CONTRATO PSICOTERAPEUTICO

En la Ciudad de Mxico, D.F., el da ___ de _____________________de _________,

con el Instituto Hispanoamericano de Suicidologa. Dr. Alejandro guila y
Asociados, A.C .Se renen las siguientes personas: El Psicoterapeuta cuyo nombre es
________________________________________________y por otra
parte el (la)
Paciente, cuyo nombre es _____________________________________, para establecer
los lineamientos del tratamiento teraputico con base a las siguientes:

CLAUSULAS
1- El Psicoterapeuta se compromete a proporcionar apoyo psicolgico al paciente
arriba mencionado (a) de acuerdo a loa principios de conocimiento y de la tica
profesional, previstos en el Cdigo tico del Psiclogo en Mxico. As mismo, se
compromete a orientar con claridad al paciente en cuanto a su padecimiento,
fijando objetivos teraputicos claros, orientndolo y asesorndolo durante el
tiempo que dure el tratamiento.
El Psicoterapeuta se compromete a que la informacin que el paciente vierta en
las sesiones teraputicas, ser tratada bajo los principios de confidencialidad y de
respeto que marquen los cnones ticos de la Psicologa.
El Psicoterapeuta se compromete a asistir puntualmente a las citas que se haya
sealado con anterioridad y si por algn problema de fuerza mayor no pudiese
asistir a la cita, avisar al paciente con 24 horas de anticipacin como mnimo.
En caso de no hacerlo de esta forma se bonificar la cuota de consulta a la
siguiente sesin teraputica
2- El Paciente se COMPROMETE a realizar todos los esfuerzos necesarios para
lograr un cambio teraputico en su persona, tratando de lograr su bienestar fsico y
mental.
El paciente se COMPROMETE a realizar un examen mdico para proveer datos
que ayuden a su recuperacin.(solo si el caso lo amerita)
El (la) Paciente est de acuerdo en cubrir las sesione teraputicas que ascienden
a ____________ de acuerdo al nivel socioeconmico establecido en el estudio.
Por cada sesin comprometindose a asistir a diez sesiones teraputicas como
mnimo. As mismo, el (la) paciente est de acuerdo en cubrir el costo de la

evaluacin Psicolgica que se practique, por medio de pruebas psicolgicas el

cual tiene un costo de__________________.
El Paciente se COMPROMETE a asistir puntualmente a las citas que se
programen con anterioridad. En caso de no poder acudir, avisar al Terapeuta con
24 horas de anticipacin como mnimo. (SI NO LO HICIESE DE ESTA FORMA,
PAGARA AL PSICOTERAPEUTA EL COSTO POR CONSULTA, COMO SI SE
HUBIESE EFECTUADO EN FORMA NORMAL).

PSICOTERAPEUTA

PACIENTE

Nombre: ___________________
___________________________

Nombre: ____________________
____________________________

Firma: _____________________

Firma: ______________________

En caso de ser menor de edad

o no tener una responsabilidad
de sus actos.
Nombre: ____________________
____________________________
Firma: ______________________

Tipo de relacin o parentesco con el

paciente:_______________
Direccin:____________________
_____________________________
_____________________________
Telfono (s): _________________
____________________________