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VIII
MANEJO ANESTSICO DEL PACIENTE
TRASPLANTADO CARDACO
RC. Marcos, A. Gonzlez, C. Porras, A. Planas
Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Clnica Puerta de Hierro. Madrid.

INTRODUCCIN
Los avances en el manejo del trasplante cardaco, tcnicas quirrgicas ms refinadas, mejor
seleccin de los receptores y donantes, inmunosupresin con ciclosporina (CsA), mejora en las tcnicas de monitorizacin y manejo anestsico y un mejor cuidado postoperatorio, han provocado
que la tasa de supervivencia actual supere el 75% a los 5 aos y el 70% a partir de los 10 aos(1), siendo estas cifras cada vez mejores. Este fenmeno motiva el aumento de pacientes trasplantados cardacos sometidos a ciruga no cardaca, de forma que, aproximadamente un 15-35% de ellos requieren algn procedimiento quirrgico posterior. Entre las complicaciones quirrgicas ms frecuentes estn la pancreatitis, sangrado gastrointestinal, perforacin gastrointestinal, colecistitis, sepsis, perforacin abdominal, abscesos por sangrado, etc. Hay que tener en cuenta que debido al tratamiento inmunosupresor la clnica en muchas ocasiones va a estar larvada.
En lneas generales la anestesia del paciente trasplantado cardaco para ciruga no cardaca no supone grandes diferencias con respecto al paciente no trasplantado y diversos estudios(2,3,4)
concluyen que las dosis de anestsicos intravenosos y voltiles requeridas se encuentran dentro de los lmites normales. Sin embargo, es necesario tener en cuenta dos aspectos fundamentales que diferencian a estos pacientes del resto:
1. El uso de frmacos inmunosupresores conlleva una serie de efectos secundarios, as como
interferencias con varias drogas utilizadas en anestesia.
2. El corazn de estos pacientes es un rgano denervado, siendo su comportamiento fisiolgico diferente al de un corazn inervado.
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EFECTO DE LA MEDICACIN INMUNOSUPRESORA

La terapia inmunosupresora en los pacientes trasplantados cardacos suele incluir CsA, azatioprina y prednisona. El uso de estos frmacos permite una mayor supervivencia postrasplante,
sin embargo, los efectos txicos directos pueden favorecer la aparicin de una serie de patologas, que representan probablemente el factor que con mayor intensidad determina la aparicin
de complicaciones quirrgicas(5). Por otro lado, estos frmacos poseen una serie de efectos secundarios, algunos de los cuales tienen implicaciones directas en el manejo anestsico, as como
posibles interacciones con los frmacos utilizados durante el mismo.
Efectos txicos potenciales
La CsA y la azatioprina se han asociado con el desarrollo de pancreatitis y problemas hepatobiliares (en relacin a su eliminacin por va biliar pueden provocar alteraciones en la composicin de la bilis y, con ello, la aparicin de clculos y colestasis).
Los corticoides, clsicamente, han sido involucrados con el desarrollo de ulcus pptico, sangrado gastrointestinal, pancreatitis, perforacin intestinal, etc.
Efectos secundarios
Algunos de ellos no tienen implicaciones relevantes en el manejo anestsico (neurotoxicidad manifestada como temblor, hiperestesias, cefaleas e incluso convulsiones; alteraciones gastrointestinales como nuseas, anorexia, diarrea, ulcus pptico; tumores; etc.). Sin embargo existen otros con repercusin en el manejo anestsico, entre los que cabe destacar:
Hipertensin arterial por CsA: la prctica totalidad de los pacientes tratados con CsA desarrollan hipertensin. Actualmente se cree que podra ser el resultado de varios mecanismos:
en primer lugar, a travs de un aumento de resistencias vasculares perifricas secundario
a liberacin de tromboxano A2, disminucin en la produccin de prostaciclina, aumento
de la actividad simptica y la interaccin con la homeostasis del calcio (favoreciendo la entrada del mismo en las clulas musculares lisas). En segundo lugar, por retencin de sodio y
agua, mediada por tromboxano A2 y potenciada por la escasa aportacin existente en estos
pacientes del sistema renina-aldosterona en la excrecin de sodio y agua. Este mecanismo
es de especial importancia en situaciones de sobrecarga aguda de lquidos y/o sodio(6,7).
La hipertensin es un importante factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad vascular, as como un elemento de inestabilidad hemodinmica durante la anestesia. Para su control los agentes ms recomendados son los antagonistas del calcio. De todas formas comparando los calcioantagonistas, con los inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina (IECA), ambos se muestran igualmente eficaces en el control de la hipertensin pero
slo los IECA mejoran la excrecin del sodio, evitando la aparicin de hipertensin tras la
sobrecarga aguda de sodio y/o agua(8).
Nefrotoxicidad por CsA: parece ser debida a vasoconstriccin renal mediada por tromboxano A2. El grado de toxicidad renal es dosis-dependiente, apareciendo insuficiencia renal
aguda reversible a partir de niveles sricos de 200 mg/ml (rango teraputico). Durante este
perodo de lesin aguda el rin es ms susceptible a los insultos perioperatorios, por lo que
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hay que mantener una adecuada hidratacin y monitorizar los niveles de la medicacin
inmunosupresora.
Aumento del riesgo de infeccin por grmenes oportunistas. Es mayor durante los tres
primeros meses postrasplante, siendo una importante causa de morbimortalidad. La localizacin ms frecuente es el tracto respiratorio, lo que obliga a extremar las condiciones de
asepsia y, a la utilizacin de profilaxis antibitica, sobre todo con cobertura frente a estafilococos.
Trombocitopenia por azatioprina: puede provocar un aumento del riesgo de hemorragia
perioperatoria.
Intolerancia a la glucosa por corticoides: con posibilidad de desarrollar hiperglucemia perioperatoria.
Interacciones farmacolgicas de la inmunosupresin
Adems de los efectos secundarios descritos, hay que tener en cuenta las posibles interacciones con los frmacos utilizados durante la anestesia. Entre ellos cabe destacar: la azatioprina puede antagonizar los bloqueantes neuromusculares por sus propiedades inhibitorias sobre
la fosfodiesterasa, mientras que la CsA administrada por va i.v. posee un efecto contrario, potenciando el efecto del atracurio y vecuronio. Por otro lado, la CsA parece aumentar la duracin
del efecto de barbitricos y narcticos(9). Estos efectos tienen habitualmente poca repercusin
clnica.

DENERVACIN CARDACA
El corazn trasplantado es un rgano denervado, es decir desconectado del sistema nervioso
autnomo, ya que durante el procedimiento quirrgico la seccin de la raz artica y del tronco pulmonar provoca una interrupcin del plexo cardaco. Este estado de denervacin es permanente, aunque algunos estudios en animales experimentales han mostrado cierto grado de
reinervacin autonmica(10), si bien este hecho no ha sido demostrado en humanos(11).
Fisiologa del corazn denervado
La ausencia de influencia autonmica induce la aparicin de los siguientes fenmenos:
La prdida de tono vagal hace que la frecuencia cardaca en reposo sea ms rpida que en
el corazn no trasplantado (frecuencia intrnseca generalmente superior a 110 latidos por
minuto). Adems, por la prdida de dicho tono vagal cualquier estmulo parasimptico que
puede aparecer durante el acto anestesicoquirrgico, como la laringoscopia, la traccin visceral..., no se acompaan de un descenso en la frecuencia cardaca.
La ausencia de inervacin simptica hace que diversos estmulos (hipoxemia, hipercarbia,
hipovolemia, dolor, etc.), no provoquen un efecto taquicardizante inmediato, como en el
corazn normal, sino que este se retrasa el tiempo necesario para que las catecolaminas perifricas, secretadas por la mdula adrenal, acten directamente sobre el corazn denervado.
Existen muy pocos estudios sobre el comportamiento del corazn trasplantado frente al
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estrs quirrgico, sin embargo, s hay estudios de su comportamiento hemodinmico frente al ejercicio(12). Basndonos en estos estudios se puede concluir que a diferencia del corazn inervado, donde el aumento del gasto cardaco depende inicialmente de un aumento
de la frecuencia mediado por activacin simptica, y posteriormente, de la liberacin de
catecolaminas, en el paciente trasplantado la respuesta ante la necesidad de un incremento
del gasto cardaco depender inicialmente del aumento del retorno venoso (mecanismo de
Frank-Starling), hasta que los niveles de catecolaminas circulantes sean suficientemente altos
como para aumentar la frecuencia cardaca y la contractilidad. Por tanto, para evitar hipotensin y mantener el gasto cardaco durante la induccin y el estrs quirrgico es necesario mantener siempre una buena precarga.
Farmacologa del corazn denervado (Tabla I)
Los frmacos se comportan de forma diferente en un corazn trasplantado que en uno no
trasplantado(13).
Tabla I

Efectos de drogas cardioactivas en la frecuencia cardaca del corazn denervado.

Atropina
Pancuronio
Succinilcolina
Anticolinestersicos
Fentanilo
Digoxina
Glucagon

Inervado
++++
++

++

Denervado
0
0
0
0
0
0
++

Aqullos cuya accin es mediada a travs del sistema nervioso autnomo (atropina, pancuronio, succinilcolina, anticolinestersicos, vasodilatadores como hidralazina, nifedipino
y nitroprusiato con efecto reflejo taquicardizante, etc.), no tienen efecto sobre la frecuencia
cardaca en el corazn denervado.
Los agentes con efecto directo sobre receptores cardacos, s se mostrarn eficaces (verapamilo, efedrina, adrenalina, noradrenalina, isoproterenol, etc.).
Si el mecanismo de accin es mixto, como en el caso de la digoxina, desaparece el efecto
agudo bradicardizante indirecto, persistiendo el efecto tardo directo.
En el paciente trasplantado el nmero y sensibilidad de receptores adrenrgicos es similar al corazn normal. Sin embargo, se produce una prolongacin de los agonistas debido a la no recaptacin de stos a nivel presinptico por la denervacin y atrofia de la fibra
presinptica. Las catecolaminas naturales (adrenalina, noradrenalina) que, son las afectadas por el proceso de recaptacin tienen aumentado su efecto en el corazn denervado. Las catecolaminas sintticas (dobutamina, isoproterenol) no son normalmente recaptadas, por lo que su efecto sobre el corazn trasplantado no vara respecto al inervado(14).
Tabla II.
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Manejo anestsico del paciente trasplantado cardaco

Tabla II

Comparacin de los efectos de catecolaminas en corazn normal y denervado.

Inotropismo

Catecolamina
Noradrenalina
Adrenalina
Dopamina
Isoproterenol
Dobutamina

Inervado
+++
+++
++
+++
++

Denervado
++++
++++
+
+++
++

Inervado
++
+++
++
+++
++

Cronotropismo
Denervado
+++
+++
+
+++
++

MANEJO ANESTSICO DEL PACIENTE TRASPLANTADO CARDACO

Segn lo visto hasta ahora, el manejo del paciente trasplantado cardaco es similar al de
un paciente no trasplantado, aunque nos obliga a tomar una serie de precauciones.
Perodo de preinduccin
Respecto a la preparacin del paciente, es necesario recordar una serie de recomendaciones:
Dado el estado de inmunosupresin es necesario mantener unas condiciones lo ms aspticas posibles en la realizacin de maniobras invasivas y en la manipulacin de accesos vasculares.
Es fundamental la monitorizacin electrocardiogrfica con varias derivaciones (sobre todo
las derivaciones II y la V5), para la deteccin precoz de episodios isqumicos silentes. Hay
que destacar el riesgo de isquemia secundaria a ateroesclerosis acelerada en el relacin
con episodios de rechazo o infecciones por citomegalovirus.
Respecto a la eleccin de la tcnica anestsica, todas son seguras. En caso de utilizar tcnicas regionales, como la anestesia intradural o epidural es necesario mantener una buena precarga y, si fuese necesario, para evitar la hipotensin, administrar efedrina (algunos prefieren administrarla de forma rutinaria).
Perodo de induccin
El principal factor a tener en cuenta es evitar la aparicin de hipotensin durante la induccin. Para ello hemos de tener una precarga adecuada, que ha de mantenerse durante toda
la ciruga. Adems, es importante que la induccin, al igual que el resto del procedimiento
anestsico, sean lentos para permitir la adaptacin cardiovascular.
En todo momento hemos de disponer de un veno y vasoconstrictor de efecto directo, como
la metoxamina o la efedrina.
Otro aspecto importante es la profilaxis antibitica, que debe cubrir la presencia de estafilococos.
Mantenimiento de la anestesia
Un aspecto a destacar es que la frecuencia cardaca no nos servir como uno de los parmetros para valorar el grado de profundidad anestsica, pudiendo ser sustituido por las
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variaciones de la tensin arterial, aunque estas se vern influenciadas por otros muchos factores, constituyendo, por tanto, un peor indicador de la profundidad anestsica.
Debido a que estos pacientes pueden mostrar una hipotensin exagerada frente a hipovolemia, a cambios repentinos de postura o a disminucin de las resistencias vasculares perifricas, es necesario mantener en todo momento una precarga adecuada, vigilando las
prdidas excesivas de volumen y la posible deshidratacin, y mantener las resistencias vasculares sistmicas en los lmites normales.
Por ltimo, hemos de evitar en lo posible el uso de frmacos depresores miocrdicos, debido a la dificultad el corazn denervado para la compensacin inmediata de una disminucin de la contractilidad cardaca.

CONCLUSIN
Por los datos que hemos analizado anteriormente podemos concluir, que si bien el manejo
anestsico de los pacientes trasplantados cardacos es similar al de los no trasplantados, el hecho
de que el paciente haya recibido medicacin inmunosupresora y, lo que es ms importante, la
denervacin del corazn de estos pacientes, obliga a tomar unas precauciones aadidas a lo que
sera una anestesia rutinaria.

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