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USO EXCLUSIVO POLICIA JUDICIAL

N CASO
No. Expediente CAD

Dpto

Mpio

Ent

U. Receptora

Ao

Consecutivo

NICO DE NOTICIA CRIMINAL -FPJ-2Este formato ser diligenciado por los servidores con funciones de Polica Judicial, en aquellos eventos en que la actuacin no inici
de manera oficiosa

Fecha:

D/

M/

A/

Hora:

Departament
o
Municipio
I. TIPO DE NOTICIA
Marque con X, segn corresponda:
Denuncia
Querella
Peticin Especial
Reproduccin de
registros (Compulsa

El usuario es remitido por una


Entidad?
Cul?
Nombre de quien remite
Cargo

SI

N
O

Fech
a

de copias)

II. DELITO
1.
2.
3.
4.
5.
III. DATOS SOBRE LOS HECHOS
Se hace constar que el denunciante ha sido informado sobre: la obligacin legal que tiene toda persona
mayor de 18 aos de denunciar cualquier hecho de que tenga conocimiento y que las autoridades deban
investigar de oficio; de la exoneracin del deber de denunciar contra s mismo, contra su cnyuge o
compaero permanente, parientes en 4o. Grado de consanguinidad, de afinidad o civil, o hechos que haya
conocido en el ejercicio de una actividad amparada por el secreto profesional; que la presente denuncia se
realiza bajo la gravedad de juramento y acerca de las sanciones penales impuestas a quien incurra en falsa
denuncia. (Artculos 67, 68, 69 del C.P.P. y 435 - 436 C.P.).
Fecha de
hechos

comisin

de

los D/

M/

A/

Hor
a

( Para delitos de ejecucin continuada diligencie el siguiente espacio:)


Fecha inicial de comisin de los D/
hechos

M/

A/

Hor
a

A/

Hor
a

Diligencie nicamente si es posible determinar esta fecha:


Fecha final de comisin de los D/
hechos
Versin 09/06/05

M/

Hoja No. ____ de ____

Lugar de comisin de los hechos:


Departamento

Municipio

Localidad o Zona

Barrio

Direccin
Sitio especfico
Uso de armas?
De fuego

No

Blanca

Uso de sustancias txicas?

S
Contundente

No sabe

Otra
No

Cul
S

Relato de los hechos (describir circunstancias de tiempo, modo y lugar de los acontecimientos):

Versin 09/06/05

Hoja No. ____ de ____

(En caso de requerir ms espacio, diligenciar hoja en blanco anexa relacionado el nmero de Noticia criminal).

IV. DATOS DEL DENUNCIANTE O QUERELLANTE


(Cuando sea ms de un denunciante diligencie el anexo 1)
Primer Nombre

Segundo Nombre

Primer Apellido

Segundo Apellido

Documento de
Identidad
Edad
:

Aos.

Lugar de
nacimiento

C.C

otra

Gnero: M

No
.
F

Pas

Fecha de
nacimiento:

de

Departament
o

Profesin

A
Municipi
o

Oficio

Estado civil

Nivel
educativo

Direccin
residencia

Barri
o

Pas

Departament
o

Telfono

Municipio

Direccin
notificacin

Telfono oficina

Barri
o

Telfono

Relacin con el
indiciado
Estimacin de los daos y perjuicios (en delitos contra el patrimonio):

V. DATOS DE LA VICTIMA
(Cuando no es el mismo denunciante. Si hay ms de una vctima diligencie el anexo 2)
Se informa a la vctima el contenido de los artculos 11, 136 y 137 del Cdigo de Procedimiento Penal, en
cuanto a la informacin que debe conocer en su calidad de vctima y el derecho a intervenir en todas las
fases de la actuacin penal de conformidad con las reglas sealadas en la norma procesal penal.
Primer Nombre

Segundo Nombre

Primer Apellido

Segundo Apellido

Documento de
Identidad
Edad
:
Versin 09/06/05

Aos.

C.C
Gnero: M

otra

No
.
F

Fecha de
nacimiento:

de
M

Hoja No. ____ de ____

Lugar de
nacimiento

Pas

Departament
o

Profesin

Municipio

Oficio

Estado civil

Nivel
educativo

Direccin
residencia

Barri
o

Pas

Departament
o

Telfono

Municipio

Direccin
notificacin

Telfono oficina

Barri
o

Telfono

Relacin con el
denunciante
Caractersticas
morfocromticas
Datos relacionados con padres y familiares de la vctima
Nombres

Apellidos

Parentesco

Direccin

VI. DATOS DEL INDICIADO


(Cuando sea ms de un indiciado diligencie el anexo 3)
En averiguacin

No

Primer Nombre

Segundo Nombre

Primer Apellido

Segundo Apellido

Documento de
Identidad
Edad
:

Aos.

Lugar de
nacimiento
Profesin

C.C

otra

Gnero: M

No
.
F

Pas

Entidad donde labora


Versin 09/06/05

Departament
o
Oficio

A
Municipi
o

Nivel educativo

Direccin
residencia
Pas

Fecha de
nacimiento:

de

Barri
o
Departamento
Cargo

Telfono
Municipio
Direccin

Telfono
Hoja No. ____ de ____

Telfono

Direccin
notificacin

Barri
o

Telfono

Relacin con el
denunciante
Alias
Estado civil

Nombre del cnyuge o compaero


permanente

Datos relacionados con padres y familiares


Nombres

Apellidos

Parentesco

Direccin

Telfono

Caractersticas
morfocromticas

VII. DATOS RELACIONADOS CON BIENES DEL INDICIADO


Tipo de bien

Identificacin del bien

Entidad Financiera

Tipo de Cuenta

Direccin

Nmero de cuenta

Sede de la cuenta

VIII. DATOS DE LOS TESTIGOS


(Cuando sea ms de un testigo diligencie el anexo 4)
Primer Nombre

Segundo Nombre

Primer Apellido

Segundo Apellido

Documento de
Identidad
Edad
:
Lugar de
nacimiento

Aos.

C.C
Gnero: M
Pas

otra

No
.
F

Fecha de
nacimiento:
Departament
o

Profesin
Estado civil
Versin 09/06/05

de
M

A
Municipi
o

Oficio
Nivel
Hoja No. ____ de ____

educativo
Direccin
residencia

Barri
o

Telfono

Direccin sitio de
trabajo

Barri
o

Telfono

Direccin
notificacin

Barri
o

Telfono

Relacin con el indiciado

IX. VEHICULOS
(Registre esta informacin, si el hecho involucra vehculos)
El vehculo fue hurtado

Si

Marca

Placa

Clase

Modelo

Servicio

Color

No. Motor

No. Chasis

No. Serie

Asegurado

Compaa
Existen otros bienes involucrados

Si

N
o
No. Pliza

No

Detallarlos en el relato de los hechos

Lugar en donde se
encuentra
Firmas
Denunciante

Autoridad Receptora

Autoridad a la cual se remitir esta


denuncia:

Entida
Especialida
d
d
Nombre y apellido del
Fiscal:

Cdigo
Fiscal

X. INFORMACIN RELACIONADA CON EL CENTRO DE CONCILIACIN O CONCILIADOR


(nicamente para querellas)
Departament
o
Municipio
Versin 09/06/05

No

Hoja No. ____ de ____

Conciliador o Centro de
conciliacin:
Fecha de recibo D/

M/

A/

Hora

Fecha de envo

M/

A/

Hora

D/

Direccin:

USO EXCLUSIVO POLICIA JUDICIAL

N CASO
No. Expediente CAD

Dpto

Mpio

Ent

U. Receptora

Ao

Consecutivo

ANEXO No. 1.
DATOS DEL DENUNCIANTE O QUERELLANTE
Primer Nombre

Segundo Nombre

Primer Apellido

Segundo Apellido

Documento de
Identidad
Edad
:
Lugar de
nacimiento
Versin 09/06/05

Aos.

C.C
Gnero: M
Pas

otra

No
.
F

Fecha de
nacimiento:
Departament
o

de
M

A
Municipi
o

Hoja No. ____ de ____

Profesin

Oficio

Estado civil

Nivel
educativo

Direccin
residencia
Pas
Direccin
notificacin

Barri
o
Departament
o

Municipio
Barri
o

Telfono
Telfono sitio trabajo
Telfono

Relacin con el
indiciado
Estimacin de los daos y perjuicios (en delitos contra el patrimonio):

Versin 09/06/05

Hoja No. ____ de ____

USO EXCLUSIVO POLICIA JUDICIAL

N CASO
No. Expediente CAD

Dpto

Mpio

Ent

U. Receptora

Ao

Consecutivo

ANEXO No. 2.
DATOS DE LA VICTIMA
(Cuando no es el mismo denunciante)
Se informa a la vctima el contenido de los artculos 136 y 137 del Cdigo de Procedimiento Penal, en cuanto
a la informacin que debe conocer en su calidad de vctima y el derecho a intervenir en todas las fases de la
actuacin penal de conformidad con las reglas sealadas en la norma procesal penal.

Primer Nombre

Segundo Nombre

Primer Apellido

Segundo Apellido

Documento de
Identidad
Edad
:

C.C

Aos.

Lugar de
nacimiento

otra

Gnero: M

No
.
F

Pas

Fecha de
nacimiento:

Departament
o

Profesin

de
M

A
Municipio

Oficio

Estado civil

Nivel
educativo

Direccin
residencia

Barri
o

Pas

Departamento

Telfono
Municipio

Entidad donde labora

Direccin

Telfono

Direccin
notificacin

Barri
o

Telfono

Relacin con el
denunciante
Occiso

SI

N
O

Situacin

Caractersticas
morfocromticas

Datos relacionados con padres y familiares de la vctima


Versin 09/06/05

Hoja No. ____ de ____

Nombres

Apellidos

Parentesco

Direccin

Telfono

USO EXCLUSIVO POLICIA JUDICIAL

N CASO
No. Expediente CAD

Dpto

Mpio

Ent

U. Receptora

Ao

Consecutivo

ANEXO No. 3.
DATOS DEL INDICIADO

En averiguacin

Primer Nombre

Segundo Nombre

Primer Apellido

Documento de
Identidad
Edad
:

Aos.

Lugar de
nacimiento
Profesin

Segundo Apellido

C.C

otra

Gnero: M

No
.
F

Pas

Entidad donde labora

Fecha de
nacimiento:

de

Departament
o
Oficio

A
Municipi
o

Nivel educativo

Direccin
residencia
Pas

No

Barri
o
Departamento

Municipio

Cargo

Direccin
notificacin

Telfono

Direccin
Barri
o

Telfono
Telfono

Relacin con el
denunciante
Alias
Estado civil

Nombre del cnyuge o compaero


permanente

Datos relacionados con padres y familiares


Nombres
Apellidos

Parentesco

Direccin

Telfono

Caractersticas
morfocromticas
Versin 09/06/05

Hoja No. ____ de ____

DATOS RELACIONADOS CON BIENES DEL INDICIADO


Tipo de bien
Identificacin del bien

Entidad Financiera

Tipo de Cuenta

Direccin

Nmero de cuenta

Sede de la cuenta

USO EXCLUSIVO POLICIA JUDICIAL

N CASO
No. Expediente CAD

Dpto

Mpio

Ent

U. Receptora

Ao

Consecutivo

ANEXO No. 4.
DATOS DE LOS TESTIGOS

Primer Nombre

Segundo Nombre

Primer Apellido

Segundo Apellido

Documento de
Identidad
Edad
:

Aos.

Lugar de
nacimiento
Profesin
Estado civil

C.C
Gnero: M
Pas

otra

No
.
F

Fecha de
nacimiento:

de
M

Departament
o

A
Municipi
o

Oficio
Nivel
educativo

Direccin
residencia

Barri
o

Telfono

Entidad donde labora

Direccin

Telfono

Direccin
notificacin

Barri
o

Telfono

Relacin con el
denunciante

Versin 09/06/05

Hoja No. ____ de ____