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Guias Medicas en Patologias de Urgencia
Guias Medicas en Patologias de Urgencia
DE URGENCIA
Ao 2002
Esta publicacin se realiza con el auspicio del Centro de Desarrollo de
Informacin Farmacolgica de Corporacin Farmacutica Recalcine
EDITORES
Dr. Marcelo Cceres Faur
Dr. Enrique Ceroni Fuentes
Dra. Paz Alejandra Rodrguez Whipple
AUTORES Y COLABORADORES
Aparicio Rodrigo
Argandoa Marcela
Atala Carlos
Belande Pedro
Cabello Ricardo
Cceres Marcelo
Campos Pabla
Castoldi Francesca
Celume Eduardo
Ceroni Enrique
Contreras Oscar
Chacn Renato
Chvez Eduardo
De Ramn Ral
Elias Roly
Faba Julio
Faria Carlos
Gacita Humberto
Gonzlez Jorge
Guastavino Gonzalo
Hernndez Rodrigo
Holloway Robert
Hubner Cristian
Irusta Gonzalo
Martnez Reinaldo
Medina Ricardo
Melo Rmulo
Mndez Patricia
Muoz Vctor
Navarrete Mara
Pacheco Ana Mara
Palacios Rolando
Pepper Juan Ral
Portalier Paulo
Prats Rafael
Reyes Ivn
Ristori Leonardo
Rivera Ramn
Rodrguez Paz Alejandra
Ruiz Francisco
Santander Alejandro
Valenzuela Daniel
Villaln Emilio
Whittle Sandra
Zamorano Nibaldo
Director H. U. A. P.
Dr. Leonardo Ristori
Subdirector Mdico H. U. A. P.
Dr. Ricardo Cabello
NDICE
PRLOGO ....................................................................................................................... 5
NORMAS DE ATENCIN DEL PACIENTE TRAUMATIZADO ...................... 9
MANEJO INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO ..................................... 1 1
NORMAS DE TRASLADO DEL PACIENTE TRAUMATIZADO ................... 1 5
TRIAGE .......................................................................................................................... 1 7
PROFILAXIS ANTIBITICA EN CIRUGA ......................................................... 2 2
TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO ............................................................ 2 4
INTOXICACIN ETLICA AGUDA ....................................................................... 2 7
TRAUMA MAXILOFACIAL ..................................................................................... 3 0
TRAUMA CERVICAL ................................................................................................. 3 4
TRAUMA TORCICO ............................................................................................... 4 0
TRAUMA PENETRANTE CARDACO ................................................................... 4 9
TRAUMA ABDOMINAL ............................................................................................ 5 4
FRACTURA DE PELVIS ............................................................................................ 6 1
TRAUMA VASCULAR ................................................................................................ 6 7
TRAUMA GENITOURINARIO .................................................................................. 7 3
ESGUINCE DE TOBILLO ......................................................................................... 8 1
FRACTURA DE CADERA .......................................................................................... 8 3
FRACTURA EXPUESTA ............................................................................................ 8 5
AMPUTACIN DE EXTREMIDADES .................................................................... 8 8
QUEMADURAS ............................................................................................................ 9 1
HERIDAS DE LA PIEL ............................................................................................ 9 3
HERIDAS POR PROYECTIL: IMPLICANCIAS MDICO- LEGALES ............ 9 7
OCLUSIN ARTERIAL
PRLOGO
Con la presentacin de este conjunto de normas se cumple un objetivo
largamente anhelado por nuestra comunidad hospitalaria.
La primera idea sobre la construccin de normativas que especificaran nuestra
manera de enfrentar algunas patologas ms prevalentes naci de la necesidad de
proponer conductas a los mdicos del Servicio de Urgencia, tendientes a evitar
hospitalizaciones innecesarias que agravaran aun ms la alta carga asistencial que
deben enfrentar los sectores de hospitalizacin.
A poco andar, sin embargo, se encontr en ellas una excelente ayuda para la
orientacin del personal mdico en funciones de reemplazante o recin incorporado
al servicio. La mejora de la calidad y la uniformidad de criterios se convirti
entonces en nuestro propsito fundamental. Esta nueva intencin oblig a ampliar
el nmero de patologas y sndromes de los que haba que hacerse cargo, convocando
a ms especialistas a colaborar en su confeccin.
Se han planteado las lneas de conducta en este Hospital, pero tambin se
han incluido, en algunas patologas, lo que podra hacerse en otros escenarios, con
ms o menos medios y recursos que los que hoy tiene el HUAP. La idea es que
este manual sea una herramienta til para quienes enfrentan el desafo que plantea
la atencin de urgencia, en especial, para quienes se inician en este camino, sobre
todo si lo hacen en puntos del territorio nacional que estn lejanos de quienes
fueron sus profesores y sus centros de adiestramiento. Si en ellos hemos logrado
despejar una duda o aclarar una conducta en beneficio de un paciente, querr decir
entonces que hemos logrado nuestro objetivo.
Las normas que hoy presentamos revelan la manera en que el Hospital de
Urgencia Asistencia Pblica hace frente a cuadros patolgicos que se caracterizan
por ser motivo de consulta frecuente en su Servicio de Urgencia. Es claro que
nuestra posicin respecto a ellos puede tener matices de diferencia con la que se
utiliza en otros hospitales e incluso puede aparecer como controversial. Nadie es
poseedor de toda la verdad y, en medicina, la verdad nunca es definitiva. Esta
realidad nos obligar a revisiones peridicas de su contenido y a la presentacin de
nuevas ediciones cuando sea necesario, o si se advierte til incorporar otras
patologas.
Sin embargo, aquello que presentamos hoy est avalado por la larga
experiencia del Hospital y por el aporte que nos han entregado quienes constituyen
nuestro mayor capital de trabajo, que son los centenares de pacientes que
diariamente recurren a nosotros, esperanzadamente, en bsqueda de alivio y mejora.
De las enfermedades que ellos padecen ha surgido mucho de nuestro conocimiento
y experiencia. Para ellos y para sus familiares, que nos honraron con su confianza,
vayan nuestros primeros agradecimientos.
El encargo de la elaboracin de estas normas, su recopilacin, la revisin de
sus contenidos, su redaccin, la homogeneizacin de sus diversos estilos y la
bsqueda de financiamiento para su edicin, fue una tarea titnica que enfrentaron
tres distinguidos miembros de nuestro equipo mdico. A los Drs. Alejandra
Rodrguez, Enrique Ceroni y Marcelo Cceres nuestros ms sinceros
agradecimientos por el cario, responsabilidad y tenacidad con que encararon este
desafo, hasta llevarlo a su meta final.
En las pginas de esta obra han dejado su experiencia e invertido horas de
descanso numerosos autores, coautores y colaboradores, motivados slo por su
lealtad hacia la Institucin, el deber tico hacia sus colegas y el cario hacia el
paciente de urgencia. Tambin queremos hacer llegar a ellos nuestros sentimientos
de gratitud.
La edicin de este conjunto de normativas cont con el respaldo y
financiamiento de Laboratorios Recalcine, que crey en nosotros, valor nuestra
experiencia y comparti nuestras ilusiones. Tambin a ellos queremos hacer llegar
nuestros ms sinceros agradecimientos.
Finalmente, queremos expresar nuestro reconocimiento a ustedes, nuestros
lectores. Muy pronto, luego de las primeras ideas, ustedes han sido el objetivo y
la justificacin de esta tarea. Pensando en sus necesidades e inquietudes se han
programado los contenidos y se ha diseado el estilo y presentacin de esta obra.
El inters que demuestren en recorrer sus pginas dar satisfaccin a nuestras
expectativas.
4.- DESTINO
El lugar de destino puede comprender el traslado a pabelln en forma directa,
unidades de apoyo diagnstico o teraputico de acuerdo a la condicin fisiolgica
del paciente, lesiones anatmicas probables, requerimiento de estudios diagnsticos
y necesidad de ciruga.
Si el paciente requiere de estudios radiolgicos o imagenologa, se debe
notificar previamente al Servicio de Rayos de los estudios de imgenes requeridos
y la secuencia. El Primer Ayudante, debe acompaar al paciente, junto a la
enfermera, tcnico paramdico y auxiliar de servicio, hasta que se completen los
estudios y el paciente sea trasladado al servicio de destinacin.
Si el paciente requiere hospitalizacin en la Unidad de Tratamiento Intensivo,
el Primer Ayudante se comunica con uno de los mdicos residentes de la Unidad
aportando toda la informacin pertinente y verifica la disponibilidad de camas en
la Unidad. El mdico de la Unidad debe concurrir, idealmente, a evaluar al
paciente al Box de Reanimacin. En situacin de falta de camas, debe registrar en
la ficha clnica su opinin y sugerencias. De existir discrepancias, y en ausencia
del Jefe de Servicio, el mdico Jefe de Turno est facultado para decidir el ingreso
del paciente a la Unidad de Tratamiento Intensivo.
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Va Area
Mantenga la columna cervical en posicin neutra, mediante inmovilizacin
manual.
Establezca una va area permeable:
- Eleve el mentn o los ngulos de la mandbula.
- Aspire la orofaringe y retire cuerpos extraos, si procede.
- Si el paciente est inconsciente, inserte cnula mayo.
- Administre oxgeno a 12 litros por minuto, mediante mscara de
recirculacin.
- Si el paciente est hipoventilando o en apnea, ventile con Amb.
- Intube la trquea en presencia de:
- Apnea.
- Puntaje en la Escala de Coma de Glasgow igual o menor a 8.
- Incapacidad de mantener la va area permeable con las tcnicas bsicas (sealadas previamente).
- Necesidad de proteccin de la va area de la aspiracin de sangre o
vmitos.
- Compromiso inminente o potencial de la va area (ej.: lesin trmica,
hematoma cervical expansivo, riesgo de aspiracin de sangre o vmitos).
- Imposibilidad de mantener una adecuada oxigenacin por medio de
una mscara facial.
- Trauma grave maxilofacial, con hemorragia orofarngea, fracturas faciales desplazadas, fractura bilateral de mandbula.
- Si fracasa la intubacin traqueal, Cricotiroidotoma.
- Administre oxgeno y ventile.
11
B.
Ventilacin
- Descubra el cuello y trax (mantenga la inmovilizacin de la CC).
- Observe trquea y yugulares a nivel del cuello (retire momentneamente
la parte anterior del collar cervical).
- Observe movimientos respiratorios: frecuencia y profundidad.
- Palpe, ausculte y percuta ambos hemitrax.
- Ausculte tonos cardacos.
- Frente a la presencia de shock y yugulares ingurgitadas, plantese o haga
diagnstico diferencial entre taponamiento cardaco y neumotrax
hipertensivo.
- Si a estas dos condiciones se agregan ausencia o disminucin franca del
murmullo vesicular e hipertimpanismo, inserte una brnula en el 2 EIC
a nivel de la LMC e inmediatamente despus efecte pleurostoma a
nivel del 5 EIC entre la lnea axilar media y la lnea axilar anterior.
- Frente a shock, ingurgitacin yugular y tonos cardacos apagados, especialmente en pacientes con trauma penetrante torcico, plantese un taponamiento cardaco, avise al cirujano y traslade el paciente a pabelln.
- Si al estado de shock se agrega ausencia o disminucin del murmullo
vesicular y matidez del hemitrax a la percusin, efecte una pleurostoma
en el 5 EIC entre la lnea axilar anterior y la lnea axilar media.
- Ocluya con un apsito estril una herida aspirante de trax, sllela por
tres de sus cuatro lados y efecte inmediatamente despus una
pleurostoma.
C.
Circulacin
- Evale pulso perifrico, calidad y frecuencia, color, temperatura de la
piel y llene capilar.
- Cohiba hemorragias externas visibles mediante compresin directa. No
aplique torniquetes.
- Inserte dos brnulas gruesas N 14 o 16 en las venas de los antebrazos,
salvo que exista una lesin traumtica proximal de la extremidad o trax
superior.
En este caso denude safena interna a nivel del tobillo o efecte puncin
percutnea de la vena femoral siempre que no exista una fractura grave
de pelvis asociada a shock y abdomen abombado.
Si no existe otra alternativa coloque una va venosa central.
Tome muestra de sangre para clasificacin de grupo y Rh, alcoholemia y
exmenes (hematocrito, protrombinemia, glicemia y gases en sangre
arterial).
- Infunda dos litros de solucin de Ringer Lactato, tibios, en el menor
tiempo posible.
D.
E.
3.- RESUCITACIN
- Evale respuesta a la administracin de fluidos, observando color y
temperatura de la piel, llene capilar, frecuencia y calidad del pulso,
estado de conciencia.
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RADIOGRAFA DE TRAX
Indicaciones
- Pacientes con evidencia externa de traumatismo torcico, o sntomas y
signos que lo sugieren.
- Paciente politraumatizado con compromiso de conciencia.
- Hipotensin inexplicada.
- Pacientes sometidos a procedimientos quirrgicos menores, en trax
(puncin pleural, pleurostoma).
- Pacientes politraumatizados que requieren una intervencin quirrgica
en otro segmento corporal.
RADIOGRAFA DE PELVIS
Indicaciones
- Pacientes politraumatizados con compromiso de conciencia y evidencia
externa de impacto pelviano o mecanismo lesional sugerente.
- Pacientes con sntomas o hallazgos en el examen fsico que sugieran una
fractura de pelvis.
- Hipotensin inexplicada.
- Pacientes con rectorragia y/o prstata ascendida en el examen rectal.
- Presencia de sangre fresca en el examen vaginal.
- Trauma significativo del abdomen inferior.
- No es necesario efectuar Rx de pelvis de rutina en pacientes con Glasgow
15, sin sntomas que sugieran una lesin de la pelvis, examen clnico
negativo, sin hematuria macroscpica y sin fractura de fmur.
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Respiratorio
a.- Inserte una va area o tubo endotraqueal si es necesario.
b.- Determine el flujo y el mtodo de administracin de O2.
c.- Proporcione aspiracin.
d.- Proporcione VM cuando sea necesario.
e.- Inserte tubos pleurales si fuera necesario.
f.- Instale SNG para prevenir aspiracin (salvo contraindicacin).
B.
Cardiovascular
a.- Controle hemorragias externas.
b.- Inserte dos catteres intravenosos N 14 16, comience la
infusin de soluciones cristaloides y contine su administracin durante
el traslado.
c.- Instale sonda uretral, dependiendo del tiempo de traslado y que no
exista contraindicacin.
d.- Monitorice la frecuencia y ritmo cardaco del paciente.
C.
D.
Heridas
a.- Limpiar, suturar y cubrir.
b.- Toxoide tetnico y globulina inmune antitetnica si est indicado.
E.
Fracturas
a.- Inmovilice con frulas y/o traccin segn se requiera.
b.- Cubra e inmovilice fracturas expuestas.
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4.- DOCUMENTACIN
a.- Enve al paciente con el Formulario de Traslado y toda la informacin
requerida.
b.- Enve estudios radiolgicos efectuados y resultado de exmenes de laboratorio.
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TRIAGE
Es un proceso de seleccin de pacientes o heridos priorizando su atencin
mdica de acuerdo a su gravedad y la disponibilidad de recursos humanos y
materiales.
Existen diferentes tipos de Triage: dependen, fundamentalmente, del nmero
de vctimas y de la situacin en que sea necesario su aplicacin. Los objetivos y
el criterio de seleccin utilizado variarn de acuerdo al tipo de Triage se trate.
- Triage de una sola vctima.
- Triage con multiplicidad de vctimas.
- Triage en accidente masivo o situacin de catstrofe.
- Triage militar.
Un objetivo adicional del Triage es identificar el medio de transporte ms
adecuado desde el lugar del accidente.
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TRIAGE
obvias o estado fisiolgico alterado, tales como respiracin <12 o >30, inestabilidad
hemodinmica, pulso >100, retardo llene capilar, pulso blando, o una alteracin
del nivel de conciencia o signos de lateralizacin neurolgica.
El mecanismo de la lesin y otros componentes de la decisin de Triage no
son utilizados en un accidente mltiple porque estn asociados con un inaceptable
rango de overtriage (sobreestimacin de la gravedad de las lesiones).
Categora Demorados
Pacientes que requieren tratamiento por sus lesiones, pero no tienen riesgo
vital. Sus parmetros fisiolgicos son normales y pueden esperar a que sean
atendidas las vctimas con lesiones graves.
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TRIAGE
19
TRIAGE
20
TRIAGE
Glasgow < 14 o
FR < 10 o >29 o
Pr. Sistlica < a 90
Trax inestable
Dos o ms fracturas de huesos largos
Amputacin proximal a mueca o tobillo
Todo trauma penetrante de crneo,
cuello, tronco y extremidades proximal
a codo y rodilla.
- Parlisis de extremidades
- Fractura de Pelvis
- Combinacin de trauma y quemaduras.
NO, reevaluar
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2.- NORMA
La indicacin de la profilaxis antibitica es responsabilidad del cirujano que
intervendr al paciente y la indicacin debe quedar registrada en la ficha clnica, en
la hoja de indicaciones.
El antibitico se administrar inmediatamente despus que el paciente ingrese
al Servicio de Pabellones y antes de iniciar la induccin anestsica.
Ser responsabilidad del mdico anestesista administrar el antibitico y del
cirujano confirmar que ste ha sido administrado.
La profilaxis consistir en una dosis nica preoperatoria, a excepcin de los
pacientes definidos en Consideraciones Especiales.
A.
Ciruga General
Ciruga Limpia:
Cloxacilina 1 gr i.v.
Reparacin de hernia, no complicada, con malla.
Ciruga Limpia - Contaminada y Contaminada:
1. Hernia estrangulada: Gentamicina 1,5 mg/kg peso i.v + Cloranfenicol 1
gr i.v. Si durante el procedimiento se encuentra una vscera perforada o
pus libre en el peritoneo se continuar en el postoperatorio con
Gentamicina 3 mg/kg peso c/24 hrs. + Cloranfenicol 1 gr i.v c/8 hrs. por
3 a 5 das.
2. Tracto Digestivo superior: Gentamicina 1,5 mg/kg peso i.v +
Cloranfenicol 1 gr i.v. Est indicada en pacientes con los siguientes
factores de riesgo:
Hemorragia digestiva, lcera gstrica, lcera perforada, cncer, motilidad
gstrica disminuida por obstruccin, tratamiento con inhibidores H2 o
de la bomba de protones, ciruga gastroduodenal previa, obesidad mrbida.
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B.
C.
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TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO
1.- DEFINICIN
Conjunto de sntomas y signos secundarios a la entrega de energa cintica
al complejo crneo-enceflico, producto de lo cual se produce una alteracin
anatmica o funcional del encfalo. Puede presentarse con prdida de conciencia,
amnesia del episodio, alteracin al examen neurolgico y evidencia radiolgica de
lesin.
2.- CLASIFICACIN:
Se clasifican clnicamente, segn la Escala de Coma de Glasgow en:
TEC leve: puntaje de 14 o 15, al ingreso.
TEC moderado: puntaje entre 9 y 13.
TEC grave: puntaje de 8 o menor.
3.- CLNICA
Se deben considerar:
Antecedentes. Mecanismo de lesin, tiempo transcurrido del evento,
convulsiones, duracin y cuanta de la alteracin de conciencia, prdida de LCR,
equimosis palpebrales o retroauriculares, patologas asociadas.
Examen general. Especial nfasis en heridas de cuero cabelludo, depresiones
seas, otorraquia, rinorraquia. Verificar presencia de otras patologas que puedan
incidir en el estado de conciencia del paciente.
Examen neurolgico. En muchos traumatizados no puede realizarse un
examen neurolgico completo en la primera etapa, pero ste debe necesariamente
comprender:
- Nivel de conciencia: evaluable a travs de la escala de Glasgow.
- Pares craneales: deben examinarse visin (II par) y reflejo fotomotor.
Tamao pupilar (iso o anisocoria) y oculomotilidad (III, IV y VI pares)
Simetra o asimetra facial (VII par).
Presencia o ausencia de nistagmus (VIII).
- Examen motor: debe evaluarse la motilidad espontnea, respuesta motora al dolor y la existencia de asimetras de fuerzas para detectar paresia
o plejias, reflejos osteotendneos (ROT) y respuestas plantares.
- Sensibilidad tctil y dolorosa si es posible.
Cuando la condicin clnica lo permita, debe completarse este examen.
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TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO
25
TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO
6.- TRATAMIENTO
Las medidas teraputicas iniciales son:
- Rgimen 0.
- Asegurar buena ventilacin (mascarilla, intubacin, asistencia ventilatoria
segn corresponda). La intubacion endotraqueal est indicada en pacientes con Glasgow 8 o menos.
- Suero fisiolgico como hidratacin inicial.
- Anticonvulsivantes: si ha presentado convulsiones o tiene alto riesgo de
stas, se recomienda dosis de carga con fenitoina (15 mg/kg) y luego
mantencin con 5 mg/kg da.
- Proteccin gstrica: para prevenir lceras de estrs puede utilizarse un
bloqueador H2 en aquellos pacientes en los cuales se presuma que su
evolucin ser prolongada.
- Analgsicos segn el caso.
- Sedacin: haldol o clorpromazina segn los requerimientos del paciente,
cuando se presente excitacin sicomotora.
- Manitol: se utilizar en caso de edema cerebral, de magnitud tal que
provoque una hipertensin endocraneana sintomtica, y a una dosis de
0,25 a 0,5 g/kg administrado en bolos.
- Recordar que debe tratarse agresivamente la hipotensin, descartando
otras lesiones que contribuyan a sta, asegurando una presin de perfusin cerebral (PAM mayor de 90).
Ex-clnico
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4.- CLASIFICACIN
A.
Intoxicacin leve
Con alcoholemia entre 0,5 - 1,5 g/L.
Se observa desinhibicin, falta de coordinacin muscular y trastorno en la
acomodacin visual, respuesta enlentecida al encandilamiento, leve hiporreflexia.
Manejo
- No hacer alcoholemia
- Descartar traumatismo, patologa mdica asociada.
- En caso negativo, derivar a su domicilio.
B.
Intoxicacin moderada
Con alcoholemia entre 1,5 a 3 g/L.
Se presenta trastorno de la visin, prdida sensorial, falta de coordinacin
muscular evidente, hiporreflexia, disartria, riesgo de politraumatismo por trastornos
del equilibrio e incoordinacin motora.
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Manejo
- Descartar trauma, patologa mdica asociada.
- En presencia de Hipoglicemia (HGT), administrar Suero Glucosado al
10% 500 cc.
- Derivar a su domicilio, una vez que el enfermo recupere nivel de conciencia y no haya sospecha de otra complicacin.
C.
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- Administrar carbn activado: 1-2 g/Kg. peso por dosis cada 4-6 horas
alternado con leche de magnesia 15-30 ml.
- Diuresis forzada alcalina:
- Solucin Glucosada al 10% 1000 ml + 4 g NaCl + 2 g KCl
- Bicarbonato de sodio 2/3 M 50 ml.
- En volumen suficiente para los requerimientos diarios del paciente.
- En casos graves se puede recurrir a hemodilisis.
- Tiamina: 4 ampollas va i.m.
- Mantener la temperatura corporal.
- En caso de hipoglicemia administrar glucosa al 30% 40 a 80 ml i.v.
- Vitamina C para prevencin de dao heptico, en infusin i.v.
- Controle la posible deshidratacin y prdida de electrolitos.
La pancreatitis/hepatitis puede ser una complicacin importante.
Contradicciones
Estn contraindicados los medicamentos depresores del SNC.
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TRAUMA MAXILOFACIAL
El diagnstico de las lesiones traumticas del territorio facial, en la primera
etapa, se basa en una buena anamnesis y en un completo examen fsico.
1.- ANAMNESIS
Se debe investigar sobre:
- Objeto injuriante.
- Condiciones generales en que ocurri el accidente.
- Ubicacin en caso de accidente automovilstico.
- Uso de cinturn de seguridad.
- Presencia de otros heridos o fallecidos.
- Condiciones de la extricacin, etc.
Todos estos antecedentes clnicos permitirn al mdico estimar la magnitud
aproximada del trauma, del grado lesional sufrido por el paciente, y la existencia de
posibles lesiones asociadas de otros parnquimas.
En un gran porcentaje de los casos de trauma facial grave existe un compromiso
neurolgico central importante asociado, por lo que siempre es necesaria la
evaluacin por neurocirujano y, eventualmente, oftalmlogo en caso de lesiones
periorbitarias.
Con respecto a la sintomatologa, es importante preguntar por:
- Sensaciones disestsicas o anestsicas faciales.
- Caractersticas del dolor.
- Alteraciones subjetivas de la oclusin.
- Alteraciones de la visin (agudeza y/o diplopia).
- Obstruccin nasal.
- Epfora.
- Alteraciones auditivas, etc.
Las situaciones que amenazan la vida de un paciente con trauma facial son:
- Obstruccin de la va area.
- Hemorragia mayor.
- Aspiracin.
- Lesin de columna cervical.
- Lesin asociada intracraneana.
En cada una de estas situaciones es necesario tomar las medidas que
corresponda de acuerdo al criterio ATLS.
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TRAUMA MAXILOFACIAL
b.- Lesiones de partes duras: en gral. el edema inicial impide una buena
deteccin:
- Hundimientos.
- Asimetras faciales.
- Exposiciones seas.
2. Palpacin
Debe ser sistemtica, y se recomienda de ceflico a caudal:
- Palpacin frontal: eminencias, depresiones.
- Palpacin ciliar y supraciliar.
- Palpacin de rebordes orbitarios: escalones.
- Palpacin de pirmide nasal: crepitacin, hundimientos.
- Rinoscopa: drenar hematoma septal en la urgencia,
describir desviaciones septales, heridas de la mucosa y
prdida de LCR.
- Palpacin de eminencias cigomticas: presencia de
escalones, dolor, hundimientos.
- Palpacin de rebordes mandibulares: escalones. Dolor,
impotencia funcional.
- Descripcin de la oclusin.
- Palpacin de Articulacin temporomaxilar, dolor,
impotencia funcional, crujidos.
- Otoscopia: sangre en conducto auditivo externo,
hemotmpano, etc.
Siempre en pacientes con Glasgow bajo 8 asegurar va area, la que de ser
posible, ser por intubacin orotraqueal. Las indicaciones de traqueotoma son
bien especficas.
El tratamiento de las lesiones faciales debe ser efectuado, idealmente, una
vez que el paciente se haya estabilizado y se haya realizado el estudio radiolgico
adecuado. Si hay otras lesiones, que impiden su resolucin quirrgica inmediata,
esta puede retrasarse algunos das, pero no ms de 10. En caso contrario deber
tratarse como secuela, siendo mucho ms difcil el tratamiento, y las posibilidades
de secuelas definitivas sern mayores.
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TRAUMA MAXILOFACIAL
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TRAUMA MAXILOFACIAL
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TRAUMA CERVICAL
1.- DEFINICIN
Situacin clnica en la cual, producto de una fuerza aplicada sobre el cuello,
se produce dao a las estructuras de ste.
2.- CLASIFICACIN
A.
Segn mecanismo
1.- Cerrados: por golpes directos, o desaceleraciones, sin ruptura de la
barrera cutnea.
2.- Abiertos: cuando hay ruptura cutnea. Ser penetrante solo si atraviesa
el platisma.
B.
Segn gravedad
1.- Primer grado o leves:
- No sobrepasan el msculo platisma.
- Contusin superficial que no afecta estructuras internas.
Conducta: Pueden manejarse en forma ambulatoria.
2.- Segundo grado o moderados:
- Penetran el platisma.
- No presentan lesin vascular, de la va area o digestiva.
Conducta: Permiten la observacin y la resolucin diferida de ser necesaria.
3.- Tercer grado o severos:
- Compromiso de estructuras vasculares y/o respiratorias.
- Pueden existir sntomas de dficit neurolgico o estar ausentes.
Conducta: Slo en casos muy calificados se podrn estudiar, pero siempre debern ser exploradas.
4.- Cuarto grado o crticos:
- Llevan a la muerte en minutos por exsanguinacin o asfixia.
Conducta: Deben ser exploradas de inmediato.
C.
Clasificacin Topogrfica
Zona I:
Es la zona comprendida entre el borde superior de las clavculas y el
plano horizontal que pasa por el cartlago cricoides.
Zona II:
Es la zona comprendida entre el plano horizontal a nivel del cartlago
cricoides por caudal y un segundo plano horizontal que pasa por los
ngulos mandibulares por ceflico.
Zona III:
Comprende la zona entre el plano horizontal a nivel de los ngulos
mandibulares y la base del crneo.
3.- CLNICA
A. Anamnesis:
En la Ficha clnica debe quedar claramente consignado:
- Mecanismo de la lesin.
- Tiempo transcurrido desde el accidente.
- Estimacin del sangramiento.
- Sntomas respiratorios o digestivos cervicales, disnea, odinofagia, salivacin sanguinolenta.
34
TRAUMA CERVICAL
B.
Examen Fsico:
Consignar en ficha clnica:
1.- Signos de gravedad:
- Dficit neurolgico.
- Estridor larngeo.
- Disfona.
- Disnea.
- Hemoptisis.
- Shock.
- Enfisema subcutneo.
- Hematomas y su evolucin.
2.- Otros:
- Ubicacin topogrfica de la lesin.
- Nmero de lesiones.
- Equmosis, erosiones, abrasiones, asimetras.
3.- Certificacin de la penetracin:
Slo para casos dudosos en que hay herida cervical pero no existe clnica de
compromiso visceral. Se procede a asear la herida con anestesia local y
suavemente se explora hasta el plano del msculo platisma para verificar si
existe lesin de ste. Pueden utilizarse exmenes complementarios como
radiografa cervical. Es contraindicacin absoluta la explora cin en box de
un hematoma cervical. Slo se debe aplicar presin en el sitio de hemorragia.
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TRAUMA CERVICAL
e.- Arteriografa:
- De gran utilidad en lesiones de zona I y III.
- En zona II se utilizar slo en casos de observacin prolongada.
- Permite adems efectuar embolizaciones selectivas.
- No disponible en nuestro medio.
Otros mtodos:
a.- Laringoscopa indirecta y Fibrobroncoscopa:
- Permite apreciar sangre en cavidad oral y/o va area, hematomas y/o
edema larngeo, lesiones de cuerdas vocales, etc.
b.- Endoscopa digestiva:
- Rendimiento bajo para lesiones de esfago cervical, no superando el
75 a 85%.
- Aumenta rendimiento con endoscopa rgida (no disponible en HUAP)
y esofagografa (hasta 95%).
c.- Azul de metileno:
- Administrado en intraoperatorio permite identificar lesin, en
preoperatorio orienta a lesin de va digestiva.
5.- CONDUCTA GENERAL:
- Toda herida penetrante cervical debe ser hospitalizada.
- Las lesiones de tercer y cuarto grado, con claro riesgo de muerte para el
enfermo, deben ser operados de inmediato.
- Las indicaciones de ciruga son del mbito:
Los pacientes con disfona y estridor larngeo pueden someterse a intubacin
y manejo con esteroides o traqueostoma.
1.-Vascular:
Sin estudio previo
- Hemorragia importante
- Hematoma expansivo
2.-Respiratorio:
Sin estudio previo
- Lesiones soplantes
abiertas
3.-
36
TRAUMA CERVICAL
4.-
Digestivas:
Con estudio previo
- Una vez certificada la
lesin
-
Generalidades:
- Incluir en campo quirrgico cara, cuello y trax.
- Preparar campo para posible toma de vena safena.
B.
Abordajes:
Zona II:
Incisin preesternocleidomastodea unilateral, que puede ser prolongada en U al lado contralateral.
Zona III:
Igual abordaje, con prolongacin hacia mastoides y dislocacin de la
mandbula.
Zona I:
Igual abordaje, con extensin supraclavicular, con desinsercin o seccin
de la clavcula ipsilateral. Puede ser necesario agregar esternotoma
media y/o toracotoma anterolateral.
C.
Lesiones Vasculares:
- En lesiones carotdeas, se efectuar la reparacin arterial en todo paciente que no se encuentre en estado de coma.
- Lesiones carotdeas lineales que pueden ser reparadas con sutura, sta se
efectuar con material monofilamento irreabsorvible fino (prolene),
contactando y enfrentando las ntimas.
- Si el dao obliga a resecar ms de un centmetro, se deber efectuar
injerto venoso con safena. Se debe considerar la necesidad de instalar un
Shunt arterial para mantener irrigacin cerebral. Este procedimiento lo
deber efectuar, idealmente, un cirujano especialista en ciruga vascular
o, en su defecto, el jefe de turno.
- La arteria vertebral se lesiona en aprox. el 10% de los traumas vasculares
cervicales, con una mortalidad significativa. Su tratamiento puede ser
quirrgico (difcil de abordar, por gran cercana de las estructuras seas,
y se deben controlar ambos cabos), o tratamiento endovascular por
arteriografa.
- Las lesiones venosas son ms frecuentes. La yugular interna se com-
37
TRAUMA CERVICAL
Lesiones de va area:
- Siempre preservar va area y tratar de excluir la zona reparada
(traqueostoma).
- Reparacin meticulosa de mucosas con material reabsorvible y las
cartilaginosas con monofilamento irreabsorvible (prolene).
- Toda cricotiroidotoma debe ser reemplazada por traqueostoma.
- En algunos casos se podr transformar una lesin anterior de la trquea
en traqueostoma, e incluso utilizarla para estudio endoscpico.
E.
Lesiones digestivas:
- El 70% de las lesiones esofgicas se producen en el cuello, con una
mortalidad del 10%.
- El abordaje del esfago ser por va izquierda.
- Considerar uso de colorantes intraoperatorio (azul de metileno) y dilatacin del esfago con sonda Foley instalada y retirada con baln
inflado por anestesista.
- Si la herida tiene menos de 6 horas, se puede efectuar sutura en dos
planos con material reabsorvible (Vicryl).
- Para lesiones de ms de 6 horas, es recomendable no suturar, al igual que
la presencia de esfacelo o pus, efectuando slo drenaje de la zona.
- Las suturas primarias del esfago tienen alta posibilidad de dehiscencia
(12 a 13%).
- En casos de lesiones de esfago cervical bajo, se aconseja la esofagostoma
a cabos separados y eventual yeyunostoma para alimentacin o sonda
nasoyeyunal por cabo distal.
F.
Lesiones glandulares:
- Tiroides: hemostasia y tratamiento conservador. Resecciones en forma
excepcional.
- Glndulas salivales:
Submaxilares: es preferible extirparlas, cuidando ramo curvo, lingual e
hipogloso mayor. Conservarlas en lesiones mnimas.
Partidas: hemostasia, aseo y drenaje. Si la lesin es extensa, reseccin
clsica con identificacin del facial.
G.
Lesiones nerviosas:
- Reparacin con monofilamento 8 o 9/0 (bastan 4 puntos cardinales)
o dejar identificados con marcas de sutura para reparacin ulterior.
H.
Medidas generales:
- Drenajes aspirativos: siempre.
- Antibiticos profilaxis: segn norma.
- Corticoides: siempre que exista posibilidad de edema, en especial en
ausencia de traqueostoma.
38
TRAUMA TORCICO
El traumatismo torcico es una entidad frecuente y responsable en un alto
porcentaje de la morbilidad y mortalidad per se y asociada en los pacientes
politraumatizados. Aproximadamente un 25% de las muertes de los pacientes
politraumatizados se originan como consecuencia de las complicaciones derivadas
del traumatismo torcico.
Diversos factores influyen en el xito del tratamiento de estos pacientes.
Algunos de ellos son: severidad del traumatismo, edad del paciente, lesiones
asociadas y reserva de la funcin respiratoria, los que no pueden ser modificados.
Los modificables son: la atencin en el sitio del accidente y prontitud en el traslado
a un centro especializado. Sin embargo, en nuestra realidad el mayor nfasis se
debe poner en dos aspectos: correcta evaluacin diagnstica inicial y tratamiento
adecuado a este diagnstico.
Segn su gravedad las lesiones torcicas se clasifican en:
1.- LESIONES CON RIESGO VITAL
Bajo este grupo identificaremos aquellos casos en que el paciente se encuentra
grave, con diferente grado de compromiso de conciencia, alteracin hemodinmica
y/o con apremio respiratorio y que obligan a acciones teraputicas inmediatas. En
estos casos no es posible obtener una anamnesis detallada de los acontecimientos,
por lo tanto, resulta fundamental el hacer una evaluacin programada que descarte
o detecte posibles complicaciones vitales.
Desarrollaremos los aspectos ms relevantes para cada una de estas entidades.
A. Obstruccin de la va area superior.
B. Neumotrax hipertensivo.
C. Neumotrax abierto.
D. Taponamiento cardaco.
E. Hemotrax masivo.
F. Trax volante.
A.
39
TRAUMA TORCICO
- Hemorragia orofarngea, fragmentos de tejidos, cuerpos extraos (piezas dentarias) en pacientes que han sufrido un traumatismo maxilofacial.
- Trauma cervical directo, trauma larngeo o traqueal y hematoma expansivo del cuello debido a una lesin vascular cervical.
Los signos clnicos que sugieren su compromiso son: dificultad respiratoria,
respiracin ruidosa, imposibilidad para hablar, agitacin (hipoxia), obnubilacin
(hipercapnia), uso de musculatura accesoria, aleteo nasal, cianosis. En presencia
de trauma larngeo se pueden agregar ronquera, disfona, enfisema subcutneo,
crpito palpable. En presencia de una lesin vascular del cuello, aumento de
volumen cervical, hemorragia, soplo arterial.
Tcnicas para el control de la va area
Aspiracin: de sangre, secreciones, restos de vmitos, efectuada con una
cnula rgida.
Elevacin del mentn: consiste en la colocacin de los dedos de una mano
bajo el mentn, el que se tracciona delicadamente hacia arriba desplazndolo en
direccin anterior. El pulgar de la misma mano deprime ligeramente el labio
inferior para abrir la boca o bien se introduce detrs de los incisivos inferiores y se
levanta suavemente.
Elevacin de los ngulos de la mandbula: la maniobra consiste en
colocar los dedos bajo los ngulos de la mandbula empujndola suavemente hacia
arriba y adelante. Tiene la ventaja de obtener un buen sello para la mscara facial
o el amb.
Cnula orofarngea o cnula mayo: es insertada en la cavidad oral por
detrs de la lengua. No debe ser usada en el paciente consciente por el riesgo de
vmitos y aspiracin.
Cnula nasofarngea: Es insertada en uno de los orificios nasales y
desplazada suavemente en direccin posterior hacia la orofaringe. Antes de ser
colocada debe ser lubricada con gel de lidocana. Es mejor tolerada en el paciente
consciente.
Va area definitiva
La decisin de intubar la trquea debe basarse en los hallazgos que incluyan:
- Apnea.
- Incapacidad de mantener la va area permeable con las tcnicas bsicas.
- Necesidad de proteccin de la va area de la aspiracin de sangre o
vmitos.
- Compromiso inminente o potencial de la va area. Ej.: lesin trmica
directa, fracturas faciales, hematoma retrofarngeo, convulsiones, hematoma cervical expansivo.
- Lesin craneoenceflica con un puntaje en la escala de Coma de Glasgow
igual o menor de 8.
- Imposibilidad de mantener una adecuada oxigenacin por medio de una
mscara facial.
Intubacin traqueal:
La seleccin de la tcnica, oro o nasotraqueal depender de la experiencia
del operador y de la presencia de algn esfuerzo ventilatorio (requisito para
intubar nasotraqueal). Ver Norma de Intubacin traqueal.
40
TRAUMA TORCICO
Va area quirrgica:
Cricotiroidotoma quirrgica: la imposibilidad de intubar la trquea constituye
la nica indicacin absoluta para establecer una va area quirrgica (ej.: edema de
la glotis, hemorragia orofarngea severa). La tcnica consiste en: incindir la membrana
cricotiroidea con un bistur, mientras se mantiene fija la trquea (mano izquierda)
dilatar la incisin con el mango del bistur o con una pinza hemosttica curva e
introducir una cnula de cricotiroidotoma (set de cricotiroidotoma) o bien un
tubo endotraqueal o cnula de traqueostoma de 5 a 7 mm.
Cricotiroidotoma por puncin y ventilacin jet, consiste en la puncin de
la membrana cricotiroidea con una brnula n 14- 12. La cnula se conecta a una
fuente mural de oxgeno, capaz de proporcionar un flujo de 15 litros por minuto,
por medio de un conector en Y o conexin de polietileno con una abertura lateral.
El extremo abierto del conector en Y o la fenestracin lateral del tubo de polietileno
debe ser ocluida por un segundo y liberada por 4 segundos, para permitir que el
paciente exhale y evitar la hipercapnia. Esta tcnica permite la oxigenacin
adecuada del paciente durante 30 a 40 minutos.
Oxigenacin: todo paciente traumatizado requiere aporte adicional de
oxgeno, que debe ser administrado con una mascarilla facial con reservorio, a un
flujo de 12 a 15 lt/minuto o por medio del amb, si el paciente est en apnea o
hipoventilando. Previo a intubar al paciente, ste debe ser oxigenado
adecuadamente.
B.
Neumotrax hipertensivo
En este tipo especial de neumotrax, se produce un efecto de vlvula
aumentando la presin dentro del hemitrax comprometido, en cada inspiracin.
Clnica:
Debe sospecharse frente a:
- Dificultad respiratoria.
- Taquicardia.
- Hipotensin arterial.
- Ingurgitacin yugular.
- Abolicin del murmullo vesicular ipsilateral
- Hipertimpanismo.
- Abombamiento del hemitrax afectado.
- Desviacin traqueal contralateral.
Tratamiento:
Diagnosticado, ste debe transformarse en un neumotrax abierto. Esto se
logra mediante la introduccin de una brnula N 18 o 16 en el 2 espacio intercostal,
lnea media clavicular. Luego debe efectuarse una pleurostoma, en el 5 o 4
espacio intercostal, lnea axilar media.
C.
Neumotrax abierto
Ocasionado por trauma de alta energa, proyectil de alta velocidad o por
escopeta.
Clnica:
- Solucin de continuidad o herida abierta en el trax por la cual entra
y sale aire: traumatopnea.
- Apremio respiratorio.
41
TRAUMA TORCICO
Tratamiento:
En el sitio del accidente sellar con apsito tres de sus cuatro bordes, lo que
impedir que entre aire durante el ciclo respiratorio.
En el Servicio de Urgencia: Pleurostoma de inmediato. En el contexto de un
paciente traumatizado seguir protocolo ABC. Si es una lesin torcica exclusiva,
pabelln para reparar lesiones torcicas y la pared.
D.
Taponamiento cardaco
Su diagnstico y manejo est normado en captulo aparte.
E.
Hemotrax masivo
Clnica:
Debe sospecharse frente a:
- Dificultad respiratoria.
- Taquicardia.
- Hipotensin arterial, palidez de piel y mucosas.
- Disminucin del murmullo vesicular.
- Matidez ipsilateral.
Tratamiento:
Una vez diagnosticado debe efectuarse una pleurostoma de urgencia. Su
dbito debe ser monitorizado. Si el dbito inicial al momento de poner el tubo es
mayor de 1,5 lts. y/o el dbito horario es mayor de 200 cc. por 3 a 4 hrs. y persiste
el compromiso hemodinmico, el paciente debe ser sometido a una toracotoma
posterolateral y proceder a solucionar la causa de la prdida sangunea.
F.
Trax volante
Lesin secundaria a un traumatismo de alta energa, en que existe un doble
foco de fractura en 2 o ms arcos costales. Puede ser uni o bilateral.
Clnica:
- Presencia de respiracin paradojal, en inspiracin la pared torcica se
deprime y en espiracin se proyecta hacia fuera.
- Generalmente se acompaa de hemo, neumo o hemoneumotrax, contusin pulmonar, contusin miocrdica o lesin vascular mayor.
Mtodos de apoyo diagnstico:
Radiografa de trax, hematocrito, oximetra de pulso, gases arteriales.
Tratamiento:
- Hospitalizar.
- Oxgeno a alto flujo.
- Tratar lesiones asociadas intratorcicas.
- Ventilacin mecnica en presencia de insuficiencia respiratoria.
- El trax volante no complicado no requiere ciruga.
Existen eventualidades en las que la ciruga se debe considerar en forma
temprana. Ellas son:
a.- En caso de existir otra lesin intratorcica asociada que requiera
42
TRAUMA TORCICO
toracotoma, se aprovecha el tiempo quirrgico para efectuar estabilizacin de la pared torcica, la que se hace con puntos de fijacin de alambre
o mediante el uso de agujas metlicas que permiten alinear los segmentos
seos comprometidos.
b.- Cuando se produce disyuncin condroesternal severa bilateral, donde
existe desplazamiento esternal con cada movimiento respiratorio. En
estos casos se debe proceder a estabilizar al paciente y efectuar fijacin
quirrgica, ya que su consolidacin espontnea es muy lenta y a veces
imposible de obtener con medios ms conservadores.
c.- En pacientes con gran deformidad del trax producto del traumatismo,
donde se considera la ciruga precoz antes que exista consolidacin costal, lo que evita deformidad torcica a futuro y la consecuente patologa
restrictiva que se asocia a esta complicacin.
Contusin pulmonar
Todo traumatismo torcico severo se asocia a contusin pulmonar. Sin
embargo, es el trax volante el mejor ejemplo donde esto se hace manifiesto.
La contusin pulmonar provoca alteracin de la permeabilidad pulmonar
provocando un compromiso de la permeabilidad capilar que se asemeja a lo que
ocurre en el Distress respiratorio del adulto.
Tratamiento:
Tres son los principios bsicos en la terapia de stos pacientes:
- Aumento de la FiO2 inspirada, recomendndose el uso de mascarilla de
alto flujo.
- Optimizacin del aporte de volumen: tratar la hipovolemia evitando
aporte de volumen excesivo.
- Analgesia eficiente para permitir buena mecnica respiratoria y eliminacin de secreciones pulmonares. Se debe ser generoso en la aplicacin de
esquemas analgsicos. Dipirona en infusin continua y/o morfina o
AINE segn necesidad.
Con estas medidas se controlan la gran mayora de los casos de contusin
pulmonar grave. Las ventilacin mecnica se deber plantear frente a la persistencia
de Insuficiencia respiratoria.
B.
Hernia diafragmtica
Es una solucin de continuidad del diafragma producida por un traumatismo
43
TRAUMA TORCICO
Contusin miocrdica
Se produce como parte de un traumatismo torcico cerrado de alta energa,
donde el impacto es recibido en la cara anterior del trax.
Clnica:
- Paciente con antecedentes de traumatismo torcico con fractura esternal
y/o disyuncin condroesternal, taquicardia inexplicable, dolor
retroesternal, arritmia ventricular o supraventricular.
Tratamiento:
- Idealmente hospitalizar en UTI o UCI.
- Solicitar enzimas cardacas, electrocardiograma y ecocardiograma.
- Monitoreo permanente.
- Puede asociarse o no a fracturas costales y debe ser sospechado en todo
paciente con fractura de esternn. La importancia de su diagnstico se
basa en las posibles complicaciones que se asocian a este cuadro, tanto
en su fase aguda, (lo que puede originar adems de la contusin, arritmias,
una ruptura aguda o un taponamiento cardaco), como en la fase tarda,
donde se pueden observar ruptura miocrdica (ruptura septal, msculo
papilar, etc.), ruptura ventricular y falla ventricular izquierda. De
pesquisarse alguna complicacin, se debe trasladar a un centro
cardiovascular, ya que su correccin quirrgica deber hacerse en la
inmensa mayora de los casos con uso de circulacin extracorprea.
D.
44
TRAUMA TORCICO
E.
Ruptura traqueobronquial
Clnica:
Depender de la localizacin de la lesin. La gran mayora se presenta como
un neumotrax que al ser drenado llama la atencin la importante fuga de aire a
travs del drenaje pleural, lo que en ocasiones hace necesario poner un 2 tubo.
Sin embargo, a pesar de esto, al adicionar aspiracin al sistema de drenajes y
descartado un malfuncionamiento del mismo, persiste la prdida de aire y no se
logra obtener reexpansin pulmonar. Esto, junto a signos radiolgicos como
enfisema mediastnico, enfisema subcutneo y, en ocasiones, descenso del bronquio
y atelectasia del lbulo pulmonar comprometido, hace que se deba sospechar una
lesin del rbol traqueobronquial, que en la mayora de los casos se ubica en la
parte membranosa de la trquea.
Junto con plantear la sospecha se debe hacer una fibrobroncoscopa, que es
diagnstica y adems permite localizar el sitio de la lesin, la que se debe someter
a ciruga apenas las condiciones generales del paciente lo permitan, debiendo
hacerse una toracotoma posterolateral y reparacin correspondiente.
F.
Ruptura esofgica
La ruptura esofgica tiene un pronstico que es inversamente proporcional
al tiempo de evolucin.
Su clnica y conducta se sealan en otro captulo.
Neumotrax
Se refiere a aquellos cuadros de neumotrax traumticos asociados a
traumatismo abierto o cerrado. Se debe sospechar clnicamente y se confirmar
con Rx. de trax.
45
TRAUMA TORCICO
Clnica:
- Dolor torcico, disnea. Timpanismo. Disminucin o abolicin del murmullo vesicular.
La Rx de trax confirma el diagnstico.
Tratamiento:
Una vez establecido el diagnstico se trata con pleurostoma, la que, como
en todo caso de traumatismo, se debe efectuar en 4 o 5 espacio intercostal entre
la lnea axilar media y lnea axilar anterior. Este drenaje se conecta al sello de agua.
No indicamos aspiracin en un primer momento, sino hasta 4 horas posteriores al
procedimiento, cuando se evala la necesidad de sta. Si persiste fuga de aire
significativa por el drenaje pleural por ms de 4 das, se proceder a efectuar
ciruga con el fin de controlar la brecha pulmonar, la que, por eleccin preferimos
hacer mediante videotoracoscopa. En casos excepcionales en que la condicin del
paciente es estable y el grado de colapso pulmonar en la evaluacin radiogrfica es
< 20%, se podr observar sin necesidad de poner un tubo pleural.
B.
Hemotrax
Este grupo se refiere a aquellos pacientes con hemotrax estabilizado, de
mediana a leve cuanta.
Clnica:
-
Tratamiento:
Su tratamiento depender de la cuanta de la ocupacin pleural. Si sta es
mnima, lo que se evidencia como un velamiento del fondo de saco costofrnico
lateral y que al hacer una RX en decbito ipsilateral se apreciar la existencia de un
nivel lquido que se desplaza pero que su lmite es menor a un cm. con respecto al
borde interno de las costillas, en estos pacientes esta indicado analgesia, KNTR
observacin. La toracocentesis puede utilizarse en pacientes con hemotrax
estabilizados y tardos. Si la cuanta del hemotrax es mayor, o la condicin del
paciente es inestable, se debe hacer una pleurostoma, con la misma tcnica que
para el neumotrax. Esto disminuye las dos complicaciones ms frecuentes de
estos casos, que son:
1. Empiema pleural.
2. La organizacin del hemotrax.
Ante estas dos complicaciones est indicada la ciruga:
Videotoracoscopa o toracotoma segn el caso.
C.
Fracturas costales
sta es una de las complicaciones del traumatismo torcico ms frecuente.
Toda contusin y/o fractura costal implica un dolor de importante magnitud, el
que es permanente y adems se gatilla con cada movimiento respiratorio.
46
TRAUMA TORCICO
Clnica:
Se manifiesta por dolor localizado, permanente, que aumenta con la
inspiracin, tos y movimientos. Hay dolor en el foco y presencia de
desplazamiento y crpito a la palpacin. Es fundamental descartar complicacin
intrapleural. La Rx. de trax y parrilla costal debe solicitarse. Terapia analgsica
y KNT respiratoria. Hospitalizar slo si las fracturas costales se acompaan de
ocupacin pleural y/o signos de compromiso ventilatorio.
47
40-60%
30-33%
11-15%
1-5%
5-8%
4-5%
3%
2%
2%
2.- CLNICA
El cuadro clnico depende del tipo de agente lesionante, del tamao de la
herida y de la estructura lesionada. Estos dos ltimos factores, la estructura
cardaca lesionada y el tamao de la herida pericrdica, son los que determinan el
cuadro clnico, la evolucin y la eleccin del tratamiento de urgencia. Las formas
de presentacin son: el shock hemorrgico y el taponamiento cardaco.
a.- Shock hemorrgico: Si existe una herida de gran tamao, que deja el
pericardio abierto, permitiendo el drenaje de sangre hacia la cavidad pleural
o el mediastino, no se desarrollar taponamiento cardaco, al menos inicialmente, y el paciente presentar un cuadro clnico de shock hipovolmico y
hemotrax masivo, con deterioro rpido y progresivo de la hemodinamia y
la ventilacin, aparicin de matidez y disminucin del murmullo pulmonar
en el hemitrax correspondiente. El diagnstico en estos casos no es difcil
y el sangramiento profuso de 1500 cc. o ms por el tubo pleural, que en este
caso est indicado de urgencia, confirman el diagnstico y la necesidad de
una toracotoma urgente.
b.- Taponamiento cardaco: Si, por el contrario, la laceracin pericrdica es
pequea, sta puede fcilmente sellarse con cogulos, grasa adyacente, tejido pulmonar u otras estructuras, provocando un cuadro clnico de taponamiento cardaco, ms o menos grave, en funcin de la velocidad del
sangramiento en el saco pericrdico y de la cmara del corazn comprometida. Este se caracteriza por aumento de la presin venosa central con
48
4.- TRATAMIENTO
El tratamiento de urgencia de estos pacientes sigue el mismo principio que
en cualquier vctima de trauma. Debe realizarse una rpida revisin primaria
asegurando una va area permeable, una ventilacin adecuada y una rpida
reposicin de volumen por dos vas venosas perifricas de grueso calibre, al
mismo tiempo que se obtienen los exmenes indicados. Se debe monitorizar al
paciente obteniendo sus parmetros vitales.
La resolucin definitiva de esta patologa es slo quirrgica: toracotoma y
cardiorrafa. Es por eso que si la lesin penetrante cardaca no ofrece dudas, sea
cual sea su forma de presentacin clnica, se debe trasladar inmediatamente al
paciente a pabelln, mientras se contina la resucitacin en camino, teniendo en
cuenta dos detalles:
1.- Si el paciente tiene un taponamiento cardaco, hay que disminuir la velocidad de infusin de lquidos.
2.- Si el taponamiento est descompensado, la muerte es inminente y el paciente no alcanzar a llegar a pabelln. Se debe realizar una pericardiocentesis de
salvataje o toracotoma.
Si, por el contrario, no est claro que la lesin sea penetrante cardaca,
luego de nuestra reanimacin bien llevada a cabo, existen dos posibilidades:
a.- Que el paciente se estabilice y permanezca estable, lo cual nos da tiempo
para afinar el diagnstico mediante una radioscopia o una ecocardiografa
y luego tomar las decisiones en consecuencia.
b.- Que el paciente no se estabilice y permanezca en peligro inminente de muerte.
En este caso se puede realizar una pericardiocentesis diagnstica. Si ella es
positiva, ciruga inmediata. Si ella es negativa y el paciente sigue inestable a pesar
de una reanimacin bien hecha y ante un alto ndice de sospecha, tambin est
indicado el traslado inmediato a pabelln para toracotoma.
49
Tratamiento definitivo
El tratamiento definitivo de una herida penetrante cardaca comprende la
apertura del trax y la sutura de la herida del corazn. Esto incluye la reparacin
del pericardio, miocardio, grandes vasos, vlvulas, lesiones de la pared
interventricular e interauricular, y extraccin de cuerpos extraos, as como la
reparacin de cualquier laceracin de las arterias coronarias, aunque esto supone la
disponibilidad de circulacin extracorprea. En la prctica nos limitamos a la
reparacin del miocardio, aurculas y grandes vasos, as como a la extraccin de
cuerpos extraos que sean de muy fcil acceso, si no, es preferible dejarlos.
La decisin de la va de abordaje depende de la condicin clnica y de la
sospecha de la localizacin de la lesin cardaca y/o grandes vasos. La va de
eleccin para la mayora de las lesiones es la toracotoma anterolateral izquierda en
el 4 5 espacio intercostal, as como para todo paciente sin presin arterial o en
paro cardaco. En el caso que se sospechen lesiones de grandes vasos o en las
heridas por proyectil, la va de eleccin es la esternotoma. Una toracotoma
anterolateral puede ser transformada en bilateral en caso de necesidad.
Una vez abierto el trax se incinde el pericardio en forma longitudinal,
evitando el dao del nervio frnico. Para abrir el pericardio, ste se toma entre dos
pinzas y se levanta. Una vez abierto el pericardio se aspira la sangre y se extraen
los cogulos acumulados y rpidamente se identifica la lesin, la cual se obstruye
con el dedo, evitando as que contine la hemorragia. En el caso de heridas de
alguna aurcula o de grandes vasos, el control de la hemorragia se logra utilizando
un clampeo parcial lateral con un clamp de Satinsky. La sutura se realiza utilizando
Prolene 3/0 4/0, sutura corrida, o puntos separados simples, o en U, evitando
incluir vasos coronarios.
Cuando la herida se encuentra muy cerca de una arteria coronaria o
descendente, se debe suturar con puntos en U que pasen por debajo de la arteria,
evitando obstruirla.
En ocasiones es necesario reforzar la sutura utilizando parches de tefln. En
este caso es mejor hacer puntos en U. Cuando la herida cardaca es muy grande la
sutura se puede hacer utilizando punto corrido, o bien con grandes puntos en U,
pero siempre siguiendo las mismas precauciones. A veces, para lograr detener la
hemorragia con el dedo y suturar el corazn, es necesario luxarlo del saco pericrdico,
lo cual provoca dificultades de llenado y arritmias. Por eso, entre punto y punto,
hay que devolverlo a su posicin normal. Una vez terminada la reparacin es
imprescindible revisar todas las paredes del corazn y los grandes vasos para
descartar la posibilidad de una herida transfixiante, sobre todo en las paredes
posteriores. El pericardio no debe cerrarse, para facilitar el vaciamiento de eventuales
recolecciones, pero s es recomendable poner algunos puntos de acercamiento de
sus bordes superiores, evitando as a posteriori una posible luxacin desde el saco
pericrdico. La toracotoma se cierra en forma clsica dejando un tubo de drenaje
pleural, y uno mediastnico, si el abordaje es por esternotoma.
50
Material
Para realizar una puncin pericrdica es imprescindible contar con la
monitorizacin de los signos vitales del paciente y del electrocardiograma. Se
necesita una jeringa, con 2-3 ml de suero, de al menos 20-30 cc. de capacidad con
una llave de tres vas en la punta y un catter plstico sobre aguja No 16 18, al
menos de 15 cm de largo.
Tcnica
- Si se dispone de tiempo, lavado de manos.
- Uso de guantes estriles.
- Frotar con alcohol yodado las reas xifoidea y subxifoidea. Si paciente
est consciente, infiltrar el rea de puncin con anestesia local.
La piel se punciona 1 2 cm por debajo y a la izquierda de la unin
xifoideocondral, en un ngulo de 45 grados con respecto a la piel. Avanzar
cuidadosamente la aguja hacia arriba, hacia fuera y hacia atrs en el mismo ngulo
de 45 grados, como dirigindose hacia la punta del omplato izquierdo y aspirando
constantemente la jeringa. Al entrar aspirando al pericardio lleno de sangre, la
jeringa se llenar de sangre. Es suficiente con aspirar 20 a 30 cc de sangre para
descomprimir el corazn.
Si la aguja se avanza demasiado entrando en el miocardio, aparecern cambios
en el ECG. Basta retirar un poco la aguja, hasta que aparezca el trazado
electrocardiogrfico de base. Al aspirar sangre, el saco pericrdico se acerca al
miocardio y la aguja en este caso tambin puede llegar a tocarlo, apareciendo
nuevamente cambios en el ECG. Basta retirar la aguja un poco.
Si por error penetramos completamente en las cavidades cardacas, tambin
aspiraremos sangre como en un taponamiento, pero tendremos cambios
electrocardiogrficos y sentiremos los latidos del corazn en nuestra jeringa.
Una vez finalizada la puncin, hacer presin con trula de algodn con
alcohol yodado. Eliminar material cortopunzante en contenedor ad-hoc. Retirar
los guantes y lavarse las manos.
51
Protocolo ATLS
!
Diagnstico
dudoso
Diagnstico claro
(eventual pericardicentesis de
salvataje)
Paciente
inestable
Paciente estable
Apoyo
diagnstico
- Radioscopa
- Ecocardiografa
- Rx. de trax
(+)
(+)
Pabelln:
-Pericardiocentesis diagnstica
-Radioscopa trax
(-)
(-)
Ventana
subxifoidea
!
(+)
OBSERVACIN
TORACOTOMA
TORACOTOMA
Rx. de Trax
!
(+)
!
PLEUROSTOMA
52
(-)
(-)
LAPAROTOMA
TRAUMA ABDOMINAL
1.- CONSIDERACIONES GENERALES
a. El 10% de las intervenciones quirrgicas practicadas a pacientes vctimas de trauma civil, corresponden a complicaciones de Trauma Abdominal Cerrado.
b. Las lesiones intraabdominales no identificadas son frecuente causa de
mortalidad que puede ser evitada.
c. Los sntomas y signos provocados por el trauma abdominal (T.A.) pueden ser inciertos y los signos peritoneales pueden ser sutiles o enmascarados por dolor provocado por otras lesiones traumticas, T.E.C. o
drogas. El 20% de los hemoperitoneos pueden pasar inadvertidos en el
1er examen realizado en el Box de Emergencia.
d. En el Trauma Cerrado las lesiones son provocadas por rpidos cambios
en la fuerza de aceleracin. Los rganos ms frecuente mente lesionados
son hgado, bazo y rin.
e. Los Traumas Abiertos o penetrantes son el resultado directo del objeto
que produjo la penetracin, a pesar que puede haber lesiones a distancia,
derivadas de la fuerza expansiva del proyectil y/o su efecto de cavitacin.
Las lesiones tienen relacin con el tamao del agente agresor, el lugar de
penetracin y la cercana de las vsceras que pueden estar comprometidas. Los rganos ms lesionados son el hgado, intestino delgado, colon
y estmago.
2.-
DIAGNSTICO
a. Anamnesis: Obtenida del paciente o acompaantes.
En accidente de trnsito, indagar sobre:
- Tamao y estado del vehculo.
- Velocidad aproximada y caracterstica del impacto.
- Uso de cinturn de seguridad o eyeccin desde el vehculo.
- Antecedentes previos del paciente (alcohol, drogas, medicamentos)
En Trauma Penetrante indagar sobre:
- Objeto o arma que provoc la lesin.
- Caracterstica del arma blanca o de fuego.
- Tiempo transcurrido entre la lesin y la evaluacin clnica en el Servicio
de Urgencia.
b. Examen fsico
El examen fsico negativo no descarta la posibilidad de una complicacin;
por lo tanto, establecer un ritmo peridico de evaluacin.
El examen fsico general debe comprender la bsqueda de signos de
hipovolemia y la presencia de lesiones en otros segmentos corporales.
c. Examen Fsico Segmentario:
Inspeccin: paciente desnudo, examen anterior y posterior. Examinar
abrasiones, hematomas, contusiones, laceraciones y lesiones penetrantes.
53
TRAUMA ABDOMINAL
54
TRAUMA ABDOMINAL
55
TRAUMA ABDOMINAL
3.
4.
56
TRAUMA ABDOMINAL
57
TRAUMA ABDOMINAL
plicada. Contraindicaciones relativas son los pacientes con ciruga abdominal previa que hacen suponer la existencia de adherencias
intraabdominales, los pacientes cirrticos, obesos mrbidos,
coagulopatas preexistentes, y el embarazo.
El procedimiento se efecta una sola vez y, ante resultados dudosos o
discordantes con la clnica, se deja instalado el catter y se repite en
forma recurrencial. Si hay sospecha de hematoma retroperitoneal se
debe interpretar con cautela el resultado.
Procedimiento:
- Realizar en pabelln o en UTI.
- Instalar sondas nasogstrica y vesical.
- Lavado quirrgico de manos.
- Ropa estril.
- Lavado de la zona .
- Anestesia local.
- Incisin quirrgica en lnea media infra o supraumbilical de 2 a 3 cm
hasta llegar al peritoneo e introduccin bajo visin directa de un catter
(bajada de suero o catter de dilisis peritoneal) en direccin hacia la
pelvis (en embarazo y en fractura de pelvis se prefiere supraumbilical o
por sobre el fondo uterino). Cierre de la piel con 1 2 puntos.
- Si se obtiene sangre al abrir el peritoneo o a travs del catter: fin del
procedimiento e indicacin operatoria.
- En caso contrario, instilar por el catter 1000 ml de suero fisiolgico o
Ringer lactato en adultos. Aplicar vaivn abdominal por 3 minutos.
Recoger por sifonaje gravitacional idealmente 300 ml en un recolector de
vidrio estril y enviar al laboratorio una muestra de 30 ml, donde se
centrifuga y examina bajo microscopio.
Resultado:
Es positivo y diagnstico de complicacin si hay ms de 100.000 eritrocitos
x mm3 (entre 10.000 y 100.000, re-evaluar), ms de 500 leucocitos x mm3, amilasa
mayor a 100 U Somogy, bilis, fibras vegetales o bacterias en la tincin de Gram.
58
TRAUMA ABDOMINAL
ALGORITMO DE TRAUMAABDOMINAL
" Reanimacin
ABIERTO
$
Trauma
Abdominal
Complicado
Aislado
- Va area
- Volumen
- S. Foley
- SNG
- Monit. SV
- Antibiticos
- Profilaxis
ttano
Evaluacin
Abdominal
!
Arma
Blanca
Anamnesis
Ex. Fsico
Apoyo dgn:
- Clasific. y Rh
- Hemograma
- Glicemia
- Sedimento
orina
- Protrombina
- Rx. Trax
- Rx. Abdomen
(solo en tr.
cerrado)
Arma de
Fuego
!
! !
Laparotoma
LAP
diagnstica
!
y/o
" Observacin
teraputica
Eco!y/o
TAC
!
Positiva
Negativa
Vscera
maciza
Vscera
hueca
Evolucin
a Inestable
Mantiene
estabilidad
CERRADO
" Reanimacin
!
Evalucin
Abdominal
!
Complicacin dudosa
estable inicial
"
Va area
Volumen
S. Foley
SNG
Monitoreo SV
Complicacin evidente,
inestable, neumoperitoneo, ruptura diafragma.
Observacin
Laparotoma
$
Eco y/o
TAC
Negativa
Positiva
Viscera
maciza
Mantiene
estabilidad #
"
"
Evolucin
a inestable
"
Teraputica#
59
Viscera
hueca
LAP. DGN.
" Fracaso
FRACTURA DE PELVIS
La Fractura de Pelvis incluye un espectro de lesiones que comprende desde
fracturas estables y de baja energa, hasta lesiones muy complejas y de alta energa,
que afectan la estabilidad del anillo pelviano y que frecuentemente presentan
lesiones asociadas.
El manejo de los pacientes con fractura compleja de pelvis requiere de la
intervencin de mltiples especialistas. Con frecuencia se presenta en el contexto
de un paciente politraumatizado vctima de un accidente vehicular (48%), atropellos
(18%) o cadas de gran altura (14%).
1.- CLASIFICACIN
Nuestro Servicio utiliza la clasificacin de MARVIN TILE, basada en la
direccin que sigue el vector de fuerza principal sobre el esqueleto. La direccin
puede ser antero posterior lateral o vertical, y provocar una fractura estable o
inestable segn su magnitud y direccin.
1. Fracturas Estables.
2. Fracturas Inestables.
3. Variadas.
1. Estables
2.- CLNICA
Anamnesis detallada al ingreso con nfasis en el mecanismo de la lesin.
Cada simple, cada de altura, atropello (que oriente en el carcter de la lesin).
Examen fsico: Evaluacin clnica de acuerdo a protocolo ATLS. Durante la
evaluacin secundaria buscar hematomas, equimosis, en regin pelviana y perineal.
Se deben palpar snfisis pubiana, ramas pbicas, cresta ilaca, sacro y tuberosidades
isquiticas en busca de dolor, deformidad o crpito seo. Pesquisar dismetras de
extremidades. La traccin manual de extremidades puede ayudar a determinar
inestabilidad vertical. El tacto vaginal y/o rectal debe realizarse en todos estos
pacientes de rutina.
60
FRACTURA DE PELVIS
3.- IMGENES
Rx anteroposterior de pelvis.
Rx de entrada a la pelvis (inlet) para evaluar desplazamientos posteriores,
en pacientes con mecanismo o clnica sugerentes de compromiso del complejo
sacroilaco posterior.
Rx de salida de la pelvis (outlet) para evaluar desplazamientos superiores o
inferiores de la hemipelvis, en pacientes con mecanismo o clnica sugerentes de
lesin de ramas isquiopubianas, desplazamiento en el sentido vertical y/o fracturas
del sacro.
Tomografa axial computada: til en la evaluacin del complejo sacroilaco
posterior y fracturas ocultas. Necesaria para el manejo definitivo de las fracturas
acetabulares y del anillo pelviano.
4.- TRATAMIENTO
Indicaciones de la reduccin a cielo abierto y fijacin interna de la pelvis
anterior.
Fijacin interna anterior
1. Disrupcin snfisis mayor a 2,5 cm (si se hace laparotoma).
2. Fractura desplazada en el perin.
3. Fractura concomitante de la columna anterior del acetbulo.
Fijacin interna de la pelvis posterior
1. Complejo posterior no reducido (en especial luxacin sacroilaca).
2. Paciente politraumatizado con fractura inestable del anillo plvico (indicacin relativa).
3. Fractura posterior expuesta (no perineal).
4. Fractura concomitante de la columna posterior del acetbulo.
5. En las fracturas expuestas perineales no es recomendable practicar
osteosntesis, por riesgo de infeccin.
Tratamiento de la fractura de pelvis con fijador externo
Fracturas Estables:
A1 - A2 y en libro abierto con separacin de snfisis de menos de 2,5 cm no
requiere tratamiento quirrgico. Reposo en cama por 4 a 8 semanas.
Fracturas Inestables:
- Indicacin de Fijador Externo Anterior.
- Fractura B1. Rotacin anteroposterior con separacin mayor de 2,5 cm.
- Fractura B2. Por compresin lateral. Inestable rotacin interna.
- Fractura B3. Fractura rama pubiana contra lateral a la lesin sacroilaca.
- Hemipelvis rotada y ascendida. En este tipo conviene adicionar traccin
femoral.
Fracturas tipo C:
Inestables tanto rotacional como verticalmente. El fijador externo se utiliza
para lograr estabilidad parcial.
En pacientes hemodinmicamente inestables debe precisarse la causa de la
inestabilidad hemodinmica. Si el sangramiento es 2 a una fractura inestable de la
61
FRACTURA DE PELVIS
pelvis, el fijador externo est indicado para fijar la pelvis y disminuir el sangramiento
seo.
En los pacientes en que se ha practicado la laparotoma exploradora y que
presentan fractura inestable de pelvis de tipo rotacional por compresin A. P.
(libro abierto) o por fuerza lateral, puede practicarse una fijacin anterior simple
(placa de 4,5 cm en la superficie superior de la snfisis).
Si la lesin tiene un compromiso posterior vertical es recomendable la doble
placa. En las fracturas expuestas al perin no es recomendable en principio la
fijacin interna.
La fijacin de las fracturas posteriores no son recomendables como
tratamiento de urgencia. Es preferible abordarlas 5 a 7 das despus del accidente
con un paciente estabilizado.
62
FRACTURA DE PELVIS
Manejo
Los elementos crticos en el manejo de estos pacientes son:
1.- Control de la hemorragia.
2.- Tratamiento de las lesiones de tejidos blandos cuando la hay, y la prevencin y tratamiento de la sepsis subsecuente.
3.- Reconocimiento y tratamiento de las lesiones asociadas particularmente
del tracto genitourinario.
4.- El tratamiento de la fractura de pelvis propiamente tal.
Manejo segn estado hemodinmico
La presencia de shock en un paciente politraumatizado con fractura de
pelvis puede deberse a una lesin intratorcica asociada, a una hemorragia
intrabdominal por lesin de vscera maciza o mesos de vscera hueca, a lesin de
vasos mayores retroperitoneales, especialmente vasos iliacos o femorales o a
hemorragia retroperitoneal relacionado con el foco de fractura, que es habitualmente
multifocal, desde vasos venosos o arteriales de pequeo y mediano calibre y de los
fragmentos seos.
Si al finalizar la evaluacin secundaria el estado hemodinmico del paciente
es normal, el paciente debe ser conducido al Servicio de Rayos, con el objeto de
efectuar el estudio de imgenes necesario. El estudio radiolgico de la pelvis debe
comprender una radiografa AP y, dependiendo de los hallazgos de este estudio y
el mecanismo de la lesin, proyecciones inlet y outlet. Es deseable efectuar una
ecografa abdominal o un TAC de abdomen, dependiendo del tipo de fractura de
pelvis.
Si el paciente ingresa en shock, y responde transitoriamente o no responde
a la administracin de fluidos, debe ser conducido a pabelln, donde podrn
efectuarse los estudios radiolgicos indispensables o bien las decisiones debern
basarse en los hallazgos clnicos, evaluacin del mecanismo y energa traumtica
involucrada.
Una vez descartado un foco de hemorragia intratorcico, debe efectuarse un
Lavado Peritoneal Diagnstico.
Para mejorar el rendimiento del LPD, ste debe realizarse precozmente, con
tcnica abierta y utilizando un abordaje supraumbilical.
Si el LPD es positivo para sangre (al momento de colocar el catter y
aspirar se obtienen 5 cc de sangre), el paciente debe ser intervenido quirrgicamente.
Si al momento de aspirar no se obtiene sangre, continuar la reposicin de
volumen, mientras el traumatlogo coloca el tutor externo de pelvis, indicado en
situacin de fracturas en libro abierto, o fracturas inestables. El tutor externo
reduce la fractura, disminuyendo la hemorragia desde el foco de fractura y desde el
plexo venoso plvico. Por otra parte la reduccin del espacio en la cavidad de la
pelvis despus de la aplicacin del fijador aumenta el efecto de taponamiento
disminuyendo aun ms la hemorragia.
Si al finalizar el lavado peritoneal ste es negativo y el paciente se estabiliza
hemodinmicamente, debiera ser hospitalizado en la UTI y mantenerse en
observacin. Efectuar estudio de imgenes pendientes (radiografas, ecografa).
Si el LPD es positivo para el recuento de glbulos rojos, pero luego de la
colocacin del tutor externo el paciente se estabiliza hemodinmicamente, debe
ser conducido a UTI y mantenerse en observacin estricta (radiografas, eco).
63
FRACTURA DE PELVIS
64
Lesin sea
FRACTURA DE PELVIS
65
!
TRAUMA VASCULAR
1.- DE EXTREMIDADES
Mecanismo del trauma
Las lesiones ms frecuentes son originadas por arma blanca o de fuego. De
estas ltimas, las de alta velocidad pueden ocasionar dao sin haber atravesado
los vasos en su trayecto. Tambin se originan de accidentes del trnsito, cadas,
aplastamientos, explosiones, etc.
El trauma se clasifica en cerrado o abierto. Este ltimo ocasiona seccin
parcial, seccin completa o dislaceracin. El cerrado puede provocar lesin de la
ntima, de la media o subadventicial.
El trauma puede ser exclusivamente vascular o acompaarse de lesin sea,
neurolgica, de partes blandas o estar en el contexto de un politraumatizado.
A.
Clnica
Certeza diagnstica
- Sangramiento arterial y/o venoso evidente e importante al exterior.
- Ausencia de pulsos distales en paciente sin shock.
- Hematoma grande pulstil en expansin.
- Presencia de soplo y/o frmito en relacin con una herida.
- Lesin vascular evidenciado en el examen clnico.
Sospecha clnica
- Antecedente de hemorragia prehospitalaria con alteracin
hemodinmica.
- Alteracin progresiva y centrpeta de la sensibilidad y/o motilidad;
palidez o cianosis severa de una extremidad en comparacin con el lado
opuesto.
- Lesin de nervio prximo a vaso.
- Hematoma cercano a herida.
- Aparicin de signos clnicos de insuficiencia arterial.
- Destruccin masiva de partes blandas.
- Herida cercana o en trayecto de vasos.
B.
Conducta
Hospitalizacin
- En la certeza: reparar de inmediato.
- En la duda: realizar exmenes de inmediato y observacin peridica.
C.
66
TRAUMA VASCULAR
- Arteriografa. Certifica:
a.- El dao.
b.- Localiza la lesin y su extensin.
c.- Evidencia circulacin proximal y distal.
d.- Permite detectar lesiones no sospechadas.
e.- Evala reconstruccin arterial.
- Flebografia: Certifica lesin y su localizacin y las caractersticas del
territorio proximal y distal.
En nuestro hospital: en certeza diagnstica tratamiento quirrgico
inmediato.
Ante sospecha clnica solicitar:
1.- Radiografa simple.
2.- Eco Doppler siempre que no se tarde o postergue la conducta teraputica.
3.- Realizar arteriografa, en sala de rayos o pabelln siempre que el eco
Doppler no lo haya certificado.
Si no se pueden realizar estos exmenes y existe alta sospecha clnica
debe realizarse exploracin quirrgica.
D.
E.
67
TRAUMA VASCULAR
6.7.8.-
9.-
10.11.12.-
13.-
Clnica:
- Sangramiento activo al exterior, profuso o hematoma en expansin.
- Compromiso de conciencia superficial, profundo, o neurolgicamente
indemne.
B.
C.
Tratamiento:
De acuerdo a ABC. Ciruga a travs de cervicotoma por delante de
esternocleidomastodeo (ECM).
Reparacin de arteria cartida comn e interna de preferencia por anastomosis t-t o interposicin de safena interna. Puede usarse Shunt carotdeo.
- Cartidas externas y yugulares pueden ligarse.
- Si hay coma profundo no est indicado la revascularizacin.
- Reparacin de las otras lesiones cervicales.
68
TRAUMA VASCULAR
Clnica:
- hipotensin o shock hipovolmico.
- hemotrax masivo o hemoneumotrax.
- taponamiento cardiaco.
- hemodinamia no recuperada con volumen.
- ausencia de pulso unilateral de extremidad superior.
- alteracin de conciencia.
B.
Apoyo diagnstico:
Radiografa de trax en pacientes con hemoneumotrax o hemotrax y
hemodinamia controlada.
TAC de trax en la sospecha de lesin artica y paciente hemodinmicamente
estable.
C.
Tratamiento:
- Aplicar ABC.
- Pabelln.
Toracotoma medio esternal frente a sospecha de taponamiento cardiaco
ocasionado por arma de fuego y/o compromiso de aorta ascendente,
arteria pulmonar y vena cava superior.
De comprobarse lesin de tronco braquioceflico, la esternotoma debe
ampliarse a cervicotoma derecha.
De comprobarse lesin de arteria subclavia izquierda en su tercio proximal
debe realizarse una toracotoma anterior 3 4 espacio unilateral unida
a esternotoma medio superior.
Toracotoma posterolateral derecha 4- 5 EIC, permite reparar vena
acigos y cava superior.
Toracotoma posterolateral en 5 EII en reparacin de aorta descendente.
La reparacin consiste en arteriorrafa o flebografia en lesiones cortantes, punzantes, o seccin neta. Reparacin con parche o interposicin
de injerto Dacron en lesiones anfractuosas. Si no es posible reparacin
puede ligarse la vena innominada derecha y arteria subclavia.
- Sutura con prolene corrido.
- Reparacin de lesiones concomitantes.
- Toracorrafia y esternorrafia en forma habitual con drenaje
correspondiente.
Clnica:
- Hipotensin severa que no se recupera con reposicin de volumen o
hipotensin recuperada que recurre.
- Shock hipovolmico evidente.
- Distensin abdominal progresiva con sensibilidad difusa.
Blumberg positivo y matidez en hemiabdomen inferior.
69
TRAUMA VASCULAR
C.-
Tratamiento:
- Hospitalizacin inmediata.
- Reanimacin de acuerdo al ABC.
- Ciruga inmediata en pacientes con alto ndice de sospecha clnica o
certificada.
- Laparotoma media suprainfraumbilical de eleccin.
- Compresin o clampeo artico supraceliaco en pacientes
hemodinmicamente inestables.
- Incisin en raz del mesenterio para reparar lesiones articas
inframesoclicas, iliacas y cava inferior.
- Abordaje retroperitoneal con movilizacin de colon izquierdo y bazo
hacia medial para reparar lesiones sobre arterias renales.
- Exposicin de porta y cava inferior supramesoclica a travs de
decolamiento de colon derecho y maniobra de Kocher.
- Clampeo arterial sobre y bajo lesin traumtica y retiro de clampeo
artico superior.
- Vena cava puede ser comprimida digitalmente o con trulas montadas.
- Identificacin de otras lesiones sangrantes traumticas de vsceras macizas y control de ellas con packing de compresas. Identificacin de
lesiones de vsceras huecas y aislamiento con clamp o ligadura para
evitar contaminacin por contenido intestinal.
- Heparinizacin sistmica si la lesin vascular es exclusiva, regional si
existe lesin de vsceras macizas o de otros rganos de otros segmentos.
- Reparacin: Arteriorrafia con prolene en lesiones cortantes y netas.
Interposicin de injerto de Dacron o PTFE en dislaceraciones o prdida
de pared. Sutura corrida de prolene 3/0 a 5/0. Sangrado previo a la
finalizacin de sutura. Evaluacin de reparacin intraoperatoria.
- Reparacin de otras lesiones intrabdominales de acuerdo a normas.
- Aseo de la cavidad peritoneal con suero fisiolgico abundante.
- Laparorrafia.
- Antibiticos segn normas.
- Frente a multiplicidad de lesiones, shock profundo persistente, hipotermia, acidosis metablica, signos de sangramiento patolgico, luego de
reparada la lesin vascular mayor, considerar laparotoma abreviada,
una vez realizado el packing de las vsceras macizas y excluidas mediante ligaduras las lesiones de vsceras huecas. Traslado a UTI para controlar las alteraciones sealadas y posteriormente eparaciones definitivas.
70
TRAUMA GENITOURINARIO
1.- INTRODUCCIN
El traumatismo del tracto genitourinario se presenta en el 10 a 15% de los
traumatismos abdominales.
2.- MECANISMO
El dao a las estructuras del sistema genitourinario puede ser secundario a
trauma cerrado o penetrante.
Antecedentes de importancia relacionados con el mecanismo lesional son:
traumatismo de alta energa, tales como volcamiento, atropello, cada de altura,
aplastamiento, proyectil de alta velocidad.
3.- DIAGNSTICO
Los traumatismos del aparato genitourinario se presentan con gran
frecuencia en el marco de un paciente con trauma mltiple, que suele ingresar en
condiciones crticas. En este contexto, el dao de la va urinaria puede pasar
inicialmente inadvertido, debido a que la atencin se centra en otras lesiones que
son ms llamativas o que amenazan la vida del enfermo. Lo esencial para el
diagnstico es mantener un alto ndice de sospecha.
Clnica
- Presencia de signos que sugieren traumatismo en las vecindades del
tracto genitourinario: fractura de pelvis, arrancamiento de apfisis
transversas de vrtebras lumbares, fracturas costales bajas, heridas en
los flancos, regin lumbar o perin.
- Sntomas frecuentes son la presencia de dolor lumbar, en los flancos, o
hipogstrico.
- Signos especficos de compromiso urinario son: la presencia de hematuria,
ocupacin de fosas renales, globo vesical, incapacidad miccional,
uretrorragia, falta de percepcin de la prstata en tacto rectal y escape
vaginal de orina, dependiendo del nivel de la lesin. Imposibilidad de
orinar espontneamente.
71
TRAUMA GENITOURINARIO
1.- Pielografa de eliminacin: Est indicada en pacientes con un traumatismo cerrado o penetrante en que se sospecha trauma aislado del rin
y que se encuentran estables HDN. Tambin puede ser efectuada durante la ciruga, despus de resolver las lesiones crticas, en pacientes con
trauma mltiple, en quienes por su condicin hemodinmica no se
efectu estudio radiolgico al ingreso. Debe efectuarse con doble dosis
de medio de contraste (intestino no preparado) 2 cc/Kg de peso y deben
tomarse una o dos placas a los 5 y 10 minutos.
2.- Ecotomografa: Limitada por la experiencia del operador, presencia de
ileo y obesidad mrbida. Permite etapificar adecuadamente algunas lesiones parenquimatosas y orientar el tratamiento.
3.- Uretrografa retrgrada: Debe ser efectuada antes de la cistografa si se
sospecha una lesin uretral. Se efecta inyectando suavemente 10 cc de
medio de contraste diluido (50%) en el meato urinario mediante una
sonda Foley N12 F. insinuada en la uretra. Se toman placas en posicin
oblicua idealmente bajo control fluoroscpico. La presencia de
extravasacin de medio de contraste confirma el diagnstico de ruptura
uretral, que puede ser parcial (con paso de contraste a la vejiga) o total.
Debe usarse la cantidad mnima necesaria de contraste, evitando grandes
extravasaciones que no contribuyen en nada al diagnstico y que tienen
el riesgo de infeccin del hematoma y fibrosis periuretral a futuro.
4.- Cistografa: Descartada una lesin uretral, se introduce una sonda Foley
a la vejiga y se instilan 350 a 400 cc de medio de contraste yodado
hidrosoluble, diluido (50%) en solucin salina y se toman placas en
proyeccin anteroposterior, oblicuas y anteroposterior luego de vaciar
la vejiga. Esta ltima placa permite evidenciar pequeas extravasaciones
que pudieran estar ocultas con la vejiga llena.
5.- Tomografa axial computada: De eleccin en pacientes con trauma
mltiple, una vez resueltas las lesiones con riesgo vital y en quien se
sospecha la presencia de otras lesiones abdominales (reemplaza a la
pielografa). Generalmente se efecta una serie precoz, simultnea con
la inyeccin del contraste (Angio-TAC), y luego una serie tarda para
estudiar la eliminacin renal del contraste y visualizar la va urinaria. La
TAC es actualmente el examen de eleccin en trauma abdominal, nos
brinda una excelente definicin del estado funcional y anatmico del
rin y asimismo nos permite pesquisar eventuales lesiones asociadas.
5.-
TRAUMATISMO RENAL
Se acompaan con gran frecuencia de lesiones asociadas de otros rganos.
Se los clasifica en cerrados y penetrantes.
Trauma Renal Penetrante
Un 15 a 20% de los traumatismos renales son penetrantes y alrededor del
8% de las heridas penetrantes del abdomen comprometen el rin. stas pueden
ser por arma blanca o de fuego.
En las lesiones penetrantes por arma blanca el tratamiento quirrgico es
selectivo. Para esto es indispensable contar con un adecuado estudio de imgenes
que defina la lesin. Si debido a la gravedad del paciente no hay tiempo para
efectuar estudios previos, el rin lesionado no debe ser explorado en la laparotoma,
a no ser que exista una hemorragia o hematoma expansivo y/o pulstil que haga
72
TRAUMA GENITOURINARIO
sospechar lesin vascular. El paciente debe ser estudiado con posterioridad o bien
efectuar una pielografa intraoperatoria.
Los pacientes con lesiones penetrantes abdominales ocasionadas por arma
de fuego deben ser explorados quirrgicamente. En los pacientes que se sospecha
compromiso del aparato genitourinario, antes de explorar quirrgicamente al
paciente es necesario efectuar una pielografa de eliminacin, la que nos entregar
informacin adicional sobre el estado funcional del rin contralateral, informacin
muy importante si es necesario efectuar una nefrectoma. Si por la condicin
hemodinmica del paciente no fue posible efectuar un estudio previo a la ciruga,
hay que considerar una o dos placas en la mesa de operaciones con un equipo
radiolgico porttil y usando doble dosis de medio de contraste, mientras se
llevan a cabo los preparativos anestsicos o bien una vez controlada las lesiones
crticas.
Traumatismo Renal Cerrado
El manejo de estos traumatismo se basa en establecer un diagnstico
anatmico precoz y preciso de las lesiones existentes.
Los estudios de imgenes nos permitirn categorizar los pacientes segn la
siguiente clasificacin:
1. Lesiones menores (85% del total)
- Contusin renal.
- Laceracin cortical: disrupciones superficiales del parnquima sin compromiso del sistema colector o la mdula renal profunda.
- Disrupcin del frnix caliciar.
- Hematoma subcapsular.
2. Lesiones mayores (10% del total)
- Laceracin profunda.
- Ruptura de la pelvis renal.
- Fragmentacin renal.
3. Lesiones del pedculo (5% del total)
- Trombosis de la arteria renal.
- Avulsin del pedculo.
No ms de un 5 a 10% de los traumatismos renales cerrados requerir
ciruga.
Las lesiones menores son de tratamiento conservador, con observacin y
reposo, el que estar determinado por la evolucin de la hematuria.
Tratamiento
Indicaciones absolutas de exploracin renal durante la ciruga son:
- La presencia de hematoma expansivo o pulstil.
- Hemorragia persistente; se relacionan con una laceracin profunda del
parnquima renal o lesin de los vasos renales.
- Lesiones del pedculo renal.
Indicaciones relativas
- Extravasacin urinaria: puede observarse en presencia de laceracin de la
pelvis renal, extensin de una lesin del parnquima renal en el sistema
colector renal o ms raramente por una avulsin de la unin ureteroplvica.
La indicacin de la exploracin depender de la magnitud de la
extravasacin del medio de contraste observada en la pielografa o TAC
o de la presencia de un urinoma infectado.
73
TRAUMA GENITOURINARIO
TRAUMATISMOS URETERALES
La lesin de los urteres es rara, ms frecuente en trauma penetrante (90%
por proyectil) y lesiones yatrognicas.
Para el manejo de estas lesiones, cualquiera sea su etiologa, lo fundamental es
efectuar el diagnstico en el perodo postraumtico inicial. La hematuria es un signo
frecuente, pero no constante.
La pielografa de eliminacin es de gran utilidad y mostrar extravasacin u
obstruccin.
Si la lesin pasa inadvertida se manifestar tardamente como un cuadro
abdominal anodino, con fiebre, ileo y masa en el flanco que corresponde al urinoma
(coleccin retroperitoneal de orina). Suele haber tambin hidroureteronefrosis asociada.
Efectuado el diagnstico, la va urinaria lesionada debe ser reconstituida
quirrgicamente. La tcnica a emplear depender de la oportunidad del diagnstico,
de la altura de la lesin y de las condiciones locales. Hay que efectuar una completa
debridacin del tejido no viable y reparar con suturas impermeables y anastomosis
sin tensin. Debe usarse material reabsorvible, cido poligliclico o catgut cromado.
Idealmente debe protegerse la sutura con la instalacin de un catter Pigtail y drenar
el lecho operatorio. Si no se dispone de un catter de este tipo, derivar proximalmente
la orina y drenar ampliamente el lecho operatorio.
En lesiones del tercio distal del urter lo ideal es el reimplante ureterovesical
con tnel submucoso antirreflujo. Si es necesario movilizar la vejiga para que el
urter llegue sin tensin, se recomienda una pexia de la vejiga al tendn del Psoas con
sutura no absorbible (vejiga psoica).
74
TRAUMA GENITOURINARIO
En lesiones del tercio medio se puede efectuar una anastomosis trminoterminal espatulada, idealmente intubada con un tutor de autorretencin (Pigtail)
usando material absorbible fino.
En el tercio proximal, lo recomendable es movilizar y descender el rin
efectuando una pieloplasta desmembrada, protegida por la colocacin de un pigtail
o en su defecto por una nefrostoma.
Si la lesin ureteral no est asociada a otras lesiones abdominales que requieran
reparacin quirrgica, el paciente idealmente debiera ser trasladado a un Servicio
de Urologa, siempre que el traslado se efecte oportunamente. Lo mismo es
vlido frente a lesiones diagnosticadas tardamente. En este ltimo caso, si no es
posible el traslado al Servicio de Urologa correspondiente y las condiciones
locales hacen prever una reconstruccin poco satisfactoria, debe efectuarse una
nefrostoma convencional o percutnea, inicialmente.
7.-
TRAUMATISMOS VESICALES
Pueden ser penetrantes o cerrados; habitualmente, estos ltimos estn
vinculados a trauma de alta energa. El 70 a 80% de los traumatismos vesicales no
penetrantes se asocian con fractura de pelvis y el 5 a 10% de las fracturas de pelvis
se acompaan de lesin vesical.
La ruptura puede ser intraperitoneal, extraperitoneal o mixta y depender
del mecanismo y circunstancia del accidente.
El diagnstico debe ser sospechado en toda fractura de pelvis. Habitualmente
el mecanismo es por compresin lateral, donde la pared vesical es perforada por
espculas seas de las ramas del arco pubiano fracturado.
Los sntomas y signos que sugieren la presencia de esta lesin son dolor
abdominal o hipogstrico, presencia de leo adinmico y signos de irritacin
peritoneal. En el 80% de los casos hay hematuria macroscpica, en un 10%
microhematuria y en un 10% no hay hematuria. El diagnstico se confirma con
una cistografa.
Establecido el diagnstico, la ruptura debe ser reparada quirrgicamente. La
vejiga debe ser abierta longitudinalmente por la cara anterior y examinada por su
interior, evaluando los orificios ureterales y el cuello vesical. El hematoma pelviano
perivesical no debe ser explorado.
La vejiga se repara con material reabsorvible. Si hay lesin del cuello
vesical, ste debe ser reparado.
La orina debe ser derivada mediante una sonda uretrovesical y una cistostoma
suprapbica gruesa, las que se mantienen durante 7 a 10 das.
Las lesiones extraperitoneales, dependiendo de la extensin de la lesin,
pueden ser tratadas conservadoramente con sonda Foley uretrovesical por dos
semanas. Esta conducta obliga al monitoreo constante de la evolucin del paciente
y de la lesin. Si el paciente debe ser explorado quirrgicamente por una lesin
abdominal, la vejiga debe ser reparada en el mismo tiempo quirrgico.
8.-
TRAUMATISMOS URETRALES
Se clasifican segn su localizacin en lesiones de uretra anterior (distales al
diafragma pelviano) o de la uretra posterior (a nivel del diafragma pelviano o
proximales a l). El traumatismo de uretra posterior se asocia frecuentemente a
fractura de pelvis, mientras que los de uretra anterior se asocian ms frecuentemente
a cadas a horcajadas.
75
TRAUMA GENITOURINARIO
76
TRAUMA GENITOURINARIO
77
TRAUMA GENITOURINARIO
78
ESGUINCE DE TOBILLO
1.- DEFINICIN
Lesin con desgarro de magnitud variable en el aparato cpsulo-ligamentoso
de la articulacin del tobillo.
Los esguinces son ms frecuentes en jvenes y adultos jvenes.
Se producen, ya sea por accidentes deportivos, laborales o en actividades
cotidianas. Afectan con mayor frecuencia al ligamento peroneo astragalino anterior
del tobillo.
2.- ANATOMA
La articulacin del tobillo est formada por los extremos inferiores de la
tibia y peron, proporcionando una cavidad en la que rueda la parte superior del
astrgalo.
Esta articulacin est rodeada de ligamentos:
Ligamento deltoideo
- Medial, triangular de base inferior.
- Desde el borde inferior del malolo medial hasta el escafoides tarsiano y
borde posterior del astrgalo. (parte tibioescafoidea, tibioastragalina
anterior, tibiocalcnea y tibioastragalina posterior).
Ligamentos laterales
- Ligamento peroneocalcneo:
- Desde vrtice malolo peroneo hasta parte media cara lateral calcneo.
- Ligamento peroneoastragalino anterior:
- Desde borde anterior del malolo peroneo hasta cuello del astrgalo.
- Ligamento peroneoastragalino posterior:
- Desde borde posterior malolo peroneo hasta tubrculo lateral de la
apfisis posterior del astrgalo.
La mortaja queda sujeta por los ligamentos tibioperoneo anterior y posterior.
3.- CLASIFICACIN:
Grado I : distensin ligamentosa, leve
Grado II : rotura parcial ligamentosa, moderado
Grado III : rotura completa cpsulo-ligamentosa, grave
79
ESGUINCE DE TOBILLO
astragalino anterior: paciente sentado con los pies colgando, colocar una
mano en la superficie anterior de la parte inferior de la tibia y sujete el
calcneo con la palma de la otra mano. Luego empuje el calcneo hacia
adelante en relacin a la tibia. Si existe deslizamiento se considera positivo.
Peloteo astragalino: determina lesin de la mortaja tibioperonea: se fija
slo la tibia con una mano y con la otra se toma el retropi, se moviliza
el retropi en sentido lateral. Si existe movimiento del astrgalo en relacin a la mortaja se considera positivo.
5.- RADIOLOGA:
Dado que la lesin ms frecuente es la del ligamento peroneoastragalino
anterior, un aumento de volumen en esta zona no es sinnimo de radiografa. Los
signos que hacen sospechar una lesin sea son dolor peroneo alto (tercio medio
y superior de la pierna), aumento de volumen y dolor en el borde posterior del
malolo peroneo, dolor y aumento de volumen bimaleolar y dolor posterior (peri
tendn de aquiles, cuando se sospecha lesin del piln tibial). Adems si hay
aumento de volumen doloroso en la base del primer metatarsiano o base del quinto
metatarsiano se debe complementar con radiografas AP y oblicuas de pie.
6.- TRATAMIENTO:
Grado I:
Reposo por 2 das, pie en alto.
Venda elstica diurna por 1 semana.
AINEs por 5 das.
Fro local las primeras 24 horas, luego calor local.
Grados II y III:
En general, los esguinces grado II se manejan con un vendaje elstico, tubigrip,
e indicacin de control en el policlnico de traumatologa de su sector. Los esguinces
grado III se manejan habitualmente con bota corta de yeso abierta por una semana
y luego con una bota corta de yeso de marcha por dos semanas ms (en el policlnico
de traumatologa de su sector).
80
FRACTURA DE CADERA
1.- DEFINICIN
La articulacin de la cadera es una enartrosis entre la cabeza femoral y la
superficie articular del acetbulo. La fractura de cadera involucra las fracturas del
tercio proximal del fmur.
Existen dos grupos clsicos de pacientes con esta fractura: pacientes ancianos
con osteoporosis y con un mecanismo de energa menor y pacientes jvenes
sometidos a traumatismos de alta energa.
2.- CLASIFICACIN
Las fracturas de cadera se dividen en dos grupos principales:
a.- Fracturas de cuello femoral (con alteracin de la irrigacin de la cabeza
femoral).
b.- Fracturas intertrocantreas.
Fracturas de cuello femoral
Clasificacin de Garden (desplazamiento)
Garden I : Fractura incompleta.
Garden II : Fractura completa no desplazada.
Garden III : Fractura completa. Desplazamiento menor al 50%.
Garden IV : Fractura completa. Desplazamiento mayor al 50%.
Clasificacin de Pauwels (estabilidad)
Pauwels I : ngulo entre horizontal y rasgo de fractura menor a 30 grados.
Pauwels II : ngulo entre 30 y 50 grados.
Pauwels III : ngulo mayor a 70 grados.
Fracturas intertrocantreas
Clasificacin de Tronzo
Tronzo I : Estable, no desplazada.
Tronzo II : Rasgo completo, sin o con desplazamiento mnimo, sin conminucin de la pared posterior.
Tronzo III :Desplazada, conminucin de la pared posterior, espoln
telescopado.
Tronzo IV : Espoln fuera de la difisis.
Tronzo V : Rasgo invertido.
3.- DIAGNSTICO
Anamnesis: antecedente de mecanismo de fractura. Dolor localizado en la
cadera o rodilla. Impotencia funcional.
Examen fsico: dolor a la palpacin de la zona y al realizar movimientos
articulares de la cadera, principalmente durante las rotaciones. Puede existir
acortamiento y rotacin externa de la extremidad afectada.
Radiologa: se necesita al ingreso una radiografa de pelvis AP y una
proyeccin axial de la cadera afectada. Si las radiografas no confirman el diagnstico
con alto ndice de sospecha clnica, se debe evaluar el uso de TAC.
81
FRACTURA DE CADERA
4.- TRATAMIENTO
Toda fractura de cadera necesita resolucin quirrgica. Otro tipo de
tratamiento deber ser una decisin conjunta entre los mdicos del servicio e
interconsultores correspondientes.
Fractura de cuello de femur
- Paciente joven con fractura de cuello se debe realizar una reduccin y
osteosntesis de urgencia (antes de 6 horas).
- Pacientes mayores con fracturas con poco desplazamiento debe intentarse
una reduccin y osteosntesis.
- Pacientes mayores con fracturas desplazadas se debe realizar un recambio protsico. El tipo de prtesis depende de las condiciones generales
del paciente y de su edad fisiolgica.
- Con una edad fisiolgica menor de 75 aos se debe optar por una
artroplasta total. Con una edad mayor de 75 aos, por una artroplasta
parcial.
El momento operatorio se debe considerar como una urgencia y realizarse
despus de compensar al paciente.
Los mtodos de osteosntesis son variados (tornillos, placas, clavos
endomedulares, clavo-placa, etc.) siendo de preferencia el uso de tornillos.
Fracturas intertrocantreas
Todo paciente necesita una reduccin y fijacin interna. El mtodo de
preferencia es el uso de placas con tornillos deslizantes (DHS o DCS). Otros
mtodos no se descartan (placa condlea, clavos endomedulares, etc.) y deben ser
evaluados por los mdicos del Servicio. La urgencia en el tratamiento de estas
lesiones es la misma de las fracturas de cuello femoral.
82
FRACTURA EXPUESTA
1.- DEFINICIN
Es aquella que presenta comunicacin con el medio externo, ya sea a travs
de una solucin de continuidad cutnea o mucosa (recto, vagina).
2.- CLASIFICACIN
La complicacin especfica de la fractura expuesta es la infeccin, y los
factores ms importantes para predecirla son la energa involucrada y la
contaminacin local. En base a estos criterios se utiliza la clasificacin de Gustilo:
Grado I: Baja energa y baja contaminacin. Lesin superficial menor a
1 cm, de bordes netos y compromiso de partes blandas leve.
Grado II: Exposicin mayor a 1 cm, sin colgajos. Moderado compromiso de partes blandas. Conminucin moderada y contaminacin moderada.
Grado III: De alta energa y/o alta contaminacin. Extensa lesin de piel,
msculo y estructuras neurovasculares. Alto grado de contaminacin.
Existen 3 tipos:
a.- Aquellas en que hay una adecuada cobertura de partes blandas.
b.- Aquellas que no tienen cobertura adecuada de partes blandas, y
c.- Aquellas con lesin vascular que requieren reconstruccin vascular.
3.- DIAGNSTICO
Certificacin clnica y radiolgica de fractura con comunicacin al medio
externo a travs de una solucin de continuidad en piel o mucosas.
4.- TRATAMIENTO
A.
B.
En box de urgencia
1.- Evaluacin general de lesiones vitales, si corresponde, de acuerdo a protocolo de manejo del politraumatizado.
2.- Evaluacin de complicaciones vasculares y neurolgicas de la extremidad comprometida.
3.- Cubrir zona de exposicin con apsito o pao estril. Aseo de la extremidad. No tocar la periferia de la lesin para evitar contaminacin.
4.- Inmovilizacin provisoria adecuada: frula neumtica, de Thomas, tabla
espinal.
5.- Solicitud de radiografas en 2 planos que incluyan articulaciones por
sobre y bajo la fractura.
6.- Con estos elementos efectuar una clasificacin o diagnstico primario de
acuerdo a la lesin sea y al compromiso de partes blandas.
83
FRACTURA EXPUESTA
C.
En pabelln quirrgico
1.- Anestesia general o regional de acuerdo a las condiciones del paciente o
al segmento comprometido.
2.- Profilaxis antibitica: por va endovenosa de acuerdo a la normativa
vigente en el Servicio de Traumatologa. En las Grado I se debe cubrir
cocos gram positivos, en las Grado II y III se debe cubrir adems bacilos
gram negativos. Cubrir anaerobios en aquellos casos con lesin vascular,
contaminacin con tierra y en todas aquellas en las cuales se sospeche
este tipo de contaminacin.
3.- Isquemia optativa segn el caso, criterio y experiencia del traumatlogo.
4.- Aseo quirrgico con lavado de manos y tenida estril del equipo quirrgico para:
a.-Lavado jabonoso de la extremidad en forma repetida.
b.-Recorte de fanreos, en caso necesario, del rea perifrica a la herida
de exposicin.
c.- Irrigacin profusa de la herida con eliminacin de cuerpos extraos
superficiales, usando soluciones estriles (fisiolgico o Ringer) y, de
preferencia en lesiones con contaminacin importante, impulsadas a
presin.
5.- Cambio de tenida estril del equipo quirrgico y preparacin de nuevo
campo estril de la zona a intervenir.
6.- Debridamiento:
a.- Remocin de cuerpos extraos y tejidos desvitalizados.
b.- Ampliacin de la herida traumtica si es necesario para acceder al
foco, ya sea con incisiones longitudinales o en bayoneta.
7.- Exploracin y aseo del foco de fractura, retirando con curetas o gubia
zonas de impregnacin sea con sustancias extraas. Excepcionalmente
se eliminarn esquirlas seas de tamao moderado a grande si no estn
adheridas a partes blandas.
8.- De preferencia, las heridas, se dejarn abiertas para cierre diferido a
menos que ste pueda realizarse sin dejar bordes a tensin.
9.- Estabilizacin esqueltica:
Se efectuar de acuerdo a las condiciones y al tipo de lesin con elementos simples como yesos o tracciones esquelticas, osteosntesis con
tornillos, placas, clavos endomedulares, clavos de Ender o fijaciones
externas con tutores. La estabilizacin ser de regla en lesiones con
compromiso vascular que requieran reparacin para ofrecer al cirujano
un esqueleto estable.
84
FRACTURA EXPUESTA
85
AMPUTACIN DE EXTREMIDADES
1.- DEFINICIN
Exresis parcial o total de una extremidad, a travs de una estructura sea.
Cuando se realiza a travs de una articulacin se denomina desarticulacin.
2.- CAUSAS
- Vasculopata perifrica
En general estn asociadas a enfermedades generales como la diabetes
mellitus o la ateromatosis. Es necesario realizar una evaluacin
cardiovascular previa al procedimiento quirrgico. La indicacin de
amputacin tiene como fin controlar o evitar la necrosis y la infeccin en
pacientes irrevascularizables.
- Lesiones traumticas
Son la segunda causa de indicacin de amputacin, principalmente en
menores de 50 aos, de sexo masculino, en extremidades inferiores (en
tiempos de paz). La indicacin de amputacin por lesiones traumticas
es absoluta slo cuando la irrigacin del miembro y las estructuras nerviosas y seas estn tan severamente daada que es imposible su reconstruccin.
- Infecciones
En casos agudos o crnicos, especialmente cuando se trata de afecciones
que no responden al tratamiento mdico ni quirrgico conservador. Ejemplo: gangrena gaseosa, osteomielitis (especialmente por su efecto
sistmico).
- Tumores
En tumoraciones benignas muy extensas y que comprometen la vitalidad del miembro o en tumoraciones malignas sin evidencia de diseminacin o cuando estn ulceradas e infectadas o son causa de dolor importante.
- Lesiones nerviosas
Cuando se presentan lceras trficas en un miembro sin sensibilidad o
cuando estamos frente a un miembro intil. En parapljicos y
tetrapljicos se prefiere no amputar miembros inferiores ya que ayudan
al equilibrio para su manejo en silla de ruedas y para distribuir el peso
corporal.
- Anomalas congnitas
En la infancia o niez como correccin primaria de enfermedades con
evolucin natural conocida.
Amputaciones cerradas
1.- Isquemia: dependiendo de la causa.
2.- Nivel de amputacin: elegir segn vitalidad, funcionalidad, estado general del paciente y posibilidades de rehabilitacin.
3.- Colgajos cutneos: stos han de ser de buena calidad (piel no daada ni
en su estructura ni en su sensibilidad). No tendra importancia la posicin de la cicatriz, pero sta no debe estar adherida al hueso subyacente.
Se deben evitar partes blandas redundantes (orejas de perro).
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AMPUTACIN DE EXTREMIDADES
Amputaciones abiertas
La piel no se sutura. Es la primera de al menos dos intervenciones (cierre
secundario). El propsito es prevenir o tratar infecciones.
Indicaciones: infecciones graves, heridas traumticas severas, contaminadas.
Tratamiento antimicrobiano de acuerdo a normas.
Hay dos tipos generales:
1. Las amputaciones abiertas con colgajos invertidos.
2. Las amputaciones abiertas circulares.
Todo paciente amputado se debe derivar a un Servicio de
Rehabilitacin.
Complicaciones:
- Hematoma.
- Infeccin: especialmente en vasculopata perifrica.
- Necrosis de bordes: tratamiento expectante. Si es amplia, se plantea
reamputacin.
- Contracturas: se indican ejercicios de fortalecimiento muscular y movilizacin articular.
- Neuromas.
- Sensaciones fantasmas perturbadoras pero raramente dolorosas
(neuromas, alteraciones sicolgicas, bloqueos nerviosos).
- Distrofia simptica-refleja.
Indicaciones
1.- Destruccin masiva e irreparable de todos los elementos nobles del
miembro.
2.- Reamputacin en nivel superior.
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AMPUTACIN DE EXTREMIDADES
B.
Tratamiento primario
Aseo quirrgico, antibioticoterapia, medidas generales, reanimacin.
C.
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QUEMADURAS
1.- DEFINICIN
Las quemaduras son lesiones tisulares causadas por diferentes agentes
trmicos (fsicos o qumicos).
2.- CLASIFICACIN
A.
B.
CONSIDERACIONES TERAPUTICAS
- Ante un paciente que presenta una injuria producida por un agente
calrico, elctrico o custico, se deber evaluar la extensin o superficie,
la profundidad y la localizacin.
- Lesiones leves son aquellas de tipo A, con una superficie igual o inferior
al 5% de la superficie corporal (1% equivale aproximadamente a la
superficie de la palma de la mano del paciente) que no comprometan
zonas especiales como son: cara, manos, genitales o perin y personas
ancianas. Estos pacientes debern ser atendidos por el mdico de turno
de urgencia quien, en caso de duda, deber recurrir al mdico especialista
del Servicio de Quemados.
- La curacin de una quemadura leve deber ser efectuada por la enfermera
en el Box de Urgencia, con la tcnica normada, administrando previamente la analgesia requerida e indicada por el mdico. Deber debridar
las flictenas y asear, cubriendo posteriormente la lesin con: gasa
vaselinada (tipo Jelonet o similar) si se trata de una quemadura reciente,
superficial y de aspecto limpio. Si se trata de una quemadura ms profunda o con aspecto contaminado, la cobertura se har con sulfadiacina
de plata (platsul) o con furacin. Finalmente, colocar apsitos, de modo
de proteger completamente la superficie quemada.
89
QUEMADURAS
90
HERIDAS DE LA PIEL
1.-
DEFINICIN
2.-
CLASIFICACIN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Abrasivas.
Netas, (cortantes, punzantes).
En bisel.
Con prdida de sustancia.
A colgajo.
Complejas.
Mutilantes.
Por arma de fuego.
1. Heridas Abrasivas
Definicin: Aquellas producidas por arrastre o friccin de la piel. Su
mecanismo de produccin, ms frecuente, es el roce sobre superficie dura e irregular
(pavimento). Se caracterizan por tener el aspecto de erosiones ms o menos
extensas con diversos grados de profundidad y a su alrededor la piel est con
aspecto de mortificacin.
Pronstico: El pronstico es incierto en los primeros das ya que el verdadero
dao producido se hace evidente en das o semanas. Se forma una placa de
necrosis cutnea, de tamao y profundidad variable, desde superficial, que slo
compromete epidermis o parte del dermis y que se recuperar por epidermizacin,
hasta las ms profundas, en que se destruye la dermis en su totalidad y/o llega al
celular, lo que demandar un injerto para su reparacin.
Tratamiento: Aseo quirrgico. Debe prepararse la zona idealmente con
povidona jabonosa, clorhexidina (segn norma) o suero fisiolgico en alrgicos.
La piel debe ser pincelada previamente con el mismo antisptico que se usar en
el aseo quirrgico.
Anestesia local, regional o general dependiendo del caso.
Aseo prolijo de las zonas vecinas y luego de la herida con suero fisiolgico
por arrastre y a presin hasta dejar limpios los tejidos (jeringa de 20 cc con aguja
N 21 amputada en su base). Extraccin de cuerpos extraos y hemostasia prolija,
seguido de una pincelacin con povidona y dejar descubierta si la herida es
superficial. Si la herida es ms profunda se dejar cubierta con jelonet (gasa
envaselinada) para mantener hmeda la zona, reforzada con apsitos abundantes
para contener el exudado, los que se cambian cada 3 a 4 das.
2. Heridas Netas (cortantes, punzantes).
Definicin: Herida que tiene sus bordes regulares, simtricos con los del
lado opuesto y que al afrontarse coinciden en forma congruente. Ej.: herida
91
HERIDAS DE LA PIEL
quirrgica, por arma blanca, por vidrios, metales, etc. Debe descartarse la
penetracin a cavidades, las que debern seguir las normas correspondientes.
La penetracin a cavidades es un signo de mal pronstico.
Tratamiento:
1. Anestesia local, regional o general.
2. Aseo prolijo de las zonas vecinas y de la herida con suero fisiolgico por
arrastre hasta dejar limpios los tejidos (jeringa de 20 cc. con aguja N 21
amputada en su base), con extraccin de cuerpos extraos y hemostasia
prolija.
3. Cierre por planos desde la profundidad, con sutura fina, adecuada y
reabsorvible.
4. Sutura con material reabsorvible del subdermis para afrontar prolijamente
la dermis y sutura intradrmica o a punto separado. Reforzar con tela
micropore los bordes para disminuir la tensin de ellos. En cuero
cabelludo se deja al aire sin gasas ni apsitos. Estos puntos se retiran
dependiendo del lugar y la edad. En cara se retiran entre los 3 a 7 das, en
cuerpo entre los 10 a 14 das. En dorso, palma de las manos y planta de
los pies se retirarn a los 15 a 21 das.
3. Heridas en Bisel
Definicin: Aquellas producidas por elementos cortantes, cuyo corte es
oblicuo con respecto al plano de la piel y que, por lo tanto, tiene bordes de distinto
espesor.
Pronstico: Si estas heridas son suturadas en la forma habitual, el borde
ms delgado tiene tendencia a retraerse, resultando una cicatriz muy defectuosa y
antiesttica.
Tratamiento: Una vez anestesiada y aseada segn esquema, se debe transformar la herida en neta, resecando verticalmente ambos bordes de la herida,
despus de lo cual se practica el cierre en las condiciones descritas anteriormente.
4. Heridas con Prdida de Sustancia
Definicin: Aquellas en que hay prdida de piel o tejidos subyacentes, por
la accin del agente vulnerante. Ej.: trauma, mordedura de animal o humana.
Pronstico: Si la herida se encuentra muy sucia, despus de realizar el aseo
ya descrito se debe dejar ampliamente abierta, cubierta con gasa hmeda y sellada.
Pasadas 48 a 72 hrs., descartada la posible infeccin, se descubre para realizar
tratamiento definitivo.
Tratamiento: Los mejores resultados estticos se obtienen, cuando se
emplea la piel vecina a la lesin para efectuar su cierre con un colgajo de vecindad.
Si esto no es posible se deber colocar injerto dermoepidrmico.
5. Heridas a Colgajo
Definicin: Se caracterizan por la solucin de continuidad de la cubierta
cutnea, que puede comprometer tejidos profundos, aponeurosis, msculos. Estas
heridas son irregulares, anfractuosas, con fondos de saco de tamao variable, el
colgajo puede tener un espesor variable (delgado o grueso), con pedculo ancho o
angosto. Dependiendo de estas caractersticas ser su evolucin.
92
HERIDAS DE LA PIEL
3.- RESUMEN
a.-Manejo de las Heridas de la Piel
- Identificacin del tipo de herida: Seleccin adecuada del lugar y equipo
quirrgico que tratar al paciente. Si la herida es extensa debe ser tratada en
pabelln quirrgico por el equipo mdico idneo.
- Iluminacin e instrumental adecuado.
- Anestesia de acuerdo a la magnitud, localizacin y tipo de herida.
93
HERIDAS DE LA PIEL
- Tcnica asptica.
- Aseo prolijo con suero fisiolgico, por arrastre y a presin.
- Retirar cuerpos extraos.
- Exploracin digital, dependiendo de la ubicacin, para confirmar penetracin a cavidades y reparacin de las lesiones que existan.
- Regularizacin de bordes contundidos o irregulares hasta llegar a piel
sana y bordes netos.
- Sutura por planos, con el material adecuado.
- Colocar tela micropore sobre la herida para aplanar y disminuir tensin
de los bordes.
b.-Manejo del Postoperatorio
- Reposo, dependiendo de la localizacin de la herida.
- Antibiticos: en heridas muy contaminadas o sucias.
Cloxacilina 1 gr i.v preoperatorio y continuar con 1 gr i.v c/6 hrs en
pacientes hospitalizados, o cefazolina 1 gr i.v. preop. continuando con 1
gr c/8 hrs por 24 horas.
En heridas por mordedura de perro, Ampicilina -Sulbactam1,5 gr i.v
preop. y continuar con 2 comprimidos c/12 horas por 3 das.
- Analgsicos.
- No mojar ni retirar la curacin.
- Control mdico idealmente por su cirujano, si el paciente est hospitalizado, al 2 3 da.
- Retiro de puntos segn su ubicacin y condiciones especiales, en general:
- En prpados a los 3 das, mejilla 5 das.
- En palma, planta y dorso a los 15 a 21 das.
- En las dems localizaciones, a los 10 das.
- Dejar con tela micropore sobre cicatriz por 10 das.
- Indicar uso de bloqueadores solares, en zonas expuestas del cuerpo,
factor 30 sobre la cicatriz por un lapso de 4 meses.
- Masaje digital a partir de los 15 das y por un mes, evita fibrosis y
adherencia de la cicatriz a planos profundos.
- Control postoperatorio alejado, donde corresponda, a las 3 a 4 semanas,
para evaluar evolucin de la cicatriz.
- Ciruga de eventuales secuelas cicatriciales deben ser evaluadas no antes
del 6 mes. La excepcin la constituye las heridas que comprometen
zonas especiales y que alteran la funcin de un rgano. Ej.: cierre palpebral,
o zona labial.
c.-Factores que entorpecen la evolucin adecuada y la cicatrizacin
- Mal aseo de la herida.
- Cierre a tensin.
- Hematomas.
- Humedad, maceracin, infeccin.
- Compresin circular, tensin.
- Falta de inmovilizacin.
94
1.-
95
2.-
96
97
Embolia:
Obstruccin de arteria por trombo originado en corazn, aorta o arteria ms
proximal. La obstruccin igualmente puede ser ocasionada por cuerpo extrao.
B.
Trombosis:
Oclusin por trombo formado in situ en arteria previamente daada.
Localizacin:
Arterias ms frecuentemente ocluidas: femoral, ilaca, poplitea, aorta. Menos
frecuente: axilar y humeral.
Embolia:
Dolor, ausencia de pulso, palidez y disminucin de la temperatura. Luego,
alteraciones sensitivas, anestesia y parlisis, indicadores de isquemia grave con
inicio de necrosis tisular.
B.
Trombosis:
En la trombosis el cuadro es menos dramtico. Dolor menos severo,
sensacin de adormecimiento de extremidad comprometida, cianosis, disminucin
de temperatura, ausencia de pulsos. Investigar antecedentes de ATE y claudicacin
intermitente de extremidades inferiores. Ms frecuente en pacientes aosos. Evaluar
y comparar con extremidad contralateral evidenciando lesiones oclusivas o
estenticas.
C.
Diagnstico
Debe ser precoz y certero, ideal antes de seis horas. Con anamnesis y
examen clnico se logra determinar.
a.- Localizacin del proceso.
b.- Alteracin funcional.
c.- Reversibilidad del proceso.
d.- Conducta.
Descartar IMA, arritmias, aneurismas, ATE y oclusin de otros territorios.
D.
98
3.- TRATAMIENTO
A. En embolia
1.- Heparinizacin sistmica inicial con bolo ev de 5.000-10.000 U, una vez
indicada la ciruga y realizada la anestesia. Continuar con infusin ev
800-1.000 U/hora. Adecuar segn TTPK.
2.- Corregir trastornos hemodinmicos y metablicos.
3.- Ciruga de urgencia (antes de las 6 horas). Anestesia local o raqudea, de
acuerdo a las condiciones generales.
Incisiones clsicas de ciruga electiva y de acuerdo a territorio vascular
comprometido.
Arteriotoma transversa. Tromboembolectoma con catter de Fogarty
hasta lograr permeabilidad proximal y distal adecuada y completa.
Arteriorrafa con monofilamento polipropileno 5/0, 6/0 7/0 segn
diametro arterial, sutura corrida.
Arteriografa en pabelln de acuerdo a lo sealado anteriormente.
Hemostasia. Sutura celular subcutneo y piel corridos. Intradrmicos.
Drenaje NO. Reversin de heparina NO. Continuar segn TTPK.
Antibioprofilaxis con cefazolina ev previo a la ciruga.
Fasciotoma cuando la revascularizacin es tarda, ms de seis horas
o cuando existe edema severo y/o sospecha de sndrome compartimental.
B. En trombosis arterial
1.- Heparinizacin sistmica reglada.
2.- Arteriografa.
3.- Si hay progresin o agravacin de la isquemia en las horas siguientes,
realizar ciruga reconstructiva de acuerdo a los hallazgos angiogrficos
con bypass definidos de ciruga electiva.
En isquemia aguda vista tardamente, con necrosis masiva irreversible:
amputacin de urgencia.
C. Equipo quirrgico:
En embolia: Cirujanos de turno designados por el jefe.
En trombosis: Ciruga a realizar por cirujano vascular de servicio y/o turno.
D. Post operatorio:
En embolia: continuar con heparina y luego anticoagulacin oral al 2- 3
da postoperatorio, hasta corregir factor embolgeno.
En trombosis: heparinizacin exclusivamente en reconstrucciones dstales.
Si hay isquemia crtica y/o hemorragia, reoperacin inmediata.
99
1.- DEFINICIN
Es la formacin de trombos intravenosos producida por la activacin
intravascular de la coagulacin, mediada por alteraciones del lecho vascular o
enlentecimiento del flujo sanguneo (o ambas), con la eventual complicacin de
embolia pulmonar.
2.- INTRODUCCIN
La trombosis venosa profunda (TVP) es una complicacin relativamente
frecuente en cierto tipo de pacientes, que presentan determinados factores de
riesgo. Tiene un 1% de mortalidad por s misma y aumenta a un 10%, cuando se
asocia a tromboembola pulmonar.
B.
100
4.- CLNICA
A.
Anamnesis
Debe sospecharse una TVP en un paciente que presenta cuadro de dolor y
aumento de volumen de una extremidad inferior, de aparicin relativamente sbita
y que, adems, presenta alguno de los factores de riesgo descritos anteriormente.
B.
Examen fsico
Edema unilateral de extremidades inferiores, palpacin de cordn venoso
sensible, prdida del bamboleo gemelar del lado comprometido, cianosis, dolor a la
dorsiflexin del pie (signo de Hommans). Puede acompaarse de fiebre y malestar
general.
6.- TRATAMIENTO
A.
Profilaxis:
Es el mejor tratamiento de la TVP en pacientes con factores de riesgo.
1. Anticoagulacin: con base al uso de heparinas subcutneas no fraccionadas (5.000 UI sc c/12 horas) o heparinas de bajo peso molecular (en
forma sc, una vez al da y con una dosis que depender del producto a
utilizar y del grado del riesgo de TVP).
2. Medidas fsicas: uso de vendas elasticadas y/o medias elasticadas de
compresin progresiva.
3. Deambulacin precoz.
B.
Hospitalizacin:
Sospechada la TVP y/o certificada, el paciente debe hospitalizarse, si es
reciente (menos de 5 das), e iniciar el tratamiento a la brevedad para evitar la
aparicin de embola pulmonar.
1. Anticoagulacin
Debe iniciarse con heparina y luego traslapar a tratamiento anticoagulante
oral.
a.- Heparina no fraccionada:
Iniciar bolo EV de 70 UI / Kg, con un mximo de 4.000 UI, junto con
una infusin de 25.000 UI de heparina en 500 cc de suero fisiolgico,
a 20 ml/hora. La terapia se controlar con TTPK, ajustando la dosis
y velocidad de la infusin de acuerdo al siguiente esquema:
101
DOSIS BOLO
DETENER
INFUSIN
CAMBIO VEL.
INFUSIN
REPETIR
TTPK
6 HORAS
< 40
3000 UI EV
NO
+ 1 ML / HORA
40 49
NO
NO
+ 1 ML / HORA
6 HORAS
50 75
NO
NO
NO
DA SIGUIENTE
76 85
NO
NO
- 1 ML / HORA
DA SIGUIENTE
86 100
NO
30 MINUTOS
- 2 ML / HORA
6 HORAS
101 150
NO
60 MINUTOS
- 3 ML / HORA
6 HORAS
> 150
NO
60 MINUTOS
- 6 ML / HORA
6 HORAS
102
INFECCIONES ORO-FACIO-CRVICOTORCICAS
1.- INTRODUCCIN
Las manifestaciones clnicas de las infecciones en este territorio son
proteiformes, debido a la compleja variedad de las asociaciones microbianas que
las provocan y por su tendencia a extenderse ms all del punto de origen inicial.
Las complicaciones de las infecciones pueden ser de pronstico letal en la medida
que pueden provocar dos procesos de curso imprevisible:
a.- la celulitis necrotizante
b.- la fascitis necrotizante
Ambas requieren un diagnstico precoz, un tratamiento quirrgico agresivo,
la administracin de antibiticos de amplio espectro y ms de alguna vez su
permanencia en sala de intensivo.
Las exodoncias complicadas (gangrena pulpar, periodontitis, alveolitis
residual) y las amigdalitis son sus causas ms frecuentes. En forma ocasional
pueden ocurrir en el curso de una sinusitis, de una infeccin cutnea y en una
fractura expuesta del esqueleto craneoorbitofacial.
103
INFECCIONES ORO-FACIO-CRVICO-TORCICAS
104
INFECCIONES ORO-FACIO-CRVICO-TORCICAS
5.- TRATAMIENTO
a.-Mdico:
Rgimen 0.
Aporte de volumen de acuerdo a requerimientos.
Antibiticos:
Penicilina sdica 5 millones iv c/6 hr.
Gentamicina 160-240 mg iv c/24 hrs.
Modificacin segn resultado de cultivo.
b.- Ciruga:
b1. Cuando un proceso dento-alveolar necesite un procedimiento de
exodoncia y vaciamiento oral, ser el cirujano odontlogo quien proceda
a su ejecucin.
b2. Cuando el proceso se ha extendido a los compartimentos
submandibulares (submentonianos, subparotideos) y junto con la
exodoncia hace necesario vaciar estos compartimentos, ser el cirujano y
odontlogo quienes lo ejecuten.
Las incisiones perimandibulares debern ser amplias, con acceso al piso
de la boca, divulsionando los msculos genihioideos , cuando se trate de
abscesos del piso, y la tabla vestibular y/o lingual cuando comprometan
los msculos posteriores de la masticacin.
Si por sospechas de imgenes o porque la exploracin operatoria del
proceso se extiende hacia los espacios parafarngeos, retrofarngeos y
por la corredera de los grandes vasos del cuello o por sus compartimentos
viscerales (peritiroideos) la exploracin hacia esos espacios lo har el
cirujano, mediante incisiones arciformes del cuello anterior y/o verticales
del cuello lateral.
En ambas situaciones las heridas quirrgicas no se suturarn y se dejarn
105
INFECCIONES ORO-FACIO-CRVICO-TORCICAS
106
PERFORACIN ESOFGICA
1.-
DEFINICIN
2.-
GENERALIDADES
3.-
4.-
5.-
CLNICA
A.
Anamnesis:
- Son factores de mayor riesgo:
1. Historia de gran bebedor.
2. Antecedente de lcera pptica.
3. Enfermedades neurolgicas.
4. Neoplasia esofgica.
5. Edad avanzada.
107
PERFORACIN ESOFGICA
- Dolor:
a. Es el sntoma ms precoz y constante.
b. Ubicacin:
- Generalmente retroesternal, puede ser cervical o abdominal.
- Normalmente concuerda con el sitio de la perforacin.
c. Forma de comienzo: generalmente brusco e intenso.
d. Irradiacin: variable al dorso, cuello, hombro izquierdo.
e. Carcter: urente, opresivo, lancinante.
f. Asociacin: con frecuente e intenso esfuerzo emtico.
- Vmitos:
Frecuentes e intensos.
- Disfagia:
Generalmente referida al sitio de la perforacin.
B.
Examen fsico
1. Enfisema subcutneo supraesternal.
2. Signo de Hamman: crepitacin mediastnica en ambos latidos cardacos,
auscultado en DLI, debido a enfisema mediastnico.
3. Shock.
4. Signos de derrame pleural.
5. Disnea.
6. Cianosis.
7. Taquicardia.
8. Fiebre.
6.-
A.
Radiografa de Trax
En tres proyecciones: PA de pie, DLD y DLI.
Hallazgos radiolgicos:
1. Enfisema subcutneo supraesternal.
2. Neumomediastino. Signo de Nacleiro: lneas radiolcidas de aire disecando planos fasciales, detrs del corazn.
3. Ensanchamiento del mediastino.
4. Derrame pleural.
5. Neumotrax.
6. Hidroneumotrax.
7. Nivel hidroareo en el mediastino.
B.-
Esofagograma
a. Permite visualizar el sitio exacto de la perforacin y cavidades hacia las
que comunica.
b. Existen falsos negativos.
c. Define y confirma el diagnstico y orienta la conducta teraputica.
d. Hallazgos: medio de contraste escurre hacia la cavidad pleural izquierda
y/o derecha, cuello o abdomen.
C.-
108
PERFORACIN ESOFGICA
1. Existe sospecha razonable en el diagnstico diferencial con afecciones artica, pleural o mediastnica.
2. Evidencia de colecciones mediastnicas y o pleurales.
3. Cuando se planifica una reintervencin.
Hallazgos:
1. Los mismos que la radiografa de trax.
2. Adems define y entrega informacin acuciosa sobre el grado de
supuracin del mediastino (abscesos, niveles hidroareos).
D.
E.
7.-
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se prestar especial atencin cuando el diagnstico diferencial se
plantee como:
- Un infarto agudo al miocardio atpico, con ECG normal, CPKMB
normal.
- Un dolor toracoabdominal sin explicacin.
- Una ulcera pptica perforada sin aire subdiafragmtico a la radiografa
de abdomen simple de pie.
- Pancreatitis aguda clnica sin el hallazgo concordante a la ecotomografa
abdominal, amilasa normal, lipasemia normal.
- Colecistitis aguda clnica, con compromiso sistmico, sin el hallazgo
concordante a la ecotomografa abdominal.
- Un derrame pleural drenado con contenido herrumbroso atpico.
- Neumona con derrame pleural izquierda y compromiso sistmico.
- Neumotrax espontneo con derrame y/o con enfisema mediastnico.
109
PERFORACIN ESOFGICA
8.-
TRATAMIENTO
A.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
- Conducta excepcional, indicado en perforaciones puntiformes del esfago: usualmente iatrognicas.
- Cuadro clnico:
- Mnimos sntomas.
- Sin signos clnicos de sepsis.
- Esofagograma sin filtracin.
Tratamiento:
- Reposo digestivo.
- Hiperalimentacin parenteral.
- Antibiticos, segn norma.
- Bloqueadores H2.
Control clnico y de imgenes (TAC) si hay signos de complicacin.
B.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Consideraciones Generales:
El enfoque teraputico depender de varios factores que se enumeran en
orden de importancia.
1. Sitio de la perforacin:
Ms que el tratamiento, define la va de acceso quirrgico.
a. Esfago cervical: cervicotoma izquierda pre ECM.
b. Esfago torcico, 2/3 superiores: toracotoma posterolateral derecha
5 EID.
c. Esfago torcico, 1/3 inferior: toracotoma posterolateral izquierda
baja 6 EII.
d. Esfago abdominal: laparotoma media supraumbilical.
2. Tiempo de evolucin:
Es el factor ms determinante para la eleccin de la tcnica.
a. Menos de 12 horas: precoces.
b. Entre 12 horas y hasta 24 horas: avanzados.
c. Ms de 24 horas: tardos.
3. Otros criterios a considerar:
- Magnitud de la perforacin esofgica.
- Grado de contaminacin mediastinal.
- Estado general del paciente.
- Enfermedades concomitantes que favorecen la infeccin:
Diabetes.
Nefropatas.
Depresin inmunitaria.
Tratamiento esteroidal.
Puerperio.
- Edad del paciente.
- Alteraciones previas del esfago.
- Hallazgo clnico / radiolgico.
- Causa de la perforacin.
110
PERFORACIN ESOFGICA
2.
3.
4.
5.
6.
111
PERFORACIN ESOFGICA
3. Hiperalimentacin parenteral:
- A travs de va venosa central, que se instalar ipsilateral al derrame
pleural, si este ltimo existe.
- Se iniciar con la mayor precocidad posible, apenas diagnosticado el
cuadro.
- Se finalizar un da despus de iniciada y bien tolerada la alimentacin
enteral.
4. Tcnica quirrgica:
Abordaje segn ubicacin de la lesin.
- En esfago cervical: esofagorrafia, reforzamiento con pedculo muscular y drenaje.
- En esfago torxico: esofagorrafia en dos planos, reforzamiento con
colgajo de pleura, aseo de las cavidades mediastnica y pleural, drenajes. Esfagostoma cervical en doble cao. Ligadura cardial extravagal.
Yeyunostoma a lo Witzel.
- Esfago abdominal: esofagorrafia, parche de Thal y drenajes.
5. Kinesiterapia respiratoria postoperatoria precoz.
6. Realimentacin enteral precoz fraccionada a concentracin y volmenes
progresivos por yeyunostoma:
- Al quinto da del postoperatorio.
- Con ausencia de leo postoperatorio.
C. Casos clnicos tardos
Pacientes diagnosticados con ms de 24 horas, con o sin criterios de gravedad
adicionales.
1. Administracin de antibiticos de amplio espectro: inmediatamente realizado el diagnstico:
- Metronidazol/gentamicina.
- Cefalosporinas de tercera generacin.
2. Bloqueadores H2:
- Ranitidina, famotidina, omeprazol.
3. Hiperalimentacin parenteral:
- A travs de va venosa central, que se instalar ipsilateral al derrame
pleural, si este ltimo existe.
- Se iniciar con la mayor precocidad posible, apenas diagnosticado el
cuadro.
- Se finalizar un da despus de iniciada y bien tolerada la alimentacin enteral.
4. Tcnica quirrgica:
Abordaje segn localizacin de la lesin.
a. En esfago cervical: esofagostoma terminal en doble cao y drenaje.
b. En esgago torxico:
Toracotoma posterolateral derecha 5 EID (2/3 superiores del esfago).
- Esofagectoma a cielo abierto.
- Sutura gstrica y yeyunostoma.
- Aseo riguroso de la cavidad pleural, drenaje pleural.
- Aseo riguroso del espacio mediastnico, drenaje mediastnico.
Toracotoma posterolateral izquierda baja, 6 EII (1/3 inferior del esfago).
112
PERFORACIN ESOFGICA
113
2.- INCIDENCIA
Vara entre 40 a 140 por cien mil habitantes. Su etiologa es diversa pero, es
la complicacin ms frecuente de la lcera gastroduodenal ( 20%).
3.- CLASIFICACIN
Se puede clasificar desde varios puntos de vista. Clnicamente se clasifican en:
H.D.A. leve (prdida de volumen menor de 10%).
H.D.A. moderada (prdida de volumen 10 a 25 %).
H.D.A. masiva (prdida de volumen mayor a 25 %).
H.D.A. exsanguinante (sangramiento incoercible).
Estas dos ltimas formas se acompaan habitualmente de shock hipovolmico
y compromiso general del paciente.
Hemos estimado de inters incluir en este rubro la clasificacin endoscpica
de Forrest que se aplica en nuestro Servicio en forma modificada.
-
4.- DIAGNSTICO
Generalmente existe el antecedente de eliminacin de sangre por la boca
(hematemesis), deposiciones negras (melena), o ambas.
Anamnesis: Investigar sobre:
- Patologa ulcerosa gastroduodenal.
- Antecedentes de vrices esfago-gstrico sangrantes.
- Antecedentes de ingestin alcohlica o alcoholismo crnico.
114
5.- TRATAMIENTO
A.-
MEDIDAS GENERALES
- Hospitalizacin inmediata: ante la evidencia o sospecha fundamentada de
sangramiento activo.
- Instalacin de S.N.G., en lo posible siliconadas, de dimetro intermedio
(16-18 Fr.). El retorno de lquido claro por la S.N.G. no descarta el
sangramiento que puede existir hasta en un 16%. El retorno positivo (sangre fresca) es concluyente.
- Lavado gstrico, permite limpiar el estmago y controlar la persistencia,
cesacin o recurrencia de la hemorragia. El lquido ms til es el agua de la
llave a temperatura ambiental. Debe usarse lavado con agua hasta obtener
lquido claro una vez por hora, las primeras 6-12 horas.
- Instalacin de vas perifricas (catter 14-16) y, eventual va venosa central.
- Reposicin de volumen: la evaluacin de signos de perfusin tisular y del
sensorio, es la mejor manera de determinar el volumen perdido. Se debe
administrar solucin salina intravenosa (1 a 2 litros) y, si persiste el compromiso hemodinmico, se debe transfundir GR y reevaluar. En ancianos y
cardipatas, no debe demorarse la transfusin, pues toleran muy mal la
prdida sangunea. Si hay hemorragia digestiva masiva la reposicin se har
con sangre total o glbulos rojos. Si el volumen perdido es mayor del 50%
del total, debern transfundirse, adems, plaquetas. El objetivo de la transfusin es obtener una buena perfusin tisular, obteniendo una hemoglobina
115
116
Angiografa:
La arteriografa selectiva del tronco celaco permite el diagnstico y medidas
teraputicas como embolizacin. Sin embargo, es un procedimiento limitado pues
requiere de sangramiento activo de 0,5 ml/min mnimo y su disponibilidad est
restringida por los recursos fsicos y de especialista. No est disponible en nuestro
hospital.
Frmacos:
El uso de frmacos tiene como objetivo el control de la H.D.A. mediante la
disminucin del flujo sanguneo gstrico y/o esplnico o mediante la estabilizacin
del cogulo y facilitacin de los mecanismos locales o sistmicos de la coagulacin.
- Bloqueadores de receptores H2: su uso determina una inhibicin de la
conversin del pepsingeno a pepsina, disminucin actividad proteoltica,
estabilidad del cogulo. Su uso reduce los ndices de resangramiento, pero
no est demostrado que determinen disminucin o detencin de una H.D.A.
activa. La famotidina (20 mg i.v. c/12 hrs.) y la ranitidina (150 mg i.v. c/12
hrs.) mantienen pH gstrico estable de 4,0 o ms.
- Inhibidores de la bomba de protones: el omeprazol, y dems frmacos
similares, es el ms potente inhibidor de la secrecin gstrica y su uso
intravenoso (1 gr c/12 hrs.) se ha utilizado con xito para detener la H.D.A.
activa por lcera gastroduodenal. Al mismo tiempo ha disminuido los porcentajes de resangramiento. El octeotride, anlogo de la somatostatina SMS
201-995 (Sandostatin ) reduce el flujo sanguneo y esplcnico y la presin
venosa portal en los pacientes con cirrosis. Estudios comparativos han
podido demostrar que su uso es til en el tratamiento precoz de la hemorragia varicosa aguda, debiendo complementarse con la esclerosis o ligadura
endoscpica de las vrices. Se recomienda su uso e.v. en bolo de 50 mcg (1/
2 amp.) en 10 ml de solucin salina. Continuar con 12 amp. en 250 ml de
solucin salina para permitir infusin de 50 mcg/h (10 ml/h). Ventaja: no
tiene efectos secundarios. Desventaja: costo elevado.
- Vasopresina: su administracin intravenosa controla el 40 a 70% de H.D.A.
por vrices, actuando en forma semejante al Sandostatin, pero con efectos
secundarios que han obligado al uso de nitroglicerina para evitar los efectos
sistmicos y vasocontriccin coronaria.
- Anticidos: no logran detener un sangramiento activo, pero se ha comprobado que administrados en conjunto con bloqueadores H2 disminuyen la
probabilidad de recurrencia. El sucralfato tendran un efecto favorable en la
gastritis erosiva.
Baln de Sengstaken-Blakemore:
Se ha usado con xito en la detencin inicial de la H.D.A. por vrices
esofgicas no controlada por endoscopa teraputica. Sin embargo, el
resangramiento se presenta en el 40-60% de los casos. Es til para el manejo
de una H.D.A. grave en que no se dispone de endoscopa; la persistencia del
sangramiento puede significar que su origen no est en las vrices esfagogstricas.
Ciruga: Indicaciones:
1. Paciente en shock hipovolmico con H.D.A. incoercible. Tiene indicacin quirrgica inmediata. Gastroduodenotoma para exploracin del
lugar de sangramiento y proceder en consecuencia.
117
ESTRATEGIA QUIRRGICA
A. En pacientes hemodinmicamente estables:
1. H.D.A. por lcera duodenal. Vagotoma troncal o selectiva y antrectoma
que permite excluir la lesin ulcerosa de la actividad cido-pptica del
estmago y reduce su capacidad de secrecin. La seccin duodenal tratar de incluir la lcera, pero si esto no es posible, debe asegurarse una
hemostasia satisfactoria.
La reconstitucin del trnsito puede efectuarse mediante Billroth II., en
pacientes aosos y mediante gastroyeyunoanastomosis con asa
desfuncionalizada en Y, en pacientes jvenes, para evitar el reflujo alcalino
y riesgo de cncer del mun gstrico.
En la alternativa de encontrar una importante dificultad para resecar la
lesin o para practicar duodenotoma y duodenorrafia por el frecuente e
intenso proceso inflamatorio periulceroso, se puede practicar algn tipo
de vagotoma, sutura hemosttica y piloroplasta.
2. En la lcera Gstrica, como en la mayora de los casos se trata de lceras
subcardiales, en la curvatura menor, la conducta ms adecuada es
resectiva: Gastrectoma subtotal distal (hemigastrectoma o gastrectoma
subtotal tipo Pauchet-Shoemaker). La reconstitucin del trnsito se
har mediante Billroth II en pacientes aosos y con asa desfuncionalizada
en Y en los jvenes. No es necesario agregar ningn tipo de vagotoma.
B. En pacientes hemodinmicamente inestables
I.- Sin diagnstico endoscpico:
1. Laparotoma supra-infraumbilical.
2. Gastroduodenotoma longitudinal amplia.
3. Vaciamiento de cogulos con aspiracin suave, evitando contaminacin peritoneal.
4. Exploracin metdica con trulas montadas de cardias a ploro,
revisando cuidadosamente los pliegues de la mucosa gstrica.
5. Hemostasia y tratamiento de la lcera, si es posible.
II.- Con diagnstico endoscpico:
1. lcera duodenal
- En paciente joven: Duodenotoma, con hemostasia del punto sangrante. Si hay recuperacin del shock, vagotoma troncular selectiva y
piloroplasta. Si no hay recuperacin hemodinmica en pabelln, slo
118
119
120
5.-
121
7.- CONDUCTA
A.
EN EL SERVICIO DE URGENCIA:
1.- Sospechas fundadas. Evaluar con 1er. ayudante.
2.- Descartar causas mdicas que motiven un Pseudo Abdomen Agudo.
3.- Confirmar el diagnstico de Abdomen Agudo.
a. Clnicamente. Hospitalizacin (con apoyo del 1er. ayudante). Si la
urgencia del caso lo amerita avisar al 1er. ayudante de los pisos y/o al
jefe de turno.
b. Si no hubiese confirmacin clnica, buscar los elementos de laboratorio y/o imgenes que el caso requiera.
Una vez confirmado el caso, hospitalizar y dar aviso al 1er. ayudante o
al jefe de turno.
B.- HOSPITALIZADO:
1.- Solicitar los exmenes generales: HUGOP, ELP, gases arteriales, electrocardiograma. Solicitar tambin otros especficos segn el cuadro clnico
y la edad del paciente.
2.- Reevaluar al paciente hospitalizado ojal con el jefe de turno y contando
con los exmenes solicitados.
3.- Preparar al paciente para una ciruga inminente:
a. Evaluacin por equipo de anestesilogos.
b. Hidratacin parenteral.
c. Reposicin de electrolitos y equilibrio cido base.
d. Oxigenacin.
e. Sonda nasogstrica: especialmente en caso de estmago lleno.
f. Sonda Foley: en aquellos casos en que se requiera control de diuresis
horaria o como parte del manejo de shock, o en aquellos casos en que
se presuma una intervencin quirrgica prolongada, o cuando la ciruga abdominal sea baja o pelviana.
g. Preparacin de piel.
h. Administracin de antibiticos en los casos en que haya contaminacin peritoneal (peritonitis, perforacin vscera hueca).
Esta preparacin del paciente no debe ir ms all de 2 horas, salvo que la
indicacin quirrgica sea de urgencia inmediata (anemia aguda, embarazo
tubario roto, aneurisma roto, etc.).
4.- La indicacin quirrgica debe ser eminentemente clnica y no debe
posponerse al no contarse en algn momento con todos los exmenes de
imgenes que se quisieran. La solicitud de exmenes por imgenes o
invasivos debe ser secuencial desde el ms simple al ms complejo,
siempre y cuando el estado del paciente lo permita y no se agrave en la
espera de dichos exmenes.
C.
EN PABELLN
1.- Eleccin de equipo quirrgico: lo ms idneo posible, por cuanto los
hallazgos operatorios pueden ser diversos requiriendo destreza en amplia gama de tcnicas quirrgicas.
122
123
APENDICITIS AGUDA
1.-
INTRODUCCIN
2.-
CLNICA
A.
Anamnesis
El dolor abdominal es el sntoma principal. Este puede ser focal o migratorio. El paciente puede consultar con un dolor que comenz en fosa ilaca derecha
(menos frecuente), o por un dolor que comenz en epigastrio o periumbilical, para
luego localizarse en FID.
Otros sntomas digestivos acompaan a este cuadro: nuseas o vmitos y
ocasionalmente alteraciones del trnsito como constipacin o diarrea.
Pensando en los diagnsticos diferenciales, el paciente debe ser interrogado sobre
molestias urinarias, cuadros abdominales similares previos, cuadros respiratorios
agudos (pensando en adenitis mesentrica) y, en la mujer, interrogar sobre trastornos
ginecolgicos, uso de DIU, fecha de ltima regla, flujos vaginales anormales.
B.
Examen fsico
General: Pudiera haber algo de fiebre, pero en general el paciente tiene
temperatura axilar bajo 38 C, con una diferencia mayor de 1 C en relacin a la
temperatura rectal. Ocasionalmente, lengua saburral, leve taquicardia.
Segmentario:
- Inspeccin: a veces pudiera encontrarse disminucin de la excursin
abdominal a la respiracin.
- Auscultacin: en general es normal. Sin embargo, la auscultacin de
abundantes ruidos hidroareos hace menos probable el diagnstico de
apendicitis aguda.
- Palpacin: Dolor localizado en la FID, con resistencia muscular
involuntaria y signo del rebote son los ms constantes. La palpacin de
gorgoteo cecal hace menos probable el diagnstico de apendicitis aguda.
- Percusin: Dolor en FID a la percusin.
- Tacto rectal: Puede evidenciarse dolor en el fondo de saco de Douglas o
fondo de saco rectovesical, a derecha.
- Tacto vaginal: Puede presentarse dolor en fondo de saco vaginal a derecha.
124
APENDICITIS AGUDA
B.
C.
te se encuentra una leucocitosis a polinucleares neutrfilos. Esta elevacin es inespecfica, considerando que tambin la provocan otros cuadros abdominales y extraabdominales. En nuestra institucin consideramos como normal hasta 10.000 leucocitos x mm3, pero en ningn caso
una leucocitosis significa apendicitis aguda ni su ausencia descarta el
diagnstico.
Imgenes: Ecotomografa: A pesar de que es un examen operador-dependiente, es de gran utilidad ante la duda diagnstica y para efectuar un
diagnstico diferencial. Los hallazgos de apndice de pared engrosada,
absceso, lquido libre y signos de periapendicitis pueden ser de mucha
utilidad. Idealmente se solicita en pacientes hospitalizados luego de un
perodo de observacin cuando persiste la duda diagnstica.
Laparoscopia: En nuestra institucin se utiliza excepcionalmente cuando, a pesar de todos los esfuerzos diagnsticos desplegados, persiste la
duda. Cabe destacar que puede adems ser teraputica.
4.- TRATAMIENTO
- Hospitalizar.
- Rgimen 0 por boca.
- Antibiticos profilcticos en el preoperatorio de acuerdo a las normas
establecidas.
- Apendicectoma: sta puede realizarse por laparotoma de Mc. Burney
convencional o transversa. Excepcionalmente, podra utilizarse una
laparotoma paramediana derecha infraumbilical o una media
infraumbilical. La tcnica quirrgica ideal contina siendo la
apendicectoma clsica, es decir: identificacin del apndice, ligadura y
seccin del meso apendicular, gareta en el ciego, ligadura y seccin
apendicular, para luego invaginarlo con la gareta. Puede tambin
prescindirse de la invaginacin, slo ligando el mun apendicular. Aseo
de la cavidad y cierre de la laparotoma de manera habitual, por planos.
No deben ponerse puntos en el tejido celular subcutneo ni suturas
hermticas a la piel, por el riesgo de infeccin, ya que stas pueden
retardar su diagnstico.
125
APENDICITIS AGUDA
6.-
FORMAS COMPLICADAS
Plastrn apendicular:
Dolor en la FID, fiebre, alteraciones del trnsito intestinal.
Masa dolorosa, mal delimitada en la FID, mate a la percusin.
Tratamiento:
- Hospitalizar.
- Reposo absoluto.
- Rgimen 0 inicialmente.
- Hidratacin parenteral.
- Antibiticos: contra Gram (-) y anaerobios (gentamicina y
metronidazol de inicio). De acuerdo a las normas vigentes.
- Analgsicos.
- Observacin: si hay mejora, realimentar y alta con antibiticos por
10 das.
- Solicitar ecotomografa abdominal para descartar abscedacin, que
implica una conducta quirrgica.
Absceso apendicular:
- Dolor en la FID, alteraciones del trnsito, fiebre de tipo supurativo,
taquicardia.
- Masa dolorosa, mal delimitada, en la FID.
- Leucocitosis con desviacin a izquierda.
Tratamiento:
Ciruga de urgencia con antibiticos perioperatorios.
Apendicectoma: el abordaje ideal es sobre la masa. Debe utilizarse una
incisin transversa o paramediana derecha infraumbilical. No siempre es
posible realizar una apendicectoma reglada, ya que el apndice puede
estar parcialmente digerido por el proceso infeccioso. De no encontrarse
el apndice debe asearse la zona con suero y dejarla drenada.
Peritonitis difusa:
Historia sugerente de apendicitis aguda no diagnosticada.
El cuadro clnico es de dolor abdominal generalizado.
Fiebre elevada.
Taquicardia.
Contractura generalizada del abdomen con signos de irritacin peritoneal.
Dolor en el fondo de saco al tacto rectal.
Tratamiento quirrgico de urgencia:
Eliminar la causa de la peritonitis: apendicectoma.
Disminuir la contaminacin peritoneal: aseo peritoneal (despus de tomar muestras para cultivo).
Evitar la reproduccin del proceso infeccioso intraperitoneal: drenaje.
La laparotoma de eleccin es una media infraumbilical o paramediana
derecha, las cuales nos permiten un buen abordaje, facilidad para realizar
el aseo peritoneal y explorar los otros rganos, en caso de error diagnstico en la etiologa de la peritonitis.
Laparostoma contenida si se estima necesario.
Tratamiento mdico complementario:
Hidratacin parenteral y antibiticos segn normas establecidas.
126
COLECISTITIS AGUDA
1.-
INTRODUCCIN Y DEFINICIN
2.-
CLNICA
A.
Anamnesis
Dolor: Agudo, inicialmente de tipo clico, con aumento de la intensidad,
en el cuadrante superior derecho del abdomen, pudiendo irradiarse a dorso,
epigastrio o a hipocondrio izq., que no cede, o slo parcialmente, a
antiespasmdicos. Este dolor puede aumentar a la inspiracin profunda, puede
hacerse permanente y prolongarse ms all de 24 horas.
Alteraciones digestivas: pueden presentarse nuseas y vmitos, que en un
principio brindan alivio parcial.
Antecedentes: colelitiasis diagnosticada o episodios de clicos biliares
previos. Como primera manifestacin de la colelitiasis se presenta en un 20 a 30%
de los pacientes.
B . Examen Fsico
General:
Fiebre cercana a 38 C.
Frecuencia de pulso proporcional a la fiebre.
Ictericia ocasional, leve y fugaz.
Signos fsicos:
Inspeccin: movilidad de la pared abdominal disminuida por dolor.
Ictericia leve ocasional.
Palpacin: dolor y resistencia muscular en HD. Signo de Murphy positivo. Con frecuencia masa palpable sensible, piriforme o aplastronada, que
excursiona con la ventilacin. Auscultacin: normal u ocasionalmente ruidos intestinales disminuidos por un ileo paraltico moderado.
Percusin: en el resto de abdomen normal.
Tacto rectal: normal.
Atencin en pacientes ancianos, diabticos o inmunodeprimidos, en que los
sntomas y signos pueden estar atenuados o ausentes.
3.-
EXMENES COMPLEMENTARIOS
A.
Ecotomografa.
- Aspecto de la vescula: distendida, con pared engrosada (mayor de 4
mm), a veces con imagen de doble halo (edema) y clculo enclavado.
127
COLECISTITIS AGUDA
B.
Laboratorio:
Leucocitosis a polinucleares neutrfilos, alrededor de 15.000 x cc. Ms de
20.000 x cc puede indicar complicacin
- Pruebas hepticas habitualmente normales. Podra existir un aumento de
bilirubina, no mayor de 3 mg. En caso de cifras mayores debe sospecharse
coledocolitiasis.
- Amilasas algo elevadas.
4.-
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Con patologas intra y extra abdominales:
- lcera duodenal perforada.
- Pancreatitis aguda.
- Apendicitis aguda en posicin alta (subheptica).
- Hepatitis aguda de diferentes etiologas.
- Neumonia basal derecha.
- Coledocolitiasis. Colangitis.
- Quiste hidatdico heptico complicado.
- Absceso heptico.
5.-
TRATAMIENTO
-
6.-
Hospitalizar
Rgimen 0. SNG en caso necesario.
Va venosa permeable e hidratacin.
Antibiticos en el preoperatorio inmediato, segn norma.
Ciruga: urgente una vez efectuado el diagnstico.
a.- Colecistectoma por va laparoscpica, idealmente, salvo:
- Contraindicaciones formales a esa tcnica.
- Sospecha o confirmacin clnica, de laboratorio o imgenes de
obstruccin de la va biliar. Estas situaciones debern ser resueltas
con ciruga convencional. La decisin de la tcnica a usar debe
considerar los recursos disponibles, en ese momento, y la experiencia del equipo quirrgico.
b.- La demora en el tratamiento quirrgico puede llevar hacia una complicacin como:
- Sepsis
- Perforacin vesicular y peritonitis.
- Absceso subheptico o subfrnico.
- Fstula bilio-digestiva.
- S. de Mirizzi.
- Absceso heptico u otras.
CASOS ESPECIALES
Tratamiento mdico: Debe guardarse slo para pacientes con un alto riego
quirrgico-anestsico. Se trata de producir una regresin del cuadro en base a
reposo absoluto en cama, ayunas, SNG y antibiticos. Es fundamental realizar
128
COLECISTITIS AGUDA
129
ICTERICIA OBSTRUCTIVA
1.-
DEFINICIN
2.-
CLNICA
3.-
130
ICTERICIA OBSTRUCTIVA
2. Imgenes
a. Ecotomografa abdominal: til para demostrar colelitiasis, colecistitis
aguda, dilatacin de la va biliar, sospecha fundamentada de
coledocolitiasis. Limitacin: obesidad, meteorismo.
b. TAC abdominal: til para evaluar pncreas, tumores periampulares,
diseminaciones.
c. Colangioresonancia: excelente rendimiento, no disponible en HUAP.
3. Invasivos
a. ERCP: permite diagnosticar lesiones obstructivas, papilotoma
endoscpica, biopsias por cepillado, canulacin del coldoco. Puede ser
teraputica o paliativa (extraccin de clculos en coledocolitiasis o instalacin de prtesis en tumores inoperables), adems de drenar la va biliar
y eventualmente instalar drenajes nasobilares transitorios en colangitis.
b. CTPH: casi abandonada en la actualidad, puede ser alternativa para
estudio o paliacin en lesiones altas de la va biliar o en tumores de
Klatskin.
4.-
1. Coledocolitiasis
Historia biliar o ciruga biliar previa, ictericia frecuentemente oscilante,
ocasionalmente vmitos o fiebre moderados, dolor epigstrico. Imgenes con
probable colelitiasis (si vescula in situ), dilatacin de va biliar extraheptica y
sospecha de coledocolitiasis en ecotomografa.
Tratamiento
a. con vescula in situ: ciruga abierta: colecistectoma + coledocostoma +
colangiografa operatoria.
b. en colecistectomizado: papilotoma endoscpica + extraccin de clculos. Si fracasa o no est disponible, ciruga abierta: coledocostoma +
colangiografa operatoria.
c. ante ciruga abierta, panlitiasis y bajo riesgo operatorio, considerar derivacin biliodigestiva.
2. Colangitis
Historia biliar o ciruga biliar previa, ictericia progresiva, dolor, vmitos,
fiebre alta y tendencia al shock y sepsis. Leucocitosis y desviacin a izquierda en
hemograma. Ecotomografa: dilatacin de la va biliar, signos de obstruccin distal,
ocasionalmente abscesos hepticos. ERCP permite tratar o paliar el cuadro.
Tratamiento
Antibiticos precoces: gentamicina + quemicetina o metronidazol.
Igual enfoque que en la coledocolitiasis, slo ms urgente y ms probablemente ciruga abierta. Si se dispone, se debe intentar papilotoma endoscpica y
extraccin de clculos o bien, ante gravedad extrema, inestabilidad o patologa
agregada, drenaje endoscpico (sonda nasobiliar, prtesis transitoria), a la espera
de mejora de condiciones generales para solucin definitiva endoscpica o abierta. Si fracasa o no est disponible endoscopa antes de 6 horas: coledocostoma.
131
ICTERICIA OBSTRUCTIVA
3. Neoplasias periampulares
Ictericia silenciosa y progresiva, compromiso del estado general,
ocasionalmente masa palpable (vescula hidrpica: Courvoissier-Terrier), anemia
y VHS alta en hemograma. Ecotomografa: dilatacin de la va biliar y obstruccin
distal, confirmada con TAC abdominal que permite objetivizar el tumor y estudiar
eventual diseminacin. ERCP confirma el diagnstico, y permite eventual biopsia
por cepillado o prtesis paliativa.
Tratamiento
a. resecables: ciruga abierta (resecciones pancreaticoduodenales).
b. irresecables: prtesis endoscpica paliativa. Si fracasa, ciruga abierta:
coledocostoma, derivacin biliodigestiva o doble derivacin (bilioyeyuno
+ gastroyeyunoanastomosis), segn hallazgos anatmicos.
4. Colecistitis aguda + compresin extrnseca
Historia biliar o colelitiasis conocida, dolor y masa palpable en HD y
ecotomografa con vescula muy distendida que sugiere compresin extrnseca del
coldoco por el bacinete.
Tratamiento
Ciruga abierta: colecistectoma + colangiografa operatoria.
5. Pancreatitis aguda
Antecedente biliar o etlico, dolor en faja, vmitos profusos, inestabilidad
hemodinmica, Mayo-Robson (+), leucocitosis en hemograma. Ecotomografa y/
o TAC abdominal con inflamacin pancretica y signos de compresin del coldoco
intrapancretico.
Tratamiento
Tratamiento mdico + papilotoma endoscpica precoz (antes de 48 hrs.).
Ciruga abierta slo ante complicaciones documentadas.
Ante hallazgo operatorio por error diagnstico: colecistostoma +
colangiografa operatoria + instalacin de SNY.
6. Estenosis benignas
Antecedentes de ciruga biliar, ictericia progresiva. Ecotomografa puede
mostrar dilatacin de la va biliar pre-estentica. Colangiografa endoscpica
confirma el diagnstico pudiendo ser teraputica.
Tratamiento
Segn ubicacin y extensin se puede dilatar e instalar prtesis por va
endoscpica, o bien, ciruga abierta: derivaciones biliodigestivas, idealmente heptico
o siniestroyeyunoanastomosis con asa desfuncionalizada.
7. Yatrogenia de la va biliar
Antecedentes de ciruga biliar reciente e ictericia progresiva, signologa
peritoneal en casos de biliperitoneo. Ecotomografa puede mostrar estenosis u
obstruccin biliar y sospecha de biliperitoneo. ERCP confirma el diagnstico.
132
ICTERICIA OBSTRUCTIVA
Tratamiento
Segn lesin, puede ser endoscpico (prtesis) o ciruga abierta: heptico o
siniestroyeyunoanastomosis con asa desfuncionalizada.
8. Parasitosis
a. Hidatidosis: antecedente epidemiolgico (contacto con perros, regiones
endmicas), reacciones sricas e imgenes (Eco, TAC, ERCP).
b. Distomatosis: antecedente epidemiolgico (ingesta de berros), reacciones sricas e imgenes (Eco, TAC).
Tratamiento
a. Hidatidosis: tratamiento mdico + ciruga segn ubicacin de quistes:
quistectomia total o subtotal o cistoyeyunoanastemosis +
coledocostoma y eventual colecistectoma.
b. Distomatosis: tratamiento mdico + papilotoma endoscpica o bien
ciruga abierta: colecistectoma + coledocostoma.
5.-
CONCLUSIONES
133
OBSTRUCCIN INTESTINAL
1.-
DEFINICIN
2.-
CLASIFICACIN
Segn el nivel anatmico se dividen en obstruccin intestinal (OI):
a. Altas (OIA): desde el ploro a la vlvula ileocecal.
b. Bajas (OIB): desde la vlvula ileocecal al margen anal.
3.-
ETIOLOGA
Las causas ms frecuentes son:
a. OIA:
- Hernias complicadas.
- Bridas o adherencias postoperatorias.
- leo biliar.
- Compresiones extrnsecas.
- Lesiones inflamatorias.
- Hernias internas.
- Invaginaciones y vlvulos de delgado.
- Bezoares.
- Neoplasias.
b. OIB:
- Cncer de intestino grueso.
- Complicaciones de megacolon: vlvulos y fecaloma.
- Enfermedad diverticular complicada.
- Vlvulo de ciego.
- Hernias complicadas.
- Bridas o adherencias postoperatorias.
- Cuerpos extraos.
- Compresiones extrnsecas.
4.
CUADRO CLNICO
Anamnesis
Los sntomas ms frecuentes son dolor abdominal de tipo clico, vmitos
de retencin repetidos, distensin abdominal y ausencia o disminucin severa de
expulsin de heces o gases por va anal.
Menos frecuentes pero importantes son la anorexia y compromiso del
estado general previos, trastornos del hbito digestivo, deposiciones con cambios
en su aspecto (acintadas), sangramiento digestivo (melena o proctorragia), o
antecedentes de tratamientos radiantes sobre el abdomen.
B.
Examen fsico
Debe ser completo, con especial nfasis en deteccin de cicatrices de
laparotomas, masas herniarias, masas intraabdominales.
134
OBSTRUCCIN INTESTINAL
5.-
Generales
Exmenes de rutina, agregando electrolitos plasmticos, pruebas hepticas,
pH y gases arteriales, y electrocardiograma.
Imagenologa
La radiologa de abdomen simple es la base de la confirmacin diagnstica y
generalmente es suficiente para decidir la conducta. Debe ser tomada en posicin
de pie y, si no es posible, en decbito dorsal con proyeccin lateral. Permite
evidenciar:
- Distensin de asas de delgado o colon.
- Niveles hidroareos con ausencia de aire a distal.
- Aerobilia.
- Neumoperitoneo.
- Objetos radiopacos: clculos biliares, cuerpos extraos, fecalomas.
- Abdomen blanco: en OIA con abundante lquido en asas.
En casos excepcionales, si el cuadro clnico lo permite y ante dudas
diagnsticas pueden usarse:
- Ecotomografa y TAC abdominal: pueden orientar a precisin de causas
y compresiones extrnsecas.
- Endoscopa digestiva baja: diagnstica y eventualmente teraputica en
vlvulos de sigmoides.
- Enema baritada y trnsito intestinal: pueden usarse excepcionalmente
en casos de suboclusin (OI incompleta).
6.-
DIAGNSTICO
135
OBSTRUCCIN INTESTINAL
7.-
TRATAMIENTO
136
FASCITIS NECROTIZANTE
1.-
DEFINICIN
2.-
CUADRO CLNICO
3.-
ETIOLOGA
4.-
DIAGNSTICO
5.-
TRATAMIENTO
137
FASCITIS NECROTIZANTE
ENFERMEDAD DE FOURNIER
1.-
DEFINCIN
Es una grave infeccin necrotizante del perin, asociado a importante
compromiso sistmico.
2.-
CUADRO CLNICO
Lesin inflamatoria negruzca, no siempre dolorosa, de la regin perineal
que puede comprometer escroto o labios mayores, a veces con drenaje espontneo
de secrecin ptrida.
Habitualmente se presenta en diabticos, alcohlicos y en pacientes
abandonados. En otros pases se describe con frecuencia en portadores de HIV.
3.-
ETIOLOGA
Es producido por flora multibacteriana asocindose Gram negativos con
anaerobios.
La puerta de entrada de la infeccin no es fcil de precisar, pueden ser de
origen anorectal, urinario o los llamados idiopticos cuando no es posible aclararlo.
4.-
DIAGNSTICO
Es clnico, el examen fsico nos permite hacerlo, pero slo el examen bajo
anestesia y la exploracin quirrgica nos darn la extensin de la necrosis y
ocasionalmente su origen.
El laboratorio es importante slo para el control de los parmetros
metablicos alterados.
5.-
TRATAMIENTO
1. Quirrgico en los mismos trminos que se normaron para la Fascitis
Necrotizante.
2. Antibiticos triasociados igual que en fascitis.
3. La colostoma derivativa es una indicacin an en controversia y, por
agregar morbilidad a un paciente de por s grave, no recomendamos su
uso, a menos que exista incontinencia anal o contaminacin fecal
inmanejable.
4. La cistostoma suprapbica tiene indicacin slo cuando lesiones uretrales
han sido la causa del Fournier.
5. El aporte de alimentacin suplementaria por va parenteral o enteral
debe considerarse siempre, por tratarse de pacientes desnutridos,
inmunodeprimidos con catabolismo aumentado por el cuadro sptico.
138
INTRODUCCIN Y DEFINICIN
2.-
FISIOPATOLOGA
Mltiples factores actan en la instauracin del PD:
- Factor bsico o inicial: los niveles plasmticos de glicemia, en cifras
superiores a 130 miligramos y mantenidos durante un periodo de tiempo, constituyen la base fisiopatolgica de los factores Primarios y Secundarios.
- Factores Primarios: neuropata, microangiopata, macroangiopata.
- Factores Secundarios: hemticos, inmunitarios y drmicos.
3.-
CLNICA
Se establecen cinco formas o grados clnicos:
a) PD sin lesin trfica
Denominado pie de riesgo, enfermo con DM que presenta algn tipo,
por mnimo que sea, de neuro, artro, dermo, o vasculopata.
b) lcera neuroptica
Definida como la existencia de ulceracin en un punto de presin o
deformacin del pie, presenta tres localizaciones prevalentes: primer y
quinto metatarsiano, y calcneo en su extremo posterior. Son ulceraciones
de forma redondeada, callosidad periulcerosa e indoloras. La perfusin
arterial es correcta, con existencia de pulsos tibiales.
c) Artropata neuroptica
Clnicamente se manifiesta por existir fracturas espontneas,
radiolgicamente se objetiva reaccin peristica y osteolisis. En su fase
ms avanzada o final, da lugar a una artropata global (Charcot), que se
define por la existencia de subluxacin plantar del tarso y prdida de la
concavidad medial del pie causada por el desplazamiento de la articulacin calcneo-astragalina, asociada o no a la luxacin tarsometatarsal.
Tiene una alta prevalencia de lcera asociada.
d) lcera neuro-isqumica
Necrosis inicialmente seca y habitualmente de localizacin latero-digital,
que suele progresar de forma rpida a hmeda y supurativa si existe
infeccin sobreagregada. Generalmente los pulsos estn abolidos y existe una neuropata previa asociada.
e) Pie Diabtico Infectado y/o Sptico
Clnicamente es posible distinguir tres formas, que pueden cursar sucesivamente, pero tambin simultneas:
Celulitis Superficial: en un porcentaje superior al 90% - 95% est
causada por un nico germen patgeno Gram positivo, que generalmente es el estafilococo aureus o el estreptococo. Puede cursar de forma
autolimitada, o progresar a formas ms extensas en funcin de la prevalencia de los factores predisponentes.
139
4.-
5.-
6.-
TRATAMIENTO
140
141
SINDROMES NEFROUROLGICOS DE
URGENCIA
Las urgencias urolgicas son de consulta frecuente en los Servicios de
Urgencia. Se han agrupado segn el factor etiopatognico principal en: infecciosas,
obstructivas y vasculares.
1.-
INFECCIOSAS
A.-INFECCIN URINARIA
Se denomina infeccin urinaria a todo proceso inflamatorio de las vas
urinarias o de sus glndulas anexas.
La causa que activa esta afeccin es generalmente bacteriana. La incidencia
tiene variaciones segn el sexo y las diferentes etapas de la vida.
La patogenia de las infecciones urinarias puede ser por va ascendente, que
es la forma ms frecuente, por diseminacin hematgena, diseminacin linftica y
extensin directa desde otros rganos.
Las infecciones agudas habitualmente son producidas por slo un agente;
en cambio, las crnicas involucran 2 o ms agentes, en particular los pacientes
con vejiga neurognica, fstulas enterovesicales o sondas a permanencia. Los
grmenes habitualmente involucrados son E. coli, proteus, klebsiella.
El tratamiento depender: de la precocidad del diagnstico, de la seleccin
adecuada del antibitico, de la va de administracin, de la correccin de factores
agravantes o que determinan obstruccin de la va urinaria.
Clasificacin segn:
- Agente:
- Temporalidad:
- Lugar:
- Anatmicas del sistema excretor:
- Evolucin clnica:
-
Localizacin:
Rin
Vejiga
Prstata
Uretra
ITU inespecfica/especfica
Aguda/crnica
Extrahospitalaria/nosocomial
No complicada/complicada
ITU primoinfeccin, persistente,
recurrente
142
143
144
145
Manejo
Ambulatorio.
Solicitar examen de secrecin uretral.
Iniciar tratamiento antibitico, despus de tomada la muestra.
- Ciprofloxacino 1 gr en dosis nica.
- Doxiciclina 100 mg c/12 hrs. por 7 a 10 das.
- Azitromicina 1 gr en dosis nica.
Tratamiento de la pareja, con el mismo esquema.
Complicaciones Severas:
A.- Urinoma o Flegmn Urinoso. Se caracteriza por una inflamacin del perin,
que puede comprometer el escroto, y se debe a una extravasacin uretral de orina,
habitualmente por manipulacin instrumental o ciruga uretral previa.
Manejo
Hospitalizacin.
Antibiticos: Ceftriaxone 1 gr c/ 12 hrs. ev. Gentamicina 3-5 mg/da ev.
Drenaje quirrgico en pabelln y cistostoma de proteccin.
Derivar a urologa para tratamiento definitivo.
B.- Gangrena de Fournier (Fascitis Necrotizante). Se refiere al proceso
infeccioso y gangrenoso de los genitales externos y del perin. Se origina a partir
de una infeccin perirrectal, urinaria o cutnea.
Ver norma especfica.
B.- INFECCIONES TESTICULARES
1.- Orquiepididimitis: Corresponde a la infeccin que afecta al epiddimo
y/o al testculo. Afecta con ms frecuencia al epiddimo, y en forma tarda afecta
el testculo. Se produce por distintas causas: la primera es por causa de uretritis,
enfermedades de transmisin sexual, N. gonorrhoeae y C. trachomatis. La segunda se relaciona con las ITU y las prostatitis y se debe principalmente a
enterobacterias y tambin se trasmiten patgenos de la uretra o la prstata secundario a la instrumentacin o bien a la ciruga prosttica. La tercera causa, aunque
muy poco frecuente, es orquiepididimitis por TBC urinaria.
Cuadro clnico
Dolor testicular intenso, que se puede irradiar al cordn espermtico. Puede
presentar fiebre. Se palpa el epididmo muy sensible y aumentado de tamao,
pudindose diferenciar del testculo. Luego de avanzado el proceso forman una
masa indistinguible. En el caso de que la causa sea una prostatitis, esta se encuentra sensible al tacto rectal. En las epididimitis que son de origen tuberculoso, el
cordn se encuentra arrosariado, suele haber induracin de la prstata y la vescula
ipsilateral indurada y no presentan fiebre, ni dolor.
Laboratorio: En el hemograma un cuadro de leucocitosis con desviacin a
izquierda y si la causa es una ITU, el sedimento y el urocultivo se encuentran
alterados. En caso que la causa sea TBC se puede aislar de los cultivos de orina. Si
es por uretritis, se puede aislar el germen del exudado uretral.
Complicaciones
Las complicaciones agudas de las epididimitis inespecficas, secundaria a
grmenes pigenos, produce abscesos epididimarios, y orquitis secundaria; pueden
evolucionar con abscesos testiculares.
Diagnstico diferencial: tumores testiculares, torsin testicular y de hidtide.
146
Manejo
Ambulatorio.
El tratamiento consiste en tratamiento antibitico que depender de la etiologa.
Gonorrea: los antibiticos de eleccin son: ciprofloxacino, doxiciclina,
tetraciclina, habitualmente por tiempos prolongados de 2 semanas a 1
mes.
Uretritis no gonoccica, las alternativas son: doxiciclina, tetraciclina y
eritromicina, por tiempo prolongado (2 semanas a 1 mes).
ITU o Prostatitis: Ciprofloxacino o cotrimoxazol por un mes.
Tuberculosis. Se trata en forma habitual como la TBC urinaria. En caso
de que no exista mejora evolucionado a una forma crnica, se puede
requerir la excisin quirrgica.
En el caso de complicaciones (absceso o necrosis)
Hospitalizar.
Abscesos epididimarios o testiculares: drenaje quirrgico.
En casos de necrosis epiddimo o testculo: requiere epididimectoma u
orquiectoma.
2.-
OBSTRUCTIVAS
147
3.-
VASCULARES
A.- TESTICULARES
Torsin testicular. La torsin testicular, aunque es un cuadro poco
frecuente, es grave, ya que con frecuencia lleva a la necrosis testicular. Es ms
frecuente en pacientes de la primera y segunda dcada.
La torsin, que habitualmente es de 180 a 360 grados, en relacin a su eje,
permite una vitalidad testicular de slo 6 horas. Por lo que en este caso una
consulta y un manejo precoz es fundamental para la conservacin del testculo.
Clnicamente se presenta como un dolor testicular de comienzo brusco,
persistente e intenso. En el examen fsico se aprecia: el testculo ascendido,
edematoso y sensible.
Diagnstico diferencial: orquiepididimitis, torsin de hidtide de Morgagni,
hernia inguinal o crural, clico ureteral.
Manejo
Hospitalizacin.
EcoDoppler, si es posible y no retarda la terapia.
Si se confirma el diagnstico o persiste alto ndice de sospecha: exploracin
quirrgica.
Teste vital: destorsin y orquidopexia.
Gangrena testicular: orquiectoma simple.
B.- PENEANAS
1. Parafimosis
Se denomina parafimosis a la retencin del prepucio por sobre el surco
coronal del glande, habitualmente por un prepucio fimtico o bien, que se inflama.
Se produce con mayor frecuencia en los nios. Este proceso produce una
obstruccin del drenaje venoso y linftico, produciendo edema del prepucio y del
glande con dolor importante. La parafimosis puede complicarse con estrangulacin
y necrosis de glande.
Manejo
Retraccin manual del prepucio o prepucioplasta.
Tcnica de prepucioplasta:
Pintar con povidona el rea genital.
Infiltracin la base del pene con lidocana al 2%.
Seccin del prepucio en la zona estenosante, en forma longitudinal, con
bistur.
Sutura en forma transversal con catgut cromado a puntos separados.
Cobertura con apsito.
Se debe derivar al servicio de urologa para realizar la circuncisin en forma
definitiva.
Complicaciones:
Necrosis del glande:
- Hospitalizar.
- Derivar a urologa urgente para manejo quirrgico.
148
2. Priapismo
Se refiere a la ereccin patolgica. Es un cuadro poco frecuente, aunque
genera mucha ansiedad por parte del paciente. Existen 2 grupos: el de bajo flujo (o
isqumico), en que se produce una estasia venosa a nivel de los cuerpos cavernosos,
lo que lleva a anoxia del tejido cavernoso, dejando como secuela fibrosis del
msculo liso de ste y clnicamente disfuncin erctil; el otro grupo lo constituyen
los de alto flujo (o no isqumico), que son excepcionales, secundarios a una fstula
traumtica arterio-sinusoidal, siendo de mejor pronstico, no requiere una
intervencin precoz. Es manejo del especialista. Dentro de las causas del priapismo
de bajo flujo se encuentran: leucemia, anemia falciforme, uso de anticoagulantes,
embolias grasas, uso de papaverina o prostaglandina E1, uso de trazodona
(antidepresivo serotoninrgico) y de etiologa desconocida.
Cuadro clnico
Es una ereccin patolgica, dolorosa, que se prolonga por ms de 6 horas
y que no est relacionado con el estmulo sexual. Al examen fsico slo se encuentran
erectos los cuerpos cavernosos.
Manejo
Puncin y lavado con aminas simpatomimticas: fenilefrina (10 mg en 100
ml), que es el frmaco de eleccin o adrenalina (1 mg en 1000 cc).
Si no mejora o tiene recidiva despus de 24 horas: Shunt Caverno-esponjoso
proximal o distal.
HEMATURIA
La hematuria es un signo frecuente de consulta en urologa .
Respecto a la hematuria y su relacin con la edad, es importante considerar
que, preferentemente en los pacientes menores de 50 aos, sta se asocia a litiasis,
infecciones urinarias y tuberculosis. En los pacientes mayores de 50 aos, se
asocia preferentemente a neoplasias del aparato urinario.
De este modo, una hematuria macroscpica, persistente o intermitente e
indolora es altamente sugerente de neoplasia, por lo que su estudio debe ser
exhaustivo.
Otro punto importante ante una hematuria es identificar, prevenir y tratar
las complicaciones. La ms frecuente es la obstruccin vesical por cogulos,
produciendo retencin de orina. Otra complicacin poco frecuente es la anemia y
ms raramente el shock hipovolmico.
Cuando la orina se tie de color rojo y hay eliminacin de cogulos, el
diagnstico de hematuria no ofrece dudas. Sin embargo, hay otras causas, con las
que se debe hacer un diagnstico diferencial, que se deben sospechar y descartar
cuando la orina se encuentra con alteraciones del color. Entre las ms frecuentes se
encuentra la ingesta de algunos medicamentos (laxantes con fenoftaleina,
rifampicina, fenazopiridina), coluria y orina concentrada. Ante la sospecha de
hematuria se debe hacer un estudio microscpico de la orina, para certificar el
diagnstico.
Se debe diferenciar en el hombre la uretrorragia (hemorragia uretral) que
produce una eliminacin de sangre sin ritmo urinario, pudiendo teir la orina en el
inicio del chorro.
Tratamiento
Ambulatorio.
Ingesta de lquidos abundantes.
Interconsulta al servicio de urologa para estudio.
149
Se deben hospitalizar
Hematurias masivas que produzcan:
- Retencin de orina.
- Inestabilidad hemodinmica o anemia.
Tratamiento
Sonda de 3 vas (n 18 20).
Irrigacin con solucin fisiolgica de 15 a 20 litros por da.
Reposicin de volumen en caso de inestabilidad hemodinmica.
Transfusin ante la presencia de anemia aguda.
RETENCIN DE ORINA
Es la imposibilidad de emitir la orina parcial o totalmente. Puede ser aguda
o crnica.
Afecta principalmente a pacientes de la tercera edad. Las ms frecuentes
son las de origen crnico, y entre ellas las de causa orgnica, producidas por
obstrucciones al paso de la orina a nivel prosttico o en la uretra.
Las afecciones ms corrientes que producen este sntoma son el adenoma y
el cncer prosttico; otras menos frecuentes son clculos localizados en la uretra
o el cuello vesical, estenosis uretrales y las estrecheces de cuello vesical postciruga
prosttica. Estos obstculos se producen en forma progresiva hasta obstruir el
conducto urinario completamente.
Tambin puede ser producida por causas funcionales, por afecciones
neurolgicas, que pueden ser de origen central o perifrica (la ms frecuente por
neuropata diabtica), lo que determina un baja contractilidad del detrusor.
Las causas tambin pueden ser agudas, en caso de traumatismos uretrales
y vesicales y tambin, aunque con menos frecuencia, en procesos inflamatorios
agudos de la prstata, en especial en forma abscedada, y por abscesos o flegmones
periuretrales. Otra situacin en que se presenta este cuadro es en los pacientes
postoperados que han recibido anestesia regional.
Tratamiento
Extraccin de orina, por medio de sondajes, dejando sonda a permanencia.
Cistostoma, cuando la estrechez es infranqueable o cuando est contraindicada la
introduccin de catteres en la uretra, por ejemplo, en los procesos inflamatorios
uretrales o periuretrales, o en traumatismos de la uretra especialmente en la posterior
por fractura de pelvis.
Una vez resuelta la urgencia de la retencin urinaria se debe derivar al
servicio de urologa, que le corresponda, para estudio y tratamiento de la causa en
forma definitiva.
En caso de que la causa de la retencin sea un clculo retenido en la uretra,
si se presenta en la fosa navicular, se anestesia el pene localmente y se extrae con
pinzas; si es ms proximal, cistostoma y derivar a urologa.
Procedimientos
a.- Cistostoma
Objetivo:
Extraer la orina en presencia de un cuadro de retencin de orina completa, habiendo fallado el cateterismo vesical por sonda, o estando contraindicado.
150
Equipo:
Povidona. Gasa. Guantes. Pao perforado. Lidocana 2%. Jeringa 10 ml.
Cistofix (R). Recolector de orina. Lino. Aguja traumtica. Apsito.
Responsable de la ejecucin:
Mdico Cirujano de Turno.
Tcnica.
Comprobar la presencia de retencin de orina completa (anamnesis,
examen fsico).
Se realiza aseo de arrastre con solucin de povidona jabonosa en la
regin suprapbica.
Se anestesia en forma local, justo por sobre el pubis con lidocana al 2%,
aspirando y aplicndola en forma de abanico y profundizndose progresivamente, hasta llegar a la vejiga.
Se arma el equipo de cistofix, incisin de la piel y se punciona justo
sobre el pubis, hasta obtener la salida de orina, se avanza la sonda unos
5 cm ms, y se retira el mandril metlico. Se conecta el recolector de
orina y se fija el catter a la piel con un punto de lino. Se cubre la zona
con un apsito.
b.- Cateterismo vesical
Objetivo:
Extraer la orina en casos que se ha presentado una retencin de orina
completa.
Monitorizacin de diuresis en pacientes graves.
Tcnica:
Se realiza aseo general de arrastre, con solucin jabonosa antisptica
inmediatamente antes de realizar el procedimiento. Se debe usar tcnica
asptica estricta con uso de guantes estriles, pao perforado estril y
el material a usar estril.
La tcnica en hombre: se tracciona el pene, luego lubricante antisptico
por el meato uretral 2 ml; luego se le aplica a la sonda Foley y se
introduce. Una vez que sale orina, se toma muestra estril de sta y se
infla el baln, se cierra el circuito con el recolector.
Se debe mantener siempre un circuito cerrado y permeable entre el
sistema recolector y el catter.
Una vez instalada la sonda Foley a permanencia, la auxiliar de enfermera debe realizar aseo genital prolijo cada 8 horas con agua por arrastre.
Si no se logra con s. Foley debe utilizarse sonda nlaton o semirrgida.
Se cambiar el catter urinario ante la obstruccin de la sonda, imposible
de permeabilizar.
En caso de irrigacin vesical
Supervisin del flujo de irrigacin en forma constante.
El cambio del matraz debe ser realizado en forma asptica y rpida.
Llevar recuento estricto de ingresos y egresos vesicales para evaluar la
diuresis del paciente.
Se debe realizar fijacin externa del circuito de la sonda para evitar
tracciones del catter. La sonda debe rotar cada 12 horas para evitar la
maceracin de la piel y lceras de apoyo.
151
152
COMPROMISO DE CONCIENCIA
1.-
DEFINICIN
2.-
3.-
4.-
ANAMNESIS
5.-
EXAMEN FSICO
153
COMPROMISO DE CONCIENCIA
6.-
EXMENES DE LABORATORIO
a.- De rutina a todos los pacientes: hemoglucotest, hemograma, VHS,
glicemia, BUN, creatinina, electrolitos plasmticos, pruebas hepticas,
protrombina, gases en sangre arterial, calcemia.
b.- En casos seleccionados:
- TAC cerebral: antecedente de trauma, sospecha de lesin cerebral
focal o hemorragia subaracnoidea.
- Toxilab: en caso de sospecha de uso de drogas.
- Electroencefalograma: en caso de antecedente de epilepsia o presencia de movimientos estereotipados o automatismos. En el HUAP no
contamos con este examen.
- Puncin lumbar: en caso de fiebre, signos meningeos o causa no
precisada del compromiso de conciencia. Si el paciente est en coma,
tiene signos de focalizacin neurolgica, o edema de papila, debe
diferirse la PL hasta contar con una TAC cerebral.
7.-
MANEJO INMEDIATO
1.- Va area permeable y mantencin de ventilacin. Requieren tubo
endotraqueal pacientes en Glasgow menor a 9 o aquellos con ausencia de
reflejo farngeo o tusgeno.
2.- Va venosa permeable con suero glucosalino y tiamina (1 amp. cada 500
cc).
3.- Reposicin de glucosa en caso de hipoglicemia. Si no contamos con
hemoglucotest, administrar 50 cc de glucosa al 50% a todo paciente cuya
etiologa no sea evidente.
4.- Reponer volumen o dopamina en caso de colapso circulatorio.
5.- Flumazenil (Lanexat) 0,3 mg ev en caso de sospecha de intoxicacin por
benzodiazepinas. Puede repetirse en un minuto si no hay respuesta.
6.- Ningn paciente debe darse de alta mientras presente algn grado de
compromiso de conciencia.
7.- Deben ser evaluados por neurociruga todos aquellos casos en que se
planteen dudas con respecto a la causa del compromiso de conciencia o
el origen de ste sea primariamente neurolgico.
154
COMPROMISO DE CONCIENCIA
PUNTAJE
4
3
2
1
RESPUESTA VERBAL
Orientado
Confuso
Inapropiado
Incomprensible
Nula
5
4
3
2
1
RESPUESTA MOTORA
Obedece rdenes
Localiza el dolor
Retira al dolor
Flexin anormal
Extensin anormal
Nula
6
5
4
3
2
1
Debe consignarse los puntajes para cada tem, adems de la suma total.
155
ESTADO CONVULSIVO
1.- INTRODUCCIN
Se define como la convulsin continua por ms de 5 minutos o la presencia
de 3 convulsiones en una hora.
Del manejo eficaz y oportuno depender principalmente su pronstico, el
cual es de aproximadamente un 20% de mortalidad y un 5% de secuela cognitiva
o motora.
Los factores pronsticos ms relevantes sobre los que podemos intervenir
son la duracin del status y el tratamiento adecuado de la causa que lo provoca.
La causa ms frecuente es una epilepsia previa descompensada (generalmente
por abandono de tratamiento).
Otras causas son accidentes vasculares, metablicas, tumores, infecciones,
txicos, traumticas y por abstinencia de drogas. En un 10% de los casos no se
encuentra la causa.
156
ESTADO CONVULSIVO
157
MENINGITIS AGUDA
1.- INTRODUCCIN
La meningitis aguda es una patologa relativamente infrecuente en nuestro
medio. Cuando es de origen bacteriano, tiene una mortalidad aproximada de un
25%, en los casos tratados. La precocidad con que se inicie el tratamiento es un
factor pronstico importante.
Debe pensarse en este diagnstico en pacientes que presenten, en forma
aguda, a lo menos dos de los siguientes sntomas o signos: 1) Cefalea, 2) Fiebre, 3)
Compromiso de conciencia (desde obnubilacin a coma), 4) Rigidez de nuca, 5)
Contacto de meningitis meningoccica.
2.- DIAGNSTICO
El pilar diagnstico es la puncin lumbar (PL), en que debe solicitarse
citoqumico, Gram y cultivo. Es deseable contar con una prueba de ltex, pero no
se hace en el HUAP.
La PL debe hacerse ante la sospecha clnica, en forma inmediata. Slo en
caso de papiledema, coma, signos neurolgicos focales o status epilptico, debe
diferirse hasta haber descartado un proceso expansivo intracraneano mediante una
TAC cerebral. Contraindicaciones para realizar una PL son: proceso expansivo
intracraneano, ditesis hemorrgica o infeccin local en el sitio de puncin. En
cualquiera de estos casos, el tratamiento debe iniciarse de inmediato, luego de
tomar hemocultivos.
En la meningitis bacteriana aguda, el LCR es de aspecto purulento, con
pleocitosis de predominio polimorfonuclear (habitualmente mayor de 1.000 x
mL), glucorraquia baja (menor a 50% de la glicemia) y protenas elevadas (> 150
mg%). El Gram tiene un 80% de rendimiento.
158
MENINGITIS AGUDA
159
160
- Factores de riesgo cardiovascular (hipertensin arterial, arritmias, diabetes, tabaco, dislipidemia, drogas, cardiopatas, alcohol).
- Perfil de instalacin del dficit actual (en cunto tiempo), incluyendo la
fecha y hora de inicio.
- Examen neurolgico inicial, incluyendo estado mental, pares craneales,
examen motor y sensitivo.
- Examen fsico general, con nfasis en examen cardaco y carotdeo.
5.-
6.-
INDICACIONES DE INGRESO
-
7.-
Semisentado 40.
Rgimen cero.
Suero fisiolgico = 2.000 cc/24 hrs.
Administrar tiamina (vit. B1) en caso de sospecha de alcoholismo o
compromiso de conciencia (1 amp. cada 500 cc de suero).
Anticidos (prevencin de lceras de estrs).
Evitar hipertensin arterial >180 mmHg sistlica o >120 mmHg diastlica
(preferir inhibidores de la enzima convertidora como enalapril).
Aspirina 300 mg/da en AVE oclusivo.
Anticonvulsivantes slo en caso de crisis. Carga: Fenitona 5 mg/Kg de
peso (por sonda nasoenteral) cada 30 minutos, por 3 veces (total = 15
mg/Kg). Mantencin: 300 mg/da.
Control seriado segn la Escala de Coma de Glasgow.
Evaluacin por neurlogo o neurocirujano junto con el cardilogo para
determinar focos embolgenos.
161
1.-
A.
Definicin
La cetoacidosis diabtica grave constituye la descompensacin metablica ms
severa de la diabetes, que se acompaa de un aumento en la formacin de cuerpos
cetnicos y requiere terapia urgente con insulina e hidratacin parenteral.
Entre los factores desencadenantes de una cetoacidosis se encuentran:
1. la falta de insulina:
por una suspensin voluntaria
por una dosis insuficiente
por diabetes ignorada
2. infeccin grave
3. estrs mdico y/o quirrgico:
infarto agudo al miocardio
accidente vascular enceflico
ciruga
pancreatitis
embarazo
B.
Clnica
Todo diabtico, cualquiera sea su edad o tratamiento, puede presentar una
cetoacidosis.
En la anamnesis destaca el cuadro de poliuria y polidipsia, la baja de peso
depende del tiempo de latencia del cuadro. Son frecuentes las naseas, los vmitos
y el dolor abdominal. Es fundamental definir si hay o no factores desencadenantes
que determinen tomas de conducta especficas en el momento del tratamiento.
En el examen fsico encontraremos deshidratacin, oliguria y a veces shock.
La acidosis metablica origina el aliento cetnico y la respiracin profunda
(respiracin de Kussmaul). El estado de conciencia es variable, puede ir de la
lucidez al coma, y se relaciona con el nivel de glicemia y con la osmolaridad, ms
que con la acidosis.
C.
Laboratorio
Son fundamentales la glicemia y la cetonemia, medidas incluso por mtodos
rpidos (cintas reactivas: HGT).
El valor de la glicemia es muy variable (entre 300 y 600 mg/dl, rara vez
alcanza los 1.000 mg/dl) y tiene escaso valor pronstico. A la vez, una hiperglicemia
aislada no es sinnimo de cetoacidosis. Durante el tratamiento la glicemia debe
medirse, por mtodos rpidos, cada 2 horas.
La cetonemia elevada, por s sola, es un elemento diagnstico, encontrndose
valores entre 50 y 300 mg/dl.
162
Diagnstico
Cuadro clnico y antecedentes.
Confirmacin dada por el laboratorio.
E.
Diagnstico diferencial
Debido fundamentalmente al compromiso de conciencia:
Hipoglicemia.
Accidente vascular enceflico.
Insuficiencia renal.
Insuficiencia heptica.
Coma hiperosmolar no cetsico.
F.
Tratamiento
Medidas generales
1. Hospitalizacin.
2. Buscar factor descompensante con cultivos, radiografa de trax, ecografa
abdominal, segn los elementos clnicos disponibles. Tratar el factor
descompensante.
Medidas especficas
1. Insulinoterapia:
Se recomienda usar el esquema de minidosis en base a insulina de
accin rpida. Las ventajas de este esquema son la seguridad, la efectividad,
la facilidad de manejo y la menor incidencia de complicaciones.
Dosis Inicial: 5 u i.v. + 5 u i.m, cualquiera sea la glicemia de ingreso.
Dosis cada hora: 5 u i.m, hasta lograr HGT cercanos a 250 mg/dl.
Los HGT se realizan cada dos horas. Si el primer control de HGT es
mayor o igual al examen de inicio, pueden aumentarse las dosis a 10 u i.v.
y 10 u i.m, o bien, pasar todo a la va i.v, ya que este resultado de HGT
estara hablando de una gran deshidratacin, que hace inefectiva la va i.m.
Dosis de mantencin: Entre 8 y 20 u sc. de insulina cristalina cada 6
horas, segn controles de HGT. Despus de lograr un control metablico
aceptable y estable durante 48 horas, debe pasarse a insulina de accin
prolongada por lo menos por 24 horas. El tratamiento posterior depender del tipo de diabetes que estemos tratando.
163
Tratamiento de mantencin
Transcurrido un tiempo prudente -con un paciente conciente y sin vmitosy comprobada la tolerancia oral con agua, iniciar la alimentacin oral repartiendo
la cantidad total de hidratos de carbono en 4 comidas cada 6 horas, que se consumirn
30 minutos despus de colocada la insulina cristalina, la que a su vez, tambin se
definir con el control de HGT cada 6 horas.
Pasadas 48 horas de estabilidad, cambiar a insulina lenta en cantidad igual a
la suma de las dosis de insulina cristalina del da previo; en esta etapa es necesario
indicar los hidratos de carbono repartidos en 4 comidas y 2 colaciones.
Con respecto a la cantidad de hidratos de carbono, corresponde al 50-55% de las
caloras totales que requiera un individuo segn su peso, actividad y estado
sistmico en general.
La conducta posterior, en cuanto a uso de insulina y/o hipoglicemiantes
orales, depender del tipo de diabetes, del paciente y de su estado nutricional.
Con respecto a las hiperglicemias aisladas que no van asociadas a un cuadro
de cetoacidosis, no tienen indicacin de hospitalizacin como tampoco tienen
indicacin de mejorar el estado metablico en forma aguda usando insulina en box.
Sin embargo, en la atencin de urgencia es fundamental:
1. A travs de la anamnesis, saber si la hiperglicemia se mantiene en el
tiempo -caracterstica habitual de diabticos obesos que no hacen rgimen- y que por tanto no constituye una emergencia y no es necesario
tratar sino educar (adhesin al rgimen y al tratamiento farmacolgico).
Debe insistirse en el control con su mdico tratante.
2. Descartar algn cuadro infeccioso intercurrente que est provocando la
descompensacin no cetsica. En este caso es necesario iniciar el estudio y el tratamiento del factor descompensante. Se debe insistir en la
educacin y en el control con el mdico tratante.
164
2.-
A.
Definicin
Complicacin metablica aguda de la Diabetes Mellitus, de elevada
mortalidad y que se presenta casi exclusivamente en los diabticos 2, de edad
media o avanzada; caracterizado por importantes hiperglicemias, hiperosmolaridad
y ausencia de cetoacidosis.
Entre los factores desencadenantes de un coma hiperosmolar se encuentran:
1. Desconocimiento de la enfermedad. Causa ms frecuente.
2. Largos perodos sin tratamiento.
3. Infecciones graves.
4. Drogas hiperglicemiantes: corticoides, diurticos.
5. Accidente vascular cerebral.
Este sndrome tambin puede observarse en pacientes no diabticos en
condiciones tales como: diabetes inspida, trastornos del Sistema Nervioso Central,
alimentacin enteral con mezclas hiperproteicas, hemorragias gastrointestinales,
quemaduras extensas, infusin de grandes volmenes de glucosa y manitol,
peritoneodilisis y hemodilisis con soluciones hiperosmolares.
B.
Clnica
Dado que estos pacientes no desarrollan cetosis, la fase de precoma es
prolongada y durante das o semanas presentan poliuria y polidipsia crecientes,
sntomas relacionados con la hiperosmolaridad. Son frecuentes las nuseas, vmitos
y dolor abdominal. El compromiso sensorial vara desde la obnubilacin hasta el
coma profundo, tambin relacionados con la deshidratacin neuronal y
estrechamente ligado al pronstico.
En el examen fsico destacan: deshidratacin severa, hipotensin y muchas
veces shock, respiracin superficial no cetsica. Adems de la depresin sensorial,
existen distintas alteraciones neurolgicas como convulsiones, hemiparesias, afasias,
hemianopsias, nistagmus o fasciculaciones, todas las cuales desaparecen con el
tratamiento lentamente.
Se observan frecuentemente, y tambin derivado del estado hiperosmolar,
trombosis venosa profunda y coagulacin intravascular diseminada, las que
empeoran el pronstico.
C.
Laboratorio
Existen 4 hechos fundamentales:
La hiperglicemia sobrepasa los 600 mg/dl y muchas veces supera los 1.000
mg/dl.
La glucosuria es marcada.
La osmolaridad plasmtica supera siempre los 320 mOsm/l y puede llegar
a valores superiores a 400 mOsm/l. La osmolaridad plasmtica puede calcularse
con la siguiente frmula:
Osm/l = 2 x ( Na + K mEq/l ) + Glicemia mg/dl + N. Ureico mg/dl
18
2,8
No existe cetoacidosis, pero puede haber una acidosis metablica por
lacticidemia o por uremia prerrenal.
Adems podemos encontrar hematocrito elevado, uremia prerrenal por
deshidratacin y leucocitosis marcada. Las cifras iniciales de sodio y potasio no
reflejan la verdadera deplecin de electrolitos; la evolucin siempre es hacia el
dficit real e importante de potasio.
165
D.
Tratamiento
El coma hiperglicmico hiperosmolar siempre significa una emergencia grave
que obliga a hospitalizar al paciente. Las medidas teraputicas generales son
semejantes a las empleadas en la cetoacidosis diabtica.
Con respecto a las medidas especficas, tambin usaremos el esquema de
minidosis, haciendo notar que ante la presencia de schock es factible que debamos
priorizar la va endovenosa exclusiva. La compensacin metablica en estos casos
demora ms, entre 6 y 8 horas, ya que las glicemias de ingreso son ms elevadas.
La administracin de potasio sigue las mismas reglas que en la cetoacidosis.
La hidratacin debe ser enrgica pero cuidadosa, requiere necesariamente la
medicin de la presin venosa central pues generalmente se trata de pacientes
aosos, susceptibles de sobrehidratacin y falla cardaca. Se recomienda el uso de
solucin salina al 4,5 g/l. Tambin el primer suero debe pasarse en una hora,
siguiendo con un litro cada 2 hrs. siempre segn el grado de reserva cardaca y
llegando hasta HGT alrededor de 250 mg/dl, momento en que la solucin salina se
cambia por un suero glucosado. Debe corregirse la mitad del dficit de agua en las
primeras 12 horas, y la otra mitad en las 24 horas siguientes. Para calcular el dficit
de agua, sugerimos la siguiente frmula:
Volumen de agua
corporal normal
Volumen de agua
corporal real
Dficit de agua = Volumen de agua corporal normal - Volumen de agua corporal real
Considerando que esta patologa es propia de pacientes de edad avanzada y
la posibilidad cierta de hacer trombosis, es necesario el uso de heparina profilctica
y muchas veces el uso de haparina a dosis plena.
El tratamiento de mantencin es semejante al usado en la cetoacidosis. La
mayora de los pacientes se logran controlar posteriormente con rgimen exclusivo
o con la incorporacin de hipoglicemiantes orales.
3.-
HIPOGLICEMIA
A.
Definicin
Cuadro clnico que aparece con glicemias inferiores a 50 mg/dl y que cede
con la administracin de glucosa va oral o endovenosa.
Entre las causas de hipoglicemia tenemos:
1. Relacionadas con la diabetes:
- falta de colacin
- ejercicio sin precaucin
- dosis excesiva de insulina
- hipoglicemiante mal indicado
- falla renal
2. No relacionadas con la diabetes:
- insuficiencia cardaca
- insuficiencia heptica
- embarazo
166
B.
Clnica
La hipoglicemia se manifiesta por 2 tipos de sntomas: los adrenrgicos y
los neuroglucopnicos.
1. Sntomas adrenrgicos o neurovegetativos: se deben a la liberacin de
catecolaminas, entre ellos tenemos: sudoracin fra, hipotermia, palidez,
temblor de extremidades, palpitaciones. A veces arritmias, hipertensin
sistlica y angina. La estimulacin del ncleo bulbar del neumogstrico
provoca: sensacin de hambre, nuseas y vmitos.
2. Signos neuroglucopnicos: dependen de la sensibilidad variable a la falta
de glucosa que tienen las distintas estructuras cerebrales; esto determina
3 tipos de manifestaciones:
a.- Malestar general: caracterizado por astenia importante, psquica y
fsica, ansiedad, irritabilidad, dificultad de concentracin, cefalea, sensacin de debilidad en las piernas y parestesias, hormigueos en la
boca y en los dedos, cefalea, somnolencia, rara vez vrtigo y lipotimia.
b.- Alteraciones de la esfera psiquitrica: confusin aguda tipo pseudoebriedad, agitacin, cambios de humor, trastornos de personalidad
con comportamiento delictual y alucinaciones.
c.- Alteraciones neurolgicas: inicialmente sntomas menores como alteraciones visuales, del lenguaje y de la marcha. En la medida que
progresa la hipoglicemia podemos tener crisis convulsivas localizadas o generalizadas, hemiparesias, hemiplejias, hasta llegar al coma.
C.
Tratamiento
Hipoglicemia insulnica:
Se debe administrar azcar u otro hidrato de carbono de absorcin rpida
por va oral si el paciente est conciente: 15 a 20 gr de azcar (1 cucharada grande
disuelta en un vaso de agua). Puede repetirse si es necesario.
Si el paciente est inconciente debe administrarse infusin de glucosa i.v.:
40 ml de suero glucosado al 30% rpido. Duplicar la dosis si no hay respuesta
inmediata.
(Precaucin: Muchas veces se administran cantidades exageradas de glucosa,
que aumentan la hiperglicemia que habitualmente se observa luego de una
hipoglicemia.)
En forma excepcional la hipoglicemia no responde a la administracin de
glucosa; se puede utilizar hidrocortisona.
Una vez recuperada la hipoglicemia, el paciente debe ingerir una colacin
extra de 25 gr de hidratos de carbono de absorcin lenta. Debe investigarse la
causa de la hipoglicemia (ejercicio no programado o extenuante, falta de colacin
entre las ms frecuentes). Si no hay causa aparente, debe reducirse la dosis de
insulina correspondiente.
Las hipoglicemias por insulina no requieren hospitalizacin, excepto que
no se recuperen con el tratamiento de urgencia. Es prudente la hospitalizacin en
los casos de intento de suicidio, independiente de la respuesta al tratamiento
inicial.
Hipoglicemia por hipoglicemiantes orales:
Independiente del estado de conciencia, el tratamiento inicial consiste en
administrar 40 a 80 ml de solucin glucosada al 30% i.v. rpida, seguido de un
167
Tratamiento de Mantencin
Transcurrido un tiempo prudente con un paciente conciente y sin vmitos
y comprobada la tolerancia oral con agua, iniciar la alimentacin oral repartiendo
la cantidad total de hidratos de carbono en 4 comidas cada 6 horas, que se consumirn
30 minutos despus de colocada la insulina cristalina, la que a su vez, tambin se
definir con el control de HGT cada 6 horas.
Pasadas 48 horas de estabilidad, cambiar a insulina lenta en cantidad igual a
la suma de las dosis de insulina cristalina del da previo; en esta etapa es necesario
indicar los hidratos de carbono repartidos en 4 comidas y 2 colaciones.
Con respecto a la cantidad de hidratos de carbono, corresponde al 50-55%
de las caloras totales que requiera un individuo segn su peso, actividad y estado
sistmico en general.
La conducta posterior, en cuanto al uso de insulina y/o hipoglicemiantes
orales, depender del tipo de diabetes del paciente y de su estado nutricional.
168
I.-
DERRAME PLEURAL
1.-
INTRODUCCIN
La cavidad pleural contiene 7 a 14 ml de fluido, normalmente.
La acumulacin de lquido pleural puede ocurrir por las siguientes causas:
1. Aumento de la gradiente de presin hidrosttica.
2. Disminucin de la presin hidrosttica.
3. Aumento de la permeabilidad por inflamacin pleural o pulmonar.
4. Filtracin de lquido desde el abdomen o por causa iatrognica, como
infusin de soluciones cristaloides en cavidad pleural por migracin de
catter venoso central.
5. Disminucin de la remocin de lquido por obstruccin del drenaje
linftico.
Las causas ms frecuentes de derrame pleural son:
1. Insuficiencia cardiaca congestiva.
2. Infeccioso (derrame pleural paraneumnico, tuberculosis, absceso
subfrnico).
3. Cirrosis heptica.
4. Sndrome nefrtico.
5. Hipoalbuminemia.
6. Neoplsica.
7. Colagenopata.
Una vez sospechada clnicamente la presencia de derrame pleural, ste debe
ser corroborado con una Rx de trax. Al respecto, debemos saber lo siguiente:
- Las posiciones debieran ser idealmente AP y LATERAL.
- 175 ml opacifican seno costofrnico lateral.
- Si el derrame llega hasta la 4 costilla por anterior, la cantidad aproximada es de 1.000cc.
- En decbito, el derrame se va hacia posterior pudiendo dar una imagen
de opacificacin difusa del pulmn, pero con buena visualizacin de los
vasos pulmonares.
2.- ESTUDIO DEL LQUIDO PLEURAL
Indicaciones
Como principio general, todo derrame debiera ser puncionado.
En insuficiencia cardaca podra observarse, excepto si se presenta como:
- Derrame pleural unilateral izquierdo.
- Derrame pleural bilateral de distinto tamao.
- Evidencia de pleuresa.
- Paciente febril.
- Silueta cardaca normal a la Rx de trax.
169
Contraindicaciones
No hay contraindicaciones absolutas, slo relativas, como por ejemplo:
- Alteraciones severas de la coagulacin.
- Pequea cantidad de lquido.
- Ventilacin mecnica con uso de PEEP.
- Infeccin activa en la zona puncionable.
Tcnica
Anestesia local. Raramente se requiere del uso de atropina, sedacin o
analgesia previo al procedimiento.
La Rx de trax confirma el derrame, al igual que la ecografa pleural, a
realizar en casos seleccionados, que junto al examen fsico debieran guiar la
seleccin del sitio para puncionar. La aguja debe insertarse 1 2 EIC ms abajo
de donde la percusin se pone mate y en la mitad de la distancia entre la columna
vertebral y la lnea axilar posterior por sobre el borde superior de la costilla.
Se debe aseptisar la zona previamente, infiltrar el periostio de la costilla y
la pleura parietal con lidocana al 1%. Luego se extrae el lquido con una jeringa que
contenga 1 ml de heparina en concentracin 1:1000 para prevenir que cogulos
dificulten la extraccin y apreciacin del lquido.
Complicaciones
Las complicaciones potenciales incluyen:
- Dolor en el sitio de puncin.
- Hemorragia (hematoma, hemotrax, o hemoperitoneo).
- Neumotrax.
- Empiema.
- Infeccin de tejidos blandos.
- Puncin de hgado o bazo.
- Eventos vaso vagales.
- Siembra de clulas tumorales por el trayecto de la aguja de puncin.
- Efectos adversos a la lidocana.
El neumotrax ocurre hasta en un 30% de los casos, usualmente pequeo y
que puede ser observado.
Rx de trax de control de rutina no est indicada.
3.-
170
Carcinoma.
Linfoma.
Mesotelioma.
CONECTIVOPATA
Pleuritis lpica.
Pleuresa reumatolgica.
DESRDENES
INFLAMATORIOS
Pancreatitis.
Embolismo pulmonar.
Pleuresa urmica.
SDRA.
Neoplasias.
Embola pulmonar.
Sarcoidosis
Derrame pleural hipotirodeo.
171
Ph pleural
Amilasa pleural
EXMENES DIAGNSTICOS EN
LQUIDO PLEURAL
Empiema
Neoplasia
Pleuritis lpica
Pleuresa tuberculosa
Ruptura esofgica
Pleuresa mictica
Quilotrax
Hemotrax
Urinotrax
172
4.-
A.-
ECOTOMOGRAFA PLEURAL
- Permite identificar derrames pleurales pequeos y los puede diferenciar
entre libres y loculados.
- Sirve de gua para puncin diagnstica o teraputica.
- Puede diferenciar entre derrames loculados y masas slidas.
- Las caractersticas intrnsecas de un derrame pueden ser tambin identificadas por este procedimiento.
B.-
TOMOGRAFA COMPUTADA
- Logra distinguir las tres fases distintas de un empiema.
- Puede distinguir entre derrame pleural y masa pulmonar.
- Visualiza bien pequeos neumotrax que no se definen claramente en la
Rx de trax, sobretodo en decbito.
- Determina claramente parnquima pulmonar bajo un derrame extenso,
que en la Rx de trax se proyecta borrosamente.
- Permite medicin del grosor de la pleura y caracterizar eventuales masas
pleurales.
- La utilizacin de este recurso permite definir conductas.
C.-
D.-
TORACOSCOPA
E.-
BRONCOSCOPA
F.-
173
Empiema complejo
Lquido purulento.
Mltiples loculaciones.
Antibiticos.
Pleurostomas varias.
Decorticacin frecuente por
falla de lo anterior.
6.-
174
Espontneo Secundario
CLNICA
Anamnesis
Examen fsico
RADIOLOGA
TRATAMIENTO
Depende de varios factores :
- de la intensidad de los sntomas y de las alteraciones funcionales que produce,
especialmente la hipoxemia.
- del volumen del neumotrax.
- de su evolucin.
175
Reposo relativo.
Oxgeno.
Ejercicios respiratorios.
Pleurostoma clsica.
No agregar aspiracin de rutina, salvo
si no hay reexpancin adecuada.
Producida la expansin pulmonar a la
Rx. y si no se observa prdida de aire
por 24 hrs., se procede al retiro del
drenaje.
- Neumotrax persistente.
176
HEMOPTISIS
1.-
DEFINICIN
2.-
CLASIFICACIN
3.-
ETIOLOGA
Las causas ms frecuentes de hemoptisis son:
- Bronquitis crnicas.
- Bronquiectasias.
- Tuberculosis pulmonar.
- Cncer bronquial.
- Tromboembolismo pulmonar.
- Estenosis mitral.
- Sindrome de Goodpasteur.
- Granulomatosis de Wegener.
- Trauma torcico.
- Cuerpo extrao.
- Quiste hidatdico pulmonar.
- Infecciones micticas, aspergilosis.
177
HEMOPTISIS
178
HEMOPTISIS
5.-
HEMOPTISIS MODERADA
179
HEMOPTISIS
6.-
HEMOPTISIS MASIVA
180
NEUMONIAS EXTRAHOSPITALARIAS
1.- INTRODUCCIN
Las enfermedades respiratorias son una de las causas ms frecuentes de
consultas en la atencin primaria, servicios de urgencia y SAPUS, aumentando en
perodos invernales.
En los adultos mayores, la neumonia es la tercera causa especfica de muerte.
Su gravedad est definida por factores de riesgo conocidos, los que
determinarn su tratamiento y el lugar donde realizarlo.
Es necesario mencionar que los pacientes que consultan en urgencia, en
muchas ocasiones vienen ya con tratamiento antibitico que no ha logrado la
mejora del cuadro, lo cual hace al paciente de mayor riesgo.
La forma de presentacin de la neumonia es muy variable, sobre todo en
pacientes de edad, por lo que debe existir un alto ndice de sospecha por parte del
mdico.
2.- DEFINICIN
Es un proceso infeccioso de comienzo agudo, que cursa con inflamacin del
parnquima pulmonar, comprometiendo los espacios alveolar y/o el tejido
intersticial.
3.- ETIOLOGA
El cuadro puede deberse a la accin de uno o varios agentes etiolgicos
simultneos.
Algunos antecedentes clnicos pueden orientar hacia el diagnstico
etiolgico, siendo ello de utilidad para el inicio del tratamiento antibitico.
4.- CLNICA
A.
Anamnesis
Debe sospecharse neumonia en un paciente con cuadro febril, tos seca o
productiva, que puede acompaarse de aumento de la frecuencia respiratoria y/o
dolor torcico con tope inspiratorio.
Es importante consignar la forma de presentacin del cuadro:
- Inicio brusco, tos productiva, fiebre alta y dolor pleural con tope inspiratorio
es caracterstico de las neumonias llamadas tpicas y que son usualmente
neumoccicas.
- Inicio insidioso, tos irritativa, febrculas y sntomas extrapulmonares constituye la forma ms frecuente de presentacin de las llamadas neumonias
atpicas causadas por microorganismos tipo mycoplasma, chlamydia,
legionella y virus.
B.
Examen fsico
Fiebre (en los ancianos menos frecuente).
Taquipnea, taquicardia.
Compromiso del estado general.
Compromiso de conciencia.
Sndrome de condensacin.
181
NEUMONIAS EXTRAHOSPITALARIAS
182
NEUMONIAS EXTRAHOSPITALARIAS
7.- TRATAMIENTO
Sobre la base de los siguientes criterios: edad, presencia de comorbilidad,
necesidad de hospitalizacin y gravedad de la neumonia, se definen cuatro grupos
de pacientes que orientarn al tratamiento emprico inicial.
183
NEUMONIAS EXTRAHOSPITALARIAS
CUADRO
RESUMENDE
DE TRATAMIENTO
EMPRICO
INICIAL
DE LA NEUMONA
CUADRO
RESUMEN
TRATAMIENTO
EMPRICO
INICIAL
DE LA
NEUMONIA
EXTRAHOSPITALARIA
PACIENTES INMUNOCOMPETENTES
EXTRAHOSPITALARIA
EN PACIENTES EN
INMUNOCOMPETENTES
GRUPO
GRMENES
TRATAMIENTO
PROBABLES
Nuevos macrlidosi
1.Neumonia en pacientes con 60
S. pneumoniae
aos o menos, sin comorbilidad
M. pneumoniae
o
y que puede tratarse
Virus respiratorios
Eritromicina 500 mg vo c/6
ambulatoriamente.
C. pneumoniae
hrs. X 10 das.
H. influenzae
o
Amoxicilina 500 mg vo c/8 hrs.
x 10 das
o
Penicilina sdica 2 mill c/12
hrs. x 7 das
Si se sospecha mycoplasma o
chlamydias se sugiere 14 das
de tto.
Amoxicilina + Inhibidores de
2.Neumonia en paciente >60
S. pneumoniae
b-lactamasa (500 mg) 1 comp.
aos o con comorbilidad y que
H. influenzae
puede tratarse ambulatoriamente
Bacilos Gram. negativos c/8 hrs. x 10 das.ii
o
S. ureas
Cfalosporinas de 2 gen.500
Virus respiratorios
mg c/12 hrs. vo x 10 das.
Macrlidos nuevos.
Ceftriaxona 1 gr ev c/24 hrs.
3.Paciente de cualquier edad con
S. pneumoniae
Si se sospecha grmenes
neumonia que requiere
H. influenzae
atpicos agregar:
tratamiento hospitalizado (no en
Polimicrobianos
Eritromicina 1 gr ev c/8 hrs.
UTI).
(incluidos anaerobios)
u otro macrlido de nueva
Legionella
generacin.
S.aureus
En diabtico, agregar
C. pneumoniae
Cloxacilina 8-12 grm/da.
Virus respiratorios
En sospecha de anaerobios,
agregar Clindamicina ev 600
mg c/8 hrs.
Duracin del tto: 10-14 das. Si
la evolucin es favorable pasar
a va oral al 4 da.
Ceftriaxona 2 gr ev c/24 hrs. +
S. pneumoniae
4.Paciente con neumonia grave
Bacilos Gram. negativos Eritromicina 1 gr ev c/8 hrs.
que requiere hospitalizacin en
Agregar otros antibiticos
M. pneumoniae
UTI.
segn condiciones sealadas en
Legionella sp
grupo 3.
Virus respiratorios
Duracin del tto: 14-21 das.
i
ii
Claritromicina: 500 mg c/12 hrs. x 10 das o Azitromicina 500 mg c/24 hrs. x 6 das.
Amoxicilina + cido Clavulnico o Ampicilina + Sulbactam.
CONSIDERACIONES GENERALES
A menos que haya un gran deterioro clnico, no debe cambiarse la terapia antibitica en las
primeras 72 hrs.
Siempre cubrir neumococo.
184
PARO CARDIORRESPIRATORIO
1.- INTRODUCCIN
El paro cardiorrespiratorio es la mxima emergencia que el profesional mdico
enfrenta, porque representa riesgo inminente de muerte.
El objetivo de la reanimacin es restituir la funcin cardaca en el ms breve
plazo posible y evitar las complicaciones.
2.- DEFINICIN
El paro cardaco se define como el cese de la actividad mecnica efectiva del
corazn. Sin embargo, esta definicin no lo diferencia de la muerte, lo que resulta
fundamental para la toma de decisiones.
Para considerar un paro cardaco como tal es necesario que ello ocurra en el
contexto de posible recuperacin. El verdadero paro cardaco es inesperado,
brusco, habitualmente en pacientes que estn cursando una enfermedad estimada
recuperable. Debe haber una conviccin razonable de que la calidad de vida ulterior
sea aceptable.
En ocasiones no es nada fcil diferenciar paro cardaco y muerte. Ninguna
definicin puede sustituir juicio, experiencia clnica y tica profesional.
3.- DIAGNSTICO
Es clnico, fundado en la prdida de la conciencia, ausencia de pulso central
y/o latido cardaco efectivo, apnea o respiracin agnica.
La forma electrocardiogrfica del paro cardaco es importante conocerla
pero no debe demorar el inicio de las maniobras de reanimacin. Una vez hecho el
diagnstico de paro cardaco debe pedirse ayuda para constituir el equipo de
trabajo que debe ser conformado por el primer ayudante, un internista y equipo de
enfermera.
4.- TRATAMIENTO
Simultneamente a avisar y solicitar ayuda, debe iniciarse de inmediato el
tratamiento bsico del paro cardaco.
Los objetivos del tratamiento son dos:
1.- Generar un flujo sanguneo cerebral que permita la viabilidad de este
parnquima.
2.- Restituir a la brevedad la funcin mecnica cardaca.
Tratamiento bsico del paro cardaco: ABCD.
A. Va area permeable
Asegurar la permeabilidad de la va area superior mediante la inspeccin y
luego el posicionamiento de la cabeza en hiperextensin, excepto en la sospecha
de lesin cervical.
B. Ventilacin a presin positiva
Tcnica de eleccin en el medio intrahospitalario, es con cnula Mayo, mscara
de goma, bolsa tipo amb y suplemento de oxgeno, 12 a 15 litros por minuto.
C. Masaje cardaco externo
Consiste en la aplicacin cerrada, rtmica y coordinada de compresin torcica,
aplicando presin manual sobre la mitad inferior del esternn del paciente, localizado
ste ltimo en decbito dorsal sobre una superficie rgida (suelo, camilla, tabla).
185
PARO CARDIORRESPIRATORIO
Se usan ambas manos, colocadas una sobre la otra, con el taln de la mano
ubicado en posicin inferior, se comprime el trax del paciente. Debe considerarse
que para optimizar la tcnica, el operador debe situar sus hombros verticalmente
sobre el sitio de compresin, manteniendo los codos extendidos y rgidos. Si la
fuerza no se ejerce en lnea recta hacia abajo, la compresin ser menos eficaz y el
operador se agotar rpidamente.
Frecuencia de compresiones: 100 por minuto.
Amplitud de compresiones: Aproximadamente 1/3 del dimetro
anteroposterior del trax del paciente. Efectuada cada compresin se debe aflojar
toda presin sobre el trax para que este retome su posicin normal. La relacin
compresin/relajacin es de 1:1.
Coordinacin: Se debe coordinar ventilacin con las compresiones. Si la
reanimacin la efecta un operador, la relacin compresin/ventilacin es 15:2; si
es con dos operadores la relacin es 5:1.
D. Instalar un monitor-desfibrilador
Conectado al paciente para establecer el ritmo cardaco existente, tan pronto
como sea posible, pues ello definir acciones y orientar la eleccin de drogas en
la siguiente fase. Se considera aceptable desfibrilar a ciegas (esto es sin tener
confirmacin electrocardiogrfica) si el contexto clnico del paro cardaco apunta
en esa direccin. Incluso hay autores que sostienen que cuando hay una presuncin
clnica fundada de evento coronario agudo debe intentarse la desfibrilacin de
inmediato, obviados los pasos B y C de la tcnica de Reanimacin. Es experiencia
clnica no infrecuente haber asistido a episodios de fibrilacin ventricular que
siendo prontamente resueltos no requieran asistencia ventilatoria o masaje cardaco
externo, con cabal recuperacin de la conciencia en segundos.
Una vez instituido el tratamiento bsico del paro cardaco debe iniciarse el
tratamiento avanzado, que fundamentalmente agrega dos aspectos.
Primero, intubacin orotraqueal, tcnica que debe ser manejada con habilidad
y rapidez por quien lo intenta.
La intubacin en manos expertas no debera significar la interrupcin del
masaje cardaco por ms de 10 segundos, si se excede este tiempo debe reanudarse
el tratamiento bsico: ventilacin con mscara amb, oxgeno y masaje cardaco
externo y solicitar el concurso de un anestesilogo.
Se sugiere, para no provocar mayor hipoxemia al paciente, que el operador
que intenta la intubacin lo haga en apnea para que su propia necesidad de ventilar
le haga evidente la del paciente y no exceda los plazos prudenciales.
Una vez intubado el paciente debe ser ventilado con bolsa tipo amb y
oxgeno al 100%, o si se dispone, de un artefacto de ventilacin asistida.
Adicionalmente el tubo orotraqueal puede usarse como va de administracin
de algunos frmacos (Adrenalina, Atropina, Lidocana).
El segundo paso adicional es la habilitacin de, al menos, una va venosa
perifrica, para la administracin de fluidos, frmacos, toma de exmenes.
Una vez que el paciente recibe masaje cardaco externo efectivo, ventilacin
a presin positiva por tubo orotraqueal con oxgeno al 100%, se dispone de
monitoreo electrocardiogrfico continuo y va venosa permeable, se puede
considerar que recibe tratamiento de Reanimacin Avanzada apropiado.
Aun as, en las mejores manos el flujo sanguneo cerebral no exceder el 30%
del valor normal. Por lo mismo, el paso siguiente es restituir la funcin de la bomba
cardaca.
186
PARO CARDIORRESPIRATORIO
5.- MONITOREO
Es esencial que durante un paro cardaco se vigile de cerca y frecuentemente:
1.- Pulso (Carotdeo y Femoral). Permite evaluar la efectividad del masaje cardaco al palpar la onda de presin generada durante las Maniobras
de Reanimacin. Es la nica forma aceptable de evaluar el masaje cardaco o la actividad cardaca espontnea, especialmente cuando sta recin
se reinicia.
2.- Posicin del tubo orotraqueal. ste puede desplazarse fcilmente.
Asegurarse tambin de la efectividad y simetra de la ventilacin.
3.- Ritmo Cardaco. Mediante un monitor-desfibrilador electrocardiogrfico. Permite el diagnstico de las diversas formas elctricas de
paro cardaco y orienta hacia su tratamiento.
La sola presencia de complejos elctricos de aspecto normal no es indicacin de cesar las Maniobras de Reanimacin, tampoco la presencia de
complejos QRS, secundarios al masaje cardaco, garantiza que ste sea
efectivo o satisfactorio.
La saturacin de la hemoglobina, el electrocardiograma, la PCO2 espirada,
los GSA y cido-base, etc., no son necesarios durante el paro cardaco y
en general el tiempo y atencin que demandan se sustraen al apropiado
manejo de l. S tienen gran utilidad una vez restablecida la circulacin
espontnea.
Adrenalina:
Es la ms importante. Bsicamente es un poderoso beta, y en menor grado,
alfa estimulante.
Incrementa la respuesta inotrpica y cronotrpica cardaca, aumenta la
presin arterial media, produce un aumento del flujo sanguneo cerebral y
miocrdico, produce vasocontriccin perifrica.
PRESENTACIN: Ampollas de 1 ml = 1 mg.
DOSIS: 1 mg ev en bolo. Se puede repetir c/3-5 minutos. Alternativamente
se puede usar la va orotraqueal.
B.
Lidocana:
Se usa en casos de taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular refractaria.
PRESENTACIN: Ampollas de 10 ml = 200 mg.
DOSIS: 1- 1,5 mg/Kg ev en bolo.
187
PARO CARDIORRESPIRATORIO
No olvidar que sus efectos se ven disminuidos por la acidosis, los trastornos
electrolticos, la hipoxemia, etc. Est contraindicado en el bloqueo aurculoventricular avanzado con escape ventricular (conducira al paciente a la asistola).
C.
Sulfato de Magnesio:
Indicado en episodios de taquicardia ventricular polimorfa (torcida de
puntas), sospecha de hipomagnesemia (uso crnico de diurticos), fibrilacin
ventricular refractaria.
PRESENTACIN: Matraz 2/3 M = 250 cc.
DOSIS: 1 mg/Kg.
D.
Isoprotenerol:
(Isuprel). Uso controversial, en todo caso requiere un cuidadoso juicio
clnico y experiencia. No es droga de primera lnea.
PRESENTACIN: Ampolla 5 ml = 1 mg.
E.
Otras drogas:
Morfina, Noradrenalina, Dopamina, Dobutamina, Amrinona, Aminofilina,
Amioradona, etc., no se usan hoy en el paro cardaco.
188
PARO CARDIORRESPIRATORIO
DIAGNSTICO
Prdida de Conciencia
Ausencia de Pulso Central o latido cardaco
Apnea o Respiracin agnica
!
RESUCITACIN BSICA
A. Asegurar Va Area Permeable
B. Ventilacin asistida
C. Masaje Cardaco externo
D. Coneccin a Monitor Desfibrilador
!
RESUCITACIN AVANZADA
Intubacin Orotraqueal
Instalacin de Va venosa
Identificacin del ritmo cardaco
Fibrilacin
Ventricular
Asistola o
Bradicardia
extrema
TV Polimorfa
!
Desfibrilacin
200
200-300
360 Joules
!
Marcapaso
transcutneo
!
QT normal
!
FV Recurrente
(buscar y tratar
causas
reversibles)
!
Adrenalina 1 mg.
IV
Repetir cada 3 5
!
Adrenalina 1 mg.
Adrenalina
mg. iv
iv en bolo, 1repetir
en bolo,
c/ 3 arepetir
5 o, c/3
aVasopresina
5 o,
40 U
Vasopresina
40 U
IV dosis nica
IV dosis nica
!
Atropina 1 mg iv
Repetir cada 3 5
!
Reiniciar
desfibrilacin
1 x 360 J.
!
Considerar cese
de las maniobras
de resucitacin
!
Considerar uso
de Anti Arrtmicos.
Amiodarona,
Lidocana,
Magnesio,
Procainamida
Taquicardia
Ventricular
Monomorfa
Actividad elctrica
sin pulso
(disociacin EM)
!
QT largo
!
Cardioversin
sincronizada
!
Tratar Isquemia
!
Corregir
electrolitos
!
100-200-300-300 J
!
Corregir
electrolitos
!
Mg
!
TV recurrente
!
Buscar y tratar
causas reversibles
Hipovolemia
Hipoxemia
Acidosis Hipo/
Hiperkalemia
Hipotermia
Tamponamiento
cardaco
Neumotorax a
tensin
Tromboembolismo
pulmonar Infarto
miocrdico
!
MPT
!
Drogas:
Amiodarona
Lidocana
Torsin de Punta
!
Drogas:
Amiodarana
Lidocana
!
Cardioversin
sincronizada
!
Reiniciar
Desfifrilacin
189
!
Drogas:
Isuprel
Lidocana
!
Cardioversin
sincronizada
!
Drogas:
Adrenalina 1 mg
ev en bolo.
Repetir c/3-5
!
Atropina 1 mg iv
(si la frecuencia
es baja) repetir
c / 3 5
INTUBACIN TRAQUEAL
1.- IMPLEMENTACIN DEL LUGAR DONDE SE REALIZAR
LA INTUBACIN TRAQUEAL
Objetivo: La adecuada implementacin del equipo de intubacin
endotraqueal, tiene por objeto la inmediata disposicin por parte del mdico
ejecutante de la tcnica, de todos los elementos necesarios para realizar un
procedimiento expedito y seguro para el paciente.
190
INTUBACIN TRAQUEAL
191
INTUBACIN TRAQUEAL
192
INTUBACIN TRAQUEAL
193
INTUBACIN TRAQUEAL
194
195
ARRITMIAS
NORMAS DEL BOX CONVERTIDOR
El objetivo del box convertidor es el monitoreo y control de las arritmias a
objeto de evaluar el estado clnico del paciente, intentar cardioversin farmacolgica
en caso de estar indicada y derivar al paciente en forma ambulatoria al cardilogo.
Si es necesario hospitalizar al enfermo, debe intentarse una estabilizacin inicial.
NO REQUIEREN DE BOX CONVERTIDOR
- Bradicardias sinusales asintomticas.
- Bloqueos AV de 1, 2 3 grado asintomticos.
- Fibrilacin auricular crnica estable (FC= 60-100 x min).
- Flutter auricular crnico bloqueado (FC= 60-100 x min).
- Taquicardia sinusal.
- Extrasistola supraventricular o ventricular aislada.
AL INGRESAR AL BOX
1.- Asegurar va area permeable.
2.- Administrar oxgeno, si est clnicamente indicado.
3.- Obtener va venosa permeable.
4.- Monitoreo de ritmo y frecuencia cardaca, presin arterial, oximetra de
pulso y ECG de 12 derivaciones.
5.- Obtener anamnesis:
- presencia de angor, disnea o sncope.
- antecedentes cardacos, pulmonares, renales, endocrinopatas.
- uso, abuso de drogas.
- exposicin a sustancias txicas.
6.- Realizar examen fsico:
- Evale estado hemodinmico: presin arterial, perfusin perifrica,
estado de conciencia.
- Evale elementos de insuficiencia cardaca.
1.- BRADICARDIA
Absoluta = FC < 60 lpm
o
Relativa = FC menor que la
esperada en relacin a la condicin
basal o causa
!
Secuencia de Terapia
- atropina 0,5 - 1,0 mg iv
- MP transcutneo si hay
- dopamina 5 - 20 g/k/minuto
- adrenalina 2 - 10 g/minuto
Observe
Prepare MP transvenoso si
desarrolla sntomas, use MP
transcutneo hasta instalr
SMPT
196
ARRITMIAS
A considerar:
- Si el paciente tiene sntomas y signos serios, asegrese de que stos
estn relacionados con la bradicardia.
- Las manifestaciones clnicas incluyen:
Sntomas: angina, disnea, disminucin del nivel de conciencia.
Signos: hipotensin, shock, congestin pulmonar, falla cardaca
congestiva.
- Si el paciente est sintomtico (ej.: Stokes Adams) no retarde la
instalacin del MP transcutneo esperando tener una va venosa o el
efecto de la atropina.
- Los corazones transplantados no responden a atropina. Use MP
transitorio, catecolaminas o ambos.
- Atropina puede darse en dosis repetidas cada 3-5 minutos hasta un
total de 0,03-0,04 mg/kg .
- Nunca trate la combinacin bloqueo AV de tercer grado y latidos de
escape ventriculares con lidocana.
- Cuando use el MP transcutneo verifique la tolerancia del paciente y
la captura ventricular. Si es necesario use analgesia y sedacin.
2.- TAQUICARDIA
EVALE AL PACIENTE
estable / inestable?
sntomas / signos graves?
taquicardia sintomtica?
!
!
ESTABLE
Identifique uno de 4
tipos de taquicardia
INESTABLE
Frecuencia cardaca
rpida como causa
de sntomas
Prepare para
Cardioversin
inmediata
!
!
Fibrilacin auricular
Flutter auricular
Taquicardia a
complejo Angosto
Taqicardia a
complejo Ancho
estable
197
!
Taquicardia
ventricular
mono / polimorfa
ARRITMIAS
FIBRILACIN / FLUTTERAURICULAR
Evale si el paciente est inestable, si tiene funcin cardiaca deprimida, si
hay presencia del sindrome Wolf Parkinson Whitte y determine la duracin de la
arritmia, mayor o menor de 48 horas, para decidir conducta teraputica.
Al paciente inestable trtelo rpido.
Decida si la meta es convertir a ritmo sinusal o controlar la respuesta
ventricular y la necesidad de anticoagular.
Propsitos:
Controlar la frecuencia sinusal
FE normal
< 48 horas
> 48 horas
Verapamilo
propanolol
Digoxina o
Amiodarona
(slo uno)
CVE
amiodarona o
flecainide (slo uno)
anticoagular x 3
semanas + CVE
o
CVE o amiodarona
anticoagulacin
seguido de CVE
198
ARRITMIAS
TAQUICARDIA A COMPLEJO
ANCHO
FUNCIN CARDACA
PRESERVADA
FRACCIN DE
EYECCIN < 40%
INSUFICIENCIA
CARDACA CLNICA
!
CV ELCTRICA
O
PROCAINAMIDA
O
AMIODARONA
CV ELCTRICA
O
AMIODARONA
199
ARRITMIAS
&
TV
MONOMORFA
Funcin normal
PUEDE IR DIRECTO A
CARDIOVERSIN
ELCTRICA
FE baja
TV
POLIMORFA
QT normal
Amiodarona o
Lidocana
(slo uno)
QT normal
trate la isquemia
corregir electrolitos
Drogas: solo una
lidocana o
amiodarona o
propanolol o
- sotalol* / procainamida*
"
QT largo
Funcin cardaca
deprimida
!
Amiodarona
150 mg IV sobre 10 minutos
o
Lidocana
0,5 a 0,75 mg/kg IV en bolo
entonces use
CARDIOVERSIN SINCRONIZADA
NOTAS
1.MPT: marcapasos transitorio.
2.*Drogas no disponibles.
3.Corregir electrolitos, en especial hipokalemia e hipomagnesemia.
ANTIARRTMICOS
VERAPAMILO
Ampolla de 5 mg / 2 ml. Diluir en 5-10 ml.
- Indicacin: droga alternativa (despus de adenosina) para finalizar TPSV
con QRS angosto, con presin arterial y funcin ventricular adecuada.
- Dosis:
- 2,5 a 5 mg i.v. durante 1 a 2 minutos diluido a 10 ml.
- Efectos teraputicos mximos a los 3-5 minutos.
- Si la TPSV persiste, 5 a 10 mg i.v. 15 a 30 minutos despus de la
primera dosis.
- En ancianos o cuando la presin arterial es limtrofe administrar en no
menos de 3 a 4 minutos y en dosis menores (2-4 mg).
- Si presin arterial es limtrofe puede utilizar previo a verapamilo,
cloruro de calcio 2-4 mg/kg peso o gluconato de calcio 5-8 ml (ampolla al 10%/10 cc.).
200
ARRITMIAS
- Contraindicacines:
- Shock.
- Taquicardia con complejo QRS ancho.
- Fibrilacin/flutter auricular en el Sd. Wolf Parkinson White.
- Taquicardia ventricular.
- Insuficiencia Cardiaca grave.
- EPA: excepto que la TPSV sea causa desencadenante del edema
pulmonar.
- Enfermedad del Ndulo Sinusal o Bloqueo AV en ausencia de
marcapaso funcionante.
- Precaucin:
En pacientes con betabloqueo oral tener extrema precaucin (bloqueos,
hipotensin).
Utilizar slo en arritmias supraventriculares de complejo angosto o de
origen supraventricular conocido.
- Puede agravar falla ventricular izquierda en pacientes con disfuncin
previa.
- En caso de hipotensin postverapamilo:
Colocar en posicin de Trendelemburg.
Aportar volumen.
Administrar cloruro de calcio 0,5-1 gramo i.v lento o
gluconato de calcio 5-8 ml i.v lento (10 minutos).
ADENOSINA
Ampolla de 6 mg.
- Indicacin: droga de eleccin para la mayora de las taquicardias
paroxsticas supraventriculares a complejo angosto estables.
- Dosis:
- 6 mg i.v en 1 a 3 segundos, seguida con rapidez por un bolo de 20 ml
de solucin fisiolgica.
- si no hay respuesta en 1 a 2 minutos, doble la dosis a 12 mg i.v.
- Contraindicacines:
- uso crnico de dipiridamol: potencia efectos de adenosina.
- uso crnico de teofilinas: bloquea accin de adenosina.
- uso de carbamazepina: prolonga efectos.
- no aconsejable en taquicardias a complejo ancho de origen incierto y
en taquicardias por sobredosis de drogas.
- Precauciones:
- Efectos colaterales frecuentes pero transitorios como rubor facial,
disnea o angina, corto perodo de asistola, ectopa ventricular.
- En pacientes propensos a bradicardia o con defectos de conduccin
AV que no tienen marcapasos funcionante.
CEDILANID
Ampolla de 0,4 mg / ml.
- Indicacin:
- control de frecuencia ventricular en la fibrilacin y flutter auricular.
201
ARRITMIAS
- Dosis:
- 0,4 mg diluido en 10 ml de sol. fisiolgica.
- efecto se aprecia a los 20 minutos a 2 horas.
- efecto mximo 1,5 a 3 horas despus.
- Precauciones:
- la cardioversin elctrica puede ser peligrosa en presencia de digital.
- no usar en el Sd. Wolf Parkinson White con fibrilacin auricular
rpida.
AMIODARONA
Ampolla de 150 mg/3 ml.
- Indicacin:
Arritmias ventriculares
- paro cardiaco por fibrilacin ventricular/ taquicardia ventricular refractaria a desfibrilacin y adrenalina.
- taquicardia ventricular polimorfa, taquicardia a complejo ancho de
origen incierto.
- taquicardia ventricular estable.
Arritmias supraventriculares
- control de frecuencia ventricular en arritmias auriculares rpidas
(fibrilacin auricular, flutter auricular).
- cardioversin farmacolgica de la fibrilacin auricular.
- aceptable para controlar la taquicardia auricular multifocal o ectpica.
- Dosis:
Infusin rpida
- bolo de 5 mg / kg i.v.
- 150 mg i.v. diluido en 20 ml en 10 minutos (15 mg por
minuto).
Puede repetir cada 10 minutos si es necesario.
Infusin lenta
- 360 mg en 6 horas (1 mg / min).
Mantencin
- 540 mg en 18 horas (0,5 mg/min).
En el paro cardiaco:
- 300 mg iv en bolo. Puede repetir 150 mg en 3-5 minutos.
- Precauciones :
- la administracin rpida en bolo puede provocar hipotensin severa
en pacientes con disfuncin ventricular (intropo negativo y
vasodilatador).
- evitar su uso en pacientes con disfuncin tiroidea.
- efecto proarrtmico.
202
ARRITMIAS
LIDOCANA
Ampolla al 2%/10 ml = 200 mg.
Ampolla al 2% /5 ml = 100 mg.
- Indicaciones:
- paro cardiaco por FV/TV refractario a descargas y adrenalina.
- taquicardia ventricular estable.
- taquicardia a complejo ancho.
- prevencin de recurrencia de FV /TV.
- Dosis:
En el paro cardiaco:
- 1 a 1,5 mg/kg peso iv.
- dosis adicional 0,5 a 0,75 mg/kg. repetir en 3 a 5 minutos.
- dosis mxima total 3 mg/kg.
- por tubo orotraqueal: 2 a 4 mg/kg diludo en 10 ml.
- Precauciones:
- reducir dosis en un 50% en > 70 aos o con bajo dbito heptico
(IAM, shock, IC).
- neurotoxicidad: somnolencia, desorientacin, ' agudeza auditiva,
parestesias, temblor muscular, convulsiones.
- depresin miocrdica: en pacientes con disfuncin VI.
- bloqueo AV en pacientes con trastornos de la conduccin en dosis
elevadas.
ATROPINA
Ampolla de 1 mg/ml.
- Indicaciones:
- Bradicardia sinusal sintomtica (absoluta o relativa).
- Bloqueo AV a nivel nodal.
- Paro cardaco en asistola, bradisistlico o actividad elctrica sin pulso (despus de epinefrina).
- Dosis:
Sin paro cardiaco (bradicardia):
- 0,5 a 1 mg iv. Repetir con intervalos de 3 a 5 minutos.
Dosis mxima 2 a 3 mg IV (0,03-0,04 mg/kg peso).
Con paro cardiaco bradisistlico:
- 1 mg i.v cada 3-5 minutos si persiste asistola. (0,04 mg/
kg es la dosis vagoltica mxima).
- Por TOT: 2 a 2,5 mg diluido en 10 cc de SF o agua estril.
203
ARRITMIAS
- Precauciones:
- Dosis < 0,5 mg i.v pueden provocar bradicardia paradjica.
- No es efectiva en bloqueo AV infranodal (de 2 grado Mobitz II) y
BAVC con QRS ancho, puede provocar disminucin paradjica de la
frecuencia cardaca.
- Dosis excesiva: sindrome anticolinrgico (delirio, taquicardia, piel
roja caliente, ataxia, visin borrosa).
- Con precaucin en isquemia miocrdica e hipoxia.
- Evite en bradicardia por hipotermia.
- Contraindicaciones:
- Glaucoma.
- Sindrome prosttico.
SULFATO DE MAGNESIO
Ampolla al 25% en 5 cc (1,25 gramos por ampolla).
- Indicaciones:
- Tratamiento de eleccin en torsin de punta con pulso.
- Paro cardiaco con deficiencia de magnesio conocida o sospechada
(sospechar en uso crnico de diurticos, desnutridos, alcohlicos).
- Eclampsia.
- Fibrilacin ventricular refractaria post lidocana y amiodarona.
- Dosis:
- Torsin de punta no en paro: 1 a 2 gramos (4 a 8 ml de SO4 Mg al
25%) diluido en 50-100 ml de SG5% i.v. en 5 a 60 min.
Continuar con 0,5 a 1 gramo/hora iv (titular dosis hasta controlar la
torcin).
- Paro cardaco: 1 a 2 gramos en 10 ml SG5% en bolo i.v.
- Deficiencia demostrada de Mg: infusin de 0,5 a 1 gramo por hora.
- Eclampsia: 2 a 4 gramos (8 a 16 ml de SO4Mg al 25%) diluido en 50
cc de SG 5% a pasar en 30 minutos, seguir con 1 gr/hora (20 gr de
SO4Mg en 1 lt de SG 5%).
- Precaucin:
- Efectos secundarios (sobre todo con administracin muy rpida)
incluyen: rubicundez, diaforesis, bradicardia leve e hipotensin.
204
ARRITMIAS
MARCAPASO EXTERNO
A.
Indicaciones
- Bradicardia con compromiso hemodinmico y sin respuesta a drogas.
- Bradicardia extrema sin pulso o asistola: slo si se instala en los primeros 10 minutos del inicio del paro.
- Se usa como un puente hasta que el paciente se traslada a UTI y se
instala un marcapasos transvenoso.
B.
Contraindicaciones
- Hipotermia grave.
- Paro cardaco bradisistlico de ms de 20 minutos de duracin.
C.
Caracterstica
- El corazn es estimulado con electrodos cutneos de aplicacin externa
que liberan un impulso elctrico.
- La corriente media requerida para la captura es de 50 a 100 miliamperios.
- Para corrientes de 50 ma o ms se necesita analgesia y sedacin (opiceos
+ benzodiazepinas).
D.
Seleccionar
1.- Modo: de demanda o frecuencia fija (asincrnico).
2.- Frecuencia cardaca: de 30 a 180 latidos por minuto.
3.- Salida de corriente: de 0 a 200 miliamperes.
205
ARRITMIAS
E.
Tcnica
1.- Electrodo anterior a la izquierda del esternn y centrado lo ms cerca
posible del choque de la punta cardaca.
2.- Electrodo posterior directamente detrs del electrodo anterior, a la izquierda de la columna vertebral.
3.- Exceso de vello corporal: cortar, no rasurar (evitar cortes en la piel).
4.- En el paro cardaco bradisistlico llevar la corriente al mximo y luego ir
bajando si se logra la captura.
5.- En la bradicardia sin paro aumentar la salida de corriente lentamente
desde el mnimo hasta que se logre la captura.
6.- La captura elctrica suele caracterizarse por ensanchamiento del complejo QRS y, en especial, por una onda T ancha. A veces, solo un cambio
en la morfologa del QRS-T indica la captura.
7.- No confunda el postpotencial ancho y borroso que sigue a la espiga del
marcapasos con la captura elctrica.
8.- El nico signo seguro de captura elctrica es la presencia de un segmento
ST y onda T constantes despus de cada espiga.
9.- Explore la respuesta hemodinmica al marcapasos: pulso, presin arterial
en la cartida o femoral derecha para evitar confusiones entre las contracciones musculares causada por la estimulacin y el pulso.
10.-Mantenga el MP a un nivel de salida 10% por encima del umbral de
captura elctrica inicial.
F.
Fallas en la captura
1.- Mala colocacin de electrodos.
2.- Trax en tonel y grandes cantidades de aire intratorcico.
3.- Derrame pericrdico severo o taponamiento.
G.
MANIOBRAS VAGALES
- Valsalva.
- Masaje del seno carotdeo:
Masaje del seno carotdeo derecho por 5-10, puede repetirse con pausas breves.
Contraindicado con soplo carotdeo o antecedente de enfermedad vascular
(AVE, TIA).
No utilizar en ancianos.
Nunca masaje bilateral.
- Induccion de tos, reflejo nauseoso.
- Posicin en cuclillas.
- Masaje ocular: contraindicacin absoluta.
206
ARRITMIAS
CRISIS HIPERTENSIVA
1.- INTRODUCCIN
Corresponde al sbito y severo aumento de la presin arterial que puede
causar un agudo y rpido compromiso de sistemas vitales tales como: Sistema
Nervioso Central, Cardiovascular y Renal. Su reconocimiento y manejo precoz
son fundamentales en el pronstico de estos pacientes, que en su mayora son
hipertensos conocidos, mal controlados o subtratados.
2.- ETIOLOGA
20% a 50% tienen causa identificable.
- HTA esencial mal controlada, la ms comn.
- HTA renovascular.
- Nefropata.
- Drogas: cocana, anfetaminas, AINES.
- SNC: TEC, AVE.
- Vasculitis.
3.- CLASIFICACIN
A.
B.
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
1.- Anamnesis:
- Presencia de sntomas tales como nuseas, vmitos, disnea, dolor
precordial, cefalea, visin borrosa, dolor abdominal, compromiso del
sensorio, oliguria.
- Velocidad de instalacin de sntomas de uno o ms das.
- Antecedentes: Hipertensin previa. Medicamentos en uso. Drogas
adictivas (cocana), antidepresivos tricclicos, anticonceptivos orales, agentes sicotrpicos, antiinflamatorios no esteroidales.
- Tabaco: riesgo mayor de progresin a hipertensin maligna.
207
CRISIS HIPERTENSIVA
URGENCIA HIPERTENSIVA
- Constituyen la mayora de los casos de crisis hipertensivas.
- Habitualmente hipertensos mal controlados.
- La urgencia suele manejarse con drogas va oral y no requerir hospitalizacin.
- A veces la sedacin o restitucin de terapia habitual suele bastar.
- La PAM no debe reducirse ms all de un 15 a 20%.
- Debe usarse dosis iniciales bajas en especial en pacientes coronarios,
con enfermedades cerebrovasculares, en tratamiento antihipertensivo o
hipovolmicos.
- La monitorizacin del paciente debe ser al menos por 4 a 6 horas.
- Obtenida estabilizacin, alta con tratamiento.
208
CRISIS HIPERTENSIVA
Tratamiento
- Captopril: va oral comienza a actuar a los 15-30 minutos. Rara vez
produce hipotensin, excepto en pacientes hipovolmicos. Dosis:
6,25-25 mg c/6 horas. Evitar en insuficientes renales.
- Furosemida: va oral, o e.v., en pacientes sin hipovolemia.
- Bloqueadores de canales de calcio de rpida accin, ej. Felodipino.
- Ansiolticos, opcional.
209
1.- CLNICA
A.
Anamnesis:
Disnea de rpida instalacin, autolimitada o persistente, acentundose en el
tiempo, asociada a ortopnea. Disnea paroxstica nocturna, tos a veces con
expectoracin rosada y espumosa, nicturia y fatigabilidad.
B.
Examen fsico:
Paciente con apremio respiratorio, en posicin ortopnoica. Cianosis central
y perifrica, ingurgitacin yugular, a veces con reflujo hepatoyugular en insuficiencia
cardaca global.
Edema perifrico, llene capilar enlentecido. El examen cardaco puede revelar
desplazamiento del apex, presencia de 3er 4to ruido con galope, soplos cardacos
sistlicos en apex u otro foco diastlicos asociados o no a frmitos o frotes
pericrdicos.
La auscultacin pulmonar muestra signos congestivos, con crepitaciones,
de predominio inspiratorio, sibilancias o signos de derrame pleural.
210
6.- TRATAMIENTO
Depende de la hemodinamia:
- Paciente HIPOTENSO con PAS < 100 mmHg debe ingresar de inmediato a UTI. En la urgencia debe procurarse: dos vas venosas, va area
permeable, oxigenoterapia, exmenes de urgencia. La ejecucin de estas
medidas no debe demorar el traslado.
- Paciente NO HIPOTENSO (PAS > 100 mm Hg):
- Semisentado.
- Va area permeable.
- Oxigenoterapia: preferir mascarilla. Descartar EBOC por retencin de
CO2.
- Vas venosas perifricas: al menos dos vas.
211
7.- SNTESIS
La mayora de las veces el edema pulmonar se estabiliza sin necesidad de
procedimientos invasivos cuando se presenta con normotensin.
El tiempo prudente para evaluar efectividad de medidas es de 30-60 minutos.
De no haber respuesta debe considerarse traslado a unidad de mayor complejidad.
El edema agudo de pulmn es una condicin crtica de mxima inestabilidad
cardiovascular, de modo que a pesar de respuesta satisfactoria inicial, el paciente
debe hospitalizarse.
212
213
5.- TERAPIA
Medidas inmediatas en la urgencia (idealmente en forma simultnea).
1.- ECG de 12 derivaciones.
2.- Monitorizacin ECG: ideal monitor desfibrilador con marcapaso externo.
3.- Instalacin de 2 vas venosas perifricas.
4.- Manejo del dolor.
a.- Nitritos: va sublingual (0,4 mg) si la PAS > 90 mm Hg., repetir hasta
3 veces cada 5 minutos. Puede instaurarse Nitroglicerina e.v (50 mg
en 250 cc de suero glucosado 5%) a razn de 10 a 30 gamas x minuto
(3 cc equivalen a 10 gamas).
b.- Morfina: va ev: 3-5 mg a administracin lenta. Puede repetirse
cada 5 minutos, hasta 20 mg. total.
5.- Control de complicaciones iniciales:
Arritmias:
a.- Bradicardia: atropina 0,5 a 1 mg ev cada 5 minutos hasta un total de 2 mg.
b.- Fibrilacin ventricular: desfibrilacin y manejo del PCR, segn norma.
c.- Fibrilacin auricular: CVE, segn norma.
Hipertensin: uso de nitroglicerina ev ya indicado.
Hipotensin: inicialmente con volumen mientras se procura traslado a
UTI.
6.- Oxigenoterapia con naricera o ventimask evitando altas dosis en pacientes con EBOC.
7.- Aspirina: de administracin inmediata 100-250 mg de aspirina no
recubierta, masticar y tragar. Otros antiagregantes plaquetarios como
Ticlopidina (500 mg) Clopidogrel (300 mg) se deben usar slo en caso
de alergia a la aspirina.
En la Unidad Coronaria:
1.- Exmenes de urgencia: ELP, enzimas cardacas, glicemia, HTO, BUN.
Evitar gasometra arterial por uso potencial de trombolticos.
2.- Terapia de reperfusin, trombolticos o PTCA primaria de acuerdo a
tiempo de evolucin, disponibilidad, condiciones del paciente y en
Unidad Coronaria.
3.- Terapia coadyuvante:
- Betabloqueadores.
- Inhibidor de la ECA.
- Heparinas u otros antitrombnicos.
- Sedantes.
214
3.- LABORATORIO
EKG: hallazgos frecuentes son, depresin del segmento S-T, inversin de
la onda T y elevacin transitoria del S-T (10 %). Sin embargo, 20 % de los casos
tienen un EKG normal.
Enzimas cardacas: confirman necrosis. El inicio es tardo, 4 - 6 horas y el
peak entre 12 y 24 horas.
Troponinas: tambin tardas 3-6 horas y, como fue comentado, tienen
importante valor pronstico.
4.-
TERAPIA
General: oxigenoterapia igual a IAM y vas venosas. Las metas son la
rpida instauracin de la terapia antiplaquetaria, antitrombtica y el alivio del
dolor isqumico.
a.- Terapia antiplaquetaria
- Aspirina: todos los estudios avalan su uso y estiman una reduccin
del orden del 50% en la incidencia de muerte o infarto no fatal. Dosis
inicial 325 mg no recubierta, luego entre 75 - 325 mg al da.
215
- Ticlopidona o Clopidogrel: ms potentes inhibidores de la agregacin plaquetaria, pero de inicio aun ms tardas. En la actualidad, no
tiene beneficio el asociar el Clopidogrel a aspirina.
b.- Terapia antitrombnica
- Heparinas: hoy existen 2 alternativas: 1) La Heparina convencional
(no fraccionada) de uso endovenoso con bolo inicial de 60-70 Ul Kg
y luego infusin continua, segn norma, y 2) Heparina de bajo peso
molecular: la de mayor uso es la Enoxaparina en dosis de 1 mg x K g
sc cada 12 horas.
c.- Terapia antianginosa
- Nitroglicerina de inicio sub lingual (0,4 mg). Si el dolor persiste debe
instaurarse NTG ev a dosis iniciales de 10-20 gamas x minuto (250
cc de suero glucosado al 5% + 50 mg NTG) aumentando 10 gamas
cada 5 minutos hasta aliviar el dolor.
- Betabloqueadores. La meta: 50-60 latidos por minuto .
Ideal uso de betabloqueadores cardioselectivos: Atenolol 25-50 mg/
da , en su defecto, Propanolol 20-40 mg cada 8 horas. No usar en
broncoespasmo actual, bradicardia sinusal (< 50 x), shock
cardiognico, bloqueo AV avanzado, insuficiencia cardaca congestiva
e hipotensin.
- Antagonistas de glicoprotenas llB - lllA de las plaquetas:
Hoy son indicacin en aquellos cuadros de moderado y alto riesgo y
en procedimientos intervencionales, angioplasta + Stent.
216
2.- DEFINICIN
La exacerbacin de un cuadro obstructivo bronquial se caracteriza por:
1.- Aparicin o aumento de la intensidad de los sntomas por sobre lo
basal: sensacin de pecho apretado, tos, expectoracin, silbidos.
2.- Mala respuesta al tratamiento broncodilatador habitual.
3.- La forma de presentacin puede ser brusca o gradual.
4.- El desencadenante puede ser conocido ( ej.: exposicin a alergenos,
infecciones respiratorias, descompensacin cardaca, neumotrax,
aspiracin de contenido gstrico, interrupcin del tratamiento ), o
desconocido.
5. - Ser potencialmente fatal.
4.- CLNICA
Anamnesis
Es de suma importancia consignar los siguientes antecedentes:
1.- Caractersticas de la disnea: aparece al caminar, hablar o en reposo.
2.- Dificultad en el lenguaje: logra emitir frases, slo palabras entrecortadas
o no logra hablar.
3.- Velocidad de instalacin de los sntomas y probables causas de
descompensacin.
4.- Caractersticas de la expectoracin y su cambio en relacin con el esputo
habitual.
5.- Respuesta al uso de broncodilatador.
6.- Consultas previas en la ltima semana por este cuadro, en urgencia.
7.- Medicamentos en uso: cules, desde cundo, necesidad de aumento en la
frecuencia de uso del inhalador, uso de corticoides sistmicos, abandono
de tratamiento.
8.- Presencia de enfermedades concomitantes.
217
Examen fsico
Los parmetros que deben ser destacados por ser orientadores de gravedad son:
1.- Signos vitales:
a. Pulso > 120 lpm.
b. Frecuencia respiratoria > 30 rpm.
c. Pulso paradjico: cada de la presin arterial sistlica > 15 mmhg en
inspiracin.
2.- Compromiso de conciencia.
3.- Presencia de disnea.
4.- Uso de musculatura accesoria.
5.- Presencia de sibilancias o abolicin del murmullo vesicular.
6.- Signos sugerentes de corazn pulmonar descompensado (yugulares
ingurgitadas, edema perifrico, cianosis).
7.- Presencia de trombosis venosa profunda.
8.- Shock.
9.- Cianosis.
Evaluacin funcional
1.- Medicin del flujo espiratorio mximo (PEF: peak espiratory flow).
2.- Medicin de la saturacin de O2 por oxmetro de pulso.
6.- TRATAMIENTO
Oxgeno
Administrarlo por naricera 2 a 3 l/min o por mscara de Venturi, si se
requiere dar una concentracin de oxgeno conocida (ej.: EPOC) buscando una
saturacin de oxgeno > a 90%.
Broncodilatadores
Se utilizan broncodilatadores del grupo agonista beta adrenrgicos como,
por ejemplo, el Salbutamol. Este puede ser administrado por inhaladores
presurizados con mscara espaciadora o a travs de nebulizadores ( de preferencia
en pacientes aosos, demasiado disneicos, con mala cooperacin o comprometidos
de conciencia).
Las dosis adecuadas son:
a) Inhalador presurizado = 4 a 6 inhalaciones o puffs (0,1 ml o 100 ug/
puff) durante 20 minutos y repetir por tres veces en la primera hora.
b) Nebulizador = 0,5 a 1 ml de la solucin (5 ug/ml) en 3 ml de suero
fisiolgico con un flujo alto de aire comprimido (6 lts.) o de oxgeno, que
puede repetirse por tres veces en la primera hora.
218
Corticoides
Pueden utilizarse en forma oral o sistmica.
Su empleo es obligatorio, ya que reduce el componente inflamatorio
responsable de la obstruccin.
Su accin es tarda.
Dosis: Prednisona 30 a 60 mg. oral o Hidrocortisona 200 mg ev.
Anticolinrgicos
Se agregan en casos en que no se logra una buena respuesta con el uso de
simpticomimticos B2 estimulantes.
Tendra mayor efecto en los pacientes con EPOC.
El frmaco utilizado es el Bromuro de Ipatropio. El ms utilizado es el
Berodual ( aunque ste es una mezcla de Fenoterol (B2) con ipatropio).
Dosis de 0,5 a 1 ml de solucin en 3 ml de suero fisiolgico que se puede
repetir tres veces en la primera hora.
Teofilina
El uso de Aminofilina es controvertido porque agregara poco al efecto
broncodilatador ejercido por el B2 adrenrgico.
Se acepta en casos refractarios a la terapia anterior.
Dosis: 5 mg/kg en bolo a pasar en 15 minutos. (Si no lo estaba recibiendo. Si
ya lo usaba como parte de su tratamiento, debe indicarse slo 0,5 mg/kg.).
Adrenalina
Simpticomimtico de uso subcutneo que slo puede ser utilizado en
casos de mala respuesta a la anterior terapia (debido a sus efectos colaterales
adversos, sobre todo en los mayores de 45 aos). Contraindicado en pacientes
cardipatas, hipertensos o con taquicardia mayor a 120 lpm.
Antibiticos
Deben usarse cuando se sospecha una infeccin bacteriana como causa
descompensante (expectoracin purulenta, rinorrea purulenta, fiebre, cuadro de
varios das de evolucin, usuario habitual de corticoides sistmicos o neumona en
la Rx.).
De eleccin es un macrlido, idealmente Claritromicina o Azitromicina.
7.- REEVALUACIN
Se reevala al paciente a la hora. Esta accin debe investigar la mejora
subjetiva y objetiva basado en los parmetros de gravedad y el PEF. La estabilidad
debe mantenerse durante una hora antes de ser dado de alta.
Si en este control no se ha logrado la mejora esperada, deber repetirse igual
tratamiento y reevaluar en la siguiente hora,
219
10.-INDICACIONES AL ALTA
A todos los pacientes deben darse las siguientes indicaciones:
1.- Agregar o aumentar el corticoide en aerosol al doble de su dosis habitual.
2.- Prednisona: 30 a 60 mg. oral, administrada en una dosis matinal, por al
menos 7 das, excepto en crisis leves.
3.- Broncodilatadores en aerosol y con aerocmara idealmente. Por ejemplo: Salbutamol 2 inhalaciones cada 4 horas.
4.- Control con mdico tratante en las prximas 24 a 48 hrs.
5.- Asegurarse que el paciente tenga buena tcnica inhalatoria.
6.- Uso de antibitico segn criterio clnico y sospecha de infeccin
bacteriana.
7.-Indicaciones individuales y por escrito.
220
221