SIS-02 / Epi-13

Direccin de Epidemiologa

REGISTRO DE MORBILIDAD POR ENFERMEDADES NOTIFICABLES

Identificacin del Establecimiento
Entidad:

Municipio:

Parroquia:

Localidad:

Establecimiento:

Tipo:

Fecha

Nombre y Apellido
7.

C.I.

Gnero

Fecha de
Nacimiento

Etnia

Direccin de Residencia

3. Sub- Total Primeras Consultas (P) _______________

Entidad

Municipio

Semana:

Parroquia

Ao:
Enfermedad
Notificable

Lugar Probable de
Infeccin

Fecha

Nombre y Apellido
7.

C.I.

Gnero

Fecha de
Nacimiento

Etnia

Direccin de Residencia

3. Sub- Total Primeras Consultas (P) _______________

Entidad

Municipio

Parroquia

Enfermedad
Notificable

Lugar Probable de
Infeccin