Sobreviviendo a la Sepsis

Las Guas para el Manejo de

Sepsis Severa y Shock Sptico

Sobreviviendo a la Sepsis
Fase 1: Declaracin de Barcelona
Fase 2: Guas basadas en evidencia
Fase 3: Implementacin y educacin

Organizaciones Participantes

American Association of Critical Care Nurses

American College of Chest Physicians
American College of Emergency Physicians
American Thoracic Society
Australian and New Zealand Intensive Care Society
European Society of Clinical Microbiology and Infectious
Diseases
European Society of Intensive Care Medicine
European Respiratory Society
International Sepsis Forum
Society of Critical Care Medicine
Surgical Infection Society

El Comit de las Guas

Dellinger (RP)
Carlet
Masur
Gerlach
Levy
Vincent
Calandra
Cohen
Gea-Banacloche
Keh
Marshall
Parker

Ramsay
Zimmerman
Beale
Bonten
Brun-Buisson
Carcillo
Cordonnier
Dellinger (EP)
Dhainaut
Finch
Finfer
Fourrier

Harvey
Hazelzet
Hollenberg
Jorgensen
Maier
Maki
Marini
Opal
Osborn
Parrillo
Rhodes
Sevransky

Sprung
Torres
Vendor
Bennet
Bochud
Cariou
Murphy
Nitsun
Szokol
Trzeciak
Visonneau

Surviving Sepsis Campaign guidelines for

management of severe sepsis and septic shock
Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T,
Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM,
Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM and the SSC
Management Guidelines Committee

Crit Care Med 2004;32:858-873

Intensive Care Med 2004;30:536-555

www.springerlink.com
www.sccm.org
www.sepsisforum.com

El Sistema de Calificacin
Calificacin de la evidencia
I. Ensayos aleatorios grandes con resultados claros
II. Ensayos aleatorios pequeos con resultados no
contundentes
III. Controles no aleatorizados contemporneos
IV. Controles no aleatorizados histricos y opinin de
expertos
V. Serie de casos o ensayos no controlados y opinin de
expertos.
Calificacin de las recomendaciones
A. 2 investigaciones de nivel I
B. 1 investigacin de nivel I
C. Solamente investigaciones de nivel II
D. 1 investigacin de nivel III
E. Evidencia de nivel IV o V

Un hombre de 62 aos acude al departamento de

emergencia con alteracin del estado mental,
taquicardia, taquipnea e hipotensin (la presin es
68/38 mm Hg). Tiene fiebre con leucocitosis. Cul es
la accin inicial que es ms importante ?

A.
B.
C.
D.
E.

Obtener ms historia clnica

Obtener un TAC de crneo
Administrar fluidos intravenosos
Obtener cultivos
Transportar a la UCI

Resucitacin Inicial
La resucitacin de un paciente con sepsis severa o
hipoperfusin tisular inducida por sepsis (hipotensin
o acidosis lctica) debe comenzar tan pronto como el
sndrome es reconocido y no debe ser retrasada
dependiendo de el ingreso a la UCI.
Cul de las siguientes opciones es una meta de la
resucitacin inicial que resulta en una disminucin de la
mortalidad?
A. Presin venosa central 16-18 mm Hg
B. Frequencia cardaca <90/min
C. Presin arterial media >75 mm Hg
D. Lactato normal
E. Saturacin venosa central 70%

Resucitacin Inicial
Metas durante las primeras 6 horas:
Presin venosa central 812 mm Hg
Presin arterial media 65 mm Hg
Gasto urinario 0.5 mL kg-1/hr-1
Saturacin venosa central (vena cava superior) o
saturacin venosa mezclada [SvO2] 70%
Grado B

Metas durante las primeras 6 horas:

Si la saturacin venosa central o venosa mezclada es <70%
despus de una PVC de 812 mm Hg
Transfundir glbulos rojos hasta un hematocrito 30%
y/o
Administrar dobutamina hasta un mximo de 20
g/kg/min
Grado B

Tratamiento Temprano Dirigido hacia Metas en

Hipoperfusin Inducida por Sepsis
Pacientes con sepsis severa/shock sptico
6 horas de tratamiento temprano o control
Metas
Presin venosa central 8-12 mm Hg
Presin arterial media 65 mm Hg
Gasto urinario 0.5 mL/kg/hr
ScvO2 70% (solo tratamiento temprano)
Rivers E, et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77

Protocolo de Tratamiento
Catter venoso central especial
PVC <8 mm Hg 500 cc cristaloides o
coloides
PAM <65 mm Hg vasopresores
ScvO2<70% (tratamiento temprano)
Transfusin hasta hematocrito 30%
Dobutamina

La Importancia de Terapia Temprana

Mortalidad (%)

60
50

NNT para prevenir 1 evento (muerte) = 6-8

Terapia estandar
Terapia temprana

40
30
20
10
0

Mortalidad
en hospital

Mortalidad
28-das

Mortalidad
60-das

Rivers E, et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77

Nuestro paciente:
Los antibiticos debern ser administrados en
este paciente dentro de:
A.
B.
C.
D.

1 hora
2 horas
6 horas
12 horas

Terapia Antibitica

Comenzar los antibiticos intravenosos dentro de

una hora de reconocimiento de la sepsis severa.
Grado E

Diagnstico

Obtener cultivos apropriados antes de la administracin de

antibiticos
Obtener mnimo 2 cultivos de sangre
1 percutneo
1 desde cada acceso vascular que est en sitio 48 hrs
Grado D

Terapia Antibitica

Una o ms drogas que sean activas contra patgenos

bacterianos o contra hongos posibles.
Considerar patrones de suceptibilidad en los microorganismos
de la comunidad y en el hospital.
Grado D

Terapia Antibitica
Re-evaluar el esquema antimicrobiano en 48-72 hrs
Usar datos microbiolgicos y clnicos
Usar antibiticos con espectro restringido
Identificar causa no infecciosa
Prevenir resistencia, reducir toxicidad, reducir
costos
Grado E

Control del Foco

Evaluar el paciente para una infeccin focal

susceptible de control por medio de drenaje de
absceso o debridamiento de tejido.
Decidir rpidamente
Considerar el efecto fisiolgico de la intervencin
Recordar dispositivos de acceso intravascular
Grado E

Nuestro paciente:
La presin del paciente es 86/40 mm Hg despus de la
infusin de 1 litro de cristaloides. Ahora cul es la ms
importante intervencin?

A.
B.
C.
D.

Infusin de 300-500 ml de coloides en 30 min

Insercin del catter PVC
Administracin de esteroides a dosis de estres
Administracin de protena C activada

Terapia con Lquidos

Resucitacin con lquidos puede consistir en

coloides naturales o artificiales o cristaloides.
Grado C

Riesgo Relativo de Muerte

The SAFE Study Investigators, N Engl J Med 2004;350:2247-2256

Probabilidad de Sobrevida

The SAFE Study Investigators, N Engl J Med 2004;350:2247

Terapia con Lquidos

Un desafo de lquido sobre 30 min

5001000 ml cristaloides
300500 ml coloides
Repetir basado en la respuesta y tolerancia
Grado E

Nuestro paciente:
Recibi 2 litros ms de cristaloides pero la
presin es 88/40 mm Hg. Adems de seguir con
la resuscitacin lquida, cul de los agentes
adrenrgicos es ms apropiado?
A.
B.
C.
D.

Dopamina o epinefrina
Epinefrina o vasopresina
Vasopresina o norepinefrina
Norepinefrina o dopamina

Vasopresores

El vasopresor inicial preferido es norepinefrina o dopamina

administrado por un catter central.

Falla de resucitacin con lquidos

Durante resucitacin con lquidos

Grado D

No usar dopamina de dosis bajas para proteccin renal.

Grado B

En pacientes que requieran vasopresores, poner un catter

arterial lo ms pronto posible.
Grado E

No es un reemplazo para norepinefrina o dopamina para la

primera opcin
Considerarla en shock refractorio a pesar de vasopresores
convencionales de alta dosis
Administrar 0.01-0.04 unidades/min en adultos
Grado E

Nuestro paciente:
El paciente es admitido a la UCI y se le coloca un catter
venoso central y una lnea arteria. PVC es 12 mm Hg. PAM es
70 mm Hg con soporte vasopresor. Resultados revelan
elevacin de bilirubina y creatinina. Gases arterial: pH 7.22,
PaCO2 28 torr y PaO2 50 torr. Hematocrito es 32% y
saturacin de 96% con oxgeno suplementario. La
saturacin O2 venosa central es 60%. Cul es la ms
apropriada intervencin?
A.
B.
C.

D.

Transfundir glbulos rojos para mantener el

hemocrito 35% o ms
Administrar 1,000 ml cristaloides en 30 min
Administrar bicarbonato de sodio para elevar
pH hasta 7.30
Administrar dobutamina

Terapia con Bicarbonato

La terapia con bicarbonato no es recomendada para
mejorar los parmetros hemodinmicos en
pacientes con pH >7.15 inducido por lactato.
Grado C

El Valor de Cambiar pH

Cooper DJ et al. Ann Intern Med 1990;112:492

Terapia Inotrpica

Considerar dobutamina en pacientes con gasto

cardaco bajo a pesar de resucitacin con lquidas.
Continuar con la titulacin del vasopresor hasta PAM
65 mm Hg.
Grado E

No aumentar el ndice cardaco a los fines de cumplir

un nivel predefinido arbitrario de entraga de oxgeno.
Grado A

Yu, et al. CCM 1993; 21:830-838

Hayes, et al. NEJM 1994; 330-1717-1722
Gattinoni, et al. NEJM 1995; 333:1025-1032

Nuestro paciente:
Se comienza con dobutamina a 10 ug/kg/min con Svc
72%. PVC es 12 mm Hg. Norepinefrina es administrada a
2 ug/min. Plaquetas estn 35,000/mm3 y TP 18 sec. La
oxigenacin empeora y requiere intubacin y ventilacin
mecnica. La radiografa tiene infiltratos bilaterales
difusos. FIO2 1.0 y PEEP 10 cm H2O con PaO2 70 mm Hg.
Cul medida NO debe indicarse en este tiempo?
A.
B.
C.
D.

Aumento de presin al final de espiracin

Administracin de esteroides a dosis de estres
Administracin de protena C activada
Administracin de vasopresina

Esteroides

Tratar aquellos pacientes que requieren

vasopresores a pesar de reemplaza con lquidas
Usar hidrocortisona 200-300 mg/da, para 7 das en
3 o 4 dosis divididas o en infusin contnua.
Grado C

Annane, Bollaert y Briegel

Diferencias en dosis, rutas de administracin y
reglas para bajar y suprimir
Annane
Pacientes con hipotensin a pesar de la
intervencin terapetica
Bollaert y Briegel
Pacientes que requieren soporte vasopresor

Probabilidad de sobrevida

Pacientes con Insuficiencia Adrenal Relativa

(No respondedores)
100%

90%
80%
PLACEBO

70%

ESTEROIDES

60%
50%

Hazard Ratio: 0.67

(95% CI, 0.47-0.95)

40%

p = 0.02

30%
0

12
16
Tiempo (dias)

20

Annane et al - JAMA 2002

24

28

Ensayo Corto con Corticotrofina para Identificar

Pacientes con Alto Riesgo de Muerte

14

21

Day

Annane D, et al. JAMA. 2000;283:1038-1045.

28

Probabilidad de sobrevida

Pacientes sin Insuficiencia Adrenal Relativa

(Respondedores)
100%
90%
80%

PLACEBO
ESTEROIDES

70%
60%
50%
Log-Rank-Test,

40%

2 = 0.56

p = 0.81

30%
0

12
16
Tiempo (dias)

20

Annane et al - JAMA 2002

24

28

Esteroides

Opcional:
Ensayo con estimulacin de hormona adrenocorticotrpica (250 g)
Continuar tratamiento solamente en no respondedores (aumento del cortisol 9 ug/dl o menos)
Disminuir la dosis esteroidea si el shock sptico se
resuelve.
Descenso de dosis esteroidea al final de la terapia.
Aadir fludrocortisona (50 g oral cada da) a este
rgimen.
Grado E

Las Adrenales y Sobreviviendo de Endotoxemia

140
120

Muerte%
Lactatos (%cambio)

100
80
60
40
20
0
INTACT

SHAM

ADRNX

MEDX

Witek-Janusek L, Yelich MR. Shock 1995; 3:434-439

Esteroides

No usa corticoesteroides >300 mg/da

de hidrocortisona para tratar shock
sptico.
Grado A

Bone, et al. NEJM 1987; 317-658

VA Sepsis Study Group. NEJM 1987; 317:659-665

Seleccin de Pacientes para rhAPC

Paciente con soporte completo
Disfuncin orgnica inducida de infeccin
Riesgo alta de muerte inducida por
infeccin
No contraindicaciones absolutas

Mortalidad y APACHE II Quartile

60
Placebo
50

Drotrecogin

40

Mortalidad
30
(%)
20
10
0
1st (3-19)

2nd (20-24)

3rd (25-29)

APACHE II Quartile

4th (30-53)

Mortalidad y Nmero de Fallas

Orgnicas
Mortalidad (%)

60
Placebo

50

Drotrecogin

40
30
20
10
0

Nmero de Fallas Orgnicas a Entrada

NEJM 2001;344:699

Protena C Activada Humana

Recombinante (rhAPC)
Alto riesgo de muerte
APACHE II 25
Falla orgnica mltiple
Shock sptico
SDRA inducido por sepsis
Sin contraindicaciones absolutas
Considerar contraindicaciones relativas
Grado B

Nuestro paciente:
Est en ventilacin mecnica FiO2 1.0 y PEEP 10 cm
H2O para mantener oxigenacin adecuada. Cul es lo
ms apropriado manejo del ventilador?
A.
B.
C.
D.

Mantener volumen corriente a 6 ml/kg y presin

plateau inspiratoria <30 cm H2O.
Mantener volumen corriente a 8 ml/kg y presin
plateau inspiratoria <34 cm H2O.
Mantener volumen corriente a 4 ml/kg y presin
plateau inspiratoria <26 cm H2O.
Mantener volumen corriente a 10 ml/kg y presin
plateau inspiratoria <38 cm H2O.

The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000;342:1301-13078

Ventilacin Mecnica de SDRA

Inducido por Sepsis
Reducir volumen corriente sobre 12 hrs a
6 ml/kg peso ideal
Mantener presin plateau inspiratoria < 30
cm H2O
Grado B

Ventilacin Mecnica de SDRA

Inducido por Sepsis

Usar PEEP mnima

Prevenir colapso al final de la espiracin
Guas incluyen requisito de FiO2 y distensibilidad
toracopulmonar ptima.
Considerar posicin prona en SDRA
Niveles de FiO2 o presin plateau relacionados
con dao potencial
Sin riesgos altos con cambios en posicin.
Grado E

Posicin semirecumbente a menos que hay

contraindicacin con la elevacin de la cabecera a
45o
Grado C

Posicin Prona
100
Sobreviviendo (%)

70% de pacientes
mejoran oxigenacin
70% de la respuesta
ocurre en 1 hora

75
Grupo supino

50

Grupo prono

25
0

P=0.65

30

60

90 120 150 180

Das

Estimados Kaplan-Meier de
sobreviviendo en 6 meses

Gattinoni L, et al. N Engl J Med 2001;345:568-73; Slutsky AS. N Engl J Med 2001;345:610-2.

Nuestro paciente:
rhCPA y esteroides estn comenzados.
Presin plateau inspiratoria es 28 cm H2O con
6 ml/kg volumen corriente. Cul es la
intervencin ms apropriada ahora?
A.
B.
C.
D.

Instituir nutricin parenteral total (NPT) y mantener

glucosa <250 mg/dL.
Instituir NPT y mantener glucosa <150 mg/dL.
Instituir nutricin enteral y mantener glucosa <250
mg/dL.
Institutir nutricin enteral y mantener glucosa <150
mg/dL.

Terapia Intensiva con Insulina

en los Pacientes Crticos
100
Sobreviviendo en hospital
(%)

Pacientes quirrgicos
Terapia convencional:
glucosa 180-200 mg/dL
Terapia intensiva:
glucosa 80-110 mg/dL
Terapia intensiva
redujo mortalidad 3.4%
en 12 meses

96

Terapia intensiva
92
P=0.01
88

Terapia convencional

84
80
0

50 100 150 200 250

Das despus de
admisin

van den Berghe G, et al. N Engl J Med 2001;345:1359-67

Control de Glucosa
Despus de estabilizacin inicial
Glucosa <150 mg/dL
Infusin continua de insulina +
glucosa o nutricin (preferida la
enteral)
Monitorizacin
El principio cada 3060 minutos
Despus de estabilizacin c/4h
Grado D

Reemplazo Renal
Ausencia de inestabilidad
hemodinmica
Hemodilisis intermitente y
hemofiltracin venovenosa
continua (HVVC) estn lo mismo
Inestabilidad hemodinmico
HVVC preferido
Grado B

Profilaxis para Trombosis Venosa

Heparina (no fraccionada o bajo peso molecular)
Contraindicacin para heparina
Compresin mecnica (a menos que est contraindicado)
Pacientes de alto riesgo
Usar intervenciones farmacolgicas y mecnicas
Grado A

Agentes para Profilaxis de lcera por Estrs

Bloqueadores de receptores H2
Papel de los inhibidores de la bomba de protones no ha sido
an estudiado en los crticos
Grado A
Cook DJ, et al. Am J Med 1991; 91:519-527

Nuestro paciente:
La presin est estable y puede comenzar
discontinuacin de los vasopresores. La hemoglobina es
8.5 g/dL, plaquetas 35,000/mm3 y TP/TPP 18 sec/40 sec.
Cules productos sanguneo necesita transfundir
ahora?
A. Glbulos rojos, plaquetas y plasma fresco
congelado
B. Glbulos rojos y plaquetas
C. Glbulos rojos
D. Plaquetas
E. Ningn producto

Glbulos Rojos
Transfundir cuando hemoglobina <7 g/dL para mantener
hemoglobina 7-9 g/dL
Ausencia de hipoperfusin tisular
Ausencia de circunstancias serias
Enfermedad cardiovascular
Hemorragia aguda
Acidosis lctica
Grado B

Productos Sanguneos
No usar eritropoyetina para tratar anemia asociado con
sepsis. Puede usarse la eritropoyetina para otros razones.
Grado B

Plasma Fresco Congelado

No se recomienda el uso rutinario de plasma fresco congelado
para corregir anormalidades de la coagulacin en ausencia de
sangrado o procedimientos invasivos.
Grado E

Antitrombina
No usar antitrombina para tratamiento de la sepsis.
Grado B
Warren BL et al. JAMA 2001;286:1869

Plaquetas

Transfundir cuando las plaquetas <5000/mm3

Transfundir cuando las plaquetas 5000/mm3 30,000/mm3 con
riesgo significativo de hemorragia
Transfundir plaquetas cuando <50,000/mm3 para sangrado o
procedimientos invasivos
Grado E

Nuestro paciente:
Durante los prximos 5 das el estado hemo-dinmico
mejora y no requiere norepinefrina. El estado pulmonar
est mejorado y est mantenido en FiO2 0.4 y PEEP 5
cm H2O. Continua con mucha sedacin. Cul es la
manera ms apropriada para sedacin y destete?
A.
B.
C.
D.

Sedacin bolo intermitente y ensayo de respiracin

espontnea cada da.
Infusin contnua de sedantes y destete con
ventilacin mandatoria intermitente sincronizada.
Sedacin bolo intermitente y destete con ventilacin
mandatoria intermitente sincronizada.
Infusin contnua de sedantes y ventilacin con
presin soporte.

Ventilacin Mecnica de SDRA

Inducido por Sepsis
Usar protocolo de destete de la ventilacin mecnica y
un ensayo de respiracin espontneo cada da.
Grado A
Ely, et al. NEJM 1996; 335:1864-1869
Esteban, et al. AJRCCM 1997; 156:459-465
Esteban, et al. AJRCCM 1999; 159:512-518

Sedacin y Analgesia en Sepsis

Protoclo de sedacin para pacientes en ventilacin

mecnica con uso de una escala subjetiva estandar.
Bolo intermitente
Infusin continua con despertar/redosificar cada
da
Grado B

Kollef, et al. Chest 1998; 114:541-548

Brook, et al. CCM 1999; 27:2609-2615
Kress, et al. NEJM 2000; 342:1471-1477

Bloqueadores Neuromusculares
Evitar si es posible
Uso ms de 2-3 hrs
Bolo PRN
Infusin contnua con monitorizacin de neuroestimulador
Grado E

Sedacin y Analgesia en Sepsis

Protocolo de sedacin para pacientes en ventilacin mecnica

con uso de una escala subjetiva estandar.

Bolo intermitente

Infusin continua con despertar/redosificar cada da

Grado B
Kollef, et al. Chest 1998; 114:541-548
Brook, et al. CCM 1999; 27:2609-2615
Kress, et al. NEJM 2000; 342:1471-1477

Sobreviviendo a la Sepsis
Fase 1: Declaracon de Barcelona
Fase 2: Guas basadas en evidencia
Fase 3: Implementacon y educacon

El Futuro: Sepsis Bundles

Asociacin con el Institute of Healthcare
Improvement
Identificar elementos claves de las guas
Definir modos de falla
Establecer metas
Evaluaciones para establecer desempeo basal y
monitorizar adherencia y resultados clnicos