CP Minsaogdn

COMPENDIO DE GUAS DE INTERVENCIONES Y
PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA
EN EMERGENCIAS Y DESASTRES
2006
COMPENDIO DE GUIAS DE INTERVENCIONES

Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN
EMERGENCIAS Y DESASTRES
Per - 2006
DR. ALEJANDRO TOLEDO MANRIQUE

Presidente Constitucional de la Repblica
DRA PILAR MAZETTI SOLER
Ministra de Salud
DR. JOS DEL CARMEN SARA
Viceministro de Salud
DR. CELSO BAMBAREN ALATRISTA
Director General
Oficina General de Defensa Nacional
SR. MARIO ABEL ALIAGA MARRO
Director Ejecutivo
Oficina Ejecutiva de Planeamiento de Defensa Nacional
DR. CARLOS LUIS HONORIO ARROYO QUISPE
Director Ejecutivo
Oficina Ejecutiva de Movilizacin y Defensa Civil
LIC MILAGROS SAMANIEGO VERME
Directora Ejecutiva
Oficina Ejecutiva de Estudios Estratgicos y Doctrina
RESPONSABLE DE ELABORACIN DEL DOCUMENTO

LIC. ROXANA OBANDO ZEGARRA
ASESORES
Mg. Mara ngela Fernndez Pacheco
Lic Rossana Gonzles De la Cruz
REVISIN DE TEXTO Y EDICIN

BACH. ANA MARA CAMPOS VALDIVIESO
Agradecimiento especial por su colaboracin a las

Enfermeras Jefes del Servicio de Emergencia:
Lic. Enith Mesia Lpez - H C. Ulloa
Lic. Pedro Antonio Gutierrez Montes - ISN
Lic. Lidia Mavel Zamudio Ore - ISN
Lic. Hilda Carmen Parraga Chamorro - INO
Lic. Zita Silvia Cahua Huanachi - H. L. Herrera
Lic. Asterio Mendoza Zamora - H. S. Rosa
Mg. Martina Obando Zegarra - H. A Loayza
Lic. Mara de Guadalupe Arrascue Snchez IMP
Lic. Martha Mestanza Cabrera - H. Dos de Mayo
Lic. Teodolinda Condor Dorregaray - H. S. Bernales
Lic. Antonia Emiliana Mamani Encalada H. E. Peditricas
Lic. Maritza Vivanco Tello - H. San Jos
Lic. Martn Bernuy Mayta - IESM
Lic. Yolanda Lourdes Polo Medina - HDAC
Lic. Ruth Amrica Aliaga Snchez - HDAC
Lic. Dora Briceo Snchez - HDAC
Lic. Blanca Celina Alvarez Larraondo INEN
Lic. Carmen Nerida Cajacuri Gonzales INEN
Lic. Ana Uribe Malca INCN
Lic. Medalit Lpez Palma HSB
Lic. Luis Fernando Esteban Munayco HSB
Lic. Martha Graciela Vargas Laredo - HCH
Lic. Rosa Snchez - HCH
Agradecimiento especial por su colaboracin en la

validacin del documento:
Dra. Nelida Chvez de Lock Decana CEP
Lic. Betty Magdalena Cornejo Alay - Clnica J. Prado
Lic. Sonia Cervantes Cabezudo - Esc. Enf. Padre Luis Tezza
Lic. Rosa Hirma Barrueta Caldas - USMP
Lic. Violeta Profeta Jimnez Daz - Emerg. Grau ESSALUD
Lic. Jos Ernesto Mendoza Pacheco UPCH
Lic. Gladys Sonia Najar Cavero - Hosp. Central FAP
Lic. Beatriz Anglica Gonzles Chune - Clin. Padre L. Tezza
Lic. Flor Olinda Tataje Hernndez - H.N.G. A. EsSalud
Lic. Consuelo Janet Rosas Salas - CEP
Lic. Charo Obando Zegarra - H. E. R. M. EsSalud
Lic. Gladis Socorro Valdez Carrasco - H. E. R. M. EsSalud
Lic. Mara Yolanda Barquero Snchez - ASPEFEN UNFV
Lic. Ruth Esther Seminario Rivas - ASPEFEEN UNFV
Lic. Gabina Mamani Conto - UNMSM
Lic. Anglica Teresa Barrera Corzo - Clnica P. L. Tezza
Lic. Mara Anglica Mendoza Chirinos - H.A.Sabogal EsSalud
Lic. Roxana Zambrano Lobaton - C. Med. Naval
Lic. Cecilia Hurtado Colf . Hospital Casimiro Ulloa
PRESENTACIN
El pas est permanentemente amenazado por fenmenos naturales

de gran poder destructivo que pueden desencadenar desastres de
considerables magnitudes, los cuales pueden afectar directamente
la vida y la salud de las personas, as como el funcionamiento de los
servicios bsicos, especialmente los de salud. Este es el caso de los
terremotos, maremotos, entre otros; a los que deben aadirse los
sucesos producidos por la actividad humana como los accidentes
masivos del transporte, los incendios urbanos y epidemias, etc.
Frente a este riesgo, la Oficina General de Defensa Nacional
(OGDN), dentro de sus objetivos funcionales de preparacin y
prevencin, ha considerado necesaria la elaboracin de guas de
intervencin de enfermera para emergencias y desastres, a fin de
que sean una herramienta eficaz para la intervencin oportuna del
profesional de enfermera del sector salud.
Los profesionales de enfermera, parte del equipo de salud, deben
mejorar permanentemente sus procesos de atencin, teniendo como
base instrumentos tcnicos que les facilite el manejo adecuado y
oportuno de la atencin de salud en situaciones de emergencia y
desastre. En tal sentido las guas de intervencin son un instrumento
importante para promover una mejor y ms eficiente prctica clnica.
Nuestras guas estn basadas en la identificacin de criterios de
intervencin de enfermera en situaciones de emergencia y
desastres, especialmente orientado a estudiantes y profesionales de
enfermera que laboran en las unidades de emergencia y reas
crticas.
Debemos reconocer el apoyo permanente de las enfermeras jefas

de los servicios de emergencia de los Hospitales de Lima y Callao,
quienes identificaron el perfil epidemiolgico de sus servicios, y en
base a ello priorizar las intervenciones y procedimientos ms
importantes.
Este trabajo fue validado en una reunin tcnica en la que cont con
la presencia de la Decana del Colegio de Enfermeros de Per, la
Decana de la Asociacin Peruana de Facultades de Enfermera
(ASPEFEN), enfermeras que laboran en los servicios de emergencia
del sector salud, as como de Universidades que cuentan con
Facultades de Enfermera.
Esperamos que ste compendio de guas contribuya a mejorar la
calidad de atencin que presta el sector salud a la poblacin ms
necesitada.
Dr. Celso Bambarn Alatrista

Director General
INDICE
Presentacin
I
II
Marco Conceptual Compendio de Guas de intervenciones

y procedimientos de enfermera en emergencias y
desastres.
Guas de intervencin de Enfermera en Emergencias y
Desastres (GI).
2.1 Guas de adultos
1. Gua de Intervencin de Enfermera en Neumona.
2. Gua de Intervencin de Enfermera en Asma.
3. Gua de Intervencin de Enfermera en Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crnica.
4. Gua de Intervencin de Enfermera en TEC.
5. Gua
de
Intervencin
de
Enfermera
en
Politraumatizado.
6. Gua de Intervencin de Enfermera en Crisis
Convulsiva.
7. Gua de Intervencin de Enfermera en DCV.
8. Gua de Intervencin de Enfermera en IMA.
9. Gua de Intervencin de Enfermera en Paro
Cardiorrespiratorio.
10. Gua de Intervencin de Enfermera en Diabetes
Mellitus.
11. Gua de Intervencin de Enfermera en Quemaduras.
12. Gua de Intervencin de Enfermera en Intoxicacin
Aguda por rganos Fosforados.
13. Gua de Intervencin de Enfermera en Sndrome
Doloroso Abdominal.
14. Gua de Intervencin de Enfermera en Cuerpo Extrao
Corneal.
15. Gua de Intervencin de Enfermera en Glaucoma
Agudo.
16. Gua de Intervencin de Enfermera en Crisis de Pnico

17. Gua de Intervencin de Enfermera en Shock
Hipovolmico
2.2 Guas de nios
1. Gua de Intervencin de Enfermera en Insuficiencia
Respiratoria.
diarrica con Shock.
3. Gua de Intervencin de Enfermera en Cuerpo Extrao.
Convulsiva.
6. Gua de Intervencin de Enfermera en Politraumatismo.
III GUAS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA (GP)

A1
A2
A3
A5
B1
B2
B3
C1
C2
C3
Guas de procedimientos de Enfermera en

oxgenoterapia.
Guas de procedimientos de Enfermera en aspiracin
de secreciones.
Guas de Procedimientos de Enfermera en
nebulizaciones.
Guas de Procedimientos de Enfermera en fisioterapia
respiratoria.
electrocardiograma.
Guas de Procedimientos de Enfermera en RCP.
Guas de Procedimientos de Enfermera en medicin
de PVC.
Guas de Procedimientos de Enfermera en sondaje
nasogstrico.
Guas de Procedimientos de Enfermera en lavado
gstrico.
Guas de Procedimientos de Enfermera en aplicacin
de enema.
D1
E2
F1
H
K

cateterismo vesical.
monitorizacin de la presin intracraneana.
administracin de frmacos.
de vendajes.
Guas de Procedimientos de Enfermera en sujecin
mecnica.
I.
MARCO CONCEPTUAL COMPENDIO DE GUAS DE

INTERVENCIONES
Y
PROCEDIMIENTOS
DE
ENFERMERA EN EMERGENCIAS Y DESASTRES
I.I
FUNDAMENTACIN
Las emergencias y desastres son situaciones impredecibles y

pueden llegar a ser de grandes magnitudes, donde la muerte,
discapacidad, alteracin de las dinmicas familiares, sociales y
econmicas son sus grandes repercusiones.
Los servicios de emergencia afrontan una demanda cada vez
mayor de pacientes con riesgo de vida, producto de las
transformaciones sociales, incremento de delincuencia,
vandalismo, accidentes de trnsito, as como desastres
naturales; por lo que se evidencia la necesidad de contar con
personal altamente calificado en su desempeo, con habilidades
cognitivas, actitudinales y procedimentales, que le permitan
brindar una atencin oportuna y segura.
La formalizacin y estandarizacin de las intervenciones
permiten la unificacin de criterios, disminucin de tiempos de
atencin y la posibilidad de evaluar resultados de la actividad de
enfermera en los servicios de emergencia para garantizar la
calidad y eficiencia de la atencin. Adems su existencia es
requisito de acreditacin.
I.III
-
OBJETIVOS
Asegurar una atencin de calidad con equidad, eficiencia y
eficacia en los servicios de emergencia.
Contribuir a reducir costos de la atencin.
Facilitar la comunicacin entre los miembros del equipo de
salud y especialmente de enfermera.
Unificar criterios.
I.III
ALCANCE
Las presentes guas son de uso referencial por el profesional de

enfermera que labora en los servicios de emergencias de los
establecimientos de salud del sector salud.
I.IV
I.V
BASE LEGAL
Ley General de Salud, Ley N 26842.
Plan Nacional de Prevencin y Atencin de Desastres,
aprobado por D.S. N 001-A-2004-DE/SG.
Plan Sectorial de Prevencin y Atencin de Emergencias y
Desastres del Sector Salud, aprobado por D.S N 009-2004SA.
Ley del Trabajo de la Enfermera (o), Ley N 27669 - Capitulo
II, Art.7 inciso a.
Reglamento de la Ley de la Enfermera(o), aprobado por
D.S. N 004-2002-SA - Captulo II Art. 8, 9, inciso a.
DEFINICIONES OPERACIONALES
1. Proceso de Atencin de Enfermera

Instrumento que permite enlazar el conocimiento cientfico,
la investigacin, la teora y las aplicaciones del conocimiento
al quehacer profesional.
Es un mtodo que contribuye a interconectar las bases de la
ciencia con las acciones clnicas del profesional. Es un
instrumento utilizado en la prctica de enfermera con la
aplicacin del mtodo cientfico1, modelo predominante de
investigacin clnica para enfermera profesional desde hace
25 aos.
Proceso de atencin de enfermera cuya finalidad es proporcionar estrategias que

viabilicen una atencin segura, oportuna y humana por parte de la enfermera como
miembro de un equipo de salud.
2. Diagnstico de Enfermera
Es un juicio clnico sobre el individuo, familia o grupo de la
comunidad que se deriva de un proceso deliberado y
sistemtico de recoleccin y anlisis de datos. Sirve de
base para precisar una terapia que esta bajo la
responsabilidad de enfermera (Bibliografa 12).
El diagnstico sirve de base para proponer intervenciones
del campo de enfermera. La NANDA2 ha declarado que los
enunciados de los diagnsticos consta de dos partes:
-
Respuesta humana: Describe los problemas que las

enfermeras han identificado por la valoracin y anlisis
de los datos. Define problemas que las enfermeras
tratan dentro de su campo.
Factores relacionados:
Pueden reflejar no slo
respuestas fisiolgicas
sino tambin
elementos
espirituales, psicosociales, situacionales y de desarrollo
que se encuentran explcita o implcitamente dentro de
la situacin y que el diagnosticador puede utilizar como
un factor que contribuye a que el problema se presente.
3. Meta
Es el logro que se desea alcanzar o el resultado esperado
producto de las intervenciones.
4. Intervenciones de Enfermera
Es el actuar directo de la enferma(o) o indirecto, por el
personal a su cargo y bajo supervisin, que le permitir
alcanzar los resultados esperados. Es la cuarta fase del
proceso de atencin de enfermera3.
2
3
North American Nursing Diagnosis Association.

El proceso de enfermera consta de cinco fases, segn Schoemaker: valoracin,
diagnstico, intervencin y evaluacin.
5. Grado de Dependencia
Dependencia del paciente en el grado de intervencin de
enfermera para la satisfaccin de sus necesidades. Se
categoriza en:
-
Grado de dependencia I, totalmente independiente.

Grado de dependencia II, requiere de apoyo y ayuda
parcial para la satisfaccin de necesidades.
Grado de dependencia III, requiere de apoyo casi
total para la satisfaccin de necesidades.
Grado de dependencia IV, requiere de apoyo total.
Se da especialmente en pacientes peditricos.
La dependencia requerida del profesional no slo es fsica

sino tambin intelectual.
6. Indicador de seguimiento
Unidad de medida que permitir realizar el seguimiento del
logro de los resultados esperados.
7. Gua de intervencin en enfermera
Documento que orienta la atencin de enfermera en base al
proceso de enfermera, donde se considera problemas
reales o potenciales del sujeto de atencin. Esta gua no
sustituye el criterio de la enfermera, sino que orienta en la
toma de decisiones
8. Gua de procedimiento en enfermera
Documento que orienta en forma sistemtica las acciones
que realiza el profesional de enfermera para satisfacer las
necesidades del paciente con calidad
I.VI
GUAS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERA (GI)
6.1 ADULTOS
1. Gua de Intervencin de Enfermera en Neumona.
2. Gua de Intervencin de Enfermera en Asma.
3. Gua de Intervencin de Enfermera en
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica.
Politraumatizado.
Convulsiva.
7. Gua de Intervencin de Enfermera en DCV.
8. Gua de Intervencin de Enfermera en IMA.
9. Gua de Intervencin de Enfermera en Paro
Cardiorrespiratorio.
10. Gua de Intervencin de Enfermera en Diabetes
Mellitus.
Quemaduras.
Intoxicacin Aguda por rganos Fosforados.
13. Gua de Intervencin de Enfermera en Sndrome
Doloroso Abdominal.
14. Gua de Intervencin de Enfermera en Cuerpo
Extrao Corneal.
15. Gua de Intervencin de Enfermera en Glaucoma
Agudo.
16. Gua de Intervencin de Enfermera en Crisis de
Pnico.
17. Gua de Intervencin de Enfermera en Shock
hipovolmico.
6.2 NIOS
1. Gua de Intervencin de Enfermera en Insuficiencia
Respiratoria.
diarrica con Shock.
3. Gua de Intervencin de Enfermera en Cuerpo Extrao.
Convulsiva.
6. Gua de Intervencin de Enfermera en Politraumatismo.
I.VII GUAS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA (GP)

A1
A2
A3
A5
B1
B2
B3
C1
C2
C3
D1
Guas de procedimientos de Enfermera en

oxgenoterapia.
Guas de procedimientos de Enfermera en aspiracin
de secreciones.
nebulizaciones.
fisioterapia respiratoria.
electrocardiograma.
Guas de Procedimientos de Enfermera en medicin
de PVC.
Guas de Procedimientos de Enfermera en sondaje
nasogstrico.
Guas de Procedimientos de Enfermera en lavado
gstrico.
de enema.
cateterismo vesical.
E2
F1
H
K

monitorizacin de la presin intracraneana.
administracin de frmacos.
de vendajes.
Guas de Procedimientos de Enfermera en sujecin
mecnica.
2.1 GUIA DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA - ADULTOS
2006
GUA N 1
GUA DE ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTES CON NEUMONIA
ASPECTOS GENERALES
Inflamacin de las vas respiratorias bajas que afectan el parnquima pulmonar, incluyendo alveolos y estructuras de soporte. Puede deberse a
una amplia variedad de agentes etiolgicos, incluyendo bacterias, virus, hongos y mycobacterias (Bibliografa 11).
Su clasificacin radica en el lugar donde se adquiere: Neumonia adquirida en la comunidad , Neumonia adquirida en el hospital.
Valoracin: FR, FC, T, PA, Oximetria de pulso, Examen fsico, ruidos respiratorios, coloracin de piel, AGA.
POBLACIN OBJETIVO
Poblacin adulta
OBJETIVO
Lograr un mejoramiento de la permeabilidad de las vias areas rerspiratorias, incrementando el aporte de lquidos y conservando el estado
nutricional.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
Limpieza Ineficaz de
las vas areas R/C
retencin de
secreciones y
Mucosidad
excesiva.
META
El paciente
mantendr la
va area
permeable
evidenciado
por murmullo
vesicular
normal
INTERVENCIN DE ENFERMERA
- Observe y valore el estado del

paciente.
- Valore estado de conciencia.
- Coloque al paciente en posicin
semifowler.
- Valore patrn respiratorio.
- Observe el uso de msculos
accesorios de la respiracin.
- Ausculte ACP,
- Evalue el reflejo antitusgeno
- Controle saturacin de O2.
- Realice nebulizaciones segn
prescripcin mdica. (GP A3)
- Realice aspiracin de secreciones si
fuera necesario. (GP A2)
- Coloque
oxgeno
requerimiento (GP A1).
segn
- Inicie terapia de hidratacin.

- Realice fisioterapia respiratoria.
- Efectivice la toma de Rx . de torax.
- Tome muestra de secrecin bronquial
COMPLICA
CIONES
- Obstruccin
de la va
area.
- Paro
respiratorio
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
Coordine
evaluacin con
mdico
de
turno.
GRADO DE
DEPEN
DENCIA
Grado III
INDICADORES DE SEGUIMIENTO
El paciente presentar la va area

libre de secreciones y sonidos
respiratorios claros.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPEN
DENCIA
- Anticipe la necesidad de una

probable
intubacin si
fuera
necesario.
- Realice BHE.
- Realice
las
enfermera.
Deterioro del
Intercambio
R/C
Desequilibrio
Ventiloperfusin,
Cambios de la
membrana alveolar.
El
paciente
ser
capaz
de mantener
un
intercambio
gaseoso
eficaz.
anotaciones
de
- Controle y valore funciones vitales:

T, PA, FC, FR, Oximetria de
l
- Tome
muestra de sangre para AGA
(GP A4)
- Valore resultados de AGA
- Corrija electrolitos y oxgeno segn
prescripcin mdica.
- Mantenga va perifrica permeable
- Coordine para la toma de radiografia
- Agilice la toma de muestra de
anlisis por laboratorio.
- Valore cambios de estado de concien
cia utilizando la escala de coma de
glasgow.
- Anticipe la necesidad de ventilacin
mecnica
- Hipoxemia
Coordine
- Paro Cardio- evaluacin con
respiratorio. el
Emergencista
- Transtorno
Intensivista de
del
turno.
sensorio.
Grado III. - El Paciente evidencia

un buen intercambio
gaseoso.
- FR: 16-20 x'
- PH: 7.4+-0.4
- PO2 : 80-100mmHg
- PCO2: 35-45mmHg
- HCO3: 20-+ 4mEq/LT
- FC: 60-80 x'

- PA: 120/80 mmHg
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPEN
DENCIA
- Notifique inmediatamente al Mdico

tratante sobre deterioro de AGA o
estado mental del paciente.
- Administre ATB prescrito por el
mdico.
Alteracin del
El paciente
confort y comodidad manifestara
R/C hipetermia.
confort y
comodidad.
- Realice BHE.
- Controle la T cada 2 horas
- Realice bao de esponja.
- Administre el antipirtico prescrito
por el mdico.
- Mantenga la va perifrica permeable.
- Administre lquidos claros.
- Mantenga el ambiente ventilado y sin
correintes de aire.
- Efectivice la solicitud de anlisis a
laboratorio.
- Realice el registro de enfermera.
- Convulsio
nes
- Sepsis
- Deshidra
tacin.
Coordine con
el
Emergencista
de turno.
Grado II
El paciente mantendr temperatura

igual o menor de 37 grados
centgrados.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
Intolerancia a
actividad R/C:
META
la El
paciente
ser
capaz
de
Desequilibrio entre incrementar
el aporte y demanda paulatinamen
de O2.
te
sus
actividades
Debilidad
fsicas.
generalizada.
COMPLICA
CIONES
- Proporcione las condiciones para la

permanencia en reposo del paciente.
- Ansiedad.
- Vigile la presencia de fatiga excesiva.
- Zonas de
presin.
- Asegure una dieta adecuada.

- Proporcione periodos de sueo sin
interrupcin.
- Eduque a la familia sobre la
necesidad de reposo y de ambulacin
por periodos cortos.
- Brinde el tiempo adecuado para la
visita de los familiares.
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
Coordine
evaluacin con
el mdico de
turno
GRADO DE
DEPEN
DENCIA
Grado I
El paciente realiza sus actividades

fsicas sin fatiga ni esfuerzo.
GUA N 2
GUA DE INTERVENCION DE ENFERMERA EN PACIENTES CON ASMA ADULTO
ASPECTOS GENERALES
El Asma es el proceso obstructivo reversible, caracterizado por un aumento de respuesta e inflamacin de las vas respiratorias especialmente las
las inferiores.
Se manifiesta por respiracin laboriosa, sibilancias bilaterales y tos irritante, debido a una reduccin del dimetro de las vas respiratorias.
Valoracin: FR, FC; oximetria, uso de musculos accesorios, aleteo nasal, cianosis peribucal,AGA (Bibliografa 1).
POBLACIN OBJETIVO
Pacientes adultos que acuden al servicio de Emergencia.
OBJETIVO
Brindar atencin oportuna, segura, humana e integral al paciente y familia, mediante intervenciones de Enfermera aplicando principios ticos
y bioeticos durante las intervenciones.
Participar en forma activa en el mejoramiento del estado de salud del paciente adulto con asma.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
Patrn respiratorio
ineficaz, R/C
respuesta
Alergenica en el
rbol bronquial.
META
El paciente
mantendr un
patrn
respiratorio
eficaz.
- Observe y valore el estado del

paciente.
- Valore nivel
de
conciencia.
Fowler o Semi fowler.
- Valore patrn respiratorio mediante la
toma de F:R: en un minuto, observe
el uso de msculos accesorios
durante la respiracin.
- Ausculte A.C.P en busca de ruidos
sobre agregados.
-Evale presencia del reflejo tusgeno.
- Valore lecturas de peak-flow antes y
despues del tratamiento
- Valore saturacin de O2. A travs
de Pulsoximetria .
- Administre
broncodilatadores,
corticoides segn prescripcin.
- Realice
nebulizaciones
indicacin mdica (GP A3).
previa
COMPLICACION
ES
- Disnea
- Hipoxemia
- Asfixia
- Paro cardio
respiratorio
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
Coordinar
evaluacin por
el
Emergencista
de turno.
GRADO DE
DEPENDENCIA
Grado III
INDICADOR DE
SEGUIMIENTO
-El paciente
mantendr un
patrn respiratorio adecuado
evidenciado por:
-FR: 16- 20 X
- SO2 : > 90 %
-Sonidos
respiratorios
claros.
-No uso de
msculos
accesorios.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
- Administre
oxgeno
requerimiento. (GP A1).
COMPLICACION
ES
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADOR DE
SEGUIMIENTO
segn
- Reevalue al paciente el patron

respiratorio y ausculte cada 2 horas.
- Mantenga un ambiente ventilado y
sin corrientes de aire.
- Ayudar al paciente y familia a
seleccionar
las
actividades
apropiadas.
- Registro de enfermera.
Alto
riesgo
de El
paciente - Controle y valore funciones vitales
deterioro
del ser capaz de T, P/A, FR, FC, Oximetria de
intercambio gaseoso mantener un pulso.
R/C
desequilibrio intercambio
- Tome muestra de sangre para AGA
ventilo perfusin. gaseoso
(GP A4).
adecuado.
- Valore resultados de AGA.
- Corrija electrolitos y oxgeno segn
prescripcin mdica.
- Mantenga va perifrica permeable.
- Hipoxemia.
- Paro Cardiorespiratorio.
- Transtorno
del sensorio.
Grado III
Coordinar
evaluacin con
mdico
de
turno.
Coordinar con
Laboratorio y
Radiologa.
El
paciente
manifestar
un
intercambio gaseoso
dentro de los lmites
normales evidenciado
por:
-F:R
: 16- 20 X
- PO2: 80100mmHg
- PCO2 :40 mmHg
- PH
; 7.4 +o- 4
- HCO3:20 4mEq/LT
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
- Coordine la
respectiva.
COMPLICACION
ES
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADOR DE
SEGUIMIENTO
toma de radiografa
- Coordine la toma de muestra de

anlisis por laboratorio (hemograma
y Bioqumica).
- Valore cambios del estado de
conciencia: letrgica, desorientacin.
- Valore la necesidad de ventilacin
mecnica y tener operativo el VM.
- Realice BHE.
- Realice Registros de Enfermera.
Intolerancia a la
El
paciente - Proporcione periodos amplios de
actividad R/C el
realizara sus reposo.
desequilibrio entre el actividades
aporte y demanda
fisicas
sin - Establezca el ritmo y prioridad para
de O2.
fatiga
ni las actividades.
esfuerzos.
- Vigile la presencia de fatiga excesiva.
- Estimule el uso de
tcnicas
respiratorias adaptativas durante la
actividad
- Ansiedad.
Coordinar
evaluacin por
el mdico de
turno.
- Desnutricin
Coordinar con
la nutricionista.
Grado II
El paciente realiza
sus actividades
fsicas sin fatiga ni
esfuerzo.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
COMPLICACION
ES
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADOR DE
SEGUIMIENTO
Grado I
El paciente mostrara
efectividad en la
realizacin de tareas
asignadas y toma de
desiciones.
- Asegure una dieta hipoalrgica.

- Eduque a la familia sobre cuidados
en el hogar.
Interrupcin de los La
familia - Favorezca relaciones familiares
Procesos familiares mantendr
positivas.
R/C cambio en el adecuadas
estado de salud de relaciones
- Vigile signos de rechazo
y
un miembro de la con
el
sobreproteccin por parte de los
familia.
paciente.
familiares.
- Intervenga cuando resulte evidente
una mala adaptacin.
- Utilice cualquier oportunidad para
que el paciente y familia entiendan
mejor la enfermedad y su tratamiento.
- Vigile signos de depresin .
- Remita a la familia a grupos de apoyo
psicolgico o servicio social.
- Rechazo
- Sobrepro
teccin
- Depresin
Coordinar con
Psicologa para
evaluacin
y
realizacin de
terapia familiar.
Coordinar con
servicio social
para
evaluacin
y
seguimiento de
caso.
GUA N 3
GUA DE INTERVENCION DE ENFERMERA EN ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (E.P.O.C.)
AEPECTOS GENERALES
El EPOC. se caracteriza por
la
presencia de un proceso inflamatorio crnico irreversible que afecta las vas areas,
el parnquima y la circulacin pulmonar y que disminuye la elasticidad de los pulmones. Puede conducir a Insuficiencia
respiratoria aguda y muerte (Bibliografa 11).
Valoracin: FR, FC, P/T, T, Oximetria, uso de musculos accesorios, aleteo nasal, cianosis peribucal, AGA.
POBLACIN OBJETIVO
OBJETIVO
Garantizar la calidad de intervencin de Enfermera en forma efectiva y humanstica, programando todas las actividades
necesarias para una atencin integral y continuada del paciente tanto en situacin de estabilidad clnica como en las agudizaciones.
Unificar criterios de atencin de Enfermera a pacientes con EPOC.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
Deterioro del
intercambio gaseoso
R/C
- Cambios en la
membrana
alveolar
- Alteracin de
difusin de
gases.
META
- Observe y evale el estado del

El paciente
ser capaz de paciente.
mantener un
- Valore el nivel de conciencia segn
intercambio
escala de coma de Glasgow
gaseoso
(GP E1).
adecuado.
- Mantenga al paciente en posicin
Semifowler.
- Valore Patrn respiratorio.
- Alteracin de la
ventilo perfusin.
- Observe el color de piel y llenado

capilar.
- Disminucin de la
capacidad vital
pulmonar.
- Ausculte ACP: en busca de ruidos

agregados
(roncus,
estertores
y sibilantes).
- Mantenga va area permeable
- Administre O2 segn requerimiento

e indicacin (GP A1)
- Monitorice y evalue pulsoximetria,
AGA
INTERVEN
COMPLICACIO
CIN
GRADO DE
INDICADORES DE
NES
INTERDISCIPLI DEPENDENCIA
SEGUIMIENTO
NARIA
- Hipoxemia.
- Hiperven
tilacin.
- Trastorno
del sen
sorio.
- Coordine
con el
Medico
Personal de
laboratorio
y radiologa.
Grado III.
El paciente
evidenciara un
intercambio
gaseoso
adecuado,
evidenciado
por :
- Gases
Arteriales:
- PH: 7.40 4
- SatO2: >95%
- PaCO2:
40mmHg
- PaO2:
95mmHg
- Llenado
capilar < 2
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
INTERVEN
COMPLICACIO
CIN
GRADO DE
INDICADORES DE
NES
SEGUIMIENTO
NARIA
- Coordine para la toma de Rx.
FR: 14-18 x'
- Tome muestra para cultivo.

- Canalizacin de va perifrica.
- Administre broncodilatadores, ATB
y corticoides segn prescripcin
mdica.
- Proporcione un ambiente ventilado
libre de corrientes de aire.
Limpieza Ineficaz de
las vas Areas R/C
la viscosidad de las
secreciones
bronquiales.
El paciente
mantendr
va area
permeable.
- Realice el registro de enfermera.

- Mantenga va perifrica permeable.
- Realice la
nebulizacin segn
prescripcin Mdica. (GP A3).
- Realice fisioterapia
(GP A5)
- Ayude
al
expectoracin
necesario.
- Realice la
necesario
(GP A2).
- Infeccin
- Hipoxemia
- Hiperven
tilacin
respiratoria
pacientes
si
en
la
fuera
aspiracin si fuera
segn
protocolo.
- Taquipnea
- Disnea.
- Coordine
con el
mdico
y laborato
rio.
Grado II
El paciente
presentar la va
area libre de
secreciones y
sonidos
respiratorios
claros
SaO2 > de 90%
Ausencia
de
crepitantes
y
sibilantes
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
INTERVEN
COMPLICACIO
CIN
GRADO DE
INDICADORES DE
NES
SEGUIMIENTO
NARIA
- Valore las caractersticas de las

secreciones: cantidad, color, olor
y consistencia.
- Tome muestra para
aspirado Bronquial.
Intolerancia a la
actividad R/C
desequilibrio entre
aporte y demanda
de O2.
cultivo
de
- Realice BHE.
- Realice registro de enfermera
El
paciente - Proporcione periodos amplios de
ser
capaz reposo.
de:
Incrementar - Establezca el ritmo y prioridad para
paulatinamen las actividades.
te sus
- Vigile la presencia de
fatiga
actividades
excesiva.
fsicas.
- Estimule el uso de
tcnicas
respiratorias adaptativas durante la
actividad ejemplo: Respiracin con
los labios fruncidos.
Ansiedad.
Coordinar con
Desnutricin. mdico
de
truno
o
especialista
en fisioterapia
respiratoria.
Grado II
El
paciente
realiza
sus
actividades
fsicas sin fatiga
ni esfuerzo.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
INTERVEN
COMPLICACIO
CIN
GRADO DE
INDICADORES DE
NES
SEGUIMIENTO
NARIA
- Asegure una dieta adecuada

- Proporcione periodos de sueo sin
interrupcin.
- Eduque a la familia sobre
la
necesidad de reposo y de ambulacin
por periodos cortos.
Ansiedad R/C falta El paciente
de aire y temor a la ser capaz de
disminuir su
muerte.
grado
de
ansiedad.
- Valore el nivel de ansiedad del

paciente (leve, moderado, severo)
- Proporcionarle un ambiente tranquilo
- Brindarle educacin sobre
su
enfermedad,
tratamiento
y
procedimientos que se le realizaran.
- Acompae al paciente durante los
periodos agudos de falta de aire.
- Ensee al
paciente
tcnicas
respiratorias
eficaces
como
respiracin diafragmtica y con los
labios fruncidos.
- Proporcionarle apoyo emocional.
Agitacin
Estrs
Depresin
Bloque
de
pensamiento .
Evaluacin
por
el
Psiclogo
y
Asistenta
social.
Grado II
El
Paciente
mostrar
aceptacin sobre
las secuelas de
su enfermedad, y
adaptacin
al
entorno
participando
en
su cuidado.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
- Estimular al paciente a plantear

cuestiones y expresar sentimientos.
- Limite las visitas si fuera necesario.
- Realice los registros de enfermera.
INTERVEN
COMPLICACIO
CIN
GRADO DE
INDICADORES DE
NES
SEGUIMIENTO
NARIA
GUA N 4
GUIA DE INTERVENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTES CON TRAUMATISMO ENCFALO CRANEANO (TEC)
ASPECTOS GENERALES
Es una lesin fsica o deterioro funcional del contenido craneal debido a un intercambio brusco de energa mecnica.
Puede presentar dificultad para despertar, dificultad para hablar , confusin, cefalea intensa, vomitos, debilidad en todo el cuerpo
(Bibliografa 11).
POBLACIN OBJETIVO
La presente gua de intervencin se aplicar a todos los pacientes jvenes, adultos y adultos mayores que acuden a la Emergencia.
OBJETIVO
Mantener al paciente de modo tal que permita la mxima recuperacin de las lesiones primarias y revertir o prevenir la lesion secundaria.
Homogenizar la intervencion de enfermera.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
Disminucin de la
capacidad
adaptativa intra
craneal R/C lesiones
cerebrales y
descenso de la
perfusin cerebral.
META
Paciente
mantendr
una
adecuada
capacidad
adaptativa.
- Valore el ABC
- Valore Glasgow. (GP E1)
INTERVEN
COMPLICACIO
CIN
GRADO DE
NES
NARIA
- Herniacin
cerebral.
- IdentifIque signos neurolgicos focales - Hipoxemia.

cada 5, 10 y 15 minutos.
- Coloque collarin
descartar lesin .
cervical hasta
- Valore la aparicin de signos de

agitacin psicomotriz.
- Administre anticonvulsionantes
segn prescripcin mdica .
- Valore respuesta pupilar.
- Mantenga
preparado el equipo
intubacin endotraqueal.
- Prepare al paciente para toma de
Rayos X de crneol.
procedimiento de TAC.
Evaluacin
por:
Grado III
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
Paciente mantiene
Glasgow de:
- Intensivista.
12-14 puntos.
- Emergenci
logo.
- No presenta
signos de agitacin
psicomotriz.
- Pupilas isocricas
fotoreactivas.
INTERVENCIN DE
ENFERMERA
META
INTERVEN
COMPLICACIO
CIN
GRADO DE
NES
NARIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Administre
diurticos osmticos
segn prescripcin mdica.
Patrn respiratorio
ineficaz R/C
hiperventilacin,
posicin corporal y
deterioro de la
conciencia.
Paciente
mantendrn
adecuado
patrn
respiratorio.
- Controle funciones vitales.
PAM : 70 mmHg
- Controle PAM, FSC, PPC.
FSC : 50 ml/100gr
- Mantenga
PIC: 15 - 20 cm/H20
- Valore
el
- Mantenga
una PIC < 20mm H2O

respiratorio
- Hipoxemia
Evaluacin:
va area permeable
patrn
- Alcalosis
respiratoria.
- Neuroci
rujano.
- Insuficien
cia respi
ratoria
aguda.
- Aneste
silogo.
- Coloque tubo orofaringeo (tubo de

mayo).
- Coordine la toma de muestra de
sangre y agua.
- Valore resultados de AGA.
- Mantenga la cabecera de la cama
del paciente en 30.
- Realice aspiracin de secreciones
a demanda (GP A2).
- Monitorize saturacin de oxgeno
mediante pulsoximetra.
Grado III
- Paciente
evidenciar
un Glasgow de:
12-14 puntos.
- Intensivista.
- Emergen
cologo.
- Gases arteriales
dentro de los
valores normales:
- Sat O2 = 95%
- PH = 7.4
- PO2 = 80-100
- PCO2 = 35-45
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
INTERVEN
COMPLICACIO
CIN
GRADO DE
NES
NARIA
- HCO3 = 22-26
mEq/LT
- Coordine para la toma de placa de

Rayos X.
- Mantenga
preparado el
para intubacin.
Deterioro del
intercambio gaseoso
R/C desequilibrio de
la perfusin,
cambios en la
membrana alveolar,
oclusin de la va
area y presencia
de cuerpo extrao o
cada de la lengua.
Paciente
mantendr
adecuado
intercambio
gaseoso.
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
equipo
- Valore presencia de
nauseosos y tusgeno.
reflejos
- Mantenga
el cuerpo
- Administre
oxgeno
prescripcin (GP A1).
alineado.
segn
- Presencia de
reflejo nauseoso y
tusgenoso.
- Mantenga una va area permeable.
- Alcalosis
- Realice aspiracin de secreciones a

demanda ( GP A2).
- Hipoxemia

mayo).
semifowler y/o lateralizado.
- Administre oxgenoterapia segn
prescripcin (GPA1).
- Coordine toma de muestra de sangre
para gasometra.
- Valore resultados de gasometra
- Insuficien
cia respi
ratorio
aguda.
- Evaluacin
por mdico
de turno.
- Coordina
cin con
personal
de Rayos X
Grado III
Paciente evidenciar:
F.R. : 16-18x
Sat. O2: 95%
AGA:
- PH = 7.4
- PO2 = 80-100
mmHg
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
- Mantenga preparado el equipo de

intubacin .
INTERVEN
GRADO DE
COMPLICACIO
CIN
NES
NARIA
- Prepare al paciente para la toma de

rayos X de trax.
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- PCO2 = 35-45
mmHg
- HCO3 = 22-26
mEq/LT
- Monitorize saturacin de oxgeno a

travs de oximetra de pulso.
Alteracin de la
perfusin tisular
cerebral,
cardiopulmonar
renal y perifrico
R/C deterioro del
transporte de
oxgeno a travs de
la membrana
alveolar capilar y
desequilibrio
ventiloperfusin.
Paciente
mantendr
una
adecuada
perfusin
tisular
cerebral,
cardiopulmon
ar gastro
intestinal y
perifrico.
- Valore el estado de conciencia del

paciente.
- Isqumica
cerebral
- Controle funciones
vitales
enfatizando frecuencia cardaca y
presin arterial.
- Hiperten
sin endo
craneana
- Coloque oxgeno segn prescripcin .
- Hipoxemia
- Emergen
cista de
turno.
Grado III
- Paciente
evidenciar un:
- Glasgow de 1214 puntos
- PAM: 70ml/Hg
- Coloque va perifrica con catter

intravenoso N 14-16-18 calibre.
- Coordine el control seriado de
glicemia.
- Realice monitorizacin cardaca
(GP B2).
- Glicemia>90mg/dl
- Coordine toma de muestra de sangre

para anlisis de gases arteriales
(AGA) y valoracin de resultados.
- Llenado capilar
menos de 2 seg.
- FC: 60 a 80 x'
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
INTERVEN
COMPLICACIO
CIN
GRADO DE
NES
NARIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Coloque sonda foley (GP D1).

- Controle BHE
- Diuresis horaria :
- Realice control estricto de diuresis.
30ccxhora
- Administre soluciones isotnicas

por va
endovenoso
segn
indicacin mdica.
- Mantenga preparado el coche de
paro y equipo para intubacin
endotraqueal.
- Presin venosa
central (PVC):
- 6-8cmH2O
- Realice las coordinaciones para la

tomografa axial computarizada.
- Presin intracraneal
cerebral (PVC):
- Realice la medicin de presin

intracraneal cada media hora
(GP E2).
Dolor R/C por
agentes lesivos
(fsicos).
Paciente no - Controle funciones vitales.

evidenciar ni
- Valore el dolor considerando las
manifestar
caractersticas
de
calidad,
signos de
intensidad, irradiacin y duracin.
dolor.
- Administre
narcoticos
mdica.
analgesicos
y/o
segn
prescripcin
- <15-20cmH2O
- Evaluacin
- Shock
neurolgico mdico
emergencista.
- Arritmia
cardaca.
II
- Paciente expresa
confort y alivio del
dolor.
- Comunica 3-4 horas
de sueo sin
interrupcin durante
la noche.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
- Comunique al mdico de turno

para el uso de otros analgesicos
ms potentes.
- Proporcione al paciente informacin
verbal y/o escrita sobre
los
analgsico/narcticos administrados.
- Si fuera posible coloque al paciente
en posisiones antlgicas.
- Pregunte al paciente si el dolor ha
disminuido si fuese posible.
- Valore signos de dolor como
taquicardia, diaforesis, agitacin,
polipnea, etc.
INTERVEN
COMPLICACIO
CIN
GRADO DE
NES
NARIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Paciente presentar
valores normales
de signos vtales.
- FC: 60-80x
- FR : 16-18x.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
Ansiedad y/o temor

R/C amenaza de
cambio en el estado
de la salud,
amenaza de cambio
en el estado de su
rol.
META
Paciente
manifiesta
disminucin
de la tensin
emocional y
sentir ms
seguro.
- Brinde soporte espiritual.

- Facilite visita de familiares allegados.
- Coordine con servicio social.
- Brinde
oportunidad de
un
reencuentro
consigo
mismo,
sus
ideales, metas y algn
intercambio con alguna persona
de su confianza o
ministro
de su religin.
- Explique al paciente en trminos
comprensibles, sobre su evolucin,
tratamiento, procedimientos a que
va a ser sometido y los cambios
de ambiente ( de ser posible).
- Estimule un ambiente de confianza en
el paciente y familia favoreciendo la
expresion de preocupaciones y
sentimientos sobre la hospitalizacin.
- Escuche dudas y/o temores del
paciente.
INTERVEN
COMPLICACIO
CIN
GRADO DE
NES
NARIA
Depresin
emocional.
- Psicologa
- Servicio
Agresividad y Social.
aprehensin.
Bloqueo del
pensamiento.
Grado II
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Paciente mantiene
una fase
tranquila.
- Paciente expresa
sus miedos y
temores.
- Paciente es cola
borador en su
tratamiento.
- Paciente
manifestar sentir
se cmodo y
tranquilo.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
- Permanezca al lado del paciente

en
los momentos de mayor
preocupacin.
- Permita la colaboracin de la familia
en su cuidado y/o atencin.
INTERVEN
COMPLICACIO
CIN
GRADO DE
NES
NARIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
GUA N 5
GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERIA EN PACIENTES POLITRAUMATIZADO
ASPECTOS GENERALES
El politraumatismo es considerado como mltiples traumatismos es decir heridas o lesiones intencionales o no intencionales en el cuerpo a partir
de un mecanismo contra el cual el cuerpo no puede proteger a si mismo. Significa la alteracin multisitmica, poniendo en grave riesgo de vida.
Se requiere tratamiento multidisciplinario por ser principal causa de muerte. Los Traumatismos multiples tienen el potencial de afectar cada
sistema en forma simultanea (Bibliografa 11).
POBLACIN OBJETIVO
Jvenes, adultos y adultos mayores que hayan sufrido algn tipo de agresin fsica ocasionando el problema de salud que acudan al servicio
de emergencias.
OBJETIVO
Brindar atencin inmediata al paciente politraumatizado e identificar signos y sntomas de alarma.
Brindar atencin oportuna limitando el riesgo a daos sobre agregados.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
Alteracin de la
perfusin tisular
cerebral, cardiopulmonar, gastrointestinal y
perifrico. R/C
Hipovolemia,
interrupcin del flujo
arterial y/o venoso,
deterioro del
transplante de
oxgeno,
desequilibrio ventilo
perfusin.
META
-Paciente
mantendr
una
adecuada
perfusin
tisular,
cerebral,
cardio
pulmonar,
gastrointestin
al y perifrico.
INTERVENCIN GRADO DE
COMPLICACION
INTERDISCIPLIN DEPENDENC
ES
ARIA
IA
- Valore el estado de conciencia del

paciente.
- Isquemia
cerebral.
- Controle en
forma estricta las
funciones vitales, priorizando
frecuencia cardaca y presin
arterial.
- Administre
oxgeno
segn
prescripcin ( GP A1).
- Hipertensin
endocrane
- Mdico
ana.
intensivista.
- Canalice va perifrico con catter

intravenoso N 16, 18.
- Realice control seriado de Glicemia.
- Monitorice funcin cardiaca. ( GP
B2).
- Tome muestra y valore resultados de
gases arteriales (GP A4).
- Hipoxemia.
- Mdico
emergencis
ta de turno.
- Equipo de
Radiologa
para toma
de tomogra
fa.
Grado III
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Pcte evidencia:
Glasgow de 12-14
ptos.
- Presin arterial
media (PAM):
70mmhg.
- Sat O2 > 95%.
- FC: 80 100 x min.
- AGA dentro de
valores normales.
- Coloque sonda foley, segn

indicacin medica ( GP D1)
- Realice control estricto de balance
hdrico.
- Mantenga al paciente en control de
diuresis horaria.
- Diuresis >=30ccxH.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
COMPLICACION
ES
ARIA
IA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Administre soluciones por va endovenosa

segn indicacin mdica.
- Mantenga preparado el coche de

paro y equipo para intubacin.
- Realice coordinaciones para la tomo
grafa, ecografia y rayos X
- Mida presin intracraneal cada media
hora ( GP E2).
- Realice movimientos en bloque
- Coloque sonda foley para valorar
diuresis (GPD1).
- Realice medicin y monitoreo de
presin venosa central (PVC).
(GP B3).
- Tome muestra de sangre para control
seriado hematocrito, hemoglobina y
grupo.
- Administre transfuciones
sanguneas o hemoderivados
- Tome muestra de sangre y valore
resultados de electrolitos.
- PIC < 15-20cmH2O
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
Disminucin del
gasto cardaco, R/C
disminucin pre
carga, post carga y
contractibilidad.
Paciente
mantendr un
adecuado
gasto
cardaco.
Deterioro del
intercambio gaseoso
R/C desequilibrio
ventilo perfusin,
cambios en la
membrana alveolocapilar, oclusin de
la va area y
presencia de cuerpo
extrao o cada de
la lengua.
- Valore estado de conciencia. (GP

E1).
- Evalue presencia de cianosis (piel).
- Valore presencia de pulsos perifricos.
- Tome y valore EKG (GP B1).
- Valore presin arterial y presin veno
sa central (P.A. y PVC).
- Realice monitorizacin cardaca
- Monitoree presin arterial
- Valore llenado capilar.
- Permeavilice va area
Paciente
mantendr un
adecuado
- Aspire secreciones con sistema de
intercambio
circuito cerrado y segn tcnica
gaseoso.
(GP A2).

semifowler y/o lateralizado.
- Administre oxgeno segn
pcin (GP A1).
prescri
COMPLICACION
ES
ARIA
IA
- Shock
hipovol
mico.
- Evaluacin
por mdico
cardilogo,
Intensivista.
Grado III
PA: >=90/60 mmHg
- Estado de con
ciencia alerta.
- Color de piel
ausencia de
i
i80mmHg
- PAM:
- Paro
cardaco.
- Insuficiencia
respiratoria
aguda.
- Se evidencia :
FC: 60-80 x
- Arritmias
cardacas.
- Alcalosis.
- Acidosis.
- Hipoxemia.
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Mdico
emergen
cista, anes
tesiologo.
-Coordinacin
con personal
de radiologa
y laboratorio.
Grado III
- PVC: 6-8cmH2O
- Llenado capilar-2 "
- Se evidencia:
FR: 16-18 x'
PH: 7.4 +- 4
Sat O2 > 95%
PaO2: 90-95
mmHg
PCO2: 35-40
mmHg
HCO3: 22 a 26 mEq/LT
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
COMPLICACION
ES
ARIA
IA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Tome muestra de sangre para

gasometra y valore
resultados
(GP A4).
Sat O2 > 95%

PaO2: 90-95
mmHg
- Mantenga equipo preparado

intubacin.
PCO2: 35-40
mmHg
para
- Prepare al paciente para tomar

Rayos de trax.
HCO3: 22 a 26 mEq/LT
- Monitorice al paciente por Oximetra

de Pulso.
Limpieza ineficaz de
las vas areas R/C
retencin de
secreciones
presencia de va
area artificial (TET,
tubo de mayo) y
presencia de
cuerpos extraos en
va area.
Paciente
mantendr
vas areas
permeables.
- Aspire secreciones con sistema de

circuito cerrado. (GP A2).
- Neumona
aspirativa.
- Realice monitorizacin de Oximetra

de pulso.
- Paro
respiratorio.
- Valore presencia de reflejo tusgeno

/o nauseoso.
- Insuficiencia
respiratorio
aguda.
- Anote
caractersticas de
las
secreciones.
- Mantenga una adecuada hidratacin
del paciente evitando excesos.
semifowler.
- Mdico
emergen
cista, anes
tesilogo.
Grado II
- Pcte evidenciar:
FR: 16-18 x
- Ausencia de
ruidos adventicios.
- SatO2, 95mmHg
- Coordinacin
con personal
de radiologa
y laboratorio.
PO2: 95%
- Ausencia de
cianosis distal.
- Llenado capilar
menos de 2.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
COMPLICACION
ES
ARIA
IA
- Mantenga preparado el equipo para

realizar posible intubacin.
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Presencia de
reflejo tusgeno.
- Valore lesiones y fracturas msculo

- Tome muestra de sangre para
valoracin de gasometria (GP A4)
Patrn respiratorio
ineficaz R/C
ansiedad, deterioro
del estado de
conciencia,
deformidad de pared
torcica (costillas
fracturadas).
Paciente
mantendr un
adecuado
patrn
respiratorio.

- Mantenga va area permeable.
- Tome muestra de sangre para AGA,
Hto. Hb. (GP A4)
- Valore resultados de laboratorio.
semi fowler.
- Aspire secreciones a
(GP A2).
demanda.
- Insuficiencia
respiratoria
aguda.
- Alcalosis.
- Acidosis
- Hipoxemia.
- Hidroneu
motorax.
Coordinacin
con cirujano y
cirujano
cardiovascular.
Grado III
Se evidencia
- Sat O2: 90-95%
- PO2: 80-100mmHg
- HCO3: 22-26mEq/LT
- PCO2 35-45mmHg
- Ausencia de
ruidos adventicios.
Personal de
radilogia.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
COMPLICACION
ES
ARIA
IA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Efectivice la toma de Rayos X de

Trax.
- Ausencia de
cianosis.
- Monitorice pulsometra y oximetra.

- Valore asimetra torcica
para
descartar hemotorax, neumotorax y
torax inestable.
Riesgo de aspiracin
R/C nivel de conciencia
disminuido, depresin
de reflejos nauseosos y
tusgenos, presencia
de TET, administracin
de terapia
medicamentosa
(sedantes):
Paciente no
evidenciar
signos y
sntomas de
aspiracin.
- Mantenga preparado el equipo para

drenaje torcico
- Administre analgesia EV segn
prescripcin mdica.
- Ausculte campos pulmonares en
busca de ruidos sobre agregados.
- Coloque sonda nasogstrica de ser
necesario. (GP C1)
- Verifique en forma permanente
permeabilidad de sonda nasogstrica.
- Llenado capilar
<2".
- Insuficiencia
respiratoria
aguda.
Coordinacion
con:
Grado II
- Saturacin de
oxgeno > 95%.
Mdico
intensivista y
anestesilogo
- Hipoxemia.

- Valore estado de conciencia.
- Neumona
aspirativa.
- Evale presencia dereflejostusgenos

y nauseosos en el paciente.
- Paro
respiratorio.
Personal de
laboratorio y
radiologa
(exmenes
complementarios)
.
- Ausencia de
cianosis.
- Ausencia de
ruidos
sobreagredados.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
COMPLICACION
ES
ARIA
IA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Aspire secreciones con circuito

de sistema cerrado, segn tcnica
y protocolos.
- Valore permeabilidad de TET.
- Coordine la toma de rayos X.
semiflower.
Disminucin de la
capacidad
adaptativa
intracraneal R/C
lesiones cerebrales
y aumento de la
presin intracraneal
(PIC) y descenso de
presin de perfusin
cerebral.
Paciente
mantendr
una
adecuada
capacidad
adaptativa
intra
craneana.
- Valore estado de conciencia

paciente.
- Valore la presin de
cerebral (PIC).
del
perfusin
- Hipertensin Coordinar
evaluacin por:
endocra
neana.
- Valore flujo sanguneo cerebral.

- Calcule y valore (PAM)
arterial media.
presin
- Coordine para la toma de tomografa

(TAC).
- Herniacin
cerebral.
Neurocirujano,
emergencista e
intensivista de
guardia.
Radiologa
(TAC)
- Valore Glasgow
- Realice evaluacin neurolgica en
busca de amnesia ante y retrograda.
Grado II
Pcte mantiene un:

- PIC: 15-20 ccH2O
- Flujo sanguneo
cerebral de: 50
ml/100gr
- PPC< = 70 mm/
Hg
- Glasgow 10-14
pts
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
COMPLICACION
ES
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLI
NARIA
GRADO DE
DEPEN
DEN
CIA
- Valore signos y sntomas de presin

endocraneana.
- Prepare paciente para Sala
Operaciones (SOP).
segn
- Administre fluido terapia

indicacin mdica.
segn
Dolor relacionado
Paciente
- Evale las caractersticas del dolor.
con lesin tisular por manifestar - Administre analgsicos
segn
agentes lesivos.
prescripcin mdica.
disminucin
de signos de
- Mantenga al paciente en alineacin
dolor.
corporal.
- Brinde comodidad y confort.
- Induzca al paciente a adquirir
posicin antalgica de ser posible.
- Controle funciones vitales
- No signos de
hipertensin
endocraneana.
de
- Administre
oxgeno
prescripcin. (GP A1)
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Shock
neurognico
- Ansiedad.
Evaluacin por
emergencista,
anestesilogo
Grado II
- No presenta
agitacin
psicomotriz
- FC: 80 a120 x'
- FR: 14 a 16 x'.
- Si el paciente
esta despierto no
manifestara dolor.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
Riesgo de infeccin
R/C procedimientos
invasivos y
defensas
secundarias
inadecuadas.
(Disminucin de Hb
y leucopenia).
META
Paciente no
evidencia
signos de
infeccin.
- Controle signos vitales.
COMPLICACION
ES
- Sepsis
generalizada.
- Limpie y cure las zonas de

puntos de insercin.
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLI
NARIA
Coordinar con
Mdico
emergencista.
GRADO DE
DEPEN
DEN
CIA
Grado II
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Pcte evidenciar:
PA : 120/80mmHg
T: 36.5 37.0C
Laboratorio.
- Mantenga al paciente en buen estado

de higiene general
- No signos de
flebitis
- Administre
antibiticos
prescripcin mdica.
- Hgma en valores
normales
segn
- Realice buen mantenimiento de via

periferia utilizando medidas de
bioseguridad.
Hb:12 14gr%
Hto.: 30%
- Controle de Hemograma y HB
Ansiedad R/C Crisis Paciente se
situacional y
mantendr
amenaza de muerte. tranquilo.
- Valore el nivel de afrontamiento

- De ser posible, comente al paciente
sobre su situacin actual.
- D seguridad al paciente.
- Depresin
emocional.
- Agresividad
y aprensin.
Coordine con
Psicologa para
apoyo
teraputico.
Grado II
Paciente se muestra:
colaborador
Comunicativo
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
- Oiga sus temores.

- Acompelo en momentos de
angustia.
- Acompae a la familia en momentos
de dolor.
- Evite ruidos incmodos y molestos.
- Limite los comentarios delante del
pcte.
- Coordine con psicologa.
COMPLICACION
ES
- Bloqueo de
pensa
miento.
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLI
NARIA
GRADO DE
DEPEN
DEN
CIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
Paciente evidencia: fascie

tranquila de ser posible
expresa sus miedos y
temores..
Se mostrar colaborador y
comunicativo en su
tratamiento.
GUA N 6
GUA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN CRISIS CONVULSIVA
ASPECTOS GENERALES
Las Crisis Convulsivas son
episodios de actividad motora, sensorial autnoma o psquica (o una combinacin de ellas) que
resultan de la descarga excesiva y repentina de las neuronas cerebrales. Las crisis pueden ser parciales (afectando slo una
una parte del cerebro) o generalizadas (afectacin cerebral total). Es la contraccin repentina, violenta,
involuntaria y dolorosa
de un msculo, de un grupo o grupos musculares (Bibliografa 11).

La atencin en el servicio de emergencia a pacientes con crisis epilpticas estn alrededor del 20 al 30% de la atencin que se
brinda a los pacientes que acuden a dicho servicio.
POBLACIN OBJETIVO
Pacientes con crisis convulsivas.
OBJETIVO
Brindar atencin de enfermera oportuna evitando lesiones secundarias en el paciente.
Intervenir activamente y en forma coordinada con el equipo de salud a pacientes con crisis convulsiva.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
Riesgo de lesin
R/C descarga
neuronal anormal
excesiva e
hipersincrnica,
presencia de tubo
de mayo.
META
El Paciente
no
presentar
lesin alguna
durante
la
descarga
neuronal.
- Acomode al paciente de cbito

lateral protegiendo la cabeza.
- Retire prtesis
extraos.
dental y cuerpos
- Coloque tubo de mayo.

- Tenga cuidado en la colocacin del
tubo de mayo.
- Observe y vigile estrictamente al
paciente.
- No deje solo al paciente.
- Mantenga al paciente protegido por
barandas para evitar las cadas.
- Mantenga la privacidad del paciente.
- Coordine la toma de TAC.
- Canalice va perifrica.
- Administre anticonvulsivantes segn
prescripcin mdica.
COMPLI
CACIONES
INTERVENCI
N
GRADO DE
NARIA
- Evaluacin
-Fracturas
-Mordeduras por emer
gencista
de la
de turno.
lengua.
Traumatismo
encfalo
craneano.
Grado III
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Paciente no
evidencia
lesiones durante
los movimientos
involuntarios.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
Limpieza ineficaz de El Paciente

las vas areas R/C mantendr
vas
retencin
de las
areas
secreciones,
permeables.
mucosidad
excesiva, reflejo de
deglucin
disminuido.
- Controle estrictamente la frecuencia

respiratoria.
- Aspire secreciones
segn
COMPLI
CACIONES
- Neumona
aspirativa.
demanda (GP A2).

- Facilite la ventilacin, aflojando la
- Insuficiencia
respiratoria
aguda.
ropa alrededor del cuello.

- Sujete el mentn hacia arriba y hacia
- Paro
respiratorio.
adelante
con
la
cabeza
en
hiperextensin.
- Monitoree a travs de oximetra de
- Anote
caractersticas
de
- Mantenga una adecuada hidratacin
del paciente evitando excesos.
semiflower y lateralizado.
- Realice
- Valore presencia de reflejo tusigeno
y deglucin.
- Coloque tubo orofaringeo de ser
necesario.
INTERVEN
GRADO DE
CIN INTERDIS
DEPENDENCIA
CIPLINARIA
- Evaluacin
mdico de
turno.
- Intensivista
y/o anaste
silogo.
Grado III
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Vas areas
permeables
evidenciado por:
FR: 14 a 18 x'
- Ausencia de
ruidos
adventicios.
- Saturacin de
oxgeno 95%.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
COMPLI
CACIONES
INTERVEN
GRADO DE
CIN INTERDIS
DEPENDENCIA
CIPLINARIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Nebulice y coloque oxigeno si es

necesario ( GP A3, A1).
- Tenga preparado
equipo
de
entubacin para
manejo
de
i para la toma de radiografia
- Coordine
de torax.
Riesgo de
aspiracin RC,
disminucin del
nivel de conciencia,
depresin de los
reflejos nauseoso y
tusgeno, acumulo
de secreciones
-El paciente
no
presentar
signos y/o
sntomas de
aspiracin.
- Evale patrn respiratorio.

- Controle estrictamente la frecuencia
respiratoria y signos de
hipoventilacin
- Ausculte pulmones en busca de
ruidos sobre agregados.
- Coloque sonda nasogstrica
u orogstrica segn indicacin ( GP C1).
- Verifique permeabilidad de SNG.

- Evale estado
de paciente.
de
conciencia
- Ejecute monitoreo de Glasgow

(GP E1)
- Neumona
aspirativa.
- Evaluacin
por medico
de turno.
- Coordinar
con perso
nal de ra
yos X.
Grado III
- SatO2 95%.
- Ausencia de
ruidos sobreagre
gados en ACP.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
COMPLI
CACIONES
INTERVEN
GRADO DE
CIN INTERDIS
DEPENDENCIA
CIPLINARIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Aspire secreciones a demanda

segn tcnicas y protocolos.
(GP A2)
- Evale presencia de reflejos.
- Coordine la toma de
de trax.
Perfusin tisular
cerebral,
cardiopulmonar y
perifrica inefectiva
R/C descarga
neuronal
paroxstica,
venoso y arterial.
-Paciente
mantendr
una
adecuada
perfusin
tisular
cerebral,
cardiopulmon
ar y
perifrica.
radiografa
- Evale estado de conciencia

del paciente.
- Monitoree escala
glasgow (GP E1).
de coma
- Isquemia
cerebral.
de
- Hiperten
sin endo
craneana.
- Administre oxgeno segn

prescripcin. (GP A1).
- Canalice va Perifrica.
- Coloque tubo de mayo.
- Evaluacin
por emer
gencista o
intensivista
de turno.
Grado III
Paciente mantiene
una adecuada
percusin tisular
cerebral,
cardiopulmonar y
perifrico,
evidenciado por:
- PH = 7.44
- Sat. O2 = 95%
- Evale
las
caractersticas
de las convulsiones.
- Administre
anticonvulsivantes
segn prescripcin medica.
- FR = 16-20 X
- FC= 60 80 X
- Llenado capilar
< 2 seg.
- Relice un control seriado de glicemia.
- Glasgow > 10
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
COMPLI
CACIONES
INTERVEN
GRADO DE
CIN INTERDIS
DEPENDENCIA
CIPLINARIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Realice una monitorizacin cardaca

y de oximetra.
-Tenga
preparado
intubacin.
equipo
de
- Tenga preparado equipo para

ventilacin mecnica.
Alteracin de la -Paciente
eliminacin
por mantendr
incontinencia
un estado de
urinaria o fecal R/C higiene
e
relajacin
de integridad de
esfnteres
por la
piel
problema
adecuado.
neurolgico.
- Proporcione privacidad.
Ansiedad
-Paciente
relacionada a la evidenciar
amenaza o cambios alivio de la
del estado de la ansiedad.
salud,
crisis
situacionales.
- Valore la magnitud
del paciente.
- Realice un minucioso examen de

zona perineal.
- Lesiones
drmicas
en zona
perineal.
- Coordina
cin con
personal
tcnico.
Grado II
- Paciente
mantiene zona
perineal limpia
y seca
Grado I
- Paciente evidencia
facie de
tranquilidad.
- Realice higiene genital

- Si es necesario evale la posibilidad
de colocacin de sonda foley.
de angustia
- Valore los signos y expresiones

verbales de ansiedad.
- Explique de forma sencilla su
situacin
actual,
la
calidad
tecnolgica del servicio y de su
- Bloqueo de
- Coordinar
pensamiento.
con
-Estrs.
Agrevisidad.
psiclogo
para
evaluacin.
- Coordinar
con asisten
ta social.
- Paciente verbaliza
sus dudas y
temores.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
- Facilite la presencia de la familia

- Acompelo en los momentos de
angustia.
- Mantenga informada a la familia.
COMPLI
CACIONES
INTERVEN
GRADO DE
CIN INTERDIS
DEPENDENCIA
CIPLINARIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
GUA N 7
GUA DE INTERVENCION DE ENFERMERA EN DVC
ASPECTOS GENERALES
El DVC es considerado como una perdida repentina de la funcion cerebral que resulta de la interrupcion del suministro sanguineo en una
parte del cerebro dando origen a una alteracin de la perfusin hstica cerebral relacionada a la disfuncion neurologica. En el paciente
ocasiona una serie de alteraciones estrechamente relacionadas con la magnitud de la consecuencia de la perfusin hstica.
POBLACIN OBJETIVO
OBJETIVO
Brindar una atencion profesional oportuna rapida y segura en el menor tiempo en busca de la conservacion de sus facultades
Recuperar y/o mantener la capacidad funcional residual del paciente con DCV.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
Alteracin de la
perfusin tsular
cerebral relacionado
con interrupcin o
aumento del flujo
venoso o arterial.
META
-El paciente
mantendr
una
adecuada
perfusin
tisular
cerebral .
- Evalue estado de conciencia.(escala

de coma de Glasgow) y pupilas.
- Mantenga va rea permeable.
- Aspire secreciones
(GP A2).
a demanda.
- Administre O2 segn necesidad.

(GP A1).
- Colabore
en
endotraqueal.
la
COMPLI
CACIONES
ARIA
IA
- Hipertensin Coordinar con:

endocrane
mdico de
ana.
guardia,
- Herniacin
cerebral.
Personal
de
laboratorio
radilogo.
Grado III
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
Evidencia :
- PA: 110/70 mmHg
- PAM > 90 mmHg. .
- SO2: >95%
- FR: 14- 16 X'
entubacin
- Monitoree y controle
funciones
vitales, coloque oxmetro de pulso
para valorar saturacin de oxigeno.
- Canalice va endovenosa perifrica
con catter de grueso calibre y
administre solucin salina segn
indicacin mdica.
semifowler (cabecera a 30) y en
reposo estricto.
AGA :
- PH :7.4 4
- PAO: 95mmHg
- CO2: 35-40mmHg
Glasgow: 9
- Pupilas
Isocoricasnormoreactivas.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
- Tome y monitoree gases

arteriales y electrolitos y agilice la
toma de muestra para hemograma,
bioquimica perfil de coagulacin y
los que requiera el paciente.
- Administre medicamentos
prescripcin mdica .
segn

examenes especiales (TAC,Rayos x)
- Toma de EKG. (GP B1)
- Prepare fsicamente al paciente para
SOP. segn requerimiento
- Transporte al paciente adecuada
mente con personal
mdico,
enfermera, tcnico con oxgeno y
maletn de va area.
COMPLI
CACIONES
ARIA
IA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
Riesgo
de -El paciente
aspiracin
R/C, mantendr
vas
reduccin del nivel las
areas
de conciencia.
permeables.
- Evale patrn respiratorio: Mantenga

listo equipo para entubacin.
- Coloque tubo de mayo
- Aspire secrecienes a demanda y de
acuerdo a gua de procecimiento
( GP A2)
INTERVEN
GRADO DE
COMPLICACION
CIN
DEPEN
ES
INTERDISCIPLIN
DENCIA
ARIA
- Insuficiencia
respiratoria
aguda.
- Coordinar
intensivista
anestesista
Grado II
- Neumona
aspirativa.
- Atelectasa.
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
El paciente mantiene
la va area
permeable libre de
secresiones
- Saturacin de
Oxigeno 95%
- Mantenga la cabeza en posicin

neutra permitiendo la ventilacin.
- Fisioterapia respiratoria: vibroterapia
(GP A5)
- Coloque SNG para evacuar conte
nido gstrico (GP C1 y C2),
Alteracin del
sensorio perceptual
sinestesico R/C.
Trastorno de la
funcin cerebral.
-El paciente
mantendr
integridad
fsica.
- Monitoree escala de coma de

Glasgow (GP E1)
- Mantenga vigilancia estricta sobre el
paciente.
- Brinde seguridad fisica(colocacin
de barandas) y mantenga alejado
objetos punzocortantes.
- Colocacin mecanico-sujecin segn

requerimientos evitando
presin
excesiva.
- Lesiones
drmicas.
- Coordinar
con emergen
cista,
neurlogo y
neurociruja
no de turno
Grado II
El paciente evidencia
su integridad fsica.
- Glasgow 9
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
INTERVEN
GRADO DE
COMPLICACION
CIN
DEPENDENC
ES
INTERDISCIPLIN
IA
ARIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Administre medicamentos segn

prescripcin medica (anticonvulsi
vantes).
Transtorno de la -El paciente
eliminacin urinaria mantendr
y
fecal
R/C una
deterioro sensitivo y adecuada
eliminacin
motor.
urinaria
e
intestinal.
- Coloque sonda foley con drenaje

cerrado en fase aguda,
posteriormente colocar colector
y/o paales (GP D1).
- Observe caractersticas de la orina.
- ITU
- Alteracin
de la
integridad
de la piel.
- Tome muestra para anlisis de orina.

- Aseo de genitales cada vez que se
requiera.
- Coordinar
con el
mdico
tratante,
nutricionista
y personal
de labora
torio
GradoII
- Coordinar
con emergen
ciolo de tur
no y medici
na fisica y
rehabilita
cin.
Grado I
El paciente mantendr
una diuresis de
.5ml/kg/hr.
Evaluacin Diaria
Integridad de la piel
- Coordine y monitoree electrolitos

- Controle diuresis horarias las
primeras 24 horas.
Riesgo de lesin y/o
deterioro de la
integridad cutnea
R/C. Alteracin de la
movilidad o
inmovilizacin fsica.
-El Paciente no - Movilize con frecuencia al paciente

evidenciara
cada 2 horas realizando fricciones
lesin y/o
y masajes utilizando lociones que no
alteracin de la
resequen la piel .
integridad
- Coloque dispositivos para mitigar
cutnea.
zonas de presin.
- Contrac
turas.
- Escaras.
El
paciente
no
evidencia
lesiones
corporales
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
INTERVEN
GRADO DE
COMPLICACION
CIN
DEPENDENC
ES
INTERDISCIPLIN
IA
ARIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Realice bao de esponja del paciente

manteniendo ropa de cama limpia,
alisa y seca.
- Colocacin sujecin mecnica
- Sujecin segn requerimiento
evitando presin excesiva. (GP K)
- Valore y registre ulceras por
decbito.
Trastorno
de
la -El paciente
comunicacin R/C mantendr
afasia, dficit motor una
adecuada
y/o cognoscitivo.
comunicacin
verbal y no
verbal
- Explique al pacientes los

procedimientos que se le van a
realizar.
- Darle seguridad al paciente de que la
comunicacin que el establezca ser
entendida.
- Permanezca con el paciente y estar
atento a su intento de comunicacin.
- Proporcinele lpiz, papel, explicarle
que estaremos atentos y podemos
entenderlo a travs de mmicas.
- Ansiedad.
- Aislamiento.
- Depresin.
Ai l i t
- Coordinar
evaluacin
por psiclo
go de turno
- Coordinar
evaluacin
mdica fisi
ca y rehabili
tacin.
Grado I
El
paciente
comunica.
se
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
INTERVEN
GRADO DE
COMPLICACION
CIN
DEPENDENC
ES
INTERDISCIPLIN
IA
ARIA
Trastorno
de
la
movilidad fsica R/C,
hemiplejia, debilidad
y/o espasticidad.
-El paciente - Mantenga al paciente con posturas

recuperar y fisiolgicas.
mantendr la - Evite movimientos exagerados.
espasticidad
- Realice
masajes en
cada
funcional
movilizacin.
residual.
- Anquilosa
miento.
Dficit del auto

cuidado e imagen
corporal R/C
deterioro
neuromuscular
-El paciente - Brndele apoyo emocional

mejorar su - Mantenga al paciente con posturas
imagen
fisiolgicas.
corporal
masajes en
cada
paulatinamen - Realice
movilizacion.
te.
- Depresin.
- Aislamiento.
- Baja
autoestima.
- Oriente a la familia.
- Ulceras por
decbito.
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Coordinar
con medi
cina fsica y
rehabilitacin
Grado II
-El paciente mejora su

movilidad funcional.
- Coordinar
con psic
logo
Grado I
-El paciente mejora su

imagen
corporal
evidenciado por el
cuidado personal.
-Coordine con
medicina
fsica y
rehabilitacin
GUA N 8
GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERA EN IMA
ASPECTOS GENERALES
Situacin clnica secundaria a la obstruccin brusca del flujo coronario de gravedad y pronstico variable.
El IMA es causado por la reduccion del flujo sanguineo en una arteria coronaria debido a aterosclerosis y oclusion completa de una arteria por un.
embolo o un trombo.
Otras causas del IMA incluyen vaso espasmo (constriccin o estrechamiento repentino) de una arteria coronaria, disminucion del suministro
de oxgeno (por perdida desangre, anemia,o presion aerterial baja) y mayor demanda de O2.
Los trminos oclusin coronaria, ataque cardiaco e infarto miocrdico se utilizan como sinnimos.
Son factores de riesgo, los que agregados a consumo de tabaco, alcohol, dietas inadecuadas , incrementan las complicaciones del cuadro.
POBLACIN OBJETIVO
Pacientes adultos que padecen enfermedades cardiovasculares.
OBJETIVO
- Unificar criterios tcnico-asistenciales en la intervencin de enfermera al paciente con IMA.
- Favorecer la atencin oportuna y eficaz al paciente con IMA.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
El paciente
Dolor agudo
relacionado a infarto no presenta
dolor.
de miocardio.
- Evale las caractersticas,

localizacin, duracin e intensidad
del dolor.
- Monitorice las funciones vitales: FC,
PA, FR, T.
- Administre analgsicos prescritos y
valore el efecto que tienen sobre el
nivel del dolor.
Reduccin del gasto

cardaco
relacionado a
disminucin de la
contractilidad
cardiaca secundario
a infarto.
El paciente
mejorar su
gasto
cardiaco.
COMPLICACION
ES
- Shock
neurognico
- Coordinar
con:
- Hipotensin
o depresin
respiratoria
por analg
sicos.
- mdico
Emergencis
ta y cardi
logo.
- Observe aparicin de efectos

secundarios de la mdicacin.
- Tenga preparado coche de paro,
equipo para intubacin endotraqueal
y ventilador mecnico (GP B2).
- Ansiedad.
- Administre O2 por CBN a 3LPM

siempre y cuando sea un infarto sin
complicaciones y dependiendo de las
condiicones individuales de cada
paciente y en coordinacin mdica.
- Arritmias
como TV, FV
- Mantenga al paciente semisentado y

cmodo.
- Canalice una va venosa perif rica.
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
- Bloqueos
cardiacos.
- Pericarditis.
- Shock
Cardiognico.
- Coordinar con
emergencilog
o y cardilogo.
GRADO DE
DEPEN
DENCIA
Grado III
Grado III
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- El paciente no
evidencia dolor.
- Pacte evidencia:
Hemodinamia
estable.
- FC. 60 100 x'
- Personal de
laboratorio y
radilogico de
turno.
- SAT O2 > 95%

- EKG de
caractersticas
estables.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
COMPLICACION
ES
- Monitorice en forma permanente y

con
EKG la
posibilidad de
arritmias (GP B1).
- Hemorra
gias durante
la terapia
- Tome EKG completo para determinar

localizacin extensin y evaluacin
del infarto.
- Si EKG registrado durante el dolor
muestra ST elevado, se iniciara
terapia
antitrombolitica segn
indicaciones.
- Embolismo
pulmonar.
- Monitoree PA, FC, FR, T, hasta

que el paciente se estabilice.
- Coordine para la toma de Rx de trax
- Prepare equipo para
venoso central.
- Controle PVC.
- Controle de BH.
- Realice
cateterismo
(GP D1).
cateterismo
vesical.
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENC
IA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
AGA :
- Ph 7.35 7.45
- PO2 35 45 MM Hg
- PCO2. 80 100 mm Hg
- HCO3 21 25 meq /lt
- Perfil de
coagulacin y
sangra dentro de
valores normales.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
COMPLICACION
ES
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPEN
DENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Administre
anticua - gulante
profilctico: heparina 5000 UI EV stat
segn indicacin.
- Administre terapia antiplaquetaria
Aspirina 350 mg VO segn prescripcin mdica.
- Inicie tratamiento anticoagulante con
Streptoquinasa segn prescripcin
mdica.
Deterioro del
intercambio gaseoso
relacionado a
arterio-venoso a
nivel del miocardio.
El paciente
alcanza un
equilibrio
gaseoso.
-Coordine para RX de control.

- Administre O2 por CBN a 3 LPM
siempre y cuando sea un infarto sin
complicaciones y dependiendo de
las condiciones indivi-duales de cada
paciente en coordinacin mdica.
- Mantenga al paciente semisentado y
cmodo.
- Controle Sat O2
- Paro
respiratorio
- Coordinar con: Grado III

Emergencista
- Saturacin de
oxgeno y AGA
dentro de los
valores normales.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
- Explique al paciente los efectos de

El paciente
Ansiedad
relacionado a temor disminuye su su enfermedad y los procedimientos
a los que ser sometido.
ansiedad.
de muerte sbita.
COMPLICACION
ES
- Dolor
- Crisis de
ansiedad.
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
- Coordinar con
el
emergencista.
GRADO DE
DEPEN
DENCIA
Grado II
- Paciente manifiesta
alivio, acepta el
tratamiento y sigue
las indicaciones
mdicas.
Grado II
El Paciente y familia
manifiestan tener
conocimiento de
aspectos
relacionados con
enfermedad y
tratamiento asi como
de cuidados a tener
en cuenta en
domicilio.
Psiclogo
para
apoyo
teraputico.
- Explique al paciente tcnicas de

relajacin mediante respiraciones
lentas y profundas.
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Solicite al paciente la redemostracin

de las tcnicas de relajacin.
- Administre benzo-diacepinas segn
indicacim mdica.
Desconocimiento
acerca de su
enfermedad
relacionado a
prcticas de hbitos
nocivos y necesidad
de mantenerse en
reposo absoluto.
El paciente
identificar la
importancia
del
tratamiento y
el cambio de
estilo de vida
- Explicarle la importancia de que

cumpla con su medicacin.
- Explicarle que no debe fumar ni beber
licor ya que ello le predispone a un
nuevo infarto.
- Informarle que su dieta debe ser

balanceada y baja en sal.
- Informar la importancia de caminatas
diaras.
-Recada
- Incumpli
miento de
las indica
ciones.
- Coordinar la
evaluacin
con el
cardilogo
de turno.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
- Informate que debe evitar la

sobrecarga y stress.
- Infromarle la importancia del control
mdico peridico.
- Darles a conocer los ginos y
sntomas de infarto para que puedan
reconocerlo precozmente, en caso se
presente un nuevo IMA en su casa.
INTERVEN
GRADO DE
COMPLICACION
CIN
DEPENDENC
ES
INTERDISCIPLIN
IA
ARIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
El Paciente
permanece en
reposos absoluto
durante 7 das.
GUA N 9
GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERIA EN PARO CARDIORESPIRATORIO
ASPECTOS GENERALES
Es la interrupcin repentina y simultnea de la respiracin y el funcionamiento del corazn, debido a la relacin que existe entre el sistema
respiratorio y circulatorio.
POBLACIN OBJETIVO
Toda persona que asista a la emergencia hospitalaria por presentar paro cardio respiratorio.
OBJETIVO
Restaurar la funcin cardiaca y respiratoria para minimizar lesin en el sistema nervioso central.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
Paro respiratorio
relacionado a
obstruccin de vas
aereas y/o
depresin del
sistema nervioso
central.
META
El paciente
recupera la
funcin
respiratoria.
Paro cardaco
El paciente
relacionado a
l
reduccin del gasto
cardaco.
- Inicie la clave de alarma del hospital.

- Permeabilice vas areas.
- Verifique ausencia de respiracin
( VES).
- Retire prtesis.
- Verifique presencia de cuerpos
extraos.
- Aspire secreciones (GP A2).
- Hiperventile al paciente
con
respirador manual.
- Prepare material y asista en el
procedimiento de intubacin (TET)
- Coloque ventilador mecnico
- Coloque cnula oro farngea,
- Monitorice Sat O2, FC, EKG, PA
- Recolecte muestra de sangre para
AGA (GP A4).
de RCP (decbito dorsal).
GRADO DE
INTERVENCIN
COMPLICACIO
INTERDISCIPLINA DEPENDEN
NES
RIA
CIA
- Dao
cerebral
irreversible.
- Bronco
aspiracin.
- Equipo de
salud
de emergen
cia de turno.
- Distensin
gstrica,
regurgitacin,
aspiracin.
- Equipo de
salud de
emergencia de
turno.
Grado III
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Ventilacin
espontnea.
- FR:16 A 20 X
- Sat de O2 >95%
- AGA dentro de
parmetro
normales:
Grado III
PH : 7.35 7.45
PO2: 35 45 mmHg
PCO2: 80 100mmHg
HCO3: 21 - 25mEq/l
- Falla
- Acidosis
- Acidosis
paradjica
intracelular.
- EKG normal
- Paciente presenta
actividad elctrica
cardaca.
- PA > 80 mmHg
- FC 80 100 x
- Sat O2 > 95%
- AGA dentro de
parmetro
normales:
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
COMPLICACIO
NES
INTERVENCIN
INTERDISCIPLI
NARIA
GRADO DE
DEPENDEN
CIA
- Canalice doble va endovenosa con

branula nmero 16.
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
PH : 7.35 7.45
- Si no hay respuesta tenerpreparada

adrenalina, atropina y bicarbonato
para su administracion EV segn
indicacin.
- Prepare equipo para desfribilacin
(GP B2).
PO2: 35 45 mmHg
- Monitorice al paciente hasta esperar

respuesta mediante el control de
EKG (GP B1).
PCO2: 80 100mmHg
HCO3: 21 - 25mEq/l
- Evale
constantemente
pulso
carotidio y femoral valorando la
efectividad de las tecnicas de
reanimacin.
- Coordine traslado a UCI.
Riesgo a dao
neurolgico
relacionado a falta
de oxigenacin
cerebral.
El paciente
no presenta
dao
neurolgico.
- Valore al paciente utilizando la escala

Glasgow (GP E1).
- Dao
cerebral.
- Monitorice reaccin pupilar y reflejo

corneal.
- Descerebra
cin, decorti
cacin.
- Realice monitoreo neurolgico.
- Equipo de
salud
de emergen
cia de turno.
- Neurlogo.
Grado III
- Funcin cardiaca
presente.
- Respuesta frente
a estmulos
presente.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
- Mantenga apoyo oxigenatorio segn

indicacin medica (GP A1).
COMPLICACIO
NES
INTERVENCIN
INTERDISCIPLI
NARIA
GRADO DE
DEPENDEN
CIA
- Muerte
cerebral.
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Pupilas Isocoricas
y fotoreactivas.
- Recuperacin
gradual de la
conciencia hasta
Glasgow 15 ptos.
Afrontamiento
ineficaz familiar R/C
la enfermedad y su
pronstico.
La familia
- Facilite el
informe
mdico.
aceptara la
- Deje que el familiar manifieste sus
enfermedad y dudas temores y sentimientos.
pronstico.
- Coordine con la psicloga para que
brinde orientacin.
- Coordine con el capelln para apoyo
espiritual.
- Crisis
familiar.
- Mdico.
- Psicloga.
Grado II
- Famiiar refiere
tener conocimiento
de la enfermedad,
complicaciones.
- Participa
activamente,
colaborando en las
indicaciones.
GUA N 10
GUA DE ATENCIN DE ENFERMERIA EN DIABETES MELLITUS
ASPECTOS GENERALES
La Diabettes Mellitus es el desorden metablico complejo de los carbohidratos , grasas y protenas que afecta diversos sistemas, tiene multiples
etiologas, caracterizado por hiperglicemias crnicas, que resulta de defectos en la secresin y/o accin de la insulina, existen 2 tipos de
Diabetes mellitus, la DBM tipo I insulinodependiente o diabetes juvenil y la Diabetes mellitus tipo II o diabetes del adulto .
La Diabetes tiene diferentes manifestaciones segn e l tipo de paciente y son diversas las causas. Tiene las siguientes complicaciones:
Hipoglicemia, cetoacidosis diabtica y coma hiperosmolar.
La hipoglucemia : Glicemia es menor de 50 mg/dl en el adulto promedio. Las variaciones se dan con la escasez de glucosa para cumplir.
con las necesidades energticas del sistema nervioso central.
La Cetoacidosis diabtica: Complicacin aguda de la diabetes mellitus, originada por la deficiencia de insulina que conduce a una hiperglicemia
y acidosis derivada de la oxidacin de cidos grasos hacia cuerpos cetnicos, es ms frecuente en la Diabetes tipo I. Causas: Infeccin agregada,
incumplimiento de rgimen teraputico.
Coma Hiperosmolar: es una hiperglicemia grave caracterizado por deshidratacin e hiperosmolaridad, sin cetoacidosis. Mayormente comn
en DBM tipo I y luego de una enfermedad infecciosa.
POBLACIN OBJETIVO
Poblacin adulta y adulta mayor.
OBJETIVO
Brindar intervencin integral de manera rpida y efectiva a los pacientes con hipoglicemia y cetoacidosis diabtica, y actuar de manera correcta
en ambos casos que lleguen al servicio de emergencia.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
GUA DE ATENCIN A PACIENTES CON HIPOGLICEMIA

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
Riesgo de Lesin:
Hipoglicemia R/C
Disparidad entre la
glucosa y las cifras
circulantes de
insulina, uso de
agentes
farmacolgicos
antagonista de
insulina.
Consumo calrico
insuficiente,
Aumento de la
actividad fsica.
META
El paciente
evidenciara
un
restablecimie
nto y
mantenimient
o de las
cifras de
glucosa
plasmtica.
- Verifique estado de conciencia y

permeabilidad de la va area control
de funciones vitales: PA, pulso,
respiracin .y saturac. de O2.
- Determine los valores de glicemia.
- Coloque
una va endovenosa
perifrica de grueso calibre y
administre glucosa al 33%. segn
prescripcin mdica.
- Observe estrechamente al paciente
hasta que se recupere.
- Monitoree la glicemia 20 a 30
minutos posterior al tto, y luego
cada 2-4-6 hrs.
- Valore el sistema neurolgico y
cardiovascular durante y despus
de la crisis.
- Revalore el estado nutricional y de
lquidos.
- Realice BHE estricto y registre
caracteristica de ingesta de lquidos
o alimentos.
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
- Paro
Coordinar con
Cardiorrespirat el mdico de
orio Arritmias. turno y
endocrinlogo.
GRADO DE
DEPENDENCIA
Grado III
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
El paciente obtendr cifras de

glucosa en sangre >80mg/dl
GUA DE ATENCIN A PACIENTES CON CETOACIDOSIS Y COMA HIPEROSMOLAR

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Suministre posteriormente Dextrosa

al 10 % segn indicacin mdica.
- Solicite
evaluacin
endocrinlogo de turno.
por
el
- Instruya al paciente y familia sobre

causas,
sntomas, tratamiento y
prevencin de la hipoglucemia.
Dficit de lquidos
R/C:
Diuresis
osmtica,
vmito,
dficit de ingesta de
lquidos.
El paciente
evidenciar
una
adecuada
hidratacin.
- Valore hidratacin del paciente.

- Administre lquidos endovenosas
como salinos o coloide, segn
indicacin.
- Hipotensin
y shock.
- Acidosis
Severa.
Coordine con
el mdico de
turno,
endocrinlogo
y nefrlogo.
- Pese al paciente si es posible.
- Alteracin
hidroelectrol Coordine con
tica (hipopo- nutricionista y
personal
de
tasema).
laboratorio.
-Arritmias.
- Pruebe tolerancia oral con lquidos

caso contrario coloque sonda
nasogstrica.
- Trombosis
(ACV isquemicos).
- Monitorice las funciones vitales

cada hora, luego cada 4 horas, de
acuerdo a la evolucin.
Grado III
El paciente mantendr
peso corporal promedio .
un
Piel con buen aspecto de

hidratacin.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
- Monitoree diuresis horaria

- Prevea cualquier alteracin de la
integridad cutnea.
- Monitoree
horas.
electrolitos cada 6
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
Grado II
El paciente mantendra unpeso

corporal de acuerdo a
promedio.
- Endema
cerebral.
- Alteracin
de la funcin
renal.
- Cooridne con laboratorio para que los

exmenes sean rpidos y seriados.
- Administre de dieta hipogucida.
Alteracin de la
Nutricin
por
defecto R/C Efectos
catablicos de la
deficiencia de la
insulina, exceso de
hormonas
de
estrs.
El paciente
restablecer
el
metabolismo
normal de
carbohidratos
, grasas y
protenas.
- Controle glucosa seriada.

- Administre insulina en bomba de
infusin. Segn indicaciones medica
y/o escala mvil.
- Cambie esquema y tratamiento
segn indicacin (a insulina
subcutnea 1 a 2 horas antes de
interrumpir la infusin continua de
insulina para prevenir recidivas).
- Cuantifique cetonas en orina.

- Proporcione alimentos y lquidos
tolerados.
Astenia
Desnutricin
- Infecciones
sobre
agregadas.
Coordinar con
mdico
de
turno,
endocrinlogo
Nefrlogo
y
nutricionista.
Piel con aspecto de buen

estado nutricional.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
Grado I
El
paciente
tendra
conocimiento adecuado:
- Controle el peso al paciente, si es posible.
Riesgo a
inclumplimiento de
la terapia R/C dficit
de conocimientos.
- BHE.
El paciente y - Valore motivo de la descompen
sacin de cuadro clnico (hipergluce
sus
mia o hipoglucemia).
familiares
recibirn
informacin - Incluya al paciente y familia en
integral para programa de educacin individua
el manejo de lizada, resaltando aspectos preven
la
tivos (control de glicemia, dieta uso
enfermedad. de hipoglicemiantes etc).
- Evale el xito de la educacin.
- Crsis
hipoglicmicas
repetitivas.
- Deficiente
manejo de
hipoglicemiantes.
Coordine con
nutricionista.
Coordine con
el
endocrinologo
de turno.
Medidas preventivas, dietas

terapia medicamentosa.
GUA N 11
GUA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN QUEMADURAS
ASPECTOS GENERALES
Son lesiones complejas resultantes de la injuria trmica en los diferentes tejidos y cuya severidad de dao va a depender de la temperatura o
causticidad del agente que origina la quemadura y de la duracin del contacto tisular con la fuente. A nivel celular el agente causal produce
dilatacin de los capilares y pequeos vasos lo que incrementa la permeabilidad capilar. El plasma se filtra hacia los tejidos circundantes y se
forma el edema. El tipo, duracin e intensidad del agente determina la cantidad y magnitud de la prdida de lquidos.
La progresiva prdida de los lquidos origina un dficit del volumen intra vascular, produciendo hipo perfusin orgnica y disminucin del gasto
cardiaco. A la lesin de los tejidos destruidos por la elevacin de la temperatura, acompaan una serie de fenmenos inflamatorios
y la modificacin de la permeabilidad capilar, que producen una respuesta sistmica que afecta a todo el organismo.
El tratamiento requiere : reposicin hemodinmica, monitoreo de la funcin renal (colocar sonda vesical), disminuir la acidez gstrica
( colocar SNG), tratamiento del dolor, valoracin de laboratorio ( Hcto, Electrolito, nitrgeno ureico, AGA ).
POBLACIN OBJETIVO
Pacientes hospitalizados con diagnostico de quemaduras.
OBJETIVO
Manejar de manera rpida y racional al paciente con quemaduras , englobando los aspectos hemodinmicos, metablicos, nutricionales y
secuelas inmunolgicas, adems de tratar las complicaciones que puedan aparecer durante la fase aguda y de recuperacin .
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
Deterioro del
intercambio gaseoso
relacionado con
obstruccion de las
vias respiratorias
superiores por
inhalacion de
txicos, alteracin
de la ventilacin
perfusin.
META
-El paciente - Valore el patrn respiratorio (ritmo,

frecuencia, profundidad y el uso de
mantendr
msculos accesorios).
va area
permeable . - Identifique signos de disena,
sibilancias y signos de angusta
respiratoria.
- Ausculte
ACP para valorar la
presencia de roncantes, sibilantes.Y/
o ruidos agregados.
- Inspeccione simetra; movimiento del
trax.
- Evale el estado de la piel,
lechos ungueales y membranas
mucosas .
COMPLICA
CIONES
- IRA
- Hipoxemia
- Hipocapnea.
- Acidosis
INTERVEN
CIN INTER
DISCIPLINA
RIA
- Coordinar la
evaluacin y
seguimiento
con mdico
Emergen
cista de
turno.
GRADO DE
INDICADORES DE SEGUMIENTO
DEPENDENCIA
Grado III
- Se evidencia:
FR: 18 - 20 x'
- No uso de musculos
accesorios.
- El paciente evidenciar
una saturacin de
Oxgeno entre 90-95%
Respiratoria.
- AGA
- Coloque a l paciente en posicin

semifowler
PH: 7.35 - 7.40
- Administre oxgeno humidificado

segn prescripcin (GP A1)
Pa O2 = 80-95 mmHg.
- Valore la eficacia de la oxgenoterapia

identificando signos de hipoxia, inquietud,
angusta, somnolencia, cianosis.
Pa CO2 = 35-45
mmHg.
- Tome muestra de AGA y valore los

resultados (GP A4).
HCO3 = 22 - 26mEq
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIN INTER
DISCIPLINA
RIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
- Valore la adecuacin de oxgeno

mediante la monitorizacin del Ph, Pa
O2; Pa CO2.
- Mantenga el coche de
operativo.
Desequilibrio
Hidroelectrolitico
R/C incremento de
la permeabilidad
capilar, intercambio
de liquido del
compartimiento
intersticial
intravascular y
perdidas por
evaporacin
derivadas de la
heridad de la
quemadura.
-El paciente
restaurar el
equilibrio de
liquido y
electrolitos y
perfusin de
rganos
vitales.
paro
- Valore funciones vitales: frecuencia

cardiaca , FR, PA, temperatura .
- Vigile PVC.
- Canalice va perifrica con cateter
periferico N 18 en venas de grueso
calibre.
- Asista en la colocacin de C.V.C. de
ser necesario.
- Mantenga lneas intravenosas y
regular los lquidos a velocidad
adecuada segn prescripcin mdica.
- Tome muestra y monitoree los
electrolitos sericos, Hto Hb control
de glicemia.
- Vigile los
creatinina.
niveles de BUN** y
- Cuantifique las perdidas: diuresis,

residuo gstrico por SNG drenaje
por apsitos.
- Realice balance hdrico estricto.
- Insuficiencia
renal aguda.
- Choque
distributivo.
- Coordinar la
evaluacin
con el
mdico de
turno.
Grado III
- El paciente evidenciar
un B.H. entre +/- 200 cc.
- Diuresis:
(0.5ml/Kg/hr)
- Creatinina :
- Tolera va oral
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIN INTER
DISCIPLINA
RIA
- Arritmias
- Shock
- Agitacin
psicomotriz
- Ansiedad
- Coordinar la
evaluacin
con el
mdico para
terapia.
GRADO DE
DEPENDENCIA
- Administre dieta lquida probando

tolerancia oral.
- Evale la turgencia de la piel, la
humedad de mucosas y la presencia
de edema.
Dolor R/C lesiones
en los tejidos,
terminaciones
nerviosas
expuestas,
cicatrizacin de
heridas; y
tratamientos.
-El Paciente - Valore nivel de dolor mediante el

manifestar
empleo de la escala numrica
disminucin
del dolor (1- 10) segn Likert.
del dolor.
- Observe indicadores no verbales de
dolor: gestos, taquicardia, puos
cerrados .
- Administre analgsicos opioides
intervenosos segn prescipripciones
y luego observe para detectar
depresin respiratoria.
- Valore respuesta a analgsicos.
- Administre analgesia
aproxima
damente 20 min segn indicacin
mdica.
- Proporcione apoyo emocional
tranquilice al paciente.
Grado III
- El Paciente
verbaliza alivio del
dolor en escala de
10/10 a 5/10.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIN INTER
DISCIPLINA
RIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
- Administre antipruigniosos y
ansiolticos segn prescripcin
mdica.
- Ensee al paciente tcnicas de
relajacin, creacin de imgenes
distraccin. Aydele a ponerlos en
prctica.
- Lubrique las heridas por quemadura
cicatrizadas
con
apositos
humidificados (GP I).
Deterioro
de
la El
paciente - Lave las heridas, cuerpo y cabello.
integridad cutnea recuperar la
R/C heridas
por integridad
- Aplique agentes antibacterianos
quemaduras
cutnea.
locales y apsitos segn indicacin
abiertas.
mdica a velocidad adecuada.
- Evite
presin, infeccin y
movilizacin de auto injertos.
- Valore heridas y zonas de injerto.
- Infeccin
Coordinar con
mdico
emergencista
- Demora
para
la
cicatrizacin de
evaluacin,
herda.
seguimiento y
curacin
de
- Traumatismo.
heridas.
- Informe signos de mala cicatrizacin

de los injertos.
Coordinar con
cirujano
plstico.
- Eleve la cabecera de la cama y

extremidades quemadas.
Coordinar con
nutricin.
Grado III
- El paciente
evidencia proceso
de cicatrizacin
de las lesiones.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIN INTER
DISCIPLINA
RIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
- Proporcione apoyo nutricional

adeucado: dieta rica en caloras y
protenas, administre complementos
vitamnicos y nutritivos.
Riesgo Potencial de
infeccin
relacionado con
perdida de la barrera
cutnea y deterioro
de la respuesta
inmunolgica .
El
paciente - Aplique asepsia en la atencin del
paciente
no
evidenciara - Lvese las manos antes y despus
signos
y atender al paciente
sntomas de
infeccin.
- Use barreras protectoras
- Sepsis
Coordinar con:
- Inspeccione las
heridas para
detectar signos
de infeccin :
drenaje purulento o decoloracin.
- Monitorice temperatura corporal cada
2 horas.
- Curacin de herida.
- Mantenga un adecuado
nutricional.
estado
El paciente evidencia:
Mdico
de
turno
para
valoracin
y
seguimiento de
tratamiento.
- Ausencia de
signos de
infeccin.
- T : 36.5- 37 C.
Nutricionista
para manejo de
dieta.
- Ausencia de flogosis
en zona de insercin de
catter perifrico.
- Manipule y cambie las lineas

endovenosas con asepsia .
- Oriente a los familiares para el uso
de batas protectoras y lavado de
manos en la hora de la visita.
Grado II
- Hb : 10-14gr%
- Leucocitos: 5.00010.000
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
- Proteja al
cerrrado.
paciente
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIN INTER
DISCIPLINA
RIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
con circuito
- Monitorice
recuento
de
glbulos blancos y recuento de
cultivos y sensibilidad.
- Administre
antibiticos
segn
prescripcin.
- Cambie regularmente la ropa de
cama y ayudar al paciente a su aseo
personal.
- Informe signos de reduccin de
sonidos intestinales, presin arterial ,
gasto urinario, bochornos.
Ansiedad
R/C El
Paciente - Valore las expresiones verbales y
amenaza real a la manifestara y signos de ansiedad.
integridad biolgica expresara sus - Brinde apoyo emocional.
y cambio en la sentimientos.
- Inicie medidas para reducir niveles de
imagen corporal.
ansiedad, por ejemplo:
- Facilete un ambiente tranquilo
- Brinde confianza
- Permitirle que exprese
sus
sentimientos
- Identifique probabilidad de apoyo
familiar.
- Depresin.
- Coordinar
con
psiclogo
para apoyo
teraputico.
Grado I
- Paciente tranuilo, no
experimenta signos de
ansiedad. Se muestra
comunicativo.
- Oriente e informe a familia la

evolucion del paciente para su
colaboracin con el manejo de
emociones producto de su estado
emocional.
GUA N 12
GUA DE ATENCION DE ENFERMERIA CON INTOXICACIN AGUDA POR ORGANOS FOSFORADOS Y CARBAMATOS
ENFOQUE EPIDEMIOLOGICO
La intoxicacin aguda por rganos fosforados y carbamatos (insecticidas usados en la industria, agricultura y hogar) se produce por la
exposicin de estas sustancias qumicas por inhalacin, ingesta o absorcin transdermica dando efectos txicos a nivel del sistema nervioso
central y autnomo por inhibicin de las enzimas colinesterasas.
Alteran el estado de conciencia y la conducta.
POBLACIN OBJETIVO
Paciente adulto joven, cuya ingestin de carbamatos o rganos fosforados fue de forma casual e intencional.
OBJETIVO
Garantizar una atencin oportuna y eficaz dando la posibilidad que el paciente intoxicado se restablezca en un mnimo de tiempo sin
complicaciones.
Proporcionar al profesional de enfermera conocimientos bsicos y sistemticos en la atencin de pacientes con intoxicacin aguda por rganos
fosforados y carbamatos.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
Riesgo de
aspiracin R/C al
incremento de
secreciones,
salivacin, nauseas,
vmitos, ausencia
de reflejos y
depresin del nivel
de conciencia.
META
-El paciente - Mantenga va area permeable.

no presentara
- Realice apertura de la va area
signos de
a traves de la maniobra frente-mentn.
aspiracin.
-Mantendr
vas
respiratorias
permeables.
- Aspire
secreciones,
gstrico, etc. (GP A2)
COMPLICA
CIONES
- Hipoxia
- Arritmias
INTERVEN
GRADO DE
CIN INTERDIS
DEPENDENCIA
CIPLINARIA
- Mdico
Emergen
cista
III
contenido
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Campos
pulmonares
libres
de estertores.
- Saturacin de
oxigeno > 95%.
- FR: 16-20x
- Mantenga la abertura de la boca y

evite la cada de la base la lengua.
- No evidencia
cianosis.
- Extraiga el cuerpo extrao (de pre

sentarse) mediante pinzas de magill.
- Mantenga al paciente en decbito
lateral izquierdo con la cabeza baja
(trendelemburg) evitando la cada de
la lengua y permitiendo el drenaje de
secreciones o vomito fuera de la
boca.
Perfusin tisular
inefectiva de origen
cardiopulmonar R/C
vaso dilatacin, tanto
venosa como arteriolar,
hipotensin y
envenenamiento
enzimtico.
El paciente
ser capaz de
mantener un
estado
hemodinmic
a estable.
- Verifique la saturacin de oxgeno.

- Brinde soporte vital avanzado si el
caso lo requiere. (GP B2)
- Coloque catter venoso perifrico N
18 0 16 para admnistacion de fluidos.
- Descontamine (bao) al paciente
como medida vital paraevitar que el
txico continue absorvindose.
- Aspiracin
pulmonar.
- Edema
pulmonar por
interrupcin
brusca de la
teraputica
con atropina.
- Mdico
emergencista
para
coordinar
teraputica.
III
- SaO2: >95%
- Se evidencia:
PA: 120/80mmHg
FC: 60-90x
FR: 16-20x
- Llenado capila < 2
- Toxico ausente.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
- Si el txico se ha ingerido por va

oral, realice lavado gstrico a travs
de la colocacin de SNG (protegiendo
va aerea) (GP C1,C2).
- Administre carbn activado(reducela

absorcin gastrointestinal de los
txicos). En dosis nica y repetida
- Si hubo contaminacin cutnea, se
retire todas las ropas del paciente y
seguidamente se realizar
un
lavado con abundante agua y jabn.
- Si el txico se inhalo, administre
oxgeno segn indicacin. (GP A1)
- Administracin de antdoto, (atropina
EV) segn prescripcin mdica.
- Observe signos de reaccin a la
atropina
(desaparicin
de
hipersecrecin pulmonar, midriasis,
taquicardia, piel seca y rojiza).
- Monitorice las constantes vitales y
ECG.
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
GRADO DE
CIN INTERDIS
DEPENDENCIA
CIPLINARIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Limite en la
extensin del dao.
- Ausencia de
manifestaciones
de intoxicacin
(efectos
auscarnicos).
- PA: 120/80mmHg
- ECG: no
arritmias.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
Perfusin tisular
inefectiva de origen
cerebral R/C
hipoxemia,
hipotensin,
acidosis, coma
metablico de origen
txico.
META
-Paciente
- Valoracin de la profundidad del
coma mediante la escala de
mantendr
una perfusin glasgow.
cerebral
adecuada.
- Mantener va area permeable.
- Valorar el tamao y reactividad pupi
lar, la miosis bilateral puede objetivar
se en la intoxicacin por anticolines
tersicos (rganos fosforados).
COMPLICA
CIONES
- Dao
nuerolgico
irreversible.
INTERVEN
GRADO DE
CIN INTERDIS
DEPENDENCIA
CIPLINARIA
- Mdico
emergencista.
Grado III
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Escala de coma
Glasgow:
Leve: 13-14.
Moderado: 9-12.
Dimetro pupilar:
entre 2 5mm.
SaO2: 94-100%.
- Administrar oxgeno suplementario a

altas concentraciones (50% o ms)
con mascarilla Venturi o con bolsa de
reservorio (GP A1).
- Control hemodinamico.
Dficit de volumen
de lquidos R/C
vmitos diarreas,
sudoracin,
hipersecrecin
bronquial y aumento
de la salivacin.
- Monitorizar funciones vitales.

-El paciente - Valorar funciones mecnicas.
mantendr un
- Valorar piel y mucosas.
equilibrio
- Canalizacin de va perifrica con
hidro
catter N 16 y administrar lquidos y
electroltico.
electrolitos segn indicacin.
- Realice BHE.
- Shock
hipovolmico.
- Deshidratacin severa.
- Mdico
emergencia.
Grado II
- Piel y mucosa
hmedas.
- BHE positivo:
+ 200cc/24hrs
- Na: 136-145meq/l
- K :3.5 - 4.5meq/l
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
Deterioro del
intercambio gaseoso
relacionado con
cambios sobre la
membrana alveolo
capilar, aspiracin
de contenido
gstrico,
insuficiencia de los
msculos
respiratorios, hipo
ventilacin y/o
bronco espasmo.
META
Paciente ser - Permeabilice va area.

capaz de
mantener una - Administre oxgeno suplementario e
funcin
instale oximetro de pulso (GP A1)
respiratoria
- Efecte monitoreo de FR.
ptima.
- Evale criterios de intubacin:
- Apnea o depresin respiratoria
profunda.
- Coma profundo.
- Hipo ventilacin progresiva y acido
sis respiratoria: PaCO2 mayor de
50mmHg sin patologa previa.
- Incapacidad de mantener PaO2
superior a 60 mmhg con FiO2 de
0,5 o superior.
- Fracaso respiratorio inminente: FR
inferior a 10 o superior a 30-40x
fatiga muscular respiratoria.
- Tome Muestra de AGA. (GP A3)
- Realice ventilacin mecnica si se
presenta insuficiencia respiratoria.
COMPLICA
CIONES
- Paro
cardiorres
piratorio.
- Insuficiencia
respiratoria.
INTERVEN
GRADO DE
CIN INTERDIS
DEPENDENCIA
CIPLINARIA
- Medico
emergencista
para
coordinar
teraputica.
Grado III
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- SaO2: 94-100%
- FR: 16-20x
AGA:
- PH: 7.35-7.42
- PaO2:75-100 mmHg
- PCO2: 35-45mmHg
- SaO2: 94-100%
- HcO3: 22-26 meq/l
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
Riesgo de lesin - Paciente

relacionado
a no
compromiso
del presentarlesi
sensorio
y/o n y conserva
presencia
de su integridad
convulsiones.
fsica.
- Sujecin mecnica.
- Colocar baranda a la camilla.
COMPLICA
CIONES
- TEC
- Contusiones.
INTERVEN
GRADO DE
CIN INTERDIS
DEPENDENCIA
CIPLINARIA
- Mdico
emergencia.
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
Grado II
- Ausencia de
signos de lesin.
Grado II
- Disminucin de
ansiedad.
- Aspiracin de Secreciones (GP

A2).
- Administrar anticonvulsivantes
estan prescritos.
si
- En caso de convulsin colocacin de

tubo de mayo.
Afrontamiento
Paciente
- Brinde un trato humano.
inefectivo
mostrar un
relacionado a crisis afrontamiento - Ayude a expresar sentimientos
situacionales o de efectivo de la (catarsis).
maduracin.
situacin.
- Efectivizar interconsulta
para
tratamiento de salud mental.
- Desequilibrio - Psicologa.
emocional.
- Evidencia mejor
manejo de
emociones.
ANEXO N 13
GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN SINDROME DOLOROSO ABDOMINAL EN ADULTO
ASPECTOS GENERALES
El sindrome Doloroso Abdominal, tiene como prinicipal sintoma el dolor. El origen de este dolor se encuentra en los receptores situados en las
vsceras huecas o slidas abdominales o en el peritoneo visceral.
Es un dolor de transmisin lenta, se percibe con poca precisin, est mal localizado y es difuso.
Los estmulos que lo provocan pueden ser: mecnicos (distensin, estiramiento, traccin o contraccin), espasmos viscerales o isquemia.
Clasificacin:
Quirrgico.
No quirrgico.
POBLACIN OBJETIVO
Poblacin adulta, adulta madura que acude a los servicios de emergencia.
OBJETIVO
Garantizar la atencin efectiva y oportuna al paciente, identificando precozmente signos ysintomas sugerentes de complicaciones.
Participar en forma activa en la atencion integral del paciente con sindrome doloroso abdominal.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERA
Dolor R/C agente

lesivos
fisicos(inflamacin
peritoneal,
alteracin de la
motilidad intestinal y
postural).
META
El paciente
referir
disminucin
del dolor.
- Hacer que el paciente adopte

una posicin comoda
- Controle las funciones vitales
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
- Shock
sptico.
Coordine con Grado III

equipo mdico
emergencista.
- Acidosis
metablica.
Equipo mdico
emergencista
- Peritonitis
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Pcte refiere:
alivio del dolor, a escala
de 10/10 a 5/10.
- Colocar catter venoso perifrico

N18 o 16
- Valore ruidos hidroaereos
- Administre analgsico antiespasmosegn indicacin.
- Coloque
sonda
nasogastrica
(GP C1)
- Agilice los examenes de laboratorio
- Administre terapia mdicamentosa
Alteracin del patrn

respiratorio
R/Cdolor, fiebre,
mala posicin,
ansiedad .
El paciente
conservar
patrn
respiratorio
estable.
- Valore la falta de aire taquipnea,

inquietud, que indique aumento de
dificultad respiratoria.
- Ausculte ambos campos pulmonares
- Observe uso de msculos accesorios
Grado II
- Se evidenciara
en el paciente:
FR<25 x'
No uso de msculos
accesorios para
respirar.
- Monitorice oximetra de pulso (STO2)

- Coloque al paciente
semifowler.
en
posicin
- Ausencia de episodio de
disnea.
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERA
META
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
- Mantenga normo trmico al paciente
Respiracin
profunda ,
controlada y
eficaz para la
expansin
pulmonar
mxima
- Alivie el dolor con administracin de

frmacos segn indicacin mdica.
- Administre
antibiticos segn
indicacin mdica.
Potencial dficit de
lquidos
relacionados con
hipertemia, aumento
de prdida de
secreciones
intestinales.
Paciente
mantendr
equilibrio
hdrico.
- Valore signos y sntomas de

deshidratacin (aumento de densidad
urinaria, olingura otros).
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Deshidratacin
Equipo mdico
emergencista.
Grado II
- No evidencia
signos de
deshidratacin.
- Coloque catter perifrico N 18 o 16
- BH +/- 50
- Controle y reporte estrictamente el

BHE del paciente.
- Diuresis no
menor
de 30cc/hora
- Administre lquidos parenterales y

electrolitos previa indicacin mdica
- Monitoree signos vitales
- Evalue y registre signos de sobre
carga de lquidos y electrolitos (pul
so amplio distensin de las venas
del cuello calambres y tos)
- Valore y reporte gases asrteriales
- Densidad urinaria 1011

1015 mg/ml
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERA
Alteracin de la
nutricin por defecto
R/C nauseas,
vmito y dolor.
META
El paciente
no
evidenciara
mayores
perdidas
nutricionales
y recibir
dieta segn
evolucin y
requerimiento
- Controle el peso actual del paciente

y antecedente de reciente perdida
de peso
COMPLICA
CIONES
- Deshidra
tacin.
- Hipoglicemia.
- Observe y anote la relacin entre

la
ingesta y la aparicin de
nauseas y vmitos (tolerancia oral ).
- Administre terapia mdicamentosa
segn prescripcin mdica
- Proporcione educacin referente a la
importancia del reposo gstrico
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
Coordine la
evaluacin por
el cirujano de
guardia y
nutricionista
para el
cumplimiento
de la dieta
indicada.
Grado I
- El paciente
presentara una
buena tolerancia
oral.
Informe
permanente al
equipo mdico
de los
hallazgos en la
valoracin.
Grado II
- Ruidos hidro
areos
presentes
- T 0 37.5C
- Controle estrictamente los ingresos

y egresos del paciente.
Riesgo potencial de
infeccin
intraperitoneal
relacionado con
perforacin
intestinal.
El paciente
recibir
atencin
oportuna ante
amenaza de
complicacin.
- Monitorice
los sgtes. parmetros:
Ruidos intestinales (caractersticas)

vmito: valore e l tipo, frecuencia
y caractersticas (profuso o
caloide), distensin abdominal
- Valore las caractersticas del dolor
abdominal (localizacin, irradicacin,
intensidad, tipo y duracin).
- Controle signos vitales poniendo
nfasis en la temperatura.
- Obstruccin
intestinal.
- Peritonitis.
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERA
META
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Pruebe tolerancia oral y regstrelo.

Ansiedad/temor R/C
la separacin del
sistema de apoyo
habitual, ambiente
hospitalario
desconocido,
procedimientos
invasivos.
El paciente
manifestara
disminucin
de la
ansiedad
- Valore el nivel de ansiedad del

paciente.
- Tranquilice al paciente adoptando una
actitud firme y comprensiva.
- Acompae al paciente y familia
permitiendo que exprese todas sus
angustas, temores con apoyo emocional.
- Crisis
reactiva
situacional.
Coordine con
Psicologa para
apoyo
teraputico.
Grado II
- Evidencia de
disminucin del
temor,
comunicacin
efectiva,
aceptacin a
procedimientos.
GUA N 14
GUA DE ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE CON CUERPO EXTRAO CORNEAL
ASPECTOS GENERALES
Es la presencia de cuerpo extrao de diversa naturaleza (orgnico y no orgnico, imantables y no imantables, siendo los metlicos los ms
frecuentes) y que causan lesiones sobre la superficie ocular.
La presencia de un cuerpo extrao daa la crnea con laceraciones que impiden su total capacidad visual.
POBLACIN OBJETIVO
Poblacin en general.
OBJETIVO
Brindar atencin Integral y oportuna al paciente con cuerpo extrao corneal durante la atencin en Emergencia.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
Dolor ocular
relacionado con la
presencia de cuerpo
extrao corneal.
META
Paciente
referir
disminucin
del dolor.
- Instile
gotas
anestsicas
oftalmolgicas en el ojo afectado.
- Evale el dao mediante la toma de
agudeza visual.
- Elimine partculas extraas.
- Aplique ciclopejicos
- Aplique antibiticos oftlmicos egn
indicacin medica.
- Coloque parche ocular compresivo.
- Administre analgsico en caso de
dolor intenso segn indicacin mdica.
INTERVENCIN
GRADO DE
INDICADORES DE
COMPLICACIO
INTERDISCIPLI
DEPENDENCIA
SEGUIMIENTO
NES
NARIA
- Leucoma
Oftalmlogo
(coordinacin
de tto)
Grado II
Paciente
evidencia:
Disminucin del
dolor segn
escala de 8/10 a
4/10.
corneal
- Ulcera
corneal.
- Perfora
cin
corneal.
- Evisce
racin
- Eduque al paciente sobre la

importancia del control posterior.
Riesgo a infeccin Paciente no - Realice limpieza peri ocular con
por
perdida
de presentara
solucin salina.
solucin
de infeccin.
- Aplique antibiticos
oftlmicos
continuidad de las
segn indicacin medica.
capas de la crnea.
- Observe permanentemente signos
de alarma.
Oftalmlogo
- Ulcera
especialista
corneal.
- Perforacin en crnea.
corneal.
Grado II
No se evidencia
secreciones
purulentas.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
Ansiedad R/C temor Paciente

a perder la visin e ser capaz
integridad biolgico. de manejar
emociones.
- Permanezca con el paciente.

- Propicie la verbalizacin de
temores frente a lo sucedido.
INTERVENCIN
GRADO DE
INDICADORES DE
COMPLICACIO
INTERDISCIPLI
DEPENDENCIA
SEGUIMIENTO
NES
NARIA
-Estrs.
sus
- Explique en forma sencilla sobre su

tratamiento y la importancia del control
peridico .
- Psicologa.
Grado II
Paciente muestra
una face tranquila
y colabora con el
tratamiento.
Oftalmlogo.
Grado I
Integridad fsica
-Agresividad.
- Rechazo al
tratamiento
y control.
- Brinde apoyo emocional al paciente y

familia.
- Sensibilice a la familia sobre
importancia del apoyo familiar.
Riesgo a lesin
relacionado por
reduccin de su
capacidad visual por
colocacin de parche
ocular.
Paciente no
presentar
lesiones o y
traumas
durante su
recupera
cin.
la
-Propicie el acompaamiento
permanente y el uso de elementos de
apoyo (bastn).
-Explique la importancia del parche
ocular.
- Fracturas.
-TEC.
-Trauma
ocular.
Traumatlogo.
GUA N 15
GUA DE INTERVENCION DE ENFERMERA CON GLAUCOMA AGUDO
ASPECTOS GENERALES
El glaucoma es el aumento de la presin intraocular (PIO) debido a un bloqueo relativamente repentino de la malla trabecular por parte del iris,
puede manifestarse con dolor, visin borrosa, halos de colores, arcoiris alrededor de las luces, nuseas y vmitos.
El aumento de la PIO a niveles relativamente altos causa edema estromal corneal, que es el responsable de los sntomas visuales.
(PIO) Presin Intraocular se caracteriza por el dao del nervio ptico.
Es una de las causas principales de ceguera en el mundo (Bibliografa 11).
POBLACIN OBJETIVO
Especficamente para la poblacin de mayor riesgo: nios y adultos.
OBJETIVO
- Brindar atencin Integral y de calidad al paciente con glaucoma durante la atencin en Emergencia.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
Dolor ocular intenso -Mantener la

R/Cl aumento de la presin
intraocular
presin ocular.
dentro de un
rango
de
normalidad.
- Valore el nivel del dolor.

- Realice Control inicial de Presin
Intraocular.
- Evale la agudeza visual.
- Administre Koctel antiglaucomatoso
va oral: Acetazolamida de 250 mg.
2 tab, Glicerina de 30cc 2 frascos
con jugo de naranja, Timolol 1 gota
en ojo afectado; segn prescrpicin
mdica.
- Excluye la glicerina en diabticos.
- Controle nuseas y vmitos.
- Si el paciente no tolera va oral,
administre antiemtico segn
indicacin mdica.
- Realice
monitoreo de
Presin
intraocular.
- De ser necesario administre
nuevamente cctel antiglaucomatoso.
- En caso de seguir con presin intraocular alta, inicie tratamiento endovenoso segn prescripcin mdica.
COMPLICA
CIONES
- Dao del
nervio ptico
- Prdida
progresiva
del campo
visual.
- Expulsin
del globo
ocular.
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
Coordinar con
el oftalmlogo
evaluacin
y
tratamiento.
GRADO DE
DEPENDENCIA
Grado II
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
Paciente
presin
dentro de
mmhg.
mantendr
intraocular
12 a 20
Paciente con resultados

normales
de
los
exmenes
pre
quirrgicos.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Administre Manitol al 20% va

endovenoso segn indicacin
mdica.
- Realice balance hdrico.
- Evale problema relacionados con
evacuacin vesical y presencia de
globo vesical.
- Monitoreo de presin
cada hora.
intraocular
- En caso que tratamiento anterior

no haya sido efectivo, prepare al
paciente para ciruga.
Temor R/C
incapacidad
permanente por la
perdida de la visin.
- Permanezca con el paciente en el

Paciente
momento de mayor temor.
disminuye
sensacin de - Favorezca la expresin de sus
temor.
sentimientos.
- Explique la
tratamiento
enfermedad.
importancia
del
y
control de la
- Cuadro
ansioso
depresivo.
- Abandono
del
tratamiento.
Coordinacin
con el servicio
de Psicologa
para apoyo
teraputico.
Grado II
Paciente evidencia
manejo de emociones.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
Deficit del auto

cuidado relacionado
con incapacidad de
realizar actividades
de rutina
(necesidades
bsicas).
Paciente
incrementar
progresivame
nte su auto
cuidado.
Dficit de
conocimientos del
paciente relacionado
a las medidas de
prevencin del
glaucoma.
- Eduque al paciente sobre medidas de

Paciente
identifica
y prevencin del glaucoma.
aplica
las
medidas de - Concientice al paciente sobre la
importancia del tratamiento precoz.
prevencin
del glaucoma.
Riesgo de lesin Paciente

relacionado
con mantiene
visin borrosa.
integridad
fsica.
- Eduque al paciente sobre las

medidas preventivas, tratamiento
de la enfermedad e importancia del
control.
- Mantenga
paciente.
en
observacin
- Mantenga un ambiente libre de

riesgos.
al
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
- Infecciones
sobre
agregadas.
- Ceguera.
- Glaucoma.
Oftalmlogo
especialista
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
Grado II
Paciente
autocuidado.
practica
Grado II
Paciente
expresa
medidas de cuidado.
Grado II
Paciente no presenta
dao agregado.
- Abandono
del
tratamiento.
- Fracturas.
- TEC.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Paciente debe solicitar apoyo para

sus actividades.
Afrontamiento
familiar inefectivo
relacionado a
desconocimiento de
la prevencin y
tratamiento de la
enfermedad.
Familia
brindar
apoyo
efectivo al
paciente.
- Eduque a la Familia sobre el

desarrollo de la
enfermedad,
tratamiento, medidas preventivas y
la importancia del control.
- Concientice sobre la importancia vital
del apoyo familiar.
Abandono de Psicologa para

tratamiento.
apoyo
teraputico.
Grado II
Se evidencia
familiar.
apoyo
GUA N 16
GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERA EN CRISIS DE PNICO
ASPECTOS GENERALES
La crisis de pnico es un cuadro severo de inicio brusco, en el cual se vive una amenaza a los sistemas de seguridad personal.
Las personas sienten que van a morir, volverse locos o perder el control. Los signos y sntomas mas frecuentes son las palpitaciones, dificultad
respiratoria, mareos, ahogos, temblores, sudoracin, dolor torcico, etc.
Es importante, tener en cuenta que muchas enfermedades cursan con sntomas ansiosos, por ejemplo: angina de pecho, delirio,
hipoglucemia, hipoxia, intoxicacin por drogas psicoestimulantes, embolia pulmonar, etc.
POBLACIN OBJETIVO
Pacientes adultos que soliciten atencin por este motivo.
OBJETIVO
Brindar una atencin oportuna y eficaz que disminuya rpidamente los niveles de angustia en el paciente.
Unificar criterios tcnico asistenciales en la atencin de enfermera del paciente con crisis de ansiedad.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
Alteracin del
equilibrio emocional
relacionado a
prdida del
autocontrol.
META
con el
paciente,
El paciente - Interacte
identificando
sus
temores,
no
sntomas
somatomorfos
y
evidenciar
sntomas de causas que desencadenan su crisis.
ansiedad.
- Brinde consejera al
paciente
fortaleciendo la confianza en s
mismo.
- Ensee ejercicios de respiracin
lenta y profunda.
- Coloque una bolsa de oxgeno sobre
la nariz y boca del paciente para que
respire, y disminuir as la
hiperventilacin, segn indicacin
mdica.
- Administre psicofrmacos segn
indicacin mdica.
INTERVENCI
GRADO DE
N
COMPLICACIO
NES
NARIA
- Agitacin
psicomo
triz.
- Alteracio
nes cardiorespirato
rias por
frmacos.
- Prdida del
control.
Coordinacin
con equipo de
guardia.
Grado II
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
El paciente controla sus

emociones.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
el
paciente
Alteracin del patrn El paciente - Interacte con
aceptar las identificando sus miedos y temores.
conductual
indicaciones.
relacionado a
sentimientos de
- Oriente al paciente para que se
desesperacin.
mantenga quieto y acepte las
indicaciones.
- Ensee ejercicios de respiracin
lenta y profunda.
- Administre tratamiento psicofarmaco
lgico segn indicacin mdica.
( GP F1).
INTERVENCI
GRADO DE
N
COMPLICACIO
NES
NARIA
- Agitacin
psicomo
triz
- Alteracio
nes cardiorespirato
rias por
frmacos.
Coordinacin
con
equipo
mdico
de
guardia
Grado II
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
El paciente no presenta
signos de angustia.
GUA N 17
GUA DE ATENCIN DE ENFERMERA EN SHOCK HIPOVOLEMICO
I. DEFINICIN:
Es una serie de procesos caracterizados por un sndrome de falla cardiovascular aguda que se acompaa de hipotensin arterial, hipertensin
tisular inadecuada y alteraciones en el metabolismo celular; dichas alteraciones metablicas son el producto de un aporte insuficiente de oxgeno a
los tejidos.
II.
POBLACIN OBJETIVO:
Adulto y adulto mayor
III . OBJETIVO
Unificar criterios tcnico-asistencial en la intervencin de enfermera con shock hipovolmico
Establecer los pasos bsicos de la terapia de fluidos de las vctimas de shock hipovolmico.
IV. PERSONA RESPONSABLE
Enfermera
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
Paciente se
- Control estricto de funciones vitales
mantendr en con en frecuencia cardiaca y respira
Potencial riesgo de
una
cin y presin arterial.
desequilibrio de
adecuada
volumen de lquidos
perfusin de - Control estricto de funciones vitales
r/c prdida activa de
lquidos.
con en frecuencia cardiaca y respi
volumen de lquidos
racin.
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPEN
DENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
Valores normales:
- Insuficiencia
renal aguda.
- Prdida de
conciencia.
- Mdico
intensivista.
- Laboratorio
- Banco de
Sangre.
II
- PA: 120/80
- Duiresis: 30 cc/h
- FC: 80 120 x min.
- PAM: 70 mhg.
- R: 16 18 x min.
- Canalizacin de va perifrica de
grueso calibre, con catter N16
18 segn indicacion
- Llenado capilar < 2
- Colocacin de sonda Foley.
- PVC: 6 8 ml/H2O
- B.H.
- Glasgow: 12 -15
- Valorar llenado capilar.
- Hto: 40 % - 45%
- Valoracin de pulso y respiracin.

- Colocacin de mascarilla de O2
segn indicacin.
- Hb.: 12.14 %
- Valorar signos de cianosis distal.

- Administrar fluidos coloides, expan
sores, plasmticos segn indicacin.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
- Medir y valorar PVC.

- Monitoreo de escala de Glasgow.
- Toma de muestra de sangre seriada
(Hto, Hb, grupo y factor, TTP, TP).
- Administracin
de
segn prescripcin.
inotrpicos
- Administracin
de vasoconstrictores segn prescripcin.
- Administracin de sangre y hemo
derivados.
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPEN
DENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
Alteracin de la
perfusin tisular
cerebral
cardiopulmonar y
perifrica. R7C
- Interrupcin del
fluido arterial y
venoso.
- Deterioro del trans

porte O2 a travs de
la membrana alveolo
capilar.
- Desequilibrios, venti
lo-perfusin y dismi
nucin de la concen
tracin de hemoglo
bina en sangre.
META
Paciente
mantendr
una
adecuada
perfusin
tisular
cerebral,
cardiopulmon
ar y
perifrica.
- Valorar estado de conciencia.

- Control estricto de signos vitales
con nfasis en FC. y PA.
COMPLICA
CIONES
- Isquemia
cerebral.
- HTA
endocra
neana.
- Colocacin del dispositivo de O2,

segn prescripcin.
- Hipoxemia.
- Colocacin de va perifrica N14

16.
- Alcalosis.
- Mantener equipo preprado para

colocacin de vi central.
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
- Emergencis
ta.
- Intensivista.
GRADO DE
DEPEN
DENCIA
III
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
Pcte evidencia
- Glasgow 12 14.
- PAM: 70 mhg.
- Anestesi
logo.
- Llenado capilar
< 2.
- Laboratorio.
- Saturacin
O2 al 95%.
- Banco de
sangre.
- Diuresis
30 cc/h.
- Medicin del PVC. (GPB3)
AGA:
- Monitorizacin cardaca.
- Toma de muestra y valorizacin de
AGA.
- PH: 7.4+-0.4
- Valorizacin de llenado capilar.

- Colocacin de sonda foley (GPD1).
- Realice BHE estricto.
- Administre volmenes de lquidos,
segn indicacin.
- Mantenga equipo preprado para
intubacin.
- PCO2: 35- 45mmHg
- PO2 : 80-100mmHg
- HCO3: 20-+ 4mEq/LT
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
Disminucin del
gasto cardaco.
R/c Disminucin de
la pre y post carga
y/o contractibilidad
META
Paciente se - Control estricto de signos vitales.

mantendr un
adecuado
- Valoracin del patrn respiratorio
gasto
(uso de msculos accesorios).
cardaco.
- Toma de Ecocardiograma,
valorizacin de datos.
- Toma EKG seriados (x arritmias ).
- Valorizacin de escala de glasglow.
- Valorizacin de presencia de signos
de edemas.
- Valorizacin de pulso perifrico.
COMPLICA
CIONES
Isquemia.
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
- Emergencis
ta.
- Intensivista.
GRADO DE
DEPEN
DENCIA
II
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- PAM 70 mhg
Arristmia.
- FR= 16 18 x min.
- Anestesi
Paro cardaco. logo.
- No utilizacin de
msculo accesorio.
- Laboratorio.
- Banco de
sangre.
- Enzimas cardacas
normales.
- Glasglow 12 15 ptos.
- Ausencia de edemas.
- Medicacin de PVC.
- Pulso perifricopresente.
- Valorizacin del llenado capilar.
- Ausencia de arritmias.
- Control de diuresis.
- Valorar venas yugulares.
- Llenado capilar <2.

- Ausencia de ingurgita
cin yugular.
- Examen de laboratorio: CPK, CPKMB.

- Valorar gasometra arterial.
- Valores de AGA:
PH: 7.4+-0.4
PO2 : 80-100mmHg
PCO2: 35- 45mmHg
HCO3: 20-+ 4mEq/LT
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
Riesgo de infeccin. R/c

Procedimientos
invasivos, defensa
secundarias
inadecuadas (baja
Hb., leucopenia).
META
Paciente no
presentar
signos de
infeccin.
- Control estricto de signos vitales

(nfasis en temperatura).
- Realizar limpieza y curacin de
puntos de insercin c/ 12 horas.
- Aseo de genitales diarios.
COMPLICA
CIONES
- Sepsis
generalizada
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
Emergencista.
UCIM.
Laboratorio.
GRADO DE
DEPEN
DENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- PA = 120/80mmHg
- T = 36.5-37 c A.
- Ausencia de signos
de flogosis.
- Valorizacin
estado de la piel.
- Bao diario de paciente.

- Masaje para favorecer la circulacin.
- Administracin
ATB
segn
prescripcin.
- Leucocitos:
- Control seriado Hg, Hto, Hemograma,

Leucocitos.
- Hto. 36
- Ausencia de zonas
de presin
- Movilizacin (c/2 horas)

- Comodidad y confort.
- Toma de muestra de orina.
- Cultivos de secreciones y orina.
5 7,500 pc
- Hb. 12.4
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
Deterioro del
intecambio gaseoso
r/c desequilibrio
ventilo-perfusin y
cambios en la
membrana alveolocapilar.
META
Paciente
mantendr un
adecuado
intercambio
gaseoso.
- Establecer va area permeable.

- Aspiracin de secreciones con
sistema
de circuito cerrado a
demanda (GPA2).
- Colocacar tubo de mayo.
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
- Acidosis.
Emergencista
- Alcalosis
Intensivista
- Hipoxemia
- Insuficiencia
respiratoria
aguda
Rx.
Laboratorio
GRADO DE
DEPEN
DENCIA
II
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
Panciente mantendr
un adecuado
intercambio gaseoso,
evidenciado por
- FR = 16 18 x min.
- Posicin semifowler y/o lateralizado.

- Colocar O2 segn prescripcin.
- Toma de muestra de sangre para
gasometra.
- Valorar datos de gasometra.
- Mantener preparados los equipos de
intubacin.
- Preparar para toma de Rx de trax.
- Monitorize oximetra de pulso.
- Sat. O2 = 95%.
- AGA:
PcO2 = 25 -30
Ph: 7.4
HCO3 = 22
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
Ansiedad y/o temor

relacionado con
amenaza a la
integridad biolgica,
psicolgico y/o
social
META
Paciente se
mantendr
tranquila.
- S es posible orientar al paciente

sobre su situacin real.
- Manifestar que el Hospital cuenta con

profesional capacitado.
Paciente se
mantendr
- No hacer comentarios, ni discutir
emocionalme sobre el estado del paciente en el
nte estable.
ambiente.
- Acompaar a la familia en su dolor.
- Acompaar en momentos
angustia.
de
- Pedir a la familia su colaboracin.

- Evitar ruidos incmodos y molestos.
- Coordinacin con Servicio Social
para situacin familiar.
COMPLICA
CIONES
Depresin.
Bloqueo de
pensamiento.
Agresividad
Aprehensin
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
Psicologa
Servicio Social
GRADO DE
DEPEN
DENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Paciente mantendr
facies tranquila.
- Paciente expresa
sus miedos y temores.
- Paciente
colaborador en su
tratamiento.
2.2 GUIAS DE INTERVENCINES DE ENFERMERA - NIOS
2006
GUA PEDITRICA N 1
GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERA PARA LA ATENCIN PEDATRICA EN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
ASPECTOS GENERALES
Crisis Asmtica: Es un episodio aislado, agudo o subagudo de tos , sibilancia y dificultad respiratoria progresiva y amenazadora de la vida
que conduce a la insuficiencia respiratoria, si no se trata en forma adecuada. De acuerdo a la intensidad y grado de dificultad respiratoria,
puede ser leve, moderada o grave.
Sndrome Obstruccin Bronquial: Es un grupo de enfermedades que ocurren generalmente en lactantes y nios menores de 2 aos, que
se manifiestan con episodios de obstruccin bronquial y dificultad respiratoria recurrente, caracterizado por tos, sibilancias y respiracin
prolongada, de variable intensidad, producida por un conjunto de causas exgenas o endgenas.
Neumona: Es un proceso inflamatorio del pulmn causado por agentes patgenos como bacterias, virus, rikettsias y micosis, teniendo como
complicaciones la insuficiencia respiratoria.
POBLACIN OBJETIVO
La presente gua de intervencin se aplicar a todos los pacientes peditricos menores de 18 aos que acuden a la emergencia.
OBJETIVO
Brindar cuidados de enfermera ptimo y oportuno de acuerdo a los trastornos fisiopatolgicos que se asocian a sta enfermedad.
Disminuir las complicaciones del paciente peditrico con insuficiencia respiratoria aguda.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
Limpieza ineficaz de El paciente

- Valore la permeabilidad de la va
las vas areas R/C mantendr la area, aspire secreciones (GP
acumulo
de va area
A2).
secreciones.
permeable.
- Ausculte los pulmones en busca de
roncus, estertores o sibilancias.
Patrn respiratorio El paciente
ineficaz
R/C mantendr el corporal ptima: fowler o semi
expansin pulmonar patrn
fowler.
reducida.
respiratorio
dentro de los - Monitorice FC, FR, PA,
SaO2,
valores
Temperatura y peso.
normales.
- Administre oxigenoterapia (GP
A1) en forma continua para mejorar
el intercambio gaseoso y reducir el
trabajo respiratorio.
- Observe los cambios en
conciencia,
orientacin
comportamiento.
la
y
- Canalice una va perifrica venosa

con catter de calibre segn la edad
del paciente.
- Administre
corticoides
prescripcin mdica.
por
COMPLICA
CIONES
- Insuficiencia
respiratoria
aguda.
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
Evaluacin del
mdico
pediatra.
- Paro
respiratorio.
Intensivista.
GRADO DE
DEPENDENCIA
IV
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Va area
permeable.
- Ruidos
respiratorios
audibles en ACP.
- SatO2> 95%.
FR Normales:
- Neonatos: 50-60 x'
- Lactantes: 40-50x'
- Pre-escol: 30-40x'
- Escolares: 20-30x'
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Nebulice (GP A3) al paciente con

broncodilatadores o suero fisiolgico
- Realice fisioterapia respiratoria
(drenaje postural, percusin y vibracin)
despus de cada nebulizacin (GP A5).
- Estimule la lactancia materna y/o la
ingesta d e lquidos tibios, excepto
cuando exista contraindicaciones.
- Observe signos de alarma : aleteo
nasal, cianosis, tirajes, retraccin
xifoidea, disbalance
toraco
abdominal.
- Eduque al paciente y familia
sobre medidas sanitarias preventivas
en el hogar.
Dficit
en
el
volumen de lquidos
R/C el aumento de
prdidas
insensibles.
El paciente
se mantendr
con un
equilibrio
hidroelectrolti
co.
- Valore el estado de hidratacin del

paciente (turgencia de piel
y
mucosas, lengua , etc).
- Monitorice FA, FR, PA, Sa O2,
Temperatura y peso.
- Deshidra
t i
- Shock
Hipovol
mico
Evaluacin del
Mdico
Pediatra para
lo efectos de
hidratacin y
manejo de
electrolito
IV
- No se evidencia
signos de
deshidratacin.
- Balance Hdrico +- 50
- Diuresis normal:
0.5 a 5 ml/Kg/hora.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
- Canalice una va perifrica endoveno

sa con catter de calibre segn la
edad del paciente.
- Administre lquidos por
va
endovenosa, segn prescripcin
mdica.
- Controle el esquema de hidratacin.
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Acidosis
metablica
- Alcalosis
respiratoria.
- Regularice el goteo por minuto y

volumen a administrar.
- Realice el balance hdrico estricto.
- Observe signos de alarma (vmitos,
ojos hundidos, mucosa oral secas,
compromiso de sensorio, etc).
Ansiedad del
paciente y familia
R/C
desconocimiento de
la enfermedad,
tratamiento y
pronstico.
El paciente y - Valore el nivel de ansiedad del

paciente y familia.
familia
evidenciar - Incentive la participacin directa de la
tranquilidad y familia, en la atencin del paciente.
disminucin
del temor y la - Brinde apoyo emocional al paciente y
familia en todo momento motivando la
ansiedad.
seguridad de ellos.
- Crisis
reactiva
situacional.
Apoyo
teraptico del
psiclogo.
Evaluacin de
Servicio Social
para apoyo
econmico.
IV
- El paciente
evidenciar
disminucin del
temor.
- Comunicacin y
participacin
activa.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
- D seguridad al paciente y familia en

un ambiente adecuado.
- Brinde educacin sanitaria sobre los
factores de riesgos ambientales
(tabaco,
polvo, clima, animales
domsticos, alimentos, sustancias
qumicas, etc).
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
GUA PEDITRICA N 2
GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE PEDITRICO EN ENFERMEDAD DIARRICA CON SHOCK
ASPECTOS GENERALES
Diarrea aguda es la disminucin de la consistencia de las heces, casi siempre en nmero mayor de tres en 24 horas, que dura menos de 14 das
.
De acuerdo al estado de hidratacin los nios con diarrea aguda se clasifican en: hidratados, EDA con deshidratacin y EDA con deshidratacin
y choque hipovolmico.
En la evaluacin se consideran slo tres posibilidades: 1. Paciente bien hidratado; 2. Paciente deshidratado, y 3. Paciente con choque
hipovolmico por deshidratacin con la presencia de dos o ms signos caractersticos de cada situacin.
El paciente en choque hipovolmico resultante de la deshidratacin producida por la diarrea o con cualquier otra complicacin grave
que requiere reposicin de lquidos por va intravenosa, ser atendido de preferencia en un hospital, mediante un esquema de hidratacin
combinado (intravenoso -IV- y oral). La meta es que los pacientes reciban hidratacin intravenosa por un tiempo corto, no ms de tres o
o cuatro horas y que la mayor parte completen su hidratacin por la va oral, en las tres horas siguientes.
POBLACIN OBJETIVO
Nios menores de 18 aos.
OBJETIVO
Garantizar el cuidado de enfermera oportuno, eficaz y eficiente al nio con enfermedad diarrica aguda y shock de acuerdo a los trastornos
fisiopatolgicos que se asocian a esta enfermedad.
Prevenir y/o minimizar las complicaciones y secuelas del paciente peditrico con enfermedad diarrica aguda y shock.
Manejar la inestabilidad del paciente peditrico que acude a emergencia con cuadro de enfermedad diarrica aguda y shock.
Estandarizar la atencin que brinda el profesional de enfermera al nio con enfermedad diarrica aguda y shock que acude a los servicios de
Emergencia.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
Dficit de volumen
de lquidos r/c
Diarrea, vmito,
disminucin de
ingesta de lquidos,
aumento del
metabolismo.
META
Paciente
- Controle el peso y talla del paciente.
mantendr - Cateterice va perifrica con cateter
un equilibrio de mayor calibre segn gua de
hidrico.
procedimientos.
- Administre reto de fluidos segn
indicacin mdica.
- Coloque
sonda
nasogstrica
(GP C1).
- Coloque colector urinario para
monitoreo de diuresis.
- Monitoree constantes vitales.
- Controle y registre balance hdrico
estricto.
- Monitoree diuresis horaria
y
densidad urinaria.
- Tome muestra y evalue pruebas de
laboratorio.
- Control de
Gases
Arteriales
(GP A4)
- Realice registro de enfermera.
COMPLICA
CIONES
Schock
hipovolmico
- PCR.
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
Coordine
evaluacin por
pediatra, para
manejo de
fludos.
GRADO DE
DEPENDENCIA
IV
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Estabilidad
hemodinmica.
- Ausencia de
signos de
deshidratacin.
Nio alerta.
Signo de pligue (-)
Llanto con lgrimas.
Sed presente.
Diuresis horaria:
- 10 kg. = 0.55ml/kg/hora.
- > 10 Kg. = 12 a
18 cc /m 2/ h
T 36.5 - 37.2 C
Densidadurinaria:
1010-1013 cm H2O
Na: 130-150 mEq7lt
K :3.5-5.5 mEq/lt
HCO3: 22-26
mEq/lt
Urea:32-35 mEq/lt
Creatinina: 0.8-1.3
mEq/lt.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
Riesgo de lesin
r/c Alteracin de
desequilibrio
electroltico.
Disturbio cidobsico.
Hipovolemia.
META
El paciente - Realice extraccin de muestra de

mantendr
sangre para monitoreo de gases
equilibrio
arteriales y electrolitos sricos.
cido-bsico.
COMPLICA
CIONES
- Acidosis
metablica.
- Alcalosis
metablica.
- Asegure saturacin de O2 > 95%.
El paciente
no
presentar
signos de
lesin.
- Monitoree control de signos vitales:

FC, FR,P/A.
- Valore signos de
compromiso
electroltico: irritabilidad,
signos
menngeos o convulsiones, debilidad
muscular, calambres, oliguria y otros.
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
Coordinar con
medico
pediatra para
manejo de
electrolitos.
GRADO DE
DEPENDENCIA
IV
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
AGA:
- PaO2 90-100 cm H2O
- PCO2 < 40 cm H2o
- PH: 7.35 7.45
- HCO3 22 26 meq.
Na = 130-150 mEq/L
-Shock.
Requerimiento:
- RNT 2-6 mEq/kg/d
- Lactante 2-4 mEq
- Escolar 100-150 total
da.
-PCR.
K = 3.5 y 5.5 mEq/Lt.

Requerimiento:
- RNT 2-6 mEq/kg/d
- Lactante 2-3 mEq
- Escolar 100-150
total da.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
Cloro
- RNT 2-3 mEq/kg/d
- Lactante 2-3 mEq
- 1 a 11 2-3 mEq/Kg/d
- Escolar 100-150 total da.
Potencial alteracin Nio

mantendr
de la perfusin
buena
hstica.
perfusin
hstica
perifrica.
- Mantenga al paciente en reposo, en

posicin decbito dorsal con cabeza
en lateral de seguridad.
Coordinar
teraputica
con mdico
- Insuficiencia pediatra.
renal aguda.
Disminucin del
gasto cardiaco R/C
dismunucin de la
precarga, alteracin
del flujo sanguineo
secundaria a la
hipovolemia.
- Reduzca o elimine compresin

venosa externa qu e impida flujo
sanguneo.
- PaO2 90 100
mmH2O
- Administre
oxgeno para una
saturacin de oxgeno > de 95%.
- Valore el estado neurologico con la
escala de Gasgow.
Presin Arterial:
- Acidosis
metablica.
IV
AGA
- HCO3 22 26 meq.
- Sat O2 > 95 %
- PaCO2 37 mmH2O
- Lactan: 90/60mmHg
- Preescolar 100/60mmhg
- Escolar 110/60mmHg.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
Aumento de
prdidas por
diarrea, vmitos y
prdidas
insensibles.
META
- Monitorice la
(AnexcoA4).
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
gasometra arterial
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
FC:
- RN: 160 x'
- Monitorice
Funciones
vitales
(PA,R,FC).
- Asegure una volemia adecuada.
- Lactantes. 140 x'

- Pre-escolar: 120 x'
- Administre terapia hidratante y de

electroltica, para estabilizar
PA.
- Escolares : 80-100 x'
- Reponga lquidos segn prdidas.
Diuresis horaria
- Monitorice diuresis horaria.

- Valore la glicemia, registre y
comunique en caso de anormalidad.
- 10 kg. = 0.5-5ml/kg/
hora.
- > 10 Kg. = 12 a
18 cc/m 2/ h
- Monitorice Hcto
Hcto. 33-36
Alteracin de la
Temperatura
corporal:
Hipertermia R/C,
diarrea infecciosa.
El paciente - Monitoree la T corporal.

mantendr T - Aplique medios fsicos en caso de
dentro de
hipertermia.
lmites
Administre antipirticos segn con
normales.
prescripcin mdica.
- Administre lquidos segn tolerancia.
- Convulsin
febril.
Coordinar con
mdico
pediatra
tratamiento
antipirtico.
IV
T = 36.5-37.2 C (rectal).
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
Riesgo potencial de
aspiracin R/C
compromiso de
sensorio, vmitos.
META
El paciente
no
evidenciar
signos de
aspiracin.
- Asegure la lactancia materna en

nios menores de 2 aos.
- Asegure permeabilidad de la va
area.
- Asegure posicin adecuada con
cabeza en lateral de seguridad.
- Coloque
sonda
nasogstrica (GP f).
orogastrica o
- Monitorice la frecuencia respiratoria

y la saturacin de oxgeno.
- Valore signos de
compromiso
(ciannosis, alteracin del patrn
respiratorio).
- Ausculte en
busca de
agregados: roncantes.
ruidos
COMPLICA
CIONES
- Broncoaspi
racin.
- Insuficiencia
respiratoria
aguda.
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
Coordine
evaluacin con
mdico
pediatra:
GRADO DE
DEPENDENCIA
IV
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- No cianosis
- Buen PMV en ACP
- FR: RN: 60x'
- Preescolar. 30x'
- Escolar : 20x'
- Sat O2 > 95 %
- Perfusin tisular <2
seg.
- CO2 : 14-20 cm H2O
- Ausencia de
ruidos adventicios.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
Riesgo de deterioro Nio

mantendr
de la integridad
cutnea R/C
integridad
efectos irritantes de cutnea.
las deposiciones
liquidas, presin por
El paciente
inmovilidad
mantendr
desnutricin.
una piel sana
y libre de
infecciones.
Dolor agudo R/C,

calambres
abdominales,
diarrea y vmitos.
- Evale la zona perineal.

- Lavado de zona enrojecida con agua
y jabn.
- Limpieza y
paales.
cambio frecuente de
- Mantener la zona afectada seca.

- Colocacin de zona afectada con
calor local, evitando la humedad.
COMPLICA
CIONES
- Lesin
drmica.
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
Coordine con
mdico
Eritema depiel pediatra.
- Dolor, ardor. Coordine con
nutricionista
- Infeccin.
una dieta
enriquecida en
protenas.
IV
- Cuadro
quirrgico.
IV
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Piel sana.
- Piel libre de
lesiones
- Administre dieta enriquecida en

protenas e hidratos de carbono de
acuerdo a tolerancia.
Paciente no - Evale signos de dolor.

experimentar - Aplique tcnicas de relajamiento.
dolor.
- Administre analgsico por indicacin.
- No signos de de
dolor.
- Test de dolor
negativo.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
Ansiedad/temor
R/C separacin del
sistema de apoyo
habitual, ambiente
hospitalario
desconocido,
procedimientos
invasivos.
META
El paciente - Valore el nivel de ansiedad del nio

manifestar - Facilite la permanencia de una persona
disminucin significativa que acompae al nio.
de la
ansiedad.
COMPLICA
CIONES
- Crisis
reactiva
situacional.
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
Coordine con
mdico
pediatra
evaluacin por
psicologa.
GRADO DE
DEPENDENCIA
IV
- Tranquilice al paciente adaptando

una actitud firme y comprensiva.
La familia
manifestar
disminucin
angustias y temores brindando
de la
apoyo emocional.
ansiedad.
- Estimule el contacto fsico con el
nio durante el periodo de convale
cencia.
- Brinde
educacin sobre
los
procedimientos que requiere el nio
por su estado de salud.
- Explique la importancia del uso de
monitores, tubo, catteres y otros.
- Brinde apoyo emocional.
- Disminucin del
llanto.
- Aumento de la
comunicacin
personal.
- Disminucin de
la irritabilidad.
Ansiedad familiar
R/C Dficit de
conocimientos
acerca de la
enfermedad,
procedimientos
realizados,
amenaza de
muerte.
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Crisis
reactiva
situacional.
Coordine con
el mdico
pediatra para
la orientacin
de los
familiares.
IV
- Comunicacin y
participacin activa
de los familiares.
GUA PEDITRICA N 3
GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERA - OBSTRUCCIN DE CUERPO EXTRAO
ASPECTOS GENERALES
La aspiracin de un cuerpo extrao es una de las causas ms frecuentes de obstruccin de las vas areas en los nios. Ante un cuadro de
asfixia o insuficiencia respiratoria de instalacin sbita en la infancia, ser el primer diagnstico a plantear. Los cuerpos extraos en las vas
areas de nariz, nasofaringe, garganta, laringe, traque y bronquios pueden ser de diverso origen.
Vas de entrada ms frecuente:
La boca y la nariz. A travs de la primera el cuerpo extrao puede insertarse en:
-
La va area ms profunda: laringe, trquea y bronquios principales.
El tubo digestivo: esfago, estmago, intestino delgado y grueso.
Otros lugares de penetracin de cuerpos extraos son: el conducto auditivo externo, el saco conjuntival, la crnea, el ano y la vagina.
Segn su localizacin el elemento usado puede ser:
- En la nariz: bolitas, monedas, partculas metlicas, guisantes, etc.
- En la regin oral y faringea: pequeos cuerpos extraos puntiagudos (astillas de hueso, espinas de pescado, cerdas de cepillos dedientes, agujas, alfileres, uas, fragmentos de madera y de cristal) suelen enclavarse en las amgdalas, en la base de la lengua o
lateralmente en la faringe.
- En la laringe: pueden quedar detenidos y enclavados cuerpos extraos de bordes cortantes, puntiagudos o cuerpos extraos de gran
tamao.
- En la
trquea y bronquios: avellanas, agujas, uas, botones, monedas, bolitas, guisantes, fragmentos de plstico, etc.
- En el tubo digestivo: los nios (menores de 3 aos) suelen tragarse en los juegos, monedas, juguetes, etc.
- En el conducto auditivo externo: ms frecuentes en nios y enfermos psiquitricos. Se dividen en:
Orgnicos: papel, algodn, goma de borrar, semillas, insectos.
Inorgnicos: cualquiera que por su tamao pueda penetrar en el conducto auditivo externo.
- En la conjuntiva y crnea: partculas de hierro, arena, carbn, granos de cereales, pelos de oruga, etc. Estos pueden afectar la conjuntiva
bulbar o palpebral o epitelio corneal.
- En regin anal: la introduccin poco cuidadosa de un termmetro o una cnula de limpieza, etc.
POBLACIN OBJETIVO
Estos accidentes suelen ocurrir con mayor frecuencia en los primeros aos de vida, especialmente cuando los nios comienzan a caminar solos y
a llevarse a la boca o la nariz cualquier objeto que encuentran.
OBJETIVO
Brindar cuidados de enfermera ptimos y oportunos de acuerdo a los trastornos fisiopatolgicos que se asocian a la enfermedad
Disminuir las complicaciones del paciente peditrico con Obstruccin por un cuerpo extrao.
Disminuir la mortalidad del paciente peditrico que acude a la emergencia con un cuadro de Obstruccin por un cuerpo extrao.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
-Patrn respiratorio
ineficaz R/C
retencin de las
secreciones o
edema de las vas
areas, presencia
de cuerpo extrao.
META
El paciente - Valore la permeabilidad de la va

mantendr la area.
va area
permeable y
semifowler en lateral de seguridad.
patron
respiratorio - Administre de oxigenoterapia, si lo
requiere el paciente (GP A1).
adecuado.
- Coordine la evaluacin con ciruga
peditrica o anestesilogo.
-Alto riesgo de
asfixia R/C la
depresin del
sensorio y el
deterioro de la
funcin motora.
El paciente - Realice preparacin psicolgica

mantendr la previo al procedimiento.
va area
- Vigile
signos de compromiso
permeable.
respiratorio.
- Efectivice toma de radiografas.
- Efectivice y
arterial, si
(GP A4).
valore
fuera
gasometra
necesario
- Brinde Eduacin sanitaria al

paciente y familia.
- Participe en el procedimiento de
induccin anestsica local o
inhalatoria.
- Instrumente el procedimiento.
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
- Insuficiencia Mdico
respiratoria. pediatra
Cirujano
pediatra.
- Bronco
aspiracin.
- Asfixia.
Tcnico de
- Muerte
radiologa
sbita.
(toma de RX).
Grado III
- Insuficiencia - Mdico
respiratoria.
pediatra.
Grado III
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- SatO2> 95%.
FR normales.
- Neonatos: 60 x
- Lactantes: 40 a 50 x
- Pre-escol: 30 a 40 x
- Escolares: 20 a 30 x
- SaO2 > 95%

- No signos de
insuficiencia
respiratoria aguda.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Registre el cuerpo extrao

caractersticas, dimensiones y lesiones.
Ansiedad R/C
ambiente
hospitalario
desconocido,
tratamiento,
procesos invasivos.
El paciente
manifestar
disminucin
de la
ansiedad.
- Valore el nivel
paciente.
de ansiedad del
- Tranquilice al paciente adoptando

- Crisis
Psicologa
reactiva
(apoyo
situacional
teraputico)
del paciente.
Grado II
Disminucin de la
irritabilidad.
- D seguridad al paciente en un
ambiente adecuado.
Aumento de la
comunicacin.
- Acompae al paciente y familia,

permitiendo que expresen sus angustias y
temores al brindar apoyo emocional.
Ansiedad de los
familiares R/C
desconocimiento de
la obstruccin por
un cuerpo extrao,
procedimiento,
tratamiento y
pronstico del
estado de salud del
nio.
La familia
evidenciar
disminucin
de la
ansiedad.
- Valore el nivel de ansiedad de los

familiares.
- Facilite la permanencia de personas
significativas del nio.
- Eduque a los familiares sobre el
procedimiento de la atencin.
Disminucin del llanto.
- Crisis
reactiva
situacional.
Psicologa
(apoyo
teraputico)
Grado II
Comunicacin y participacin
activa.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
Riesgo de lesin El paciente - Identifique caractersticas del cuerpo

extrao a travs de la informacin.
R/C caractersticas recibir
del cuerpo extrao. atencin
- Facilite la permanencia de una persona
oportuna,
significativa para el nio.
garantizando
el
menor - Provea de equipos y materiales
necesarios para la extraccin del
riesgo
cuerpo extrao.
posible.
- Instrumente el procedimiento.
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Necrosis o
herida de la
mucosa.
- Lesin de
vas areas.
- Lesin de
esfago.
Medico
emergencista
de guardia.
Grado III
El paciente no evidencia
signos de dao agregado.
- Shock
neurognico.
Coordinar con
pediatra
esquema de
analgesia.
Grado II
Paciente manifiesta dolor de

0 a 5 en una escala del 1al
10.
- Monitoree al nio durante el

procedimiento.
- Brinde
educacin sanitaria a la
familia.
- Brinde apoyo emocional al nio y
familia.
Dolor R/C objeto del El paciente - Valore y monitoree el dolor.
cuerpo extrao.
referir alivio - Apoye emocionalmente al paciente
de dolor de
y a la familia.
ms de 50%. - Administre analgsico segn prescripcin
mdica.
- Apoye al paciente en la adquisicin

de una posicin antlgica.
- Coordine esquema de analgesia.
- Valore la eficacia de las medidas de
alivio del dolor.
El paciente expresa
comprensin de los factores
causantes del dolor.
GUA PEDITRICA N 4
GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERA PARA LA ATENCIN PEDATRICA EN CRISIS CONVULSIVA
ASPECTOS GENERALES
Epilepsia: Estado patolgico crnico de etiologas mltiples, caracterizado por la presencia de crisis convulsivas recurrentes que no guardan
relacin ni con fiebre, no con lesiones cerebrales agudas.
Convulsin: Fenmeno paroxstico ocasional involuntario que puede inducir a la alteracin de la conciencia, movimientos anormales o
fenmenos autonmicos tales como cianosis, bradicardia y obedece a una descarga anormal en el SNC.
Crisis Convulsiva: Es un resultado de una descarga elctrica paroxstica del cerebro, si no se trata o se trata inoportunamente y/o
adecuadamente hay secuelas neurolgicas severas, llegando a producir inclusive la muerte.
Status Convulsivo: Intensificacin
paroxstica
de los sntomas. Son crisis convulsivas por ms de 30 minutos ms de 2 crisis inclusive sin
recuperacin de la conciencia.
POBLACIN OBJETIVO
La presente gua de intervencin se aplicar a todos los pacientes peditricos menores de 18 aos que acuden a la emergencia.
OBJETIVOS
- Unificar la atencin del nio que acude con un cuadro de Crisis Convulsiva.
- Brindar cuidados de enfermera ptimos, rpidos y oportunos de acuerdo a los trastornos fisiopatolgicos que se asocian a ste dao.
- Disminuir las complicaciones en el paciente peditrico con Crisis Convulsiva.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
Limpieza ineficaz de El paciente

las vas areas R/C mantendr la
relajacin de la va
area
lengua y acumulo permeable.
de secreciones.
COMPLICA
CIONES
- Valore la permeabilidad de la va y
patrn respiratorio, aspire
secreciones (GP A2).
- Bronco
aspiracin.
- Instale tubo orofaringeo.
- Insuficiencia
respiratoria
aguda.

corporal ptima: decbito lateral.
- Paro
respiratorio.
Patrn respiratorio El paciente
ineficaz
R/C mantendr el
hiperventilacin
y patrn
con
disfuncin respiratorio
dentro de los
neuromuscular.
valores
normales.
- Administre oxigenoterapia
indicacion medica ( GP A1).
- Monitorice FC, FR, PA,
Temperatura y peso.
segn
SaO2,
- Observe los cambios en

conciencia, orientacin y
comportamiento.
Evaluacin del
mdico
pediatra.
GRADO DE
DEPEN
DENCIA
IV
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Va area
permeable.
- Ruidos
respiratorios
audibles en
ambos campos
pulmonares.
- Saturacin de
oxgeno mayor de
95%.
-
la
FR
Normales:
Neonatos 50-60 x'

Lactantes:40-50x'
Pre-escolar: 30-40 X'
- Canalice una va perifrica

venosa con catter de calibre
segn la edad del paciente.
- Administre anticonvulsivante
prescripcin mdica.
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
Escolares:20-30 X'
por
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
COMPLICA
CIONES
- Efectivice los anlisis solicitados.

- Observe su recuperacin
del
paciente.
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPEN
DENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Observe signos de alarma: sensorio.

otro episodio convulsivo, insuficiencia
respiratoria, etc.
- Imparta educacin sanitaria
al paciente y familia sobre
medidas preventivas en el hogar.
Riesgo de lesin
R/C movimientos
incontrolados,
sbita inesperada
prdida de la
conciencia.
Alteracion del
estado de
concienica R/C
indadecuada
oxigenacin
cerebral.
El paciente
se mantendr
libre de
lesiones
fsicas y una
adecuada
oxigenacin
cerebral.
- Valore los factores ambientales de

riesgo: barandas, colocar tubo de
mayo en boca, retirar
objetos
peligrosos ,etc.
- Auto lesin.
- Valore el nivel de conciencia.
- Isquemia
cerebral.
- Administre Oxigenoterapia (GP A1).

- Coloque al paciente en decbito
lateral.
- Monitorice control de funciones
vitales.
- Monitorice signos neurolgicos (
pupilas, sensorio).
- Registre la crisis convulsiva (
caractersticas y duracin).
- Traumatis
mos.
Evaluacin del
mdico
pediatra.
IV
- Escala de
Glasgow
peditrico:
TEC leve: >12
TEC Moderado:
9 12
TEC Grave: < 9
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
Hipertermia
R/C El paciente
aumento de la tasa mantendr la
metablica
y temperatura
exposicin
a dentro de los
ambientes
lmites
excesivos calientes. normales.
- Valore la temperatura corporal del

paciente.
COMPLICA
CIONES
- Crisis
convulsiva.
- Monitorice la temperatura, FC, FR,

SaO2 y peso.
- Aligere cubiertas del paciente.
- Administre antipirtico por va IM
INTERVEN
CIN INTERDIS
CIPLINARIA
GRADO DE
DEPENDEN
CIA
Evaluacin por
mdico
pediatra.
IV
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Valores normales
de la temperatura:
Axilar: 36C a 36.5C
Oral: 36.5C a 37C
- Status
convulsivo.
Rectal: 37C a 37.5C
- Aplique medios fsicos mediante el

bao de inmersin.
- Brinde educacin sanitaria a la madre
familia - Valore el estado de ansiedad de la
Ansiedad parental La
familia.
evidenciar
R/C
desconocimiento de tranquilidad y
- Brinde apoyo emocional a la familia.
la
enfermedad, disminucin
los
procedimientos y
la - Explique
tratamiento
y de
trmites
administrativos en la
ansiedad.
pronstico.
institucin.
- Incentive la participacin directa de la
familia, en la recuperacin del
paciente.
- De seguridad al paciente y familia en
un ambiente adecuado.
- Crisis
reactiva
situacional.
Apoyo
teraputico del
psiclogo.
IV
- Comunicacin y
participacin
activa.
GUA PEDITRICA N 5
GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERIA AL PACIENTE PEDITRICO CON TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO
ASPECTOS GENERALES
Se denomina traumatismo encfalocraneano (TEC) a cualquier impacto sbito o golpe en la cabeza que afecta el cuero cabelludo, la bveda
craneana o su contenido, con prdida de conciencia o sin ella. Los casos graves (con sntomas claros de sufrimiento central).
Por la complejidad del cerebro en su estructura y sus mecanismos intrnsecos, aquel es susceptible a varias formas de dao fisiolgico o mecnico.
Existen dos tipos de lesiones que determinan la extensin del dao, su gravedad y secuelas:
1. La lesin cerebral primaria, sobreviene como resultado de un dao mecnico directo infringido durante el trauma por fuerzas de traslacin o
rotacin. Consiste en el dao directo de clulas nerviosas, parnquima cerebral o vasos sanguneos. Su gravedad depende del tipo y cantidad
de energa transmitida. Se subdivide segn el mecanismo del golpe en: lesiones difusas, lesiones focales de
desequilibrio metablico como hipoxia, hipercapnia, alteraciones en la presin arterial, infeccin o aumento de la presin intracraneal y
degradacin de la funcin neuronal.
La clasificacin del TEC se realiza a travs de la Escala de Coma de Glasgow que consta de tres caractersticas observadas: apertura ocular,
respuesta verbal y respuesta motora en cada grupo de edad. La sumatoria de 1315 indica un traumatismo cerebral leve, 912 traumatismo
craneal moderado y menor de 8, traumatismo craneal grave.
Las causas ms frecuentes son: accidentes de trnsito (alrededor del 75%), cadas ( 20%), lesiones deportivas (5%).
POBLACIN OBJETIVO
Nios menores de 18 aos.
OBJETIVO
Garantizar el cuidado de enfermera oportuno, eficaz y eficiente al nio con TEC de acuerdo a los trastornos fisiopatolgicos que se asocian a
esta enfermerdad.
Prevenir y/o minimizar las complicaciones y secuelas al paciente peditrico con TEC.
Estandarizar la atencin de enfermera al nio con traumatismo encfalo craneano que acude a los servicios de emergencia.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
Alteracin de la
capacidad adaptativa
intracraneal,
Alteracin de la
perfusin tisular
cerebral R/C
traumatismo,
hemorragia aumento
de la PIC secundario
a la prdida de
autorregulacin del
flujo sanguneo y
presencia de edema
cerebral, alteraciones
sistmicas.
META
El paciente
mantendr
signos
neurolgicos
estables.
- Asegure la permeabilidad de la va
area.
- Coloque en plano inclinado con
cabecera de 30-45, ubique la
cabeza y el cuello en posicin de
linea media sin flexin o extensin
para favorecer el retorno venoso
yugular, con cabeza en lateral de
seguridad.
El paciente
mantendra una
buena
- Coloque un collarn cervical para
perfusin
prevenir las lesiones medulares
tisular.
cervicales hasta que se descarte el
diagnstico.
COMPLICA
CIONES
- Hipertensin
intracra
neana.
INTERVEN
CIN INTERDISCI
PLINARIA
Evaluacin por
el pediatra de
emergencia,
intensivista.
- Isquemia
cerebral.
- Valore el estado neurolgico con la

escala de coma de Glasgow modifi
cada. (GP E1).
- Examine pupilas del nio, observe
su tamao, simetra, y reaccin a la
luz.
- Valore el reflejo corneal y nauseoso,
el funcionamiento motor y sensitivo,
observe movimientos espontneos y
la respuesta motora del nio a
estmulos dolorosos.
IV
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- PAM > 60 mmHg
- PaO2 90-100 cm H2O
- PCO2 < 40 cm H2o
- Ph 7.35 7.45
- HCO 3 - 21-24 meq.
Neurocirujano.
- T 36.5 - 37C
- Sat O2 > 95%
Cirujano.
- Glasgow 13-15
- Postura adecuada.
Traumatlogo.
Anastesilogo.
- Administre oxigenotarapia (GPA1).
GRADO DE
DEPENDENCIA
PA
- RN: 80/50mmHg.
- Lactan: 90/60mmHg
- Preesco: 1 00/
60mmHg.
- Escolar: 110/60mmHg.
FC:
- RN: 160 x^
- Lactantes. 140x'
- Pre-escolar: 120x'
- Escolares:80-100x'
- Hcto. 33-36%
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
COMPLICA
CIONES
- Observe la adopcin de posturas

anormales
indicadoras
de
decorticacin y descerebracin.
- Monitorice la gasometra arterial.
- Monitorice la tensin arterial, frecuen
cia cardaca, temperatura y patrn
respiratorio y
valore
sus
alteraciones.
- Observe la presencia de edema
periorbitario, hematoma en prpados,
equimosis en regin mastoides o
laceraciones.
- Observe la presencia de cualquier
drenaje por odos y nariz. Registre
sus caractersticas.
- Evite cualquier maniobra de Valsalva:
tocer, estornudar, pujary otros que
disminuyan el retorno venoso
cerebral.
- Mantenga un ambiente bajo de ruidos
y luz.
- Shock - PCR
INTERVEN
CIN INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIN INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Monitorice la T corporal mantenga la

normotermia.
- Asegure una PAM > de 60 mmmHg.
- Administre corticoides,
terapia
diurtica e hidrolectroltica, manitol ,
vasopresores para estabilizar PA.
comunique en caso de anormalidad.
- Monitorice Hcto.
- Realice la preparacin preoperatoria.
- Verifique
que el formato de
consentimiento informado haya sido
firmado por el familiar.
- Asegure que el traslado a SOP se
realice en forma adecuada y con los
insumos correspondientes
Disminucin del gasto El nio
cardaco R/C prdida mantendr
de la volemia,
parmetros
traumatismo.
normales de
funiones
vitales.
- Inspeccione al nio, en busca de

hemorragia y su causa.
- Izquemia
cerebral.
- Evale la circulacin utilizando

parmetros : color de la piel, P/A,
pulso, llenado capilar, nivel de
conciencia, gasto urinario, T.
- Shock
Evaluacin de
pediatra de
emergencia.
IV
Preparacin preoperatorio ptimo y

oportuno.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIN INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Instale dos accesos

venosos
perifricos,
segn gua
de
procedimientos.
- Realice extraccin de muestras de
sangre antes transfundir lquidos
para grupo sanguneo, Hg. Glicemia,
pruebas cruzadas.
- Llenado capilar < 2

segundos.
- Realice expansin de la volemia

administrando lquidos endovenosos
cristaloides tibios segn protocolo
mdico.
- T 36.-36.8C
- Gasto urinario > de

1cc/kg./hora
- Glicemia: 80 y 120 mg/

dl.
- Hcto. 33-36
- Realice transfusin sangunea o sus

derivados tibios segn prescripcin
mdica.
- Shock.
- Monitorice la P/A, FC y caracters

ticas
del pulso y temperatura
corporal.
- Paro Cardio
respiratorio.
- Limpie las heridas y compruebe su

extensin y profundidad, lave con
solucin salina tibia y cubra con
apsitos estriles.
- No cianosis perifrica
- Heridas limpias
- Hemodinamia
estable
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIN INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Evale el estado hemodinmico a

travs de el color de la piel, pulsos
perifricos, ingurgitacin yugular,
llenado capilar, sudoracin.
- Coloque sonda foley (GP D1).
- Mida gasto urinario.
- Administre
inotrpicos
prescripcin mdica.
Limpieza ineficaz de Nio
vas areas R/C
mantendr las
presencia de
vas areas
secreciones, sangre permeables.
y/o cuerpos extraos.
- Gasto urinario > de

1cc/kg./hora
segn
- Asegure permeabilidad de va area.

- S el nio no est politraumatizado,
realice
maniobra de
traccin
mandibular y verifique la colocacin
del collarn rgido o de Filadelfia.
- Insufiencia
respiratoria.
- Hipoxia
- PCR
- Realice extraccin de cuerpos

extraos como restos de alimentos,
secreciones,
piezas dentarias,
fragmentos seos, entre otros.
- Mantenga la cabecera elevada de 3035.
orofaringe,
nasofaringe
y
endotraqueales, (GP A1) previa
oxigenacin y sedacin.
Coordine
evaluacin por
neurocirujano.
IV
- Vas areas
permeables
- Buen PMV en ACP
- FR: RN: 60x'
Cirujano.
Intensivista.
Pediatra.
Anastesiolgo.
- Preescolar. 30x'
- Escolar : 20x'
- Sat O2 > 95 %
- Perfusin tisular <2
seg.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIN INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Coloque
cnula orofarngea o de
Guedel, de tamao adecuado para la
edad, en caso de estar inconsciente,
excepto en cas o de sospecha de
fractura de base de crneo.
- Administre oxgeno (GP A1).
- Observe y registre caractersticas
de las secreciones.
- Monitoree : FC, FR, saturacin de
O2. CO2 Y PA.
Patrn respiratorio
El paciente
- Evalue patrn respiratorio,frecuencia
ineficaz Alto riesgo de mantendr
respiratoria y movimientos torxicos,
aspiracin R/C
buena
presencia de respiracin de Cheyne
depresin del sistema oxigenacin
Stokes, hiperventilacin.
respiratorio, ausencia sin evidencia
de flujo de aire,
de aspiracin. - Proporcione ventilacin con la bolsa
autoinflable o amb, con mscara
inestabilidad de los
adecuada para la edad y tamao del
msculos
nio.
respiratorios, prdida
de conciencia.
- Administre oxgeno al 100%
- Monitorice la FR y la saturacin de
oxgeno.
- Valore
signos de
aspiracin
(cianosis, alteracin del patrn
respiratorio).
- Broncoas
piracin.
Coordine con
neurocirujano
para evaluacin.
IV
- Satura de O2 >95%
FR
- RN: 60x'
- Preescolar. 30x'
- Escolar : 20x'
- FC: RN: 160 x^
- Lactantes. 14x'
- Pre-escolar: 120x'
- Escolares : 80-100x'
- Buen PMV en ambos
campos pulmonares.
- Ausencia de ruidos
adventicios.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIN INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Coloque Sonda orogstrica (cuando

se sospecha fractura de base de
crneo) onasogstrica para disminuir
la distensin (GP C1).
Riesgo de dficit de El paciente
Volumen de lquidos mantendr un
- Verifique la permeabilidad de la va
R/C
vmitos, adecuado
perifrica con un catter de grueso
incremento
de volumen
calibre.
metabolismo,
hdrico
perdidas anormales circulante.
(sangrado, otorraquia)
- Monitoree la diuresis horaria y la
sudoracin.
concentracin de la orina.
- Valore
signos y sntomas de
deshidratacin (sensorio, aumento
de la densidad urinaria, oliguria y
otros).
- Realice y registre el BHE del pacte.
- Realice la resposicin de fluidos de
acuerdo a sus necesidades, segn
protocolo mdico.
-Realice registro de enfermera
- Deshidra
tacin.
Coordine con
neurocirujano.
- Shock
hipovol
mico.
IV
- Diuresis horaria =
<10 kg= 0.5-5ml /kg/h
>10 kg= 12-18 cc/m2/h
- Densidad de la orina
en limite normal:
1010-1013 cm H2O
Coordinar con
pediatra para
manejo de
lquidos y reto de
fluidos.
- BH: 0 positivo
- Ausencia de signos
de deshidratacin
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
Riesgo de lesin R/C El paciente

mantendra
desequilibrio
equilibrio
hidrolectroltico.
electroltico.
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIN INTERDISCI
PLINARIA
- Realice extraccin de muestra de

arteriales y electrolitos.
- Acidosis y
alcalosis
respiratoria.
Coordine con
neurocirujano
para evaluacin.
GRADO DE
DEPENDENCIA
IV
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- PaO2 90-100 cm H2O
- PCO2<40 cm H2o
- PH: 7.35 7.45
Electrolitos:
- Monitoree control de signos vitales:

FC, FR, P/A.
Valore signos de compromiso electroltico.
Administre fluidos por indicacin mdica.
- Acidosis y
alcalosisi
metablica.
Coordine con
pediatra para
correccin de
lquidos y
electrolitos.
- Na = 140mEq/L
- RNT 2-6 mEq/kg/d
- Lactante:2-4 mEq
- Escolar 100-150
total da.
Verifique la permeabilidad perifrica

Controle Balance Hidrico Estricto.
K = 3.5 y 5.5 mEq/Lt.
Realice registro de enfermera.
- RNT 2-6 mEq/kg/d

- Lactante:2-3 mEq
- 1 a 11 2-3 mEq/Kg/d
da.
Cl
- RNT 2-3 mEq/kg/d
- Lactante: 2-3mEq
- 1 a 11 2-3 mEq/Kg/d
da
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
Alteracin de la
termorregulacin R/C
Traumatismo,
Deshidratacin.
META
El paciente
mantendr la
temperatura
dentro de
lmites
normales.
- Monitoree la T corporal.
- Mantenga la normotermia, evitando
hipertermia, en caso de presentarse
utilice medios fsicos, hielo si es
necesario y
antipirticos con
prescripcin mdica.
COMPLICA
CIONES
- Aumento de
la PIC.
- Muerte
neuronal.
INTERVEN
CIN INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
Coordine con
neurocirujano
para evaluacin.
IV
- T 36.5 a 37C
Coordine con
neurocirujano
para evaluacin
del fisioterapista.
IV
- Ausencia de
zonas de presin.

Riesgo de alteracin El paciente - Realice cambios de posicin en
de
la
integridad mantendr piel bloque segn la necesidad del nio.
cutnea
R/C sana y libre de
disminucin en la infecciones - Valore la presencia o aparicin de
zonas de presin: enrojecimiento,
durante el
perfusin tisular.
palidez.
perodo de
inmovilidad.
- Valore constantemente la integridad
de la piel y cambios de posicin.
- Mantenga en reposo y soporte de
articulaciones con lesiones agudas.
- Instruya al
paciente y familiar
responsable sobre el manejo
y cuidado de inmovilizaciones.
- Coloque rollos y bolsas de agua en
las zonas de mayor presin.
- Ulceras por
presin.
- Infecciones.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIN INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Realice curaciones con solucin

salina en los sitios de salida de LCR,
deje cubierto con apsito estril,
cuantifique y registre las prdidas.
- Realice curacin en otras heridas
que pueda tener el nio utilizando
solucin salina y apsito estril.
- Coloque en reposo y soporte las
articulaciones con lesiones agudas.
Potencial riesgo de
El paciente no - Mantenga tcnica asptica en la
infeccin R/C
presentar
manipulacin de catteres y dems
alteracin de las
infecciones.
procedimientos invasivos.
barreras naturales del
organismo,
- Monitoree la temperatura corporal
procedimientos
- Administre
antibiticos segn
invasivos.
prescripcin mdica.
- Infeccin
intrahos
pitalaria.
Coordine con
neurocirujano
para evaluacn
por CIIH.
IV
Manejo de de tcnica
asptica en todos los
procedimientos.
- Neumonia
nosocomial.
- Shock.
T 36.5 a 37C
- Busque en la piel sitios de infeccin:

rubor, calor o secreciones, en la
entrada de catteres.
Cultivos: negativos.
- Ausculte en busca de focos

neumnicos y observe y registre la
presencia
de
secreciones
respiratorias.
Rx de torax dentro de
lmites normales.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIN INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
IV
Disminucin del llanto.
- Realice aseo oral con antisptico o

solucin bicarbonatada. Mantenga la
piel hidratada.
- Vigile las caractersticas de la orina:
color,
olor y la presencia de
sedimento.
Ansiedad/temor R/C
separacin del
sistema de apoyo
habitual, ambiente
hospitalario
desconocido,
procedimientos
invasivos.
El paciente
- Valore el nivel de ansiedad del nio.
manifestar
- Facilite la permanencia de una persona
disminucin de significativa que acompae al nio.
la ansiedad.
- Crisis
reactiva
situacional.
Evaluacin de
Neurocirujano
Pediatra.
- Tranquilice al paciente adaptandouna

actitud firme y comprensiva.
Aumento de la
comunicacin
personal.
- De seguridad al paciente.
- Brinde apoyo emocional.
Ansiedad familiar R/C La familia
disminuir su permitiendo que exprese todas sus
Dficit de
angustias y temores brindando apoyo
conocimientos ante el ansiedad .
evento traumtico.
emocional.
- Estimular el contacto fsico conel nio
durante el periodo convalecencia.
- Brinde
educacin sobre
los
Brinde apoyo emocional a la familia.
Crisis reactiva
situacional.
Evaluacin de
Neurocirujano
Pediatra
IV
Disminucin de la
irritabilidad.
Comunicacin y
participacin activa de
los padres.
GUA PEDITRICA N 6
GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERA EN POLITRAUMATISMO PEDITRICO
ASPECTOS GENERALES
El paciente politraumatizado constituye hoy un grave problema de salud pblica, dados los altos ndices de accidentes trnsito queocurren en el Per.
El alto costo biolgico y econmico que genera la atencin del trauma, no solamente en el tratamiento del estado agudo sino tambin en la rehabilita
obliga a un manejo inicial coordinado y disciplinado por parte del equipo de salud, tanto en la fase prehospitalaria como en el nivel hospitalario.
Los cuidados del paciente politraumatizado comienzan con la evaluacin primaria que incluye la va area, con las respectivas precauciones en
cuanto a la columna cervical, la respiracin, la circulacin y un breve examen neurolgico.
POBLACIN OBJETIVO
La presente gua de intervencin se aplicar a todos los pacientes peditricos menores de 18 aos que acuden a los servicios de Emergencia.
OBJETIVO
Estandarizar la atencin que brinda el profesional de enfermera al nio politraumatizado que acude a los servicios de Emergencia.
Garantizar el cuidado de enfermera oportuno, eficaz y eficiente al nio politraumatizado de acuerdo a los trastornos fisiopatolgicos asociados.
Manejar la inestabilidad del paciente peditrico que acude a emergencia con cuadro politraumatizado.
Prevenir y/o minimizar las complicaciones y secuelas del paciente peditrico politraumatizado.
Disminuir la mortalidad de pacientes peditricos que acuden a la Emergencia con cuadro politraumatizmo.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
El paciente
Alteracin de la
mantendr
perfusin tisular
adecuada
cerebral, renal,
pulmonar, cardiaco. capacidad
adaptativa
Riesgo de
intracraneal y
disminucin del
gasto cardiaco R/C adecuada
perfusin
traumatismo,
tisular.
compresin de
vasos sanguneos,
respuesta simptica
por stres, aumento
de la PIC y lesiones
cerebrales,
disminucin de la
precarga secundaria
a hemorragia.
- Asegure la permeabilidad de la va
area.
- Coloque en posicin plano inclinado
de 30-45 con cabeza en lateral de
seguridad.
- Coloque collarn cervical.
COMPLICA
CIONES
- Hipertensin Evaluacin del

pediatra
intracraneana. emergencista e
intensivista
- Isquemia
cerebral.
- Administre oxgeno (GP A1).

- Valore el estado neurolgico con la
escala de coma de Glasgow
modificada (GP E1).
- Coloque acceso vascular doble con
catters de calibre grueso. En casos
de canalizacin dificil, asistir al
mdico en el acceso intraseo (en
nios menores de cinco aos) o en
el acceso a la ena por venoiseccin.
- Efectivice los exmenes auxiliares de

radiografas.
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
-Insuficiencia
renal aguda.
- Neumohe
motorax.
Cirujano,
neurocirujano,
traumatlogo
Asistencia del
Tcnologo de
laboratorio y
RX.
- Shock.
GRADO DE
DEPENDENCIA
IV
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- El paciente
evidenciar:
- PAM 60 mmHg.
- Ph 7.35 7.45.
- PaO2 90-100 cm
H2O.
- PCO2 37 cm H2o.
- HCO 3 - 21-24
meq/lt.
- Sat O2 95-100%.
- T 36.5 - 37C.
- Glasgow 13-15.
- FC: RN: 160 x^
- PCR.
Lactantes. 140
Pre-escolar: 120
Intervencin de
la Enferera de
SOP.
Escolares : 80100
- Glicemia: 80 y 120
mg/dl.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
- Monitorice la gasometra arterial, Hb,

Hto. y glicemia
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Hcto. 33-36.
- Monitorice funciones vitales

- Aplique presin directa sobre el sitio
sangrante con una compresa estril
o un vendaje compresivo en caso
de hemorragia externa.
- Evalu signos de taponamiento

cardiaco como hipotensin,
ingurgitacin yugular, disminucin de
los ruidos cardacos.
- Evale en el paciente: estado de

conciencia, llenadocapilar, coloracin
de la piel y la temperatura corporal.
- Coloque sonda vesical (GP D1).
- PA: RN: 80/

50mmHg.
- Lactante. 90/
60mmHg.
- Preescolar
100/60mmHg.
- Escolar 110/
60mmHg.
- CO2: 14-20
cmH2O.
- Preparacin fisica
realizada.
- PAM>60mmHg.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
- Previa evaluacin de las

contraindicaciones del procedimiento,
tales como sangrado genital o trauma
plvico, monitoree el estado de la
volemia, la diuresis 1 mL/kg / hora en
el paciente peditrico.
- Mantenga ambiente bajo en ruidos y
luz.
- Evite maniobra de mansalva.
- Valore signos de aumento del
PIC (FC, PA).
- Administre
vasopresores para
estabilizar PA. segn prescripcin
mdica. Administre corticoides,
terapia diurtica e hidrolectroltica,
manitol, vasopresores para
estabilizar PA, segn protocolo mdico.
comunique en caso anormalidad.
- Realice la preparacin preoperatoria.
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Verifique que el formato de

consentimiento informado haya sido
firmado por el familiar.
- Asegure que el traslado a SOPE se
realice en forma adecuada y con los
insumos correspondientes.
Alteracin en el
intercambio
gaseoso.
- Asegure apertura de la va area

El paciente
mediante elevacin del mentn por
mantendr
traccin
de la
mandbula, sin
patrn
hiperextensin del cuello. Retirar
respiratorio
de acuerdo a cuerpos extraos.
la edad.
Limpieza ineficaz de
vas areas R/C por
oro faringe,
nasofaringe
y
endotraqueales (GP A2), previa
obstruccin de la va
oxigenacin y sedacin.
area. presencia de
Nio
secreciones y/o
Inmovilice el cuello con un collar
mantendr
cuerpos extraos.
rgido.
las vas
areas
- Coloque cnula orofarngea o de
permeables.
Guedel, de tamao adecuado para la
edad, en caso de estar inconsciente,
excepto en caso de sospecha de
fractura de base de crneo.
- Insuficiencia
respiratoria.
- Hipoxemia.
- PCR.
Coordine con
el
neurocirujano
el manejo de la
va area,
intubacin
endotraqueal.
IV
- Vas areas
permeables.
- Buen PMV en ACP
- FR: RN: 60x'.
- Lactan.40-50 x'.
- Preescolar. 30 x'.
- Escolar : 20x'.
Evaluacin del
pediatra
emergencista e
intensivista.
- Sat O2 > 95 %.
- Perfusin
tisular <2 seg.
- CO2 : 14-20
cmH2O.
- No cianosis.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
Anastesilogo
- Administre oxgeno a
concentraciones altas mediante un
dispositivo de bolsa y vlvula (100%)
o con mscara de Vernturi(50%) (GP A1).
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Saturacin >95%.
- Observe y registre caractersticas

de las secreciones.
- Realice monitoreo no invasivo: FC,
FR, saturacin de O2. CO2 Y PA.
- Prepare material y
equipo para
intubacin endotraqueal y participe
en las maniobras de RCP.
Alteracin de la
ventilacin:
hipoventilacin alveolar
R/C, obstruccin
mecnica, lesin de
estructura anatmica
(lesin de mdula
cervical, hemo-
El paciente
mantendr
buena
perfusin
tisular.
area.
- Exponga el pecho del paciente e
inspeccione los movimientos
respiratorios y determinar la
frecuencia respiratoria.
- Si no hay respiracin espontnea,
realice la reanimacin bsica y
avanzada. Asistir al mdico en la
intubacin endotraqueal.
- PCR
- Neumotorax
- Izquemia.
- Insuficiencia
respiratoria.
PCR.
Coordine
evaluacin por
cirujano
pediatra para
drenaje
toracico para
evaluacin.
Pediatra.
IV
- Perfusin tisular
< 2 seg.
- No cianosis.
- Buen pasaje de
murmullo
vesicular.
- FR: RN: 60x'
Intensivista.
- Lactantes: 4050x'
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
neumotrax,
trax inestable,
contusin
pulmonar).
Dficit de la
oxigenacin
tisular, R/C
aumento de la
demanda de
oxgeno y
disminucin del
aporte.
META
- Si hay respiracin espontnea,

administre oxgeno a
concentraciones altas con un dispo
sitivo de bolsa y vlvula (100%) o
con mscara Venturi (50%).
- Valore signos de neumotrax a
tensin.
- Participe con el mdico en la colocacin
del drenaje torxico.
- Monitoree el patrn respiratorio.

- Cubra la herida torxica con una
gasa estril, slo en tres extremos.
El extremo libre permite la presin
negativa y evita neumotrax a
tensin.
- Monitoree signos de
alarma:
ausencia del murmullo vesicular del
lado afectado, hiperresonancia,
dificultad respiratoria,
cianosis,
aleteo nasal, taquicardia, hipotensin
sudoracin, ingurgitacin de venas
yugulares.
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
Anastesilogo.
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Preescolar. 30x'
- Escolar : 20x'
-Ausencia de
sangrado.
- Ausencia de
signos de
neumotorax.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
El paciente
Alto riesgo de
mantendr
aspiracin R/C
buena
depresin del
sistema respiratorio, oxigenacin.
obstruccin de la va
area o edema.
inestabilidad de los
msculos
respiratorios,
El paciente
prdida de
no
conciencia.
evidenciar
signos de
aspiracin.
- Evale patrn respiratorio, frecuencia
respiratoria y movimientos torxicos
presencia de respiracin de Cheyne
=Stokes, hiperventilacin.
COMPLICA
CIONES
- Insuficiencia
respiratoria.
- Broncoas
piracin.
- Proporcione ventilacin con la bolsa

autoinflable o amb, con mscara
adecuada para la edad y tamao del
nio.
- Administre oxgeno al 100%.
- Monitorice la frecuencia respiratoria
y la saturacin de oxgeno.
- Valore signos de
(cianosisy otros).
- PCR
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
Evaluacin de
pediatra
emergencista
Coordine con
neurocirujao
para manejo de
RCP.
Coordine
evaluacin por
neurocirujano.
GRADO DE
DEPENDENCIA
IV
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Vas areas
permeables
- Buen PMV en
ACP
- Hcto: 33-36
- Sat O2 > 95%
- FR: RN: 60x'
- Lactan: 40-50x'
- Preescolar. 30x'
- Escolar : 20x'
aspiracin
- Coloque Sonda orogstrica (cuando

se sospecha fractura de base de
crneo) o
nasogstrica para
disminuir la distensin (GP C1).
- PA:
RN: 80/ 50mmHg.
Lactante:90/60mmHg.
- Preescolar:
100/60mmHg.
- Escolar:
110/60mmHg.
- CO2: 14-20 cm.H2O.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
- Monitoree la T corporal.
Riesgo potencial de El paciente
mantendr la
hipotermia r/c
temperatura
disminucin de la
- Conserve la temperatura corporal.
dentro de
perfusin tisular y
- Evite la hipotermia por exposicin
lmites
las medidas de
prolongada. En lo posible, colocar
normales.
reanimacin.
cobijas trmicas, administrar lquidos
exposicin
endovenosos y sangre calientes
prolongada al medio
(a la temperatura corporal 37C)
ambiente.
Dolor R/C
estimulacin de las
terminaciones
nerviosas. Lesin
tisular por agentes
lesivos.
- Evale las caractersticas del dolor.

Paciente
manifestar - Mantenga al paciente en alineacin
disminucin
corporal y cama dura.
de signos de
Movilizacin en bloque
dolor.
- Administre
analgsico segn
prescripcin mdica.
- Evale mediante la escala
modificada de coma de Glasgow la
severidad de la lesin (GPE1). Administre
analgsico segn prescripcin mdica
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Convulsiones. Coordine con

neurocirujano
para
- Izquemia.
evaluacin.
- Muerte
cerebral.
IV
T > 36.2 C
- Shock
Evaluacin del
neurognico. neurocirujano,
intensivista,
- Arritmia
emergencista.
cardiaca.
IV
Escala de dolor de 1
al 10 el paciente
manifestar de 0-5.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
Riesgo potencial de
lesin de la
integridad de la piel
relacionado con
inmovilidad
secundaria a
parlisis y dficit de
la perfusin tisular.
Mltiples lesiones.
Deformidad del
tejido seo.
META
Nio
mantendr
integridad
cutnea.
- Realice cambios de posicin en

bloque segn la necesidad del nio.
Ulceras de
Infecciones
- Valore la presencia o aparicin de

zonas de presin : enrojecimiento,
palidez.
Escaras.
El paciente
mantendr
- Mantenga humectada la piel y no
una piel sana utilice cremas grasosas.
y libre de
- Coloque rollos y bolsas de agua en
infecciones.
las zonas de mayor presin.
Riesgo de infeccin El paciente

R/C objetos
no presenta
empalados en la
infecciones.
pared torxica,
pared abdominal,
extremidades,
cuerpos extraos,
procesos invasivos.
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
GRADO DE
DEPENDENCIA
Coordine con
neurocirujano
evaluacin de
fisioterapista.
IV
Evaluacin de
neurocirujano
Cirujano
Traumatlogo
Anastesilogo
IV
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
Ausencia de zonas
de presin.
Ausencia de zonas
de lesin cutnea.
Septicemia.
- Mantenga la mdula espinal en forma

lineal por medio de la tabla para
inmovilizacin espinal.
- Oxigene al paciente.
- Realice curacin en otras heridas
que pueda tener el nio utilizando
solucin salina y apsito estril.
- Mantenga tcnica asptica en la
manipulacin de catteres y dems
procedimientos invasivos.
- Monitoree la temperatura corporal.
- Administre
antibiticos
prescripcin mdica.
segn
- Sepsis.
- Shock
hipovolmico.
- Uso de tcnica
asptica en todos
los procedi
mientos.
- T 36-36.5
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
- Busque en la piel sitios de infeccin

(rubor, calor o secreciones) en la
entrada de catteres.
- Ausculte en busca de focos
neumnicos, observe y registre la
presencia
de
secreciones
respiratorias.
- Realice aseo oral con antisptico o
solucin bicarbonatada. Mantenga
la piel hidratada.
- Vigile las caractersticas de la orina:
color, olor y presencia de sedimento.
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
Evaluacin de
pediatra de
emergencia.
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Cultivos:
negativos.
- Rx de torax
dentro de lmites
normales.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META

Riesgo de alteracin El paciente
del volumen
mantendr un
sanguneo r/c
adecuado
hemorragia
volumen
contenida en
hdrico
extremidades,
circulante.
perifrica con un catter de grueso
sangrado interno
calibre.
abdominal o plvico.
- Monitoree la diuresis horaria y la
concentracin de la orina.
- Valore signos y
sntomas de
deshidratacin (sensorio, aumento
de la densidad urinaria, oliguria , y
otros).
- Evalue y registre sangrado.
- Realice y
paciente.
registre el
BHE del
- Realice la resposicin de fluidos de

acuerdo a sus necesidades, segn
protocolo mdico.
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
Coordinar con
- Shock
hipovolemico. neurocirujano
para
evaluacin.
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
IV
- PCR.
Coordinar con
pediatra para
manejo de
lquidos y reto
de fludos.
- Diuresis horaria=
< 10 kg. = 0.55ml/kg/hora.
> 10 Kg. = 12 a
18 cc /m 2/ h.
- Densidad de la
orina en Lmite
normal:1010-1013
cm H2O.
- BH: POSITIVO
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
COMPLICA
CIONES
Riesgo de lesin r/c El paciente

- Realice extraccin de muestra de
desequilibrio
no
hidrolectroltico
evidenciara
arteriales y electrolitos.
lesion por
desequilibrio - Monitoree control de signos vitales:
hidroelectrolti FC, FR,P/A.
co.
- Valore
signos de compromiso
electroltico. - Registre elBHE
- Acidosis
respiratoria,
metabolica.
- Valore el nivel de ansiedad del nio.
- Crisis
reactiva
situacional.
Ansiedad/temor r/c
separacin del
sistema de apoyo
habitual, ambiente
hospitalario
desconocido,
procedimientos
invasivos.
El paciente
manifestar
disminucin
de la
ansiedad.
- Coordine para la permanencia del

familiar como programa
madreacompaante.
- Alcalosis
respiratoria,
metablica.
- Tranquilice al paciente adaptando

Ansiedad familiar
La familia
R/c Dficit de
disminuir
conocimientos ante su ansiedad. angustias y temores brindando
el evento.
apoyo emocional.
- Estimule el contacto fsico con el
nio durante el perodo
convalecencia.
- Crisis
reactiva
situacional.
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
Coordinar con
pediatra para
correccin de
lquidos y
electrolitos.
IV
BHE + - 50
coordinar con
mdico
pediatra y
psiclogo de
guardia.
IV
- Disminucin del
llanto.
Coordine con
el
neurocirujano
el apoyo a los
familiares
mediante la
explicacin de
la evolucin del
estado de
salud.
- Aumento de la
comunicacin
personal.
IV
- Disminucin de la
irritabilidad.
- Comunicacin y
participacin activa
de los padres
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
- Brinde
educacin sobre los
- Explique la importancia del uso de
monitores, tubo, catteres y otros.
- Facilite la participacin de la familia
en los cuidados bsicos.
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
III GUIA DE PROCEDIMIENTOS EN EMERGENCIAS

Y DESASTRES
2006
Gua de procedimientos
GUAS DE PROCEDIMIENTOS EN ENFERMERA (GP)
GP A1
Guas de procedimientos de Enfermera en oxgenoterapia.
GP A2
Guas de procedimientos de Enfermera en aspiracin de

secreciones.
GP A3
Guas de Procedimientos de Enfermera en nebulizaciones.
GP A5
Guas de Procedimientos de Enfermera en fisioterapia
respiratoria.
GP B1
Guas de Procedimientos de Enfermera en electrocardiograma.
GP B2
GP B3
Guas de Procedimientos de Enfermera en medicin de PVC.
GP C1
Guas de Procedimientos de Enfermera en sondaje nasogstrico.
GP C2
Guas de Procedimientos de Enfermera en lavado gstrico.
GP C3
Guas de Procedimientos de Enfermera en aplicacin de enema.
GP D1
Guas de Procedimientos de Enfermera en cateterismo vesical.
GP E2
Guas de Procedimientos de Enfermera en monitorizacin de la

presin intracraneana.
GP F1
Guas de Procedimientos de Enfermera en administracin de

frmacos.
GP H
Guas de Procedimientos de Enfermera en aplicacin de
vendajes.
GP K
Guas de Procedimientos de Enfermera en sujecin mecnica.
GUA DE PROCEDIMIENTO A1
OXGENOTERAPIA
Descripcin
Consiste en proporcionar a los tejidos con dficit de oxigenacin a nivel alveolar, el
oxgeno necesario en el aire inspirado y ofertar una mayor cantidad de oxgeno a los
tejidos con el objetivo de tratar la hipoxemia.
Indicaciones
Hipoxemia asociada a hipoventilacin (el pulmn est normal la falla es a nivel
muscular), hipoxemia no asociada a hipoventilacin (O2 alveolar reducido, deficiencia
en la funcin alveolar capilar, deficiencia de hemoglobina anemia y/o intoxicacin con
monxido de carbono, desequilibrio, ventilacin perfusin, insuficiencia circulatoria),
hipotensin, bradicardia, respiracin superficial, hipoventilacin, cianosis, paciente
portado de trauma en uno o ms rganos, intranquilidad ansiedad, cefalea, confusin.
Contraindicaciones
Pacientes que presentan confusin, inquietud, letargo, diaforesis, palidez, taquicardia,
taquipnea e hipertensin, posterior a administracin prolongada de oxgeno.
Persona Responsable
Licenciada en Enfermera.
Recursos Humanos
Enfermera y Tcnica de Enfermera.
Equipo y material
Cnula binasal, mscara de oxgeno, equipo de ventura.
Baln de oxgeno, de no tener sistema empotrado.
Equipo de aspiracin.
PROCEDIMIENTO
1.
Explicar
al
paciente
FUNDAMENTO
sobre
el 1. Disminuye el temor y facilita su
procedimiento y tener el equipo listo.
colaboracin, ahorra tiempo y energa.
2. Colocar seales de Prohibido fumar, 2. Evita accidentes.

oxgeno en uso.
3. Educar al paciente al respecto de la 3. Promueve seguridad al paciente y
indicacin de no fumar.
visitantes.
4. Verificar la orden mdica (cantidad y 4. Asegurar la cantidad de oxgeno

presin).
necesario.
5. Lavarse las manos.
5.
Reduce
la
trasmisin
de
microorganismos.
6. Verificar el funcionamiento y cantidad 6. Evita contratiempos y facilita una
suficiente del oxgeno empotrado o en atencin ms rpida al paciente.
baln.
7. Llenar el frasco humidificador con agua 7. Proporciona oxgeno hmedo. El agua
destilada estril hasta los dos tercios, corriente o solucin salina deja depositar
conectar el humidificador con el medidor los minerales. El agua evita que aquel
de flujo.
fluya en direccin retrgrada hacia el

medidor de oxgeno.
8. Conectar el medidor de flujo con una 8. Asegura que el equipo funcione.

fuente
de
oxgeno
verificar
el
funcionamiento del medidor del flujo y del

humidificador. Seleccionar el flujo de
oxgeno prescrito.
9. Conectar la tubuladura de la mscara 9.
de oxgeno
Entra
oxgeno
humidificado
la
con el humidificador y el mscara.
medidor de flujo.
10. Abrir la llave de oxgeno.
10. Inicia el flujo de gas.
11. Antes de insertar la cnula examinar 11. Evita lesiones en la mucosa nasal.
que estn los orificios hacia arriba y si la Evita la friccin, ya que la mucosa puede
cnula es curva se debe conectar hacia obstruir los orificios y reducir el flujo de
abajo de las fosas nasales, en direccin oxgeno.

hacia el piso.
12. Colocar la conexin detrs de las 12. Fija la cnula para que no se deslice
orejas y debajo del mentn.
por los movimientos.
13. Si se usa mascarilla, colocarla sobre 13. Mantiene la concentracin de oxgeno

la nariz, boca y mentn, ajustando la evitando la fuga por los bordes de la
banda elstica alrededor de la cabeza.
mascarilla.
Si
se
esta
utilizando
la
mscara de reservorio, cubra su dedo

ndice o pulgar con un pao limpio y
ocluya la abertura de la bolsa de reserva
para que el O2 fluya hasta llenar la bolsa
antes de colocarla en el paciente.
14. Comprobar el flujo de oxgeno.
14.
Asegura concentracin de oxgeno
prescrito. Ajustar en caso sea necesario.

15.
No
cerrar
los
agujeros
de
mascarillas.
las 15. La acumulacin de bixido de carbono

puede conducir a la sofocacin del
paciente.
16. Recordar al paciente y familiar los 16. El oxgeno puede producir combustin
riesgos de fumar en la habitacin.
y ocasionar un incendio.
17.
Reduce
la
trasmisin
de
microorganismos.
18. Realizar las notas de enfermera.
18. Permite una informacin oportuna

sobre la evolucin del paciente.
ASPIRACIN DE SECRECIONES
Descripcin
La aspiracin de secreciones es un procedimiento que consiste en la extraccin de
secreciones traqueobronquiales a nivel orofaringeo que ocasiona una obstruccin de
las vas respiratorias y por ende, del proceso de ventilacin externa.
Indicaciones
Cuando el paciente con secreciones pulmonares no es capaz de toser.
En pacientes portadores de elementos que facilitan la ventilacin (TET, tubo de mayo).
Contraindicaciones
No existen.
Persona Responsable
Recursos Humanos
Equipo y material
Un equipo de aspiracin.
Dos envases para agua estril.
Una sonda de aspiracin.
Guantes estriles.
Gasas estriles.
Mascarilla.
PROCEDIMIENTO
1.
Explicar
al
paciente
FUNDAMENTO
sobre
el 1.
procedimiento a realizar.
Favorece
la
colaboracin
participacin del paciente. Proporciona

confianza
seguridad
en
el
procedimiento.
2. Verificar el funcionamiento del equipo,
debe estar listo para su uso (aspirador, 2. Ahorra tiempo y energa. Las aberturas
frasco, sonda estril y guantes). Presin de la sonda impiden la irritacin de la
no mayor de 120mmHg.
mucosa al distribuir la presin negativa
3. Lavado de manos.
de aspiracin en diversas partes.

3. Evita la diseminacin de grmenes y
4. Colocarse los guantes estriles.
contaminacin del equipo.
5. Encender el equipo de aspiracin e 4. Evita el riesgo de contaminacin.

introducir la sonda a nivel orofaringeo y 5. Las vas respiratorias estn cubiertas
nasal si fuera necesario, previa lubricacin de una mucosa que se lesiona fcilmente
con
agua
girando
con
suavidad con medios mecnicos. La posicin de la
manteniendo la cabeza lateralizada.
cabeza evita que la lengua obstruya la

entrada de la sonda.
6. Repetir no ms de tres veces
el
proceso de aspiracin por un periodo no 6. La repeticin

mayor de 15 segundos por aspiracin.
del procedimiento
permite despejar las vas areas y
7. Colocar la sonda en agua para su eliminar las secreciones y sustancia

limpieza y secar con la gasa estril.
8.
Observar
las
secreciones
extraas.
(color,
cantidad, consistencia).
9.
Apagar
el
equipo
de
Aspiracin, 8. La identificacin de las caractersticas
descartar la sonda y gasas.
es parte de la valoracin del pacientes.
10. Retirar los guantes.

11. Dejar cmodo al paciente y realizar
notas de enfermera.
11.El registro permite la comunicacin
entre el equipo de salud.
NEBULIZACIONES
Descripcin
La nebulizacin permite la administracin teraputica en fino de partculas de agua o
medicamento mediante la presin de O2 o aire en forma de vapor.
Indicaciones
En pacientes con dificultad para expulsar las secreciones respiratorias; con
respiraciones profundas ineficaces; y tos
Contraindicaciones
Pacientes con insuficiencia cardiaca.
Persona Responsable
Recursos Humanos
Equipo y material
Fuente de Oxgeno
Conexin de Oxgeno
Flujometro
Oxmetro de Pulso
Set de Nebulizacin
Suero Fisiolgico
Jeringa de 5, 10 o 20 cc
Medicamento
PROCEDIMIENTO
1.
Explicar
al
paciente
FUNDAMENTO
sobre
el 1. Disminuye el temor y favorece su
participacin.
2. Tener el equipo listo y verificar el 2. Ahorra el tiempo y el esfuerzo.

funcionamiento del equipo de oxgeno.
3. Lavado de manos.
3. Evita la diseminacin de grmenes y

4. Tomar SO2 e inicio de flujometra.
4. Permite valorar de forma inicial la

saturacin de oxgeno del paciente.
5. Colocar el nebulizador y administrar el 5. Favorece la evaporacin para que sea

oxgeno a una presin de 5 a 6 lts x.
inhalado por el paciente.
6. Colocar al paciente en posicin fowler o 6.

semifowler.
Favorece
la
expansin
de
los
pulmones.
7. Repita el procedimiento si es necesario

con un intervalo de 20 minutos e inicie la 7. Facilita la movilizacin de secreciones
y su eliminacin a nivel pulmonar.
8. En el intervalo sealado brindarle agua

tibia para que beba.
9.
Despus
nebulizaciones
de
8. Fluidifica las secreciones permitiendo

terminada
indicadas,
esperar
las su eliminacin.
20 9. Permite valorar la saturacin de
minutos para su evaluacin respectiva. Se oxgeno y verificar la efectividad de la

toma SO2 y flujometra final.
nebulizacin.
10. Registrar el procedimiento en la hoja

de enfermera de la Historia Clnica.
10. Mantiene informado al equipo de
Salud.
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Descripcin
Es la utilizacin conjunta de tres terapias para la movilizacin de las secreciones
pulmonares: drenaje postural, percusin torcica y la vibracin.
La fisioterapia pulmonar debe seguir con tos productiva, pero puede aplicarse
aspiracin si la capacidad para toser del paciente es ineficaz.
1.
Percusin torcica:
consiste en percutir alternamente la pared torcica
sobre la zona a drenar.

2.
Vibracin: es una especie de presin, que se aplica a la pared torcica

solamente durante la espiracin
3.
Drenaje postural: utiliza tcnicas de posicin para extraer las secreciones de

segmentos especficos pulmonares y de los bronquios hacia la trquea.
Indicaciones
Acumulo de secreciones
demostrado por presencia de roncantes, dificultad del
paciente en la expectoracin de las secreciones por si mismo.

Contraindicaciones
Percusin torcica: pacientes con trastornos hemorrgicos, osteoporosis, fracturas de
costillas.
Vibracin: lactantes y nios pequeos.
Persona Responsable
Recursos Humanos
Equipo y material
-
Almohadillas
Soluciones oleosas
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
Percusin torcica:
1.Colocar la mano de forma tal que el 1. La percusin sobre la superficie de la
dedo pulgar y el resto de los dedos se pared torcica enva ondas de amplitud y
toquen
y la mano quede ahuecada, frecuencia variable a travs del trax. La
aplicando percusin sobre la superficie de fuerza de estas ondas puede modificar la

la piel.
consistencia del esputo o desprenderlo

de las paredes de las vas areas.
2. Permite desconcentrar la percusin en
2. Alternar el movimiento de las manos una zona permitiendo mayor campo de

contra la pared
torcica sobre una tela accin.
sencilla, no sobre botones, corchetes o

cremalleras.
3. Evitar complicaciones tipo laceracin
3. Tener precaucin de percutir zonas
de piel por trauma (mecnico).
pulmonares y no las regiones escapulares.

Vibracin:
4. Aumenta la velocidad y turbulencia del
4. Aplicar presiones a la pared torcica aire exhalado; facilita la eliminacin de

durante la espiracin.
secreciones; incrementa la espiracin del

aire
atrapado
desprendimiento
y
de
puede
la
facilitar
mucosidad
el
e
inducir la tos.
Drenaje postural:
5. Las diferentes posiciones permitan
5. El procedimiento puede abarcar la hacer el uso de la gravedad par el

mayora de los segmentos pulmonares.
desprendimiento
Bilateral:
siendo facilitada por la tos y la aspiracin
- Fowler alta
de secreciones.
Segmentos
apicales.
Lbulo
de
las
secreciones
superior
derecho: segmento anterior.

- Sentado en un lado de la cama.
-
Supino con la cabeza levantada.
Lbulo superior izquierdo:
segmento
anterior
-
Decbito supino con la cabeza elevada
Lbulo
superior
derecho
segmento
posterior
- Decbito lateral con el lado derecho del
trax elevado con una almohada.
Lbulo superior izquierdo:
segmento
posterior.
- Decbito lateral con el lado izquierdo del
trax elevado con almohadas.
Lbulo medio: segmento anterior
- Decbito supino, tres cuartas partes,
junto con Trendelenburg.
Lbulo medio: segmento posterior
- Decbito prono con el trax y el abdomen
elevados.
Ambos lbulos inferiores : segmentos
anteriores
-
Decbito
supino
en
posicin
de
Trendelenburg.
Lbulo inferior Izquierdo: segmento lateral
- Decbito lateral derecho en posicin de
Trendelenburg.
Lbulo inferior derecho Segmento lateral
Decbito lateral izquierdo en posicin

de Trendelenburg.
Lbulo
inferior
derecho
segmento
posterior
- Decbito prono con el lado derecho del
trax
elevado
en
posicin
de
Trendelemburg.
Ambos lbulos inferiores : segmentos
posteriores.
-
Decbito prono en Trendelemburg.
NIO
Bilateral: segmentos apicales
- Sentado
sobre
las
rodillas
de
la
enfermera, inclinado ligeramente hacia

delante, flexionado sobre una almohada.
Bilateral: segmentos medios anteriores.
- Sentado
sobre
las
rodillas
de
la
enfermera, inclinado sobre la enfermera.

Bilateral segmentos anteriores.
- Decbito supino sobre las rodillas de la
enfermera, con la espalda apoyada en
una almohada.
GUA DE PROCEDIMIENTO B1
ELECTROCARDIOGRAMA
Descripcin
Un electrocardiograma es una prueba que registra la actividad elctrica del corazn.
Es el registro grfico de los latidos cardiacos producido por un electrocardigrafo.
Indicaciones
Pacientes con problemas coronarios, control mdico y de rutina.
Contraindicaciones
No existen.
Persona Responsable
Recursos Humanos
Equipos y Materiales:
Gel o sustancia lubricante
Mandil o solera
Equipo de EKG con sus respectivos electrodos
Apsitos de gasa
PROCEDIMIENTO
1. Acercar el equipo y materiales a la cama del paciente el EKG que

consta de los 5 derivaciones, 4 electrodos o pinzas para las
extremidades y el papel de registro, el gel, apsitos de gasa.
2. Explicar el procedimiento al paciente refirindole que es indoloro.
3. Conectar los cables de derivacin apropiados a los correspondientes
electrodos situados en las extremidades.
4. Colocar el gel en la parte inferior del tobillo derecho del paciente.
Colocar el electrodo de tierra sobre el gel situado en la zona de espesor
mnimo del msculo. Asimismo seguir el mismo procedimiento con el
tobillo izquierdo.
5. Luego aplicar gel y colocar los electrodos de la extremidad apropiados
en la parte interior de los brazos del paciente. Pedir al paciente que se
relaje y respire tranquilo y que no hable mientras se realiza el
procedimiento ya que podra distorsionar el registro.
6. Activar el electrocardiograma y proceder con la toma de las
derivaciones correspondiente I. II. III AVR-AVL-AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
7. Explicar al paciente el procedimiento del registro de derivaciones
torcicas y proceder.
8. Luego de haber culminado la toma de electrocardiograma escribir en el
papel del EKG el nombre y edad del paciente, fecha y hora de realizado
el procedimiento. Anotar si el paciente tuvo dolor torcico durante el
procedimiento.
9. Luego retirar los electrodos, limpiar el gel impregnado en la piel del
paciente y luego limpiar los electrodos.
GUA DE PROCEDIMIENTO B2-1

REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA
Descripcin
La Reanimacin Cardiopulmonar es una serie de respiraciones de emergencia que
llevan oxgeno a los pulmones de la vctima, combinadas con compresiones pectorales
que mantienen la sangre circulante oxigenada.
Al atender una situacin de emergencia cardiorrespiratoria o ante un paciente en
aparente colapso cardiovascular, se asume una secuencia de acciones ordenadas que
eviten omisiones y prevengan errores, como el exceso de intervencin o
intervenciones incompletas.
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio.
Materiales
Cnulas orofaringeas, nasofaringeas.
Dispositivos (bolsa-vlvula-mscara)
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
1. Evaluar el estado de conciencia de la 1. Omitir este paso pone en riesgo la

victima.
iniciacin de las intervenciones.
2. Realizar ABCD Primario.
2. Permite reconocer la situacin de un

paro
cardiorrespiratorio
Va Area:
maniobras de resucitacin
3. Evaluar va area.
3.
Permite
valorar
el
iniciar
estado
de
ventilacin del paciente.

4. Explorar la boca par extraer cuerpos 4. Los cuerpos extraos podran evitar
extraos.
una ventilacin espontnea.
5. Realizar la maniobra cabeza mentn.
5.
Las
maniobras
cabeza-mentn
permiten que, en ocasiones, vctimas

que no respiraban inicien su respiracin
nuevamente al facilitar la circulacin de
aire por la va respiratoria.
6.Determinar si el paciente respira. Realiza
Maniobra M-E-S (mirar, escuchar sentir).
7.
Si
el
paciente
no
respira,
Iniciar 7. La respiracin boca a boca es una
respiracin de apoyo: respiracin boca a manera
rpida
efectiva
para
boca. Debe mantenerse abierta la va area suministrar alguna fraccin de oxgeno,

del paciente, ocluir la nariz y sellar su boca ya que el aire que espiramos contiene
con la boca el reanimador. Se procede a suficiente oxgeno para satisfacer las
una inspiracin profunda y ocluyendo la necesidades de soporte.
boca del paciente con la boca, se sopla

lentamente por 2 segundos cada vez,
comprobando visualmente que el trax se
expande con cada insuflacin; se programa
una ventilacin cada 4 a 5 segundos, de
manera que se cumplan unas 10 a 12
respiraciones por minuto.
8.
Cuando
se
suplementario,
dispone
se
de
oxgeno
deben
utilizar
velocidades de flujo de 8 a 12 litros por

minuto el reanimador debe optar por ofrecer
un volumen corriente que mantenga la
saturacin
de
oxgeno
provoque
expansin torcica visible. Si no hay

oxgeno suplementario, el reanimador debe
intentar suministrar el mismo volumen
corriente de aire, recomendado en la
respiracin boca a boca (10 mL/kg, 700 a
1.000 mL) en 2 segundos.
9. Verificar el Pulso: Comprobada la 9. La ausencia de pulso indica paro
ausencia de respiracin e iniciado el cardiaco
soporte
respiratorio
con
dos
necesidad
de
practicar
cinco compresiones torcicas; este dato, sin
insuflaciones, se procede a examinar el embargo, no es absoluto porque puede

componente circulatorio.
ser difcil palpar el pulso en algunas

personas.
10. El lugar indicado para palpar el pulso es

la arteria cartida del lado ms cercano al
examinador. Se mantiene extendida la
cabeza del paciente con una mano sobre la
frente (si no hay contraindicacin por
trauma) y se localiza el cartlago tiroideo; se
deslizan dos dedos en el surco entre la
trquea y los msculos laterales del cuello y
se aplica presin suave a fin de no colapsar
la arteria; ahora se concentra la atencin en

detectar durante cinco a diez segundos si
hay pulso palpable. Si no hay pulso
palpable, se inician compresiones torcicas.
11. Se sugiere una frecuencia de 100 11. Las compresiones torcicas generan
compresiones por minuto para lograr flujo flujo sanguneo al aumentar la presin
sanguneo antergrado adecuado durante intra torcica. Se considera que la
la RCP.
sangre bombeada hacia los pulmones

por
las
compresiones
torcicas,
acompaadas de soporte ventilatorio,

suministran una cantidad adecuada de
oxgeno a los rganos vitales hasta que
se inicien maniobras avanzadas.
12.
La
relacin entre
compresiones
en
los
ventilaciones
adultos,
sean
efectuadas por un solo reanimador o por

dos, deben ser de 15 por 2 ya que esta
secuencia
permite
practicar
ms
compresiones torcicas por minuto. Las

compresiones deben practicarse sobre la
mitad inferior del esternn; los brazos del
reanimador se ponen a 90 grados con
respecto al trax del paciente, evitando
doblar los codos y deprimiendo el trax una
tercera parte de su dimetro con cada
compresin.
13. La mayora de los eventos de
13. Desfibrilacin, se determina si hay colapso cardiorrespiratorio no traumtico

fibrilacin
ventricular
taquicardia en un paciente adulto se acompaan de
ventricular sin pulso. Si es as, se procede a fibrilacin ventricular. El tiempo entre el

desfibrilar y se inicia el ABCD secundario.
momento del colapso y la maniobra

desfibriladora
individual
es
un
definitivo
determinante
para
la
supervivencia.
14. Si no hay fibrilacin ventricular, se
contina la RCP y se inicia el ABCD

secundario(Reanimacin
Cardiopulmonar
avanzada).
GUA DE PROCEDIMIENTO B2-2

GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA
REANINACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Descripcin
La Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada es una actuacin encaminada a la
instauracin de la circulacin espontnea, haciendo uso de la RCP-Bsica
y de
tcnicas avanzadas como la desfibrilacin, el manejo de la va area incluida la

intubacin endotraqueal, la ventilacin, la circulacin y la administracin de medicacin
intravenosa. A diferencia de la RCP-Bsica , la aplicacin de estas tcnicas
especficas exige la presencia de ms de dos reanimadores. El nmero de personas
aconsejable no debe ser inferior a tres o cuatro, deben configurar un solo equipo
dirigido por el ms experto y deben estar entrenadas para resolver el paro cardaco
(PC) y saber aplicar las diferentes tcnicas reseadas.
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio.
Materiales
Desfibrilador
Medicamentos de paro ( atropina, adrenalina).
Laringoscopio
Tubos endotrqueales
PROCEDIMIENTO
1.
FUNDAMENTO
El paciente puede continuar en paro

cardiorrespiratorio a pesar de las
maniobras del ABCD primario y de la
eventual descarga desfibriladora que
se le aplique.
2.
Una
vez
efectuados
los
pasos
iniciales, si persiste la condicin de

colapso
son
necesarias
nuevas
medidas secuenciales criticas.

3.
Se ordena Intubacin, se comprueba

que sea la adecuada, se canaliza una
vena y se establece monitorizacin
continua.
4.
Se estudia el diagnstico diferencial.
Va Area:
Asegurar la va area
5.
Verificar si est en accin el soporte 5.

adecuado
con
dispositivo
Asegurar
el
soporte
de
bolsa- oxigenacin en el paciente
vlvula-mascarilla, utilizando cnula

orofarngea,
presin
cricoidea
frecuencia correcta, puede no ser

necesario
de
inmediato
un
procedimiento invasor; no se debe

precipitar desordenadamente.
6.
Se llama al equipo de intubacin, se
6.
le
tratamiento en el paciente para
organiza,
paciente
se
preoxigena
se
procede
al
con
Fortalecer
la
capacidad
de
evitar secuelas
tranquilidad.
7.
Preparacin del equipo de intubacin:

se comprueba que el baln del tubo
se encuentra en buen estado.
8.
8. Asegura la oxigenacin a las
Se preoxigena por 20 a 30 segundos clulas

con
el
dispositivo
mas
sensibles
del
bolsa-vlvula- organismo.
mascarilla.
9.
Si hay respiracin espontnea, la 9. Evaluar constantemente el patrn

preoxigenacin
se
puede
lograr respiratorio.
administrando alto flujo de oxgeno

durante tres minutos (siempre y
cuando
exista
buen
volumen
corriente).
10 Facilita la permeabilidad de las
10. Se aspira en caso necesario (unos vas areas.

diez segundos).
11. Se oxigena nuevamente.
12 Tcnica mas adecuada para la
12. Se intuba utilizando el laringoscopio intubacin.

con la mano izquierda y manipulando
el tubo con la derecha.
13. Se infla el baln.
13
Para
asegurar
el
tubo
endotraqueal.
Buena ventilacin.
Se confirma siempre la correcta posicin del
tubo y la ventilacin adecuada.
14 Asegura la oxigenacin a las
14. Asegurarse siempre del resultado clulas

adecuado de la intubacin.
mas
sensibles
del
organismo.
15. Se ausculta primero el epigastrio y se 15 Si escucha gorgoteo gstrico y no

verifica que el trax se expande al hay expansin torcica, se deduce
insuflar a travs del tubo con el que la intubacin es esofgica y se

dispositivo bolsa-vlvula.
retira el tubo de inmediato.
16. Retirado el tubo, intentar nuevamente

la intubacin luego de preoxigenar
por 15 a 30 segundos con dispositivo
bolsa-vlvula, administrando oxgeno
al 100%. Nunca intentar la intubacin
con el mismo tubo que lleg al
esfago, por riesgo de infeccin del
rbol traqueo-bronquial.
17. Al
Intubar
adecuados
y
en
corroborados
detectar
ambos
sonidos
hemitrax,
por
juiciosa
auscultacin comparativa en pices,

axilas y bases, se procede a fijar el
tubo de modo que no se desplace,
ste debe pasar 1 a 2 cm ms all de
las cuerdas vocales.
18. Una vez fijado el tubo, se coloca una
cnula
orofaringea
para
evitar
mordedura del tubo y se conecta a la

fuente de oxgeno o al dispositivo de
ventilacin escogido.
Circulacin. Canalizacin de una vena.
Monitorizacin constante del paciente
19. Se colocan los electrodos y se
conecta el monitor, controlando todo
el tiempo la evolucin del ritmo y
correlacionndolo con la condicin
del paciente.
20. Si hay pulso palpable, determinar la
presin arterial.
21. Realizar el acceso intravenoso. La
vena
recomendada
para
primera
eleccin es la antecubital. El lquido

para iniciar el manejo es solucin
salina
normal.
Realizar
las
preparaciones para administrar los

medicamentos necesarios.
22. Cuando se utiliza la vena para
inyectar medicamentos, siempre se
debe administrar un bolo posterior de
20 mL de solucin salina y elevar el
brazo del paciente.
Diagnstico Diferencial
y Tratamiento en Consecuencia
23. Repasar los eventos y tratar de
determinar
qu
ha
ocurrido,
respondiendo a:
Qu ocasion el colapso cardiovascular?
Por qu no hay respuesta?
Qu otras causas debo considerar?
He efectuado todo el ABCD primario y
secundario u omit algn paso?
24. Revisar inmediatamente despus, los
ritmos causantes de colapso y su
manejo en forma especfica.
25. Cuando en la pantalla del monitor se
detecta que no existe complejo QRS
normal, hay tres opciones especificas
de diagnstico:
Fibrilacin ventricular.
Taquicardia ventricular (en este caso sin
pulso).
Asistolia.
26. Un cuarto ritmo de colapso en el que
puede
normales
haber
en
complejos
el
monitor
QRS
es
la
Actividad Elctrica sin pulso.

27. Una vez obtenida la informacin
electrocardiogrfica y realizada su
valoracin el algoritmo se divide en 2
rams
FV/TVSP
otros
ritmos
(asistolia y DEM).
GUA DE PROCEDIMIENTO B3
MEDICIN DE LA PRESIN VENOSA CENTRAL
Descripcin
La monitorizacin de la presin venosa central se refiere a la presin en el interior de
la aurcula derecha. Esto puede ofrecer una estimacin del estado de volumen en el
corazn derecho. El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O.
Indicaciones
Alteraciones del estado del volumen de lquidos.
Para dirigir la reposicin de lquidos en la hipovolemia.
Para valorar la eficiencia de la administracin de diurticos.
Para valorar la funcin del corazn derecho.
Persona Responsable
Recursos Humanos
Enfermera.
Equipo y material
Equipo de presin venosa central.
Manmetro, con una llave de tres vas graduado en cm de H2O.
Tubos de extensin
Equipo de venoclisis y de administracin de lquidos
Palo de gotero.
Marcador indeleble.
PROCEDIMIENTO
1.
Explicar
al
paciente
FUNDAMENTO
sobre
el 1. Permite la colaboracin del paciente.
2. Colocar al paciente en la posicin 2. Permite disminuir los riesgos.
adecuada, decbito supino.
3. Colocar el manmetro de manera que el 3. Permite una valoracin ms exacta.
punto cero coincida con la lnea media
axilar, que se corresponde con la aurcula
derecha.
4. Disponer de un catter canalizado a
travs de la vena baslica o yugular
externa hacia la vena cava o hacia la
aurcula derecha.
5. El equipo de presin venosa central 5.
deber
estar
fisiolgico,
conectado
una
vez
al
El
suero
fisiolgico
no
causar
suero alteracin hemodinmica.
purgado
se
conectar al catter central, de forma que
la llave de tres pasos de la base del

manmetro permita el paso de suero
fisiolgico hacia el catter, manteniendo
de esta forma la va permeable.
6. Lavado de manos y colocacin de 6. Es parte de la bioseguridad requerida.
guantes.
7. Colocar el manmetro verticalmente en 7. Es un indicador del nivel flebosttico.
el pie de gotero, recordando que el punto
cero deber coincidir con la lnea axilar
media del paciente.
8. Girar la llave de tres pasos de forma 8.
Permitir
cerrar
el
circuito
en
que el suero fisiolgico llene la columna preparacin de la medicin de la PVC

del manmetro.
9. Girar la llave de tres pasos de forma
que
se
abra
la
conexin
entre
el
manmetro y el catter.
10. Observar el descenso de la columna
de lquido en el manmetro.
11. La columna de lquido del manmetro
comenzar a descender fluctuando con
las respiraciones del paciente.
12.
Una
vez
estabilizado
el
lquido, 12. Es el indicador que ser registrado y
durante un mnimo de 2-3 movimientos posteriormente analizado.

respiratorios, se realizar la lectura en el
manmetro, indicndonos dicha lectura la
PVC.
13. Realizar la medicin colocando los
ojos a la altura de la columna.
14. Girar la llave de tres pasos de forma 14. Permite limpiar el catter y a la vez
que permita el flujo de suero fisiolgico lograr la permeabilizacin.
hacia el catter.
15. Registrar la cifra de PVC en la hoja de
enfermera.
GUA DE PROCEDIMIENTO C1
SONDAJE NASOGSTRICO
Descripcin
El sondaje nasogstrico es una tcnica que consiste en la introduccin de una sonda
desde uno de los orificios nasales hasta el estmago.
Indicaciones
Nutricin enteral, se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo
intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por va oral.
Lavado gstrico, es una indicacin de uso restringido en atencin primaria. Se
recurre a ella en casos de:
Intoxicacin oral de sustancias txicas o de frmacos.
Sospecha de hemorragia digestiva alta.
Necesidad de obtener cultivos gstricos ante la sospecha de tuberculosis.
Contraindicaciones
Presencia de vmitos persistentes.
Hemorragia gastrointestinal aguda.
leo o seudoobstruccin intestinal grave.
Desproteinizacin visceral grave.
Obstruccin nasofarngea o esofgica.
Traumatismo mxilofacial severo y/o sospecha de fractura de la base del crneo.
Sospecha o evidencia de perforacin esofgica.
Coagulopata severa no controlada.
No se realizar nunca en caso de ingestin de cidos, lcalis, otras sustancias

custicas o derivados del petrleo.
La presencia de varices esofgicas o de esofagitis severa no es una

contraindicacin absoluta, pero exige valorar muy bien su indicacin en el primer
nivel de atencin y extremar las precauciones.
Persona Responsable
Recursos Humanos
Equipo y material
Sonda nasogstrica del calibre adecuado.
Lubricante hidrosoluble.
Gasas estriles.
Esparadrapo hipoalergnico.
Jeringa de 50 ml.
Estetoscopio
Vaso con agua.
Tapn para sonda o pinzas.
Guantes desechables.
PROCEDIMIENTO
1.
Explicar
al
paciente
FUNDAMENTO
sobre
el 1. Permite la colaboracin del paciente.
2.
Colocar
al
paciente
en
posicin
adecuada: posicin de Fowler.

3.Lavado de manos antes de ejecutar el 3. Evita la diseminacin de grmenes y
procedimiento.
4. Elegir sonda de calibre y tipo adecuado

segn procedimiento a realizar.
5. Decirle al paciente que se suene y 5. Permite comprobar la permeabilidad
examinar orificios nasales.
6.
Decir
al
paciente
nasal.
que
respire 6. Permitir identificar el orificio por el que
alternativamente por cada uno de los respire mejor.

orificios
mientras
se
bloquea
el
contralateral.
7. Medicin de longitud de la sonda (nariz, 7. Permitir determinar la cantidad de
lbulo oreja, apndice xifoides).
sonda que debemos introducir para llegar

al estmago.
8. Sealizacin de la medida en la sonda.

9. Lubricar extremo distal de la sonda.
10. Introducir la sonda por el orificio nasal 10.
Disminuye
la
posibilidad
de
elegido, dirigindola hacia abajo y hacia la traumatismo.

oreja
del
progresar
mismo
con
un
lado,
hacindola
suave
movimiento
rotatorio.
11. Una vez pasada la resistencia de los
cornetes, se habr llegado a la orofaringe.
12. La colaboracin del paciente es
12. Le diremos que se relaje, que incline la importante para evitar complicaciones y
cabeza
hacia
delante
(con
este disminuir los tiempos de tratamiento.
movimiento se cierra la va area) y que

intente tragar saliva o un sorbito de agua.
13.
Verificar
la
colocacin
13. Permite tener seguridad del logro de
apropiada los objetivos sin riesgos para el paiente
empujando suavemente y pidiendo al

paciente
que
realice
movimientos
de
deglucin (tragar saliva o beber y tragar

agua).
14.
Se
tendr
la
seguridad
de
la
14. Si aparecen nuseas, detenerse y ubicacin de la sonda.

aplicar movimiento de rotacin mientras
avanzamos la sonda en direccin al
esfago.
15. Importante para evitar movimientos, o
15. Continuar introduciendo la sonda hasta extubacin.

llegar al estmago hasta que la marca de
referencia quede a nivel de la nariz.
16. Queda el registro como evidencia del
16. Comprobar que la sonda se encuentra procedimiento.

en el estmago: aspirar contenido gstrico,
insuflar 20-50 ml de aire mientras se
ausculta con el estetoscopio en epigastrio.
17. Fijar la sonda con esparadrapo.
18. Segn la finalidad del sondaje, en el
extremo abierto del tubo se puede colocar
un tapn, una bolsa colectora o realizar

lavados.
19. Registrar la tcnica en la hoja de
enfermera.
20. Recoger el material utilizado.
21. Lavado de manos.
LAVADO GSTRICO
Descripcin
La Intubacin Gstrica comprende la insercin de la sonda hacia el estmago, a travs
de la nariz o la boca, para la evacuacin gstrica o el lavado para la eliminacin de un
posible txico que permanece en el estmago evitando su absorcin.
Indicaciones
Vaciamiento del contenido gstrico y supresin del vomito causado por el leo o
una obstruccin mecnica.
Eliminacin de sustancias txicas.
Prevencin de la dilatacin gstrica y la aspiracin en pacientes con

traumatismos grandes.
Instilacin del medio de contraste radio paca.
Realizacin del lavado gstrico teraputico o diagnstico.
Contraindicaciones
En Pacientes que han ingerido sustancias custicas (Ej. cido, leja, etc) puede
producir lesin esofgica aadida.
En pacientes
con traumatismo facial o fractura de base de crneo, debe
realizarse por va oral.
Ingestin de hidrocarburos.
No debe realizarse en nios con posibilidad aspirar o depresin vagal.
Equipos y Materiales
Equipo de aspiracin, si es necesario.
Estetoscopio.
Sonda Gstrica segn edad del paciente (N 6, 8,10,14).
Lubricante Hidrosoluble.
Jeringa 60ml. con punta de catter.
Recipiente de emesis.
Tela adhesiva (esparadrapo).
Guantes estriles.
Solucin Salina.
Sbana para inmovilizar al nio pequeo.
FUNDAMENTO
PROCEDIMIENTO
1. Explique al paciente el procedimiento, 1. Disminuye el temor y favorece la

segn la edad.
participacin y colaboracin del paciente

durante el procedimiento. Protege la
individualidad del paciente.
2.Si el paciente est alerta, colocarlo en 2. Facilita el xito de la canalizacin del

posicin semifowler.
sondaje.
3.Colocar la sonda nasogstrica tomando 3. Facilita el conocimiento de la longitud

en cuenta la distancia entre la punta de la del sondaje
nariz hasta el lbulo del pabelln de la
oreja, de all hasta el apfisis xifoides.
Luego marcar la sonda.
4.Examine la nariz y seleccione la fosa
nasal.
Lubrique
la
sonda
con
solucin 5. Disminuye el dolor y el riesgo a
hidrosoluble.
traumas
6. Inserte la sonda en el orificio nasal.

7.Una vez que la sonda est en orofaringe,
haga que el paciente flexione la cabeza 7.
hacia delante y degluta varias veces.
8.Verifique
aspirando
la
el
colocacin
contenido
Facilita
la
buena
canalizacin
sondaje
apropiada
gstrico
inyectando aire a travs de una jeringa, 8. Brinda seguridad con respecto al xito
mientras se verifica con el estetoscopio.
del procedimiento.
9.Asegure la sonda con el esparadrapo.

10.Instile
solucin
salina
mediante la 9. Cualquier desplazamiento de la sonda
jeringa de 60 ml, extraiga con suavidad el facilita el retiro de cavidad gstrica.

lquido del estmago y deshchelo en un 10. Permite la remocin de partculas del
recipiente medidor.
txico, evitando la absorcin del mismo.
11.Contine el lavado gstrico hasta que

el lquido salga claro (1 o 2 litros ).
12. Si se prescribe un antdoto local
(carbn activado), introducirlo despus de
lavar.
12. Contrarresta el efecto del txico.
13. Pinzar la sonda, retirarla con rapidez y

suavidad.
14. Retirar la inmovilizacin limpiando al
paciente y brindando seguridad.
15. Realizar anotaciones de enfermera
(cantidad, olor, color, tipo y aspecto del 15.
jugo
gstrico).
Describe
la
evidencia
del
procedimiento.
APLICACIN DE ENEMA
Descripcin
Es la instilacin de una preparacin en el recto y el coln sigmoideo. Se administra
principalmente para favorecer la defecacin mediante la estimulacin del peristaltismo.
El volumen del lquido instilado disuelve la masa fecal, distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacin. Tambin se administran como vehculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal.
Indicaciones
Alivio temporal del estreimiento.
Eliminacin de heces impactadas.
Vaciamiento del intestino antes de la realizacin de pruebas diagnsticas,

intervenciones quirrgicas o de parto.
Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal.
Contraindicaciones
Sospecha de cuadro obstructivo.
Pacientes cardiacos.
Desequilibrios hidroelectrolticos.
Dolor abdominal agudo.
Persona Responsable
Recursos Humanos
Equipo y material
Recipiente con la solucin a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc).
Sonda rectal nmero con tamao adecuado.
Guantes desechables y soleras.
Jaleas lubricantes y papel higinico.
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
1.Evale el estado del paciente, su patrn 1. Permite evitar cualquier complicacin o

eliminatorio, presencia de hemorroides, identificar causas para la suspensin del
movilidad y control del esfnter externo del procedimiento.
ano.
2. Revisar las indicaciones.
2. Otorga seguridad de que sea el

paciente indicado
3. Preparar el material necesario.
3. Organiza la actividad, por lo tanto la

eficacia del procedimiento.
4. Explique el procedimiento al paciente.
4. Reduce la ansiedad y estimula la

cooperacin.
5. Lavarse las manos y calzarse los
5.
guantes.
contaminacin.
6. Mantenga la individualidad del paciente.
6. Es parte de los derechos del paciente.
Disminuye
los
riesgos
de
7. Asegrese que el paciente no corre 7. Brinda seguridad al paciente, evitando

peligro con la posicin lateralizada. De ser riesgos de cadas.
necesario levante la baranda opuesta.
8. Coloque al paciente decbito lateral, al 8. Permite que la solucin del enema
nio se le colocara decbito supino.
fluya hacia atrs por la gravedad a lo

largo de la curva natural del coln
sigmoide
recto,
aumentando
la
9. Los pacientes que tienen un control retencin de la solucin

inadecuado
de
los
esfnteres
deben 9. En el caso de que el paciente no
colocarse de forma cmoda sobre una retenga la solucin.

cua decbito supino.
10. Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas.
10. Evitar mojar las sbanas en caso de
11.Cubra al paciente con una sabana derrame de la solucin

dejando al descubierto solo la regin 11. Reduce la inquietud del paciente.
rectal.
12. Coloque la cua en posicin fcilmente
accesible si se planea que el paciente
evacue en el cuarto de bao.
13. Asegurarse que el bao este libre.
13. Evitar esperas innecesarias.
14. Coloque lubricante en la punta del 14. Disminuye la posibilidad de trauma y

dispensador.
dolor.
15. Separe suavemente las nalgas y 15. Permite visualizar el ano.

localice
16.
Pida
el recto.
al
paciente
que
se
relaje 16. La expiracin favorece la relajacin
respirando lentamente a travs de la boca.
del esfnter rectal.
17. Introduzca el dispositivo lentamente: 17. Previene traumatismos de la mucosa

en el adulto de 7.5 a 10cm, en nios de 5 rectal.
a 7.5 cm, lactante de 2.5 a 3.75cm
18. Presione el dispensador hasta que 18. Ayuda a manejar la gravedad.
toda la solucin entre en el recto y el coln
(250CC). En caso sea con dispensador no

comercial, se utiliza sonda rectal la cual
debe ser introducida de acuerdo a la
medida mencionada.
19. Eleve el envase del enema lentamente 19.
Incrementa
la
fuerza
de
a nivel adecuado por encima del ano: desplazamiento del fluido

enema alto, 45 cm; enema bajo : 30cm.
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda.
Evale
la
fluidez
de
la
solucin
administrada por el enema y si se pierde

por el lugar de la cnula de insercin.
20. Retirar la cnula o sonda haciendo uso
de varias capas de papel higinico en
forma lenta.
21. Explique al paciente que es normal 21. La solucin distiende el intestino. La
que
experimente
una
sensacin
de duracin de la retencin varia con el tipo
distensin. Pdale que retenga la solucin de enema

de 10 a 15 minutos
y con la capacidad del
o cuanto le sea paciente para contraer el esfnter anal.
posible
Una
retencin
mayor
favorece
una
estimulacin ms eficaz del peristaltismo

y la defecacin.
22. Deseche todo lo utilizado.
23. Brinda seguridad.
23. Ayude al paciente a ir al bao.
24. Permite verificar el efecto del enema
24. Observe las caractersticas de las

heces y de la solucin.
25. El contenido fecal puede irritar la piel.
25. De ser necesario realice higiene peri

anal.
26. Comunica en forma pertinente a
26. Anotar los hallazgos: tipo y volumen todos
los
miembros
del
equipo
de
del enema administrado, color, cantidad y asistencia.

consistencia de las heces.
27. Evaluar al paciente luego de haber 27.
eliminado los efectos del enema.
La
seguridad
de
equilibrio
hemodinmico beneficia al paciente.
GUA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripcin
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comn en un servicio de emergencia,
comprende la insercin de la sonda a travs del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacin del contenido vesical.
Indicaciones
Retencin urinaria con formacin de globo vesical que no sede a medios fsicos.
Incontinencia urinaria.
Exceso del volumen de lquidos relacionado a compromisos de los mecanismos

reguladores (aumento de sodio, exceso de aportes de lquidos).
Obtencin de muestra estril.
Contraindicaciones
Trauma plvico vesical, perineal y uretral
Hematuria microscpica
Ciruga uretral o vesical
Persona Responsable
Recursos Humanos
Equipo y material
Sonda Vesical estril segn edad del paciente N 8-10 para nios, N14-16
para adultos.
Una jeringa de 5 o10 cm.
Suero fisiolgico.
Guantes estriles.
Lubricante lquido estril (vaselina, cloruro de sodio, xilocaina gel).
Equipo para higiene de genitales.
Rionera
Bolsa colectora
Esparadrapo
Chata o urinario
PROCEDIMIENTO
1.
Lavarse
las
manos
asptica.
con
FUNDAMENTO
tcnica 1.Evita
la
diseminacin
de
microorganismos y contaminacin del

equipo a utilizar.
2. Preparar el equipo y tenerlo listo para 2. Ahorra tiempo y esfuerzo.

su uso.
3. Explicar al paciente el procedimiento y 3. Disminuye el temor y favorece la
aislarlo de miradas extraas.
participacin y colaboracin del paciente
durante el procedimiento. Protege la

individualidad del paciente.
4. Colocar al paciente en posicin de 4. Permite la exposicin de los genitales
litotoma o ginecolgica, mantenindolo externos para realizar el procedimiento.
cubierto con una sabana.
5.
Realizar
la
Respeta la privacidad.
higiene
de
genitales 5. Disminuye la contaminacin de la
externos.
vejiga por va ascendente.

6. Evita el riesgo de contaminacin;
6. Calzarse los guantes
y lubricar la favorece el ingreso de la sonda sin causar
sonda con solucin estril.
dolor y/o irritacin a nivel de la uretra.

7. Esta posicin facilita la introduccin de
7. Coger la sonda con la mano derecha y la sonda por el orificio uretral y llegar
con la mano izquierda sujetar el pen sin hasta vejiga.
presionar, levantando hasta formar un
ngulo
de
90
en
relacin
con
el
abdomen. En caso de ser mujer entre

abrir los labios
con la mano izquierda,
ubicar el meato urinario
e introducir la
sonda sin hacer presin.
8. La uretra femenina mide de 6-10 cm y
8. Introducir la sonda en forma circular de 13 a 17 en el varn.

unos 15cm en el varn y en la mujer 8cm,
hasta observar flujo de orina. Verificar si
no hay acodaduras.
9. la inyeccin de lquido hasta que haga
9. Inyectar 5cc de agua destilada o suero globo en la punta

fisiolgico
estril
por
pequea de la sonda.
la
rama
de la sonda cierra
ms parcialmente la luz de la uretra impidiendo

su retiro y asegurando la posicin de la
sonda en la vejiga.
10. el colector a un nivel inferior del
10. Conectar la sonda a la bolsa colectora paciente facilita el descenso de la orina

y colocarla debajo de la cama del paciente por gravedad.
11. La fijacin de la sonda evita que se
11. Fijar la sonda externamente con desconecte cualquier parte del sistema
esparadrapo a nivel del muslo de manera que pudiera ocasionar contaminacin e
que no haya tirantez de la sonda para incomodidad del paciente.
evitar lesiones uretrales o genitales.
12.
Permite
controlar
el
tiempo
de
12. Rotular la sonda y la bolsa colectora permanencia de la sonda para un nuevo

indicando fecha y hora de la colocacin de cambio si es necesario.
la sonda.
13.
Produce
bienestar
al
paciente.
13. Dejar cmodo al paciente y realizar Permite informar al personal y registrar

notas
de
enfermera
acerca
del los hallazgos
procedimiento.
14.
14. Limpiar y dejar el equipo en orden.
equipo cuando sea necesario.
Permite que pueda utilizarse el
15. Para evitar infecciones.

15. Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como mnimo o de acuerdo a la
prescripcin mdica.
16. Medir y valorar el volumen para evitar
16. Medir el volumen urinario y observar la descompensacin brusca y rpida que

sus caractersticas.
pueda ocasionar problemas en la volemia.
GUA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIN DE LA PRESIN INTRACRENEANA
Descripcin
La monitorizacin de la presin intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presin ejercida en el interior de la bveda craneal. La medicin directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un catter intraventricular insertado en el ventrculo
lateral.
Indicaciones
Pacientes con traumatismo enceflico
Hematoma intracerebral
Hemorragia subaranoidea
Infecciones del sistema nervioso central
Encefalopatas toxicas o metablicas
Edema cerebral e hidrocefalia
Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
Trastornos de coagulacin
Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucin del tamao de los
ventrculos por compresin
Recursos Humanos
Enfermera.
Equipo y material
Rasuradora
Recipiente con esponjas con solucin de yodopovidona
Lidocaina con o sin epinefrina
Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamaos
Modulo y monitor de presin
Llave de tres vas
Transductor
Tubo de presin de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1. Llene una jeringa de 10 ml con solucin estril no bacteriosttica para
inyeccin.
2. Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave.
3. Conecte el sistema de presin de 30 cm. al otro lado del puerto de la llave.
4. Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave.
5. Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presin.

6. Cierre la llave que va hacia el tubo de presin y purge el transductor. Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo.
7. Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave.
8. Conecte el transductor al cable de presin. El cable de presin debe
conectarse al modulo de presin del monitor.
9. Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posicin en el nivel correcto.
10. Eleve la cabecera de la cama. El cuello debe mantenerse en posicin
neutra. Coloque una barrera de proteccin bajo la cabeza.
11. Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercin y preparara el rea
con las gasas humedecidas con solucin de yodopovidona.
12. El mdico realizara un orificio en la regin anterior a la sutura coronal.
Insertara el catter.
13. Se conecta el tubo de presin transductor al otro extremo del puerto. El
extremo distal de catter se sutura al cuero cabelludo.
14. Registre la presin de apertura.
15. Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro.
16. Extienda el betadine sobre el lugar de insercin, cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fjelo con esparadrapo.
17. Utilizando el cordn provisto, suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama. La cmara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro.
18. El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua segn est
prescrito. Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel. El mdico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg.
19. El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro.
20. Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21. Evale y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR.
22. Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones.
23. Calibre el transductor a cero cada turno, despus de cambios de posicin
y cuando existe algn cambio sbito en la lectura de la PIC o en la forma de la

onda.
24. Monitorice la forma de la onda en el monitor.
25. Notifique al mdico si observa formas de onda anormales.
GUA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIN DE PSICOFRMACOS
Descripcin
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente, uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo, es la aplicacin de psicofrmacos, que
requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera, adems de un

constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores, en vista del
efecto depresor de estos frmacos.
Indicaciones
-Intento o agresin fsica a familiares, equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente.
-Intento de autoagresin del paciente, que puede ser con objetos a su alcance.
Contraindicaciones
Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios.
Pacientes con efectos de consumo de alcohol y/o drogas.
Pacientes con signos de sedacin por intoxicacin con frmacos.
Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones
en anterior oportunidad.
Equipo
Rionera
Liga para torniquete
Alcohol
Algodn
Jeringas
Agujas
Psicofrmaco (segn indicacin mdica)
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
1. Recibir la indicacin mdica para la 1. Es importante la prescripcin mdica

administracin del psicofrmaco.
en caso de medicamentos controlados.
2. Controlar las funciones vitales del 2.

paciente.
La
valoracin
previa
del
estado
hemodinmica, ofrece seguridad en la

administracin de medicamentos.
3. Verificar nombre, fecha de vencimiento, 3. Los cinco correctos permiten brindar

estado de la solucin.
seguridad en las intervenciones.
4. Cargar el frmaco en la jeringa teniendo 4. Permite la liberacin de riesgos a

en cuenta las medidas de bioseguridad.
problemas de salud sobreagregados.
5. Elegir una vena de mayor calibre, en 5. Permite una mejor fluidez en la

especial del miembro que est ms fijo a administracin de medicamentos
la cama.
6. Administrar el frmaco lentamente, que 6. Es importante no daar al paciente, en
en
la
mayora
de
veces
es
una caso que el paciente presente una notoria
benzodiacepina.
dilatacin venosa, y el estado de agitacin

sea incontrolable, se puede obviar el
torniquete con la liga.
7. Dialogar durante el proceso con el 7. Se incentiva al paciente para su

paciente.
colaboracin, hacindole saber nuestra

intencin de ayuda.
8. Informar al paciente las sensaciones 8. Disminuye los temores.

que origina el frmaco en su organismo.
9. Evaluar el efecto sedativo, controlando 9. Muchos de stos frmacos tienen un
las funciones vitales post administracin.
efecto hipotensor .
10. Controlar peridicamente al paciente 10. Permite monitorear la evolucin del

en especial durante la primera hora luego paciente durante la administracin del
de la administracin del medicamento.
tratamiento.
GUA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Descripcin
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apsitos pueden proporcionar una
proteccin y unos beneficios teraputicos adicionales, Los vendajes pueden ser de
bandas elsticas, de gasas o tela.
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar: proteccin, seguridad, inmovilidad,
dependiendo de su ubicacin.
Pueden ser de diferentes tipos: circular, espiral, espiral cruzado, en ocho y recurrente.
El vendaje mamario, abdominal y en T son los llamados vendajes especiales.
Indicaciones
Presin en regin corporal
Inmovilizacin de una regin corporal
Protegen una herida
Reduccin o prevencin de un edema
Fijacin de una frula
Fijacin de un apsito
Contraindicaciones
Abrasiones de piel
Persona Responsable
Recursos Humanos
Equipo y material
Vendas de acuerdo al tipo de vendaje.
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
1. Inspeccionar la piel en busca de 1. Cualquier alteracin de la integridad de
alteraciones
de
la
integridad,
como la piel contraindica la aplicacin de un
abrasiones, alteraciones de la coloracin, vendaje elstico.

rozaduras o edemas.
2. Valorar el estado circulatorio, anotando 2. Es importante controlar idoneidad de la
la temperatura superficial, el color de la circulacin.
La obstaculizacin de la
piel y la sensibilidad de la parte del cuerpo circulacin se puede detectar en forma de

que se va a tapar.
frialdad al tacto en comparacin con la

zona colateral, cianosis o palidez de la
piel.
3. Comprobar las indicaciones mdicas y 3.

algunas especificaciones.
Permite
la
especificacin
en
la
realizacin del procedimiento.
4. Tener el equipo necesario completo; 4. El tamao y ancho de las vendas varia

verificar si el vendaje que presenta el de acuerdo a la zona y la finalidad.
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio; tamao y nmero de
vendas.
5. Explicar al paciente el procedimiento, 5. Estimula la cooperacin y reduce la
haciendo hincapi en la presin que va a ansiedad.
sentir.
6. Reduce la transmisin de infecciones.
7. Mantener la individualidad del paciente.
7. Reduce la inquietud del paciente.
8. Sostener el rollo de venda elstica con 8. Mantiene una tensin del vendaje
la mano dominante y utilizar la otra para adecuada.
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal
de la regin a
vendar. Pasar siempre el rollo a la mano

dominante a medida que se venda la zona.
9. aplicar el vendaje desde la zona
proximal. Utilizando las vueltas necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10. El vendaje se aplica de forma que se
10. Desenrollar y estirar ligeramente la adapta uniformemente a la zona y

venda, superponer las vueltas
favorece el retorno venoso.

11.Mantiene una tensin uniforme del
11 Fijar la primera venda antes de aplicar vendaje; evita que la tensin sea desigual
ms rollos.
y que la circulacin resulte obstaculizada;

evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue.
12.
La
deteccin
precoz
de
las
12. Evaluar la circulacin distal al terminar alteraciones circulatorias asegura una

la aplicacin del vendaje, al menos dos funcin neurovascular correcta.
horas durante las primeras ocho horas.
13.
Garantiza
13 Registrar la aplicacin del vendaje y la tratamiento,

respuesta del paciente.
la
permite
continuidad
la
del
comunicacin
entre el equipo de salud.
GUA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIN MECNICA
Descripcin
La seguridad es muy importante en la atencin de un paciente violento, por ello,
cuando ste pierde el control, no colabora o intenta agredir o auto agredirse, se hace
indispensable la restriccin fsica a travs de la sujecin mecnica, que se define como
el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fsicamente e inmoviliza al
paciente.
Indicaciones
Agresin fsica a familiares, equipo de salud u otras personas que se

encuentren alrededor del paciente.
Intento de autoagresin
del paciente que puede ser con objetos a su
alcance.
Contraindicaciones
Pacientes que presenten complicaciones fsicas osteoarticulares que le

dificulten la marcha o la manipulacin de objetos.
Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores

y/o inferiores.
Pacientes con signos de sedacin parcial o profunda.
Material
Muequeras de tela o algn material no abrasivo.
Sbanas o frazadas.
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
1.Coordinar con el mdico de guardia la 1. El trabajo coordinado mejora las

necesidad
de
la
sujecin
fsica
en condiciones de tratamiento del paciente.
instantes que el paciente pierde el control.

2. Evaluar el nmero de personas que 2. Muchas veces una sola persona es
sern necesarias para la reduccin del insuficiente,
depender
paciente segn su contextura fsica. En caractersticas
fsicas
del
de
las
paciente
ocasiones, la sola presencia del personal (fuerza, estatura).

de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar.
3. Una vez tomada la decisin de realizar 3. El factor sorpresa no permitir que el
este procedimiento, se inicia una accin paciente adopte nuevas formas de evitar
rpida y coordinada.
el tratamiento.
4. Dar al paciente una explicacin clara 4. Aporta en la colaboracin del paciente

sobre su comportamiento, es decir que por
estr fuera de control se requiere controlarlo
para evitar que se haga dao o dae a
otras personas.
5. A partir de ese momento no hay ms 5. Las condiciones del paciente no le
discusiones
ni
negociaciones
con
el permiten entender y tomar decisiones
paciente.
acertadas.
6. Conducir al paciente a un ambiente ms 6. Evita daos sobreagregados

seguro cama o cuarto de aislamiento (en
caso lo tenga la institucin).
7. El paciente puede ser colocado con la 7. Evita que el personal sufra agresiones
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o daar a alguien.
8. Una vez asegurado, se usan sbanas o 8. Los aditamentos no deben ser filudos
muequeras,
sujetando
al
paciente speros, de manera que no lesionen la
mecnicamente a la cama, inmovilizando piel del paciente.
las cuatro extremidades. En caso de ser

necesario se puede utilizar una sbana
alrededor del trax del paciente para evitar
movimientos que podran causar lesiones.
9.
Una
vez
que
el
paciente
est 9. Permite regular la fuerza de la
inmovilizado, se deben hacer revisiones sujecin, evitar complicaciones y manejar

peridicas con el fin de
posicin
cmoda
garantizar una la respuesta del paciente al tratamiento.

y
funcional,
manteniendo una adecuada circulacin

sangunea
en
cada
una
de
las
extremidades.
BIBLIOGRAFA
1.
Carpenito, L.J. Diagnsticos de Enfermera, 9na Ed, Ed, Mc GRaw-Hill

Interamericana, Barcelona
2.
Carpenito, L.J. Planes de Cuidado y documentacin en Enfermera, 1ra Ed,

2004 Ed, Mc GRaw-Hill Interamericana, Barcelona
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2da ed. Barcelona
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Mc Graw-Hill Interamericana. Mxico
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I.VII GUAS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA (GP)

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2.1 GUIA DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA - ADULTOS

- Observe y valore el estado del

- Inicie terapia de hidratacin.

El paciente presentar la va area

- Anticipe la necesidad de una

- Controle y valore funciones vitales:

Grado III. - El Paciente evidencia

- FC: 60-80 x'

- Notifique inmediatamente al Mdico

El paciente mantendr temperatura

- Proporcione las condiciones para la

- Vigile la presencia de fatiga excesiva.

- Asegure una dieta adecuada.

El paciente realiza sus actividades

- Observe y valore el estado del

- Reevalue al paciente el patron

- Coordine la toma de muestra de

- Asegure una dieta hipoalrgica.

- Observe y evale el estado del

- Observe el color de piel y llenado

- Ausculte ACP: en busca de ruidos

- Mantenga va area permeable

- Administre O2 segn requerimiento

- Coordine para la toma de Rx.

FR: 14-18 x'

- Tome muestra para cultivo.

- Realice el registro de enfermera.

- Valore las caractersticas de las

- Asegure una dieta adecuada

- Valore el nivel de ansiedad del

- Estimular al paciente a plantear

- IdentifIque signos neurolgicos focales - Hipoxemia.

- Valore la aparicin de signos de

- Controle funciones vitales.

- Controle PAM, FSC, PPC.