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Fisiologa de la circulacin fetal

Renato Frajndlich

Introduccin

Ya que la nica conexin entre el feto y el medio

externo es la placenta, un rgano multifuncional,
que hace las veces de aparato digestivo (transporte de
nutrientes), aparato urinario (retiro de los productos
de degradacin) y aparato respiratorio (intercambio
gaseoso).1
El feto no respira, pues los pulmones contienen
lquido amnitico y, por tanto, la pequea cantidad
de sangre circulante no tiene las condiciones de ser
oxigenada, es por esto la placenta el rgano que debe
sustituirla para que el feto reciba as un adecuado suministro de sangre saturada.1
Esta sangre, rica en oxgeno, retorna de la placenta por la vena umbilical que penetra en el abdomen
a travs del ombligo y se dirige hacia el hgado. En
el hilo heptico, esta vena se divide en dos ramos:
el mayor es alcanzado por la vena porta y penetra
en el lbulo derecho, donde se divide en dos o tres
ramos, uno para el lbulo izquierdo y otro para el
lbulo cuadrado y caudado, y otro menor que contina ceflicamente con el nombre de ducto venoso,
unindose a la vena cava inferior. Cerca de la mitad
de la sangre proveniente de la placenta se dirige al
sistema venoso porta-heptico; la mitad restante se
dirige directamente a la vena cava inferior por el ducto venoso.2,3 En la entrada del ducto venoso existen
unas fibras musculares que pueden funcionar como
esfnter, regulando la distribucin del flujo de la vena
umbilical entre la circulacin heptica y la vena cava
inferior. Este mecanismo protege la circulacin fetal
de variaciones de presin por la contractilidad uterina, adems de contribuir a la aparicin funcional del
ducto, con ocasin del nacimiento.4
Despus de un corto recorrido en la vena cava inferior, la sangre penetra en el atrio derecho, ya mez-

Varios aspectos de la vida intrauterina permanecern

por mucho tiempo prcticamente como un misterio
para la comprensin de los estudiosos. Con la introduccin del ultrasonido en tiempo real, superando en
la inaccesibilidad el feto humano, haciendo posible
su estudio en condiciones fisiolgicas. El estudio de
la fisiologa es complejo. Ahora, cuando nos damos
cuenta de que este conocimiento es un prerrequisito
para un mejor entendimiento del comportamiento
y del desarrollo fetal y que las etapas del comportamiento son caracterizadas por la concomitancia de
muchas variables fisiolgicas, pasamos a profundizar
en este tema de forma mucho ms concreta.

Sistema cardiovascular fetal

La circulacin fetal difiere de la extrauterina tanto
por su anatoma, como por su funcin. El sistema
cardiovascular fetal est ingeniosamente planeado
para atender las necesidades prenatales y permitir,
en el nacimiento, las modificaciones que establezcan
un patrn circulatorio postnatal.1 Su funcin se asemeja a la del aparato circulatorio del adulto; es, por
ende, ms compleja, ya que debe suplir las necesidades de un organismo en crecimiento rpido en un
ambiente de hipoxia relativa (bajas concentraciones
arteriales de oxgeno), aunque con altas tasas de flujo sanguneo.
Los pulmones fetales presentan un bajo flujo,
mantenido a costa de una elevada resistencia vascular
pulmonar debida principalmente a un importante
estado de hipoxia. En estas condiciones, la placenta
funciona como una fstula arteriovenosa con baja resistencia al flujo sanguneo sistmico.1

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14 Cardiologa Fetal Ciencia y Prctica

clada con la sangre menos saturada que viene de los

miembros inferiores, del abdomen y de la pelvis.
Las venas cava superior e inferior desembocan en
el atrio derecho en puntos no alineados.5 La sangre
proveniente de la vena cava superior pasa al atrio derecho de modo que la crista interveniens, situada en la
pared postero-lateral del atrio derecho, direcciona el
flujo hacia el ventrculo derecho, a travs de la vlvula tricspide.6 El seno coronario, que drena la sangre
del miocardio, desemboca en el atrio derecho entre
la crista dividens, y la vlvula tricspide, hacia la cual
es redireccionado el flujo. El flujo proveniente de la
vena cava inferior es dividido por la crista dividens, de
tal modo que el volumen mayor es direccionado al
foramen oval y la porcin menor alcanza el atrio derecho, pasando de ah al ventrculo derecho, junto
con el flujo sanguneo de la vena cava superior. El
foramen oval permanece patente en la vida fetal, ms
por la energa cintica del flujo sanguneo que proviene de la vena cava inferior, que por las diferencias
en las presiones entre los atrios, que son mnimas.7
El volumen que pasa al atrio izquierdo se combina
con un pequeo flujo de sangre poco oxigenado proveniente de los pulmones. Este volumen de sangre se
dirige al ventrculo izquierdo, de donde es expulsado
hacia la aorta, irrigando el cerebro y el miocardio,
tejidos que exigen mayor aporte de oxgeno.
El dbito del ventrculo derecho, cuya inflamacin
se realiza a costa del retorno venoso de la vena cava
superior, seno coronario y parte del retorno de la vena
cava inferior que no pasa por el foramen oval, es expulsado al tronco pulmonar. La alta resistencia flujo
sanguneo pulmonar determina que apenas una pequea cantidad de sangre circula a travs de las venas
pulmonares en los pulmones; el resto es dirigido por
el canal arterial, hacia la aorta descendente, donde se
ir a mezclar con la sangre proveniente del ventrculo
izquierdo.
En el pulmn fetal no hay intercambio gaseoso,
pero los alvolos presentan otras funciones, como la
produccin de surfactante que impedir el colapso de
los alvolos en el recin nacido.8
Cerca del 40 - 50% de la sangre de la aorta descendente pasa por las arterias umbilicales y retorna a
la placenta para su oxigenacin. El resto de la sangre
va a irrigar las vsceras y la mitad inferior del cuerpo
(Fig. 2.1). Varios estudios sobre la circulacin fetal en
los humanos demuestran la similitud con la fisiologa
experimental en animales, aunque tiene importantes diferencias.2 En los fetos humanos parece circular
menos sangre a travs de la placenta, ducto venoso y
foramen oval, aunque hay ms sangre a travs de los

Ducto
arterial
Vena cava
superior
Foramen
oval

Ducto
venoso

Vena
umbilical

Arterias
umbilicales

Fig. 2.1 Circulacin fetal.

pulmones que en los fetos de las ovejas. Existen importantes variaciones individuales y el patrn vara de
acuerdo con la edad gestacional. El flujo sanguneo
normal disminuye con la edad gestacional, y entre las
semanas 28 y 32, un nuevo nivel de desarrollo parece ser alcanzado. En este estadio, el flujo a travs del
ducto venoso y el foramen oval alcanza su mnimo, y
el flujo a travs de los pulmones, su mximo. El ducto
venoso y el foramen oval son funcionalmente muy parecidos y representan una importante unidad de distribucin para el retorno de sangre venosa. El ramo
portal izquierdo representa una lnea divisoria venosa
y, de forma similar, el istmo artico representa una lnea divisoria arterial. Entonces, la circulacin central
del feto es mucho ms flexible y adaptada a la circulacin sistmica.
Las respuestas al aumento de postcarga, de hipoxemia y de acidemia en el feto humano son equivalentes
a aquellas encontradas en los estudios con animales:
aumento de flujo a travs del ducto venoso y el fora-

Fisiologa de la circulacin fetal

men oval, aumento en la impedancia de los pulmones, reduccin de impedancia en el cerebro y el flujo
sanguneo coronario ms prominente. Estudios experimentales en fetos de ovejas, utilizando tcnicas de ultrasonido, tambin demostraron que un aumento en
la resistencia al flujo sanguneo placentario disminuye
significativamente el flujo a travs del istmo artico
fetal.9
Adems de eso, se demostr que el perfil de flujo
diastlico del istmo est alterado antes que cualquier
modificacin en las ondas de velocidad de flujo de
la arteria umbilical. Con base en estos datos, parece
correcto suponer que el monitoreo del perfil de velocidad del flujo a travs del istmo artico podra ser
til para una rpida y eficiente determinacin del balance dinmico de resistencia vascular entre la parte
superior e inferior del organismo del feto.9 A travs
del curso de la gestacin, las variaciones en los elementos dinmicos como el predominio del ventrculo
derecho o izquierdo, as como la influencia relativa de
la impedancia vascular de la placenta o del cerebro,
podran tericamente ser responsables por las variaciones fisiolgicas del perfil del flujo de la sangre en el
istmo. Obviamente, las interpretaciones de cualquier
alteracin patolgica en el flujo sanguneo a travs del
istmo deben tener en cuenta esas alteraciones fisiolgicas.
El patrn de velocidad de la sangre en las arterias
perifricas depende de sus caractersticas hemodinmicas. La Dopplervelocmetra en las arterias umbilicales indirectamente depende de la resistencia vascular placentaria y, adems de eso, los flujos anormales
pueden servir como ndice de insuficiencia placentaria asociada a la elevada resistencia de la misma.10
Estudios experimentales en fetos de ovejas mostraron
que durante un aumento en la resistencia del flujo
placentario la oferta de oxgeno hacia el cerebro estaba preservada mientras que el flujo a travs del istmo
artico estaba intacto11. Durante un aumento agudo
en la resistencia vascular placentaria, la oferta de oxgeno para el cerebro est preservada a pesar de que
una falta significativa de oxgeno arterial en el flujo a
travs del istmo artico es antergrada.12

Istmo artico
En el corazn fetal, los ventrculos trabajan paralelamente y no en serie, como ocurre con el adulto
(Fig. 2.2). El concepto establecido es que existen en
la circulacin fetal shunts intra y extracardacos, siendo el principal representante de este ltimo el ducto
arterial.18 Aunque el ducto arterial sea, en realidad,

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parte del sistema vascular de salida del ventrculo

derecho formando el arco pulmonar con la arteria
pulmonar principal y la aorta torcica descendente,
ste no se reconoce como un shunt vascular. En la
vida postnatal, donde los ventrculos son dispuestos
en serie, un ducto arterial patente desviara la sangre
tanto para la circulacin sistmica, como para la circulacin pulmonar, dependiendo de la resistencia de
los dos sistemas circulatorios. En la vida fetal, el flujo
sanguneo se disloca a travs del arco pulmonar por
el ducto arterial, lo que debera considerarse como
un shunt derecho-izquierdo, llevando la sangre lejos
de los pulmones, y entonces los dos ventrculos tendran que ser considerados como dispuestos en serie,
como en la vida postnatal.
Por tanto, el concepto de circulacin fetal basado
en dos sistemas circulatorios establecidos de forma
paralela es incompatible con la identificacin del
ducto arterial como un shunt. En el tero, el segmento vascular arterial acta de esta forma y confirma
que esta teora es el shunt istmo-artico. Realmente,
el istmo, localizado entre el origen de la arteria subclavia izquierda y la parte final de la aorta en el ducto
arterioso, establece una comunicacin entre esas dos
arterias para, paralelamente, irrigar la parte superior
e inferior del cuerpo del feto (Fig. 2.3). Esta forma
de ver la circulacin fetal nos trae nuevos y significativos paradigmas fisiolgicos, nuevas implicaciones
clnicas, especialmente con la llegada del ultrasonido
Doppler para el monitoreo fetal (Fig. 2.4).

Patrn de flujo en el istmo normal

Debido a la disposicin de los dos circuitos arteriales
en cada lado del istmo artico, la sangre expulsada
por los ventrculos derecho e izquierdo tiene efectos
opuestos en la direccin del flujo a travs del istmo.
El volumen de sangre expulsado en la contraccin
del ventrculo izquierdo llevar la sangre hacia adelante, mientras que la expulsin del ventrculo derecho determinar el efecto opuesto (Fig. 2.5). El patrn sistlico final del flujo stmico se determinar
por las contribuciones relativas de las expulsiones del
ventrculo izquierdo y derecho, as como por el balance entre la resistencia vascular de la parte superior
e inferior del cuerpo.
En la distole, cuando las dos vlvulas semilunares estn cerradas, la direccin del flujo sanguneo
del istmo estar influenciada solamente por las dos
resistencias vasculares, especialmente en el cerebro,
en la parte superior del cuerpo y en la placenta, por
el sistema vascular sub-diafragmtico (Fig. 2.6). Estu-