Traumatismo Craneoencefálico

Intervenciones de Enfermera en la atencin del paciente adulto con Traumatismo Craneoenceflico
GUA DE PRCTICA CLNICA
gpc
Intervenciones de enfermera
enfermera
en la atencin del adulto con
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
GRAVE
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSSIMSS-604604-13
Intervenciones de Enfermera en la atencion el Adulto con Traumatismo Craneoencefalico Grave
Avenida Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
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Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, declaran que no tienen
conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participacin y la confiabilidad
de las evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de
quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles
al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del Cuadro
Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de la
Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico y, en el
segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de frmacos y
biotecnolgicos, debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente, directa o
indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imgenes,
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Deber ser citado como: Intervenciones de enfermera
enfermera en la atencin del adulto con traumatismo craneoenceflico grave Mxico:
Secretara de Salud, 2013.
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CIE-10: S06.9 Traumatismo Intracraneal, no especificado

S06.1 Edema Cerebral Traumtico
S09.7 Traumatismos Mltiples de la Cabeza
GPC: Intervenciones de enfermera en la atencin en el adulto con Traumatismo
Craneoenceflico Grave
Coordinadores
Ana Belem Lpez
Morales
Licenciada en Enfermera
Instituto Mexicano del Seguro Social
Coordinadora de Programas de Enfermera. Divisin

de Excelencia Clnica.
Coordinacin de Unidades Medicas de Alta
Especialidad
Licenciado en Enfermera
Subjefe de Enfermera. UMAE Hospital de

Traumatologa y Ortopedia No. 21, Monterrey,
Nuevo Len.
Gabriela Rodrguez
Bentez

Traumatologa y Ortopedia Lomas Verdes.
Roco Lpez
Castillo
Instituto Mexicano del seguro Social

Traumatologa y Ortopedia Lomas Verdes.
Amalia Garca
Sandoval
Enfermera Especialista
Radames Ramrez
Cano
Medico neurocirujano
Enfermera Jefe de Piso. UMAE Hospital de

Traumatologa Dr. Victorio de la Fuente Narvez
Distrito Federal
Mdico no familiar .UMAE Hospital de Traumatologa
Dr. Victorio de la Fuente Narvez Distrito Federal
Autores :
Cristbal Caldern
Dimas
Validacin interna:
Arcelia Caballero
Romero
Licenciada en enfermera
Daniel Gutierrez
Garca
Medico Anestesilogo
Intensivista
Enfermera Especialista intensivista
Hospital Jurez de Mxico
Enfermera Jefe de Servicio
Mdico no familiar .UMAE Hospital de Traumatologa

Dr. Victorio de la Fuente Narvez Distrito Federal
Asociacin Mexicana de
Ciruga Neurolgica
ndice
1. Clasificacin. .............................................................................................................................................. 5
2. Preguntas a responder por esta gua ..................................................................................................... 6
3. Aspectos generales .................................................................................................................................... 7
3.1 justificacin..................................................................................................................................... 7
3.2 Objetivo de esta gua ..................................................................................................................... 7
3.3 Definicin (es) ................................................................................................................................. 8
4. Evidencias y Recomendaciones ................................................................................................................. 9
4. 1. Intervenciones de Enfermera en el manejo inicial............................................................. 10
4.1.1. Va Area .................................................................................................................................. 10
4.1.2. Ventilacin .............................................................................................................................. 11
4.1.3. Circulacin .............................................................................................................................. 12
4.1.4. Dficit Neurolgico ............................................................................................................. 13
4.1.5. Exposicin ................................................................................................................................ 14
4. 2. Intervenciones de Enfermera para mejorar la perfusin tisular cerebral ................. 15
4. 3. Intervenciones de Enfermera para mantener la capacidad adaptativa intracraneal 16
4. 4. Participacin de enfermera en el cuidado del paciente sedado ...................................... 17
4. 5. Intervenciones de Enfermera para la prevencin de complicaciones secundarias al
traumatismo Craneoenceflico severo.......................................................................................... 18
4. 5. 1. Riesgo de Epilepsia Postraumtica .................................................................................... 18
4. 5. 2. Riesgo de Neumona asociada a la ventilacin mecnica ............................................. 19
4. 5. 3. Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutnea ............................................................... 21
4. 5.4. Riesgo de Infeccin ................................................................................................................ 23
5. Anexos ....................................................................................................................................................... 24
5.1. Protocolo de bsqueda ............................................................................................................. 24
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin......................... 26
5.3. Escalas .......................................................................................................................................... 29
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM ................................................................................................... 30
5.4 Diagrama de flujo ....................................................................................................................... 37
6. Glosario. ................................................................................................................................................... 38
7. Bibliografa. ............................................................................................................................................. 40
8. Agradecimientos. ..................................................................................................................................... 42
9. Comit acadmico. ................................................................................................................................... 43
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador ........................................................................ 44
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica................................................................................. 45
1. Clasificacin.
Clasificacin.
Catlogo Maestro: IMSSIMSS- 604604- 13

Profesionales
Profesionale s de la salud.
Clasificacin de la enfermedad.
Categora de GPC.
Usuarios potenciales.
Tipo de organizacin desarrolladora.

desarrolladora.
Poblacin blanco.
Licenciadas en enfermera, enfermera especialista intensivista, enfermera administradora de los servicios de enfermera, mdico neurocirujano.
CIE 10:
S06.9 Traumatismo Intracraneal, no especificado
S06.1 Edema Cerebral Traumtico
S09.7 Traumatismos Mltiples de la Cabeza
Tercer Nivel de Atencin
Enfermeras Jefes de Servicio, Enfermeras Intensivistas, Enfermeras Generales, Auxiliares de Enfermera, Personal de salud en formacin y Servicio Social
Instituto Mexicano del Seguro Social UMAE Hospitales Traumatologa y Ortopedia No 21 Monterrey, Lomas Verdes y Dr. Victorio de la Fuente Narvez
Mujeres y hombres mayores de 16 aos con diagnstico de traumatismo craneoenceflico grave, independientemente del mecanismo de lesin, ingresados a la Unidad
de Reanimacin, la Unidad de Cuidados Intensivos y servicio de Neurociruga.
Fuente de financiamiento /
patrocinador.
Intervenciones y actividades
consideradas.
Valoracin Neurolgica, Manejo inicial de Reanimacin, Intervenciones para mejorar la perfusin cerebral, Intervenciones para prevenir complicaciones.
Impacto esperado en salud.
Metodologaa
Metodologaa.
Mtodo
Mto do de validacin y adecuacin.
Conflicto de inters
Registro y actualizacin
Mejorar la calidad en la atencin de enfermera

Favorecer la calidad de vida de los pacientes y aumentar la sobrevida
Disminuir comorbilidades
Disminucin de das de estancia hospitalaria.
Disminucin de la mortalidad asociada al Traumatismo Craneoenceflico grave
Definicin el enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas:
Guas seleccionadas: 3
Revisiones sistemticas: 4
Revisiones narrativas: 14
Ensayos controlados aleatorizados: 0
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares

Validacin Interna:
Revisin externa : UMAE Hospital de Traumatologa Dr. Victorio de la Fuente Narvez
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de
Prctica Clnica
Catlogo Maestro IMSSIMSS- 604604 - 13 Fecha de Publicacin: 21 de marzo 2013 Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera
programada, a los 3 a 5 aos posteriores a la publicacin.
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a travs del
portal: www.cenetec.salud.gob.mx
2. Preguntas a responder por esta gua
1. Cules son las intervenciones de enfermera que se realizan en el manejo inicial del paciente
adulto con Traumatismo Craneoenceflico (TCE) Grave?
2. Cules son las intervenciones de enfermera necesarias para mejorar la perfusin tisular cerebral
en los pacientes adultos con Traumatismo Craneoenceflico Grave?
3. Cules son las intervenciones de enfermera necesarias para mantener la capacidad adaptativa
intracraneal en los pacientes adultos con Traumatismo Craneoenceflico Grave?
4. Cul es la participacin de enfermera en el cuidado del paciente con sedacin?
5. Cules son las intervenciones de enfermera para prevenir las complicaciones secundarias al
Traumatismo craneoenceflico Grave?
3. Aspectos generales
3.1 justificacin
Los Traumatismos Craneoenceflicos ponen en peligro la vida provocando alteraciones fsicas y
psicolgicas de consideracin que tienen el potencial de alterar la vida del individuo por completo, estos
traumatismos afectan al paciente, la familia, la sociedad y al sistema de atencin a la salud por sus graves
secuelas y los costos de atencin aguda y a largo plazo.
Histricamente el manejo del Traumatismo Craneoenceflico Grave ha pasado por varias etapas, una de
ellas por el manejo neuroquirurgico convencional, en el cual los pacientes eran tratados fuera de Unidades
de Cuidados Intensivos, sin emplear ninguna tcnica de neuromonitoreo y a partir de la dcada de los 70s
la atencin de estos enfermos se da en Unidades de Cuidados Intensivos, en esta misma etapa se introduce
en la prctica clnica el monitoreo de la presin intracraneana y posteriormente otras tcnica de monitoreo.
(Lpez, 2004)
Actualmente la atencin neurointensiva del paciente con Traumatismo Craneoenceflico Grave, se
enfrenta por primera vez al tratamiento desde un punto de vista cientfico, conociendo en tiempo real cada
uno de los eventos fisiopatolgicos que ocurran en su evolucin y tratndolos entonces de manera ms
racional.
El personal de enfermera de las reas neurointensivas, cumplen una funcin primordial en el
mantenimiento de la autorregulacin cerebral, ya que es quien permanentemente brinda cuidado e informa
los cambios que pueden presentarse en un paciente en estado critico
Lo anteriormente descrito lleva a elaborar una Gua de Prctica Clnica de Enfermera Basada en la
Evidencia que estandarice y proporcione al personal de enfermera reglas slidas que apoyen la prctica
diaria del cuidado enfermero en el manejo del paciente con Traumatismo Craneoenceflico Grave y sirva de
base para la toma de decisiones.
3.2 Objetivo de esta gua

La gua de prctica clnica: Intervenciones de Enfermera en la atencin al adulto con Traumatismo
Craneoenceflico Grave, forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica
clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de
acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua se pone a disposicin del personal de enfermera del segundo y tercer nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones
nacionales sobre:
7
1.- Definir las intervenciones de enfermera que se realizan en el manejo inicial del paciente adulto con
Traumatismo Craneoenceflico (TCE) Grave.
2.- Determinar las intervenciones de enfermera necesarias para mantener la capacidad adaptativa
intracraneal en los pacientes adultos con Traumatismo Craneoenceflico Grave.
3.- Determinar las intervenciones de enfermera para mejorar la perfusin tisular cerebral inefectiva en
pacientes con TCE Grave.
4.- Determinar la participacin de enfermera en el cuidado del paciente sedado.
4. Determinar las intervenciones de enfermera para prevenir las complicaciones secundarias al
Traumatismo craneoenceflico Grave.
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin de enfermera,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo
central y la razn de los servicios de salud.
3.3 Definicin (es)

La National Head Injury Fundation define el dao cerebral traumtico como "un dao al cerebro, de
naturaleza no degenerativa, causado por una fuerza externa, que puede producir una disminucin o
alteracin del estado de conciencia, dando como resultado un deterioro del funcionamiento de las
capacidades cognitivas y fsicas".
El traumatismo Craneoenceflico Grave es la lesin directa de estructuras craneales, enceflicas y/o
menngeas, que se presenta como consecuencia de un intercambio brusco de energa mecnica provocada
por un agente fsico externo y que origina deterioro funcional en el paciente adulto.
De acuerdo con la Escala de Coma de Glasgow, una calificacin de 13 a 15 se considera traumatismo
craneoenceflico leve o contusin cerebral; 12 a 9, traumatismo craneoenceflico moderado; 8 a 3,
traumatismo grave.
Para todos los tipos de Traumatismo Craneoenceflico, el tratamiento debe iniciarse mediante una
reanimacin adecuada del paciente, segn el protocolo del soporte vital avanzado al trauma,
preferentemente, en el lugar del accidente y debe ir seguido de la aplicacin de las medidas necesarias para
evitar las lesiones cerebrales secundarias.
4. Evidencias y Recomendaciones
La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin
disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de
diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden
decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de
acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
Nivel / Grado
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Nivel / Grado
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 5.2.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:
Evidencia
Recomendacin
/R
Punto de buena prctica
4. 1. Intervenciones de Enfermera en el manejo inicial

4.1.1. Va Area
Nivel / Grado
Grado
El manejo inicial en todo paciente con lesin ceflica

4
debe estar respaldado por los principios de Soporte Early management of patients
Vital Avanzado de Trauma. (ATLS)
with a head injury. SING,
2009
Un paciente adulto con una lesin en la cabeza

D
inicialmente debe ser evaluado y manejado de acuerdo Early management of patients
a los principios y la prctica estndar que se concreta with a head injury. SING,
en el ATLS.
2009
IV
La atencin de la va area constituye un aspecto
(E. Shekelle)
Shekelle )
esencial en el enfermo en situacin crtica.
ATLS, 2010
Es importante verificar la permeabilidad de la va area,

aspirar las secreciones que pueden obstruirla y colocar
D
una canula para mantener permeable el conducto
areo, asegurando un adecuado aporte de oxgeno y ATLS, 2010
previniendo la hipercapnia.
10
D
La intubacin endotraqueal es la tcnica de eleccin ATLS, 2010
para el aislamiento definitivo de la va area
Asegurar un adecuado aporte de oxgeno para

mantener una SaO2 mayor de 95% y evitar posibles
complicaciones.
Cam, 2011
/R
Se recomienda en adultos un tubo endotraqueal del

8,5 y un nmero 8 en mujeres y en mayores de 12
aos cnula 7 8
Punto de Buena Prctica

Prctica
4.1.2. Ventilacin
Nivel
Nivel / Grado
1
Un episodio de hipoxia en un paciente con Gua Clnica Atencin de

traumatismo craneoenceflico grave aumenta la Urgencia del Traumatismo
craneoenceflico,
MINSAL,
mortalidad en un 50%.
2007
A
Mantener la normoventilacin (PCO2 entre 35-40
Gua Clnica Atencin de
mmHg), evitando as la hipoventilacin as como la
Urgencia del Traumatismo
hiperventilacin especialmente en las primeras horas
craneoenceflico.
MINSAL,
de evolucin de una lesin cerebral.
2007
Ea recomendable mantener en 30 grados la inclinacin

en paciente hemodinamicamente estable en linea
media evitando rotacin y flexoextensin del cuello,
estas medidas mejoran el retorno venoso a travs de
las venas yugulares y mejoran la funcin pulmonar.
11
A
craneoenceflico.
MINSAL,
2007
4.1.3. Circulacin
Nivel / Grado
1
Un episodio de hipotensin aumenta la mortalidad en Gua Clnica Atencin de
un paciente en un 100%
craneoenceflico
MINSAL, 2007
La hipotensin arterial influye negativamente sobre el
III
pronstico del Traumatismo Craneoenceflico (TCE),
(E.Shekelle)
sobre todo en aquellos pacientes que han sufrido un Cam, 2011
TEC grave, los que pierden la autorregulacin cerebral
que es el mecanismo compensatorio que mantiene un
adecuado flujo sanguneo.
Hay que prevenir la hipotensin arterial y mantener

presiones sistlicas por encima de 90 mmHg con retos
de fluidos a fn de prevenir el riesgo de isquemia Cam, 2011
cerebral secundaria.
Restitucin de la volemia a traves de 2 venas

perifricas con cateter corto y de grueso calibre (1416 fr) preferentemente venas de las extremidades
superiores, y evitar utilizar venas que cruzen sitios
lesionados.
A
craneoenceflico,
MINSAL, 2007
A
craneoenceflico
MINSAL, 2007
Es recomendabe utilizar soluciones salinas isotnicas.
A
Debe mantenerse hasta recuperar cifras de presin
aceptables es decir presin media arterial (PAM) no
menor de 80mmHg, y recuperar pulsos de
craneoenceflico
carctersticas normales
MINSAL, 2007
12
Con la finalidad de monitorizar al paciente se indica la

D
colocacin de un oxmetro de pulso y/o un
Gmez, 2008
capngrafo.
4.1.4. Dficit Neurolgico
Nivel / Grado
El manejo de los pacientes con lesin en la cabeza debe

3
estar guiada por una evaluacin clnica y protocolos Early management of patients
basados en la Escala de Coma de Glasgow para evaluar with a head injury. SING,
2009
tres respuestas: verbal, ocular y motora.
Todas las alteraciones del nivel de conciencia son

IV
emergencias potencialmente letales hasta que las
(E. Shekelle)
funciones vitales estn estabilizadas
Gonzalez, 2007
Utilizar la Escala de Coma de Glasgow, la cual permite

D
establecer una medida del estado de conciencia.
Early management of patients
(Anexo 5.1.1 )
2009
Para optimizar la utilidad de la Escala de Coma de

Glasgow deben realizarse mediciones seriadas en
C
diferentes intervalos y cuando las condiciones clnicas Milln y cols, 2010
cambian.
La presencia de una anisocoria mayor a 2mm con una

III
midriasis unilateral es indicativo de compromiso del
(E. Shekelle)
3er nervio craneal.
Quiroga y cols. 2009
13
Realizar exmen pupilar buscando dos componentes:

simetra y respuesta a la luz.
C
(Anexo 5.1.2 )
Quiroga y cols. 2009
/R
Realizar exploracin de nervios craneales de manera

continua (Anexo 5.1.3)
4.1.5. Exposicin
Nivel / Grado
Para facilitar el examen y una evaluacin completa, el

IV
(E. Shekelle)
paciente debe de ser desvestido totalmente, lo que
generalmente requiere cortar la ropa, para revisin de ATLS, 2010
la espalda.
Es recomendable cortar la ropa, para tener una mayor

D
visibilidad de las estructuras corporales.
ATLS, 2010
La evaluacin completa debe ser realizada por personal

calificado, tanto mdico como de enfermera quienes
3
debern realizar durante las primeras 6 horas las Early management of patients
siguientes observaciones: tamao de las pupilas y
2009
reactividad, movimiento de las extremidades,
frecuencia respiratoria y saturacin de oxgeno, ritmo
cardiaco, presin arterial y temperatura.
D
Realizar de manera frecuente durante las primeras 6 Early management of patients
horas evaluaciones completas.
2009
14
/R
Es recomendable la exploracin de los nervios

craneales (Anexo 5.1.3.)
4. 2. Intervenciones de Enfermera para mejorar la perfusin

tisular cerebral
Recomendacin
Nivel / Grado
Las alteraciones en el flujo sanguneo cerebral y espinal

IV
pueden deteriorar la funcin neurolgica y por
(E. Shekelle)
Shekelle )
supuesto afectar adversamente la evolucin de los
Nio, 2010
pacientes con TCE
Se recomienda el aporte de oxgeno para proteccin

cerebral
/R
Proporcionar oxigeno empleando una mascarilla con

bolsa reservorio a 15 lt/min es muy recomendable.
El flujo sanguneo cerebral (FSC) est regulado por la

IV
tasa metablica cerebral y se ve afectado por la PAM y
(E. Shekelle)
Shekelle )
la presion inracraneana (PIC)
Nio, 2010
D
Nio, 2010
El monitoreo de la oxigenacin tisular cerebral local y

III
(E. Shekelle)
las mediciones de metabolitos locales son avances
Shekelle )
relativamente recientes en el monitoreo de los Cruz, 2008
pacientes con TCE grave y pueden ser particularmente
tiles para identificar isquemia cerebral y valorar la
efectividad del tratamiento instaurado.
Se recomienda el uso de un catter para evaluar la
C
presin de la perfusin y oxigenacin cerebral, el cual Vargas, 2005
requiere de un manejo por personal altamente
capacitado.
15
4. 3. Intervenciones de Enfermera para mantener la capacidad

adaptativa intracraneal
Nivel / Grado
La frecuencia de hipertensin intracraneana en los

III
traumas severos es de 53 a 63% con TAC anormal y
(E. Shekelle)
Shekelle )
13% con TAC normal.
Cruz, 2008
El aumento en la presin intracraneana (PIC) puede

III
desplazar al cerebro de reas de alta presin a las de
(E. Shekelle)
Shekelle )
ms baja presin, presentndose as los diversos Cruz, 2008
sndromes de herniacin; siendo los ms comunes
herniacin uncal, trastentorial e infratentorial
El aumento de la presin intracraneana es la principal

IV
causa intracraneal de lesin secundaria cerebral tras Alted y cols, 2009
TCE Grave y se relaciona con mortalidad y resultados
desfavorables.
D
La Craniectoma descompresiva reduce la PIC en el Alted y cols, 2009
85% de los casos.
La hipertensin endocraneana debe ser tratada

tempranamente y los diurticos osmticos como el Cam, 2011
manitol y la solucin salina hipertnica
han
demostrado su eficacia
El mecanismo por el que las soluciones osmolares

D
producen disminucin de la PIC se relaciona con un Alted y cols, 2009
efecto reolgico inicial con aumento del FSC y del
transporte de oxgeno (DO2), y un efecto osmtico
ms tardo y duradero
El Drenaje intraventricular es la medida clsica que

disminuye la PIC inmediatamente mejorando la
D
adaptacin cerebral
Alted y cols, 2009
16
R
R
R
2
Nursing management of
No provocar hiperventilacin para disminuir la PIC. adults with severe traumatic
brain injury. AANN, 2008
Elevar la cabecera de la cama

mantener
o
disminuir
2
30 grados para Nursing management of
la
PIC. adults with severe traumatic
2
El mantenimiento de la normotermia puede evitar que Nursing management of
el aumento del PCI.
adults with severe traumatic
4. 4. Participacin de enfermera en el cuidado del paciente sedado
Nivel / Grado
El objetivo de la sedo analgesia en el paciente en

estado crtico debe ser el bloquear la respuesta
IV
inflamatoria sistemica, lo que asegura un ptimo nivel
(E. Shekelle)
Shekelle )
de comodidad, reduce la respuesta al estrs y facilita la Estbanez, 2008
adaptacin a la ventilacin mecnica.
Una vez asegurada la analgesia, la sedacin adquiere

IV
especial relevancia en el tratamiento integral del
(E. Shekelle)
Shekelle )
paciente crtico ventilado..
Chamorro, 2008
La monitorizacin del grado de sedacin y analgesia

IV
del paciente crtico es uno de los pilares fundamentales Estbanez, 2008
para conseguir una estrategia de sedacin adecuada y
para evitar las complicaciones asociadas a su
implementacin
17
E
R
La instauracin de un protocolo de sedacin en una

IV
UCI debe estar consensuada entre el personal mdico y Estbanez, 2008
debe adaptarse a la infraestructura y los medios de los
que dispone el Servicio.
Se recomienda establecer un protocolo de sedacin
D
prolongada (> 72 h) consensuado entre personal Estbanez, 2008
mdico y enfermera y adaptado a la infraestructura y
los medios de cada UCI. Debe incluir objetivos
peridicos de sedacin, una adecuada monitorizacin
con escalas y un algoritmo de ajuste de dosis y retirada
Es recomendable utilizar escalas validadas para el
D
control del dolor y sedacin. (Anexo 5.1.4 )
Estbanez, 2008
4. 5. Intervenciones de Enfermera para la prevencin de

complicaciones secundarias al traumatismo Craneoenceflico
Craneoenceflico
grave
4. 5. 1. Riesgo de Epilepsia Postraumtica
E
E
Nivel / Grado
La epilepsia postraumtica se presenta en

aproximadamente 5% de los pacientes que ingresa al
IV
hospital con traumatismo craneoenceflico cerrado y
(E. Shekelle)
Shekelle )
en 15% de los que sufren traumatismo ATLS, 2010
craneoenceflico grave.
Tres son los factores principales que se asocian a una
IV
epilepsia tarda: convulsiones tempranas que se
(E. Shekelle)
Shekelle )
presentan en la primera semana, hematoma intra ATLS, 2010
craneano y fractura del crneo deprimida
El principio bsico de los neuroprotectores es que si a
IV
una neurona lesionada se le provee un medio ptimo
(E. Shekelle)
Shekelle )
donde recuperarse esta puede restaurar una funcin ATLS, 2010
normal.
18
Administracin
temprana
Neuroprotectores.
La administracin de frmacos
disminuye
la
incidencia
de
postraumticas tempranas
oportuna
de
D
ATLS, 2010
2
antiepilpticos Nursing management of
convulsiones adults with severe traumatic
D
ATLS, 2010
Vigilancia y control de convulsiones prolongadas.
Electroencefalograma (EEG) puede ayudar a

3
identificar a los pacientes en riesgo de sufrir Nursing management of
convulsiones postraumticas
adults with severe traumatic
/R
No se recomienda la combinacin
neuroprotectores con otros medicamentos.
de
los
4. 5. 2. Riesgo de Neumona asociada a la ventilacin mecnica
Nivel / Grado
La neumona asociada a la ventilacin mecnica en

IV
pacientes con lesin cerebral aguda, tanto medica
(E. Shekelle)
como traumtica, llega a alcanzar el 40-50%
Belda, 2004
19
La neumona es la segunda complicacin mas

frecuente en el medio hospitalario, y ocupa el primer
lugar en los servicios de medicina intensiva. El 80% de
IV
los episodios de neumona nosocomial se produce en
(E. Shekelle)
Shekelle )
pacientes con va rea artificial
Daz, 2010
La neumona asociada al ventilador es la causa mas

IV
frecuente de mortalidad entre las infecciones
(E. Shekelle)
Shekelle )
nosocomiales en las UCI, principalmente si son Daz, 2010
ocasionadas por
Pseudomonas aeruginosa y
Staphylococcus aureus
C
Consensus-based
Clinical
La provisin de cuidado oral es una estrategia eficaz Guideline for the Provision of
para la reduccin de la neumona.
Oral Care for the Critically Ill
Adult. NSW Health Statewide
Guidelines for Intensive Care,
2010
La utilizacin de un tubo endotraqueal con una luz

para la aspiracin de las secreciones subglticas ha
D
demostrado disminuir la incidencia de Neumona
(E. Shekelle)
asociada a la ventilacin (NAV) en pacientes con una
Shekelle )
duracin de la ventilacin mecnica mayor de 72 Daz, 2010
horas.
/R
Es recomendable para la prevencin de neumona

precoz la descontaminacin orofaringea y la aspiracin
D
de secreciones subgloticas, mientras que para prevenir Belda, 2004
la neumona tarda la antibioticoterapia profilctica no
debe ser mantenida ms all de 24 horas
Realizar la aspiracin de las vas areas tomando en

consideracin la respuesta humana del cada paciente.
20
4. 5. 3. Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutnea
Nivel / Grado
3
Es necesaria una valoracin integral del estado de Prevencin y tratamiento de
salud de las personas con riesgo a desarrollar ulceras las lceras por presin. GIB,
por presin
2007
La valoracin del Riesgo a travs de la escala de Braden

2b
tiene una capacidad predictiva superior al juicio clnico Prevencin y tratamiento de
del personal de salud.
las lceras por presin. GIB,
2007
Utilizar la escala de Braden para determinar el grado de

B
riesgo para la aparicin de Ulceras por Presin.
Prevencin y tratamiento de
(Anexo 5.1.5 )
las lceras por presin.
GIB,2007
C
Se recomienda evaluar el riesgo siempre que se Prevencin y tratamiento de
produzcan cambios en el estado general del paciente.
2007
La inspeccin de la piel debe realizarse con mayor

4
cuidado en las reas sacra, tuberosidades isquiticas, Prevencin y tratamiento de
malolo, calcneo y regin occipital; para detectar las lceras por presin. GIB,
precozmente eritema, edema e induracin.
2007
Inspeccionar la piel diariamente y de manera

C
sistemtica observando presencia de sequedad, Prevencin y tratamiento de
eritemas, escoriaciones o maceraciones. Nunca ignorar las lceras por presin. GIB,
2007
un enrojecimiento sobre una prominencia sea.
21
C
Vigilar tambin los drenajes y los exudados de las Prevencin y tratamiento de
heridas y proteger la piel con productos de barrera las lceras por presin.
(pelculas de poliuretano o pasta de zinc)
GIB,2007
B
No dar masaje en la piel que cubre las prominencias Prevencin y tratamiento de
seas.
2007
C
Mantener la piel limpia y seca evitando friccin, se Prevencin y tratamiento de
recomienda el uso de agua tibia y jabn neutro.
2007
2b
La movilizacin y los cambios posturales minimizan el Prevencin y tratamiento de
efecto de la presin como causa de Ulcera por Presin las lceras por presin. GIB,
2007
D
En pacientes con movilidad comprometida, hacer Prevencin y tratamiento de
ejercicios de movilizacin pasiva, adems de hacer los las lceras por presin. GIB,
2007
cambios posturales.
B
Realizar cambios posturales cada 2 o 3 horas siguiendo Prevencin y tratamiento de
una rotacin determinada
2007
C
Utilizar cojines para eliminar la presin de los Prevencin y tratamiento de
trocnteres, tobillos y talones
2007
22
4. 5.4
5.4. Riesgo de Infeccin
Nivel / Grado
El paciente adulto con traumatismo cerebral grave

IV
(E. Shekelle)
cursa con un alto grado de contraer infeccin debido a
Shekelle )
mltiples procedimientos invasivos a los que est Palomar, 2010
expuesto.
D
El realizar procedimientos con la adecuada tcnica de Palomar, 2010
asepsia y antisepsia disminuye el riesgo de infectarse
/R
Vigilar caracterstica (color, olor y consistencia) de las

secreciones y excreciones corporales
23
5. Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda
PROTOCOLO DE BSQUEDA.
BSQUEDA
Para la elaboracin de la Gua de Prctica Clnica de Intervenciones de Enfermera en la Atencin del adulto
con Traumatismo Craneoenceflico grave, se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de
Guas de Prctica Clnica a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre intervenciones de enfermera
en la atencin del paciente adulto con traumatismo craneoenceflico grave en las siguientes bases de datos
electrnicas: PubMed, Scielo, Cuiden, Ciberindex, Cochrane BVS, Fisterra, Guideline Clearinghouse, New
Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate
Guidelines Network.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicaciones recientes.
Documentos enfocados al manejo inicial del Traumatismo Craneoenceflico
Documentos enfocados al diagnstico y tratamiento del Traumatismo Craneoenceflico grave
Documentos enfocados al cuidado de enfermera al paciente con Traumatismo Craneoenceflico
Documentos enfocados al cuidado de enfermera al paciente inconsciente
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda.
bsqueda
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos de publicacin con 10 aos a la fecha actual, en idioma
ingls o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos validados del
Pubmed. Se utiliz el trmino Pubmed: nursing, interventin, traumatic, cerebrum, guide y person. En esta
estrategia de bsqueda tambin se incluyeron los subencabezamientos (subheadings): Classification,
diagnosis complications, preventin and control,
Estrategia de bsqueda.
bsqueda
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos de publicacin con 10 aos a la fecha actual, en idioma
ingls o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos validados del
Pubmed. Se utiliz el trmino Pubmed: , Severe traumatic brain injury, guide y person. En esta estrategia de
bsqueda tambin se incluyeron los subencabezamientos (subheadings): Diagnosis, complications, nursing
24
No.
1
Bsqueda
Resultado obtenido
("brain injuries"[MeSH Terms] OR
3
("brain"[All Fields] AND "injuries"[All
Fields]) OR "brain injuries"[All Fields] OR
("traumatic"[All Fields] AND "brain"[All
Fields]
Fields] AND "injury"[All Fields]) OR
"traumatic brain injury"[All Fields]) AND
(hasabstract[text]
AND
"2002/11/01"[PDat]
:
"2002/11/01"[PDat]
"2012/10/29"[PDat]
AND
"humans"[MeSH Terms] AND Practice
Guideline[ptyp]
AND
"adult"[MeSH
Terms])
Algoritmo de bsqueda
1. Pubmed
2. Severe Traumatic
3. Brain injury
4. Guide
5. Elderly person
6. 2002[PDAT]: 2012[PDAT]
7. Humans [MeSH]
8. Adult
9. English [lang]
10. Spanish [lang]
11. #9 OR # 10
12. Guideline [ptyp]
13. #10 AND #11
14. Aged 19 and over [MesSH]
15. - # 1 AND (# 2 OR # 3 OR #4 OR#5 OR #6) AND #9 AND #10 AND (#12 OR #13) and (#14)
Segunda etapa
Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado pocos
documentos de utilidad, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web especializados.
En esta etapa se realiz la bsqueda en 6 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica clnica,
en 6 de estos sitios se obtuvieron 6 documentos, de los cuales se utilizaron 4 documentos para la
elaboracin de la gua.
No.
Sitio
1
2
4
5
6
Totales
SING
MINSAL
GIB
FISTERRA
AHRQ
Obtenidos
Utilizados
1
1
1
2
1
6
25
1
1
1
0
1
4
Tercera etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cuiden y Scielo relacionadas con el
tema de Traumatismo Craneoenceflico Grave. Se obtuvieron 10 RS, de los cuales 2 tuvieron informacin
relevante para la elaboracin de la gua.
Cuarta etapa
Se extendi la bsqueda a revisiones sistemticas, meta anlisis, ensayos clnicos, ensayos clnicos
controlados aleatorios. En esta etapa se obtuvieron 14 revisiones narrativas.
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la

recomendacin
Criterios para Gradar la Evidencia
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster
de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la
mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero L ,
1996).
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006).
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para
la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
26
La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia
evid encia
Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos A. Directamente basada en evidencia categora I
aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorio
IIa.
IIa Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categora II
sin aleatoridad
o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb.
IIb Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones
clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas
C. Directamente basada en evidencia categora

III o en recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras I o II
D. Directamente basadas en evidencia categora
IV o de recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59
Escala empleada en la Gua de Buena Prctica Clnica Anciano afecto de cadera basada en
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
Nivel de evidencia
1++
Meta-anlisis de alta calidad, revisin sistemtica o Ensayos Clnicos Controlados
Aleatorizados (ECA), o ECAs con muy bajo riesgo de sesgo
1+
Meta-anlisis bien dirigido, revisin sistemtica, o ECAs con un bajo riesgo de sesgo
1
Meta-anlisis, revisin sistemtica, o ECAs con un alto riesgo de sesgo
2++
Revisin sistemtica de alta calidad de casos control o estudios de cohorte
Estudios de casos control o de cohorte de alta calidad con muy bajo riesgo de confusin o
sesgo y una alta
probabilidad de que la relacin es causal
2+
Estudios de casos control o de cohorte bien dirigidos con muy bajo riesgo de confusin o sesgo
y una
moderada probabilidad de que la relacin sea causal
2
Estudios de casos control o de cohorte con un alto riesgo de confusin o sesgo y un riesgo
importante de
que la relacin sea causal
3
Estudios no analticos, p.ej. informe de casos, series de casos
4
Opinin de Expertos
27
Grado de recomendacin
A
Al menos un meta anlisis, revisin sistemtica de ECA, o ECA de nivel 1++,

directamente aplicables a la poblacin diana, o evidencia suficiente derivada
de estudios de nivel 1+, directamente aplicable a la poblacin diana
y que demuestren consistencia global en los resultados
Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2++, directamente aplicable

a la poblacin diana y que demuestren consistencia global en los resultados.
Evidencia extrapolada de estudios de nivel 1++ o 1+
Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2+, directamente aplicable
a la poblacin diana y que demuestren consistencia global en los resultados.
Evidencia extrapolada de estudios de nivel 2++
.
Evidencia de nivel 3 o 4. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 2+
Niveles de evidencia y grados de recomendacin utilizados por el Ministerio de Salud

Salud
MINSAL
NIVELES DE EVIDENCIA
Nivel
Descripcin
1
Ensayos aleatorizados
Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, ensayos sin

asignacin aleatoria
Estudios descriptivos
Opinin de expertos
GRADOS DE RECOMENDACIN
A
Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad
Recomendada, basada en estudios de calidad moderada
Recomendacin basada exclusivamente en opinin de expertos o

estudios de baja calidad
Insuficiente informacin para formular una recomendacin
28
5.3
5.3. Escalas
ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Respuesta
Ocular
Respuesta
Verbal
Respuesta
Motora
Abre:
Espontneamente los ojos
A una orden verbal
Al dolor
No responde
Orientado y conversando
Desorientado y hablando
Palabras inapropiadas
Sonidos incomprensibles
Ninguna respuesta
A la orden verbal: Obedece
Al estmulo doloroso:
Localiza el dolor
Retirada
Flexin anormal
Extensin anormal
No responde
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
Se divide en tres grupos puntuables de manera independiente que evalan la apertura de ojos sobre 4
puntos, la respuesta verbal sobre 5 y la motora sobre 6, siendo la puntuacin mxima y normal 15 y la
mnima 3. Se considera traumatismo craneoenceflico leve al que presenta un Glasgow de 15 a 13 puntos,
moderado de 12 a 9 y grave menor o igual a 8.
SEGN TAMAO
SEGN SU RELACIN
SEGN RESPUESTA A LA LUZ
Evaluacin pupilar
Mioticas
Medias
Midriticas
Isocricas
Anisocricas
Reactivas
Arreactivas
29
Dimetro < 2mm

Dimetro 2 5 mm
Dimetro >5mm
Iguales
Diferencia >2mm
Se contraen a la luz
No se contraen a la luz
Exploracin de nervios craneales

EXPLORACIN DE LOS XII NERVIOS
NER VIOS CRANEALES
Nervio craneal
I olfatorio identificar
Explorar
Olores
II ptico agudeza visual

III motor ocular comn
carta de Snellen
Constriccin pupilar, Elevacin del parpado Superior.
IV pattico
V trigmino
Mov. Oculares hacia abajo

Sensibilidad en corneas, Mucosa nasal, bucal, piel de La cara.
Control de los Msculos masticadores
Mov. Oculares laterales
Control de msculos Faciales
(audicin)
Deglucin, sensibilidad mucosa Farngea, percepcin De
sabores (1/3 posterior),
Salivacin
Deglucin, fonacin, mov. vula y paladar blando,
Sensibilidad de faringe, Paladar y amgdalas. Control de
vsceras trax Y abdomen
Esternocleidomastoideo, Porcin superior de Trapecios
Movimientos linguales, Deglucin y habla
VI motor ocular Externo

VII facial
VIII esteatoacustico rama coclear
IX glosofarngeo
X neumogstrico o
Vago
XI espinal
XII hipogloso
Escala de sedacin ramsay

Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Nivel 6
NIVELES DE SEDACIN: RAMSAY

Paciente agitado, ansioso o inquieto.
Paciente cooperador, orientado y tranquilo.
Dormido con respuesta a rdenes.
Dormido con breves respuestas a la luz y el sonido.
Dormido con respuesta solo al dolor.
No tiene respuestas.
5.1.5.
5.1.5. Escala de braden
ESCALA DE BRADENBRADEN-BERGSTROM
Actividad
Movilidad
Nutricin
Riesgo de
lesiones
cutneas
Encamado
Completamente
inmvil
Muy pobre
Problema
En silla
Muy limitada
Probablemente
inadecuada
Ocasionalmente
hmeda
Deambula
ocasionalmente
Ligeramente
limitada
Adecuada
Problema
potencial
No existe
problema
aparente
Raramente hmeda
Deambula
frecuentemente
Sin limitaciones
Excelente
Percepcin
sensorial
Exposicin a la
humedad
Completamente
limitada
Muy limitada
Constantemente
hmeda
Hmeda con
frecuencia
Ligeramente
limitada
Sin limitaciones
30
Plan de cuidados de enfermera

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA (NANDA)
Perfusin
tisular
inefectiva
cerebral R/C interrupcin del
flujo venoso o arterial M/P
alteraciones en el estado mental,
cambios en la respuesta motora,
cambios en las reacciones
pupilares.
PROBLEMA
INTERDEPENDIENTE
TCE Grave S/A Traumatismo
directo M/P desorientacin,
alteraciones
neurolgicas,
convulsiones, edema cerebral,
hemorragia cerebral o hematoma
cerebral.
CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC )

INDICADORES
ESCALAS
RESULTADOS
Dominio: II Salud Conciencia
1.-Gravemente
fisiolgica
comprometido
Funcin
Clase: J Neurocognitiva
sensitiva/de pares 2.-Sustancialmente
Resultado:
Estado
comprometido
craneales
neurolgico
3.-Moderadamente
Tamao pupilar
comprometido
Reactividad pupilar
4.-Levemente
comprometido
5.- No comprometido
Dominio: II
Salud Inquietud
1.- Grave
Agitacin
fisiolgica
2.- Sustancial
Clase:
E Vmitos
3.- Moderado
Cardiopulmonar
4.- Leve
Reflejos
Resultado: Perfusin
5.- Ninguno
neurolgicos
tisular: cerebral
alterados
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
INTERVENCIN:
MONITORIZACION INTERVENCION: MEJORA DE LA PERFUSION
NEUROLOGICA
CEREBRAL
ACTIVIDAD:
ACTIVIDAD:
Comprobar el tamao, forma, simetra y capacidad Administrar medicamentos vasoactivos, segn
de reaccin de las pupilas.
prescripcin medica, para mantener los parmetros
hemodinmicos.
Vigilar tendencias en la Escala de Coma Glasgow
Administrar
agentes que expandan el volumen
Vigilar signos vitales T/A, temperatura, pulso,
intravascular,
bajo prescripcin mdica. (coloides,
respiraciones
cristaloides
y
productos
sanguneos)
Evitar actividades que incrementen la PIC
Notificar al mdico los cambios en el estado del Administrar expansores de volumen para mantener los
parmetros hemodinmicos, segn prescripcin
paciente
mdica.
Administrar bloqueadores de calcio, segn prescripcin
medica
Administrar y vigilar los efectos de los diurticos y
corticoesteroides prescritos por el mdico.
Administrar analgsicos, si procede y segn
prescripcin medica
Administrar anticoagulantes si estn prescritos
Vigilar el estado neurolgico
Monitorizar la PIC, PVC, pO2, pCO2.
31
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
(NANDA)
Capacidad
adaptativa
intracraneal disminuida
R/C lesiones cerebrales,
aumento de la Presin
Intra Craneana M/P
aumento
desproporcionado de la
PIC despus de un nico
estimulo ambiental o de
una sola maniobra de
cuidados.
CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS

RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC )
RESULTADOS
INDICADORES
ESCALAS DE MEDICION
Dominio: II Salud fisiolgica
Resultado:
Estado
neurolgico
1.-Gravemente comprometido
Conciencia
Tamao
y 2.-Sustancialmente
reactividad pupilar comprometido
3.-Moderadamente
comprometido
4.-Levemente comprometido
5 No comprometido
1.-Desviacin grave del rango

normal
Dominio: II Salud fisiolgica
2.-Desviacin sustancial del
Clase: E Cardiopulmonar
rango normal.
Presin
Resultado: Perfusin tisular:
3.-Desviacin moderada del
intracraneal
cerebral
rango normal.
4 Desviacin leve del rango
normal
5.-Sin desviacin del rango
normal.
INTERVENCIN: MONITORIZACION DE LA PIC
INTERVENCIN: CUIDADOS DEL CATETER DE
VENTRICULOSTOMIA
ACTIVIDAD:
ACTIVIDAD:
Colaborar en la insercin del dispositivo de Vigilar el catter
monitorizacin de la PIC
Controlar peridicamente la cantidad y frecuencia
Calibrar transductor
del drenaje de lquido cefalorraqudeo.
Registrar la lectura de PIC
Monitorizar las caractersticas del drenaje de
lquidos cefalorraqudeo
Controlar estado neurolgico
Observar la respuesta neurolgica y la PIC del Registrar el drenaje de LCR
paciente a las actividades de cuidados y estmulos Cambiar o vaciar la bolsa de drenaje, si es necesario.
ambientales.
Administrar antibiticos prescritos por el medico
Controlar la ingesta y al eliminacin
Observar si hay infeccin en el sitio de insercin
Prever el desplazamiento del dispositivo
Reforzar el vendaje del sitio de insercin, si fuera
Observar si hay infeccin en el sitio de insercin
necesario.
Administrar medicacin antibitica prescrita por el Explicar y reforzar las restricciones de la movilidad
mdico, si procede.
del paciente.
Administrar agentes farmacolgicos para mantener Controlar peridicamente el LCR para ver si hay
la PIC dentro del margen especificado.
rinorraquia y otorraquia.
Notificar al mdico que la PIC elevada no responde
a los protocolos de tratamiento, si procede
32
PROBLEMA
PROBLEMA
INTERDEPENDIENTE
Riesgo
de
epilepsia
postraumtica
S/A
perfusin
cerebral
inefectiva.

RESULTADO
INDICADORES
ESCALAS DE MEDICION
Dominio: II Salud fisiolgica Movimientos
1 Grave
2 Sustancial
involuntarios
Resultado:
Estado
3 Moderado
neurolgico<: control motor Actividad comicial 4 Leve
central
5 Ninguno

INTERVENCIN: MONITORIZACION NEUROLOGICA
ACTIVIDAD:
Comprobar el tamao, forma simetra y capacidad de reaccin de las pupilas.
Vigilar tendencias en la Escala de Coma de Glasgow
Vigilar signos vitales T/A, temperatura, pulso, respiraciones
Evitar actividades que incrementen la PIC
Notificar al mdico los cambios en el estado del paciente.
33
PROBLEMA
INTERDEPENDIENTE
INDICADORES
ESCALAS DE MEDICION
RESULTADO
Riesgo de neumona S/A Dominio:
II
Salud Ruidos respiratorios
ventilacin mecnica
fisiolgica
1 Grave
patolgicos
Clase: E Cardiopulmonar Acumulacin
de 2 Sustancial
Resultado:
Estado
3 Moderado
secreciones
respiratorio: Ventilacin Utilizacin de los 4 Leve
5 Ninguno
msculos accesorios
CLASIFICACION
INTERVENCIN: ASPIRACION DE LAS VIAS INTERVENCION:
INTERVENCION: MANEJO DE LAS VIAS AEREAS
AEREAS
ARTIFICIALES
ACTIVIDAD:
ACTIVIDAD:
Auscultar los sonidos respiratorios antes y Inflar el globo del tubo endotraqueal/cnula de
despus de la aspiracin
traqueotoma mediante una tcnica mnimamente
oclusiva o una tcnica de fugas mnimas
Disponer de precauciones universales: guantes,
gafas y cubre bocas.
Mantener inflado el globo del tubo o cnula de 15 a
20,,Hg durante la ventilacin mecnica y durante y
Utilizar equipo desechable estril para la
despus de la alimentacin
aspiracin traqueal.
Dejar al paciente conectado al ventilador durante Cambiar las cintas/sujecin del globo endotraqueal
cada 24 horas, inspeccionar la piel y la mucosa bucal
la aspiracin, si se utiliza un sistema de aspiracin
traqueal cerrado o un adaptador de dispositivo de Auscultar si hay sonidos pulmonares bilaterales
insuflar oxgeno.
despus de la insercin y despus de cambiar la
sujecin del tubo o cnula.
Observar el estado de oxgeno del paciente
(Niveles de SaO2 ) y estado hemodinmico(nivel Observar si hay presencia de crepitaciones en las vas
de PAM y ritmo cardiaco) inmediatamente antes,
areas.
durante y despus de la aspiracin
Observar si hay descenso del volumen exhalado y
aumento de la presin inspiratoria en los pacientes
que reciben ventilacin mecnica.
34

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA (NANDA)
Riesgo de Infeccin R/C
alteracin de las defensas
primarias, alteracin de las
defensas
secundarias
y
procedimientos invasivos

INDICADORES
ESCALAS
RESULTADO
INDICADORES
Dominio: II Salud Estado respiratorio
1.Gravemente
fisiolgica
comprometido
Temperatura corporal
Clase:
2.Sustancialmente
Recuento leucocitario
Resultado:
comprometido
Integridad cutnea
Estado inmune
3.Moderadamente
comprometido
4.Levemente
comprometido
5. No comprometido
Dominio: II Salud Edema peri-lesional

1.Extenso
Eritema
cutneo 2. Sustancial
fisiolgica
circundante
Clase: L Integridad
3. Moderado
Olor
de
la
herida
tisular
4. Escaso
Resultado:
5. Ninguno
Curacin de la herida
por
segunda
intencin
INTERVENCIN:
PROTECCION
CONTRA INTERVENCION:
INTERVENCION : CUIDADOS DE LAS HERIDAS
INFECCIONES
ACTIVIDAD:
ACTIVIDAD:
Inspeccione la existencia de algn signo y Monitorizar las caractersticas de la herida, incluyendo
sntoma de infeccin sistmica y localizada.
drenaje, color, tamao y olor
Mantiene las normas de asepsia para el paciente Limpiar la herida con solucin estril
en la realizacin de procedimientos
Cuidar el sitio de incisin, segn sea necesario
Inspecciona el estado de cualquier herida o Mantener tcnica estril al realizar los cuidados de las
incisin
heridas
Fomenta la ingesta nutricional suficiente
Cambiar el apsito
Fomenta la movilidad
Inspeccionar la herida cada vez que se realice el
Verifica resultados de laboratorio
cambio de apsito o vendaje
Comparar y registrar regularmente cualquier cambio
producido en la herida
Fomentar la ingesta de lquidos, si procede
35

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA (NANDA)
Riesgo de deterioro de la
integridad cutnea R/C
inmovilizacin prescrita,
excreciones, secreciones,
medicacin
y
prominencias seas

INDICADORES
ESCALAS
RESULTADOS
Dominio:
IV Reconoce los signos y 1. Nunca demostrado
Conocimiento
y
sntomas que indican riesgo 2. Raramente
conducta de salud
demostrado
Participa
en
la
Clase: T Control del
3.
A veces demostrado
identificacin sistemtica a
riesgo y seguridad
4.
Frecuentemente
los
intervalos
Resultado:
demostrado
recomendados.
Deteccin del riesgo
5. Siempre demostrado
Sigue las estrategias de

control
de
riesgo
seleccionadas.
Dominio:
IV
Conocimiento
y
conducta de salud
Clase: T
Control del riesgo
Temperatura de la piel
Hidratacin
Sensibilidad
Dominio: II Salud
fisiolgica
Clase: L Integridad
tisular
Resultado:
Lesiones cutneas
Eritema
Descamaciones cutneas
1.Gravemente
comprometido
2.Sustnacialmente
comprometido
3.Moderadamente
comprometido
4.Levemente
comprometido
5. No comprometido
1.
2.
3.
4.
5.
Grave
Sustancial
Moderado
Leve
Ninguno
Integridad tisular: Piel

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
INTERVENCIN: PREVENCION DE ULCERAS POR PRESION
ACTIVIDAD:
Utilizar una herramienta de valoracin del riesgo establecida para identificar los factores de riesgo del individuo
Documentar cualquier incidencia anterior de formacin de ulceras por presin
Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario
Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
Eliminar humedad excesiva
Aplicar barreras de proteccin (aceite)
Cambiar de posicin cada 2 horas
Inspeccionar la piel de las prominencias seas y dems puntos de presin.
Colocar almohadas para elevar los puntos de presin.
Mantener la ropa de cama limpia y seca
Vigilar las fuentes de presin y friccin.
Aplicar protectores para codos y talones.
36
Intervenciones de Enfermera en la atencion del adulto con traumatismo craneoencefalico grave .
5.4 Diagrama de flujo
TAC
Traumatismo
Craneoenceflico
Escala Coma Glasgow
Grave
3a8
Moderado
9 a 12
Manejo neurointensivo
Mdico-quirrgico
Manejo Inicial
Reanimacin
Re evaluacin del
ABDCE
Apoyo ventilatorio
Monitoreo
Neurolgico
Leve
13 a 15
Observacin
Manejo hospitalario
mdico-quirrgico
Mejora de la
perfusin Cerebral
Manejo de la
capacidad
adaptativa
intracraneal
Monitoreo
FSC
Monitoreo
PIC
Craniectoma
Monitoreo del pCO2
y PaCO2
Ventriculostoma
Hiperventilacin
Coma Barbitrico
37
Prevencin de
complicaciones
Epilepsia
postraumtica
Neumona
Infecciones
Ulceras por
Presin
Sndrome de
desuso
6. Glosario.
Glosario.
Actividades de Enfermera:
Enfermera Acciones especficas que realiza la enfermera para llevar a cabo una
intervencin y que ayudan al paciente a avanzar hacia el resultado esperado.
Disminucin de la capacidad adaptativa intracraneal:
intracraneal Compromiso de los mecanismos de la
dinmica de lquido intracraneal que normalmente compensan el incremento del volumen
intracraneal, resultando en repetidos aumentos desproporcionados de la presin intracraneal (PIC),
en respuesta a una variedad de estmulos nocivos o no.
ECG: Escala de coma de Glasgow
Escala de Coma de Glasgow:
Glasgow Escala de gradacin clnica que evala el nivel de conciencia basada
en la apertura palpebral, la respuesta motora y la respuesta verbal del paciente.
Efecto reologico: Relacin entre el esfuerzo y la deformacin en los materiales que son capaces de
fluir.
FSC: Flujo sanguneo Cerebral
Intervencin de Enfermera:
Enfermera Todo tratamiento, basado en el conocimiento y juicio clnico, que
realiza un profesional de enfermera para favorecer el resultado esperado del paciente.
NANDA: Clasificacin de los Diagnsticos de Enfermera
NIC: Clasificacin de las Intervenciones de Enfermera
NOC: Clasificacin de los resultados de Enfermera
MINSAL: Ministerio de Salud
PAM: Presin arterial media
Perfusin tisular Cerebral Inefectiva:
Inefectiva Disminucin de la circulacin tisular cerebral.
PIC: Presin Intracraneana
Riesgo de Estreimiento:
Estreimiento Riesgo de sufrir una disminucin de la frecuencia normal de defecacin
acompaado de eliminacin difcil o incompleta de las heces y/o eliminacin de heces
excesivamente duras y secas.
38
Riesgo de Sndrome de desuso:

desuso Riesgo de deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la
inactividad musculo esqueltica prescrita o inevitable.
Riesgo de Infeccin:
Infeccin Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patgenos.
Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica:
perifrica Riesgo de sufrir una alteracin en la circulacin,
sensibilidad o movilidad de una extremidad.
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea:
cutnea Riesgo de alteracin cutnea adversa.
Traumatismo: Cualquier agresin que sufre el organismo a consecuencia de la accin de agentes
fsicos o mecnicos.
TCE:
TCE: Traumatismo craneoenceflico
Ulcera por Presin:
Presin Es una lesin de origen isqumico localizada en la piel y tejidos subyacentes
con prdida cutnea, que se produce por presin prolongada o friccin entre dos planos duros.
39
7. Bibliografa.
Bibliografa.
1. Alted E., Bermejo S, Chico F M. Actualizaciones en el manejo del traumatismo

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Consejera
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Disponible
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http://www.caib.es/govern/archivo.do?id=148743
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Cerebral en Pacientes con Lesiones Cerebrales. Universidad de Antoquia, Medelln, 2005
41
8. Agradecimientos.
Agradecimientos.
Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Srita. Luz Mara Manzanares Cruz
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE
Lic. Enf. Juana Leticia Rodrguez Martnez
Directora de Enfermera de la UMAE Hospital de

Traumatologa Dr. Victorio de la Fuente Narvaez.
Lic. Enf. Margarita Huerta Mireles
Directora de Enfermera de la UMAE Hospital

Traumatologa y Ortopedia Lomas Verdes .
Lic. Enf. Ricardo Rodrguez Hernndez
Director de Enfermera de la UMAE Hospital

Traumatologa y Ortopedia No. 21 CMN Noreste,
Nuevo Len.
42
9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de
Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Jefe de la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores

Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de

Prctica Clnica
Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos
Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dra. Judith Gutirrez Aguilar
Jefe de rea Mdica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero
Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz
Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dra. Mara Antonia Basavilvazo

Rodrguez
Dr. Juan Humberto Medina Chvez
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca
Lic. Ana Belem Lpez Morales
Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado
Coordinador de Programas
Lic. Abraham Ruiz Lpez
Analista Coordinador
Lic. Ismael Lozada Camacho
Analista Coordinador
Coordinador de Programas Mdicos
43
10. Directorio Sectorial y del Centro De

De sarrollador
sarrollador
Directorio sectorial
Directorio institucional.
Secretara de Salud
Dra. Mercedes Juan Lpez
Secretario de Salud

Dr. Javier Dvila Torres
Director de Prestaciones Mdicas

Dr. Jos Antonio Gonzlez Anaya
Director General
Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Instituto de Seguridad y Servicios

Sociales de los Trabajadores del Estado
Estado
Lic. Sebastian Lerdo de Tejada Covarrubias
Director General
Sistema Nacional para el Desarrollo
Integral de la Familia
Lic. Laura Vargas Carrillo
Titular del organismo SNDIF
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo

Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Divisin de Excelencia Clnica
Petrleos Mexicanos
Dr. Emilio Ricardo Lozoya Austin
Director General
Secretara
Secretara de Marina Armada de Mxico
Almirante Vidal Francisco Sobern Sanz
Secretario de Marina
Secretara
Secretara de la Defensa Nacional
General Salvador Cienfuegos Zepeda
Secretario
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Leobardo Ruz Prez
Secretario del
del Consejo de Salubridad General
44
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

Clnica
Dr. Luis Rubn Durn Fontes
Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Dr. Pablo Kuri Morales
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Guillermo Miguel Ruz-Palacios
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Dr. Gabriel Oshea Cuevas
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Alfonso Petersen Farah
Secretario Tcnico del Consejo
Consejo Nacional de Salud
Dr. Leobardo Carlos Ruz Prez
Secretario del Consejo de Salubridad General
Dr. Pedro Rizo Ros
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contraalmirante. SSN, M.C. Pediatra. Rafael Ortega Snchez
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina
Marina Armada de Mxico
Dr. Javier Dvila Torres
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Jos Rafael Castillo Arriaga
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores
Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Mariela Padilla Hernndez
Directora General de Integracin Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Ricardo Camacho Sanciprian
Director General de Rehabilitacin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Jos Meljem Moctezuma
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Francisco Hernndez Torres
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Lic. Juan Carlos Reyes Oropeza
Director General de Informacin en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Agustn Lara Esqueda
Secretario de Salud y Bienestar Social y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Colima
M.C., M.F. y M.A. Rafael Humberto Alpuche Delgado
Secretario de Salud y Director General de los Servicios Estatales de Salud en Quintana Roo
Dr. Ernesto Echeverra Aispuro
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Sinaloa
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Alejandro Reyes Fuentes
Presidente
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dr. Eduardo Gonzlez Pier
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dra. Sara Corts Bargall
Presidenta de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas
E scuelas de Medicina
Dr. Francisco Pascual Navarro Reynoso
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Ing. Ernesto Dieck Assad
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados
Dr. Sigfrido Rangel Frausto
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Dra. Mercedes Macas Parra
Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatra
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC
45
Presidente
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Titular 2013
201 3-2014
201 4
Titular 2013
2013-2014
2014
Titular 2013
201 3-2014
201 4
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Invitada
Secretario Tcnico
Tcnico

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Intervenciones de Enfermera en la atencin del paciente adulto con Traumatismo Craneoenceflico

GUA DE PRCTICA CLNICA

Intervenciones de Enfermera en la atencion el Adulto con Traumatismo Craneoencefalico Grave

Avenida Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Intervenciones de Enfermera en la atencion el Adulto con Traumatismo Craneoencefalico Grave

CIE-10: S06.9 Traumatismo Intracraneal, no especificado

Instituto Mexicano del Seguro Social

Coordinadora de Programas de Enfermera. Divisin

Instituto Mexicano del Seguro Social

Subjefe de Enfermera. UMAE Hospital de

Instituto Mexicano del Seguro Social

Subjefe de Enfermera. UMAE Hospital de

Instituto Mexicano del seguro Social

Subjefe de Enfermera. UMAE Hospital de

Instituto Mexicano del Seguro Social

Enfermera Jefe de Piso. UMAE Hospital de

Instituto Mexicano del Seguro Social

Instituto Mexicano del Seguro Social

Enfermera Especialista intensivista

Hospital Jurez de Mxico

Enfermera Jefe de Servicio

Instituto Mexicano del Seguro Social

Mdico no familiar .UMAE Hospital de Traumatologa

Intervenciones de Enfermera en la atencion el Adulto con Traumatismo Craneoencefalico Grave

Intervenciones de Enfermera en la atencion el Adulto con Traumatismo Craneoencefalico Grave

Catlogo Maestro: IMSSIMSS- 604604- 13

Tipo de organizacin desarrolladora.

Instituto Mexicano del Seguro Social

Impacto esperado en salud.

Mejorar la calidad en la atencin de enfermera

Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares

Intervenciones de Enfermera en la atencion el Adulto con Traumatismo Craneoencefalico Grave

2. Preguntas a responder por esta gua

Intervenciones de Enfermera en la atencion el Adulto con Traumatismo Craneoencefalico Grave

3.2 Objetivo de esta gua

Intervenciones de Enfermera en la atencion el Adulto con Traumatismo Craneoencefalico Grave

3.3 Definicin (es)

Intervenciones de Enfermera en la atencion el Adulto con Traumatismo Craneoencefalico Grave

Intervenciones de Enfermera en la atencion el Adulto con Traumatismo Craneoencefalico Grave

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

Punto de buena prctica

4. 1. Intervenciones de Enfermera en el manejo inicial

El manejo inicial en todo paciente con lesin ceflica

Un paciente adulto con una lesin en la cabeza

Es importante verificar la permeabilidad de la va area,

Intervenciones de Enfermera en la atencion el Adulto con Traumatismo Craneoencefalico Grave

Asegurar un adecuado aporte de oxgeno para

Se recomienda en adultos un tubo endotraqueal del

Punto de Buena Prctica

Un episodio de hipoxia en un paciente con Gua Clnica Atencin de

Ea recomendable mantener en 30 grados la inclinacin

Intervenciones de Enfermera en la atencion el Adulto con Traumatismo Craneoencefalico Grave

Hay que prevenir la hipotensin arterial y mantener

Restitucin de la volemia a traves de 2 venas

Es recomendabe utilizar soluciones salinas isotnicas.

Intervenciones de Enfermera en la atencion el Adulto con Traumatismo Craneoencefalico Grave

Con la finalidad de monitorizar al paciente se indica la

4.1.4. Dficit Neurolgico

El manejo de los pacientes con lesin en la cabeza debe

Todas las alteraciones del nivel de conciencia son

Utilizar la Escala de Coma de Glasgow, la cual permite

Para optimizar la utilidad de la Escala de Coma de

La presencia de una anisocoria mayor a 2mm con una

Intervenciones de Enfermera en la atencion el Adulto con Traumatismo Craneoencefalico Grave