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BOL PEDIATR 2006; 46: 180-188

Protocolos de Digestivo
Trastornos digestivos menores en el lactante
M.A. ALONSO LVAREZ*, R. GARCA MOZO**
*Centro de Salud de Colunga. **Centro de Salud de Lugones. Asturias

INTRODUCCIN
Podemos englobar bajo este epgrafe aquellos trastornos digestivos del lactante que, si bien se presentan con
cierta frecuencia en esa etapa de la vida, no van a condicionar problemas importantes en el desarrollo ponderal
del nio y no obedecen a una alteracin orgnica preocupante o permanente, siendo ms bien la expresin de una
situacin fisiolgica determinada por la edad. Casi siempre se van a manifestar con sntomas leves o moderados,
pueden ser percibidos por el mdico como intrascendentes o banales, pero preocupan a los padres y generan
muchas consultas al pediatra no slo de Atencin Primaria sino tambin en los servicios de urgencias hospitalarios. As mismo, provocan a veces problemas de diagnstico diferencial y sentimientos de frustracin a los padres
y al mdico al no disponer de un remedio definitivo para
paliar la sintomatologa. Todo ello origina intervenciones
y solicitud de pruebas complementarias en casos en los
que pueden ser innecesarias y no siempre exentas de efectos secundarios.
En este grupo se incluye:
1. Clicos del lactante.
2. Regurgitacin. Vmitos.
3. Alteraciones en las deposiciones. Estreimiento funcional idioptico del lactante.

CLICOS DEL LACTANTE

Problema cotidiano en la consulta del pediatra de Atencin Primaria y en las urgencias hospitalarias durante los 34 primeros meses de la vida. La prevalencia es variable en
funcin de los criterios diagnsticos (15-40%). Quiz la definicin ms aceptada es la de Wessel: episodios paroxsticos
de llanto e irritabilidad durante ms de 3 horas al da, ms de 3
das a la semana y por ms de 3 semanas de duracin. No hay
ningn signo o sntoma que pueda ser considerado patognomnico para lactantes con el llamado sndrome de clico
infantil, ya que signos clsicamente relacionados con esta
entidad (expresin de dolor, flexin de extremidades inferiores, enrojecimiento cutneo intenso, eliminacin de gases
por recto, etc.) pueden ocurrir en lactantes sin clicos durante otros episodios de llanto. La diferencia viene determinada por la intensidad y recurrencia en el tiempo.
En la prctica diaria son lactantes sanos, con llanto que
es percibido por los padres como excesivo, inconsolable, que
aparece sobre las 2-4 semanas de vida, que puede tener predominio vespertino, aunque esto es variable, y que tiende
a la resolucin espontnea en torno al 3-4 mes.
La misin del pediatra ante el nio que llora y parece
presentar un clico es identificar aquellos casos en los que
detrs de ese llanto hay una patologa, y en el resto intentar
suministrar informacin suficiente para el manejo sin ansie-

Correspondencia: M.A. Alonso lvarez. Finca La Corona N 71 Severies. 33424 Posada de Llanera. Asturias.
Correo electrnico: agustina.alonso@sespa.princast.es
2006 Sociedad de Pediatra de Asturias, Cantabria, Castilla y Len
ste es un artculo de acceso abierto distribuido bajo los trminos de la licencia Reconocimiento-NoComercial de Creative Commons
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siempre que se cite el trabajo original.

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dad y evitar la realizacin de pruebas complementarias innecesarias o el uso de tratamientos de dudosa eficacia.
Etiopatogenia
Hay mltiples teoras, que no tienen por qu ser excluyentes, pero si reflexionamos al respecto, en la poca de la
terapia gnica y grandes sofisticaciones mdicas, seguimos
sin conocer la causa de los clicos del lactante, enumerndose eso s diversos factores etiolgicos implicados:
1. Psicolgicos. Clsicamente recogidos en la literatura,
hay artculos recientes que investigan la relacin del riesgo
aumentado de clicos en los lactantes con determinados factores psicosociales de las familias, encontrndose relacin con
la ansiedad materna, el hbito de fumar o la ausencia en el
hogar del padre del nio, aconsejando en estos casos aumentar la informacin y apoyo a estas madres. Como dato ya anecdtico, Wessel y cols en 1954 hablaban de una acusada tolerancia primaria de tipo ansioso en la madre. No hay evidencia de que el manejo de los padres sea determinante en
la etiologa, pero podra perpetuar el problema y s se ha
demostrado en algunos trabajos que cambios en la actitud de
los padres pueden disminuir las horas de llanto del nio.
2. Alimentacin. Los clicos se producen independientemente del tipo de lactancia (artificial o materna), pero en
los ltimos aos se ha atribuido un papel etiolgico a las
protenas de la leche de vaca. Los estudios al respecto son
ya mltiples y en revisiones de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) se atribuye cierta eficacia a la exclusin de
protenas vacunas en los clicos moderados o severos. Se
trata de la B-lactoglobulina presente tambin en la leche
materna. En cualquier caso, se sugiere una intolerancia transitoria que mejorara espontneamente sobre las 6 semanas.
3. Gastrointestinales. Permanece sin aclararse si existe
una alteracin de la funcin intestinal en el nio con clicos. Se han encontrado aumentos de motilina y prostaglandinas que llevan a sugerir un aumento de la motilidad intestinal, y tambin se menciona la inmadurez del aparato digestivo con un reflujo silencioso, pero de momento
son hallazgos sin confirmacin. Algunos autores hablan asimismo de una transitoria hipertona del esfnter anal que
hace que las ondas contrctiles del intestino grueso sean
intensas e interpretadas como una manifestacin dolorosa. Esta teora apoyara el hallazgo de cierta mejora al estimular con sonda rectal provocando emisin de gas y heces.

4. Aerocolia: Muy mencionado, pero parece ms una consecuencia (por el llanto) que una causa. Las madres relacionan los clicos con el gas porque durante el llanto el nio
se encoge y a veces hay emisin de gas por el recto y alivio
del mismo. El origen de ese gas es el aire deglutido y la fermentacin colnica. Por otra parte, si bien la fermentacin
de hidratos de carbono produce gas, no hay evidencia cientfica de que el llanto mejore con una frmula sin lactosa.
5. Inmadurez neurolgica: Debido a la carencia del freno
cortical, la vida del beb se rige por la influencia del sistema vegetativo, lo que le hace un organismo vagotnico,
y como consecuencia presentara un trastorno en la mecnica digestiva. Por ello, en determinadas pocas se han utilizado anticolinrgicos.
Cmo establecer el diagnstico?
Podemos aplicar los criterios de Wessel, pero requieren un periodo demasiado largo de espera antes de establecer el diagnstico. Evidentemente, si el proceso dura 3
semanas sin otros hallazgos y el nio sigue ganando peso y
con aspecto saludable es ms sencillo. El episodio en s
mismo es descrito por Illingworth como un llanto intenso,
agudo, con enrojecimiento facial, fruncimiento de entrecejo, estira las extremidades inferiores, y grita hasta 20 minutos, quedando transitoriamente calmado pero inicia un nuevo episodio,
pudiendo estar as durante horas. Sumado esto a una edad de
comienzo en torno a las 3 semanas, en un beb sano, con
exploracin normal, que continua comiendo, gana peso adecuadamente y no presenta otras seales de enfermedad facilita el diagnstico. Ante un primer episodio de llanto intenso en un lactante antes tranquilo es necesario hacer una evaluacin clnica que permita:
1. Conocer las caractersticas del llanto: inicio, duracin,
tiempo de evolucin, medidas que lo mejoran o empeoran ...
2. Riesgo de enfermedad orgnica: fiebre, prdida de apetito, rechazo de tomas, vmitos, fallo de medro. Hay que
explorar al lactante que llora para descartar otalgia, hernia incarcerada, pelo enrollado en un dedo...
3. Factores concomitantes: ansiedad familiar, manejo de la
familia y percepcin de los padres respecto al problema;
es importante conocer si lo que preocupa es el llanto
en s mismo o una posible enfermedad causal, a fin de
disminuir su ansiedad.

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Trastornos digestivos menores en el lactante

Manejo terapetico
Los objetivos del tratamiento son:
1. Reducir, si es posible, el nmero de horas de llanto.
2. Asesorar a los padres adecuadamente, informar sobre
el clico y su evolucin ms probable. Prevenir las consecuencias negativas para el lactante y su familia.
3. Evitar medidas teraputicas de dudosa eficacia e innecesarias.
Evidencia cientfica en el clico del lactante
No hay evidencia de que alguna intervencin teraputica sea verdaderamente efectiva.
No hay evidencia de que el cambio de lactancia materna a artificial o la alternancia de frmulas adaptadas
tenga alguna ventaja por lo que no debe hacerse.
En casos de clicos severos, la eliminacin de las protenas de leche de vaca, utilizando una frmula hipoalergnica, como prueba teraputica, ha demostrado efectividad en algunos estudios evaluados.
No hay evidencia de que la ansiedad materna cause los
clicos del lactante, pero s puede ser un factor contribuyente para perpetuarlos.
Respecto a los frmacos, no hay evidencia de efectividad de los mismos, con excepcin de algn anticolinrgico (diciclomina), pero se desaconseja su uso por la posibilidad de efectos secundarios graves, no existiendo en
la actualidad presentacin peditrica para tal uso. Otros
frmacos ampliamente utilizados como la dimeticona
(Aerored, Aeroplus) no han demostrado ser ms eficaces que el placebo.
Recomendaciones
Informar a los padres ampliamente sobre el problema,
tranquilizndolos sobre la ausencia de enfermedad en
el beb, hacindoles ver que ser transitorio, que mejorar espontneamente en torno al 3-4 mes y no dejar secuelas al nio. No debemos olvidar que tambin
es misin del pediatra dedicar tiempo a este aspecto
de la enfermedad, aun en un trastorno banal, si ello
motiva angustia y mltiples consultas por parte de
la familia.
Sugerir, si es preciso, algunas modificaciones en el comportamiento de los padres, responder al llanto ofreciendo
al nio un cambio postural, movimientos rtmicos sua-

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ves (msica de fondo, paseo en coche, el ruido de la lavadora....). En cualquier caso, no hay evidencia de que el
responder al llanto tenga consecuencias negativas.
En los clicos severos se puede hacer una prueba teraputica con una frmula hidrolizada o suprimiendo, si
el bebe toma lactancia materna, las protenas de leche
de vaca de la dieta de la madre y si ello mejora la sintomatologa mantener esta pauta hasta el 3-4 mes. No
estara indicado ms all de este tiempo.
Una vez seguros de que el diagnstico es correcto y estamos ante un cuadro de clicos del lactante, no debemos olvidar que raramente conseguiremos tranquilizar a los padres
y reforzar su paciencia si el pediatra se muestra impaciente o inseguro.
REGURGITACIN Y VMITOS
Los episodios de regurgitaciones y vmitos son motivo frecuente de consulta al pediatra durante el periodo neonatal y la lactancia (especialmente en los primeros 6 meses
de vida). Conviene diferenciar ambas cosas y a su vez establecer por medio de una adecuada anamnesis y exploracin
la relevancia de estos sntomas.
La mayor parte de las veces no van a ser detonantes de
una enfermedad grave y, si bien pueden ser el reflejo de una
situacin fisiolgica transitoria, conviene tener en cuenta
otros posibles diagnsticos que requeriran pruebas complementarias o tratamientos especficos. Se entiende por
regurgitacin la expulsin sin esfuerzo del contenido gstrico al esfago o la cavidad oral, mientras que el vmito
implica la expulsin forzada del mismo.
Regurgitacin en el lactante
Las regurgitaciones son sugerentes de reflujo gastroesofgico (RGE), en el cual tambin puede haber vmitos. En
el lactante y recin nacido la competencia del sistema antireflujo es limitada por inmadurez de todos los elementos
implicados, ocurriendo una situacin fisiolgica en un buen
nmero de lactantes (hasta un 50% de madres de bebs entre
2-8 meses refieren 2 o ms episodios de regurgitaciones al
da, que luego van disminuyendo). No obstante, si la capacidad defensiva de la mucosa esofgica es sobrepasada
puede ocurrir lo que denominamos enfermedad por reflujo gastroesofgico, con manifestaciones ms severas como
esofagitis y/o estenosis esofgica.

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Qu debe hacernos pensar que estamos ante una

regurgitacin fisiolgica, sugerente de reflujo no
complicado?
Lactante normalmente regurgitador desde el principio,
con adecuada ganancia ponderal y apetito.
Regurgitacin o vmito postprandial, inmediato a la
toma y entre tomas, escaso y continuo, como babeo, no
progresivo, mantenido.
No presenta ningn sntoma o signo de los que a continuacin enumeramos como de alarma.
Signos y sntomas de alarma en lactante regurgitador
Prdida de peso o estancamiento ponderal.
Rechazo de tomas.
Irritabilidad y/o llanto durante la toma, sugerente de
dolor.
Atragantamientos frecuentes.
Palidez.
Hematemesis, melenas.
Sintomatologa respiratoria persistente (tos, sibilancias,
bronquitis de repeticin...).
Tics/movimientos anmalos de cuello o cabeza al tomar.
Actitud en el lactante regurgitador fisiolgico
No es preciso realizar pruebas complementarias diagnsticas (no es necesario la PH metra).
Tranquilizar a la familia y esperar; normalmente si no
es antes, entorno al ao ha desaparecido la clnica.
Control evolutivo del nio por si la situacin se modifica, y aparecen signos o sntomas nuevos.
Se pueden indicar medidas alimentarias, como los espesantes que, si bien no se ha demostrado que mejoren los
ndices de reflujo, si disminuirn los sntomas clnicos; no
estn indicados si existe esofagitis (no es la situacin de
la que hablamos). En el periodo neonatal no hay actualmente pruebas a partir de ensayos clnicos aleatorizados
para apoyar o rechazar la eficacia de espesantes de alimentos, y dado que hay efectos secundarios tericos con
este tratamiento, como el retraso en el vaciamiento gstrico, no se recomienda su uso en la poblacin neonatal.
Respecto a la posicin ms adecuada, los estudios con
PH metra han demostrado que en decbito prono tienen menos reflujo que en supino, pero no debe utilizarse en lactantes con rango de edad de riesgo de Sndro-

me de Muerte Sbita. No existen evidencias acerca de

que la elevacin de la cabecera de la cama sea realmente beneficiosa para el lactante en posicin supina.
Respecto a los frmacos, en el reflujo fisiolgico normalmente no se utilizan, pero la metoclopramida en comparacin con el placebo puede tener algn efecto beneficioso, que debe sopesarse en cualquier caso con los
posibles efectos secundarios.
Aunque supera el objetivo de este documento (trastornos digestivos menores del lactante), cabe comentar que las
indicaciones para la realizacin de la PH metra seran bsicamente:
Cuando existen sntomas sugestivos de reflujo y la evolucin no es favorable a pesar de instaurar el tratamiento
correcto.
Cuando quiera establecerse la relacin entre reflujo y
sntomas extradigestivos.
Como control de la eficacia del tratamiento, ya sea mdico o quirrgico.
Lactante vomitador
Los vmitos son frecuentes en la lactancia por mltiples
causas: inmadurez, escasa capacidad gstrica, tomas lquidas, errores dietticos, posicin horizontal, aerofagia....pero
tambin son sntoma de mltiples enfermedades orgnicas.
En la prctica cualquier enfermedad en la edad peditrica
puede cursar con vmitos.
Ante un lactante vomitador conviene descartar siempre
procesos banales:
Sobrealimentacin.
Errores en la tcnica de la alimentacin (frmulas concentradas).
Posicin inadecuada a la hora de tomar.
En estos casos el lactante no presentar normalmente
otros sntomas acompaantes y su aspecto ser saludable,
salvo que lleve mucho tiempo vomitando. No olvidar enfermedades que en este periodo de la vida cursan con vmitos como sntoma principal en su inicio:
Metabolopatas.
Alteraciones obstructivas del tracto gastrointestinal: estenosis ploro (EHP), invaginacin, hernia incarcerada,
enfermedad de Hirschsprung.
Infecciones: gastroenteritis aguda, infeccin orina, infeccin respiratoria, meningitis, sepsis, ...

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Trastornos digestivos menores en el lactante

Alergias o intolerancias alimentarias (principalmente,

protenas de leche de vaca).
Enfermedades renales y neurolgicas.
Intoxicaciones.
Maltrato.
En general, en estos casos, una adecuada anamnesis
(recogiendo signos y sntomas acompaantes) y la exploracin ayudan al diagnstico o al menos sugieren la indicacin de pruebas complementarias o derivacin al hospital.
Anamnesis ante el lactante vomitador
Debemos recoger el tipo de vmito, color y aspecto,
momento del da en que aparece, cantidad, duracin y tiempo de evolucin del problema. Los vmitos alimenticios son
blancos. Los vmitos rojos (hemticos), biliosos (verde-amarillentos) o fecaloideos (oscuros) son ms sugerentes de gravedad. Respecto al momento en que aparecen, los vmitos
tardos son sugerentes de obstruccin intestinal (EHP, por
ejemplo, por stasis) y los inmediatos ms propios del reflujo. La intensidad con que vomitan aporta tambin informacin etiolgica: en el reflujo son vmitos suaves y escasos;
cuando asocian naseas previamente sugieren infecciones;
en los tumores con hipertensin endocraneal son vmitos a
chorro. Asimismo, en el reflujo el vmito es estable, en la EHP
progresivo; a veces son recidivantes (vmito cclico). En lo
que respecta al momento de aparicin, es ms tranquilizador
cuando el lactante ha sido vomitador desde los primeros das,
si mantiene buen estado general, que el lactante que inicia un
cuadro de vmitos al 6 mes, por ejemplo.
Signos de alarma en el lactante vomitador
Comienzo del vmito tras los 6 meses de vida.
Prdida de peso o estancamiento ponderal.
Alteracin del estado general.
Vmitos no alimenticios: oscuros, biliosos o hemticos.
Cualquier signo patolgico en la exploracin general:
visceromegalias, fiebre, dolor abdominal, fontanela tensa,
signos fsicos de deshidratacin, ...
Manejo del lactante vomitador sin signos de alarma
Revisar las pautas de alimentacin y corregir errores si
se detectan.
Revisar posturas al comer, evitando la posicin horizontal durante o inmediatamente despus de la toma.

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Controles peridicos de somatometra.

Evitar cambios de frmulas adaptadas en el caso de la lactancia artificial; valorar nicamente el uso en caso de sospecha de reflujo una frmula con espesantes que disminuya el n de regurgitaciones y/o vmitos. Tambin se
acepta en las guas clnicas de reflujo gastroesofgico una
prueba teraputica de varias semanas con una frmula
hipoalergnica, porque a veces hay una intolerancia a protenas vacunas y se obtiene una mejora en los vmitos.
No suelen ser necesarios los frmacos en estos casos y
desde luego nunca sin haber efectuado antes un diagnstico etiolgico del vmito, pero si se prescriben seran antagonistas dopaminrgicos, como la domperidona. Frmacos procinticos (cisapride), muy utilizado
anteriormente, ha sido retirado del mercado en enero
del 2005 en nuestro pas por las complicaciones de su
uso en relacin con arritmias cardacas en pretrminos
y cardipatas.
CAMBIOS EN LAS DEPOSICIONES
En este epgrafe incluiremos los cambios en el nmero,
color (aspecto) y consistencia de las deposiciones que pueden ocurrir durante la lactancia. Es habitual los primeros
meses de vida que los padres estn muy pendientes del aspecto y frecuencia de las deposiciones de los nios, siendo motivo frecuente de consulta al pediatra cualquier cambio en las
mismas. Es muy variable de unos nios a otros la frecuencia
de deposiciones, y asimismo, vara sta en funcin de la edad,
en relacin con la alimentacin y el tiempo de trnsito intestinal. Es habitual la primera semana de vida que los lactantes tengan una media de 4 deposiciones/da, disminuyendo sta a 1,7 entorno a los dos aos y 1,2 a los 4 aos de edad.
Esta disminucin en la frecuencia se correlaciona con el
aumento de tiempo de trnsito intestinal, que en el neonato
es de unas 8 horas y al finalizar el periodo de lactante de unas
16 horas. El tipo de lactancia, la introduccin de alimentos
slidos, la cantidad de fibra que se administra en el momento de incorporarla en la dieta, etc, modifican el nmero de
deposiciones, sin ser por ello patolgico.
El color de las heces vara tambin en los primeros meses
de la vida, siendo los primeros das de color verde oscuro
(petroleo) correspondiendo al meconio, pasando posteriormente por toda la gama de amarillos y verdes, en funcin
de la dieta.

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Recomendaciones genricas a los padres sobre color y

frecuencia de las deposiciones
Cualquier color de las deposiciones en principio puede
ser normal, salvo el blanco, rojo o negro.
Respecto al n de deposiciones de un lactante, es variable y no debe ser motivo de preocupacin, salvo que
vaya asociado a otros sntomas: vmitos, llanto, fiebre,
irritabilidad, prdida de apetito, heces duras ... Incluso
nios con lactancia materna pueden pasar varios das
sin defecar y ello no implica patologa si hacen luego las
heces blandas, sin dolor y del aspecto habitual de los
bebes amamantados.
La consistencia de las heces es otra caracterstica importante de stas y puede definir dos tipos bsicos de patologa: procesos infecciosos gastrointestinales que motivan
una disminucin de la misma (diarrea) o dificultades para
la evacuacin motivadas por un aumento (estreimiento).
En el medio de estos extremos podemos encontrar cambios
de consistencia que no obedecen a ninguna causa patolgica.

cin durante unos minutos, para expulsar luego unas heces

blandas. Se debe informar a la familia de la transitoriedad
y benignidad de este problema, que no requiere ninguna
medida terapetica y que se resolver espontaneamente en
unas semanas (disquecia del lactante). Los comits de expertos hablan de un perodo de al menos 12 semanas para
hablar de estreimiento funcional crnico.

Estreimiento
Es importante definir adecuadamente este problema
que en pediatra va a depender a veces de la percepcin
subjetiva del sntoma por parte del paciente y de sus padres.
Es controvertido establecer unos criterios rgidos para definir el estreimiento pero es bastante completa la siguiente definicin: sntoma clnico que expresa dificultad para el vaciamiento regular de colon y recto, expresado como la eliminacin
de heces duras, infrecuentes y evacuadas con dificultad o de forma
incompleta. La mayor parte de las veces, incluido el periodo de lactancia, no se trata de un problema orgnico (estreimiento funcional o idioptico; 95% de los casos) y puede
ser controlado en el mbito de la Atencin Primaria. No
obstante, no debemos olvidar, especialmente en los casos
de inicio muy precoz (periodo neonatal), que detrs puede
haber una enfermedad orgnica, siendo misin del pediatra discriminar estos casos para remitirlos a la consulta de
gastroenterologa infantil y en el resto, que es la inmensa
mayora, establecer medidas preventivas y de tratamiento si proceden.
Hay lactantes menores de 6 meses y sanos por lo dems
que pueden pasar por una fase en que las deposiciones se
asocian a llanto intenso, maniobras de empuje sin evacua-

Diagnstico
Partiendo de una situacin en que las deposiciones son
duras, de gran tamao, menos de 2-3 veces/semana, y con
actitud de retencin para evitar la defecacin, por miedo al
dolor, una buena anamnesis y exploracin fsica suele ser
suficiente para el diagnstico, sin necesidad de pruebas complementarias.

Etiologa
Se enumeran varios factores implicados:
Cambios dietticos: cambio de frmula o una inadecuada
preparacin con poca ingesta de agua.
Inicio de control de esfnteres: exceso de rigidez en cuanto a la higiene y limpieza.
Medicaciones, procesos infecciosos intercurrentes locales (eccema severo, fisura anal, infeccin perianal estreptoccica).
Predisposicin familiar: alrededor del 50% de lactantes
que presenta estreimiento antes de los 6 meses tienen
herencia familiar positiva.

Evaluacin clnica
Anamnesis
Qu entienden los padres por estreimiento;
1 evacuacin de meconio;
Momento de presentacin;
Tipo de alimentacin y posibles cambios asociados con
el inicio del estreimiento;
Sntomas asociados: vmitos, dolor abdominal, falta de
apetito, trastornos miccionales, ingesta de medicacin
(antitusgenos, derivados opioides, atropina...);
Patrn de defecaciones; nmero, aspecto, actitud del
nio, control de esfnteres, estras sangrantes en las heces,
etc;
Antecedentes familiares relacionados y hbitos dietticos de la familia.

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Trastornos digestivos menores en el lactante

Exploracin fsica
Somatometra;
Palpacin abdominal : distensin, masas, fecalomas;
Inspeccin perineal: fisuras, enrojecimiento, posicin del
ano (descartar ano anterior; distancia vagina-coccix >0,34
y escroto-coccix >0,46);
Tacto rectal.: heces o no, tono de esfnter, sangrado, dimetro del canal anal;
Exploracin neurolgica que descarte afectacin radicular o neurolgica distal.
Pruebas complementarias
En el estreimiento funcional idioptico normalmente
no son necesarias. La radiologa simple de abdomen no est
indicada en el estreimiento no complicado. Una buena palpacin abdominal y el tacto rectal deben ser suficientes. Si
sospechamos por la anamnesis y exploracin una enfermedad orgnica (5%) las pruebas complementarias irn dirigidas al diagnstico de sospecha: manometra, biopsia rectal, electrolitos en sangre, hormonas tiroideas, test de sudor,
etc...
Signos de alarma
Comienzo neonatal y retraso en la evacuacin de meconio (en el 95% de nios ocurre en las primeras 24 horas
de vida).
Sintomatologa acompaante: fallo de medro, vmitos,
distensin adominal...
Exploracin anmala: ano anterior, atona esfinter anal,
fosita lumbosacra...
Lactante con estreimiento resistente al tratamiento habitual.
En lactantes con signos de alarma debemos descartar
enfermedad de Hirschsprung y pensar tambin en la fibrosis qustica de pncreas que, en ocasiones, se manifiesta en
la lactancia con estreimiento antes de presentar sintomatologa respiratoria o fallo de medro (Tabla I).
Medidas terapeticas
La Sociedad Norteamericana de Gastroenterologa y
Nutricin Pediatrica (NASPGN), a travs de un subcomit
del Comit de Guas Clnicas, ha elaborado unas recomendaciones con distintos grados de evidencia sobre el tratamiento, establecindose una serie de pasos a seguir. No obs-

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TABLA I.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL ESTREIMIENTO

FUNCIONAL Y LA ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG.

Diagnstico diferencial

Estreimiento
lactante funcional

Enf.
Hirschsprung
(forma clsica)

Mujer/hombre
Tamao heces

1:1
Grandes 75%

Retraso crecimiento
Estreimiento neonatal
Estreimiento lactante
Masa fecal abdominal
Heces en recto
Tamao ampolla rectal

5%
20%
84%
42%
Frecuentes
Normal/grande

Tono esfnter

Variable

1:5
Normales/
acintadas
Frecuente
50%
90%
95%
Infrecuente
Normal/
pequeo
Elevado

Modificada de Polo P. Estreimiento en la infancia. Sistemtica para

evaluacin y tratamiento en Atencin Primaria. Curso Sociedad
Valenciana de Pediatra 2001.

tante, el tratamiento va a depender de la edad el nio y de

la intensidad y duracin de los sntomas.
Informacin a la familia: el objetivo es disminuir la carga
de ansiedad familiar respecto al problema. Informar
sobre la fisiopatologa, evolucin, importancia de las
medidas a tomar y mantenimiento de las mismas.
Fase de desimpactacin: no siempre va a ser necesaria;
ser preciso si hay una masa fecal retenida importante
que dificulta mucho la evacuacin y sta es dolorosa
(ms frecuente en nios mayores). En cualquier caso, en
el lactante menor de 6 meses se realizara con supositorios de glicerina o sonda rectal y lubricante; en mayores de 6 meses se puede utilizar enema salino o enema
de aceite mineral, aunque en lactantes menores de un
ao, en general, no estn recomendados los enemas. A
partir de los 2 aos se puede utilizar el enema de fosfatos si es preciso la desimpactacin.
Modificaciones conductuales: en los lactantes nicamente dirigidas a los padres, como el registro de un
diario de defecaciones y facilitar la defecacin con algunos cambios posturales. Es difcil evacuar tumbados,
por lo que se puede ayudar al beb flexionando las
extremidades inferiores sobre el abdomen o ponindole en cuclillas y sujetndole por los muslos y huecos
poplteos.

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Intervenciones dietticas: bsicamente se tratara de

aumentar el aporte de agua y fibra. Va a depender tambin de la edad y tipo de alimentacin.
- En menores de 6 meses con lactancia materna no estara indicado ningn cambio, salvo ofrecer pecho a
demanda y asegurarnos que esta satisfecho y su desarrollo ponderal es normal.
- Si es menor de 6 meses y toma frmula adaptada hay
autores que sugieren un aumento de agua entre tomas
(5-10 cc/kg/da) y aumentar la fibra en la dieta (factor formador de bolo fecal). La fibra se encuentra sobre
todo en: frutas, legumbres, cereales como cebada y
avena, cereales integrales, salvado de trigo, centeno y
arroz y los vegetales (Tabla II). Se indica la introduccin a partir de los 6 meses en forma de frutas (zumos
de pera, manzana y ciruela aumentan el agua en las
heces y contienen sorbitol con poder laxante) y vegetales, hasta llegar a 5 gramos fibra/da. Posteriormente,
y segn la edad, introducir cereales integrales (a partir de los 8 meses) y legumbres (10 meses). Si bien no
hay evidencia suficiente sobre el papel de la fibra en
la prevencin y tratamiento del estreimiento en nios,
los estudios encuentran de forma reiterada una ingesta menor de sta en estreidos que en no estreidos.
- Aunque an no hay evidencia cientfica, algunos autores preconizan en lactantes estreidos que evolucionan mal una prueba terapetica con un hidrolizado
de protenas, por una posible IPLV.
Frmacos: si bien en nios mayores con estreimiento
crnico pueden ser necesarios durante perodos largos
hasta conseguir adecuado control, en el lactante se deberan restringir an ms cuando estemos ante un estreimiento funcional e intentar el control con el resto de
medidas. Algunos de ellos estn contraindicados en este
perodo de la vida, como el aceite mineral (laxante emoliente) y los laxantes estimulantes (sensidos y bisacodil). Quiz los ms utilizados en nuestro medio son los
laxantes salinos (Eupeptina), que estn compuestos de
una combinacin de sales de sodio y magnesio no absorbibles, que actan osmticamente en el colon distal y
por aumento de motilidad intestinal por la secreccin
de colecistoquinina. Las dosis manejadas son:
- < 1 ao: 1-2 cucharitas/12 horas
- > 1 ao: 1-3 cucharitas/ 8 horas

TABLA II. CONTENIDO EN FIBRA DE ALGUNOS ALIMENTOS.

Alimentos

Gramos
fibra/100 g. Alimentos

Judas blancas
Garbanzos
Lentejas
Guisantes
Espinacas
Acelgas
Puerro
Zanahoria
Maz
Frambuesa y moras
Pltano
Manzana,limn
Naranja

25,4
12
11,7
12
6,3
5,7
3,9
3
5,7
7,4
3
2
2

Gramos
fibra/100 g.

Kiwi
Melocotn
Patata
Tomate
Chirimoya
Pan integral
Pan blanco
Pan molde blanco
Cereales salvado
Copos avena
Galletas integrales
Galletas avena
Pera

1,8
0,85
2
1,5
2,4
8,5
2,7
3,5
26
14
6
3-4
2,3

Modificada de Hernndez M. Alimentacin Infantil, 2ed.Madrid,

Ed.Daz de Santos, SA 1993.

Precauciones: posibles efectos secundarios seran la hipocalcemia y la alcalosis; en insuficiencia renal, HTA o insuficiencia cardaca no deben utilizarse por posibles alteraciones electrolticas. Adems, disminuyen la absorcin
de frmacos como el hierro, digoxina e isoniazida.
De los laxantes osmticos, la lactulosa podra utilizarse en mayores de 6 meses, teniendo en cuenta su contraindicacin en la galactosemia (se hidroliza formando
galactosa). Presenta como efectos secundarios posibles:
flatulencia, clicos, nauseas, vmitos, diarrea. Dosis: 13 ml/kg/da. El lactitiol y el polietilenglicol no estn
indicados en menores de 2 aos.
Respecto a las dosis de laxantes, no existe una dosis
estndar; la ideal es la que asegure 1-2 deposiciones blandas al da, sin esfuerzo. Se inicia a las dosis recomendadas y se ajusta cuando se consigue el objetivo. No obstante en el perodo de la lactancia el tratamiento del estreimiento, en caso de confirmarse como tal, debe iniciarse
por escalones con medidas bsicamente dietticas y facilitadoras de la deposicin, siendo los laxantes frmacos
reservados a casos ms severos.
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