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Mario Aguilera Pareja

PROTOCOLO DE
OTONEUROLOGA

la hoguera
investigacin

Bolivia
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Mario Aguilera Pareja

Santa Cruz de la Sierra Bolivia el 19 de noviembre de 1942. Estudi medicina en la
Universidad de San Pablo Brasil, desarrollando la especialidad de Otorrinolaringologa en el
Hospital Das Clnicas de la misma universidad. Realiz innumerables cursos nacionales e
internacionales de corto y largo plazo: en Pars Francia, con el Prof. Dr. Portman, en
Alemania, con el Prof. Dr. Clausen; en Barcelona, con los hermanos Ibez; en Madrid, con el
Prof. Dr. Antli Candela; en Estados Unidos en la Universidad de U.C.L.A. de Los ngeles y en
Clnica Mayo de Massachusset.
Es miembro de la Sociedad Panamericana de Otorrinolaringologa, Sociedad Latinoamericana
de Ronologa, Sociedad Brasilea del Sueo, Sociedad Brasilea de Otologa y Sociedad
Portuguesa de Otoneurologa. Fundador de la Sociedad Crucea de Otorrinolaringologa y
actualmente, Director Cientfico de la Sociedad Boliviana de Otorrinolaringologa.
En los aos 90 escribi en el Diario El Deber 160 artculos relacionados a la
otorrinolaringologa. En 1999 public el libro Hablando de Otorrinolaringologa y adems
colabor en varias revistas nacionales, brasileas, portuguesas y espaolas. En junio de 2008
public con el Grupo Editorial La Hoguera el libro Reflexionando sobre Otorrinolaringologa,
bajo el sello editorial La Hoguera Investigacin.

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NDICE
Pag.
PROLOGO...... 1
AGRADECIMIENTO.......... 3
Captulo I.

LA OTONEUROLOGA DE HOY................................................ 4

Capitulo II.

ANATOMOFISIOLOGA DEL SISTEMA VESTIBULAR.......... 7

Capitulo III.

IMAGEN DIAGNSTICA EN OTONEUROLOGA....... 20

Capitulo IV.

OTONEUROLOGA Y ENFERMEDADES DEL LABERINTO..31

Capitulo V.

NISTAGMO DE POSICIONAMIENTO Y NISTAGMO POSICIONAL CON VIDEO FRENZEL......38

Capitulo VI.

VECTONISTAGMOGRAFA......... 42

Capitulo VII.

CRANEOCORPOGRAFA POR ULTRASONIDO............... 54

Capitulo VIII. PRUEBA ROTATORIA DE VELOCIDAD CONSTANTE Y PARADA ABRUPTA........ 56

Capitulo IX.

CLASIFICACIN DE LOS VRTIGOS.............. 58

Capitulo X.

ENFERMEDAD DE MENIERE............ 64

Capitulo XI.

VRTIGO POSICIONAL.... 66

Capitulo XII.

LABERINTITIS........ 68

Capitulo XIII. VRTIGO POS-TRAUMATICO.70

Capitulo XIV. MANIFESTACIONES VESTIBULARES EN LA OTOTOXICIDAD......... 72
Capitulo XV.

PATOLOGA VASCULAR LABERNTICA..........73

Capitulo XVI. TUMORES DEL NGULO PONTOCEREBELOSO.................... 75

Capitulo XVII. VRTIGO DE ORIGEN NEUROLGICO.......... 77
Capitulo XVIII. VRTIGO DE ORIGEN VISUAL, CERVICAL Y PSICGENO......... 79
Capitulo XIX. CONCEPTOS TERAPEUTICOS EN OTONEUROLOGA...... 81
Capitulo XX.

REHABILITACIN VESTIBULAR........... 87

Capitulo XXI. EJERCICIOS ESPECFICOS DE REHABILITACIN VESTIBULAR EN LA CLNICA.. 101

Capitulo XXII. REHABILITACIN CON BRAINPORT... 103
BIBLIOGRAFA...... 108

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PROLOGO
Me siento extremadamente orgullosa de haber sido invitada a escribir el prlogo de
este notable libro. Lo que yace bajo la superficie de esta obra es el monumental esfuerzo y
tiempo invertidos por el Dr. Mario Aguilera y colaboradoras, en la organizacin de los temas y
la dedicacin especial de evitar superposiciones u omisiones.
Parece redundante sealar la absoluta oportunidad, mejor dicho necesidad, de una
revisin profunda y actualizada de los conocimientos en el campo de la Otoneurologa.
A lo largo de los anos ejerciendo la Neurologa, he presenciado el crecimiento
incesante e imparable de la Otoneurologa. La incorporacin de las nuevas tcnicas de
exploracin tales como el Video Frenzel, Vectonistagmografa, Craneocorpografa por
ultrasonido, han revolucionado la Otoneurologa, que rpidamente se benefici de las
ventajas de la nueva tecnologa. Salvo excepciones, los estudios son prcticamente
atraumticos, cmodos para el paciente y capaces de ofrecer una calidad y valor diagnstico
extraordinario.
La utilizacin de la nueva tecnologa, permite evidenciar lesiones cuyas
manifestaciones clnicas son ambiguas o inespecficas y en algunos casos, el diagnstico se
adelanta a la expresividad clnica clsica de la enfermedad, lo que hace sin lugar a dudas que
el paciente sea el gran beneficiado.
El Dr. Mario Aguilera es uno de los otorrinolaringlogos que combina un conocimiento
exhaustivo de la Otorrinolaringologa clsica y moderna, con una visin en Neurologa clnica
muy slida. Esto le ha permitido adquirir, a lo largo de los aos, una tremenda experiencia en
prcticamente todas las facetas de la nueva Otoneurologa y a su vez exponerla con gran
claridad en esta magnfica obra de Protocolo de Otoneurologa que resume sus muchos aos
de experiencia como otoneurlogo en nuestro pas.
La amplitud y profundidad con que se tratan todos los temas hacen de este trabajo
una autntica obra de consulta, algo muy necesario cuando hay que solucionar los numerosos
problemas que surgen al tratar pacientes con enfermedades otoneurolgicas.
El autor nos sorprende una vez ms al conseguir el milagro de ofrecer ms
conocimientos, aportar lo nuevo y revisar lo clsico, manteniendo as un estilo que lo aleja de
las obras elefantisicas, algo anacrnicas que por querer decirlo todo se tornan pesadas,
incmodas y hasta confusas, por no discernir lo trascendente y probado, de lo minsculo y
frecuentemente episdico.

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Para un neur1ogo general llama la atencin la facilidad con que en cada unidad,
temtica del libro Protocolo de Otoneurologa se analiza lo que se puede tratar, curar, cuidar
y rehabilitar junto con los avances de la medicacin paliativa cuando nada de lo anterior es
posible.
El Dr. Aguilera nos entrega una obra excelente, quizs irremplazable, para neurlogos,
otorrinolaringlogos y para los mltiples integrantes de nterdisciplinas que requiere hoy la
Otoneurologa.
No me cabe duda que este moderno y actualizado libro escrito en buen castellano,
estar ms tiempo en las manos de sus lectores que en la paz de los anaqueles.
Le extiendo mis sinceras felicitaciones por esta destacada obra.
Dra. Janeth Laguna M.
NEURLOGA

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AGRADECIMIENTO
Agradezco a la Lic. Mara Eugenia Rioja de Aguilera Vestibulloga y a la Sra. Mariana
Claure de Roda, Tcnica en BrainPort, por la gran colaboracin para llevar a cabo este
libro, ya que sin su ayuda no hubiera sido posible la redaccin del mismo.

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CAPITULO I
LA OTONEUROLOGA DE HOY
La Otoneurologa es una ciencia relativamente joven que se ocupa con la audicin y el
equilibrio corporal. Constituye un campo multidisciplinar que envuelve principalmente
Otorrinolaringologistas, Otologistas, Neurologistas y Fonoaudilogos.
El progreso de esta rea del equilibrio corporal, relacionado con el sistema VestbuloOcular, fue muy lento, pero su gran incremento surgi con las posibilidades de registrar
y analizar los movimiento oculares que interesan a la Otoneurologa.
Todo comenz con la Electro-oculografa (EOG), que es un mtodo de registro de los
movimientos oculares con los ojos abiertos y cerrados y especialmente en lo oscuro.
La EOG pas gradualmente a ser conocida en Otorrinolaringologa como
Electronistagmografa (ENG) debido a su extensa utilizacin en el estudio del nistagmo,
elemento fundamentalmente en la evaluacin Otoneurolgica.
En cuanto la EOG es un mtodo que utiliza el potencial Corneo-Retinal para registrar la
posicin de los ojos, la ENG usa el mismo principio para el estudio del Nistagmo
Posicional, el de Posicionamiento, Nistagmo Espontneo, Nistagmo Semi-Espontneo,
Movimientos Sacdicos, Rastreo Pendular, Nistagmo Optokintico, Prueba Rotatoria y
Prueba Calrica.
La ENG evala la mayora de los Sistemas Motores Oculares Supranucleares, como los
reflejos Vestbulo-Ocular, Sacdicos de Perseguicin, Optokintico y de Fijacin, cuyas
estructuras anatmicas estn ampliamente extendidas en el encfalo.

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Los diversos test son empleados para auxiliar el diagnstico de los disturbios
otoneurolgicos: Lo que es significante debe ser separado de lo que es destituido de
valor clnico; lo que es normal debe ser debidamente diferenciado de lo que es anormal;
los hallados aislados no deben ser excesivamente valorizados y los resultados deben ser
siempre interpretados en conjunto.
La semejanza del examen audiolgico, o el examen funcional del sistema vestibular por
medio de la ENG, no identifica la enfermedad del paciente, tambin no permite
caracterizar el diagnstico etiolgico, que depende esencialmente de la historia clnica y
de exmenes sub-clnicos.
La ENG procura responder a las siguientes preguntas fundamentales: Existe una lesin?:
La lesin es perifrica central?; es del lado derecho, izquierdo bilateral?; cual es el
pronstico de la lesin?.
El hallado de la vestibulometra solamente tiene significado clnico despus de
comparado con la historia clnica del paciente.
Como la vestibulometra consume un tiempo, el mdico frecuentemente no realiza los
exmenes de funcin vestibular y delega este estudio a profesionales especializados
(Vestibulloga).
En nuestro medio el fonoaudilogo especializado en Vestibulometra que es el que
practica la ENG.
Cuando aparece la computadora en ENG confirm sensibles progresos en la realizacin
e interpretacin de la Vestibulometra, dndonos informaciones ms precisas sobre el
estado de la funcin vestibular en pacientes vertiginosos.
La ENG computarizada es un documento objetivo y permanentemente da la evaluacin
Vestbulo-Oculomotora y posibilita comparaciones entre diversos exmenes de un
mismo paciente, valioso en la monitorizacin de la evolucin de la enfermedad o de la
teraputica instituida entre los pacientes, es til en el estudio de varias entidades clnicas.
Fuera de la ENG, que hoy es usada ampliamente en todo el mundo, otra forma de
evaluacin computarizada del sistema vestibular fueron introducidas o estn en
desenvolvimiento; posturografa dinmica, crneocorpografia, movimiento ceflico, test
otolticos, prueba rotatoria de aceleracin armnica, autorotacin ceflica, impulso
ceflico, acuidad visual dinmica, potenciales evocados vestibulares, etc.
Parte de estos recientes avances tecnolgicos, como la ENG computarizada y la autorotacin ceflica y video nistagmografa infrarroja.
La sensibilidad y la especificacin de los test de evaluacin vestibular aumentaron de
modo considerable en esta dcada, mejorando la calidad en el paciente vertiginoso.
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Mucha informacin clnica fue acumulada a lo largo de estos 50 aos, permitiendo

mejorar el diagnstico otoneurolgico en una gran variedad de enfermedades.
Actualmente no tenemos ninguna duda que los test vestibulares constituyen un
complemento importante a la historia clnica y el examen fsico del paciente vertiginoso
con sospecha de afeccin laberntica o del sistema nervioso central.

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CAPITULO II
ANATOMOFISIOLOGA DEL SISTEMA VESTIBULAR
ANATOMA DEL ODO INTERNO
El odo interno, situado en el interior del peasco del hueso temporal, recibe el nombre
de laberinto, en el cual se distinguen dos partes: el laberinto anterior o cclea (rgano
de la audicin) y el laberinto posterior (rgano del equilibrio).
A su vez, en el odo interno podemos diferenciar un laberinto seo, formado por un
conjunto de espacios excavados en el hueso temporal, y el laberinto membranoso,
constituido por estructuras membranosas alojadas en el interior del laberinto seo.
Laberinto seo
El laberinto seo lo constituye la cpsula laberntica, formada por hueso ms compacto
que el resto del peasco. En l diferenciamos varias partes: cclea o caracol, vestbulo y
conductos semicirculares.
Vestbulo
Cavidad ovoidea de 4 mm de dimetro, situada transversalmente entre el conducto
auditivo interno (CAI) y el odo medio:
Pared externa: En relacin con la caja del tmpano. Se encuentran la ventana oval y
la ventana redonda.
Pared interna: Comunica con el odo medio con el fondo del CAI. En ella pueden
distinguirse dos fosas: una superior o fosita semiovoidea, en la que se apoya el
utrculo, y otra inferior o fosita hemisfrica, donde se apoya el sculo. Estn separadas
por la cresta vestibular y perforadas por orificios que darn paso a filetes nerviosos
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del VIII par. Una tercera fosa, la fosita coclear, se relaciona con la cclea membranosa
o conducto coclear. Detrs de la fosita semiovoidea existe un orificio que da entrada
al acueducto del vestbulo, por el que discurre el conducto endolinftico.
Pared anterior: Comunica con el extremo basal de la cclea (rampa vestibular).
Paredes posterior y superior: Presentan los orificios de los conductos semicirculares.
Pared inferior: Delgada lmina sea que es el origen de la lmina espiral de la cclea.
Conductos semicirculares
Los conductos semicirculares seos son unos tubos cilndricos que forman dos terceras
partes de una circunferencia y se abren al vestbulo en su pared posterosuperior por sus
dos extremos (el ms dilatado recibe el nombre de ampolla). Se encuentran orientados
en los tres planos del espacio (son perpendiculares entre ellos), por lo tanto
distinguiremos entre:
Conducto semicircular anterior (CSA). Vertical situado en el plano frontal
(perpendicular el eje del peasco).
Conducto semicircular posterior (CSP). Vertical en el plano sagital (paralelo al eje del
peasco). Ambos conductos abocan al vestbulo por su extremo no ampular en una
rama comn (crus comunis).
Conducto semicircular lateral (CSL). Forma un ngulo de 30 con la horizontal.
Laberinto membranoso:
Vestbulo membranoso
Constituido por dos sacos o vesculas de paredes membranosas y llenas de endolinfa:
Utrculo: forma ovoidea. Se apoya en la fosita semiovoidea (anterosuperior). En l
desembocan los conductos semicirculares.

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Figura 1: Anatoma del laberinto. CSL - conducto semicircular horizontal; CSP - conducto
semicircular posterior; CSA - conducto semicircular anterior.

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Figura 2: Anatoma de la cresta y la mcula Controles Vestibulares

Sculo: forma redondeada y de menor tamao. Se apoya en la fosita hemisfrica

(anteroinferior). Comunicando con la cclea membranosa por un conducto
denominado ductus reuniens de Hensen. Del utrculo y del sculo emergen dos
conductillos que confluyen en el conducto endolinftico. ste se introduce en un
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canal seo (acueducto del vestbulo) por el agujero succiforme y finaliza en la fosa
posterior, donde forma el saco endolinftico.
Conductos semicirculares membranosos
Los conductos semicirculares membranosos reproducen la forma de los seos, pero de
menor calibre (1 mm), y se encuentran adheridos a su borde externo. Estn llenos de
endolinfa. Se abren en el utrculo y de cada una de las ampollas parten fibras nerviosas
que formarn los tres nervios ampulares.
Receptores vestibulares:
Mculas acsticas
Las paredes del utrculo y del sculo son de tejido conjuntivo tapizadas por un epitelio
pavimentoso plano, que posee unas zonas de mayor diferenciacin denominadas
manchas o mculas acsticas, receptores sensoriales del equilibrio. En el sacudo recibe
el nombre de Sagitta y se dispone verticalmente, mientras que en el utrculo se
denomina lapillos y tiene una disposicin horizontal. Estn constituidas por:
1. Membrana basal. Situada por encima del tejido conjuntivo. Tiene pequeos agujeros
por donde penetran las fibras nerviosas.
2. Clulas de sostn.
3. Clulas ciliadas. Clulas sensoriales. Poseen cilios en su superficie y un cinetocilio, que
en el utrculo se sita hacia la estriola y en el sculo en el lado opuesto.
4. Capa gelatinosa. Es una glucoprotena ms viscosa que la endolinfa y cubre la
mcula. En ella penetran los cilios de las clulas sensoriales.
5. Otolitos y otoconias. Son cuerpos de carbonato de calcio y protenas sobre la capa
gelatinosa.
Crestas ampulares o crestas acsticas
En las ampollas de los conductos semicirculares existe un pliegue semilunar
perpendicular al conducto, que constituye el receptor sensorial del equilibrio. Est
formado por una membrana basal sobre la que asientan las clulas de sostn y las
clulas ciliadas. En el plano de transicin de la cresta con el resto de la ampolla se
encuentra el planum semilunatum, formado por clulas de naturaleza secretora. Por
encima de este conjunto existe una masa gelatinosa en forma de campana, la cpula
ampular, con unos conductillos verticales por los que se introducen los cilios de las
clulas sensoriales.
Clulas ciliadas
En el epitelio sensorial del laberinto posterior existen dos tipos de clulas ciliadas:
1. Clulas tipo I. Con forma de garrafa o botella. En su superficie atical hay esterocilios
(60-100), cuya longitud aumenta a medida que se acercan al cinetocilio. La
terminacin nerviosa aferente tiene forma de cliz o copa y la eferente, forma
abotonada.
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2. Clulas tipo II. Con forma cilndrica. Las terminaciones nerviosas aferente y eferente
tienen forma abotonada. Las eferentes no contactan con la clula, sino que lo hacen
con la fibra aferente. La orientacin del cinetocilio es determinante en la fisiologa
vestibular. En el CSL, el cinetocilio se sita en la clula mirando hacia el utrculo, y en
los conductos semicirculares verticales, en el lado opuesto.
Lquidos del odo interno

Perilinfa: Ocupa el espacio existente entre el laberinto seo y el membranoso. Su

composicin es similar a la de los lquidos extracelulares (alto contenido en Na+ y
bajo en K+). Circula desde la rampa vestibular a la timpnica, pasando por el
helicotrema. Deriva del lquido cefalorraqudeo (LCR), con el que contacta en el
fondo del CAI, aunque no se descarta su produccin por ultrafiltrado desde el
ligamento espiral.
Endolinfa: Se encuentra en el interior del laberinto membranoso. Tiene una
composicin similar a los lquidos intracelulares (rica en K+ y pobre en Na+). Se
produce en la estra vascular y en el planum semilunatum, pero tambin se postula
la hiptesis de su produccin por filtracin selectiva de la perilinfa a travs de la
membrana de Reissner.

Conducto auditivo interno

Se trata de un conducto de 1 cm. de longitud y de 0,6 cm. de dimetro de atraviesa el
peasco de atrs adelante y de dentro afuera. El fondo del CAI est dividido en cuatro
cuadrantes:
1. Cuadrante anterosuperior: Circula el nervio facial y el nervio intermediario de
Wrisberg.
2. Cuadrante anteroinferior: Salen las races del nervio coclear.
3. Cuadrante posterosuperior: Pasa el nervio utricular y nervios ampulares de los CSA y
CSL.
4. Cuadrante posteroinferior: Ocupado por el nervio sacular.
El nervio ampular del CSP sale por el agujero singular de Morgagni.
ANATOMA DE LAS VAS VESTIBULARES
Ncleos vestibulares
La rama vestibular del VIII par proyecta sus axones sobre los ncleos vestibulares
ipsolaterales. Los ncleos vestibulares principales estn localizados en la unin de la
protuberancia y la parte superior del bulbo, sobre el suelo del IV ventrculo:
1. Ncleo vestibular superior o de Bechterew. Este complejo recibe nicamente
aferencias ampulares. Las neuronas que lo constituyen se proyectan sobre los
ncleos oculomotores por el fascculo longitudinal ascendente; por ello, la principal
funcin de este ncleo es regular el reflejo vestibuloocular.
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2. Ncleo vestibular lateral o de Deiters. Puede dividirse en dos zonas segn sus
conexiones aferentes: a) una parte rostroventral que recibe aferencias utriculares y
saculares y algunas aferencias del conducto semicircular anterior y b) otra parte
dorsocaudal, que recibe aferencias del cerebelo y de la mdula espinal. Emite axones
hacia motoneuronas de la mdula espinal va fascculo vestibulospinal lateral.
3. Ncleo vestibular medial o de Schwalbe. Origina el fascculo vestibulospinal medial,
al igual que proyecciones sobre los ncleos oculomotores y cerebelo. Ejerce un
papel muy importante en la coordinacin de los movimientos cervicales y oculares.
4. Ncleo vestibular descendente o inferior. Recibe fibras vestibulares primarias
procedentes de los conductos semicirculares y de las mculas utricular y sacular. Se
proyecta sobre el cerebelo vestibular, sobre el ncleo fastigial y bilateralmente, a nivel
espinal, va fascculo vestibulospinal medial. La funcin principal de este ncleo es la
coordinacin con los ncleos contralaterales.
Tracto vestibular
Al entrar en el tronco del encfalo el nervio vestibular se divide en una rama ascendente
y otra descendente, que son las que constituyen el denominado tracto vestibular. Estas
ramas emiten otras ramas terciarias que se dirigen medialmente a los distintos ncleos
vestibulares que a su vez, emiten colaterales. En este tracto vestibular existen fibras de
distinto grosor. Las fibras finas situadas lateralmente a las gruesas representan el 60% del
total, tienen una actividad espontnea continua, con un bajo umbral de excitabilidad y
su actividad ms probable es el mantenimiento del tono. Las fibras gruesas (menos del
10% del total) no tienen actividad espontnea y son necesarios estmulos intensos para
que entren en accin. Su finalidad es el mantenimiento del equilibrio y la posicin de la
mirada.
Aferencias de los ncleos vestibulares
1. Aferencias vestibulares primarias a los ncleos vestibulares. Todos los ncleos
vestibulares reciben aferencias ipsolaterales y variables del nervio vestibular, y la nica
excepcin es la regin dorsocaudal del ncleo vestibular lateral, o ncleo de Deiters,
que no recibe ninguna aferencia, Tambin se proyectan sobre ellos aferencias de los
conductos semicirculares y de las mculas. De este modo existe superposicin de
aferencias sobre grupos neuronales comunes.
2. Aferencias espinales a la los ncleos vestibulares. Este tipo de aferencias terminan en
la parte caudal de los ncleos vestibulares medial y descendente y en la parte dorsal
del lateral. La mayor parte de estas fibras medulares se originan en los segmentos
cervicales, por lo que aportan informacin propioceptiva de las articulaciones y
ligamentos vertebrales. Son tanto ipso como contralaterales.
3. Aferencias del cerebelo a los ncleos vestibulares. Es una de las principales fuentes
de informacin para los ncleos vestibulares. A excepcin del ncleo vestibular
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lateral, que recibe pocas conexiones, el resto de ncleos recibe abundantes

aferencias y esta informacin es de carcter ipsolateral. Los ncleos vestibulares
superior y medial reciben aferencias del flculo y estn relacionadas con el reflejo
estibuloocular.
Proyecciones de los ncleos vestibulares
1. Conexiones espinales. En el ncleo lateral se origina el fascculo vestibulospinal lateral
que desciende ipsolateralmente por el cordn anterolateral de la mdula para
conectar con las motoneuronas alfa e interneuronas del asta anterior de le mdula.
La parte rostroventral del ncleo vestibular lateral se proyecta sobre la mdula
cervical y la porcin dorsocaudal sobre la mdula lumbar y sobre los msculos
extensores cervicales. As pues, la funcin de este fascculo es favorecer el tono de la
musculatura extensora tanto de forma directa como indirecta mediante las
interneuronas. El fascculo vestibulospinal medial se origina de las porciones rostrales
de los ncleos vestibulares medial, descendente y de la parte adyacente del ncleo
vestibular lateral, descendiendo tanto ipso como bilateralmente, conectando con los
msculos cervicales que llevan a cabo un movimiento compensatorio de la cabeza
en el plano del conducto semicircular estimulado. Por otra parte, este fascculo recibe
colaterales de los ncleos oculomotores (fascculo longitudinal medial descendente),
participando simultneamente en el control de los reflejos vestubulooculares y
vestibulocervicales para regular los movimientos cervicooculares y mantener as la
orientacin espacial. El fascculo vestibulospinal caudal se origina en la porcin
caudal de los ncleos vestibulares medial y descendente, terminando en el
engrosamiento lumbar.
2. Conexiones oculomotoras. Los ncleos vestibulares participan en la regulacin de los
movimientos oculares a travs del reflejo vestibuloocular, cuya funcin es mantener
la agudeza visual conservando una imagen fija en la retina durante los movimientos
ceflicos. Los ncleos vestibulares reciben impulsos de las crestas ampulares y de
+estos se proyectan neuronas a los ncleos oculomotores y a interneuronas del
tronco del encfalo y del cerebelo. A su vez existe otro circuito que inhibe las
neuronas contralaterales conectadas con los msculos antagonistas. El ncleo
vestibular superior se proyecta mediante fibras vestibulares primarias sobre el ncleo
del nervio motor ocular comn del mismo lado a travs del fascculo longitudinal
medial. Tambin es mediante este fascculo que el ncleo vestibular medial se
conecta con los ncleos troclear, oculomotor y abducens contralateral. La parte
rostroventral del ncleo vestibular lateral se conecta con el ncleo oculomotor y con
el ncleo abducens.

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Figura 3: Va anatmica del reflejo vestbulo-ocular. FLM - fascculo longitudinal medial; RL recto lateral; RM - recto medial. Control de Movimiento del Ojo

3. Otras conexiones. Las diferentes reas del cerebelo reciben aferencias de los ncleos
vestibulares ipsolaterales, confluyendo en ellas seales sensoriales de distinto origen:
informacin visual, informacin vestibular primaria; informacin vestibular secundaria
(originada en los ncleos de ambos lados) e informacin vestibular terciaria (recibe
informacin de las msculas y del CSP a travs de la oliva inferior). Toda esta
informacin permite una representacin tridimensional de los movimientos
corporales. Los ncleos vestibulares permiten tambin proyecciones a la formacin
reticular y a los ncleos vagales, lo que explica sntomas tales como los vmitos, la
sudoracin, la bradicardia, etc. Tambin se proyectan al tlamo y, a travs de l, a
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distintas zonas de la corteza asociativa temporoparietal. Estas proyecciones

proporcionan la conciencia de la orientacin corporal en el espacio, ya que son
consecuencias de una integracin corporal en el espacio, ya que son consecuencias
de una integracin de seales visuales, vestibulares y propioceptivas.
FISIOLOGA DEL SISTEMA VESTIBULAR PERIFRICO
FISIOLOGA DEL SISTEMA CANALICULAR
Los receptores vestibulares de los conductos semicirculares son las crestas ampulares se
van a ver estimuladas sobre todo por aceleraciones angulares. Van a informar al sistema
nervioso central (SNC) de los movimientos de giro o rotacin sobre cualquier eje.
Cada conducto semicircular forma con el utrculo un anillo cerrado lleno de endolinfa.
La cpula asienta sobre la cresta y sobre las clulas sensoriales y cierra este anillo
hermticamente a la altura de la ampolla, as que toda corriente endolinftica producir
necesariamente una inclinacin de la cpula. Cuando se produce una aceleracin
angular en el mismo eje de rotacin del conducto semicircular, la endolinfa se retrasa,
por su inercia, con respecto a la pared del canal (corriente endolinftica de inercia) y
esto conlleva una movilizacin de la cpula de la cresta ampular que tracciona los cilios
de las clulas sensoriales.
Si la aceleracin va en aumento (aceleracin positiva), la cpula se desplaza cada vez
ms. Cuando la velocidad es constante (no hay aceleracin), la cpula va adquiriendo
por elasticidad su posicin de reposo, pero cuando la aceleracin cesa (aceleracin
negativa o desaceleracin), el conducto semicircular detiene la endolinfa que, por
inercia, contina movindose desplazando la cpula en sentido contrario. En sus
desplazamientos, la cpula moviliza los cilios de las clulas neurosensoriales y, como ya
sabemos, si la inclinacin de los cilios es hacia el lado del cinetocilio, la clula sensorial se
excita (despolarizacin), mientras que se inhibe (repolarizacin) si la inclinacin es hacia
el lado opuesto del cinetocilio. Tambin debemos recordar que, en los conductos
semicirculares horizontales, los cinetocilios estn situados hacia el utrculo, y en los
conductos semicirculares verticales (superior y posterior) estn situados en el lado
opuesto al utrculo.
Considerando los CSL al iniciar una rotacin hacia la derecha, se produce una corriente
endolinftica de inercia hacia la izquierda:
1. En el conducto semicircular derecho es una corriente hacia el utrculo (utriculpeta),
por lo que las clulas sensoriales se excitan, llevando informacin a los ncleos
vestibulares y oculomotores.
2. En el conducto semicircular izquierdo la corriente va en direccin al canal
(utriculfuga), inhibiendo as las clulas sensoriales.
Como existe un predominio del laberinto derecho sobre el izquierdo, se produce una
desviacin lenta de los ojos hacia la izquierda con movimientos bruscos de retorno de
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los ojos a su posicin inicial; es el nistagmo prerotatorio, que bate en el mismo sentido
que la rotacin que lo desencadena (derecha). Cuando se alcanza una determinada
velocidad angular constante, cesa la aceleracin, la corriente endolinftica desaparece y
la cpula vuelve a su posicin de reposo, por lo que cesa el nistagmo prerotatorio. Si
detenemos bruscamente la rotacin hacia la derecha, el conducto semicircular se
detiene pero la endolinfa contina desplazndose por inercia, lo cual origina un
desplazamiento de la cpula hacia la derecha, que ser en el conducto semicircular
derecho hacia el canal (utriculfuga) y hacia el utrculo en el izquierdo (utriculpeta).
Esto desencadena una estimulacin del laberinto izquierdo y una inhibicin del
derecho. De este modo se origina un desplazamiento lento de los ojos hacia la derecha;
es el nistagmo posrotatorio, que es de sentido contrario al de la rotacin que lo
desencaden.
Todos estos principios funcionales hidrodinmicos (movimientos endolinfa / cpula) de
actividad elctrica y de informacin coordinada bilateral en el movimiento fueron
estudiados por Ewald en 1892, y de este modo postul las leyes de la funcin
canalicular:
1. Ley de Ewald: El componente lento del nistagmo es de origen vestibular, mientras
que el componente rpido es de carcter compensador.
2. Ley de Ewald: En los CSL, las corrientes endolinfticas ampulpetas son ms excitantes
que las ampulfugas. En los conductos semicirculares verticales sucede a la inversa.
FISIOLOGA DEL SISTEMA OTOLTICO
Las mculas del utrculo y del sculo informan al SNC de los movimientos lineales y de la
posicin de la cabeza. Debido a su especial orientacin en el espacio, la mcula del
utrculo se excita con el movimiento lineal horizontal, mientras que la mcula del sculo
lo hace con el movimiento lineal vertical. La membrana de otolitos tiene mayor densidad
que la endolinfa, por lo que se desplaza ms que sta, deslizndose tangencialmente a
la superficie del epitelio sensorial (fuerza de cizallamiento) y flexionando los cilios de las
clulas sensoriales en una u otra direccin (hacia el cinetocilio se estimula la clula y en
el sentido opuesto al cinetocilio se inhibe):
1. En reposo (posicin de pie), la gravedad se comporta como cualquier fuerza de
aceleracin lineal. En la mcula del utrculo los otolitos descansan sobre el epitelio
sensorial sin producir flexin de los cilios, mientras que en el sculo ocurre lo
contrario, ponindose en marcha reflejos antigravitatorios.
2. En el decbito lateral, la flexin de los cilios es mxima en el utrculo y mnima en el
sculo. Al cambiar de posicin o al realizar movimientos de traslacin (andar, subir en
ascensor, etc.) se produce la flexin de los cilios en determinadas zonas de las
mculas, excitando o inhibiendo sus correspondientes clulas sensoriales.
El estmulo mecnico adecuado para el aparato estatoltico es la fuerza de cizalla o
componente tangencial de las fuerzas que actan sobre el epitelio neurosensorial. As
pues, cuando adems de la gravedad actan otras fuerzas lineales en cualquiera de los
- 17-

planos del espacio, el valor de la fuerza de cizallamiento resultante se obtiene mediante

un paralelogramo de fuerzas y el estmulo.
Debemos recordar que la orientacin del cinetocilio en las clulas sensoriales con
respecto a la estriola de la mcula es variable: hacia la estriola en el utrculo y en el lado
opuesto en le sculo.
TRANSFORMACIN DEL ESTMULO MECNICO EN ELCTRICO
El potencial de reposo de las clulas neurosensoriales es negativo (-80 mV)
consecuencia de una mayor concentracin de K+ intracelular y pobreza en Na+ y Cl-, al
contrario de lo que ocurre en el espacio extracelular. La polaridad y permeabilidad de la
membrana celular se puede modificar por inflexin de los cilios. La inclinacin en
direccin al cinetocilio disminuye la resistencia elctrica, por lo que entran iones Na+
dentro de la clula y, como consecuencia, se hace relativamente positivo, originndose
un potencial receptor y una activacin de la neurona vestibular aferente. Al contrario
ocurre cuando las inclinaciones de los cilios son opuestas al cinetocilio: entonces se
produce la inhibicin de la actividad de descarga. Estos potenciales son directamente
proporcionales al grado de inflexin de los cinetocilios.
Va vestibular y sus derivaciones reflejas.
De las mculas acsticas y de las crestas ampulares salen una serie de fibras nerviosas
que formarn tres nervios ampulares, uno tripular y uno sacular; stos salen por los
cuadrantes posteriores del CAI hasta alcanzar sus neuronas correspondientes. Estas
neuronas se encuentran localizadas al fondo del CAI, en el denominado ganglio
vestibular de Scarpa. A partir de este ganglio se van acoplando a la raz coclear,
constituyendo el nervio estatoacstico, el cual penetra en el tronco del encfalo a travs
del ngulo pontocerebeloso, e inmediatamente se separa la raz coclear de la vestibular.
La raz vestibular va hacia los ncleos vestibulares que se encuentran localizados en la
base del IV ventrculo, donde conectar con la segundo neurona. La raz vestibular se
divide en tres ramas antes de terminar en dichos ncleos: ascendente, descendente y
dorsal.
De las segundas neuronas localizadas en estos ncleos parten axones hacia diferentes
estructuras:
-

Ncleo oculomotores. Mediante la formacin del haz vestibulomesenceflico van a

contactar con los ncleos oculomotores. Hay fibras directas o activadoras del tono
de los msculos oculomotores del mismo lado, e indirectas o inhibidoras de los
msculos contralaterales. De modo que estas conexiones son las responsables de la
fijacin de la mirada en los movimientos de aceleracin y del nistagmo.

Ncleo dorsal del Vago. Partes del ncleo vestibular medial o de Schawalbe y llega al
ncleo dorsal del vago a travs de la sustancia reticular. Estas fibras son las
responsables del cortejo vegetativo que acompaa a sobre-estimulaciones vagales.

- 18-

Cerebelo. Constituyendo la va vestbulo-cerebelosa directa. ste ser el centro

principal del equilibrio. Existen tanto conexiones aferentes como eferentes que
realizan funciones facilitadoras e inhibidoras del tono muscular, al modular la
informacin vestibular y la consecucin del tono mediada por el cerebelo.

Asta anterior de la mdula. Mediante el fascculo vestibulospinal, existen fibras

directas que ejercen una accin sobre los msculos extensores y fibras cruzadas que
ejercen la contraria sobre los contralaterales, siendo sta la base de los reflejos de
sostn y enderezamiento.

Otras proyecciones llegan hasta el ncleo ventral intermedio del tlamo, donde se
encuentra localizada la tercera neurona, y desde aqu se proyectan sobre centros
corticales.

- 19-

CAPITULO III
IMAGEN DIAGNOSTICA EN OTONEUROLOGA
PUNTOS CLAVE
El desarrollo de las tcnicas de imagen, la tomografa computarizada (TC) y la
resonancia magntica (RM), es uno de los mayores logros en el diagnostico de la
patologa otoneurolgica.
Las tcnicas de imagen muestran un continuo desarrollo que hacen posible las
reconstrucciones tridimensionales del odo interno, angiografas por TC y RM o la
visualizacin de los lquidos labernticos. El avance en radiologa intervencionista o
teraputica tambin ha sido espectacular gracias al desarrollo de los medios de
contraste, del material y de la imagen. El tratamiento intravascular de malformaciones
AV, aneurismas y tumores colabora a optimizar la ciruga con mnimo riesgo para el
paciente.
La TC y la RM se complementan como pruebas diagnosticas. No obstante, la TC
permite una mejor visualizacin de las estructuras seas del odo, mientras que la RM
muestra una visualizacin de los lquidos labernticos, la vascularizacin, la igual que
los nervios dentro del conducto auditivo interno.
Dentro de las enfermedades inflamatorias del odo interno que cursan con el vrtigo,
las fstulas perilinfticas son fcilmente objetivables con la TC. En las laberintitis
osificantes, las pruebas de imagen son imprescindibles, y sobre todo si el paciente es
un candidato a un implante coclear.
Las malformaciones y los traumatismos labernticos son los responsables de la
sintomatologa vestibular, y si no se realiza un diagnostico con estudios de TC o RM,
- 20-

el riesgo de complicaciones ante una intervencin quirrgica, como una fstula

laberntica o una parlisis facial, es elevado.
Los tumores en el conducto auditivo interno y en el ngulo pontocerebeloso se
inician en determinados casos con trastornos del equilibrio. Para su diagnostico es
obligado realizar una RM con contraste. El diagnostico diferencial de estos tumores,
con las neuritis del VIII par craneal y con los bucles vasculares, constituye en
ocasiones un reto en nuestra especialidad.
La angiografa por RM y por TC conllevan la deteccin de anomalas vasculares en la
fosa posterior, que pueden producir manifestaciones otoneurolgicas por su relacin
con el VII y el VIII par craneal.
Para la deteccin de alteraciones, tipo esclerosis mltiple, tumores en el tronco
cerebral, malformacin de Arnold - Chiari que cursan con trastornos del equilibrio, es
imprescindible la RM desde el punto de vista del diagnostico y de la evolucin clnica
del paciente.
Patologa vascular
Numerosas son las causas que, por alteracin de las paredes arteriales o venosas,
condicionan una insuficiencia vascular que puede afectar a los ncleos centrales o al
laberinto Las vasculitis engloban a un grupo heterogneo de enfermedades que se
caracterizan por inflamacin y necrosis de las paredes arteriales. Se han clasificado en
bacterianas (meningococo, estreptococo, haemophilus tuberculosis, sfilis), parasitarias
(cisticercosis, equinococosis, amebiasis) y del colgeno vascular, como la panarteritis
nodosa o la granulomatosis de Wegener y otro grupo, hasta las de origen desconocido,
como la enfermedades de Takayasu, Kawasaki, el sndrome de Behcet y la arteriopata
progresiva idioptica de la infancia o Moya - Moya, denominacin que procede de la
tpica imagen en "humareda" producida por la circulacin colateral. La estenosis de los
vasos produce reas de necrosis glial y roturas en la barrera hematoenceflica. Las zonas
de gliosis son detectables mediante RM y las alteraciones vasculares, algunas tpicas de
cada etiologa y otras inespecficas, mediante TC con contraste o mediante arteriografa.
La posibilidad de un accidente isqumico o hemorrgico en la fosa posterior que afecte
al tronco cerebral o a los ncleos basales (accidente cerebrovascular (ACV), se debe
tener en cuenta en pacientes de la tercera edad que en su inicio presentan un cuadro
de vrtigo, asociado o no a otra sintomatologa neurolgica (fig. 4-B). La oclusin de la
arteria vertebral o de su rama cerebelosa inferoposterior produce el sndrome de
Wallenberg con una sintomatologa tpica (fig. 4-A y B). Se diagnostica mediante TC y
angiografa.

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Figura 4: Dos ejemplos de enfermedad cerebro-vascular causante de sndromes

otoneurolgicos. En A - un caso de vasculitis. En la TC se visualizan numerosas hiperdensidades
causadas por extravasacin y rotura de la barrera hematoenceflica (flechas). En B - infartos
isqumicos mltiples, algunos de los cuales afectan al tronco cerebral (flechas).

Figura 5: La oclusin de la arteria cerebelosa inferoposterior (A flecha), produce el infarto del

vermis cerebeloso (B, flecha) y un sndrome de Wallenberg.

Las malformaciones arteriovenosas, angiomas y fstulas, son responsables en algunos

casos de sintomatologa otoneurolgica como el acufeno pulstil, el vrtigo o la
hipoacusia neurosensorial. El cuadro esta motivado por el "sndrome de robo" que
produce la malformacin o la fstula sobre la vascularizacin laberntica. Actualmente su

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tratamiento por va intravascular esta bien reglado y soluciona la mayora de estos casos
de forma espectacular.
Figura 6: Casos de malformaciones arteriovenosas y angiomas causantes de cuadros de
inestabilidad y ruido pulstil. A, B y C un ejemplo de malformaciones arteriovenosas en el que,
gracias al progreso en material y tcnicas de la radiologa intervencionista ha sido posible su
embolizacin. En A - la gruesa malformacin, en B - el fino catter colocado en su arteria
nutricia y en C - el control que muestra la desaparicin de la masa tras su embolizacin. D - se
muestra un caso de aneurisma de la arteria cerebelosa inferoanterior situado en el CAI. E ejemplo de megadlico basilar diagnosticado con RM. La arteria se sita en la cisterna
pontocerebelosa y afecta al paquete estatoacstico facial.

- 23-

Figura 7: Un caso de ectopia de la porcin intrapetrosa o cartida aberrante. En un paciente

con ruido pulstil insoportable, con sospecha clnica de tumor glmico, se realizo una
angiografa y se encontr la arteria situada en la caja (flechas). A Imagen en proyeccin lateral.

Las fstulas arteriovenosas, los aneurismas de las arterias cerebelosas inferoanterior

pueden producir clnica oto neurolgica por su relacin con los VII y VIII pares.
En pacientes de la tercera edad es frecuente encontrar una elongacin y dilatacin de
la arteria basilar (megadolicobasilar). Esta se sita en la cisterna del ngulo
pontocerebeloso y comprime el paquete estatoacstico facial. Su relacin con cuadros
de acufenos, inestabilidad o hemiespasmo facial no se ha demostrado correctamente.
Las ectopias de la cartida intrapetrosa, la persistencia de la arteria trigeminal o de la
estapedial golfos yugulares procedentes de la caja timpnica producen cuadros de
ruido pulstil, en ocasiones insoportable para el paciente. Deben ser diagnosticados por
el gran riesgo que puede producir cualquier maniobra quirrgica. Como sealamos en
una revisin sobre este tema, es preciso realizar un estudio angiogrfico ante la
presencia en la otoscopia de cualquier masa de aspecto vascular. Los bucles de la arteria
cerebelosa inferoanterior procedentes del CAI tambin pueden ser responsables de
cuadros otoneurolgicos, por compresin del diagnostico de la mayora de estas
lesiones.
Paquete estatoacstico. La tecnologa actual, angiografa por RM o angiografa por TC,
permite el sndrome de robo de la subclavia, que entre otras causas suele estar
ocasionado por compresin de esta arteria por una costilla cervical, se demuestra con
un estudio angiogrfico de tronco supraarticos y maniobra de Oberson (brazo en
posicin de saludo), es responsable de algunos cuadros de drop atack. En cuanto a la
patologa malformativa del sistema nervioso cabe destacar, en relacin con el vrtigo, las
alteraciones de la charnela occipitocervical y de las estructuras de la fosa posterior como
la impresin basilar, la odontoides mvil y el sndrome de Arnold-Chiari en sus cuatro
grados, que se caracteriza por el descenso de las amgdalas cerebelosas que ocupan el
agujero magno y comprimen el bulbo raqudeo. Suele asociarse con encefaloceles,
- 24-

siringomielia e hidrocefalia. Otras malformaciones como la de Dandy-Walker o los

quistes subaracnoideos de la fosa posterior tambin pueden ser responsables de
cuadros otoneurolgicos. En estas enfermedades esta indicada la RM. Los pacientes con
traumatismos craneales severos suelen presentar secuelas cerebrales tales como
contusiones, atrofias o hidrocefalia y cuadros de inestabilidad. Su diagnostico por
imagen es fcil e importante por sus posibles repercusiones medicolegales.
Figura 8: A - Malformacin de Arnold-Chiari. Las amgdalas cerebelosas se encentran situadas
por debajo del agujero magno comprimiendo el tronco cerebral (flecha). Esta malformacin
suele asociarse con una dilatacin del canal ependimario cervical (siringomielia) (B, flechas).

Figura 9: C - Caso de malformacin de Dandy-Walker. Por atrofia del vermis cerebeloso, la

cisterna magna (asterisco), esta en comunicacin con el IV ventrculo (flecha). D - Caso de
hidrocefalia postraumtica con atrofia del lbulo frontal (flecha) que requiri un peritaje
medicolegal.

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Figura 10: E - tpica imagen de atrofia o involucin cerebral en paciente de 80 aos con
inestabilidad. Aumento de tamao del sistema ventricular y de los surcos de la convexidad. F tpica imagen de hidrocefalia normotensa en la que se visualiza dilatacin e hipodensidad
periventricular por perfusin subependimaria de LCR (flechas).

La degeneracin cerebelosa es normal con la edad pero puede acelerarse en relacin

con el abuso de alcohol o determinados frmacos y drogas. La atrofia cerebral, que se
traduce por un aumento de los surcos y espacios subaracnoideos, tiene escasa
significacin; sin embargo, la subcortical, especialmente el aumento de tamao del III
ventrculo, tiene una mayor correlacin con cuadros de deterioro intelectivo, perdida de
memoria y trastornos del equilibrio. Existe un cuadro, relativamente frecuente en
pacientes de edad avanzada, denominado sndrome de Hakim-Adam o hidrocefalia
normotensa, que tambin es responsable de cuadros de inestabilidad y deterioro. Se
produce por una dilatacin ventricular tras un cuadro de hipertensin. Al aumentar su
superficie la presin se iguala. Tanto en los estudios con TC como con RM, en este
cuadro se demuestra una hipodensidad periventricular causada por perfusin de lquido
cefalorraqudeo (LCR) o perfusin subependimaria. Su diagnostico es importante porque
el cuadro clnico de estos pacientes mejora notablemente tras la colocacin de una
vlvula de isopresin.
Los tumores de tronco cerebral, generalmente gliomas, ms frecuentes en la infancia, y
ependimomas, producen cuadros otoneurolgicos por afectar a los ncleos vestibulares
y los de los hemisferios cerebelosos, gliomas, astrocitomas y meduloblastomas, al sistema
propioceptivo. Por compresin del IV ventrculo o del acueducto de Silvio producen
frecuentemente hidrocefalia .
Los casos de cavernomas del tronco cerebral nos fueron enviados por otlogos para ser
explorados por un cuadro clnico en el que, entre otros signos neurolgicos, figuraba
como dominante el vrtigo. Las imgenes de RM fueron concluyentes para su
diagnostico.

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Las enfermedades desmielinizantes, tales como la esclerosis mltiple o la atrofia

olivopontocerebelosa, la esclerosis lateral amiotrfica (ELA) y otras enfermedades
degenerativas de la sustancia blanca pueden producir sintomatologa otoneurolgica
en funcin de la topografa del foco desmielinizante, sobre todo cuando las placas
afectan al tronco o a los pednculos.
La ataxia de Friedreich es una enfermedad familiar que produce degeneracin
progresiva del cerebelo y de la medula espinal cervical. El diagnstico mediante RM de
esta enfermedad y su seguimiento no presenta actualmente problemas.
Patologa cervical
Una de las escasas indicaciones actuales de la radiologa es el estudio funcional de la
columna cervical.
Imgenes en reposo en flexin y en extensin pueden demostrar, generalmente en
pacientes jvenes, una rigidez o desaparicin de la lordosis, que traduce una tensin de
la musculatura cervical, generalmente debida a vicios posturales (ordenadores,
maquinas de escribir) y son responsables de cuadros de cefaleas e inestabilidad
posiblemente por mecanismos vagotnicos.
Las lesiones degenerativas, como la osteofitosis de las vrtebras cervicales, son muy
frecuentes y producen conflictos en la trayectoria de la arteria vertebral asociados a
complejos mecanismos vagotnicos. En un estudio dinmico, en diferentes posiciones,
de la vascularizacin cervical puede ser til para el diagnostico de una insuficiencia
vertebrobasilar.
Los tumores medulares o extramedulares, como los gliomas o los neurinomas de las
races cervicales, producen compresin de la arteria vertebral y se pueden iniciar con un
cuadro de inestabilidad o de drop atack.

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Figura 11: Dos ejemplos de enfermedad del tronco cerebral causantes de sndromes
otoneurolgicos. A - El tumor qustico de tronco (asterisco). B - Caso de cavernoma del tronco
cerebral diagnosticado con RM (flecha).

Figura 12: Los casos de enfermedad degenerativa, A - Imagen coronal de RM, secuencia Tl con
contraste, que muestra una placa de desmielinizacin en el pednculo cerebeloso (flechas)
tpica de esclerosis mltiple. B - El corte sagital con RM muestra una atrofia del tronco (flechas) y
del cerebelo (asterisco) en un caso de atrofia olivopontocerebelosa.

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Figura 13: Una placa de desmielinizacin situada en el pednculo que se revela en la RM.
Cortes coronales sin - A y con contraste - B. Paciente con clnica de vrtigo.

Figura 14: A - Grueso ostefito cervical que comprime y desplaza la arteria vertebral (flecha) en
un paciente con inestabilidad tras movimientos de giro de la cabeza. B y C - Un neurinoma de
la raz cervical C3-C4 derecha (asterisco) que comprime la medula (flecha). Fue diagnosticado
mediante mielografa con contraste hidrosoluble y TC con cortes frontal y sagital.

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Figura 15: A - Corte axial con TC en un caso de mega-acueducto vestibular bilateral en un

paciente con crisis de vrtigo (flechas). Sin embargo se encuentran imgenes similares sin
clnica. B y C - Mega-acueductos demostrados con RM y secuencias 3D FISS (flechas).

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CAPITULO IV
OTONEUROLOGA Y ENFERMEDADES DEL LABERINTO
Entendemos que la Otoneurologa como un captulo de la otologa que estudia los
disturbios del equilibrio y el examen Otoneurolgico como un conjunto de pruebas que
nos permite evaluarlo.
Son candidatos a una evaluacin otoneurolgica paciente que presenta una o ms de
las siguientes quejas: Vrtigo, Alteracin del equilibrio, Hipoacucia y Acfeno, o tambin
los que tienen comprometimiento de uno o ms pares craneanos.
El mecanismo complejo del equilibrio varios rganos o sistemas estn envueltos, y
nuestra evaluacin deben ser estudiados.
As, la visin, el laberinto y el sistema propioceptivo deben ser examinados.
El examen otoneurolgico, para una evaluacin adecuada, debe cumplir las siguientes
etapas:

Historia clnica.
Examen otoneurolgico
Examen de los pares craneanos.
Test del equilibrio.
Test de la coordinacin.
Estudio del nistagmo:
- Espontneo.
- Semi-espontneo, de direccin o de fijacin.
- Optokintico
- Rastreo Pendular
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- De posicin
- Nistagmo de posicin paroxstico
- Nistagmo de la privacin vertebro-basilar
- Prueba calrica
- Prueba rotatoria
- Posturografa
Test audiomtricos e impedanciomtricos
Test electrofisiolgicos:
- Electrococleografao
- Potenciales evocados del tronco cerebral
Radiologa:
- Rayos X simples,
- Tomografa computarizada,
- Resonancia nuclear magntica y
- Ecografa
Laboratorio.

EL EXAMEN OTONEUROLGICO
Historia Clnica
De los sntomas presentados es el vrtigo que lleva, con ms frecuencia al paciente a
examen.
Vrtigo es una sensacin subjetiva en la cual el individuo se siente rodar en el ambiente o
siente que este gira a su alrededor. Ese vrtigo, tambin denominado rotatorio, es
atribuida por muchos autores a un disturbio laberntico-perifrico. Puede o no ser
acompaado de sntomas neurovegetativos, como nuseas, vmitos, sudor y palidez.
Del punto de vista otoneurolgico, es de gran importancia el vrtigo acompaado de
sntomas labernticos, como cada de audicin y acfeno, que suceden, por ejemplo, la
enfermedad de Mniere.
Ms all de rotatorios, los vrtigos pueden presentar: sensacin de fluctuacin,
inestabilidad, cadas, cabeza vaca, etc. Otro sntoma referido por los pacientes es la
sensacin de deslocamiento en el plano horizontal, como ocurre, por ejemplo, al pararse
bruscamente el automvil y sentirse an como si el se estuviese moviendo. Sabemos que
esos fenmenos ocurren por disfuncin del sculo y del utrculo, en cuanto los rotatorios
son debidos a los canales semicirculares.
Es conveniente preguntar al paciente si los sntomas estn relacionados con alguna cosa
no habitual, como ingestin o inhalacin de ototoxicos, traumas sonoros y otros.

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Debemos caracterizar los sntomas, cuando aparecen, duracin, repeticin y que tiempo
de intervalo hay. Los otros sntomas que acompaan el vrtigo, como disturbios visuales,
cefalea, dolores cervicales, cadas, con prdidas transitorias de la conciencia, caracterizan
disturbios circulatorios como la insuficiencia Vertebro-Basilar.
Eventualmente hay otros pares craneanos que deben ser cuidadosamente estudiados.
La atencin especial deben ser a los antecedentes personales e hereditarios; Sfilis, autoinmune, hormonales, metablicos que son causas frecuentes de disfuncin laberntica.
Enfermedades hereditarias como la diabetes, Alpord y otras que son importantes en las
enfermedades Cocleovestibulares.
Examen Fsico Otorrinolaringlogo
Enfermedad del odo externo y medio, as como enfermedades nasales y faringes,
pueden provocar sntomas otoneurolgicos.
De ese modo, desde la acumulacin de cerumen, otitis aguda, secuelas de otitis media
crnica, obstruccin tubarica pueden ser responsables por vrtigos y otros sntomas
otoneurolgicos.
Examen de los pares Craneanos
En las enfermedades perifricas solo el VIII pueden estar envueltos, pero en las
enfermedades centrales pueden estar comprometidos otros pares.
El neuroma del acstico, inicialmente, envuelve el octavo par; entre tanto, puede
progresivamente comprometer el VII, V y otros. La esclerosis mltipla y el sndrome de
Wallemberg pueden comprometer varios pares, an del VIII.
As siendo, es de gran importancia la investigacin de otros pares craneanos, an del VIII.
La evaluacin de estos pares son los siguientes:
I par Olfativo: presentndole al paciente olores conocidos para que el pueda percibirlos
e identificarlos. Por ejemplo caf, alcohol, ans, gasolina o cualquier sustancia disponible
que sea de fcil percepcin.
II, III, IV, VI pares: Si existe sospecha, deben ser examinados por el oftalmologista.
VI par Trigmino: El nervio trigmino controla la sensibilidad de la cara y la motricidad
de la mandbula. El examen debe agarrar la sensibilidad tctil, trmica y dolorosa de la
dos hemicara y en los tres ramos: oftlmico, mandibular y maxilar superior. Para las
pruebas utilizamos mecha de algodn, para investigar la sensibilidad tctil; la punta de
una aguja, para la parte dolorosa, y un objeto caliente (bajador de lengua metlico, por
ejemplo) para la trmica.
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El reflejo corneano es estudiado con un hilo retirado de la mecha de algodn y la

motricidad es observada por el movimiento ocular.
El examen es considerado normal cuando las respuestas son simtricas y con el
pestaear simultneo de los dos ojos al ser tocada la crnea.
VII par El nervio facial es un nervio mixto, sensitivo y motor.
Motor inerva la cara, excepto los movimientos mandibulares (V par), la bolsa lagrimal y
el estapedio.
Sensitivo los dos tercios anteriores de la lengua.
Las pruebas para avaluacin son:
Prueba de Schirmer
Usamos dos tiras iguales de papel de filtro y las colocamos en el fondo de la
carncula lagrimal y la dejamos all por cinco minutos. La prueba es considerada
patolgica cuando la disminucin del lagrimamiento del lado paralizado es menos de
30% comparado con el lado normal. En este caso, la lesin est arriba del ganglio
geniculado.
Reflejo del estapedio
Estudiado con el impedancimetro. Sabemos que un sonido de 85 dB desencadena
el reflejo; cuando ausente, la lesin est abajo del ganglio geniculado.
Gustometra
El facial es el responsable por la percepcin de los gustos dulce, salado y cido nos
dos tercios anteriores de cada hemilengua.
Para ser la prueba usamos tres soluciones: azcar, sal y vinagre. Son estudiados
separadamente las dos hemilenguas, siendo que el no reconocimiento implicar lesin
entre el msculo del estapedio y la cuerda del tmpano.
IX par Glosofarngeo: Es un nervio mixto, responsable por la motricidad y sensibilidad
de la faringe y por el gusto de lo amargo en el tercio posterior de la lengua.
El gusto es estudiado colocndose sustancia amarga en el tercio posterior de la lengua.
Tocndose con la esptula la pared de la faringe, la manifestacin del reflejo de la nausea
revela su sensibilidad. La simetra de la vula al movimiento del paladar nos da idea de la
motricidad.
X par Vago: Responsable por la motricidad de la faringe y de la laringe.
La laringe podemos evaluar por la laringoscopia endoscopica o indirecta

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XI par espinal: Es un nervio motor, responsable por la motricidad del hombro y de los
msculos del cuello.
La elevacin del hombro y la simetra de los msculos del cuello son utilizadas para su
evaluacin.
XII par hipogloso: Es un nervio encargado e la motricidad de la lengua.
La observacin del movimiento de la lengua y la comparacin de las masas musculares
de las hemilenguas nos dan idea de su integridad.
Evaluacin del equilibrio y coordinacin
El equilibrio del cuerpo es complejo y envuelve los sistemas visuales, vestibular y
propioceptivo, integrados todos por el sistema nervioso central a travs, principalmente,
del cerebelo y del crtex.
El laberinto tiene fuerte influencia en el tnus muscular.
Su accin se verifica en las musculaturas del cuerpo y, en la ocular, para mantener el
campo visual.
El tnus laberntico es dado por descargas que se inician en las crestas ampulares y
mculas del utrculo y del sculo.
El sistema propioceptivo, a travs de los propioceptores, de los tendones y msculos,
alcanzan por vas propioceptivas los ncleos vestibulares, informando todos los
movimientos que esas estructuras realizan.
As, cuando la cabeza hace un giro lateral, los ncleos son informados sobre para qu
lado se dio el movimiento, ms all de percibir su velocidad y aceleracin.
El cerebelo tiene accin no solo en el equilibrio a travs del vermi cerebelar como en la
coordinacin de los movimientos, por influencia de los hemisferios cerebelares.
La visin corrige la posicin del cuerpo.
Una evaluacin de esos mecanismos puede ser hecha con las pruebas de equilibrio y
coordinacin.
Equilibrio esttico
Prueba de Romberg
El individuo, en la posicin erecta, con los pies juntos, para disminuir la accin
propioceptiva, cierra los ojos. El aparecimiento de oscilaciones o cadas caracteriza la

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seal de Romberg. La cada es para el lado con lesin. En el caso de oscilaciones, ellas se
evidencian tambin en el lado afectado.
En el caso de lesiones vestibulares perifricas, la prueba aparece despus de un perodo
de latencia y desaparece con la abertura de los ojos.
Cuando la prueba trae dudas, podemos sensibilizarlo, pidiendo al paciente para colocar
la punta de un pi en el taln del otro. Es el llamado Romberg sensibilizado.
La prueba de Romberg vara segn la posicin de la cabeza en el sentido del laberinto
bueno para el lesionado. Si el laberinto enfermo es el izquierdo, la cada ser para la
izquierda. Volcando la cabeza del paciente para la izquierda, el caer para atrs, y para la
derecha l se inclina hacia adelante.
Una explicacin para el individuo caer para el lado del laberinto comprometido es que,
de los influjos que llegan al sistema nervioso central, predominan los del lado bueno y el
interpreta el desvo como si estuviese ocurriendo para ese lado, es as, al corregirlo,
provoca una cada o desvo para el lado enfermo.
Cuando la lesin alcanza la propiocepcin, la cada no tiene lado preferencial y ocurre
cuando el paciente cierra los ojos.
En el caso del rgano tomado en el cerebelo, el paciente se mantiene erecto con la base
alargada. Al aproximar los pies se cae, mismo estando con los ojos abiertos.
Brazos extendidos
El paciente extiende los brazos y estira los indicadores mantenindolos paralelamente. Se
recomienda que sea hecha la prueba con el dorso apoyado, para evitar el desvo del
tronco se sobreponga a los indicadores.
Pedimos al paciente para cerrar los ojos y observamos si hay desvo en el plano horizontal
o sagital.
La referencia son los dedos del examinador. Esperamos un minuto; si no hay desvo, la
prueba es considerada negativa.
El desvo lateral es provocado por lesin vestibular y el sagital puede ser causado por
comprometimiento de las vas piramidales.
Equilibrio dinmico
Prueba de Unterberger

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Se pide al paciente para sin salir del lugar por ms o menos un minuto o 90 pasos, con
los ojos cerrados, levantando bien las piernas.
Es importante tambin que no haya ruido y luz, para que sea evitada la orientacin. Es
conveniente la elevacin de los brazos para que las manos no controlen los movimientos
del msculo.
Slo son considerados los desvos de la rotacin. En las enfermedades labernticas, el
desvo es para el lado del laberinto lesionado.
Prueba de coordinacin
Index-Index, Index-nariz e Index-rodilla.
Index-Index: El paciente con los ojos cerrados, extiende los dos brazos y coloca sus
indicadores en los del examinador. Pedimos que l se separe y nuevamente toque los
dedos del examinador. La velocidad no puede ser ni lenta ni rpida.
Si el paciente toca los puntos de partida, la prueba es negativa.
Index-nariz: Con el indicador y los ojos cerrados, el paciente hace maniobras tocando
su nariz.
Index-rodilla: Con el indicador y los ojos cerrados, el paciente toca varias veces la
rodilla. La interpretacin de stas dos ltimas es la misma de las pruebas index-index.
Cuando la lesin es perifrica el desvo es armonioso y solo se observa con los
movimientos del lado lesionado. En el caso de comprometimiento central es
cerebelar, los errores de las maniobras son ms abruptos.
Diadocinesia
Son movimientos alternados de pronacin y supinacin que se pide al paciente hacer
con las manos contra, por ejemplo, sus propios muslos. Cuando estos movimientos
son incordenados, la lesin es cerebelar.

- 37-

CAPITULO V
NISTAGMO DE POSICIONAMIENTO Y NISTAGMO POSICIONAL CON
VIDEO FRENZEL
El estudio del nistagmo de posicionamiento y nistagmo posicional, se practica con el
Video Frenzel, que consiste en unas gafas con infrarrojo que se conecta a monitor
donde podemos observar todo tipo de nistagmo en diferentes posiciones.
NISTAGMO DE POSICIONAMIENTO
El estudio del nistagmo de posicionamiento debe ser la primera etapa de la
vestibulometra, y la mudanza de posicin inicial debe ser para el lado supuestamente
lesionado (la posicin provocante indica el lado de la lesin), pues la maniobra inicial
desencadena vrtigo y nistagmo, ms intenso y a la repeticin de la maniobra produce
reduccin eliminacin de estas seales, dificultando la interpretacin de los hallados.
El vrtigo de posicionamiento puede estar acompaado no de nistagmo, por otro
lado, cuando ocurre el nistagmo de posicionamiento, el vrtigo siempre est presente.
El nistagmo de posicionamiento nistagmo posicional paroxstico, puede ser provocado
por la maniobra de Dix-Hallpike, por la rpida modificacin de la posicin sentada con la
cabeza volcada 45 en la direccin del lado que el paciente relata cmo o qu provoca
el vrtigo, para que la cabeza est pendiente siendo mantenida a la inclinacin ceflica.
El test prosigue con el paciente colocndolo en la posicin sentada. A seguir, la cabeza
es volcada 45 en la direccin opuesta, y el paciente mantiene la inclinacin ceflica y es
colocado nuevamente con la cabeza pendiente. La pesquisa del nistagmo dura 30 en
cada posicin.
- 38-

En la maniobra de Daroff, el paciente pasa de posicin sentado a posicin de inclinacin

de la cabeza y del cuerpo para el lado referido como provocante del vrtigo, con la
cabeza volcada 45 de la inclinacin opuesta (a partir de la posicin sentada), con la
nuca apoyada en el plano horizontal al final del posicionamiento, en seguida el paciente
retorna a la posicin sentada y repite el procedimiento para el lado opuesto. Si hay
presencia del nistagmo, es investigado durante 30 en cada posicin.
La prueba de BRANDT-DAROFF parece ms simple de realizar y provoca menos dolor
con los pacientes que tienen problemas de columna cervical.
Los pacientes deben ser instruidos antes del test para obtener mejor cooperacin y para
no cerrar los ojos cuando aparece el vrtigo. El movimiento debe ser rpido y
manteniendo la cabeza inmovilizada en el posicionamiento final para provocar vrtigo y
nistagmo de mayor intensidad.
El registro del nistagmo posicional paroxstico debe ser realizado, pues puede mostrar e
identificar hallados atpicos, como nistagmo vertical inferior puro en la posicin de la
cabeza colgada ausencia de fatigabilidad en las repeticiones de las maniobras
provocativas, datos sugestivos de envolvimiento central.
Cuando hay vrtigo sin nistagmo, la maniobra es considerada sugestivamente positiva, y
cuando el nistagmo acompaa el vrtigo, la maniobra es rotulada como objetivamente
positiva.
El VPPB es un cuadro clnico vertiginoso, sin sntomas auditivos, donde el nistagmo de
posicionamiento ocurre con mayor frecuencia. En el VPPB hay breves episodios de
vrtigo repentino, generalmente acompaado de nistagmo rotatorio con componentes
verticales hacia arriba. Las direcciones rotatorias con componente vertical hacia abajo,
rotatoria, vertical hacia arriba para abajo, horizontal u oblicua son menos comn.
Durante el estudio del nistagmo posicional, los pacientes pueden sentir intenso mareo,
nauseas y a veces hasta vomitar, lo que puede interferir en la observacin de los
movimientos oculares. La simple presencia de este sntoma ya indica la presencia de
una disfuncin vestibular.
No es obligatoria la presencia del nistagmo posicional para la definicin diagnstica del
VPPB o de sus variantes.
El nistagmo posicional paroxstico en el VPPB puede resultar de la disfuncin del canal
semicircular posterior, pues el movimiento ocular rotatorio caracterstico es reproducido
por estimulaciones del canal comprometido por su desferentacin.
El estudio de los huesos temporales no permite distinguir entre cpulolitiasis
canalculolitiasis, que constituyen las dos teoras vigentes sobre el sustracto
fisiopatolgico del VPPB. Los hallados de particulares movindose libremente en el
- 39-

interior de los canales semicirculares durante la ciruga otolgica (acceso translaberntico

ngulo pontocerebelar oclusin del canal posterior) sera un argumento a favor del
canalculolitiasis.
El Video Frenzel retira la influencia inhibidora de la fijacin ocular sobre el nistagmo,
aumentando su prevalencia e identificndola adecuadamente todos los tipos de
nistagmo, inclusive el rotatorio.
El nistagmo posicional paroxstico es patognomnico de un VPPB del canal semicircular
posterior cuando presenta las siguientes caractersticas: Latencia, de algunos segundos;
paroxstico, dura algunos segundos y desaparece; vrtigo presente en cuanto dura el
nistagmo y que se disminuye a medida que va desapareciendo.
Cuando el nistagmo posicional paroxstico no tiene estas caractersticas, puede ser
oriundo de una variante de VPPB o de un sndrome vestibular central.
Nistagmo que dura ms de un minuto, no fatigable, sin vrtigo y rotatorio, movindose
hacia la direccin de la oreja ms alta vertical conjugada, movindose para arriba
para abajo, sugiere lesin central.
El nistagmo posicional paroxstico vertical para arriba y rotatorio es sugestivo del canal
posterior, el vertical para abajo y rotatorio ocurre en las lesiones del canal superior
horizontal aparecen las lesiones del canal lateral.
El VPPB es generalmente unilateral pero puede ser bilateral, con vrtigo y nistagmo
posicional paroxstico de intensidad semejante en la inclinacin para la derecha y para la
izquierda en las pruebas de Dix-Hallpike Daroff.
Caso que el nistagmo de posicionamiento ocurre en forma atpica, fuera de los
padrones descritos, indica la existencia de una disfuncin vestibular, mas sin valor
localizador.
NISTAGMO POSICIONAL
El nistagmo posicional esttico no est relacionado con la velocidad de la mudanza de
posicin de la cabeza. El puede aparecer en 4 posiciones ceflicas: Sentada (con el
mentn levemente hacia abajo, para colocar los canales semicirculares laterales en el
plano horizontal), supina (la cabeza es elevada 30 para colocar los canales laterales en
el plano vertical), para la derecha (permaneciendo en la posicin supina) izquierda
(tambin en posicin supina) y colgar en cuanto la posicin provocante en mantenida.

- 40-

El nistagmo posicional acostumbra ser persistente, acompaado no de vrtigo.

Habitualmente es visible y analizable con el Video Frenzel. Puede aparecer en
sndromes
vestibulares
perifricos centrales.
El
nistagmo
posicional
puede tener una direccin
fija (movindose en la misma
direccin
en
diferentes
posiciones ceflicas) mudar
de direccin (movindose en
diferentes direcciones en las
diferentes
posiciones).
Ambos
tipos
ocurren
principalmente
en
vestibulopatias perifricas, y
pueden ser encontrados en
las vestibulopatias centrales.
Los sndromes perifricos
siempre son ausentes
disminuidos a la fijacin
visual.

Figura 16: Video Frenzel

Si el nistagmo est presente con los ojos cerrados apenas cuando el paciente est
sentado echado de costado, es considerado como espontneo. Si el nistagmo no
ocurre en estas
posiciones neutras y
surgen en cualquier
otra posicin, es
considerado como
posicional.

Figura 17: Nistagmo Posicional

- 41-

CAPITULO VI
VECTONISTAGMOGRAFA
VENG 3 CANALES DE REGISTRO
Par de electrodos formando canales;
Sensible a cualquier movimiento ocular;
Movimientos horizontales, verticales y oblicuos;
Medida correcta de VACL de NY
Velocidad Real de VACL-R
Figura 18: Elemento del Vectonistagmgrafo

- 42-

Figura 19: Colocacin de Electrodos

Correspondencia de los valores (en cm)de

distancia entre los electrodos 1 y 2 (x) y de
distancia entre un electrodo 3 y un punto medio
de lnea base de triangulo (y) para que un
ngulo 0 sea igual a 30.
D: Derecho
E: Izquierdo

CALIBRACIN
AJUSTE DEL DESVIO DE LOS OJOS Y LA AMPLITUD DE REGISTRO.
ESTABLECE PARMETROS DE MEDIDA Y COMPARACIN ENTRE LAS PRUEBAS Y
EXMENES.
EVALUACIN DE MOVIMIENTOS RPIDOS DE LOS OJOS (REFLEJO SACDICO
ARREGLADO).

- 43-

PANTALLA DE ESTIMULACIN
Figura 20: Pantalla de Estimulacin

CALIBRACIN
Figura 21: Calibracin

- 44-

CALIBRACIN

Figura 22: Calibracin Irregular

NISTAGMO ESPONTNEO
Figura 23: Nistagmo Espontneo Ojos Abiertos

- 45-

ESPONTNEO EN OJOS CERRADOS

Figura 24: Nistagmo Espontneo Ojos Cerrados

NISTAGMO SEMI-ESPONTNEO
Figura 25: Nistagmo Semi-Espontneo Derecha 30

- 46-

MOVIMIENTOS SACDICOS
MOVIMENTO RANDOMIZADO, ESTMULOS VISUALES PRESENTADOS DE
FORMA ALEATRIA (AMPLITUD E INTRVALO DE TIEMPO)
EVALUACIN DE VIAS OCULOMOTORAS Y SU RELACIN CON EL SNC
(TRONCO ENCEFLICO Y EL CEREBELO)

Figura 26: Movimientos Sacdicos

- 47-

PRUEBA PENDULAR
REFLEJO DE PERSECUCIN
MOVIMIENTOS LENTOS DE LOS OJOS
FRECUENCIAS DE 0,1 - 0,2 - 0,4 Hz (Hertz)

Figura 27: Prueba Pendular Frecuencias de 0,1 0,2 0,4 Hz(Hertz)

- 48-

PRUEBA OPTOKINTICA
REFLEJO OPTOKINTICO: ACOMPAAMIENTO
LUMINOSOS EN MOVIMIENTO

VISUAL

DE

SENTIDO HORARIO Y ANTI-HORARIO

Figura 28: Prueba Optokintica Izquierda 10 y Derecha 10

- 49-

PUNTOS

PRUEBA CALRICA
EVALUAR CADA LABIRINTO SEPARADAMENTE
ESTIMULACIN CON AIRE A 42C y 18C

80 seg

EVALUACIN CUANTITATIVA Y CUALITATIVA DE RVO

(EN POST-CALRICO)

OTOCALORMETRO CON AIRE

Figura 29: Otocalormetro con Aire

- 50-

PRUEBA CALRICA
Figura 30: Prueba Calrica Odo Derecho Caliente

PRUEBA CALRICA
Figura 31: Prueba Calrica Odo Izquierdo Caliente

- 51-

PRUEBA CALRICA

Figura 32: Prueba Calrica Odo Derecho Fro

PRUEBA CALRICA
Figura 33: Prueba Calrica Odo Izquierdo Fro

- 52-

Figura 34: Reporte Padrn de Normalidad

- 53-

CAPITULO VII
CRANEOCORPOGRAFA POR ULTRASONIDO
El control de la postura corporal es de una posicin craneana y ocular estables durante
la posicin esttica, la locomocin o las actividades diarias dependen de un sistema
complejo que incluye reflejos oculares y espirales, informacin sensoriales visuales,
vestibulares, propioceptivas y auditivas, moduladas por centros localizados en el tronco
cerebral cerebelo. Alteraciones fisiolgicas o anatmicas en cualquier punto de este
proceso llevan la dificultad en mantener la postura y la fijacin ocular sensacin de
desequilibrio. Esta sensacin es traducida por sntomas como vrtigo, tonturas y
nauseas, en cuanto a la dificultad de mantener la postura, en oscilaciones y la dificultad
de mantener la fijacin ocular, en nistagmo.
Los ramos de la medicina que estudia el funcionamiento de estos rganos sensoriales,
reflejos y centros de modulacin, encontrados en el sistema nervioso central, la
Otoneurologa, desenvuelve mtodos cada vez ms precisos para el diagnstico de las
enfermedades que llevan al desequilibrio.
Existen 5 grupos de exmenes utilizados para el diagnstico de las alteraciones del
equilibrio: La prueba vestbulo-oculomotoras, las pruebas vestbulo-espinales, los
exmenes audiolgicos, los exmenes de imagen de las vas vestibular y auditivas y
potenciales evocados vestibulares.
Las pruebas vestbulo-espinales dependen de los movimientos reales calculados del
cuerpo humano, como los movimientos de la cabeza y de los hombros del centro de
la gravedad de cuerpo.
El sistema de anlisis cinemtica tridimensional ha sido desarrollado para estudio de
anomalas, deficiencias limitaciones del aparato locomotor.
- 54-

Los sistemas de anlisis de oscilaciones de presin de los pies sobre la plataforma de

fuerza, durante estmulos visuales, propioceptivos y vestibulares conflictivos, calculan las
oscilaciones del centro de la gravedad del cuerpo, sumatoria de movimientos de
diversos segmentos corporales.
La crneocorpografia, inicialmente fue introducida en Alemania como un mtodo
objetivo de estudiar el desequilibrio en medicina ocupacional, con la captura fotogrfica
de la prueba de Romberg y Unterberger Fukuda, pas a ser utilizada en los
acompaamientos de los pacientes en tratamiento y con diagnstico de disturbio
vestbulo-espinal.
La sustitucin de los
marcadores

Figura 35: Aparato de Craneocorpografa Digital

luminosos de la
crneocorpografia
clsica que,
son
capturados en una
pelcula de una
cmara fotogrfica
instantnea,
diseaba imgenes
de los movimientos
del hombro y de la
cabeza,
por
emisiones
y
receptores
del
ultrasonido, y la
base
de
la
crneocorpografia
computarizada por
ultrasonido.
Las ventajas de este
sistema que digitaliza automticamente las coordenadas correspondientes a
movimientos del individuo analizados son: La creacin de un banco de datos
informatizados, la elaboracin de imagen tridimensional de la computacin grafica la
trayectoria de los marcadores y fornece automticamente los valores correspondientes a
los parmetros estudiados por medio de la frmula pre-establecidas del programa del
sistema.

- 55-

CAPITULO VIII
PRUEBA ROTATORIA DE VELOCIDAD CONSTANTE Y PARADA
ABRUPTA
Este test, tambin llamado la prueba de Barani, consiste en girar al paciente, con los ojos
cerrados, 10 vueltas en 20 y enseguida parar abruptamente la rotacin, y proceder a la
observacin directa de los ojos abiertos del paciente. Debe ser preferentemente
realizado con lente de Frenzel, sin registro. La evaluacin de los canales semicirculares,
laterales, la cabeza del paciente es flexionada y mantenida a 30 hacia delante y la
respuesta es un nistagmo horizontal para la derecha o para la izquierda. Dependiendo
del sentido en que la rotacin fue hecha. Si el paciente es girado en sentido antihorario, el nistagmo se presenta hacia la derecha y, cuando la rotacin es efectuada en
el sentido horario, el nistagmo es hacia la izquierda.
Puede causar intenso vrtigo pos-rotatorio y eventualmente nauseas y vmitos en
individuos normales o en vestibulopatas no-deficitaria. Al contrario de sndromes de la
fosa posterior, es comn una disociacin de nistagmo-vertiginosa, en los pacientes que
no presentan ningn vrtigo a pesar de la presencia de nistagmo pos-rotatorio. Este
tipo de disociacin nistagmo-vertiginosa la prueba de Barani es sugestivo de lesin de
origen central.
Tiene valor diagnstico en los casos de vestibulopatas perifricas deficitarias severas uni
bilateral, confirmando la existencia del resto de funcin vestibular o arreflexia
vestibular, esto es muy importante para el tratamiento por medio de ejercicios de
rehabilitacin vestibular.
La evaluacin de los canales semicirculares, la maniobra tiene 2 partes: 1) Con la cabeza
del paciente horizontalizado para uno de los lados (echarse sobre el hombro). 2) Con la
cabeza del paciente extendido hacia atrs. La rotacin y la evaluacin son efectuadas
- 56-

de forma similar a la metodologa de los canales laterales, resultando de esta

estimulacin un nistagmo rotatorio o vertical respectivamente. Los nistagmos rotatorios
sern horarios anti-horarios verticales para arriba y para abajo, de acuerdo con el
sentido de la rotacin.
Puede ser til para evidenciar seales de lesin vestibular central. La abolicin del
nistagmo provocado rotatorio vertical, con preservacin del nistagmo horizontal
provocado, en los dos sentidos de rotacin, apunta como una lesin del tronco
enceflico (seal de Aubry o de Eagleton).
Figura 36: Aparato para Prueba Rotatoria

- 57-

CAPITULO IX
CLASIFICACIN DE LOS VRTIGOS
PUNTOS CLAVE
El vrtigo es una enfermedad frecuente puesto que representa el 5% de las
consultas de un mdico de familia y el 10% del otorrinolaringlogo (1).
Existen vrtigos fisiolgicos que presentan los individuos sanos y vrtigos patolgicos
en los que falla el sistema del equilibrio por una enfermedad concreta.
Dentro de los vrtigos fisiolgicos destacan la cinetosis, la ingravidez, el mal de las
alturas, el vrtigo optocintico y el de Coriolis.
Los vrtigos patolgicos pueden clasificarse atendiendo a criterios topogrficos,
etiolgicos, fisiopatolgicos y otros.
La clasificacin topogrfica distingue entre el vrtigo vestibular y el no vestibular, y
dentro del vestibular, el perifrico del central.
La clasificacin etiolgica, que es la que se sigue en este libro, hace referencia a la
causa del vrtigo.
La clasificacin fisiopatolgica tiene en cuenta el mecanismo de produccin y el
curso clnico del vrtigo.
Es necesario conocer la clasificacin del vrtigo para poder llegar a un diagnstico
diferencial correcto.

- 58-

Cuadro 1: SINDROMES VERTIGINOSOS VESTIBULARES

Perifrico

Centrales

Endolaberntico Retrolaberntico

Supratentorial

Infratentorial

Mixto
Cuadro 2: SINDROME VESTIBULAR PERIFERICO
ENDOLABERINTICO

RETROLABERINTICO

Perifrico Endolaberntico
Vrtigo principal Paroxstico Benigno
Sndrome de Merire
Cinetosis
Sndrome Auto-Inmune
Sordera Sbita c/parlisis vestibulares
Laberintitis y fstula Laberntica
Traumatismo del odo interno
Ototoxicosis
Infeccin del odo interno (Virus,
Treponema Pallidum y otras bacterias)
Sndrome Ccleovestibular hereditario
adquirido (metablico y otros)

Neuronitis Vestibular
Aracnoiditis Ponto Cerebeloso
Tumor ngulo Ponto Cerebeloso

Cuadro 3: SINDROMES VESTIBULARES CENTRALES INFRATENTORIAL

SUPRATENTORIAL

INFRATENTORIAL

MIXTO

Enfermedades
del
Mesencfalo
Degeneraciones del cerebro
Siringobulbia
Tumor
de
tronco
del
encfalo
Enfermedades desmielizante

Tumor de Cerebelo
Cerebelitis
y
absceso
cerebeloso
Degeneracin
del
cerebelo
Siringobulbia
Tumores de tronco en

Sndrome vertiginoso
por
enfermedades
vasculares
Anomala
de
la
charnela
cervicocraneal
Vrtigo cervicales

- 59-

Enfermedades de la corteza encfalo

cerebral
Enfermedades
desmielizante
Trastornos vasculares
Hemiplejas alternas
bilaterales

Clasificacin etiolgica.
Se basa en la probable causa del trastorno del equilibrio que refiere el paciente. Tiene
varias ventajas: incluye casi todas las causas (7) solapndose y complementando la
clasificacin anterior y ayuda a establecer un sistema teraputico adecuado. Es la
clasificacin bsica que sigue este libro. Pero tambin presenta desventajas: las
manifestaciones de la enfermedad que produce el vrtigo no son siempre las mismas;
en algunas circunstancias no se descubre el agente causal. Conceptualmente se trabaja
al revs: se presupone el diagnstico y luego la clnica del paciente tiene que encajar
con ese diagnstico.
Vrtigo Laberntico
1.

Patologa congnita y hereditaria:

a)
b)

Displasia del laberinto seo de Mondini, dilatacin del saco endolinftico,

fstula de perilinfa congnita.
Alteraciones sincrnicas morfogenticas (Usher, Waardenburg, y otras).

2.

Traumatismos del laberinto: conmocin laberntica, posquirrgico (iatrognico),

fractura de hueso temporal, barotraumatismo, traumatismo acstico, fstula perilinfa
postraumtica y VPPB.

3.

Infecciones del laberinto:

a) Bacteriana: (otitis media aguda y crnica simple o colesteatomatosa).
b) Viral: parotiditis.
c) Sifiltica (simula el sndrome de Mniere).

4.

Ototoxicidad.

5.

Sndrome de Mniere.

6.

VPPB.

7.

Tumores del peasco: colesteatoma primario, granuloma de colesterol, tumores

malignos.

- 60-

8.

Enfermedad vascular del odo interno: accidente vascular laberntico total,

sndrome de la arteria vestibular anterior, sndrome de la arteria cocleovestibular.

9.

Disostosis y displasias del hueso temporal como la otosclerosis (el 4-5% de los casos
cursan con un vrtigo que se parece al VPPB o el sndrome de Mniere),
enfermedad de Pager, osteognesis imperfecta.

10. Alteraciones metablicas: diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica.

11. Enfermedades autoinmunes: la enfermedad autoinmune del laberinto aislada, la
enfermedad de Cogan.
Vrtigo retrolaberntico (VIII par)
1. Infecciosas:
a) Bacteriana: secundarias a la meningitis (neumococo,
meningococo).
b) Herpes zster (sndrome de Ramsay-Hunt).
c) Neuronitis vestibular (neurolaberintitis, vrtigo epidmico).

Haemophilus,

2. Tumorales: neurinoma del acstico, neurinoma del facial, meningioma, quiste

dermoides y epidermoides, lesiones malignas.
3. Compresin vascular: aneurismas en el ngulo pontocerebeloso, malformaciones
arteriovenosas, bucles vasculares.
4. Neuropata: alcohol, CO2, plomo, mercurio.
Vrtigo neurolgico
1. Patologa cerebrovascular:
a) Ictus-accidente isqumico transitorio (sndrome de Wallenberg).
b) Migraa.
2. Enfermedades desmielinizantes.
3. TCE.
4. Procesos expansivos.
5. Epilepsia.
Vrtigos por otras causas.
1. Vrtigo visual.
- 61-

2. Vrtigo cervical (sndrome de latigazo cervical, malformaciones de la unin

craneofacial).
3. Vrtigo psicgeno.
4. Vrtigo y enfermedades generales: metablico (diabetes mellitus; hipotiroidismo,
hiperlipemia), enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistmico),
hematolgico e hipertensin arterial.
Clasificacin fisiopatolgica
Una clasificacin fisiopatolgica explica cmo se produce el vrtigo y que mecanismos
se alteran. Se basa en las caractersticas sintomatolgicas y el curso clnico del cuadro
vertiginoso, aportando indicaciones esenciales sobre el modo de disfuncin vestibular.
Partiendo de unos sntomas determinados, se intenta llegar a realizar un diagnstico
diferencial. Hay bsicamente tres formas evolutivas reconocidas despus de una
observacin de varios das.
Vrtigo rotatrio
1. De segundos de duracin, que luego cede en breves instantes. Se debe a una
inhibicin o estimulacin de corta duracin del laberinto. Es el cuadro tpico
provocado por un VPPB, una fstula laberntica, un sndrome poscontusional o un
vrtigo cervical.
2. De minutos a horas de duracin. Es una forma particular de vrtigo paroxstico, de
repeticin o reiterativo, donde el paciente presenta crisis vertiginosas de varios
minutos a varias horas sin prolongarse ms de 24h. Esta evolucin indica que hay
una disfuncin intermitente del aparato vestibular con un retorno a la normalidad
entre las crisis. Se produce un fracaso fisiolgico o metablico del laberinto o sus
conexiones centrales: los cuadros tpicos son el sndrome de Mniere, la laberintitos
sifiltica o una descompensacin de lesin previa ya compensada.
3. Prolongado. Dura ms de 24h y en general menos de 3-4 semanas. Se destruye el
laberinto o sus conexiones centrales. La sintomatologa es de un vrtigo muy grave
incapacitante asociado a nuseas y vmitos; por lo general slo hay un ataque. En
estos casos si la destruccin es completa, el vrtigo no reaparece, pero en muchos
casos las lesiones son incompletas y vuelve la sintomatologa. Entre las causas
encontramos la neuronitas vestibular, los TCE, las laberintitis bacteriana y viral y las
lesiones vasculares.
Desequilibrio
Los accesos son episodios paroxsticos breves y estereotipados entrecortados por
accesos de inestabilidad ms o menos duraderos, o una situacin vertiginosa crnica.
Este tipo de vrtigo se traduce o buen en la destruccin lenta de un aparato vestibular
con compensacin central progresiva, o bien en una lesin vestibular no compensada.
- 62-

1. Episodios de segundos de duracin. Por una sobrecarga fisiolgica del sistema

vestibular o de sus procesadores centrales, se debe a un exceso de estmulos
aferentes (movimientos muy rpidos), o por estmulos anmalos (procedentes del
aparato visual). Puede ser tambin porque el procesador central no funciona
adecuadamente con las seales que llegan. Esto ocurre en personas jvenes por un
VPPB o por un sndrome poscontusional o en los pacientes que se han compensado
de una lesin destructiva del laberinto; tambin se observa en el presbivrtigo.
2. Episodios de horas o das de duracin. Existe una descompensacin temporal del
sistema vestibular o una alteracin de las conexiones vestibulares centrales. El motivo
ms frecuente se debe a los efectos secundarios de algunos frmacos tranquilizantes,
anticonvulsionantes o por el alcohol; otra causa es una fstula de perilinfa en la otitis
media crnica supurada o por una descompensacin de una lesin previa.
3. Episodios de semanas a meses de duracin, de forma contnua. Tpico del vrtigo del
anciano, aparece igualmente en las vestibulopatas bilaterales perifricas
(ototoxicidad), en algunas lesiones del SNC, en los schwannomas vestibulares y en el
vrtigo psicgeno.
Otras clasificaciones
Existen otras formas de clasificar el vrtigo, relativamente menos usadas. Bartual clasifica
los sndromes labernticos segn su respuesta funcional. El sndrome es destructivo
cuando existe una anulacin completa del laberinto, como en la laberintopleja o
parlisis vestibular sbita por infarto del territorio de la arteria auditiva interna. El
sndrome deficitario se produce por un deterioro gradual de la cclea y del aparato
vestibular como la enfermedad de Mniere. En los sndromes irritativos predomina la
hiperactividad; slo se observa en las fases iniciales de los sndromes perifricos.

- 63-

CAPITULO X
ENFERMEDAD DE MNIERE
PUNTOS CLAVE
Prosper Mniere fue un personaje relevante en la historia de la medicina al relacionar
la patologa vertiginosa con el odo interno.
Es necesario un consenso al utilizar el trmino enfermedad de Mniere. La definicin
de enfermedad de Mniere ms aceptada actualmente es la propuesta por la
American Association of Otolaryngology (AAO).
La etiologa de la enfermedad es desconocida.
La fisiopatologa del proceso es discutida, destacando el papel de la hidropesa
endolinftica.
La incidencia vara segn los estudios publicados. El inicio de la enfermedad es
fundamentalmente en la cuarta dcada de la vida.
La presentacin clnica puede ser variable, pero para establecerse el diagnstico
deben concurrir los vrtigos, la hipoacusia y/o la plenitud tica con las caractersticas
establecidas por la AAO.

- 64-

 No existe una prueba exploratoria patognomnica y el diagnstico sigue siendo

fundamentalmente clnico.
En un porcentaje importante el proceso acaba afectando a los dos odos con el paso
de los aos.
Se procura un tratamiento farmacolgico para controlar la enfermedad, y cuando
falla se recurre al tratamiento quirrgico. La AAO ha establecido normas para poder
evaluar la eficacia de un tratamiento.

- 65-

CAPITULO XI
VRTIGO POSICIONAL

PUNTOS CLAVE
El vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB) es la causa ms frecuente de vrtigo
y constituye aproximadamente el 25% de los vrtigos de origen perifrico.
La etiologa ms habitual es la idiomtica, seguida de la postraumtica, viral /
isqumica y posquirrgica.
Puede ser diagnosticado y tratado en la consulta sin necesidad de medios especiales;
tan slo es necesario determinar las caractersticas del nistagmo que aparece al
realizar las maniobras de provocacin. Su frecuencia hace que estas maniobras
deban ser realizadas a todos los pacientes que acuden a consulta por presentar
vrtigo o desequilibrio.
De las diferentes variedades clnicas, la ms frecuente es la que afecta al conducto
semicircular posterior (CSP), que supone ms del 90% de los casos.

- 66-

 El tratamiento de eleccin es la maniobra de reposicin de partculas. En algunos

casos es necesario recurrir a otras maniobras como la de Semont o los ejercicios de
Brandt y Daroff. Slo en casos excepcionales el tratamiento puede ser quirrgico.
La mayor parte de los vrtigos denominados Cervicales son posiblemente VPPB
diagnosticados de forma incorrecta.

- 67-

CAPITULO XII
LABERINTITIS
PUNTOS CLAVE
Los grmenes o sus toxinas pueden alcanzar el odo a travs del conducto auditivo
interno (CAI), el acueducto coclear, la circulacin arterial laberntica, la ventana
redonda o las fstulas labernticas.
La inflamacin del laberinto produce sntomas vestibulares y auditivos. Los primeros
son, por lo general, autolimitantes y con el paso del tiempo no dejan sntomas. Los
sntomas auditivos son casi siempre permanentes y dejan una hipoacusia como
secuela.
La meningitis bacteriana es una causa frecuente de sordera y se bebe tratar con
antibiticos de forma enrgica.
El citomegalovirus y el virus de la rubola son agentes que pueden lesionar la cclea
y producir otras malformaciones en el perodo prenatal.
La sordera sbita idiomtica se produce posiblemente por virus o por una reaccin
autoinmune a los mismos. El tratamiento con corticoides es eficaz en muchos casos.
La hidropesa endolinftica tarda es probablemente una secuela tarda de una
neurolaberintitis.
- 68-

 El virus del herpes zoster, que es una reactivacin de un herpesvirus, produce una
afectacin del VII y VIII pares.

Hoy da la otitis lutica no es frecuente, pero la debemos considerar al establecer el

diagnstico diferencial con otros tipos de sordera y manifestaciones vestibulares.

En las laberintitis producidas por infecciones del odo medio, sobre todo en las otitis
agudas o subagudas, de nios y adultos y en las fstulas labernticas de diverso
origen, pero especialmente colesteatomatoso, no debe dudarse en establecer un
tratamiento quirrgico.

- 69-

CAPITULO XIII
VRTIGO POS-TRAUMTICO
FSTULA LABERNTICA
PUNTOS CLAVE
Los traumatismos contusos o penetrantes, el barotrauma, las intervenciones sobre el
odo medio y los procesos ticos crnicos son causa unas veces de conmociones,
otras de fracturas y a veces de erosiones y roturas de las membranas de las ventanas
que van a cursar con un cuadro de vrtigo e hipoacusia fundamentalmente.
La fstula perilinftica cursa fundamentalmente con vrtigo e hipoacusia.
El vrtigo de la fstula laberntica es netamente perifrico.
El vrtigo se desencadena por los cambios de presin a nivel del odo medio.
Este vrtigo sigue las leyes de la excitabilidad laberntica.
La hipoacusia de la fstula perilinftica es neurosensorial y fluctuante.
Otros sntomas acompaantes son el acufeno y las manifestaciones neurovegetativas
como nusea y vmito.

- 70-

 Su diagnstico se basa fundamentalmente en la clnica, la imagen y, sobre todo, en

la exploracin quirrgica.
El tratamiento definitivo es quirrgico y consiste en su identificacin y sellado.

- 71-

CAPITULO XIV
MANIFESTACIONES VESTIBULARES EN LA OTOTOXICIDAD
PUNTOS CLAVE
La consecuencia ms importante de la ototoxicidad sobre el sistema vestibular es una
prdida vestibular bilateral.
Los sntomas ms importantes de una prdida vestibular bilateral son la ataxia y la
oscilopsia.
Los

antibiticos

aminoglucsidos

con

mayor

toxicidad

vestibular

son

la

estreptomicina, la gentamicina, la tobramicina, la dibekacina y la amikacina. Otros

agentes ototxicos vestibulares son los diurticos, los salicilatos, la eritromicina, el
cisplatino y los frmacos tpicos ticos.
Hay una serie de factores que influyen en la ototoxicidad como la dosis, la semivida y
la va de administracin del frmaco, al igual que la funcin renal y heptica del
paciente.
Para el diagnstico de una prdida vestibular bilateral es necesario asociar la prueba
calrica y la rotatoria.
La clave del tratamiento de la ototoxicidad es la prevencin.
- 72-

CAPITULO XV
PATOLOGA VASCULAR LABERNTICA
PUNTOS CLAVE
La arteria laberntica y sus subdivisiones son arterias terminales con pocas colaterales,
por lo tanto, perodos breves de isquemia pueden provocar alteraciones tanto en el
laberinto coclear como en el vestibular.
La interrupcin del flujo durante ms de 5 minutos produce degeneracin lacunar
en el odo interno.
La vascularizacin laberntica est claramente dividida en dos territorios:
o

La porcin inferior del utrculo y el sculo y el conducto semicircular posterior

(CSP) irrigada por la arteria vestibular posterior.

La porcin superior del utrculo y el sculo al igual que los conductos

semicirculares lateral y anterior irrigada por la arteria vestibular anterior.

El sndrome de Lindsay-Hemenway, o sndrome isqumico de la arteria vestibular

anterior, es consecuencia de esta subdivisin. Em l, la necrosis isqumica de los
conductos semicirculares anterior y externo y de la mcula utrcular provocan una
gran crisis de vrtigo, seguida a los pocos das de un vrtigo posicional paroxstico
- 73-

benigno (VPPB) de conducto posterior, secundario a la degeneracin de la mcula

utrcular, que al liberar las otoconias desplazan a la cpula del CSP.
La hemorragia, la isquemia transitoria o los infartos labernticos provocan la
anulacin transitoria o permanente de la funcin vestibular.
Los bloqueos de territorios de vecindad, como los de las arterias vertebrales, o de la
arteria cerebelosa nferoanterior pueden incluir entre sus sntomas las crisis de vrtigo
por disminucin o bloqueo de aporte sanguneo al laberinto.

- 74-

CAPITULO XVI
TUMORES DEL NGULO PONTOCEREBELOSO
PUNTOS CLAVE
El neurinoma del acstico es un tumor histolgicamente benigno de crecimiento
relativamente lento. Los neurinomas intracanaliculares a partir de los 65 aos de
edad no crecen en el 40% de los casos.
La sospecha de su posible presencia en la sintomatologa auditiva unilateral o
bilateral es el elemento esencial para su diagnstico.
La nica prueba que permite el diagnstico precoz en el 100% de los casos es la
resonancia magntica con gadolinio.
Su tratamiento es fundamentalmente quirrgico.
Existen dos grupos de tcnicas quirrgicas: las tcnicas para la conservacin de la
audicin, la va retrosigmoidea y la va transtemporal, y las tcnicas sin conservacin
de la audicin, la va suboccipital y la va translaberntica.
La ciruga debe ser realizada por un equipo multidisciplinario con especialistas en
otociruga y neurociruga con experiencia en ciruga de base de crneo.

- 75-

 La radioterapia con bistur de rayos y o aceleradores lineales es una buena alternativa

en ciertos casos y un complemento a la ciruga en otros.
Las complicaciones intra y post-operatorias son infrecuentes con una mortalidad
inferior al 0,5% y parlisis facial persistente en el 7%.

- 76-

CAPITULO XVII
VRTIGO DE ORIGEN NEUROLGICO
PUNTOS CLAVE
La riqueza de conexiones vestibulares en el tronco cerebral, y de los ncleos que
participan en la organizacin del movimiento reflejo postural, tanto corporal como
ocular, hacen que las lesiones de esta parte del sistema nervioso central (SNC) sean
muy ricas en su expresin sindrmica, y especialmente en su sntoma mayor, el
vrtigo.
No es el tronco cerebral la nica estructura anatmica del SNC capaz de
desencadenar crisis vertiginosas (la corteza cerebral puede provocarlas), pero s es la
que est implicada con mayor frecuencia.
El vrtigo central resulta de la disfuncin de la porcin vestibular del VIII par craneal,
de los ncleos vestibulares del troncoencfalo y de sus conexiones centrales, las
porciones vestibulares del cerebelo.
Las causas que alteran estos sistemas son menos habituales que las causas perifricas
o sistmicas, y producen menos sntomas vertiginosos, aunque van acompaados de
signos neurolgicos adicionales.
- 77-

 Las diversas causas implicadas en la produccin del vrtigo han variado con el
avance de los medios diagnsticos y con el desarrollo de nuevas tecnologas.
Desde el punto de vista neurolgico, las etiologas que pueden presentar
sintomatologa vertiginosa son las de origen vascular, el complejo vrtigo-migraoso,
las alteraciones inmunolgicas que afectan al sistema nervioso, las epilepsias, los
trastornos txicos metablicos, los tumores y las malformaciones en la fosa posterior,
las enfermedades degenerativas y los sndromes posconmocionales.

- 78-

CAPITULO XVIII
VRTIGO DE ORIGEN VISUAL, CERVICAL Y PSICGENO
PUNTOS CLAVE
El objetivo de este captulo es llamar la atencin sobre algunas causas de vrtigo que
habitualmente no se tienen muy en cuenta a la hora de estudiar a los pacientes con
patologa vestibular. De hecho algunas de estas causas, sobre todo la de origen
cervical, son discutidas y no aceptadas por algunos autores, como luego veremos.
El vrtigo de origen visual se desencadena por un estmulo que llama la atencin a la
vista del paciente. Son vrtigos de origen visual, el vrtigo de las alturas, el vrtigo
optocintico y la oscilopsia.
A nivel cervical, las alteraciones osteoarticulares, neurales vasculares producen un
sndrome vertiginoso caracterstico.
El vrtigo cervical es ms frecuente en mujeres y es importante realizar para su
diagnstico un estudio radiolgico de la columna cervical adems de la exploracin
auditiva y vestibular.
La patologa vestibular y psiquitrica se superponen en muchos casos.

- 79-

 Como subtipos de vrtigo psicgeno destacan el vrtigo fbico postural descrito por
Brandt y los trastornos psicognicos de la marcha y de la postura.

- 80-

CAPITULO XIX
CONCEPTOS TERAPUTICOS EN OTONEUROLOGA
El vrtigo y otros tipos de mareos de origen vestibular pueden ser curables o controlados
en la mayora de los casos por medio de actitudes teraputicas adecuadas.
Algunos aspectos fundamentales de la conducta teraputica deben ser realzados:
Parte importante del procedimiento teraputico es la explicacin del problema
otoneurolgico al paciente, bien como lo que es posible hacer para solucionarlo. La
comprensin de la enfermedad, las expectativas del tratamiento, el esclarecimiento de
dudas o temores y la empata mdico-paciente facilitan el acuerdo al protocolo de
tratamiento y la participacin activa del enfermo vertiginoso en las actitudes
teraputicas. Con el apoyo del mdico, el estrs del paciente en relacin a su
enfermedad es reducido, y el adhiere al protocolo teraputico. La participacin activa
del paciente en la terapia es fundamental para la obtencin de resultados favorables.
El vrtigo de origen vestibular es una sensacin errnea de movimiento del cuerpo
producida por informaciones sensoriales vestibulares conflictivos con las
informaciones visuales y somatosensoriales. Ese conflicto entre las informaciones
sensoriales y los padrones esperados por el sistema nervioso central (SNC) inicia un
proceso de compensacin, que tiene lugar en los ncleos vestibulares del tronco
enceflico, para reducir o anular el vrtigo y otros sntomas determinados por la lesin
vestibular. Compensacin es el proceso de recuperacin de la disfuncin vestibular.
Enfermedades a distancias pueden ser factores etiolgicos o agravantes del disturbio
otoneurolgico. El control de la causa presumida o confirmada, a pesar de
fundamental, frecuentemente es insuficiente para eliminar los sntomas
- 81-

otoneurolgicos. Otros recursos deben ser empleados, para complementar el

tratamiento etiolgico de los factores agravantes. Los principales recursos adicionales
son ejercicios fsicos de rehabilitacin vestibular, medicamentos antivertiginosos,
reeducacin alimentar, correccin de los vicios, modificacin de los hbitos y
eventualmente aconsejamos tratamientos psicolgicos. El tratamiento del vrtigo y
sntomas asociados deben siempre ser realizados con la orientacin mdica y con
base de una evaluacin oto neurolgica.
La utilizacin racional y simultnea de todos los recursos clnicos aplicables en cada
paciente constituye la terapia otoneurolgica integrada. La combinacin de las
diversas estrategias, por el sinergismo y sumacin de los beneficios, pueden ser muy
eficaces de que solamente usemos un procedimiento teraputico. Situaciones clnicas
especficas pueden ser que sean necesarios procedimientos quirrgicos.
Medicamentos antivertiginosos, con posologa y plazo adecuado, pueden ser valiosos
para mejorar o curar el vrtigo y sntomas asociados para facilitar la compensacin
vestibular. La medicacin antivertiginosa puede ser til para la mejora de sntomas
asociados, como el acfeno, hipoacusia, hipersensibilidad al sonido o disturbio de la
atencin auditiva, y tambin para posibilitar la ejecucin de los ejercicios de
rehabilitacin vestibular, que generalmente provocan vrtigos.
Los medicamentos antivertiginosos son recursos tiles cuando son empleados en
posologa adecuada. El uso de dosis excesivas o prolongadas de algunos remedios
supresores de la funcin vestibular puede afectar la compensacin vestibular y ser
intil.
En situaciones especiales, puede ser necesario el uso de remedios antivertiginosos por
perodos de tiempo prolongados o de modo permanente.
La mejora de los sntomas puede ser inmediata u ocurrir progresivamente despus de
una o ms semanas de tratamiento. La interrupcin abrupta de la medicacin puede
resultar en retorno de los sntomas.
Al final del tratamiento, el paciente debe ser instruido a suspender la medicacin. La
continuidad desnecesaria de la medicacin antivertiginosa por plazos prolongados
puede provocar reaparecimiento de las tonturas por sper compensacin o
descompensacin vestibular y desencadenar serios eventos adversos.
El uso concomitante de varios remedios para diferentes cuadros clnicos aumenta el
riesgo de internacin medicamentosa y de eventos adversos, adems de poder
agravar los sntomas de los disturbios otoneurolgicos.
La liberacin de neurotransmisores y los efectos de esa liberacin parecen explicar las
actividades de las sustancias antivertiginosas, sobre el sistema auditivo y vestibular. Los
- 82-

remedios pueden tener varios tipos de accin, y la actividad prevalente depende de la

dosis administrada.
Hay diversas alternativas medicamentosas en el vrtigo agudo, para aplicacin por va
intramuscular (IM) o intravenosa (IV) a cada 8 o 12 horas. La mayora de los casos, la
crisis vertiginosa es resuelta con el uso de 10 mg. de diazepam IM o IV asociado a 50
mg de dimenidrinato + 50 mg de piridoxina IM. Cuando el vrtigo es resistente a esa
asociacin, pueden ser empleados 4 u 8 mg de ondansetrona IM o IV.
Varias son tambin las alternativas medicamentosas en el vrtigo crnico, para
administracin por va oral.
La Betaistina acta en el sistema histaminrgico como agonista leve de los receptores
H1 y antagonista potente de los heteroreceptores H3, liberando histamina. La
actividad sobre los receptores H1 centrales producen aumento del estado de alerta.
La accin sobre los heteroreceptores H3 libera histamina, que aumenta el flujo
sanguneo cocleovestibular y en el SNC. La Betaistina disminuye la actividad
bioelctrica espontnea de los nervios ampulares, actuando como leve supresor
vestibular, sin retardar el proceso de compensacin vestibular.
La Betaistina debe ser recetada en pacientes adultos con vestibulopatas perifricas y
centrales en la dosis de 16 mg tres veces al da, por va oral. En la enfermedad de
Menire y otras formas de hidropsia endolinftica, la betaistina es considerado el
medicamento de primera lnea para prevenir las crisis vertiginosas; en esa afeccin, se
recomienda el uso alargado de la betaistina, por seis meses a un ao, mismo que se
hubiera superado la crisis vertiginosa y la estabilizacin de la evolucin clnica.
El dolor de cabeza y el dolor epigstrico son elementos negativos con el uso de la
betaistina. Asma bronquial, ulcera peptica y feocromocitoma constituyen las
contraindicaciones.
El extracto EGB 761 de Ginkgo Biloba es constituido por ginkgoflavonoides y
terpenolactonas que actan en el tratamiento del vrtigo y sntomas asociados como
vasoactivos, antioxidantes y antiisqumicos.
La dosis habitual del extracto EGB 761 de 40 a 80 mg tres veces al da o 120 mg dos
veces al da, por va oral.
El dolor de cabeza, nauseas, dispepsia, taquicardia, manifestaciones cutneas e
hipotensin arterial pueden ser efectos colaterales del Ginkgo Biloba.
La hipersensibilidad del Ginkgo Biloba constituye contraindicacin para recetar este
medicamento. No se conocen los riesgos para el embarazo y la lactacin. No debe

- 83-

ser recetado para pacientes en uso de antiagregantes plaquetarios, como cido

acetilsaliclico.
La Pentoxifilina es una sustancia homeoreolgica que acta en el tratamiento del
vrtigo y sntomas asociados, por disminuir la viscosidad de la sangre, inhibiendo la
agregacin plaquetaria y aumentando el flujo sanguneo.
La dosis habitual de la Pentoxifilina es de 400 mg tres veces al da o 600 mg dos veces
al da, por va oral.
El rubor cutneo, sensacin de calor, disturbio gastrointestinales, taquicardia, picazn,
eritema, urticaria, reaccin anafilctica con edema angioneurtico, broncoespasmo
pueden ser elementos adversos de la Pentoxifilina.
La Pentoxifilina debe ser evitada en la gestacin o en la lactacin. Hipersensibilidad al
producto, la metilxantinas en general, la hemorragia son contraindicaciones.
Cuidados deben ser tomados en pacientes con disturbios cardiovasculares, renales,
hepticos, de coagulacin o de usos concomitantes de remedios anticoagulantes. La
Pentoxifilina puede potenciar la accin de los anti-hipertensivos, hipoglicemiantes y
teofilina.
La Betaistina, Ginkgo Biloba y Pentoxifilina pueden administradas en las dosis
recomendadas por tiempo prolongado, pues no retardan la compensacin vestibular
en pacientes vertiginosos.
La Cinarizina bloquea la entrada de calcio en la clula muscular lisa de las arterias y de
los eritrocitos, actuando como antivasoconstrictor perifrico y central, reduciendo la
viscosidad sangunea, mejorando el flujo arterial y el aporte de oxigeno a los tejidos.
Es depresor del sistema nervioso central, por bloquear los receptores y histaminrgicos
H1 y supresor vestibular potente.
La Cinarizina puede ser prescrita para pacientes vertiginosos adultos en la dosis inicial
de 75mg una vez al da de 25mg tres veces al da, por va oral, que debe se
progresivamente reducida para 37,5mg al da (medio comprimido de 75mg en la
noche o medio comprimido de 25mg tres veces al da). Dosis elevadas y
excesivamente prolongadas pueden producir parkinsonismo, habitualmente
reversible con la interrupcin de la medicacin.
La asociacin de 25 o 50mg de Cinarizina con 10mg de Domperidona tres veces al
da, y se puede recetar 24hr. Antes y durante un viaje, puede ser til en la prevencin
y tratamiento de Cinetose.
La Flunarizina es un derivado Difluorado de la Cinarizina con actividades
farmacolgicas similares. Tiene efecto supresor vestibular y es ms potente, de accin
- 84-

ms prolongada que la Cinarizina. Pudiendo ser particularmente til en la prevencin

y tratamiento de la migraa sin aura y tambin en el vrtigo paroxstico benigno
infantil.
El Clonazepam es un Benzodiazepinico con accin Serotoninergica y facilitadores de
la trasmisin del cido Gamaaminobutirico (GABA). La accin antivertiginosa del
Clonazepam parece estar relacionado con la inhibicin de los ncleos vestibulares por
la GABA. El efecto favorable sobre el vrtigo y sus sntomas relacionados como
ansiedad y miedo, puede ser observado con el uso de dosis pequeas como 0,25 a
0,5mg dos veces al da por va oral. La dosis de 1,0 ;1,5 o 2,0mg al da, el Clonazepam
tambin puede ser til en el tratamiento medicamentoso del acfeno, hiperacusia e
hipersensibilidad al sonido.
La Domperidona es antagonista de la dopamina, con accin gastrocinetica,
antiemtica y antivertiginosa. En adultos la dosis usual es por va oral de 10 a 20mg y
en nios de 0,25 a 0,5mg/ kg., tres a cuatro veces al da.
El Diazepam es potente y tiene prolongado efecto de supresor vestibular, ms all de
ser un ansioltico. Puede producir somnolencia excesiva y retardar la compensacin
vestibular. Debe ser usado con precaucin en pacientes con enfermedades hepticas
y renales, enfermedades respiratorias crnicas, depresin severa, en uso concordante
de alcohol y depresores del sistema nervioso central (SNC).
La Meclizina es un potente supresor vestibular y antiemtico. Puede provocar
somnolencia, aumento de peso, fatiga, visin borrosa y boca seca. Debe ser evitada
en caso de hiperplasia de prstata, asma, glaucoma de ngulo serrado y obstruccin
gastroduodenal.
Los errores alimentares y algunos vicios son importantes factores agravantes y mismos
casuales del vrtigo y sntomas asociados. Para evitarlos, el tratamiento
otoneurolgico incluye una reeducacin nutricional y cambios de determinados
hbitos, desde que no existan contraindicaciones de orden mdica o problemas
fsicos (Caf, alcohol, chocolate, tabaco, aspirina y coca-cola).
La rehabilitacin de los disturbios del equilibrio corporal incluye un programa
personalizado de ejercicios fsicos repetitivos que el objetivo es el aumento de la
estabilizacin en el mirar el control de estabilidad y alineamiento del cuerpo, para
disminuir o erradicar vrtigos, desequilibrios y cadas, permitiendo bienestar en la
capacidad de la realizacin de la actividad diaria.
Los principales tipos de ejercicios son los que promueven: 1) Estabilizacin de mirar,
por reeducacin del reflejo vestbulo-ocular (ejercicios de Herdman o de Davis &
OLeary; 2) Entrenamiento de equilibrio, por reeducacin del reflejo vestbulo-espinal
(ejercicios del Cawthorne & Cooksey, Herdman, Norr, Vanucchi, Alpini & Caruso o
- 85-

del protocolo de la Associazione Otologi Ospedalieri Italiani); 3) Condicionamiento

fsico global; 4) Reposicionamiento de la otoconia, en la VPPB (maniobras de Epley,
Semont, Brandt-Daroff o Lempert). Esos ejercicios pueden ser utilizados
separadamente o en conjuntos, dependiendo de los sntomas en la historia clnica y
de las seales de la vestibulometra la evaluacin clnico-funcional del equilibrio
corporal, de acuerdo con la hiptesis diagnstica, la localizacin de la lesin es la
evolucin con la terapia otoneurolgica integrada.
La ciruga otoneurolgica es reservada para determinados casos en que el vrtigo
vestibular no fue resuelto con los procedimientos teraputicos clnicos habituales y
para los casos en que la ciruga es la primera alternativa, como tumores, abscesos, con
presiones vasculares/nerviosas o fstulas.

- 86-

CAPITULO XX
REHABILITACIN VESTIBULAR
Figura 37: El Equilibrio Corporal

- 87-

Figura 38: El Equilibrio Corporal

Figura 39: Sistema Nervioso Central

- 88-

VRTIGO
REFLEJO VESTBULO - OCULAR (RVO)
EL OBJETIVO DE ESTE REFLEJO ES MANTENER LA VISIN ESTABLE DURANTE EL
MOVIMIENTO CEFLICO.
REFLEJO VESTBULO - ESPINAL (RVE)
EL OBJETIVO DE ESTE REFLEJO ES ESTABILIZAR EL CUERPO.
REHABILITACIN
Procura restaurar el equilibrio, acelerando y estimulando los mecanismos naturales de
compensacin.
Objetivos
1. Promover la estabilizacin visual durante los movimientos de la cabeza
2. Mejorar la interaccin vestbulo visual al movimiento de la cabeza
3. Ampliar la estabilidad postural y dinmica, las condiciones que producen
informaciones sensoriales de conflicto
4. Disminuir la sensibilidad al movimiento ceflico
CAOVILLA & GANANA (1998)

REHABILITACIN PERSONALIZADA
Debe atender las necesidades individuales del paciente vertiginoso
Debe ser dirigida para las deficiencias funcionales identificadas a la equilibriometra
Es muy importante evaluar:
1.

La integridad del sistema msculo-esqueltico

2.

Si la deficiencia es el vestbulo-visual (de RVO y de la visin) y/o postural (de RVE y

somatosensorial)

3.

Si la lesin es unilateral, bilateral, perifrica o central

4.

Las limitaciones funcionales actuales

- 89-

Compensacin
Mecanismo de recuperacin funcional del desequilibrio causado por la lesin vestibular
Plasticidad
Plasticidad neural es la capacidad de modificacin de un reflejo para atender las nuevas
condiciones sensoriales
Adaptacin
Conjunto de fenmenos que ayudan al paciente a orientarse en el espacio y
equilibrarse, parado o caminando
Las disfunciones vestibulares siempre necesitan de mecanismos adaptativos.
Compensacin
Factores favorables:

Buena salud
Vida ordenada
Alimentacin adecuada
Actividad fsica regular
Estado psquico estable
Motivacin

Factores desfavorables:

Edad avanzada
Poca movilidad fsica
Lesiones de tronco enceflico y cerebelo
Uso de Drogas
VRTIGO AGUDO Y CRNICO

Los ejercicios deben promover:

La resolucin del conflicto sensorial
La compensacin ser ms rpida cuando la situacin del conflicto se presenta
repetitivamente.
La estimulacin repetitiva conduce a un proceso adaptativo, que es una habituacin.
LESIONES VESTIBULARES PERIFRICAS
Uni o Bilaterales Estabilizadas
Excelentes Candidatas
Bilaterales No-Estabilizadas

- 90-

Figura 40: Recuperacin Incompleta

ENTRENAMIENTO DE LOS EJERCICIOS

PRINCIPALES PROTOCOLOS TERAPUTICOS:

Cawthorne y Cooksey (1944/46) BASE

AOOI (Associazione Otologi Ospedalieri Italiani)- 1983
Herdman, (estabilizacin postural esttica y dinmica/adaptacin vestibular) - 1996
Optovestibular de Ganana -1989
Coordinacin do equilibrio de Norr -1988
Cesarini y Alpini -1992
RVO de Davis e OLeary- 1995
Zee- 1985

Protocolos fisioteraputicos actuacin fisioteraputica

o Reeducacin de equilibrio con apoyo unipodal, entreno del control muscular
dinmico de msculo cuadriceps, control de flexin y extensin del msculo
tibial anterior, entrenamiento en marcha con rotacin sobre el eje axial.
Ganana et al, 2004.
ENTRENAMIENTO DE LOS EJERCICIOS
Se Trata bsicamente de ejercicios de movimiento de cabeza, ojos, tronco, marchas,
asociados o no, con o sin apoyo visual, propioceptivo, tctil.

Programas individualizados de terapia (RVP).

REFLEJO VESTBULO - OCULAR
REFLEJO VESTBULO - ESPINAL
- 91-

EJERCICIOS CONJUGADOS

3 veces al da, orden creciente de dificultad!.

VRTIGO POSTURAL PAROXSTICO BENIGNO (VPPB)

Episodios de vrtigo que ocurren siempre que la cabeza es colocada en determinada

posicin, generalmente desencadenando o exacerbando la crisis.
MECANISMO DE VPPB
Cristales de carbonato de calcio provenientes de manchas saculares o utriculares se
proyectan en el frasco de los canales semicirculares posterior, anterior u horizontal.
CAUSAS

TRAUMATISMOS CRANEANOS
CIRUGIAS OTOLGICAS
ALTERACIONES METABLICAS
DISFUNCIONES HORMONALES
IDIOPTICA

MTODO DIAGNSTICO
TEST DE DIX- HALLPIKE
BRANDT DAROFF
MANIOBRA PROVOCATIVA DE LA CRISIS DE VRTIGO
OBSERVACIN DE NISTAGMO VIDEO FRENZEL
NISTAGMO CON PRESENCIA DE LATENCIA Y FATIGABILIDAD
UTILIZADO EN EL DIAGNSTICO DE LOS CANALES POSTERIOR Y ANTERIOR Y
EN EL MONITOREO DEL TRATAMIENTO

Aumentan la tolerancia a los movimientos de la cabeza

El movimiento de otolitos en los canales semicirculares retornan al utrculo,

donde son reabsorbidos o eliminados

- 92-

VRTIGO DE POSTURA
REPOSICIONAMIENTO CANALICULAR DE EPLEY
Figura 41: Maniobra de Epley A, B, C y D

- 93-

MANIOBRA LIBERATORIA DE SEMONT & cols.

Figura 42: Maniobra Liberatoria de Semont A, B, C, D, E y F

- 94-

MANIOBRA DE BRANDT-DAROFF
Figura 43: Brandt Daroff

- 95-

Figura 44: Maniobra de Brandt Daroff

- 96-

ENTRENAMIENTO DE HABITUACIN VESTIBULAR DE NORR

Figura 45: Entrenamientos de Habituacin Vestibular de Norr

- 97-

Figura 46: Habituacin Vestibular de Norr

- 98-

- 99-

EJERCICIOS FAVORITOS
Figura 47: Ejercicios Favoritos A, B y C

- 100-

CAPITULO XXI
EJERCICIOS ESPECFICOS DE REHABILITACIN VESTIBULAR EN LA
CLNICA.
En la prctica otoneurolgica, la posturografa dinmica tiene una finalidad diagnstica
y sobre todo teraputica en aquellos pacientes que son candidatos a la rehabilitacin
vestibular. Las aportaciones de Nashner y Peters (20) al desarrollar las plataformas de
presin para la posturografa dinmica nos facilitan la informacin sobre el
funcionamiento de los componentes sensoriales (visuales, vestibulares y
somatosensoriales) en el mantenimiento del equilibrio en bipedestacin con los ojos
abiertos o cerrados, valorando de la manera ms aislada posible cmo interviene el
laberinto vestibular al mantenimiento de la estabilidad postural y cmo la persona
proyecta su centro de gravedad dentro de la base de soporte (los pies), sin sobrepasar el
lmite de estabilidad, que es el rea donde podemos desplazar el centro de gravedad sin
perder el equilibrio. Con esta prueba se pueden cuantificar disfunciones en uno o varios
sistemas sensoriales y si existen desviaciones del centro de gravedad en el sentido
anteroposterior y lateral, valorando de esta forma qu situaciones son conflictivas para el
paciente con el riesgo de cadas, para poder corregirlas con la terapia individualizada de
ejercicios, dentro del programa de rehabilitacin vestibular. La posturografa dinmica
no aporta informacin sobre la uni o bilateralidad de la lesin vestibular, su extensin y
el grado de compensacin vestibular. Como prueba complementaria al diagnstico del
paciente con vrtigo o desequilibrio, santifica patrones de disfuncin vestibular, visual,
somatosensorial o una combinacin de los mismos. Otra de las aplicaciones de la
posturografa dinmica es la deteccin de posibles simuladores y esto tiene especial
relevancia e la valoracin de incapacidades laborales por trastornos del equilibrio.
En la actualidad, la rehabilitacin vestibular con posturografa dinmica es uno de los
tratamientos de eleccin para los pacientes que diagnosticamos con patologa vestibular
que no presenten vrtigo rotatorio y por el contrario manifiestan un desequilibrio con
- 101-

los movimientos corporales y en la deambulacin. La posturografa dinmica incorpora

las tcnicas de retroalimentacin (biofeedback), llamadas as porque ayudan al paciente
a que en todo momento tenga una referencia de la posicin de su centro de gravedad
que aparece situado en un monitor delante del enfermo. De esta manera, si hay una
desviacin del centro de gravedad y prdida de la estabilidad, puede corregir esta
desviacin llevando el centro de gravedad a su posicin estable. Las ventajas de la
rehabilitacin vestibular con posturografa dinmica son: a) potenciar la estabilidad
postural y corregir las desviaciones del centro de gravedad del paciente respecto a los
ejercicios estndar; b) disminuir los sntomas vestibulares; c) disear unos ejercicios
especficos variando el movimiento de la plataforma de presin y el entorno visual con
ojos abiertos y cerrados que van modificndose en su complejidad en funcin de la
mejora paulatina del paciente, y d) potenciar la confianza del enfermo para llevar a
cabo sus actividades cotidianas.
Hemos comprobado en nuestra consulta que un 85% de los pacientes con trastornos
vestibulares perifricos unilaterales de
Figura 48: Aparato de Posturografa
instauracin
sbita
mejoraron
significativamente con las tcnicas de
posturografa dinmica incorporando
movimientos de la plataforma de
presin y del entorno visual,
individualizados para cada caso,
respecto a otro grupo de pacientes
con etiologas idnticas que realizaron
la terapia de ejercicios estndar que
se exponen en el apartado Ejercicios
estndar de rehabilitacin vestibular.
En las vestibulopatas bilaterales,
como la ototoxicidad entre otras,
hemos detectado un 52% de mejora
significativa despus de seguir un
protocolo de rehabilitacin vestibular
incorporando
las
tcnicas
de
Biofeedback con posturografa, al
compararlos con otro grupo de
pacientes con enfermedades similares
que realizaron la terapia de ejercicios
estndar.

- 102-

CAPITULO XXII
REHABILITACIN CON BRAINPORT
PUERTO AL CEREBRO EN EL VRTIGO
Presentando el dispositivo de equilibrio BrainPort:
El dispositivo de equilibrio BrainPort es un innovador dispositivo teraputico no
quirrgico para la rehabilitacin vestibular. Los estudios preliminares realizados en varios
centros en todos los Estados Unidos y Europa muestran que la capacitacin sistemtica
con el dispositivo de equilibrio BrainPort tiene como resultado una mejora significativa
del equilibrio, la estabilidad, el control motriz y la calidad de vida de los pacientes con
una variedad de trastornos vestibulares.
Cuadro 4: Pruebas Realizadas con el Dispositivo de Equilibrio BrainPort
Naturaleza de la
Etiologas en las que se
Observaciones comunes
deficiencia
realizaron las pruebas

Perifrica

* Ototoxicidad
* Sndrome de Mnire
* Neuroma acstico no
compensado
* Fstulas endolinfaticas no
compensadas
* Fstulas endolinfaticas

Mejor

Disminuy

Equilibrio

Caldas

Estabilidad

Tensin

* Neuritis vestibular

Postura

Falta de
elasticidad

* Migraa

Marcha

Rigidez

- 103-

Central

* Sndrome de
Debarquement
* Origen idioptico

Mal

de
Cansancio
Oscilopsia

Central no
vestibular

Perifrica no
vestibular

* Lesin cerebelosa, accidente

cerebrovascular
*
Ataxia
cerebelosa,
traumatismo cerebral
* Enfermedad de Parkinson
* Esclerosis mltiple
* Neuropata perifrica no
compensada
* Amputacin de la pierna con
dificultades de equilibrio

Los pacientes con trastornos vestibulares crnicos alcanzan la mejora y la retencin del
equilibrio a los das de iniciada la terapia
Figura 49: Aparato de BrainPort
con el dispositivo de equilibrio
BrainPort.
Estos resultados son
independientes de la etiologa, la edad
y la magnitud de la funcin vestibular.
El dispositivo de equilibrio BrainPort es
un innovador dispositivo teraputico
diseado para el tratamiento de
pacientes con trastornos vestbulocerebelosos. Proporciona informacin
al cerebro sobre la posicin de la
cabeza a travs de la estimulacin
electrotctil de la lengua.
El dispositivo de equilibrio patentado
BrainPort est compuesto por un
controlador y un dispositivo intrabucal.
El controlador incluye los controles del
paciente, los procesadores de seal y el microcontrolador. La pieza intrabucal incluye
un sensor de inclinacin y un conjunto de electrodos.

- 104-

Figura 50: A)Controlador B)Electrodo Estimulativo - Intrabucal

Durante las sesiones de tratamiento, el paciente se coloca el conjunto de electrodos en

la punta de la lengua y lentamente
Figura 51: Estimulacin de la Lengua
regula la intensidad de la seal en la
lengua a un nivel cmodo. El
sensor de inclinacin detecta la
inclinacin de la cabeza cuando el
paciente se inclina hacia delante,
hacia atrs o hacia uno de los lados.
Esta informacin se transmite por
microprocesadores directamente a
la lengua a travs del conjunto de
electrodos.
Por ejemplo, si el paciente se inclina
hacia la izquierda, la seal de la
lengua se mueve hacia la izquierda.
Si el paciente se inclina hacia la
derecha, la seal de la lengua se
mueve hacia la derecha.
El
paciente usa esta informacin de la lengua para volver a una postura centrada y
equilibrada, y mantenerla, con la seal en el centro de la lengua.
Con el uso sistemtico del dispositivo de equilibrio BrainPort, generalmente dos veces
por da durante veinte minutos, el paciente logra la retencin del mejor control del
equilibrio entre las sesiones de tratamiento. Como resultado, el paciente experimenta
menor riesgo de cadas, mejores capacidades funcionales y una mejora general de la
calidad de vida.

- 105-

Figura 52: Estimulacin de BrainPort en Actividad Funcional

- 106-

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CAPITULO XVI
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3. Fucci MJ, Buchman CA,
Brackmann DE, Berliner KI.
4. Thomsen J, Mirz F, Wetze R,
Astrup J, Bojsen-Moller M,
Nielsen E.
5. Lecksell D.
6. Kondziolka D, Lunsford L,
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Candela F.

- 119-

Conoc a Mario hace 35 aos en la Universidad de San Pablo - Brasil, dedicado a la

Otoneurologa.
Han pasado muchos aos y la Otoneurologa ha evolucionado por medio de su estudio
instrumental con sus nuevos equipos, donde se puede llegar a un diagnstico cualitativo.
Leyendo el libro "Protocolo de Otoneurologa", vemos que ha integrado en palabras sencillas
toda la filosofa de la Otoneurologa, es un libro que entra con sencillez el modo literal, donde
es fcil el entendimiento de la lectura para cualquier mdico que quiera orientarse sobre la
Otoneurologa.
Dr. Walter Arias
Neurlogo

- 120-

Este libro se termin de imprimir

en Enero de 2009 en
los Talleres Grficos de
Imprenta Landivar S.R.L.
Bolivia

- 121-