CASO CLNICO

Paciente masculino 68 aos.

AP: HTA hace 20 aos manejo con captopril

50mg/da e HCTZ 25mg/da.
Fumador 20paq/ao por > 30 aos.

Programado para reemplazo total de cadera

derecha por osteoartrosis degenerativa.

Examen Fsico, EKG, Ecocardiografa y

paraclnicos prequirrgicos normales.

CASO CLNICO

15 das antes de la CX es victima de robo a mano armada, como resultado presenta

fracturas costales en hemitrax izquierdo.

TCNICA ANESTSICA??

CASO CLNICO

A las 4 horas pop se le inicio como profilaxis

antitrombtica Pradaxa (Dabigatran) 110mg
VO y luego 220mg VO da por 30 das.

TCNICAS NEUROAXIALES
Se pueden o no?
Espinal Epidural
Como retiro el catter?

ANESTESIA
ANESTESIAREGIONAL
REGIONALYY
ANTICOAGULACION
ANTICOAGULACION

EPIDEMIOLOGIA
Incidencia

de disfuncin neurolgica
secundaria a complicaciones
hemorrgicas
Epidural 1 en 150.000
Espinal 1 en 220.000
Puede ser tan alta como 1 en 3000 en
cierta poblacin especial.

MAGNITUD DEL PROBLEMA

Anestesia neuroaxial riesgo de

complicaciones trombo-embolicas.

Atenuacin de la respuesta hipercoagulable

No es suficiente como mtodo nico de

prevencin

Riesgo de complicaciones hemorrgicas

PREVENCION Y TTO DE EVENTOS

TROMBOEMBOLICOS
FACTORES DE RIESGO
Cx
Trauma > o de extremidades
inferiores
INMOBILIDAD, PARESIA MsIs
Cncer
Terapia para el cncer
Compresin venosa
Eventos tromboembolicos
previos
Edad avanzada
Embarazo y postparto
ACO o TERTAPIA REEMPLAZO
HORMONAL
Cateterizacion venosa central

Moduladores de receptores
de estrgenos
Agentes estimulantes de la
eritropoyesis
Enfermedad medica aguda
Enfermedad inflamatoria
intestinal
Sndrome nefrotico
Trastornos mieloproliferativos
Hemoglobinuria paroxstica
nocturna
Obesidad
Trombofilias

PREVENCION Y TTO DE EVENTOS

TROMBOEMBOLICOS

Paciente hospitalizado tiene mnimo 1 Factor

de riesgo.

40% tienen 3 Factores de Riesgo

La gran mayora de los pacientes

hospitalizados son candidatos para trombo
profilaxis.

PREVENCION Y TTO DE EVENTOS

TROMBOEMBOLICOS

NIVEL DE RIESGO

RIESGO DE ETE SIN

TROMBOPROFILAXI
S

TROMBOPROFILAXIS
SUGERIDA

<10%

Ninguna
tromboprofilaxis
Deambulacion
temprana

10 40%

HBPM o bajas dosis de

heparina no
fraccionada 2 o 3
veces al da
Fondaparinux

40 80%

HBPM, fondaparinux,
antagonistas orales de
la vit K (INR 2 3)
Tromboprofilaxis
mecnica

BAJO:
Cx < en pte mvil
Pte medico con movilidad
completa

MODERADO:
Pte cx general, ginecolgica o
urolgica
Pte medico con reposo en cama
o enfermo
Riesgo moderado de ETE + alto
riesgo de sangrado

ALTO:
Artroplastia de rodilla o cadera,
OS cadera
Trauma >, trauma medular
Alto riesgo de ETE + alto riesgo

RIESGO DE SANGRADO

SANGRADO MAYOR

Intra-craneal

Retroperitoneal

Intra-espinal

Lleva directamente a
la muerte

Intra-ocular

Requiere
hospitalizacin o
transfusin

Mediastinal

RIESGO DE SANGRADO
FACTORES DE RIESGO PARA SANGRADO DURANTE
COAGULACIN

Intensidad del efecto

anticoagulante

INR 2 3: riesgo de
sangrado < 3%
INR > 4: riesgo de sangrado
7%

Heparina riesgo < 3 %

Riesgo con terapia

tromboltica

ANTI

Edad avanzada

Sexo

Historia de sangrado TGI

Uso concomitante de ASA

Duracin de la terapia

RIESGO DE SANGRADO

New anticoagulants and regional anesthesia Current Opinion in

Anaesthesiology 2009

HEMATOMA ESPINAL

SINTOMATOLOGA

Bloqueo sensitivo o motor progresivo

Disfuncin intestinal/vesical
Dolor radicular

DIAGNOSTICO RPIDO (RMN) Y TRATAMIENTO

OPORTUNO (Descompresin Qx)

MANEJO PERIOPERATORIO
RIESGO
TROMBOSIS

RIESGO DE
SANGRAD
O

TERAPIA ANTI-TROMBTICA

MANEJO PERIOPERATORIO

MANEJO PERIOPERATORIO

TERAPIA ANTI-PLAQUETARIA

MANEJO PERIOPERATORIO

RECOMENDACIONES

La primera dosis del anticoagulante despus de una puncin

neuroaxial debe ser administrada garantizando un intervalo
de al menos 8 horas entre el final de la ciruga y el nivel
plasmtico mximo de la droga.

El retiro del catter debe ser retrasado por un intervalo de al

menos dos vidas medias del anticoagulante despus de la
ltima concentracin plasmtica mxima. Esto es cuando
slo hay un 25% de la droga que circula.

El intervalo de seguridad entre el retiro del catter y el

reinicio del anticoagulante debe demorarse por un perodo
calculado a partir del momento de la hemostasia menos el
nivel pico en plasma de la droga.

TERAPIA TROMBOLTICA

TERAPIA TROMBOLTICA

Solo reporte de casos

Hematoma epidural o espinal espontaneo

Gran riesgo de complicaciones hemorrgicas

Efecto mximo a las 5 horas y perdura hasta por 30

horas.

No antdoto

RECOMENDACIONES
TERAPIA ANTITROMBTICA

GRADO IA

Pte a quien se le va a realizar terapia antitrombotica revisar q

no se le haya realizado puncin lumbar anestesia espinal o
epidural, o admn. de esteroides epidurales en los ltimos 10
das
Pte a quien se le haya administrado terapia antitrombotica no
se le debe abordar el neuroeje. Por cuanto tiempo??????

GRADO IC

Pte a quien se le haya administrado concomitantemente

terapia antitrombotica y anestesia neuroaxial se debe hacer
monitoreo neurolgico mximo cada 2 hr. Si el pte tiene catter
epidural se debe evitar medicamentos que alteren la funcin
neurolgica

GRADO 2 C

Cuando retirar catter epidural?? Idealmente realizar

fibringeno

HEPARINA NO FRACCIONADA

FARMACOLOGA

Inicio de accin IV
Inicio de accin SC

Anti-coagulacin

Inmediato.
1 2 horas.

TPT 1.5 a 2.5 veces el control.

Niveles de HNF 0.2 0.4 U/ml.
Niveles anti Xa 0.3 0.7 U/ml.

Dosis para profilaxis generalmente no alteran el TPT

Sus efectos se revierten rpidamente con protamina

(1 mg de protamina neutraliza 100 U de heparina)

Vida media de heparina IV 60 90 min

HEMATOMA ESPINAL

Riesgo de hematoma en el neuroeje

Intervalo < 60 min

Puncin traumtica

Uso concomitante de otros anticoagulantes (ASA)

Retiro del catter neuroaxial luego del inicio de

heparina.

HEMATOMA ESPINAL

HEMATOMA ESPINAL

Retiro de catter neuroaxial se debe realizar:

Luego de 2 4 hr de suspender infusin de

heparina

Evaluar estado de la coagulacin

Monitorizar estado neurolgico mnimo x 12 hr

luego de su retiro

HEMATOMA ESPINAL

CX CARDIACA Y EPIDURAL TORACICA

Mucha controversia
Colocar catter 24 hr antes de la
intervencin????

TROMBO PROFILAXIS

5000 u SC cada 12 hr

15% de los pacientes presentan cambios en el TPT.

2 4% de los pacientes se anti-coagulan.

Bajo riesgo de hematoma espinal

Idealmente se debe colocar el bloqueo antes de la 1

dosis de heparina

Nuevos esquemas c/8 horas ??

RECOMENDACIONES
HEPARINA NO FRACCIONADA
IB

Evaluar HC del pte por medicamentos con alteren la

coagulacin

IC

Pte con profilaxis con Heparina no fraccionada SC 2

veces al da no hay contraindicacin para tcnicas
neuroaxiales
Heparina para profilaxis x mas de 5 das se debe
realizar conteo plaquetario

IB

En pte con dosis de heparina > 10.000 U da o 3 veces

al da no es claro el riesgo de utilizar tcnicas
neuroaxiales. Individualizar

RECOMENDACIONES
ANESTESIA NEUROAXIAL +
ANTICOAGULACION INTRAOPERATORIA

IA

Evitar la tcnica en pacientes con otras coagulopatias

Retardar 1 hr la admn. de heparina despus de la insercin
de la aguja
Remover catter 2 4 hr despus de la ultima dosis de
heparina y evaluar estado de coagulacin del pte.
Reeparinizar una hora despus del retiro del catter
Monitorizar al pte en el periodo POP para detectar
tempranamente presencia de bloqueo motor y considerar la
utilizacin de bajas dosis de anestsicos locales
En caso de puncin traumtica no es necesario cancelar la Cx.
Individualizar

2C

En caso de utilizar analgesia neuroaxial en Cx cardiaca se

recomienda monitorizar al pte en el periodo POP y utilizar
bajas dosis de anestsicos locales

HEPARINAS DE BAJO PESO

MOLECULAR

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

Limitaciones:

No hay modo de monitorizar su efecto (niveles de

factor Xa)

Vida media prolongada:

Vida media de eliminacin 3 -6 hr

Niveles de factor Xa alcanzan el pico a las 3 5 hr y su
efecto puede persistir hasta x 12 hr
Vida media > en pte con falla renal

Sus efectos no son reversibles con protamina: factor

Xa

HEMATOMA ESPINAL

Solo se ha reportado un caso de hematoma

espinal con el uso HBPM para
tromboprofilaxis, esquema de una sola dosis e
inicio 12 hr despus de la Cx

Trombo profilaxis 2 veces al da e inicio < 12

hr riesgo de hematoma espinal:

Epidural continua: 1 en 3000

Espinal 1 en 40.000

HBPM
FACTORES DE RIESGO

PACIENTE

Sexo femenino
Edad avanzada
Espondilitis anquilosante o estenosis espinal
Insuficiencia renal

ANESTESIA

Puncin traumtica
Tcnica epidural
Catter epidural durante la admn. de HBPM

HBPM

Admn. intraoperatoria o preoperatoria inmediata

Admn. POP temprana
Uso concomitante de antiplaquetarios o
anticoagulantes
Admn. 2 veces al da

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

Como terapia puente para pte anticoagulado

con warfarina las HBPM se deben suspender
24 hr antes de la Cx

Cuando reiniciarla?????

RECOMENDACIONES
HBPM PREOPERATORIO
IA

En caso de admn. HBPM 2 hr antes de la Cx no se

aconseja utilizar tcnicas neuroaxiales xq el pico del
efecto se va a presentar durante la puncin

IC

Se debe asumir q el pte recibiendo tromboprofilaxis

preoperatoria tiene trastornos de la coagulacin. En estos
casos se recomienda q la puncin se realice 10 12 hr
despus de la ultima dosis de HBPM
Pte con dosis 1 mg/kg c/12 hr, 1.5 mg/da de
enoxaparina o 120 U/kg de Dalteparina, se debe esperar
24 hr para realizar la puncin

RECOMENDACIONES
HBPM y MANEJO ANESTESICO

IA

El nivel de anti Xa no es confiable para predecir el

riesgo de sangrado. No se aconseja su monitoreo
habitual
Admn. concomitante de antiplaquetarios y
anticoagulantes con HBPM riesgo de hematoma
espinal

2C

La presencia de sangre en la aguja o catter durante la

puncin no necesariamente significa posponer la Cx. Se
aconseja en estos casos iniciar la terapia con HBPM 24
hr despus de la puncin

RECOMENDACIONES
HBPM POP
Esquema 2 veces al da:
La 1 dosis de HBPM se debe iniciar 24 hr despus de la puncin
neuroaxial
Se debe retirar catteres neuroaxiales antes de iniciar la
tromboprofilaxis con HBPM
La aplicacin de la 1 dosis de HBPM se debe realizar 2 hr
despus de retirar el catter
IC

Esquema 1 vez al da:

1 dosis POP se debe administrar 6 8 hr despus de la
anestesia
La siguiente dosis se debe administrar 24 hr despus de la 1
dosis
Es seguro dejar catteres neuroaxiales, sin embargo si se van a
retirar se debe hacer 10 12 hr despus de la ultima dosis y la
siguiente dosis se debe administrar 2 hr despus de retirar el
catter
No administrar otros medicamentos q alteren la coagulacin

DANAPAROIDE

DANAPAROIDE

Mezcla de Heparan sulfato, Dermatan sulfato,

Condroitin sulfato produce inhibicin del factor
Xa dependiendo de AT III.

Vida media de 25 horas.

Eliminacin renal.

Virtualmente imposible la realizacin de

tcnicas neuroaxiales.

WARFARINA

WARFARINA

Se produce sangrado con niveles del 20 40%

de cualquiera de estos factores.

Inicialmente el TP refleja la deficiencia de

factor VII.

(INR > 1.4)

WARFARINA

Gran variabilidad interindividual

Menor dosis

Edad avanzada
Mujeres
Bajo peso
Enfermedad renal, cardiaca o heptica
Uso concomitante de antiplaquetarios o
anticoagulantes

Rango teraputico estrecho

RECOMENDACIONES
ANESTESIA REGIONAL y WARFARINA
IA

No se recomienda el uso concomitante de warfarina con otros

medicamentos q alteren la medicacin
Pte con INR > 3 y catter neuroaxial se debe saltar una dosis o
disminuirla

IB

En los primeros 3 das de la descontinuacin de warfarina el

estado hemosttico no se a recuperado del todo a pesar de
tener adecuados niveles de INR. Se recomienda suspender
warfarina 4 5 das antes del procedimiento, con un INR normal
para realizar tcnica neuroaxial
Pte con respuesta aumentada a la warfarina se debe disminuir
la dosis.

IC

Se debe realizar examen neurolgico rutinario a pte con

analgesia epidural y terapia con warfarina. Se recomienda
utilizar dosis bajas de anestsicos locales
INR entre 1.5 y 3 se debe tener cuidado al retirar catter
neuroaxial y revisar si el pte esta tomando otros medicamentos
q alteren la coagulacin

RECOMENDACIONES
ANESTESIA REGIONAL y WARFARINA

2C

En el pte q recibe la 1 dosis de warfarina 24 hr antes de la

Cx se debe evaluar el INR antes de utilizar una tcnica
neuroaxial, o si se ha administrado una 2 dosis
Pte con bajas dosis de warfarina y analgesia epidural, se
debe monitorizar el INR diariamente
Los catteres neuroaxiales se deben retirar cuando INR <
1.5. se debe hacer monitoreo neurolgico en las siguientes
24 hr
No existen recomendaciones para facilitar el retiro de un
catter neuroaxial en pte con niveles de anticoagulacion
teraputicos

TERAPIA ANTIPLAQUETARIA

ANTIPLAQUETARIOS

AINES:

Derivados tienopiridinas (clopidogrel y ticlopidina)

ASA 7 das
Otros AINES 3 das

Efecto mximo a los 7 das con clopidogrel y 10 das

con ticlopidina.

Antagonista del receptor plaquetario IIb/IIIa

(abciximab, eptifibatide y tirofiban)

Normalizacin de la coagulacin 8 horas tirofiban y

eptifibatide y hasta 48 horas con abciximab

ANTIPLAQUETARIOS

Es seguro utilizar AINEs y tcnica neuroaxial

> riesgo cuando AINEs se combinan con otros

medicamentos q alteran la coagulacin

No hay estudios con derivados de tienopiridinas o

antagonistas del receptor IIb/IIIa , pero por
farmacologa se asume con riesgo de hematoma
espinal

Monitoreo de la coagulacin?????

RECOMENDACIONES
ANTIPLAQUETRIOS y TECNICA NEUROAXIAL

IA

No hay > riesgo de hematoma neuroaxial

en pte con AINES y tcnica conductiva
No existen precauciones especificas para
retirar catteres en el neuroeje o
monitoreo neurolgico en paciente
consumiendo AINES

2C

No se recomienda la utilizacin de tcnicas

neuroaxiales en pacientes que consumen
AINES en combinacin con otros
medicamentos que alteren la coagulacin,
en este caso se recomienda el uso de COX2

RECOMENDACIONES
DERIVADOS TIENOPIRIDINA Y ANTAGONISTAS
DE LOS RECEPTORES IIb/IIIa + TECNICA
NEUROAXIAL
Se requiere suspender clopidogrel 7 das y Ticlopidina 10
das antes de utilizar una tcnica neuroaxial. Si se requiere
utilizarla despus de suspender x 5 7 das el clopidogrel
se debe documentar la normalizacin de la funcin
plaquetaria

IC

Para utilizar tcnicas neuroaxiales en pte con antagonistas

de la GP IIb/IIIa se recomienda esperar hasta la
normalizacin de la funcin plaquetaria.
No se debe utilizar estos medicamentos en las 4 semanas
siguientes a un procedimiento Qx. En caso de colocarlo
POP despus de una tcnica neuroaxial se debe hacer
monitoreo estricto de la funcin neurolgica

INHIBIDORES DE LA
TROMBINA

INHIBIDORES DE LA TROMBINA
Desirudina (Revasc) - Lepirudina
(Refludan). Bivalirudina (Angiomax)
Argobatran (Acova).

Profilaxis anti-trombtica en pacientes con TIH.

Procedimientos de revascularizacin.

Monitorizacin con TPT.

1 3 horas luego de administracin IV.

Complicaciones hemorrgicas suelen ser fatales.

No hay antdoto

RECOMENDACIONES
INHIBIDORES DE LA TROMBINA Y ANESTESIA
NEUROAXIAL

2C

Pacientes que reciban inhibidores de

la trombina, se recomienda no
realizar tcnicas neuroaxiales.

RECOMENDACIONES

Tcnica espinal/epidural con o sin insercin de

catter y el retiro del mismo se podra realizar 8
10 horas despus de la ultima dosis y 2-4 horas
antes de la siguiente dosis.

Siempre descartar efecto anticoagulante residual

con niveles de TPT y Tiempo de coagulacin con
ecarina.

Argobatran 4 horas despus y 2 horas antes, con

pruebas normales.

Lepirudin: a bivalent direct thrombin inhibitor for anticoagulation therapy. Expert Review
of Cardiovascular

DABIGATRAN

Inhibidor directo de la trombina de administracin oral.

(Pradaxa)

Aprobado para profilaxis de eventos trombticos en

reemplazo total de cadera y rodilla.

Pico de accin 30 min 120 min.

Vida media de 8 horas (DU) hasta 17 horas (DM).

Prolonga TPT TP TT TE.

No antdoto

PFC Concentrado protrombnico???

RECOMENDACIONES
DABIGATRAN Y ANESTESIA NEUROAXIAL
Puncin espinal atraumtica iniciar a las 4 6
horas POP.
Puncin espinal fue traumtica iniciar luego de
24 horas.
2C No se recomienda el uso de anestesia/analgesia
epidural con o sin colocacin de catter epidural.
Retiro del catter luego de 36 horas de la ultima
dosis y reiniciar 12 horas despus.
Terapia puente con HBPM
Sanford M & Plosker GL. Dabigatran etexilate. Drugs 2008; 68(12):
16991709

INHIBIDORES DEL FACTOR XA

FONDAPARINUX

Inhibidor del Factor Xa.

(Arixtra)

Vida media de 21 horas.

1 dosis en el 6 8 horas pop.

No se une al factor 4 plaquetario y por tanto no

produce trombocitopenia inducida por heparina.

No posee antdoto

Encaso de hemorragia severa el frmaco de ltimo

recurso es el factor VIIa recombinante.

RECOMENDACIONES
FONDAPARINUX Y ANESTESIA NEUROAXIAL

2C

Riesgo de hematoma espinal

desconocido.
Tcnicas neuroaxiales se deben
hacer bajo las siguientes condiciones
(Puncin nica, atraumtica y evite
el uso de catter neuroaxial)

Si se inserta un catter, slo debe ser retirado

en ausencia significativa de los niveles
plasmticos de fondaparinux.
Por ello se recomienda que el retiro del catter
tan slo debera producirse 36 horas despus
de la ltima dosis de fondaparinux, hasta por
48 horas en caso de insuficiencia renal.
La siguiente dosis de fondaparinux debe
administrarse al menos 12 horas despus del
retiro del catter

IDRAPARINUX

Derivado hipermetilado del fondaparinux.

Tiene una vida media de 80 a 130 horas.

El idraparinux se ha comparado con la warfarina en

un estudio de pacientes con TVP.

Dosis semanal por va subcutnea.

Tendencia hemorrgica relacionada con la dosis es mayor

en el grupo del idraparinux.
Varios estudios Fase III

No recomendaciones actuales con respecto a tecnicas

regionales.
Regional anaesthesia and anticoagulation, Best Practice & Research Clinical
Anaesthesiology (2009)

RIVAROXABAN

Inhibidor del factor Xa de administracin oral

Xarelto

Aprobado para la prevencin de eventos trombticos luego

de reemplazo total de cadera y rodilla.

Nivel mximo a las 2 4 horas y una vida media 9 12

horas.

Puede alterar el TP y TPT.

Actualmente no se recomienda el monitoreo de rutina.

Contraindicado en pacientes con enfermedad heptica con

coagulopata.

RECOMENDACIONES
RIVAROXABAN Y ANESTESIA NEUROAXIAL
Puncin espinal atraumtica iniciar a las 6 8
horas POP.
Puncin espinal fue traumtica iniciar luego de
24 horas.
Puncin epidural atraumtica con catter iniciar
2C a las 10 horas pop Traumtica iniciar a las 24
horas.
18 20 horas entre la ultima dosis y el retiro del
catter.
Reiniciar medicacin a las 4 6 horas luego de
retirado el catter.

MEDICAMENTOS NATURISTAS

MEDICAMENTOS NATURISTAS

Ajo

Ginkgo biloba

Disminuye la PA Formacin de trombos Lpidos.

Potencia el efecto de otros anti-plaquetarios.

Desordenes cognitivos Enf vascular perifrica Vrtigo

Inhibe el FAP.

Ginseng

Stress Restaurador de la homeostasis.

Inhibe la cascada de la coagulacin Prolonga TPT.
Interfiere con la accin de la warfarina.

RECOMENDACIONES
MEDICAMENTOS NATURISTAS Y ANESTESIA
NEUROAXIAL

1C

El uso de estos medicamentos no

representa un riesgo para la
utilizacin de una tcnica neuroaxial.
No se recomienda la suspensin
obligatoria de estos medicamentos
evitar el uso de tecnicas regionales
en estos pacientes.