FORMATO NRO 003

REGISTRO DE NIÑOS, NIÑAS, ADOLESCENTES Y ADULTOS CON CEDULA VENCIDA, EXTRAVIADA,

DUPLICADA U OBJETADA

Fecha del levantamiento:

Lugar del levantamiento:

Nombre de el/la encuestador(a):

N° de Cédula de Identidad de el/la encuestador(a):

Estado:

Municipio:

Parroquia:

Nombre de la Autoridad Indígena Legítima:

C.I. de la Autoridad Indígena Legítima:

DATOS DEL NIÑO, NIÑA, ADOLESCENTE O ADULTO CON CEDULA VENCIDA, EXTRAVIADA,
DUPLICADA U OBJETADA

Nombres y Apellidos:

Pueblo Indígena:

Lugar de nacimiento:

Comunidad donde reside:

Grupo o Clan Familiar:

N° de cédula de identidad:

Fecha de nacimiento dd/mm/aaaa:

Fecha de vencimiento dd/mm/aaaa:

Extraviada:

Duplicada:

Objetada:

Observaciones: