Dosier PDF

Programa de Atencin Farmacutica sobre Riesgo Cardiovascular
Herramienta de deteccin y seguimiento

de pacientes con riesgo cardiovascular.
El Programa refuerza el papel de la Farmacia como
espacio de salud e interrelaciona al farmacutico con el
resto de agentes sanitarios, aumentando su rol de agente
sanitario de primera lnea.
NDICE

JUSTIFICACIN...........................................................................................................................................5
Hipertensin arterial (HTA)..................................................................................6
Dislipemias (DLP)................................................................................................7
Diabetes mellitus (DM).........................................................................................8
Obesidad..............................................................................................................8
Tabaquismo..........................................................................................................9
Intervencin en el control de los FRCV.............................................................10
CUDATE, CORAZN!............................................................................................................................12
Definicin...........................................................................................................12
Objetivos del Programa.....................................................................................14
MBITO DE LA APLICACIN...............................................................................................................15
ACTORES SANITARIOS DEL PROGRAMA........................................................................................16

Paciente.............................................................................................................16
Farmacia............................................................................................................18
Mdico...............................................................................................................19
Relacin entre los diferentes actores.................................................................20
RECURSOS MATERIALES DEL PROGRAMA....................................................................................21
MODALIDADES DE PARTICIPACIN...............................................................................................22
SERVICIOS..................................................................................................................................................23
Para los pacientes.............................................................................................23
Para los profesionales sanitarios.......................................................................24
Otros recursos...................................................................................................24
CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS.............................................................................................25

Datos de los pacientes.......................................................................................25
Datos de los profesionales sanitarios participantes...........................................26
ANEXO 1. CRIBADO RPIDO NUTRICIONAL................................................................................27
ANEXO 2. CUESTIONARIO EXHAUSTIVO.......................................................................................28
ANEXO 3. INFORME RESUMEN..........................................................................................................29
BIBLIOGRAFIA.........................................................................................................................................30
JUSTIFICACIN
LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR (ECV) ES LA PRINCIPAL CAUSA DE

MORTALIDAD EN ESPAA (31%)1.
Los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) son unas caractersticas biolgicas o

conductas que, en aquellos individuos que las presentan, aumentan la probabilidad de
padecer una ECV o morir por esa causa.
Los FRCV pueden ser clasificados como causales, condicionales o predisponentes:
Los causales son aquellos para los que se ha demostrado un
papel causal independiente y cuantificable, mostrando una
fuerte asociacin con la ECV y una gran prevalencia
poblacional: tabaquismo, hipertensin arterial (HTA),
colesterol total (CT) y LDL (c-LDL) elevados, colesterol HDL (c-HDL) bajo, diabetes mellitus (DM) y
edad avanzada.
Los condicionales se asocian a un mayor
riesgo de ECV, pero no est probada su contribucin causal independiente y cuantificable: hipertrigliceridemia, partculas de c-LDL
pequeas y densas, hiperhomocisteinemia,
Lp(a) elevada, protena C reactiva y fibringeno elevado.
LA ECV ES LA PRINCIPAL
CAUSA DE MORTALIDAD
EN ESPAA (31%)
Los predisponentes actan tendiendo a empeorar otros FRCV causales o condicionales:

obesidad y sedentarismo (estos factores estn
considerados como FRCV mayores por la Asociacin Americana del Corazn), obesidad abdominal (los
efectos adversos de la obesidad empeoran cuando esta
se expresa como obesidad abdominal, un indicador de resistencia a la insulina), historia familiar en primer grado de enfermedad
coronaria prematura, caractersticas tnicas y factores psicosociales.
El adecuado control de los FRCV ha demostrado reducir la morbimortalidad cardiovascular, especialmente en los sujetos que ya han sufrido un evento y en los que presentan un
riesgo cardiovascular (RCV) elevado. El clculo del RCV mediante cualquiera de los mtodos existentes (Framingham, SCORE, etc.), a
pesar de sus limitaciones, es el instrumento ms
EL CONTROL DE
til que tiene el mdico para priorizar su intervencin teraputica.
LOS FRCV REDUCE LA
MORBIMORTALIDAD
CARDIOVASCULAR
Por razones de impacto poblacional deben prio-
rizarse las intervenciones sobre aquellos FRCV que sean ms prevalentes, modificables
y cuya correccin haya demostrado disminuir en mayor grado el RCV. Por tanto, hay que
tener en cuenta especialmente los siguientes FRCV: tabaquismo, HTA, dislipemias (DLP),
DM, obesidad y sedentarismo.
Hipertensin arterial (HTA)

La HTA es un importante FRCV y se define como una elevacin persistente de la presin
arterial (PA) por encima de los lmites considerados como normales. Se estima que en
la poblacin general espaola la prevalencia es de aproximadamente un 35% en mayores
de 18 aos y alcanza el 68% en los mayores de 60 aos2. En Espaa, una de cada tres
muertes totales y una de cada dos muertes por enfermedades cardiovasculares estn
relacionadas con la PA, y la HTA como entidad propia lo est con una de cada cuatro
muertes totales y una de cada 2,5 muertes CV3.
Aunque la situacin epidemiolgica vara entre estudios, de forma resumida podemos
decir que de cada 10 hipertensos adultos tratados farmacolgicamente, prcticamente 8
no estn controlados, aunque en algunos sitios (Unidades especializadas de Hipertensin,
algunos Centros de Atencin Primaria u otros centros con programas de hipertensin) el
control es mejor7,8,9,10,11,12,13,14.
El principal objetivo del tratamiento en los pacientes hipertensos es reducir la morbimortalidad cardiovascular. Para ello, debe actuarse tanto sobre el conjunto de factores de
riesgo modificables, diabetes y condiciones clnicas asociadas, como sobre las cifras
elevadas de PAS y PAD4-5.
Una vez confirmado el diagnstico de HTA e iniciadas las
medidas encaminadas a alcanzar el control tensional y
prevenir la enfermedad cardiovascular, el seguimiento
del paciente tiene como objetivos fundamentales
evaluar el grado de control y la respuesta al tratamiento, y analizar peridicamente su RCV
EL PRINCIPAL OBJETIVO
global. En la fase de inicio del tratamiento se
DEL TRATAMIENTO DE LOS
recomiendan controles cada 15-30 das hasta
PACIENTES HIPERTENSOS
alcanzar los objetivos de control. Una vez
alcanzados estos, se recomienda realizar en
ES REDUCIR LA
todos los hipertensos revisiones en la conMORBIMORTALIDAD CV
sulta de enfermera cada 2-3 meses y en la
del mdico cada 6-12 meses, valorndose
anualmente su RCV global y la existencia de
otros factores de riesgo, afectacin orgnica y
trastornos clnicos asociados, ya que de estos
aspectos dependen los objetivos de control y el
rigor de la conducta teraputica del mdico6.
El diagnstico y clasificacin de la HTA est basado
en mediciones de la PA realizadas en la consulta. Las
6
determinaciones realizadas fuera del ambiente sanitario mediante Automedida (AMPA)

y/o Monitorizacin Ambulatoria de la PA (MAPA) aportan numerosas ventajas sobre la
medicin en consulta, por lo que pueden ser de gran utilidad, en determinadas circunstancias, en el estudio inicial y en el seguimiento del paciente.
Dislipemias (DLP)
La DLP es una alteracin gentica o adquirida de la sntesis o degradacin de las lipoprotenas que conduce a un aumento del CT plasmtico, de los triglicridos (TGC) o de
ambos a la vez, que suele corresponder a un aumento del c-LDL, a un incremento del
colesterol VLDL (lipoprotena de muy baja densidad) o a una disminucin del c-HDL.
El aumento del CT o del c-LDL, y el descenso del c-HDL, son considerados FRCV modificables y causales: modificables porque
es posible intervenir sanitariamente sobre ellos, y causales por la abundante evidencia existente sobre su
papel en la aterognesis. La hipertrigliceridemia,
sin embargo, es catalogada como un FRCV conNUMEROSOS ESTUDIOS
dicional por su papel incierto en el desarrollo
DEMUESTRAN QUE LA
de la arteriosclerosis.
ELEVACIN DEL CT SE
ASOCIA CON UN AUMENTO
DE LA APARICIN DE ECV
Desde hace tiempo se dispone de slidas

evidencias que han demostrado el beneficio clnico derivado de la disminucin teraputica de las concentraciones plasmticas de CT y c-LDL o lipoprotena de baja
densidad, en prevencin tanto primaria
(estudios LRC-CPPT, AFCAPS/TexCAPS,
WOSCOPS) como secundaria (4S, CARE,
LIPID, VA-HIT). Este beneficio se traduce
en una reduccin del riesgo de mortalidad
total, mortalidad cardiovascular y eventos cardiovasculares no fatales, siendo las estatinas
los frmacos hipolipemiantes ms efectivos en esa
disminucin del RCV.
Numerosos estudios de cohortes (Framinghan, MRFIT, etc.) han

demostrado que la elevacin de las cifras de CT se asocia con un aumento de la aparicin
de eventos cardiovasculares. El CT est relacionado de manera concluyente con la aparicin de complicaciones coronarias. Ese riesgo continuo y gradual se reduce en paralelo
con las cifras de CT hasta llegar a valores inferiores a 180 mg/dl.
La mayor parte de este riesgo se explica por la concentracin de c-LDL, que es la que
presenta una relacin ms intensa con el riesgo de cardiopata isqumica. Existe tambin
una clara asociacin epidemiolgica inversa entre el colesterol HDL (c-HDL) o lipoprote-
na de alta densidad y el riesgo de enfermedad coronaria. Esta relacin se mantiene para

una amplia gama de valores de c-HDL, estimndose que por cada mg/dl que se reduce
ste, el riesgo relativo de enfermedad coronaria aumenta en un 2-3%6.
La evaluacin clnica del paciente dislipmico tiene como objetivos conocer el tipo de
DLP, identificar la presencia de otros FRCV y establecer el RCV global del paciente. Esta
evaluacin debe incluir: anamnesis, exploracin fsica y analtica.
El primer paso en cualquier plan teraputico de un paciente con DLP es la modificacin
del estilo de vida, que incluye un cambio de los hbitos dietticos y la prctica de ejercicio
fsico aerbico regular, tratando de mantener el normopeso, as como el abandono del
hbito tabquico, si existe, y la moderacin en el consumo de alcohol. Las medidas no
farmacolgicas (dieta, reduccin del peso corporal y ejercicio fsico) deben mantenerse y
reforzarse indefinidamente, con independencia de que se reciba o no tratamiento farmacolgico hipolipemiante. Estas medidas se mantendrn de una manera aislada en prevencin primaria entre 3 y 6 meses, y en prevencin secundaria asociadas al tratamiento
farmacolgico si ya se conoca la hipercolesterolemia o si el nivel de c-LDL supera inicialmente el valor umbral establecido para la instauracin de tratamiento farmacolgico6.
Diabetes mellitus (DM)

La DM es una enfermedad crnica que implica trastornos del metabolismo de los hidratos
de carbono, de las protenas y de las grasas. Esta enfermedad hace que aquellos que
la padecen presenten una mayor posibilidad de desarrollar complicaciones crnicas que
empeoran la calidad de vida y una mayor morbimortalidad.
Las personas con DM presentan un incremento de la incidencia de arteriosclerosis y,
como consecuencia de ello, un aumento de la mortalidad cardiovascular. Respecto a los
individuos que no presentan la enfermedad, casi triplican el riesgo de sufrir enfermedad
cerebrovascular o coronaria, y quintuplican el de padecer enfermedad vascular perifrica, falleciendo ms de las tres cuartas partes de ellos por causas cardiovasculares.
El cribado y deteccin precoz en personas asintomticas podra prevenir o retrasar las complicaciones producidas por la DM. La prueba de
cribado consiste en la solicitud de una glucemia plasmtica en ayunas o a las dos horas
de la realizacin de un test de sobrecarga
oral con 75 g de glucosa.
LAS PERSONAS CON DM

PRESENTAN MAYOR
POSIBILIDAD DE PADECER
COMPLICACIONES CRNICAS
QUE EMPEORAN LA
CALIDAD DE VIDA
8
Obesidad
La obesidad es una enfermedad crnica y
multifactorial que se define por la existencia
de un aumento de grasa corporal que pone
al individuo en una situacin de riesgo para la salud. Debido a las importantes dimensiones que est adquiriendo en los pases desarrollados, representa un importante
problema de salud pblica.
En la actualidad, disponemos de evidencias slidas que asocian la obesidad con una
mayor prevalencia de distintos procesos crnicos, tales como la enfermedad isqumica
coronaria, la HTA, la DM tipo 2, algunos tipos de cncer y problemas osteoarticulares6.
El papel de la obesidad en el RCV ha sido bien documentado en el Framingham Heart
Study, y en mujeres en el Nurse Health Study, donde la obesidad no slo se asocia a diversos factores de RCV, sino que tambin se muestra como un factor
de RCV independiente.
La prevalencia media de la obesidad para la poblacin
entre 25 y 60 aos en Espaa, segn los resultados
EL PRIMER OBJETIVO EN
del estudio realizado por la Sociedad Espaola
para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) en el
EL TRATAMIENTO DE
ao 2000, fue del 14,5%. Esta prevalencia es
LA OBESIDAD ES
significativamente ms elevada en las mujeLA MEJORA DE
res (15,75%) que en los hombres (13,39%)
LOS HBITOS ALIMENTARIOS
y aumenta tambin significativamente con
la edad en ambos sexos, observndose
Y EL INCREMENTO DE LA
las proporciones ms elevadas de persoACTIVIDAD FSICA
nas obesas en el grupo de mayores de 55
aos (21,58% en varones y el 33,9% en
mujeres).
En la obesidad es necesario, como en
cualquier otra enfermedad, realizar una
historia clnica completa que profundice en
su evolucin. El primer objetivo a conseguir en
el tratamiento de la obesidad en el adulto es la
mejora de sus hbitos alimentarios y el incremento
de la actividad fsica. Los objetivos fundamentales son
disminuir la masa grasa del obeso, mantener la prdida de
peso, disminuir las complicaciones y, en definitiva, aumentar la calidad de vida del individuo. La prdida de peso debe ser programada para realizarse de una
forma lenta y estable, a menos que las condiciones del paciente requieran una prdida de
peso ms rpida.
Tabaquismo
El tabaquismo es una enfermedad adictiva crnica segn queda recogido en el Manual
Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) y en la Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE-10).
El consumo de tabaco est asociado a la aparicin de enfermedades cardiovasculares,
respiratorias y oncolgicas, entre otras. Contribuye a la arteriosclerosis a travs de alteraciones en los neurotransmisores, en la estructura y concentracin de las lipoprotenas,
facilita la aparicin de lesin endotelial, y altera los sistemas
inmunitario y de la coagulacin. Su consumo provoca
daos en casi todos los rganos15 y est considerado
como el FRCV susceptible de ser prevenido que
ms muertes causa en el mundo16. Un informe
de la OMS estima que actualmente su consumo provoca la muerte de ms de cinco
millones de personas al ao en el mundo.
LA SIMPLE RECOMENDACIN
DE UN MDICO O DE UN
ASESOR INCREMENTA EL N.
DE PERSONAS QUE DEJAN
DE FUMAR
La prevalencia de tabaquismo en Espaa

es de 29,5% en mayores de 16 aos17.
Los ltimos datos publicados muestran
que ha empezado a descender a expensas de la reduccin de la mortalidad
atribuida en hombres, ya que en las mujeres se observa un aumento continuado, en consonancia con el incremento de
su prevalencia de consumo18.
Los programas de abandono del consumo

de tabaco constituyen el procedimiento ms
eficiente para mejorar la salud de la poblacin19.
Tanto la simple recomendacin de un mdico como
la de asesores entrenados incrementan el nmero de
personas que dejan de fumar. Los anlisis de costes realizados sobre las intervenciones para dejar de fumar muestran que
es una de las actividades preventivas con una mejor relacin coste-efectividad.
La reduccin del riesgo coronario de los fumadores se produce en los primeros meses
del abandono del tabaco, y este riesgo se iguala al de los individuos no fumadores, en
prevencin secundaria, en un plazo de 2 a 3 aos6.
Intervencin en el control de los FRCV

Queda claro que existe un problema de salud pblica que es la ECV y que existen una
serie de factores directamente asociados a la aparicin de dicho problema. Es por este
motivo que para tratar de evitar o retrasar el impacto de este problema sobre la salud o
la calidad de vida de los sujetos es preciso desarrollar iniciativas o acciones destinadas a
mejorar el control de los FRCV.
Es de especial inters el papel que puede desarrollar el mbito de la farmacia comunitaria
en este tipo de iniciativas, bien sea por el fcil acceso que tiene este establecimiento sanitario al paciente o por la presencia de un profesional de la salud farmacutico cercano
al paciente y experto en materia de medicamentos que ya ha demostrado el beneficio de
su intervencin en el control de los factores de riesgo cardiovascular.
10
Un ejemplo de este beneficio sera la tesis titulada Efecto del Mtodo Dder de seguimiento farmacoteraputico en el riesgo cardiovascular de pacientes ambulatorios
(EMDADER-CV). La investigacin fue coordinada por el Grupo de Investigacin en
Atencin Farmacutica de la Universidad de Granada y cont con la participacin de 40
farmacuticos comunitarios de 13 provincias de Espaa, quienes haban o estaban recibiendo formacin en Seguimiento Farmacoteraputico (SFT), utilizando el Mtodo Dder.
El propsito de esta tesis fue valorar el efecto del Mtodo Dder de SFT en pacientes
ambulatorios con FRCV o ECV comparado con la atencin habitual en farmacias comunitarias de Espaa. En este sentido, el objetivo central fue establecer el efecto del Mtodo
Dder en el porcentaje de pacientes que alcanzan las cifras de PA y los niveles CT y
ambos indicadores (PA/CT), acorde con su situacin clnica. El EMDADER-CV fue un
estudio controlado y aleatorizado para comparar el efecto de un programa de SFT con el
del proceso de atencin habitual en farmacias comunitarias.
Como conclusin del trabajo, el autor refiere que el SFT de pacientes (Mtodo Dder) en
comparacin con la Atencin habitual en la Farmacia (ms una actividad educativa oral y
escrita sobre el RCV) causa un aumento estadsticamente significativo en el porcentaje
pacientes que alcanzan sus objetivos teraputicos en cifras de PA, niveles de CT y cifras/
niveles de PA/CT, acorde con su situacin clnica. Por tanto, la intervencin farmacutica
centrada en el seguimiento y valoracin de los resultados alcanzados en el estado de
salud del paciente y en colaboracin con el mdico y el propio paciente permite contribuir
a la consecucin de mejores resultados con las intervenciones teraputicas en el control
de la HTA y la hipercolesterolemia en pacientes con RCV alto o moderado que acuden a
farmacias comunitarias de Espaa.
Otra evidencia sobre la importancia de la intervencin
del farmacutico en pacientes con HTA se muestra
en el artculo Sensibilidad de los Resultados
de Pacientes a las Intervenciones por el
Farmacutico. Parte II: Revisin SistemLA INTERVENCIN
tica y Anlisis Meta en el Manejo de HiFARMACUTICA EN
pertensin de Machado et al, publicado
en 2007 en la revista The Annals of PharCOLABORACIN CON EL
macotherapy20. Los objetivos de este
MDICO Y EL PROPIO
estudio fueron identificar y cuantificar rePACIENTE CONSIGUE
sultados sensibles a las intervenciones
MEJOR CONTROL
de los farmacuticos. Las conclusiones
obtenidas fueron que la PAS es sensible
a las intervenciones de los farmacuticos.
11
CUDATE, CORAZN!
Definicin
es un servicio, avalado por diferentes asociaciones cientficas que
trabajan en el mbito del RCV, promovido desde la farmacia comunitaria y patrocinado
por LACER, orientado a pacientes con FRCV, mediante el cual se pretende realizar un
abordaje integral del RCV del paciente.
A travs de este Programa se pretende mejorar la calidad asistencial de las farmacias
mediante el diseo de herramientas comunes que les permitan objetivar de forma homognea el RCV de sus pacientes. Este hecho ayudar al farmacutico a hacer un seguimiento de sus pacientes y, en consecuencia, a mejorar el control de sus FRCV.
Formacin
Farmacutico Mdico
Asistencial
Investigacin
La realizacin de cursos on-line y talleres permitir mejorar la formacin de los farmacuticos en FRCV, proporcionado una mayor capacitacin de stos hacia el seguimiento
y control de sus pacientes.
El tercer pilar de este programa es la investigacin, puesto que gracias a la interrelacin
y comunicacin entre los profesionales que participarn en l se promovern la discusin
y realizacin de nuevos proyectos de investigacin multidisciplinares.
12

es una extensin a las farmacias de CARDIORISC, proyecto asistencial de referencia en la gestin del paciente con RCV. CARDIORISC naci en el ao
2004 e integra una red de ms de 1000 mdicos de toda Espaa, contando ya con ms
de 140.000 registros.
Para dar soporte al Programa
con las siguientes caractersticas:
se utilizar una aplicacin informtica
A. A travs de un terminal tctil se podr realizar una valoracin inicial del RCV del paciente, y si ste desea formar parte del Programa, el farmacutico deber darle de alta
y cumplimentar los datos que solicita la aplicacin (valores de PAS/PAD, glucosa, CT,
TGC)
B. A travs de un ordenador con acceso a internet, y tras introducir las claves de acceso
correspondientes, el farmacutico podr introducir otros datos de inters en el seguimiento
del paciente, como recuento de frmacos o seguimiento farmacoteraputico.
En definitiva, el propsito de este Programa es mejorar el control de los FRCV de los

pacientes a travs de la evaluacin, seguimiento y educacin del paciente, mediante la
utilizacin de instrumentos comunes que faciliten el trabajo diario de estos profesionales.
13
Objetivos del Programa

Debido al impacto de las enfermedades cardiovasculares en nuestro pas, el propsito
de este Programa es promover el control de los principales FRCV de los pacientes
para intentar reducir su riesgo cardiovascular e intentar mejorar, en consecuencia, su
calidad de vida. Para ello, se pretende:
Sensibilizar al paciente de la importancia de un

buen control de su enfermedad y de las consecuencias de un mal control de la misma.
Educar al paciente a travs del suministro de

informacin, desarrollo de habilidades y modificacin de actitudes.
Disear un protocolo de actuacin farmacutica para evaluar el RCV, monitorizar los FRCV
y tomar decisiones concretas en pacientes con
RCV
Fomentar vas de contacto/comunicacin entre

los profesionales de la salud que asisten al paciente.
OBJETIVO
PROMOVER EL CONTROL DE
LOS PRINCIPALES FRCV DE LOS
PACIENTES PARA INTENTAR REDUCIR SU RCV
14
MBITO DE LA APLICACIN
se extender por farmacias por todo el territorio espaol. La participacin por parte de las farmacias en el Programa ser voluntaria, previo pago de una
cuota establecida.
15
ACTORES SANITARIOS DEL PROGRAMA
Paciente
El paciente podr acceder a los servicios del Programa
desde una
zona habilitada en la propia farmacia. El paciente ser identificado con su NIF y se introducirn las siguientes variables:
16
Con todos estos datos, la aplicacin calcular el RCV del paciente y, si ste lo desea:
Respondiendo a una serie de preguntas sobre
hbitos de vida y cumplimiento teraputico,
le dar consejos para mejorar su estado
cardiovascular.
Rellenando un cuestionario alimenticio breve (anexo 1) le
proporcionar unas recomendaciones alimenticias y rellenando un cuestionario ms
exhaustivo (anexo 2), una
dieta semanal.
Podr acceder a informacin
ms detallada desde los seminarios disponibles.
CON LOS DATOS SOLICITADOS,

LA APLICACIN CALCULAR EL
RCV DEL PACIENTE
Podr analizar sus trazados de

AMPA y MAPA, obteniendo un informe sobre el estado de su PA, informe
elaborado segn las directrices de la
ESH que podr llevar a su mdico.
Cuando el paciente haya terminado, podr llevarse toda la

documentacin con un resumen de su estado cardiovascular (anexo 3), los consejos ms
importantes y su dieta semanal si la ha solicitado.
17
Farmacia
El farmacutico dispondr de la zona
ciente, podr acceder al Programa.
desde la que, junto con el pa-
Por otro lado, el farmacutico podr acceder a una pgina web desde donde, tras introducir un cdigo de usuario y contrasea personal, acceder a las visitas realizadas a
todos sus pacientes, y podr consultar, de forma privada, todos los datos recogidos en el
Programa. Desde esta pgina web, el farmacutico podr cumplimentar un Cuaderno de
Recogida de Datos (CRD) ms amplio e imprimir los informes de sus pacientes.
Adems, el farmacutico podr realizar MAPAs y AMPAs a los pacientes, obteniendo de
manera inmediata un informe con una orientacin diagnstica y una grca de la evolucin de la presin. Este informe le ser de gran ayuda al mdico del paciente.
Nombre del paciente

Cdigo de la visita
Fecha de la visita
Datos personales
NIF:
Ao Nacim.:
Altura:
cm
Sexo:
Kg
Peso:
Perm. Abdominal:
cm
Factores de riesgo cardiovascular

Es fumador?:
Hace Ejercicios (3x por sem)?:
Es hipertenso?:
Tiene diabetes?:
Tiene dislipemia?:
Ha tenido algn problema de corazn?:
Tiene lesin del rgano diana?:
Tiene antecedentes familiares de ECV?:
Pruebas complementarias
Visita actual
Val ref
Visita actual
Val. ref.
Presin Arterial Mx.:
mmHg
Presin Arterial Mn.:
mmHg
Colesterol:
mg/dl
Azcar en Ayunas:
mg/dl
Triglicridos:
mg/dl
Tratamientos
Evaluacin farmacoteraputica
Factores de riesgo alterados

Normal
PAS 120-129
PAD 80-84
Normal - Alta
PAS 130-139
PAD 85-89
Normal
Ligero
<4%
Grado 1
PAS 140-159
PAD 90-99
Grado 2
PAS 160-179
PAD 100-109
Grado 3
PAS>=180
o PAD>=110
Sin otros factores de riesgo

1-2 factores de riesgo
3 o ms factores de riesgo
o LOD o DM o SM
Seguimiento
Enfermedad CV
o nefropata establecida
Riesgo de evento CV
mortal a 10 aos :
Observacin del farmacutico
Moderado
4-5%
Elevado
5-8%
Muy Elevado
>8%
LACER, S.A. le informa que de acuerdo con la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre de Proteccin de Datos, as como la normativa que la desarrolla, los datos que Usted nos ha facilitado formarn parte de un fichero cuyo responsable es LACER, S.A. y cuya finalidad es el
desarrollo, seguimiento, gestin y ejecucin del proyecto Cudate Corazn!, para la realizacin de actividades con fines estadsticos, histricos o cientficos y para la realizacin de investigaciones epidemiolgicas y actividades anlogas.
Usted tiene derecho de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin dirigindose por escrito a LACER, S.A., al Servicio de Atencin al Cliente, C/ Sardenya, 350, 08025 Barcelona.
Formacin
Control FRCV
El farmacutico imprime el informe

que genera la aplicacin y le da los
consejos adecuados al paciente
18
Mdico
Si el paciente desea que su mdico acceda a las visitas que se ha realizado desde el Programa, le entregar el informe que se habr impreso en la farmacia, y en el que aparecer
un cdigo nico para este paciente. As, el mdico, accediendo a la plataforma CARDIORISC (www.cardiorisc.com) podr introducir el cdigo del paciente y sumar las visitas
realizadas en la farmacia a la lista de visitas que l mismo le haya realizado al paciente.
Nombre del paciente

Cdigo de la visita
Fecha de la visita
Datos personales
NIF:
Ao Nacim.:
Altura:
cm
Sexo:
Kg
Peso:
Perm. Abdominal:
cm

Es fumador?:
Es hipertenso?:
Tiene diabetes?:
Tiene dislipemia?:
Visita actual
Val ref
Visita actual
Val. ref.
mmHg
mmHg
Colesterol:
mg/dl
Azcar en Ayunas:
mg/dl
Triglicridos:
mg/dl
Tratamientos
Paciente

Normal
PAS 120-129
PAD 80-84
Normal - Alta
PAS 130-139
PAD 85-89
Normal
Ligero
<4%
Grado 1
PAS 140-159
PAD 90-99
Grado 2
PAS 160-179
PAD 100-109
Grado 3
PAS>=180
o PAD>=110

o LOD o DM o SM
Enfermedad CV
Riesgo de evento CV
mortal a 10 aos :
Moderado
4-5%
Elevado
5-8%
Muy Elevado
>8%
Cdigo de la visita 35KPR7VI
Mdico
19
Relacin entre los diferentes actores

El Programa
permite que los diferentes actores estn relacionados
y dispongan todos de una informacin centralizada a la que puedan tener acceso desde
cualquier ordenador con internet. Este hecho promueve la colaboracin entre mdicos
y farmacuticos, todo ello con el objetivo final de dar una mejor atencin sanitaria al
paciente.
Farmacutico
Autocuidado del paciente

Formacin
Seguimiento y Control
Paciente
20
Mdico
RECURSOS MATERIALES DEL PROGRAMA

DISPONE DE
I. TERMINAL TCTIL: desde este terminal,
se podr realizar un primer clculo del
riesgo cardiovascular del paciente.
II. WEB DEL FARMACUTICO: el
farmacutico dispone de un espacio
web donde se recogen todos los
datos que se piden en el Terminal
Tctil, adems de otras variables
que le permitirn realizar un seguimiento del paciente.
III. ESPACIO DE SALUD PROPIO:
este espacio es modulable, ajustable
al espacio disponible en la farmacia.
Adems, se proporcionar material
promocional para el punto de venta.
IV. SERVICIO DE ATENCIN AL CLIENTE: disponible de lunes a viernes de 9 h a 18
h. Este servicio soluciona dudas sobre el manejo
de las aplicaciones y problemas tcnicos.
EL PROGRAMA OFRECE
UN SERVICIO DE
CONTACT CENTER Y
ASISTENCIA TCNICA
Telfono de Atencin al cliente
93 252 13 71
21
MODALIDADES DE PARTICIPACIN

SE COMPONE DE...
+
Terminal tctil
(Paciente/Farmacutico)
Web
(Farmacutico)
Espacio de salud modulable
Tambin existe la posibilidad de participar nicamente a travs de la web, pero en

este caso no se dispondra del espacio de salud modulable.
22
SERVICIOS
Para los pacientes

El Programa
proporcionar los siguientes servicios:
Herramienta amigable diseada para conocer su estado de salud cardiovascular: mediante un sencillo cuestionario, la aplicacin calcular el grado de RCV
que tiene el paciente.
Herramienta que permite realizar seguimiento / monitorizacin de los FRCV
que han salido alterados.
Formacin sobre cmo mejorar el control de aquellos factores que el paciente
presente alterados: una vez detectados los factores alterados, Cudate, Corazn! propondr al paciente diferentes formas de mejorarlos.
Informacin sobre alimentacin, HTA, DM, DLP y sobrepeso. Si el paciente lo
desea, podr ampliar la informacin accediendo a los apartados formativos que
proporciona el Programa.
Seminarios on-line
Formacin
Permetro abdominal, peso,
glucemia, lpidos
MAPA, AMPA, PA clnica
Control FRCV
Seguimiento nutricional
Informes con grficas de

evolucin
Seguimiento
Registro tratamiento
en
Test de recuento de frmacos

Seguimiento farmacoteraputico
23
Para los profesionales sanitarios

El mdico dispondr de informacin adicional sobre
el estado de su paciente, pudiendo acceder a la
informacin recabada en la farmacia desde
su propia consulta, previo consentimiento
del paciente.
El farmacutico dispondr de una
herramienta de seguimiento
del RCV de los pacientes de las
farmacias desde una plataforma
diseada para tal uso y desde
su propia farmacia.
EL MDICO DISPONDR DE
INFORMACIN ADICIONAL
SOBRE SU PACIENTE
El farmacutico dispondr de
una herramienta de investigacin asistencial para el
farmacutico ya que, a partir de
la base de datos que se generar
con Cudate, Corazn!, el propio
farmacutico podr disear planes de
investigacin, por ejemplo, en cooperacin con el mdico.
Tanto el mdico como el farmacutico dispondr
de cursos on-line de formacin continuada desde la
plataforma Cudate, Corazn! en lo que a la gestin integral del RCV se refiere.
Otros recursos
El Programa
permitir al farmacutico realizar MAPAs y AMPAs a los
pacientes que considere necesario. La aplicacin informtica devolver de manera inmediata, un informe en el que se analizar el trazado de la MAPA y los valores de la AMPA.
24
CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS
Datos de los pacientes

Los datos de los pacientes facilitados por el propio paciente en los formularios de datos
se habrn sometido a un proceso de disociacin, de forma que se preserve la identidad
del paciente. Tal y como se establece en la LO 15/1999 de 13 de diciembre, de Proteccin
de Datos de Carcter Personal, se informar al paciente de que los datos que ste facilite
habrn sido sometidos a un procedimiento de disociacin de tal forma que sea imposible
su identificacin y slo sea posible por parte de los profesionales que participen en el
Programa.
En cualquier caso, los datos de pacientes registrados como resultado de este Programa
se considerarn confidenciales y sern utilizados con el nico propsito de satisfacer los
objetivos del Programa.
Los datos de carcter personal sern tratados con
el grado de proteccin adecuado, segn el Real
Decreto 994/1999 de 11 de junio, tomndose
las medidas de seguridad necesarias para
evitar su alteracin, prdida, tratamiento o acceso no autorizado por parte de
terceros que lo puedan utilizar para
finalidades distintas a las que han sido
solicitados al paciente.
Las medidas de seguridad para el
acceso y tratamiento de la informacin
consisten en:
EN CUALQUIER CASO,
LOS DATOS DE LOS PACIENTES
REGISTRADOS EN EL PROGRAMA
SE CONSIDERARN
Un canal de comunicacin
seguro desde el propio terminal
del usuario hasta el servidor de
datos donde reside la informacin
a acceder. En este canal de comunicacin la informacin transmitida est
codificada bajo protocolo SSL, que garantiza la confidencialidad de la transmisin.
CONFIDENCIALES
Un servidor de base de datos donde la informacin residente se mantiene encriptada y el acceso es restringido.
25
Datos de los profesionales sanitarios participantes

El hecho de que un profesional sanitario participe en el Programa significa que previamente habr dado su consentimiento para que sus datos (nombre completo, direccin, centro
de trabajo) sean introducidos en una base de datos informatizada, cuya nica finalidad es
la de facilitar informacin, si lo desea, sobre la evolucin del Programa as como favorecer
los aspectos logsticos y de organizacin necesarios para el desarrollo del mismo. Todos
los datos personales de dichos profesionales estarn sometidos a tratamiento confidencial al amparo de lo que establece la normativa aplicable (LO 15/1999, de 13 de Diciembre
de Proteccin de Datos de Carcter Personal). Los profesionales sanitarios podrn ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, respecto de los datos
personales que les hubieren sido recabados, solicitndolo por escrito al responsable del
fichero: LACER S.A.
26
CARNES
AVES
PESCADOS
MARISCOS
FRUT AS
FRUT OS SECOS
VERDUR AS
HOR TALIZAS
LEGUMBRES
CEREALES Y
DERIV ADOS
LCTEOS
Pltano, uva, higos, nsperos, chirimoya,

caquis y cerezas. Aguacate. Frutos
secos naturales o tostados sin sal y sin
azcar.
Conservas al natural etiquetadas como
"bajo en sodio/sal".Mariscos, crustceos
y moluscos.
Jamn york o pavo etiquetados como

"bajo en sodio/sal". Ternera, buey,
caballo, cordero, lomo de cerdo. (sin
grasa).Hamburguesas magras.
Fruta natural.
Pescado blanco y azul.
Pollo, pavo, conejo, aves de caza (sin piel y sin

grasa).
Todos los dems embutidos. Pats. Pato.

Carnes ahumadas, saladas y en
conserva.Salchichas, butifarra, beicon,
hamburguesas comerciales. Vsceras.
Todos los pescados, mariscos, crustceos y

moluscos preparados en lata, ahumados, en
conserva, en salazn o con salsas.Huevas de
pescado y mojama.
Frutas en almbar. Coco.Frutos secos con sal

y/o azcar.Aceitunas
Verduras, hortalizas y legumbres en conserva

y/o cocinadas con embutidos y/o grasas
animales. Sopas, caldos o zumos de verduras
envasados (bricks, latas, cristal, sobres,
cubitos)
Todas las verduras, hortalizas y legumbres.
Leche entera o semidesnatada. Yogures

enteros y/o azucarados. Cuajada.Todos los
dems quesos, incluidos los etiquetados como
"de rgimen".Nata y crema de leche. Flanes,
natillas, cremas y batidos.
Pan y tostadas con sal. Cereales de desayuno
con azcar. Bollera en general, galletas,
aperitivos de bolsa, (palomitas, patatas,
ganchitos, cortezas, etc.). Sopas de sobre en
general.
Quesos etiquetados como "bajo en

sodio/sal" y "bajo en grasa".
DESA CONSEJADOS
Pan y tostadas normales o integrales sin sal, pastas

italianas sin relleno, arroz, maz, maicena, smola,
tapioca, pastas de sopa. Cereales de desayuno sin
azcar. Se recomiendan integrales.
Leche desnatada. Leche en polvo desnatada.

Yogures desnatados naturales, con sabores, sin
azcar y/o edulcorados.Quesos tipo requesn,
burgos sin sal o mat. Productos elaborados con
leche desnatada y sin azcar.
A LIMIT AR (2 veces/semana)
Fecha: 12/09/2010
C/ Josep Irla i Bosch, 5-7, 1 planta
PERMITIDOS
Paciente: CGR 100912
CENTRO DE PRUEBAS

ANEXO 1. CRIBADO RPIDO NUTRICIONAL

(EJEMPLO)
27
28
cafe con leche
desnatada sin azucar,
tostada
opcional: manzanilla
cafe con leche
pan
opcional: te desteinado
crema de calabacines,
delicatesse de
merluza, papaya
pan
opcional: cereales de
malta
consome sencillo,
espaguettis con
calabacines, kiwi
naranja
malta
vychissoise, lubina al
horno, sandia
yogur sabores
desnatado
hamburguesas
marineras, macarrones
con aceitunas, naranja
1 pieza fruta o racin

opcional: caf descafeinado,
cereales malta, infusin
150g vegetales
100g fculas
80g carne/ave/pescado
1 pieza fruta o racin o
lcteo desnatado
125cc lcteo desnatado o

20g pan o 10g cereales
cereales malta, infusin
150g vegetales
100g fculas
80g
carne/ave/pescado/huevos
1 pieza fruta o racin
sopa de judas y
patatas, besugo al
horno, papaya
tostada
coliflor al ajorriero, rollo

de carne con arroz
blanco, naranja
papaya
escalivada, solomillo,
manzana
yogur sabores
desnatado
acelgas rehogadas,
solomillo a la menta,
manzana asada
yogur sabores
desnatado
pan
ensalada de pollo con

mayonesa, sandia
ensalada del chef,

merluza a la gallega,
melon
sandia
malta
cafe con leche

tostada
malta
tortilla de patatas,
merluza a la papilln,
pia
kiwi
sandia
lentejas guisadas sin

chorizo, bonito con
tomate, platano
cafe con leche

tostada
Puede intercambiar los alimentos de las distintas ingestas entre s, a lo largo del da (Media Maana por Merienda y Comida por Cena).
Cantidad de aceite/da 40-50 cc = 4-5 cucharadas soperas. Preferentemente utilice aceite de oliva .
Puede condimentar con hierbas aromticas, especias y edulcorantes
.
naranja
opcional: te
desteinado
cafe con leche

pan
125cc lcteo desnatado

40g pan o 25g cereales
careales malta, infusin
cafe con leche
tostada
Fecha: 03/01/2011
C/ Josep Irla i Bosch, 5-7, 1 planta
MEN TIPO
Paciente: PRUEBA II
CENTRO DE PRUEBAS
sopa de pescado, melon
tostada
pure de verduras,
merluza en salsa verde,
manzana
kiwi
cafe con leche

pan

ANEXO 2. CUESTIONARIO EXHAUSTIVO

(EJEMPLO)
ANEXO 3. INFORME RESUMEN
Nombre del paciente

Cdigo de la visita
Fecha de la visita
Datos personales
NIF:
Ao Nacim.:
Altura:
cm
Sexo:
Kg
Peso:
Perm. Abdominal:
cm

Es fumador?:
Es hipertenso?:
Tiene diabetes?:
Tiene dislipemia?:
Visita actual
Val ref
Visita actual
Val. ref.
mmHg
mmHg
Colesterol:
mg/dl
Azcar en Ayunas:
mg/dl
Triglicridos:
mg/dl
Tratamientos

Normal
PAS 120-129
PAD 80-84
Normal - Alta
PAS 130-139
PAD 85-89
Normal
Ligero
<4%
Grado 1
PAS 140-159
PAD 90-99
Grado 2
PAS 160-179
PAD 100-109
Grado 3
PAS>=180
o PAD>=110

o LOD o DM o SM
Enfermedad CV
Riesgo de evento CV
mortal a 10 aos :
Moderado
4-5%
Elevado
5-8%
Muy Elevado
>8%
(EJEMPLO)
29
30
BIBLIOGRAFIA
1
INE 2007
Banegas JR. Epidemiologa de la hipertensin arterial en Espaa. Situacin actual y perspectivas. Hipertensin.
2005;22:353-62.
Banegas JR, Rodrguez-Artalejo F, de la Cruz JJ, de Andrs B, Rey J. Mortalidad relacionada con la hipertensin y la
presin arterial en Espaa. Med Clin (Barc). 1999;112:489-94.
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et al, and Institute Joint National Committee
on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Pressure; National High Pressure Education Program
Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003;289:2560-72.
European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee. 2003 European Society of
Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens.
2003;21(6):1011-53
Alonso FJ, Casado P, Daz-Maroto JL, Divisn JA, Lou S, et al. Factores de Riesgo Cardiovascular. SEMERGEN DOC
Documentos Clnicos SEMERGEN. http:///www.semergen.es/semergendoc
Puras A, Sanchis C, Artigao LM, Divison JA. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in a Spanish population. Eur J Epidemiol. 1998;14:31-6.
Compa L, Vioque J, Quiles J, Hernndez-Aguado I, Borras F. Prevalencia y control de la hipertensin arterial en la

poblacin adulta de la Comunidad Valenciana, 1994. Med Clin (Barc). 1998;110:328-33.
Masi R, Pena A, Marrugat J, Sala J, Vila J, Pavesi M, et al. High prevalence of cardiovascular risk factors in Gerona,
Spain, a province with low myocardial infarction incidence. J Epidemiol Community Health. 1998;52:707-15.
10
Sans S, Paluzie G, Bala LL, Puig T, Balaguer-Vintr I. Tendencias de la prevalencia, conocimiento, tratamiento y
control de la hipertensin arterial entre 1986 y 1996: estudio MONICA-Catalua. Med Clin (Barc). 2001;117:246-53.
11
Dalf Baqu A, Escrib Jordana JM, Bentez Camps M, Vila Coll MA, Senar Abellan E, Tovillas Morn FJ, et al. Diagnstico y seguimiento de la hipertensin arterial en Catalua. Estudio DISEHTAC. Aten Primaria. 2001;28:305-10.
12
Surez C, Gabriel R. Epidemiologa de la hipertensin arterial en Espaa. Cardiovasc Risk Factors. 2000;9:239-46.
13
Gonzlez Juanatey JR, Alegra E, Lozano JV, Llisterri JL, Garca Acua JM, Gonzlez Maqueda I. Impacto de la hipertensin en las cardiopatas en Espaa. Estudio CARDIOTENS 1999. Rev Esp Cardiol. 2001;54:139-49.
14
Rodrguez-Roca G, Valls-Roca F, Pallars-Carratal V, Llisterri JL, Barrios V, Alonso-Moreno FJ, et al. Control de la
presin arterial en una poblacin hipertensa espaola 65 aos asistida en Atencin Primaria. Datos del estudio
PRESCAP 2006. SEMERGEN. 2009;35(9):426-34.
15
CDC. The Health Consequences of Smoking: A Report of the Surgeon General. Atlanta: US Department of Health and
Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and
Health Promotion, Office on Smoking and Health; 2004.p.1-910.
16
WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2008: the MPOWER package. Geneva: World Health Organization;
2008.
17
Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta Nacional de Salud de Espaa 2006. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2006. Online: http://www.ine.es
18
Banegas J, Diez L, Gonzlez J, Villar F, Rodrguez-Artalejo F. La mortalidad atribuible al tabaquismo empieza a descender en Espaa. Med Clin. 2005;124(20):769-71.
19
Rodrguez Artalejo F, Banegas Banegas JR, Andrs Manzano B, Rey Calero J. Principios de la prevencin cardiovascular. Med Clin (Barc) 1999; 112: 459-464
20
Machado M, Bajcar J, Guzzo GC, Einarson TR. Sensitivity of patient outcomes to pharmacist interventions. Part II: Systematic review and meta-analysis in hypertension management. Ann Pharmacother 2007; 41: 1770-81

Dosier PDF

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Dosier PDF

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Programa de Atencin Farmacutica sobre Riesgo Cardiovascular

Herramienta de deteccin y seguimiento

ACTORES SANITARIOS DEL PROGRAMA........................................................................................16

RECURSOS MATERIALES DEL PROGRAMA....................................................................................21

CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS.............................................................................................25

ANEXO 1. CRIBADO RPIDO NUTRICIONAL................................................................................27

ANEXO 2. CUESTIONARIO EXHAUSTIVO.......................................................................................28

ANEXO 3. INFORME RESUMEN..........................................................................................................29

Programa de Atencin Farmacutica sobre Riesgo Cardiovascular

LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR (ECV) ES LA PRINCIPAL CAUSA DE

Los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) son unas caractersticas biolgicas o

Los predisponentes actan tendiendo a empeorar otros FRCV causales o condicionales:

Por razones de impacto poblacional deben prio-

Hipertensin arterial (HTA)

determinaciones realizadas fuera del ambiente sanitario mediante Automedida (AMPA)

Desde hace tiempo se dispone de slidas

Numerosos estudios de cohortes (Framinghan, MRFIT, etc.) han

na de alta densidad y el riesgo de enfermedad coronaria. Esta relacin se mantiene para

Diabetes mellitus (DM)

LAS PERSONAS CON DM

La prevalencia de tabaquismo en Espaa

Los programas de abandono del consumo

Intervencin en el control de los FRCV

Programa de Atencin Farmacutica sobre Riesgo Cardiovascular

se utilizar una aplicacin informtica

En definitiva, el propsito de este Programa es mejorar el control de los FRCV de los

Objetivos del Programa

Sensibilizar al paciente de la importancia de un

Educar al paciente a travs del suministro de

Fomentar vas de contacto/comunicacin entre

Programa de Atencin Farmacutica sobre Riesgo Cardiovascular

ACTORES SANITARIOS DEL PROGRAMA

Programa de Atencin Farmacutica sobre Riesgo Cardiovascular

CON LOS DATOS SOLICITADOS,

Podr analizar sus trazados de

Cuando el paciente haya terminado, podr llevarse toda la

desde la que, junto con el pa-

Nombre del paciente

Factores de riesgo cardiovascular

Hace Ejercicios (3x por sem)?:

Ha tenido algn problema de corazn?:

Tiene lesin del rgano diana?:

Tiene antecedentes familiares de ECV?:

Presin Arterial Mx.:

Presin Arterial Mn.:

Factores de riesgo alterados

Sin otros factores de riesgo

Observacin del farmacutico

El farmacutico imprime el informe

Nombre del paciente

Factores de riesgo cardiovascular

Hace Ejercicios (3x por sem)?:

Ha tenido algn problema de corazn?:

Tiene lesin del rgano diana?:

Tiene antecedentes familiares de ECV?:

Presin Arterial Mx.:

Presin Arterial Mn.:

Factores de riesgo alterados

Sin otros factores de riesgo

Observacin del farmacutico

Cdigo de la visita 35KPR7VI

Relacin entre los diferentes actores

Autocuidado del paciente