CONSENTIMIENTO INFORMADO

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN PEDRO

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE PASICOLOGIA

DEPENDENCIA EMOCIONAL EN MUJERES DEL CONSULTORIA DE

MEDECINA ASISTENTES EN EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE
BELLAVISTA

Yo:

Con D.N.I:
Acepto participar voluntariamente en esta investigacin, he sido informada que
el objetivo de este estudio es medir la dependencia emocional.
Reconozco que la informacin que yo brinde en el curso de esta investigacin
estrictamente confidencial y no ser usada para ningn otro propsito fuera de
lo de este estudio sin mi consentimiento

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FIRMA DEL PARTICIPANTE

DATOS SOCIODEMOGRFICOS:
-

Edad: .
Grado de instruccin:..
Existe violencia fsica en casa: SI ( )
NO ( )