Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Jorge Gustavo Romero Valdez, Carlos Eduardo Sandoval Benetti, Csar Luis Snchez
Dra. Laura Adriana Acosta
RESUMEN
La anemia megaloblstica es un tipo de anemia en donde existe una disminucin de la sntesis
del ADN con detencin de la maduracin que compromete las tres lneas celulares de la mdula
sea (glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas). Las causas que la producen son numerosas, pero aproximadamente el 95% de los casos es consecuencia de una deficiencia de vitamina B 12 y/o
de cido flico. Las manifestaciones clnicas y hematolgicas son similares en ambos casos, pero las
manifestaciones neurolgicas se presentan slo en los casos de deficiencia de vitamina B12. El tratamiento est ligado a la causa que la produce.
Palabras claves: Anemia. Deficiencia de cobalamina. Acido flico. Anemia megaloblstica.
SUMMARY
Megaloblastic anemia is anemias type in where there exist a synthesiss decrease of DNA with
stoppage maturing implicating three cellular lines of bone marrow (red corpuscle, white corpuscle and
platelet). The causes bring about numerous, but approximately ninety- five percent of the cases is it is
the result of a vitamin B12 deficiency and/or folic acid. Clinical manifestations and haematological similar in cases both, but the neurological manifestations presents only in cases of a vitamin B12 deficiency. The therapeutic is linked to cause that produce.
Keywords: Anemia. Cobalamines deficiency. Folic acid. Megaloblastic anemia.
INTRODUCCIN
La anemia megalobstica es la expresin
de un trastorno madurativo de los precursores
eritroides y mieloides, que da lugar a una
hematopoyesis ineficaz y cuyas causas ms
frecuentes son el dficit de vitamina B 12 y/o
de cido flico(1). Este trastorno es producto de
la sntesis defectuosa del DNA con sntesis de
RNA y protenas normales, que lleva a la produccin de clulas con una apariencia morfolgica particular en sangre perifrica y/o mdula sea(2), y que se los denomina megaloblastos debido a un mayor aumento de la masa y
de la maduracin citoplasmtica con respecto
a la nuclear(3).
Esta alteracin se halla presente en las tres
lneas celulares de la mdula sea (glbulos
rojos, glbulos blancos y plaquetas) como as
tambin en clulas no hematopoyticas con
elevado recambio celular (piel, mucosas, epitelio gastrointestinal)(4) .
La vitamina B12 o cobalamina desempea
un papel clave como coenzima en la sntesis
de DNA y en la maduracin celular, as como
en la sntesis de lpidos neuronales. El organismo humano es incapaz de sintetizarla por lo
que debe ser aportada por los alimentos (carnes, leche y derivados, huevos, pescados)(5).
Tras atravesar el intestino delgado unida al
Factor intrnseco, protena sintetizada por las
clulas parietales del fundus gstrico(5), su absorcin se lleva a cabo en el leon distal, es por
eso que, aunque sea secretada por un gran
nmero de bacterias intestinales, el aprovechamiento de la vitamina es mnima, ya que la
sntesis ocurre en sitios distales del lugar fisiolgico de absorcin(2).
17
MATERIAL Y METODOS
Los materiales utilizados provienen de la
seleccin de libros de medicina y de artculos
mdicos publicados en la web a travs de los
buscadores Google, Yahoo y Pubmed, en la
base de datos Medline y la biblioteca virtual de
salud, utilizando las siguientes palabras claves:
anemia/ deficiencia de cobalamina/ Acido flico/ Anemia megaloblstica.
DESARROLLO
Etiologa: es multifactorial; cualquier falla que
se produzca, desde el aporte exgeno de los
alimentos, su absorcin, metabolizacin a su
utilizacin a nivel celular, ser un potencial para que haya una deficiencia(2).
Las causas ms importantes se pueden
agrupar en cuatro grandes grupos:
- Ingesta inadecuada
- Defectos de su absorcin
- Incremento de los requerimientos
- Uso de frmacos(4)
Carencia de Cobalamina:
Ingesta inadecuada: en vegetarianos estrictos
y en alcoholismo crnico, es poco frecuente(5),
ya que las restricciones dietticas tienen que
ser de muchos aos, debido a la relacin que
existe entre las reservas corporales y los requerimientos diarios que es aproximadamente
1000: 1(2).
Mala absorcin: la disminucin del factor intrnseco por atrofia de la mucosa gstrica o por
destruccin autoinmune de las clulas parietales que lleva a la anemia perniciosa(1), aclorhidria, gastrectoma total, vagotoma, reseccin
del leon o enfermedades de ste(2, 5), estasis
intestinal por lesiones anatmicas (estrechamiento, divertculos, anatomosis, asas ciegas)
o interrupcin de la motilidad (esclerodermia,
amiliodosis), competencia por la vitamina como
sucede con el parsito Dyphyllobotrium latum,
sindrome de Zillinger- Ellison, insuficiencia
pancretica(2).
Uso de frmacos: omeprazol, metformina, anticidos, cido amino saliclico, colchicina,
neomicina(2, 5), difenilhidantona, barbitricos,
anticonceptivos orales, sulfasalacina, colestiramina
En lactantes las causas ms frecuentes son:
dficit de la ingesta (lactancia materna estricta
y madre vegetariana), trastornos de la absorcin (enteritis, intestino corto, sobrecrecimiento
bacteriano en una duplicacin intestinal, o divertculo de Meckel, parsitos: Dyphillobotrium
latum), dficit de factor intrnseco congnito o
alteracin de su receptor especfico intestinal,
falta de protena trasportadora, trastornos del
metabolismo intracelular de la cobalamina con
deficiente produccin de sus metabolitos activos(8).
18
En ancianos puede darse una suma de factores, como ser: cierto grado de malabsorcin
por disminucin de la acidez gstrica, menor
aporte de protenas animales, presencia de
gastritis atrfica o la toma de frmacos. Se debe prestar especial atencin a esta poblacin
de riesgo(5).
Los cambios anatmicos y funcionales propios
del envejecimiento hacen que sean ms susceptibles a estados de malnutricin y deficiencia especficas de nutrientes. Se conoce que
entre un 5% y 15% de los ancianos a nivel
mundial presentan deficiencia de vitamina
B12(9).
Carencia de folatos:
Ingesta inadecuada: es muy frecuente esta
causa debido a que los depsitos corporales
de folatos son relativamente escasos y su carencia puede aparecer bruscamente(10). Otras
causas pueden ser: lactancia materna en madres vegetarianas, alcoholismo crnico que
produce una disminucin rpida de los folatos
sricos(3, 6).
Mala absorcin: esprue tropical y enfermedad
celaca, enteritis regional, esclerodermia, amiloidosis, enfermedad de Whipple y lesiones diverticulares del intestino delgado(7).
Incremento de los requerimientos: en el embarazo se produce un aumento de las necesidades de folatos de 5 a 10 veces y es una de
las causas ms frecuentes de anemia durante
la gestacin, prematuridad, infancia y lactancia(6). Hay un aumento del consumo en las
neoplasias malignas, aumento de la hamatopiyesis en las anemias hemolticas crnicas,
procesos exfoliativos crnicos de la piel,
hemodilisis(7)
Uso de frmacos: antagonistas del cido flico: metotrexate, pirimetamina, pentamidina,
trimetroprim, triamtirene (6, 7)
Cuadro clnico:
Sintomatologa anmica: es comn en los
dos tipos de deficiencia, sin embargo cuando
hay dficit de cobalaminas la intensidad y la
clnica son muy variable, y generalmente son
bien toleradas(5), cuando es severa pueden
presentarse todos los sntomas anmicos: palidez, astenia, disea de esfuerzo, taquicardia,
soplos cardacos; en estados avanzados puede haber fallo cardaco y hepatomegalia(2).
Sntomas especficos de anemia megaloblstica: piel seca y amarillenta, ictericia leve,
glositis atrfica caracterizada por prdida de
las papilas gustativas y aumento de la sensibilidad dolorosa, ulceraciones, alteraciones de la
percepcin del gusto, y es usual encontrar
cuadros de diarrea y dispepsia(4). Las manifestaciones digestivas reflejan los efectos de la
Otras pruebas ms sensibles pero ms costosas consisten en la cuantificacin de cido metilmalnico y de homocistena(5), ambos se encuentran elevados en la carencia de cobalaminas, mientras que solo la homocistena srica
se halla elevada en la carencia de folatos(10).
Por lo tanto, los niveles elevados de homocistena > a 13 mol/L o cido metilmalnico >
a 0,4 mol/L asociados a una nica determinacin de cobalamina < de 200 pg/ml en ausencia de dficit de folato, vitamina B6 o insuficiencia renal es criterio diagnstico de anemia
por dficit de cobalamina (13).
La medicin de holo- transcobalamina ha
sido propuesta recientemente como un marcador precoz de la funcin de cobalamina, estudio que ha sido evaluada slo en adultos(14)
Los niveles de cido flico en sangre deben
ser inferiores a 4 ng/ml(13). Algunos autores recomiendan la determinacin de folato eritocitario debido a que es ms especfico ya que no
se encuentra influenciado por la dieta, sin embargo la tcnica es engorrosa y no suele estar
disponible(4, 13).
Cuando se sospecha una anemia perniciosa se debe recurrir a tres pruebas diagnsticas
fundamentales:
Prueba de absorcin de la cobalamina
(Prueba de Schilling): se inyecta por va intramuscular 1000 g de cobalamina no marcada para saturar el transportador y se cuantifica
la excrecin urinaria de cianocobalamina marcada con cobalto que es ingerido por va oral,
luego la orina es colectada durante 24 horas.
Los pacientes con malabsorcin eliminan menos del 2%(4).
Determinacin de anticuerpos (Ac) anti- factor intrnseco: Son Inmunoglobulinas de tipo
Ig G y son altamente especficos y constituye
la prueba de mayor valor diagnstico(4). Los Ac
anti- clula parietal tiene una sensibilidad del
80% pero una especificidad baja.(1)
Examen histolgico de la mucosa gstrica:
se realiza el estudio microscpico y macroscpico y la biopsia pondr de manifiesto la ausencia casi absoluta de clulas apritales y
principales(4).
La hematimetra es til para el seguimiento
y el diagnstico diferencial as como tambin la
presencia de signos secundarios de hemlisis
(descenso de haptoglobina, aumento de LDH,
bilirrubina indirecta y ferritina)(15).
Tratamiento: est ntimamente ligado a la
causa. Los objetivos del tratamiento de la deficiencia de vitamina B12 son: corregir la anemia
y los trastornos epiteliales, reducir los trastornos neurolgicos o prevenir su aparicin y
normalizar los depsitos hsticos de cobalamina(4, 15).
Adems de la correccin de la dieta, el tratamiento especfico de efecta con cianocoba-
19
CONCLUSION
En base a la bibliografa consultada podemos concluir que tanto los folatos como la vitamina B12 son componentes esenciales para
el organismo humano, por lo que la carencia
de estos nutrientes pueden causar no solo
anemia, sino tambin alteraciones a nivel celular, que se ponen de manifiesto ante la gama
de manifestaciones clnicas que presentan. A
su vez, el dficit de los mismos, constituye un
factor de riesgo para patologas cardiovasculares, oncolgicas y en la mujer gestante provocar patologas neonatales.
Adquiere de esta forma suma importancia la
prevencin, diagnstico correcto de las causas
que producen la deficiencia de estos nutrientes, como as tambin el tratamiento instaurado
con la consiguiente correccin de los hbitos
alimentarios.
BIBLIOGRAFIA
1. De Paz R, Hernndez- Navarro F. Manejo, prevencin
y control de la anemia perniciosa. Nutr Hosp. Scielo
Chile [en lnea] 2005 [fecha de acceso 12 de Febrero
de 2007]; 20 (6): URL. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=
S0212-16112005000800011&lng=es&nrm=iso&tlng=es
20
21