PCR de orina en busca del ARN del bacilo.
Radiolgicamente, el 90% de los pacientes presentan urogramas altera
Amputacin
catieial
Pionefrosis
Trompa
Mierovejiga
Prstata
y vesfeulas
Trata miento
Epididimitis
seminales
Estenosis
ureteral distal
por glucosaminoglucanos.
Cl nica
D RECUERDA
Trata miento
Diag nstico
4) TBe urogenital.
presenta bacleriuria
5)
(> 10'
RC: 4
RC: 3
1)
Ante un paciente de 24 aos, que presenta fiebre alta con dolor, inflamacin
Una paciente de 27 aos acude al servido de Urgencias por dolor en fosa renal
a penicilinas. Seale la respuesta correcta:
2)
3)
RRECTA?
4)
5)
RC: 4
Un paciente de
83
detectrsele dos cultivos positivos lomados con una semana de diferencia. Asegura
encontrarse asintomtico. la acttud ms adecuada ser:
Ante un paciente que presenta febrcula persistente, crisis renoureterales bre\les,
piuria estril, orina con pH cido, microhematuria persistente, con citologa uri
naria negati\la y epiddimos indurados .f.en qu enfermedad se debe pensar pri
mero?
1) Sarcoidasis.
2)
3)
Carcinoma vesical.
Carcinoma renal.
1)
2)
3)
4)
5)
RC: 2
03.
UROLlTIASIS
OrientaCIn
MIR
Tema fundamental en
esta asignatura. Se debe
conocer muy bien la actitud
ante la litiasis en general,
ante los distintos tipos de
clculos y, especialmente,
todo lo relacionado con
el tratamiento. Es un tema
rentable y agradecido. as que
hay que emplear el tiempo
necesario. la tabla-resumen
de urolitiasis puede ser de
gran ayuda.
OJ
III
La radiografa de abdomen no permite ver algunos clculos, como los de urato. Sin embargo, la ecografa
puede verlos, independientemente de su composicin.
Litiasis radiotransparentes: Sulfamidas, Indinavir, Urato, Xantinas (SIUX). las de cistina son radiolcldas; y
el resto, radioopacas.
las tiazidas son tiles para la hipercalciuria idioptica.
los clculos asociados a las resecciones ileales
clcico.
Precipitan en medio cido: cido rico y cistina. Precipitan en medio alcalino las que contienen fosfatos
(fosfato amnico magnsico o estruvita, y el fosfato clcico).
En el tratamiento de la litiasis por cido rico es beneficioso alcalinizar la orina.
los clculos de oxalato NO se ven alterados por el pH (al Oxal, el pH de la igual).
los clculos de estruvita se relacionan con microorganismos productores de ureasa, como Proteus.
las contraindicaciones absolutas para la LEOC son: embarazo, infeccin activa y obstruccin de las vas
urinarias distal al clculo.
3 . 1 . E p id e m iologa
Son numerosas las sustancias que se han identificado formando parte de 105 clculos. Su i ncidencia vara segn
el pas, e incluso segn las reas geogrficas dentro del mismo pas.
Se pueden distinguir seis grupos de componentes:
Oxalato clcico.
Fosfato clcico.
Fosfato no clcico.
Compuestos purnicos (cido rico, urato amnico, urato sdico, xantina, 2 , 8 dihidroxiadenina).
Aminocidos (cistina).
Otros (carbonato clcico, sulfamidas, etc.).
[?J
Preguntas
-MIR 08-09, 93
- MIR 06-07, 93, 106
-MIR 05-06, 104
-MIR 04-05, 104
- MIR 03-04, 44, 80
- MIR 02-03, 1 76
- MIR OO-01 , 1 1 7
- MIR 99-00, 1 89
- MIR 99-00F, 143, 146
- MIR 98-99, 135, 138
- MIR 98-99F, 144
Los clculos de oxalato clcico son los ms frecuentes, con cifras en torno al 65%, seguidos por los infectivos
y cido rico (alrededor del 15% cada uno). Fosfato clcico un 5%, y los de cistina con una incidencia baja
(1-3%).
La tercera dcada es la edad media de aparicin, por primera vez, de la litiasis salvo en los de cistina, que suelen
ser de aparicin ms prematura.
En Espaa, la incidencia de litiasis alcanza al 4,2% de la poblacin, con mayor afectacin de varones que mu
jeres. nicamente los clculos infectivos tienen mayor incidencia en la mujer.
03.
UROLlTIASIS
Aspectos esenciales
OrientaCin
MIR
TerT'kl fundamental en
esta asignatura. Se debe
conocer muy bien la actitud
ante la litiasis en general.
ante los distintos tijX)S de
clculos y. especialmente,
todo lo relacionado con
el tratamiento. Es un tema
rentable y agradecido, as que
hay que emplear el tiempo
necesario. La tabla-resumen
de urolitiasis puede ser de
gran ayuda.
Precipitan en medio cido: cido rico y cistina. Precipitan en medio alcalino las que contienen fosfatos
(fosfato amnico magnsico O estruvita, y el fosfato clcico).
En el tratamiento de la litiasis por cido rico es beneficioso alcalinizar la orina.
los clculos de oxalato NO se ven alterados por el pH (al Oxal, el pH de la igual).
los clculos de estruvita se relacionan con microorganismos productores de ureasa, como Proteus.
Las contraindicaciones absolutas para la LEOC son: embarazo, infeccin activa y obstruccin de las vas
urinarias distal al clculo.
3 . 1 . E p i d e m iologa
Son numerosas las sustancias que se han identificado formando parte de los clculos. Su incidencia vara segn
el pas, e incluso segn las reas geogrficas dentro del mismo pas.
Se pueden distinguir seis grupos de componentes:
Oxalato clcico.
Fosfato clcico.
Fosfato no clcico.
Compuestos purnicos (cido rico, urato amnico, urato sdico, xantina, 2,8 dihidroxiadenina).
Aminocidos (cistina).
Otros (carbonato clcico, sulfamidas, ete.).
Preguntas
- MIR 08-09, 9 3
- MIR 06-07, lJ3. 106
- MIR 05-06, 104
- MIR 04-05, 104
- MIR 03-04, 44, 80
- MIR 02-OJ, ' 76
- MIR OO-Ol , 1 1 7
- MIR 99-00, 189
- MIR 99-00F, 143, 1 4 6
- MIR 98-99, 1 3 5 , 1 38
- MIR 98-99F, 144
Los clculos de oxalato clcico son los ms frecuentes, con cifras en torno al 65%, seguidos por los i nfectivos
y cido rico (alrededor del 1 5% cada uno). Fosfato clcico un 5%, y los de cistina con una i ncidencia baja
( 1 -3%).
La tercera dcada es la edad media de aparicin, por primera vez, de la litiasis salvo en los de cistina, que suelen
ser de aparicin ms prematura.
En Espaa, la incidencia de l itiasis alcanza al 4,2% de la poblacin, con mayor afectacin de varones que mu
jeres. nicamente los clculos infectivos tienen mayor incidencia en la mujer.
o RECUERDA
y su manejo a g u d o
El dolor agudo del clico renal es l a manifestacin ms tpica de la li
tiasis renal. El dolor se produce por la sobredistensin de la va urinaria
tras la obstruccin de sta por el clculo. Es lgico, por tanto, que el
clculo deba desplazarse desde su origen calicial para producir sinto
matologa aguda. Ocasionalmente se observan cuadros de dolor vago
renal en relacin con litiasis caliciales no desplazadas.
Diagnstico
afectado, con dolor que no cede con reposo, por lo que cambia de
Sudoracin
RX simple de abdomen
con clculo a nivel de l3
Dolor de inicio
Sndrome miccional
Hematuria
99-00, 1 89).
10
urolOgia
La urograffa ofrece informacin morfolgica y funcional de ambos
riones (Figura 5). Debe tenerse en cuenta que, durante el clico
renal, puede observarse una anulacin funcional, sin que signifi
que necesariamente deterioro de dicha unidad renal. Mediante
esta tcnica se puede diagnosticar todo tipo de clculos, ya sean
radiotransparentes o radioopacos. El principal inconveniente de
este procedimiento es la introduccin de contraste yodado, que est
contra indicado en los pacientes con alergia, creatin i na mayor de 2,
mieloma mltiple o deshidratacin i mportante.
Tratamiento
El manejo agudo del clico renal se basa en el control del dolor.
Para esto, es preciso conseguir una disminucin de la presin den
Estudio
y tratamiento preventivo
(Figura 6).
a RECUERDA
la furosemida, al re
vs que las tiazidas,
11
LITIASIS CALCICA
(OXALATO O FOSFATO)
LITIASIS
URICA
(ESTRUVITA)
Hipercalciuria idioptica
Gota primaria
Hipercalciuria secundaria
Hemopatas
por grmenes
a hipercalcemia
Enfermedades
productores
digestivas
de ureasa
Hiperuricosuria
Hiperoxaluria
Hipocitraturia
LITIASIS
INFECCIOSA
LITIASIS
CtSTINICA
. Cistinuria
. Infecciones
11 RECUERDA
Ingesta excesiva
de purinas
Frmacos
distal
litiasis rica
idioptica
Litiasis bilateral
litiasis recidivante
Nefrocalcinosis
Litiasis coraliforme
Litiasis clcica
formacin de litiasis (MIR 03-04, 44; MIR 99-00F, 1 46; MIR 98-
estudio metablico.
ABSORTIVAS
RESORTIVAS
RENALES
Aporte excesivo
Hiperparatiroidismo
Acidosis tubular
Inmovilizacin
distal
Tumorales
Idioptca
Sd. de Cushing
y alcalinos )
Hipervitamlnosls O
Idioptica
Enf. Paget
Sarcoidosis
12
Litiasis rica
parle, este tipo de clculos son los que mejor responden al tratamien
CO
urolOgia
Litiasis cistnica
de gran aceptacin.
(Figura 7)
alcalinizar la orina por encima de 7,5 y, en caso de que esto sea insufi
ciente, puede iniciarse tratamiento con D-penicilamina (250 mgl6 h) o
tneamente.
Ha
Litiasis infectiva
NHl04-6H20) se desarrollan
SALES CALCICAS
Frecuencia
Sexo
AClDO URICO
10-15%
5-10%
1 -3%
Varn
Mujer
Varn
Varn = Mujer
Gota (50%)
. Idioptica 50%)
. Hiperuricemias secundarias
Cistinuria
cido
Idioptica
Hiperuricosuria (20%)
pH
Alcalino
Alcalino
cido
Radiologia
Radioopacos
Radioopacos
Radiotransparentes
:liD
Moologa
de los cristales
Cristales de fostato Ca
1Iil' -ft>
D fSJ
Cristales de OxCa
Tratamiento
CISTlNA
Hipercalciuria idioptica
Etiologia
ESTRUVITA (FOSFATO
AMNICO MAGNSICO)
q
1lJ
Cristales de estruvita
Aglomerados de cristales
desorganizados, a veces formando
masas continuas
&o 0
O rfF
Cristales de cido rico
Alcalinizar la orina
Alopurinol (si hay hiperuricemia)
Dieta de bajo contenido
proteico
Rad iolcidos
W
OO
Cristales de cistina
Forzar diuresis (ingesta hdrical
Alcalinizar orina
D-penicilamina (si no hay
respuesta)
13
MANEJO DE LA UROLlTIASIS
Crisis
CUADRO AGUDO
TTO. SINTOMATICO
Espasmolticos
y antiinflamatorios
Reposo e hidratacin
Estable
CUADRO CRNICO
No
comlicado
ridades anatmicas de la va ex
-Complicado
Obstruccin gr ave
Infeccin, fiebre
Dolor incoercible
Rin nico
Tratar la condicin
preexistente
Ecografa renal
Dilatacin
INGRESO YTTO. AGRESIVO
DRENAJE
(catter o nefrostoma)
no. PARENTERAL
Antibiticos
Remontar hemodinmica
Equilibrio electroltico
Narcticos
VIGILANCIA ESTRECHA
CALCICA
acidificar
(no til si oxalato),
citratos, tiazidas
colestiramina
hiperoxaluria
RICA
alcalinizar,
alopu rino l
ESTRUVITA
acetohid rox m ico
CISTINA
O-penicilamina,
vit. B y alcalinizar
URETEROTOMIA
PIELOllTOTOMIA
NEFRECTOMIA
CONTRAINDICADA EN
EMBARAZO
Ciruga
EXTRACORPREA
(lEOCJ
PERCUTANEA
ultrasonogrfica
con microlumbotoma
ENOOSCPICA
va ureteral
y dieta baja en
grasas y rica
en calcio, si
litotricia
La presencia de hipertensin
Edad?
Tipo de clculos?
Periodicidad de la clnica?
Tipo de sntomas?
Viabilidad renal?
Indican o
no LEOC o
ciruga
INFECCIN
OBSTRUCCIN DISTAL
Aneurismas
Coagulopatfas
Obesidad
Arritmia cardaca
Complicaciones
La expulsin de fragmentos Ii
tisicos puede ocasionar un
clico renal y, con menor fre
cuencia, obstruccin ureteral
(sleinstrasse o "calle litisica/l).
tratada con LEOC, aunque esto tendr que ser matizado en funcin
riores a 2 c m .
ABSOLUTAS
Embarazo
Obstruccin distal
Infeccin activa
AL TRATAMIENTO)
Alteraciones de la coagulacin
Aneurisma artico
Alteraciones del ritmo cardaco, marcapasos
o desfibriladores
Obesidad
Hipertensin arterial descontrolada
A un hombre de 29 aos, con antecedentes de dolor tipo clico en fosa renal izquierda
que cedi con tratamiento analgsico, se le practica una urografa intravenosa, apre
cindose defecto de replecin radiotransparente de 6x7 mm en tercio distal de urter
izquierdo. El pH de la orina fue de 5,5; asimismo, se observan cristales de urato, 9-12
hemates por campo y escasa leucocituria. Cul sera el tratamiento ms apropiadol
1 ) Alopurinol va oral.
Administracin de D-penicilamina.
14
ra p i a.
Realizar urografa intravenosa para intentar filiar la causa.
3) Hidratar a la paciente bajo observacin rigurosa, y repetir ecografa a l as 48
horas.
4) Colocar catter doble) o practicar nefrostoma percutnea de forma inmediata
con cobertura antibitica.
5) laparotoma exploradora para objetivar causa, y realizar tratamiento antes de que
el cuadro est muy evolucionado.
2)
RC: 4
04.
TUMORES RENALES
Aspectos esenciales
OnentaCln
MIR
El aclenocarcinoma
fenal es un
(jJ
lIJ
GJ
la trada clsica consiste en hematuria, dolor y masa en flanco, actualmente, lo ms habitual es que sea
incidentaloma (asintomtico). Si produce sntomas, el ms frecuente es la hematuria.
Hay que sospechar tumor renal ante un varicocele izquierdo, de aparicin sbita y que no cede con el
decbito.
El hipernefroma puede producir multitud de sndromes paraneoplsicos. Esto puede complicar bastante el
diagnstico, de ah el sobrenombre de "tumor del internista".
La elevacin de las transaminasas sin afectacin heptica es tpica del hipernefroma (sndrome de Stauffer).
No se debe confundir un quiste simple con un hipernefroma. los criterios de quiste simple son: contorno
liso, contenido transnico y refuerzo posterior.
la primera prueba de imagen, ante la sospecha de hipernefroma, sera la ecografa.
D RECUERDA
IIJ
Preguntas
MIR 09-10, 99
- MIR 06-07, 102
- MIR 05-06, 105
- MIR 04-05, 105
- MIR 01-02, 109
- MIR 00-0 1 , ' 2 0
- M I R 99-00, 1 7 7
- MIR 99-00F, 144
- MIR 98-99F, 146
Presentacin
La trada clsica: hematuria dolor y masa en el flanco ocurre nicamente en el 1 0% de los casos y, cuando se
presenta as, generalmente se trata de una enfermedad avanzada.
15
MANEJO DE LA UROllTIASIS
ridades anatmicas de la va ex
cretora y paciente, funcin renal
Crisis
Estable
CUADRO AGUDO
CUADRO CRNICO
/
t
nO. SINTOMATICO
Espasmolfticos
y a ntiinflamatorios
Reposo e hidratacin
Obstruccin grave
. Infeccin, fiebre
Dolor incoercible
Rin nico
Ecografa renal
Dilatacin
INGRESO VITO. AGRESIVO
DRENAJE
(catter o nefrostoma)
no. PARENTERAL
Antibiticos
Remontar hemodinmica
Equi librio electroltico
Narcticos
VIGILANCIA ESTRECHA
acidificar
(no til si oxalato),
citratos, tiazidas
colestiramina
y dieta baja en
grasas y rica
en calcio, si
hi peroxal uria
(LEOCI
ESTRUVITA
acetohidroxmico
CISTlNA
D-penici lam i na,
vit. B6 y alcalinizar
EXTRACORPREA
RICA
Ciruga
CALCICA
alcali nizar,
alopurinol
litotricia
La presencia de h ipertensin
Edad?
Tipo de clculos?
Periodicidad de la clnica?
Tipo de slntomas?
Viabilidad renal?
Indican o
no LEO( o
ciruga
Compl icado
URETEROTOMIA
PIELOLITOTOMIA
NEfRECTOMIA
PERCUTANEA
ultrasonogrfica
con microlumbotoma
va ureteral
La expulsin de fragmentos Ii
tisicos puede ocasionar un
CONTRAINDICADA EN
EMBARAZO
INFECCIN
OBSTRUCCIN DISTAL
Aneurismas
Coagulopatfas
Obesidad
Arritmia cardiaca
bies por su pequeo tamao 2-5 mm). Cualquier litiasis podra ser
tratada con LEOC, aunque esto tendr que ser matizado en funcin
riores a 2 cm.
ABSOLUTAS
Embarazo
Obstruccin distal
I nfeccin activa
Al TRATAMIENTO)
Alteraciones de la coaguladn
Aneurisma artico
Alteraciones del ritmo cardiaco, marca pasos
desfibriladores
Obesidad
Hipertensin arterial descontrolada
les, equimosis
A un hombre de 29 aos, con antecedentes de dolor tipo clico en fosa renal izquierda
que cedi con tratamiento analgsico, se le practica una urografa intravenosa, apre.
cindose defecto de replecin radiotransparenle de 6x7 mm en tercio distal de urter
izquierdo. El pH de la orina fue de 5,5; asimismo, se observan cristales de urato, 9-12
hemates por campo y escasa leucocituria. Cul sera el tratamiento ms apropiado?
1 ) Al opurinol va ora l.
2) Ureleroscopia con exlraccin del clculo.
3)
14
Complicaciones
ENOOSCPICA
rapia.
RC: 4
04.
TUMORES RENALES
Aspectos esenciales
Orll?ntacln
MIR
El adenocarcinoma renal es un
tema "de moda en el examen
MIR. Cualquier aspecto de
este lema puede aparecer,
pero es fundamental reconocer
el sindrome de Stauffer,
que ha sido recientemente
introducido y preguntado
varias veces consecutivas.
en menor medida, la esclerosis tuberosa (MIR 00-01 , 1 20). Se han identificado alteraciones cromosmicas que
implican al cromosoma 3 .
D RECUERDA
III
Preguntas
MIR 09-1 0, 99
Presentacin
La trada clsica: hematuria, dolor y masa en el flanco ocurre nicamente en el 1 0% de los casos y, cuando se
presenta as, generalmente se trata de una enfermedad avanzada.
15
o RECUERDA
"
"
Diag nstico
.=
La ecografa es la primera prueba complementaria que debe realizarse,
(Figura 9).
16
UrOIOga
Trata miento
Una vez estudiado el tumor y descartada la presencia de metstasis,
tanto viscerales como ganglionares, el tratamiento de eleccin es la
nefrectoma radical, incluyendo la fascia de Gerota y la glndula su
prarrenal (MIR 01 -02, 1 09).
En ocasiones especiales se puede plantear la ciruga conservadora o
parcial, como en los tumores bilaterales, en aquellos que aparecen so
bre rin nico, o sujetos con nefropatas mdicas, en los que la prdi
da de masa nefronal obligara a dilisis.
Adems de en estas indicaciones imperativas, actualmente es el nuevo
patrn de referencia en el tratamiento de tumores pequeos (menos de
4 cm), bien delimitados y sin afectacin de la grasa perirrenal. En estos
pacientes seleccionados parece que la supervivencia y la tasa de reci
divas locales son semejantes a las que se presentan en casos similares
tratados con nefrectoma radical.
La linfadenectoma regional no mejora la supervivencia y nicamente
tiene, por tanto, validez en la estadificacin, por lo que no se realiza
sistemticamente. ste se establece sobre la base de los hallazgos qui
rrgicos y anatomopatolgicos.
Otras formas de tratamiento carecen de eficacia. Tanto la quimiotera
. Anlisis de orina
I
t
Quiste complejo
Quiste simple
o masa slida
Observar
Angiomiolipoma
/
NEFRECTOMIA
RADICAL
O PARCIAL
No complicado
OBSERVACiN
Complicado
Nefrectoma simple
Nefrectoma parcial
Embolizacin
17
forma conservadora.
mediante nefrectoma.
2) Metsl,lSis hep.ltica.
18
1 ) Nefroblasloma.
3) Amiloidosis.
4) Trombosis tumorales que obstruyen la vena heptica.
5) Hepatitis vrica aguda.
Uposarcoma.
3) Angiomiolipoma.
4) Adenocarcinoma..
5) Carcinoma epidermoide.
2)
05.
HIPERPLASIA y CARCINOMA
PROSTTICO
Aspectos esenciales
OrientacIn
MIR
Tanto la hiperplasia
prosttica benigna como
el cncer de prstata, son
dos temas fundamentales.
Probablemente el cncer sea
ms importante, sobre todo
en lo referente al tratamiento.
Hay que aprenderse muy bien
el resumen de la Tabla 1 1;
aporta muchas preguntas
acertadas a cambio de poco
esfuerzo.
[jJ
La hiperplasia prosttica benigna (HPB) suele afectar a la zona periuretral de la glndula. El cncer aparece
en la zona perifrica.
La hiperplasia prosttica benigna no guarda relacin con el cncer.
Tanto la HPB como el cncer tienen relacin con las hormonas sexuales, y suelen aparecer en varones
ancianos.
El tratamiento mdico de la HPB consiste en a-bloqueantes (relajan la musculatura uretral y del cuello
vesical), inhbidores de la 5 a-reductasa (disminuye el tamao glandular) y (toterapa. Esta ltima no ha
demostrado utilidad con parmetros objetivos.
El tratamiento definitivo de la HPB es la ciruga, que puede consistir en reseccin transuretral o en ciruga
abierta, dependiendo del tamao prosttico.
El cncer de prstata es casi siempre un adenocarcinoma, con gran frecuencia multifocal.
El cncer de prstata cada vez se diagnostica con ms frecuencia en fase asintomtica. Cuando presenta
clnica, puede consistir en sntomas urinarios similares a la HPB.
El PSA elevado no es diagnstico de cncer de prstata. Puede corresponder a una HPB. El diagnstico defi
nitivo de cncer prosttico precisa una biopsia.
Las metstasis lumbares son tpicas del cncer de prstata, pudiendo producir compresin medular.
El tacto rectal revela una prstata ptrea e irregular en el cncer de prstata. Sin embargo, al principio puede
no ser palpable, ni visible en la ecografa (T1).
La principal complicacin quirrgica del cncer de prstata es la impotencia.
Ante un sndrome de compresin medular por cncer de prstata, nunca se deben emplear anlogos de la
LHRH nicamente. Siempre deben asociarse antiandrgenos.
En el cncer de prstata, la indicacin ms clara de prostatectoma radical es el estadio T2a.
El tratamiento fundamental del cncer de prstata diseminado es la hormonoterapia.
iIl
camente se encuentran como tales en la edad fetal. En el adulto se puede interpretar la anatoma de la prstata
dividida en dos partes: una zona perifrica, donde se origina principalmente el carcinoma, y una zona periure
Preguntas
exacto no ha sido determinado. Las teoras ms recientes abogan por un desequil ibrio hormonal de estrgenos/an
drgenos, o fX'r la existencia de factores de crecimiento prostticos con un papel permisivo del ambiente hormonal.
No existe evidencia de asociacin entre HPB y carcinoma prosttico.
19
\?7
zona central
Glndulas
Lbulo anterior
suburetrales
Conductos
eyaculadores
Lbulo
lateral
Lbulo posterior
Diagnstico
mente, el proceso pasa por una serie de etapas que incluyen una fase
"
19
e"
E
o
e
'2
u
>
.
,
c.
"
"I
20
u rolo 9ia
del cuello vesical y uretra. Hasta ahora, estos frmacos se han estado
utilizando en forma de escalera teraputica, pero la aparicin del es
o RECUERDA
Trata miento
Hematuria de repeticin.
Litiasis vesical.
21
Cl nica
. T1: tumor naparente cI(nicamente (no pal pable ni visible por tcnicas de
i magen)
Diagnstico
MO: no metstasis
M l : metstasis a distancia
Ml a: ganglios linfticos no regionales
Mlb: h ueso
M 1 c: otras local izacion es
Tacto rectal
na
Tla
na
Tlb
nb
Tlc
<5%
nb
>5%
capsula prosttica:
. TIa Extensin extracapsular (unilateral
o bilateral)
. TIb Tumor invade la veslcula seminal
T4 Tumor fijo o que invade estructuras adyacentes diferentes a las veslculas seminales
NX
NO
Nl
22
Ur0109a
Marcadores tumorales
Pruebas de imagen
Gammagrafa sea
23
.a
D RECUERDA
D RECUERDA
Trata miento
Opciones teraputicas
a la ciruga.
Estadio T3b, T4, N+, M+. Varn aoso con mal estado general. El
habitual.
24
UrO,09a
I
"PB
Locotlucln
Zona translcional
Perifrica
Olnlca
Fases:
Compensacin
CHnica
Descompensacln
Tratamiento de urgencia
OIognOstlco
Tacto rectal
Ecografla transrectal (estadificacin local)
Gammag rafla osea (metstasis seas)
d_.1
Tratamiento
Fitoterapia
Frmacos: finasterida,
n-bloqueantes
Clrugla: adenomectomla:
endoscplca o abierta
ADENOCARCINOMA
PROSTATICO
1)
2)
3)
4)
5)
1 ) Estrgenos intravenosos.
2) Anlogos LHRH.
4) Radioterapia.
5) Orquiectoma bilateral.
1 ) Prostalectoma radical.
2) Quimioterapia intensiva.
3) Hormonoterapia.
4) Radioterapia pelviana externa.
5)
Braquiterapia prosttica.
25
06.
CARCINOMAS
DEL TRACTO URINARIO
Aspectos esenciales
Onentacln
MIR
Las preguntas sobre este
tema suelen ser senciHas
y repetitivas, aunque
ltimamente ha aparecido
GJ
(Il
(I)
(i)
(I)
Cuando se trata de un carcinoma in situ: sntomas rritativos (polaquiuria, disuria, tenesmo, etc).
ill
(2J
Conducta ante un ClS: tratar con bacilo Calmette-Guerin (BCG ) y revisiones (cistoscopia y citologas).
G:Q)
Actitud ante un tumor superficial: reseccin transuretral. Posteriormente, revisiones (CiSloscopia y citologas).
G:IJ
6 . 1 . Carci n o m a vesical
E l carcinoma vesical es l a segunda neoplasia urolgica e n frecuencia. Aparece ms frecuentemente en varones
(2-3 : 1 ) y ms en poblacin blanca que negra. Su edad de mxima incidencia se sita entre los 60 y 70 aos. De
el los, el 90% son carcinomas transicionales, el 8% escamosos y el resto adenocarcinomas. El epitelio uroteJial
recubre el tracto urinario desde las papilas caliciales hasta la uretra prosttica, ambas incl usive. En cualqu iera
de estos niveles pueden desarrollarse los tumores uroteliales, correspondiendo la mayora a la vejiga (ms del
90%) y, ms raramente, al tracto urinario superior (5%) o la uretra (1 %).
Entre los factores etiolgicos (Tabla 1 2), se implican las ami nas aromticas, presentes en las industrias textiles,
qumicas y del caucho. El humo del tabaco es el principal factor de riesgo (50-60% aparecen en fumadores),
aumentando el riesgo a mayor consumo. Tambin pueden jugar un papel importante los edulcorantes artificiales
(sacarina, ciclamato), la ciclofosfamida, los acetiladores lentos (mayor riesgo) y muchas otras posibles etiologas.
La infestacin por Schistosoma haematobium aumenta la incidencia de carcinoma escamoso vesical, as como
la presencia de infeccin crnica o catter vesical permanente.
eL
Preguntas
26
Translclonales (90%)
Mejor pronstico
Schfsrosoma haematobium
litiasis, infecciones, catteres
Escamosos (8%)
Cistitis glandular
Extrofla vesical
Adenocarclnomas (2%)
Tabla 12. Factores etiolgicos de los carcinomas del tracto urinario
UrOI09a
o RECUERDA
hipertensin portal.
2.5ubmucosa
T1
4. Grasa -----+J T3
5. rganos vecinos
T4
3. Muscular ----+J 12
Figura 2 1 . Esquema de la estadificacin del tumor vesical
Diag nstico
tanto en vejiga como en otras puntos del uratelio (MIR 07-08, 1 02).
MO: no metstasis
M l : metstasis a distancia
dad del 80%, pera poco til para el d iagnstico de las neoplasias del
tracto urinario superior (Figura 22]) y la urografa intravenosa (capaz de
detectar la presencia de tumor en el 60% de los casos).
27
luacin del tumor vesical; puede real izarse bajo anestesia local cuan
do existan dudas con las pruebas realizadas previamente, pero si el
diagnstico de presuncin es firme, y dado que en todo tumor debe
o RECUERDA
Tratamiento
o RECUERDA
Diag nstico
99F, 1 45 ) .
28
UrOIOga
Fumador + Hematuria
No concluyente
Concluyente
-;:
t
:....'
t
:::;--l
Cistoscopia ES - =
=
. RTUV
'-=':=
:: =
6t
6t
Sospechar tumor
Ureterorrenoscopia
Pielografa retrgada
Citologas selectivas
Cepillado ureteral
Revisiones
Cistoscopia
+ Citologa
ReCi iva TS
TA,Tl
BCG
2:12
ClOmia
diva
Tratam iento
El tratamiento estndar es la nefroureterectoma radical con extirpacin
de un rodete perimetico vesical; tal extensin es necesaria por la ten
dencia a la recidiva de estos tumores. Es planteable, sin embargo, el
Figura 23. Ecografia.Tumor vesical con zonas calcificadas
Varn de 5 7 aos de edad, fumador, que consulta por hematuria terminal, polaquiu
ria, urgencia y dolor miccional. Presenta citologas urinarias positivas de carcinoma
urotelial, y el estudio anatomopatolgico tras la reseccin transurelral es de carci
noma in silu difuso, con intensa inflamacin crnica. El tratamiento estndar ser:
2)
3)
1)
29
RC: 3
30
Una paciente de 58 aos acude por polaquiuria de dos aos de evolucin, nicturia
y dolor hipogstrico. Niega haber visto sangre en la orina y es fumadora. Seale la
respuesta correcta:
1)
2)
5)
3) los tratamientos empleados hasta el momento han demostrado una gran eficacia.
4) Muy probablemente los cultivos sern positivos.
Re: 1
07.
TUMORES TESTICULARES
Aspectos esenciales
Ont>ntil(In
MIR
Estc tema es sencillo
y rentable siempre
que se seleccione
lo realmente importante:
la clnica y el diagnstico.
Es fundamental la revisin
profunda de los Desgloses.
En cuanto al tratamiento, dado
que no existe un protocolo
universalmente aceptado,
es mejor conocer ideas
generales.
[I)
El tumor testicular ms frecuente es el seminoma. No obstante, sto es muy variable segn la edad del pa
ciente.
Una masa testicular por encima de los 50 aos debe hacer pens.lr en un linfoma.
Preguntas
un eventual tumor.
Una vez alcanzada la pubertad, un teste criptorqudico no descendido probablemente deba extirparse, dado que
estos testculos pierden la capacidad de espermatognesis y conservan su potencial malignizante. No obstante,
hay autores que prefieren no extirparlos, siempre y cuando se puedan descender a la bolsa escrotal, ya que an
pueden mantener su funcin endocrina (secretora de testosterona) (MIR 9900, 1 86).
Otros factores que se pueden encontrar relacionados son las hernias inguinales infantiles (no demostrado) y
la orquitis urliana secundaria al paramixovirus causante de la parotiditis (siempre que haya producido atrofia)
y, entre los factores txicos, la exposicin a radiaciones, fuentes de calor, productos para teido del cuero y
31
intersexuales.
Hay que tener en cuenta que el testculo izquierdo drena a los ganglios
paraarticos y prearticos a nivel de L2. El derecho drena a ganglios
interaortocavos, precavas y prearticos, y tambin a nivel del hilio re
nal. La diseminacin hematgena es menos frecuente, salvo en el co
riocarcinoma, va vasos espermticos, siendo los puntos ms habituales
RECUERDA
van de las clulas germinales (5%) y tumores que derivan de las clulas
Tumonos de un tipo
$eminoma
- Tpico
- Anaplsico
- Espermatoctico
Carcinoma embrionario
PoHembrioma
Tumor del co vitelina (seno endodrmico)
Coriocarcinoma
Teratoma:
- Maduro
- I nmaduro
- Con transformacin maligna
7.3. C l n i ca
Teratocarcinoma
Otros
Tumores germinales + estroma'"
Gonadoblastoma
Tabla 14. Tumores de testkulo. Clasificacin histolgica
RECUERDA
nes de la p-HCG.
32
UrOIOga
Ganglios menores de 2 cm
Ganglios entre 2-5 cm
Ganglios mayores de 5 cm
N2
N3
M1.
M1b
Sx
SO
51
52
53
I ntratubular
Testculo y epididimo sin invasin vascular/linftica
Testculo y epiddimo con invasin vascular/linftica o tnica
vaginal
Afectacin de cordn espermtico
Escroto
Coriocarcinoma
- Seminoma (en la mujer, el equivalente es el disgerminoma)
Tumor con dos palabras aumenta a.-fetoproteina
- Carcinoma embrionario
- Tumor del seno endodrmico
La AFP es sintetizada por clulas del saco vitelino y, por tanto, est
esla edad.
telangiectasia.
a RlECUpERDAb
.
.
'
'
.
a AF tam len se e Ieva en l IqUl-do amOlotlCO
en a IteraClones dei CIerre
del tubo neural. Ver Ginecologa.
Orquitis
Polaridad conservada
Prehn MEJORA el dolor
Testculo horizontalizado
Prehn EMPEORA el dolor
Tumor testicular
al diagnstico.
La vida media de la a-fetoprotena es de siete das, frente a tres das
de la -HCG. Este dato es importante a la hora de valorar la posible
33
D RECUERDA
dario es su nefrotoxicidad.
Tu mores no seminomatosos
Estadio 1. Existen tres posibilidades teraputicas tras la orquiectoma:
las recidivas.
de tumor testicula r
enfermo.
D RECUERDA
es
TUMOR TESTICULAR
v a inguinal. En el cncer
Orquiectoma radical
Seminoma
NO SEMINOMA
SEMINOMA
34
Observacin
Si FR :
Radioterapia
Quimioterapia
tla,lIb
la
lIa,lIb
Observacin
Linfadenectomra
(EEUUI
Quimioterapia
(UEI
Radioterapia
Quimioterapia
+++
invasin
vascular
Quimioterapia
o
linftica
SEMINOMA I NO SElIllfIOMA
Quimioterapia
Figura 26. Algoritmo de tratamiento de la neoplasia testicular
urOlogja
Masas residuales
Se define como masa residual la existencia de conglomerados adeno
MASA RESIDUAL
NO SEMINOMA
< 3 cm
> 3 cm
+/- PET
Observacin
-+---
e ;/ "'- $
50% necrosis
35% teratoma
2)
3)
4)
5)
Dado que los marcadores tumorales son negativos, se descarta neoplasia testicular
y requiere observacin.
Repetir la ecografa testicular en un plazo de tres meses.
Realizacin de una tomografa axial compularizada loraco-abdrnino-plvica.
Biopsia transeseralal dcl tcstculo.
Orquiectoma radical y esperar resultado del patlogo.
35
08.
TRAS P LANTE RENAL
Orlentaclon
MIR
lo ms imJX)rtante de
este tema son los tipos de
rechazo, que se solap...n con
Inmunologla. Se debe insislir
OJ
las causas ms frecuentes de insuficiencia renal crnica son la diabetes mellitus y las glomerulonefritis.
la clnica caracterstica del rechazo agudo es: fiebre, hipertensin y dolor en el rea del injerto.
GJ
8 . 1 . I nd i caciones
las dos enfermedades que ms comnmente abocan a una insuficiencia renal terminal irreversible, tratable
mediante un trasplante renal, son la glomerulonefritis y la diabetes mellitus insuli nodependiente.
Otras causas importantes son:
Poliquistosis renal.
Nefroesclerosis hipertensiva.
Enfermedad de Alport.
Nefropata IgA.
lupus eritematoso sistmico.
Nefroesclerosis.
Nefritis intersticial.
Pielonefritis.
Uropata obstructiva.
los mejores receptores son individuos jvenes cuyo fallo renal no se deba a una enfermedad sistmica que pue
da daar el rin trasplantado o causar la muerte por causas extrarrenales. Generalmente se suele mantener al
receptor en tratamiento con dilisis durante un cierto tiempo previo al trasplante.
Preguntas
36
En referencia a las contraindicaciones relativas del trasplante renal se debe decir que stas se han ido modifi
cando a lo largo de los aos, al mejorar la tcnica y los cuidados prequirrgicos y postquirrgicos. En muchas
ocasiones, el trasplante plantea menos riesgo que una hemodilisis crnica.
urOloga
porina.
Minutos. das
HIpoIagudD
--
Agudo
CnInk:o
Das
Semanas
Meses. aos
PA
PATOGENIA
INICIO
RECHAZO
Ac. preformados
Trombosis microvascular
CID
Isquemia o infarto
PMN en capilares
Dao endoletelial
Vasculitis necrotizante
Celular (+Ac)
Respuesta 2. a Ag-HLA
Celular (+Ac)
Infiltrado de linfocitos
Humoral y celular
Atrofia tubular
Glomerulopata
TRATAMIENTO
Bolos de esteroides
Ac monoclonales
Ac monoclonales
1) Crisis hipertensiva.
2) Infeccin respiratoria.
3) Pielonefritis aguda del injerto renal.
4)
37
09.
UROPATA OBSTRUCTIVA
Oflentaclon
MIR
Tema poco preguntado hasta
la fecha. Se debe tener una
idea general y aprender los
Aspectos esenciales.
GJ
(TI
El dolor suele estar presente en la obstruccin aguda. Sin embargo, en la crnica, es frecuente su ausencia.
(l)
Despus de resolver una uropata obstructiva puede producirse una fase de poliuria.
9 . 1 . Caractersticas
Detencin del flujo d e orina e n cualquier punto entre los clices renales y e l exterior (Tabla 1 9).
Su i mportancia reside en el desarrollo potencial de insuficiencia renal, por lo que tiene importancia la obs
truccin urinaria bilateral o la unilateral sobre rin nico funcionante.
Una obstruccin de ms de un mes
de duracin puede dar lugar a u n
RECUERDA
permanente.
INTRAlUMINAl
INTRAPARIETAl
litiasis
Tumores (hipernefroma,
uroteliomal
Necrosis papilar
Cogulos
Estenosis congnita
Estenosis postinfecciosa
Estenosis postraumtica
Estenosis isqumica
EXTRAPARIETAL
(compreslon extnnseca)
Urter retrocavo
RiMn en herradura
Fibrosis retroperitoneal
. Tumores (prstata,
vejiga, ginecolgicos)
Hiperplasia prosttica
ligadura iatr6gena
de urteres
EXTRAPARIETAl
(dlsfunclon neuromuscular)
Vejiga neur6gena
Vejiga automtica: lesin sobre
L1-L3
9.2. C l n ica
te asintomtica.
Lugar de obstruccin:
Preguntd<;
38
Tracto urinario inferior (uretra y vejiga). Cursa con retraso para iniciar la miccin, disminucin de fuerza
y del tamao del chorro, goteo terminal, hematuria, escozor al orinar, orina turbia, retencin aguda de
orina o i ncontinencia paradj ica ("miccin por rebosamiento").
Tracto urinario superior (urter y rin). Estos pacientes presentan dolor en el flanco (rin y urter proxi
mal), dolor en flanco con irradiacin a genitales (urter medio) o sndrome miccional (urter terminal) .
urologia
(Figura 28).
9.3. D i a g nstico
El diagnstico d e seguridad, la valoracin d e la evolucin, y el pro
nstico son ecogrficos. Adems, son tiles la anamnesis y la explo
racin fsica, la radiologa simple (conveniente en litiasis radioopaca),
.
INFRAVESICAl
(globo vesical)
SUPRAVESICAl
(no globo vesical)
SONDA VESICAL
O ClSTOSTOMIA
No dilatacin
Estudio mdico
Dilatacin
bilateral
Dilatacin unilateral
Birreno
Monorreno
Fracaso renal
Derivacin de va
urinaria superior
(nefrostomfa/doble J)
39
1 0.
DISF UNCiN ERCTIL
Orl(>ntaclon
MIR
Tema de reciente
introduccin, sencillo
y muy rentable. Se debe
incidir en los factores de
riesgo, el tratamiento
y sus contraindicaciones.
Es conveniente conocer muy
bien las preguntas aparecidas
con anterioridad.
(jJ
lIJ
El sildenafilo est contraindicado en pacientes que toman nitratos o frmacos donadores de xido ntrico, en
pacientes con infarto agudo de miocardio (lAM) en los ltimos seis meses, y en pacientes con insuficiencia
cardaca grave o angina inestable.
1 0. 1 . I ntrod uccin
La disfuncin erctil (DE) se define como l a incapacidad persistente o recurrente para conseguir o mantener l a sufi
ciente rigidez del pene que permita una relacin sexual satisfactoria. Debe tener una duracin mnima de tres meses.
1 0.3. Etiologa
Se puede clasificar en (MIR 04-05, 1 08):
Orgnica. Causas vascu lares (las ms frecuentes 60-80%), neurolgicas ( 1 0-20/o), hormonales (5-1 0%) o
locales.
Psicgena.
Mixta. En la mayora de los casos de etiologa orgnica se aade un componente psicolgico.
veces superior de presentar DE. Estn implicados mecanismos vasculares, neuropticos y disfuncin gonadal.
Enfermedad cardiovascular: cardiopata, hipertensin arterial, enfermedad vascular perifrica y descenso del
7
Preguntas
- MIR 06-07, 97
- MIR 05-06, 108
- MIR 04-05, 108
40
psicotropos y antihipertensivos.
urologia
cin del msculo liso del cuerpo cavernoso, l iberando xido ntrico
(NO). El NO liberado por el endotelio vascular y por las terminacio
nes nerviosas no adrenrgicaslno colinrgicas es el principal neu
rotransmisor de la ereccin. Precisa de deseo sexual y estimulacin
1 0. 5 . Diag nstico
implicados.
Frmacos orales
Tercera lnea
de pene.
J) Digoxina.
4)
5)
lndapamida.
Mononitrato de isosorbide.
2) Verapamilo.
41