INTRODUCCIN

El aislamiento del campo operatorio con tela de caucho es indispensable en el tratamiento de

conductos radiculares (1,2,3,4). Fue creado en el siglo XIX por Sanford Christie Barnum (Fig.
1), para obtener aislamiento de dientes que iban a recibir restauraciones en oro (4), y
aunque su aceptacin en Odontologa fue aumentando muy lentamente, hoy en da es
inconcebible realizar un procedimiento endodntico sin un aislamiento completo con tela de
caucho.
Fig. 1

S.C Barnum. Inventor del

aislamiento con tela de caucho
Tomada de Teora y prctica del
dique de goma. Reinhardt
Winkler

El aislamiento sirve para controlar los fluidos orales, mantener el campo operatorio seco y
libre de contaminacin, retraer los tejidos gingivales, carrillos, labios y lengua,
mantenindolos aislados de posibles injurias provocadas por el instrumental a utilizar, as
como tambin evitar el paso accidental de instrumental, fragmentos metlicos, resinas
compuestas y restos de tejido dental que pasen a los tejidos orales circundantes y a la
faringe, disminuyendo el tiempo de trabajo y proporcionando al operador mayor comodidad
para trabajar y mayores garantas de seguridad y calidad dentro de la realizacin del
tratamiento (5)(6)
Para realizarlo, se requiere tela de caucho, arcos sujetadores de sta, grapas, perforadores y
portagrapas. Aunque generalmente la colocacin correcta del dique de goma se puede llevar
a cabo con rapidez, en ciertos casos su colocacin habitual se dificulta, por ejemplo, en los
pacientes que tienen prtesis parcial fija, aparatos ortodnticos, poca estructura dental
remanente y cuando se va a recibir tratamiento en varios dientes adyacentes (4).
La literatura reporta una serie de complicaciones que se han presentado en la prctica
odontolgica debido a reacciones alrgicas al ltex natural del que est diseado el dique, as
como tambin al uso de las grapas que pueden provocar lesiones al tejido dental y
periodontal.(7)
Debido a la importancia del aislamiento absoluto con tela de caucho en odontologa, este
artculo presenta una revisin sobre los aditamentos necesarios para llevarlo a cabo, las
indicaciones, las complicaciones y los casos especiales que se pueden presentar al aislar el
campo operatorio.

VENTAJAS DEL AISLAMIENTO ABSOLUTO

Las ventajas del aislamiento absoluto son:
1.

2.

Proteccin del paciente contra aspiracin y deglucin: Mediante el aislamiento con

tela de caucho se evita la entrada de diferentes piezas en el tracto digestivo y en las
vas respiratorias. Dentro de estos materiales encontramos los instrumentos de
endodoncia, detritos microbianos, restos de materiales de obturacin, objetos colados y
todos los lquidos utilizados. (7) (Fig. 2)
Proteccin infecciosa de paciente, asistente y odontlogo(7)

Fig. 2

Proteccin del paciente

contra aspiracin y
deglucin
Tomada de Teora y
prctica del dique de
goma. Reinhardt
Winkler
3.
4.

Campo de trabajo asptico: Se protegen los tbulos dentinales y los espacios

adyacentes al conducto radicular de contaminacin bacteriana adicional a la ya
existente en dichos sitios. (7)
Secado absoluto: Nos permite un aislamiento absoluto del campo operatorio y por lo
tanto, un secado absoluto del mismo(7)

5.

Retraccin de tejidos blandos: Con la sujecin del dique de goma en el arco se

ejerce una fuerza que retrae mejillas, lengua, labios. (7)

6.

Proteccin de tejidos blandos: Mantiene los tejidos blandos alejados del campo
operatorio. (7)

7.

Mejor campo visual: Se evita la pelcula de saliva que se forma con frecuencia y que
dificulta la visin. Adems, la diferencia de color destaca el punto de trabajo ptica y
funcionalmente(7)

8.

Control de hemorragia: La tensin que el dique de goma ejerce sobre la enca

origina isquemia en dicha zona. (7)

9.

Mejora la calidad: Permite que todas las medidas teraputicas sean ms dirigidas y
controladas, adems de ofrecer mejores condiciones de trabajo en cavidad oral y para
muchos materiales que disminuyen sus propiedades con la humedad(7)

10.

Ahorro de tiempo: La realizacin del trabajo no se ve interrumpido por cambios de

rodillos de algodn, aspiraciones, etc(7)

11.

Aspectos fsicos: El aislamiento absoluto permite que el campo operatorio sea

inmodificable y que el paciente pueda colocarse en cualquier posicin sin correr ningn
riesgo (aspiracin, deglucin) (7)

12.

Aspectos psicolgicos: Comodidad y tranquilidad para el odontlogo y el paciente.

(7)

DESVENTAJAS O RIESGOS
Las desventajas o riesgos que se pueden tener al realizar aislamiento absoluto del campo
operatorio son(7):
1.
2.

Limitacin de la respiracin: En los pacientes con respiracin oral, se realiza un

orificio, por fuera del campo operatorio, para facilitar la respiracin del paciente(7)
Provocacin de angustia en paciente aprensivos

3.

Epilepsia

4.

Reacciones alrgicas

5.

Aspiracin y deglucin de grapas insuficientemente afianzadas

6.

Fracturas del esmalte y alteracin fsica del cemento radicular

7.

Lesiones reversibles en tejidos blandos: Por ejemplo, la sujecin de la lengua o la

mejilla con la grapa, al igual que lesiones en la enca

MATERIALES UTILIZADOS EN EL AISLAMIENTO

TELA DE CAUCHO
La goma de la tela caucho est compuesta por ltex natural, extrado principalmente de
Hevea brasiliensis y Ficus elastica.(7)
El ltex de Hevea est compuesto de(7),(8),(9) :
Hidrocarburos del caucho (cis 1-4-poliisopreno): 30-35%
Agua: 60-65%
Protenas, lipoides hidratos de carbono: 1%
Componentes inorgnicos: 0.5%)
Se presenta comercialmente en rodillos (Fig. 3) y cuadrados preseccionados. Los cuadrados
se presentan en un tamao de 13x13 cm o de 15x15 cm. Los rodillos son de 15 cm x 5.48 m
y de 13 cm x 6.40 m. (7),(8).
Fig. 3

Presentacin comercial de
gutapercha en rollo
Tomada de Teora y prctica
del dique de goma. Reinhardt
Winkler

Fig. 4

Cinco grosores de
material adquirible
Tomada de Teora y
prctica del dique de
goma. Reinhardt
Winkler

La goma del dique se fabrica en 5 grosores (Fig. 4) (7) (8):

Delgado: 0.13-0.18 mm
Medio: 0.18-0.23 mm (Endodoncia)

Fuerte: 0.23-0.29 mm (Endodoncia)

Extrafuerte: 0.29-0.34 mm

Especial fuerte: 0.34-0.39 mm

Los colores tradicionales en los que se suministra el dique de goma son gris, beige claro,
verde y azul, pero tambin se encuentran los colores azul claro, rosa y prpura, con sabores
a frutas.

Para la estabilidad dimensional, es importante el almacenamiento. No deben guardarse cerca

al calor, ya que la envejece con ms rapidez y la vuelve quebradiza(2) La caducidad est
determinada por su composicin. Su tiempo de uso debe ser menor a los seis meses, a partir
de la fecha de fabricacin. (8)

PERFORADOR DE LA TELA DE CAUCHO

Partes(7):

Empuaduras
Bisagra

Placa agujereada

Portapunzn

Resorte

Perforador de Aisnworth (Fig. 5) (Fig. 6)

En este perforador la bisagra se encuentra detrs de la placa perforadora, que posee cinco
perforaciones de 0.5 hasta 2.5 mm. Fue fabricado inicialmente en el siglo XIX por la
compaa SS. White, y no ha sufrido ninguna modificacin(7) Tiene un corte irregular debido
a que la bisagra est detrs de la placa perforadora. (8)

Fig. 5

Fig. 6

Acercamiento de parte
activa del perforador de
Aisnworth

Perforador de Aisnworth
Tomada de Teora y prctica del
dique de goma. Reinhardt Winkler

Tomado de Endodoncia:
Tcnicas clnicas y bases
cientficas. Canalda, Carlos
Perforador de Ivory (Fig. 7) (Fig. 8)

Fig. 7

Fig. 8 Perforador de Ivory

Perforador de Ivory

(acercamiento de parte activa)

Tomado de Endodoncia:
Tcnicas clnicas y bases

Tomado de Endodoncia: Tcnicas

clnicas y bases cientficas.

cientficas. Canalda, Carlos

Canalda, Carlos

En este perforador la bisagra se encuentra delante de la placa perforadora. Esta posee seis
perforaciones de 1 hasta 2 mm. (1) Tiene corte uniforme, debido a que la bisagra est sobre
la placa perforadora y ejerce presin. (8)
Perforador de Ash (Fig. 9)
Fig. 9

Perforador de Ash
Tomada de Teora
y prctica del
dique de goma.
Reinhardt Winkler
Es similar al perforador de Ainsworth, pero slo tiene una perforacin, por eso su uso es
restringido. (7)

PORTAGRAPAS
Partes(7) (Fig. 10)

Estribo: empuadura, brazo conos de retencin

Bisagra

Resorte de acero

Asa de acero

Fig. 10 Partes de un portagrapas Tomada de Canalda, Carlos. Endodoncia: Tcnicas clnicas y

bases cientficas
Fig. 11

Portagrapas de Ivory Regular

Tomada de Teora y prctica del
dique de goma. Reinhardt
Winkler

Fig. 12

Portagrapas de Martin
Tomada de Teora y prctica
del dique de goma. Reinhardt
Winkler

Fig. 13

Portagrapas de Ash
Tomada de Teora y prctica
del dique de goma. Reinhardt
Winkler

El portagrapas se utiliza para posicionar las grapas sobre el diente. Se toman las
empuaduras y se cierran para que las ramas se abran tanto como lo indique la distancia de
las perforaciones de la grapa, en posicin de reposo. Luego los conos de retencin se
insertan en estas perforaciones. Se debe evitar el ensanchamiento excesivo del arco de la
grapa porque ste puede romperse. Se debe idealmente colocar primero los puntos de
contacto lingual y luego los vestibulares. Ya posicionada la grapa sobre la tela de caucho, se
procede a retirar el portagrapas. (10)

GRAPAS
Generalmente son de metal, raras veces son de plstico (Fig. 14). Estn fabricadas en acero
inoxidable tratado con calor, en acero cromado y en acero con alto contenido de carbono.
Tambin las hay de plstico, pero stas tienen rebabas y bordes agudos, son ms toscas y su
estabilidad es reducida. (7)
Fig. 14

A- Grapa de plstico
B- Grapa de metal
Canalda, Carlos.
Endodoncia: Tcnicas
clnicas y bases
cientficas
Las grapas se han utilizado por una considerable cantidad de tiempo, pero no existen
estndares para la fabricacin de las mismas (ISO-ANSI). Sin embargo hay una
especificacin para que sea de acero 420 y que tenga una dureza de C46 a C52.(11)
Se puede presentar deformacin de las grapas de acero. Esta se debe ms a los altos niveles
de stress que se dan durante su uso que a cambios en las propiedades de los materiales,
debidas por ejemplo al autoclave. (12)
Las grapas sobre la tela de caucho actan como un muelle de acero, que impide que esta sea
desalojada del diente.(13)
Partes de las grapas (7) (Fig. 15)
A: Estribo distal
B: Brazo vestibular
C: Brazo lingual

Partes de los brazos(7) (Fig. 16)

1.
2.

Aleta central
Aleta anterior

3.

Entalladura

4.

Perforacin

5.

Mejilla

6.

Puntos de contacto

Fig. 15 Partes de la grapa

Fig. 16 Partes de los brazos

Tomadas de Teora y prctica del dique de goma. Reinhardt Winkler

Las grapas se identifican segn el nmero que llevan, que en algunas ocasiones, va
acompaado de letras. (Fig. 17) La A indica la orientacin sagital de la mejilla de la placa, ya
que stas son especiales para dientes parcialmente erupcionados y destruidos.(10) El uso de
stas es controversial, ya que pueden producir daos en cemento y periodonto, generando
caries radicular y bolsas periodontales respectivamente. (14)
Fig. 17

A. Grapa 8 A
B. Grapa 7
Tomado de Canalda,
Carlos. Endodoncia:
Tcnicas clnicas y
bases cientficas
Para dientes anteriores y premolares: 00, 0, 1, 2, 2A, 1A
Grapas labiales o cervicales: Tienen dos barras para aplicar en dientes anteriores y
premolares. Son la 9, 6, 90N, 15
Grapas para molares : 3, 7 ,4, 5, 8, 7A, 7B ,8A, 10/11, 12/14, 12A/13A, 14, 14A, 27, 56
El catlogo de HuFriedy, aparte de las grapas anteriormente expuestas se cometan otras de
formas especiales, que son la 206, para dientes anteriores superiores , con mordazas
acanaladas; la 207, similar a la 206; la 208, que es una gran grapa de premolares y la 209
para premolares inferiores. Las grapas labiales son la 210, para grandes anteriores y
premolares y la 211 para anteriores medianos y premolares. Dentro de las grapas para
molares, est la nmero 200 (tiene una perforacin adicional en la zona anterior de la
superficie de la grapa para soltar el dique de goma); la 201, similar a la 201 (molares
superiores); la 202, es similar a la 201, pero para molares inferiores; la 203/204, para
pequeos molares, tiene la barra vestibular ms baja que la lingual y la 205 para grandes
molares superiores. (7)

Tambin encontramos las grapas sin aletas. (Fig. 18) Estas se diferencian de las regulares
por la ausencia de las aletas horizontales, por eso cubren una superficie menor y mantiene el
campo de trabajo en torno al diente menos abierto. Son las nmero, 24N/25N, 26N, 27N,
28N, 30N/31N. Las del juego de HuFriedy sin aletas para dientes anteriores son la 22, 27,
29, la grapa labial 212, y las grapas para molares nmero 15, 18, 24-31, 51, 138/139. (1)
Fig. 18

Grapa sin aletas

Tomado de Canalda, Carlos.
Endodoncia: Tcnicas clnicas
y bases cientficas

Hay un grupo de grapas especiales. Las alargadas en sentido distal y las de retraccin. Las
primeras son grapas que tienen las barras desplazadas hacia distal, lo que facilita el acceso a
la superficie distal del diente correspondiente. Son las 8A-D, 14-D, 14A-D. (7)
Las grapas de retraccin son las grapas de Schultz, que se usan como complemento a las de
retencin y sirven para mejorar el acceso a las preparaciones subgingivales respetando los
tejidos blandos. Son la S1, S2, S3 y la 8AS que corresponde a la 8A sin aletas. Las otras
grapas incluidas dentro de este grupo son las de tejido de Brinker, B1 (molares inferiores),
B2(molares superiores izquierdos), B3(molares superiores derechos), B4 (anteriores y
premolares) y B5/6 (para preparaciones cervicales. (7)
Los fabricantes de grapas, ofrecen juegos de ellas para todos los dientes. Por el ejemplo el
juego Starter de Ivory, consta de las grapas nmero 1, 2, 0, 7, 7, 8 y 14 y debera ser
ampliado con las 1A, 8A y 14A para la aplicacin en muones dentarios. El juego bsico de
Hygienic, consta de las grapas 00, 2, 7, 8, 8A, 14A y 9. Este se complementa con la grapa N
14 para anteriores destruidos y premolares. La casa Ash utiliza letras para denominar sus
grapas, su juego bsico tiene la C, E, EW para anteriores y premolares, la BW y DW para
molares y la AW tracciona hacia gingival y tambin es para molares. (7)
El dique de goma tiene retencin primaria mediante la sujecin de la tela de caucho sin
ningn aditamento adicional, pero cuando se requiere de mtodos auxiliares se denomina
retencin secundaria. Dentro de estos medios encontramos las grapas, las cuas de madera,
el hilo de seda dental, las cintas de dique, los tapones de goma, las cintas de goma, apsito
quirrgico, duralay, etc. (1)
Tambin existen medidas que mejoran la retencin de la sustancia dura del diente, como lo
son las ranuras en las superficies vestibulares y linguales de los dientes, el afianzamiento del
dique en los dientes vecinos o con coronas provisionales. Adicionalmente, se puede mejorar
la retencin por medio de gingivectoma u osteoplastia.(7)

ARCO DE LA TELA DE CAUCHO

Se utilizan para sujetar el dique de goma, por medio de vstagos distribuidos a lo largo de
toda su longitud. Pueden ser de plstico o metlicos. Los de plstico son transparentes en las
radiografas. Pueden ser ovalados y cerrados (arco de Nygard-Ostby,), ovalados y cerrados
con bisagra o sin ella (arco de saveur), en forma de U abierto por arriba (Hygienic). Los
arcos de plstico son esterilizables pero con el tiempo se pigmentan, adems de que las
vstagos se pueden romper fcilmente.(7), (9), (10)

Fig. 19 A- Arco de Young plstico

B- Servilleta protectora
C- Arco plegable de Sauber
D- Arco de Young metlico de 12.5 y15 cm.
Tomado de Canalda, Carlos. Endodoncia: Tcnicas clnicas y bases cientficas
Algunos autores reportan como ventajas del arco con bisagra, la facilidad para la toma de
radiografas en endodoncia y la administracin de anestesia suplementaria, sin necesidad de
retirar el aislamiento y alargar el tiempo de trabajo. (7)
Los arcos metlicos, como el arco de Young, tienen forma de U, son abiertos por arriba y
arqueados en la superficie. Igual que los de plstico, tienen vstagos de retencin para la
tela de caucho.
Los arcos tienen sus precursores en los sujetadores, que constan de pinzas que se adhieren
a los cuatro extremos de la tela de caucho y se unen por miedo de una cinta de goma. El
ms simple es el de Cogswell. (7)
Adicionalmente se pueden usar servilletas para evitar el contacto directo de la tela de caucho
con la piel. Estas pueden obtenerse prefabricadas o confeccionarse con papel absorbente.
(13). Tambin se puede usar hilo de seda dental o goma, eyectores de saliva, adhesivos,
cuas de madera, etc.

PREPARACION PARA EL AISLAMIENTO UNITARIO DEL DIENTE

Cuando se va a realizar aislamiento se debe inicialmente evaluar el estado del diente, es
decir prever la necesidad de reconstruir las paredes coronales del mismo y delimitarlo.
Fig. 20

1. Realizar la profilaxis del diente a aislar.

Tomado de Nello, Francisco: Texto y atlas de
Tcnicas clnicas y endodnticas

Fig. 21

2. Desinfectar con una torunda de algodn

impregnada de isodine bucofarngeo o con
cualquier antisptico bucal
Tomado de Nello, Francisco: Texto y atlas
de Tcnicas clnicas y endodnticas
Fig. 22

3. Verificar los puntos de contacto

interproximales
Tomado de Nello, Francisco: Texto y atlas
de Tcnicas clnicas y endodnticas

Fig. 23

4. Se verifica la estabilidad del anclaje de

la grapa
Tomado de Nello, Francisco: Texto y atlas
de Tcnicas clnicas y endodnticas
Fig. 24

5. Se desinfecta la zona aislada con una

torunda de algodn impregnada con
isodine bucofarngeo o un antisptico
bucal
Tomado de Nello, Francisco: Texto y atlas
de Tcnicas clnicas y endodnticas

TCNICAS DE APLICACIN (7), (15)

Perforacin del dique de goma
El perforador sirve para realizar los orificios en a tela de caucho o dique de goma, en los
cuales se inserta la grapa y posteriormente se lleva al diente

Orientacin grosera: el orificio se realiza en el centro del dique de goma, con el

borde superior a la altura de la nariz, que debe quedar cubierta, para evitar
espiraciones sobre el campo de trabajo.
Orientacin precisa de las perforaciones: se realiza con estrategias sencillas

Anteriores superiores: en la lnea media, separados del borde superior o

inferior, segn el caso, de 3 a 5 cm.

Premolares: 1.5 cm a la derecha o a la izquierda de la lnea media y a 5

cm del borde.

Molares: 3 cm a la derecha o a la izquierda de la lnea media y a 5 cm del

borde

Utilizacin de patrones o sellos que marcan la posicin de los dientes sobre el dique
de goma.

Patrones prefabricados: son suministrados por los fabricantes de dique de goma

Patrones autofabricados

En el centro del cuadrado se hace un punto. A partir del mismo, a dos centmetros
de distancia, se marcan los vrtices de un hexgono. (7),(10)

La perforacin debe realizarse sin tensin para poder practicarla limpiamente y el tamao de
las perforaciones del dique de goma debe corresponder con el tamao de diente, ya que si es
demasiado pequea, la tela se desgarra al colocarse y si es demasiado grande, no se adosa a
la superficie del diente, entonces no se impermeabiliza el campo operatorio. Adicionalmente
se debe tener en cuenta la adaptacin del dique de goma interproximalmente.(7)

TCNICA DE UN TIEMPO - Aplicacin simultnea de grapa, dique y arco

Este mtodo es de fcil aplicacin pero limita la visin del diente al colocar la grapa.
Inicialmente, se verifica el anclaje de la grapa en el diente, posteriormente se retira de la
grapa y se coloca en la tela de caucho y sta en el arco (Fig. 25), para posteriormente
ajustarlo al diente (Fig. 26). Esta tcnica puede tener una variacin que consiste en dejar el
montaje del arco para cuando la tela y la grapa ya estn posicionadas sobre el diente.(8)

Fig. 25 Grapa, arco y tela montados

Cortesa Dr. Javier Caviedes

Fig. 26 Colocacin en el diente

Cortesa Dr. Javier Caviedes

TCNICA EN DOS TIEMPOS (Fig. 27)

Fig. 27
1. Colocar la grapa en el diente
verificando su estabilidad

2. Montar el dique de goma en

el arco

3. Colocar dique y arco sobre

la grapa previamente
posicionada en cavidad oral
4. Ventajas: Fcil aplicacin,
mejor visibilidad del campo
operatorio y se puede realizar
sin auxiliar aunque obliga una
distensin importante del
dique que lo puede rasgar (8)

APLICACIN EN TRES TIEMPOS (Fig. 28-30)

Fig. 28

1. Aplicar la grapa
Cortesia Dr. Javier Caviedes

Fig. 29

2. Colocar la tela sobre grapa

posicionada previamente
Cortesia Dr. Javier Caviedes

Fig. 30

3. Montaje del arco sobre la

tela
Cortesia Dr. Javier Caviedes

Fig 31

Es importante recalcar que las

aletas de la grapa siempre
deben observarse en su
totalidad sobre la tela de
caucho para aumentar la
eficacia del aislamiento. Para
lograr sto, se puede utilizar
una cucharilla o una esptula
Cortesia Dr. Javier Caviedes

CASOS ESPECIALES DE AISLAMIENTO

PRTESIS PARCIAL FIJA
Los pilares de una prtesis parcial fija pueden llegar a sufrir problemas pulpares y/o
periapicales que requieran de tratamiento endodntico (4). En estos casos el aislamiento
nico de la pieza a tratar a menudo resulta frustrante, puesto que la tela de caucho est
imposibilitada de extenderse hacia el rea gingival, lo que permite la filtracin de saliva hacia
el diente, y al mismo tiempo, de irrigantes hacia la boca del paciente (16). Por esta razn, es
preferible realizar un aislamiento mltiple con ciertas modificaciones a la tcnica que permita
colocar y ligar la tela de caucho bajo los pnticos.
Se recomienda la utilizacin de 2 grapas, una para el pilar posterior de la prtesis y otra para
el pilar anterior o en ocasiones, la pieza adyacente a ste para brindar un campo de trabajo
mayor (Fig. 32). (16).
Fig. 32.

Aislamiento de una prtesis

parcial fija de metal porcelana.
Se utilizan 2 grapas para
retener la tela de caucho y se
porsicionan en los dientes
pilares
Cortesia Dr. Javier Caviedes

Fig. 33 Posicionamiento

Cortesia Dr. Javier

Caviedes

Fig. 34 Sutura

Cortesia Dr. Javier

Caviedes

Fig. 35 Vista Final

Cortesia Dr. Javier

Caviedes

Se posiciona la tela de caucho sobre los dos pnticos (fig. 33) y para corregir el problema de
filtracin a travs del pntico, se utiliza una aguja de ciruga de punta roma (no cortante) a
la cual se le amarra un trozo de seda dental de aproximadamente 20 cms., y se pasa desde
bucal hacia lingual por debajo de la tela de caucho y del pntico. Se pasa la seda sobre la
tela de caucho del lado lingual y se vuelve a regresar hacia bucal por debajo del pntico (fig.
34) Una vez en posicin la seda dental, se anudan los extremos sobre la tela de caucho por
el lado bucal. Este procedimiento se debe realizar tanto por mesial como por distal del
pntico (Fig. 35). Esto permitir una buena adaptacin de la tela de caucho sobre la prtesis
fija, evitando las filtraciones (16)(17).

APARATOS ORTODNTICOS
La utilizacin de aparatologa ortodntica no permite un aislamiento convencional con tela de
caucho, debido a que el arco de alambre que usualmente une los dientes por vestibular, no
permite que la tela de caucho se adapte al cuello de las piezas dentales. Por tal razn, un
aislamiento mltiple con una tcnica similar a la descrita en el caso de las prtesis fijas.
Se aplican una o dos grapas dependiendo si es uno o varios dientes los que se van a aislar.
Se coloca la tela de caucho perforada sobre los dientes a aislar. (fig. 36) sta no se puede
adaptar al cuello de los dientes por el alambre bucal (fig.37 ). Con la ayuda de una aguja de
punta no cortante, se pasa seda dental o hilo de sutura entre el alambre y el diente, y por
los puntos de contacto mesial y distal del diente (fig. 38) Se amarran los extremos de la
seda dental o el hilo, permitiendo que la tela de caucho se adapte al cuello del diente (fig.
39) (16)(17).

fig. 36 Posicionamiento de las

grapas
Cortesia Dr. Javier Caviedes

fig. 37 Colocacin de la tela de

caucho
Cortesia Dr. Javier Caviedes

Fig. 38 Sutura
Cortesia Dr. Javier Caviedes

Fig. 39 Vista final

Cortesia Dr. Javier Caviedes

Una vez que se hayan ligado circunferencialmente cada uno de los dientes, se aplica una
sustancia selladora como Ora-seal, cianocrilato o duralay, para reducir la filtracin.

POCA ESTRUCTURA DENTAL REMANENTE

Las piezas dentales que por caries extensa y/o fracturas coronales presentan poca estructura
dental sana como para retener una grapa de manera habitual, a menudo representan un
problema para el aislamiento convencional.
Se han sugerido varios mtodos para solucionar este problema, entre ellos: gingivoplasta
(4), uso de bandas de cobre u ortodoncia (18), reconstrucciones coronales (19), utilizacin
de una grapa de alcance profundo (20) y aislamiento mltiple (4).
De estas opciones, el aislamiento mltiple es la opcin ms aconsejable, puesto que es
menos invasiva que utilizar una grapa de alcance profundo (9), y consume menos tiempo
que las otras opciones mencionadas. (20)
Para realizar el aislamiento mltiple, es necesario colocar una grapa en cada diente
adyacente al que se desea aislar, para reducir la tensin de la tela de caucho, y utilizar un
adhesivo como cianoacrilato, (21) para retener la tela de caucho en posicin.
Tambin se pueden usar bandas de cobre u ortodnticas como soporte de las grapas en
dientes con destruccin coronal por caries. (22)

DIENTES ADYACENTES QUE RECIBIRN TRATAMIENTO ENDODNTICO

Hay ocasiones en que varios dientes vecinos requieren de tratamiento endodntico
(generalmente en anteriores). Para estos casos, el operador que cuente con la suficiente
habilidad clnica para tratar varios dientes simultneamente deber recurrir al aislamiento
mltiple que involucre las piezas que vaya a tratar. (23)
Hay varias tcnicas para realizar este tipo de aislamiento. Se puede recurrir a 2 grapas para
cada extremo del segmento a aislar, o en el caso de dientes anteriores, muchas veces se
puede detener la tela de caucho con retenedores de hule o trozos de la misma tela de caucho
(Fig. 40-41). (23)
Fig. 40.

Aislamiento total del

segmento anterosuperio
Haciendo uso de
retenedores de hule
Tomado de Atlas de
Endodoncia. S
Rubinstein, S. Kim

Fig. 41

Uso de cuas de madera para

ayudar a aislar
Tomado de Atlas de
Endodoncia. S Rubinstein, S.
Kim

OTROS CASOS
1.

Ausencia de estructura dental supragingival para colocar la grapa: En este caso, se

puede realizar gingivectoma para exponer estructura radicular (Fig. 42)(4)
Fig. 42

Diagrama de la
gingivectoma

2.

Creacin de reas de retencin supragingival: Se colocan materiales restaurativos

sobre el diente para poder anclar la grapa y colocar el aislamiento (24)
Fig. 43

Creacin de reas de
retencin
supragingival

COMPLICACIONES
DAO A TEJIDOS DUROS
Eventuales accidentes en la superficie dental pueden ocurrir cuando la grapa, debido a una
sujecin demasiado fuerte, desprende esmalte o produce socavados en el cemento de la
superficie radicular por ser ste el tejido ms susceptible al dao, provocando la exposicin
de la dentina radicular. Esto puede ocurrir tambin cuando la grapa se desprende al no
encontrar un adecuado apoyo en el contorno cervical de la corona del diente que le permita
un fcil agarre, y se evita con la adecuada eleccin y colocacin de la grapa en el diente
(20). Este tipo de incidentes suelen darse cuando no se logra adaptar correctamente la grapa
a la superficie dentaria que idealmente debe ser en cuatro puntos de apoyo para una
adecuada sujecin (Fig. 44) y no en dos puntos ya que esto compromete el correcto
posicionamiento de la grapa y la hace susceptible a desprenderse o deslizarse en sentido
pico-coronal daando la estructura dentaria (20). La anatoma dentaria juega un papel
importante ya que puede complicar el correcto aislamiento. Por ejemplo, dientes con forma
coronal cnica o dientes fracturados con poco tejido remanente, los cuales requieren tcnicas

convencionales de aislamiento que requieren forzar la grapa en sentido subgingival, con el

posible dao del cemento y del periodonto creando nichos retentivos para la formacin de
placa bacteriana. Para ello se han diseado tcnicas que permiten el posicionamiento
supragingival de la grapa en este tipo de dientes como por ejemplo el uso de grabado cido
para lograr una superficie spera que mejore el agarre de la grapa o bien la colocacin de
resinas compuestas que acten como auxiliares en la retencin de dicho instrumento (25).
Fig. 44

Adecuada colocacin de la grapa, con

cuatro puntos de apoyo
Tomada de Teora y prctica del
dique de goma. Reinhardt Winkler

Fig. 45

Fracturas coronales por presin de la

grapa
Tomada de Teora y prctica del dique
de goma. Reinhardt Winkler

Fig. 46

Aislamiento con seda dental

reemplazando a las grapas para evitar
stas fracturas
Tomada de Teora y prctica del dique
de goma. Reinhardt Winkler

Fig. 47

Wedjet. Material, fabricado en ltex

natural y disponible en tres dimetros:
extrta pequeo (azul), pequeo
(amarillo) y grande (naranja). Sirve
para estabilizar el dique de goma,
como coadyuvante para evitar
microfiltrtacin y como aditamento
para evitar la presin ejercida por las
grapas. Se coloca en interproximal de
los dientes a tratar y es desechable y
menos traumtico para la enca
Tomado de Canalda, Carlos.

Endodoncia: Tcnicas clnicas y bases

cientfics

DAO A TEJIDOS BLANDOS

La colocacin del dique de goma siempre tiene efectos reversibles sobre el tejido blando. La
estructura susceptible de lesin es la epitelial. La simple sujecin del dique de goma origina
una isquemia en la enca, que dependiendo de la fuerza de sujecin, la duracin del
tratamiento y la situacin inicial del tejido (inflamacin), puede tambin originar una lesin
irreversible. Ello puede ser causa de una recesin de la enca marginal. Por otra parte los
retenedores de la grapa pueden pinzar la lengua o carrillo y producir una lesin. Como tienen
una superficie afilada pueden comprimir la enca contra el hueso y una grapa forzada
demasiado lejos en la zona subgingival puede desprender la insercin epitelial de manera
reversible e irreversible, predisponiendo a la infeccin bacteriana, formacin de bolsas y
deterioro seo. Una grapa colocada en posicin supragingival sin la suficiente sujecin, puede
desplazarse hacia la zona subgingival y daar la mucosa.(6)
Otro riesgo de injuria periodontal puede ser causado por la retencin de materiales de
impresin, elsticos ortodnticos y tela de caucho en el surco gingival. Se ha reportado un
caso de absceso periodontal, en el que se dej accidentalmente un trozo de dique de goma
en el surco gingival, por lo tanto se recomienda que despus de remover el dique de goma,
se haga una inspeccin visual para verificar que est intacto. (6)
Fig. 48

Desgarro de la enca en un
aislamiento de una orificacin
Tomada de Teora y prctica
del dique de goma. Reinhardt
Winkler

DAO A RESTAURACIONES
El uso del las grapas metlicas para la colocacin del dique de goma tiene la capacidad de
provocar dao a nivel del margen de terminacin de las restauraciones metal cermica,
independientemente del diseo de la lnea terminal que stas posean, observndose
indentaciones a nivel de la porcelana, lo cual puede llegar a provocar que se exponga ya sea
el metal de la cofia o el opaco, comprometiendo la esttica y la integridad de la restauracin
(26).

REACCIONES ALRGICAS
El contacto con sustancias qumicas contenidas en el dique de goma puede originar una
dermatitis por contacto directo. Rara vez se describen reacciones alrgicas despus de la
aplicacin del dique de goma. Los tipos de reacciones asociadas al dique de goma son:
Hipersensibilidad inmediata tipo I mediada por IgE e Hipersensibilidad tipo IV o dermatitis
por contacto (27). La dermatitis por contacto es la ms comn, siendo una reaccin de
hipersensibilidad en la cual la alergia a compuestos qumicos se manifesta en una reaccin
de la piel. Cuando esta hipersensibilidad se presenta intraoralmente, la mucosa muestra
signos marcados de edema e inflamacin acompaados usualmente por sensacin de
quemazn y se pueden formar pequeas vesculas.(28) La hipersensibilidad tipo I o reaccin
inmediata es causada por las protenas encontradas en el ltex natural, sta se da despus
de 20 minutos de exposicin, presentndose signos y sntomas sistmicos. Para evitar una
posible alergia se recomienda realizar una buena historia clnica, adaptar una serie de
medidas sencillas como son evitar el contacto del dique de goma utilizando una servilleta,

limpiar el polvo que desprende el dique de goma antes de su empleo o se puede sustituir el
dique de goma de ltex natural por diques de goma de vinil o bien confeccionarlos a partir de
guantes quirrgicos de vinil. Para evitar este tipo de complicaciones se sugiere realizar
siempre una adecuada anamnsis y remitir al paciente a que se realice una prueba de
hipersensibilidad al ltex en caso de ser necesario (29)
Si se llegara a presentar una reaccin alrgica en alguno de nuestros pacientes se
recomienda el uso de diphenydramina de 12.5 a 25 mg VO tres veces al da , tambin se
puede medicar clorpheniramina en una dosis de 2 a 4 mg VO tres veces al da y en nios una
dosis de 2 mg VO cada 4 o 6 horas y mantenerse en contacto telefnico con el paciente para
controlar la evolucin de la reaccin, as como tambin referirlo al alerglogo antes de
llevarse a cabo la siguiente consulta (29).
Fig. 49

Reaccin alrgica intensa por uso

de tela de caucho de ltex
Tomada de Teora y prctica del
dique de goma. Reinhardt Winkler

En casos de alergia se debe usar tela de PVC, silicona o biogel.

Fig. 50

Tela de biogel para pacientes

alrgicos
Tomada de Teora y prctica del
dique de goma. Reinhardt Winkler

OTRAS COMPLICACIONES
1.

2.

Limitaciones

en

la

respiracin

Este inconveniente suele presentarse en pacientes que sufren obstruccin nasal crnica
que los obliga a ser respiradores orales, por lo cual el dique de goma suele generar en
ellos una sensacin de disconformidad durante el tratamiento. Para evitar este tipo de
inconvenientes se recomienda utilizar algn tipo de material accesorio que evite el
contacto directo entre el dique y la cara del paciente y brinde de esta forma, un espacio
para que el paciente pueda respirar con mayor facilidad, por ejemplo: utilizar un
eyector de saliva entre el dique y la cara podra contribuir a que el paciente respire
mejor. No se recomienda perforar el dique de goma para facilitar la respiracin del
paciente, ya que no nos garantiza el adecuado aislamiento que se requiere (30).
Aspiracin
y
Deglucin
Al igual que los instrumentos endodnticos insuficientemente afianzados, tambin las
grapas no aseguradas son una amenaza de peligro inmediata. La grapa puede
desprenderse del portagrapas al ser colocada en el diente, despus de retirar el
portagrapas, la grapa puede resbalar del diente o muy raramente fracturarse en el
estribo (30). Una grapa que se coloca en una cavidad bucal desprotegida debe ser
asegurada con un hilo dental con objeto de impedir una posible aspiracin o deglucin

MICROFILTRACIN SALIVAL
Las secreciones salivares pueden pasar a travs de un dique de goma bien colocado, por lo
que personas que tienen una salivacin excesiva pueden necesitar una premedicacin para
reducir el flujo salivar hasta un nivel manejable. El fracaso en el control de la salivacin
puede contaminar el sistema del canal radicular y que se llene de saliva por debajo del dique.
El paciente babea y se puede atragantar. (1)
Ha sido reportado que la filtracin microbiolgica entre el dique de goma y el diente, ocurre
en un 50% del tiempo durante la terapia endodntica.(21)
Un concepto popular es que el contacto entre el dique de goma y el diente es fuerte
previniendo de esta forma, la filtracin de saliva en el rea de contacto, en casos normales.
Tericamente, esto puede ser cierto si la curvatura de contacto de la superficie del diente
fuera suave, convexa y sin irregularidades; pero estas condiciones son raramente
encontradas en la prctica. Concavidades e irregularidades en la raz de la corona son
frecuentemente encontradas y en estos casos, se crea un espacio entre el diente y el dique
de goma, incrementando el riesgo de filtracin salivar. Este problema se puede ver
aumentado cuando hay pnticos, dientes cariados concavidades proximales profundas ms
all del nivel del hueso marginal o dientes con prdida total de la corona dentaria. (31)
En algunos dientes, la filtracin puede ser el resultado de fuerzas capilares en el rea de
contacto entre el diente y el dique de goma. En ese caso, la saliva debe ser restringida a esta
rea y el riesgo de contaminacin del canal radicular estar relacionado con la distancia entre
el acceso de la cavidad y la unin entre el diente y el dique de goma.(31)
Cuando la filtracin salivar en la unin diente dique de goma es reconocida, un nmero de
medidas pueden ser tomadas. Una gingivectoma puede bajar suficientemente el margen
gingival para permitir la aplicacin del dique de goma. (1) La filtracin que no puede ser
evitada en cavidades proximales realizando una gingivectomia, puede ser prevenida
mediante la insercin de amalgama o de resina como restauracin temporal antes de la
aplicacin del dique de goma. (14)
Materiales como el oxido de zinc y eugenol, Cavit, orobase, Dycal, duralay, apsito
quirrgico, una combinacin de xido de zinc y adhesivo y cianocrilato, han sido usados para
prevenir la filtracin. (32)
Cementos como el Cavit y el eugenolato son algunas veces inadecuados debido a la poca
adhesin de stos al dique de goma y a la superficie dental. Adicionalmente, algunos de
estos cementos son frgiles , extremadamente pegajosos, difciles de aplicar y no mantienen
con estabilidad la tela de caucho. Por esto, el duralay y el cianocrilato son una de las mejores
opciones para disminuir la microfiltracin salival. (31)
En conclusin, usar aislamiento absoluto del campo operatorio nos mejora la calidad del
tratamiento, la comodidad del operador y la proteccin de ste y del paciente, aparte de que
evita, en el caso de la endodoncia, ingestin de instrumentos, que son situaciones clnicas
que de seguro ninguno de nosotros querra vivir.
Fig. 51

A. Instrumento
endodntico en
pulmn
B. Instrumento
endodntico en luz
intestinal

Fig. 51 A

Fig. 51 B

C. Instrumento
endodntico en

faringe

Fig. 51 C

Fig. 51 D

D. Instrumento
endodntico en
pulmn

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