Anexo B (ETAV 1): Formato Interinstitucional de Notificacin Inmediata de los ETAV

ETAV

ESTUDIO DE EVENTOS TEMPORALMENTE ASOCIADOS A LA VACUNACIN (ETAV)

FORMATO INTERINSTITUCIONAL DE NOTIFICACIN INMEDIATA
FOLIO ETAV

FICHA DE IDENTIFICACION
Fecha de notificacin:

Local

Jurisdic/Zona

ESTATAL

SEMANA EPID No. 10

/

Nacional

Nombre del paciente

Apellido paterno

Edad
Aos

Apellido materno

Fecha de nacimiento

/
d

Meses

Nombre(s)

Gnero

1. Masc.

2. Fem.

Domicilio
Calle

Nmero

Localidad

Colonia barrio

Delegacin

Nombre de la Madre
Responsable de

Estado

Apellido paterno

Jurisdiccin

Apellido materno

Nombre(s)

NOTIFICACIN
Institucin notificante

1 SSA

2 IMSS

3 ISSSTE

4 OTRAS

5 IMSS-S

6 DIF

7 PEMEX

8 SEDENA

9 SECMAR

1 0

PRIVADA

Notificante:
Nombre
Institucin vacunadora

Lugar de trabajo

Telfono

Lugar de trabajo

Telfono

(Ver cdigo arriba)

Vacunador:
Nombre

VACUNAS INVOLUCRADAS
Anotar en los cuadros correspondientes las dosis aplicadas (1. SI, 2. NO y 9. Lo desconoce). La fecha de aplicacin de la (s) ltima (s) de la (s) vacuna (s) relacionada (s) con el ETAV (Anexar fotocopia de la Cartilla Nacional
de Vacunacin). Va de aplicacin (1. I.M., 2. I.V., 3. Subcutanea, 4. Intradrmica, 5. Otras)
Dosis y fecha de aplicacin
Preliminar

1a

2a

Refuerzos
3a

Adicionales

Fecha ltima

1a

2a

Hora de
aplicacin

Laboratorio productor *

Nmero de lote

Fecha de
caducidad

BCG
Sabin
Pentavalente
Acelular
SRP
DPT
HB
Td
VPH
INFLUENZA
TRIVALENTE
NEUMOCOCO
Diluyente para vacunas liofilizadas

Observaciones:
Seale los signos y sintomas presentados:
Fiebre
Trombocitopenia

1 SI

2 NO

Crisis Convulsivas

Exantema

Anafilaxia

Parlisis Flcida

9 9 Se ignora
Urticaria

(No deje espacios en blanco)

Adenopatas
Reaccin local

Prpura

Otras
Diagnstico clnico inicial (del expediente o del mdico tratante):
Clasificacin clnica inicial:
Observaciones:

1 ETAV Leve

2 ETAV Moderado

1 ETAV Grave

Meningitis

Va de
aplicacin