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EDITADO POR:
DR. ALEJANDRO PAREDES
DANIELA GLVEZ
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Tromboembolismo pulmonar
DR. RODRIGO BINDER
DR. CLAUDIO GAMBOA
ROMINA TENORIO
INTRODUCCIN:
El embolismo pulmonar (EP), frecuentemente proveniente de la trombosis venosa profunda (TVP) de los
miembros inferiores, tiene un espectro amplio de presentaciones, desde ser asintomtico, o descubierto en
forma accidental hasta el embolismo masivo mortal. La secuela crnica del tromboembolismo venoso incluye
el sndrome postrombtico y la hipertensin pulmonar tromboemblica crnica.
El embolismo pulmonar agudo puede ocurrir rpidamente y en forma impredecible siendo su diagnstico
difcil.
El tratamiento puede reducir el riesgo de muerte y la profilaxis primaria suele ser efectiva. Los pacientes que
han padecido un episodio tromboemblico agudo tienen 4 veces ms de posibilidades de morir por
tromboembolismo recurrente en el ao siguiente al del tratamiento de la TVP.
DEFINICIN:
El EP se define como la obstruccin parcial o completa, segmentaria o total del flujo arterial pulmonar
producido por un mbolo.
El mbolo puede estar constituido por diversos elementos (aire, grasa, tumores, lquido amnitico)
En el 80-90% de los pacientes el origen del TEP es una trombosis venosa profunda (TVP) de las
extremidades inferiores.
La gran mayora de los pacientes que fallecen por TEP se diagnostican en el post-mortem, lo cual se debe
a que los sntomas y signos son inespecficos y frecuentemente se atribuyen a otra etiologa.
EPIDEMIOLOGA:
CLASIFICACIN ETIOLGICA
El desarrollo de TVP se relaciona con la clsica triada de Virchow:
Estasis venoso:
Los pacientes que estn en Reposo, ciruga etc., tienen flujos venosos lentos, tienen riesgos de
hacer una trombosis venosa y de desprenderse un trombo.
Hipercoagulabilidad:
Parto, ciruga, traumatismos, cncer, etc.
Factores genticos: trastornos de coagulacin
Algunas deficiencias hereditarias de protenas anticoagulantes, etc.
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Habitualmente puede aparecer trombosis venosa en las vlvulas de las venas de las piernas, y se pueden
extender hasta comprometer las venas profundas proximales. El riesgo de desprendimiento es alto, y este
producto viaja por la cava y a travs de la arteria pulmonar se va a alojar, dependiendo del tamao del
trombo, en el tronco de la pulmonar, que frecuentemente puede causar muerte sbita o en ramas lobares,
segmentaria o subsegmentarias de ambos territorios vasculares pulmonares.
Deficiencia de antitrombina
Deficiencia de protena C
y/o S
Deficiencia de factor V
Leiden
Resistencia a la protena C
activada sin factor V Leiden
Mutacin del gen de la
protrombina
Disfibrinogenemia
Deficiencia
de
plasmingeno
Factores adquiridos
Movilidad reducida
Edad avanzada
Cncer
Enfermedad mdica
aguda
Ciruga mayor
Trauma
Inmovilizacin con
frula o yeso Lesin
de la mdula espinal
Embarazo y perodo
posparto
Policitemia
vera
Sndrome
de
anticuerpos
antifosfolpidos
Anticonceptivos
orales
Tratamiento
de
reemplazo hormonal
Heparinas
Quimioterapia
Obesidad
Catter
venoso
central
Factores probables
Niveles elevados de
lipoprotena
Niveles bajos del
inhibidor de la va del
factor tisular
Niveles elevados de
homocistena;
factores VIII, IX y XI;
fibringeno,
inhibidor
de
la
fibrinlisis activada
por la trombina
FISIOPATOLOGA
El pulmn tiene dos vas de oxigenacin, la arteria pulmonar y las arterias bronquiales. Ocasionalmente se
puede presentar como infarto pulmonar, que corresponde a la necrosis de un segmento pulmonar, la cual se
ve en menos del 10% de los pacientes. En aquellos pacientes que tengan infarto pulmonar se pueden ver
imgenes radiolgicas en cua con base hacia la periferia de la pleura y el centro hacia el hilio del pulmn. Son
pacientes que pueden tener dolor torcico con tope inspiratorio, signos de irritacin pleural como frotes y
derrame pleural, siendo muchas veces un exudado hemorrgico a la puncin cuando hay infarto.
CUADRO CLNICO
Insuficiencia cardiaca congestiva: puede presentarse como ICC descompensada en pacientes con mala
reserva cardaca y corazones deteriorados que no toleran aumentos de postcarga en el ventrculo
derecho.
Sndrome de condensacin: similar a una neumona en los casos que ocurre infarto pulmonar. Puede
presentar tos, dolor y fiebre.
Se puede confundir con el infarto agudo al miocardio porque los pacientes pueden tener angina y alza
enzimtica en casos de TEP masivos (por sobrecarga de ventrculo derecho).
Fiebre de origen desconocido
Hipertensin pulmonar primaria. En casos de TEP crnicos de pequeo tamao.
Puntos
3
3
1.5
1.5
1.5
Puntaje
Ms de 6
2a6
Menos de 2
1
1
RESUMEN
Etiopatogenia
Estasis venoso (Qx,
reposo)
Mayor
coagulabilidad (Qx,
parto, trauma)
Alteraciones pared
venosa
Trastornos
congnitos
FR
Edad
Historia de TEP
Qx
Fracturas, inmovilizaciones,
parlisis EEII.
Pactes. c/ infarto
Cncer:
fenmenos
precoagulativos
Deficiencia de Prots C y S
(anticoagulantes)
Clnica
Es inespecfica, sospechar
por los antecedentes y
porque
de
pronto
presentan:
Taquicardia,
Disnea
o
polipnea,
hipotensin y a veces:
dolor pleural, precordial,
hemoptisis,
sncope,
ansiedad,
angustia,
descompensacin
de
cardiopata previa.
Otros signos
Cianosis
R3 y R4 aumentados
Flebotrombosis
Pierna de > V
c/aumento de T
Puede tener fiebre
>38c
EXMENES:
RxTx:
ECG:
Eje elctrico QRS puede estar desviado a la derecha y dependiendo del tiempo transcurrido, puedo
encontrarse P pulmonares altas y picudas
Bloqueo de rama derecha reciente tambin es sugerente.
HEMOGRAMA
DMERO D:
GASES ARTERIALES:
Hipoxemia
Si se asocia a hipocapnea > fuerza diagnstica
Ausencia de estos elementos no descarta diagnstico
TROPONINAS
Se utilizan para estratificar riesgos, los pacientes que tienen troponinas positivas tienen ms riesgo,
tienen ms mortalidad ya que reflejan falla cardaca derecha.
CINTIGRAMA PULMONAR:
Es un escner con medio de contraste que evala muy bien la arteria pulmonar y sus ramas, permitiendo
ver si hay trombos en su interior.
Tiene sensibilidad y especificidad de 94% en trombos en arterias centrales, principales y segmentarias,
pero tiene mal rendimiento en ramas subsegmentarias (30%), por ello no se puede tomar como examen
independiente para descartar un TEP
Si el angioTAC es negativo y la probabilidad clnica es alta se deben hacer ms exmenes
complementarios como Dmero D, Cintigrafia V/Q y Doppler de extremidades inferiores.
Alta
Probabilidad clnica
Intermedia
Baja
Positivo
Negativo
ANGIOGRAMA PULMONAR:
nico que asegura diagnstico (gold Santandar). Tiene alta sensibilidad y especificidad en vasos grandes.
Se efecta inyectando medio de contraste en la raz de la arteria pulmonar, lo que permite contrastar
toda la circulacin pulmonar, poniendo en evidencia en casos de TEP amputacin de vasos, defectos de
llene arterial de ellos o disminucin de circulacin en alguna zona pulmonar.
Es un examen Invasivo y por lo tanto de ms riesgo
Si es negativo habiendo TEP es de mejor pronstico.
ENFRENTAMIENTO DIAGNSTICO
Sospecha de
TEP
Baja o normal
Alta
Dmero D
Considerar inicio
de tto.
Normal
No trato
Anormal
RxTx
Anormal
Normal
AngioTAC
Cintigrama
V/Q
En ltima instancia, dependiendo del resultado de la angioTac o el cintigrama V/Q se decide si tratar o no.
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TRATAMIENTO
OBJETIVOS
TRATAMIENTO HABITUAL:
Heparina durante la fase aguda, adems de oxgeno y soporte hemodinmico y anticoagulantes para mantener
HEPARINA NO FRACCIONADA
La heparina cataliza la inactivacin TRATAMIENTO INICIAL (DOSIS DE HEPARINA AJUSTADA AL PESO)
de la trombina por el factor Xa y la
antitrombina (por lo tanto no es Infusin
18U/Kg
til en los casos de trombofilia por Ajustes PTT < 40
80U/kg en bolo, aumentar BIC en 3U/kg/hr
dficit de factor IIIa).
PTT 40-50
40U/kg en bolo, aumentar BIC en 2U/kg/hr
Previo al inicio de la heparinizacin
PTT 51-59
Aumentar 1 Ukg/hr
deben tomarse PTT basal y
PTT 60-94
Sin cambios
hemograma (para evaluar posible
PTT 95-104
Disminuir BIC en 1 U/kg/hr
trombocitopenia secundaria a
PTT 105-114
Pararla 30 min, disminuir BIC en 2 U/kg/min
heparina)
PTT >115
Pararla 60 min, disminuir BIC en 3 U/kg/min
Se debe iniciar con una dosis de
carga de 80U/Kg de peso, seguido de una infusin de 18U kg/hora y controlar con PTT a las 6 horas,
controlando siempre 6 horas despus de cada ajuste a la bomba de infusin.
La complicacin ms frecuente es la hemorragia, que es clnicamente significativa en aproximadamente un 3%
(frente a un 30% de mortalidad de TEP, por lo que en caso de duda siempre tratar).
La trombocitopenia asociada a heparina es infrecuente. Se debe a la formacin de anticuerpos frente al
complejo heparina-factor plaquetario 4. Se produce una reduccin en el nmero de plaquetas entre 5 y 14 das
despus del inicio de la heparina, lo que eleva el riesgo trombtico arterial y venoso pudiendo provocar
accidentes cerebrovasculares o infarto al miocardio. Si el recuento de plaquetas disminuye de 100.000 debe
suspenderse la heparina.
El uso prolongado de heparina se asocia a osteoporosis.
Los efectos de la heparina se pueden revertir con el uso de Sulfato de Protamina (1mg revierte 100 unidades
de heparina). La dosis a pasar se calcula contando las unidades que se pasaron en la ltima hora ms la mitad
de la heparina durante la hora anterior ms un cuarto de la heparina de la dosis previa. Se administra en suero
glucosado en alrededor de 30 minutos.
Dosis
Enoxaparina
Tinzaparina
Dalteparina
Fondaparinoux
ANTICOAGULANTES ORALES.
Actan interfiriendo la conversin de vit K a vit K etopxido, produciendo reduccin de los factores de
coagulacin dependientes de vitamina K (II, VII, IX, X). Tambin reduce la carboxilacin de las protenas C y S.
La vida media de estos factores vara ; desde 6 horas en el factor VII a 100 horas el factor II (protrombina), por
lo que el INR alcanzado en los primeros das se debe slo a la deplecin de factor VII y se recomienda la
superposicin de heparina y TACO por lo menos por 3 das.
Dentro de los efectos adversos destaca la necrosis cutnea que se produce al haber un estado de
hipercoagulabilidad relativo al inicio del tratamiento debido al rpido descenso en los niveles de protenas C y
S, lo que puede provocar trombosis de pequeos vasos, aunque esto es infrecuente.
El monitoreo de la accin del TACO se realiza con el INR, debiendo alcanzarse un valor entre 2 y 3.
INR < 5,0, sin sangrado
que amenace la vida.
Acenocumarol
4 mg
4-8 mg
8 horas
68 horas
Warfarina
2.5 y 5 mg
5-7.5 mg
24 horas
84 horas
48 horas
90%
4-5 das
97%
TROMBOLTICOS
Indicado en TEP graves, con compromiso hemodinmico (shock) y sin contraindicaciones para uso de
trombolticos.
Actan activando el plasmingeno en plasmina, que degrada la fibrina de un trombo en pptidos solubles. Las
principales complicaciones del tratamiento son las hemorragias, principalmente la cerebral; y a pesar de que
demuestran una disolucin ms rpida del trombo, no se ha probado una disminucin significativa en la
mortalidad. Se ha recomendado la utilizacin de trombolticos en pacientes con disfuncin de ventrculo
derecho, pero ello es discutible porque los estudios realizados no han sido aleatorizados y los riesgos, frente a
los beneficios no parecen justificar su uso en esta situacin.
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
Hemorragia interna activa, hipertensin no controlada (PAD >110mmHg), trastorno hematolgico, aumento
en riesgo de hemorragia intracraneal (neoplasias, MAV, aneurismas, TEC o neurociruga en los 2 meses
previos).
TIEMPO DE ANTICOAGULACIN
En pacientes con un primer episodio de TVP y factores de riesgo reversibles (ciruga, trauma, etc) se
recomienda anticoagular por 3-6 meses
Pacientes con primer episodio de TVP idiomtica se recomienda al menos 6-12 meses.
En pacientes con cncer se recomienda al menos un ao y evaluar la posibilidad de tratamiento
permanente.
Primer episodio de TEP debe ser anticoagulado al menos un ao.
Pacientes con TEP recurrente e idioptico deben ser anticoagulados de manera permanente.
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TACO
MANEJO QUIRRGICO
FILTRO DE VENA CAVA SUPERIOR
Las principales indicaciones son contraindicacin a la anticoagulacin o complicaciones hemorrgicas, TEP
recurrente a pesar de la anticoagulacin, embola crnica recurrente con hipertensin pulmonar y
embolectoma pulmonar.
A pesar de disminuir la incidencia de TEP, no tienen efecto sobre la incidencia de TVP y no se ha demostrado
que reduzcan la mortalidad.
EMBOLECTOMA QUIRRGICA
Es una tcnica controvertida; se puede plantear en pacientes que presenten un TEP masivo, estn en shock a
pesar de tratamiento con heparina y maniobras de resucitacin y fracaso al tratamiento tromboltico.
Se utiliza como ltimo recurso por la alta mortalidad descrita (10-75%), aumentando hasta ms de un 90% si el
paciente present un paro cardiorrespiratorio.
PROFILAXIS
Probabilidad de trombosis venosa vara segn existan factores de riesgo (trombosis venosa previa, cncer,
mayores de 40 aos, etc.) y procedimientos a efectuar.
Riesgo considerable en general en pacientes hospitalizados en los que se ha demostrado factible de
reducir con profilaxis adecuada.
Heparina NF, HBPM, fondaparinux, warfarina y medidas mecnicas se han demostrado tiles profilaxis
con ACO es superior a medidas mecnicas.
Varios estudios han demostrado subutilizacin de profilaxis en pacientes de riesgo.
Poblacin en riesgo de tromboembolismo venoso segn procedimiento.
Reemplazo de cadera/rodilla riego de TVP 50% o mayor sin profilaxis.
Trauma mayor e injurias de mdula espinal.
Hospitalizaciones por accidente cerebrovascular, ICC, o reposo prolongado en cama tambin tiene
alto riesgo.
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REFERENCIAS TILES
Victor M. Tapson. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2008; 358 1037-52
J Hirsh et al. Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. 8th Ed:ACCP Guidelines. Chest 2008;133;71-109
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