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Apuntes S.nervioso
Apuntes S.nervioso
CAPITULO 2
ALTERACIONES FUNCIONALES
1. Corteza Cerebral :
Control motor voluntario
Funcin sensitiva conciente
Lenguaje
Funcin visual
2. Ncleos grises centrales:
Control motor involuntario
Tono muscular
3. Cerebelo:
Control coordinacin movimiento
CAPITULO 3
FISIOPATOLOGIA
FRECUENTES
DE
ALGUNOS
TRASTORNOS
NEUROLOGICOS
CAPITULO 1
ESTRUCTURA Y FUNCION DEL SISTEMA NERVIOSO
1. TIPOS CELULARES: NEURONAS Y GLIA
El tejido nervioso est constituido bsicamente por dos tipos de clulas:
neuronas y gla. La primera es la unidad funcional y consta de un cuerpo,
prolongaciones cortas (dendritas), y una larga (axn), por donde viajan los
impulsos elctricos para hacer contacto, a travs de una sinapsis, con dendritas de
otras neuronas. Los axones y dendritas se pueden ramificar extensamente de
manera que una sola neurona puede establecer miles de conexiones sinpticas
(una estructura especializada para transmitir la informacin). Las neuronas usan
cambios rpidos de potencial de membrana para generar seales elctricas. Este
potencial de accin, al llegar a la porcin distal del axon, provoca la liberacin de
un neurotransmisor hacia la sinapsis y ste estimular o inhibir la neurona
postsinptica. Esto se logra por la activacin de canales inicos (complejos
proteicos insertos en la matriz lipdica de la membrana celular que forman un poro
acuoso a travs de sta), hacindolos permeables a electrolitos. Entre los canales
inicos se distinguen los accionados por ligandos, y los accionados por voltaje. Un
conjunto de aminocidos cargados del canal inico detecta los cambios de voltaje
para inducir un cambio conformacional del poro, modificndose as su
permeabilidad inica. En el caso de los canales activados por ligandos, lo mismo
se consigue a travs de la unin de neurotransmisores a sitios de unin
especficos o receptores. Ejemplos de neurotransmisores son el glutamato y la
acetilcolina (que son excitatorios) y el GABA y la glicina (que son inhibitorios).
La neurona es la clula que tiene mayor metabolismo en el organismo.
Obtiene casi toda su energa de la degradacin de la glucosa, pero
paradjicamente, casi no posee reservas energticas. Si se detiene el flujo
sanguneo, slo alcanza a mantener su metabolismo normal por 14 segundos.
Cualquier noxa que altere este metabolismo, produce un cese de la actividad
neuronal; dependiendo de su intensidad y duracin, la alteracin puede ser
reversible, con recuperacin funcional, o irreversible, llevando a la necrosis celular.
Los astrocitos, oligodendrocitos, clulas ependimarias y la microglia son las
clulas gliales. Las ms numerosas son los astrocitos, que cumplen una
variedad de funciones requeridas para el funcionamiento neuronal normal:
metablicas, inmunolgicas, estructurales y nutricionales. Expresan canales
inicos, regulan la concentracin de K y de Ca en el espacio intersticial,
modulando as la transmisin sinptica. Captan el glutamato que puede llegar a
ser txico en mayores concentraciones. Tambin entregan soporte estructural y
trfico a travs de la produccin de una matriz extracelular con molculas como
laminina y la liberacin de factor de crecimiento neuronal. Las oligodendroglias,
cuya membrana envuelve los axones, forman la vaina aislante de mielina que
permite mayor velocidad a la conduccin de los impulsos. Las clulas
ependimarias, son clulas cuboidales o columnares, ciliadas, que se disponen
como un epitelio monoestratificado que cubre los ventrculos y canal central
2
RECEPTOR
Va
eferente
EFECTOR
Funcin general
Olfatorio (sensitivo)
Olfato.
II
Optico(sensitivo)
Visin
III
Oculomotor(motor)
Todoslosmovimientosdelojo(exceptolosdelIVy
VInervio),elevadordelprpadosuperior,contraccin
pupilaryacomodacin.
IV
Troclear (motor)
Trigmino (mixto)
VI
Abducens (motor)
VII
Facial (mixto)
VIII
Acstico (sensitivo)
Audicin y equilibrio.
IX
Glosofarngeo (mixto)
Vago (mixto)
XI
XII
Hipogloso (motor)
Movimiento de la lengua.
Es aquella porcin del SNC contenida en el canal raqudeo, formado por las
33 vrtebras. La mdula tiene 31 segmentos, y a partir de cada uno de ellos se
origina un par de nervios espinales que salen por los formenes intervertebrales,
ubicados lateralmente en el canal raqudeo entre las vrtebras. La mdula espinal
es ms corta que el canal raqudeo, extendindose en el adulto hasta el borde
inferior de la primera vrtebra lumbar. Por este motivo, los segmentos medulares
no coinciden exactamente con las vrtebras, salvo a nivel cervical alto, lo que tiene
importancia para localizar las lesiones medulares. Adems, debido a que en la
parte inferior del canal no existe mdula, es posible efectuar una puncin a nivel
lumbar, para obtener lquido cfaloraqudeo (LCR), sin riesgo de lesionar el tejido
nervioso.
De cada segmento medular surge un par de races posteriores o sensitivas
y un par de races anteriores o motoras, que se unen lateralmente, a nivel del
foramen intervertebral, para formar un nervio espinal mixto. Cada uno de stos
inerva una franja de piel llamada dermatoma, por lo que la superficie corporal
puede considerarse un verdadero mosaico de stos (Figura 2).
Figura 2: Dermatomas.
La mdula espinal est constituida por sustancia gris en forma de H,
formada por dos astas anteriores, de donde surgen las races motoras, y dos
posteriores, donde llegan las races sensitivas. Adems se distinguen tres
cordones de sustancia blanca : anterior, lateral y posterior, constituidos por las vas
ascendentes sensitivas y por las vas descendentes motoras (Figura 3).
La sensibilidad profunda o propioceptiva informa de la posicin y
movimiento de los segmentos corporales, y tacto fino. Asciende por los cordones
posteriores (fascculos Gracilis y Cuneatus), y sus fibras vienen de la raz posterior
de ese lado, sin hacer sinpsis ni decusarse en la mdula, terminando en los
ncleos bulbares Gracilis y Cuneatus respectivamente, los que dan origen a fibras
(lemnisco medial), que se decusan para terminar en el tlamo contralateral.
La sensibilidad superficial o exteroceptiva informa de dolor, temperatura y
tacto grueso, asciende por los cordones laterales y anterior, pero es cruzada, vale
decir, entra por la raz posterior, hace sinpsis en las neuronas de las astas
posteriores, y sus fibras cruzan la mdula y asciende por el lado contrario. (tractos
Espinotalmicos lateral y anterior).
Hay muchas vas o tractos descendentes motores, pero el ms importante
es el piramidal o va motora voluntaria (tractos Corticoespinal Lateral y
Anterior), que desciende principalmente por el cordn lateral (tracto Corticoespinal
Lateral), y termina en las astas anteriores de ese mismo lado (habindose
decusado ms arriba en el bulbo), donde estn los cuerpos neuronales de las
motoneuronas inferiores que inervan los msculos. Por la mdula tambin van vas
que nos permiten controlar voluntariamente los esfnteres y cuyo centro est a
nivel de la mdula sacra (cono medular).
una de sus mitades (hemiseccin medular), lo que se manifiesta por prdida de las
fuerzas y de la sensibilidad postural de ese mismo lado, y prdida de la
sensibilidad superficial del lado opuesto del cuerpo, dado el entrecuzamiento de
sta (ver Figura 4).
lateralmente, hay una banda de sustancia blanca llamada cpsula interna, por
donde transcurre la va piramidal hacia abajo y la va sensitiva, luego de hacer
relevo en el tlamo, hacia arriba, para terminar en la corteza sensitiva.
El tronco cerebral se divide, de arriba hacia abajo, en 3 partes:
- mesencfalo
- protuberancia
- bulbo
Por l transcurren las vas sensitivas ascendentes y las vas motoras
descendentes, y se ubican los ncleos de los nervios craneanos III al XII. Adems
hay otros ncleos que controlan, a nivel subconciente, funciones cardiacas,
respiratorias y vasomotoras.
El cerebelo est ubicado detrs del tronco cerebral y se divide en una
porcin central (vermis) y dos hemisferios laterales.
El encfalo tiene en su interior unas cavidades, que conforman el sistema
ventricular. En cada uno de los hemisferios cerebrales existe un ventrculo lateral
que se conecta medialmente, a travs de los formenes de Monro, con el tercer
ventrculo. Este a su vez se comunica hacia atrs y abajo, a travs del acueducto
(cavidad del mesencfalo), con el cuarto ventrculo (cuyo "piso" esta formado por
la protuberancia y bulbo, y su "techo" por el cerebelo). En el sistema ventricular se
produce el LCR, que sale del cuarto ventrculo a travs de los formenes de
Mangendie y Luschka al espacio subaracnoideo, para reabsorberse a nivel de los
senos venosos.
3. IRRIGACIN
Es importante conocer su distribucin ya que permite hacer diagnsticos
topogrficos que pueden tener importancia teraputica y pronstica.
El encfalo es irrigado por dos sistemas arteriales : carotdeo y vrtebrobasilar. Las cartidas comunes se dividen en el cuello en interna y externa. La
cartida interna asciende entrando a la cavidad craneana para terminar
dividindose en las arterias cerebral media y anterior (Figura 5). La arteria
cerebral media se dirige lateralmente, irrigando la profundidad de los hemisferios
cerebrales (cpsula interna, ncleo lenticular y caudado), llega a la fisura de Silvio
e irriga la superficie lateral de los hemisferios cerebrales. La arteria cerebral
anterior se dirige hacia adelante y medialmente, unindose con la del lado
opuesto a travs de la arteria comunicante anterior. Da ramas que tambin irrigan
la profundidad de los hemisferios cerebrales (cpsula interna y ncleo caudado),
contina dando la vuelta alrededor del cuerpo calloso (estructura blanca que une
ambos hemisferios cerebrales) e irriga la superficie medial de los hemisferios
cerebrales.
se aloja la hipfisis, y fosa posterior, cuyo techo est formado por la tienda
del cerebelo y contiene el tronco y el cerebelo. Los hemisferios cerebrales
ocupan una posicin por encima de la tienda del cerebelo, por lo que
tambin se llaman estructuras supratentoriales. El tronco y cerebelo, que
estn bajo la tienda, se denominan estructuras infratentoriales.
b) Las meninges estn constituidas por 3 membranas. La ms externa es
una capa fibrosa gruesa, llamada duramadre o paquimeninge. Ms
internamente hay dos capas ms delgadas, llamadas aracnoides y
piamadre, que constituyen las leptomeninges. La duramadre est en
directa aposicin con el hueso; el espacio virtual entre ellos se llama
espacio extradural o peridural. Su cara interna est cubierta por la
aracnoides y el espacio virtual entre ellas se denomina subdural. Entre la
aracnoides y piamadre existe un espacio real, llamado subaracnoideo,
ocupado por el LCR. La piamadre est en directa aposicin con el tejido
nervioso.
La duramadre da repliegues o septos que se extienden hacia el
parnquima cerebral. Los ms importantes son la hoz, que se dispone en
sentido anteroposterior y se ubica entre ambos hemisferios cerebrales en la
incisura interhemisfrica, y la tienda del cerebelo, que se dispone
oblicuamente, como el techo de una tienda o carpa, separando las
superficies inferiores de los lbulos occipitales y temporales de la cara
superior del cerebelo. Tiene adems un orificio llamado incisura, a travs del
cual se une la parte ms alta del tronco cerebral, el mesencfalo, con los
hemisferios cerebrales.
c) . El LCR ocupa el espacio subaracnoideo e intraventricular. Aparte de
constituir una capa lquida protectora, permite que el encfalo flote,
evitando que su peso colapse los vasos de la base. Ejerce adems una
multiplicidad de otras funciones: transporte de nutrientes, protenas y
+
+
polipeptidos; tampn de cambios en las concentraciones de H , K y
glucosa, drenaje de metabolitos y productos txicos.
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CAPITULO 2
ALTERACIONES FUNCIONALES
1. CORTEZA CEREBRAL
En la corteza cerebral asientan las funciones voluntarias o conscientes, de
las cuales slo revisaremos las ms importantes.
Control motor voluntario. Los cuerpos de las neuronas motoras superiores
se ubican en la circunvolucin que est por delante del surco de Rolando o central,
(circunvolucin prerrolndica, precentral o motora), desde donde surge la va
piramidal. En ella est representado el hemicuerpo opuesto, en lo que se conoce
como el humnculo cerebral con la representacin de las piernas en la parte ms
medial y la cara en la parte ms lateral, cerca de la fisura de Silvio (Figura 6). Una
lesin de esta corteza produce una prdida del movimiento voluntario del
hemicuerpo opuesto, lo que se llama hemiparesia (si la prdida es parcial) o
hemipleja (si es total). Dada la extensin de la corteza motora, es posible que una
lesin comprometa slo una parte de ella, provocando una prdida de fuerza de
mayor magnituden la cara y brazo, o en la pierna, lo que se llama hemiparesia
disarmnica, de predominio fascio braquial o crural respectivamente. Si una
extremidad est pljica de todos los movimientos y la otra partica se llama
hemiplejia disarmnica.
Figura 6
Representacin en hemicuerpo en
corteza motora. El tamao indica la
distribucin relativa del control.
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motores de los nervios craneanos del tronco cerebral (trigemino, facial, ambiguo,
hipogloso). Estos axones constituyen los tractos cortico-espinales y corticonucleares respectivamente. La mayora (70-90 %) de las fibras crtico-espinales se
decusan en la parte inferior del bulbo, bajando luego como el tracto corticoespinal
lateral.
Las neuronas motoras inferiores, ubicadas en las astas ventrales de la
mdula espinal y en ncleos especficos del tronco cerebral (trigemino, facial,
ambiguo, hipogloso) constituyen la va comn final de todos los movimientos
voluntarios, involuntarios y reflejos. Desde ellas se extienden axones que van a
inervar los msculos efectores. Cada axn contacta cerca de 200 fibras
musculares constituyendo la unidad motora. Los axones de las neuronas motoras
ventrales forman la raz motora, los plexos y nervios perifricos. Los msculos
estn inervados por segmentos especficos de la mdula espinal, la mayora de
ellos son inervados por fibras de al menos dos races, por lo tanto al menos dos
segmentos medulares. Las fibras motoras se mezclan en los plexos de donde
surgen los nervios perifricos. As, la distribucin de una debilidad muscular difiere
en lesiones de la mdula, races, plexos o nervios perifricos.
Pleja
Paresia
Hemipleja o hemiparesia
Parapleja o paraparesia
=
=
=
=
Tetrapleja o tetraparesia
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Dolor
Calor
Fro
Tacto
Vibracin
Posicin
Articular
Prueba
Aguja
Agua tibia
Activacin de
Nociceptor cutneo
Termorreceptor
cutneo de calor
Agua fra
Termorreceptor
cutneo de fro
Algodn
Mecanorreceptor
cutneo
Diapasn
Mecanorreceptor
Mov. Pasivo Terminaciones en
cpsula y tendones
Fibras
Va central
Delgadas
S-T, D
Delgada
S-T
Delgadas
S-T
Delgadas y L, D y S-T
gruesas
Gruesas
LyD
Gruesas
LyD
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CAPITULO 3
FISIOPATOLOGIA
FRECUENTES
DE
ALGUNOS
TRASTORNOS
NEUROLOGICOS
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Fig. 7
Curva terica de presin-volumen,
segn la ecuacin de Monro-Kellie
(en negro). La curva presin-volumen
real tiene una porcin plana, no
completamente horizontal; y una
porcin inclinada, no perfectamente
vertical (en blanco). Esto ocurre como
resultado de la funcin tampn del
LCR y sangre, y un poco de
compresibilidad del tejido cerebral.
Consecuencias de la HTIC
Las manifestaciones clnicas iniciales de la HTIC son cefalea, nuseas,
vmitos y edema papilar en el fondo de ojo.
La cefalea se debe a la traccin y distensin de vasos, meninges basales
y algunos nervios craneanos, que son las estructuras que pueden generar
dolor (el encfalo no tiene receptores de dolor).
Las nuseas y vmitos se producen por efecto directo de la hipertensin
sobre los respectivos ncleos del tronco.
El edema papilar es secundario a la dificultad en el flujo axoplsmico y
del retorno venoso desde el ojo a la cavidad craneana.
Las consecuencias ms importantes de la HTIC , y que pueden llevar a la
muerte del paciente, son dos:
Desplazamiento de estructuras y herniacion: El aumento de volumen
focal presiona el tejido de alrededor, desplazndolo, y pudiendo llevar a que el
encfalo se hernie por algunos de los orificios naturales existentes. Las ms
frecuentes son la hernia del uncus del temporal, de las amigdalas cerebelosas y
del giro cingulado
La herniacin ms frecuente, es la de la cara medial del lbulo temporal,
que se introduce entre el tronco cerebral (mesencfalo) y el borde de la incisura
de la tienda del cerebelo (Figura 8).
1.-
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pues al sacar LCR a nivel del canal raqudeo, disminuye la presin bajo el
tentorio o del foramen magno, con lo que podemos aumentar la herniacin hacia
abajo.
2) Isquemia enceflica: la presin de perfusin (PP) enceflica depende
de la diferencia entre la presin sangunea arterial sistmica y la venosa. La PIC
se trasmite a la presin venosa intracraneana de tal modo que la PP = PAM PIC. Al ir aumentando la PIC, va disminuyendo la PP, y por lo tanto el flujo
cerebral, producindose isquemia enceflica. La primera respuesta es de
vasodilatacin y luego de aumento de la presin arterial sistmica. Cuando la
PIC sobrepasa la presin arterial sistmica, cesa el flujo cerebral, sobreviniendo
la muerte enceflica o cerebral.
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24
ECV cardioemblica
ECV Lacunar
ECV Otras
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El
factor
predisponente
ms
importante de la hemorragia
intraparenquimatosa es la hipertensin arterial. Menos frecuentes son la
angiopata amiloidea, malformaciones vasculares, drogas, tumores y alteraciones
de la coagulacin.
Se produce un hematoma que ocupa espacio, el cual si es de suficiente
tamao, produce HTIC. Los sntomas y signos neurolgicos dependen de la
ubicacin de la hemorragia. Los vasos ms afectados por la hipertensin son los
pequeos, intraparenquimatosos, que irrigan las profundidades de los hemisferios
cerebrales y del tronco, los mismos que se obstruyen en los infartos lacunares.
Los sitios ms frecuentes de la hemorragia son por lo tanto el putamen y tlamo,
seguidos por el cerebelo y la protuberancia. Debido a la vecindad de la cpsula
interna al putamen y tlamo, sta es invadida o comprimida por el hematoma,
producindose una hemiparesia o hemipleja contralateral. Dado que a este nivel
van juntas todas las fibras de la va piramidal, sta es de tipo armnica (de igual
intensidad en la cara, extremidad superior e inferior).
4.-SINDROMES CONVULSIVOS
Dr. Jaime Godoy
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INTERNACIONAL
DE
ICTUS
ATAQUES
Ataques mioclnicos
Ataques clnicos
Ataques tnicos
Ataques tnico-clnicos
Ataques atnicos
CRISIS NO CLASIFICADAS
TABLA 8. CAUSAS MAS FRECUENTES DE CONVULSIONES POR GRUPO
ETARIO
< 1mes
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