Caprea PDF

MANUAL DE ATENCION PREHOSPITALARIA AVANZADA
ATENCION PREHOSPITALARIA
AVANZADA
CAPREA
MANUAL DEL ALUMNO

Programa Nacional de Capacitacion de Urgencia
MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia 1

Coordinador general, a cargo del grupo de autores

Dr Alfredo Misraji Trajtman
AUTORES COLABORADORES
E.U. Luca Aguilera Beltrn Klgo. Cristin Cataln Garrido
Klga. Rosa Elena Aladro Faunes E.U. Osvaldo Contreras Silva
Klga. Paola Campos Araya E.U. Rosa Espinoza Vsquez
Dr Pablo Cant Dedes Klgo. Fernando Garca Birn
Klga. Florencia Daz Gonzlez E.U. Alejandro Guzmn Concha
Klgo. Sergio Enrquez Lpez Klgo. Jos Landeros Serendero
E.U. Guillermo Gallegos Celis E.U. Adriana Morales Toro
Klgo. Jos Miguel Gmez Lpez E.U. Aliro Muoz Yaez
Klgo. Dennis Gonzlez Valencia Dr Jorge Neira Ortiz
Klgo. Claudio Jerez Toro E.U. Miguel Orellana Orellana
Klgo. Pablo Lagos Eyzaguirre E.U. Oscar Prez Vidal
Klgo. lvaro Medina Cisterna E.U. Flora Seplveda Belmar
Klga. Ana Mara Merello Molina
Dr Alfredo Misraji Trajtman
Klga. Patricia Norambuena Moyano
Klga. Mara Cecilia Oteza Silva
E.U. Roberto Pacheco Herrera
E.U. Roberto Poblete Martnez
E.U. Marcelo Riquelme Wolnitzky
Klgo. Jorge Rubio Briones
Klgo. Mario Soto Gorgerino
Klga. Karina Trujillo Fuentes
E.U. Jaime Vera Soto
Klgo. Guillermo Villagra Morales
E.U. Mara Anglica Villarroel Valdivia
E.U. Francisco Ziga Madrid
Los responsables de esta publicacin agradecen a Dr Ren Castro, Dr Carlos Becerra Dr

David Villena del DISAP (MINSAL) y Dr Enrique Ayarza de UGS (MINSAL), por sus
observaciones y sugerencias.
Es una publicacin del: Ministerio de Salud.

Actualizado Con Guas AHA 2010 Por Equipo de Interventores SAMU Regin del Maule
E.U. Nelson Alderete Arellano

Klgo. Isaac Bravo Marin
E.U. Rodrigo Cajas Gatica
E.U. Denisse Celis Neira
E.U. Helen Galvez Manriquez
E.U. Vernica Lorca Sepulveda
E.U. Armando Molina Jara
Klgo. Pedro Montecinos Riquelme
E .U. Abel Vergara Sanhueza
E.U. Carmen Viedma Gajardo
COLABORADORES:
Tec. Inf. Leslie Aguirre Ramos

E.U. Sofia Rodriguez Rojas

INDICE
PRESENTACIN 5
I. OBJETIVOS DEL CURSO DE ATENCION PREHOSPITALARIO AVANZADO 6
II. INTRODUCCIN 7
CONTENIDOS
III. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE PACIENTES EN SITUACIN DE EMERGENCIA 11
IV. MANEJO PREHOSPITALARIO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO 59
V. MANEJO PREHOSPITALARIO DE LAS EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES 133
VI. MANEJO PREHOSPITALARIO DE LAS EMERGENCIAS MDICAS 171
VII. MANEJO PREHOSPITALARIO DE LAS INTOXICACIONES 205
VIII. MANEJO PREHOSPITALARIO EMERGENCIAS OBSTTRICAS Y PERINATALES 211
IX. MANEJO DE SITUACIONES CON MLTIPLES HERIDOS 232
X. ANEXOS 240
XI. BIBLIOGRFICA 260
XII. PROTOCOLOS SAMU 263

PRESENTACION
La atencin prehospitalaria, gracias al esfuerzo de muchas personas, es hoy en Chile una
realidad que comienza a dar sus frutos.
Una de las metas del Gobierno en materia de Salud es asegurar la atencin oportuna en
caso de riesgo vital, ampliando la red SAMU para mejorar a atencin de urgencia y el
rescate prehospitalario. Las unidades de atencin prehospitalaria constituyen, en este
sentido, el primer eslabn en la cadena de la asistencia de urgencia y su rol es esencial
tanto para la vida del paciente crticamente enfermo o lesionado, como para la calidad
de la sobrevida.
Un sistema de atencin prehospitalaria eficaz debe contar con un adecuado sistema de

regulacin profesional, transporte y comunicaciones y disponer de protocolos y normas
operativas; pero sobretodo, requiere de un personal debidamente capacitado.
La formacin en las tareas de la atencin prehospitalaria quizs sea el factor crucial, y es

una cuestin particularmente sentida y reclamada desde las Regiones. En esta lnea, el
Ministerio de Salud est implementando en forma coordinada con los Servicios y Regiones
el Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia, cuyo objetivo es poner a
disposicin de la red de urgencia de todo el pas, equipos de trabajo con las
competencias tcnicas para ejecutar adecuadamente la atencin de urgencia en los
niveles prehospitalarios, hospitalarios y de atencin primaria.
En una primera etapa, el Programa est centrado en los cursos de capacitacin en

atencin prehosp[talaria. Esto significa la formacin de monitores en cada uno de los
Servicios de Salud y en cada Regin, quienes, a su vez, replicarn la enseanza a todo el
personal que se desempea en el mbito de la urgencia. La replicacin de los cursos ser
una responsabilidad local, contando para ello con la asistencia tcnica del Ministerio de
Salud.
El presente Manual del Alumno en Atencin prehospitalaria Avanzada entrega normas y

contenidos, es decir herramientas para enfrentar de manera homognea y evaluable,
como sistema pblico de salud, las situaciones de riesgo vital.
Esperamos que este Manual, y la experiencia de Capacitacin de la que forma parte,

animen a todos ustedes en el compromiso de transformarse en agentes de cambio, tanto
en el interior de los Servicios de Salud como en relacin a sus respectivas comunidades
locales.
Los autores

I. OBJETIVOS DEL CURSO DE ATENCION

PREHOSPITALARIO AVANZADO
1. OBJETIVO GENERAL.
Conocer y adquirir los conocimientos y destrezas necesarias para ejecutar

adecuadamente el manejo inicial del paciente en riesgo vital, adulto y peditrico en el
nivel prehospitalario.
2. OBJETIVOS ESPECIFICOS.
Al finalizar el curso, el alumno ser capaz de:
Identificar y aplicar los conceptos del ABC del trauma y de la reanimacin bsica
en el paciente adulto y peditrico.
Identificar y aplicar los conceptos del ABC del trauma y de la reanimacin
avanzada en el paciente adulto y peditrico.
Reconocer y aplicar los conceptos de la cinemtica del trauma en el nivel
prehospitalario.
Reconocer y manejar las tcnicas de extricacin e inmovilizacin.
Identificar las tcnicas de atencin del parto y de la atencin inmediata del recin
nacido.
Identificar y manejar las lesiones que ponen en peligro la vida del paciente.
Realizar tcnicas que permitan proteger mantener y proveer la va area.
Conocer y aplicar las tcnicas para asegurar una ventilacin adecuada.

II. INTRODUCCION
El sistema de atencin de urgencia constituye una parte fundamental del sistema global
de respuesta de atencin de salud que la sociedad organiza para satisfacer las
necesidades de la poblacin. Si bien, el sistema de atencin de urgencia comparte con
otros sistemas (atencin hospitalaria, atencin primaria) requerimientos de calidad y
efectividad en sus prestaciones, la exigencia de oportunidad que caracteriza ms
singularmente a la urgencia, tambin determina que la efectividad y la calidad se
expresen en contenidos especficos para este sistema.
El actual desarrollo y nivel alcanzado por el Sistema de Salud a lo largo del pas ha
permitido que la atencin de salud se acerque cada vez ms al lugar donde ocurre la
emergencia.
Dentro de este contexto, la educacin continuada del personal que labora en los
diferentes niveles de la Red de Urgencia resulta indispensable. Este manual entrega
normas y contenidos que habrn de constituir las herramientas indispensables para el
manejo eficaz e integral de la urgencia prehospitalaria.
Existen dos conceptos relacionados con la urgencia que, aunque en cierto modo
complementarios, corresponden a visiones diferentes y que conviene tener al analizar el
tema. El primer concepto es el de Atencin de Urgencia, la que se entiende como la
solicitud de atencin demandada por la poblacin a partir de la percepcin de que la
atencin de su problema de salud no puede ser pospuesto. A esta perspectiva, desde la
ptica de la demanda, debe agregarse un segundo concepto, cual es Atencin de
Emergencia, la que se entiende como atencin de salud no postergable, definida por el
equipo mdico a partir de la aplicacin de criterios clnicos.
1. CONCEPTO DE ATENCION PREHOSPITALARIA.
Corresponde a aquella atencin que se otorga a una comunidad desde que se

comunica el evento que amenaza la salud hasta que l (o los) individuo(s) afectado(s)
recibe(n) atencin en el nivel asistencial apropiado.
La demanda por atencin de urgencia prehospitalaria puede tener dos orgenes:
Desde el ambiente de hogar, laboral, escuela, va pblica u otro espacio pblico o desde
algn establecimiento de la red asistencial, dando origen a los denominados traslados de
pacientes primarios y traslados secundarios.
La oportunidad de la atencin de urgencia est definida por la variable tiempo, que est
determinado por la activacin de la alerta, el despacho de los mviles y el acceso al sitio

del evento. Por lo tanto, las comunicaciones, la regulacin y el transporte son

absolutamente relevantes.
La calidad de la respuesta est condicionada por la disponibilidad de vehculos con

equipamiento adecuado y en buen estado, personal calificado y capacitado, existencia
y uso de normas y protocolos tcnicos, y finalmente, un sistema de monitoreo y
evaluacin que permita asegurar de manera continua la calidad.
2. RIESGOS ASOCIADOS A LA ATENCION PREHOSPITALARIA
El desempeo de los funcionarios en esta actividad de salud, conlleva algunos riesgos

inherentes a ella, como son:
Posibilidad de adquirir alguna enfermedad por contagio.
Traslado de paciente con algn tipo de patologa cuya va de contaminacin o
propagacin sea por va inhalatoria o respiratoria (Ejemplo meningitis)
Factores de riesgo:
Paciente con algn tipo de patologa respiratoria.
Contacto permanente con el paciente, en un medio poco o nada ventilado, como lo es
la cabina sanitaria de una ambulancia, por un tiempo prolongado. Carencia o el no uso
de medios de barrera como elemento de proteccin personal (Ejemplo, mascarilla
desechable).
Atencin de pacientes que presenten heridas sangrantes o fluidos corporales, por

ejemplo. Vmitos, sialorrea, deposiciones, etc., y que tengan de base o previamente
alguna enfermedad que se trasmita por contacto con dichos fluidos.
Factores de riesgo:
Fluidos corporales de los pacientes.
Presencia de heridas o lesiones en la piel de las manos del personal de rescate. Manejo
inadecuado de elementos cortopunzantes utilizados en la atencin del paciente que
produzcan cortes o pinchaduras en el personal de rescate. Carencia o el no uso de
medios de barrera como elementos de proteccin personal, por ejemplo guantes de
procedimientos, lentes de proteccin ocular.
Posibilidad de sufrir algn tipo de accidente vehicular.
Lesiones provocadas en el interior de la cabina sanitaria durante el traslado

de un paciente, asociadas al movimiento propio de la ambulancia.
Factores de riesgo:
Movimiento propio de la ambulancia,
Equipos o elementos utilizados en la atencin del paciente que se encuentren
mal fijados.
Carencia de fijacin para el personal de rescate o la no utilizacin de estos
durante el traslado del paciente.
Lesiones provocadas en el interior de la cabina de conduccin durante el

desplazamiento hacia un procedimiento.

Factores de riesgo:
Manejo descuidado.
Manejo bajo cansancio o falta de sueo.
Carencia de fijacin para los tripulantes o la no utilizacin de estos durante
el desplazamiento.
Lesiones provocadas por otros vehculos durante la atencin de pacientes

en la va pblica.
Factores de riesgo:
Carencia o la no utilizacin de elementos refractantes en la vestimenta del
equipo de rescate, que permitan ser visualizados a distancia durante la atencin
de los pacientes.
Falta de la delimitacin de un rea de seguridad en el lugar que permita
realizar la atencin de los pacientes.
Ausencia de personal de seguridad, especficamente carabineros que realice
un control en el cumplimiento del rea de seguridad.
Lesiones por estructuras metlicas colapsadas o vehculos colisionados en mal estado.

Factores de riesgo:
Carencia de equipos de proteccin personal necesarios para la manipulacin
de objetos cortopunzantes
3. EL SISTEMA DE COMUNICACIONES.
Es parte fundamental de cualquier sistema de atencin prehospitalaria. Adems

de la comunicacin con el centro de regulacin, con la base y con los
mviles, debe permitir la coordinacin con los dems organismos involucrados
en situaciones de emergencia: Carabineros, Bomberos, otros Hospitales, etc.
a) Componentes de un Sistema de Comunicacin de Emergencia.
Pueden variar considerablemente de un lugar a otro, pero los elementos

bsicos necesarios para establecer un sistema de comunicacin radial son:
Una estacin Base, que puede cumplir las funciones de despachador de coordinacin
con otros elementos del sistema y de regulacin mdica. Desde el
punto de vista tcnico, requiere de equipos de alta potencia y antenas capaces de
asegurar la adecuada cobertura en un rea geogrfica determinada.
Un radio transmisor mvil (corresponde al equipo instalado en la ambulancia). Permite la

comunicacin con el centro de regulacin, con a base y con las otras ambulancias.
Idealmente, las ambulancias pudieran estar equipadas con un radiotransmisor porttil (o
telefona mvil) para permitir la comunicacin del personal con la base cuando por
razones operativas se requiere abandonar la ambulancia.

b) Entrega de Informacin.
El centro regulador recibe informacin bsicamente de dos fuentes, del pblico (vctimas,
otras Instituciones como Bomberos, Carabineros, Establecimientos de salud etc..) y del
personal de las ambulancias. El Centro regulador; debe reunir la mayor y ms exacta
informacin posible, de modo de responder a los requerimientos de la manera ms
adecuada. Para ello, e til el empleo de cuestionarios que permitan recoger
ordenadamente la informacin bsica
El pblico idealmente deber informar:
Descripcin de la escena.
Condicin del paciente: estado de conciencia, si respira, si tiene pulso, si sangra.

Ubicacin exacta del paciente, nombre de la calle, calles principales y puntos de
referencia.
Nmero de telfono de la persona que llama: adems de verificar la llamada permite
obtener informacin adicional, dar instrucciones prearribo de la ambulancia, etc.
Si la emergencia corresponde a un accidente de trnsito, es importante informar:
Tipo y cantidad de vehculos involucrados; autos, motos, camiones, buses, etc.

Nmero de personas afectadas y grado aproximado de las lesiones.
Por su parte, el personal de la ambulancia debe entregar al Centro Regulador una

completa informacin acerca del (o los) paciente(s) que incluya:
Sexo y edad.
Evaluacin del ABC.
Antecedentes mdicos de importancia, si se conocen.
Estado de conciencia.
Signos vitales (frecuencia respiratoria y cardaca).
Esta informacin, es el llamado pre-informe, que debe ser preciso y corto de manera de
otorgar a la regulacin una orientacin acerca de su participacin en el tiempo
inmediato, es decir; envo de ms mviles, apoyo mdico para el aporte de drogas y
procedimientos, eventual preparacin del lugar de arribo del paciente etc.
En las comunicaciones radiales, es importante ser breves, hablar claro y con vocabulario
sencillo. En lo posible, debe utilizarse sistema de claves en la comunicacin, en beneficio
de la privacidad y tranquilidad del paciente.

III. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO

DE PACIENTES EN SITUACION
DE EMERGENCIA

Una buena evaluacin es el punto fundamental en el xito de la atencin prehospitalaria.

Su objetivo principal es determinar la condicin del paciente; basndose en la medicin
de parmetros ventilatorios, circulatorios y neurolgicos. Este proceso debe realizarse en la
forma ms rpida y eficiente posible, por ello, el esquema de evaluacin debe ser
jerrquico, organizado y de fcil aplicacin.
Objetivos de Aprendizaje:
Aprender y analizar el enfoque de evaluacin ABC del trauma
Conocer el concepto de Seguridad de la escena en atencin Prehospitalaria
Comprender el concepto de Evaluacin Primaria
Comprender el concepto de Evaluacin Secundaria
Integrar el concepto de reevaluacin permanente del paciente.
El ABC del Trauma.

La nemotecnia ABC, define en forma especfica las prioridades que se deben seguir en la
evaluacin y manejo de los pacientes traumatizados . El Dr. Adams Cowley desarrollo el
concepto de Hora de Oro en los traumatismos. Pens que el tiempo transcurrido desde
la lesin hasta la asistencia definitiva era crtico. Durante este perodo, cuando la
hemorragia es incontrolada y se produce una oxigenacin inadecuada de los tejidos por
alteracin de la perfusin, se producen daos en todo el organismo. Si no se controla la
hemorragia ni se restablece la oxigenacin de los tejidos en una hora tras la lesin se
agotan las probabilidades de supervivencia del paciente. En el paciente con trauma
severo es fundamental recibir tratamiento definitivo de sus lesiones dentro de la primera
hora, ya que cada minuto que pasa disminuye su probabilidades sobrevida. En la
aproximacin a un paciente con una patologa no traumtica, se realiza el mismo
esquema de evaluacin, siendo el manejo especfico diferente segn cada patologa. El
traslado mediato o inmediato depender de las condiciones y de la estabilidad obtenida
despus de la atencin del paciente.
Evaluacin de la Escena.
Cuando hablamos de una escena segura, nos referimos primero a la seguridad del
personal del mvil, y luego la del paciente y de los espectadores, que son potenciales
pacientes si no est asegurado el sector del evento. El manejo de un accidente es
habitualmente multiinstitucional. La alerta debe ser compartida, y dependiendo de las
caractersticas del incidente, la institucin que protagonizar los distintos procedimientos.
En general Bomberos es quien se encarga de asegurar la escena y del rescate
propiamente tal. Salud entrega la atencin sanitaria. Carabineros vela por seguridad de
las personas y bienes en el aspecto policial y/o legal. Todos trabajan juntos, como equipo
prehospitalario. Cuando el equipo de Salud llega a la escena y alguna de las otras
instituciones ya est presente, uno se presenta ante ellos, especficamente ante quienes
estn a cargo. De esta forma se solicitar la informacin de lo sucedido y de las
necesidades a controlar.
Esta evaluacin comienza desde la entrada del llamado al CR, donde se habr obtenido
el mximo de informacin sobre lo que ocurre, para luego transmitirla al personal del mvil
que concurre al procedimiento. Estos datos, ms lo observado en la escena misma, nos

darn una aproximacin bastante objetiva de la condicin del o los pacientes

involucrados. Por tanto, la evaluacin comienza mucho antes de abordar al enfermo .
La evaluacin de la escena incluye tres componentes:
Tabla1. S.E.S.
SEGURIDAD (S) Se evalan todos los posibles peligros, garantizando la seguridad
del personal y del paciente.
ESCENA (E) Qu fue lo que realmente paso en el lugar?
Cmo ocurrieron los hechos?
Se evala el nmero de vehculos que participaron en el evento,
determinando las fuerzas involucradas y averiguando el grado y
tipo de dao de cada vehculo.
SITUACION (S) Cuntos y qu tipo de pacientes hay en la escena?
Puedo atenderlos con los recursos disponibles?
Requiero refuerzos?
Cuntas personas estn involucradas y qu edades tienen?
Todos estos antecedentes nos servirn para priorizar las atenciones, proteger al equipo y
no realizar acciones temerarias. Esto permitir cumplir con uno de los axiomas bsicos de
la atencin prehospitalaria. nunca se transforme en paciente.
I. EVALUACION PRIMARIA
Mtodo de evaluacin y manejo cuyo objetivo es establecer un panorama global del
estado respiratorio, hemodinmica y neurolgico del paciente. Se realiza en forma rpida
a travs de un esquema jerarquizado y sistemtico. A la vez que, entrega informacin
sobre puntos sangrantes, deformidades y/o inestabilidades seas, se puede iniciar
rpidamente la reanimacin y detectar las necesidades primarias para mantener la vida
del paciente.
Objetivos de la evaluacin primaria:

Dar un ordenamiento practico a la evaluacin de los pacientes
Priorizar el manejo del paciente
Identificar potenciales lesiones
Simplificar nuestro actuar ente situaciones de stress.
En Busca de Respuesta:
Ahora, lo primero a evaluar en un paciente es si responde o no, esto se realiza con una
pregunta simple como Recuerda lo que sucedi?, Cmo se siente?, o Cul es su
nombre?, con esto obtendremos informacin acerca del estado de la va area, de la
capacidad ventilatoria, de la perfusin y del estado de consciencia; simultneamente
observaremos hemorragias y/o deformidades visibles. Es importante recordar que ante un
trauma evidente, estas preguntas deben realizarse con una previa fijacin manual de
cabeza y cuello para evitar lesiones cervicales. As completamos nuestro primer
acercamiento y procederemos a realizar la Evaluacin Primaria.
El colegio americano de cirujanos (The American College of Surgeons) desarrollo la
nemotecnia ABC del paciente traumatizado, que define y establece especficamente las

prioridades a seguir durante la evaluacin y posterior manejo del paciente. El ABC del
trauma consta de cinco puntos (tabla 2), que para fines pedaggicos se ensean
separadamente, pero en la prctica se deben desarrollar en forma inmediata y
simultnea.
Tabla 2. ABCDE de la Reanimacin
A Control de la va area y estabilizacin de la columna

cervical.
B Ventilacin
C Circulacin y control de hemorragias
D Dficit neurolgico
E Exposicin y prevencin de hipotermia
a. VIA AEREA Y CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL

La evaluacin y rpido manejo de la va area es crtico para la sobre vida inmediata del
paciente, por ello la meta es permeabilizar, proteger y proveer la va area. Si existe
trauma o sospecha de trauma adems hay que inmovilizar la columna cervical. Recordar
siempre que todo paciente con trauma o sospecha de trauma tiene una lesin de
columna cervical hasta que se demuestre lo contrario.
La obstruccin de la va area, por la propia lengua del paciente, es una de las
principales complicaciones del paciente inconsciente a esto se le suma la depresin del
reflejo de tos y la disminucin del tono del esfnter esofgico.
Evaluada la seguridad en la escena, aproximarse al paciente y realizar una de las dos
siguientes maniobras:
I) Si el paciente no tiene antecedentes ni sospecha de trauma, tomar la cabeza del

paciente y realizar la maniobra frentnmentn (fig.1). Los nios menores de 2 aos por
poseer un occipucio ms prominente tienden a la flexin de la columna cervical. Esto se
puede corregir colocando una toalla bajo los hombros (fig. 2).

II) Si hay antecedentes o sospecha de

trauma se ocupa la maniobra de subluxacin
o traccin mandibular (fig.3).
Se realiza fijando la columna cervical con

ambas palmas de las manos en posicin
neutra y a la vez se tracciona ligeramente en
sentido axial. Luego se toma el ngulo de la
mandbula, con dos o tres dedos y se lleva
hacia delante y afuera hasta abrir la va
area.
En este momento, se coloca el collar cervical, recuerde que ste slo limita los
movimientos de flexo extensin en un 70%, la inclinacin lateral un 30% y muy poco las
rotaciones de la cabeza, por lo cual, no se debe abandonar la posicin de la columna
cervical hasta que se instalen los inmovilizadores laterales.
Una vez abierta la va area:
Se busca la presencia de cuerpos extraos en la boca del paciente, solo si esto son
visibles, se pueden retirar introduciendo el dedo medio o ndice en forma de
gancho (barrido digital).
Nunca intente un barrido a ciegas porque los cuerpos extraos se pueden
impactar en la orofaringe.
Tambin existe posibilidad de retirar los cuerpos extraos ocupando una pinza
magill o con una sonda Yankahuer para las secreciones o la sangre.
Si el paciente esta inconsciente se debe utilizar una cnula oro farngea para
impedir la cada de la lengua.
b. VENTILACION
Una va area permeable no asegura una ventilacin adecuada, por eso, se debe
evaluar la funcin respiratoria. En la letra b de Ventilacin debemos evaluar si el
paciente respira en forma espontnea y su frecuencia respiratoria (FR).
La espontaneidad la evaluaremos mediante la sigla nemotcnica M.E.S, que significa:

M = MIRAR, si existe expansin torcica
E = ESCUCHAR, si respira
S = SENTIR, si hay flujo de aire
Se realiza acercando uno de los odos a la

boca del paciente mientras se inspecciona
si presenta excursin torcica (fig.4). Si el
paciente no presenta ventilacin
espontnea, inicie ventilacin asistida a
presin positiva con un dispositivo bolsa-
mscara.

Ahora para saber si la frecuencia respiratoria (FR) es adecuada, debemos saber que el
paciente adulto en reposo posee una FR entre 12 a 20 respiraciones por minuto (rpm).
Ahora si la FR es menor a 12 y mayor a 20 rpm, el paciente necesita oxgeno
suplementario. Si la frecuencia es menor a 10 o mayor de 30 rpm con signos y sntomas de
insuficiencia respiratoria (alteracin del sensorio, mecnica respiratoria inadecuada,
cianosis central e inspiracin de baja amplitud) el paciente requiere de ventilacin
asistida a presin positiva. En los nios la frecuencia respiratoria es inversamente
proporcional a la edad, rpida en el neonato y disminuye en los lactantes y nios ms
grandes.
Tabla 3. Frecuencia respiratoria normal segn edad

EDAD RESPIRACIONES POR MINUTO
Lactante (< 1 ao) 30 a 60
Nio (de 1 a 3 aos) 24 a 40
Preescolar (de 4 a 5 aos) 22 a 34
Escolar (de 6 a 12 aos) 18 a 30
Adolescente (de 13 a 18 aos) 12 a 16
Fuente: Libro para el proveedor de Soporte Vital Avanzado Peditrico (PALS), 2008.
Nota: una frecuencia respiratoria sistemticamente mayor de 60 respiraciones minuto en

un nio de cualquier edad es anormal y es un signo de alarma .
c. CIRCULACIN
Una vez completada una adecuada evaluacin de la A y la B, procederemos a evaluar
el estado circulatorio del paciente y a valorar posibles zonas sangrantes. Para esta
evaluacin debemos considerar los siguientes puntos:
Presencia de Pulso: debemos verificar la existencia de l, su calidad y regularidad

en una arteria de gran calibre, esto adems nos permite una estimacin del nivel
de presin sistlica en el paciente.
Frecuencia del pulso: una vez evaluado la presencia de pulso en el paciente

debemos registrar su frecuencia por minuto, recordando que el rango del adulto
est entre 60 a 100 latidos por minuto (lpm). En el paciente peditrico existe un
amplio rango de frecuencia cardiaca normal y que puede variar en un nio
despierto o dormido (tabla 4).
Tabla 4. Frecuencia cardiacas normales (por minuto) por edad.

EDAD FC DESPIERTO PROMEDIO FC DORMIDO
Recin nacido hasta 3 meses 85 a 205 140 80 a 160
3 meses a 2 aos 100 a 190 130 75 a 160
2 aos a 10 aos 60 a 140 80 60 a 90
>10 aos 60 a 100 75 50 a 90
Fuente: Libro para el proveedor de Soporte Vital Avanzado Peditrico (PALS), 2008.

Estimacin de Presin arterial: Se puede obtener un valor aproximado de la presin

arterial sistlica (PAS) segn los pulsos que podamos encontrar (tabla 5).
Tabla 5. Estimacin de PAS segn pulso presente
Pulso Presente Estimacin de PAS

Pulso Radial Presente PAS de al menos 80 mmHg
Pulso Femoral Presente PAS de al menos 70 mmHg
Pulso Carotdeo Presente PAS de al menos 60 mmHg
Tiempo de llene Capilar: el tiempo de llenado capilar del lecho ungueal, tambin
es indicador de la perfusin perifrica, se obtiene al presionar por un segundo la
ua y al soltar lo normal es que no demore ms de dos segundos en retornar la
coloracin. Recordar que el uso de vasodilatadores, la edad, la temperatura
ambiente y el shock medular pueden alterar el llene capilar, dando falsos positivos.
Coloracin de la piel : la tonalidad de la piel indica la perfusin y la oxigenacin

tisular: una piel rosada muestra un tejido perfundido y oxigenado, una piel
ciantica puede indicar una hemoglobina no reducida por una pobre
oxigenacin pulmonar y una piel plida puede indicar vasoconstriccin perifrica,
anemia o interrupcin de la irrigacin de un territorio determinado.
Temperatura de la piel: la temperatura cutnea puede disminuir por la

redistribucin del flujo sanguneo hacia tejidos de mayor importancia, como
mecanismo de compensacin del shock.
NOTA:
El en caso de que el paciente presente alguna hemorragia, su control se realiza mediante
la aplicacin de presin directa sobre la zona sangrante, comprimiendo con un apsito
sobre el o los puntos sangrantes. Otra alternativa es el uso de torniquete, el cual, a travs
de los aos ha perdido su fama por el temor a posibles complicaciones, dado a que
ocluye el flujo de sangre arterial, lo que puede ocasionar lesiones nerviosas o vasculares.
Aunque existe un pequeo riesgo de tener que sacrificar una parte o todo el segmento
afectado, entre la posibilidad de perder el miembro o la vida del paciente, la decisin
ms evidente debera ser salvar la vida. Actualmente el uso del torniquete est indicado
cuando la presin directa o un vendaje compresivo no consiguen controlar una
hemorragia grave de un miembro. Se debe aplicar proximal a la herida que sangra (no
distal a la rodilla o al codo, por el riego de causar lesiones a vasos y nervios ms
superficiales), con una presin suficiente para detener el flujo arterial (si slo se ocluye el
flujo de retorno venoso slo se contribuir a agravar el sangrado de la herida). El
torniquete colocado en la atencin prehospitalaria debera mantenerse en su lugar hasta
que el paciente reciba asistencia definitiva, ya que estos se han utilizado en quirfanos
hasta 120-150min sin lesiones musculares o nerviosas importantes.

d. DEFICIT NEUROLOGICO
En la evaluacin primaria realizaremos un rpido examen para evaluar la respuesta que
presenta el paciente a un estmulo. Para esto aplicaremos una escala abreviada, de sigla
nemotcnica AVDI:
Tabla 6. A.V.D.I
A ALERTA, paciente se encuentra alerta

V VERBAL, el paciente responde a estmulos verbales
D DOLOR, existe respuesta slo a estmulos dolorosos
I INCONSCIENTE, el paciente no presenta respuesta a estmulos
Nota: La medicin de la escala de Coma de Glasgow se realiza en la fase de evaluacin

secundaria. Salvo en aquellos casos donde el TEC es la nica o ms importante lesin.
e. EXPOSICIN Y PREVENCIN HIPOTERMIA

Una vez realizado los pasos anteriores, debemos realizar una rpida revisin de todo el
paciente, retirando la ropa que sea necesaria para as poder detectar lesiones que no
hayan sido evidenciadas anteriormente. Es importante exponer el trax, abdomen y las
extremidades en todo paciente con trauma ya que pueden enmascararse lesiones o sitios
de sangrado ocultos que comprometern ms tarde su vida.
Al finalizar esta etapa, debemos realizar un pre-informe del paciente al centro regulador.
Si bien se considera permitido cortar las vestimentas del paciente, se debe evitar la
prdida de calor y sobreexponsicin del paciente. Recordar que el objetivo es evaluar,
estabilizar y trasladar lo ms rpido posible al paciente para proporcionarle los cuidados
definitivos.
II. EVALUACION SECUANDARIA

La evaluacin secundaria es una exploracin fsica sistemtica y segmentaria, desde
ceflico a caudal, que incluye medicin de signo vitales y un exhaustivo examen
neurolgico. Debe adaptarse al tipo de paciente y su patologa.
Junto con el examen clnico se inicia el registro de datos del paciente y de los detalles del
accidente. Esta etapa no debe retardar el traslado, especialmente en el paciente crtico.
EXAMEN SEGMENTARIO:
1. Cabeza: para efectos de la evaluacin, divida la cabeza en crneo y regin

facial. Proteja la columna cervical hasta que se haya descartado una lesin.
Crneo: palpe toda la superficie con los dedos, buscando protrusiones o

depresiones y heridas del cuero cabelludo; examine frecuentemente sus guantes
en busca de sangre u otros fluidos. Observe signos de fractura de la base del
crneo (battle, mapache), descarte lquidos en el canal auditivo, etc.

Facial: palpe los relieves seos buscando posibles fracturas, examine la cavidad
oral y la articulacin temporomandibular (ATM) (apertura). Observe las vibrisas
nasales en busca de posibles quemaduras por inhalacin, olfatee halitosis.
2. Cuello: En los pacientes con trauma craneoenceflico, maxilofacial o bien por

sobre la clavcula, existe mayor riesgo de lesin de columna cervical. Evale
presencia de dolor, crepitaciones o deformidad de columna cervical. Busque
heridas, desviaciones de la trquea, traumatismos de laringe (ronquera, afona,
voz bitonal) ingurgitacin yugular, enfisema subcutneo.
3. Trax: especialmente en este segmento examine al paciente por su cara anterior

y posterior: Observe, palpe, percuta y ausculte.
Observe erosiones u otras huellas anatmicas de trauma, patrn respiratorio,

disnea, respiracin paradojal, uso de musculatura accesoria.
Palpe utilizando compresin torcica uni o bilateral, descarte fractura de clavcula,

esternn, costillas, trax volante, enfisema subcutneo.
Percuta buscando timpanismo (neumotrax) o matidez (hemotorax).
Ausculte la presencia de murmullo pulmonar bilateral y la presencia de ruidos

agregados respiratorios y adems ausculte tonos cardiacos.
Signos de Neumotrax Hipertensivo: Abombamiento torcico, ausencia de

murmullo pulmonar, timpanismo, disnea, ingurgitacin yugular, cianosis y angustia.
Signos de Taponamiento Cardiaco: Tono cardiacos apagados, taqui o bradicardia,

hipotensin arterial e ingurgitacin yugular bilateral.

4. Pelvis: Se debe evaluar mediante la observacin y palpacin. Debe inspeccionar

la presencia de erosiones, contusiones, cortes y fracturas expuestas. Las fracturas
plvicas pueden provocar una hemorragia interna masiva con un deterioro rpido
del estado del paciente. Se palpa la pelvis tan slo una vez para detectar
inestabilidad durante la evaluacin secundaria. No se debe repetir la palpacin
porque puede empeorar la posible hemorragia interna. Esta prueba de
inestabilidad plvica se realiza aplicando presin con suavidad, primero en
direccin anteroposterior con las manos sobre la snfisis pbica y despus
mediante presin medial sobre ambas crestas iliacas, valorando la presencia de
dolor y de movilidad anormal. Se debe sospechar de una posible hemorragia
cuando existan signos de inestabilidad.
5. Abdomen: Se comienza mediante una inspeccin visual, buscando heridas,

equimosis o erosiones que indican posibles lesiones subyacentes. La presencia de
marcas transversales del cinturn cerca del ombligo, signo del cinturn de
seguridad, puede indicar trauma abdominal (intestinal) por un cinturn
tcnicamente mal colocado en el 50% de los casos. La incidencia de fracturas
lumbares aumenta cuando este signo est presente. Palpe los cuadrantes y
busque dolor y/o rigidez, si los encuentra no contine palpando ya que slo
incomodar ms al paciente y su especificidad diagnstica no mejora.
6. Extremidades: Palpe las extremidades en toda su extensin en busca de

deformidades, dolor, crepitacin. Evale color, pulsos distales, sensibilidad y
movilidad, presencia de posturas patolgicas y anormalidades en los reflejos. El
examen de las extremidades se realiza tambin con el propsito de pesquisar
dao neurolgico y vascular perifrico.
EVALUACION NEUROLOGICA:
Este es el momento donde se debe realizar la exploracin neurolgica con mucho ms
detalle que en la evaluacin primaria. Esta debe incluir la puntuacin de la Escala de
Glasgow (GCS), evaluacin del reflejo fotomotor (respuesta pupilar a la luz), evaluacin
del reflejo corneal y la evaluacin de la funcin motora y sensitiva. Recuerde que aunque
el paciente se encuentre claramente bajo los efectos del alcohol o drogas, no debe
adjudicarse a estos factores el deterioro de su condicin neurolgico.
Escala de Glasgow:
Es una herramienta para determinar el nivel de conciencia. Es un mtodo sencillo y rpido
para evaluar la funcin cerebral y predecir el pronstico de paciente, sobre todo
mediante el mejor puntaje motor. Se debe asignar un puntaje segn la mejor respuesta en
cada una de las conductas evaluadas. Por ejemplo si el paciente tiene el ojo derecho
muy hinchado y no puede abrirlo, pero el ojo izquierdo se abre espontneamente el
paciente recibe un puntaje de 4 puntos para la respuesta ocular. En el caso de que el
paciente este intubado slo se evaluara la respuesta ocular y motora, y se le aade una
T para indicar que no se puede evaluar la respuesta verbal. Ejemplo 8T.

Tabla 7. ESCALA DE GLASGOW
Evaluacin de Pupilas:
Cuando se exploran las pupilas del paciente, se debe comprobar el tamao, la respuesta
a la luz y su simetra. Para esta evaluacin utilizamos la sigla nemotcnica PIRRAL, que
significa pupilas iguales, redondas y reactivas a la luz.
Reactividad Pupilas reactivas: reaccionan a la luz

a la luz Pupilas arreactivas: no reaccionan a la luz
Tamao Miosis pupilar: las pupilas se
pupilar encuentran disminuidas de
tamao.
Midriasis pupilar: las pupilas se
encuentran dilatadas.
Simetra Pupilas isocoricas: ambas pupilas

Pupilar del mismo tamao.
Pupilas anisocoricas: las pupilas son
distinto tamao. La pupila
midritica se considera la
patolgica.
La asimetra pupilar en el paciente traumatizado inconsciente puede indicar hipertensin

intracraneal o compresin del tercer par craneal, causado por un edema cerebral o por
un hematoma intracraneal rpidamente expansivo.
La evaluacin de la funcin motora y sensitiva permite detectar la presencia de debilidad

o prdida de sensibilidad en las extremidades. Complete su informe radial con los
hallazgos de la evaluacin secundaria.

Bibliografa
1. Gonzlez V. Dennis, Villagra M. Guillermo. Manual del Curso Atencin

Prehospitalaria Avanzada; capitulo Evaluacin Primaria y Secundaria. Edicin ao
2006. Chile, Impreso en Grafica Escorpio.
2. Araneda O. Roberto, Cortes B. Claudia, Valenzuela M. Rosario. Manual del Curso

Atencin Prehospitalaria Bsica; capitulo Evaluacin Primaria y Secundaria. Edicin
ao 2011, Chile.
3. Jeffrey P. Salomone, M.D., Norman E. McSwain. Prehospital Trauma Life Support

(PHTLS); capitulo El Paciente. Sexta edicin. Espaa, Editorial Elsevier Mosby.
4. Mark Ralston, Mary Fran Hazinski, Arno L. Shexnayder, Monica E. Kleinman.

American Heart Association. Pediatric Avanced Life Support Provaider Manual;
capitulo Evaluacin Primaria. Edicin ao 2008. Espaa, Editorial Prous Science.
5. Norma general tcnica N 17, sobre Sistema de Atencin Mdica de Urgencia

(SAMU). Resolucin Exenta N 338 DE 2005.

MANEJO DE LA VIA AEREA Y CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL
Para el personal prehospitalario el manejo de la va area es de alta prioridad. La

incapacidad de mantener la oxigenacin y la ventilacin determina lesiones secundarias,
que complican las lesiones primarias. La oxigenacin cerebral y el aporte de oxgeno a
otras regiones del cuerpo gracias a un buen manejo de la va area y ventilacin siguen
siendo los componentes ms importantes en la atencin prehospitalaria.
Objetivos de Aprendizaje:
Reconocer las alteraciones de la va area que ponen en riesgo la vida de un

paciente.
Definir la necesidad de manejo bsico de la va area, segn la condicin clnica
de la va area del paciente.
Definir la necesidad de manejo avanzado de la va area, segn la condicin
clnica de la va area del paciente.
Describir mtodos alternativos de manejo avanzado de la va area.
Antes de revisar el manejo prehospitalario de la va area, es oportuno mencionar algunas

diferencias anatmicas entre la va area del nio y del adulto.
En los pacientes peditricos:
1. Occipucio de mayor tamao.

2. La lengua es de mayor tamao que en el adulto, en proporcin al dimetro de la
cavidad bucal, lo que puede causar una severa obstruccin al paso de aire
durante periodos de inconsciencia.
3. La laringe es ms alta (C3 C4) y anterior, y la orientacin de las cuerdas vocales
es oblicua (en sentido cfalo caudal, desde la pared posterior de la trquea), lo
que dificulta la visualizacin de la cuerda vocales durante la intubacin
endotraqueal.
4. Existe un estrechamiento traqueal a nivel subgltico (a nivel de cartlago cricoides)
que acta como cuff fisiolgico.
5. Las vas areas son de menor dimetro lo que produce un aumento de la
resistencia al paso del aire.
6. El trax es altamente deformable lo que aumenta la posibilidad de colapso
Todas estas diferencias estructurales perjudican el trabajo respiratorio del nio y, por lo
tanto, dificultan su manejo, frente a situaciones de emergencia.

MANEJO DE LA VIA AEREA
En el lugar del procedimiento, y antes de intervenir sobre el paciente, el equipo de

intervencin debe evaluar la seguridad en la escena. Posteriormente realizar la
evaluacin del paciente de acuerdo al ABC del trauma.
Tal como se reviso en el captulo de evaluacin primaria y secundaria, una evaluacin
y manejo rpido de la va area es crtico para la sobrevida inmediata del paciente.
Debemos recordar que cuando hablamos de la letra A o va area hablaremos tambin
del control de la columna cervical, por esto, recuerde que si existe trauma o sospecha de
trauma, debe inmovilizar la columna cervical, ya que el paciente tiene una lesin cervical
hasta que se demuestre lo contrario.
En el manejo de la letra A, realizaremos un conjunto de acciones y procedimientos que
se dirigen a mantener la permeabilidad de la va area y cuando sea necesario suplir
artificialmente el trabajo respiratorio, para lograr esto debemos cumplir con la premisa de
las tres P: Permeabilizar y mantener la va area, Proveer la va area, Proteger la va
area.
Los mtodos que permiten alcanzar estas premisas se pueden ordenar en tres categoras:
MANUAL, MECANICO Y ARTIFICIAL.
A) METODO MANUAL.
El objetivo del mtodo manual es la permeabilizacin inicial de la va area a la espera

de medidas ms definitivas. Este se logra a travs de dos maniobras descritas
anteriormente en la Evaluacin Primaria.
1) Para efectuar la permeabilizacin, en un

paciente sin antecedentes de traumatismo, se
aplica la Maniobra FRENTE MENTN (Fig. 1) que
consiste en:
a. extensin del cuello

b. elevacin de la mandbula
c. apertura bucal
La extensin del cuello permite alinear la va area del adulto; la elevacin de la

mandbula elimina la obstruccin provocada por la cada de la lengua, y con la apertura
bucal se abre la va area.

2) Contrariamente, si hay antecedentes de trauma,

utilizar la maniobra de traccin o subluxacin
mandibular (Fig. 7). En este caso, se fija la columna
cervical en posicin neutra tomando la cabeza del
paciente con ambas manos, para luego traccionar
la mandbula hacia delante y afuera desde su
ngulo con dos o tres dedos. La aparicin de
crpitos seos, dolor, espasmo muscular o cuadro
clnico compatible con lesin medular es indicacin
de no continuar alineando la columna cervical e
inmovilizarla en esa posicin.
Ambos mtodos permiten liberar la obstruccin de la orofarnge producida por la cada

de la lengua en un paciente inconsciente.
Recordar que una vez abierta la va area se debe observar si hay cuerpos extraos en la
cavidad oral. Si son visibles, se retiran introduciendo el dedo medio o ndice en forma de
gancho, maniobra conocida como barrido digital. Nunca intentar un barrido digital a
ciegas por que los cuerpos extraos se pueden impactar en la faringe, una alternativa es
ocupar una pinza Magill. Si se evidencian secreciones, sangre u otro lquido espeso se
pueden aspirar utilizando una sonda rgida o Yankahuer, recuerde que este
procedimiento puede provocar una estimulacin vagal.
Si las maniobras descritas son insuficientes para mantener la va area abierta en un

paciente inconsciente y, adems se requiere liberar a un miembro del equipo de
intervencin se puede utilizar un mtodo mecnico.
B) METODOS MECANICOS.
El mtodo mecnico de control de la va area, utiliza dispositivos artificiales, de distinta

complejidad e introducidos a diferentes niveles anatmicos. Cuanto mayor sea el
compromiso de la va area del paciente, mayor complejidad en el uso de estos
dispositivos, algunos de los cuales slo servirn para mantener la permeabilizacin,
mientras otros adems proveern y protegern la va area.
1. Aspiracin:
La aspiracin al vaco es una parte fundamental para mantener en condiciones la va
area de un paciente. Se debe estar preparado para aspirar inmediatamente si la va
area queda obstruida por secreciones, sangre o vmitos.
Los dispositivos de aspiracin consisten en unidades tanto porttiles como de pared:
Los dispositivos de aspiracin porttiles son fciles de trasladar, pero quiz no

tengan la potencia de aspiracin adecuada. En general, generan una presin de
aspiracin de -80 a -120 mmHg.
Las unidades de pared deben ser capaces de lograr un vaco de ms de -300
mmHg cuando el tubo esta en mxima potencia de aspiracin.

Tabla 8. Comparacin entre un catter blando y uno rgido.

Catter blando Aspiracin de secreciones de la
orofarnge y nasofarnge
aspiracin intratraqueal
aspiracin a travs de dispositivos
avanzados.
Catter rgido (yankahuer) Permite aspirar ms eficazmente la
orofaringe, especialmente en
presencia de partculas mas espesas.
Fuente: Libro para el proveedor de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS), 2008.
Tabla 9. Sonda de aspiracin segn edad.

Prematuro Neonatos y 6 meses y 1 a 2 2 a 5 aos 5 a 8 aos >a 8 aos
< a 6 meses > a 1 ao aos
6 6-8 8-10 8-10 10-12 12-14 12-14
Fuente: Gua asistencial de Urgencias y Emergencias Extrahospitalarias, (GUETS), 2011.
Tabla 10. Procedimiento de aspiracin de la orofarnge.

PASO ACCION
1 - Inserte cuidadosamente el catter o dispositivo de aspiracin en la orofarnge,
ms all de la lengua.
- Antes de aspirar, mida el catter, no lo inserte mas all de la distancia que
existe entre la punta de la nariz y el lbulo de la oreja
2 - Para aspirar, obstruya la abertura lateral a la vez que retira el catter con un
movimiento de rotacin o giro.
- Procure que los intentos no duren ms de 10 segundos. Para evitar la
hipoxemia, antes y despus de cada intento de aspiracin administre oxigeno al
100% durante un breve perodo de tiempo.
Tabla 11. Procedimiento de aspiracin a travs del tubo endotraqueal.

PASO ACCION
1 - Utilice una tcnica estril para reducir la probabilidad de contaminacin de la
va area
2 - Introduzca el catter en el tubo endotraqueal con delicadeza.
- Asegrese de que la abertura lateral de la sonda de aspiracin no est
cerrada durante la insercin.
- No se recomienda introducir el catter ms all del extremo del tubo traqueal,
ya que puede lesionar la mucosa endotraqueal o producir un broncoespasmo.
3 - Aspire tapando la abertura lateral solo mientras retira el catter con un
movimiento de rotacin o giro. (falta punto)
- Procure que los intentos no duren ms de 10 segundos. (salto)
-Para evitar la hipoxemia, antes y despus de cada intento de aspiracin
administre oxigeno al 100% durante un breve perodo de tiempo

Durante la aspiracin, controle la FC, la saturacin de oxigeno y la apariencia clnica del

paciente. En caso de que se desarrolle bradicardia o haya un deterioro de la apariencia
clnica, interrumpa la aspiracin. Administre oxgeno en concentraciones elevadas hasta
que se normalice la FC y mejore el estado clnico. Proporcione asistencia con ventilacin,
de ser necesario.
2. Cnula Orofarngea (OF):

Las cnulas orofarngea se utilizan en
pacientes que tienen riesgo de desarrollar una
obstruccin de la va area causada por la
lengua o relajacin de los msculos de la va
area superior. Este dispositivo tiene forma de
letra J (fig. 8) se calza sobre la lengua y
mantiene tanto la lengua como las
estructuras hipofarngeas blandas lejos de la
pared posterior de la faringe.
Se utilizan solo en pacientes inconscientes, no se puede colocar en pacientes conscientes
porque pueden provocar nuseas o vmitos. La evaluacin es clave para verificar si el
paciente tiene reflejo tusgeno y nauseoso intacto. De ser as, no utilice una cnula OF.
Tabla 12. Tamaos de cnula OF segn edad

Prematuro Neonatos y 6 meses y 1 a 2 aos 2 a 5 aos 5 a 8 aos >a 8
00 0 1 2 3 4 4-5
Tabla 13. Tcnica de insercin de la cnula OF

PASO ACCION
1 Deje la boca y la faringe libre de secreciones, sangre o vmito con un
dispositivo rgido de aspiracin, si es posible.
2 Seleccin de tamao:
Coloque la cnula OF contra el
costado de la cara. Cuando el
extremo de la cnula OF est en la
comisura de la boca, el otro
extremo de la cnula OF est
alineada con ngulo de la
mandbula. Cuando la cnula OF es
del tamao correcto y est
correctamente colocada, queda
alineada con la abertura de la
glotis.
Si la cnula OF es muy corta, se
impactara sobre la lengua, empujndola hacia la orofarnge y si es muy larga,
puede llegar a la epiglotis, bajndola hasta tapar la entrada a la laringe.

3 Inserte la cnula orofarngea con la

concavidad hacia el techo del paladar y a
medida que la introduce en la cavidad
bucal y se acerca a la pared posterior de
la faringe, gire 180 grados para que quede
en la posicin correcta con la concavidad
hacia abajo.
Nunca fije la cnula OF al paciente con
tela adhesiva o similares.
Observacin: En el adulto con trauma y en el nio, la cnula OF se introduce en la misma

posicin que va a quedar, es decir, con la concavidad hacia la lengua.
3. Oxigenoterapia:
El tratamiento de la hipoxemia conllevar en su tratamiento el uso de oxgeno
suplementario, utilizando diferentes dispositivos, en funcin de la clnica y de la situacin
basal del paciente.
No podemos olvidar, que el oxgeno es un medicamento que tiene un enorme potencial
teraputico pero tambin que puede tener efectos txicos si no se usa adecuadamente,
por lo que una correcta valoracin clnica, nos ayudar a enfocar el dispositivo de
oxgeno ms adecuado, con la concentracin, el flujo y la frecuencia que mejor se
adapte a la situacin clnica que estemos manejando en ese momento. En los pacientes
con cardiopatas agudas o dificultad respiratoria, siempre es apropiado administrar
oxgeno.
Existen distintos dispositivos para administrar oxgeno suplementario clasificado en:
1. Sistemas de bajo flujo: El flujo inspiratorio del paciente supera el flujo de O2, lo que
permite la incorporacin de aire ambiental; administra entre 23% y 80% FiO2,
(ejemplo: cnula nasal, mascarilla simple)
2. Sistemas de alto flujo: El flujo de O2 supera el flujo inspiratorio del paciente, lo que
impide la incorporacin de aire ambiental si el sistema est bien ajustado;
administra hasta 95% FiO2, (ejemplo: mascarilla con reservorio).

Tabla 14. Tasa de flujo y porcentaje de oxigeno administrado
Dispositivos para administrar oxgeno suplementario:
3.1) Cnula nasal:

Sistema de administracin de oxgeno de bajo flujo,
diseado para agregar oxgeno al aire ambiental
cuando el paciente inspira.
Una cnula nasal administra hasta un 44% de
oxgeno. El aire inspirado se mezcla con el aire
ambiental.
La FIO2 definitiva est determinada por la tasa
de flujo de oxgeno a travs de la cnula y por la profundidad de inspiracin del
paciente (volumen corriente).
3.2) Mascarilla facial:

Sistema de administracin de oxgeno de bajo flujo.
Una mascarilla facial puede administrar una
FiO2 entre 35% y un 60% de oxgeno con tasas
de flujo de 6 a 10 l/min.
Es necesario mantener un flujo mnimo de 6 litros
por minuto con el fin de evitar la reinhalacin de
CO2 secundario al acumulo de aire espirado en
la mscara.

3.3.) Mascarilla con reservorio:

Sistema de administracin de oxgeno de alto flujo
(mascarilla con salida unidireccional) administra un
flujo de oxgeno alto a la nariz y la boca del paciente.
Una mascarilla facial con reservorio de oxgeno

puede administrar una FiO2 > a 90% de oxgeno
con tasas de flujo de 10 a 15 l/min.
3,4) Mascarilla de Venturi: La mascarilla de Venturi

permite un suministro ms fiable y controlado de
oxgeno en concentraciones del 24% al 50%.
Con una mascarilla de Venturi se puede controlar de
forma adecuada la concentracin de oxgeno
inspirado, por lo que se recomienda utilizar esta
mascarilla en pacientes con EPOC, que normalmente
tienen hipercapnia crnica (CO2 elevado) e
hipoxemia leve a moderada, por lo tanto, la
administracin de oxgeno en concentraciones
elevadas puede producir depresin respiratoria,
porque el aumento del PaO2 elimina el efecto
estimulante de la hipoxemia en los centros respiratorios,
lo que reduce el impulso que los estimula a respirar.
4. Ventilacin:
La ventilacin asistida consiste en la utilizacin de dispositivos mecnicos o de otro tipo
para ayudar a mantener la ventilacin del paciente. Las habilidades bsicas para ventilar
a un paciente son:
Ventilacin boca-boca
Ventilacin boca-nariz
Ventilacin boca-dispositivo de barrera (Pocket Mask)
Ventilacin con dispositivo Bolsa-Mascarilla
4.1) Ventilacin con dispositivo Bolsa-Mascarilla:

El dispositivo de bolsa-mascarilla, consiste en una bolsa autoinflable, una vlvula
con salida unidireccional y un reservorio. La ventilacin con bolsa-mascarilla es una
habilidad que exige mucho esfuerzo, ya que para ser competente en la misma se
requiere una prctica considerable. Este dispositivo provee ventilacin con presin
positiva cuando se utiliza sin dispositivos avanzados para la va area y puede, por lo
tanto, producir distensin gstrica y sus complicaciones.

Ventajas:
Dar ventilacin y oxigenacin inmediata.
El operador tiene sentido de la resistencia y distensibilidad de la va area.
Excelente apoyo ventilatorio en poco tiempo.
Es posible administrar grandes cantidades de O2.
Puede usarse para apoyar la ventilacin espontnea.
Complicaciones potenciales:
Hipoventilacin por tcnica deficiente.
Distencin gstrica.
Tabla 14. Tamao en ml de dispositivo Bolsa-mascarilla segn edad

Prematuro Neonatos y 6 meses y 1 a 2 2 a 5 aos 5 a 8 aos >a 8 aos
250 ml 500 ml 500 ml 500 ml 1600-2000ml 1600- 1600-
2000ml 2000ml
Consejos para realizar la ventilacin con bolsa mascarilla

Inserte una cnula orofarngea lo ms pronto posible en los pacientes que no
tengan reflejo tusgeno ni nauseoso para ayudar a mantener la va area.
No existe un volumen especfico recomendado para adultos. El volumen debe ser
el suficiente como para que el pecho se eleve visiblemente.
La mano que sostiene la mascarilla realiza dos tareas simultneamente:
1. Realizar una inclinacin de la cabeza
2. Presionar la mascarilla contra la cara y a la vez elevar la mandbula.
Tcnica de sujecin C-E:

Rodee la parte superior de la mascarilla con los dedos pulgar e ndice formando
una C presionando los bordes de la mascarilla contra la cara.
Luego, utilice los dedos medio, anular y meique para levantar el ngulo de la
mandbula y abrir la va area, formando una letra E.

Ventilacin con bolsa-mascarilla por 2 proveedores
Uno debe sostener la mascarilla

con las dos manos para crear un
sello hermtico entre la
mascarilla y el rostro del paciente
mientras le eleva la mandbula.
El otro comprime la bolsa
durante un segundo por cada
ventilacin.
C. METODO ARTIFICIAL
La eleccin de un dispositivo avanzado para la va area depende del entrenamiento,
nivel de prctica y el equipamiento que forma parte del equipo de resucitacin.
Algunos dispositivos avanzados para la va area son:
1. COMBITUBO:
El Combitubo es un dispositivo avanzado para
la va area y representa una alternativa
aceptable al uso de un tubo endotraqueal.
Posee dos manguitos con globos inflables. Se
coloca sin visualizacin de las cuerdas vocales.
Es ms probable que el tubo entre en el
esfago que en la trquea y cuando este se
introduce en el esfago, la ventilacin se
produce a travs de las aberturas laterales
adyacentes a las cuerdas vocales y la trquea.
Si el tubo entra en la trquea, la ventilacin se
puede realizar de todas maneras a travs de
una abertura en el extremo del tubo. Est
disponible en dos modelos de diferente
tamao: 37 French (Small Adult) y 41 French. El
criterio para saber cul modelo utilizar en cada
paciente es la estatura, de modo que se ha sugerido que el modelo 37 F se use en
pacientes entre 1.22 y 1.85 m y el modelo 41 F en pacientes mayores de 1.85 m.

Tabla 15. Colocacin a ciegas del Combitubo

PASO ACCION
1 Preparacin del equipo: Verifique la integridad de los dos manguitos y lubrique
el tubo.
2 Preparacin del paciente: Proporcione oxgeno y ventilacin, sede al paciente
segn indicaciones clnicas y posicinelo. Descarte las siguientes
contraindicaciones para la colocacin del Combitubo:
Persona con estatura menor a 1.22 mt. (no existen modelos peditricos)
Presencia de reflejo nauseoso (independiente del nivel de conciencia)
Enfermedad esofgica conocida
Ingestin de una sustancia custica
3 Tcnica de insercin:
Sostenga el dispositivo con los manguitos desinflados para que la curvatura del
tubo coincida con la curvatura de la faringe.
Abrir la boca del paciente e introducir el dedo pulgar para enganchar la
lengua por su base, mientras que con los otros dedos se tracciona la mandbula
hacia anterior y caudal, de modo que se obtenga una adecuada apertura
bucal.
Coloque el tubo con cuidado hasta que las lneas negras estn posicionadas
entre los dientes del paciente.
Infle el manguito proximal/farngeo (azul) con 100 ml de aire. Luego infle el
manguito distal (blanco o transparente) con 15 ml de aire.
4 Confirme la ubicacin del tubo y seleccione la luz del tubo para la ventilacin.
Para seleccionar la luz del tubo apropiado que debe usar para la ventilacin,
debe determinar dnde se encuentra el extremo del tubo, en esfago o en la
trquea.
Colocacin esofgica: Debe haber murmullo pulmonar bilateral y no debe
haber ruidos en el epigastrio. Administre ventilacin a travs de la luz del tubo
azul (proximal/farngeo). Esto proporciona ventilacin a travs de las aberturas
laterales ubicadas en la faringe entre los dos manguitos y el aire entra en la

trquea. Dado que el extremo del tubo se encuentra en el esfago, no use el

tubo distal (blanco o transparente) para la ventilacin. El manguito distal
tambin se encuentra dentro del esfago. Inflar ese manguito evita que las
ventilaciones que usted administra por el tubo farngeo entren en el esfago.
Colocacin traqueal: No hay murmullo pulmonar y los ruidos epigstricos estn

presentes cuando intenta ventilar a travs de la luz del tubo azul
(proximal/farngeo). Deje de ventilar inmediatamente a travs de la luz del tubo
azul y ventile a travs de la luz del tubo distal (blanco o transparente) que se
abre al final del extremo del tubo en la trquea. Con la colocacin traqueal del
tubo, el manguito distal realiza la misma funcin que el manguito del tubo
traqueal.
Colocacin desconocida: No hay murmullo pulmonar, ni ruidos epigstricos.

Desinfle los dos manguitos y retire el tubo lentamente, vuelva a inflar el manguito
azul y luego el blanco (o transparente). Si an no hay murmullo pulmonar, ni
epigstrico, retire el tubo.
Fuente: Material complementario Curso de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado
(ACLS), 2008.
2. MASCARILLA LARINGEA:
La Mascara Larngea (ML) es un dispositivo de
manejo de la va area supragltica de forma no
invasiva, fue diseada por el Dr. Archie Brain
durante los aos 1981-1988 despus de una
investigacin llevada a cabo en cadveres. En la
actualidad existen varias modificaciones de la
versin original de la ML estndar: ML CLSICA, ML
PROSEAL, ML FASTRACH y ML FLEXIBLE. Tiene tres
componentes principales: un tubo de va area,
una mascarilla y un dispositivo de insuflacin de la
mascarilla.
El otro extremo posee un manguito de forma
triangular que se infla y desinfla por medio de una
vlvula. La mascarilla est diseada para que se
adapte a los contornos de la hipofarnge con su
lumen dirigido hacia la laringe.
Indicaciones.
Es una alternativa para conseguir y mantener el control de la va area de emergencia en
pacientes con estmago vaco y para asegurar la va area inmediatamente en
situaciones de va area difcil previstas o inesperadas, as como tambin para asegurar
una va area inmediata cuando la intubacin traqueal es imposible por falta de personal
experimentado o de equipo, o bien cuando hayan fallado los intentos de intubacin
traqueal.

Contraindicaciones.
Esta contraindica en pacientes que no son capaces de proporcionar una historia clnica,
ya que, no protege de los riesgos de la regurgitacin y de la aspiracin en un 100%. Por lo
tanto, est contraindicado en pacientes que no estn en ayuno y pacientes con riesgo
de aspiracin de contenido gstrico (excepto en situaciones de carcter imperativo, si
no se puede intubar no se puede ventilar, en las cuales el personal que usa el dispositivo
debe decidir sobre el riesgo o el beneficio de usarlo).
Adems, est contraindicada en pacientes con elasticidad pulmonar disminuida (por
ejemplo, pacientes con fibrosis pulmonar) porque forma un sello de baja presin (de
aproximadamente 20cm H2O) alrededor de la laringe.
Tabla 16. Eleccin del tamao de Macara Larngea segn peso

Peso (Kg) Tamao Volumen mximo (ml)
<5 1 4 ml
5-10 1,5 7 ml
10-20 2 10 ml
20-30 2,5 15 ml
30-70 3 20 ml
70-90 4 30 ml
>90 5-6 40-50 ml
Tabla 17. Colocacin a ciegas de la Mascara Larngea

PASO ACCION
1 Preparacin del equipo: Verifique la integridad de la mascarilla y el tubo.
Lubrique slo la superficie posterior del manguito.
2 Preparacin del paciente: Proporcione oxgeno y ventilacin, sede al paciente
segn est indicado y posicinelo. El uso de la mascarilla larngea presenta
riesgos de regurgitacin y aspiracin en pacientes sin respuesta.
3 Tcnica de insercin:
Introduzca la mascarilla larngea en la faringe y hgala avanzar a ciegas
hasta que note resistencia. La resistencia indica que el extremo distal del tubo
ha llegado a la hipofaringe.
Infle el manguito de la mascarilla. Al inflar el manguito se empuja la mascarilla
hacia arriba contra el orificio traqueal, lo que permite que el aire fluya por el
tubo hacia la trquea.
La ventilacin a travs del tubo se administra, en ltima instancia.
Para evitar traumatismos, no haga fuerza en ningn momento mientras coloca
la mascarilla larngea.
Nunca infle en exceso el manguito despus del inflado. El exceso de presin
dentro del manguito puede provocar la colocacin incorrecta del dispositivo.
Fuente: Material complementario Curso de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado
(ACLS), 2008.

3. INTUBACIN ENDOTRAQUEAL:
La colocacin de un tubo traqueal, permite un manejo avanzado de la va area. Es el
mtodo ms seguro de control de la va Area, es el nico procedimiento que provee,
mantiene y protege la va area en un 100 %.
Ventajas de la Intubacin
Mantiene la va area permeable.
Permite la administracin de una alta concentracin de oxgeno.
Facilita la administracin de un volumen corriente seleccionado para mantener un
inflado adecuado de los pulmones.
Puede proteger la va area de la aspiracin de contenido gstrico o de otras
sustancias presentes en la boca, garganta o va area superior.
Permite una succin eficaz de la trquea.
Proporciona una va alternativa para la administracin de frmacos cuando no es
posible obtener un acceso intravenoso o intraseo. Estos frmacos son la
LIDOCAINA, ATROPINA, NOLAXONA, ADRENALINA (LANA).
Indicaciones para la Intubacin

Paro cardiaco; cuando la ventilacin con bolsa-mascarilla no es posible o no es
eficaz.
Paciente que responde pero presenta compromiso respiratorio y es incapaz de
mantener una oxigenacin adecuada a pesar de las medidas de ventilacin no
invasivas. Falla respiratoria inminente
Imposibilidad del paciente de mantener y proteger su va area (alto riesgo de
aspiracin en pacientes con reflejo de proteccin disminuidos).
Paciente con puntaje de Glasgow igual o inferior a 8.
Paciente politraumatizado con puntaje de Glasgow igual o menor a 10
Pacientes con quemadura de va area y/o alto riesgo de inhalacin.
Traumatismo maxilofaciales con prdida de relaciones anatmicas
Estatus convulsivo

Distres respiratorio
Necesidad de mantener la ventilacin asistida por un tiempo prolongado
Apnea
Imposibilidad de mantener la ventilacin y la oxigenacin por otros medios
Caractersticas del tubo endotraqueal:

Transparente
Diferentes tamaos (n 2 al n 9)
Graduado a distintas distancias
Con marcas para el nivel de las cuerdas vocales
Con el extremo inferior abierto en bisel y un agujero
sobre ste (ojo de Murphy) que permite ventilar si se
ocluye el lumen central distal.
Con cuff o manguito de presin
Para seleccionar el dimetro del TET, se puede utilizar
como referencia la falange media del dedo meique
del paciente.
En general, en la mujer se utilizan tubos de dimetro
6,5 a 8,0 y, en el hombre, tubos de dimetro 7,5 a 9,0.
Tcnica de intubacin endotraqueal

La literatura describe una serie de pasos a seguir una vez que decide intubar un paciente,
esta secuencia ordenada se conoce como Las siete P de la intubacin. Con fines
docentes se ha hecho algunas modificaciones a esta secuencia, as la pre sedacin y
la paralizacin que originalmente se describen separadas se han unido en el punto 5
como Secuencia rpida de intubacin (SRI) y en el punto seis, se agrego la
laringoscopa.
1. Preparacin del material:

Rena los materiales necesarios
Tubos endotraqueales (TET) de diferentes tamaos
Bolsa autoinflable con reservorio y silicona.
Jeringas 10 y 20 cc. para inflar el cuff, pinza magill.
Cintas para fijar el TET
Monitor cardiaco y de signos vitales.
Sistema de aspiracin, catteres de succin y sonda Yankahuer.
Sondas gstricas.
Laringoscopio con hojas rectas y curvas al menos en dos tamaos, con pilas en
buenas condiciones.
Conductor o estilete
Equipo para manejo alternativo de la va area: cricotiroidostoma.
Oxgeno
Capngrafo u otro equipo para la medicin del CO2 espirado

2. Pre-medicacin:
La administracin de lidocana en pacientes adultos forma de aerosol o directa sobre la
orofarnge busca prevenir el laringoespasmo. En pacientes con TEC, AVE y otras
condiciones en donde se sospeche aumento de la presin intracreana (PIC) se aconseja
administrar, unos 3 minutos antes, 1 a 1,5 mg/kg (e.v) de lidocana por su efecto protector
contra el aumento de la PIC.
Se puede administrar atropina (0,02 mg/Kg) en el paciente peditrico, para evitar el
efecto vagal de la intubacin que causa bradicardias reflejas. Sin embargo, se debe
tener en cuenta que esto podra impedir detectar una hipoxemia.
3. Pre-oxigenacin:
La pre-oxigenacin mejora la capacidad residual funcional (CRF) del paciente a la vez
que le aporta una reserva de oxgeno que le servir mientras dura la apnea necesaria
para la intubacin. Se debe administrar oxgeno con una FiO2 al 100% durante 5 min, esto
reemplaza la mezcla nitrogenada de aire ambiental con O2, esto permite de 3 a 4
minutos de apnea antes que aparezca la hipoxia.
4. Paralizacin y sedacin:
La sedacin y paralizacin neuromuscular, conocida como secuencia rpida de
intubacin, es utilizada para facilitar la intubacin endotraqueal minimizando los riesgos
de bronco aspiracin, trauma de la va area y aumento de la presin intracraneana
debido a la laringoscopa entre otros; siendo su objetivo central lograr las condiciones
ptimas de intubacin en el menor tiempo posible.
Sus indicaciones ms precisas son:
Intubacin endotraqueal de emergencia
Presencia de laringoespasmo
Paciente con estmago lleno.
La secuencia rpida de intubacin es un protocolo de administracin conjunta de un
sedante y un bloqueador neuromuscular. La intubacin endotraqueal sin previa
paralizacin neuromuscular aumenta el nmero y severidad de las complicaciones: 15%
de aspiracin, 28% de trauma de la va area y la muerte (3%). Esta complicacin no se
observan en presencia de SRI.
Sedante: En nuestro medio se utiliza para la sedacin, previa al relajante muscular,
el midazolam (Dosis: 0.1-0.2 mg/kg e.v.), una benzodiacepina con tiempo de
accin de 30 min, con una latencia de 2 min y fuerte efecto amnsico,
anticonvulsivante y sedante.
Bloqueador neuromuscular: La succinilcolina sigue siendo una droga aceptable y
segura para la relajacin muscular debido a los breves tiempos de accin y
recuperacin. La succinilcolina es un despolarizarte muscular que se une a los
receptores de acetilcolina de las terminaciones neuromusculares. Se utiliza en dosis
de 1 mg/kg en adultos y 1 a 2 mg/kg en nios y entre sus ventajas destaca un
tiempo corto de accin (3 a 10 min.) y una breve latencia (menor a 60 segundos).

5. Proteccin:
La maniobra de Sellick se utiliza para proteger contra la regurgitacin del contenido
gstrico y disminuir el riesgo de aspiracin durante la ventilacin con bolsa mascarilla y la
intubacin endotraqueal. Se debe realizar una presin sobre el cartlago cricoides contra
el esfago para ocluir este conducto.
Pasos de la maniobra:
1. Hallar el cartlago tiroides.
2. Hallar la depresin blanda debajo del
cartlago tiroides (membrana
cricotirodea).
3. Hallar la protuberancia dura justo
debajo de la depresin (cartlago
cricoides).
Aplicar presin firme con los dedos pulgar e
ndice mientras se aplica presin firme hacia
la espalda del paciente y un poco hacia la
cabeza. Esta accin empuja la trquea
hacia atrs contra el esfago,
comprimindolo.
6. Laringoscopa:
La calidad de la laringoscopa y la visualizacin de la glotis son fundamentales para tener
xito en la intubacin de la trquea. Recuerde retirar las prtesis dentarias, posicionar,
preoxigenar, monitorizar al paciente y administrar SRI si es necesario.
Pasos de Laringoscopa
Tome el laringoscopio con la mano izquierda. Abra la boca del paciente con los
dedos de su mano derecha. Coloque la hoja del laringoscopio en la comisura
labial derecha. Luego inserte la hoja y cuando la punta de la hoja est en la
hipofarnge se cambia la direccin del mango hacia adelante para rechazar la
lengua hacia la izquierda, que no debe obstruir la visin laringoscpica de la
laringe. Esta maniobra expone la epiglotis, que no se debe perder de vista. Se
avanza la hoja del laringoscopio hasta que alcance el punto ms profundo de la
vallcula, si es una pala curva, o pisando la epiglotis, si es una pala recta. Se lleva
el laringoscopio hacia arriba y hacia adelante sin cambiar la direccin del mango
y sin ejercer palanca sobre los dientes del paciente para evitar la fractura. Esta
maniobra debe exponer las cuerdas. Segn requerimiento del operador se puede
realizar la maniobra PADA.
Una vez visualizadas las cuerdas vocales y sin dejar de mirar, tome el tubo con la
mano derecha, e introdzcalo hasta que la marca distal se encuentra 2 cm bajo
las cuerdas vocales, infle el manguito con 10 a 20 cc. de aire. Cada intento de
intubacin no debe superar los 20 segundos. Si no se logra en ese tiempo, se
procede a la ventilacin con la bolsa - mscara.

Maniobras que ayudan a optimizar la laringoscopa
Optimizacin de la posicin: La alineacin de los ejes es de gran utilidad, ya que la

glotis anatmicamente se encuentra en posicin anterior cuando la posicin de la
cabeza es indiferente. Al poner un cojn bajo el occipucio (de 10 cm en el adulto),
se logra una flexin del cuello de alrededor de 30 (posicin de olfateo), con lo
que se alinean los ejes larngeo y farngeo, ejes que se encuentran desalineados
cuando la posicin de la cabeza es neutral. Estando la cabeza en dicha posicin,
lleve la cabeza una extensin en relacin a los hombros de 20 (posicin de
Olfateo + Extensin) lo que mejora la lnea de visin (Fig. 23).
Maniobra PADA: (Del ingls backward, upward, rigth lateral position (BURP)).
Consiste en desplazar la va area hacia atrs, arriba y hacia la derecha,
mediante una maniobra externa de movilizacin del cartlago tiroides. Mejora la
visualizacin de la glotis. Cuando la maniobra PADA se asocia a presin cricodea
o Sellick, la visualizacin gltica empeora.
7. Posicin de TET:
Confirmacin de la intubacin: Confirme la colocacin del tubo de inmediato, evaluando

la primera respiracin administrada con el dispositivo de bolsa-mascarilla.
Confirmacin Primaria Confirmacin Secundaria
Visualizacin directa del paso del TE por las Detector esofgico
cuerdas vocales. Detector
Presencia de murmullo pulmonar bilaterales a la colorimtrico de CO2
auscultacin. Capnografa
Ausencia de ruidos areos a nivel epigstrico Oximetra de pulso.
Visualizacin de la elevacin y depresin del
trax durante la ventilacin
Formacin de un vaho en el TET durante la
espiracin.

Tabla 18. Tamaos de TET segn edad

Prematuro Neonat 6 meses 1 a 2 2 a 5 aos 5 a 8 aos >a 8 aos
os y < a y > a 1 aos
6 meses ao
<1 Kg: 2,5 3,5 - 4 4 4 4,5 4+ 4+ (edad/4) 4+
1-2 Kg: 3 (edad/4) (edad/4)
2-3 Kg: 3,5
Tabla 19. Centmetros de fijacin del TET segn edad

Prematuro Neonatos 6 meses y 1 a 2 aos 2 a 5 aos 5 a 8 aos >a 8
y < a 6 > a 1 ao aos
meses
<1 Kg: 6,5-7 10-12 12 13-14 14-16 16-18 18-22
1-2 Kg: 7-8 n tubo x 3 n tubo x 3 n tubo x 3 n tubo x 3 n tubo x 3 n tubo x
2-3 Kg: 8-9 3
Complicaciones de la colocacin del tubo endotraqueal

Tubo en el esfago, paciente no recibir ventilacin ni oxigenacin.
Interrupcin de las compresiones torcicas.
Si la intubacin no es exitosa en 20 segundos, vuelva a usar la ventilacin con
bolsa-mascarilla. y vuelva a intentar a los 20 o 30 segundos.
Laceracin de los labios o la lengua debido a la presin entre la hoja del
laringoscopio y la lengua o la mejilla.
Dientes astillados.
Laceracin de la faringe o trquea
Lesin de las cuerdas vocales.
Perforacin farngea-esofgica.
Intubacin monobronquial, que puede producir hipoxemia debido a un insuflado
insuficiente del pulmn. Se puede determinar mediante auscultacin asimtrica
durante la ventilacin o expansin torcica asimtrica durante la ventilacin.
Deterioro clnico del paciente intubado

La sigla nemotcnica DOPE se usa para pesquisar las causas ms frecuentes de deterioro
del paciente intubado:
D Desplazamiento de TET
O Obstruccin del TET
P Pneumotrax a tensin en evolucin
E Equipo con falla de funcionamiento
Va era difcil
No hay una definicin estndar, pero la American Society of Anesthesiologists (ASA),
define una va area difcil como la situacin clnica donde el anestesilogo entrenado y

con experiencia tiene dificultades para ventilar con una mascarilla facial, para la
intubacin traqueal o ambas.
Adems la ASA, define como laringoscopa difcil, cuando no es posible visualizar ninguna
porcin de la glotis tras varios intentos de laringoscopia convencional.
Factores Anatmicos predictores de intubacin endotraqueal difcil

Factores anatmicos por malformaciones congnitas (Sd. de Down, Turner, ect.)
Movilidad limitada de la columna cervical (extensin atlantooccipital).
Distancia Interinincisivos menor a 3cm.
Distancia Tiromentoniana menor a 6cm.
Distancia Esternomentoniana menor a 12,5 cm.
Visibilidad deficiente de las estructuras farngea: Clasificacin de Cormack-Lehane
y clasificacin de Mallapati.
Tabla 20. Clasificacin de Laringoscopa Cormack-Lehane

Grado 1: se ve Grado 2: slo se ve Grado 3: slo es Grado 4: no se
toda la glotis. la parte anterior de visible la epiglotis. puede ver ni la
la glotis. epiglotis
Fuente: Revista Chilena Anestesiologa. Optimizacin de la laringoscopa y tutores para

intubacin.2009, pp.101-102.

Tabla 21. Clasificacin de Laringoscopa Mallapanti.

Clase 1: Se ve el Clase 2: se ve el Clase 3: se ve el Clase 4: solo el
paladar blando, la paladar blando, paladar blando y paladar duro
vula, apertura de la apertura de la la base de la vula
faringe, pilares faringe y vula
anteriores y
posteriores
Fuente: Revista Peditrica de Atencin Primaria. La reanimacin cardiopulmonar y la

atencin inicial a las urgencias y emergencias peditricas. . 2011, vol.13, suppl.20, pp. 197-
210.
METODO TRANSTRAQUEAL
La cricotirotoma es considerada una tcnica de rescate de la va area. La va de

abordaje es a travs de la membrana cricotirodea, que es superficial, fcilmente
visualizable, palpable y se consigue un acceso directo a la luz traqueal.
La utilizacin de esta tcnica ha disminuido en el tiempo, debido a la aparicin de nuevos
dispositivos para el manejo de la va area, entrenamiento en va area difcil y un mejor
manejo, ya que el 90% de los episodios no puedo intubar, no puedo ventilar son
evitables. En un estudio en admisiones de trauma, Chang y colaboradores, describen que
el uso de la cricotirotoma descendi de cerca de un 2% en los aos 80 al 0,2% en los 90.
Sin embargo, a pesar del uso cada vez ms infrecuente de la cricotirotoma, es
fundamental estar entrenado en maniques para estar familiarizado con la tcnica.
Indicaciones
Imposibilidad para la intubacin endotraqueal o tcnicas menos agresivas y sea

imprescindible oxigenar y ventilar.
Obstruccin severa de la va area superior (cuerpo extrao, edema, ingestin de
custicos, analaxia con edema larngeo, infeccin (epiglotitis), va area
quemada, obstruccin por masa, cncer de laringe, traumatismo mxilo-facial
severo, etc), que no puede resolverse de ningn otro medio.
Deformidades de la va area superior (fractura larngea o desgarros laringo-
traqueal).

Contraindicaciones
No puede existir obstruccin completa de la va area superior, ya que no se
producira una espiracin adecuada (es una contraindicacin absoluta)
Pacientes menores de 10 12 aos, o menor de 40 Kg, debido a que la membrana
es muy pequea.
Imposibilidad de localizar la membrana cricotirodea.
Trauma larngeo con sospecha de fractura de cartlagos larngeos
Estenosis subgltica o patologa larngea preexistente
Seccin de la trquea (por ejemplo: lesiones por hilo curado),
Hematoma de cuello (posterior a ciruga y que comprime la va area).
Inconvenientes
La va area conseguida es de pequeo calibre, por lo que, no se ventila
adecuadamente pudiendo producir hipercapnia y acidosis respiratoria.
Solo permite oxigenar, no ventilar al paciente (se produce acumulacin de CO2)
Es una medida limitada en el tiempo, no ms de 35-40 minutos.
Complicaciones
La tcnica de cricotirotoma tiene una tasa de complicaciones no menor, llegando al
40%, especialmente en los casos de emergencia. La mayora de las complicaciones son
debidas a trauma y posicin inadecuada de la cnula, (celulitis, perforacin esofgica,
hematoma perforacin de la pared posterior de la trquea, enfisema subcutneo y o
mediastinal, perforacin de la pared posterior de la trquea).
Tcnica de Puncin Cricotirodea:

Paciente en posicin decbito supino, con la cabeza en ligera hiperextensin o en
posicin neutra.
Desinfeccin cara anterior del cuello.
Localizar el punto de puncin, membrana cricotirodea (entre el relieve Inferior del
cartlago tiroides y el superior del cartlago cricoides).
Se fija la laringe con la mano no dominante (estabilizando el cartlago tiroides), y
con la otra mano se introduce una branula del calibre ms grueso posible (12-14)
conectando con una jeringa de 10 con suero, en direccin crneo-caudal y en un
ngulo de 45 con el cuello (Fig.24).
Se ejerce una aspiracin continua, para que cuando atravesemos la membrana
cricotiroidea, aspiremos aire, que har burbujear al suero de la jeringa.
En este momento debemos retirar la aguja de la brnula, quedando la cnula
alojada en la luz de la traquea.
Se conecta con un alargador venoso u otro elemento que nos permita conectarlo
a una fuente de oxigeno a alto flujo, y que presente una vlvula de escape
manual (llave de tres pasos).
Conectado a una fuente de oxgeno por un lado, y por el otro a una llave de tres
pasos (vlvula de escape). Se abre el flujo de oxgeno a 15 lpm de forma que pase
a traquea y pulmones. La frecuencia de paso de oxgeno debe de ser de 1
segundo de entrada por 4 segundos de apertura de la llave de tres pasos para
descomprimir (relacin 1:4).


Bibliografa

Prehospitalaria Avanzada; capitulo Va Area. Edicin ao 2006. Chile, Impreso en
Grafica Escorpio.
7. Araneda O. Roberto, Cortes B. Claudia, Valenzuela M. Rosario. Manual del Curso

Atencin Prehospitalaria Bsica; capitulo Evaluacin Va area Bsica. Edicin ao
2011, Chile.
8. Jeffrey P. Salomone, M.D., Norman E. McSwain. Soporte Vital Bsico y Avanzado en

el Trauma Prehospitalario (PHTLS); Capitulo Va Area y Ventilacin. Sexta edicin,
ao 2008. Espaa, Editorial Elsevier Mosby.
9. Jonh M. Field, MD. Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS). Libro para el
proveedor de la American Heart Association. Capitulo Casos Fundamentales de
SVCA. Edicin original en ingles 2006, edicin en espaol 2008. Editorial Prous
Science, Barcelona Espaa.
10. Material complementario, del curso Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS).
Edicin original en ingles 2006, edicin en espaol 2008.
11. Mark Ralston, Mary Fran Hazinski, Arno L. Shexnayder, Monica E. Kleinman. Soporte
Vital Avanzado Pediatrico (PALS). Libro para el proveedor de la American Heart
Association. Capitulo Evaluacin Peditrica. Edicin original en ingles 2006, edicin
en espaol 2008. Editorial Prous Science, Barcelona Espaa.
12. Hortal M. Lourdes. Gua asistencial de Urgencias y Emergencias Extrahospitalarias.

Capitulo Tcnicas invasivas, Subcap. Va area quirrgica. Edicin 2011. Editorial,
Comit Clnico Asistencial de la Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte
Sanitario (GUETS) del Servicio de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM).
13. Garca Herrera, M..; Gonzlez Cortes, R.; Lpez Gonzlez, J. y Arancil Santos,
F.J. La reanimacin cardiopulmonar y la atencin inicial a las urgencias y
emergencias peditricas. Revista Peditrica de Atencin Primaria. 2011, vol.13,
suppl.20, pp. 197-210.
14. Mauln T. Estela, Baeza G. Fernanda. Optimizacin de la laringoscopa y tutores

para intubacin. Revista Chilena Anestesiologa. 2009, pp.101-102.
15. Rocco M. Cristian, Guzmn O. Jos. Manejo de la va area por acceso

infragltico: ventilacin Jet y cricotirotoma. Revista Chilena Anestesiologa. 2010,
pp.160-162.

MANEJO DE LA CIRCULACION Y DEL SHOCK

Shock se define como una anormalidad circulatoria que lleva a una perfusin orgnica
inadecuada, de tal manera que los tejidos son daados por el bajo flujo, en especial por
el bajo aporte de oxgeno y otros nutrientes. El shock deteriora en forma progresiva la
circulacin de piel, riones, aparato cardiovascular y sistema nervioso central. Si no es
corregido, el estado de shock progresa a un dao celular irreversible, colapso de los
mecanismos homeostticos y muerte.
CAUSAS FISIOLOGICAS DEL SHOCK

Shock circulatorio debido a disminucin del gasto cardaco.
El shock suele deberse a un gasto cardaco insuficiente; dos son los factores que pueden
producir una intensa disminucin del gasto cardiaco:
1.- Disminucin de la capacidad del corazn para impulsar la sangre: I.A.M., difusin de
alguna vlvula cardaca, arritmias.etc. Este shock, resultante en una disminucin de la
capacidad de bombeo del corazn se denomina shock cardiognico.
2. Disminucin del retorno venoso: la causa ms comn es la disminucin del volumen
sanguneo (shock hipovolmico), pero puede aparecer adems como el resultado de la
disminucin el tono vasomotor (shock neurogenico) o de obstruccin al flujo de sangre.
Shock circulatorio sin disminucin del gasto cardiaco.

Existen ocasiones en que el gasto cardiaco es normal o incluso puede estar elevado, y sin
embargo el paciente est en estado de shock circulatorio.
Excesivo metabolismo: el gasto cardiaco normal es insuficiente.
Patrones anormales de riego tisular: La mayor parte del gasto cardaco pasa por vasos
sanguneos que no proporcionan nutricin a los tejidos. Esta alteracin se ve
generalmente en el shock sptico.
El factor letal en el shock es el dao celular anxico irreversible, por lo tanto la
reanimacin exitosa requiere la restauracin de la entrega de oxgeno a la clula
aumentando el flujo de sangre oxigenada a travs de los capilares.
ETAPAS DEL SHOCK CIRCULATORIO
Etapa no progresiva (compensada): los mecanismos compensatorios normales de la

circulacin producen recuperacin total, siempre y cuando no empeore la causa que
inicio el problema, sin necesidad de terapia especfica.
Etapa progresiva: el shock empeora de forma tal que podra provocar la muerte si no se
trata la causa y adems se aplica una terapia especfica.
Etapa Irreversible: El progreso del shock impide que cualquier tratamiento conocido sirva
para salvar la vida de la persona. La muerte se hace inminente.
Una vez que el shock circulatorio llega al nivel crtico de gravedad, el flujo sanguneo
insuficiente hace que el propio sistema circulatorio comience a deteriorarse, lo cual
disminuye aun ms el gasto cardaco y se establece un crculo vicioso.

La hemorragia es la causa ms comn de shock hipovolmico, disminuye la presin

media de llenado, por lo tanto reduce el retorno venoso y el gasto cardaco cae por
debajo del volumen y se produce shock.
COMPENSACION SIMPATICA REFLEJA EN EL SHOCK
La disminucin de la presin arterial secundaria a la hemorragia estimula reflejos

simpticos, mediados por baroreceptores, que originan tres efectos:
a.- Las arteriolas se contraen en la mayor parte del cuerpo, por lo tanto aumenta la
resistencia perifrica total.
b.- Las venas y los reservorios venosos se contraen, por lo tanto se conserva el retorno
venoso a pesar del descenso del volumen sanguneo.
c.- Aumenta la actividad cardaca, traducindose en un aumento de la frecuencia
cardaca.
PROTECCION DEL RIEGO SANGUINEO

CORONARIO Y CEREBRAL
El riego sanguneo de los sistemas coronario y cerebral se conserva con una presin
arterial normal incluso con disminucin del gasto cardiaco. La estimulacin simptica no
provoca constriccin importante de los vasos cerebrales ni de los cardiacos para evitar
hipoxia; adems ambas redes capilares tienen excelente autorregulacin, lo cual impide
que cambios moderados de la presin arterial afecten sus riesgos sanguneos. Ambos
flujos se mantienen dentro de rangos normales mientras la presin arterial sistmica no
disminuya bajo los 60-70 mmhg, a pesar de que el riesgo sanguneo en muchas otras zonas
del organismo caiga casi hasta cero por el espasmo vascular.
SHOCK NO PROGRESIVO SHOK COMPENSADO

Si el shock no es lo suficientemente intenso para provocar su propio progresin, la presin
se recupera; los factores que determinan esta modificacin son los llamados mecanismo
de retroalimentacin negativo de la circulacin, lo que intenta normalizar el gasto
cardiaco y la presin arterial.
1. Reflejos baroreceptores: Desencadenan potente estimulacin simptica a la
circulacin.
2. Respuesta isqumica del S.N.C.: Desencadena tambin poderosa respuesta simptica
de toda la economa, pero no es activado mientras la presin arterial se mantenga por
encima de 50 mm hg.
3. Relajacin invertida de alarma del sistema circulatorio: esto hace que se contraiga los
vasos sanguneos alrededor de un volumen sanguneo reducido de tal manera que esta
sangre se incorpore a la circulacin.
4. Formacin de angiotensina: contrae arterias y venas perifricas permitiendo as la
retencin de agua y sal por los riones al estimular la secrecin de aldosterona, lo cual
intenta mantener la volemia.

5. Secrecin de vasopresina: esta hormona aumenta la permeabilidad de los conductos

colectores de agua. Adems es un vasoconstrictor potente y puede afectar a la
resistencia vascular en toda la circulacin.
6. Mecanismo compensadores que devuelven el volumen de sangre a la normalidad:
incluye absorcin de grandes cantidades de lquido de los espacios intersticiales,
aumento de sed y apetito.
Todo los reflejos simpticos otorgan ayuda inmediata, logrando la recuperacin, ya que
alcanza su activacin mxima en el plazo de unos treinta minutos depus de producida la
hemorragia.
SHOCK PROGRESIVO- CIRCULO VICIOSO DE
DETERIORO CARDIOVASCULAR
Cuando el shock esta intensamente avanzado, las estructura del sistema circulatorio
comienza a deteriorarse y se desarrolla varios tipos de retroalimentacin positiva, los que
puede causar un crculo vicioso de disminucin progresiva del gasto cardaco.
1. Depresin cardaca: producto de la cada de la P.A. el flujo coronario cae por debajo
del necesario para asegurar la nutricin del miocardio.
2. Insuficiencia vasomotora: en la primera etapa de shock, diversos reflejos circulatorios
pueden inducir una intensa actividad del sistema nerviosa simptico, lo que contribuye a
retrasar la presin del gasto cardaco y a prevenir la cada de la Presin arterial (PA) sin
embargo, cuando la disminucin del flujo de sangre es cada vez ms progresivo, el
propio centro vasomotor se deprime y finalmente queda inactivo. El centro vasomotor no
suele fallar en las etapas iniciales del shock sino slo en las ltimas.
3. Trombosis de la pequea venas, estasis de la sangre: normalmente la trombosis ocurre
cuando el flujo circulatorio se ha detenido algunos minutos tras un shock, suele ser debido
al estancamiento de la sangre en los capilares. Como el metabolismo tisular contina,
sigue vacindose hacia la circulacin cantidades elevado de cido carbnico y lctico,
con lo cual aumenta la acidez de la sangre. Estos cidos, ms algunos productos
anormales producidos por los tejidos isqumicos, hacen que la sangre se aglutine y se
produzcan verdaderos cogulos, creando diminutos tapones en los vasos pequeos, y
aunque stos no lleguen a ocluirse, la aglutinacin de las clulas hace ms difcil la
circulacin de la sangre, originando lo que se llama estasis de la sangre.
4. Permeabilidad capilar aumentada; debido a la hipoxia tisular, aumenta gradualmente
la permeabilidad de los vasos y comienza a transudar grandes volmenes de lquido
hacia los tejidos, lo cual disminuye la volemia o reduce en ocasiones aun ms el Gasto
Cardaco (GC), con lo cual se agrava el shock.
5. Liberacin de toxinas por los tejidos isqumicos; el shock hace que los tejidos liberen
sustancias txicas como la histamina, serotonina, enzimas tisulares, etc. Que producen un
deterioro posterior del aparato circulatorio. Una de las toxinas importantes es la
endotoxina, la cual es liberada por los cuerpos de las bacterias Gram negativas muertas
en el intestino. La disminucin de los flujos sanguneos intestinales produce aumento de la
absorcin de esta sustancia txica desde el mismo, producindose dilatacin vascular
extensa, aumento del metabolismo celular a pesar de la nutricin insuficiente de la clula,
y depresin cardaca.

6. Degeneracin celular generalizada; debido a la agravacin del shock aparecen en

toda la economa signos de deterioro, siendo el hgado uno de los rganos especialmente
afectados; las siguientes son algunas de las consecuencias ms importantes.
a) Disminuye el transporte activo de sodio y potasio a travs de la membrana, por

lo tanto se acumula sodio y cloruro en las clulas que pierden potasio, las que
comienzan a edematizarse.
b) Disminuye la actividad de las mitocondrias en las clulas hepticas, como en
muchos otros tejidos corporales.
c) Ruptura de lisosomas en diversas zonas tisulares, con liberacin de hidrolasas
intracelulares que provocan mayor trastorno tisular.
d) Se deprime el metabolismo de algunos nutrientes como la glucosa, en gran
medida durante las etapas finales del shock, disminuye tambin la actividad de
algunas hormonas, por ejemplo de la insulina, que deprime su actividad hasta 200
veces.
7. Necrosis tisular en el shock grave; de acuerdo al tipo de riego sanguneo habitual, las
clulas sufren mayor o menor dao; por ejemplo, las clulas vecinas a los extremos
arteriales de los capilares reciben mejor nutricin que las clulas vecinas de sus extremos
venosos.
8. Acidosis en el shock; aporte insuficiente de oxgeno disminuye considerablemente el

metabolismo oxidativo de los alimentos; en consecuencia las clulas obtienen su energa
por el proceso anaerobio de glucolisis, el cual produce grandes cantidades de acido
lctico que va a dar la circulacin. Por otra parte, el insuficiente riego sanguneo impide la
eliminacin normal de dixido de carbono, el que reacciona con agua, produciendo
grandes concentraciones de acido carbnico intracelular.
SHOK IRREVERSIBLE
Debido a la progresin del shock, la transfusin o cualquier otro tipo de terapia ya no
podrn salvar la vida del paciente; se dice entonces que este se encuentra en etapa
irreversible del shock. Esto se debe a que se ha producido lesin de tantos tejidos,
liberacin de grandes cantidades de enzimas hacia la circulacin, acidosis importantes
etc. Que incluso un gasto cardiaco normal ya no puede revertir el deterioro progresivo.
Uno de los resultados ms importantes del empeoramiento del shock y quizs el ms

significativo de todos para el desarrollo del estado final de irreversibilidad, es la
degradacin de los compuestos ricos en energa de la clula. Las reservas de fosfato de
alta energa especialmente el hgado y el corazn, estn muy disminuidas en el shock;
todo el fosfato de creatina esta desintegrado y casi todo el ATP sarcoplasmtico ha sido
degradado a ADP, AMP o adenosina. Gran parte de la adenosina que proviene de la
degeneracin de ATP difunde hacia la sangre circulante y se convierte en acido rico, el
cual no puede regresar a la clula para reconstruir el sistema de adenosinfosfato.

CLASIFICACION SEGN ETIOLOGIA DEL SHOCK.
SHOCK CARDIOGENICO
Esta causado por una falla total o parcial del corazn como bomba, lo que causa cada
del gasto cardaco generando una disminucin en la perfusin tisular.
Las causas ms frecuentes son: Dao miocrdico, IAM, ruptura del septum, valvulopatas,
arritmias, insuficiencia cardaca, entre otras.
SHOCK DISTRIBUTIVO
Causado por una insuficiencia para mantener el tono vascular con un volumen sanguneo
normal que se hace insuficiente para llenare este espacio vascular aumentado, con lo
que cae el gasto cardaco. Hay vasodilatacin y/o vasoconstriccin anormal.
Las formas clnicas de shock distributivo ms frecuentes son:
Shock anafilctico: resulta de una fraccin tipo antgeno-anticuerpo que ocurre en toda
la economa inmediatamente despus de haber penetrado en el sistema circulatorio un
antgeno al cual la persona es sensible. Se produce la liberacin de grandes cantidades
de sustancias del tipo histamia y otra sustancias vasoactivas, las que producen aumento
de la capacidad vascular por dilatacin de las venas, dilatacin de las arteriolas con
disminucin de la presin arterial, y aumento de la permeabilidad capilar con escapes de
lquido hacia el intersticio.
Shock sptico: producido por una infeccin diseminada y fuera de control en diversas
zonas del organismo, algunas caractersticas frecuentes son:
Fiebre alta
Vasodilatacin cardaco elevado
Gasto cardaco elevado
Estancamiento de la sangre
Formacin de microcogulo (coagulacin intravascular diseminada) etc.
Shock neurognico o medular: una lesin espinal grave afecta las fibras vasomotoras
causando vasodilatacin mantenida disminuyendo as la presin arterial sistlica y
diastlica.
SHOCK OBSTRUCTIVO
Se produce cuando existe una obstruccin mecnica a la salida del volumen sistlico y/o
al llenado diastlico por una obstruccion en la circulacin pulmonar lo que a su vez
tambin dificulta el llenado del corazn, por tanto compromete la pre y pos carga.
Las causas ms comunes son: neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco,
tromboembolismo pulmonar.
SHOK HIPOVOLEMICO
Causado por disminucin en el contenido vascular ya sea sangre o plasma, es el ms
comn en prehospitalario y tiene directa relacin con el trauma.

Las causas ms importantes son:

Prdida intensa de plasma: puede reducir en forma neta el volumen total de sangre,
causando as un shock hipovolmico.
Las causas pueden ser obstruccin intestinal, quemaduras graves, vmitos o diarrea
intensa y deshidratacin. El shock hipovolmico resultante de la perdida de plasma tiene
caractersticas similares a las del shock hemorrgico, pero tiene un factor adicional de
complicacin, y es que la viscosidad de la sangre aumenta, lo que enlentece aun ms la
circulacin.
Hemorragias: la prdidas de sangre debido a hemorragias ya sea traumticas o del tubo

digestivo. Esta prdida genera anemia aguda y con esto una cada en el aporte de
oxgeno a los tejidos causando shock.
SIGNOS Y SINTOMAS DE SHOCK

La presencia de signos y sntomas de shock asociado a una historia clnica nos permite
sospecharlo aunque ningn signo es especfico o indispensable. Entre los ms frecuentes
que podemos encontrar tenemos:
Ansiedad, agitacin, coma en etapas avanzadas.

Taquicardia, bradicardia en shock irreversible.
Normotensin en shock compensado que evoluciona a hipotensin al fallar los
mecanismos compensatorios.
Taquipnea, que evoluciona a bradipnea.
Vasoconstriccin, palidez, sudoracin, piloereccin, disminucin del llene capilar.
Oliguria, anuria.
Piel rosada, tibia, bradicardia (shock neurognico).
PROBLEMAS QUE PRODUCE EL SHOCK
Problemas respiratorios:
El shock hipovolmico reduce el flujo sanguneo a los msculos esquelticos, incluyendo
los msculos respiratorios. Durante el shock hemorrgico hay necesidad de aumentar el
volumen minuto, debido a que la disminucin del flujo sanguneo pulmonar aumenta la
fraccin de espacio muerto en la ventilacin. Por lo tanto, el trabajo muscular ventilatorio
debe aumentar para mantener una ventilacin alveolar adecuada; sin embargo, la
reduccin de flujo sanguneo a la musculatura respiratoria le impide a estos msculos
soportar el aumento de las necesidades ventilatorias.
El paciente en shock hemorrgico, que adems presenta lesiones craneoenceflicas

plantea problemas difciles. Uno de los criterios de apreciacin clnica de la hipovolemia,
el nivel de conciencia, desaparece. La urgencia neuroquirrgica absoluta, que requiera
un gesto de salvataje inmediato es rara, y prima el restablecimiento de una condicin
hemodinmica satisfactoria. En estos pacientes la existencia de una lesin neurolgica
conlleva un aumento de la presin intracraneana, una disminucin de la compliance
cerebral y, sobre todo, una desaparicin de los mecanismos de autorregulacin del

debito sanguneo cerebral, que es entonces estrechamente dedependiente de la presin

arterial sistmica, portanto toda cada de la presin arterial produce un descenso de la
perfusin cerebral.
Problemas renales:
El shock hemorrgico es una de las pocas causas de anuria aguda, la cual se produce al
reducir el flujo sanguneo renal para preservar la perfusin central. El rin es capaz
descompensar una disminucin significativa de la presin arterial y del gasto cardiaco a
travs de la vasodilatacin de las arteriolas aferentes glomerulares, medida por
prostaciclinas, las cuales se liberan en respuestas a la hipotensin. Mientras la prostaciclina
dilata las arteriolas aferentes para reducir la resistencia total al flujo sanguneo renal la
angiotensina, que ya est circulando en mayor cantidad en respuesta a la liberacin de
renina, contrae las arteriolas eferentes glomerulares; esta combinacin de dilatacin
arteriola aferente y constriccin arteriolar eferente, mantiene constantes la presin y la
velocidad de filtracin glomerulares. A medida que el shock se vuelve progresivo, se
sobrepasa el lmite de autorregulacin del flujo sanguneo renal.
La secrecin de catecolaminas y vasopresina estn elevadas durante el shock y tienden a
reducir el flujo sanguneo renal y la velocidad de glomerular. Con estos mecanismos se
alcanza el grado mximo de conservacin de agua y sales, lo cual disminuye aun ms la
diuresis. A medida que se reduce el filtrado glomerular que entra a los tbulos renales,
pigmentos txicos como la hemoglobina libre pueden cristalizar, conduciendo a dao de
las clulas tubulares y necrosis tubular aguda. La isquemia renal prolongada durante el
shock producir un dao letal a las clulas renales; esto provoca insuficiencia renal aguda
oligurica en los pacientes que sobreviven al shock hemorrgico progresivo.
Problemas metablicos: La persistencia de un estado de shock hemorrgico es

responsable de una acidosis metablica que luego de una fase de compensacin
respiratoria, que adems esta disminuida en el paciente con trauma de trax o encfalo,
lleva a una Hipocalemia. La baja de PH y la acumulacin de lactatos producen
sufrimiento tisular y produce efectos nocivos; disminuir da la contractibilidad miocrdica,
disminucin de la vasoconstriccin en respuesta a hipovolemia, disminucin da la eficacia
de la catecolaminas y baja del calcio ionizado. La fase de shock hemorrgico se
acompaa igualmente de la liberacin de numerosos mediadores que participan en las
modificaciones hemodinmicas irreversibles.
La hipotermia, factor de hipotensin es frecuente en el paciente en shock; cuando se

trata de un poli traumatizado, se produce una prdida calrica intensa en el lugar del
accidente ya a veces durante el transporte, a pesar a de la precauciones tomadas. El
llene vascular masivo es un segundo factor de hipotermia. La hipotermia es responsable
de una agramiento en la condicin hemodinmica y altera la hemostasia ya
comprometida por el shock y la hemodilucin. Esta hipotermia explica la necesaria
reduccin de las dosis de agente anestsicos.

Una noxa grave gatilla una respuesta neuroendocrina caracterstica que tiende
compensar en forma inmediata los efectos de la hipotensin por hemorragia. Sin
embargo, en el largo plazo, los efectos de la respuesta neuroendocrina conduce a
efectos metablicos que complica el tratamiento farmacolgico del shock durante
perodos posteriores; la repuesta aguda se amplifica si el paciente adquiere una sepsis o
una falla multiorgnica. Como ya se dijo una diminucin aguda de volumen circulatorio
estimula el sistema simptico al contraer arterias y venas, llevando al corazn a mantener
el gasto cardaco y as, la presin arterial. Estos conducen a taquicardia con volmenes
de eyeccin bajo. La mdula suprarrenal aumenta su secrecin de epinefrina la que
disminuye la perfusin de los lechos esplnicos, renales y cutneos, lo que tiende a
aumentar el retorno venoso.
La ACTH, liberada desde la hipfisis, estimula la liberacin de cortisol por la corteza

suprarrenal. El pncreas mayor cantidad de glucagn y menor cantidad de insulina.
Secundariamente a esto, hay mayor salida de glucosa desde el hgado, por lo tanto la
glicemia esta elevada. La secrecin pancretica de insulina, la cual esta inicialmente
deprimida, rebota lentamente pero toma das que la secrecin de insulina sobrepase la
de glucagn y disminuye la glicemia.
PRESENTACION CLINICA INICIAL Y CLASIFICACION DEL SCHOCK HEMORRAGIO

CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV
HEMORRAGIA 750 cc 750- 1500 cc 1500- 2000 cc 2000 cc
% HEMORRAGIA 15% 15- 30% 30 40 % 40%
F. CARDIACA 100 100 120 140
P. ARTERIAL NORMAL NORMAL DISMINUIDA DISMINUIDA
PRESION PULSO NORMAL NORMAL DISMINUIDA DISMINUIDA
LLENE CAPILAR NORMAL LENTO -------------- ---------------
F. RESPIRATORIA 14 20 20 30 30 40 35
DIURESIS ml/hr 30 20 30 5 15 INSIGNIFICANTE
ANSIEDAD ANSIEDAD ANSIOSO CONFUSO
ESTADO MENTAL
LEVE MODERADA CONFUSO LETARGICO
MANEJO DE PACIENTE EN SHOCK HEMORRAGICO
El manejo inicial de un paciente en shock hemorrgico implica evaluar el ABC, el grado

de prdida de volumen sanguneo y descubrir puntos de sangramiento. Una evaluacin
inicial de signos vitales, llene capilar y nivel de conciencia es til para clasificar la
hemorragia y el shock. En cuanto se ha realizado sto, el equipo debe reemplazar las
prdidas de volumen.
EVITAR LA PERDIDA DE CALOR

El fro en un paciente en shock induce una respuesta termognica intensa que genera
gasto energtico y consumo de oxgeno, adems la hipotermia causa depresin
miocrdica lo que disminuye an ms el gasto cardaco.

INTALACION DE VIAS VENOSAS

Para el reemplazo de la prdida de volemia los miembros del equipo deben instalar
catteres endovenoso. An no existe la posibilidad de toma de exmenes de laboratorios
en la atencin prehospitalario, pero recordemos que el hematocrito no refleja la
importancia de una hemorragia en la fase inicial. Las alteraciones de los parmetros
biolgico, a veces difciles de interpretar, son el reflejo de la consecuencia del estado de
shock y de la hemodilucin provocado por el aporte endovenoso.
COMPRESION DE HEMORRAGIAS
Es importante descubrir y realizar compresin directa de todos los puntos sangrantes para
detener las prdidas de volumen, esto se hace aplicando presin directa con un apsito
estril sobre el sitio del sangrado, se debe evitar los vendajes compresivos pues no realizan
suficiente presin y adems actan como torniquete.
Cuando el apsito se empapa de sangre no debe ser liberado, sino cubierto con otro
limpio y mantener la presin para no sacar el cogulo.
Respecto de los torniquetes, solo estn indicados en caso de amputacin traumtica o

lesiones de extremidades por aplastamiento irreparables.
REPOSICION DE VOLUMEN
Las venas perifricas debieran ser la primera eleccin debido a su mayor rapidez y
facilidad de instalacin, generalmente se prefieren las venas del brazo y antebrazo por su
fcil acceso. Debe elegirse el catter ms grueso y corto posible pues la velocidad de
infusin ser mayor.
En la actualidad disponemos de catteres que van desde el 24G al 14 G con un dimetro

inversamente proporcional al nmero. La velocidad de infusin es proporcional al
dimetro del catter, as un catter 14 G permite administrar 360 cc de fluido por minuto.
Tambin influyen en la velocidad de infusin el tamao de la vena canulada, su cercana
al corazn, el uso de dispositivos como apuradores y bombas de infusin.
En los casos en que la canulacin venosa perifrica sea dificultosa se puede usar la va
intra sea que gracias a su gran vascularizacin no colapsable, es un excelente
alternativa para administrar todo tipo de fluidos y drogas a la misma velocidad de infusin
que una vena perifrica. Esta tcnica es ms usada en pediatra pero tambin puede ser
usada en adultos.
El sitio de insercin ms frecuente es la cara anterior de la tibia, otros lugares alternativos

son el segmento distal del fmur, malolo interno o espina iliaca anterosuperior.
El uso de vas centrales para reposicin de volumen en shock no est recomendado por el
pequeo dimetro de los catteres y su longitud.

ADMINISTRACION DE VOLUMEN
El objetivo de toda reanimacin es mantener el consumo de oxgeno tisular en un nivel
adecuado para el metabolismo celular, esto depende del dbito cardaco y la
Hemoglobina srica. Durante una hemorragia disminuyen estos factores. El problema
inmediato en el shock hemorrgico es la hipovolemia y el bajo dbito cardaco; la
anemia es una preocupacin secundaria y el tratamiento de trastornos de la hemostasia
es la tercera prioridad, aunque estos tres objetivos se abordan en forma simultnea.
La eleccin del lquido para la reanimacin inicial en shock hipovolmico se basa en la

capacidad del lquido para aumentar el DC, la que esta inversamente relacionada con la
densidad de clulas en el lquido. Los lquidos a celulares (coloides y plasma) son ms
efectivos a la hora de aumentar el DC.
CRISTALOIDES:
Los cristaloides son mezcla de cloruro de sodio y otros solutos. El sodio es el componente
principal de los cristaloides y la distribucin del sodio determina la distribucin de las
soluciones cristaloides infundidas. El sodio es el principal soluto en el espacio extracelular, y
el 80% del extracelular extravascular. Por lo tanto, el sodio infundido residir
principalmente fuera del vascular; los cristaloides estn diseados para expandir el
espacio intersticial, no el espacio vascular. Solo el 20% del NaCI infundido permanecer
en el intravascular.
Los cristaloides son muy apropiados para reemplazar prdidas de lquidos intersticiales
(deshidratacin), aunque tambin se usan para reemplazar prdidas de volumen
sanguneo. Esto ltimo se basa en que la hemorragia aguda deja en dficit de volumen al
espacio intersticial el cual debe reponerse; el significado de este dficit intersticial de
volumen ha sido cuestionado , no obstante, los cristaloides han mostrado efectividad en
la reanimacin de pacientes con shock hemorrgico, y continan siendo populares para
este uso.
El suero fisiolgico es el cristaloide estndar, contiene 9 gr. De NaCI por litro, es levemente
hipertnico al plasma y tiene un Ph cido. Podra producir acidosis metablica
hiperclormica, aunque es raro.
El Ringer Lactato (RL) es una solucin electroltica balanceada que sustituye algo del sodio
del SF por potasio y calcio y al que se agrega lactato como buffer; es isotnico al plasma
y el lactato es convertido a bicarbonato en el hgado y acta como buffer No hay
evidencia de que el RL muestre un beneficio real sobre el SF. En particular, no hay
evidencia de que el lactato proporcione capacidad tampn en estados de shock. Los
riesgos de su administracin son respecto al potasio en insuficiencias renales o
suprarrenales, del calcio, parece ser peligroso en el shock hemorrgico porque promueve
el fenmeno de falta de reflujo despus de la reanimacin, y adems es incompatible
con la sangre y algunas drogas por la unin de stas al calcio.

COLOIDES:
Los coloides son sustancias de alto peso molecular, que no pasan fcilmente travs de las
paredes capilares. Las partculas retenidas en el intravascular ejercern una presin
coloide-osmtica que mantendr el agua en los vasos sanguneos. Debido a que los
coloides son ms efectivos que los cristaloides debieran preferirse en pacientes con
hemorragia activa. La mayora de los protocolos de reanimacin combinan coloides y
cristaloides para expandir tanto el intravascular como el intersticial.
En pacientes gran quemados est contraindicada la reposicin hdrica con cristaloides en
la reanimacin inicial por el aumento de la permeabilidad capilar que permitira la salida
del coloide al extra vascular arrastrando con l agua aumentando el edema y la
hipovolemia.
COLOIDES v/s CRISTALOIDES:

Si consideramos el costo , los coloides son mucho ms caros que los cristaloides, pero el
costo para algunos pacientes en particular puede ms que justificar el beneficio extra de
su utilizacin. Cuando se necesita una rpida expansin plasmtica los coloides son
claramente superiores a los cristaloides. Los volmenes usados en la reanimacin sern
dos a cuatro veces mayores cuando se usan cristaloides que cuando se usan coloides,
para producir la misma expansin plasmtica. Tambin el tiempo de reanimacin ser el
doble con los cristaloides; esto puede ser vital para algunos pacientes. Los coloides son
tambin superiores a los cristaloides a la hora de mejorar el dbito cardaco y el transporte
de oxgeno. En pacientes con grados menores de hipovolemia la infusin de cristaloides
ser suficiente.
El edema pulmonar no debiera presentar un problema con cualquier tipo de lquido si se

monitoriza adecuadamente al paciente. Aunque tericamente los cristaloides debieran
producir edema ms fcilmente que los coloides, el riesgo de producir edema pulmonar
con cristaloides parece ser bajo incluso cuando se infunden grandes volmenes.
Cuando la permeabilidad de los capilares pulmonares esta aumentada, los coloides

podran filtrarse hacia el espacio intersticial y quedar atrapados en l, promoviendo la
formacin de edema. Sin embargo, la evidencia actual muestra que los coloides no
causan mayor edema pulmonar que los cristaloides cuando los capilares pulmonares
estn daados.
Finalmente, lo que ms importa es el resultado final de la reanimacin. La sobrevida en el

shock hemorrgico no es diferente cuando se usan coloides o cristaloides. Aunque puede
haber un grupo de pacientes, con shock hemorrgico grave que se beneficiaran de una
rpida expansin con coloides, parece que la mayora de los pacientes evolucionan de
manera similar con cristaloides o coloides.
MANEJO DEL SHOCK.

En el shock hemorrgico la reposicin agresiva y descontrolada de volumen podra
aumentar la morbimortalidad, por esto se integro el concepto de hipotensin permisiva,
que tiene especial importancia en el trauma cerrado de trax abdomen y pelvis. Se
postula a que una velocidad de reposicin hdrica excesivamente rpida podra interferir

con los propios mecanismos hemostticos del organismo en sitios no compresibles y por
tanto aumentar el sangrado por tanto se busca lograr una presin sistlica no mayor a 90
mmHg(o presencia de pulso radial).
Este concepto est contraindicado en presencia de TEC pues la hipotensin causara

cada de la perfusin cerebral.
En Resumen:
MANEJO INICIAL DEL SHOCK HIPOVOLEMICO

Oxigenacin al 100%
Controlar hemorragias e inmovilizar facturas
Dos vas venosas de grueso calibre
Suero fisiolgico a chorro: adultos: I It. Cada 10 minutos
Paciente peditrico: 20 cc/kg en bolo
Coloides en bolos de 500 cc. Si shock es grado 3 o 4
Abrigar
MANEJO INICIAL DEL SHOCK NO HIPOVOLEMICO
Oxigenacin al 100%
Vas venosas, dos bolos de 250 cc de suero fisiolgico en adulto y evaluar
respuesta.
Buscar posibles causas de hipotensin y tratarlas
Si no responde, evaluar la necesidad de infusin con drogas vaso activas como
Dopamina 10 g/kg/min.

IV. MANEJO PREHOSPITALARIO DEL PACIENTE

POLITRAUMATIZADO

INTRODUCCION
Durante las ltimas dcadas se ha aprendido cosas muy importantes acerca de las
lesiones. Entre ellas est el hecho de que no son inevitables, pero s son prevenibles. Es as
como muchas estrategias de prevencin de lesiones han resultado eficaces. Entre las
medidas que han contribuido a disminuir la carga de lesiones se encuentran: el uso del
cinturn de seguridad en los automviles, el uso de cascos protectores cuando se
conduce una motocicleta, la reduccin de velocidad en los vehculos, sobretodo en
reas urbanas para proteger a los peatones, el reforzamiento de polticas contra conducir
en estado de ebriedad y a altas velocidades, la utilizacin de los diferentes dispositivos de
seguridad otorgados por las empresas a sus trabajadores, el uso de equipos de proteccin
en diversas prcticas deportivas, etc.
I.- CINTICA Y CINEMTICA DEL TRAUMA

La cinemtica al ser aplicada al trauma, es definida como: el procedimiento por el cual
se analiza un accidente o evento traumtico sin tener en consideracin las fuerzas
involucradas. Cintica por otra parte es la rama de la fsica que analiza las fuerzas
involucradas para mantener o detener un cuerpo en movimiento (aceleracin, roce, etc),
si unimos tales conceptos, y al reconstruir de forma rpida el cmo se gener el
accidente, basados en la escena inicial, se podran determinar los daos generados en el
cuerpo del paciente, dando atencin privilegiada a los de mayor riesgo, este concepto
se relaciona directamente con el ndice de Sospecha de Lesiones, que es fundamental a
la hora de realizar una evaluacin primaria.
Los conceptos bsicos de la mecnica y la biomecnica del traumatismo ayudarn al

personal de salud a analizar y tratar las lesiones evidentes y potenciales de los pacientes,
luego de sufrir un evento traumtico. El tener en cuenta estos mecanismos lleva a una
rpida identificacin y anticipacin al evaluar lesiones asociadas, diferidas o latentes.
El momento del suceso traumtico, la naturaleza del mismo y la informacin relativa a la

escena del traumatismo deben observarse y registrarse en forma adecuada ya que esta
informacin es crtica y por lo tanto constituye la base de la visualizacin y la bsqueda
de lesiones que pueden no ser evidentes durante el examen fsico inicial.
Ante una colisin vehicular, constituye una informacin importante: la velocidad estimada
del vehculo, la orientacin de la colisin vehicular, magnitud de los daos estructurales, si
el impacto invadi o deform el habitculo de los pasajeros, si el paciente llevaba puesto
su cinturn de seguridad, si sali eyectado desde el vehculo y si hubo vctimas fatales
involucradas en el evento traumtico.
Uno de los factores de mayor importancia y que determina la sobrevida de los pacientes
con trauma mltiple, fuera del carcter de las lesiones, es el tiempo que media entre la
ocurrencia del suceso y el momento en que el paciente recibe la primera atencin; por lo
que el tiempo es el factor predominante y en este tiempo es donde se debe realizar una
rpida evaluacin tanto del paciente traumatizado, como del entorno en el que ocurri

el evento traumtico. Esta definicin corresponde a la denominada Hora de Oro o

tiempo que transcurre desde el accidente propiamente tal hasta los sesenta minutos
posteriores, en los que una correcta atencin prehospitalaria puede marcar la diferencia
entre la vida y la muerte de un paciente.
Un paciente con trauma severo debe recibir tratamiento dentro de la Hora de Oro; ya
que las posibilidades de recuperacin disminuyen en forma drstica en la medida que
aumenta el intervalo entre el accidente y la atencin definitiva. Idealmente el paciente
debiera recibir atencin en el lugar de la emergencia dentro de los primeros diez minutos,
y luego ser derivado a un centro especializado.
Es vital en esta "Hora de Oro" del trauma tener un sistema prehospitalario eficiente, el cual
idealmente debe realizar una evaluacin primaria en no ms de treinta segundos, en el
cual determina el estado ventilatorio (respira o no respira), hemodinmico (tiene o no
tiene pulso), y neurolgico (consciente o inconsciente). Simultneamente se descartan
puntos sangrantes, deformidades y/o inestabilidades seas.
En la historia de un paciente traumatizado considerar:
I. Condiciones pre traumticas, que influyen en la severidad de las lesiones y el

pronstico:
a.- Ingestin de alcohol y/o drogas

b.- Patologas previas
2. Incidente traumtico, considerar desde el momento del impacto
a.- Direccin en la que ocurri el intercambio de energa

b.- Magnitud de la energa involucrada. El tamao o masa de los objetos que aplican la
fuerza y la energa.
c.- Cambio en la velocidad (la rapidez con la que viaja el paciente).
d.- Cmo afectaron dichas fuerzas al paciente, es decir, el rea del cuerpo donde se
aplica la fuerza.
e.- La aceleracin o desaceleracin (cunto aumenta o disminuye la rapidez del objeto
o del pasajero del vehculo involucrado).
Ante un trauma, se pueden obtener rpidamente los antecedentes de la ESCENA del

accidente. Por ejemplo, en un accidente vehicular:
Cmo se presenta la escena?

Cunto dur el tiempo de la detencin?
A qu velocidad, en qu direccin ocurri?
Qu tipo de vehculo o vehculos estuvieron involucrados?
Las respuestas a estas interrogantes proporcionan informacin para PREDECIR el tipo de
dao que el accidentado puede tener.

LEYES FISICAS
Aunque es posible que los conductores de vehculos motorizados no obedezcan las leyes
del trnsito, deben quieran o no- obedecer a las leyes de la fsica que gobierna a todos
los objetos en nuestro planeta. Un conocimiento general de estas leyes le ayudar a
comprender mejor los mecanismos del traumatismo.
1.- Primera ley de Newton: un cuerpo

en reposo permanecer en reposo y
un cuerpo en movimiento se
mantendr en movimiento a menos
que una fuerza acte sobre l.
Ejemplo: Un vehculo en movimiento

con su respectivo conductor viajan a
una velocidad de 100 Km/hr,
repentinamente este automvil
colisiona con un rbol, el vehculo es
detenido abruptamente, mientras su
ocupante tiende a seguir en
movimiento siendo eyectado de ste a
travs del parabrisas.
Primera Ley de Newton
2. Segunda Ley de Newton:

La fuerza que un objeto
puede ejercer es el producto
de su masa por su
aceleracin
Fuerza (F): Masa (m) X

Aceleracin (a)
Entre mayor sea la masa y la

aceleracin de un objeto,
mayor ser la fuerza que se
necesita aplicarse para que
este cambie su curso o se
detenga. La desaceleracin
rpida, como la que puede ocurrir Segunda Ley de Newton
en una colisin, disipa fuerzas
tremendas que causan
lesiones mayores.

3. Tercera Ley de Newton:

Por cada accin existe una
reaccin igual y opuesta.
Cuando un paciente cae al
piso, su peso (masa)
multiplicado por la velocidad
que lo detiene, ahora,
desaceleracin es igual a la
fuerza aplicada sobre el
cuerpo.
Tercera Ley de Newton
4.- Otro principio que influye en la cinemtica es: la energa no se crea ni destruye sino
que slo se transforma.
Ejemplo: Un conductor al frenar su vehculo transforma la energa cintica en trmica y

mecnica.
5. Finalmente podemos concluir que la energa cintica depende directamente de la

masa y de la velocidad al cuadro, dividido por dos:
E Cintica = masa * [velocidad]

____________________________________________
Entonces si la masa aumenta al doble, la energa cintica aumenta al doble; en cambio si

es la velocidad la que aumenta al doble, la energa cintica aumentar CUATRO veces.
DESACELERACION
Antes de la colisin o choque el conductor se est moviendo a la misma velocidad que el
vehculo, durante las fracciones de segundo subsecuentes al impacto, el automvil y el
conductor desaceleran hasta la velocidad cero.
Esta fuerza de desaceleracin es transmitida al conductor. Si la distancia de detencin

aumenta, la fuerza de desaceleracin disminuye y el dao producido es tambin
proporcionalmente menor.

CAVITACION
La cavitacin ocurre en el trauma cerrado cuando los tejidos, impactados por un objeto
mvil se desplazan fuera del punto de impacto y lejos de la trayectoria del objeto. Este
intercambio de energa y el tamao de la cavidad estn relacionados con el nmero de
partculas impactadas por el objeto mvil. Por lo tanto el nmero de partculas
impactadas es un factor significativo en la produccin de una cavidad, esto est
determinado por:
a.- La densidad, sea el nmero de partculas por unidad de superficie expuestas al dao.
b.- El dimetro el rea frontal del objeto mvil.
Por ejemplo, un cuchillo clavado en la piel, impacta menos partculas tisulares que un
golpe de puo que golpea la misma zona. Por otro lado, la densidad de pulmones,
corazn costillas son muy diferentes, a causa de esto, la cavidad creada en el pulmn
ser mucho menor que la creada en el tejido muscular prximo a l.
ELASTICIDAD
Este concepto se define como la capacidad de una estructura de retornar a su forma y
posicin original.
En un golpe sobre la caja torcica, debido a la elasticidad del trax (en paciente
peditrico o joven) se produce una cavidad temporal mientras dure el impacto,
volviendo a su forma original, sino se produjo fractura costal, siendo factible que el golpe
pueda provocar lesin de estructuras internas (pulmn, corazn, mediastino) sin existir
lesiones evidentes en trax.
TRAUMA CERRADO:
El trauma cerrado es aquel en el cual no existen sangramientos evidentes ni lesiones
penetrantes, porque no hay prdida de continuidad de la superficie.
Trauma Cerrado

En el caso de trauma vehicular se producen lesiones producto de un brusco cambio de

velocidad (desaceleracin) del vehculo y de sus ocupantes. Durante la desaceleracin,
el cuerpo, los rganos internos, y la sangre de los vasos desarrollanpesos aparentes
proporcionales a la velocidad. (Tabla I).
Fuerzas de desaceleracin percibidas por los ocupantes

de un vehculo mvil durante una colisin.
Tabla I. Peso aparente del cuerpo y de sus partes durante la desaceleracin

ORGANO (KG) PESO REAL (KG) PESO APARENTE PESO APARENTE
36 KM./ H 108 KM./ H
Bazo 0.25 2.5 22.5
Corazn 0.35 3.5 31.5
Encfalo 1.5 15.0 135.0
Hgado 1.8 18.0 162.0
Sangre 5.0 50.0 450.0
Total corporal 70.0 700.0 6300.0
Las diferencias en el momento de las fuerzas producen movimientos que originan

cizallamientos y aplastamientos, causando lesiones por desgarros, avulsin y ruptura.
Segn el grado de sujecin, los objetos o cuerpos dentro del vehculo que sufre una
desaceleracin rpida puede alcanzar un momento cintico suficiente para actuar
como proyectiles y causar lesiones graves.

COLISIONES DE VEHICULOS MOTORIZADOS
En todo evento traumtico que implique grados variables de desaceleracin, surge el

concepto de triple colisin.
1.- Primera colisin: automvil impacta a otra estructura mvil o fija (poste, otro
automvil).
2.- Segunda colisin: ocupante de mvil impacta estructuras del automvil (lesiones por
compresin).
3.- Tercera colisin: los rganos internos impactan contra sus estructuras de sostn,
desprendindose o desgarrando las estructuras de fijacin.
4.- Cuarta colisin: Es el resultado de colisiones secundarias, que suceden cuando los
objetos en movimiento dentro del vehculo, como paquetes, animales u otros pasajeros
golpean al ocupante de un vehculo. Estos objetos pueden continuar su viaje a la
velocidad inicial del vehculo y luego golpear al pasajero que ha alcanzado el reposo. Se
ha visto que en este tipo de colisiones, los ocupantes descontrolados del asiento trasero
ocasionan traumatismo grave en la columna y cabeza e incluso la muerte a los
ocupantes del asiento delantero.
5.- Quinta colisin: es el resultado final de impactos adicionales que el vehculo puede
recibir, por ejemplo; cuando lo golpean y se desva hacia otro vehculo, un rbol u otro
objeto. Esto puede aumentar la gravedad de las lesiones anteriores o causar dao
adicional.
6.- Sexta Colisin: El efecto de la desaceleracin es capaz de producir lesiones en

distintos niveles:
Encfalo: La desaceleracin provoca que su estructura sufra lesiones por compresin y de

desgarro dependiendo de la direccin de las fuerzas que actan sobre l (el encfalo
rebota dentro del crneo).
Corazn: La desaceleracin provoca lesiones por compresin del ventrculo derecho

contra la pared interna del esternn, y desgarro del cayado artico independiente de la
direccin del impacto; aparentemente la angulacin del cayado lo hace menos
resistente a los cambios bruscos de la presin intratorcica.
Trax: Se descrito dao del parnquima pulmonar, llamado efecto de la bolsa de papel,
esto se explica, ya que al existir un brusco aumento de la presin intratorcica
simultneamente a una maniobra de Valsalva, se provoca el dao descrito.
Abdomen: En el hgado, se describe el efecto de la rebanadora de queso en donde el

hgado tiende a seguir adelante y se impacta sobre el ligamento Teres, provocndose el
dao descrito. Igualmente otras estructuras como el rin y el hgado pueden daarse por
desaceleracin.

Muchos factores, como la fuente de la lesin, la cantidad de energa cintica

desarrollada, la capacidad para transferir esa energa a los tejidos, la plasticidad de los
mismos, el area de aplicacin de fuerzas, interaccionan para regular el tipo y alcance
de la lesin.
TRAUMA VEHICULAR
Impactos Frontales:
En un impacto frontal las lesiones predecibles de los ocupantes del asiento delantero, sin
cinturn de seguridad, pueden ocurrir por un llamado mecanismo inferior o superior.
MECANISMO INFERIOR: El pasajero se desliza del asiento y las rodillas se desplazan hacia
adelante golpeando generalmente el borde inferior del tablero. Las fuerzas se transmiten
por medio de los fmures a las caderas y pelvis, producindose luxofractura de rodillas,
fractura de fmures y luxofractura de cadera. El impacto de los pies sobre el suelo causa
fracturas y luxaciones y lesiones de partes blandas por debajo de las rodillas. Dado que la
parte superior del cuerpo se desplaza hacia adelante, golpea el volante, el tablero y
parabrisas, resultando lesiones de cara, cabeza, cuello, trax, y abdomen.
MECANISMO SUPERIOR: La cara y cabeza son los primeros puntos que golpean el
parabrisas, seguido del trax. Se producen lesiones de cara, cabeza y de columna
cervical como consecuencia de extensin o de compresin. La lesin directa de la parte
anterior del cuello por contacto con el volante y parabrisas puede producir grave lesiones
traqueales.
Impacto Frontal

Anlisis de un impacto de un automvil contra una pared en tiempo reales (en

laboratorio)
Duracin: 0.2 segundos

15 mseg Se activan sensores de impacto, deformidad del automvil ( 20 cm)
17 mseg Tensor automtico del cinturn de seguridad activado
30 mseg El motor empieza a compactarse
35 mseg Deformacin del vehculo de 50 cm, ocupantes inician desplazamientos
hacia adelante
40 mseg Cinturn de seguridad retarda desplazamiento de los pasajeros
65 mseg El chofer comprime el volante
90 mseg Deformidad completa de 75 cm, continua trayectoria hacia delante de
ocupantes
95 mseg El automvil rebota desde la barrera, ocupantes alcanzan mximo
desplazamiento
150 mseg Rebotan los asientos delanteros y traseros
200 mseg Culmina evento
El patrn lesional del conductor en el impacto frontal es el siguiente
Lesin de crneo 16%

Lesin facial 37%
Lesin cervical 10%
Lesin mseg 46%
IMPACTOS POSTERIORES
Las colisiones con impacto posterior ocurren cuando un objeto estacionado o en

movimiento es impactado por detrs.
En tales casos, la energa del impacto es transferida como movimiento de:
ACELERACION
Mientras mayor es la diferencia en la velocidad entre ambos mviles mayor es la fuerza

del impacto.
Dependiendo de las fuerzas aplicadas y del grado de sujecin de la cabeza, la lesin

puede ir desde una lesin leve de los tejidos blandos hasta fracturas extensas con lesin
de la mdula espinal.
El apoyo cervical de los ocupantes anteriores de un vehculo tiene la funcin principal de

prevenir el latigazo cervical y para ello debe cumplir con las siguientes caractersticas:

Debe estar a la altura del centro de gravedad del crneo

A una distancia de no ms de 10 cms. por posterior
La magnitud del dao corresponde a la

resultante de la diferencia de la velocidad de
los dos vehculos que impactan
Por ejemplo; el impacto contra un vehculo

estacionado, por otro vehculo que se
desplaza a:
Latigazo Cervical 70 km. /hrs - 0 km. / hrs. =70 km. /hrs
Impactos laterales:
Existen dos escenarios distintos:
1.- Vehculo impactado que permanece en lugar: la energa del impacto se transforma en
dao al vehculo ms que desplazamiento.
2.- Vehculo desplazado por la fuerza del impacto, sucede que el vehculo se mueve
debajo de los ocupantes.
En el caso de que el vehculo

no sea desplazado, las
lesiones sern por compresin
del vehculo sobre las
estructuras anatmicas del
pasajero.
En el caso de que el vehculo
se desplace, aumenta la
posibilidad de dao en la
columna cervical, ya que la
cabeza se inclina y rota en
direccin contraria al tronco.
La columna cervical tolera
peor las fuerzas laterales, de
tal modo que las fracturas
cervicales representan gran
riesgo y los impactos laterales
pueden producir graves fracturas plvicas.
Impacto Lateral

El patrn lesional de un conductor vctima de un impacto lateral, segn incidencia, es el

siguiente:
TEC 52%
Lesin trax 76%
Lesin abdomen 17%
Lesin pelvis 55%
Impactos rotacionales
Los choques con desplazamiento lateral producen un componente rotacional, que por s
mismo origina una fuerza centrfuga, comprimiendo a los ocupantes contra la carrocera
del vehculo. Un choque rotacional puro es raro y puede asociarse con lesiones leves. Ms
frecuente es que exista un componente rotacional en otras formas de impacto, como
ocurre en el caso de los volcamientos:
Impacto rotacional con desplazamiento lateral y volcamiento.
La mortalidad asociada a la direccin del trauma vehicular se resume en la siguiente

tabla:
Tipo de colisin Mortalidad

Frontal 50 60 %
Lateral 22 35 %
Volcamiento 8 15 %
Posterior 35%
Mltiple 36%

CINTURON DE SEGURIDAD:
Es un elemento de seguridad vehicular pasivo. Las
vctimas expulsadas del vehculo tienen seis veces
ms probabilidades de fallecer que las que no
fueron expulsadas fuera del mismo, de all la
importancia del uso del cinturn de
seguridad.
El uso apropiado del cinturn de seguridad

transfiere los efectos de la fuerza del impacto a la
pelvis y el trax, si este dispositivo es colocado de
manera no apropiada existe el riesgo de:
1. Lesiones por el componente transversal:
Lesin de rganos intra abdominales

Factura de vrtebras lumbares
Hernia diafragmtica (por aumento de presin intra abdominal)
2. Lesiones por el componente diagonal
Lesiones severas de cara, trax y cuello que impactan tablero y parabrisas. Si estn bien
diseados y se utilizan correctamente, los cinturones de seguridad, limitan el impacto del
usuario con el interior del vehculo y con los restantes pasajeros. Los cinturones
redistribuyen las fuerzas de desaceleracin a areas de resistencia (pelvis y trax) y evitan
reas de contacto menores y ms dbiles, en las que se produciran lesiones graves. Estos
dispositivos no ofrecen una proteccin total, pero evitan la eyeccin y reducen la
mortalidad y lesiones graves, en especial las ceflicas. El uso incorrecto de los cinturones
puede dar lugar a patrones especficos de lesin como describiremos a continuacin:
Los cinturones ventrales ofrecen escasa proteccin para la cabeza y parte superior del
cuerpo, pudiendo causar lesiones de la columna lumbar, intraabdominales de duodeno,
pncreas, intestino delgado, bazo, hgado y tero grvido.
Un cinturn diagonal sin cinturn ventral permite que el cuerpo se deslice hacia abajo,
pudiendo producir lesiones graves de cabeza y cuello, e incluso decapitacin.
Cuando se utiliza el componente diagonal por debajo del brazo en lugar de por encima
puede producir severas lesiones torcicas y abdominales.
La colocacin incorrecta del cinturn ventral por encima de la pelvis deja el abdomen
inferior y la columna lumbar expuestas a la lesin.

ATROPELLOS:
Para entender las potenciales lesiones de un paciente atropellado podemos remitirnos a
los datos aportados por estudios de Carabineros de Chile, en cuanto a la gravedad de las
lesiones y la velocidad estimada del vehculo.
A A 65km./hrs 85% fallecidos 15% graves 0% leves

B A 50km./hrs 45% fallecidos 50% graves 5% leves
C A 30km./hrs 5% fallecidos 65% graves 30% leves
En accidentes peatonales se observan dos tipos de patrones:
I.- ADULTO:
1er impacto sobre extremidades inferiores (fracturas tibio- perneas)
2do impacto sobre el automvil (lesiones toraco-abdominales)
3er impacto cada al piso
2. NIO:
Todo nio golpeado por un automvil debe ser considerado como vctima de un trauma
multi-sistmico requiriendo rpida atencin y traslado.
Los nios debido a su tamao, son golpeados a un nivel ms alto de su cuerpo, recibiendo
con ms frecuencia el impacto a nivel traco-abdominal y ceflico (TEC), aumentando
significativamente el riesgo de muerte, como lo refleja la siguiente imagen:

Adems debemos considerar:
La pared abdominal es ms delgada y ofrece menor proteccin.
Diafragma ms horizontal: mayor exposicin a lesin de hgado y bazo. Costillas mas

elsticas que confieren menor proteccin y adems suelen no fracturarse lo que no
descarta que haya existido un mecanismo de cavitacin transitoria produciendo dao
en estructuras traco abdominales.
CAIDAS DE ALTURA
Analizamos la siguiente analoga: Un impacto frontal de un vehculo a 30 km. /hr produce

una liberacin de energa cintica absorbida en parte por los ocupantes equivalente a
una cada de un 2do piso.
Con respecto a esta, las equivalencias entre

diferentes grados de liberacin de energa
cintica:
Cada de 11 piso= choque frontal a 90

km. /hr
Cada de 7 piso=choque frontal a 70
km. /hr
Cada de 4piso =choque frontal a 50
km. /hrs
Cada de 2 piso=choque frontal a
30km. /hrs
Las cadas desde gran altura producen fuerzas de desaceleracin en el plano vertical
que causan patrones identificables de lesiones contusas, dependiendo de la altura de la
cada, de la situacin de la vctima al chocar y de los factores que determinan la
transferencia y la absorcin de la energa, as como de la superficie del impacto. En
posicin de pie, las fuerzas de impacto se trasmiten a travs de pies y talones, tibia,
peron, fmur, pelvis y columna vertebral; pueden lesionarse algunas de estas estructuras
o todas ellas.
Los impactos directos de cabeza reparten las fuerzas sobre la cabeza, columna vertebral,
hombros y cintura plvica. La mayora de las cadas de ms de deciseis metros
(aproximadamente cuatro pisos) son mortales, pero est bien demostrado que hay
personas que, milagrosamente, se salvan.

LESIONES PENETRANTES
Los cuadros traumticos suelen ser complejos; el traumatismo penetrante puede tener
una caracterstica contusa asociada al mismo y viceversa, en tanto que el traumatismo
explosivo puede ir asociado con lesiones incisas y contusas.
La energa cintica que un objeto agresor imparte a los tejidos corporales es representada
por la frmula anteriormente descrita.
Cuando un objetivo impacta alguna estructura del cuerpo, su energa es intercambiada
por la energa que provoca aplastamiento de esas clulas y las rechaza en su trayectoria.
En el caso de un proyectil, a mayor tamao de este, mayor nmero de partculas

impactar y mayor ser el intercambio de energa.
Grados de lesin y energa: El dao causado en una lesin penetrante puede ser
estimado mediante la clasificacin de los objetos penetrantes en tres categoras:
1.- Baja energa (Cuchillo cualquier objeto corto punzante, etc.):
Producen dao solamente por su borde cortante agudo, dado que son lesiones de baja
velocidad, usualmente producen menor trauma secundario asociado. Es necesario
efectur siempre una evaluacin con bsqueda de lesiones asociados, como ejemplo:
uno de cada cuatro pacientes con lesiones abdominales tambin tiene una lesin
torcica, por lo tanto, una herida penetrante en la regin superior del abdomen
frecuentemente provoca dao diafragmtico o pulmonar asociado. Las heridas por arma
blanca van desde las pequeas heridas por puncina las grandes incisiones y desgarros. El
potencial lesivo de una pualada depende el punto de penetracin y de las estructuras
subyacentes, de la longitud de la penetracin y de la trayectoria de la hoja (Fig. 8).
2.- Energa media (pistolas, algunos rifles):
A mayor cantidad de plvora en un proyectil, mayor ser la velocidad; por lo tanto, la

energa cintica de la bala.
Estas armas daan, no slo el tejido en relacin a la trayectoria del mismo, sino que
tambin a las partculas presentes en el cono de presin las que son rechazadas a la
periferia de trayecto del misil, o sea comprime y elonga el tejido circundante.
Esto se denomina cavidad temporal y corresponde de tres a seis veces el rea de
superficie frontal del mvil.
3.- Energa alta (rifles de cacera, armas de asalto):
Estos proyectiles provocan una cavidad temporal mucho ms grande y produce dao y
lesin sobre un rea ms amplia de lo que aparenta en la evaluacin inicial. La
evaluacin de los sitios de las heridas por bala puede proporcionar informacin valiosa
sobre las potenciales lesiones, es as como existen diferencias entre orificio de entrada y
salida de proyectil:

Herida de entrada:Los tejidos superficiales son empujados hacia adentro. La herida

es redonda u oval y puede presentar quemadura por plvora.
Herida de salida: Es una herida estrellada y no presenta zona de quemadura por

plvora.
El potencial de lesin de un proyectil depende de numerosos factores: La clase de

proyectil, la cantidad de energa cintica desplegada, la cantidad de energa transferida
a los tejidos, la duracin de esta transferencia de energa, el modo en que el proyectil
lesiona los tejidos, el grado de deformacin o fragmentacin en el cuerpo, la trayectoria
dentro del cuerpo y la reaccin de los tejidos, incluyendo factores crticos como
plasticidad, elasticidad, inercia y viscosidad. La Cinemtica debe ser considerada en
todo escenario de accidente, la evaluacin apropiada de esta, proporcionara una gua
para predecir las posibles lesiones, buscarlas, evaluarlas y tratarlas.
2. TRAUMA CRANEO ENCEFALICO

Los traumatismos son la primera causa de muerte y discapacidad en las tres primeras
dcadas de la vida, de ellos el traumatismo craneoenceflico (TEC) representa el 70% de
las muertes originadas por trauma. La principal causa de TEC son los accidentes de trfico,
siendo ms frecuentes en el grupo de varones jvenes.
Se estima que entre el 30-50% de los TEC fallecen en el lugar del accidente o en el
intervalo prehospitalario, por lo que hemos de incidir en su correcto abordaje y
tratamiento.
El perodo de tiempo disponible para hacerse cargo del compromiso injurioso, de sus
potenciales complicaciones y paralelamente llevar a cabo un correcto manejo, es
mnimo en el mbito de la atencin prehospitalaria. Ello determina que el conocimiento
de los mecanismos, de la clnica, la patologa, la fisiopatologa y el tratamiento deba ser,
al menos, el suficiente para abordar al paciente y evitarle mayores complicaciones.
FISIOPATOLOGIA
El TEC es un proceso dinmico, especialmente en las primeras 48 horas tras el hecho
traumtico por lo que un manejo adecuado en las primeras horas puede ser decisivo en
el resultado final. Las lesiones en el TEC se producen por interaccin de fuerzas estticas
(compresivas) y fuerzas dinmicas (de inercia). Se producen deformaciones y
movimientos de las estructuras enceflicas debidas al impacto y a los fenmenos de
aceleracin y desaceleracin (mecanismo de golpe-contragolpe).
Conceptos
Conmocin cerebral: prdida de conciencia breve y transitoria sin alteraciones

parenquimatosas en la Tomografa Axial Computarizada (TAC) ni en la Resonancia
Nuclear Magntica (RNM).
Dao axonal difuso: prdida de conciencia precoz y mantenida. En la TAC se
aprecian hemorragias puntiformes en cuerpo calloso y porcin rostral del tronco
del encfalo.

Contusin cerebral: en la TAC se aprecian reas hemorrgicas (hiperdensas) en el

parnquima, que suelen localizarse en los polos frontal, temporal u occipital.
El dao causado por un trauma craneano puede variar desde una concusin cerebral
leve con escaso deterioro del sistema sensorial y sin complicaciones posteriores hasta el
coma prolongado.
Las lesiones que pueden encontrarse son mltiples: heridas cortantes del cuero cabelludo
(scalps), fracturas de crneo y/o del macizo facial, con o sin prdida de masa enceflica,
etc. Sus causas generalmente se encuentran en cada, golpes, cambios de angulacin
bruscos y mecanismos rotacionales de la cabeza y cuello, lesiones de golpe y
contragolpe (boxeo) y heridas penetrantes, por mencionar las ms frecuentes. Estas
ltimas producen profundas laceraciones del tejido cerebral y del sistema ventricular.
Se pueden catalogar segn el sitio de lesin y segn la velocidad del impacto. Aquellas
de muy baja velocidad, por ejemplo por arma blanca, generan daos limitados al sitio de
entrada, manteniendo el estado de conciencia y cuyas complicaciones estn dadas por
hemorragia y/o infeccin. En aquellas de alta velocidad, por ejemplo heridas a bala, el
dao es mucho ms extenso debido al ingreso de fragmentos de hueso al interior del
crneo, e irregularidad en el trayecto del proyectil el cual puede destrozar el crneo y el
tejido cerebral causando laceraciones y contusiones en mltiples focos. Finalmente las
penetraciones de muy alta velocidad, por ejemplo misiles de rifle, aunque pasen
limpiamente a travs del crneo dejan un extenso dao neural. Generalmente con
prdidas de conciencia inmediata y muerte, usualmente debido a edema y hemorragia
incontenible.
Tipos de lesiones
En el TEC se pueden dar tres tipos de lesiones. La lesin cerebral primaria, que es la que se
produce como consecuencia del impacto inicial y por lo tanto inevitable. Incluye,
hemorragias, laceraciones, etc; la lesin cerebral secundaria, se empieza a desarrollar tras
el impacto, es evitable si se trata precozmente, y es a la que debemos dirigir nuestra
atencin primaria ya que intervienen en su desarrollo la hipotensin arterial, la hipoxemia,
la hipercapnia, la hipertermia, la acidosis metablica, la anemia, la hiper y/o
hipoglicemia, las convulsiones y el vasoespasmo, factores todos ellos sobre los que
podemos influir. La lesin cerebral terciaria, es algo controvertida y correspondera a una
serie de procesos neuroqumicos y fisiopatolgicos con liberacin de aminocidos y
radicales libres que conducen a muerte neuronal y glial por necrosis o mediante
apoptosis.
El 90% de los fallecimientos por TEC se deben a la isquemia cerebral producida por
diferentes causas en estos pacientes. Generalmente la isquemia se produce cuando la
presin de perfusin cerebral (PPC) desciende por debajo de 60 mmHg.

LESIN CEREBRAL DIFUSA.

Las lesiones cerebrales se clasifican de manera extensa como difusas o focales. Una lesin
cerebral difusa es aquella que afecta al cerebro entero. Estas lesiones incluyen la
concusin y la lesin axonal difusa.
Concusin cerebral:
Esta lesin ocurre cuando el cerebro se sacude dentro del crneo. Este tipo de lesin
cerebral leve difusa por lo general se produce debido a fuerzas rpidas de aceleracin-
desaceleracin (golpe-contragolpe), como las que se observan despus de colisiones de
vehculos motorizados o cadas.
La concusin da como resultado disfuncin transitoria de la corteza cerebral; su resolucin
por lo general es espontnea y rpida, y no se asocia con dao estructural ni con
deficiencia neurolgica permanente. Los signos de una concusin varan desde la
confusin y desorientacin transitorias hasta la confusin que puede durar varios minutos.
Puede o no ocurrir con prdida de conciencia. La amnesia retrgrada, una prdida de la

memoria relacionada con sucesos ocurridos antes de la lesin o la amnesia antergrada
(postraumtica), una prdida de la memoria relacionada con sucesos que ocurrieron
despus de la lesin, pueden presentarse despus de una concusin.
Lesin axonal difusa. (LAD)

La LAD, con frecuencia se asocia con la concusin. No obstante, a diferencia de la
concusin, esta lesin cerebral difusa ms grave con frecuencia est vinculada con un
mal pronstico. La LAD implica estiramiento, rotura o desgarro de las fibras nerviosas con
el dao axonal consiguiente. Un axn es una extensin larga y delgada de la neurona
que conduce impulsos elctricos hacia y desde el soma neuronal en el cerebro.

La LAD con frecuencia se produce por fuerzas rpidas de aceleracin-desaceleracin a

alta velocidad, como en colisiones de vehculos motorizados y cadas significativas. La
gravedad y el pronstico de la LAD dependen del grado de dao axonal (es decir,
estiramientos v/s roturas o desgarros); la LAD se clasifica como leve, moderada o grave.
LESIN CEREBRAL FOCAL

Una lesin cerebral focal es una dao cerebral muy observable (es decir, puede
visualizarse en un TAC cerebral). Tales lesiones incluyen contusiones cerebrales y
hemorragia intracraneal.
1.- Lesiones con efecto de masa intracraneal:

Contusiones
Hematomas y/o hemorragias intracraneales.
o Hematoma extradural.
o Hematoma subdural.
o Hematoma intracerebral.
o Hemorragia subaracnoidea.
Edema e hipertensin endocraneana
2.- Injuria cerebral hipxico- isqumica:

Hipoxia
Hipercarbia
Acidosis
Hipotensin
No obstante esta clasificacin debemos hacer una distincin entre los fenmenos
traumticos puros y aquellos hipxico-isqumicos secundarios a otras etiologas tales
como PCR o asfixias, los cuales si bien presentan una cascada metablica a la injuria
similar, su manejo y evolucin difieren, lo que hace necesario un abordaje paralelo, el
cual no ser expuesto en esta ocasin.
1.- En el grupo de las lesiones con efecto de masa, las contusiones y los hematomas
postraumticos ocupan un lugar importante en el compromiso progresivo y la evolucin
posterior de la lesin craneana. Son causantes de alteracin del flujo sanguneo cerebral,
de desviacin de la lnea media, de estiramiento del tejido neuronal, de compresin
isqumica del tronco cerebral y estructural de la lnea media. Entre las hemorragias ms
frecuentes se describen la epidural y la subaracnodea.
Contusin cerebral.
En una contusin cerebral, el tejido enceflico presenta hematomas y dao en un rea
local. Dado que la contusin cerebral est vinculada con dao fsico en el cerebro, se
observan deficiencias neurolgicas mayores (como confusin prologada o prdida de la
conciencia) que con una concusin. Los mismos mecanismos de la lesin que provocan
las concusiones, fuerzas de aceleracin y desaceleracin y traumatismo contundente
directo en la cabeza, tambin causan las contusiones cerebrales.

El rea del cerebro que se ve ms comnmente afectada por una contusin cerebral es
el lbulo frontal, aunque pueden presentarse reas mltiples de contusin, en especial
despus de lesiones de golpe-contragolpe. Como con cualquier hematoma, la reaccin
del tejido lesionado ser hincharse. La hinchazn significativa conduce al aumento de la
PIC y a las consecuencias negativas que lo acompaan.
Hemorragia intracraneal.
La caja cerrada del crneo no posee espacio adicional para la acumulacin de sangre,
as que las hemorragias dentro de ste tambin incrementan la PIC. El sangrado puede
ocurrir entre el crneo y la duramadre, debajo de ella, pero fuera del cerebro, dentro del
parnquima (tejido) del propio cerebro (espacio intracerebral) o hacia el lquido
cefalorraqudeo (espacio subaracnodeo).
Hemorragia epidural: 10% de los casos. Se desarrolla generalmente posterior a un

trauma craneano, en especial del lbulo temporal, con laceracin de la arteria
menngea media o de venas adyacentes. Puede sangrar lo suficiente como para
producir herniacin. Se encuentran generalmente en pacientes jvenes y como
consecuencia de trauma directo por golpes o cadas. Se asocia a menor dao
tisular en el cual un 30% de los sujetos no pierde la conciencia, otro 30% la
recupera luego de inconsciencia inicial para deteriorarse posteriormente. Tienen
buen pronstico y bajas secuelas.
Hemorragia subdural: 20% de los casos, se refiere a una coleccin entre la

superficie cerebral y la duramadre y se debe a un desgarramiento de venas
cortical, usualmente en el vertex del crneo y que drenan hacia el seno superior y
a los lbulos temporal y frontal del cerebro, se encuentra en el 50% de los sujetos
con TEC severo y de la mayor incidencia en aquellos de edad avanzada. Su
mecanismo es un trauma a baja velocidad (peatn). Mal pronstico si no es
tratada rpidamente.
Hemorragia intraparenquimatosa: 22% de los casos. De origen uni o multifocal y

con evolucin hasta las 48 horas posteriores del trauma.
2.- En el contexto de la injuria hipxico- isqumica cabe insistir que las condiciones de
hipoxemia e hipercarbia agravan la condicin a tal punto que aquellos pacientes que al
ingreso hospitalario presentan tales caractersticas tienen dos veces ms probabilidades
de un mal pronstico que aquellos bien oxigenados e hiperventilados. Esto nos conduce
inmediatamente al primer objetivo de la atencin del paciente con trauma crneo
enceflico: oxigenacin al 100% e hiperventilacin.
FISIOPATOLOGIA
Hipoxemia: La capacidad de intercambio gaseoso pulmonar muchas veces se encuentra

deteriorada posterior a un trauma grave, resultando en hipoxemia. Esto sin considerar la
posibilidad de alteracin en el transporte de oxgeno secundario a shock hemorrgico.
De hecho un tercio de los pacientes que ingresan a los centros hospitalarios con TEC

grave presentan una PaO2 menor de 60mmHg. Todo ello asociado con el aumento del
metabolismo cerebral nos exige hiperoxigenar al paciente que sufre de un TEC.
Hipercarbia y PIC: El aumento de la presin intracraneana es la regla en pacientes con

lesiones de masa aguda. Un 30% de los pacientes con dao difuso cerebral presentar
incremento en la PIC. Sus causas se explican en trminos de perturbaciones en el volumen
lquido del eje crneo espinal: aumento del volumen del hematoma intracraneal, en el
contenido venoso de un cerebro edematoso /congestivo, en el volumen del espacio
extracelular pericontusional y en edema celular en reas isqumicas o necrticas. A este
respecto se conoce ampliamente que la vasculatura cerebral posee una potente y
rpida respuesta a variaciones en las concentraciones de dixido de carbono artesanal.
En pacientes hipoventilados la vasodilatacin cerebral secundaria a PaCO2 altas

aumenta el contenido lquido en la bveda craneana favoreciendo el incremento en la
PIC. Una herramienta eficaz en el manejo inicial del TEC y de la hipertensin
endocraneana es la hiperventilacin la que como respuesta refleja origina una
vasoconstriccin vascular cerebral.
En muchas ocasiones la prdida de la autorregulacin vascular cerebral determina que

la perfusin cerebral depende de la presin arterial media por lo que variaciones
importantes de ella, en alza o cada, afectan al flujo sanguneo ensombreciendo el
cuadro neurolgico. En trminos valricos, la presin intracraneana (PIC) normal es entre 7
a 15 mmHg, la presin arterial media (PAM) entre 70 150 mmhg, para mantener una
presin de perfusin cerebral (PPC) sobre 70 mmHg segn la relacin.
PPC=PAM PIC.
CLINICA
La valorizacin clnica comienza por la evaluacin general del suceso traumtico
(escena), la va area y la hemodinamia. La posibilidad de hipotensin, hipoxemia e
hipoventilacin va a comprometer el estado consciente del sujeto lesionado.
Escencialmente el examen especfico neurolgico debe considerar la evaluacin del
estado sensorial a travs de la escala de Glasgow, el tamao y reaccin pupilar y la
respuesta motora.
Escala de Coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale):
Esta escala fue introducida en el ao 1974 por Teasdale y Jennett y es la escala de

valorizacin neurolgica que con mayor frecuencia se aplica en centros de trauma y en
la atencin preohospitalaria. Adems configura parte de otras escalas. Permite graduar el
deterioro de la conciencia tanto en situaciones de trauma como de no trauma. Es simple,
fcil de aplicar y provee una indicacin del estado neurolgico, del xito teraputico y
del pronstico del paciente. El rango de puntaje entre 15 y 3 puntos el cual se evala la
apertura de ojos, la respuesta motora y la respuesta verbal, a mayor puntaje mayor nivel
de conciencia (Tabla I).

En prehospitalario es factible aplicar una derivacin abreviada de la GCS bajo las siglas
A.V.D.I. :
A=Alerta
V=Voz
D= Dolor
I=Inconsciente
Tabla N1
Escala de Coma de Glasgow (GCS)
ADULTO LACTANTE
Espontanea 4 Espontneo
Apertura Ocular Al hablarle 3 Al hablarle
Al dolor 2 Al dolor
Ninguna 1 Ninguna
Orientada 5 Balbuseo
Confusa 4 Llanto irritable
Respuesta Verbal Inapropiada 3 Llanto al dolor
Incomprensible 2 Quejido al dolor
Ninguna 1 Ninguna
Obedece rdenes 6 Espontnea
Localiza dolor 5 Retira al tocar
Respuesta Motora Retira al dolor 4 Retira al dolor
Decorticacin 3 Flexin anormal
Descerebracin 2 Extensin anormal
Ninguna 1 Ninguna
Situaciones especiales pueden determinar que la aplicacin de la escala se modifique.

Por ejemplo, sujetos con edema palpebral que altere la apertura ocular, con va area
artificial que impida la comunicacin verbal, existiendo la no verbal. Por otro lado, la
aplicacin de la escala de Glasgow en el paciente peditrico muchas veces es
dificultosa dada la existencia de estados preverbales propios del desarrollo de lactantes y
preescolares.
Adems, en situaciones de trauma los nios son poco cooperadores. Se elabor una
escala de coma peditrica no verbal para pequeitos.
Tamao y reaccin pupilar:

El reflejo fotomotor a travs de la contraccin o dilatacin del iris depende del grado de
luminosidad existente en el medio y su funcin es comandada por grupos musculares
inervados por diferentes ramos nerviosos craneanos.

Contraccin pupilar: Inervacin parasimptica proveniente de fibras de motor ocular

comn (III par craneal).
Dilatacin pupilar: Inervacin simptica de fibras hipotalmicas descendentes que

sinaptan a nivel del ganglio estrellado en la comuna cervical. En su origen el III par
emerge a travs de la fosa interpeduncular discurriendo a lo largo de la tienda del
cerebelo. La midriasis se produce secundariamente a herniacin transtentorial que
comprime dicho par craneano ipsilateral (anisocoria) o bilateralmente. La miosis puede
sugerir herniacin rostrocaudal o intoxicacin por drogas opiceas. La falta de
reactividad pupilar con tamao medio sugiere lesin troncal. Mala perfusin o hipotensin
sistemtica se expresan en pupilas midriticas fijas.
Respuesta Motora:
La respuesta motora puede ser adecuada tras un estimulo verbal, tctil, doloroso o
espontnea. Movimientos con o sin propsito. La rigidez de decorticacin se observa
posterior a una lesin subcortical-cortical. El paciente adopta postura con flexin de
brazos mueca y dedos, con aduccin de extremidades superiores y extensin y rotacin
interna de las inferiores.
La rigidez de descerebracin se asocia a dao troncal mesenceflico. Hiperextensin de

extremidades superiores con aduccin y pronacin adems de hiperextensin de
extremidades inferiores y rigidez plantar. Pueden presentarse en el TEC respuestas
incompletas o solo una tendencia a un patrn en particular. Si correlacionamos el nivel de
la lesin con el cuadro neurolgico, se menciona que la lesin de estructuras troncales
puede ser la responsable de muchos estados de coma prolongado y de rigideces de
descerebracin, aunque esto ha sido puesto en duda en el ltimo tiempo. Las
concusiones o prdidas transitorias de conciencia generalmente son reversibles y se
deben principalmente a dao celular menor. Aquellos pacientes con escala de coma
Glasgow entre 15 13 puntos presentan lesiones de carcter leve. Entre 9- 12 un dao
moderado, con recuperacin espontnea del estado de conciencia y muy probable
compromiso posterior del mismo.
Escore igual o menor de ocho puntos sugiere una lesin grave que requiere intervencin
inmediata traducida en apoyo ventilatorio, proteccin de va area y traslado rpido.
Otros signos de gravedad:
Anisocoria, que no existiera previamente y descartadas

otras causas.
Dficit motor lateralizado con instauracin brusca.

Fractura abierta del crneo con exposicin de masa

enceflica o salida de lquido cefalorraqudeo por
nariz (rinorrea) u odo (otorrea).
Signos de fractura de base de crneo (ojos de

mapache, signo de Battle, otorragia).
Deterioro neurolgico progresivo.
Fractura deprimida de la bveda del crneo.

Signos de Fractura de Base
de Crneo.
Pronstico:
Es importante ajustar al mximo la puntuacin obtenida en el GCS inicial ya que tambin

permite monitorizar la evolucin y establecer un pronstico:
GCS< 5= mortalidad > 60%

GCS> 9= mortalidad <10%
COMPLICACIONES INMEDIATAS EN EL TEC
1.- Cardiovasculares
En la evaluacin inicial del TEC es fundamental determinar si asociado a la injuria cerebral
existen otras condiciones o lesiones, tales como shock circulatorio, PCR, fracturas, etc. Que
requieran de un manejo agresivo inmediato. Est dems decir que un paciente con TEC
grave e hipotenso tiene un psimo pronstico. Corregir el shock y manejar el TEC son
prioritarios. Se describe en la literatura la existencia de un estado hiperadrenrgico
asociado a las lesiones craneanas severa. Un 25% de estos pacientes aumentan su presin
arterial sistlica sobre 160 mmHg y la frecuencia cardiaca sobre 120 lpm. El 50% de los
pacientes con TEC grave, sobre los 50 aos, manifiestan infarto agudo al miocardio post
injuria. Se ha reportado, en estudios animales, un aumento de la concentracin
plasmtica de epinefrina y norepinefrina en trauma craneano severo. Tal respuesta puede
no estar asociada con hipovolemia o lesiones extracraneanas.
2.- Respiratorias
Las complicaciones respiratorias se pueden presentar en el lugar del trauma, durante el
traslado al centro asistencial o posterior a su ingreso al medio hospitalario. El 60% de los
pacientes desarrollara alteraciones radiolgicas de trax en los tres das siguientes:
En el sitio y durante el traslado:
Patrones respiratorios anormales: apnea, respiracin de Cheyne-Stokes, taquipnea

y gasping. El patrn asociado a muy mal pronstico es la taquipnea (>25 rpm). Se
aprecia en un tercio de los pacientes con TEC grave.

Aspiracin: Uno de cada cinco pacientes (20%) experimentar aspiracin de

sangre o contenido gstrico secundario al trauma. Pacientes graves cuya escala
de Glasgow es igual o menor a 8 puntos, presentan supresin aguda de reflejos de
proteccin de la va area, vmito, deglucin, y tos por lo que requieren de va
area artificial con urgencia. El riesgo de favorecer la inspiracin durante la
intubacin o la instalacin de una sonda nasogstrica es alto.
Trauma de trax y vas areas: Fracturas costales, contusin pulmonar, trax

volante, ruptura diafragmtica, ruptura esofgica o de va area.
Edema pulmonar neurognico: producto del antes mencionado estado

hiperadrenrgico se desencadenara una respuesta inflamatoria fulminante a nivel
pulmonar cuyo desarrollo seria en minutos posterior a la injuria con alta mortalidad.
Hipoxemia e hipercapnia: La correccin de la hipoxemia debe ser inmediata a fin

de evitar mayor injuria secundaria. Un 10% de los pacientes hipoventila
asocindose con una mortalidad del 80%.
MANEJO Y TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO

El intervalo prehospitalario en estos pacientes es uno de los periodos ms decisivos en los
pacientes con TEC. El principal objetivo es mantener una adecuada perfusin y
oxigenacin cerebral. La hipotensin y la hipoxia son los grandes enemigos en el
tratamiento del TEC que favorecer la lesin secundaria. El tratamiento debe basarse en
la estabilizacin respiratoria y hemodinmica siguiendo la sistemtica del ABC; en el
diagnstico precoz de las lesiones sistmicas y en un traslado precoz a un centro
neuroquirrgico, jugando el transporte sanitario areo un papel determinante en las reas
de gran dispersin respecto al centro de referencia neuroquirrgico.
Valoracin Primaria
Seguimos la sistemtica del Soporte Vital Avanzado al paciente traumtico:
Asegurar una va area permeable, mediante intubacin si fuera necesario, con

control de la columna cervical y manteniendo la inmovilizacin cervical mediante
un collar cervical (hay que asegurarse de que se est utilizando el collar cervical
de tamao adecuado al paciente, evitando tracciones excesivas).
Oxigenacin y ventilacin adecuadas, descartando la presencia de neumotrax

a tensin. (Control de saturacin de oxgeno).
Control de la hemorragia externa y mantenimiento de la presin arterial (Vas

venosas, monitoreo cardiaco y administrar volumen si procede).
Evaluacin del estado neurolgico rpido: AVDI, Escala de Coma de Glasgow,

pupilas y movilidad de extremidades.
Exposicin, ver otras posibles lesiones y prevenir la hipotermia.

Valoracin Secundaria
Debe ser meticulosa y ordenada, de cabeza a pies, haciendo hincapi en alteraciones
de la conciencia, la exploracin neurolgica ms detallada y valorar a nivel de la cabeza
posibles signos que orienten a lesin craneal (heridas en cuero cabelludo que afecten a
planos seos, rinorragia, rinorrea, otorragia, otorrea, signo de Battle, ojos de mapache,
equimosis retroauricular, etc).
Recordar la importancia de EVITAR LA HIPOTENSIN Y LA HIPOXIA, tomando las medidas

bsicas de reanimacin para ello.
Evitar la hipoxia (PO2 > 60 mmHg o SatO2 entre 95% y 99%), pero saber
tambin que la hiperoxia puede producir vasoconstriccin cerebral
disminuyendo el flujo sanguneo cerebral.
Normovolemia, es fundamental para mantener una PPC adecuada.

Mantener una presin arterial media (PAM) > 90 mmHg.
Uso de agentes analgsicos, sedantes, relajantes (previa autorizacin),

para los siguientes pctes.:
o injuria de crneo o del macizo facial severo requieren sedacin

como medida de proteccin a fin de minimizar la injuria
secundaria.
Estabilizacin y traslado rpido, seguro. Si las condiciones lo permiten la

elevacin de la cabeza en 30 grados beneficiando el retorno venoso
cerebral.
Informar a centro regulador solicitud de recuperador y destino.
Reevaluacin continua.
OTROS
Escala de Glasgow y alcohol: Si bien la escala de Glasgow escapa a individuos

intoxicados, se estima que la evaluacin de pacientes con intoxicacin etlica con la
escala de Glasgow entregara un falso positivo en dos puntos por bajo la condicin real
del sujeto. De cualquier modo, sea cual sea la causal de deterioro neurolgico, un escore
igual o bajo 8 puntos implica perdida de mecanismos protectores de la va area
exigiendo tomar medidas correspondientes.
Hiperventilacin: Si bien se especula un posible efecto adverso sobre el flujo sanguneo

cerebral a PCO2 bajo 30 mmHg es efectiva en evitar herniacin cerebral y compresin
troncal secundaria a edema lobar dando tiempo para intervenciones ms definitivas a
nivel hospitalario. Por tanto en pre hospitalario se debe hiperventilar, siempre y cuando se
cunate con sistemas de m onitorizacin de Co2.

Uso de coloides o cristaloides: Al enfrentar un paciente con TEC y Shock hemorrgico

surge la disyuntiva con el uso de grandes volmenes dada la repercusin sobre el edema
cerebral y aumento de la PIC. Si bien el uso de coloides es menos deletrea en
prehospitalario se recomienda el uso de soluciones cristaloides isotnicas.
3.-TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR.
Se define como toda lesin de columna vertebral asociada a una lesin neurolgica que
puede comprometer la mdula espinal, races o cauda equina. Este tipo de traumatismo
tiene relacin directa con el desarrollo y la industrializacin. Segn distribucin por
incidencia el 50% son consecuencia de accidentes de trnsito, cadas de altura,
agresiones, accidentes laborales, accidentes deportivos, intentos suicidas.
Las zonas ms vulnerables de la columna vertebral estn constituidas por la columna

cervical baja y por la columna toracolumbar, dos regiones ms predispuestas puesto que
son las zonas de mayor movilidad en movimientos de flexoextensin y rotacin, por lo
tanto, son zonas donde directamente actan los vectores luego de la aplicacin de
alguna fuerza que daa estructuras seas o discoligamentarias de la columna vertebral
tales como:
Fracturas por compresin de una vrtebra, que pueden originar un aplastamiento

total del cuerpo vertebral o una compresin en cua.
Fracturas que producen pequeos fragmentos de hueso que pueden permanecer
en el canal medular, prximos a la mdula.
Subluxacin, que es una luxacin parcial de la vrtebra, respecto a su alineacin
normal en la columna vertebral.
Sobrestiramiento o desgarro de los ligamentos y msculos, que ocasiona una
relacin inestable entre las vrtebras.
Entre el 65% - 80% de hombres jvenes sufren este tipo de traumatismo, sus edades
fluctan entre los 15 y los 35 aos.
Resulta importante el estudio de esta entidad traumtica por:
1 Su alto grado de mortalidad (40%).

2 La gran cantidad de secuelas por invalidez que provoca.
3 El gran impacto econmico y social que conlleva.
El TRM debe ser sospechado en todo paciente que sufre un accidente de trnsito, cada
de altura, o TEC con compromiso cualitativo y cuantitativo de conciencia.
Anatoma.
La medula espinal, que nace en el bulbo raqudeo, y desciende protegida por el canal
raqudeo conformado por los cuerpos vertebrales y los discos unidos entre s por un fuerte
aparato ligamentoso, un enorme aparato muscular paravertebral formando un conjunto
de gran resistencia mecnica que posee adems una gran flexibilidad y movilidad. La

columna cervical es la porcin del eje vertebral ms delgado, ms mvil y por ende ms
frgil. Est constituido por siete vrtebras delgadas que sostienen la porcin ceflica del
cuerpo, realizando una amplia gama de movimientos, y por ello est sujeta a mayor
tensin. De ella emergen las races de los nervios respiratorios, entre otros.
La columna dorsal, constituida por las siguientes doce vertebras, es menos mvil y ms
resistente, con el apoyo de la parrilla costal y el cierre esternal.
La columna lumbar, se caracteriza por su dureza y resistencia, constituida por cinco
grandes cuerpos vertebrales, menos mvil que la columna cervical, pero, con mayor
autonoma que la columna dorsal.
Clasificacin:
1.- Dao medular primario:

La lesin primaria surge en el momento del impacto o aplicacin de la fuerza y puede
causar una compresin medular, una lesin medular directa que generalmente se
produce por fragmentos de hueso afilados o inestables, luxofractura que determina
desplazamiento de estas superficies seas disminuyendo el lumen del canal medular
(atricin medular) y por consiguiente la interrupcin del aporte sanguneo hacia la
mdula, llegando incluso a comprimirla o a seccionarla completamente. Otro mecanismo
es el estadillo del cuerpo vertebral produciendo intrusin de los fragmentos hacia el canal
raqudeo, o la protrusin discal traumtica aguda hacia el canal intervertebral. Tambin
las heridas por arma blanca y armas de fuego son capaces de provocar lesin primaria
de mdula.
El dao medular puede ser leve, con edema e hiperemia o llegar a la destruccin
hemorrgica total de la mdula, con su consecuente secuela definitiva, la paraplejia y/o
cuadriplejia.
2.- Dao medular secundario:

Se constituye posterior a un dao primario y tardo a ste, es decir, despus de haberse
producido el dao inicial y comprende inflamacin, isquemia y movimientos de los
fragmentos seos. Por mecanismos metablicos se activan microehemorragias,
disminucin del flujo sanguneo y el transporte de oxgeno a la mdula. Como
consecuencia se prolongan las lesiones neurolgicas y sus secuelas.
Consecuencias funcionales.
La primera atencin que reciba el paciente en el lugar, sellar su pronstico final. El Shock
Medular es un fenmeno neurolgico que tiene lugar durante un perodo variable e
impredecible despus de ocurrida una lesin medular. Este cuadro fue descrito por
Sherrington y da lugar a la prdida de todas las funciones sensitivas y motoras, flacidez,
parlisis y ausencia de los reflejos por debajo del nivel de la lesin medular. Hay que
recordar que no todas las paraplejias son totalmente irrecuperables.
Desde el punto de vista respiratorio las alteraciones posibles dependen directamente del
nivel donde se produjo la lesin espinal. Aparece parlisis intercostal bilateral, parlisis de
la musculatura abdominal con atona, ventilacin diafragmtica, abolicin de la

actividad de la musculatura accesoria, ausencia de esfuerzo muscular para toser, con

ausencia de suspiros.
Relacin entre nivel de la lesin espinal y grado de insuficiencia respiratoria
Nivel de lesin Accin muscular Respiracin
C2 Solo msculos accesorios Asistencia ventilatoria artificial
C3-C4 Parlisis diafragmtica total Asistencia ventilatoria artificial
C5 Parlisis diafragmtica total Capacidad ventilatoria al 25%
C6 Parlisis muscular intercostal Diafragmtica
El Schock Neurognico secundario que aparece como consecuencia de una lesin

medular representa un hallazgo adicional muy significativo. Este se debe a diversos
mecanismos secundarios a los defectos de tipo neurolgico producidos por la lesin
medular propiamente tal. La lesin de las fibras vasorreguladoras origina una prdida del
tono simptico de los vasos o vasodilatacin. La piel se puede tornar caliente y seca, el
pulso puede ser lento, pero la presin arterial ser baja. Cuando la mdula espinal se ve
interrumpida, los mecanismos compensatorios no pueden mantener el control de los
msculos en las paredes de los vasos sanguneos por debajo del lugar de la interrupcin,
por ende estas arterias y arteriolas se dilatan, aumentando el tamao del lecho vascular
produciendo hipovolemia relativa, disminuyendo a su vez la resistencia vascular sistmica,
con cada de la postcarga y reduccin de la presin arterial. Aunque el paciente puede
estar hipotenso, este tipo de schock no altera el aporte de oxgeno a los tejidos perifricos.
Se produce tambin una venodilatacin generalizada con cada de la precarga derecha
e izquierda. Aparece un profundo efecto crontropo negativo por predominio vagal, que
produce bradicardia de moderada a severa, con dbitos normales o disminuidos.
Aumenta la produccin de hormona antidiurtica. El hecho de que estemos en presencia

de hipotensin y bradicardia ser suficiente para diferenciar el Shock Neurognico del
Cardiognico o del Hipovolmico. Se recomienda corregir rpidamente la hipotensin
(PAS < 90 mm Hg) en lesiones medulares agudas. Idealmente la presin arterial de los
pacientes con sospecha de lesin medular se debe mantener dentro de valores normales
(PAM 85-90 mm Hg).
Signos y Sntomas de Traumatismo Raquimedular
Cervicalgia
Dorsalgia
Algia al movilizar cuello y/o espalda
Deformidad evidente de la columna vertebral
Defensa o rigidez de la musculatura del cuello o la espalda
Parlisis, paresia, parestesia, en las extremidades en cualquier momento despus
de ocurrido el accidente
Signos y sntomas de Schock Neurognico
Priapismo

Manejo prehospitalario avanzado.
El tratamiento de una sospecha de Traumatismo Raquimedular, consiste en inmovilizar al

paciente en decbito supino sobre una tabla espinal larga y rgida, en una posicin
neutra alineada. La cabeza, el cuello, el tronco y la pelvis, tambin deben inmovilizarse en
una posicin neutra alineada, con el fin de impedir un movimiento posterior de una
columna inestabl que pudiera dar lugar a una lesin de la mdula espinal. Por sus
condiciones anatmicas y funcionales, este principio tiene que ampliarse a la
inmovilizacin de toda la columna y no slo al segmento afectado. Se debe procurar
proteger e inmovilizar la columna del paciente de forma inmediata y continua desde el
momento en que nos encontramos con el paciente hasta que lo aseguramos en forma
mecnica sobre una tabla larga. No hay que olvidar que estamos reanimando a un
paciente politraumatizado y no a su columna vertebral por separado.
TRATAMIENTO DE RESUCITACIN
ABCDE
1. Control de la va area con control de columna cervical: Se realizar sin movilizar la

columna cervical, para lo que se utilizar la elevacin del mentn o la triple
maniobra modificada. A la hora de realizar la intubacin endotraqueal, un
ayudante, tras retirar el collar cervical s es que ya lo tena colocado, sujetar
firmemente la cabeza y el cuello del paciente, evitando la flexo-extensin del
cuello.
2. Control de la ventilacin: Se administrar oxgeno y, en caso necesario, se

proceder a la ventilacin mecnica. Una medida es la colocacin de una
sonda gstrica para descomprimir el estmago, que est afecto a una
gastroplejia con lo que se acumularn gases que elevarn la cpula
diafragmtica, repercutiendo sobre la mecnica ventilatoria. Monitorizar la
saturacin de oxgeno y el CO2 al final de la espiracin.
3. Control circulatorio: Se canalizarn vas venosas de grueso calibre y se infundirn

fluidos, intentando mantener una adecuada presin de perfusin tisular. Manejo
de Schock Espinal en caso necesario. Conviene monitorizar el ritmo cardaco, la
frecuencia cardaca y la presin arterial.
4. Dficit Neurolgico: AVDI, Escala de Coma de Glasgow, examen neurolgico

completo siempre cfalo caudal y prximo distal para as poder determinar el
nivel de la lesin y/o daos en nervios perifricos asociados.
5. Exposicin: Se debe realizar en bsqueda de signos y sntomas caractersticos de

Traumatismo Raquimedular.
6. Reevaluacin constante.

En el rea prehospitalaria poco se puede hacer desde el punto de vista teraputico,

pero desde el punto de vista preventivo y de manejo rpido y adecuado es la fase ms
importante en el rescate de estos pacientes.
Depende del equipo que la vctima sea bien inmovilizada y estabilizada para reducir
al mximo las lesiones primarias y secundarias de columna vertebral.
Inmovilizacin en Trauma Raquimedular:
La inmovilizacin, tiene como objetivo disminuir los efectos de la lesin primaria y no

producir lesiones secundarias. En base a esto, podemos hablar de inmovilizacin
preventiva, es la que realizamos, a un paciente, en el que an no existiendo evidencia de
lesiones espinales, el mecanismo lesional, la energa cintica del impacto, la deformidad
del habitculo, etc., nos hacen sospechar que puedan existir lesiones espinales. La
Inmovilizacin terapetica, es la que realizamos ante un paciente con clnica de
sospecha de lesin espinal o medular. La inmovilizacin, va a depender de los siguientes
factores:
Localizacin del paciente (un pozo, la baera de su casa, un vehculo, etc.)
En el caso de los vehculos depender de:

Tipo de vehculo involucrado en el accidente.
Nmero de puertas.
Posicin (natural, volcamiento lateral, volcamiento completo).
Deformidad (puertas y techo hundido).
Riesgos del vehculo accidentado (incendio, explosin, electrocucin).
Nmero de heridos.
Situacin clnica del herido
Posibilidad de contar con servicios de rescate, dotados de material para la extricacin
del paciente en caso que se encuentre atrapado al interior del vehculo. Movilizarlo
siempre en bloque en caso de no contar con personal especializado.
La inmovilizacin adecuada es el pilar fundamental de la reanimacin

prehospitalaria en este tipo de traumatismo. Hacer una buena evaluacin neurolgica y
reportar un buen informe al centro regulador o a la unidad de emergencias a la cual ser
derivado este paciente constituye la principal y ms importante labor del personal
sanitario en el lugar del accidente.
4.- TRAUMA TORACICO
Conceptualmente podemos definirlo como toda agresin extrema que acta

directamente sobre las paredes de la jaula torcica o a travs de las vas areas o el
tracto digestivo. Reviste gran importancia por el contenido de rganos nobles qu son
protegidos por esta estructura.

Las lesiones del trax constituyen por si sola el 25% de los traumatismos de
urgencias letales, y el 50% de letalidad en los traumatismos asociados. El traumatismo de
trax es fundamentalmente provocado por accidentes de trnsito (40-45%), suicidio (27-
30%), homicidios (20-25%). Es ms frecuente en hombres, entre la 2 y 4 dcadas de la
vida, y muy a menudo se asocian a lesiones extra-torcicas, siendo las ms frecuentes las
ortopdicas, craneales, abdominales y genitourinarias.
Las causas ms comunes en este tipo de lesiones son: fuerzas de aceleracin y

desaceleracin corporal (accidentes de trnsito), la compresin corporal (la fuerza
aplicada excede la resistencia esqueltica), aplastamiento, cadas, penetrantes de baja
energa (arma blanca, bajo calibre), penetrantes de alta energa (gran calibre, onda
expansiva). Otros mecanismos son extraccin de va area, lesiones custicas,
quemaduras y electrocucin.
Las laceraciones cardacas, articas, o secciones de va area provocan la

muerte generalmente en el mismo lugar del accidente. Las lesiones de trax de origen
traumtico evolucionan en horas, son en cambio, potencialmente manejables. Su
evolucin depender de la rapidez con que se sospeche, acte, y traslade.
Segn Muoz C., F. y Buenda M, Jl, Cap.8. Cuidados Intensivos del Paciente
Politraumatizado. Actualidades mdicas 1998. Refieren que slo el 15% de los
traumatismos de trax requiere de intervencin quirrgica, el 85% restante puede ser
tratado por cualquier mdico con procedimientos sencillos a su alcance (drenajes,
punciones, analgesia, restriccin de lquidos, fisioterapia, etc.).
DIAGNOSTICO:
Por la cinemtica del trauma, se puede sospechar ciertas lesiones torcicas, las cuales
frente a una buena evaluacin primaria pueden quedar claras. Pero adems de las
lesiones evidentes buscaremos mediante la evaluacin secundara:
1.- Disminucin de la ventilacin pulmonar, expansin torcica asimtrica o disminucin

de sta, prdida de la continuidad de la pared. (Trax inestable, herida torcica abierta).
2.- Falta de oxgeno pulmones y de eliminacin de CO2. (Contusin pulmonar).
3.- Prdida de funcin pulmonar. (Invasin de rganos abdominales por ruptura
diafragmtica, hemotrax , neumotrax).
4.- Compromiso circulatorio. (Hemorragia intratorcica, prdida de la funcin cardaca
por taponamiento cardaco, arritmias por contusin miocrdica, incremento de la presin
intratorcica por neumotrax a tensin).
Lesiones sugerentes de trauma torcico grave.
Impactos de alta energa:

Cada de ms de 2 metros o del doble de la altura de la persona.
Impactos de alta velocidad.
Pasajeros eyectados del vehculo.
Atropellos.

Evidencia de lesin grave:

Lesin penetrante de cabeza, cuello, trax, abdomen o ingle.
Dos o ms fracturas proximales de huesos largos.
Quemaduras mayores al 15 % de la superficie corporal. Quemaduras de cara o cuello
con vas areas incluidas.
Trax inestable.
Lesiones torcicas. Amenaza inmediata para la vida.

Obstruccin de la va area.
Neumotrax a tensin
Neumotrax abierto.
Hemotrax masivo.
Trax inestable
Taponamiento cardiaco.
Lesiones torcicas. Amenaza potencial para la vida.

Contusin pulmonar.
Contusin cardaca.
Ruptura artica.
Hernia diafragmtica.
Ruptura traqueobronquial.
Ruptura esofgica.
CUIDADOS Y REANIMACION BASICA:

Comprobacin del pulso (RCP, si el pulso est ausente).
Control de hemorragia externa.
Apertura con permeabilizacin, proteccin y mantencin de la va area, as como
control de columna cervical.
Limpieza manual de boca y faringe
Respiracin de emergencia.
Paciente inconsciente que ventila espontneamente, en posicin de seguridad
Paciente consciente en posicin de shock.
Traslado del paciente a lugar seguro mediante extricacin de rescate, en bloque.
EVALUACION PRIMARIA Y REANIMACION PREHOSPITALARIA

Masaje cardaco externo, monitorizacin (desfibrilacin si corresponde).
Control de hemorragia externa.
Vas venosas de grueso calibre (#14, #16), una o dos, proximales y perifrica.
Reposicin de volumen y uso de frmacos.
Va area permeable, eventual intubacin endotraqueal. Inmovilizacin de columna
cervical ms oxgeno.
Ventilacin artificial, oxigenacin con mascara-bolsa, baln manual.
Drenaje torcico y oclusin de heridas torcicas abiertas.
Analgesia y sedacin.
Evaluacin neurolgica.

Paralelamente a esto tendremos que resolver lesiones que ponen en peligro inmediato la
vida del paciente, como:
Paro cardiorrespiratorio traumtico.

Obstruccin de la va area.
Neumotrax a tensin.
Neuromotrax abierto.
Hemotrax masivo.
Trax inestable.
Taponamiento cardaco.
Asegurar volumen sanguneo para mantener hemodinamia dentro de parmetros

normales: dar un aporte de volumen adecuado, aun conociendo que la causa del shock
en estos pacientes no es puramente pulmonar. La hipotensin mantenida por ms de 30
minutos eleva la mortalidad hasta en un 50%, monitorizar las variables fisiolgicas. Durante
el manejo de reanimacin se debe controlar frecuencia respiratoria, frecuencia
cardaca, y realizar monitoreo del ritmo cardaco (podremos encontrar: extrasistoles
ventriculares, taquicardia sin causa aparente, fibrilacin auricular, cambios en el
segmento ST, disociacin electromecnica).
EVALUACION SECUNDARIA.
Se efecta una vez terminada la evaluacin primaria y resueltos los problemas de

carcter vital. Se realizarn en direccin cfalo caudal en todo paciente
politraumatizado, se deben registrar signos vitales y realizar un examen fsico completo
que abarca cabeza y crneo, lesiones maxilofaciales, cuello, trax, abdomen, perineo,
perineo recto, extremidades, examen neurolgico con Escala de Coma de Glasgow.
Especficamente en el examen de trax la semiologa cobra caractersticas especiales:
Inspeccin: Buscar erosiones y magulladuras y sospechar la lesin topografa

subyacente, coloracin de piel y mucosas, deplecin de venas del cuello, movimiento
respiratorio anormales, asimtrico, inestabilidad de algn segmento, disociacin toraco-
abdominal (lase fatiga muscular, lesin medular o lesin diafragmtica).
Palpacin: en busca enfisema subcutneo, fracturas costales, crpitos, localizacin de
la trquea, estabilidad torcica.
Percusin y auscultacin: Buscaremos hipersonoridad o matidez as como aumento,
disminucin o ausencia del murmullo pulmonar y frmitos vasculares.
MANEJO DE LESIONES ESPECFICAS
Tejidos blandos
Estas lesiones nos orientan hacia otras lesiones torcicas. Su manejo no difiere a la de
otras lesiones corporales musculocutneas.

Enfisema subcutneo:
Ocurre por el paso de aire hacia el tejido subcutneo, por dilaceracin de la pleura y
msculos intercostales, por extensin del enfisema mediastnico o por una comunicacin
con la herida externa. El tratamiento debe orientarse hacia las causas que lo producen.
Fractura de clavcula.
Reviste gran importancia sospecharla y diagnosticarla, ya que sus fragmentos pueden
lesionar los vasos subclavios y/o afectar el plexo braquial. El desarrollo tardo de un callo
puede comprimir la arteria subclavia con obstruccin parcial y aneurisma postestentico.
La dislocacin posterior con fractura del manubrio esternal o el desplazamiento posterior
de las superficies fracturadas puede lesionar trquea y vasos innominados. El tratamiento
ser reduccin manual e inmovilizacin con cabestrillo o vendaje en ocho.
Fracturas costales:
Importa el tipo de fractura, nmero de costillas fracturadas, su localizacin, los
antecedentes del traumatismo y su grado de intensidad.
Fractura costal simple:

Su cuadro clnico est dado por el dolor, en un punto preciso que por lo general coincide
con el sitio del impacto. Puede o no existir crepitacin sea. Estas fracturas pueden
conducir a desarrollar atelectasia y neumona, sobre todo en pacientes aosos o con
reserva respiratoria disminuida por efecto del dolor o dificultad de toser y eliminar
secreciones.
Fracturas costales mltiples:

Habr que vigilar el dao a estructuras adyacentes. El 50% de los casos con siete o ms
costillas fracturadas pueden ser portadores de lesiones intratorcicas y en un 15% de
lesiones abdominales. l diagnstico es igualmente clnico.
Fractura de la primera costilla: Se asocia frecuentemente a lesiones de aorta, del rbol

traqueobronquial y de estructuras neurovasculares.
Fractura de costillas inferiores (sptima a duodcima):

Sospechar y tratar compromisos de rganos abdominales, como hgado y bazo.
El tratamiento est dirigido fundamentalmente a calmar el dolor, ya que las alteraciones
fisiopatolgicas respiratorias son de escasa magnitud y secundarias al dolor, Su alivio les
permitir profundizar su ventilacin y toser. Para ello usaremos analgsicos parenterales y
opiceos.
Trax volante (volet).

Se define como un segmento de la caja torcica que ha perdido su integridad sea y su
dinmica, a consecuencia de fracturas dobles de dos o ms costillas adyantes,
desinserciones condrocostales o fracturas de esternn.

Responden generalmente a un mecanismo con alta energa cintica y por ende el riesgo
de lesiones viscerales es mayor, clnicamente, se evidencia por que existe un segmento de
pared torcica que se moviliza paradjicamente y notaremos presencia de dolor,
alteracin de la distensibilidad de la pared torcica, un segmento torcico inestable,
presin pleural disminuida, compromiso pulmonar subyacente con distensibilidad
disminuida y tendencia al edema intersticial, habr bamboleo mediastinal, retencin de
secreciones bronquiales e incremento de trabajo respiratorio. En la actualidad la actitud
teraputica debera orientarse al control de los elementos fisiopatolgicos en juego y de
sus eventuales complicaciones.
EL MANEJO ESTA ORIENTADO A:
1.- Mantenimiento estricto del volumen intravascular.

2.- Control de dolor: Es el responsable en gran medida de la disminucin de la capacidad
residual funcional, de la imposibilidad de mantener tos efectiva y de una deficiente
eliminacin de secreciones, adquiriendo un patrn ventilatorio con menor volumen
corriente y mayor frecuencia. Los analgsicos, adems de producir una disminucin del
dolor efectiva, tendran la capacidad de incrementar la actividad diafragmtica
interrumpiendo las aferencias inhibitorias de la musculatura respiratoria y aumentar tanto
la capacidad vital como la presin inspiratoria mxima.
3.- Aspiracin de secreciones: Permitir la permeabilidad de las vas area disminuyendo
las resistencias al flujo y las posibilidades de infeccin.
4.- Correccin de la hipoxemia: Para ello tenemos que ejercer una vigilancia estricta sobre
la PaO2 y SpO2.
5.- En insuficiencias respiratorias severas, particularmente cuando coexiste ya sea un
traumatismo enceflico con prdida de conciencia, shock, una enfermedad pulmonar
previa o hay gran inestabilidad torcica con 8 o ms costillas fracturadas, lo indicado es
plantear la necesidad de intubacin orotraqueal y posterior a ello, ventilacin mecnica.
RUPTURA DIAFRAGMTICA
Suele presentarse aproximadamente en un 2-5% de los traumas toracoabdominales
mayores, sean estos abiertos o cerrados, el 90% de la rupturas se producen en el lado
izquierdo, como resultado de la presencia del hgado a la derecha y la debilidad de la
porcin posterolateral izquierda.
Los rganos que aparecen ms frecuentemente implicados en estas rupturas son el
estomago, colon, intestino delgado y el bazo.
CLASICAMENTE SE LES DESCRIBE OCURRIENDO EN TRES FASES:
Fase aguda: ocurre siguiendo al trauma. El elemento diagnstico preoperatorio ms

importante es la radiografa de trax, que puede mostrar una sonda nasogstrica o una
burbuja gstrica en el trax. La creacin de un neumoperitoneo es un buen
procedimiento diagnstico, ya que la inyeccin de 300 a 500 ml de aire en la cavidad
peritoneal con la subsecuente demostracin de un neumotrax confirma una
comunicacin entre pleura y peritoneo.

Fase de intervalo: puede ser silente por das o aos o acusar molestias que dependern
de las vsceras que emigren hacia el trax, de la magnitud en la brecha diafragmtica y
de la mayor o menor ocupacin pleural.
Fase tarda o de complicacin: se produce en semanas o aos posteriores al traumatismo,

donde aparecen las complicaciones de las vsceras herniadas, obstruccin intestinal,
gangrena, comprensin pulmonar y cardiaca. En estas circunstancias el pronstico es
grave, por lo que el diagnstico debe tratar de hacerse en las etapas anteriores. El
tratamiento ineludible es la reparacin quirrgica. En la fase aguda el abordaje ms
recomendado es el abdominal, especialmente si se sospechan lesiones de vsceras
intraabdominales, lo cual es el caso en el 75% de los pacientes.
En la fase de intervalo o en la tarda, la va de eleccin es la torcica, permite fcilmente

liberar adherencias, reducir vsceras herniadas y reparar el diafragma. El abordaje
torcico seria tambin la va de eleccin para las lesiones diafragmticas derechas.
NEUMOTRAX ABIERTO O HERIDA ASPIRANTE DE TORAX.

Se presenta cuando existe un orificio traumtico en la pared torcica y con gran
frecuencia se asocia a lesiones de rganos intratorcicos. En este momento se produce
un rpido equilibrio entre la presin atmosfrica e intrapleural que interfiere la funcin
ventilatoria de la caja torcica. El ruido que produce el aire entrando y saliendo a travs
del orificio atrae inmediatamente la atencin sobre el problema, que junto a la evidente
dificultad respiratoria le otorgan especial dramatismo, obligando a su tratamiento
inmediato.
El tratamiento en una primera etapa es trasformar el neumotrax abierto en cerrado, y si

es necesario, drenar el neumotrax a tensin si este se desarrolla, mediante pleurotoma.
Procederemos a cerrar la herida con un apsito lubricado o impermeable que cubra
ampliamente el defecto, fijado por tres de sus cuatro extremos (parche tres puntas), a
modo de vlvula, que permita la salida pero no la entrada de aire a la cavidad torcica.
Neumotrax cerrado: Se define como la presencia de aire en la cavidad pleural,
resultado de un trauma torcico contuso o penetrante sin que persista una perdida en la
solucin de continuidad de la pared torcica.
Espiracin Inspiracin
Parche de tres puntas.

Entre las causas que lo producen estn: las contusiones, el paso de aire desde las
estructuras intratorcicas, ya sea por desplazamiento de un fragmento aguzado de
costilla, por desaceleracin o comprensin que generen ruptura del parnquima, o
porque determinen la produccin de un trayecto tranqueobronquial o esofgico.
Comnmente se asocian con Hemotrax.
Si no se relaciona con otras lesiones significativas, el neumotrax puede generar slo

dificultad respiratoria moderada, particularmente cuando ocupa menos del 40% de un
hemitrax.
El cuadro clnico se presenta con disminucin de la movilidad del hemitrax afectado,

hipersonoridad, desviacin traqueal (signo tardo), disminucin de murmullo pulmonar. La
radiografa de trax generalmente confirma el diagnstico. Si existen dudas diagnsticas
se indica una placa radiogrfica efectuada al final de una espiracin. La presencia de
fracturas costales o de enfisema subcutneo debera alertar al clnico sobre la
eventualidad de que el paciente presente un neumotrax en exmenes posteriores.
El manejo teraputico depender de las condiciones del paciente, del tipo y tamao de
neumotrax.
NEUMOTRAX A TENSIN O VALVULAR.
Se produce por ruptura del parnquima pulmonar o de un bronquio o bronquiolo, que

permite el paso de aire a la cavidad pleural durante la inspiracin actuando como
vlvula de una va. Determina una retencin progresiva de aire a presin dentro del
espacio pleural, colapsando el pulmn del mismo lado, provocando desviacin de
mediastino hacia el lado opuesto con compresin del pulmn contralateral.
Este ltimo efecto produce una disminucin del retorno venoso e incluso distorsin
cardiaca a nivel de la unin aurculo-cava.
Este cuadro evoluciona con rapidez, amenazando la

vida, el diagnstico es fundamentalmente clnico, se
basa en los antecedentes, aparece apremio respiratorio
y hemodinmico. Caracterizado por disnea, taquipnea,
taquicardia, hipotensin o evidencias de shock, habr
desviacin de la trquea hacia el lado opuesto,
distensin venosa, eventualmente enfisema
subcutneo, movimientos respiratorios lentos y dbiles,
hiperresonancia y disminucin del murmullo pulmonar.
Neumotrax a tensin.
En estos casos se requiere descomprensin inmediata del neumotorx, insertando una

aguja del mayor calibre posible, en el segundo espacio intercostal a nivel de la lnea
medioclavicular por sobre el reborde superior de la tercera costilla (para evitar daar el
paquete vasculonervioso). Se debe puncionar con una brnula de grueso calibre #16).
conectado con una jeringa de 20cc. con 5cc. de solucin fisiolgica.

A medida que se punciona se va aspirando y si efectivamente existe un neumotrax a

tensin, el aire burbujear en la jeringa (incluso si es mucha la presin puede empujar el
mbolo).
No debe retirarse el mandril ni el sello de agua, pues al retirar el mandril, el tefln

colapsara por la fuerza muscular realizada durante la inspiracin. Si es retirado el sello de
agua, el sistema se convierte en neumotrax abierto, por lo que la aguja debe tener un
sistema de vlvula unidireccional adherido si se desea retirar el sello de agua.
HEMOTRAX
Constituida por sangre en cavidad pleural, producido por lesiones traumticas contusas o
lo que es ms frecuente, por heridas penetrantes. El hemotrax aislado tiene una
incidencia de un 20% - 30%; en el hemoneumotorax de 27% - 50%.
Solo 500 ml se requiere para producir signos fsicos y radiolgicos de hemotrax. La
cavidad pleural puede rpidamente acumudar el 30% o 40% de la volemia (hemotrax
exsanguinante).
Los hemotrax menores se producen por el

sangrado que proviene de tejidos pulmonares
y de la pleura visceral, venas de la pleura
parietal o de arteriolas y/o vnulas de los
msculos intercostales. El sangrado de vasos
de baja presin es lento y tiende a ceder
solo, dando tiempo a los mecanismos
compensatorios, por lo que no suele
comprometer el estado general ni la
hemodinamia.
El hemotrax moderado, con volmenes entre 500 a 1.000 ml da signos de comprensin

pulmonar y prdida de volemia, requieren drenaje inmediato y reposicin del volumen
intravascular.
Un gran hemotrax exsanguinante (ms de 1.000ml), el 90% a 95% es producido por lesin
de vasos arteriales de alta presin, como la arteria intercostal o mamaria. El gran
hemotrax debe evacuarse con prontitud para mejorar la ventilacin y evitar posibles
complicaciones pleurales secundarias derivadas de su organizacin y fibrosis.
La volemia deber recuperarse con cristaloides, coloides o sangre. La cantidad de sangre
drenada es un indicador de gravedad. Esta clasificacin no es absoluta, se debe
considerar siempre la situacin global del enfermo:
1.- El drenaje inicial supera los 1.500 a 2.000 ml y continua activo.

2.- Drenaje de ms de 500ml /h por ms de 1 hora
3.- Sangramiento mayor de 200 ml/h durante un periodo de 4h

El manejo prehospitalario ser oxigenacin y drenaje de forma similar al neumotrax,

pero en vez de salir aire saldr sangre (tambin puede burbujear). El lugar de puncin es
el quinto espacio intercostal, lnea axilar media.
LESIONES PULMONARES
Contusin pulmonar: Es una complicacin frecuente en pacientes con traumatismos

torcicos importantes, puede existir como lesin aislada; ser unilateral o bilateral.
Particularmente suele asociarse a fracturas costales, cuando stas son numerosas o existe
trax volante.
Se define como la exudacin de un lquido edematoso y sangre en el parnquima

pulmonar, tanto en su componente alveolar como en el intersticial.
Radiogrficamente las imgenes varan desde zonas modulares e irregulares de
condenacin del espacio areo hasta condensaciones difusas y extensas de tipo
homogneo, sin que exista uniformidad de lbulos o segmentos, aparecen
tempranamente, antes de las 6 h, su resolucin desde las 24 h, para desaparecer al cabo
de 3 a 10 das.
Segn la magnitud del rea contundida, con hemorragias intraalveolares e intersticiales,
el pulmn puede deteriorar su intercambio gaseoso, fundamentalmente a consecuencia
de descenso de la relacin ventilacin perfusin que puede llevar a la insuficiencia
respiratoria hipoxmica.
Los sntomas son variables y pueden estar enmascarados por otras lesiones. La contusin
pulmonar no tiene un tratamiento especfico. Se usarn las medidas de apoyo
comentadas a propsito de trax volante. Estos pacientes son especialmente
susceptibles de infectarse, y desarrollan neumonas entre el 50% a 70%. Su mortalidad
flucta entre 13% y 50%, hecho en el que influiran, la disparidad de las lesiones, edad
sobre 60 aos, hipotensin arterial, Glasgow (GCS) menor de 7.
Rupturas traqueobronquiales: Se producen por traumatismos cerrados o penetrantes que

comprometan la regin torcica o la base del cuello. Su frecuencia posee un aumento
progresivo, por el incremento de la violencia de los accidentes del trnsito y con la mejor
asistencia en terreno y transporte de los accidentados.
Las revisiones necrpsicas en personas que fallecen a consecuencia de traumatismos

sealan un incidencia de lesiones traqueobronqueales entre 0,85% y 2,8% (EU). Las ms
comunes son lesiones de trquea, de preferencia a nivel cervical (unin laringotraqueal),
a 2,5 cm de la carina (unin traqueobronquial).
Se producen por impactos directos en regin anterior del cuello o manubrio esternal, y
pueden producir una seccin completa de la trquea o una separacin laringotraqueal.
Las fracturas esternales altas, particularmente aquellas con separacin del manubrio,
pueden adems comprometer la arteria innominada.

Las heridas penetrantes dan rpida orientacin diagnstica, emitiendo por ellas burbujas
de aire con sangre, las contusas son difciles de precisar. Se presenta tos, estridor, disnea,
hemoptisis, disfona, enfisema del cuello y mediastino, neumotrax.
Estas lesiones son de inmediata exploracin quirrgica, en la eventualidad de dao

carotideo, obstruccin area, o asfixia por sangre aspirada.
En las lesiones de bronquio, la mayora de estas rupturas ocurren en los bronquios

principales a 1 2 cm de la carina, el derecho doblemente ms afectado. Los
mecanismos guardan relacin con la fuerza que actan en la bifurcacin bronquial
cuando el trax es comprimido o con el aumento repentino de la presin intrabronquial.
En la ruptura bronquial, el aire escapa disecando los planos mediastinales, generando

neoumomediastino; su propagacin determinar luego enfisema cervical profundo y
subcutneo, puede manifestar una sintomatologa mnima si se conserva indemne la
fascia que rodea el bronquio. Si se produce la rotura de la fascia y de la pleura inmediata,
se genera una fuga masiva de aire a la cavidad pleural junto con una reexpansin
incompleta y persistente del pulmn, con dolor, tos, hemoptisis, cianosis, shock, enfisema
subcutneo y mediastinal, neumotrax a tensin o hemoneumotrax.
Debe sospecharse siempre que el paciente presente enfisema mediastnico cervical

profundo, neumotrax recurrente o persistente o cuando a travs de un tubo pleural
instalado por un neumotrax continua la salida de un gran volumen de aire sin lograr la
reexpansion.
Se procede a intubacin y adecuada ventilacin, tubo de toracotoma bien posicionada.
LESION ESTRUCTURAL MEDIASTINICAS:
Traumatismo del corazn:

Las heridas penetrantes cardiacas se producen por arma blanca o proyectiles balsticos,
slo un 20% a 50% de ellos llega vivo al hospital. Si la penetracin se produce en el rea
precordial, abdomen alto o regin inferior de cuello.
La presentacin clnica del shock, el taponamiento pericrdico. El tamao y la energa
cintica del objeto agresor determinara la magnitud de la lesin cardaca. Cuando la
herida es pequea o se cierra con cogulos, grasa pericrdica, u otra estructura, la
sangre que se escapa de la cmara cardiaca se acumula en la cavidad pericrdica
dando lugar a un taponamiento. Si la herida es mayor dejando pericardio abierto y
comunicado a cavidad pleural, la sangre drenar libremente al espacio pleural y el
paciente presentara un cuadro de Hemotrax y shock hemorrgico.
Taponamiento cardiaco.
Un volumen de 50 a 100 ml de sangre o cogulos en el pericardio pueden producir el
cuadro clnico, aparece agitacin, disnea y alteracin de conciencia. La triada de Beck,
elevacin de la presin venosa central, descenso de la presin arterial y ruido cardaco
apagado, se presenta en menos del 40% y es de uso intrahospitalitario.

El pulso paradjico, que consiste en la disminucin de la presin arterial sistlica durante

la inspiracin en ms de 10 mmHg, suele estar ausente.
Tanto el alza de la presin venosa central como

la dilatacin venenosa del cuello pueden faltar
en caso de existir hipovolemia. La
pericardiocentesis con finalidad diagnstica y
para descomprimir el pericardio ha demostrado
poseer un alto porcentaje de falsos negativos.
Tiene utilidad cuando se realiza con tcnicas
apropiadas y se controle el avance de la aguja
con monitoreo del ritmo cardaco, esto
permitira descomprimir el pericardio
transitoriamente, dando tiempo para la ciruga
reparadora.
Lesiones cerradas:
Genricamente englobadas con el rtulo de contusin miocrdica. Puede expresarse
como anomalas subclnicas del ritmo cardiaco, arritmias de diferentes importancias,
insuficiencia cardaca, rotura cardaca, rotura de septum interventricular, rotura valvular,
trombosis de arteria coronaria, hemorragia miocrdica y muerte.
El mecanismo de produccin ser el dado por aceleraciones y desaceleraciones, cuando

el corazn es empujado hacia el esternn o la columna vertebral.
La contusin miocrdica debe sospecharse en todo individuo con un trauma de trax

cerrado importante en donde habr elevacin del segmento ST o de ondas Q en las
derivadas, arritmias. El tratamiento ser muy similar al que reciben los pacientes que han
sufrido un infarto del miocardio. Monitorizacin electrocardiogrfico, para su evolucin
posterior.
Lesiones de aorta y grandes vasos.

Lesin traumtica de aorta intratorcica. Es la causa ms comn de muerte sbita (80% a
90%). De 10% - 20% de los sobrevivientes la mitad de ellos fallecer en las 48 hrs siguientes
por hemorragia contenida, generando un hematoma confinado. De los restantes, el 90%
fallecer antes de los 4 meses.
Se genera gracias a rpidas aceleraciones y desaceleraciones o aplastamiento de trax,

el 90% de ellas se produce en el istmo, junto al ligamento arterioso. Las lesiones
penetrantes tienen mejores expectativas de sobrevida cuando son intrapericrdicas,
aunque produzcan taponamiento.
Lesiones penetrantes vasculares extrapericrdicas causan un hemotrax exsanguinante.

Los pacientes que sobreviven a una lesin artica cerrada o penetrante suelen presentar
escasos sntomas o signos orientadores, dolor torcico anterior o posterior, disnea, disfona,
disfagia, hipotensin, anemia o taponamiento.
Debe sospecharse la rotura artica por la diferencia de amplitud del pulso entre
miembros superiores e inferiores, hipertensin en extremidades superiores y signos de
fracturas de primera y segunda costilla, desviacin de la trquea hacia la derecha.
Lesiones de la arteria innominada y subclavia son provocadas por un traumatismo
cerrado o penetrante.
Los cerrados acusan de preferencia la parte proximal de la arteria innominada, los

penetrantes son ms comunes en la parte distal, las roturas de estos vasos producen
hematomas disecantes o falsos aneurismas.
Se debe sospechar cuando aparezca una herida cercana a estos vasos. La clnica acusa
dolor, hematoma cervicotorcico progresivo, soplo, pulso distal disminuido o ausente,
lesin del plexo braquial, inestabilidad hemodinmica o ensanchamiento del mediastino
superior.
5.- TRAUMA ABDOMINAL

No se puede iniciar el estudio y la valorizacin del trauma abdominal sin tener presente
que se enmarca en la evaluacin integral de un paciente politraumatizado, por lo que
ser prioritario asegurar la permeabilidad de la va area. Controlar la columna cervical,
la ventilacin pulmonar y la adecuada circulacin (manejo de hemorragias).
Las lesiones traumticas intraabdominales con frecuencia son causa de mortalidad por
pasar inadvertidas en el primer examen. Las caractersticas clnicas iniciales son muy sutiles
e inciertas, los signos peritoneales pueden estar enmascarados por dolor de otras lesiones,
por traumatismos encfalo craneanos, alcohol y/o drogas. Una gran cantidad de
pacientes tienen examen fsico normal al momento de la primera evaluacin. La cavidad
abdominal puede actuar como un gran reservorio de sangre, sin que esto se haga
evidente rpidamente.
DIVISION ANATOMICA DE ABDOMEN:

Anatmicamente , segn la escuela francesa, se divide en nueve cuadrante desde el
punto de vista topogrfico, y esto se hace trazando lneas imaginarias verticales y
paralelas que van en la continuacin de la lnea de medio clavicular y terminan en el
centro de una diagonal que va desde la espina iliaca antero superior hasta la sntesis del
pubis a ambos lados de la lnea media y dos lneas paralelas y horizontales, una de ellas
une los rebordes costales en si parte ms inferior y la otra une ambas espinas iliacas. Esta
divisin deja ver los nueve cuadrantes que de derecha a izquierda y de superior a inferior
son:

Hipocondrio derecho: Lbulo

derecho del hgado, fondo de la
vescula biliar. Parte de colon
transverso y ngulo heptico del
colon, extremidad superior del
rin derecho y capsula
suprarrenal.
Epigastrio: Lbulo izquierdo del
hgado, cara anterior del
estomago, con parte del cuerpo,
al antro y el ploro, epipln
gastroheptico con la arteria
heptica, la vena porta y los
conductos cstico y coldoco,
segunda y tercera porcin del
duodeno, pncreas, arteria
mesentrica superior, plexo solar y
columna vertebral con la aorta, la vena cava y el conducto torcico.
Hipocondrio izquierdo: Lbulo izquierdo del hgado, tuberosidad mayor gstrica,
cardias, epipln gastroesplnico, bazo, extremidad superior del rin izquierdo,
cpsula suprarrenal, porcin del colon descendente, ngulo esplnico del colon,
asas del yeyuno y cola del pncreas.
Flanco derecho: Parte del intestino delgado y colon derecho.
Mesogastrio: Epipln mayor, porcin baja gstrica, colon transverso, asas del
intestino delgado, mesenterio, cava y aorta.
Flanco izquierdo: Parte del intestino delgado y colon izquierdo
Fosa iliaca derecha: Ciego y apndice, Psoas urter derecho, vasos iliacos,
genitales en la mujer.
Hipogastrio: Epipln mayor, parte del intestino delgado, vejiga u urter iliacos,
genitales en la mujer.
Fosa iliaca izquierda: Sigmoides, porcin baja del colon descendente, asas
delgadas, genitales en la mujer, vasos iliacos y psoas.
Por posterior: Las fosas o regiones lumbares que

contienen riones, pelvis renales y comienzo de los
urteres, ambos lados de la columna vertebral.
La escuela anglosajona hace divisin del

abdomen en cuatro cuadrantes, trazando una
lnea vertical a travs de la lnea media y una
horizontal que atraviesa justamente el ombligo.
Estos verdaderos cuadrantes se denominan
superior derecho, superior izquierdo, inferior
derecho e inferior izquierdo.

Segn al A.T.L.S. el abdomen consta de tres comportamientos anatmicos separados: el

peritoneo, el retroperitoneo y la pelvis. A su vez el peritoneo se subdivide en abdomen
superior o intra torcico y abdomen inferior.
PERITONEO
El abdomen superior es la porcin del abdomen que se encuentra cubierta por la parrilla
costal inferior, e incluye el diafragma, el hgado, el bazo, el estmago y el colon
transverso. Durante una espiracin profunda en el mismo momento del trauma, el
diafragma puede ascender hasta el cuarto espacio intercostal por anterior y hasta el
sptimo por posterior. Por esta razn la existencia de fracturas costales bajas y/o traumas
penetrantes en esa zona son altamente sospechosas de lesin visceral abdominal.
El abdomen inferior contiene al intestino delgado y el resto del colon antrabdominal.
RETROPERITONEO
El espacio retroperitoneal incluye la aorta, la vena cava, el pncreas, los riones, los
urteres, segmentos del colon y el duodeno. Las lesiones en esta rea son complicadas de
reconocer, por el difcil acceso al examen fsico.
PELVIS
El llamado anillo pelviano est compuesto por tres huesos, dos componentes laterales, el
hueso iliaco con sus tres partes conocidas, pubis, isquion e leon. El tercer componente, el
sacro cierra el anillo por su parte posterior. Esta estructuracin le da una estabilidad
intrnseca a este anillo. Adems estn unidos por potentes ligamentos, que aparte de la
estabilidad le proporcionan cierta flexibilidad y capacidad de absorcin de impactos
menores. En la pelvis esta el recto, la vejiga, los vasos ilacos y los genitales internos en la
mujer. Por el difcil acceso en el examen fsico tambin constituyen una zona conflictiva al
diagnostico precoz.
El trauma abdominal se clasifica en TRAUMA CERRADO y TRAUMA PENETRANTE.
TRAUMA CERRADO
Por impacto directo traumtico sobre el abdomen (accidente de trfico, deportivos,
etc) que provoca compresin aplastamiento de las vsceras abdominales con lesin
de vscera maciza, con hemorragia secundaria peritonitis por lesin de vscera hueca.
Los rganos que ms se afectan son: bazo (40-45%) y el hgado (35-45%), pudiendo ambos
provocar shock hipovolmico por hemorragia intrabdominal.
El intestino delgado se afecta en un 5-10% pudiendo provocar un sndrome peritoneal por

salida de contenido intestinal.
En la mujer embarazada el trauma cerrado puede tener un efecto amortiguador por el

lquido amnitico de las lesiones fetales, aunque una lesin directa en el feto puede ocurrir
con compresin rpida, desaceleracin, efecto de contragolpe o fuerzas opuestas.

TRAUMA PENETRANTE
Generalmente por arma blanca arma de fuego. La clnica depender del arma
utilizada, la afectacin de planos profundos y por tanto los rganos afectados.
Los rganos que ms se afectan son: el intestino delgado, hgado y colon, provocando un
sndrome peritoneal con posible shock hipovolmico por hemorragia intraabdominal, a
pesar que puede existir lesiones a distancia derivadas de la fuerza expansiva del proyectil
y su efecto de cavitacin. Las lesiones guardan relacin directa entre el tamao del
cuerpo extrao, el lugar de la constituye una forma especial de trauma abdominal
penetrante, y consiste en la lesin que se produce con objeto penetrante contuso y
queda en el sitio de lesin, (ej: paciente ensartado en una reja, o arma blanca aun en el
abdomen.) En ningn caso este tipo de lesiones con el objeto en el lugar de la herida se
debe movilizar ni extraer. Hay que mencionar el trauma abdominal penetrante en la
futura mam; en la medida que el embarazo aumenta en edad gestacional las vsceras
abdominales estn ms protegidas de este tipo de traumatismo, pero a su vez el tero
con el feto en su interior aumentan sus riesgos de lesin. La consistencia y densidad de la
musculatura uterina puede absorber una gran cantidad de la energa de los proyectiles
penetrantes disminuyendo la velocidad y el impacto a tras vsceras. Tambin el lquido
amnitico y el feto contribuyen a disminuir la velocidad y el impacto de los proyectiles.
El trauma de pelvis requiere de fuerzas mayores para producir fracturas o lesiones de los
rganos en ella contenidos. Se ha estudiado que con una desaceleracin antero
posterior de 45 km/hr es suficiente para producir fractura de pelvis, y en el caso de los
impactos laterales se necesita al menos una velocidad diferencial de 25 km/hr. En el 45%
de los peatones que mueren por atropello, la causa del deceso es una fractura de pelvis,
que se acompaan muchas veces con grandes hemorragias incontrolables aun
quirrgicamente.
En el nio el trauma abdominal reviste una situacin especial, son mucho ms frecuentes
los traumatismos contusos que los penetrantes, siendo estos ltimos muy excepcionales.
Los accidentes de trnsito ms comunes son los atropellos, cadas de vehculos en

movimiento y como pasajero de automviles. Por las proporciones corporales del
pequeo, resulta de un traumatismo mltiple, por ello, todo nio se considera un
Politraumatizado, hasta que se demuestre lo contrario. A menudo las lesiones craneales,
torcicas y esquelticas nos distraen de las potenciales lesiones intraabdominales.
EVALUACION
El factor principal en la evaluacin de trauma abdominal no es el diagnstico exacto de
una lesin especfica sino determinar la existencia de una lesin intraabdominal.
Historia Clnica
Anamnesis: Hay que tratar de obtener la mayor informacin del evento, ojal del
paciente, si este se encuentra consciente, o del personal que se encuentra en el lugar
(polica, bomberos, defensa civil) familiares o curiosos que hallan presenciado la situacin.

Habr que poner especial inters en los detalles, como tiempo de ocurrido el accidente y
su mecanismo, posicin inicial del paciente, en caso de accidente de trnsito o cada,
indagar porque lado fue el impacto, tipo de vehculo, a qu velocidad aproximada fu,
en que estado qued el mvil, si hubo fallecidos en el lugar u otros pacientes graves, si el
conductor, copiloto o pasajero trasero llevaban cinturn de seguridad. En caso de trauma
penetrante indagar sobre el tipo de arma u objeto productor de la lesin, tipo de arma
de fuego, calibre, distancia, nmero de lesiones, cantidad de sangre prdida, etc. Si se
trata de una cada consultar la altura aproximada, superficie sobre la que cay, si hizo
contacto con algo en el trayecto, etc. En todos los casos averiguar si el paciente fue
movido de su posicin inicial.
Examen Fsico: El examen fsico positivo puede aportar signos claros de lesiones intra
abdominales que requerirn de intervencin urgente. Sin embargo, el examen fsico
negativo no lo descarta, por ello hay que hacer evaluaciones seriadas y rechequearlas
peridicamente.
Inspeccin: El paciente debe ser examinado completamente desnudo por su cara

anterior y posterior: (siempre manteniendo el cuidado de su movilizacin en bloque para
proteger su columna vertebral), incluyendo el trax y la regin perineal, Abrasiones,
laceraciones, contusiones y lesiones penetrantes sern cuidadosamente inspeccionadas.
La presencia de sangre en el meato urinario es sospechosa de laceracin uretral. La

presencia de palidez de la piel, respiracin anhelante, sed de aire, sequedad de los
labios, son signos de sospecha de hemorragia intrabdominal.
Auscultacin: determinar presencia o ausencia de ruidos hidroareos, el aire, la sangre, y

el contenido intestinal producen con frecuencia ausencia de estos ruidos. En la
embarazada buscar el latido fetal.
Percusin: Puede dar primariamente discreta sensibilidad que puede pasar inadvertida en
etapas precoces de la evolucin. Buscamos hiperestesia cutnea. Puede encontrarse
ausencia o disminucin de la matidez heptica, o aparecer timpanismo en los lugares no
comunes, indicando ruptura de vsceras huecas.
Palpacin: El paciente informar de dolor, su localizacin, irradiacin y magnitud, si se

encuentra consciente. Aparecer el dolor reflejo e irradiado a zonas distantes. El intestino
delgado, apndice y colon derecho irradian al ombligo. El dolor gstrico, duodenal,
vesicular y esplnico, irradian al epigastrio. Las lesiones con dolor en colon, vejiga y anexos
genitales irradian al hipogstrico y regin lumbosacra. Evaluar la presencia de resistencia
muscular involuntaria y los signos de irritacin peritoneal. Palpar tambin las crestas ilacas
y la snfisis del pubis buscando fracturas de pelvis con inestabilidad. En el paciente
peditrico la palpacin se har con mxima precaucin y delicadeza, siendo corts y
afectivo, si el nio est consciente, inicialmente no palpar profundamente para no
aumentar el estado ansioso. En la embarazada palpar buscando integridad uterina.

Cuadro I. Tipos de lesin en traumatismos abdominales contusos.

Lesin primaria Alto riesgo Riesgo medio Bajo riesgo
Trax derecho inferior Hgado Diafragma Vescula
Rin Colon derecho
Trax izquierdo inferior Bazo Rin Colon
Diafragma Pncreas
Duodeno Pncreas Colon
Epigstrico Corazn Hgado Estmago
Bazo
Cuadro II. Heridas Asociadas

HERIDAS OSEAS HERIDAS ASOCIADAS
Fracturas costillas inferiores Hgado y / o bazo
Lesiones columna dorsal Pncreas, intestino delgado
Fracturas apfisis transversas lumbrales Vsceras abdominales, riones
Fracturas plvicas rganos plvicos, vasos retroperitoneales
MANEJO DEL TRAUMA ABDOMINAL
El manejo inicial del paciente con trauma abdominal no difiere del manejo establecido
para un paciente politraumatizado. Por ello comenzaremos con:
1. Asegurar va area con control cervical

2. Ventilacin y oxigenacin con altas concentraciones de O2. Descartar presencia de
neumotrax a tensin.
3. Asegurar un acceso venoso, de ser posible dos y de grueso calibre y reposicin agresiva
de fluidos.
Procederemos a la comprensin de los puntos sangrantes. Se continuar con la
evaluacin primaria, adems de revaluar continuamente al paciente.
Restaurar las funciones vitales y optimizar la oxigenacin y perfusin tisular. Todo

paciente politraumatizado requiere de oxigenacin.
Cubrir las heridas y evisceraciones con gasa estril humedecida con suero
fisiolgico.
Nunca reduzca las evisceraciones, evite su rotacin, no explore las heridas.
No extraiga ni mueva el objeto empalado del sitio de lesin, este es un
procedimiento intrahospitalario. Cubra el borde del objeto con gasa estril
humedecida en solucin salina.
La paciente embarazada sin lesin vertebral debe ser trasladada en posicin
decbito lateral izquierdo. Si la paciente est en decbito supino elevar la cadera
derecha y desplazar el tero manualmente hacia la izquierda, para disminuir la
presin sobre la vena cava inferior.

PARTICULARIDADES DEL TRAUMA ABDOMINAL

Accesos venosos: Las vas venosas perifricas, de ser posible se colocarn en el
territorio de drenaje hacia la vena cava superior, ya que el traumatismo abdominal puede
comprometer la circulacin por la vena cava inferior.
Sonda nasogastrica: Descomprime el estmago en caso de distensin gstrica
aguda, mejorando la ventilacin y disminuye la posibilidad de aspiracin, facilita la
exploracin abdominal y tambin nos permite valorar las caractersticas del contenido
gstrico.
Sonda Vesical: Salvo que exista contraindicacin para su colocacin (sangrado
uretral, hematoma perineal, etc) nos va a permitir descomprimir la vejiga, medir la diuresis,
y valorar las caractersticas de la orina as como la posible hematuria.
Analtica: Se extraer sangre para hemograma, pruebas cruzadas, bioqumica
completa con amilasa y glucosa, as como bsqueda de sustancias txicas, si procede;
prueba de embarazo en las mujeres en edad gestacional.
En caso de presencia de cuerpo extrao intraabdominal, no debe extraerse, sino ms
bien al contrario, se intentar fijar con un nudo a fin de evitar su desplazamiento durante
el traslado, lo que ocasionara molestias dolorosas al paciente y posible agravamiento de
lesiones internas. Se completar el tratamiento con una adecuada y potente analgesia.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN EL TRAUMA ABDOMINAL
El diagnstico extrahospitalario de lesin abdominal se basa ante todo en la sospecha

clnica fundamentada en la exploracin.
ECOGRAFIA (FAST): La ECO-FAST es un mtodo diagnstico rpido, seguro, no invasivo y
que disponemos en algunas unidades, por lo que merece especial mencin. Es muy til en
el trauma abdominal ya que se puede detectar la presencia de hemoperitoneo
(sensibilidad: 86-97%) La sistemtica consiste en visualizar cuatro ventanas acsticas, de las
cuales tres valoran la cavidad peritoneal, la ventana periheptica (Espacio de Morrison),
la periesplnica y la zona plvica (fondo de saco de Douglas), y una cuarta que valora el
corazn a travs de la ventana pericrdica. Si hay lquido acumulado en el abdomen lo
veremos ecognicamente negro (anecognico).
Las indicaciones son las mismas que para el lavado peritoneal diagnstico (Paracentesis,
Puncin y Lavado peritoneal), es decir, en el traumatismo abdominal cerrado inestable. El
inconveniente es que es ms difcil de valorar en pacientes obesos, con presencia de aire
subcutneo y operaciones abdominales previas. Otro inconveniente es que la capacidad
de visualizar depende del operador.
RECUERDE:
ABC examen fsico repetitivo y meticuloso, evaluando los cambios.
Mantener un alto ndice de sospecha en relacin a lesiones vasculares y
retroperitoneales ocultas.
Manejo de shock.

6. TRAUMA DE EXTREMIDADES
Una lesin sufrida en una extremidad, rara vez significar por s misma una causa o peligro
de muerte, pero posiblemente, estar indicando que una gran cantidad de la energa
involucrada en el accidente ha sido traspasada al organismo.
Esto obliga al rescatista a buscar lesiones asociadas, las que al no ser manejadas en forma
rpida y adecuada, pueden tener consecuencias fatales.
Es muy importante que el equipo que asista a un paciente que ha sufrido una lesin de
extremidades no se deje llevar por las apariencias de sta; dejando de lado aspectos que
amenazan seriamente la vida del paciente, como por ejemplo, una obstruccin de la va
area.
Slo en el caso de que una lesin expuesta con sangramiento activo profuso obligue a
preocuparse de ella aplicando los mtodos de control de la hemorragia, el resto de las
atenciones a las extremidades sern dadas luego de haber completado el ABC del
trauma.
El tratamiento inicial de una lesin de extremidades es similar al que se aplica para heridas
sufridas en otra parte del cuerpo; es decir, lo primero que se debe hacer es tratar los
problemas asociados al sistema respiratorio y circulatorio. Posteriormente, una vez
finalizado este procedimiento, se centrar la atencin en el tratamiento de dicha lesin.
Parte importante en la recuperacin de las lesiones sufridas por las vctimas de

traumatismo en extremidades o la cuanta de sus secuelas, depender de la atencin
brindada por el personal mdico en el centro de salud al cual ser trasladado el
paciente.
Generalmente, una lesin a nivel de las extremidades puede involucrar adems de tejido
seo, piel, msculos, tendones, nervios y/o vasos sanguneos.
Tipos de Lesiones en Extremidades

Las lesiones ms comunes que puede sufrir una extremidad son:
Luxacin
Corresponde al desplazamiento del extremo de un hueso, del lugar que ocupa en
una articulacin. Las luxaciones principalmente se producen a nivel de los
hombros, codos, muecas, dedos, caderas, rodillas y tobillos. En algunas
ocasiones, el extremo del hueso puede comprimir o daar una arteria, lo que
provoca disminucin o prdida del pulso distal.
Signos y Sntomas
Deformidad de la articulacin afectada Luxacin de Rodilla
Impotencia funcional
Edema
Dolor

Esguince
Corresponde a una lesin de los ligamentos que se encuentran alrededor de una
articulacin, debido a una tensin excesiva y brusca de los mismos.
Signos y Sntomas
Deformidad de la articulacin afectada

Equimosis
Edema
Dolor
Esguince de Tobillo
Fracturas
Corresponde a una lesin que afecta a los huesos y se caracteriza porque stos se
fisuran, fragmentan o quiebran. Una fractura puede ser cerrada o abierta.
Fracturas Cerradas
Es aquella en la que el hueso se lesiona y no hay ruptura de la piel por encima del
lugar afectado. Este tipo de fractura puede ser, en algunos casos, muy grave,
puesto que el hueso lesiona vasos sanguneos importantes provocando
hemorragias severas, especialmente cuando se trata de huesos grandes como el
fmur o la pelvis, pudiendo ocasionar en
Radio
algunos casos sndrome compartimental.
En ocasiones, el extremo del hueso fracturado o

sus fragmentos, pueden comprimir o daar una
arteria, lo que provoca disminucin o prdida
del pulso en la extremidad hacia distal.
Signos y Sntomas
Deformidad (que en ocasiones puede Ulna
pasar inadvertida)
Crepitacin
Dolor
Observacin: Para evaluar estabilidad plvica, no se recomienda realizar la

maniobra denominada Libro Abierto, debido a que en esta zona atraviesan
importantes vasos.

Fracturas Abiertas
Es aquella en la que el hueso ha roto los
tejidos adyacentes y la piel, pudiendo
exponerse hacia el exterior. Este tipo de
fractura conlleva un alto riesgo de infeccin y
sangramiento excesivo, producto de la
ruptura de los vasos sanguneos involucrados,
por los bordes del hueso fracturado. Los signos
y sntomas de una fractura expuesta, si no son
evidentes al visualizar los huesos lesionados,
son similares a los de una fractura cerrada. No
se debe olvidar nunca que la presencia de
una fractura con una deformidad grotesca o
llamativamente expuesta puede distraer y
hace que el rescatista que asiste a un
paciente con este tipo de fractura se
despreocupe de una lesin oculta de otra Fractura Abierta
extremidad y cuya gravedad puede ser mayor.
Amputacin
Corresponde al seccionamiento total de una extremidad. Generalmente, en estos casos
se produce una hemorragia menor producto de la contractibilidad de los vasos
sanguneos en el lugar donde se produjo el corte. Una amputacin se debe tratar
aplicando un apsito voluminoso sobre la herida, a fin de evitar infecciones y controlar la
posible hemorragia, a travs, de compresin directa. En algunos casos es posible el
reimplante del miembro amputado, efectuado por personal mdico especializado. La
bsqueda de partes amputadas no debe retrasar el traslado. Al encontrarlas, stas deben
ser colocadas en una bolsa de plstico y enviadas junto con el paciente, al lugar que fue
derivado, mantenindolas fras. En ningn caso, las partes amputadas deben ser lavadas
con agua, cubiertas con paos mojados o
colocadas directamente en hielo. El
torniquete es una maniobra de salvataje
que est indicada en el caso de que
fracase el manejo inicial de la hemorragia.
Se debe aplicar unos 5-10 centmetros
sobre el borde de la amputacin y su
liberacin se realiza a nivel
intrahospitalario, por la serie de
alteraciones secundarias que se producen.
Amputacin traumtica a nivel de mueca

Tratamiento de Lesiones en Extremidades
Este tipo de trauma, afortunadamente, slo en forma ocasional pone en peligro la vida.
Se puede clasificar de la siguiente manera:
Pacientes con lesiones nicas en las extremidades, que no ponen en peligro la

vida, sin otras lesiones en otros sitios.
Pacientes con lesiones en extremidades, con riesgo vital, sin otras lesiones en otros
sitios.
Pacientes con lesiones tanto en extremidades como en otros sitios que ponen en
peligro la vida.
Pacientes con lesiones en extremidades sin riesgo vital, con lesiones letales en otros
sitios.
La primera prioridad es no dejar pasar una lesin de extremidad que sea de riesgo vital y,
en segundo lugar, no permitir que una lesin muy aparatosa en las extremidades, de
aspecto impactante pero sin riesgo para la vida, distraiga la atencin de otras lesiones
potencialmente letales.
Las lesiones en las extremidades con riesgo vital deben identificarse en la evaluacin
primaria y ser tratadas inmediatamente.
Un trauma de extremidades puede representar un riesgo para la vida cuando produce
hemorragia severa, tanto externa como internamente.
El equipo de salud debe ser capaz de identificar, cuantificar y controlar oportunamente la

lesin sangrante. La hemorragia externa previa a la llegada del equipo asistencial debe
evaluarse en la inspeccin del escenario. El control de los sangramientos se har siempre
por comprensin directa sobre la herida, con apsitos estriles no muy gruesos para evitar
que absorban mucha sangre, enmascarando as la cuanta de la hemorragia. Si la lesin
provoca sangramiento interno, como las fracturas no expuestas, se puede producir un
efecto de tercer espacio: formacin de un espacio patolgico, no presente
anatmicamente, el cual puede contener cantidad considerable de sangre. Por ejemplo,
una fractura de fmur puede llegar a contener de 1000 a 2000cc de sangre, as como
tambin una fractura de pelvis puede llegar a contener 3000cc de sangre. Se deduce
entonces la importancia de localizar el sangramiento interno, lo que servir como gua
para sospechar y anticipar el posible shock y, por ende, su manejo.
MANEJO PREHOSPITALARIO.
Las extremidades lesionadas deben ser movilizadas lo menos posible, siempre fijndolas
desde la regin proximal y distal a la lesin, con un grado de traccin en el sentido del
hueso y en direccin distal. De esta forma se llevar a la posicin neutra y se inmovilizar.
Si existe dolor o rechazo involuntario (limitacin osteoligamentosa, por ejemplo), debe
detenerse la movilizacin e inmovilizacin. Para ello es necesario conocer los siguientes
conceptos:

Alineacin: Alinear es lograr construir un solo eje, que se asemeje lo ms posible a la

posicin normal o natural de la extremidad. Con esto no solamente se est alineando el
dolor, sino que tambin se est mejorando la calidad de la circulacin de la sangre hacia
aquellas zonas que se encuentren ms alejadas del sitio de la lesin.
Inmovilizacin: Inmovilizar una extremidad es fijarla, a fin de evitar su movimiento y

adems, reducir el dolor, evitando que los extremos del hueso afectado produzcan
lesiones adicionales a msculos, nervios y vasos sanguneos adyacentes, y a su vez permitir
que las arterias y venas que si se encuentran oprimidas restablezcan la conduccin de la
sangre. El objetivo primario de la inmovilizacin es prevenir el movimiento adicional de la
fractura, otorgando apoyo y estabilidad relativa al miembro lesionado. Los materiales
para inmovilizar son variados e incluso pueden obtenerse en el mismo lugar del accidente.
Podemos emplear varios elementos tales como: frulas, tablillas de inmovilizacin, las
cuales tienen como finalidad brindar seguridad y comodidad en el traslado, y sobre todo
no comprimir la extremidad. Tambin podemos utilizar la otra extremidad como punto de
apoyo en el caso de la extremidad inferior, o el tronco en el caso de las extremidades
superiores.
Uso de Frulas
Frulas rgidas y/o semirgidas: Se caracterizan porque su forma no puede cambiarse y la

extremidad afectada debe ajustarse al contorno de la frula.
Tipos de Frulas
Recordar siempre:
No distraiga su atencin de las condiciones que ponen en peligro la vida por atender
lesiones que, aunque aparatosas, no implican riesgo vital.

7. OTROS TRAUMAS
A. ELECTROCUCION
La electrocucin es la exposicin de un ser humano a una corriente elctrica capaz de
generar dao en sus estructuras.
La electrocucin, es la quinta causa de muerte de los accidentes ocupacionales y la

segunda en el rubro de la construccin. Ms de la mitad de las defunciones se producen
por contacto con fuentes de bajo voltaje.
La corriente Elctrica se define como un flujo de electrones entre dos puntos de diferente
potencial elctrico, el volumen o nmero de electrones que viajan entre dos puntos
determina la intensidad de corriente cuya unidad de medida es el Amper I, la fuerza
electromotriz que mueve a estos electrones entre los dos polos se conoce como voltaje
V y la Resistencia es la dificultad que oponen las superficies al paso de los electrones.
Estas variables se relacionan en la ley de Ohm de la siguiente forma:
I =V / R
Por lo que la intensidad de corriente es proporcional al voltaje e inversamente

proporcional a la resistencia. La corriente puede adems, ser continua (CC) o alterna
(AC), esta ltima es la presente en el tendido domiciliario y tiene la propiedad de ciclar,
es decir, pasar del polo positivo al negativo a una frecuencia de 50 a 60 veces por
segundo (50 60 hz). Mientras que la corriente contina mantiene su entrega de energa
constante (siempre en el polo positivo).
Dentro de los efectos qu genera la corriente continua a nivel muscular, por su polaridad
y al ser unidireccional produce contraccin tetnica de l o los msculos por los cuales la
corriente fluye, imposibilitando al paciente poder soltar la fuente de energa. La corriente
alterna, por otro lado, al ser cclica, genera instantes de contraccin tetnica de la
musculatura cuando sta se encuentra en el polo positivo, e instantes de relajacin
cuando el flujo de electrones se encuentra en el polo negativo, es por ello que el
paciente puede soltar la fuente de energa, siendo sta menos nociva que la CC.
Factores que influyen en la severidad de la electrocucin:
Poder de la corriente
Intensidad de la corriente
Tipo de corriente
Resistencia de los tejidos
Superficie de contacto
Trayecto de la corriente

1. Fuerza de corriente: la fuente de poder que permite el movimiento de los electrones

puede ser alto voltaje (mayor a 1.000 V) o bajo voltaje (menor a 1000 V). Segn la ley de
Ohm, a un voltaje determinado la intensidad de la corriente depender de la resistencia
que ofrezcan los tejidos. Obviamente, al tener una fuente de alto voltaje existen ms
posibilidades de tener una descarga de alta intensidad sobre todo si la resistencia
cutnea esta disminuida, sin embargo, si la resistencia es alta, la energa se disipara en
forma de calor disminuyendo notablemente la cantidad de electrones que ingresa al
organismo. Por consiguiente, no siempre las fuentes alto voltaje generan grandes
intensidades de corriente en el interior del cuerpo electrocutado. En general cuando se
habla de electrocucin se hace referencia al voltaje entregado, ya que es el nico
parmetro que se conoce exactamente.
2. Intensidad de corriente: es difcil de cuantificar, y es ella la que produce el dao a nivel

de los tejidos por los que transita.
Estas injurias se producen fundamentalmente por generacin de calor y por la

electroporacin.
Ley de joule: CALOR = kl x R x T
El calor generado por la corriente est directamente relacionado con la intensidad de

corriente, la resistencia tisular y el tiempo de exposicin.
Por lo tanto el mayor dao por calor ser en aquellos tejidos de mayor resistencia y mayor
tiempo expuestos al paso de los electrones.
Existe tambin un fenmeno conocido como electroporacin, que consiste en profundas

alteraciones de las membranas celulares que pueden llevar a la destruccin celular. Estos
se deben a la generacin de grandes potenciales transmembranosos que migran y
podran explicar los daos tisulares lejanos al trayecto de la corriente.
Dependiendo de la intensidad tendremos diferentes eventos en el organismo, los cuales

se describen a continuacin:
1-5 m A. Sensacin de hormigueo

5-10 m A. Sensacin Dolorosa
10-20 m A Contraccin tetnica de la musculatura de las manos, la liberacin de la
fuente de poder.
30-50 m A Paro respiratorio secundario a tetanizacin del diafragma y de la
musculatura respiratoria
30-90 m A Paro respiratorio por paso de la corriente a la mdula espinal
50-100 m A Fibrilacin Ventricular
2-5 A Quemaduras graves extensas
5-10 A Asistola

3 Tipo de corriente: La corriente puede ser continua (DC), donde la energa viaja en una
sola direccin en forma constante y al entrar en contacto con un organismo tiende a
repelerlo con fuerza, o alterna(AC) donde los electrones cambian de direccin (ciclos)
con una determinada frecuencia. La corriente domiciliaria cicla 60 veces por segundo (60
Hz), lo que la coloca dentro del rango de frecuencia que produce tetanizacin muscular
(15- 150 Hz.), adems el cambio de sentido y las repetidas descargas, que este conlleva,
aumentan la posibilidad del fenmeno R sobre T (estimulacin de fibras miocrdicas en
su perodo refractario relativo y por tanto el riesgo de fibrilacin ventricular).
4. Resistencia de los tejidos: Los tejidos se oponen en diferentes grados al paso de la

corriente, as tenemos, que la piel es la resistencia ms importante, ya que estando seca
puede concentrar la energa en un punto produciendo una quemadura local y evitando
el ingreso de un gran flujo de electrones al interior del cuerpo. Contrariamente, una piel
hmeda facilita la entrada de una mayor cantidad de energa y su posterior
desplazamiento los tejidos ms ricos en agua, como lo son los vasos sanguneos, msculos
y nervios. Con el consiguiente dao tisular, por los mecanismos ya enunciados.
5. Superficies de contacto: Cuando la superficie de contacto o el dimetro del conductor

es pequeo (un dedo) ofrece mayor obstculo al paso de los electrones, generando
quemaduras locales sin gran entrada de corriente. Por otra parte, una extensa superficie
de contactos y un conductor de amplio dimetro (tronco) opondrn menor resistencia al
paso de la electricidad con las consecuencias conocidas.
6. Trayecto de la corriente: Existen recorridos de la electricidad con ms riesgos para la

vida de las personas, se ha visto que los trayectos de mano a mano estn asociados a un
60% de mortalidad, mientras que los de mano a pie solo con un 20%. Muchos de los
recorridos de la corriente son inciertos, ya que muchas veces, existe slo una entrada o no
hay signos externos del paso de la corriente.
COMPLICACIONES ASOCIADAS CON LA ELECTROCUCION.
Cardiovasculares: PCR (FV - Asistola), dolor precordial (espasmos coronario), alteraciones

del segmento ST, bloqueos AV y de ramas, dao miocrdico, CVPs, hipotensin (ligada a
hipovolemia), hipertensin (liberacin endgena de catecolaminas)
Neurolgicas: Alteracin del nivel de conciencia, amnesia, convulsiones, edema cerebral,

encefalopata hipxica, difusiones medulares, neuropatas perifricas.
Cutneas: Quemaduras de diferente extensin y profundidad.
Vasculares: Rupturas vasculares, sndromes compartimntales, hemlisis intra vascular,

trombosis vasculares.
Respiratorias: Paro respiratorio, edema pulmonar, neumonas aspirativas.

Renales/Metablicas: insuficiencia renal aguda (por depsito de pigmentos hem e

hipovolemia), mioglobinuria, acidosis metablica, hipocalcemia, hipokalemia,
hiperglicemia.
Gastroentestinales: Ileo-paraltico, perforacin intestinal, necrosis heptica y pancretica,

lceras y sangramientos esofgicos.
Musculares: Necrosis muscular, sndrome compartimental, fibrosis muscular.
Esquelticas: Fracturas por compresin vertebral, fracturas de huesos largos, luxaciones de

hombro, quemaduras peristicas, dao de la matriz sea, osteomielitis.
Infecciosas: Sepsis.
Oftlmicas: Quemaduras corneales, formacin de cataratas, desprendimiento de retina.
Fetales: Aborto espontaneo, muerte fetal, oligohidroamnios, retardo del crecimiento.
MANEJO PREHOSPITALARIO
Seguridad de los operadores

ABC del trauma
Soporte vital bsico y avanzado
Durante el manejo siempre se deben considerar y manejar las lesiones o
alteraciones asociadas, como:
Politraumatismos
Quemaduras cutneas y de va area
Arritmias
Falla renal aguda por mioglobinuria.
B. QUEMADURAS
Introduccin
La quemadura es un trauma generalmente accidental de la piel. Esta es lesionada en
diversa profundidad y extensin dependiendo en gran parte del agente trmico,
temperatura alcanzada y tiempo de exposicin.
Las vctimas son en su mayora nios y el accidente ocurre en el hogar. El agente ms

frecuente es el agua o solucin caliente (escaldadura). En el gran quemado la causa
mayor es el fuego.
La mayora de estas lesiones son previsibles y causan mortalidad en nios previamente

sanos o pueden al menos dejarlos con severas secuelas fsicas y/o psquicas.

PREVENCION
La mayora de las quemaduras producidas en el hogar son evitables, teniendo
precaucin con lquidos calientes y colocando estufas y calefons en lugares adecuados e
instalando un interruptor diferencial en el tablero elctrico de todo hogar.
CLASIFICACION
Para enfrentar adecuadamente al paciente se debe estar en condiciones de clasificarlo
rpidamente segn profundidad y extensin de la quemadura.
a) Clasificacin segn profundidad
GRADOS SIGNOS Y SINTOMAS HISTOLOGIA
A SUPERFICIAL Eritema, dolor, ampollas EPIDERMIS
AB GROSOR PARCIAL Rosado, rojo, gran dolor , EPIDERMIS, DERMIS

edema, ampollas, hmedo INCOMPLETA
B GROSOR COMPLETO Indolora, blanca, negra, seca EPIDERMIS, DERMIS
b) Clasificacin segn extensin

La regla de los nueve debe ser modificada para los nios
menores de 15 aos dada las variaciones en la distribucin
porcentual de los segmentos corporales. La palma de la mano
siempre corresponde al 1 % de la superficie corporal total (SCT).
El quemado grave rpidamente desarrolla trastornos

hemodinmicos cardiopulmonares, neuroendocrinos,
metablicos, etc.
Frente al stress se libera gran cantidad de hormonas como catecolaminas, corticotropina,

hormona antidiurtica, etc., llevando a una redistribucin del flujo hacia rganos vitales,
posible hiperglicemia y luego hipermetabolismo y aumento del consumo de oxgeno.

Desde el punto de vista hemodinmico lo importante es una rpida disminucin del

contenido vascular por aumento de la permeabilidad, lo cual puede llevar a shock
hipovolmico. Esto es agravado por la gran prdida de lquido a travs de la piel
quemada por evaporacin y por exudacin del lecho drmico.
Dependiendo de mecanismo de la lesin, el aparato respiratorio puede ser daado

directamente por inhalacin de txicos, inhalacin de sustancias calientes o accin
trmica directa. Frente a la injuria la va area reacciona rpidamente con inflamacin,
edema y la consiguiente obstruccin.
Todo lo relatados puede llevar a grados diversos de hipoxia tisular.
Regla de los 9 para reas corporales.
rea de la piel Porcentaje

en Adultos %
Cabeza y cuello 9%
Torso 36%
Brazos 18%
Piernas 36%
Perineo 1%
MANEJO INICIAL EN EL SITIO DEL ACCIDENTE
El objetivo es contrarrestar inmediatamente el agente etiolgico que genera la lesin,

como:
Aplicar agua fra.

Apagar el fuego.
Desconectar la corriente.
Sacar del ambiente txico.
Remover ropa ardiente o con txico.
Todo paciente debe recibir la atencin inmediata del ABC.

C.- CIRCULACION:
Todo paciente son SCQ > 10% debe recibir lquidos endovenosos isotnicos. Los accesos
venosos perifricos sern dos e idealmente en extremidades superiores dependiendo de
la superficie quemada. Una alternativa vlida es el acceso intraseo pretibial en el nio
menor de 5 aos. (Osteoclisis)
Tcnica de Canalizacin intrasea.

1. Localizar el sitio de canalizacin por palpacin de la tuberosidad tibial: 1-3 cm por
debajo de la misma en la superficie interna de la tibia. (Aproximadamente un travs de
dedo por debajo e inmediatamente por dentro de la tuberosidad tibial).
2. Lavado de manos.
3. Colocacin de guantes estriles.
4. Limpiar la piel con solucin antisptica.
5. Controlar la aguja y asegurarse de que los biseles de la aguja externa y el estilete
interno estn correctamente alineados.
6. Sujetar el muslo y la rodilla por arriba y por fuera del sitio de insercin con la palma de la
mano no dominante. Rodear la rodilla con los dedos y el pulgar para permitir que ninguna
parte de la mano quede por detrs del sitio de introduccin. La pierna debe estar
apoyada en una superficie firme.
7. Palpar los sitios anatmicos e identificar otra vez la superficie plana de la tibia
inmediatamento por debajo y por dentro de la tuberosidad tibial.
8. Introducir la aguja a travs de la piel que cubre la superficie plana anterointerna de la
tibia ya identificada.
9. Hacer avanzar la aguja a travs de la cortical sea del segmento proximal de la tibia,
orientndola en sentido perpendicular (90 grados) al eje longitudinal o ligeramento
caudal (hacia los dedos de los pies) para evitar la placa epifisiaria, y aplicando un
movimiento antergrado de la aguja.
10. No hacer avanzar ms la aguja cuando se siente una sbita disminucin de la
resitencia al movimiento antergrado. Esto indica ingreso a la cavidad. Aspirar e irrigar.
11. Desenroscar el extremo posterior de la aguja y retirar el estilete.
12. Estabilizar la aguja intrasea e inyectar con lentitud 10 ml de sol. Fisiolgica.
13. Si hay xito, desconectar la jeringa, purgar el aire y unir el equipo.
14. Si no, retirar aguja y hacer procedimiento en la otra pierna.
Posicin de la mano Osteoclisis

en la puncin sea con trcar. en pacientes peditricos.

Si la canalizacin intrasea fue exitosa:
1. Se produce una sbita disminucin de la resistencia.

2. La aguja puede permanecer derecha sin ayuda.
3. Es posible aspirar mdula hacia una jeringa unida a la aguja, aunque esto no se logra
siempre.
4. El lquido fluye libremente a travs de la aguja sin evidencia de infiltracin subcutnea.
En presencia de signos de shock se administra un bolo de Ringer lactato 20cc/kg rpido

en 10-15 minutos. Respecto a la quemadura se debe completar el retiro de la ropa
quemada o con txico. Lavar profundamente con agua o suero para evitar
profundizacin de la lesin. El paciente debe ser rpidamente cubierto con pao seco y
limpio para evitar enfriamiento y traslado al Servicio de Urgencia.
A.-Va area:
Sospechar lesin u obstruccin potencial de la va area en todo paciente con
traumatismo facial, con evidencia de quemadura facial, signo de dificultad respiratoria,
compromiso de conciencia.
Asegurar va area permeable con traccin anterior de mentn y elevacin de la

mandbula en caso de presencia de compromiso de conciencia. Administrar oxgeno en
altas concentraciones por mascarilla de alto flujo o ventilacin asistida con dispositivo
bolsa - mscara lo antes posible. Tener siempre presente la eventual necesidad de una
intubacin endotraqueal precoz.
Junto con la va area se debe asegurar la inmovilidad de la columna cervical en caso

de tratarse de un quemado vctima de una explosin u otro traumatismo mayor.
B.- VENTILACIN:
Como ya se dijo, el tipo de asistencia respiratoria depender del paciente.
En caso de sospecha de intoxicacin por CO2 intentar dar O2 al 100% lo antes posible
para desplazar el CO2 de su unin con la hemoglobina y permitir una oxigenacin
adecuada del paciente.
1.-Manejo inicial ABC:
A. Apertura de la va area con control de columna cervical.
B. Asegurar ventilacin: ante una mnima sospecha de lesin de la va area, efectuar

aislamiento de la misma mediante IOT sin esperar a la aparicin de signos de dificultad
respiratoria u obstruccin de la va area. Se desaconseja la realizacin de traqueotoma
de urgencia. Identificar precozmente problemas agudos que comprometan la ventilacin
del paciente como neumotrax, hemotrax, etc. Administrar oxgeno 100%.

C. Control de hemorragias macroscpicas mediante compresin directa y elevacin del

miembro afectado. Canalizacin de accesos venosos e iniciar fluidoterapia con 500 ml
Ringer Lactato (RL) caliente si es posible. Monitorizacin de presin arterial, ECG,
frecuencia cardaca, saturacin de oxgeno, capnografa.
D. Estado neurolgico: valorar nivel de conciencia, escala de Glasgow, tamao y

reactividad pupilar. Ante sospecha de TEC, evaluar la presencia de signos de hipertensin
intracraneal.
E. Exposicin: retirar la ropa con control de posible hipotermia.
2.- Manejo en Servicio de Urgencia:

Pesar y medir antes de colocar vendajes para evitar errores posteriores en el
clculo de Superficie Corporal Total Quemada (SCTQ) y consiguiente
requerimiento de volumen.
SNG, Sonda folley, Balance hdrico con diuresis horaria.
Procedimiento con tcnica asptica.
Toma de muestras para exmenes: leucocitos, hematocrito, glicemia, astrup,
electrolitos plasmticos, cultivo faringe y piel, grupo y rh, radiografa trax.
3.-Hidratacion:
Calcular SCTQ con peso y talla exacta.
Hay diversas frmulas para calcular los requerimientos de volumen de las primera
24 horas. Lo importante es hacer un cuidadoso seguimiento del paciente para
evaluar una correcta reposicin de volumen para evitar un exceso de aporte.
4.-Cubrir zonas quemadas

El paciente crtico debe ser estabilizado antes de proceder a grandes
intervenciones que no ser capaz de tolerar.
Una excepcin es la escarectoma de urgencia por quemadura circunferencial

de extremidades o en trax que lleva a compresin vascular o nerviosa en el
primer caso, o alteracin ventilatoria en el segundo.
5.- Sedacin y analgesia.

Tener presente en el paciente quemado grave, ya que el manejo del dolor facilita
la estabilizacin completa del paciente.
Siempre revisar el ABC antes de atribuir la excitacin o irritabilidad a la presencia

del dolor.
Medicamentos tiles son los opioides (Morfina o Fentanyl) y Benzodiazepnicos

(Midazolam o Diazepam) en dosis habituales.
o Morfina 0.1 mg/ kg / dosis
o Fentanyl 1 ug / kg / dosis
o Midazolam 0.1- 0.2 mg / kg / dosis ev.

6.- Traslado a centro especializado:
Una vez estabilizado el paciente. Considerar eventual traslado a UTI, en lo posible a

un centro de quemado. Esto debe ser realizado en los siguientes casos:
a) Quemaduras AB y B > 10 % de los nios < 10 aos.

b) Quemaduras > 20% en mayores de 10 aos.
c) Quemaduras elctricas o qumicas.
d) Quemaduras AB y B de cara, genitales, manos, pies, articulaciones mayores.
e) Quemaduras asociadas a otro trauma mayor.
f) Quemaduras asociadas a dao de la va area por inhalacin.
g) Quemaduras en pacientes con patologa prexistente.
7.- Transporte del nio quemado grave:

a) Siempre estabilizado previamente.
b) Establecer contacto entre Mdico Derivador y Mdico Receptor, y entre
Reanimador y Mdico.
c) Va de transporte ms rpida y segura.
d) Personal adiestrado acompaante: Mdico, Enfermera, Reanimador.
e) Condiciones del nio:
Va area permeable, oxigenoterapia.

Dos vas venosas permeables.
Termoregulacin estable (cubierto limpio).
Analgesia.
SNG
Sonda Folley.
Hoja de registro de sucesos y medicamentos administrados.
C.- HIPOTERMIA:
DEFINICION: temperatura central bajo 35c

Leve: 34- 35c
Moderada: 32- 34c
Grave: 25- 32c
Severa: <25c
Circunstancias de aparicin:
1.- Mecanismo de termorregulacin normal, pero sobrepasado: por ejemplo vagabundos,
inmersin, montaismo.
Evoluciona en tres etapas:
Lucha contra el frio por termognesis.

A partir de 32c hay detencin de termognesis.
A partir de 30c no hay mas hemotermia = enfriamiento rpido.

2.- Mecanismo de termorregulacin y respuesta deprimida: intoxicaciones por alcohol,

fenotiacidas, barbitricos, anestesia general. Patologa endocrina: hipotiroidismo,
hipopituitarismo, hipoadrenalismo.
CONSECUENCIAS:
a) Disminucin del metabolismo basal 50% por cada 10C.
b) Disminucin paralela del gasto cardaco.
c) Aumento de la resistencia del cerebro a la isquemia (ciruga cardaca)
60 minutos a 15C.
30 minutos a 20C.
CUADRO CLINICO
La medicin de la temperatura debe ser realizada con termmetro de hipotermia capaz
de medir temperaturas de 35-25C. 35-32C.
Disartria, calofros intensos, vasoconstriccin perifrica, paciente consciente y ms tarde
obnubilado, piel plida.
31-32C. Estado estuporoso, disminucin de frecuencias respiratoria y cardaca.

29-28C. Respuesta a rdenes simples conservadas, hipertona, disminucin de frecuencias
respiratorias y cardacas cada vez ms importante.
28C. Riesgo de aparicin de fibrilacin ventricular.
27-26C. Coma profundo, trismus, abolicin de reflejos fotomotores, midriasis bilateral no
reactiva sin valor pronstico. Bradipnea y bradicardia. Presin arterial difcil de monitorizar.
< 25C. Piel lvida, fra, de aspecto cadavrico, edema, subcutneo duro.
Hipertona muscular, coma profundo, abolicin de reflejos corneales.
Estado de muerte aparente ECG: alargamiento de P-R, Q-T y de los QRS.
EVOLUCION:
En hipotermias moderadas pueden ser rpidamente favorables.
En otros casos aparecen complicaciones:
Paro cardiorrespiratorio por fibrilacin ventricular a 28C, cuyo manejo se realiza

slo con una desfibrilacin.
Asistolia al movilizar el paciente, after drop: el paso de la sangre desde la periferia
al movilizar el paciente agrava la hipotermia central.
Colapso de recalentamiento por vasodilatacin rpida, el corazn es incapaz de
aumentar su dbito.
Complicaciones broncopulmonares.
D.- ASFIXIAS POR INMERSION:

CASI AHOGAMIENTO (NEAR DROWING): Se entiende por ello la supervivencia de ms de
24 hrs. Despus de asfixias atribuibles a una inmersin en un medio lquido que es lo
bastante grave como para requerir un tratamiento mdico de urgencia.
Es la tercera causa de muerte en menores de 14 aos. La mayora son nios menores de 5

aos. En adultos la mayora tienen entre 18-25 aos.

FISIOPATOLOGIA:
La persona al sufrir una inmersin inesperada comienza un perodo de lucha
acompaada de apnea voluntaria, deglutiendo grandes cantidades de agua. Luego se
produce un laringoespasmo, mediado vagalmente, cuestin que es transitoria. Finalmente
la hipoxia y acidosis conducen a la prdida de conciencia, gasping, paro respiratorio,
mayor hipoxia, arritmias, paro cardaco y muerte cerebral.
Secuencia de reflejos respiratorios durante el ahogamiento:
Ahogamiento hmedo: 90% de los casos con presencia de lquido en pulmones por
aspiracin.
Ahogamiento seco: 10% de los casos con laringoespasmo mantenido,
produciendo asfixias sin aspiracin.
LESIONES ASOCIADAS:
Disfusin pulmonar: dependientes de la aspiracin de lquido y vmitos.
Laringoespasmo y aspiracin mnima: pulmonar transitoria

Aspiracin significativa: neumona por aspiracin y SDRA.
Anoxia cerebral: situacin ms devastadora, la extensin de la lesin depende de la

duracin de la inmersin y rapidez en la reanimacin.
Alteracin miocrdica: arritmias y estados de bajo gasto por hipoxia, acidosis e

hipotermia.
Alteracin pulmonar: edema pulmonar (el agua salada produce edema pulmonar ms
rpido que el agua dulce. El agua dulce pasa rpidamente a la circulacin.)
MANEJO INICIAL:
La supervivencia de los pacientes en situacin de casi ahogamiento se relaciona
directamente con la rapidez con la que se rescata del agua y con la eficacia de la RCP
que se instaura en el lugar del accidente. La hidratacin debe ser tal que permita
mantener una PAM> 60.
La RCP en este tipo de trauma, a diferencia del resto de los pacientes, se inicia con 5
ventilaciones de rescate, luego se contina con protocolo RCP.
Factores de sobrevida: duracin de sumersin, temperatura del agua, edad del paciente,
rapidez de los esfuerzos de resucitacin.

ESCALA DE CONN:
a) Consciente
b) Obnubilado.
C-1 Decorticado: respuesta flexora al dolor

C-2 Descerebrado: respuesta extensora al dolor:
C-3 Flccida
C-4 Muerto
8. TECNICAS DE INMOVILIZACION Y EXTRICACION.

La columna vertebral contiene y protege a la mdula espinal, estructura por la cual viajan
los impulsos nerviosos entre el cerebro y las diferentes partes del cuerpo. Debido a que las
clulas nerviosas no se regeneran, el dao medular ocasiona una lesin irreparable
dejando al paciente paralizado de por vida.
La lesin de la columna vertebral producir su inestabilidad: las ms frecuentes son

fracturas, luxacin o subluxacin de una vrtebra, desgarro de ligamentos y/o msculos.
Cualquiera de estas lesiones puede producir seccin, pellizcamiento, elongacin o

contusin de la mdula espinal.
Muchos traumatismos no producen dao medular inicialmente, sino una vez que se ha
movilizado la columna vertebral luego del accidente. De aqu la importancia de una
inmovilizacin oportuna y adecuada de esta estructura sea cuando se sospeche una
posible lesin de este tipo.
La evaluacin y manejo de un paciente con trauma se iniciar con el control de la va

area e inmovilizacin de la columna cervical, as como una adecuada ventilacin y
circulacin. Importantsimo es considerar la escena y la cinemtica del trauma, ya que si
se establece la sospecha de lesin de la columna vertebral en cualquiera de sus partes,
el paciente debe ser inmovilizado. Esta inmovilizacin tiene vital importancia pues, al
producirse el impacto, como consecuencia de un accidente vehicular por ejemplo, y
dependiendo del tipo de colisin que se produjo, la cabeza se desplaza bruscamente
hacia adelante y hacia atrs, provocando una flexin y una hiperextensin del cuello.
Este movimiento se conoce con el nombre de latigazo cervical y produce lesiones a nivel
de la columna cervical. Por otro lado, una serie de sntomas y signos son indicativos de
trauma de columna vertebral como dolor en reposo o desencadenado por el
movimiento, deformidad, contractura muscular, paresia o parlisis, alteraciones de la
sensibilidad, shock medular, priapismo. Debemos recordar que la ausencia de estos signos
no descarta la posibilidad de una lesin de columna vertebral.
A menos que est contraindicado, la inmovilizacin del paciente debe realizarse de

manera que la cabeza, cuello, tronco y pelvis queden en una posicin neutral alineada,
con el fin de evitar cualquier movimiento de una columna inestable que pudiese lesionar
la medula espinal.

Existen diversas tcnicas de inmovilizacin y una variedad de elementos para tal efecto;
sin embargo, stos pueden ser utilizados con seguridad slo cuando existe un adecuado
conocimiento de los principios anatmicos de la inmovilizacin.
Si de acuerdo al mecanismo de lesin, se determina que existe la posibilidad de

inestabilidad de la columna vertebral, se debe inmovilizar.
Dispositivos de Inmovilizacin
Collar Cervical
El collar cervical o anillo cervical no inmoviliza totalmente la columna cervical, pero s

ayuda a reducir el movimiento de la cabeza; minimiza los movimientos de flexin,
extensin y rotacin de la cabeza pero no impide los movimientos laterales.
Existen varios tipos de collares cervicales, los ms empleados son: Philadelphia (empleado
por los servicios de salud), el collar para trauma marca Laerdal modelo Stifneck y de la
misma marca, el multitamao Stifneck. El collar cervical debe ser instalado por el segundo
rescatista mientras el otro rescatista inmoviliza la cabeza de forma manual, evitando de
esta forma cualquier movimiento no deseado de la columna cervical, cabeza o cuello del
paciente. El collar cervical debe ser rgido, con apoyo mentoniano, debe tener adems
un orificio anterior que permita visualizar la cara anterior del cuello con el fin de pesquisar
una ingurgitacin yugular, una desviacin de la trquea en el caso de un pneumotrax a
tensin y tambin nos debe permitir palpar pulso carotdeo.
La postura del collar cervical, independiente del modelo utilizado, requiere que el
paciente est de pie, sentado o acostado boca arriba. Jams se deber intentar colocar
el collar cervical en un paciente acostado boca abajo, ya que esta posicin implicara
una extensin cervical para su fijacin. Adems si el collar no permite la apertura de la
boca para colocar una cnula orofarngea o para que el paciente expulse el vmito, no
debe ser utilizado.
Collar Cervical Philadeplhia Collar Cervical Laerdal

Inmovilizadores Laterales
La inmovilizacin cervical concluye con la instalacin de inmovilizadores laterales, los que

se ubican a ambos costados de la cabeza del paciente ubicado sobre una tabla espinal
larga.
Como ya se ha indicado, el collar cervical no inmoviliza los movimientos laterales de la

cabeza razn por la cual, a fin de impedir estos movimientos, se emplean cojines a ambos
costados de la cabeza del paciente. La gran mayora de las unidades de rescate cuenta
con tablas a las que se les adiciona este tipo de cojines, los que posteriormente se ajustan
inmovilizando definitivamente la cabeza, con correas provistas de velcro. Al no contar con
cojinetes, estos se pueden improvisar con cobertores o sbanas enrolladas, los que
puestos a cada lado de la cabeza,
son posteriormente ajustados con tela
adhesiva o vendas. Una de las cintas
o vendas debe ubicarse en la frente
del paciente y la otra debe pasar por
sobre la parte rgida anterior del collar
cervical. Nunca se deben usar cintas
o vendas que sujeten la cabeza a la
tabla por sobre el mentn del
paciente, ni tampoco ejercer
demasiada presin sobre el collar
cervical, pues podra provocar
problemas en la va area o en la
circulacin sangunea, a travs del cuello.
Inmovilizadores Laterales
Tabla espinal rgida larga
Son camillas rgidas de madera, polietileno, metal u otros materiales para el transporte de
pacientes. En rescate vehicular generalmente se utilizan tablas espinales de polietileno,
debido a que son ms livianas y radiolcidas, es decir, no aparecen en las radiografas
requeridas para el diagnstico de posibles lesiones, esto permite someterlo a Rayos X sin
necesidad de sacarlo de la tabla espinal.
Tabla Espinal Larga

Tabla espinal rgida corta
Son camillas rgidas elaboradas generalmente en

madera u otro material, empleado para la
inmovilizacin del paciente o como dispositivo de
extricacin. Se usa cuando el accidentado est en una
posicin en que no es posible comenzar de inmediato la
inmovilizacin con la tabla espinal larga.
Tabla Espinal Corta
Chaleco de Extricacin
Es un dispositivo empleado para inmovilizar al paciente en posicin sentado para

posteriormente ser colocado sobre la tabla larga. Est compuesto por:
Tres cintas de fijacin o correas de sujecin torcica, cada una de un color

especfico.
Dos cintas de fijacin para la cabeza, una frontal y otra en el mentn.
Dos asas para el movimiento del paciente en bloque.
Una almohadilla que ocupa el espacio entre la cabeza del paciente y el chaleco,
evitando la flexo-extensin cervical.
Chaleco de Extricacin

Secuencia de inmovilizacin cervical manual por posterior, colocacin de collar cervical y extricacin del
conductor de un vehculo menor utilizando chaleco de extricacin y tabla espinal corta.
La inmovilizacin cervical se realiza en dos etapas:
La primera; de forma manual, como parte de la fase A del ABC del trauma.
La segunda de forma mecnica, a travs de la colocacin de un collar o anillo cervical,
luego de haber completado el ABC del trauma y antes de movilizar al paciente.
Posteriormente, cuando se ha inmovilizado el resto de la columna vertebral, en una tabla
espinal larga, se procede a completar la inmovilizacin con correas tipo pulpo para fijar al
paciente a la tabla y evitar que se desplace. Este dispositivo se fijar primero en trax,
pelvis, extremidades inferiores y finalmente a nivel de los hombros, una vez que se hayan
instalado correctamente ambos inmovilizadores laterales.
Correas Tipo Pulpo

Tcnica de Inmovilizacin y Empaquetamiento de un Paciente

Idealmente se necesitan tres personas para asegurar la correcta inmovilizacin y posterior
equipamiento de un paciente. Cuando slo hay dos operadores, uno debe mantener la
inmovilizacin manual de la cabeza, mientras el otro aplica el elemento para inmovilizar
(collar cervical, tabla).
La alineacin manual de la cabeza es un procedimiento inicial que permite que la

cabeza y cuello del paciente queden alineados con el eje de la columna vertebral y
como ya se indic, contina con la colocacin de un collar o anillo cervical, y finaliza con
la colocacin de inmovilizadores laterales. Esta alineacin puede realizarse desde atrs
del paciente, desde un costado, desde el frente y tambin cuando se encuentre en el
suelo.
Procedimiento
Dentro del equipo de rescate que asiste a un paciente que ha sido vctima de un
accidente de trnsito o de cualquier otro evento traumtico, deben existir al menos dos
personas que se dediquen exclusivamente a aplicar el procedimiento del ABC del
trauma: uno que se ubica a la altura de la cabeza del paciente, quien debe preocuparse
de alinear correctamente cabeza y cuello con el resto de la columna vertebral,
especialmente la parte cervical con el fin de que el paciente no sufra movimientos que
daen la mdula espinal. El otro integrante del equipo de rescate que se ubica a nivel del
trax del paciente, es quien efecta el resto de los pasos del ABC del trauma.
El encargado de efectuar la alineacin manual es el rescatista que se encuentra en la

cabeza del paciente, lo har con ambas manos, separando al mximo el dedo pulgar
del ndice, quedando los dedos de ambas manos en forma de abanico, utilizando
siempre como apoyo superficies seas como el mentn y la base occipital o nuca del
paciente.
Si el paciente se encuentra en el suelo, en una posicin que no sea decbito supino,

deber ser llevado a esta posicin para proceder a inmovilizarlo, esta posicin es la nica
que nos permite inmovilizar correctamente a un paciente. El rescatista que se ubica a
nivel de la cabeza del paciente es quien dirige a los dems integrantes del equipo para
llevar al paciente a esta posicin, en conjunto y en forma coordinada, efectuarn los
movimientos para llevar a cabo esta operacin. Siempre debe mantener fija la cabeza y
alineada con la columna vertebral mientras se realiza esta maniobra, nunca la cabeza
del paciente puede quedar a la deriva.
Junto con realizar la operacin anterior podemos considerar ubicar al paciente sobre la
tabla espinal larga en forma simultnea mientras lo llevamos a decbito supino.
Al efectuar la alineacin manual de la cabeza desde atrs, en un paciente que se

encuentra inclinado sobre sus rodillas, el rescatista encargado de la maniobra deber
colocar sus manos abiertas a ambos lados de la cabeza de modo que los dedos
meiques queden bajo el mentn y los ndices donde termina el arco ciliar, formando as

un ngulo recto con los pulgares. El resto de los dedos, como ya se indic, se ubicarn
abiertos en abanico, sobre las superficies seas de la cabeza y cara del paciente.
Mientras se realiza la operacin anterior, el rescatista ubicado a nivel del trax del
paciente, posar su brazo en el hombro ms alejado del accidentado y su otra mano a
nivel de la pelvis del paciente y esperar la orden del rescatista que sostiene la cabeza
(un, dos, tres), para llevarlo a posicin decbito supino hasta ubicar la columna en forma
vertical. El paciente debe ser rotado en sentido contrario a la direccin a la que
apuntaba su cara inicialmente, siempre considerando sus lesiones evidentes y
potenciales.
Consideraciones
El rescatista ubicado en la cabeza del paciente solamente debe sostenerla y no
traccionar el tronco con la cabeza. El otro rescatista se encarga de llevar el movimiento
de alineacin manual.
Quien dirige las acciones a realizar es el rescatista ubicado en la cabeza del paciente,
slo l da las rdenes de inicio y detencin del procedimiento.
Si al alinear la cabeza y cuello con el eje del cuerpo, el paciente manifiesta contraccin
brusca e involuntaria de los msculos del cuello, dolor, inicio o incremento en el dficit
neurolgico, obstruccin de la va area o prdida de la capacidad motora, no se debe
continuar con la alineacin. En este caso se deber inmovilizar la cabeza en la misma
posicin en la que fue encontrada inicialmente.

V. MANEJO PREHOSPITALARIO DE
LAS EMERGENCIAS
CARDIOVASCULARES

1. ELECTROCARDIOGRAFIA BASICA
Caras vemos, corazones no sabemos (sabidura popular)
El presente captulo pretende ser un elemento de referencia frente al desafo que significa
la interpretacin de un trazado electrocardiogrfico. Es importante recordar que la
maestra en el anlisis e interpretacin del registro de la actividad elctrica del miocardio
requiere una prctica diaria y permanente, adems de aos de experiencia. En el caso
de la actividad prehospitalaria, existe la limitacin de la interpretacin entregado por un
monitor que solo registra tres derivaciones. Esto ofrece la desventaja de contar una visin
solo parcial de lo que est ocurriendo en el corazn respecto a su actividad elctrica.
Finalmente es importante tener siempre presente que frente a las decisiones teraputicas
lo principal es tratar al paciente y no al monitor.
Algunos elementos de anatoma y fisiologa del miocardio

El corazn est compuesto por dos tipos de clulas; unas contrctiles y otras que permiten
la conduccin nerviosa.
El corazn es un msculo que requiere un estmulo elctrico para su contraccin. Este

estmulo es originado por unas clulas propias del sistema xito conductor, es decir son
clulas capaces de generar impulso elctrico. Clsicamente se describe que el estimulo
elctrico se origina a nivel auricular en el nodo sinusal (NS), de ah se dirige al nodo
aurculo ventricular (nodo AV). Se cree que esta conduccin se realiza a travs de unas
vas llamadas internodales. Desde el nodo AV a travs del haz de Hiss (o haz AV) el cual
posteriormente se divide en dos ramos, derecha e izquierda, las que despus de una
nueva divisin forma la red d Purkinje.
La descripcin anterior es importante cuando se analiza un registro de fuerzas elctricas

del corazn, o sea, un electrocardiograma, ya que en el vemos graficados todos estos
eventos.
En la siguiente figura podemos ver el sistema de conduccin cardiaca y la representacin

esquemtica del potencial de accin de la clula miocrdica ventricular.

Cualquier alteracin por encima del ndulo AV, influir esencialmente en la onda P y el
intervalo PR, en cambio cualquier alteracin por debajo de este punto influir sobre el
complejo QRS fundamentalmente.
Electrocardiograma
Al registrar la actividad elctrica del corazn se ve una serie de deflexiones que se han
denominado onda P, complejo QRS, onda T y onda U, Estas ondas y complejos estn
separados por intervalos de aparicin regular.
La onda P es producida por la despolarizacin de las aurculas, el complejo QRS se origina

por la despolarizacin de los ventrculos, la onda T, por la repolarizacin ventricular y se
cree que la onda U es producida por la repolarizacin de la red de Purkinje. Los intervalos
son dos: uno auricular, el intervalo PR que se extiende desde el inicio de la onda P hasta el
inicio del complejo QRS.
La duracin de este intervalo no debe ser mayor de 0.20 seg (cada cuatro pequeo de
papel de ECG representa 0.04 seg) La duracin normal del complejo QRS debe ser menor
de 0.12 seg. Esto significa que el impulso se origin desde el nodo AV o ms arriba
(supraventricular).Una duracin mayor a 0.12 seg (QRS ancho) puede significar
conduccin que se origina en el ventrculo o proviene del tejido supraventricular.
En pediatra la frecuencia cardiaca es mayor mientras ms pequeo el nio, por lo tanto

la duracin normal de los intervalos es menor: Se considera normal un QRS & 0.08 y un PR
&0.12.

Monitorizacin:
Existen muchas formas de monitorizacin cardaca pero analizaremos aqu, el sistema
convencional utilizado en las salas de emergencias, cuidados intensivos y, en el nivel
prehospitalario. Los electrodos pueden ser adheridos al trax o extremidades del
paciente Aquellos electrodos colocados sobre el trax deben permitir la aplicacin de las
paletas de desfibrilacin en caso necesario.
Habr un electrodo negativo, otro positivo y uno tierra, y dependiendo de su ubicacin en
el trax nos permitirn el registro de las derivaciones I, II y III.
Interpretacin del ECG

En trminos simples todos los ritmos pueden ser agrupados en dos clasificaciones:
1.- Ritmos cardiacos letales (paro cardiorespiratorio)

2.- Ritmos no letales
Esta clasificacin es bastante simple de recordar, ya que se puede decir que en forma
amplia hay solo cuatro ritmos letales que grafican el paro.
Fibrilacin ventricular (FV)

Taquicardia ventricular (TV) sin pulso
Asistolia
Actividad elctrica sin pulso (disociacin electromecnica, ritmos
bradisistlicos, idioventriculares etc).
Los ritmos no letales pueden ser el preludio de un ritmo letal, esto es fcil de advertir al
pensar que hay solo dos ritmos no letales que considerar.
1.- Ritmos muy lentos, menos de 60 latidos por minuto

2.- Ritmos muy rpidos, ms de 120 latidos por minuto

La pregunta de rigor seria Qu es muy lento o muy rpido? Obviamente, todo debe
considerarse dentro del contexto que nos ofrece el paciente.
Lo que es lento o muy lento para un recin nacido, es o puede ser normal para un adulto
y viceversa.
Ms all de estas consideraciones, lo importante es preguntarse: Esta el ritmo causando

problemas al paciente? Se encuentra este paciente estable o inestable? Est este ritmo
causando signos y sntomas en el paciente?
El punto est en no tomar decisiones o realizar acciones basados solo en la pantalla del
monitor. Hay que concentrarse siempre en que est pasando con el paciente a travs de
sus parmetros clnicos.
TRATE AL PACIENTE, NO AL MONITOR!!
La AHA (American Heart Asociation) propone un sistema de anlisis basado en dos

presuntas muy simples que permiten fragmentar las diferentes partes del ECG y emplearlas
para separar los ritmos en diferentes clases que simplifican la seleccin del tratamiento.
PREGUNTA N1: EXISTE ONDA P?

As podemos determinar el ritmo del paciente.
PREGUNTA N 2: EXISTE UN QRS DE APARIENCIA NORMAL?

Es importante responder esto en primer lugar, ya que nos permitir identificar la mayor
parte de las arritmias que amenazan la vida. Si no hay complejo QRS el ritmo debe ser
asistolia o FV.
PREGUNTA N 3: CUAL ES LA RELACION ENTRE LAS ONDAS P Y LOS COMPLEJOS QRS?

Recuerde que en el ECG normal, cada complejo QRS es precedido por una P y que el
tiempo entre ambos es de menos de 0.20 segundos.
Cuando estas condiciones no se cumplen podemos estar frente a los denominados

bloqueos auriculoventriculares. Estos se definen como el retraso o interrupcin de la
conduccin entre las aurculas y los ventrculos.
Pueden clasificarse segn el grado de bloqueo
Bloqueo parcial: Bloqueo AV de primer grado

Bloqueo AV de segundo grado (tipo I y tipo II)
Bloqueo completo: Bloqueo AV de tercer grado

Electrocardiograma de 12 derivaciones
La actividad cardiaca es factible de ser registrada como la diferencia de potenciales
entre electrodos situados en distintos puntos del cuerpo. Esta activacin se representa por
vectores que se orientan desde la zona despolarizada a la zona inactiva, registrando
deflexin positiva en el papel cuando la actividad se acerca al electrodo explorador y
negativa cuando se aleja.
El registro de 12 derivaciones se obtiene mediante 4 electrodos colocados en

extremidades y uno que explora distintos puntos precordiales.
Las derivadas son:
Derivadas frontales o estndar: en la que los electrodos exploran diferencias de potencial
entre:
El brazo derecho y el izquierdo: d1

El brazo derecho y la pierna izquierda: d2
La pierna izquierda y el brazo izquierdo: d3
Derivadas unipolares frontales aumentadas, en el que el electrodo explorador se ubica:

Brazo derecho: AVR
Brazo izquierdo: AVL
Pierna izquierda: AVF
Las 6 derivadas anteriores se relacionan gracias a la teora de Einthoven. (Triangulo de

Einthoven).
Las seis derivadas precordiales unipolares, en que el electrodo explorador se ubica en el

trax.
Registro del electrocardiograma
El papel es una tira cuadriculada

milimetrada de 1x1 mm, que cada
5mm las lneas se hacen gruesas
formando cuadrados grandes. El
equipo debe tener un voltaje y una
velocidad estndar para el papel;
estas pueden tener distintos valores
que se utilizan para fines especficos.
En general utilizaremos un voltaje de

1 mV= 10 mm, una velocidad de 25
mm/seg. Con lo cual cada cuadrado pequeo equivale a 0.04 seg. y mide 0.1 mV o 1
mm.

Los electrodos de las extremidades tienen la siguiente nomenclatura:

R (right): brazo derecho.
L (left): brazo izquierdo.
F ( foot): pierna izquierda.
N (neutro): pierna derecha.
Electrodos en el trax.
La ubicacin anatmica de estos electrodos es:
V1, cuarto espacio intercostal derecho al lado del esternn.
V2, cuarto espacio intercostal izquierdo al lado esternn.
V3, a mitad de distancia entre V2 y V4.
V4, quinto espacio intercostal izquierdo y lnea media clavicular.
V5, quinto espacio intercostal izquierdo y lnea axilar anterior axilar media.
V6, quinto espacio intercostal izquierdo y lnea axilar media.
Una forma prctica de ubicar los electrodos es ubicar el ngulo de Louis o la montura del
esternn que precisamente se ubica en el segundo espacio intercostal.
Anlisis del electrocardiograma

El electrocardiograma de 12 derivaciones es el nico elemento eficaz en la sospecha de
SCA, junto con la clnica del paciente.
Evaluaremos tres puntos fundamentales que son:
Reconocer el ritmo y frecuencia cardiaca.

Medicin del segmento PR y complejo QRS.
Anlisis des segmento ST
Mtodos para medir frecuencia en el trazado:

Ubicar una onda R sobre una lnea gruesa de referencia, luego marque la siguiente lnea
gruesa que corresponde a 300, la siguiente es 150, 100, 75, 60 y 50 sucesivamente.
Finalmente ubique otro complejo R y vea en que lnea gruesa se ubico. Es decir si el
siguiente complejo se ubica sobre la marca 100, la frecuencia ser 100.
Otra forma es dividir 1500 por el nmero de cuadros pequeos entre R y R.
Ejemplo 1500/20=75
Medicin del segmento PR y complejo QRS

Se analizan alteraciones de la conduccin AV o ventricular, importante si estamos en
presencia de un bloqueo de rama izquierdo no diagnosticado previamente.

Anlisis del segmento ST

Se busca un supradesnivel mayor a 1 mm, presente en dos o ms derivaciones contiguas.
Donde buscar
Ubicar el punto J que corresponde al final de la onda S, justamente cuando esta se hace
isoelctrica.
Al ubicar el punto J mas 0,04 seg (un cuadrado pequeo) es el sitio exacto en donde
debemos medir la altura en relacin a la lnea de base isoelctrica.
2. ARRITMIAS
Ante un trazado electrocardiogrfico debemos tener claro que es lo que se busca, debe
hacerse las siguientes preguntas.
Cmo es la frecuencia?
El ritmo es regular o irregular?
El QRS es de aspecto normal?
Existe onda P visible?
Cul es la relacin entre la onda P y el QRS?
Con la respuesta a estas preguntas estamos en condiciones de hacer una intervencin

teraputica adecuada.
Signos y sntomas de inestabilidad hemodinmica
Signos Hipotensin, shock, EPA, ICC, IAM

Sntomas Dolor precordial, disnea, alteracin de
conciencia

Taquiarritmias.
Todo ritmo acelerado por sobre lo esperado para la edad del paciente o todo ritmo
superior a 120 latidos por minuto genere o no signos de inestabilidad.
Se clasifican en supraventriculares y ventriculares dado el lugar donde se originan, siendo

las segundas ms letales ya que se acercan rpidamente a un ritmo de colapso.
Mecanismos que generan arritmias
Fenmeno de reentrada: bloqueo de la conduccin en un segmento del aparato

conductor cardiaco, manteniendo el resto una conduccin normal. Anterogrado
o retrogrado, causando despolarizacin de las clulas vecinas, adems puede
estar dado por vas de conduccin accesoria, es de inicio y termino brusco.
Aumento del automatismo: existen clulas marcapaso latentes que pueden

aumentar la permeabilidad del sodio extracelular durante la fase cuatro del
potencial de accin de las clulas cardiacas , generando un ritmo de disparo
mayor que el marcapaso verdadero, las causas puedes ser aumento de las
catecolaminas, intoxicaciones, atropina, hipoxia, hipercapnia isqumica e
hipocalemia entre otras.
Foco ectpico: las clulas cardiacas se pueden despolarizar ms de una vez

producto de un solo estimulo. Causas similares a la anterior. Causante de
extrasstoles y taquicardia paroxsticas.
TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES
1.- Taquicardia sinusal
2.-Fibrilacin auricular
3.- Flutter auricular
4.- Taquicardia paroxstica supraventricular
TAQUICARDIA VENTRICULAR
5.- Taquicardia ventricular
6.- Fibrilacin venticular y taquicardia ventricular (sin pulso)

1.- Taquicardia sinusal:

Se trata de una respuesta fisiolgica a diferentes estmulos, como la fiebre, hipovolemia,
ansiedad, ejercicio, hipoxemia, hipotensin, falla cardiaca, etc. La frecuencia es mayor a
normales.
2.- Fibrilacin auricular:

Es una arritmia comn y su mecanismo de generacin es por reentrada auricular o por
ectopia auricular o por ectopia auricular multifocal. Puede aparecer durante stress
emocional en sujetos normales, post ciruga, ejercicio, intoxicacin alcohlica aguda y
con mayor razn en sujetos predispuestos, cardipatas, coronarios, portadores de
broncopatas que evolucionan con hipoxia, hipercapnea o alteraciones metablicas y/o
hemodinmicas.
LOS RIESGOS DE LA FIBRILACION AURICULAR SON:
Respuesta ventricular acelerada

Pausa post fibrilacin puede causar sncope.
Riesgo de embolizacin sistemtico aumentando la morbimortalidad.
Perdida de la contraccin auricular provoca hipodbito en los cardipatas
previos, recordar que la contraccin auricular representa el 15% del llene del
ventrculo izquierdo.
Ansiedad por palpitaciones aumenta el consumo de oxigeno y el posible dao
coronario.

ECG:
No hay ondas P, hay ondas que varan en tamao y forma, hay actividad auricular muy
desorganizada, cuya frecuencia ventricular es lo que importa ms, llegando a 160-180 por
minuto, por tanto la actividad ventricular tambin es irregular
MANEJO:
El objetivo principal es el control de la frecuencia ventricular, por lo que el manejo de los
cuadros estables no es de importancia suprema en prehospitalario, es ms bien
secundario.
Frente a cuadros inestables o frente a crisis asociadas a isquemia o infartos, la primera
cardioversin elctrica sincrnica es de regla con 100 J.
En ausencia de compromiso cardiovascular, el objetivo es disminuir la respuesta ventricular
y para esto se pueden usar varias alternativas como son el digital, el verapamilo o
diltiazem, los betabloqueadores, etc.
3.-FLUTTER AURICULAR
Se presenta en cardipatas o broncpatas, la causa principal es la hipoxia tambin lo es
la pericarditis.
ECG:
Frecuencia auriculares de 250 a 350 por minuto regulares, con una P caractersticas en
forma de dientes de sierra.
Frecuencia ventricular que es generalmente menor que la auricular, pudiendo ser la
relacin 2:1,3:1,4:1 etc.

MANEJO:
Si el paciente se encuentra inestable: la primera cardioversin elctrica sincrnica con
50J.
4.- TAQUICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICULAR:

Arritmia de inicio y fin agudo, su mecanismo de generacin incluye la reentrada del nodo
AV y del SA,
ECG:
QRS fino, P antes, en, o despus de QRS, distancia RR constante.
Bien tolerados en pacientes jvenes, descompensa patologas crnicas previas como
cardiopatas o broncopatas, evolucionando a isquemia coronaria, infarto o edema
pulmonar agudo.
MANEJO
Inicialmente aplicar maniobras vagales, si no responde utilizar frmacos como: adenosina,
o amiodarona. Frente a QRS anchos, usar Amiodarona por sospecha de estar frente a
una taquicardia ventricular.
Si hay inestabilidad hemodinmica la regla es la cardioversin elctrica sincrnica con 50
Joules.
TAQUICARDIA VENTRICULAR
No se observan complejos QRS de apariencia normal. El ritmo suele ser regular. Esta
arritmia puede ser bien tolerada o acompaarse de compromiso hemodinmico grave
que incluso puede amenazarla vida.

ECG
En el ECG se observa taquicardia de complejo QRS ancho; pudiendo ser este monomorfo
o polimorfo (variable).
Bigeminismo ventricular
Taquicardia ventricular polimrfica
MANEJO:
Utilizar Amiodarona en dosis de 150 mg en bolo en 10 A 15 min. Infusin Amiodarona
1mg/min, si cuadro revierte.
En paciente inestable (presenta colapso cardiovascular) o no cede al uso de frmacos,

debe cardiovertirse elctricamente con 100J iniciales monofsicos o bifsicos.
EXTRASISTOLIAS VENTRICULARES:
Extrasstoles ventriculares aisladas Salvas de extrasstoles ventriculares

MANEJO
Si son aisladas, el manejo consiste en la observacin y la aplicacin de oxigeno.
Si aparecen ms de 12 por minuto o si son multifocales y no ceden a la administracin de

oxigeno, administrar Amiodarona 150 mg. E.V en 10 minutos, pudiendo repetirse de ser
necesario, si hay persistencia se continua con infusin de 1mg/m con un mximo de 2.2
grs. en 24 horas.
TORSION DE LA PUNTA
Es una forma TV en la que los complejos QRS parecen estar en un cambio constante. El
nombre deriva del hecho que la actividad elctrica parece estar torcida en forma hlice.
Puede verse en intoxicacin por medicamentos o a una reaccin idiosincrsica a algunos
antirritmicos como la quinidina, la procainamida y otros agentes que prolongan el
intervalo QT.
La hipocalemia, la hipomagnesemia y algunas bradicardias tambin pueden originar

torsin de la punta.
Corresponden a una despolarizacin que aparece en cualquiera de los ventrculos antes

del siguiente latido sinusal esperado, es decir en forma prematura. Puede producirse por
un disparo de un foco autonmico o por reentrada.
El QRS tiene una duracin de ms de 0,12seg. y apariencia extraa. Pueden ser

multifocales o multiformes. Pueden ser aislados o en pares repetitivos. Y pueden originar los
llamados Bigeminismo, trigeminismos, etc.
MANEJO
Es de utilidad el Sulfato de Magnesio dosis de 1 a 2 grs. con una velocidad de infusin que
va de cinco minutos a una hora.

CARDIOVERSION
Cardioversin sincrnica
En lo posible explicar al paciente lo que se realizara.
Oxigeno en alta concentracin, mantenga equipo para manejo
avanzado de va area
Obtenga acceso vascular, mejore presin arterial de ser posible.
Administre sedacin.
Administre analgesia.
Sincronice el monitor, debe ver una muesca en cada segmento R
Coloque las palas en la ubicacin paraesternal derecha bajo la
clavcula y lnea media axilar a la altura del quinto espacio intercostal
izquierdo.
Cargue la energa que corresponda.
Verifique que no exista contacto con el paciente.
Avise que descargara.
BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO:

Observamos un retraso en la conduccin AV, siendo el intervalo PR, mayor a 0,20
segundos. Se mantiene la relacin P- QRS. Por lo general no requiere tratamiento.
BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO TIPO I:

Generalmente la alteracin es a nivel del ndulo AV. Suele ser transitorio y de pronstico
favorable. Su caracterstica principal y que permite identificarlo en una prolongacin
progresiva del intervalo PR hasta que un QRS no se conduce. Pocas veces requiere
tratamiento, excepto que existan sntomas y signos. El QRS es normal, la frecuencia
auricular no se ve afectada ni las ondas P.

BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO TIPO II:

Este bloqueo no afecta al intervalo PR y se evidencia por P no conducidas al ECG. La
frecuencia auricular no se ve afectada, pero la frecuencia ventricular puede ser menor.
Los QRS pueden ser normales o anchos. Las ondas P aparecen normales y cada una es
seguida de un complejo QRS, excepto la onda P bloqueada. El intervalo PR puede ser
normal o prolongado pero, permanece constante.
BLOQUEO DE TERCER GRADO O BLOQUEO COMPLETO:

Indica una ausencia completa de la conduccin entre la aurcula y los ventrculos. La
frecuencia auricular es igual o superior a la ventricular en bloqueo AV completo. El QRS en
general es de aspecto normal, a menos que el bloqueo ocurra a nivel de alguna de las
ramas. Las ondas P son normales. La frecuencia ventricular suele ser de 40 a 60 latidos por
minuto.
El ritmo auricular es regular, lo mismo que el ventricular. El intervalo PR es variable.
ARRITMIAS EN EL NIO
La frecuencia con la cual los nios concurren a un servicio de urgencia por alguna
alteracin del sistema cardiovascular es mucho menor que en adulto. Probablemente, las
consultas ms frecuentes en la poblacin infantil, son las alteraciones del ritmo cardaco y
el paro cardiorespitario. (Ver ritmos de colapso en capitulo manejo del RC avanzado).

ALTERACIONES DEL RITMO
A.- TAQUICARDIA SINUSAL

Es la ms frecuente, es necesario hacer el diagnostico diferencial con la taquicardia
paroxstica supraventricular. En estos nios es importante una buena historia clnica.
Frecuentemente esta taquicardia se asocia a alzas febriles con cuadros infecciosos
(diarrea aguda con deshidratacin, bronconeumona, meningitis aguda, etc...) y con
estado de shock secundario.
Generalmente no alcanzan frecuencias cardiacas superiores a 220 latidos por minuto.

Tratar la causa siempre que se conozca Si no fuera posible diferenciar de una TPSV usar la
cardioversin la que podr interrumpir una TPSV y no tendr efecto sobre una taquicardia
sinusal. Evitar el uso de drogas antiarrtmicas o inotrpicas, que pueden ser de alto riego
para el nio y precipitar su muerte.
B.- TAQUICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICULAR:
En el nio se pueden dividir en dos grandes grupos segn su mecanismo de origen:
1.- Por mecanismo de reentrada, con va accesoria al nodoventricular como el sndrome

de Wolf- Parkinson-White.
2.- Por reentrada intranodal o secundario a un flutter atrial (mecanismo de microentrada).
En las taquicardias causadas por mecanismos de reentradas, tienen que existir dos vas
de conduccin .Ambas vas de periodos refractarios distintos lo cual puede llevar a la
formacin de un crculo vicioso, en el cual el impulso baja por la zona de menor periodo
refractario y es bloqueado en sentido anterogrado por la zona de mayor periodo
refractario (el nodo aurculo ventricular).
Habitualmente la va de conduccin paranodal en la zona de menor periodo refractario y
en el nodo auriculo ventricular, es el que determina la demora de transmisin del sistema
elctrico en forma normal.
El segundo mecanismo comn para el sistema de TPSV es un incremento de la
automaticidad, como por ejemplo focos ectpicos auriculares y escapes del ritmo de la
unin.
MANEJO:
En estos pacientes existen dos alternativas teraputicas:
1. Si se encuentra hermodinamicamante compensado:
Oxigeno ms va venosa permeable.

Pueden utilizarse maniobras vagales.
Si no cede puede utilizarse Adenosina.

2. Si se encuentra en estado de shok, secundario a la arritmia:
Cardioversin con una dosis inicial de 0.5joules/Kg.

Las alternativas a la Adenosina son: Verapamilo, digitlicos,
betabloqueadores y la Amiodarona.
El verapamilo, es un bloqueador de los canales de calcio, usado de
preferencia en nios mayores de 2 aos debido a sus efectos secundarios.
Los digitlicos se utilizan menos debido a la mayor eficacia de la Adenosia.
El propanolol es la droga betabloqueadora ms usada en el pas; siempre
debe administrarse en forma lenta 5-10 minutos EV y con monitoreo.
Amiodarona, bloqueador de canales de Calcio, Sodio y Potasio (5mg/kg)
C.-TAQUICARDIA VENTRICULAR C/PULSO(TV):

De frecuencias menores que las TPSV, mayor compromiso hermodinmico.
Muy poco habitual en pediatra. Sus causas ms frecuentes son: Hipoxia, acidosis,
Hipoglicemia, hipokalemia, alteraciones hidroelectrolticas y miocarditis.
Otras causas menor frecuentes son: Cateterismo, endovenoso, dao miocrdico

secundario, especialista a cardiociruga; por agentes anestsicos derivados de fluotano e
intoxicaciones (digitales, fenotiacinas, cafena, nicotina).
A pesar de ser una arritmia muy poco frecuente en pediatra, debe destacarse que la
causa ms frecuente que la origina es la hipoxia y las alteraciones hidroelectrolticas
graves, secundarias a cuadro disentrico y/o cuadros infecciosos graves.
Al tratarla se debe tener en cuenta que el 5% de estas se confundes con TPSV de

conduccin aberrante, pero para efecto de tratamiento la consideraremos siempre
como Taquicardia Ventricular.
MANEJO:
El manejo debe estar dirigido a tratar la causa.
Oxigenacin y correccin de alteraciones electrolticas o reposicin de volumen.
1.-Si esta compensado:(pulso radial presente)

Bolo de Amiodarona 5 mg /kg EV
Si convierte goteo 7.5 microgramos /Kg. /min.

Si no convierte cardiovertir.
2.-Si esta descompensado:
Cardioversin elctrica 1 a 2 joules /kg

Si convierte, goteo de Amiodarona, previa carga.
Si no convierte y es secundaria a una ciruga reciente se debe pensar en intoxicacin

digitlica y una de las drogas de eleccin ser la Fenitonia.

BRADICARDIAS:
La bradicardia en nios generalmente es un ritmo preterminal, como respuesta final a una
profunda hipoxia, acidosis o de la descompensacin hemodinmica y su presencia es
ominosa. Se debe realizar diagnstico diferencial con el bloque atrioventricular completo
.En pacientes previamente sanos es comn observar un predominio del neurovegetativo
parasimptico. Otras causas son el trauma de crneo, instrumentalizacin de la va area
y secundaria a vmito.
En todos estos pacientes encontraremos una bradicardia sinusal, con registro

electrocardiogrfico de ondas P siempre precediendo a un QRS normal y con
conduccin atrioventricular en un 100% no requiere tratamiento. Solo si la bradicardia se
vuelve sintomtica o con hay inestabilidad hemodinmica se recomienda la
administracin de adrenalina. Si existe sospecha de bradicardia de origen vagal se puede
administrar atropina.
Bloqueo aurculo ventricular completo bsicamente es definido como la presencia de

disociacin A-V. Estos pueden ser congnitos o asociados con algunas enfermedades
cardiacas, tambin debemos reconocer esta asociacin con madres portadoras de
LUPUS sistmico en recin nacido con la posibilidad de un bloqueo A-V congnitos
secundario.
Los bloques A-V adquiridos habitualmente son secundarios a cardiociruga y tambin a

intoxicaciones por drogas, ejemplo intoxicacin digital.
Si el paciente se encuentra estable se debe monitorizar durante su traslado a un centro

hospitalario. En caso de estar descompensado debemos oxigenar, mantener vas venosas
permeables. Con frecuencia cardiaca <60 lpm y claro signos de shock iniciar
compresiones torxicos, se agrega como frmaco adrenalina 0.01 mg/Kg., repetir
despus de 3 a 5 minutos, considere el uso de marcapaso externo.
OTRA EMERGENCIA CARDIOVASCULAR
Sndrome coronario agudo
Generalidades
La educacin a la comunidad tiene como consecuencia que exista un gran nmero de
llamadas por dolor precordial, razn por lo cual nuestro entrenamiento debe poder dar
respuestas acertadas que permitan el traslado de los pacientes a los diferente niveles de
la red de urgencia (SAPU, servicio de urgencia).
La fisiopatologa del SCA (Sndrome coronario agudo) se puede definir como un evento
agudo producto de la desestabilizacin de una placa ateroesclertica, pudiendo
aparecer trombosis, inflamacin y/o vasoespasmo, instaurndose el sndrome coronario.

El diagnostico
En el ambiente prehospitalario la historia clnica del paciente, el cuadro presentado y el
electrocardiograma (EKG), nos darn la sospecha diagnstica.
Pasos a seguir ante un paciente con dolor torxico:
Ver las caractersticas del dolor.

Dolor anginoso de ms de 30 minutos de duracin, opresivo que puede irradiarse hacia
epigastrio, el cuello, maxilar inferior, brazos, especialmente el izquierdo y en algunos casos
a hacia el dorso, lo denominaremos dolor torxico tpico.
La consulta por dolor con otras caractersticas o localizacin como en epigastrio,

espalda, aisladamente en la mandbula, cuello o en extremidad superior derecha, lo
denominaremos dolor torxico atpico.
Caractersticas del paciente.

Antecedentes mrbidos especficos del paciente y factores de riesgo cardiovascular,
cardiopata coronaria IAM previo, patologa crnica como diabetes que puede
enmascarar el dolor, uso de drogas duras. Por lo tanto si un paciente con estos
antecedentes presenta dolor torxico atpico, se va a tratar como SCA hasta que se
demuestre lo contrario independiente de su EKG.
Presentacin del cuadro

Al evaluar podemos encontrar pacientes que presente uno o ms de los siguientes signos
y sntomas.
Dolor torxico tpico o atpico.
Palidez.
Diaforesis o piloereccion.
Taquicardia o bradicardia.
Hipertensin o hipotensin.
Disnea.
Dificultad respiratoria con presencia de ruidos pulmonares anormales.
Ansiedad.
Sensacin de muerte inminente.
Alteracin de la conciencia.
Mala perfusin distal.
Tonos cardiacos apagados, soplos cardiacos, ritmo de galope.
Cianosis central o distal.
Hiperglicemia, en el paciente diabtico.
No olvidar todo paciente mayor de 70 aos con dolor toraxico tpico o atpico,
inestabilidad hemodinmica y con o sin cambios en EKG, se manejara como SCA.

Alteraciones electrocardiogrficas (EKG) ms frecuentes:

Isquemia: Se produce infradesnivel del segmento S-T y adems se pueden observar
cambios en la onda T, estas se pueden hacer picudas, y ms tardamente negativas y
simtricas.
Lesin o injuria: Se observan supradesniveles en S- T frente a la zona infarto. En zonas

opuestas puede haber infradesnivel ST (imagen en espejo) con T positivas o isoelctricas.
Infarto: Las Q patolgicas son manifestacin del infarto transmural (Q>0.2 mv).
Combinacin isquemia injuria: supradesnivel seguidos de T picudas o invertidas. Con el
tiempo el S-T se normaliza pero la T invertida puede quedar en forma permanente.
En el siguiente cuadro se resumen la ubicacin de la lesin, isquemia o IAM en las distintas

derivaciones.
Ubicacin Derivaciones
Lateral DI a VL- V5-V6
Inferior DII- DIII- a VF
Septal VI- V2
Anterior V3 V4
Manejo prehospitalario del dolor precordial

El manejo tiene por objetivo mantener y/o recuperar el balance entre el aporte de
oxgeno y la demanda de ste por parte del tejido miocrdico. Se debe tratar aunque en
el monitor cardaco no aparezca alteracin del ECG.
El manejo general se abrevia con la sigla M.O.N.A. (morfina, oxigeno, nitroglicerina, acido
acetil saliclico AAS) el uso de cada uno de ellos depender de la necesidad y si no hay
contraindicaciones como alergia a la aspirina o presin sistlica menor a 90 mmHg en el
caso de la nitroglicerina y morfina.
Reposo Absoluto: No haga caminar al paciente!, tranquilcelo.

Oxigenacin: no se requiere hipoxemia para administrarlo, el oxgeno reduce el grado de
elevacin del segmento ST, pero si no hay desaturacin se usa por 6 horas. Puede
administrase por naricera, mascarilla multivent o mascarilla con reservorio.

AAS: 300-500 mg. oral .til como antiagregante plaquetario, por tanto su uso debe ser
precoz, dado el rol protector frente al accidente de placa y trombognesis del infarto.
Actualmente la dosis adecuada es 160 a 325 mg, hasta 500mg. Inclusive.
Nitroglicerina: nitroglicerina sublingual- repetir despus de 5 minutos, dos veces (hasta tres
comprimidos). Vasodilatador del rbol coronario arterial y venoso, siempre que no exista
hipotensin (PAS<A 90mm Hg). Esta permitido disminuir el dolor del infarto a la vez tiene la
ventaja de disminuir el consumo de oxigeno, aumentando el aporte de este por vaso
dilatacin coronaria colateral.
Contraidicado IAM ventrculo derecho o bradicardia sinusal <50 lpm.

Morfina: bolos de 2 a 4 mg ev., repetir cada 5 minutos. Opiceo endovenoso para
controlar el dolor y la ansiedad y disminuir el consumo de oxigeno.
|Considerar que disminuyendo el gasto cardiaco (vaso dilatador venoso y arterial) y

aumenta la hipotensin en pacientes hipovolmicos. Puede producir o agravar una
bradicardia o bloqueo AV, especialmente en infarto de cara inferior, todos estos efectos
son contrarestados por la atropina.
Marcapaso: frente a bradicardia sinusal menor 45 latidos por minuto o asociada a
hipotensin
La isquemia o infarto ventricular derecho

Puede ocurrir hasta en un 50% de los pacientes con IAM de pared inferior.
Manifestndose en una triada de ingurgitacin yugular, signos de Kussmaul y grados
variables de hipotensin. En pacientes con infarto de pared inferior que cursa con
hipotensin y campos pulmonares limpios es necesario sospechar de un infarto VD siendo
necesario un ECG del lado derecho donde el supradesnivel de V4r tiene una sensibilidad
de un 90%.
Estos pacientes dependen en gran medida de la presin de llenado del VD por lo que su
manejo es el siguiente:
Carga de volumen con cristaloides 500ml en bolo e.v. hasta uno a dos litros.
No usar frmacos que reducen la precarga como nitratos y diurticos pueden
producir hipertensin grave.
Si no maneja la PA se puede usar apoyo inotrpico al VD.
PARO CARDIORESPIRATORIO
El paro cardiorrespiratorio (PCR), es la mxima emergencia que puede enfrentada el
equipo de salud y en ella no solo est en juego la supervivencia, sino la calidad de vida
posterior a la recuperacin. El paro cardiaco es la suspensin de la actividad mecnica
cardiaca. Es un diagnostico clnico, confirmado por la incapacidad de respuesta,
ausencia de pulso detectable y apnea (o respiraciones agnicas). Si bien las tcnicas de
reanimacin respiratoria ya se conocan desde la dcada del 50, el concepto de
reanimacin cardiopulmonar nace en 1960 con la introduccin del masaje cardiaco
externo (MCE). La reanimacin cardio cerebro pulmonar (RCP), constituye un desafo que

debe enfrentarse a nivel nacional, como una poltica de salud cuyos objetivos sean el
entrenamiento de la comunidad y de los profesionales de la salud en las tcnicas bsicas
y avanzadas de reanimacin respectivamente. El reconocimiento clnico o
electrocardiogrfico del PCR no marca el fin, sino solo el comienzo de maniobras
tendientes a lograr la recuperacin completa de la actividad cardiaca y cerebral del
individuo.
Se entiende por RCP un conjunto de medidas y procedimientos cuyo objetivo central es

asegurar una entrega adecuada de oxigeno al cerebro, corazn y otros rganos vitales.
El xito de la RCP depender en forma dramtica de un diagnostico precoz del PCR, de

maniobras eficientes y oportunas de reanimacin y del control de los factores
involucrados. La apreciacin del tiempo transcurrido entre el PCR y su diagnostico (tiempo
de colapso), es siempre difcil, cuando no ha ocurrido en presencia de testigos. En estos
casos el xito de la RCP se ver claramente comprometido; y en el caso de lograrse la
reanimacin, el dao cerebral puede ser irreversible.
Causas de PCR
La enfermedad coronaria es un fenmeno muy frecuente en pases industrializados y
causa entre un 15 a 20% (27% INE) de los PCR y de todas las muertes por causa natural.
Muchos de los pacientes y portadores de infarto del miocardio reciente desarrollan paro
cardiaco por fibrilacin ventricular.
De las causas no cardiacas de paro, la embolia pulmonar debe ser considerada en todos
aquellos pacientes que renen los factores de riesgo para esta condicin.
El shock elctrico puede conducir a PCR por dos mecanismos: hipoxia secundaria a
tetania de los msculos respiratorios y paro cardiaco por fibrilacin ventricular o asistolia.
En ambas condiciones se requieren maniobras de RCP.
Cuadro resumen de causas de PCR
CAUSAS CARDIACAS CAUSAS NO CARDIACAS

Enfermedades coronarias Paro respiratorio
Infarto del miocardio Depresin respiratoria por drogas
Shock cardiaco Cuerpo extrao en va area
Edema de quinke. Epiglotitis
Aneurisma disecante de la aorta Quemaduras vas respiratorias
Endocarditis subaguda Inhalacin de txicos (CO)
ICC Refractaria Inmersin
Taponamiento cardiaco Embolia pulmonar
Ruptura ventricular o del septum IV Traumatismo de crneo
Tumores cardiacos Accidentes vasculares enceflicos
Epilepsia (status convulsivo)

Arritmias: Hipoglicemia
Taquicardia ventricular Hipoxia
Taquiarritmias supraventriculares Hipercalcemia
Bloqueos auriculoventriculares Shock elctrico
Fibrilacin ventricular Sepsis fulminante
Asistola Muerte sbita del lactante
Causas y mecanismos de produccin en nios

El PCR peditrico rara vez es un suceso sbito, sino que es precedido de un deterioro
progresivo respiratorio y/o circulatorio secundario a una enfermedad o trauma.
En los nios a diferencias del adulto el PCR de origen cardiaco es poco frecuente y se
observa casi exclusivamente en nios portadores cardiopatas congnitas o sobretodo en
el postoperatorio cardiovascular.
Es necesario mencionar el sndrome de muerte sbita de lactante como causa de PCR

aun cuando el mecanismo por el cual se produce no es conocido.
La causa ms frecuente de PCR en el nio son las que inicialmente producen falla
respiratoria:
Obstruccin aguda de la va area

Neumonas graves
Accidentales (cuerpo extrao, inhalacin humos, asfixia por inmersin, trauma
torcico).
Depresin respiratoria: intoxicaciones, convulsiones prolongadas, incremento
de la presin intracraneal (TEC, meningitis).
Tambin se produce PCR, con menor frecuencia, por falla circulatoria:
Sepsis.
Quemaduras
Deshidratacin grave
Hemorragias
Shock elctrico
En consecuencia, el pronstico del PCR en el nio al compararlo con el adulto suele ser
peor ya que, el paciente peditrico en la mayora de los casos sufre una hipoxemia previa
por un periodo prolongado con deterioro de diversos rganos antes de producirse el PCR,
en cambio en el adulto la causa ms frecuente es la falla cardiaca, sin hipoxemia previa.

Cadena de supervivencia
La reanimacin cardiopulmonar por s misma no es suficiente para salvar la vida de la
mayora de las personas que sufren un paro cardiaco. Sin embargo, constituye un eslabn
vital en la cadena de supervivencia que se deber iniciar con el propsito de mantener a
la vctima con vida hasta que se le pueda proporcionar soporte vital avanzado. La
cadena de supervivencia incluye la siguiente secuencia: activacin del servicio mdico
de urgencia (Urgencia 131), reanimacin cardiopulmonar, desfibrilacin, soporte vital
avanzado precoz y cuidados post reanimacin.
Cadena de sobrevida del adulto
El testigo, es vital para que esta cadena sea un xito, puesto que los dos primeros
eslabones, el acceso precoz (llamar al 131) y la RCP precoz estn en sus manos. Tanto la
desfibrilacin precoz, como el apoyo vital avanzado precoz sern proporcionadas por
personal altamente capacitado en urgencia que, adems responder despus de que se
haya llamado a Urgencia 131. Si cualquiera de los eslabones de esta cadena es dbil o
est ausente, las posibilidades de supervivencia de la victima sern menores.
1. Acceso precoz (llame al 131 SAMU)

Los pasos iniciales previos a la atencin definitiva se basan en que se reconozcan los
signos tempranos de alerta de un ataque al corazn o de un accidente
cerebrovascular(es); de esta manera se tratara de prevenir el desarrollo de
complicaciones y adems se le proporcionar a la vctima confianza y tranquilidad.
En el momento en que se reconozca la existencia de una urgencia, el testigo (e inclusive
la vctima, si es que puede hacerlo) deber llamar por telfono, para activar el sistema de
urgencia de ambulancia. En ocasiones, a esto se le conoce como llame primero. En el
caso de los nios se modifica ligeramente a llame rpido.
2. Reanimacin cardiopulmonar bsica, precoz

Aplicacin de maniobras externas destinadas a mantener a la vctima con algn grado
de circulacin sangunea y oxigenacin, mientras llegue la ayuda de un equipo
avanzado.

3. Desfibrilacin precoz
El acceso precoz al sistema Urgencia 131, asegurar que el personal encargado de
atender las urgencias mdicas, llegue rpidamente equipado con un desfibrilador.
Cuando sucede un paro cardaco repentino, en un adulto, el ritmo cardaco anormal
inicial que se encuentra con mayor frecuencia es la fibrilacin ventricular. La desfibrilacin
es el tratamiento ms efectivo para este ritmo anormal .Cuanto ms temprano se
administre esta descarga elctrica mayores probabilidades existirn de que se pueda
salvar la vida de la vctima. Es por eso que la desfibrilacin esta dentro de las maniobras
bsicas de reanimacin y existen en el mercado disponibles, dispositivos que requieren un
mnimo de entrenamiento para ser utilizados, conocidos como desfibriladores automticos
o DEAs.
4. Apoyo vital avanzado precoz

El apoyo vital avanzado precoz incluye medida de apoyo vital bsico, adems de la
atencin de salud especializada que puede ser proporcionada por personal
debidamente capacitado.
5. Cuidados post reanimacin

Un equipo multidisciplinario monitorizara y seguir a este paciente posterior a retorno de la
circulacin espontanea.

Manejo Del PCR Bsico En Adultos Y Nios.
Anlisis Comparativo
A diferencia del paciente peditrico, las principales causas del PCR en el adulto son
cardiognicas. El ritmo ms frecuente que se encuentra en un paciente inconsciente, sin
respiracin y ausencia de pulso es la fibrilacin ventricular y, en segundo lugar, la asistolia.
El PCR peditrico rara vez es un suceso sbito ,sino que es precedido por un progresivo
deterioro respiratorio y/o circulatorio secundario a una enfermedad o traumatismo .En los
nios el PCR de origen cardaco es poco frecuente y se observa casi exclusivamente en
aquellos portadores de cardiopatas congnitas y, sobre todo ,en el postoperatorio
cardiovascular. Cabe mencionar el sndrome de muerte sbita del lactante como causa
de PCR, an cuando el mecanismo por el cual ste se produce sigue siendo
desconocido.
En consecuencia, si lo comparemos con el adulto, el pronstico del PCR en el nio suele

ser malo ya que en la mayora de los casos y por un periodo prolongado, ha ocurrido
hipoxemia y deterioro de diversos rganos antes de producirse el PCR. Como fue
mencionado, en el adulto la causa ms frecuente es la falla cardiaca, sin hipoxemia
previa.
RECONOCIMIENTO Y MANEJO DE UN PCR

1. Evaluar el estado de conciencia, habla y/o sacudir con suavidad los hombros; si no
responde, ubicar al paciente en decbito supino en una superficie dura o en el suelo.
2. Una vez que se ha determinado que el paciente est inconsciente y sin respuesta, pedir
ayuda y llamar a un centro asistencial que concurra con una adecuada respuesta en
cuanto a elementos de soporte avanzado.
3. Si se encuentra solo, salir a buscar ayuda o llama por telfono, ya que probablemente
este paciente requiere con urgencia terapia avanzada para su problema.
4. En el nio se recomienda efectuar las medidas bsicas durante al menos un minuto

antes de activar el sistema de emergencia; en cambio, en el adulto se aconseja activar el
sistema de emergencia antes de iniciar RCR bsica, ya que la desfibrilacin precoz es
esencial.
Cadena de supervivencia del paciente peditrico
Prevencin RCP llamar rpido soporte vital avanzado cuidados post reanimacin.

Una vez reconocido el estado de conciencia, existen tres elementos de primordial

importancia que debern ser evaluados y manejados consecutivamente para dar el
soporte bsico al paciente en PCR.
C. Circulacin
A. Va Area
B. Ventilacion
C.- Circulacin
Para proveer circulacin:
Verifique el pulso del paciente. En el adulto evaluar el pulso carotdeo. Esta accin
debe realizarse en 10 segundos ante duda o demora asumir que el paciente no
tiene pulso palpable. En el paciente peditrico el pulso es braquial.
Si el paciente no tiene pulso inicie masaje cardiaco externo
La asistencia circulatoria se efecta mediante: el masaje cardiaco externo (MCE) ,
que consiste en compresiones seriadas y rtmicas en la mitad inferior del esternn.
Para un correcto MCE, la presin debe ser aplicada en la mitad del trax, trazar
una lnea imaginaria entre ambas mamilas y en el centro ubicar el taln de la
mano. Esta ubicacin es muy importante para que el MCE sea efectivo.
Secuencia recomendada para el MCE.
1. Colocar al paciente en decbito supino sobre una superficie firme y plana,

2. El operador deber mantener los brazos rectos para aprovechar mejor el peso
de su cuerpo (codos fijos y brazos extendidos),
3.- El MCE se iniciara colocando una mano sobre la otra extendida; los dedos
pueden estar extendidos o entrelazados, pero deben mantenerse fuera del pecho,
4.- Comprimir deprimiendo el esternn unos 5 cm. Hacia la columna,
5.- No apoyar los dedos en las costillas, para evitar fracturas
6.- La frecuencia con uno dos operadores, debe ser al menos 100 por minuto.
7.- Se deber monitorizar la efectividad de las maniobras evaluando el pulso
central femoral.
Relacin ventilacin- mensaje: Con uno o dos operadores 30 compresiones torcicas por
cada 2 insuflaciones.
Cuando se efecta el MCE en forma adecuada es posible generar presiones sistlicas

entre 60 y 80 mmHg y presiones diastlicas de 20 mmHg.
Se deber realizar maniobras hasta que el paciente se recupere o hasta el arribo de una
ambulancia avanzada. Si el paciente recupera pulso mayor de 60 por minuto, observar la
respiracin y continuar la, si est ausente o es insuficiente seguir con las maniobras. Si la
respiracin es adecuada, el paciente deber ser ubicado en posicin de seguridad
manteniendo una estricta observacin y control de parmetros hemodinmicos y
respiratorios.

A. Va Area:
Para evaluar la va area deber:
Abrir la boca del paciente.
Levantar el mentn con una mano
Recordar que la causa ms comn de obstruccin de la va area es la cada
hacia atrs de la lengua.
Si no respira, mire hacia el interior y si hay cuerpos extraos visibles como alimentos
o prtesis, retrelos.
Si an no respira, el paciente se encuentra en paro respiratorio.
B. Ventilacin:
A fin de proveer una ventilacin adecuada:
Levantar el mentn y sella la nariz del paciente con dos dedos.

Realizar dos insuflaciones con la bolsa de resucitacin con reservorio conectada a
una fuente de O2 cuidando de sellar hermticamente la mascarilla a la boca
nariz del paciente.
Evaluar si tiene una adecuada excursin torcica. De no evidenciar movimiento
de aire hacia y desde los pulmones, reevaluar si la maniobra realizada ha sido
correcta. Sospechar obstruccin por cuerpos extrao y proceder segn
corresponda (ver adelante).


OBTRUCCION DE VIA AEREA POR CUERPO EXTRAO

Se define toda aquella obstruccin, por cualquier cuerpo ajeno a la va area, pudiendo
ser del mismo paciente u objetos del medio ambiente. Esta obstruccin puede ser parcial
o completa, el manejo defiere en ambas.
Obstruccin parcial
En estos casos el paciente tiene una respiracin ruidosa, dificultosa y se siente muy
angustiado por lo que se debe actuar con calma y rapidez. Nunca intentar sacar el
cuerpo extrao, ya que pudiera impactarse ms y provocar una obstruccin total.
Colocar al paciente en una posicin cmoda (si es lactante ojala en brazos de la madre)
y trasladarlo con oxigeno, siempre y cuando sea bien tolerado por este. Reevaluar
constantemente la permeabilidad de la va area y mantener preparado el equipo de
puncin cricotirodea.
Obstruccin completa
Se reconoce universalmente al paciente con obstruccin total por el gesto de sus manos
rodeando su cuello. El paciente se encontrara sin respirar, inicialmente se encontrara sin
respirar, inicialmente intentar toser, puede estar ciantico y an estar consciente; luego
perder la conciencia producto de la hipoxia cerebral. En este caso estn indicadas las
maniobras de Heimlich, que tienen por objetivo aumentar la presin torcica y provocar
el reflejo de la tos y desplazar de este modo el objeto que obstruye la va area.
Maniobra de Heimlich
En el paciente consciente: abordarlo por la espalda y abrazarlo colocando una mano

empuada sobre el epigastrio envuelta por la otra, y ejercer una fuerza repentina hacia
atrs, y ejercer una fuerza repentina hacia atrs y arriba. Realizar esta maniobra cuantas
veces sea necesario. En paciente inconsciente: colocarlo en decbito supino, el operador
debe realizar RCP. Si no es posible permeabilizar la vea area, proceder a realizar
puncin cricotirodea. En adultos obesos y embarazadas se deben realizar compresiones
de la misma forma que el masaje cardiaco externo.

Maniobras en lactante
En lactantes: se realizan cinco golpes formes pero controlados entre las escpulas con el
taln de la mano y el cabeza hacia abajo y en decbito prono.
Reevaluar permeabilidad de va area. Si persiste la obstruccin realizar cinco

compresiones torcicas de igual forma que e masaje cardiaco externo reevaluar.
Nunca realizar compresiones abdominales en los menores de dos aos por el dao
visceral que podemos ocasionar.

La mxima prioridad de atencin a estos pacientes es el manejo de la va area y de la

ventilacin, asegurndole siempre un volumen minuto y una FIO2 adecuados. Las
destrezas deben seleccionarse segn las necesidades del paciente y los recursos
disponibles. Una vez que se asegura la presencia de una va area adecuada y una
buena ventilacin, se agrega oxigeno suplementario para minimizar la hipoxia celular y as
reducir la morbimortalidad del paciente.
MANEJO DEL PCR AVANZADO
I. EN EL ADULTO
Este incluye el soporte bsico sealado anteriormente, mas el uso equipos adicionales y
tcnicas especiales para evaluar, obtener y mantener una efectiva ventilacin y
circulacin, como el monitoreo electrocardiogrfico (ECG), obtencin de accesos
vasculares y el empleo de terapias farmacolgicas y elctricas. (Como la desfibrilacin,
cardioversin y uso de marcapaso externo).
La utilizacin de dispositivos mecnicos de compresin torcica, ya sea manuales

automticos, tiene como finalidad optimizar la compresin y evitar o reducir la fatiga de
los operadores, pero no son imprescindibles.
El masaje cardaco interno, es una tcnica de uso intrahospitalaria, que cuando se

efecta correctamente proporcional al corazn y al cerebro una perfusin cercana a lo
normal. Se indica cuando hay un trauma torcico reciente, deformidades del trax, paro
asociado a hipotermia, aneurisma artico roto, taponamiento cardiaco o paro en el curso
o en el post operatorio de una intervencin a trax abierto o una fibrilacin refractaria a
tratamiento por desfibrilacin externa.
RITMOS DE COLAPSO EN EL ADULTO
ASISTOLA
Hay ausencia de actividad elctrica y mecnica, en su presencia el pronstico es pobre.
Suele ser expresin de una extensa isquemia miocrdica secundaria a una prolongada
hipoperfusin coronaria. , la secuencia teraputica en esta secuencia es adrenalina I mg
cada 3-5 minutos hasta una dosis total de 3 mg/kg.
FIBRILACION VENTRICULAR
Ocurre frecuentemente en pacientes con antecedentes de patologa coronaria con
hipoxia, isquemia, en portadores de sndrome de Wolf Parkinson White. Tambin
secundario o descargas elctricas. Explican el 75% de las muertes sbitas.
En la isquemia o en el infarto puede aparecer taquicardia ventricular que progresa
rpidamente a fibrilacin ventricular, la ocurrencia de estos eventos es, principalmente
durante las primeras 24 horas y especialmente en la primera hora post infarto.
Es el ritmo letal ms frecuente responsable del PCR en los adultos. Corresponde a una
actividad elctrica catica del miocardio. En el monitor se observa la ausencia de QRS,
no es posible determinar la frecuencia, el ritmo es absolutamente irregular y no existen las

dems ondas y segmentos. Existen mltiples zonas ventriculares que presentan una
variacin notable en la depolarizacin, por lo tanto, el tejido muscular es incapaz de
producir una contraccin como una unidad organizada por lo que tampoco hay gasto
cardiaco.
Se describen FV finas y gruesas. En general la FV gruesa es de inicio reciente y puede ser

corregida con mayor facilidad. Es importante recordar que las probabilidades de xito de
la desfibrilacin disminuye entre un 7 a un 10% por cada minuto antes de recibir el primer
shock elctrico, nica terapia efectiva para este ritmo.
Es esencial en el manejo de la FV no retardar la desfibrilacin por realizar otras acciones

sobre el paciente.
La secuencia teraputica es la adrenalina se puede utilizar I mg cada 3 5 minutos,

amiodarona en dosis 300mg en bolo como dosis inicial y 150 mg en bolo como segunda
dosis.
TAQUICARDIA VENTRICULAR (sin pulso):

Si esta se acompaa de ausencia de pulso deber tratarse como una fibrilacin
ventricular.
ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO (AESP)

La AESP consiste en la presencia de alguna actividad elctrica diferente a la FV o TV sin
que pueda palparse pulso. Es una condicin en la que se produce despolarizacin
elctrica, pero no hay acortamiento sincrnico de las fibras miocrdicas, la contraccin
mecnica est ausente. Cualquier ritmo o actividad elctrica que no genere pulso
palpable es AESP.
DESFIBRILACION:

La precocidad de la primera descarga de desfibrilacin es la mayor determinante de la

sobrevida de los pacientes, por cada minuto que pasa disminuye en un 7 a 10 % la
posibilidad de xito.
Tambin hay que tener en cuenta que pasar de una fibrilacin ventricular a una Asistolia
es cuestin de pocos minutos. El propsito de la desfibrilacin es producir una asistolia
temporal que permita reiniciar en forma ordenada la conduccin y contraccin
cardaca.
Para una mejor conductancia elctrica de la piel y del trax es importante:
Reducir la resistencia de la piel con un gel conductor.

Aplicar la descarga durante la espiracin, cuando hay menos aire en el trax, que
es mal conductor elctrico.
La impedancia del trax disminuye con las descargas sucesivas, permitiendo
mayor efectividad en un segundo intento.
La dimensin de las paletas, debe ser suficiente para un mejor contacto con la
caja torcica, para adultos de 8.5 a 13cm de dimetro.
La ubicacin de las paletas requiere que la corriente atraviese directamente la
zona del corazn que necesita la mayor cantidad de energa. Existen dos
localizaciones aceptadas para desfibrilar el ventrculo izquierdo:
Una paleta en la pared anterior del trax y otra en la pared posterior, en la zona
infraescapular izquierda.
Una paleta en el 5 espacio intercostal izquierdo, lnea axilar media y la otra a la
derecha del esternn bajo la clavcula.
La desfibrilacin interna requiere muy poca energa (10 a 20 Watt/seg), pues las
paletas se aplican directamente al corazn (procedimiento intrahospitalario).

II. EN EL NIO
REANIMACION CARDIOPULMONAR AVANZADA:

Es el conjunto de maniobras que se realizan cuando se dispone de recursos instrumentales
y personal preparado para su utilizacin. El objetivo es restablecer la ventilacin, la
actividad cardiaca, normalizar el ritmo y estabilizar la hemodinamia.

VIA AEREA
Asegurar va area permeable y una ventilacin efectiva, utilizando:
Cnula Orofarngea
Aspiracin de secreciones
Intubacin endotraqueal, antes de intubar se efectuar siempre ventilacin con
resucitador manual, mascarilla facial y oxigeno a la ms alta concentracin
posible.
VIA VENOSA
Perifrica: pliegue del codo, dorso de la mano, dorso del pie.
VIA INTRAOSEA
Va de eleccin alternativa cuando no se consigue un acceso venoso en menos
de 90 seg. (o tres intentos).
Esta se realiza en la superficie anterior de la tibia, I a 3 cm por debajo de la
tuberosidad tibial, borde interno; la direccin debe ser perpendicular y
ligeramente caudal para evitar dao al cartlago de crecimiento.
RITMOS DE COLAPSO EN EL NIO
La frecuencia con la cual los nios concurren a un servicio de urgencia por alguna
alteracin del sistema cardiovascular es mucho menor que en adultos.
Probablemente, las consultas ms frecuentes en la poblacin infantil, son las alteraciones

del ritmo cardiaco y el paro cardiorespiratorio.

ASISTOLIA y AESP
Es la forma ms frecuente de presentacin del Paro Cardiorespiratorio.
FIBRILACION VENTRICULAR y TAQUICARDIA VENTRICULAR sin pulso

El tratamiento es la desfibrilacin con dosis de 2-4 joules/kg. Si la fibrilacin es recurrente
se pueden usar drogas adrenalina en dosis de 0,01 mg/k previa a la aplicacin del
prximo shock elctrico. La taquicardia ventricular sin pulso se trata como fibrilacin
ventricular.
CUIDADOS POST REANIMACION:

Los cuidados posteriores a la reanimacin son de vital importancia, ya que estamos frente
a un paciente muy lbil y las alteraciones cardiovasculares y hemodinmicas don
frecuentes despus de la RCP.
A. Reevaluar permeabilidad de TET, su posicin, fijacin y el cuff.
B .Continuar la ventilacin con bolsa de resucitacin, siempre con oxigeno,

monitorizar la saturacin.
C. Mantener presiones dentro de rangos normales, utilizando:

Infusin de volumen, si es necesario
Infusin de dopamina, si la prueba de sobrecarga es negativo
Siempre trasladar sobre tabla espinal, ya que pudiera ser necesario realizar masaje
cardiaco nuevamente.
D. Reevaluar constantemente nivel de conciencia
E. Procurar mantener temperatura corporal dentro rango normal.

VI. MANEJO PREHOSPITALARIO DE

LAS EMERGENCIAS
MEDICAS

Las urgencias mdicas son muy variadas, de distinto origen y magnitud. En este captulo se
abordaran slo algunas de ellas, las ms frecuentes en la atencin prehospitalaria.
Se presenta a continuacin una forma rpida y eficiente de enfrentarlas.
Se sugiere iniciar el abordaje del sistema que se observe mas alterado.
Alteracin respiratoria
Observe el entorno del paciente, retire de l si ste es txico.
Obtenga historia mdica, alergias, administracin de frmacos
El inicio del evento fue rpido o lento. Se acompaa de fiebre?
Hay tos? De qu tipo?
Evale nivel de conciencia y postura del paciente.
Evale esfuerzo respiratorio y volumen corriente. Saturacin de oxgeno.
Evale presencia de ruidos agregados. Ingurgitacin yugular.
Evale otros signos vitales.
Obtenga ECG.
Alteracin de conciencia
Obtenga historia y patologa prexistente. Descarte intoxicacin. Convulsiones.
Realice un HGT, an sin antecedentes de diabetes.
Evale escala de coma de Glasgow, en forma seriada.
Evale pupilas (tamao, simetra, reflejo fotomotor y corneal), nistagmus, movilidad
y sensibilidad de las cuatro extremidades.
Alteracin cardiovascular (se trata en detalle en Emergencias cardiovasculares)

Obtenga historia mdica y antecedentes de uso de medicamentos.
Evale alteracin de conciencia
Evale frecuencia cardiaca, el ritmo, presencia de pulsos distales, llene capilar
Hemorragias internas o externas. Obtenga presin arterial
Observe presencia de edema, sudoracin, palidez, turgor y color de la piel, disnea.
Presencia o antecedente de dolor precordial, cefalea, tinitus, lipotimia.
Obtenga ECG en las tres derivaciones
I.- LA EMERGENCIA RESPIRATORIA
Introduccin
Una de las situaciones que mayor angustia produce en el paciente es aquella donde se
ve comprometida en forma severa la funcin respiratoria. La falta de aire, ahogo, la
sed de aire son condiciones que afectan en forma visible al paciente, a su entorno y,
porque no decirlo, a veces incluso, al personal que pueda estarle brindando apoyo.

En condiciones normales, el proceso de la respiracin, implica un consumo de oxigeno

bajo, pero cuando por alguna razn este proceso se ve alterado, dicho consumo puede
elevarse de tal modo que el aporte de oxigeno a los dems sistemas puede verse
seriamente comprometido. Sin entrar en profundos anlisis fisiopatolgicos se describirn
brevemente los distintos elementos que pueden estar involucrados en la emergencia
respiratoria.
GENERALIDADES
La funcin ultima del sistema respiratorio, es la de proporcionar a las clulas del organismo
la cantidad de oxigeno requerido por el metabolismo tisular y remover desde los tejidos el
CO2 hasta el aire alveolar. La insuficiencia respiratoria se define fisiopatolgicamente,
como la incapacidad del sistema para mantener dentro de lmites normales las presiones
parciales de O2 y de CO2 en la sangre arterial. Esta puede depender de alteraciones
ventilatorias, circulatorias o del intercambio gaseoso.
Independientemente de las causas, las manifestaciones clnicas de un deterioro de la

mantencin de los niveles de los gases sanguneos sern siempre las mismas; frente a una
disminucin de los niveles de oxigeno arterial habr una respuesta compensatoria dada
por un aumento de la frecuencia respiratoria y cardiaca al igual que la aparicin de otros
signos tales como la cianosis y alteracin del grado de conciencia. Por otra parte, el
aumento del CO2 determinara un aumento compensatorio de la frecuencia respiratoria y
compromiso del nivel de conciencia.
La cianosis, coloracin azulada de la piel o las mucosas, pueden ser central, o sea
circunscrita especialmente en la zona peribucal, o perifrica.
La cianosis perifrica se asocia a estasis circulatoria, en la que existe una reduccin de la

oxihemoglobina mayor que la normal a causa del tiempo de transito sanguneo perifrico
prolongado. La cianosis central se produce como consecuencia de la hipoxemia arterial y
puede observarse en las mucosas as como en la piel. Habitualmente la cianosis es
indetectable hasta que la SaO2 es <85%. Es ms difcil de percibir si existe anemia, y ms
fcil en la policitemia.
Las causas pulmonares de cianosis central son aquellas que pueden provocar hipoxemia
arterial: un cortocircuito intrapulmonar, una alteracin de la difusin, una ventilacin
alveolar inadecuada y una desproporcin entre la ventilacin y la perfusin. La presencia
de cianosis central es siempre indicativa de la necesidad de aportar en forma inmediata
O2 al 100%. Es importante determinar en forma precoz si la cianosis tiene un origen
pulmonar o es consecuencia de una enfermedad cardiaca o de anomalas
cardiovasculares.
CONCEPTOS DE OXIGENACION Y VENTILACION

Los gases se transportan en sangre unidos al eritrocito y disuelto. Tanto el O2 como el CO2
pasan a travs de la membrana alveolocapilar mediante difusin; es importante
recordar que la velocidad de difusin del CO2 es 20.7 veces mayor que la del O2. En la
difusin alveolo capilar, pueden interferir algunas patologas parenquimatosas o

vasculares, de igual manera influye, el area disponible para la difusin, cuestin que
puede estar alterada por enfermedades que alteran la arquitectura alveolar, que
disminuyen la red capilar o que bloquean la vas respiratorias.
Cuando existe hipoxemia a defecto de difusin, se puede elevar considerablemente la
PO2, mediante la inhalacin de O2 al 100%.
El trasporte se realiza en combinacin qumica con la hemoglobina y una pequea

fraccin disuelta en el plasma.
La forma de la curva de disociacin de la HBO 2, permite mantener una saturacin

suficiente a pesar de disminuir la PO2 arterial.
La desviacin de la curva hacia la izquierda, significa mayor afinidad de la Hb por el O2,

esta se produce al existir alcalosis, hipocapnia, menor concentracin de ATP en el
eritrocito y por la presencia de la meta hemoglobina o COhemoglobina, lo que significa
un menor aporte de O2 hacia los tejidos. La desviacin hacia la derecha se produce al
existir acidosis, hipertermia, hipercapnia, aumento de 2,3 DGP y ATP. Esto determina un
mayor aporte de O2 hacia los tejidos.
CAUSAS DE HIPOXIA
1.- Oxigenacin inadecuada por causa externas
Atmosfera con poco oxigeno
Obstruccin va area por cuerpo extrao
Fracaso de la mecnica toracopulmonar (ej. Trax volante)
2.- Enfermedad pulmonar

Hiperventilacin, por aumento de la resistencia de la va area o por falta de
adaptabilidad.
Relacin V/Q desigual (aumento del espacio muerto y la derivacin fisiolgica).
Disminucin de la capacidad de difusin por la membrana alvolo capilar.
3.- Cortocircuitos arterio-venosos. (desviaciones cardiacas de derecha a izquierda)
4.- Transporte y entrega de oxigeno inadecuados:

Anemia, hemoglobina anormal
Deficiencia circulatoria general
Deficiencia circulatoria localizada
Edema tisular
5.- Inadecuada capacidad tisular para la utilizacin de oxgeno:

Intoxicacin de enzimas celulares (ej.: cianuro, donde est bloqueada la accin
de la enzima citocromo oxidasa).
Capacidad metablica celular disminuida

Efectos de la hipoxia sobre el organismo

Si la hipoxia es leve o moderada, puede producir respuestas cardiacas y respiratorias
compensatorias, disminucin de la actividad mental y nivel de conciencia, una
disminucin de la capacidad de trabajo de los msculos entre otras. Si la hipoxia es
severa, puede causar daos celular irreversible e incluso la muerte celular.
Administracin de oxigeno
Hay diversas formas de administracin de O2, reportando stas, diferentes porcentajes de
fraccin inspirada del gas. Esto es importante ya que en condiciones normales podemos
predecir la PAO2 de acuerdo al sistema de administracin elegido. Con oxigeno al 100%,
se puede aumentar en 5 veces la cantidad de O2 arterial. En la mayora de los casos la
oxigenoterapia tiene extraordinario valor, y slo en algunos casos ser de reducida
utilidad.
En hipoxia atmosfrica, es til y se puede corregir por completo el dficit de oxigeno

inspirado.
En la hipoxia por hipoventilacin, con oxigeno al 100%, se puede aumentar cinco veces la
cantidad de O2 inspirado y por lo tanto, mejorar los niveles de saturacin, aunque no se
logre disminuir los niveles de CO2. Cuando existe alteracin en la difusin tambin ser de
gran ayuda, pero tampoco lograra disminuir la hipercapnia, como es el caso del edema
pulmonar agudo, donde se puede mejorar en cuatro veces la captacin de O2, al
aplicarlo al 100%.
En el caso de la hipoxia por alteracin del trasporte, es poco lo que puede mejorar,
aunque aumentamos la cantidad de O2 disuelto, esta pequea cantidad puede
significar la diferencia entre la vida y la muerte.
Efectos de la hipercapnia
Se define como el exceso de dixido de carbono en los lquidos celulares debido a
hipoventilacin y/o deficiencia circulatoria. Cuando existe hipoventilacin, la
transferencia de O2 y CO2, se encuentran igualmente alteradas.
Al existir un dficit en la circulacin, la hipercapnia es menor que la hipoxia debido a que

la difusin de CO2 es el triple que la del O2.
La hipercapnia normalmente estimula un aumento de la frecuencia respiratoria y de la

profundidad de la respiracin (disnea), si aumenta aun mas la hipercapnia, el paciente
entra en letargo y si es muy alta, puede suceder anestesia y la muerte.
El tratamiento de choque de la emergencia respiratoria, independiente de su causa,

implica un manejo bsico general y un manejo especfico de la etiologa por lo cual
requiere de una detallada exploracin fsica del paciente y una completa historia clnica.

El examen fsico es fundamental. No debemos olvidar, al enfrentarse al paciente, poner

especial atencin al estado general, comportamiento, sensacin de incomodidad,
ansiedad, disnea de reposo y de esfuerzo. Otros signos y sntomas generales y respiratorios
se deben buscar y anotar de forma individual. Durante la exploracin fsica de los
pulmones seguir la secuencia clsica de inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin
en busca de la mayor informacin posible.
La historia clnica puede proporcionar informacin escencial. Entre los datos que deben
obtenerse se incluyen los relacionados con exposiciones laborales o de otro tipo,
antecedentes familiares, contactos, enfermedades previas y frmacos recibidos. No
obstante, los datos ms importantes de la historia clnica son los relacionados con el
sntoma actual, principalmente: tos, esputo, disnea, dolor torcico, sibilancias y hemoptisis.
CAUSAS DE FALLA RESPIRATORIA

Inadecuado esfuerzo respiratorio: por alteracin neurolgica, alteracin muscular y
alteraciones de la estructura torcica.
Enfermedad intrnseca pulmonar: asma, bronquitis, SDRA, edema agudo pulmonar,
neumonas, atelectasias etc.
Obstruccin de la va area: por cuerpo extrao, laringoespasmo, epiglotitis,
obstruccin post quemadura de la va area etc.
Clnica y evaluacin del riesgo vital:

Signos de falla respiratoria grave, en la evaluacin inicial:
a) Inspeccin general: ansiedad, disnea marcada y cianosis
b) Estado mental: confusin, excitacin, sopor, inconsciencia
c) Taquipnea marcada y signos de hipoperfusin perifrica
d) Taquicardia marcada y signos de hipoperfusin perifrica
e) Signos de fatiga muscular respiratoria: taquipnea, bradipnea, uso de musculatura
accesoria, alternancia de respiracin costal y abdominal, respiracin paradojal, apnea.
Tratamiento general
El tratamiento general de la emergencia respiratoria siempre consistir en un manejo
bsico comn.
Evaluacin primaria (ABC)

A.- Permeabilizar la va area
Esta es la ms fundamental de las medidas. Nada se puede lograr en un paciente que
no tenga despejada su va area. Cualquier otra medida ser intil. No se puede ventilar
no oxigenar al paciente con una va area obstruida. La obstruccin puede estar
causada por una mala posicin de la cabeza, por la cada de la lengua en la
inconsciencia, presencia de elementos extraos tales como prtesis, fluidos corporales,
etc.

B.- Va area artificial o ventilacin asistida

Si la respiracin es efectiva y adecuada se deber administrar O2 en la ms alta
concentracin disponible, ojala FIO2 1.0. En caso contrario, asistir la respiracin mediante
la ventilacin con una bolsa de ventilacin manual (conocidas como Amb) utilizando
siempre el reservorio de dicho dispositivo. En algunos casos ser necesario instaurar una
va area artificial endotraqueal. Recuerde que el paciente requiere siempre ser
hiperoxigenado previo a la intubacin.
C.- Circulacin
El apoyo a la funcin circulatoria se orientara de acuerdo a la necesidad existente.
Puede ir desde una posicin expectante hasta activa de apoyo externo.
D.- Drogas segn necesidad

Las emergencias respiratorias cuya causa es esencialmente hipoxia debieran requerir
fundamentalmente el aporte de O2 como primera droga. El resto de las drogas a utilizar
dependern del cuadro de base que origine la emergencia, pudiendo ser estas frmacos
de accin inmediata como los brondilatadores inhalatorios y algunos corticoides, y otros
de accin algo ms tarda como otros corticoides y antibiticos (estos ltimos no estn
contemplados en la atencin prehospitalaria).
A continuacin se describen en forma muy breve las caractersticas clnicas de las

principales patologas que pueden constituir una emergencia respiratoria, algunas pautas
de evaluacin y sus directrices generales y especificas de tratamiento.
MANEJOS ESPECIFICOS DE EMERGENCIAS RESPIRATORIAS
A.- LARINGITIS OBTRUCTIVAS AGUDAS (L.A.O.)

La laringitis obstructiva es una inflamacin aguda de la laringe subglotica y de la trquea
habitualmente causada por virus que originan obstruccin de diversa consideracin. Se
caracteriza por ser de comienzo brusco y por lo general nocturno y presentar una
evolucin rpida precedida por sntomas catarrales, fiebre, disfona, etc.(1)
En lo que respecta a su etiologa, se presenta en nios entre el ao y los cinco aos de
vida.
Escala de gravedad en LAO:
GRADO I: Disfona (tos, voz y llanto ronco), estridor inspiratorio leve e intermitente que
aumenta con el esfuerzo.
GRADO II: Disfona, estridor espiratorio continuo (en reposo y llanto), leve tiraje (retraccin
intercostal, infracostal y tejidos blandos del cuello).
GRADO III: Disfona, estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje intenso, signos de hipoxemia
(inquietud, palidez, sudoracin), disminucin del murmullo pulmonar.
GRADO IV: Fase de agotamiento, cianosis, tiraje universal, palidez y somnolencia,
hipotona. (Signos de obstruccin completa de la va area)
El Score Prendergast (Tabla 1) se utiliza en forma alternativa para determinar grado y
posterior tratamiento.

0 1 2 3
Estridor No Al agitarse Intermitente reposo Continuo,
reposo
Retraccin No Leve Moderada Severa
Entrada de aire Normal Disminucin leve Disminucin Disminucin
moderada severa
Cianosis No No Al llanto En reposo
Reactividad Alerta Ansioso Ansioso-irritable Deprimido,
confuso
Tabla 1: Am. J. Emerg. Med. 1994 Nov.:12(6):613-616.
Resultado Score:
< 2 Ptos: Croup leve (equivalente a Grado I)
2 a 9 Ptos: Croup Moderado (equivalente a Grado II y III)
> 9 Ptos: Croup severo (equivalente a Grado IV)
TRATAMIENTO
GRADO I: Medidas generales: hidratacin, confort, manejo de la fiebre, ambiente

hmedo. El tratamiento es ambulatorio con indicacin de nueva consulta si existe
progresin de los sntomas.
GRADO II: Se debe tranquilizar al menor

Administrar Oxigeno humedificado en altas concentraciones
Nebulizar con:
Epinefrina racmica (solucin 2,25%) en dosis de:

0.25 ml en menores de 6 meses.
0,5 en nios mayores, diluir en SF hasta completar 4cc
Epinefrina clorhidrato (1 mg) en dosis de:
Nios < 10 kg 2 ml + 2ml SF.
Nios > 10 kg 4 ml sin diluir
Corticoides:
Dexametasona 0,15 a 0,6 mg/kg/dosis oral. No se recomienda la va
EV o IM porque se le relaciona con mayor descompensacin del
paciente.
Hidrocortisona 10 mg/kg/dosis EV se puede usar como alternativa, o
Betametasona 0.5 a 1 mg/kg/dosis (el uso de esta droga no est
validada en el manejo de la Laringitis obstructiva aguda).
Traslado a centro asistencial especialmente si no mejoran los sntomas con

la primera nebulizacin.

GRADOIII:
Tratamiento inicial igual a grado II.
Traslado inmediato con: Oxigeno con mascarilla facial, Humedificado y
Frio, monitorizacin permanente. Recordar el facilitar la compaa de sus
padres durante el traslado.
Evaluacin permanente para decidir la intubacin.
GRADO IV:
Posicionar al paciente para permeabilizar va area.
Ventilacin a presin positiva con oxigeno 100%, corticoides EV.
Intubacin endotraqueal con TOT un nmero menor al que debera utilizarse
Segn edad. El manejo de la va area ser en las manos ms expertas.
Cricotiroidotomia si la intubacin orotraqueal no es exitosa.
Traslado inmediato
.
B.- CRISIS DE ASMA GRAVE:
Es una enfermedad que se caracteriza por una reactividad aumentada de trquea y
bronquios ante diversos estmulos y se manifiesta por una obstruccin bronquial difusa, que
cambia de intensidad ya sea espontneamente o como resultado de un tratamiento. Esta
contraccin esptica de la musculatura lisa bronquial, generalmente producido por
hipersensibilidad, aumenta la resistencia de la va area siendo mayor en la fase
espiratoria, se suma a un edema localizado en las paredes de los bronquiolos y de la
mucosa bronquial.
Es importante la bsqueda de antecedentes como: asma antiguo, inestable, mal tratado,

con historias de hospitalizaciones por crisis graves.
Eventos recientes pueden estar marcados por un aumento de la frecuencia y severidad

de las crisis, una mediocre sensibilidad a las terapias usuales, episodios intercriticos cada
vez menos asintomticos. Estos hechos constituyen un sndrome de amenaza que de no
ser reconocido a tiempo, permitir el pasaje a una crisis de asma grave.
Signos y sntomas
Alteracin de conciencia, incapacidad para hablar o toser, ortopnea, agitacin, sudor,
cianosis peribucal o facial, retraccin supraesternal - supraclavicular, taquipnea (mayor a
30 por min.), taquicardia (mayor a 120 por min.), pausas respiratorias, murmullo pulmonar
disminuido o ausente (silencio a la auscultacin pulmonar), colapso cardiovascular.
En la tabla 2 se muestra la clasificacin de la gravedad de la crisis asmtica segn

progresin de los sntomas.

Leve Moderada Grave Paro Resp. inminente

Lenguaje Frases completas Frases Palabras No habla
Disnea Al caminar Al hablar En reposo Esfuerzo insp. Leve
FR Hasta 20 rpm 20-29 rpm > 30 rpm
Sibilancias Moderadas Intensas Intensas o de Trax silencioso
difcil auscult.
FC < 100 lpm 100-120 lpm > 120 lpm Bradicardia
Musc. Accesoria No Frecuente Habitual Respiracin Paradojal
Conciencia Normal Normal agitado Anormal muy Sopor, confusin
agitado
Actitud corporal Puede caminar Prefiere estar Sentado hacia Acostado
sentado adelante
Tabla 2: Evaluacin clnica/Gravedad de la crisis. APHA Emerg. Resp. 2006. 183
Tratamiento:
Administracin de O2 con mascarilla de alto flujo logrando sat >90%.
Usar B2 agonistas de accin corta:

Salbutamol Inh 6 puff c/20 min por tres veces o Nebulizacin con Salbutamol 0,5 a
1 ml completando con suero fisiolgico hasta 4 ml. Esta nebulizacin puede
repetirse despus de unos 20 minutos.
Paralelo a las nebulizaciones con beta-agonistas, es aconsejable una dosis de
Corticoides (Hidrocortisona la dosis en adulto seria 300 a 500 mg EV y en nios 5 a
10 mg /kg o Prednisona 0,5-1 mg/kg/dosis va oral
En situaciones de colapso cardiovascular se sugiere Adrenalina SC o EV (0,1 mg a 1

mg/kg/min.) adems de rehidratacin para la restauracin de volumen.
Considerar la intubacin con TOT si existe riesgo de Paro Respiratorio
NOTA: la aminofilina no es droga indicada de primera eleccin, si se llegara a emplear el

paciente debe estar monitorizado (la dosis aconsejable es 125 a 250 mg en 20min.) Las
drogas con propiedades histamino liberadoras u otro mediador qumico con actividad
bronco- constrictora deben ser evitadas en crisis asmticas severas como Succinilcolina,
Pentotal y Morfina.
Actualmente existen nuevas terapias para el manejo de estos cuadros obstructivo, pero
solo son aplicables en la etapa aguda obstructiva severa, por ejemplo:
El Sulfato de magnesio en dosis recomendada es de 2 3 gr. EV lento a pasar en

10 a 20 min. El mecanismo est relacionado con el reemplazo del ion Ca lo que
deriva en activacin de la adenilciclasa (1).

Furosemida inhalatoria: Nebulizar con 20-40 mg durante 10 min. Esta droga inhibe
los canales del Cloro provocando con ello un efecto regulador de las fibras no
adrenrgicas y no colinrgicas (1).
C.- SINDROME BRONQUIAL OBTRUCTIVO AGUDO (SBOA)

Enfermedad que se caracteriza por la obstruccin aguda y reversible de bronquios y
bronquiolos, generalmente de etiologa viral. Se presenta generalmente en los dos
primeros aos de vida.
Signos y sntomas:
Comienza con tos de intensidad variable, fiebre moderada, polipnea, sibilancias,
dificultad respiratoria y para alimentarse, puede haber uso de musculatura accesoria. En
menores de tres meses se puede presentar apnea.
La signologia depender del grado de obstruccin. Taquipnea, retraccin, palidez,

cianosis, hipersonoridad a la percusin, respiracin prolongada, sibilancias roncus,
murmullo pulmonar disminuido o ausente, taquicardia ruidos cardiacos apagados.
Compromiso del estado general, excitacin o depresin psicomotora. La gravedad
puede ser evaluada mediante la aplicacin del siguiente puntaje clnico.
FRECUENCIA RESPIRATORIA SIBILANCIAS CIANOSIS RETRACCION
< 6 MESES > 6 MESES
0 < 40 < 30 NO** NO NO
1 41 - 55 31 45 Insp. o esp c/fon peribucal llanto +
2 56 - 70 46 60 Insp. o esp c/fon peribucal reposo ++
3 > 70 > 60 audible s/fon general reposo +++

Tabla 3: Evaluacin Clnica del SBO
** Si no hay sibilancias audibles, por insuficiente entrada de aire debido a obstruccin

severa, se asigna puntaje 3.
Puntajes:
1 a 5 puntos Obstruccin leve
6 a 8 puntos Obstruccin moderada
9 a 12 puntos Obstruccin grave

El manejo de la crisis obstructiva (tabla 4) depender de la severidad de esta:
Tratamiento:
Puntaje Medidas generales
<4 Oxigeno en altas concentraciones intentando SatO2 > 95%
>5 Uso de salbutamol Inhalador 2 puff cada 10 min por 5 veces en la primera
hora (uso aerocmara)
NBZ c/Salbutamol solucin 0,5% con 0,05 mg/kg/dosis, nunca exceder 1 ml
de la solucin, completar hasta 4 ml con suero fisiolgico.
Corticoides como hidrocortisona 10 mg/kg EV o Prednisona 1-2 mg/kg va
oral
> 11 Paciente con Insuficiencia Respiratoria severa. Traslado sin demora con
inicio de tratamiento durante trayecto a la unidad de Emergencia. Se debe
considerar el manejo avanzado de va aerea ante Paro respiratorio
inminente.
Tabla 4: Medidas Generales segn puntaje, APHA (2006)
D.- ENFISEMA PULMONAR CRONICO

Es un proceso destructivo y complejo que es el resultado de: infeccin crnica, edema
inflamatorio del epitelio u obstruccin crnica, atrapamiento de aire en los alvolos y
destruccin de la pared alveolar. Los efectos son el aumento de la resistencia de la va
area por constriccin bronquiolar, disminucin de la capacidad de difusin del pulmn y
disminucin del nmero de capilares pulmonares. Al disminuir la cantidad y lumen de los
capilares aumenta la resistencia vascular pulmonar, aumenta la tensin de la circulacin
menor y por lo tanto una sobrecarga del corazn derecho que puede derivar en
insuficiencia cardiaca derecha.
Tratamiento
Manejo general del ABC, O2 en moderada concentraciones (hipoxia crnica e
hipercapnia por hipoventilacin alveolar).
Va venosa
Traslado a centro asistencial.
E.- EDEMA PULMONAR AGUDO (E.P.A.):

Al igual que los otros tejidos, las condiciones hemodinmicas del capilar pulmonar
determinan que normalmente exista salida del liquido de los capilares al intersticio. Este
liquido no se acumula debido a que es removido por los linfticos, con lo que el tejido
pulmonar mantiene una cantidad optima de liquido. La acumulacin excesiva de
liquida en el pulmn, se domina edema pulmonar.
Est en una emergencia desde el punto de vista prehospitalario, dado que requiere
evaluacin y manejo inmediatos.
Este puede producirse por dos mecanismos

Edema Pulmonar Cardiogenico: Relacionado a disfuncin ventricular izquierda,

producido por aumento de la presin hidrosttica capilar (edema hemodinmico
a causa de la salida de liquido a los espacios intersticiales). Algunas de las causas
que ocasionan este tipo de edema son.
El aumento de la volumen circulante por hidratacin agresiva

Arritmias, miocarditis
IAM
Insuficiencia ventricular izquierda
Edema Pulmonar no cardiognico, este esta relacionado con un aumento de la

permeabilidad de la membrana alveolo-capilar (Edema de permeabilidad). La
causas mas comunes son:
Infecciones pulmonares agudas

Broncoaspiracin
SDRA
El lquido del adema puede acumularse en el intersticio o dentro del alveolo. Estos dos
espacios forman compartimentos relativamente separados, lo que determina que el
lquido se acumule inicialmente en el intersticio y pasa al alveolo solo en etapas
avanzadas del edema pulmonar. El efecto fisiopatolgico mas graves es la alteracin del
intercambio gaseoso a nivel del pulmn. Se produce una hipoxemia arterial debido a
zonas con V/Q disminuidos y otras sin esta relacin por inundacin alveolar.
Habitualmente la ventilacin esta elevada y a ello se deben los valores bajos de CO2,
observndose un gran aumento de la frecuencia respiratoria con volmenes corrientes
pequeos. Se estima que esta hiperventilacin se debe a una mayor rigidez del pulmn
por engrosamiento del intersticio, debido al lquido extravasado.
A su vez la disminucin del volumen circulante puede llevar a un cuadro de shock

hipovolmico. Desde el punto de vista clnico la transicin busca de un paciente con
ingurgitacin venosa a uno plido, frio e hipotenso tiene un mal pronstico.
La Crisis Asmtica Severa es el diagnostico diferencial ms importante dado que

clnicamente los cuadros son de gran similitud, pero el manejo es completamente
distinto.(1) Es fundamental efectuar una anamnesis completa la que orientara nuestra
hiptesis diagnostica inicial, y un examen fsico exhaustivo con auscultacin pulmonar
estricta. En el EPA la auscultacin revela abundantes ruidos hmedos, estertores en fase
inspiratoria y espiratoria que se modifican disminuyendo, aumentando o bien
desapareciendo con la tos. En cambio, en las crisis obstructivas, aunque es posible
auscultar ruidos hmedos, son ms comunes los ruidos obstructivos, sibilancias, por lo
general de tipo espiratorias que tienden a aumentar con la tos.

Signos y sntomas:
Disnea, tos y expectoracin roscea y espumosa, taquipnea, taquicardia, opresin
torcica, ansiedad. Existe disminucin de la PAO2 y Aumento de la presin arterial
lo que disminuye aun ms el llenado ventricular.
En el examen fsico puede haber crepitaciones, roncus, sibilancias y matidez.
En casos de mayor severidad, podemos encontrar palidez, hipotensin, Cianosis
central, diaforesis difusa por hiperestimulacin simptica ingurgitacin yugular.
Tratamiento:
Paciente semisentado, O2 al 100% (si el paciente es crnico administrar a flujo
moderado)
Considerar TOT segn condicin clnica del paciente
Va venosa
Monitorizacin permanente.
Considerar nebulizaciones con salbutamol
Furosemida EV (dosis de 0,5 a 1 mg/kg)
Si la presin sistlica es > 100 mmHg, administrar 0,6 mg de TNT SL titulando la
respuesta del paciente, con un mximo de tres veces
Morfina 2 a 4 mg EV, tambin titulando segn respuesta del paciente.
Captopril 12,5 mg SL como frmaco de segunda lnea (ACLS AHA seala usar en
Insuficiencia cardiaca clnica sin Hipotensin sin respuesta a diurticos) (2)
En caso de estar enfrentados a un Shock cardiogenico PAS < 90 mmHg y signos
clnicos de Shock:
Efectuar pruebas de volumen 250 ml por 1 o 2 veces, evaluando presencia

de congestin pulmonar y condicin hemodinmica.
Dopamina 10 @/kg/min. ACLS sugiere: Usar con precaucin en Shock
cardiogenico con ICC asociada. (2)
F.- TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP):

Consiste en la repercusin de material de material solido, habitualmente cogulos, en el
lecho vascular pulmonar. Segn su tamao, los mbolos se impactan en ramas de la
arteria pulmonar de mayor o menor dimetro. Frecuentemente se fragmentan y obstruyen
numerosos vasos pequeos. Las plaquetas incorporadas al trombo liberan mediadores
qumicos que producen broncoconstricin, vasoconstriccin arterial y taquicardia.
Signos y sntomas:
Estos son de baja sensibilidad e inespecficos, por lo que en la mayora de los casos
solo se sospecha.
Comienzo brusco de disnea, con angustia marcada, dolor torcico por irritacin
pleural o por isquemia ventricular derecha y expectoracin hemoptoica.
Son frecuentes la taquicardia y taquipnea, leve fiebre, y otros signos que pueden
originar confusin haciendo pensar que es asma.
Al ECG puede mostrar signos de sobrecarga o isquemia derecha, es importante
diferenciar de IAM.

Tratamiento:
O2 a alto flujo para correccin de hipoxemia
Estabilizacin hemodinmica con fluidos EV si no hay congestin pulmn
Considerar intubacin si es necesario
Traslado con monitorizacin.
G. Neumotrax espontaneo primario:

Se presenta preferentemente en hombres jvenes, no est relacionado con traumatismo y
se debe a la ruptura de pequeas bulas subpleurales.
Signos y sntomas:
Dolor pleural de instalacin brusca, seguido de disnea, cuya intensidad depende
de la extensin del neumotrax.
Puede aumentar el volumen del hemitorax comprometido, a la percusin hay
hipersonoridad, disminucin o ausencia de vibraciones vocales y del murmullo
pulmonar.
Tratamiento:
O2 en altas concentraciones.
Va venosa permeable.
Si presenta insuficiencia respiratoria marcada se debe realizar puncin pleural, y
traslado rpido con monitorizacin permanente
2. LA EMERGENCIA ENDOCRINOLGICA.
Generalidades de las alteraciones de la glicemia:
Las alteraciones de la glicemia son la emergencia endocrina que se ve con mayor

frecuencia en la atencin prehospitalaria. La diabetes mellitus es una de las
enfermedades de mayor prevalencia en poblaciones de todo el planeta. Esta
enfermedad se caracteriza por una disminucin de la secrecin de insulina por las clulas
beta de los islotes de Langerhans en el pncreas, y una disminucin de la respuesta de los
tejidos perifricos a esta sustancia, lo que conduce a sndromes caracterizados por
hiperglicemia, alteraciones del metabolismo de lpidos, carbohidratos y protenas, y
aumento del riesgo de complicaciones por enfermedad cardiovascular. La mayora de los
pacientes pueden clasificarse en clnica como diabticos insulinodependientes (diabetes
tipo 1) o diabticos no insulinodependientes (diabticos tipo 2).
Metabolismo de la glucosa: la glucosa es un azcar simple que es requerida por el

organismo para producir energa; los azucares, tambin llamados carbohidratos, son una
de las 3 mayores fuentes de energa utilizadas por el cuerpo. Muchos de los azucares en la
dieta humana son complejos en su estructura qumica y deben ser reducidos a azucares
simples (glucosa, galactosa, fructosa) antes de ser utilizados como fuentes de energa. El
95% de los azucares ingresan al torrente sanguneo en forma de glucosa.
Previo a la conversin de glucosa en energa, esta debe ser transportada a travs de la

membrana celular; sin embargo, la molcula de glucosa es grande y no difunde

fcilmente por la membrana celular. Debe ser guiada dentro de las clulas por un carrier
protenico que se encuentra en la superficie de la membrana celular. Este proceso se
llama facilitacin de la difusin y no utiliza energa.
La velocidad con la cual la glucosa puede ingresar a las clulas depende de los niveles
plasmticos de insulina, la que acta como mensajero. Una vez que es liberada por el
pncreas, viaja por el torrente sanguneo hacia su tejido objetivo. Al llegar a destino, la
insulina se combina con los receptores de la superficie de la membrana, permitiendo q la
glucosa ingrese a la clula. La velocidad con que la glucosa puede ser transportada
dentro de la clula puede ser acelerada 10 o ms veces por la insulina. Sin insulina la
cantidad de glucosa que puede ser transportada dentro de la clula est muy por
debajo de las demandas energticas del organismo.
DIABETES MELLITUS TIPO 1:

Enfermedad caracterizada por una inadecuada produccin de insulina por el pncreas;
los pacientes deben administrarse dosis diarias de insulina. En un sujeto normal, el ingreso
de glucosa por los alimentos produce una liberacin de insulina, la que promueve el
ingreso de esta a la clula. En los diabticos tipo 1 los niveles de glucosa sanguneos se
encuentran aumentados por la baja utilizacin de este sustrato. Las clulas, al estar
depletadas de glucosa, comienzan a utilizar otras fuentes de energa. De esta forma, se
producen varios productos peligrosos como son los cuerpos cetnicos y los cidos
orgnicos; cuando estos comienzan a acumularse se produce la cetoacidosis. Si esta
condicin se prolonga en el tiempo se produce acidosis metablica severa y
consecuentemente el coma diabtico. La acidosis severa puede producir un serio dao
cerebral o incluso la muerte. Como la concentracin de glucosa en la sangre contina
aumentando, los riones comienzan a excretar glucosa en la orina, la que arrastra agua,
resultado en una diuresis osmtica, que produce deshidratacin al paciente.
DIABETES MELLITUS 2:
Este tipo de diabetes se observa con mayor frecuencia que la diabetes tipo 1 .Tambin se
caracteriza por una disminucin de la produccin de insulina por el pncreas, pero
generalmente comienza tardamente en la vida del paciente; frecuentemente se asocia
a obesidad , pero puede presentarse en pacientes no obesos .El aumento del peso
corporal produce disminucin relativa del nmero de receptores disponibles de insulina,
los que adems se vuelven defectuosos y no responden como antes a los mismos niveles
de esta hormona. Del mismo modo, el pncreas responde menos a la estimulacin de
niveles aumentados de glucosa y mantenidos en el tiempo; as, no se secreta insulina en la
cantidad requerida y aumentan los niveles plasmticos se glucosa.
La primera aproximacin en el tratamiento de este paciente se basa en la restriccin de

la ingesta de carbohidratos.
La diabetes tipo 2: Generalmente no produce cetoacidosis diabtica, pero puede

producir una emergencia igualmente peligrosa llamada Coma hiperosmolar. En este tipo
de diabetes cuando los niveles de glucosa sanguneos exceden los 600mg/ dl, la alta
osmoralidad de la sangre produce diuresis osmtica y deshidratacin. En el coma

hiperosmolar se produce una cantidad suficiente de insulina, lo que previene la formacin

de cuerpos ctonicos y la produccin acidosis metablica. Sin embargo, es difcil distinguir
la cetoacidosis diabtica del coma hiperosmolar no acidtico en la atencin
prehospitalaria, por lo que el tratamiento inicial de ambas emergencias es idntico.
COMAS HIPERGLICEMICOS EN EL DIABTICO.

Se distinguen dos entidades:
Coma cetoacidotico
Coma hiperglicmico hiperosmolar no cetoacidotico.
COMA CETOACIDOTICO O CETOACIDOSIS GREVE.

La deficiencia grave de insulina, asociada o no a un evento que aumente los
requerimientos de la hormona o induzca una resistencia a ella, produce 3 hechos
fisiopatolgicos fundamentales:
Hiperglicemia, debido a limitacin de uso e hiperproduccin de glucosa por

neoglucognesis.
Lipolisis y cetoacidosis consecuente.
Protelisis.
De esto de deduce que los hechos esenciales del coma cetaoacidtico son:
Hiperglicemia en general mayor a 250 mg/dl.

Cetonemia y Cetonuria. La definicin de coma cetoacidotico requiere un examen
de laboratorio de cuerpos ctonicos en plasma, imposible de realizar en el
prehospitalario.
Hipokalemia, no necesariamente reflejada en bajos niveles plasmticos; esta
hipokalemia requiere tambin examen de laboratorio.
PRESENTACION CLINICA:
La instalacin de un coma catoacidtico es en general rpida (1 a 3 das). En cerca de
20% de los pacientes no hay antecedentes previos de diabetes y el coma constituye de
debut de la enfermedad. Sucede de preferencia en el diabtico tipo 1 y la causa
desconpensante mas frecuente es la infeccin. En el estado inicial, los signos y sntomas
son aumento de la sed, del hambre y de la diuresis. La cetoacidosis diabtica se
caracteriza por nauseas, vmitos, marca de deshidratacin, taquicardia, compromiso de
conciencia en grado variable y respiracin acidtica (respiracin de kussmaul). El
diagnostico se basa en los elementos clnicos descritos mas los antecedentes (diabetes,
uso de insulina, sospecha de cuadros descompensantes) y la realizacin de un
hemoglucotest.
Aunque desde el punto de vista clnico es muy diferente, debe recordarse, especialmente
en pacientes usuarios de insulina, que el compromiso de conciencia sucede tambin en
la hipoglicemia, la que admite demora para ser tratada. En consecuencia, frente a la
menor sospecha de hipoglicemia deben tomarse los exmenes pertinentes e iniciar sin

demora la administracin de glucosa. Si se trata efectivamente de cetoacidosis y no de

hipoglicemia, el riesgo de la conducta previamente descrita es menor.
INTERVENCION DE EMERGENCIA:
El tratamiento inicial de un paciente que sufre una cetoacidosis diabtica es
esencialmente el mismo que con cualquier paciente inconsciente. Primero debe
complementarse la evaluacin de la va area, respiracin y circulacin. Luego se
procede a la evaluacin secundaria y manejo de las condiciones que ponen en riesgo
inmediato la vida del paciente. Es importante preguntar a los familiares, datos sobre la
administracin de insulina, horas de ayuno o ultima alimentacin, etc. Ocasionalmente
puede detectarse en la respiracin el olor frutoso caracterstico de la cetoacidosis
(halitosis).
Manejo:
Mantener al paciente en posicin supina o en posicin de seguridad.

Garantizar ABC
Permeabilizar Va area
Si existe compromiso de conciencia o inestabilidad hemodinmica aplique
oxigeno
Si hay evidencia de shock o hipotensin marcada o signos de hipoperfusin tisular,
la administracin inicial de fluidos debe ser acelerado, utilizando en general suero
fisiolgico 0,9% 1000ml la primera hora, en pacientes peditricos 20 cc/kg en 30 a
60 min., apreciando la variacin de los signos. Si no hay signos de hipoperfusin, se
recomienda infundir ms lentamente los fluidos, para lograr la reposicin total de
volumen dentro de las siguientes 36 horas, evitando as el edema cerebral. Una vez
alcanzadas cifras de glicemia cercanas a los 200mg/dl (en casos en que el
traslado a un centro asistencial sea retrasado por cualquier circunstancia), se
asocia o cambia a solucin glucosada al 5%. La rehidratacin debe realizarse por
va intravenosa ya que se produce intolerancia en la va digestiva hasta 24-48
horas despus del episodio.
El resto del manejo ser intrahospitalario; es bastante complejo y consiste en la

readecuacin hidroelctrica, insulinoterapia con estrechamente controlada, correccin
de la acidosis etc.
Coma hiperglicmico hiperosmolar no cetoacidotico

Constituye una complicacin aguda de los diabticos, cuya frecuencia es menor que la
cetoacidosis grave. Se caracteriza por hiperglicemia, Poliuria, polidipsia y polifagia,
disminucin de la presin arterial por deshidratacin grave, cetoacidosis leve o inexistente
e hiperosmolaridad plasmtica mayor a 340 MOsm/L.

La etiopatogenia de este cuadro no est bien clara pero se postula un papel para la
secrecin de insulina remanente (de hecho es ms frecuente en la diabetes tipo II) y a
posibles mecanismos de alteracin de la regulacin del sodio a nivel renal (la mayora de
los pacientes tienen hipernatremia).
El diagnostico esta dado por: (1)
Glicemia > 600 mg/dl

Glucosuria sin cetonuria
Anamnesis: personas mayores de 65 aos
Diabetes Mellitus tipo II
Como ya se menciono el manejo teraputico, es similar al de la cetoacidosis grave, dada

las dificultades para establecer su diagnostico a nivel prehospitalario.
Garantizar ABC
Traslado
Crisis hipoglicemicas
La hipoglicemia se produce en el paciente diabtico (shock insulinico) cuando los niveles
de insulina son excesivos, cuando hay menor produccin de glucosa (glicogenolisis,
neoglucognesis, alimentacin) o cuando se produce mayor utilizacin de la glucosa. Las
bases para el diagnostico de una hipoglicemia son:
Glicemias plasmticas menores de:

Adulto 50 mg/dl
Ped 40 mg/dl
Neo 40 mg/dl
Sntomas compatibles con hipoglicemia (adrenrgicos y neuroglucopnicos).
Desaparicin de los sntomas al administrar glucosa.
Esta triada es imprescindible para el diagnostico, ya que en situaciones excepcionales

(por ejemplo: embarazo) se pueden observar glicemias bajo los 50mg/dl sin que sea
patolgico. Por otro lado no siempre una sintomatologa clnica compatible con
hipoglicemia corresponde a dicha alteracin.
PRESENTACION CLINICA:
Los sntomas tienen dos orgenes: los mecanismos compensatorios a la presencia de la

hipoglicemia (estimulacin simptica y parasimptica) y los secundarios al compromiso
del sistema nervioso central, el cual depende vitalmente del flujo de glucosa (sntomas
neuroglucopnicos)

Neurovegetativos Neuroglucopnicos
Por aumento de adrenalina por depresin del SNC
Temblor e intranquilidad
Palidez Cefalea, mareos
Sudor frio Confusin mental
Hambre Irritabilidad
Taquicardia Trastornos visuales
Parestesia Trastornos conductuales
Debilidad Convulsiones
Ansiedad Coma
Hipertensin arterial Muerte en casos extremos
En general los sntomas neurovegetativos preceden a los neuroglucopnicos salvo que la

hipoglicemia sea muy severa o los mecanismos autonmicos de compensacin estn
alterados (diabticos deteriorados). La hipoglicemia constituye una real emergencia
mdica, ya que un episodio prolongado de baja en los niveles de glicemia pueden
producir un serio dao cerebral.
INTERVENCION DE EMERGENCIA:
La hipoglicemia debe ser tratada apenas se sospeche, ya que pocos minutos de espera
pueden generar dao cerebral irreversible, especialmente en el caso de hipoglicemias
con sntomas neuroglucopnicos. Debe realizarse una rpida determinacin de glucosa
sangunea para la confirmacin y debe administrarse solucin glucosada hipertnica EV
en forma rpida.
Glucosa 30% 25 a 50 grs. de glucosa en el adulto o 0,5-1 grs/k peso.

Posteriormente mantener infusin con Suero glucosado al 10% para traslado.(1)
Peditricos 25 a 50 grs de glucosa al 10% o 0,5-1 grs/kg peso. Porterior infusin de
Glucosa al 10% (2)(3)
Neonatos 2 cc/kg de suero glucosado al 10% en bolo en 15 minutos y
posteriormente una infusin de 8 mg/kg/min (2)
El control de los niveles sanguneos de glucosa debe ser tan frecuente como la gravedad
del caso y la respuesta clnica lo indiquen. El flujo de glucosa aportado ira decreciendo y
ser modulado segn las respuestas del paciente.
Recordar que en el manejo de toda hipoglicemia grave, es decir, con signos

neuroglucopnicos, debe aportarse glucosa rpida y luego mantener el aporte
contino por periodos de horas o das hasta que se estabilice el paciente y se ajusten
nuevamente las dosis de insulina. Esto significa que todos estos pacientes deben ser
trasladados a una unidad de emergencia, no deben ser dejados en domicilio aunque la
recuperacin de la conciencia sea total.

3. LA EMERGENCIA NEUROLOGICA
CONVULSIONES
Se define como un fenmeno paroxstico (brusco y violento), involuntario y ocasional de la
funcin cerebral que puede manifestarse por deterioro o perdida de la conciencia,
trastorno de la funcin motora (movimientos anormales)o fenmenos autonmicos tales
como cianosis o bradicardia, y obedece a una descarga neuronal anormal en el SNC.
Las convulsiones pueden ser primarias (manifestaciones de una epilepsia de base) o
secundarias a:
Fiebre
Enfermedades metablicas
Enfermedad vascular perifrica
Trauma
Deficiencias nutricionales
Intoxicaciones
Neoplasias
Alteraciones electrolticas
Injuria hipxica isqumica
La incidencia de convulsiones en la poblacin general es de 4-8%. La incidencia de

epilepsia, referida al nmero nuevo de casos es de 1000 a 100.000 por ao. La prevalencia
de epilepsia, es decir el nmero de casos con epilepsia activa en la poblacin infantil,
alcanza de 3.6 a 6 por 1000 habitantes en chile, al menos habran entre 10.000 y 24.000
nios epilpticos. Un 80% del total de las epilepsias, se inician antes de los 15 aos.
Las convulsiones febriles se presentan en el 4% de los nios entre los 3 meses y los 6 aos de
edad y son en un 97% simples es decir, duracin menor a 15 min. Sin hallazgos focales y de
recuperacin completa.
Clnicamente las convulsiones se clasifican en las que se originan en un slo hemisferio

(parciales o focales) y aquellas que se originan en gran parte o en la totalidad de ambos
hemisferios (convulsiones primariamente generalizadas)
CLASIFICACION DE LAS CONVULSIONES

GENERALIZADAS PARCIALES
Tnicas Autonmicas
Clnicas Motoras
Tnico clnicas (gran mal) Sensitivas
Simples
Complejas
Ausencias
Atnicas S/ compromiso de conciencia
Espasmos infantiles C/ compromiso de conciencia

Es fundamental obtener informacin relevante al momento de intervenir al paciente:
Anamnesis inmediata: forma de comienzo, duracin y tipo de la crisis

(generalizada, focal o focal secundariamente generalizada), cantidad,
recuperacin de conciencia, incontinencia.
Anamnesis remota: Antecedentes de epilepsia, edad de comienzo de las crisis,
convulsiones previas, relacionada con traumas, medicamentos habituales
(Cundo fue la ltima dosis?), existe aura?, hay algo que las precipite?
Signos: motorizar (especialmente temperatura), color y aspecto de la piel
(exantemas), lengua (mordedura), evaluacin neurolgica (actividad convulsiva,
estado post-ictal, nivel de conciencia).
TRATAMIENTO
Frente a una crisis de Gran Mal, la cual constituye la mayor urgencia, se debe saber que:
En general son de corta duracin, es decir menor de 5 minutos, generalmente
inferior a 3 minutos.
Habitualmente se muerden la lengua o se pegan contra el suelo u objetos del
entorno.
Si esta ingiriendo algn alimento, esto podra causar dificultad respiratoria por
obstruccin de la va area.
En general hay relajacin de esfnteres (orina, deposiciones)
Se presenta coloracin azulada de piel o mucosas (cianosis) por parlisis
momentnea de los msculos respiratorios (apnea).
Manejo general (ABC)
Va area-Control cervical
Aspirar secreciones
No usar fuerza para abrir mandbula
Posicin neutra de la cabeza
Si no hay evidencia de trauma decbito lateral izquierdo para prevenir aspiracin
de contenido gstrico.
Proteger al paciente de la injuria: Retirar obstculos.
Colocar almohada bajo cabeza ante la presencia de compromiso de conciencia
cualitativo y presencia de reflejos farngeos.
COF si se requiere
Ventilacin
Administracin de oxigeno 100%
Mascarilla facial
Ventilacin con bolsa mascara si le esta es deficiente.
Intubacin orotraqueal.

Circulacin
Permeabilidad de va venosa: Fleboclisis con glucosalino.
Considerar en caso de dificultad para conseguir anexo venoso la va rectal,
intranasal o intraosea (en menores de 6 aos).
Si la convulsin es de larga duracin o repetida colocar glucosa al 10% idealmente
realizar HGT, si presenta hipoglicemia manejarla.
Control de signos vitales en forma permanente
Tratamiento farmacolgico. Control de la convulsin.

Se usar una o ms de las siguientes: drogas dependiendo de las caractersticas y
duracin de la crisis.
ASISTENCIA SECUNDARIA
Corregir factores precipitantes: Bajar temperatura si hay hipertermia, hidratar si se
presenta deshidratacin.
Traslado con adecuada monitorizacin, realizar previamente tratamiento
farmacolgico.
Evale instalacin de SNG para vaciar estomago ms aun en paciente
inconsciente sin proteccin de va area
STATUS CONVULSIVO.
Definicin: Convulsin nica que dura 30 minutos o ms o serie de convulsiones repetitivas
durante 30 minutos que no permiten la recuperacin de conciencia. Este puede ser focal
o generalizado.
Es una emergencia neurolgica. Si no se detiene puede causar dao neuronal o muerte.

Tiene una letalidad de un 11% (mayor mientras ms tiempo dure y menor sea la edad del
paciente).
Causas:
Infecciones
Traumas
Tumores
Transtornos hidroelectrolticos y Toxicometablicos secundarias a patologas
crnicas del SNC
Sndromes neurocutaneos
Convulsin febril
Epilepsia idioptica
Cuando el cuadro se prolonga por ms de 60 minutos a pesar del tratamiento ptimo se

considera como Status convulsivo refractario.
Durante los 30 minutos iniciales de la convulsin se produce un aumento de efectos
simpticos como:

HTA
Hipertensin cerebral
Hipertermia :
Acidosis metablica
Si el estado convulsivo se prolonga por ms de una hora, aparecer
Hiperkalemia
Hipoglicemia
Hipotensin
Acidosis respiratoria
Muerte
Las convulsiones repetidas provocan por una parte, un alto gasto energtico,
disminuyendo el ATP y aumentando la gliclisis. Esto lleva a disminuir la glucosa, causando
hipoglicemia con consiguiente dao estructural, entre otras cosas.
De ah la importancia de administrar mayor cantidad de glucosa en convulsiones

repetidas o prolongadas.
TRATAMIENTO:
Frente a un paciente convulsionado, se debe yugular la crisis lo antes posible. Este
tratamiento se inicia casi simultneamente con las medidas generales iniciales antes
mencionadas, cuyo propsito es asegurar la entrega adecuada de oxgeno, estabilizar
hemodinamicamente, y mantener un aporte de glucosa adecuado especialmente en
crisis prolongadas o repetidas (Status convulsivo).
Si al llegar a la atencin ha cesado la convulsin, que fue de duracin corta, se realizaran

las medidas generales y estabilizacin del paciente, considerando el apoyo mdico para
precisar frmacos anticonvulsivantes y dosis, para su administracin eventual durante el
traslado. (Tabla 5)
Frmaco Dosis Observaciones

Diazepam Dosis Adulto: 5-10 mg c/ 5-10 min. EV; dosis Rpido comienzo de accin (1-
mxima total: 30 mg. en 8 hrs. 3 min).
Peditria: 0.3 -05 mg/kg c/ 5-10 min. EV/IO Baja toxicidad.
en 2-5 min.; 0,5 mg/kg PR; segunda dosis Breve duracin de su efecto (15
0,25 mg/kg despus de 10 min. 20 min.)
Infusin: I mg (kg/min. EV. Suspender al Se deber administrar una
ceder crisis. Repetir a los 10 minutos si segunda droga con accin
persiste la crisis anticonvulsivante de efecto
prolongado. Puede provocar
depresin respiratoria y del
SNC.

Lorazepam Dosis peditria: 0.1 mg/kg EV/IO/PR en 2-5 Tan eficaz como el Diazepam,
min.; se puede repetir 0.05 mg/kg a los 10- pero con tiempo de latencia
15 min. Con un mximo de 4 mg por dosis algo mayor. Efecto mas
Adulto: 1-4 mg c/10-15 min.; Dosis mxima prolongado: 4-8 horas (no
8 mg por dosis. requiere otro anticonvulsivante
de inmediato) Causa menor de
depresin respiratoria e
hipotensin.
Midazolam Adulto: 5-10 mg EV c/10-15 min.; Dosis mx. Periodo de latencia 3 veces
10 mg por dosis mayor que el Diazepam. Se
Pediatra: 0.1-0,2 mg/kg EV/IO/PR c/10-15 debe esperar 2- 3 min para
min.; 0,2 mg/kg IM/IN c/10-15 min.; Infusin: evaluar efectos antes de repetir
0,2 mg/kg IO/EV seguido de 1-1,8 la dosis. Est contraindicado en
mg/kg/min EV/IO pacientes con hipotensin.
Causa menor depresin
respiratoria
Fenitoina Adulto: Dosis de carga 15-20 mg/kg EV a Vida media de 8 a 12 horas. Se
menos de 30 mg/min. Mantencin: 100-150 utiliza de eleccin en status
mg/dosis c/30 min convulsivo post TEC; provoca
Pediatra: Dosis de carga 18-20 mg/kg menor alteracin de
EV/IO a menos de 30 mg/min. Mantencin: conciencia. Puede provocar
1 mg/kg/min hipotensin o arritmias.
Requiere infusin lenta y bajo
monitorizacin, se debe
suspender ante Transtornos del
ritmo o hipotensin. Se inactiva
con glucosa.
Fenobarbital Adulto: 15-20 mg/kg EV en 10-15 min; 5-10 Periodo de latencia de 10-20
mg/kg c/20 min PRN. Dosis mx. 800 mg. min. Posee una vida media de
con dosis mx. Final: 1-2 gr. 90 hrs. Es una droga efectiva y
Pediatra: 15-20 mg/kg EV/IO en 10-15 min; muy segura.
5-10 mg/kg en 15-30 min PRN. Dosis mx. Si se asocia a diazepam puede
Total: 100 mg/kg. Infusin: 4-7 mg/kg/min producir depresin respiratoria
severa.
Tabla 1: Frmacos anticonvulsivantes, APHA (2006)
No olvidar la posibilidad de administracin por va rectal, una vez yugulada la crisis ser
ms fcil la instalacin de va venosa. La administracin por va rectal en pediatra se
realiza con sonda nlaton n8 cortada 14cm e introducida 5cm en recto.
El Diazepam por ser altamente soluble en lpidos, con redistribucin amplia en los tejidos,
motiva cada rpida de concentracin plasmtica, por lo que debe administrarse
simultneamente un frmaco de vida media ms larga para mantener efecto
anticonvulsivante (Fenitoina o Fenobarbital), especialmente cuando la clnica hace

sospechar repeticin de crisis o estamos frente a un status. Se prefiere Fenitoina para no

alterar el nivel de conciencia.
De lo contrario se yugula la crisis convulsiva con Benzodiacepinas y se realiza traslado

adecuado. El resto del manejo probablemente seguir siendo realizado en el servicio al
cual se traslada el paciente.
NOTAS
No transportar durante la actividad convulsiva a menos que la convulsin exceda

los 5 minutos o el paciente este significativamente injuriado. Contacto con el
mdico previo al traslado.
Proteccin del paciente durante el traslado (camillas con baranda-almohadas).
No intentar insertar instrumental en la boca del paciente que esta convulsionando.
No inmovilizar a la fuerza.
No efectuar RCP mientras el paciente este convulsionando (inicialmente parece
tener respiracin anormal o ausente).
Coloque al paciente de costado cuando se detengan las convulsiones (si no hay
trauma que lo contraindique).
No permita que el paciente se levante
Evitar en lo posible durante el traslado, el uso de sirenas y velocidad exagerada.
Todo medicamento debe ser autorizado por el mdico.
Proteger la dignidad del paciente durante la convulsin. No permitir multitud de
espectadores.
ESTUPOR Y COMA NO TRAUMATICOS

El Estupor es un estado de ausencia de respuesta del cual el paciente puede ser
despertado con una estimulacin vigorosa, cayendo de nuevo en ausencia de respuesta
cuando la estimulacin cesa.
Coma, es un estado de falta de respuesta del cual el paciente no puede ser despertado.
Causas de comas mas Frecuentes

Intoxicacin Enfermedades cerebro vascular
Hipernatremia Hidrocefalia obstructiva
Hiperamonemia Convulsiones y estado post-ictal
infeccin (meningitis) Injuria cerebral
Hipercapnia Uremia
Hipoglicemia Cetoacidosis diabtica
Trauma Hipotermia

Clasificacin de las causas de coma:

La siguiente clasificacin permite establecer prioridades tanto diagnostica como
teraputica y organizar adecuadamente las acciones y procedimientos de manejo inicial.
1 Coma metablico inmediatamente tratable

Hipoglicemia
Meningitis
Sobredosis de opiceos (intoxicacin)
2. Lesiones intracraneales rpidamente progresivas

Trauma
Enfermedad cerebro vascular
Infeccin
Tumor
Hidrocefalia
3. Coma estable
Todas las causas excepto hipoglicemia, meningitis, y lesiones intracraneales.
Estable solo si el paciente est recibiendo adecuado apoyo cardiorrespiratorio.
Anamnesis actual: comienzo (agudo o gradual), duracin, trauma, uso de medicamentos

o txicos, descripcin de la escena, olor en la habitacin.
Anamnesis remota: enfermedades de base, medicamentos habituales.
Signos: monitorizacin completa de signos vitales, evidencias de trauma, considerar

trauma espinal y cervical en presencia de trauma de crneo, rigidez de nuca, patrn
respiratorio (Cheyne-Stokes), nivel de conciencia, progresin de los signos, pupilas
(tamao, simetra, reactividad), signo de Batle, dficits neurolgico focal, movimientos,
(espontneos, respuesta a estmulos), convulsiones.
EVALUACION Y TRATAMIENTO
A. Manejo de la va area
B. Collar cervical entre la sospecha de trauma
C. Oxigeno (evaluar mtodo de administracin)
D. Va venosa permeable con suero fisiolgico
E. Administrar glucosa si glicemia es menor o igual a 50.
F. Flumazenil
RECUERDE:
Toda alteracin aguda de conciencia representa una disfuncin neurolgica
significativa y debe ser considerada como una emergencia vital
El manejo de la va area es crucial

Debe administrarse dextrosa a todo paciente diabtico en coma o cualquier

paciente en coma de origen desconocido, a menos que se compruebe glicemia
elevada en hemoglucotest.
Considerar el uso de naloxona en todo paciente con sospecha de sobredosis
medicamentosa.
Estar preparado para brindar ventilacin asistida.
4. OTRAS EMERGENCIAS MDICAS
A. CRISIS HIPERTENSIVA
La crisis hipertensiva es una elevacin sbita de la presin arterial, situacin que con
frecuencia requiere de manejo rpido y acucioso.
Ms que el valor absoluto de las cifras tensionales, la clnica distingue tres situaciones que
determinan manejos diferentes:
1 La emergencia hipertensiva es una condicin de alto riesgo vital por las complicaciones
ya instaladas o inminentes, que requiere de un descenso inmediato de las cifras
tensionales.
2. La urgencia hipertensiva, es una condicin en que el dao agudo es mnimo o

inexistente pero existe riesgo de compromiso funcional y morfolgico progresivo, por lo
que el descenso tensional debe lograrse en forma rpida.
3. Hipertensin severa: El tratamiento de este tipo de pacientes no necesariamente

requiere de un tratamiento inmediato en un Servicio de urgencias, pero requiere de
evaluacin y control estrictos. (2)
Aun cuando existe una cierta correlacin entre la magnitud de las cifras tensionales y el
dao orgnico, no hay una cifra de PAS o PAD que con seguridad se acompae de l.
Los efectos cardiovasculares secundarios a una HTA crnicas hacen menos aparente esta
relacin: es as como un paciente con una HTA de larga data, con hipertrofia ventricular y
engrosamiento de las paredes vasculares, tolera mejor cifras de PA elevadas que otro con
una HTA reciente, secundaria a una glomerulonefritis aguda o a una preeclampsia. Por
esto, la definicin de urgencia o emergencia hipertensiva depende de los hallazgos
clnicos y de laboratorio en cada paciente, dirigidos a definir el compromiso orgnico y
funcional agudo.

EMERGENCIA URGENCIA
Hemorragia cerebral HTA de curso acelerado
Hemorragia subaracnodea Fondo de ojo con exudados y hemorragias
Encefalopata hipertensiva Crisis HTA y antec. de enfermedad coronaria
Edema de papila HTA pre y post operatoria
Crisis hipertensiva con ngor. Preeclampsia con PAD > 100mmhg
Diseccin artica HTA severa en trasplantado
Eclampsia PAD > 130mmhg con mnimo dao orgnico
MANEJO MANEJO
Reduccin inmediata de PA Reduccin PA en 1-2 horas
Lograr control adecuado en 1 hora Lograr control adecuado en 1 o varios das
Manejo en UTI Manejo en sala de urgencia observacin durante 2
hrs.
Manejo hospitalario
La presin arterial vara con la edad, peso, sexo, estado emocional y muchos otros
factores que deben considerarse al momento de evaluar la necesidad de tratamiento.
Los valores promedios normales para adultos se encuentran entre:
PAS= 100-150mmhg.
PAD=60-90mmhg.
Se considera crisis hipertensiva cuando la PAD es igual o superior a 120mmhg. y/o cuando
la PAS es igual o superior a 160mmhg.
Recordar que los pacientes hipertensos crnicos, se manejan muchas veces con presiones
superiores a los valores normales, cuestin que debemos considerar al momento de tratar
su crisis hipertensiva.
En pediatra los valores normales varan con la edad. Se considera hipertensin arterial
cuando la presin diastlica esta aumentada en al menos un 20% del valor esperado
para su edad. Y siempre que este aumento sea confirmado en las cuatro extremidades,
descartando as otras patologas.
Edad HTA moderada HTA Severa

<5 Aos >75 >82
6-9 Aos >78 >86
10-12 Aos >82 >90
La elevacin de la presin arterial puede provocar una situacin clnica muy compleja.
Rpidamente puede presentarse un aumento de la presin transmural, aumento de la
postcarga, aumento del trabajo cardiaco y una reaccin vascular al aumento de la
presin y a las sustancias presoras que tienden a perpetuar esta alza de presin de no
mediar un tratamiento efectivo y oportuno.

Complicaciones derivadas de:
1. Aumento de la postcarga: insuficiencia cardiaca izquierda y edema pulmonar agudo.

2. Aumento del trabajo cardiaco: aumento del consumo de oxigeno, isquemia
miocrdica e infarto miocrdico.
3. Aumento de la presin transmural: ruptura de aneurisma intracerebral, hemorragias
intracerebrales (AVE), diseccin artica, encefalopata.
4. Reaccin vascular: vasoconstriccin, dao endotelial, agregacin plaquetaria,
coagulacin intravascular, proliferacin de la ntima.
Clnica:
En la evaluacin inicial, buscar compromiso orgnico evidente (cefalea intensa, disnea,
ortopnea, ngor) o rpidamente progresivo. Determinar la duracin y magnitud de la crisis
y factores desencadenantes de ella (como la suspensin de tratamiento, tensin
emocional, nefrpata crnico descompensado, etc.).
Valorar el estado de conciencia, la presencia de convulsiones y signos de focalizacin; y
la presencia de ritmo de galope a la auscultacin cardiaca, ingurgitacin yugular y
edema pulmonar.
Manejo:
El tratamiento debe dirigirse a restablecer los valores tensionales normales considerando
las causas de la emergencia hipertensiva, tomando en cuenta:
Medicamentos a utilizar
Cuanto es lo que se desea disminuir la PA
Cul ser la velocidad de reduccin: Recordar que el descenso debe ser gradual,
para permitir la autorregulacin y no deteriorar la perfusin cerebral, en caso de
presentarse alteracin de conciencia o dao neurolgico; o la perfusin fetal en el
caso de la embarazada.
Se deben utilizar de preferencia drogas de baja latencia que reviertan la

vasoconstriccin.
A nivel prehospitalario se sugiere:
Oxigenacin
Motorizacin
Captopril (25 mg SL), considerar las contraindicaciones para su uso. (2)
En caso de estar asociado a dolor precordial o EPA se recomienda el uso de la
Nitroglicerina 0.3-0.4 mg SL c/5 min.
Morfina 1-3 mg. a pasar en 1-5 min. EV si la hipertensin es refractaria.
Si existe compromiso neurolgico o evidencia de dao vascular carotideo o
cerebral, reducir progresivamente la presin diastlica a 100-110 mm Hg.
Evitar la acentuacin de hipovolemia (diurtico) y el efecto inotrpico negativo (B
bloqueadores).

Hipertensin arterial en pediatra:

Las crisis hipertensivas en nios y adolescentes son prcticamente provocadas por una
hipertensin de etiologa secundaria. Las causas ms frecuentes son: Pielonefritis aguda y
crnica, glomerulonefritis aguda, glomerulonefritis crnica, coartacin aortica y estenosis
de la arterial renal.
Las causas ms frecuentes de crisis hipertensiva en el nio, se pueden agrupar en cuatro:
1. Renal: secundaria a sndrome hemoltico urmico, en lactantes; en nios mayores

secundaria a vasculitis de Shonlein Henoch y glomerulonefritis aguda post
estreptoccica.
2. Cardiovascular: Poco frecuentes, generalmente por anormalidades de las arterias
renales y la coartacin de la aorta, en el periodo de lactante.
3. Endocrino: Poco frecuente puede ser por neuroblastoma y sndrome de Cushing.
4. Iatrognica: Por sobrecarga de volumen, uso de inotropos en dosis altas.
Considerar una asociacin de HTA, con hipertensin endocraneana, buscar
encefalopata hipertensiva y en el caso de que no exista tan antecedentes de
trauma buscar una posible causa infecciosa.
La hipertensin arterial es muy rara en pediatra. Alerta si hay presiones diastlicas

persistentemente elevadas. Siempre hospitalizar al nio con hipertensin arterial.
Manejo
Oxigenacin
Va venosa
De ser necesario se sugiere administrar como primera alternativa, Furosemida dosis de 0.5
a 1.0 mg/kg.
Descartar un sndrome nefrsico antes de usar diurticos ya que su presin onctica est
muy disminuida debido a la perdida mantenida de protenas y el paciente puede caer en
shock.
B. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
El Accidente Vascular enceflico se produce a causa de la interrupcin de la irrigacin
de una zona del cerebro lo que origina un deterioro neurolgico.
Se puede clasificar en 2 tipos:
Accidente vascular hemorrgico: causado por la ruptura de arterias cerebrales

que provocan sangramiento en la superficie del cerebro (HSA) cuya causa ms
comn, la ruptura aneurismtica; o del parnquima cerebral (intracerebrales),
donde la causa ms frecuente es la HTA. (2)
Accidente vascular isqumico: en este caso se produce oclusin de un vaso

sanguneo, lo que deja sin irrigacin una zona cerebral. Pueden ser a causa de
cogulos que se desarrollan en la misma arteria cerebral (trombosis cerebral) o
cogulos formados en otras partes del organismo y llegan al cerebro (embolia
cerebral). (2)

Signos y sntomas
Compromiso variable del estado de conciencia
Prdida de fuerza de un hemicuerpo con alteracin de la marcha
Asimetra facial
Parestesias o sensibilidad anormal
Afasia de expresin o de comprensin, Disartria
Trastornos visuales
Cefalea, dolor facial o cervical
Nauseas, vmitos
Manejo inicial del ACV:

Los objetivos del tratamiento prehospitalario estn orientados a la identificacin rpida del
Accidente vascular enceflico, a la evaluacin y manejo inicial para el sostn de las
funciones vitales y el traslado rpido a una unidad hospitalaria.
Asegurar permeabilidad de la va area la que depender del grado de

alteracin de conciencia del paciente, si este est consciente:
Oxigeno 100%, observando frecuencia y caractersticas del patrn respiratorio
Va venosa (aporte restringido de volumen)
Monitoreo oximetra, FC, PA, ECG.
HGT, manejar si existe hipoglicemia
Si presenta convulsiones tratar de acuerdo a protocolo
Traslado en posicin de seguridad si no ha sido intubado.
Si el paciente se encuentra comprometido de conciencia con la imposibilidad de

mantener la seguridad de la va area:
Aspiracin encaso de ser necesario

Prepare SIR
Secuencia de intubacin (2)

Premedicacin con Lidocana al 2% 1-2 mg/kg (2-5 min antes de
laringoscopia)
Sedacin con Midazolam 0,1 a 0,3 mg/kg
Paralizacin con Succinilcolina 1 mg/kg
Fuente APHA 2006
Evale AVDI, Glasgow y pupilas

En paciente estable aplicar Cincinnati
C. HEMORRAGIA DIGESTIVA:
La hemorragia digestiva: (HD) puede originarse en cualquier punto, desde la boca hasta
el ano o ser manifiesta u oculta.

Clasificacin:
En relacin al sitio de sangramiento se distinguen dos tipos de HD:
I. Hemorragia digestiva alta (HDA): Su origen de sangramiento es proximal al ngulo

de Treitz. Las causas ms frecuentes, en orden decreciente son:
Ulcera pptica, duodenal o gstrica.
Lesiones aguda de la mucosa gstrica.
Vrices esofgicas
Dislaceraciones esofagogastricas (sndrome de MALLORY-WEISS).
Malformaciones vasculares
Tumores.
Fistulas biliodigestivas.
II. Hemorragia digestiva (HDB): Su sitio de sangramiento es distal respecto al ngulo

de Treitz.
Clnica:
Anamnesis: historia de hemorragias previas, sndrome ulceroso, ingestin de drogas
(saliclicos, antiinflamatorios), etilismo, pirosis, antecedentes de hipermesis previa,
coagulopatias, cambios en el hbito intestinal, sndrome febril.
Examen fsico:
Las manifestaciones de la HD dependen de su origen, de la intensidad del sangrado y de
las enfermedades subyacentes o coexistentes.
La hemorragia masiva puede manifestarse con un shock (ver manejo de shock, captulo
IV). Las hemorragias de menor intensidad pueden producir alteraciones ortostticas, del
pulso o de la PA.
La evaluacin hemodinmica inicial es esencialmente clnica: pulso, presin arterial,

grado de vasoconstriccin perifrica (palidez, frialdad cutnea, sudoracin). Se debe
buscar adems signos de dao heptico crnico, esplenomegalia o masa abdominal
palpable.
La hematemesis indica a menudo una hemorragia activa del tracto gastrointestinal alto,
habitualmente de origen arterial o procedente de un vrice. La rectorragia indica
generalmente una hemorragia gastrointestinal baja, pero puede deberse a un sangrado
gastrointestinal alto intenso con un trnsito rpido de la sangre por el intestino. Las
melenas sealan habitualmente una HDA, pero intestino corto o una hemorragia en el
coln derecho pueden originar tambin melenas. Es necesaria la presencia de 100 a 200
ml de sangre en la porcin superior del tubo digestivo para que se produzca melena. Esta
puede persistir durante varios das despus de una hemorragia intensa y ello no indica
necesariamente que la hemorragia contine.

MANEJO:
La hematemesis, melenas o las rectorrogias deben considerarse una urgencia mientras no
se demuestre lo contrario.
Va area: durante el traslado mantener al paciente en decbito lateral, a fin de

evitar una broncoaspiracin en el caso de presentarse nuevos episodios de
vmitos o hematemesis.
Ventilacin: Oxigeno en alta concentracin, si se necesita intubar, realizar
previamente aspirado gstrico con la instalacin de una SNG.
Control signos vitales y evaluacin del estado hemodinmico.
Monitorizar especialmente a ancianos, dado que la hipovolemia predispone a
isquemia miocrdica. Instalar al menos un acceso vascular perifrico.
Administracin de volumen, especialmente con cristaloides y elevacin de los
miembros con el fin de mejorar el aporte sanguneo a los rganos nobles como el
cerebro y corazn.
Bibliografa

Prehospitalaria Avanzada; capitulo Evaluacin Primaria y Secundaria. Edicin ao
2006. Chile, Impreso en Grafica Escorpio.
2. Advanced Cardiovascular Life Support ACLS: Principles and Practice. American
Heart Association.
3. Mark Ralston, Mary Fran Hazinski, Arno L. Shexnayder, Monica E. Kleinman. American
Heart Association. Pediatric Avanced Life Support Provaider Manual; capitulo
Evaluacin Primaria. Edicin ao 2008. Espaa, Editorial Prous Science.

VII. MANEJO PREHOSPITALARIO

DE LAS INTOXICACIONES

MANEJO PREHOSPITALARIO DE LAS INTOXICACIONES
Las estadsticas en Chile muestran que la mayor cantidad de intoxicaciones , son de tipo
accidental , siendo el grupo etreo de los preescolares ( 1 a 4 aos ) uno de los
segmentos en que con mayor prevalencia se da, junto con ello adems dentro de estas
intoxicaciones accidentales cabe destacar las que ocurren en el mbito laboral sobre
todo con el uso de pesticidadas, herbicidas y otros, eventos que por su condicin son de
alta frecuencia en la poblacin de adultos y jvenes. Ahora bien existe un nmero
importante de intoxicaciones clasificadas como intencionales o relacionadas a ideacin
suicida, de stas los ms altos porcentajes corresponden a uso de medicamentos tales
como: ansiolticos, antidepresivos.-
En la actualidad, y sobre todo en el mbito de la atencin prehospitalaria, el enfoque
clnico debe estar dado en el tratamiento del paciente y no el txico, esto debe ser una
premisa ya que centrarse en el txico podra retrasar el inicio del tratamiento y producir o
llevar a errores en su manejo.-
Al referirnos a las vas a travs de las cuales la poblacin se intoxica, la ms frecuente es
la digestiva, seguida de la va respiratoria y posteriormente la va cutnea.-
Al encontrar un paciente Intoxicado:
1.- Al encontrar un paciente intoxicado debemos mantener al paciente con vida,

preocupndonos por tratar al paciente y no al txico. Al hacer este abordaje y
considerando que un gran nmero de intoxicaciones pasan desapercibidas, deberemos
realizar una anamnesis los ms detalladas posible, analizando la historia clnica , los datos
aportados por familiares o acompaantes, junto con una evaluacin muy detallada de la
escena , asegurando que el equipo de atencin Preshopitalario pueda estar seguro , y
desde esa base poder tratar al paciente.-
2.- Reanimacin Cardio Pulmonar, existen recomendaciones especficas, que varan de

acuerdo a la edad del paciente y la causa del paro cardaco segn la AHA,
recomendaciones que sern revisadas en otros captulos de este libro.-
ABC DEL TRATAMIENTO DE LAS INTOXICACIONES
1.- Evitar la absorcin del txico, una vez que se ha realizado el diagnstico y en base a
una correcta anamnesis, a los datos aportados por el paciente, familia o acompaantes,
debe iniciarse rpidamente el tratamiento, de todos los mtodos existentes. Los que
podemos aplicar en el Preshopitalario son: LAVADO GASTRICO Y LA DESCONTAMINACION
DE PIEL Y MUCOSAS.-
En relacin al lavado gstrico es un procedimiento de riesgo (aspiracin, perforacin,

paso de exceso de lquidos al intestino aumentando la superficie de absorcin), las
indicaciones fundamentales para el lavado gstrico son: INGESTION DE SUSTACIAS QUE
PROVOQUEN RIESGO VITAL, INGESTION DE TOXICOS NO ADSORBIDOS POR CARBON
ACTIVADO.-

Antes de realizar el lavado podra ser til aspirar el contenido para realizar un estudio de
ste, se introducirn de 10 a 15 ml/kg de suero fisiolgico, con un mximo de 250 ml en
nio y deber aspirar la misma cantidad de lquidos introducidos.-
Las contraindicaciones para el lavado gstrico son: INGESTION DE SUSTANCIAS

CORROSIVAS, INGESTION DE MATERIALES PUNZANTES, INGESTION DE OVOIDES DE DROGAS,
DIATESIS HEMORRAGICAS, VARICES ESOFAGICAS Y GASTRICAS, INGESTAS NO TOXICAS,
INGESTION DE SUSTANCIAS CON ALTO RIESGO DE ASPIRACION ( DERIVADOS DE
HIDROCARBUROS, PARAFINA, BENCINA, DILUYENTE, AGUARRAS, ETC)
2.- Descontaminacin de piel y mucosas, para evitar la absorcin se debern realizar

maniobras sencillas como retirar las ropas contaminadas, lavar la piel con abundante
agua fra, sin olvidar descontaminar uas y pliegues cutneos, las sustancias
neutralizadoras no deben utilizarse ya que generan reacciones exotrmicas que podras
causar otras lesiones.-
3.- Favorecer la adsorcin del txico, es el mejor adsorbente, se da a beber disuelto en

agua o jugo, o se administra con sonda nasogstrica, la dosis de carbn en adultos y
nios mayores de 12 aos es de 100 gr, en nios menores de 12 aos ser de 1 gr por kg,
siendo la dilucin ideal de 30 gr en 240 ml de solucin.-
4.- Favorecer la eliminacin del txico, que son un conjunto de tcnicas que aplican en el
mbito intrahospitalario.-
5.- Antagonizar el txico, solo existen algunos antdotos para muy contadas sustancias, el
uso de antdotos no remplazar la necesidad de dar soporte al paciente y de tratar
posibles complicaciones.-
Dentro de la evaluacin clnica del paciente, podremos ver que existen 4 grandes
sndromes, que si bien son una gran ayuda para determinar el tipo de sustancia ingerida,
en ocasiones ser difcil de pesquisar ya que muchas de estas ingestas son de mltiples
sustancias, generando una variedad de sntomas.-
1.- SINDROME ANTICOLINERGICO, se caracteriza por presentar signos y sntomas tales

como, fiebre, taquicardia, retencin urinaria, visin borrosa, midriasis, alucinaciones,
convulsiones y coma, se presentar frente a ingestin de sustancias tales como:
antihistamnicos, antiespasmdicos, anti parkinsonianos, relajantes musculares,
antidepresivos tricclicos.-
2.- SINDROME COLINERGICO, pueden presentar signos y sntomas tales como, salivacin,
diaforesis, lagrimeo, incontinencia urinaria, broncorrea, broncoconstriccion, edema
pulmonar, vmitos, calambres gastrointestinales, miosis.- Se da principalmente en
intoxicaciones por organofosforados, carbamatos, y pilocarpina.-

3.- SINDROME CATECOLAMINERGICO, los signos y sntomas que lo caracterizan son

mioclonias, hiperreflexia, rigidez muscular , temblor, agitacin , coma , diaforesis, fiebre,
hipertensin, midriasis, enrojecimiento facial, diarrea, salivacin, dolor abdominal, cefalea,
insomnio, alucinaciones. Se da frente a la ingesta de sustancias tales como: sertralina,
flouxetina o cualquier mezcla que contenga inhibidores de la MAO.-
4.- SINDRME OPIODE ALCOHOLICO, se caracteriza por depresin del sistema nervioso
central, se puede asociar a bradicardia, hipotensin e hipotermia. Se relaciona
principalmente con la ingesta de sustancias tales como: benzodiacepinas, morfina en
dosis t
xicas, barbitricos, codena, alcohol etlico.-
MANEJO PREHOSPITALARIO DE LAS PRINCIPALES SUSTANCIAS EN EL PREHOPITALARIO

ORGANOFOSFORADOS.
Es un insecticida utilizado ampliamente en la agricultura, cuyo mecanismo de

neurotoxicidad est dado por la inhibicin irreversible de la colinesterasa, lo que da pie al
desarrollo de sintomatologa colinrgica. Al abordar al paciente deberemos y asociar, los
signos y sntomas descritos en el sndrome colinrgico, la historia clnica de ingestin,
exposicin al toxico, teniendo en cuenta que si bien los signos agudos de la intoxicacin
por organofosforados aparecen en la primera o segunda hora post exposicin, podran e
desarrollarse varias horas ms tarde. Los organofosforados son altamente lipoflicos, se
pueden almacenar en los tejidos grasos generando toxicidad retardada, son absorbidos
de manera muy eficiente tanto por va digestiva, respiratoria y drmica.-
El tratamiento debe ser enfocado hacia el ABC de la reanimacin, junto con esto aplicar
las medidas del ABC de las intoxicaciones, es este caso especfico, quitar las ropas
contaminadas, alejar al paciente del lugar contaminado, lavar la piel con abundante
agua y jabn si el contacto fue por medio de la piel. Si el txico fue ingerido est indicado
el lavado gstrico, y el uso de carbn activado.-
En cuanto al uso de antdotos, incluyen el uso de frmacos antimuscarnicos, como la

atropina, que puede ser usada para evaluar la severidad de la intoxicacin, si al
administrar 1 mg de atropina no hay signos de atropinizacin (midriasis, taquicardia, piel
seca...etc) significa que la intoxicacin es severa. Para la dosis de tratamiento la Atropina
est indicada en dosis de 2 a 5 mg e.v en adultos y de 0.05 mg/Kg en nios hasta que
aparezcan signos de atropinizacion. Tambin est indicado, pero ms frecuentemente de
uso intrahospitalario la aplicacin de TOXOGONIN, le han de preceder medidas
generales de la medicina de urgencia as como la administracin de atropina. Luego se
administra 250mg (1 ampolla) por va intravenosa. La administracin puede ser repetida 1
o 2 veces con intervalos de 2 horas. No deber ser aplicado despus de 6 horas tras la
intoxicacin. Nios: las dosis individuales de TOXOGONIN son de 4 a 8mg/kg de peso.
Tambin puede ser aplicado intramuscularmente. La aplicacin no hace innecesaria la
administracin de atropina.

INTOXICACIN POR HIDROCARBUROS.-

La gravedad de la toxicidad de este grupo de productos se relaciona directamente con
su viscosidad, es decir a mayor viscosidad menor volatilidad y menor riesgo de aspiracin
que es su principal riesgo.- Es el petrleo de quien deriva la mayora de estas sustancias
tales como: parafina, gasolina, bencina blanca, diluyente, etc.
La forma mediante la cual generan el dao, es a travs de la irritacin de las mucosas y
piel, aquellos hidrocarburos, de alta viscosidad son pobremente absorbidos por el tracto
digestivos, y son los signos de dao e irritacin de las vas respiratorias los que debern
pesquisar rpidamente al evaluar a un paciente.-
El tratamiento, como en el caso de toda intoxicacin, inicia con el ABC de la

reanimacin, estabilizacin del paciente y posterior compensacin, si la exposicin es a
travs de la piel est indicado el lavado con abundante agua y jabn, ms el retiro de la
ropa contaminada.
Si la va de ingreso fuese la digestiva, ingestin, la emesis, el lavado gstrico y el carbn

activado no estn indicados, por el riesgo de generar aspiracin. Si el paciente esta
inconsciente proteja rpidamente la va area, y traslade rpidamente al centro
asistencial ms cercano.-
INTOXICACIN POR BENZODIAZEPINAS

La ingesta de benzodiacepinas (BZD) induce a depresin del SNC, con casi nulo efecto
sobre otros rganos. La principal complicacin de este tipo de intoxicaciones es la
depresin del SNC y la depresin respiratoria, y dependiendo la severidad de esta de la
cantidad de medicamentos que hayan sido ingeridos.
El tratamiento de este cuadro est basado en la rpida aplicacin del ABC de la

reanimacin, adems, en pacientes que posean reflejos de proteccin de la va area
est indicado el lavado gstrico, si la dosis y la hora de ingesta hacen que este
procedimiento haga mayor el beneficio que el posible dao al paciente, si existe
compromiso de conciencia se deber previo al lavado gstrico asegurar la va aera del
paciente.
En cuanto al uso de medicamentos est indicada la utilizacin de Flumazenil LANEXATE,

en dosis de 0.2 a 0,3 mg ev en bolo, repitiendo hasta un mximo de 2 a 3 mg.-, el uso de
flumazenil est contraindicado en pacientes bajo terapia crnica con BZD para el
tratamiento de convulsiones.-
INTOXICACIN POR MONOXIDO DE CARBONO

El monxido de carbono es un gas que se produce por la combustin incompleta del
carbn, tambin se produce por combustin incompleta de gas usados en calentadores
de agua, sobre todo cuando estn en habitaciones cerradas y mal ventilados. El gas de
baln no contiene CO, pero el gas de caera contiene una fraccin de MO.
La intoxicacin por MO es un tipo de intoxicacin frecuente, y que de no mediar las
medidas adecuadas puede tener consecuencias fatales.

Los sntomas iniciales son: cefalea y polipnea leve, a los cuales luego se agregan nauseas,
irritabilidad, cefalea en aumento, polipnea, dolor torcico, confusin, y cianosis.- La
exposicin a altas concentraciones a ests gas, puede llevar a inconsciencia, insuficiencia
respiratoria, y muerte si la exposicin es de ms de una hora.
El tratamiento siempre enfocado en el ABC de la reanimacin, haciendo como siempre
hincapi en el SES, se enfocara en alegar al paciente de la fuente de emisin del gas a un
lugar seguro, abrigar al paciente, administrar altas dosis de oxigeno, y el traslado seguro y
rpido al centro asistencial ms cercano.-
INTOXICACION POR TRICICLICOS.-

Son las sustancias que junto a las BZD son las ms usadas en las intoxicaciones con
ideacin suicida, se absorben de muy buena manera en el intestino, y posee una alta
afinidad con las protenas plasmticas, su ms alta concentracin se alcanza luego de
una hora post ingesta.- El mecanismo mediante el cual ejercen su efecto txico esta dado
por:
a) Inhibe los canales de sodio a nivel cardaco prolongando la fase cero de la

despolarizacin lo que se evidencia en un QRS ancho
b) Bloquea los canales de potasio aumentando la duracin de los potenciales de
accin en las clulas cardacas.-
c) Bloquea la receptacin de norepinefrina, serotonina, y dopamina, a nivel central,
el aumento de norepinefrina nivel perifrico puede provocar taquicardia,
asociado a un hipertensin arterial transitoria, junto con esto el aumento de las
concentraciones cardacas de catecolaminas puede gatillar o generar arritmias
de tipo ventriculares.-
La toxicidad de los antidepresivos tricclicos est dada principalmente, por sus efectos de
los receptores en el miocardio, SNC, y vasculatura perifrica.-
Algunos sntomas leves pueden ser: sequedad de boca, visin borrosa, midriasis, retencin
urinaria, agitacin, hipertermia, hiperreflexia, en intoxicaciones graves pueden aparecer
arritmias prolongando el PR, QT, ensanchando el QRS, convulsin, coma, shock.-
Dosis de 10 a 20 mg/kg se consideran suficientes para alcanzar rangos de intoxicaciones

de moderada a severas, en pacientes peditricos dosis de 15 mg/kg podras llegar a ser
mortales.-
El tratamiento est basado como el de todas las intoxicaciones en la aplicaciones de ABC

de la reanimacin mas el ABC de las intoxicaciones, adems se puede agregar el uso de
medicamentos como el Bicarbonato de Sodio en dosis de 2 mEq/kg, ya que su alta
afinidad a protenas se ve an favorecida mientras mas alto el Ph, haciendo mucho
mayor su unin a stas y menor su disponibilidad en los tejidos.-

VIII. MANEJO PREHOSPITALARIO

DE LAS EMERGENCIAS
OBSTETRICAS Y PERINATALES

I. ATENCION DEL PARTO

En el embarazo se producen cambios fisiolgicos y anatmicos destinados a favorecer el
desarrollo del feto y a su proteccin y que se expresan en mayor proporcin hacia el
segundo o tercer trimestre.
Las emergencias obsttricas ms frecuentes a nivel prehospitalario, se han agrupado en
cuatro categoras:
Parto
Metrorragias (hemorragias obsttricas)
Sndrome Hipertensivo del Embarazo
La embarazada sometida a trauma
A PARTO NORMAL (95-96% de todos los partos):

El parto es un proceso normal y fisiolgico donde es primordial obtener los datos de la
madre y de los documentos de control maternal que aporten informacin sobre la edad
gestacional, condicin de
primpara o multpara, si los partos
han sido normales o por cesrea y
su causa, patologas durante el
embarazo, presentacin del feto
(ceflico, podlica u otra),
embarazo gemelar.
Ante un parto inminente es
primordial conocer adems de lo
mencionado anteriormente, si el
liquido amnitico tiene meconio,
consumo de drogas de la madre
para predecir las condiciones en
que puede venir el recin nacido, y
as poder prepararse para su mejor
manejo.
El trabajo de un parto se puede clasificar en:
A TRABAJO DE PARTO AVANZADO:

El trabajo de parto dura ms o menos 6-8 hrs. en multparas y hasta 12- 14 hrs. en
primparas.
Este se reconoce por:
Contracciones uterinas frecuentes (3 a 4 en 10 min.).
Contracciones uterinas intensa (40 a 50 seg. de duracin).
Contracciones uterinas con sensacin de pujo.
No se visualiza el feto.
Puede o no existir rotura de membranas (prdida de lquido).

MANEJO:
1. Examen visual de genitales, en posicin ginecolgica para evidenciar la presencia de

partes fetales.
2. Traslado a maternidad en camilla en posicin de decbito lateral izquierdo.
3. Segn indicacin mdica o por protocolo local, instalar una va venosa con solucin
fisiolgica de mantencin.
4. Vigilar y controlar de dinmica uterina, latidos cardiofetales si tiene la habilidad para
auscultarlos, o en su defecto presencia de movilidad del feto.
5. Evaluacin de signos vitales de la madre (P/A, FC, FR)
6. Persuadir a que no puje, concentrndose en una respiracin profunda durante las
contracciones.
Recuerde que el ambiente ideal para recibir y/o reanimar a un recin nacido es la sala de
partos o la unidad de cuidados intensivos neonatal.
B. TRABAJO DE PARTO INMINENTE:

Este se conoce por:
Contracciones uterinas, 4 o 5 en 10 minutos.
Contracciones uterinas de gran intensidad, y 50-60 segundos de duracin.
Sensacin de pujo intensa e incontrolable.
Visualizacin del feto
MANEJO:
1. Vigilancia continua de los latidos fetales y de las contracciones.
2. Que la mujer embarazada adopte posicin ginecolgica.

3. Preparacin asptica del campo y del material; aseo de la zona con agua o suero
dejando que escurra. En lo posible usar un antisptico.
4. Utilizar guantes estriles.
5. Apoyo psicolgico.
6. Cubrir con paos estriles o en su defecto limpios, dejando espacio para la salida del
feto.
7. Proteccin del perin por debajo de la cabeza, teniendo cuidado de no impedir la
salida de esta.

8. Segn indicaciones medicas o por protocolo local, instalar una va venosa con solucin
fisiolgica.
CORONACIN:
9. Segn indicacin mdica o por protocolo local, realizar episiotoma, evaluar
autorizacin y destreza del operador.
10. Esperar que salga espontneamente la cabeza, la que rotara por s sola.
*Proteccin manual del perin.
ROTACION DE LA CABEZA
11. Desprendimientos de los hombros.
Esto se consigue traccionando suavemente la cabeza, colocando ambas manos en
puntos seos malares y occipitales, primero hacia abajo sin comprimir la va area, luego
hacia arriba para completar la salida del otro hombro y de nuevo hacia abajo.
*Rotacin de la cabeza.

FORMA DE LIBERAR EL CORDON Y ESTA

ALREDEDOR DEL CUELLO
Una vez salida la cabeza verifique la
presencia del cordn umbilical alrededor del
cuello. De ser as, reducir por encima de la
cabeza, y de no poder, se debe clampear
con dos pinzas y cortar el cordn entre ellas.
*Reduccin de circular de cordn.
POSICIONAMIENTO DEL RECIEN NACIDO

PARA PROCEDER AL CORTE DEL CORDON UMBILICAL
Una vez desprendido el tronco se

produce a cortar el cordn umbilical.
Se clampea a 15- 20 cms. del
abdomen del RN con una pinza y con
otra a 2 cms. de distancia de la
primera, y se procede a cortar entre
las pinzas. El recin nacido debe
permanecer en el mbito de los
genitales de la madre hasta que no se
halla cortado el cordn.
20 cms.
*Ligadura y corte del cordn.
Recuerde no elevar ni bajar el recin nacido por sobre la altura de la pelvis de la madre
para clampear y/o cortar el cordn.

12. Proceda aspirar primero boca y luego nariz.
13. Cubrir, secar, abrigar, y observar al recin nacido.
14. La expulsin de la placenta generalmente demora entre 5 y 30 min. NO LA TRACCIONE

DEJE QUE SE DESPRENDA SOLA. Una vez que se ha desprendido recoja y traslade en una
bolsa a la maternidad. Durante este periodo se puede realizar el traslado. Producido el
alumbramiento, favorecer la contarccin uterina con masaje plvico- abdominal
compresivo (ara la prevencin de sangramientos).
15. Recuerde anotar la fecha hora, sexo y lugar de nacimiento del recin nacido.
B. PRESENTACIONES ANOMALAS
A Presentacin de nalgas: debe adoptarse una actitud vigilante y de espera hasta que el
recin nacido este desprendido hasta los omoplatos, en este momento:
Paso N 1:
Coloque al recin nacido cabalgado sobre el antebrazo derecho mientras que dos dedos
de la misma mano se introducen en la vagina y dentro de la boca del feto.
La mano izquierda rodea el cuello con dos dedos colocados en tenedor sobre los
hombros. Los dedos que estn en la boca logran la flexin y rotacin adecuada de la
cabeza por ser desencajada.

Paso N2:
Acompaado del desprendimiento lento por flexin de la cabeza. Si no es posible liberar
la cabeza traslade inmediatamente.
Presentacin de mano o pie, evite manualmente la expulsin y trasladar inmediatamente.
C. COMPLICACIONES:
A. Procidencia de cordn: Si al visualizar los genitales de la madre se evidencia la
presencia de cordn umbilical, se deber colocar a la madre en posicin de
Trendelemburg, con las rodillas flectadas, y el operador con una mano enguantada y
estril sostendr la cabeza para liberar la presin ejercida del cordn contra la pelvis
sea materna, chequeando el pulso de este y manteniendo hmedo con solucin
fisiolgica. Una vez logrado esto inicie traslado rpidamente hasta el pabelln de la
maternidad.
RESUMEN:
El manejo prehospitalario del parto es de apoyo y asistencia.

Se debe proveer los mismos cuidados del paciente crtico, tanto a la madre como
al recin nacido, es decir, controlar y manejar el ABC, manteniendo una va area
permeable, una oxigenacin adecuada y va venosa (segn protocolo local).
Proteger al recin nacido de la hipotermia.
El traslado debe ser rpido y seguro.
CONSIDERACIONES GENERALES:
En el embarazo se producen cambios fisiolgicos y anatmicos que se expresan en la
mayor proporcin hacia el segundo y tercer trimestre, cambios destinados a favorecer el
desarrollo del feto y a su proteccin.

Estos cambios se pueden resumir en:
Aumento del gasto cardaco en un 30 a 40%.

Aumento en la frecuencia cardaca en 10-15%.
Disminucin de la presin arterial.
Aumento de la presin venosa en extremidades inferiores.
Aumento del volumen sanguneo en 30 40 % (ms o menos 1.5
litros).
Aumenta proporcionalmente ms el plasma que los eritrocitos (anemia fisiolgica).
Aumento de todos los factores de coagulacin.
Aumento de la frecuencia respiratoria, con un aumento de la ventilacin minuto
del 50%.
Alteracin mecnica del diafragma que dificulta la inspiracin, que es
compensada por el aumento del dimetro transversal del trax, por lo tanto, la
capacidad funcional se mantiene normal.
Aumento del consumo de oxigeno en un 20%.
El enlentecimiento del vaciamiento estomacal y trnsito intestinal, debido al
aumento de la progesterona.
Disminucin de la creatinina.
A nivel plvico separacin de la snfisis pubiana y sacroilaca.
El tero se hace muy vulnerable hacia el tercer trimestre por el tamao y
adelgazamiento.
D. METRORRAGIA DEL EMBARAZO:

La hemorragia genital en la paciente embarazada es una causa importante de
morbimortalidad materno- fetal, el grado de compromiso esta dado por:
La magnitud y causa del sangramiento.

Edad gestacional del embarazo.
Precocidad del diagnstico y tratamiento.
Las metrorragias de embarazo se pueden clasificar segn el periodo de gestacin en la

cual se presentan:
1. Metrorragia de la primera mitad del embarazo.

2. Metrorragia de la segunda mitad del embarazo.
3. Metrorragia de parto y alumbramiento.
4. Metrorragia por coagulacin vascular diseminada.

1. METRORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
ABORTO ESPONTANEO: Es la interrupcin espontnea de la gestacin antes de las

22 semanas, con la expulsin de un embrin de menos de 500grs. Existiendo diferentes
formas de presentacin clnica.
Las prdidas fetales antes del segundo trimestre alcanzan al 50% de los vulos fecundados
y detectados al dcimo da de fertilizacin.
AMENAZA DE ABORTO: Sangramiento genital leve o moderado con o sin dolor pelviano, y
leve aumento de la altura uterina en relacin a su edad gestacional (se supone feto o
embrin vivo).
Manejo: Traslado a un centro de atencin para su evaluacin y posterior indicacin de

tratamiento ambulatorio (reposo y antiespsmodico).
ABORTO EN EVOLUCIN O INEVITABLE: Sangramiento genital abundante, con expulsin del

contenido ovular a trves del crvix dilatado, se consideran como criterios de
inestabilidad la infeccin y/o rotura ovular.
ABORTO INCOMPLETO: Eliminacin parcial del contenido ovular a travs del crvix
dilatado, con sangramiento genital en cantidad variable y un tero de menor tamao de
la esperado para la edad gestacional.
ABORTO RETENIDO: Retencin del embrin muerto. Si esto persiste ms de cuatro semanas
puede gatillarse trastorno de la coagulacin.
Manejo: (de los tres tipos anteriores)

Administracin de oxgeno.
Vas venosas de grueso calibre para administrar solucin fisiolgica, velocidad de
goteo segn hemodinamia y cuanta de sangramiento.
Traslado a servicio de urgencia.
2. METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO:
PLACENTA PREVIA: Implante placentario en la zona del segmento inferior del tero,
incidencia de 0,3-0,6% en embarazos de trmino y puede producir metrorragias que
comprometen vitalmente a la paciente y al feto.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMO INSERTA: es la separacin de la

placenta normalmente inserta desde un sitio de implantacin antes del parto, su
incidencia es variable de acuerdo a la causa; se asocia frecuentemente con aumento de
la contractilidad uterina y pacientes con hipertensin arterial.
La magnitud del sangramiento puede no ser importante, por ser oculta (puede estar
detrs de la placenta), al existir inestabilidad hemodinmica el compromiso fetal
generalmente es ms severo que el de la madre.

ROTURA UTERINA: poco frecuente asociada a cicatriz uterina (cesreas), maniobras de

compresin del tero, y a trabajo de parto no controlado con desproporcin pelvis-feto.
Puede presentar sangramiento importante con compromiso de la hemodinamia.
Manejo:
- Oxigenacin
- Vas venosas perifricas
- Tratar shock hipovolmico.
- Decbito lateral izquierdo.
3. METRORRAGIA DEL PARTO Y DEL ALUMBRAMIENTO:
INERCIA UTERINA: contractibilidad deficiente del tero una vez expulsado el feto y
placenta causando sangrado abundante. Es probablemente la causa ms frecuente de
hemorragia en el alumbramiento y post parto inmediato.
Manejo:
- Oxigenacin.
- Vas venosas grueso calibre.
- Traslado inmediato.
- Realizar masaje firme sobre el abdomen, hasta sentir el tero retrado y duro.
RETENCION DE PLACENTA: placenta retenida una vez producido el parto, provocado un

gran sangramiento.
Manejo:
- Oxigenacin.
- Vas venosas grueso calibre.
- Traslado inmediato.
EMBARAZO ECTPICO: Implantacin del blastocito fuera de la cavidad endometrial

normal, el sitio ms frecuente es la porcin ampular de la trompa. Se asocia a
antecedentes de proceso inflamatorio pelviano, infertilidad y ciruga tubaria.
Se caracteriza por hemoperitoneo, resistencia muscular abdominal, signo de Blumberg,
compromiso hemodinmico. Presencia de signos clnicos de hipovolemia.
Manejo:
- Administracin de oxgeno.
- Vas venosas de grueso calibre.
- Traslado inmediato al servicio de urgencias.
E. SINDROME HIPERTENSIVO DURANTE EL EMBARAZO
1. INDUCIDO POR LA GESTACION
Preeclampsia: Es la hipertensin especficamente inducida por el embarazo,

caracterizada por HTA y proteinuria, asociada o no a edema.
Afecta en forma moderada o severa de preferencia a primigestas jvenes, menores de 25

aos sin antecedentes de patologa previa asociada; aparece despus de la segunda

mitad de la gestacin, y es caractersticamente reversible en el post parto.
Eclampsia: Es la forma ms severa de la preeclampsia. La magnitud del alza tensional

provoca una encefalopata hipertensiva capaz de producir un cuadro convulsivo y/o
coma en ausencia de patologa neurolgica previa. Se presenta durante el parto y se
logra un mejor manejo si se ha diagnosticado y tratado adecuadamente la preeclampsia.
2. HTA CRONICA:
Es la elevacin tensional detectada antes del embarazo o antes de las 20 semanas de

gestacin, y que persiste en el post parto tardo. En la mayora de los casos es del tipo
esencial (sin causa demostrable).
Manejo:
- El tratamiento definitivo para la eclampsia, es el parto.

- En el prehospitalario, manejar la hipertensin con:
Diazepam, 10 mgrs. EV si no revierte usar dosis sucesivas, hasta 30mgrs.

Traslado en decbito lateral izquierdo o con la pelvis inclinada hacia izquierda.
En caso presentar crisis convulsivas usar Diazepam y Nifedipino subligual o
intranasal, en presencia de presin diastlica sobre 110 mmHg., y con embarazo
del tercer trimestre, el embarazo de menos edad gestacional, no usar Nifedipino
pues es teratognico.
En caso de considerarse una interrupcin del embarazo en la prxima hora, utilizar
la dosis mnima de Diazepam.
F. EMBARAZO Y TRAUMA
El enfoque inicial de la paciente embarazada es inicial a de todo paciente, manteniendo

las prioridades del ABC y de resucitacin cardiopulmonar.
Pese a tratarse de dos vidas, debe recordarse que la vida del feto es dependiente de las
condiciones de la madre.
Consideraciones especiales:
Si hay heridas penetrantes abdominales o torcicas, evaluar cuidadosamente la

integridad del tero y feto.
Si hay desaceleracin, aunque la madre no manifieste lesiones es posible que el
feto este lesionado por el golpe en pared uterina y de ms rganos.
Puede existir shock hipovolmico asintomtico, ya que en una embarazada
normal, las prdidas de hasta un 35% de su volumen sanguneo puede no tener
repercusin en su hemodinamia, por vasoconstriccin del riego fetal.

Traslado:
La posicin de la paciente debe ser en decbito lateral izquierdo, para

descomprimir vena cava y aorta descendente, esta medida permite aumentar en
un 30% el gasto cardiaco y asegurar por tanto una buena perfusin uterina, si
existe sospecha de trauma espinal trasladar en decbito supino con cadera
derecha levantada.
instalacin de va venosa de grueso calibre, para una reposicin de volumen en

forma vigorosa con solucin fisiolgica.
Control signos vitales.
Administrar oxgeno con mascarilla.
2. ATENCION DEL RECIEN NACIDO
El ambiente ideal para recibir a un recin nacido es la sala de parto. Es ah, donde se
encuentra el personal entrenado y el equipo necesario dispuesto siempre para enfrentar
situaciones de emergencia.
Desafortunadamente, muchos partos ocurren todava en lugares donde no estn las
condiciones necesarias en domicilios, salas de urgencias generales, en camino para el
hospital, etc.
Este captulo entrega un enfoque prctico de la atencin y reanimacin neonatal fuera
de la sala de parto, en el caso de ser necesario.
Importantes cambios ocurren en el sistema cardiovascular y respiratorio al momento de
nacer. El sistema cardiovascular sufre la transicin de la circulacin fetal o a la neonatal,
el sistema respiratorio que esencialmente no funciona en tero, debe sbitamente iniciar y
mantener la ventilacin y oxigenacin.
Eventos alrededor del parto pueden hacer de esta transicin un proceso muy difcil, es por
esta razn, que el propsito de la reanimacin neonatal es restaurar y apoyar la funcin
cardiopulmonar, procurando para ello, las mejores condiciones ambientales.
1. CATEGORIZACION
La gran mayora (aproximadamente 80%) de los recin nacidos, no requieren ms

reanimacin que mantener una temperatura adecuada, estimulacin, y succin para
mantener las vas areas permeables. Del pequeo nmero de nios que requieren
alguna intervencin, muchos responden solamente a un ambiente concentrado de
oxgeno y ventilacin con mscara de reanimacin. Un pequeo nmero de nios
severamente afixiados requerir de masajes cardiacos, y todava un nmero menor de los
severamente afixiados necesitar medicamentos.
La pirmide invertida ilustra la frecuencia de los diferentes pasos durante la reanimacin.

Es as como dentro de este proceso, cada paso debe darse reevaluando el anterior, y
evitar complicaciones como resultado de intervenciones agresivas inncesarias. Es por esto
muy importante determinar si el parto es inminente o puede esperar hasta que la madre
sea trasladada al hospital.

2. PREPARACIN
Muchas de las reanimaciones del recin nacido en las salas de urgencia ocurren sin
previo aviso. El proceso de reanimacin puede facilitarse, notificando al personal
adecuado y preparando el equipo, obteniendo una historia prenatal corta y asignando al
personal con responsabilidad antes de la admisin del nio y/o la madre a la sala de
urgencias.
1.-PREPARACIN ANTICIPADA:
Cada unidad de emergencia debe mantener una bandeja de reanimacin para recin
nacidos que peridicamente debe ser revisada y apropiadamente equipada. La bandeja
debe contener el equipo necesario, a la vez que cartillas de listas de medicamentos y
dosificacin apropiada para el recin nacido de diferentes pesos. Tambin se debe
concebir un plan de reanimacin neonatal en donde se asignen roles segn el nivel de
complejidad.
2.- PREPARACION INMEDIATA:

Tan pronto como sea evidente la necesidad de una reanimacin neonatal, el plan debe
aplicarse reasignando roles.
Nunca hay suficiente tiempo para una historia prenatal y perinatal completa, pero una
interrogacin concisa que contemple los siguientes aspectos puede revelar informacin
que altere el curso de la reanimacin:

a.- Embarazo nico o mltiple, el equipo debe estar preparado para reanimar uno
o varios recin nacidos.
b.- Presencia de meconio en el lquido amnitico; el equipo debe estar preparado
para aspirar la trquea por visualizacin directa.
c.- Uso de drogas las ltimas 4 horas.
d.- Prematuridad.
Cuando el nio ha nacido fuera del hospital se debe considerar como problemas
especiales la hipotermia, la dificultad para mantener un acceso vascular y el control de la
va area durante el traslado. Al momento de llegar a la unidad de urgencias, es
necesario reevaluar nuevamente intubacin, permeabilidad de vas venosas, color etc.
para luego proceder de la misma forma que en una reanimacin habitual.
III. PROCEDIMIENTOS DE LA REANIMACION
1. PRECAUCIONES UNIVERSALES
Se recomienda que las precauciones universales sean tomadas cuando existe riesgo de
exposicin a sangre o fluidos corporales, especialmente en pacientes con observacin u
sospechas de algn proceso infeccioso. Es el caso de un nio nacido fuera del hospital, el
personal deber siempre tomar las medidas necesarias.
2. EL MEDIO AMBIENTE (secar, calentar)

Todos los recin nacidos tienen dificultad para tolerar un medio ambiente fro. En un nio
asfixiado corre un riesgo mayor y la recuperacin de la acidosis es ms lenta en presencia
de Hipotermia. La prdida de calor puede evitarse:
a. Ubicando al recin nacido bajo una fuente de calor radiante, lmpara,

calefaccin.
b. Secar al nio para retirar el lquido amnitico.
c. Si no hay lmparas usar toallas tibias y cerrar ventanas.
d. Poner al recin nacido desnudo contra el cuerpo de la madre y abrigarlos a
ambos.
3. POSICION:
El recin nacido debe ser puesto en decbito dorsal con la cabeza en lnea media
neutral, se recomienda mantener esta posicin con la ayuda de una toalla o paal como
rollito bajo los hombros. En caso de excesiva secrecin oral, la cabeza puede girarse a un
lado.
4. SUCCION:
Para asegurar una va area permeable, se debe succionar la boca y la nariz del recin
nacido. Generalmente con perilla de succin manual. Si se usa un motor de aspiracin, la
presin no debe acceder a 100 mmHg. (136cm. De H20).
La succin intensa de la orofaringe puede producir una respuesta vagal y causal
bradicardia o apnea. Por lo tanto, no debe mantenerse por ms de 10 segundos y
realizarse monitorizacin continua de la frecuencia cardaca.

Para minimizar la hipoxia se debe dar tiempo para ventilar entre cada aspiracin. Esta
ventilacin puede ser espontnea o con 02
5. ESTIMULACION:
El secar y la succin produce suficiente estimulacin para inducir la respiracin afectiva
de muchos nios. Los mtodos adicionales y seguros son: golpear la planta de los pies,
frotar la espalda del paciente, otros mtodos ms agresivos de estimulacin no son
recomendables. Si esta estimulacin no es suficiente para establecer la presin
espontnea se requerir de ventilacin a presin positiva.
6. EVALUACION:
Si el paciente nace en la sala de urgencia, la evaluacin se hace despus de limpiar las
vas areas y despus de la estimulacin efectiva, sin embargo, si el parto ocurre antes de
llegar al hospital, la evaluacin debe ser efectuada tan pronto el recin nacido sea
puesto en un ambiente o temperatura apropiada:
a. Esfuerzo respiratorio: La frecuencia respiratoria y la profundidad de la respiracin deben

aumentar inmediatamente despus de una corta estimulacin, el nio no debe ser
estimulado por ms de dos veces. Si la respuesta respiratoria es apropiada, se evaluar la
frecuencia cardiaca. Si la respuesta respiratoria es inadecuada (superficial, lenta o
ausente), debe iniciar ventilacin a presin positiva.
b. Frecuencia cardaca: la frecuencia cardaca es una determinante en la secuencia de

reanimacin y puede ser evaluada por:
Escuchando con el fonendoscopio el pulso apical.

Palpando el pulso en el cordn umbilical.
Palpando el pulso braquial o femoral.
La presencia cardaca se mantiene por sobre 100 latidos por minuto, y hay esfuerzo
respiratorio presente, se debe continuar con la asistencia bsica. Si la frecuencia cardaca
est por debajo de 100 por minuto, iniciar inmediatamente ventilacin a presin positiva
con 100% de O2. Si la frecuencia cardaca es de 60 latidos por minuto, o se mantiene
entre 60 y 80 y no aumenta a pesar de la ventilacin a presin positiva con O2 100%
comenzar con masaje cardaco externo.
c. Color: El recin nacido puede ocasionalmente parecer ciantico a pesar de una

respiracin adecuada y una frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos por minuto. Si un
recin nacido parece ciantico a pesar de una ventilacin y frecuencia cardaca
adecuada, instalar oxgeno hasta que la causa pueda ser evaluada.
La terapia con O2 no es necesaria en nios con cianosis perifrica (slo las extremidades),
lo cual es una condicin comn en los primeros minutos de vida debido a una circulacin
perifrica lenta.

d. Escala de Apgar: Esta escala, ha sido ampliamente usada como un indicador para
justificar una reaccin al momento del nacimiento, cinco signos objetivos son evaluados y
el conteo total es anotado al minuto y a los cinco minutos despus del nacimiento del
recin nacido.
Si el conteo a los cinco minutos es menor de 7, conteos adicionales se hacen cada 5

minutos hasta completar un total de 20 minutos.
La indicacin de reanimar puede, sin embargo ser ms rpida evaluando la frecuencia

cardaca, la actividad respiratoria, y el color, que por el Apgar total. En consecuencia la
reanimacin debe comenzarse cuando la frecuencia cardaca o la ventilacin disminuye
y no espera obtener un conteo de Apgar.
7. Ventilacin:
Para la amplia mayora de nios que requieren soporte respiratorio, la ventilacin con
bolsa-mascara es suficiente. Las indicaciones para la ventilacin a presin positiva son:
Apnea.
Frecuencia cardiaca menor a 100 por minutos.
Cianosis central persistente a pesar de un ambiente enriquecido con 02
100%.
La frecuencia adecuada para ventilar debe ser 40 a 60 respiraciones por min. Los
volmenes corrientes en el recin nacido son pequeos y especialmente en el prematuro,
para minimizar las posibilidades de complicaciones iatrognicas, es mejor iniciar la
ventilacin con pequeos volmenes hasta que se obtenga un volumen corriente
adecuado. Es imperativo mantener la mscara completamente sellada contra la cara
del nio para una ventilacin adecuada, la efectividad de la ventilacin se evala a los
30 segundos.
En nios la ventilacin pulmn inicial requiere de presiones de 30 a 40 cm de agua y en

algunos, presiones hasta de 60 cm de H2O para luego en las ventilaciones siguientes
requerir presin menor. Los signos de una ventilacin adecuada incluyen expansin
pulmonar bilateral (movimientos simtricos del trax), auscultacin de ruidos respiratorios
normales, mejora en la frecuencia cardiaca y el color.
En caso de no tener adecuada ventilacin se debe revisar posicin de la cabeza y cuello,

sello de la mscara de ventilacin, aspiracin de la va area .Si estas maniobras fallan,
hay que realizar laringoscopa directa e intubar en caso necesario.
La ventilacin con mscara puede producir distencin gstrica, si se necesita ventilar con
mscara por ms de 2 minutos, es necesario instalar una sonda gstrica que permita la
descompresin del estmago durante la ventilacin.
Cuando se obtenga una ventilacin adecuada por 15 -30 segundos, los siguientes pasos
estarn determinados por la frecuencia cardaca. Si sta es mayor a 100 por min. y hay

respiracin espontnea, la ventilacin a presin positiva puede ser discontinuada. La

estimulacin tctil se puede utilizar para mantener la respiracin.
Si no hay respiracin espontnea, la ventilacin asistida debe continuar, si adems la

frecuencia cardaca es de 60 o no mejora de 60-80 latidos por minutos, indique masaje
cardaco externo.
EN GENERAL EXISTEN VARIOS TIPOS DE ELEMENTOS PARA DAR VENTILACIN.
A .BOLSAS AUTOINFLABLES: muchas de estas bolsas estn equipadas con vlvulas que
limitan la presin aplica generalmente a 30-35cms. de H20. Las primeras ventilaciones del
recin nacido suelen requerir de mayor presin que la normal por lo cual se recomienda
ocluir la vlvula al inicio de las ventilaciones. Para estas situaciones se recomienda el uso
de las bolsas con manmetros de presin y un dispositivo que desva la vlvula. Los
volmenes de esta bolsa no debieran exceder los 750ml., las bolsas de mayor tamao
hacen difcil proveer con presin volmenes pequeos.
B. BOLSAS DE ANESTESIA: Este tipo de bolsa se inflan solo cuando el aire y oxigeno de una
fuente de gas es forzada a travs de ella. Requiere de un flujo de gas bien moderado
ajustado a la entrada, una vlvula de control de flujo en ptimas condiciones y un buen
sello de mscara a la cara. Ya que la bolsa de anestesia puede proveer presiones altas, es
imprescindible que cuente con un manmetro de presin. Esta bolsa requiere de mayor
entrenamiento en su uso que las bolsas autoinflables.
C. MASCARA FACIALES: Mscaras de diferentes tamaos (recin nacido de pre-trmino y

grandes), debe estar siempre disponibles. Las que tienen borde acolchado proporcionan
un buen ajuste en la cara del recin nacido y un espacio muerto pequeo (menos de 5
ml) la correcta posicin de la mscara debe cubrir lo ms hermeticamente posible la
boca y la nariz de nio dejando libre los ojos.
D. INTUBACION ENDOTRAQUEAL ESTA INDICADA SI:

La ventilacin con mscara no es efectiva.
Se requiere succin de meconio espeso de la trquea.
Se anticipa la necesidad de ventilacin a presin positiva prolongada.
Los equipos e insumos para intubar deben estar disponibles en la bandeja de reanimacin
neonatal. Los tubos deben ser estriles, de un material no irritable, con un dimetro interno
uniforme, idealmente marcados con una lnea negra que al instalar a nivel de las cuerdas
vocales probablemente la punta del tubo que de la sobre la carina.
El tamao del tubo para cada recin nacido puede determinarse por el peso y la talla del
nio o por la siguiente frmula:
Tamao del TET= Edad gestacional corregido en semanas
10

La correcta posicin del tubo se puede verificar mediante:
Observacin de movimientos simtricos del trax.

Auscultacin de sonidos respiratorios simtricos en trax pices u ausencia de
sonidos respiratorios sobre el estmago.
Observacin del estado clnico del nio, el color el aumento de la frecuencia
cardiaca y la actividad.
Deteccin de exhalacin de dixido de carbono.
8. MASAJE CARDIACO
La asfixia causa hipoxia de los tejidos, acidosis pobre contractibilidad del miocardio,
bradicardia y eventualmente paro cardiorespiratorio. Este estado puede evitar ventilando
y oxigenando rpido y efectivamente. Las compresiones del trax deben realizarse si la
frecuencia cardiaca es menor de 60 a 80 latidos por minuto y no aumenta a pesar de una
adecuada ventilacin con oxigeno 100% por aproximadamente 30 segundos. Hay dos
maneras de realizar masaje cardiaco en el recin nacido:
Tcnica del pulgar: Colocar ambos pulgares sobre el tercio inferior del esternn, uno al
lado de otro inmediatamente debajo de una lnea imaginaria que cruza los pezones, y en
el resto de los dedos alrededor del torso y manteniendo la espalda. En los nios
extremamente pequeos los pulgares deben ser sobrepuestos, se debe cuidar de no
comprimir el apndice xifoides.
Tcnica de dos dedos: Si el paciente es grande o las manos del operador son pequeas, y
no alcanza a cubrir el trax se puede realizar masaje cardiaco con dos dedos, el anular y
medio sobre el tercio inferior del esternn.
El masaje deber deprimir de uno a dos cms. del dimetro anteroposterior. Las
compresiones estn interpuestas con ventilacin por lo tanto la frecuencia es 90
compresiones por 30 ventilaciones en un minuto (razn 3:1), los dedos deben permanecer
en contacto con el trax del nio en todo momento, es decir, durante la compresin y la
liberacin.
La fase de compresin y relajacin deben ser iguales y realizarse en forma suave
El pulso deber ser revisado peridicamente y suspender el masaje cuando existe una
frecuencia cardiaca espontanea de 80 por minuto.
El masaje debe ser siempre acompaado de ventilacin a presin positiva con frecuencia
de 40 a 60 ventilaciones por minutos
9. MEDICAMENTO:
La difusin del miocardio y el colapso circulatorio en el recin nacido son generalmente el

resultado de una hipoxia profunda. Los medicamentos deben ser administrados si, a pesar
de la ventilacin adecuada con oxigeno 100% y masaje cardaco efectivo por 30
segundos, la frecuencia cardaca se mantiene por debajo de 80 latidos por minuto.

No hay evidencia de que alguna droga como atropina o calcio sean tiles en la fase
inicial de la reanimacin. El bicarbonato de sodio slo debe utilizarse en presencia
debidamente documentada de acidosis metablica, pero no en episodios de
reanimacin inicial.
EPINEFRINA: Esta indicada en asistolia y frecuencia cardaca menor a 80 latidos por min.
Con ventilacin y masaje cardiaco adecuado
DOSIS: la dosis es de 0.01 a 0.03mg. (0.1 a 0.3 ml/kg de una dilucin de 1:10.000), puede
repetirse la dosis cada 3 a 5 minutos. La eficiencia de dosis altas de epinefrina en el recin
nacido no est debidamente comprobada y puede producir complicaciones como una
hipertensin mantenida post reanimacin con el riesgo de hemorragias intracraneanas.
VIA DE ADMINISTRACION:
La vena umbilical es el acceso vascular de eleccin para la administracin y fluidos

medicamentos en la reanimacin neonatal, debido a lo fcil que resulta su canulacin.
La tcnica comprende bsicamente una adecuada presentacin del cordn con

tcnica asptica. Tambin se puede obtener acceso vasculares de venas perifricas del
cuello cabelludo pero su disponibilidad en una reanimacin no es la ms adecuada existe
poca experiencia en el uso de la va intrasea en los recin nacidos.
En caso de no lograr acceso venoso puede utilizar la va endotraqueal para ello es

necesario tener en cuenta el volumen de dilucin de los medicamentos no de exceder los
3-5 ml.
EQUIPO DE REANIMACION PARA LA AMBULANCIA

1 Frazada
1 Motor de aspiracin con manmetro
1 Bolsa de reanimacin 250 a 500ml.
Mascarilla de diferentes tamaos
Un laringoscopio con pila y repuesto y hoja recta N O y 1
Medicamentos epinefrina, naloxona
Una bandeja de reanimacin neonatal con:
Jeringa de 10 y 20cc
Tubos endrotreaqueales N 2.0, 2.5,3.0 y 3.5
Sondas de aspiracin de 5F a 8F
Sondas nasogstrica de 5F y 8F
Conductor de TET
Aspirador manual de bulbo
Llave de tres pasos
Toallas
Clamp
Tijeras estriles

ESCALA DE APGAR
O PUNTOS O PUNTO 2 PUNTO
FRECUENCIA CARDIACA AUSENTE < 100 >100
ESFUERZO RESPIRATORIO AUSENTE LLANTO DBIL LLANTO FUERTE
TONO MUSCULAR FLACIDO FLEXIN LEVE MOVILIDA ESPONTANEA
RESPUESTA REFLEJA SIN RESPUESTA RESPUESTA DBIL RESPUESTA NORMAL
COLOR CIANTICO PLIDO CIANOSIS DISTAL SIN CIANOSIS
Resumen del procedimiento a realizar en la reanimacin del recin nacido.
INDICACION PROCEDIMIENTO
RN sin aspiracin de meconio Secar , calentar, posicionar,
succionar, estimulacin tctil
Si hay cianosis central Oxigeno al 100%

Si FC<a 100por min apnea o cianosis persistente (central) Ventilacin con bolsa autoinflable
Si FC<80 o que no se recupera con ventilacin Compresiones cardiacas
Si no recupera FC y/o FR Intubacin
Si no recupera FC Adrenalina
MECONIO EN EL LQUIDO AMNITICO
La aspiracin de meconio es una de las causas de mayor morbi-mortalidad en el recin

nacido y su prevencin merece una especial atencin. Si el meconio no es
adecuadamente succionado o removido de las vas areas, un alto porcentaje 60% de
nios con meconio espeso en el liquido amnotico aspirar este fluido al momento de
iniciar la respiracin. Alguno de estos nios 20% desarrollar complicaciones asociadas a
la aspiracin de meconio, incluyendo dificultad respiratoria, neumona por aspiracin y
neumotrax.
Para prevenir la aspiracin, los nios nacidos con meconio espeso en el liquido amnitico,
requieren una succin intensa de la hipofaringe antes de iniciarse la respiracin, y por lo
tanto antes de completarse el parto si la hipofaringe no ha sido limpiada meconio antes
del comienzo de la respiracin, como comnmente ocurre en los partos precipitados en
la sala de urgencias. La intubacin de la trquea para aspirar meconio est indicada
cuando el recin nacido nace deprimido, independiente la densidad del meconio; a la
vez si el recin nacido est llorando y vigoroso se deber evaluar y observar. La
intubacin y succin debe aplicarse directamente al tubo endotraqueal, usando el
calibre completo del tubo. No se debe aspirar con sondas a travs del tubo.

La succin puede ser llevada a cabo con un motor de aspiracin regulado al conectar el
tubo endotraqueal directamente a la aspiracin, a travs de un adaptador especial, el
que se retira aspirando. Este procedimiento se puede repetir hasta que el tubo salga
limpio.
Una vez que el recin nacido ha sido intubado y aspirado el meconio con tubo, contine
reanimacin en forma normal.
REANIMACION NEONATAL
Atencin de rutina:
Proporcione calor
Despeje la va area
Seque
*Se puede considerar la

intubacin endotraqueal
en varios pasos

IX. MANEJO DE SITUACIONES

CON MULTIPLES HERIDOS

1. CATASTROFES
Una catstrofe se define como un proceso extraordinario, que trastorna el

orden natural de los acontecimientos. Pero un desastre masivo, catstrofe
o Incidente Masivo de Vctimas en atencin prehospitalaria se define como
una situacin inesperada que produce un desequilibrio entre la demanda
generada hacia las instituciones de urgencia y la oferta de estas. Los cuidados
mdicos entregados en estas circunstancias deben ser racionados.
Los desastres se pueden clasificar en:
1. Naturales
a) Tectnicas: Terremotos, Tsunamis, erupciones volcnicas.

b) Meteorolgicas: Huracanes sequas, inundaciones.
c) Topolgicas: Avalanchas y deslizamientos.
2, Causadas por el hombre en donde encontramos: incendios, explosiones

terrorismo, contaminacin qumica accidentes masivos, violencia social, etc.
Dentro de las acciones que competen al sector salud en el manejo adecuado
y eficiente de las emergencias provocadas por desastres, estn las atenciones de salud
de las vctimas con lesiones de diversa gravedad que son
producto del evento en s que se verifican en el manejo prehospitalario
de las emergencias masivas.
En la atencin prehospitalaria es frecuente encontrar situaciones en donde

los recursos son insuficientes para la atencin de dos o ms pacientes.
Las circunstancias pueden ir desde un accidente de automvil con dos o ms vctimas a

un desastre natural como un terremoto con docenas de heridos y pacientes agonizantes.
Un desastre se define tambin como cualquier casualidad que sobrepase excesivamente
las capacidades y recursos de la respuesta de salud.
En una situacin de desastre se denomina RESPUESTA a la accin de las instituciones y

equipos que pueden controlar tal acontecimiento, en esta respuesta se pueden
identificar tres fases. La primera fase es la ALARMA que se preocupa por la activacin
inmediata de recursos adecuados y apropiados para afrontar este desastre.
La segunda fase de la respuesta es la fase de TRABAJO, o fase de aplicacin se subdivide

en cuatro: localizacin, acceso, estabilizacin y transporte. Y la fase final de la respuesta a
un desastre es la fase de RECUPERACION, despus de que el trabajo se termina, todo
debe volver a la normalidad.
Ante la ocurrencia de una emergencia, las condiciones actuales exigen de una respuesta
multi-institucional. La alarma es la fase esencial para desencadenar un procedimiento
destinado a ayudar a quien lo requiera. La demora en tomar conocimiento de a
ocurrencia de un evento que requiera de la intervencin de alguna de las instituciones,

va a conducir a la prdida de tiempo que puede significar la vida de una o varias

personas. Por esta razn es muy importante compartir la alarma con las dems
instituciones.
Las instituciones que generalmente participan en la respuesta de un desastre son

Carabineros, Bomberos y Salud (SAMU, Urgencia 131). Sin embargo hay otras instituciones
que dependiendo de la magnitud del evento tambin participan, como puede ser la
ONEMI, Defensa Civil, Municipalidades, Fuerzas Armadas, Instituciones privadas de Salud.
Se describen a continuacin, los participantes habituales de estos eventos.
CARABINEROS: concurre a toda emergencia que requiera de un procedimiento policial

(conjunto de acciones que ejecuta carabineros orientados a aislar el sitio de un suceso,
proteger la integridad de las personas y los bienes y reunir los medios de prueba que sirvan
de base a los tribunales de justicia para iniciar un proceso). Apoyo areo para acceder a
un lugar o transporte especial; ante situaciones de alto riesgo por presencia de explosivos,
accin terrorista o similares (GOPE); cuando hay lesionados que sean miembros de esa
institucin.
SAMU: Concurre siempre que est afectada la salud de las personas o exista sospecha de
ello y siempre que existe la posibilidad razonable de necesidad de reanimacin.
BOMBEROS: Concurre a incendios, incidentes con materiales peligrosos y cuando sea

necesaria una accin de rescate (es un conjunto de acciones destinadas a hacer
accesible una o varias personas, atrapadas en una estructura
o en una ubicacin tal que no puedan salir de ella por sus propios medios o con el uso de
recursos habituales).
En el sitio del desastre o evento debe existir una organizacin de las distintas
entidades y dada la necesidad de trabajar en conjunto en el escenario,
los miembros de las distintas Instituciones deben reconocerse y prestarse
colaboracin. El miembro del equipo de trabajo de mayor rango de cada
institucin, debe presentarse e identificarse ante los jefes de los dems
equipos que estn en terreno y solicitar informacin de lo sucedido y de las
maniobras que se han llevado a cabo, conformando el Puesto de Comando
Multi-institucional PCM. En todo momento se debe establecer un permetro
de seguridad con el objeto de evitar ms accidentes y nuevas vctimas
y facilitar las labores. La atencin de los lesionados es la prioridad de
todas las instituciones presentes en el sitio del suceso y sus esfuerzos deben sumarse para el
logro de este propsito. La evaluacin definitiva, atencin
y eventual evacuacin de los lesionados son de responsabilidad de los
organismos de salud competentes autorizados por el centro regulador; todas
estas acciones estn destinadas a normalizar el sitio del suceso.

PERIMETROS DE SEGURIDAD
ZONA ROJA: Es el rea donde est ocurriendo la emergencia, es

una rea de trabajo, en donde debe permanecer slo el personal capacitado
con vestuario e implementacin adecuada.
ZONA NARANJA: Es donde se ubican las personas que dirigen las maniobras de la
emergencia y estn los equipos de las instituciones que prestan apoyo logstico.Debe
permanecer slo personal que
participa en la emergencia.
ZONA VERDE: corresponde al espacio

exterior de la zona naranja y es de libre
circulacin, con accesos al rea
naranja controlados y garantizados por
carabineros.
2. TRIAGE
En un desastre con mltiples vctimas se conformar adems del puesto de comando
multi-institucional un Puesto Mdico Avanzado (PMA) que estar a cargo de la unidad y la
funcin de triage.
Este PMA debe recepcionar clasificar
estabilizar y evacuar las vctimas de este
suceso. Los pacientes llegan a una zona
de recepcin y triage donde son
clasificados los pacientes derivados a dos
zonas: una no urgente (donde se
encuentran los pacientes catalogados
de negro y verde) y otra urgente (donde
se encuentran los pacientes catalogados
de amarillos y rojos) una vez estabilizados
y puesta en marcha de la zona de
evacuacin, los pacientes son evacuados en coordinacin con el PMA y el Centro
regulador (ver diagrama).
En situaciones del desastre, el concepto de Triage entra en el juego.
En los primeros momentos de un incidente ocurre un caos, ya que toma algunos minutos
saber que ocurri. La primera respuesta a este incidente la realizan las mismas vctimas.
Uno de los aspectos que provoca mayores problemas iniciales es la comunicacin ya que
esta puede ser muy deficiente o no existir con el consiguiente retraso de la respuesta. El
primer personal de atencin prehospitalaria que llega a la escena es el responsable para
empezar el proceso de Triage y avisar al Centro Regulador sobre la situacin que sucedi
y cuntas vctimas estn involucradas y algn otro tipo de informacin que permita a este

centro regulador decidir y coordinar el apoyo en equipo y personal que debe llegar al
lugar del desastre. Esta es la fase de la alarma de la Respuesta que activa los recursos de
salud.
Este primer personal realiza el proceso de triage clasificando a las vctimas segn colores
para iniciar su tratamiento y posterior traslado. El responsable del triage no debe
involucrarse en los cuidados del paciente.
TRIAGE es una palabra derivada del verbo francs TRIER, que significa priorizar categorizar
o seleccionar. Fue LARREY el cirujano jefe de Napolen, quien primero utiliz el trmino
para seleccionar de acuerdo a las posibilidades de curacin de los heridos, con el fin de
enviarlos lo ms pronto posible al campo de batalla. De este modo se concentran los
escasos recursos mdicos en pacientes potencialmente recuperables. La regla general es
dar prioridad a aquellos pacientes que vivirn slo si son tratados y prioridad menor
aquellos pacientes vivir sin tratamiento o que morirn an con tratamiento mdico.
El traslado de los pacientes se realiza en coordinacin con el centro regulador

al centro hospitalario ms adecuado y definido por ste de manera de
no crear una segunda situacin de desastre en el centro hospitalario. Los
pacientes leves y los que pueden esperar son enviados a establecimientos
ms alejados, dejando los centros hospitalarios cercanos a los pacientes
ms graves.
Cuando el tiempo, el personal y los recursos son insuficientes para afrontar

una situacin de emergencia masiva y/o catstrofe, el Triage o clasificacin
de vctimas es la nica manera de entregar un mximo de beneficio a la
mayora de ellos.
El Triage, consiste en la clasificacin de las vctimas en categoras dependiendo del
beneficio que pueden esperar de la atencin mdica y NO de la
severidad del trauma ya que el sistema de prioridades es totalmente diferente
a una situacin normal donde la nica vctima ms grave tiene prioridad
sin tener en cuenta el pronstico inmediato o a largo plazo.
La clasificando de pacientes deber ser realizada idealmente por l medico

de turno o el personal ms capacitado para este efecto. La clasificacin de
las vctimas utiliza colores y categoras segn el beneficio que obtendr el
paciente con la atencin mdica.
CLASIFICACION DE LAS VICTIMAS
El sistema propuesto para clasificar se caracteriza por usar tarjetas con

colores, que permiten la identificacin del paciente y su prioridad de traslado
y atencin mdica. Estos colores son reconocidos internacionalmente.
Es importante adems anotar datos personales que identifiquen al paciente
y mantener el control de la evacuacin.

I. PRIMERA CATEGORIA:
Corresponde al color Rojo, identificado con el smbolo de una liebre y est

destinado a todos los pacientes que requieren de atencin mdica, la que
modificar el pronstico inmediato o a largo plazo, estos pacientes requieren
de atencin hospitalaria y su traslado debe ser urgente.
II.SEGUNDA CATEGORIA:
Corresponde al color Amarillo, est identificado con el smbolo de una

tortuga, son pacientes con lesiones de mediana gravedad, que no requieren
de urgente atencin. Pueden esperar hasta dos horas sin recibir atencin y
sin comprometer la vida de la vctima, su traslado es diferido.
III. TERCERA CATEGORIA:
Corresponde al color Verde, est identificado con una cruz sobre una ambulancia, en
este grupo estn todos los pacientes leves, moribundos y los
que estn ms all del alcance de la atencin mdica posible.
IV. CUARTA CATEGORIA:
Corresponde al color Negro, est identificado por una cruz, corresponde a las vctimas
fallecidas y estas no requieren de traslado.
En un desastre masivo, se deben hacer a lo menos dos triage uno inicial donde se
clasificarn a las vctimas y otro al ser evacuados reevaluando los pacientes de los cuales
alguno pueden haber recibido algn tipo de tratamiento, en una zona determinada para
ello. Y en este momento debe completarse la tarjeta (en el caso de ser posible) con otros
datos como:
Nombre: del paciente, sexo, direccin, ciudad, hora, lesiones evidentes, tratamiento
realizado, responsable del triage.
Recordemos siempre que se debe Actuar en el rea y en las tareas para lo cual estemos
organizados y preparados y no interfieran en aquellas que no son de nuestra
competencia.
CONSIDERACIONES GENERALES DELTRIAGE
1. FACTOR ETICO
La o las personas que realizan el Triage, deben tomar decisiones tan importantes como a
quien trasladar primero, a quien dejar al final, ya que no tiene ninguna o escasa
posibilidad de sobrevida, se sienten agobiados por la responsabilidad de sentirse dueos

de la vida y de muerte y muchas veces rechazan o eluden participar en tan delicada

tarea.
Sin embargo, lo que debe primar es la idea o el concepto de que estn privilegiando la
vida con sus acciones, asegurando con ello que aquellos heridos con lesiones que estn
al alcance mdico, puedan recuperarse.
2. FACTOR HUMANO
Normalmente el Triage inicial lo realiza personal no entrenado, generalmente el primero

que llega al lugar de los hechos, (Carabineros, Bomberos, Defensa Civil, tripulacin de
ambulancia, o gente comn, etc.).
La incertidumbre, confusin y angustia suele ser la tnica en el lugar de desastre y los

heridos son seleccionados y trasladados conforme a la gravedad aparente que se
observa, (abundante hemorragia, fracturas expuestas, heridas impactantes, etc.) y no por
su gravedad real. Lo anterior se complica ms an en su derivacin al centro hospitalario.
Estos aspectos pueden mejorar ostensiblemente cuando personal entrenado y calificado

realiza este procedimiento. Al tomar el control de la situacin bajo el punto de vista
mdico, solicitando el apoyo de otras instituciones que estn presentes, para asegurar la
eficiencia de sus acciones.
Sin duda que la existencia de sistemas de comunicaciones permanentes

entre los rescatistas y l medico regulador o las distintas bases, facilitarn
una mejor accin frente al desastre.
3. FACTOR AMBIENTAL
La zona de desastre suele estar llena de personas que deseen ayudar pero
sin presentar una coordinacin y definicin de funciones de los distintos
organismos que prestan asistencia.
Los distintos centros asistenciales dan una respuesta uniforme, enviando la
mayor cantidad de ambulancias y recibiendo heridos sin importar su capacidad
resolutiva ni la gravedad de las vctimas.
En este ambiente de desorden y sin un mando de las acciones y coordinaciones

se hace imprescindible a existencia del puesto de mando, el cual
se compone por los encargados de cada organismo involucrado en el rescate.
Lo ms frecuente corresponde al trabajo en conjunto que debe realizar
Carabineros, Bomberos y Salud.

4. FACTOR TIEMPO
Cuando hay muchos heridos el proceso de Triage debe ser rpido. La experiencia
indica que dos a tres minutos bastan para realizar la seleccin de
pacientes, cuando es realizado por un profesional capacitado.
Una vez que el paciente es trasladado y llega al lugar asistencial ms apropiado,
se debe realizar Triage secundario e incluso uno terciario, donde se
aplicaran las tcnicas de RCP y manejo del trauma segn la complejidad del
paciente.
5. FACTOR COMPETENCIA
Es posible esperar problemas de competencia y liderazgo en el lugar del

desastre debido a la participacin de distintas instituciones en el rescate de
las vctimas. Dentro de los planes estratgicos previos a la ocurrencia de
desastres o accidentes masivos, se debe realizar la coordinacin sectorial y
local entre las distintas instituciones.

X. ANEXOS

I. FARMACOS
NOCIONES DE FARMACOLOGIA ELEMENTAL

El conocimiento profundo de las caractersticas farmacolgicas, as como su vida media,
farmacocintica, farmacodinamia, dosis, vas de administracin, efectos adversos,
contraindicaciones, precauciones, etc. Son de vital importancia para todo el personal de
salud que debe manejar y hacer procedimientos con medicamentos de este tipo.
En este resumido capitulo se pretende entregar algunas nociones bsicas de elementos

de la farmacologa cardiovascular y de urgencia. Esta limitado a los medicamentos que
se usan habitualmente en los mviles de reanimacin avanzada, de los sistemas
prehospitalarios de Urgencia 131. No se ha pretendido hacer un tratado ni un desglose
detallado de todas las caractersticas farmacolgicas de estas drogas, solo se ha
resumido la parte inherente a la atencin de urgencia del rea prehospitalaria.
A la hora de administrar cualquier frmaco no debemos olvidar la premisa principal en la

administracin correcta de frmacos:
-. Farmaco correcto.
-. Dosis correcta.
-. Paciente correcto.
-. Va correcta.
-. Tiempo correcto.
Esta sntesis se acompaa con un glosario y su bibliografa, para ayudar a la

profundizacin de los conocimientos de estos medicamentos en forma autodidacta.
GLOSARIO
Receptores alfa 1: Se localizan en la zona post-sinptica de la neurona en el musculo
vascular liso. Al estimularlo se produce vasoconstriccin, y es mediado por efectos
inotrpicos positivos y cronotropicos negativos.
Receptores Alfa 2: Presinapticos. Modulan el tono vascular en grandes vasos, inhiben la

liberacin de noradrenalina, disminuyendo la actividad adrenrgica. A nivel cerebral se
inhibe el arco reflejo correspondiente, produciendo vasodilatacin perifrica. Son
mediadores de la vasoconstriccin arteriolar y venosa.
Receptores Beta 1: Al estimularlos se produce un aumento de la frecuencia cardiaca, y

aumento de la contraccin del miocardio.
Receptores Beta 2: Con su estimulacin se produce vasodilatacin generalizada,

relajacin del musculo liso bronquial, uterino y gastrointestinal, interviene regulando el
metabolismo graso y la glucogenolisis, induce adems la hipocaliemia, por llevar potasio
a la clula.
Cronotropismo: Accin sobre la frecuencia de la accin cardaca.
Dromotropismo: Influencia en la conductividad de una fibra muscular o nerviosa.
Inotropismo: Relativo a la fuerza o energa de las contracciones musculares.

ACIDO ACETILSALICILICO
Antiagregante plaquetario, que inhibe la formacin de Tromboxano A2. Esta inhibicin
reduce la reclusin coronaria y los episodios recurrentes despus del tratamiento
fibrinolitico, reduciendo as la mortalidad general por IAM.
Indicaciones.
Administrar lo antes posible a todos los pacientes con IAM o presunto SCA, sobre todo a
candidatos a reperfusin.
Dosis. 160 325 - 500mg.
Contraindicaciones.
Cursando primer trimestre de embarazo.
Ulcera pptica activa.
Alcoholismo crnico.
Antecedentes de Asma.
Disfuncin medular (Anemia aplstica, pancitopenia)
Hipersensibilidad a los salicilatos (alergia a la aspirina)
ADENOSINA
Nuclesido de purina endgeno que deprime la actividad del ndulo AV y del ndulo
sinusal, sin alterar la conduccin a travs de vas accesorias. Slo interrumpe los circuitos
de reentrada que involucran al ndulo AV. La vida media de la adenosina es < 5 seg. Ya
que es rpidamente metabolizada por degradacin enzimtica en sangre y tejidos
perifricos. Posee tambin un efecto vasodilatador de corta duracin.
Indicaciones.
En TPSV y taquicardias relacionadas con el sndrome WPW. Sirve para aclarar diagnostico
en aleteo y la fibrilacin auricular, taquicardia auricular y ventricular, provocando
bloqueo AV.
Dosis.
Adulto: Pueden aplicarse hasta 3 dosis IV (cada 1 o 2 min.): 6 - 12 - 12mg. Cada dosis debe
ser administrada en 1 a 3 segundos y seguida de 20 ml de SF.
Pediatra: 0,1mg/Kg en bolo IV rpido (mx. 6mg.) seguida de 5 ml de SF. Se puede
duplicar (0,2mg/Kg) para la segunda dosis (mx. 12mg.).
Precauciones y Reacciones adversa.

Los efectos colaterales ms frecuentes pero transitorios son: rubor, disnea, dolor torcico,
bradicardia grave sinusal en pacientes con alteracin sino-auriculares, hipotensin arterial,
broncoespasmo en pacientes con hipersensibilidad bronquial y ectopias transitorias. Los
pacientes trasplantados con corazn de nervado no responden al medicamento.
Interacta con teofilinas, cafena, teobrominas, inhibiendo su accin. El dipirimadol
bloquea la recaptacin de adenosina y potencia sus efectos. Puede ser nociva en
taquicardas de complejo angosto si hay una va accesoria y/o un sndrome de

preexitacin como SWPW, ya que existe el riesgo de aceleracin paradjica y peligrosa

de la frecuencia cardaca. En taquicarda de complejo ancho de tipo desconocido y TV
podra causar hipotensin Contraindicada en taquicardas inducidas por intoxicacin con
drogas y/o frmacos.
ADRENALINA (EPINEFRINA)
Droga vaso activa endgena que demora de 3 a 15 minutos por va EV en tener su
mxima accin, con una vida media de 1 a 4 minutos.
Sus efectos son los de aumentar la resistencia vascular perifrica, por vasoconstriccin,
aumentando as la presin arterial diastlica, sistlica y la actividad elctrica del
miocardio, con ello aumenta la perfusin cerebral y coronaria. Aumenta la fuerza de la
contraccin cardaca, el requerimiento de O2 en el miocardio y su automaticidad.
Aumenta la frecuencia cardaca, Aumenta el vigor y la intensidad de la FV, por lo que
aumenta el xito de la desfibrilacin. Se indica en paro cardiorespiratorio de cualquier
tipo, en sincopes asociados a bloqueo completo, Bradicardia sintomtica despus del
atropina, MTC y Dopamina, shock anafilctico y reacciones anafilactoides, alergias
agudas, se usa como broncodilatador en crisis obstructivas y laringitis obstructivas adems
tiene un uso tpico para controlar hemorragias superficiales y epixtasis.
Las dosis recomendadas son:
PCR
Adulto: 1mg EV o 2 c/ 3 o 5 min 2 2.5mg en 10 ml de SF por TOT
Nio: 0.01mg/kg EV/ IO - 0.1mg/Kg TOT c/3-5 min
Anafilaxia
0,3-0,5mg SC o 0,1 0,5mg IV en 5 min.
Broncodilatador
Adulto: 0.2-0.5 mg SC c/20 min x 4 veces
Nio: 0.01 mg/kg SC c/15min x 2 veces
En Laringitis Obstructivas Aguda: LAO: <10 Kg 2mg+2ml SF;>10 kg 4 mg sin diluir para
nebulizacin
Hemosttico Tpico: Diluir 1:1000 o 1:5000 y aplicar gasa estril impregnada de la solucin.
Reacciones adversas y precauciones.

Dentro de las reacciones adversas que se les conocen estn las precordalgas,
taquicardas, cefaleas, hipertensin arterial, arritmias, nauseas, vmitos, dificultad
respiratoria, ansiedad, inquietud, midriasis, piel fra y plida, entre otras.
La adrenalina se potencia cuando interacta con inhibidores de la MAO, antidepresivos
triciclicos y hormonas tiroideas.
Disminuye sus efectos con betabloqueadores alfa, beta y los hipoglicemiantes orales.
Precauciones.
Los efectos cronotrpicos e inotrpicos positivos de la adrenalina pueden precipitar o
exacerbar la isquemia miocrdica.

Las dosis altas de epinefrina no mejoran la supervivencia a largo plazo ni el pronstico

neurolgico y por el contrario pueden exacerbar la disfuncin miocrdica post
reanimacin.
No mezclar con bicarbonato de sodio.
AMINOFILINA
Relaja el msculo liso bronquial y los vasos pulmonares, estimula el movimiento
diafragmtico y constituye un vasodilatador coronario y diurtico.
Indicacin.
Asma Bronquial, bronquitis obstructiva, enfisema pulmonar y apnea del prematuro.
Dosis.
125-250 mg EV lento, adulto 5 mg/kg EV diluido lento en el nio.
Precauciones.
Hay que tener mxima precaucin en nios, ancianos y pacientes con insuficiencia
heptica. Si aparecen nauseas, vmitos, diarrea, taquicardia, extrasstoles, convulsiones,
cefaleas, vrtigos e insomnio habra que reducir dosis y/o suspender el medicamento.
AMIODARONA
Frmaco complejo con mltiples mecanismos de accin; tiene efectos sobre los canales
de Na, K, y Ca, adems de propiedades bloqueantes a y b adrenrgicas.
Sus efectos.
Prolonga el perodo refractario, prolonga el potencial de accin, reduce el automatismo
sinusal, retarda la conduccin, disminuye la excitabilidad miocrdica. Es metabolizada
extensamente en el hgado y la farmacocintica no se afecta en la insuficiencia renal.
Indicaciones.
Control de la frecuencia ventricular de arritmias auriculares rpidas en pacientes con
alteracin grave de la funcin ventricular izquierda, cuando los digitlicos han resultado
ineficaces. Se la recomienda despus de la desfibrilacin y la epinefrina en caso de PCR
con TV o FV persistente. Es eficaz para controlar la TV hemodinmicamente estable, la TV
polimorfa y la taquicardia de complejo ancho de tipo incierto Como coadyuvante de la
cardioversin elctrica de las TPSV refractarias, la taquicardia auricular y la cardioversin
farmacolgica de la FA Puede controlar la frecuencia ventricular rpida secundaria a
conduccin por va accesoria en las arritmias auriculares por pre excitacin.
Dosis.
Se administra en tres fases: Infusin rpida 150 mg en 10 min. Infusin lenta 360 mg en 6 hrs.
(1 mg/min).
Infusin de mantenimiento 540 mg en 18 hrs (0,5 mg/min) hasta una dosis diaria
acumulada mx. de 2 grs.
En FV o TV sin pulso bolo EV 300mg. Se puede repetir bolo 150 mg en 3-5 min.

Precaucin.
Dosis mayores a 2,2 gr/24 hrs se asocian a hipotensin significativa.
No administrar con otros frmacos que prolonguen el QT.
Utilizar con precaucin en pacientes con insuficiencia heptica.
Contraindicada en embarazo, lactancia.
Puede aparecer bradicardia, bloqueo AV o exacerbacin de las arritmias.
ATROPINA
Frmaco de accin rpida por va EV con vida media de 4 hrs. Parasimpaticoltico que
aumenta el automatismo del ndulo sinusal, aumentando la conduccin atrioventricular y
con ello la frecuencia cardaca. A nivel visceral disminuye el tono del urter y produce
ligera relajacin de conductos a nivel ocular produce midriasis, aumenta la presin
intraocular, relaja el musculo ciliar produciendo parlisis de acomodacin (ciclopejia).
Indicaciones.
Bradicardia sinusal sintomtica
Bloqueo AV de primer grado y segundo grado Mobitz I
PCR por asistolia y AESP de baja frecuencia.
Antdoto en intoxicaciones por rganos fosforados
Dosis.
Adulto 1mg EV c/ 3-5 min. Mximo 3mg x va OT 1-2mg. Diluidos en 10 ml de SF.
Nios: 0.02-0.03mg/kg. Mximo 1mg.
Reacciones Adversas y Precauciones.

Aumenta el consumo de oxgeno del corazn por lo que debe utilizarse con prudencia en
SCA.
Contraindicada en bloqueo AV tipo II y III (puede producir bradicardia paradojal)
Evitar en bradicardia asociada a hipotermia
BETAMETASONA DEXAMETASONA HIDROCORTISONA

Glucocorticoides, antiinflamatorios, inmunosupresores que disminuye la reaccin
inflamatoria, previniendo la vasodilatacin y el aumento de la permeabilidad vascular,
disminuyendo el nmero de eosinofilos, basofilos, linfocitos y monocitos. Aumentando los
neutrofilos y eritrocitos.
Impiden la liberacin de mediadores de la inflamacin como linfoquinas, leucotrienos y

prostaglandinas. Estabiliza la membrana de los lisosomas.
Indicaciones.
Distres respiratorio por reactividad bronquial Anafilaxia
Procesos inflamatorios o enfermedades que se originan de reacciones inmunitarias
indeseables.

Dosis.
Betametazona: 4 mg EV rpido, mximo 8 mg adulto. 0.1 mg/kg EV mximo 1 mg nios.
Dexametasona: 5-10 mg EV adulto. 0.1 mg/kg EV nio.
Hidrocortisona: 200-500 mg EV adulto. 5-10 mg/kg EV nio.
CLORFENAMINA
Bloqueador especifico de los receptores HI de la histamina, evita el efecto dilatador de
esta y con ello la hipotensin. Disminuye el aumento de la permeabilidad capilar
impidiendo el edema.
Indicaciones.
Se usa en reacciones alrgicas urticarias, tiene muy poca utilidad en reacciones
anafilactoides en su fase aguda, se usa como sedante.
Reacciones Adversas.
Puede producir sedacin excesiva, efecto paradojal con estimulacin, euforia e insomnio.
No se recomienda en pacientes bajo efectos de alcohol y con tratamientos depresores
del sistema nervioso central, porque se sinergian.
Dosis.
Se usa 10 mg intramuscular en el adulto y 0.1 mg/kg intramuscular o IV en el nio.
Precauciones.
Puede provocar sedacin.
No se recomienda en pacientes bajo efectos del alcohol y con tratamientos depresores
del SNC (sinergismo)
Precaucin en embarazo.
CLORPROMAZINA
Es un anti psictico de baja potencia con efecto sedante. Funciona como anti colinrgico
y anti adrenrgico alfa.
Indicaciones.
Se indica en esquizofrenias agudas, con precaucin en pacientes geritricos agitados, en
nios hiperexitables y agresivos. Como anti colinrgicos es muy efectivo en crisis nauseosas
y emticas severas, adems es un buen controlador del hipo patolgico. Por su efecto
alfa bloqueador podra disminuir la presin arterial.
Precauciones y efectos adversos.

Produce somnolencia y efectos extrapiramidales. Distonias, acatisia, parkinsonismo,
disquinesia tarda e hipotensin. Con neurolpticos produce rigidez muscular, acinesia,
hiperpirexia >41 C.
Dosis. Se presenta en ampollas de 25 mg/ 2 ml. Su dosis mxima aceptable es de 1 gr/da

Usos IM:
Adulto 25 a 50mg.
Nio 0.5 mg/kg

Usos EV:
Se prepara solucin de 25 a 50 mg diluida en SF a razn de 1 mg/ml y se pasa a una
velocidad no mayor a 1mg/min.
DOPAMINA
Droga vaso activa que provoca liberacin de noradrenalina endgena con sus efectos,
estimula receptores dopaminergicos que producen vasodilatacin cerebral, renal y
mesentrica. Estimula adems los beta, alfa 1 y 2.
Indicaciones:
Hipotensin grave sin hipovolemia (sistlica <90mmhg cuyos signos son: Oliguria, perfusin
tisular deficiente, cambios en el estado mental)
Bradicardias sintomticas, en retorno circulacin espontanea, para re perfusin cerebral
post paro.
Dosis.
Usar siempre la dosis ms baja posible, para mejorar la perfusin.
Dosis diurtica: 2-4mcg/Kg/min
Dosis cardaca: 5-10mcg/Kg/min
Dosis vasopresora: 10-20mcg/Kg/min.
Precauciones.
En hipovolemia utilizarla slo despus de reponer volumen.
Puede provocar taquiarritmias
Administrar con precaucin en shock cardiognico con ICC concomitante
No mezclar con soluciones alcalinas en la va venosa
El tratamiento debe reducirse gradualmente, no suspender en forma brusca
DOBUTAMINA
Amina sinttica simpaticomimtica que tiene accin beta 1 y alfa 1 en el miocardio,
aumentando el gasto cardiaco, disminuyendo la resistencia vascular perifrica,
aumentando el flujo renal y mesentrico. Junto a dopamina a dosis moderada, mantiene
la presin arterial con menos incremento de la presin pulmonar y menos congestin
pulmonar que dopamina sola.
Se indica.
En paciente con congestin y gasto cardiaco disminuido, en congestin pulmonar y
disfuncin ventricular izquierda que no tolera vasodilatadores.
Indicado en el shock sptico para mejorar el trabajo del ventrculo izquierdo.
Dosis.
2-20 gamma/kg/min. Usar la menor dosis necesaria. Se debe pasar con bomba de infusin
para asegurar velocidad de flujo.
Precauciones.
Cuidado con las fluctuaciones de la presin arterial.

DIAZEPAM LORAZEPAM
Ansiolticos, miorrelajantes, anticonvulsivantes, hipnticos suaves, depresores del sistema
nervioso central.
Indicaciones.
Se indican en convulsiones de cualquier tipo, ansiedad, crisis de pnico, delirium tremens y
en contracturas musculares agudas dolorosas. Se usan como sedantes previo a la
cardioversin elctrica, como pre medicacin anestsica y en procedimientos
endoscpicos.
Se recomienda precaucin por la somnolencia, sedacin, fatiga y deterioro intelectual
que producen mientras actan. Provocan depresin respiratoria y se potencian bajo los
efectos del alcohol.
El uso intramuscular de estas drogas en urgencia es intil, puesto que su absorcin es muy
incompleta y se produce a los 90 min de administrado.
Dosis.
Lorazepam
Adultos: 1-4 mg cada 10 min IV, dosis mxima 8mg.
Pediatra: 0.05-0.1 mg/kg cada 10 min IV; dosis mxima 4 mg
Diazepam
Adulto: 510 mg IV lento cada 10 min. Mx. 20mg.
Pediatra: 0,3-0,5 mg/Kg IV cada 10 min. Mx. 10mg.
Por va rectal 0,5-0,7 mg/Kg.
DIGITAL
Accin entre 5-30 min EV con duracin media de 2-4 hrs.
Aumenta la contractilidad del miocardio, controla la respuesta ventricular al aleteo y la
FA. Produce vasoconstriccin en el lecho vascular coronario y mesentrico, deprime la
conduccin del impulso a travs del ndulo AV y aumenta la velocidad e conduccin
auricular.
Indicaciones.
Puede revertir TPSV, aleteo auricular y FA.
Se emplea en trastornos del ritmo supraventricular estable que no requiere cardioversin.
Es muy efectivo en ICC.
Dosis.
Digitalizacin rpida en 24 hrs
0.2-0.4 mg/kg/da, fraccionado en 1-3 dosis.
Mantencin: 0.01-0.03 mg/kg/hr.

Precauciones.
Sistema digestivo: Anorexia, nauseas, vmitos y diarreas.
SNC: Somnolencia, irritabilidad, cefalea, fatiga, debilidad muscular, vrtigo, visin borrosa,
desorientacin, alucinaciones, delirio y convulsiones.
Contraindicacin.
Absoluta en cardiopata coronaria.
Intoxicacin Digitalica.
Bradicardia <60 x min. Extrasstoles ventriculares aisladas, extrasstoles auriculares,
bigeminismos, bloqueo AV de diverso grado, TSV, ritmos ectpicos no paroxsticos, FV y FA.
Al ECG ST infra desnivel con forma de cubeta, en DI, AVL, V4, V5, V6, QT corto con T
positiva.
DIPIRONA, METAMIZOL SODICO.

Antiinflamatorio, analgsico, inhibe la sntesis de prostaglandinas encargadas del proceso
inflamatorio. Antipirtico por excelencia, aunque su mecanismo de accin provoca una
elevacin de la temperatura en los primeros 20 a 30 min de accin. Por ello se
recomiendan medidas antitrmicas fsicas conjuntamente con la droga.
Indicaciones.
Se indica en dolores, fiebre e inflamacin de cualquier origen siempre que estos sean
leves a moderados.
La Dipirona en pacientes hipersensibles, produce leucopenia, agranulocitosis, anemia
aplasica. Se debe usar con precaucin por va oral, en pacientes con antecedentes de
ulceras digestivas y gastritis por su gastrolesividad.
Interacta con la Clorpromazina produciendo hipotermia.
Dosis.
Adulto: 1 gr IM con intervalo de 8 hrs. Mximo 3 gr/da.
Nio 10 mg/kg con mximo de 40 mg/kg/da.
FENITOINA SODICA.
Anticonvulsivante, antiepilptico que acta en todos los tipos de epilepsia. Estabiliza las
membranas excitables impidiendo la conductancia al ion Na+ durante la despolarizacin.
Indicaciones.
Se usa en todos los tipos de epilepsia y en los estatus convulsivos. Con Fenobarbital se
potencian las acciones de ambos, con Carbamazepina se acorta la vida media de
ambos.
Reaccin Adversa.
Sus efectos indeseables entre otros son: nistagmos, ataxia, confusin, nauseas, vmitos,
rash cutneo, etc.

Dosis.
La Fenitoina se presenta en ampollas de 250 mg/ 5 ml. Tanto en adultos como en nios la
dosis recomendada es de 15-20 mg/kg. La dosis mxima es de 1 gr en el adulto y 250 mg
en el nio. 50 mg/kg/in para el adulto y de 1-3 mg/kg/in para el paciente peditrico.
FENOBARBITAL SODICO
Barbitrico, anticonvulsivante, depresor del SNC, hipntico y sedante. Aumenta el umbral
de estimulacin de la corteza motora, limitando la actividad convulsiva.
Indicacin.
Se indica bsicamente en estatus convulsivo, convulsiones por epilepsia tipo gran mal,
focal, motor y sensorial.
Est contraindicado en pacientes con porfiria intermitente. Se usa con precaucin en
pacientes con enfermedad heptica y renal, en insuficiencia pulmonar y ancianos. Las
reacciones adversas ms frecuentes son sedacin, somnolencia y letargia.
Dosis.
Adulto: 200 mg c/10 min. (Mximo 3 veces)
Nio: 10-20 mg/kg c/10 min. (Mximo 3 veces)
Otra forma de administracin es a razn de 12 mg/kg lento hasta el control de la
convulsin.
FUROSEMIDA
Diurtico rpido y potente, que inhibe la reabsorcin de sodio y cloro en la porcin
ascendente del asa de Henle. Provoca vasodilatacin directa produciendo disminucin
del retorno venoso y con ello disminuye tambin la presin venosa central y el gasto
cardiaco.
Indicado.
En insuficiencia Ventricular Izquierda y edema agudo del pulmn con PAS > 90-100mmHg
Dosis.
En 0.5 1 mg/kg inicial, hasta 2 mg/kg total a pasar en 1-2 minutos.
En la infusin se usara de 0.25-0.75 mg/kg/hr.
Precaucin.
Habra que tener precaucin con la deshidratacin, hipotensin y deplecin de sodio,
potasio, calcio y magnesio.
LANEXATE FLUMAZENIL.
Antagonista especifico de las benzodiacepinas y zopiclonas. Acta a nivel de los
receptores benzodiacepinicos en el SNC, antagonizando todas las acciones del frmaco.
Tiene una vida media de 52 min y una accin a los 30-50seg de la inyeccin EV.
No interviene en las intoxicaciones por barbitricos, alcohol y otros depresores del SNC.

Indicaciones.
Se usa en intoxicaciones graves por benzodiacepinas y zopiclonas, para suprimir la
sedacin excesiva, al retirar la ventilacin mecnica en pacientes sedados y en
procedimientos anestsicos.
Se describen efectos adversos como vrtigo, debilidad, confusin, ansiedad, rash
cutneo.
Dosis.
Adulto: 0,2 mg IV en 15seg.- 0,3 mg IV en 30seg. 0,5 m IV en 30seg. Mx. 3mg.
Pediatra: 0,1 mg IV
LIDOCAINA
Pandepresor miocrdico, anestsico local de vida media corta (10-20 min) Ejerce un
bloqueo reversible en la transmisin del impulso nervioso. Por va venosa ejerce depresin
de la actividad miocrdica, caracterizado por la reduccin de la frecuencia y la fuerza
de contraccin del miocardio, disminuye el automatismo, la despolarizacin y la
excitabilidad ventricular. Su uso es adecuado en TV y FV sintomticas, TV sin pulso, FV
refractaria, taquicardia de complejos anchos y de origen desconocido.
Dosis.
PCR en el adulto: 1-1.5 mg/kg IV. Dosis mxima 3 mg/kg. En la FV refractaria la misma dosis
(se puede repetir despus de 5 min)
Va endotraqueal 2- 2.5 mg en 10cc de SF.
Arritmias: 1-1.5 mg/kg IV en bolo hasta 3 mg/kg; se puede repetir cada 5 a 10 min.
Infusin de mantenimiento: 2-4 mg/min.
Para evitar niveles sub teraputicos se recomienda pasar un 2 bolo de 0.5 mg/kg y si
persiste la ectopia se pasan bolos repetidos de 0.5-0.75 mg/kg cada 5-10 min hasta 3
mg/kg como dosis total.
Precauciones y reacciones adversas.

PRECAUCION: Adulto mayor de 70 aos, pacientes con IAM, ICC, shock circulatorio, se
aplicara la misma dosis de carga, pero la dosis de mantencin se administrara al 50%.
Entre los efectos adversos y precauciones estn las alergias, alteraciones neurolgicas, el
sueo de desorientacin, disminucin de la agudeza auditiva, parestesia, temblores,
convulsiones, agitacin psicomotoras. Para evitar esto solo suspenda el medicamento.
Adems produce depresin miocrdica y se requiere cuidado con el uso en pacientes
con bloqueo y trastornos de la conduccin.
SULFATO DE MAGNESIO
Mecanismo de accin: Bloquea fisiolgicamente los canales del calcio. Reduce la
contraccin del musculo estriado al inhibir la liberacin de acetilcolina en la unin
mioneuronal. Deprime el SNC.

Indicaciones.
Es droga de eleccin en arritmias tipo torsades de pointes, reduce las arritmias post-infarto,
en convulsiones por eclampsia, hipomagnesemia con tetania y tetania uterina, otras
convulsiones.
Dosis.
Adulto: 1-2 gr en 10 ml de Dextrosa 5% a pasar en 1-2 min. Se repite c/5 min. Nios: 10
mg/kg c/5 min.
Dentro de los efectos secundarios y reacciones adversas, rubicundez, bradicardias,
hipotensin y bradipnea.
Se administra con cuidado en bloqueos cardiacos, IR, EPOC, enfermedad respiratoria
crnica.
Hipermagnesemia: Hiporeflexia, parlisis flcida, colapso circulatorio, diarrea y parlisis
respiratoria.
MIDAZOLAM CLORHIDRATO (DORMONID)

Benzodiazepina, hipntico, sedante de vida media ultra corta (1-2.5 hrs) y accin rpida
(1-5 min) Sus efectos son ms potentes en ancianos y en pacientes con Insuficiencia
Heptica.
Indicaciones.
Se usa como inductor anestsico y en la sedacin de pacientes al practicar algunos
exmenes endoscpicos diagnsticos. til en la sedacin de pacientes agitados y es pilar
fundamental en la secuencia de intubacin rpida.
Dosis.
Adulto: 3-5 mg c/5-10 min.
Nio: 0.1-0.2 mg/kg c/5-10 min
Precauciones.
El efecto es ms intenso en ancianos y en pacientes con insuficiencia renal.
Provoca somnolencia, sedacin, fatiga y compromiso sensorio.
Provoca depresin respiratoria y se potencia con alcohol.
MORFINA
Analgsico potente actuando selectivamente sobre los receptores opioides distribuidos en
todo el neuroeje, con races nerviosas incluidas. Acta sobre la sensibilidad nociceptiva.
No solo alivia el dolor sino que atena su tono angustiante y lo sustituye por una sensacin
de bienestar y euforia. Aumenta la capacidad venosa, disminuyendo la resistencia
vascular perifrica y la tensin de la pared intramiocardica y bajando los requerimientos
de oxigeno del miocardio.
Indicaciones.
Se indica en dolores agudos de cualquier etiologa. Precordalgia, IAM, EPA.

Dosis.
Adulto: 2-10 mg IV cada 2-3 min (titular).
Pediatra: 0.1-0.2 mg/kg.
Otras vas son subcutnea, va oral, intratecal, epidural y IM
Precauciones.
Puede provocar depresin respiratoria (utilizar con precaucin en pacientes que estn
cursando un EPA).
Puede acentuar la hipotensin en pacientes hipovolmicos.
Contraindicada:
LCFA, enfermedades respiratorias agudas, hipersensibilidad al frmaco, trauma de
crneo, SHEC, nios menores de 30 meses y estados convulsivos.
NALOXONA
Derivado morfnico que antagoniza receptores opioides, este efecto es vlido tanto para
frmacos como para pptidos endgenos y exgenos opioides. En sujetos opio
dependientes produce sndrome de abstinencia y en sujetos sanos no tiene efecto.
Indicaciones.
Se indica preferentemente en pacientes bajo efectos severos de derivados del opio, con
desintoxicacin opioides, para prevenir sus efectos subjetivos.
Dosis.
Adulto: 0.4-2 mg cada 2 min. Se puede emplear hasta 10 mg en un periodo breve (<10
min). Si existe sospecha de adiccin, titular hasta lograr ventilaciones adecuadas.
Pediatra: 0.01 mg/kg cada 2-3 min (mx. 2 mg).
En personas sana las dosis mayores a 0.4 mg/kg induce alteracin de conducta,
sudoracin, depresin, confusin y ansiedad. Produce adems hipertensin, FV y
Taquicardia.
NIFEDIPINO
Bloqueador de los canales de calcio que produce baja de presin arterial, disminuyendo
la pre y post carga, teniendo un efecto vasodilatador coronario. Disminuye el consumo de
oxigeno miocrdico, aumenta la diuresis y relaja el ventrculo izquierdo en la distole.
Indicacin.
Se indica en crisis de HTA en ausencia de dolor precordial.
Dosis.
Adulto: 10-20 mg Sublingual por 2 veces
Nio: 1 mg/kg Sublingual por 2 veces.
Reacciones adversas.

Sus efectos adversos y precauciones son: vasodilatacin generalizada perifrica, cefalea,

rubicundez, tinitus, nauseas, hipotensin de predominio ortostatico, edema en pacientes
que lo usan de forma crnica. Contraindicacin: embarazo.
NITROGLICERINA
Vasodilatador coronario, dilata la musculatura liso venosa, disminuye la tensin parietal
intramiocardica, disminuye el trabajo de ventrculo izquierdo, disminuyendo la presin de
llenado ventricular. Dilata grandes arterias coronarias, disminuye el vasoespasmo,
aumenta la circulacin colateral coronaria.
Indicacin.
Angina de cualquier etiologa, IAM, insuficiencia ventricular izquierda.
Dosis.
0.6 mg S/L cada 5-10 min hasta 3 veces. Infusin contina EV 12.5 gamma como carga y
luego 200-400 gamma/ml a velocidad de 10-20 gamma/min hasta lograr efecto.
Precauciones.
Hipotensin Sistlica menor de 100mmHg.
Contraindicaciones: hipotensin, bradicardia o taquicardia grave, infarto VD, ingesta de
sildenafil (Viagra) en las ltimas 24 hrs.
NORADRENALINA
Aunque este frmaco no est disponible en mviles SAMU, se recuerda algunos
conceptos por ser una catecolamina endgena que se activa por accin de otros
frmacos.
Su mecanismo de accin esta dado por una potente accin beta 1, alfa 1 y alfa 2,
mnima accin beta 2.
Vasopresor e inotrpico positivo (usado en shock refractario)
Por ello se usa en la hipotensin grave refractaria.
Dosis.
0.5 a 1.0ug/min. Titulando segn presin arterial mximo 30ug/min.
OXIGENO
La respiracin boca a boca aporta un 17% de O2 y una presin parcial de O2 alveolar de
80mmHg, insuficiente para la reanimacin adecuada, pero muy importante para tomar
mediadas bsicas de reanimacin y dar el tiempo a que lleguen las medidas avanzadas.
Se indica en insuficiencia respiratoria de cualquier tipo, todo paciente politraumatizado
debe recibir oxigeno, traumatismos encfalo craneanos, cardiopatas de cualquier tipo,
intoxicaciones respiratorias. En insuficiencia respiratoria crnica podra deprimir la
respiracin, pero no es argumento para no usarlo.
NUNCA DUDE ENTRE APLICAR Y NO APLICAR OXIGENO A UN PACIENTE. SI LO
PENSOHAGALO!!!

Modos y formas de aplicacin.
Cnula nasal: Por cada litro aporta 4% de O2. Con volumen corriente de 1 a 6lts aporta de
24 a 44% se usa principalmente en insuficiencia respiratoria leve y con pocos problemas
de oxigenacin.
Mascarilla Facial: Debe usarse siempre a ms de 5lts/min. Idealmente entre 8 y 10lts. De

esta forma aportamos de 40 a 60% de O2. Se usa en politraumatizados leves y
policontusos.
Mascarilla facial con Reservorio: Es llamado oxgeno de alto flujo. Por cada lt/min. Aporta
10% de O2 a 10lt/min. Obtenemos un suministro de 100% aproximadamente. Se usa en
politraumatizados moderados a severos, traumatismo encfalo craneano, intoxicaciones
respiratorias severas, pacientes intubados con apoyo ventilatorio manual, tipo ventilacin
mascara bolsa.
Mascarilla Venturi: Su uso est destinado fundamentalmente a pacientes con Enfermedad

Pulmonar Obstructiva Crnica. Se va ajustando segn evolucin del paciente, controlado
con oximetra de pulso. Se comienza frecuentemente a 24, 28, 35, 40%.
Precauciones.
Las nicas precauciones que deberamos tener en el uso de este medicamento son estar
seguro de administrarlo en forma correcta y no usarlo a alto flujo por ms de cinco das,
sin un estricto control mdico.
PROPANOLOL
Betabloqueador no selectivo, crontropo negativo, intropo negativo, broncoconstrictor,
disminuye la frecuencia cardaca, la presin arterial, la contraccin miocrdica, el
consumo de oxgeno por el miocardio. Previene la fibrilacin auricular, el aleteo auricular,
la TPSV, al reducir la conduccin AV.
Indicado.
En el control de la TV recurrente, la FV recurrente y arritmias supraventriculares refractarias
tambin se usa en hipertensin arterial y taquicardia cuando la funcin ventricular no esta
gravemente deprimida.
Dosis.
1-3 mg EV a pasar en 2-5 min, con una dosis total de 0.1 mg/kg (velocidad mxima de 1
mg/min)
Precauciones.
Hipotensin, en la insuficiencia cardiaca congestiva y en pacientes asmticos, posible
espasmo bronquial.
Interacta con los bloqueadores de los canales de calcio, anti arrtmicos y
antihipertensivos.

SALBUTAMOL
Es un agonista beta adrenrgico, relaja la musculatura lisa bronquial y uterina.
Indicacin.
Crisis asmtica, obstruccin bronquial, asma por ejercicio.
Dosis.
Inhalacin: 0.10 mg (dos inhalaciones) puede administrarse cada 10 minutos en crisis
severas. Cada 4-6 min en terapia de mantencin.
En nebulizacin: 1.25-5 mg completando 4cc de solucin con SF.
Reacciones Adversas:
Dolor precordial, taquicardia, palpitaciones y ansiedad.
SUCCINILCOLINA (SUXAMETONIO CLORURO)

Es un bloqueador neuromuscular despolarizante, que ocupa por competencia el receptor
colinrgico de la placa motora, produciendo despolarizacin prolongada con vida
media de 5 a 15 min. Con efecto mximo de 1-2 min.
Indicaciones.
Se usa en SIR con el fin de paralizar al paciente. Otros usos serian en el diagnostico de
Miastenia Gravis, en prevencin de contracturas musculares, en estados convulsivos por
electrocucin o medicamentosas.
Dosis.
Adulto Nio: 1.0 mg/kg
Bradicardia, hipotensin, arritmia, broncoespasmo y parlisis.
VERAPAMILO Y DILTIAZEM
Son bloqueadores de los canales lentos de calcio y de sodio en el musculo cardaco y
musculo vascular liso, intropo y crontropo negativo, disminuye el consumo de oxgeno
en el miocardio, constituyndose como antisqumico, produce vasodilatacin coronaria.
El Diltiazem es un poco ms lento en estos efectos.
Indicaciones.
Estas drogas en TPSV que no requiere de cardioversin, con baja respuesta ventricular, en
el aleteo y la FA.
Precauciones.
Con ambos medicamentos hay que cuidar la disminucin brusca de la presin arterial (se
contrarresta con calcio). Produce bradicardias la cardioversin muy prxima a la
inyeccin de estos frmacos, administrar con cuidado un paciente con disfuncin
ventricular izquierda y en tratamiento con betabloqueadores orales, no usar en
insuficiencia cardiaca grave.

Dosis Verapamilo.
nica: 2.5-5 mg EV en 1-2 min Efecto en 3-5 min.
Repetida: 5-10 mg EV en 15-30 min despus de dosis inicial.
Alternativa: 5 mg EV bolo c/15 min hasta 30 mg total.
Nio: 8-15 a 0.1-0.3 mg/kg en bolo a pasar en un minuto como dosis total 2-5mg.
Anciano: No pasar en menos de 3 minutos.
Dosis Diltiazem.
Bolo 0.25 mg/kg EV a pasar en 2 min (20 mg en paciente promedio)
Mantencin: 5-15 mg/hr segn frecuencia cardiaca y nunca en mas de 24hrs
Si no hay respuesta: 0.35 mg/kg EV en 2-5 min 15 min despus del bolo inicial.
SOLUCIONES DE USO PARENTERAL
GLUCOSA
Se usa como fuente de energa, sin accin farmacolgica. Se almacena en forma de
Glucgeno en el hgado y el musculo, el organismo sano metaboliza 800mg por kg/hr y su
administracin en pacientes sanos inocua por accin de insulina endgena.
Indicaciones.
Sus usos son variados, en nutricin parenteral, mantencin del equilibrio acido/base, con
fines diagnsticos y en la insuficiencia venosa perifrica produciendo isquemia.
Dosis.
En urgencias es la terapia adecuada por el paciente con hipoglicemia, usndose la
GLUCOSA al 30% como dosis de ataque a razn de: 0,25 a 0.5 gr/kg.
Como dosis de mantencin y traslado se usa GLUCOSA al 10% a razn de:
Adultos 1 2ml/min y 1 gota/kg/min en paciente peditrico.
GLUCOSALINO
Solucin acuosa que contiene 4,5gr de NaCl y 25gr de glucosa por cada 1000ml. Es una
solucin isosmtica con el suero humano. Proporciona 77mEq/lt de cloro.
Indicaciones.
Sus usos son preferentemente como hidratante en deshidratacin de cualquier tipo, en el
postoperatorio Hipovolemia leve, en pacientes politraumatizado y policontuso que
requieren reposicin de volumen o va venosa de mantencin.
Dosis.
Las dosis en pediatra son de 20ml/kg con la precaucin de una sobre hidratacin.
BICARBONATO DE SODIO
Amortiguador anticido que se disocia en iones sodio y bicarbonato, que en presencia de
iones hidrgeno se forma CO2, que se elimina por va respiratoria, neutralizando el exceso
de iones hidrgeno.

Indicaciones.
Sus usos son: Intoxicacin por antidepresivos triciclicos, hipercaliemia, acidosis metablica
preexistente, RCP despus de la desfibrilacin, ventilacin y primera dosis de epinefrina. En
la RCP con pacientes recuperado.
Como efectos adversos a tener en cuenta estn: Hipernatremia, hiperosmolaridad. El CO2

que se genera con bicarbonato de sodio es un intropo negativo potente, que al
aumentar la PaCO2 el musculo cardaco se deprime.
Dosis.
1mEq/kg c/10 min.
CALCIO (GLUCONATO Y CLORURO)

El ion calcio libre en los fluidos corporales es til para la formacin de cogulos
sanguneos, interviene en la contraccin del musculo y la transmisin del impulso nervioso.
Indicaciones.
Se usa en el tratamiento de la tetania hipocalcemica y en sobredosis de sulfato de
magnesio.
En la RCP despus de la desfibrilacin y/o a una respuesta inadecuada de la epinefrina.
Precauciones. (CALCIO)
Su administracin debe ser lenta porque provoca bradicardias, PCR, diarreas, arritmias,
debilidad, vmitos, se puede presentar adems sudoraciones y bochornos.
No se debe usar en intoxicaciones digitlicas, fibrilacin ventricular, insuficiencia renal o
nefrolitiasis.
Dosis.
Se presenta en ampollas de 10ml al 10% (1gr/10ml) y se usa a razn de 2 4mg/kg cada
10 minutos. Tanto en adultos como en nios.
CLORURO DE SODIO (SUERO FISIOLOGICO)

Solucin isosmtica con el plasma. Mantiene la tensin isosmtica de los tejidos y la
sangre. Es un expansor plasmtico suave, se usa como hidratante y como vehculo a otros
frmacos.
Indicacin.
El uso indiscriminado puede causar edema por retencin de Na o hipernatremia que se
manifiesta por inquietud, debilidad, sed, salivacin, pirexia, mareos, oliguria, cefaleas,
taquicardia, delirio, hiperpnea y PCR.
SOLUCION RINGER
Por cada 1000ml de solucin tiene; Cloruro de Na 6gr. Cloruro de K 0,30gr. Cloruro de Ca
0,20gr. Lactato de Na 3.10gr.

Dosis.
Esto proporciona Cl 113,5mEq/lt, Na 141mEq/lt, K 4,50mEq/lt, Lactato 39mEq/lt
Indicaciones.
Se indica en deshidratacin asociada a acidosis y deplecin electroltica, aporta volumen
en hipovolemias asociadas a prdidas no cuantificadas de sangre.

XI. BIBLIOGRFIA

1. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS).

USA 1997.
2. National Association of Emergency Medical Technicians, Pre-hospital

Trauma Life Support (PHTLS).Third Edition. Edit. Mosby-Year Book, Inc.
USA 1994.
3. Manual de Atencin Prehospitalaria Avanzada (APHA).Chile. (en

edicin).
4. American HeartAssociation.PediatricAdvanced Life Support (PALS).
USA 1997.
5. American HeartAssociation.Advanced Cardiac Life Support(ACLS). USA

1997.
6. Airway Management with Rapid Sequence Intubation. Part 1. EMS,

1999.
7. Pousman R: Rapid Sequence Intuction for Prehospital Providers.The

internet journal of Emergency and Intensive Care Medicine. 2000 vol 4
NI.
8. Am J Emerg Med1999. Mar I7:2pI4I-I43.
9. American Heart Association. ApoyoVital Bsico para Profesionales de la

Salud. (B.L.S) Fundacin Interamericana del corazn. USM 1997.
10. Las bases farmacolgicas de la teraputica. Goodman y Gilman. 8

Edicin. Editorial Mdica Panamericana, 1993.
11. Formulario nacional de medicamentos. MINSAL. Editorial Mediterraneo.

1997.
12. Diccionario terminolgico de ciencias medicas. Editorial SALVAT 1993.
13. ANUARIO FARMACOLOGICO ANFA. 1998.
14. CARDIOLOGIA PARA EL MEDICO GENERAL. Francsco Rojas Villegas 2

Edicin. Revisada y Aumentada. Editorial Andrs BelIo. 1983.

15. CUIDADOS INTENSIVOS DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. Flix Muoz

Cant. ]uan A. Gmez Rub. Actualidades Mdicas. 1998.
16. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE URGENCIAS. 3 Edicion. h.E. Saunders.

MaryT Ho. Manual Moderno. 1990.
17. PROPEDEUTiCA CLNICA Y FISIOPATOLOGA. Reimundo Llanio Navarro.

Editrial Mdica Cubana 1990.
18. FISIOPATOLOGA RESPIRATORIA Gianni Pinardi. Edicin 1996.

19. MANUAL DE OPERACIONES. Multi-institucional ante emergencias de a
regin metropolitana. Diciembre de 1998. Santiago de Chile.
20. TRAUMA. La Primera Hora. Mario Uribe, Carlos Carvajal, Silvana

Cavallieri. 1995 Publicaciones Tcnicas Mediterrneo Ltda.
21. MANUAL DEAUTOINSTRUCON: CURSO MANEJO DELTRAUMA Y

DESASTRES PARA MEDICOS 1996. Dr Oscar Ahumada; Dr Guillermo
Intrigado, E.U. Marcelo Riquelme, E.U. Roberto Poblete, Klgo. Jorge
Rubio.
22. CIRCULATION. 2000; I02 (supl 0: 1-253-1-290. American Heart Association.
23. Normas de Atencin Peditrica Prehospitalaria. Alfredo Misraji, Sergio

Pesutic, M. Anglica Villarroel. 1995. Unidad Coronaria Mvil.

XII. PROTOCOLOS SAMU

Caprea PDF

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Caprea PDF

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

MANUAL DE ATENCION PREHOSPITALARIA AVANZADA

MANUAL DEL ALUMNO

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia 1

Coordinador general, a cargo del grupo de autores

Los responsables de esta publicacin agradecen a Dr Ren Castro, Dr Carlos Becerra Dr

Es una publicacin del: Ministerio de Salud.

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia 2

E.U. Nelson Alderete Arellano

Tec. Inf. Leslie Aguirre Ramos

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia 3

I. OBJETIVOS DEL CURSO DE ATENCION PREHOSPITALARIO AVANZADO 6

III. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE PACIENTES EN SITUACIN DE EMERGENCIA 11

IV. MANEJO PREHOSPITALARIO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO 59

V. MANEJO PREHOSPITALARIO DE LAS EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES 133

VI. MANEJO PREHOSPITALARIO DE LAS EMERGENCIAS MDICAS 171

VII. MANEJO PREHOSPITALARIO DE LAS INTOXICACIONES 205

VIII. MANEJO PREHOSPITALARIO EMERGENCIAS OBSTTRICAS Y PERINATALES 211

IX. MANEJO DE SITUACIONES CON MLTIPLES HERIDOS 232

XI. BIBLIOGRFICA 260

XII. PROTOCOLOS SAMU 263

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia 4

Un sistema de atencin prehospitalaria eficaz debe contar con un adecuado sistema de

La formacin en las tareas de la atencin prehospitalaria quizs sea el factor crucial, y es

En una primera etapa, el Programa est centrado en los cursos de capacitacin en

El presente Manual del Alumno en Atencin prehospitalaria Avanzada entrega normas y

Esperamos que este Manual, y la experiencia de Capacitacin de la que forma parte,

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia 5

I. OBJETIVOS DEL CURSO DE ATENCION

Conocer y adquirir los conocimientos y destrezas necesarias para ejecutar

Al finalizar el curso, el alumno ser capaz de:

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia 6

1. CONCEPTO DE ATENCION PREHOSPITALARIA.

Corresponde a aquella atencin que se otorga a una comunidad desde que se

La demanda por atencin de urgencia prehospitalaria puede tener dos orgenes:

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia 7

del evento. Por lo tanto, las comunicaciones, la regulacin y el transporte son

La calidad de la respuesta est condicionada por la disponibilidad de vehculos con

2. RIESGOS ASOCIADOS A LA ATENCION PREHOSPITALARIA

El desempeo de los funcionarios en esta actividad de salud, conlleva algunos riesgos

Atencin de pacientes que presenten heridas sangrantes o fluidos corporales, por

Lesiones provocadas en el interior de la cabina sanitaria durante el traslado

Lesiones provocadas en el interior de la cabina de conduccin durante el

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia 8

Lesiones provocadas por otros vehculos durante la atencin de pacientes

Lesiones por estructuras metlicas colapsadas o vehculos colisionados en mal estado.

Es parte fundamental de cualquier sistema de atencin prehospitalaria. Adems

Pueden variar considerablemente de un lugar a otro, pero los elementos

Un radio transmisor mvil (corresponde al equipo instalado en la ambulancia). Permite la

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia 9

El pblico idealmente deber informar:

Condicin del paciente: estado de conciencia, si respira, si tiene pulso, si sangra.

Si la emergencia corresponde a un accidente de trnsito, es importante informar:

Tipo y cantidad de vehculos involucrados; autos, motos, camiones, buses, etc.

Por su parte, el personal de la ambulancia debe entregar al Centro Regulador una

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia 10

III. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia 11

Una buena evaluacin es el punto fundamental en el xito de la atencin prehospitalaria.

El ABC del Trauma.

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia 12

darn una aproximacin bastante objetiva de la condicin del o los pacientes

Objetivos de la evaluacin primaria:

MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia 13