Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 26-080-A-10

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Manipulaciones de la columna vertebral

(osteopata)
P Vautravers
JL Garcia
J Lecocq
JY Maigne

Resumen. Las manipulaciones vertebrales se utilizan en el tratamiento de los desrdenes

musculoesquelticos desde hace varios siglos. Aunque los resultados de estudios estadsticos
serios sean prometedores, an no se ha demostrado de forma totalmente convincente la eficacia de las manipulaciones vertebrales. El modo de accin es quizs mecnico sobre el disco o la
articulacin interapofisaria posterior pero tambin neurolgico. Los accidentes son poco frecuentes pero graves; aparecen sobre todo tras manipulaciones cervicales. Es conveniente reservar las manipulaciones vertebrales a los mdicos, nicos capaces de establecer previamente un
diagnstico preciso.
2001, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: manipulaciones vertebrales, osteopata, quiropraxia.

Introduccin
Las manipulaciones vertebrales constituyen una prctica manual que se ocupa
de las disfunciones reversibles de los
elementos que constituyen el aparato
locomotor y sus consecuencias.
Los tratamientos manipulativos se distinguen de las dems terapias manuales
(masajes, movilizaciones, tcnicas neuromusculares) por el impulso manipulativo, el thrust, desencadenado al final
del movimiento articular pasivo. Las
tcnicas utilizadas en algunos pases
como Francia son ms bien de tipo osteoptico, con brazo de palanca largo.
Si bien las tcnicas son osteopticas, las
indicaciones estn muy alejadas de las
consideraciones no cientficas que prevalecan hace 100 aos, cuando el doctor A. Still fund su teora osteoptica,
seguida 20 aos ms tarde por D. D.

Philippe Vautravers : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service.

Jehan Lecocq : Praticien hospitalier.
Service de mdecine physique et de radaptation, centre hospitalier universitaire Hautepierre, 67098 Strasbourg cedex,
France.
Jean-Louis Garcia : Rhumatologue, 67, rue Raymond-Poincar, 54000 Nancy, France.
Jean-Yves Maigne : Praticien hospitalier, service de mdecine
physique, hpital Htel-Dieu de Paris, 1, place du ParvisNotre-Dame, 75181 Paris cedex 04, France.

Palmer, inventor de la quiropraxia. Desafortunadamente, se constata an con

demasiada frecuencia en las prcticas
no mdicas, aunque no exclusivamente
en ellas, la utilizacin sistemtica de
tcnicas manipulativas para restaurar
un flujo de energa vital cuya disfuncin sera el origen de una rinofaringitis, menstruacin dolorosa o colon
espstico.
El gran mrito del doctor Robert Maigne consiste en haber realizado una sntesis semiolgica de la mayor parte de
las afecciones del aparato locomotor
que se benefician con las manipulaciones vertebrales. Son tributarias de una
medicina denominada ortopdica a
la que se aplica un tratamiento manual.
Las indicaciones estn validadas, por
ejemplo, en la zona raqudea para las
lumbalgias comunes mecnicas. Las
contraindicaciones son precisas y numerosas; se las debe respetar rigurosamente para evitar las complicaciones,
poco frecuentes pero a menudo gravsimas. La vertiente osteoptica de la
disciplina incluye a veces muchos otros
aspectos que estn lejos de haber sido
validados cientficamente; algunos de
ellos merecen sin embargo el inters de
los mdicos.
Todos los especialistas, reumatlogos o
mdicos de medicina fsica as como
todos los mdicos especialistas en medicina deportiva y los mdicos generalis-

tas interesados por el aparato locomotor

deberan dominar esta tcnica para integrarla a su prctica teraputica al mismo
nivel que las prescripciones farmacolgicas y las tcnicas infiltrativas.

Definiciones
de los tratamientos
manuales
Poner la mano sobre el propio cuerpo o
sobre el de los dems para tratar la
enfermedad y, sobre todo el dolor, se
remonta a pocas lejanas. Los tratamientos manuales primitivos estn
basados en los mltiples aspectos de los
tratamientos manuales, aplicados directamente por la mano del terapeuta a
todo el aparato locomotor, de los tejidos blandos a las articulaciones y, particularmente, a la articulacin intervertebral que es el segmento mvil descrito por Junghans.
Entre estos tratamientos, es ante todo
respecto a las manipulaciones de la
columna que el trmino de medicina
manual debe llevar implcito que el tratamiento slo puede basarse en un
diagnstico positivo y diferencial extremadamente preciso. Adems, si bien
producen a menudo efectos muy positivos, incluso irremplazables, no excluyen los tratamientos ms clsicos.

Manipulaciones de la columna vertebral (osteopata)

Las tcnicas manuales de tratamiento

de la piel, de los msculos y de los tendones son innumerables; sus objetivos
y mecanismos de accin muy diversos.
Pueden ser totalmente pasivas o requerir la cooperacin activa del paciente.
Incluyen las tcnicas cutneas (masajes), musculares, miotensivas, miofasciales, de drenaje linftico, etc.
Otros tratamientos manuales se dirigen
a las articulaciones aunque ms particularmente a las estructuras que permiten
la movilidad de una pieza sea en relacin con la pieza adyacente.
La movilizacin activa es el acto que realiza el paciente para llevar su articulacin hasta sus lmites funcionales o
hasta los que dicta el dolor.
La movilizacin pasiva es un acto diagnstico ms til y preciso que la observacin de la accin del enfermo: su relajacin muscular permitir ir ms lejos,
hasta los lmites fisiolgicos impuestos
por la elasticidad de los elementos capsuloligamentosos. Es dolorosa o no,
segn que el movimiento sea patolgico
o normal. Puede tropezar con un lmite
infranqueable cuando la obstaculiza
una modificacin sea. Lo ms frecuente es que termine en una resistencia
elstica que puede ser probada por
pequeoss tirones lentos: la puesta en
tensin. A la utilidad diagnstica de las
movilizaciones pasivas se aade un
efecto teraputico muy valioso cuando
se repiten lentamente segn un protocolo preciso.
Al final de la movilizacin pasiva, existe aun una posibilidad de ir ms lejos en
el movimiento, con una amplitud muy
pequea, de forma muy breve: es el
terreno de la manipulacin articular. Ir
ms lejos llevara a sobrepasar los lmites anatmicos y a provocar una rotura
capsuloligamentosa o una fractura sea
(fig. 1).
La manipulacin se desarrolla de este
modo en tres tiempos sucesivos: colocacin en posicin del paciente sobre una
mesa apropiada, puesta en tensin del
segmento vertebral, impulso manipulativo propiamente dicho.
Las manipulaciones raqudeas se dirigen a
una articulacin intervertebral bastante
homognea desde el punto de vista funcional, incluso considerando que es,
anatmicamente, heterognea: el segmento mvil de Junghans, compuesto
por el disco intervertebral, las articulaciones posteriores y los ligamentos
intervertebrales. La particularidad de
esta articulacin reside en sus relaciones muy estrechas con receptores nerviosos muy numerosos, ejes neurolgicos muy importantes y, a nivel del cuello, con arterias vitales para el encfalo.
Es difcil definir de forma precisa la
manipulacin vertebral, lo que explica
la existencia de numerosas interpreta2

Kinesiterapia

Posicin
neutra
o
v
i
s
pa
o
o
v
t
c ti
n
ie
to a
m
ien
m
vi

Mo
vi
Mo

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Manipulacin
Luxacin

1 Ilustracin de una movilizacin y de una manipulacin (segn R. Maigne

[52]

2 Manipulacin indirecta de la columna lumbar.

).

ciones en la literatura. Independientemente de que se hable de quinortesis en lugar de manipulacin o de

que la accin manipulativa se denomine thrust o impulso, los objetivos y las
tcnicas continan siendo los mismos.
Sin embargo, persiste la incertidumbre
en cuanto a los efectos locales obtenidos, lo que da origen a una multiplicidad de interpretaciones.
ELEMENTOS QUE PUEDEN AYUDAR
A ENTENDER LA ACCIN
MANIPULATIVA

Es una accin que se aplica a una articulacin o a un segmento intervertebral, llevado a los lmites de la movilizacin pasiva, en condiciones tales que
solamente esta articulacin pueda obedecer a la continuacin del tratamiento,
sin riesgo de dolores suplementarios ni
de lesiones para el paciente.
Es un impulso brusco, muy breve y
con rebote, de amplitud muy pequea, que se parece en su dinmica a los
golpes practicados en karate, dirigido
ms a rebotar en el objetivo que a atravesarlo sin intencin de retorno.
Se percibe a menudo un ruido de chasquido muy sonoro, aunque ello no signifique que la manipulacin haya tenido lugar realmente ni que haya sido eficaz. Este ruido refleja la brusca separacin de las superficies articulares colocadas en tensin.
No se citarn todas las definiciones de
las manipulaciones. Slo se retendrn
dos de ellas:
segn R. Maigne [52]: La manipulacin es una movilizacin pasiva forzada
que tiende a llevar los elementos de una
articulacin o de un conjunto de articulaciones ms all de su amplitud habitual, hasta el lmite de su amplitud anatmica posible. Consiste pues, a nivel
de la columna, cuando el estado de sta
lo permite y lo requiere, en ejecutar
movimientos de rotacin, de lateroflexin, de flexin o de extensin, aislados
o combinados, referidos al segmento
vertebral elegido;
segn B. Lejeune: La manipulacin
es una accin teraputica que se efecta

a un nivel escogido, en una direccin

determinada. Es precedida por la colocacin en posicin del paciente y del
terapeuta, iniciada por una movilizacin preparatoria que pone el segmento
osteoarticular considerado en tensin,
en el lmite de su amplitud fisiolgica.
Consiste en un impulso muy breve,
seco, pero suave y controlado que sobrepasa esta amplitud fisiolgica, aplicado directamente o indirectamente, sin
sobrepasar el lmite ms all del cual se
producen desrdenes estructurales. Se
acompaa generalmente de un ruido,
crujido o chasquido.
Se pueden utilizar maniobras directas
(con brazo de palanca corto) que actan
directamente sobre la vrtebra o, a
menudo, maniobras indirectas (con brazo
de palanca largo), utilizando por ejemplo la pelvis, la cintura escapular como
punto de apoyo (fig. 2).

Historia
de las manipulaciones
de la columna
vertebral
Los rastros ms antiguos de medicina
manual, poco ms o menos contemporneos, son chinos y egipcios.
Lamentablemente, un emperador destruy lo esencial de las obras mdicas
que existan en China. Sin embargo,
hacia los aos 5 000/4 700, apareci
un manual de masajes Kong Fu y ya
existan mtodos activos, gmnicos, de
mantenimiento de la salud.
Dibujos que datan de 3 300 a 3 200 sugieren manipulaciones articulares cuya
prctica han proseguido tradicionalmente los mdicos chinos.
En Egipto, el papiro Edwin Smith, que
data de 3 500 pero que es probablemente copia de un texto ms antiguo, es
un verdadero tratado de traumatologa
que enumera casos clnicos y sus tratamientos.
Si bien se dispone de un fresco que
sugiere la manipulacin de un codo, es
difcil saber si los mdicos egipcios utilizaban las manipulaciones, aunque ello
sea muy probable.

Kinesiterapia

Manipulaciones de la columna vertebral (osteopata)

La Grecia antigua, en contacto con

Egipto y Oriente Medio, apreci de
forma particular el cuidado del cuerpo.
Hipcrates (alrededor del 2 400) se interes mucho por la patologa de la
columna y los textos describen tcnicas
manipulativas en general indirectas.
Sea como sea, parece que los terapeutas
manuales griegos fueron los precursores de esta prctica en Occidente durante siglos.
El mundo romano antiguo no poda
sino seguir a Hipcrates, aceptando
estos masajes y manipulaciones que se
practicaban con los atletas o los gladiadores. Se sabe que Galeno (siglo II), mal
curado de una luxacin por un asistente de gladiadores, practicaba l mismo
tcnicas manipulativas.
Al comienzo de la Edad Media, la
herencia mdica grecorromana fue
recogida y desarrollada por los rabes,
que transmitieron su saber a Europa a
travs de Espaa. Sin embargo, los progresos en medicina manual no parecen
muy consecuentes y las tcnicas resultan aparentemente hipocrticas.
En la Edad Media occidental, la medicina deja de dar importancia a las prcticas manuales sin duda porque daba
prioridad a las medicaciones y rechazabas como tratamiento las intervenciones
quirrgicas y, por extensin, ortopdicas. Es por ello que los tratamientos
manuales slo fueron practicados por
los barberos-cirujanos ms cercanos a los
curanderos que a los mdicos. Los cirujanos-barberos estuvieron en auge, como
Ambroise Par y algunos universitarios
mdicos lamentaban que sus colegas no
practicasen, como ellos, una medicina
manual siempre inspirada en Hipcrates. Durante el reinado de Luis XV, la
rehabilitacin de la ciruga signific el
rechazo a los tratamientos manuales al
margen del cuerpo mdico.
EVOLUCIN
DE LOS TRATAMIENTOS
MANUALES EN EL SIGLO XIX

En el siglo XIX, se realizaron importantes progresos en Occidente en materia

de medicina y surgieron precursores de
la actual medicina manual. De este
modo, es preciso observar que el ingls
Harrisson conoca las prcticas de los
curanderos de su pas pero tambin los
de medios esotricos franceses, no
mdicos, en los que se practicaban
masajes y manipulaciones vertebrales.
Del mismo modo, el sueco Ling, creador
del clebre mtodo de gimnasia, preconizaba las manipulaciones vertebrales y
sus alumnos deban promoverlas.
Durante este tiempo, los trabajos mdicos se desarrollaban a propsito de la
patologa raqudea; sin embargo, realizaban una interpretacin particular del
papel de la columna vertebral en la

enfermedad. De este modo favorecieron indirectamente el renacimiento progresivo de la medicina manual.

En la segunda mitad del siglo XIX, exista una concepcin humoral de la
enfermedad. Despus de haber admitido el sufrimiento de la columna y sus
consecuencias inmediatas, algunos
autores pensaron que la columna, a travs de las estructuras nerviosas, poda
alterar el equilibrio del cuerpo y provocar enfermedades generales o viscerales,
mediante alteraciones humorales. Fue
en este contexto que aparecieron, en
Estados Unidos, la osteopata y, a continuacin, la quiropraxia. En Estados
Unidos, la medicina prctica estaba a un
nivel extremadamente bajo y la enseanza era muy rudimentaria; slo fue a
principios de siglo XX, despus de dos
reformas enrgicas, cuando la medicina
estadounidense pudo recuperar su atraso. En este contexto desfavorable, el
empirismo y las sectas pudieron
implantarse y desarrollarse fcilmente,
del mismo modo que las neomedicinas que pretendan que el tratamiento
de la columna poda prevenir o tratar la
mayor parte de las enfermedades,
basando el tratamiento en las manipulaciones (o ajustes) de la columna.
OSTEOPATA

La osteopata, pretendiendo ser una

medicina independiente, fue creada en
Estados Unidos por un mdico decepcionado con su medicina: Still (1830-1917).
Fue a partir de 1874 cuando estableci
las bases de lo que denominara osteopata, un nombre impropio pero que forma
parte de los usos habituales para designar tanto este enfoque particular de la
enfermedad y su tratamiento como la
enfermedad sea propiamente dicha.
En una poca en la que Claude Bernard
deca: el microbio no es nada, el sustrato lo es todo, Still crea que la enfermedad tena su origen en el cuerpo y
que el propio cuerpo deba curarla.
Pensaba que la enfermedad solamente
aparecera cuando la circulacin sangunea estaba alterada por un desajuste
del control nervioso, proveniente de
conflictos mecnicos raqudeos. As
pues, en cualquier enfermedad, toda
zona identificada como alterada en la
palpacin del raquis deba ser tratada
preventivamente o a ttulo curativo.
Se fund una primera escuela de osteopata en Kirksville. Siguieron otras
escuelas que otorgaron a sus alumnos el
ttulo de doctor of osteopathy (DO).
Con bastante rapidez, la osteopata
gan Europa y se desarroll en ella,
ciertamente de modo relativamente
modesto, ms bien en el mundo mdico, en medios ya influenciados por los
precursores del siglo XIX. Dcadas despus, esta osteopata, rpidamente

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canalizada por los conocimientos mdicos, se benefici de los progresos de la

medicina y particip en ellos como una
verdadera medicina manual, nacida
particularmente en Francia. Ello no
impidi el desarrollo progresivo de una
osteopata a la manera de Still, pretendiendo siempre ser una medicina
paralela, en los medios no mdicos, ni
de una osteopata funcional (manipulaciones directas viscerales, tcnicas
craneosacras que incluyen las manipulaciones de las membranas y de los huesos del crneo, aspiracin torcica y de
los reservorios venosos, etc.) [55].
En Estados Unidos, las escuelas de
osteopata han proporcionado progresivamente a sus alumnos una formacin
cada vez ms cercana a la enseanza
mdica [72]. El Bachelor of Arts (o Science)
puede inscribirse en una escuela de
medicina para obtener el diploma de
doctor en medicina (MD) o en uno de
los 19 colleges of osteopathic medicine para
obtener, despus de cuatro aos, el
diploma de DO antes de especializarse.
Los DO especialistas en osteopata
manipulativa son aproximadamente
2 000 y practican un conjunto de tcnicas que incluyen las manipulaciones,
las movilizaciones, los tratamientos de
los tejidos blandos y los tratamientos de
osteopata funcional. Los dems DO
(alrededor de 40 000) estn especializados en medicina de familia, psiquiatra,
ginecologa, ciruga, etc.; slo utilizan
con poca frecuencia los tratamientos
manipulativos osteopticos. Desde
1960, los diplomas de ostepata y de
mdico son comparables. Como todo
MD, el DO, que posee exactamente los
mismos derechos, tiene la obligacin de
disponer de la autorizacin de un
Estado para ejercer en l. El DO no
puede compararse con el DO o seudoDO europeo, debido a su formacin,
diplomas y cualificaciones.
QUIROPRAXIA

Fue tambin en Estados Unidos y en un

contexto parecido donde naci la quiropraxia, poco despus de la osteopata.
Palmer (1845-1913) no era mdico y su
trayectoria profesional fue bastante
rica. Fue slo hacindose radioestesista
que se acerc a la idea de tratar a su
prjimo. Debi ser a partir de esta actividad y bajo influencias diversas, quizs tambin de la osteopata, como cre
a partir de 1884 su propia concepcin
de la enfermedad pero siempre con un
aspecto teraputico manipulativo, tanto
preventivo como curativo. No se trataba de las mismas tcnicas de la osteopata. Eran ms directas y ms bruscas, sin
duda, pero la evolucin de la quiropraxia ha hecho incorporar a algunos de
sus sucesores las tcnicas osteopticas
propiamente dichas.
3

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Manipulaciones de la columna vertebral (osteopata)

Para Palmer, a travs de la irritacin de

los nervios, las anomalas de la columna
vertebral contienen el sustrato propicio
a todas las enfermedades, sin mediacin
humoral. Las ideas han evolucionado
posteriormente pero se debe reconocer
que la mayor parte de los quiroprcticos
piensan todava que pueden ocuparse
de toda la patologa tratando la columna vertebral. Otros profesionales piensan que la charnela craneorraqudea lo
dirige todo y que es suficiente tratarla
para corregir la patologa.
La quiropraxia no ha hecho progresar
mucho los conocimientos sobre la
enfermedad. Los quiroprcticos, por el
contrario, parecen haber progresado en
determinados puntos, particularmente
respecto a los conocimientos anatmicos y a las tcnicas manuales. Han sido
sobre todo polticamente eficaces, en
Estados Unidos, para asentar progresivamente su existencia, sin basarse en la
medicina clsica; se otorgaron un estatus particular reconocido por los poderes pblicos.
Durante mucho tiempo, los quiroprcticos solamente estaban reconocidos en
determinados estados como aptos para
una prctica que deba limitarse a una
actividad
manipulativa
estricta.
Progresivamente, este reconocimiento
se generaliz, finalizando para todos
los estados en 1974 y completndose
incluso, en esa poca, mediante la
obtencin del beneficio del reembolso
del coste de la atencin quiroprctica
en las instancias sociales existentes. No
existen equivalencias entre doctor of chiropraxy (DC) y MD: los DC no tienen
derecho a prescribir, excepto en pocos
estados, y estn limitados a sus tcnicas
manuales.
DESARROLLO DE LA MEDICINA
MANUAL EN FRANCIA
EN EL SIGLO XX

A principios de este siglo, se utilizaba

de forma corriente el ensalmar. En algunos crculos no mdicos, la utilizacin
de las manipulaciones vertebrales exista igualmente, aunque este dominio no
se conoce bien.
La quiropraxia lleg en las primeras
dcadas, transmitida particularmente a
los mdicos por un colega canadiense
instalado en Pars, el doctor Douglas.
Sin embargo, la osteopata haba llegado
mucho antes, a travs de Gran Bretaa,
por medio de alumnos directos de Still.
De este modo, en 1913, se publica en
Francia la primera obra de osteopata
elaborada por mdicos para mdicos.
En los aos siguientes, se transmite de
forma confidencial una osteopata
mdica, particularmente gracias al doctor Lavezzari. Sin embargo, ha sido
necesario esperar al final de la primera
parte del siglo para que esto se desarro4

lle realmente, para que se creen escuelas

y se organicen sociedades cientficas.
A continuacin, mdicos formados en
general con sus colegas britnicos pero
tambin en Estados Unidos, desarrollan
escuelas no universitarias de osteopata,
a veces cambiando este nombre inadecuado por el de vertebroterapia. Algunas de estas escuelas han dado prioridad al desarrollo de las tcnicas, otras a
la adaptacin de los tratamientos a los
progresos del conocimiento mdico y
del enfoque clnico de la patologa
raqudea.
Fue en 1970 cuando naci, gracias a R.
Maigne, la primera enseanza universitaria de medicina manual.
A partir de esta poca, su escuela ha
hecho avanzar considerablemente los
conocimientos acerca de la expresin de
la patologa de la columna y, particularmente, de la patologa comn y mecnica que puede beneficiarse de las manipulaciones. Esto ha contribuido al desarrollo de las tcnicas en el cuerpo mdico, en el seno de numerosas escuelas,
universitarias o no, y ha reafirmado a
los poderes pblicos respecto a la idea,
ya oficial hacia 1960, de que las manipulaciones de la columna eran un acto
estrictamente mdico y deberan continuar sindolo.

Ejemplo de enseanza
de la medicina manual
(Francia)
Manipular una columna vertebral est al
alcance de todo el mundo. Sin embargo,
los peligros son reales, a veces mortales.
Las indicaciones deben ser precisas. Un
diagnstico positivo y diferencial muy
slido debe preceder la eleccin teraputica que no dispensa sin embargo de
otros medios de actuacin, de forma paralela o alternada. La columna es slo
una parte del cuerpo y el conjunto del
aparato locomotor puede requerir manipulaciones, del mismo modo que stas
deben prepararse o completarse mediante masajes, estiramientos musculares, movilizaciones articulares, etc.
Las enseanzas francesas siempre han
tenido en cuenta estos imperativos ya
que se han desarrollado entre los mdicos. Son numerosas las escuelas que,
junto a la Sociedad francesa de Osteopata (SFO) y la Sociedad francesa de
Medicina Manual Ortopdica y Osteoptica (SOFMMOO), han formado
mdicos desde hace unos cincuenta
aos y se han asociado con las escuelas
francfonas, belgas y suizas, en el
marco de la Federacin de Estudios de
Medicina Manual (FEMM) osteopata.
Para todos los centros de formacin, el
nivel de base obligatoriamente requerido es el doctorado en medicina. La mul-

Kinesiterapia

tiplicacin de congresos y reuniones

explica otra necesidad en materia de
medicina manual-osteopata: un perfeccionamiento permanente, tanto desde
el punto de vista de los conocimientos
tericos como desde el de la habilidad
manual.

Mecanismo de accin
El mecanismo de accin de las manipulaciones vertebrales es complejo [15, 59].
Concierne a cada uno de los constituyentes del segmento mvil de Junghans.
Sera errneo pensar que cada manipulacin est provista del conjunto de
acciones que se describen a continuacin. Por el contrario, es plausible que
cada maniobra tenga su especificidad
asociada a la posicin de la columna
necesaria para su realizacin y que las
dems acciones sean secundarias.
ACCIN SOBRE LOS CUERPOS
VERTEBRALES

El impulso manipulativo se aplica sobre el

cuerpo del paciente (cintura plvica,
escapular, cuello, espalda, etc.). Una
fraccin moderada de esta fuerza es
amortiguada en los tejidos perivertebrales y no se transmite a la columna [74].
La mayor parte del impulso alcanza
directamente la columna. Los msculos
no parecen oponerle limitacin si estn
bien relajados ya que el movimiento se
desarrolla demasiado bruscamente
para que una contraccin muscular de
proteccin tenga tiempo de manifestarse [47, 74, 75]. En sentido opuesto, la presencia de una contractura paravertebral
puede bloquear suficientemente la
columna de tal manera que sea imposible toda manipulacin. Esta imposibilidad se manifiesta por la ausencia de
ruido de chasquido.
La manipulacin moviliza los cuerpos vertebrales uno respecto a otro. Trabajos
sobre cadveres han revelado un movimiento real relativo entre dos vrtebras
durante el impulso manipulativo con
ayuda agujas clavadas en el hueso [17] o
acelermetros en los cuerpos vertebrales [50]. Se desarrolla muy rpidamente
ya que el intervalo de tiempo entre el
impulso manipulativo y la amplitud
mxima del movimiento es de 1 a 5 dcimas de segundo [74]. Este movimiento
vertebral es complejo por dos razones:
la primera es que los movimientos vertebrales, con la excepcin de la flexinextensin, son movimientos combinados (por ejemplo, a nivel lumbar, asociacin de la extensin, de la lateroflexin homolateral y de la rotacin contralateral); la segunda es que la manipulacin es un movimiento forzado,
artificial, que impone al segmento
mvil movimientos inhabituales.

Kinesiterapia

Manipulaciones de la columna vertebral (osteopata)

Este movimiento abarca varios segmentos

mviles simultneamente [47, 50]. El impulso
manipulativo se aplica en teora a un
solo nivel cuando la maniobra es focalizada aunque, a pesar de las precauciones adoptadas, se transmite simultneamente a los niveles adyacentes.
Al final de la manipulacin, es probable
que la posicin de las vrtebras, unas
respecto a otras, no se modifique. Esto
ha sido demostrado en las manipulaciones sacroilacas [78]. No existe, por lo
tanto, recolocacin alguna. Sin embargo, nada permite excluir un desbloqueo segmentario.
La consecuencia del movimiento intervertebral consiste en un estiramiento de los
tejidos (msculos, tendones, ligamentos, anillo fibroso, etc.) unilateral o bilateral. Es en este estiramiento seco, reforzado por el chasquido, donde se debe
buscar el mecanismo de accin de las
manipulaciones vertebrales.
ACCIN SOBRE EL DISCO
INTERVERTEBRAL

La presin intradiscal vara en dos fases

sucesivas durante una manipulacin
lumbar. Existe primeramente una aproximacin de los cuerpos vertebrales
adyacentes, atribuida a la disposicin
oblicua de las fibras anulares puestas en
tensin por el componente rotatorio de
la manipulacin. Esta aproximacin se
acompaa de una elevacin de la presin intradiscal. El final de la manipulacin, caracterizado por un componente
en traccin, se acompaa de una separacin de los platillos vertebrales. En
esta segunda fase, la presin intradiscal
disminuye y se hace inferior al valor de
partida. El retorno a la normalidad
tiene lugar con bastante rapidez (menos
de un minuto) (fig. 3). Estas constataciones permiten considerar varias acciones
posibles sobre el disco.

0,1 MPa

0,05

- 0,05

-0,1
L1-L2

- 0,15

- 0,2

0,4

Reduccin de un bloqueo
intradiscal

Con el fin de explicar algunos lumbagos

o dolores discales agudos, se ha mencionado la hiptesis segn la cual un fragmento de ncleo pulposo podra migrar
a travs de una fisura radial del anillo
fibroso y encontrarse bloqueado [9, 10]. Se
entiende que la manipulacin, separando los platillos vertebrales y poniendo
en tensin el ligamento vertebral
comn posterior, pueda reducir la
lesin, permitiendo al fragmento de
ncleo pulposo recuperar su posicin
central [31, 36]. Este mecanismo permanece
hipottico.

Reduccin de los picos

de presin intradiscales

Cuando se somete un disco a tensiones

de compresin, su presin interna

0,8
segundo

3 Curva de presin intradiscal medida en los discos lumbares de L1-L2 a L4-L5 en una manipulacin en rotacin lumbar, con la columna posicionada en flexin y el paciente instalado de lado.
Se observa una ligera acentuacin de la presin
al principio de la manipulacin, a la que sigue
una depresin claramente ms acentuada seguida de un retorno a la normalidad.
aumenta de forma homognea. Si la
compresin se prolonga, la distribucin
de la presin se vuelve heterognea.
Aparecen picos de presin, que corresponden a zonas de concentracin de
estrs, junto a zonas de baja presin [1].
Estos picos de presin, que podran
lesionar los platillos vertebrales adyacentes, estn considerados como una
causa de lumbalgia postural. En este
contexto, las variaciones de presin
inducidas por la manipulacin podran
desempear un papel favorable de
homogeneizacin y de reduccin de
estos picos de presin intradiscales [25, 50].

L2-L3
L3-L4
L4-L5

Desplazamiento de una hernia

discal

Contrariamente a lo que postulan ciertas hiptesis, nunca ha podido observarse (en el escner) desplazamiento de
hernia discal o reintegracin de la hernia en el disco tras manipulacin [11].
ACCIN SOBRE
LAS ARTICULACIONES
POSTERIORES

Se emite a menudo la opinin segn la

cual las manipulaciones vertebrales
actuaran preferentemente sobre los
dolores de origen articular posterior [33],
aunque ello no se basa en ninguna
prueba.
Por el contrario, el ruido de chasquido
caracterstico slo puede provenir de la
separacin brusca de estas articulaciones, debido a un fenmeno de cavitacin. En la manipulacin, las superficies

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articulares no se separan progresivamente. En un primer tiempo, las superficies se adhieren una a la otra y las vrtebras permanecen juntas. Cuando la
fuerza manipulativa sobrepasa un
determinado umbral, tiene lugar la
separacin de forma muy brusca, como
una ventosa arrancada de una pared. Lo
que hace posible esta separacin es la
aparicin sbita de microcavidades en
el lquido sinovial. Los gases disueltos,
presentes en estas cavidades, se redisuelven inmediatamente, debido a los
flujos hdricos muy rpidos que acompaan la separacin de las superficies
articulares. De ah nace el ruido de chasquido caracterstico, que corresponde a
un desprendimiento de energa [79].
El chasquido refleja, por lo tanto, una
separacin instantnea y explosiva
de las articulares posteriores mientras
que el impulso manipulativo que lo ha
originado es un movimiento continuo.
Existe por tanto acumulacin de energa y, a continuacin, en la separacin
de las articulares, restitucin en forma
de una aceleracin del movimiento. En
resumen, las dos vrtebras se separan
ms rpidamente de lo que pretendera
el solo impulso manipulativo. El fenmeno de cavitacin acta como un
resorte. Otorga la especificidad a la
manipulacin.
Por razones anatmicas evidentes, en un
movimiento de rotacin lumbar, el chasquido se produce por el lado de la rotacin (fig. 4). En una manipulacin en
rotacin cervical, lo ms frecuente es que
se produzca por el lado de la rotacin,
aunque a veces por el otro lado. No ha
sido estudiado para las dems tcnicas.
Las acciones posibles a nivel de las articulares posteriores son las siguientes.

Estiramiento de las cpsulas

articulares

Posee probablemente un efecto inhibidor sobre las contracturas musculares

paravertebrales, como se ha demostrado en animales [30].

Liberacin de una estructura

bloqueada

La separacin de las carillas podra permitir liberar una formacin meniscoide

o una franja sinovial bloqueada entre
las dos paredes articulares [6, 18, 31, 36]. Se
trata de un mecanismo propuesto, pero
no probado, de bloqueos dolorosos
lumbares. Sucede lo mismo con los bloqueos articulares por engranaje de crestas cartilaginosas.

Rotura de adherencias
intraarticulares

Tras un acceso congestivo de artrosis,

podran producirse adherencias intra5

E 26-080-A-10

Manipulaciones de la columna vertebral (osteopata)

4

Aspecto de la articular
posterior L4-L5 en el
esqueleto. A la izquierda,
en la rotacin lumbar
izquierda, las superficies
articulares se acercan. A
la derecha, en una rotacin hacia la derecha, se
separan. El ruido de chasquido corresponde a una
aceleracin de la velocidad de separacin.

Manipulacin en rotacin lumbar derecha sobre

una columna en flexin,
con el paciente en decbito lateral izquierdo (cabeza hacia la izquierda de la
figura). Se observa el estiramiento de las fibras del
erector espinal del lado
izquierdo (parte inferior
de la figura) mientras que
el mismo msculo est en
relajacin completa en el
lado derecho (parte superior de la figura).

articulares formadas por depsitos de

fibrina, restringiendo el movimiento. La
separacin brusca de dos superficies
articulares podra romper estas adherencias [65].
Las articulares posteriores son tanto el
verdadero motor de resorte de la
manipulacin como un objetivo teraputico.
ACCIN SOBRE LOS MSCULOS
PARAVERTEBRALES

Los msculos paravertebrales constituyen un objetivo importante de las manipulaciones ya que el msculo es una
estructura multiplicadora del dolor vertebral.

Relajacin por estiramiento

directo

La puesta en tensin en una manipulacin lumbar en decbito lateral provoca

estiramiento de los msculos paravertebrales del mismo lado y relajacin en el
otro [49] (fig. 5). Todas las maniobras manipulativas provocan estiramiento de los
msculos espinales en la fase de puesta
en tensin, sea cual sea el nivel [20, 52]. Con
el impulso propiamente dicho, la separacin de las carillas y a continuacin
de las dos vrtebras provocan un estira6

miento aadido de los msculos, de

una forma neta. En fisiologa este mecanismo se conoce por inhibir la contractura muscular.

Relajacin por estiramiento

de las cpsulas articulares

El estiramiento y la distensin de las

cpsulas articulares posteriores poseen
una accin inhibidora sobre la contractura muscular paravertebral [30].

Reaccin muscular
posmanipulativa

Se ha observado una reaccin muscular

posmanipulativa in vivo mediante electromiograma [24, 64]. Cada tipo de manipulacin es seguido por una respuesta
muscular refleja (contractura refleja en
respuesta al estiramiento manipulativo)
en una regin especfica, aunque bastante extensa. Estas respuestas aparecen
entre 50 y 200 milisegundos despus del
impulso manipulativo; esta rapidez de
aparicin impide una respuesta voluntaria del individuo. La duracin del
fenmeno es breve, inferior a 0,5 segundos. Esta contraccin refleja que sucede
al estiramiento del msculo podra hacer
disminuir la contractura muscular.

Kinesiterapia

ACCIN SOBRE EL DOLOR

Es probable que las manipulaciones

tengan un efecto analgsico propio,
independiente de cualquier otra accin
mecnica vertebral [38]. En un estudio, se
observ que, en individuos sometidos a
una estimulacin elctrica cutnea
paraespinal, el umbral de sensibilidad
al dolor se elevaba inmediatamente
despus de una manipulacin al mismo
nivel, lo que no se obtena en el grupo
placebo [71]. Se han comunicado observaciones de pacientes con patologa sea
metastsica y aliviados temporalmente
por manipulaciones (evidentemente
practicadas de forma equivocada, tras
error diagnstico) [44]. Esta inhibicin del
dolor podra deberse a la activacin por
la manipulacin del sistema descendente de inhibicin del dolor, cuyo origen
se sita a nivel de la sustancia gris
periacueductal [84]. Esta activacin tendra lugar bajo el efecto de la contraestimulacin que provoca la manipulacin
estirando bruscamente estructuras inervadas (ligamentos, discos, cpsulas
articulares).
EFECTOS PLACEBO
Y PSICOLGICO

Las manipulaciones poseen ciertamente

un efecto placebo. Contribuyen a este
efecto, el sentimiento de que la vrtebra
se ha sido ubicado en su lugar, la buena
aceptacin (incluso la necesidad sentida)
del ruido de chasquido as como el contacto manual que precede al acto manipulativo. A esta accin puramente psicolgica, se aade la evolucin propia,
espontneamente favorable, de muchos
sndromes dolorosos vertebrales.
El mdico puede (y debe) utilizar este
efecto placebo cuando el paciente es
sensible a l [32]. Por ejemplo, puede
insistir acerca del ruido de chasquido
subrayando que se ha logrado desbloquear la espalda. No se debe olvidar
que el objetivo es aliviar al paciente y
slo a continuacin hacer ciencia.
Se cometera, sin embargo, una gran
equivocacin si se reduce la accin de
las manipulaciones nicamente a este
efecto placebo.
ACCIN SOBRE EL SISTEMA
NERVIOSO AUTNOMO

Las manipulaciones vertebrales desencadenan manifestaciones funcionales,

inconstantes y no reproducibles, a nivel
de las vsceras, a travs del sistema nervioso autnomo [38]. Por esta razn,
algunos practicantes utilizan las manipulaciones vertebrales en afecciones de
componente psicosomtico o autnomo
importante. No se han proporcionado
pruebas cientficas sobre la eficacia ni
sobre el mecanismo de accin.

Kinesiterapia

Manipulaciones de la columna vertebral (osteopata)

Reglas de aplicacin

Las reglas de aplicacin de las manipulaciones (es decir, qu manipulacin se

debe realizar en cada situacin) derivan
ante todo de la idea del terapeuta sobre
las lesiones que intenta tratar. De este
modo, para la quiropraxia tradicional, la
lesin de base es una subluxacin vertebral (o una fijacin). La manipulacin
debe, entonces, hacer recorrer a la vrtebra desplazada el camino inverso, camino que define la zona de impacto y la
direccin especfica. Para la osteopata,
la lesin de base consiste en una prdida
de movilidad (a menudo asociada a un
bloqueo en malposicin), denominada
disfuncin somtica. La manipulacin a elegir es, por lo tanto, aquella que
devuelve la movilidad perdida.
Considerar las lesiones desde un punto
de vista mdico (o cientfico) no permite tomar en consideracin estas concepciones. El pragmatismo exige la bsqueda de las normas de aplicacin de
las manipulaciones en su mecanismo de
accin y no a la inversa.

Cuando el movimiento es doloroso en

ms de tres direcciones, la manipulacin est contraindicada. Se trata a
menudo de situaciones agudas (tortcolis, lumbago, citica aguda) que, aunque de tipo mecnico, se agravaran por
una manipulacin. Se puede tratar tambin de discopatas inflamatorias tributarias de tratamientos farmacolgicos.

REGLA DEL NO DOLOR

Y DEL MOVIMIENTO CONTRARIO

R. Maigne propuso, en 1965, una norma

emprica de aplicacin: la regla del no
dolor y del movimiento contrario [51]. Se
debe utilizar esta regla cuando se considera la indicacin de un tratamiento
manipulativo (vase ms adelante). Su
significado es el siguiente: la o las manipulaciones deben realizarse sobre un
segmento dado en una direccin opuesta a la(s) que desencadena(n) el dolor.
Por ejemplo, una cervicalgia con dolor
en rotacin derecha y en lateroflexin
derecha debe manipularse con maniobras en rotacin izquierda y en lateroflexin izquierda, es decir, en el sentido
opuesto al dolor. Esta norma es, por lo
tanto, muy diferente a una interpretacin apresurada segn la cual no se
debe hacer dao. Posee la gran ventaja
de no hacer referencia a una lesin cualquiera sino solamente al dolor.

Determinacin de la direccin
dolorosa

La direccin dolorosa debe determinarse en el estudio de la movilidad pasiva

de la columna y, a continuacin, en la
fase preparatoria de la manipulacin, la
puesta en tensin (que imita la
manipulacin, preparndola). En principio, existe coherencia entre las dos
medidas (si la rotacin pasiva del cuello
es dolorosa hacia la derecha, una puesta en tensin cervical en rotacin derecha es dolorosa). Puede suceder que
exista discordancia. Es entonces el dolor
con la puesta en tensin aquello que se
debe considerar para determinar si la
manipulacin es o no posible.

Ms de tres direcciones
dolorosas

Ausencia de direccin dolorosa

Puede suceder que no exista direccin

dolorosa (por ejemplo, dolor producido
por la sobreexigencia de la columna y
no por la rotacin) o que la direccin
dolorosa sea diferente de aquella en que
se manipula. De este modo, un gran
nmero de lumbalgias son dolorosas en
flexin o en extensin mientras que las
direcciones forzadas por las manipulaciones son en rotacin, en general indoloras. En este caso, es posible manipular
en cualquier direccin. Se eligen las
maniobras en funcin de su presunto
mecanismo de accin sobre el segmento
mvil (vase ms adelante).

Bloqueo al final del recorrido

Puede suceder que ni la movilizacin

pasiva ni la puesta en tensin sean
dolorosas pero que el impulso mecnico no sea seguido por chasquido alguno. Se dice que la manipulacin no
pasa. Ello refleja un bloqueo artrsico o un bloqueo muscular de proteccin. Es preciso intentar manipular en
direccin inversa. Si el bloqueo es bilateral, no se debe forzar. Esta situacin es
bastante caracterstica de las discopatas en fase inflamatoria o de las artrosis
avanzadas.

mecanismos reflejos (reflejo miottico:

reflejo de inhibicin recproca Ia - reflejo
de inhibicin Ib) [19, 81]. Al menos una de
las maniobras debe obtener la relajacin
de los msculos del lado del dolor, es
decir, por ejemplo, de los msculos lumbares derechos si la lumbalgia es a la
derecha o si los signos del examen predominan a la derecha. En este caso, se
elige una manipulacin denominada en
decbito lateral derecho, con flexin
lumbar y rotacin hacia la izquierda.
Para una cervicalgia, adems de las
maniobras en rotacin y lateroflexin, la
accin sobre los msculos paravertebrales cervicales a nivel de sus ligamentos
torcicos altos se realiza mediante una
manipulacin de la columna torcica
(existe, por lo tanto, la posibilidad de
actuar sobre una cervicalgia sin manipular la columna cervical).

Si se quiere aprovechar al mximo las

posibilidades que ofrecen los tratamientos manipulativos, se debe obtener obligatoriamente un cierto nmero de
acciones anatmicas. Tres de ellas parecen indispensables para aliviar determinados dolores vertebrales: estirar los
msculos paravertebrales, separar las
superficies articulares posteriores por el
lado en que se produce el dolor y hacer
bajar la presin intradiscal. El lado
doloroso se determina mediante el examen segmentario.

Estiramiento de los msculos

paravertebrales

El estiramiento brusco y breve de los

msculos paravertebrales es beneficioso
ya que disminuye su tensin mediante

Separacin de las interlneas

articulares posteriores

La separacin de las interlneas es beneficiosa ya que la distensin capsular tendra un efecto de relajacin sobre los
msculos paravertebrales. Adems,
podra en algunos casos desbloquear y
removilizar la articulacin. Esta accin
debe llevarse a cabo en el lado en que se
produce el dolor mediante las tcnicas en
rotacin. Adems, independientemente
del lado de la lumbalgia, la maniobra
denominada en apoyo esternal asegura
una excelente (y sonora) descoaptacin
bilateral. Aplicada hacia la charnela toracolumbar, sus efectos de relajacin se
hacen sentir todos los msculos paravertebrales lumbares, hasta la charnela lumbosacra. Para una cervicalgia, se puede
completar la rotacin mediante una lateroflexin (o a la inversa).

ESTUDIO DE ESTA REGLA

EN FUNCIN DEL MECANISMO
DE ACCIN
DE LAS MANIPULACIONES

E 26-080-A-10

Disminucin de la presin
intradiscal

Hacer bajar bruscamente la presin

intradiscal es sin duda una de las consecuencias beneficiosas de las manipulaciones. A nivel lumbar, la manipulacin en decbito lateral permite esta
accin. Es probable que la manipulacin en rotacin a caballo sea ms eficiente debido a la acentuacin de la lordosis lumbar que requiere (y, por lo
tanto, de la separacin de los platillos
vertebrales). Este dato no ha sido estudiado en la columna cervical.
SNTESIS

A partir de estos diferentes mecanismos

de accin, se pueden proponer las manipulaciones citadas a continuacin en
caso de lumbalgia o de cervicalgia sin
inflamacin ni bloqueo mayor. Se trata
de un tratamiento de base que no es
siempre aplicable y que debe realizarse
en el marco de la regla del no dolor.
7

E 26-080-A-10

Manipulaciones de la columna vertebral (osteopata)

Estas secuencias de manipulaciones, lo

ms estandarizadas posible, explotan al
mximo todas las acciones fsicas de
estas maniobras y sus posibilidades.
En caso de lumbalgia: asociar sistemticamente una maniobra en decbito
lateral (del modo ms frecuente sobre el
lado doloroso y cifosis, con rotacin
contralateral) a una rotacin a caballo y
una maniobra en apoyo esternal.
En caso de sndrome de charnela toracolumbar sin afectacin lumbosacra concomitante: asociar sistemticamente
una rotacin contralateral y un apoyo
esternal.
En caso de cervicalgia: asociar sistemticamente las maniobras habituales
en rotacin y lateroflexin a un apoyo
esternal alto o una maniobra dorsal.
Se trata, por lo tanto, de proponer, para
un dolor determinado, una secuencia
de manipulaciones que explote al mximo todas las acciones fsicas de las
maniobras y sus posibilidades. Existen,
sin embargo, casos en los que la estandarizacin de las tcnicas no es posible.

Contraindicaciones
CONTRAINDICACIONES TCNICAS

Asociadas a los pacientes

Para poder manipular, es preciso respetar las normas de aplicacin fundamentales de las manipulaciones vertebrales,
variables segn las escuelas; la ms
aceptable a priori es la del no-dolor y
del movimiento opuesto a la direccin
dolorosa, codificada por R. Maigne y
descrita ms adelante por J. Y. Maigne
(fig. 6).
A nivel cervical, es indispensable realizar previamente pruebas vasculares de
postura.
Por ltimo, solamente se puede manipular con el consentimiento informado
del paciente, a quien se le habr explicado de forma sencilla, sincera e inteligible en qu consiste y a qu expone la
manipulacin vertebral.

Asociadas a los manipuladores

El nivel de competencia de los mdicos

que practican las manipulaciones vertebrales debe ser el ms alto posible [80, 83].
Frente a dificultades tcnicas particulares, cada especialista debe actuar en
funcin de este nivel de competencia.
CONTRAINDICACIONES
ASOCIADAS A LA PATOLOGA

Contraindicaciones absolutas

En la columna cervical, debido al riesgo de accidentes vasculares vertebrobasilares (AVB) tras manipulacin verte8

F
LFD

RI

LFI

RD

LFD

RI

bral, toda patologa de las arterias vertebrales contraindica las manipulaciones

vertebrales. El diagnstico de insuficiencia vertebrobasilar es difcil si no se
produce una anomala objetiva al margen de los episodios agudos. La anamnesis encuentra en los antecedentes signos funcionales sugestivos a pesar de su
aparente simplicidad. Un antecedente
de aparicin de uno de estos signos despus de una manipulacin vertebral cervical debe contraindicar toda nueva
manipulacin vertebral cervical. Todo
antecedente de diseccin arterial en
cualquier zona contraindica las manipulaciones vertebrales del mismo modo
que la existencia de signos neurolgicos
que hagan sospechar una diseccin vertebral en vas de constitucin y que se
expresen solamente en simples cervicalgias o cefaleas recientes [83].
Afecciones osteoarticulares raqudeas,
tumorales, infecciosas e inflamatorias
que pueden fragilizar el hueso y/o las
articulaciones y provocar fenmenos
compresivos.
Afecciones tumorales de los nervios raqudeos y de la mdula que se consideran
durante mucho tiempo como simples
raquialgias o radiculalgias.
De manera general, todas las falsas
raquialgias que estn en relacin con una
patologa visceral cercana.
En este ltimo caso, como en las afecciones precedentes, el riesgo no reside en la
aparicin de un accidente debido a las
manipulaciones vertebrales o en la agravacin de la afeccin sino, sobre todo, en
el retraso diagnstico y teraputico
debido a un tratamiento inapropiado.
Un determinado nmero de estas afecciones viscerales o malignas raqudeas o
neurolgicas, tratadas por error
mediante manipulacin vertebral, es
temporalmente menos doloroso. Es por
ello que la eficacia temporal de las manipulaciones vertebrales no proporciona
certeza acerca del carcter benigno y
mecnico de la raquialgia tratada [18].

LFI

Kinesiterapia

Contraindicaciones relativas

Dependen de los aspectos clnicos y

evolutivos, de la localizacin de la afeccin, de la habilidad del mdico manipulador, de las dems posibilidades

RD

Esquema en estrella de
Maigne y Lesage (segn R.
Maigne [52]).
A. Manipulacin vertebral
posible: tres movimientos
indoloros (flexin, lateroflexin y rotacin izquierdas).
B. Manipulacin vertebral
imposible: los seis movimientos de la columna son
dolorosos.

teraputicas y de la evolucin de los

ensayos teraputicos controlados.
Osteoporosis: cuando sta se encuentra en el estadio fracturario, segn los
datos densitomtricos, o cuando ya existen aplastamientos vertebrales, las
manipulaciones son peligrosas y estn
formalmente contraindicadas. En las
dems situaciones de osteoporosis, las
manipulaciones vertebrales requieren
prudencia, tacto, control y la constatacin de que la raquialgia no est en relacin con un aplastamiento a minima.
Rigidificacin importante de la columna
por hiperostosis vertebral anquilosante,
artrosis exhuberante o evolucionada,
escoliosis grave y, con mayor motivo,
tras osteosntesis o artrodesis quirrgica:
no permite la realizacin tcnica de
manipulaciones vertebrales que son, por
otra parte, ilgicas en estas situaciones.
Existencia de un conducto raqudeo
estrecho o limitado: es compatible con la
realizacin de manipulaciones vertebrales excepto si existe una radiculopata de esfuerzo; requiere mucha prudencia, particularmente a nivel cervical.
Radiculopatas por conflicto con una
hernia discal y/o osteofitos (neuralgias cervicobraquiales, citicas, cruralgias): la
ausencia en la literatura actual de pruebas suficientes sobre la eficacia de las
manipulaciones vertebrales en estas
indicaciones y la existencia de accidentes debidos a una modificacin de la
hernia discal hacen que para los autores
no se considere la posibilidad, en el
estado actual, de practicar manipulaciones vertebrales cuando existen signos
objetivos de conflicto discorradicular,
con mayor motivo si existen signos neurolgicos deficitarios, incluso mnimos.
Sin embargo, para otros especialistas, se
trata de una indicacin tradicional
cuando las manipulaciones vertebrales
son tcnicamente realizables [11, 52]. Por el
contrario, los sndromes celulotenomilgicos (SCTM) secuelares de radiculopatas pueden tratarse mediante
manipulacin vertebral si ya no existen
signos de conflicto discal. La constatacin de una hernia discal lumbar a partir de un estudio mediante diagnstico
por imagen, realizado por causa de
raquialgias aisladas, o un antecedente
de hernia discal no contraindican las
manipulaciones vertebrales.

Kinesiterapia

Manipulaciones de la columna vertebral (osteopata)

Cervicalgias secundarias a traumatismos benignos de tipo whiplash, recientes,

de menos de seis semanas: se trata de
contraindicaciones en la medida en que
las disecciones arteriales [54, 83], los hematomas, las lesiones discales o capsuloligamentosas pueden no tener otras
manifestaciones clnicas y no acompaarse de ninguna anomala radiolgica.
En la columna dorsal y lumbar, esta
contraindicacin slo es relativa y se
puede modular el perodo segn los
datos clnicos, en la medida en que solamente existe un bajo riesgo vascular a
estos niveles.
Anticoagulantes: nunca se los consider responsables de un accidente de
manipulacin vertebral. El mecanismo
de aparicin de los AVB posmanipulativos debera tericamente darles un
papel protector; no obstante, en una
manipulacin vertebral violenta y traumatizante o mal ejecutada, presentan el
riesgo de facilitar la aparicin de un
hematoma subntimo o extradural o de
una hemartrosis; constituyen una contraindicacin a nivel cervical del mismo
modo que los trastornos de la coagulacin sangunea, que han estado en el
origen de accidentes.
Factores de riesgo vasculares cervicocraneales (estroprogestgenos, tabaco,
antecedentes de accidente vascular
cerebral, hipertensin arterial, displasia
fibromuscular, migraas intensas, arteritis de las extremidades inferiores): sin
constituir contraindicaciones, obligan a
ser particularmente prudente a nivel
cervical [83].
Edad: la edad joven no constituye
una contraindicacin pero requiere una
gran prudencia y las manipulaciones
vertebrales deben realizarse con el
mximo de suavidad y tacto. No existe
ningn estudio que permita fijar una
edad mnima pero la prudencia sugiere
que las indicaciones antes de los 15
aos deben ser muy poco frecuentes. En
el adolescente, la enfermedad de
Scheuermann en fase evolutiva contraindica las manipulaciones vertebrales. En el adulto joven, en particular en
la mujer, debido a que el riesgo ms elevado de diseccin arterial se encuentra
en los 30-40 aos, persiste en el estado
actual de los medios diagnsticos un
riesgo nfimo pero irreductible de accidente neurovascular en caso de manipulacin vertebral cervical [83]. En el
individuo de edad avanzada, e incluso
de edad muy avanzada, estn autorizadas las manipulaciones vertebrales
muy prudentes; las contraindicaciones
relativas son la osteoporosis, la rigidez
artrsica, la inestabilidad y las espondilolistesis degenerativas.
Patologa muscular: la existencia de
una miopata puede favorecer la aparicin de alteraciones estticas raqudeas
y, por lo tanto, de desarrollo interverte-

bral menor (DIM); esto obliga a la prudencia en cuanto a las manipulaciones

vertebrales. Las lesiones musculares
focalizadas traumticas contraindican
las manipulaciones vertebrales hasta su
cicatrizacin. En el estadio secuelar y en
caso de sndrome miofascial, se pueden
realizar las manipulaciones vertebrales.
FALSAS INDICACIONES

Conciernen a las afecciones que no

exponen a un riesgo particular de accidente pero que no se benefician del tratamiento antilgico mediante manipulaciones vertebrales.
La fibromialgia comprende raquialgias, cefaleas y polialgias de las extremidades que no son tributarias de un tratamiento mediante manipulaciones vertebrales; esto ocurre en la medida en que
estos dolores no estn nicamente en
relacin con DIM y SCTM y cuando los
dolores a la palpacin de la columna son
a menudo difusos y mal sistematizados.
Por otra parte, estos pacientes, cuyo
umbral de sensibilidad al dolor est disminuido, pueden sentir dolorosamente
las manipulaciones vertebrales seguidas
de recrudescencia lgica duradera.
Diversos sndromes psiquitricos, en
particular los sndromes neurticos,
pueden exponer al mismo riesgo de
recrudescencia lgica posmanipulativa
o, a la inversa, pueden exponer a una
dependencia importante de este tratamiento.
Un cierto nmero de afecciones neurolgicas, tanto si son centrales como la
enfermedad de Parkinson o perifricas
como las polirradiculoneuritis o las
radiculitis infecciosas como la neuroborreliosis de Lyme, pueden acompaarse
de raquialgias para las que las manipulaciones vertebrales no cumplen ninguna funcin.
El enunciado de estas indicaciones y
contraindicaciones de las manipulaciones vertebrales puede parecer muy restrictivo pero slo as los accidentes posmanipulativos, aunque poco frecuentes, reducirn an ms su frecuencia y
este tratamiento eficaz contra el dolor
continuar progresando en rigor y credibilidad.

Evaluacin
En la literatura, la evaluacin de las
manipulaciones vertebrales concierne
esencialmente al dominio de las lumbalgias y de las cervicalgias mecnicas.
La apreciacin de la eficacia de las tcnicas manipulativas en los sndromes
premenstruales, la duracin de la hospitalizacin de los pacientes apendicectomizados, el asma o el dolor pancretico es anecdtica.

E 26-080-A-10

En el mbito de las raquialgias comunes, los criterios principales de evaluacin son el dolor (espontneo o provocado, local o proyectado), la ganancia
de amplitud raqudea, las puntuaciones
funcionales y el consumo de frmacos.
Los ensayos clnicos no controlados dan
resultados satisfactorios en el 60-100 %
de los casos; cada autor otorga una
importancia considerable a su experiencia, su apreciacin subjetiva e intuitiva.
Los ensayos clnicos controlados basados en una metodologa moderna dan
resultados prometedores aunque la eficacia de las manipulaciones vertebrales
no est an totalmente demostrada de
forma absoluta en todas las etiologas
de raquialgia mecnica. Ello est relacionado mayoritariamente con la gran
variabilidad de tcnicas de manipulacin vertebral, con su denominacin
variable segn los pases y continentes,
con su amalgama, voluntaria o no, con
las tcnicas de movilizacin, con la calidad del mdico que practica la manipulacin vertebral y de su relacin con el
enfermo y, finalmente, con las dificultades propias de la realizacin de un estudio clnico con doble anonimato y
grupo testigo [82], etc.
Sin embargo, el obstculo principal
actual parece ser la heterogeneidad de
las poblaciones de pacientes lumblgicos o cerviclgicos incluidos en los estudios cientficos. Actualmente, se consideran semejantes todos los tipos de
raquialgia mecnica, tanto si son discales, articulares posteriores o musculares.

RAQUIS CERVICAL

Las manipulaciones vertebrales son un

tratamiento comnmente utilizado en
las cervicalgias mecnicas as como en
las cefaleas de origen cervical y en las
cefaleas por tensin. En la literatura, las
tcnicas de terapia manual utilizadas
estn a menudo muy mal descritas; no
distinguen las movilizaciones vertebrales (sin impulso manipulativo) de las
manipulaciones propiamente dichas que
se acompaan de un thrust muy rpido.
Segn Hurwitz [29], en las cervicalgias
agudas, los trabajos cientficos no son
suficientes para recomendar las manipulaciones vertebrales mientras que
algunos artculos otorgan un pequeo
beneficio a corto plazo de las movilizaciones. Inversamente, en las cervicalgias subagudas y crnicas, existiran
algunos argumentos cientficos para
recomendar las manipulaciones cuya
eficacia es probablemente apenas superior a la de los dems tratamientos manuales y fsicos habituales.
En el mbito de las cefaleas de origen
cervical, cefaleas por tensin, cefaleas
seudomigraoides, algunas publicacio9

E 26-080-A-10

Manipulaciones de la columna vertebral (osteopata)

nes han mostrado efectos ms o menos

favorables a corto plazo [22, 29, 77]. Parece
absolutamente indispensable la realizacin de trabajos complementarios.

COLUMNA TORACOLUMBAR

La mayor parte de los manuales dedicados al tratamiento de las lumbalgias

recomiendan la prctica de las manipulaciones vertebrales frente a las lumbalgias agudas. Una revisin reciente del
conjunto de datos de la literatura sobre
este tema [7] ha confirmado esta utilidad
a corto plazo con un nivel de prueba
cientfica relativamente bajo pero significativo en las lumbalgias agudas
recientes, comunes, mecnicas, sin conflicto discorradicular. En las lumbalgias
crnicas, el nivel de prueba de la eficacia a corto plazo de las manipulaciones
es ms elevado.
No existen suficientes argumentos para
recomendar las manipulaciones vertebrales en las radiculopatas ni para permitir afirmar alguna eficacia a largo
plazo de las manipulaciones vertebrales. En las lumbalgias subagudas y crnicas, Andersson et al [3] han mostrado
recientemente que el tratamiento osteoptico proporcionaba resultados idnticos a los del tratamiento mdico clsico
con, sin embargo, una reduccin significativa del consumo de analgsicos, de
antiinflamatorios
no
esteroideos
(AINE) y de miorrelajantes as como de
la prescripcin de rehabilitacin.
Las incertidumbres que persisten en la
literatura deberan ser eliminadas mediante una mejor definicin de los subgrupos de pacientes lumblgicos que
pueden responder favorablemente a
las manipulaciones vertebrales [8, 34, 57]. Las
lumbalgias cuyos signos clnicos orientan hacia un sndrome de las carillas o
articular posterior constituiran mejores
indicaciones que las formas puramente
discales. Adems, los resultados de los
ensayos teraputicos deberan ser cotejados con los obtenidos en la evaluacin
de otros tratamientos que conciernen a
la columna, las infiltraciones y tcnicas
kinesiteraputicas o quirrgicas. Se percibira de este modo que las manipulaciones vertebrales, tcnicas mdicas, no
estn entre los tratamientos menos evaluados.

Indicaciones
La indicacin general de las manipulaciones vertebrales est constituida por
la disfuncin vertebral segmentaria
dolorosa, benigna, reversible, mecnica
o refleja, que fue descrita por R. Maigne
bajo el nombre de DIM [52]. Dos caractersticas del DIM son importantes: por
10

una parte, la del dolor y, por otra parte,

su carcter menor. La expresin clnica
del DIM es esencialmente dolorosa, lo
que hace que las manipulaciones vertebrales deban considerarse como un tratamiento sintomtico de este dolor que
atestigua la disfuncin vertebral. Ya no
se hace referencia al enrigidecimiento
segmentario como en la lesin osteoptica. El dolor se sita frente al segmento
intervertebral concernido. Es espontneo y provocado por los movimientos
activos del tronco. Las maniobras de
examen que buscan esbozar un movimiento pasivo de este segmento (empuje axial pero, sobre todo, empujes laterales) (fig. 7) son dolorosas. La palpacin y la presin paraespinosa frente a
los macizos articulares posteriores son
dolorosas, a menudo en un solo lado, y
pueden acompaarse de una sensacin
de induracin o de ligera tumefaccin
que se interpreta como una contractura
de los msculos cortos segmentarios.
La movilizacin pasiva del tronco o del
cuello, si se focalizan al mximo sobre
el o los segmentos concernidos, es dolorosa y puede estar limitada en una o
varias de las seis direcciones posibles,
aunque no obligatoriamente (fig. 6).
La segunda nocin importante es el
carcter menor del desorden intervertebral (DI), es decir, benigno, reversible,
mecnico o reflejo. El DIM puede aparecer cuando se realizan actividades
fsicas o deportivas simples que requieren movimientos repetidos y/o grandes
amplitudes del tronco o del cuello; tambin simplemente durante un falso
movimiento en actividades de la vida
cotidiana. Puede tratarse de aumento
de las tensiones mecnicas locales debidas a alteraciones estticas raqudeas, a
deformaciones raqudeas secuelares de
una patologa o de un traumatismo o
bien a lesiones degenerativas. Sin embargo, es importante saber que la
semiologa del DI puede existir en el
curso de cualquier patologa de la
columna o, incluso, de las estructuras
nerviosas intrarraqudeas y perirrquideas, sobre todo al principio de la evolucin. Es por ello que el carcter menor
de un DI no puede ser afirmado solamente mediante el examen clnico segmentario y debe ser un diagnstico de
eliminacin que se base en el resto del
examen clnico, la anamnesis y, ante la
menor duda, los exmenes bioqumicos
y de diagnstico por imagen apropiados, como mnimo, radiografas estndar. De este modo, el diagnstico del
carcter menor de un DI se basa en una
sistemtica mdica clsica que no admitira la falta de rigor y las interpretaciones fantasiosas.
El DIM se acompaa a menudo, pero no
sistemticamente, de un SCTM descrito
por R. Maigne [52]. Se trata de manifestaciones dolorosas a distancia del segmen-

Kinesiterapia

X
dolor

XXX
dolor

A. Empuje lateral nico (apfisis espinosa b).

Sensibilizacin por empuje lateral opuesto (apfisis espinosas b y c) (segn R. Maigne [52]).

8 Maniobra del pliegue deslizante lumbar.

(segn R. Maigne [52]).

to intervertebral, en la misma metmera,

en la zona de la rama anterior y/o de la
rama posterior del nervio raqudeo. Este
SCTM se expresa en dolores cutneos a
menudo del tipo de quemazn, espontneos o provocados con la maniobra del
pliegue deslizante (celulalgia) (fig. 8);
mialgias espontneas y a la presin que
puede desencadenar una pequea contractura localizada; por ltimo, dolores a
nivel de los tendones y de su insercin
sea pero sin que su puesta en tensin
pasiva o activa desencadene dolor. Este
sndrome se sita en las extremidades
pero igualmente en las paredes anteriores y posteriores del tronco as como en
la cabeza. Inicialmente interpretado
como la consecuencia de una irritacin de la rama anterior o de la rama
posterior del nervio raqudeo (como en
el sndrome de las carillas articulares
posteriores), este sndrome es ms bien
un dolor proyectado debido a los fenmenos de convergencia de los influjos
nociceptivos sobre el asta posterior de la
mdula [38]. La semiologa del SCTM es
muy parecida, si no idntica, a la del sndrome miofascial descrito por J. G.
Travell y D. G. Simons en Estados
Unidos [73] que hacen de l una interpretacin etiopatognica diferente ya que
relacionan este sndrome con una lesin
inicial muscular, del modo ms frecuente traumtica a minima.

Kinesiterapia

Manipulaciones de la columna vertebral (osteopata)

PRINCIPALES LOCALIZACIONES
DOLOROSAS POR DIM
Y POR SCTM

Cervicalgias comunes
y mecnicas

Tanto si las radiografas estndar son

normales como si se acompaan de
lesiones artrsicas posteriores y/o discales, pueden tratarse mediante manipulacin vertebral. Las formas subagudas y crnicas presentaran mejores
resultados segn los datos de la literatura. Las formas agudas obligan a la
prudencia, y el diagnstico diferencial
puede ser difcil, particularmente con la
diseccin de la arteria vertebral que
puede adoptar el aspecto de una cervicalgia simple y aislada. El tortcolis,
cuya etiologa no es unvoca, puede
constituir una indicacin cuando no se
acompaa de signos de neuralgia cervicobraquial y cuando es tcnicamente
accesible a la manipulacin vertebral.

Dorsalgias comunes
y mecnicas

Con o sin signos radiolgicos de artrosis, pueden tratarse mediante manipulaciones. Las dorsalgias altas, interescapulares, son frecuentemente de origen
cervical bajo o de la charnela cervicodorsal por SCTM D2 y son tributarias
entonces de manipulaciones vertebrales
cervicales [52]. La patologa mecnica o
traumtica de las articulaciones costovertebrales, particularmente en forma
de esguinces benignos, se expresa en
dorsalgias o lumbalgias y solamente un
examen cuidadoso permite diferenciarlas de un DIM. El tratamiento es ms
bien tributario de manipulaciones costales que de vertebrales.

Lumbalgias comunes
y mecnicas

Se reconoce la eficacia a corto plazo de

las manipulaciones vertebrales para las
lumbalgias agudas y para las lumbalgias crnicas, comparada con un placebo o con algunos de los dems tratamientos habituales. Asimismo, las lumbalgias bajas por SCTM de D11 a L1,
por DIM de la charnela dorsolumbar,
constituyen buenas indicaciones. Este
sndrome es muy frecuente de forma
aislada o asociada a sufrimiento de la
charnela lumbosacra y se produce regularmente en el perodo postoperatorio
de la ciruga discal lumbar baja. La existencia de alteraciones estticas raqudeas en los planos frontal y sagital, de
anomalas morfolgicas a nivel de las
uniones, de espondilolistesis e, incluso,
de determinadas inestabilidades [52, 76]
permite la prctica de manipulaciones
vertebrales aunque stas no han sido
evaluadas en estas circunstancias.

E 26-080-A-10

Se trata de un tema de importante controversia entre las escuelas. Para R.

Maigne y la escuela francesa, los dolores
sacros y glteos estn en general en relacin con DIM de la charnela dorsolumbar y/o de la charnela lumbosacra que
se pueden beneficiar de manipulaciones
vertebrales, tanto ms cuanto que stas,
a nivel lumbosacro, son parecidas a las
que se proponen para las sacroilacas.
Estos tratamientos manipulativos son
particularmente tiles para las lumbalgias, dolores glteos y sacros en el
embarazo y en el posparto [45]. Las coccigodinias tienen varias etiologas, entre
ellas, la afeccin del disco sacrococcgeo
o la del segmento intervertebral lumbosacro [48]. Es por ello que, tras fracaso de
los tratamientos locales, puede estar justificado un intento teraputico mediante
manipulaciones vertebrales de la charnela lumbosacra.

poromaxilar [52]. Para otros, entre ellos

Huguenin [28], estas algias ceflicas pueden originarse en la charnela suboccipital (C0-C1 y C1-C2), lo que justifica un
examen particularmente cuidadoso.
Dolores frente a los senos, la articulacin temporomandibular y el odo pueden ser de origen cervical. Sin embargo,
no ha existido evaluacin cientfica suficiente acerca de la eficacia de las manipulaciones vertebrales en estas indicaciones que son frecuentes y tradicionales. Las cefaleas de origen cervical, en
particular las cefaleas por tensin, pueden acompaarse de signos accesorios
seudomigraosos o alternar a veces con
verdaderas migraas. Sin embargo, las
migraas verdaderas no constituyen
una indicacin de las manipulaciones
vertebrales, incluso aunque exista una
sensibilidad particular a la palpacin
cervical alta debida a los fenmenos de
hiperalgesia y de convergencia e incluso aunque ensayos aleatorizados de origen quiroprctico busquen demostrar
la eficacia de las manipulaciones vertebrales en esta indicacin [58, 77].

Coccigodinias, patologas
mecnicas dolorosas
de las articulaciones
sacroilacas

Dolor en las extremidades

por SCTM [37]

Lo ms frecuente es que estos SCTM

adopten el aspecto de seudotendinopatas pero tambin de artralgias o de
mialgias aisladas: dolores del hombro
que hacen pensar en un sufrimiento del
manguito de los rotadores, dolores de la
insercin baja del angular del omplato,
epicondilalgias, epitroclealgias, pubalgias, dolores inguinales, glteos, de la
cara externa de la cadera, dolores del
psoas, de los msculos aductores del
muslo, dolores frente a la pata de ganso,
de la insercin distal del bceps femoral,
dolores en el taln frente al tendn de
Aquiles o de la aponeurosis plantar, etc.
Estos cuadros clnicos, cuya lista no es
exhaustiva, se pueden beneficiar de
manipulaciones vertebrales si existen
suficientes argumentos a favor de una
participacin raqudea, con el conocimiento de que no existe una evaluacin
de la eficacia de las manipulaciones vertebrales en estas situaciones y que, por
otra parte, la asociacin de un SCTM a
una patologa local es frecuente.

Cefaleas comunes de origen

cervical

Se puede sospechar el origen cervical

alto por DIM en el origen de un SCTM
craneal en determinadas neuralgias de
Arnold y en la mayor parte de las cefaleas por tensin y sndrome del atlas as
como en las cefaleas secuelares tras whiplash injury [41]. Para R. Maigne, el DIM
responsable est localizado en C2-C3 y
provoca cefaleas segn varias topografas: occipital, supraorbitaria, occipitosupraorbitaria, auriculotemporal y tem-

Dolores torcicos, abdominales

y plvicos seudoviscerales
de origen vertebral [37]

Se trata de dolores de pared que pueden tener un origen local como un sndrome de Tietze o un sndrome del
reborde costal de Cyriax o un origen
raqudeo. Sin embargo, relacionar el
dolor proyectado con la existencia de
DIM debe ser un diagnstico de eliminacin basado en una sistemtica muy
prudente y rigurosa ya que toda patologa visceral se expresa mediante fenmenos dolorosos referidos a la regin
torcica o abdominal. Es decir, que es
preferible una opinin especializada
antes de tratar los DIM constatados. La
lista es larga y pueden simularse todas
las afecciones viscerales, desde precordalgias (DIM cervicales y dorsales
altos) hasta los dolores seudoginecolgicos o urogenitales (DIM de la charnela dorsolumbar).

Signos funcionales diferentes

al dolor

Algunas escuelas osteopticas afirman

tratar con xito mediante manipulaciones vertebrales diversos signos funcionales diferentes al dolor o sntomas de
afeccin visceral; para esos sntomas la
relacin con la columna se realiza a travs de las vas del sistema nervioso
autnomo [35]. Sin embargo, el vnculo
entre las manipulaciones vertebrales, el
sistema nervioso autnomo y sntomas
y signos funcionales de afeccin visceral resulta hipottico y la eficacia de las
manipulaciones vertebrales a veces
constatada es totalmente aleatoria e
imprevisible. Adems, el carcter estric11

E 26-080-A-10

Manipulaciones de la columna vertebral (osteopata)

tamente sintomtico de este tratamiento puede enmascarar temporalmente la

afeccin y retrasar el verdadero tratamiento apropiado.
En la prctica, el problema se plantea
sobre todo respecto a los vrtigos que
constituyen para algunos especialistas
excelentes indicaciones del tratamiento
mediante manipulaciones vertebrales
cervicales. Pero los vrtigos pueden
expresar diversas afecciones del odo,
neurolgicas y vasculares, en particular
la insuficiencia vertebrobasilar que
constituye una contraindicacin absoluta para las manipulaciones vertebrales. La diferenciacin entre un vrtigo
vascular y un vrtigo propioceptivo
cervical, debido a una accin directa de
la estimulacin de los receptores musculares y articulares cervicales sobre los
ncleos vestibulares, es casi imposible
de realizar clnicamente y requiere
exploraciones paraclnicas complejas
que no proporcionan una certeza absoluta y que no pueden ponerse en prctica de forma corriente [14]. Es por ello que
es preciso abstenerse de tratar mediante manipulaciones vertebrales una clase
de vrtigo en tanto que no se tenga la
certeza acerca de su origen propioceptivo cervical.
Por el contrario, los antecedentes de
vrtigo, cuando se ha podido descartar
de manera formal su origen vascular,
no constituyen contraindicaciones para
las manipulaciones vertebrales [14].

Complicaciones
MANIPULACIONES CERVICALES

Se puede estimar actualmente que el

nmero de accidentes tras manipulaciones cervicales comunicados en la literatura mdica cientfica es de alrededor
de 200. De este modo, Acker, citado por
Gross et al [21], contabiliza 134 accidentes
publicados en la literatura anglosajona.
Assendelft et al [4] encuentran 182 hasta
1993 incluido. Hurwitz [29] comunica 118
publicaciones anglosajonas de AVB entre
1966 y 1996; Haldeman [23], 115 observaciones posmanipulaciones; Rydell [62],
21 casos declarados a las aseguradoras
en dos aos; Hufnagel [27], diez observaciones de accidentes neurolgicos posmanipulacin cervical; Di Fabio [12], 177
casos en 116 publicaciones desde 1925
hasta 1997, etc.
La mayor parte de los accidentes tras
manipulacin cervical es de orden vascular debido a la fragilidad hemodinmica de las arterias vertebrales [60]. De
este modo, Assendelft [4] comunica 165
accidentes en la zona vertebrobasilar y
13 accidentes cerebrales en otras zonas.
Por ltimo, se mencionan cuatro hernias cervicales convertidas en sintomticas.
12

Los accidentes osteoarticulares sin signos neurolgicos, las fracturas, luxaciones y esguinces son ms frecuentemente objeto de declaraciones a las aseguradoras que de publicacin [42, 63].

Complicaciones
neurovasculares

Datos de la literatura
Se desprenden de ellos algunos elementos referidos a este tipo de accidentes.
La edad media de los pacientes es de 38
aos, generalmente de sexo femenino.
Consultan por dolor y/o rigidez en la
nuca aunque a veces son asintomticos
o bien la indicacin de la manipulacin
cervical es fantasiosa (por ejemplo,
rinitis). Lo ms frecuente es que los
AVB aparezcan despus de manipulaciones cervicales realizadas por quiroprctico [4]. La maniobra responsable del
accidente se ha hecho en rotacin en el
82 % de los casos.
Las complicaciones neurovasculares
son las siguientes: sndrome de Wallenberg (25 % de los AVB), infartos
cerebelosos o del tronco cerebral (46 %),
diseccin o espasmo de la arteria vertebral (19,5 %), locked-in syndrome (3 %).
Los primeros sntomas de la insuficiencia vertebrobasilar han aparecido durante la maniobra manipulativa o inmediatamente despus de la manipulacin
(algunos segundos) en el 69,5 % de los
casos. En el 30 % de los casos, los pacientes se han vuelto sintomticos 24 horas o
ms despus de la manipulacin.
Los 165 AVB evolucionaron de la forma
siguiente: fallecimientos, 29; secuelas
neurolgicas definitivas, 86; curacin,
44; desconocida, 6.
Los fallecimientos y secuelas neurolgicas graves habran podido ser prevenidos mediante un diagnstico y un tratamiento precoces del AVB [70]. El pronstico vital ha mejorado claramente ya que
se ha sealado un solo fallecimiento en
las 26 ltimas observaciones de los AVB
publicadas entre 1990 y 1993 mientras
que una revisin de la literatura de 1983
sealaba un 25 % de fallecimientos [2].
Etiopatogenia
Las arteriografas y las constataciones
autpsicas han permitido evidenciar
desgarros de la ntima, hematomas
subntimos, disecciones y pseudoaneurismas de una o de las arterias vertebrales, a nivel de las articulaciones atloidoaxoideas o frente a las articulaciones
occipitoatloideas (17 disecciones vertebrales sobre 23 arteriografas realizadas). Estas lesiones debidas a un traumatismo de la pared arterial pueden
complicarse con un espasmo arterial
y/o con la constitucin de un trombo
extensivo vertebrobasilar que puede ori-

Kinesiterapia

ginar mbolos. De este modo, estos

aspectos anatomopatolgicos permiten
explicar la evolucin clnica en dos tiempos. Tales lesiones en las arterias vertebrales pueden verse en otras circunstancias: traumatismos graves con fractura o
luxacin o, ms excepcionalmente, cadas o traumatismos sin lesin sea, actitudes cervicales en hiperextensin y/o
hiperrotacin cuando se realizan actividades profesionales o deportivas.
Despus de los trabajos experimentales,
varios estudios han confirmado que la
hiperextensin de la columna cervical,
sola o asociada a la rotacin, provoca
compresin de la arteria vertebral contralateral a la rotacin [5, 39] sea en C0-C1
por hipercontacto seo, sea en C1-C2
entre hueso y msculo. La inestabilidad
constitucional, traumtica o reumtica,
puede aumentar estas compresiones as
como las malformaciones de la charnela
occipitocervical. No obstante, tales lesiones parietales de la arteria vertebral son
en general asintomticas si las suplencias vasculares desempean su papel,
particularmente la segunda arteria vertebral. Ahora bien, aunque la asimetra
de calibre de estas dos arterias existe en
tres cuartas partes de los casos, una arteria vertebral puede ser francamente
hipoplsica, incluso atrsica, y/o terminar en la arteria cerebelosa posteroinferior en el 3 % de los casos. Estas anomalas vasculares constituyen un factor
predisponente esencial y condicionan
en gran parte el pronstico (fig. 9).
En cuanto a las estenosis ateromatosas,
frecuentes a este nivel, desempean un
papel ms incierto. La mayor parte de
los accidentes aparecen en individuos
jvenes.

Discusin

Frecuencia de los accidentes graves

despus de manipulaciones cervicales
La incertidumbre es grande en lo que
concierne, por una parte, al nmero de
manipulaciones efectuadas por los
mdicos y por los practicantes ilegales
y, por otra parte, al nmero de accidentes reales: seguramente, stos son superiores a los casos publicados. En 1981,
Robertson [61] estima que no se han
comunicado 360 casos de AVB posmanipulativos. En 1991, Shekelle [67] estima
que en Estados Unidos slo se publica
una dcima parte de los accidentes.
Lecocq y Vautravers [42, 43] han estimado
la frecuencia de los accidentes posmanipulativos en Francia en 1 accidente
(publicado) por 5 millones de manipulaciones cervicales.
En la literatura, los datos son vagos:
la mayor parte de autores comunica
tasas de accidente variables, entre
1/200 000 y 1/1 milln de manipulaciones cervicales;

Kinesiterapia

Manipulaciones de la columna vertebral (osteopata)

9 Bucles de las arterias vertebrales.

muy interesantes son los datos canadienses, muy precisos ya que el nmero
de actos manipulativos de los quiroprcticos se conoce con mayor precisin
debido a un sistema de seguro obligatorio de estos practicantes. De este modo,
en cinco aos, se han comunicado 13
AVB. Ello permite estimar la frecuencia
de los accidentes en 1/3,85 millones de
manipulaciones cervicales propiamente
dichas. Shekelle [17], considerando conjuntamente todos los accidentes quiroprcticos, estima la frecuencia de los
accidentes en 1 por 1 milln de manipulaciones cervicales. Las complicaciones graves son de 6/10 millones de
manipulaciones; los fallecimientos son
inferiores a 3/10 millones de manipulaciones.
De este modo, es posible ofrecer una
estimacin de la frecuencia, que se sita
alrededor de 1 accidente grave por 1 milln de manipulaciones cervicales.
Relacin riesgo/beneficio
Ciertamente, es preciso evaluar la frecuencia de los accidentes tras manipulacin cervical pero sera ms interesante
apreciar la relacin riesgo/beneficio de
las manipulaciones. En este mbito,
algunos autores estiman que esta relacin es aceptable para la lumbalgia
aguda y que no lo es a nivel cervical. Di
Fabio [12] estima que el riesgo es bajo pero
la relacin riesgo/beneficio debe ser discutida. Lee et al [46] confirman la necesidad de prudencia en el mbito cervical.
Estos autores han presentado un cuestionario a 486 neurlogos californianos:
177 de ellos, es decir, la tercera parte,
han constatado en los dos aos precedentes (1990-1991) 91 accidentes aparecidos en las 24 horas que siguen a una
manipulacin quiroprctica. Se trataba
de 56 accidentes vasculares cerebrales
(53 AVB), 13 mielopatas y 22 radiculopatas. Los sesgos metodolgicos de este
estudio son reales pero muestran que el
nmero de accidentes posmanipulativos parece ampliamente subestimado.
En sentido opuesto, es preciso recordar
que los dems tratamientos utilizados en
las cervicalgias son igualmente respon-

sables de numerosos accidentes. De este

modo, los AINE son responsables de 3,2
accidentes (hemorragia, perforacin,
lcera, fallecimiento) por 1 000 pacientes
menores de 65 aos y de 0,39/1 000
pacientes mayores de 65 aos. Si se consideran conjuntamente todas las edades,
los AINE desencadenan 1 accidente
grave por 1 000 pacientes tratados [16].
Seran responsables de 16 500 fallecimientos al ao en Estados Unidos [68].
Es necesario subrayar que la ciruga cervical es responsable igualmente de un
gran nmero de accidentes neurolgicos y de fallecimientos [29].
Factores predisponentes. Prevencin
En los AVB posmanipulativos, los accidentes ms frecuentes, aparecen ms
bien en el individuo joven, de sexo
femenino, sin antecedentes particulares.
La artrosis, en particular, no aumentara
el riesgo. El accidente aparece a menudo
cuando se realizan actos manipulativos
en los que existe un importante componente rotatorio que pone directamente
en tensin la arteria vetebral. En los
accidentes comunicados en la literatura
mdica, lo ms frecuente es que la manipulacin sea quiroprctica sin que
pueda afirmarse actualmente que la
especificidad de este tipo de tcnicas sea
la causa del accidente.
Se han propuesto y son obligatorias
pruebas vasculares para detectar una
insuficiencia vertebrobasilar. Combinan
el mantenimiento durante un tiempo
variable, de 30 minutos a tres horas, de
extensin y rotacin del cuello (fig. 10).
El thrust no puede ser reproducido y
existen por otra parte falsos negativos.
As, los AVB pueden ser imprevisibles
[23, 62]
. Frecuentementes, los accidentes
vasculares no vertebrobasilares as
como los dems accidentes cervicales se
deben a una negligencia o al desconocimiento de un estado anterior; se producen por no respetar una contraindicacin [4].
Como los accidentes neurovasculares
posmanipulativos son imprevisibles, se
debe tener la precaucin en determinadas situaciones precisas de no recurrir a
las manipulaciones cervicales.
Con este objetivo [69], existen recomendaciones que se aaden a las precauciones, indicaciones y contraindicaciones
habituales como las que recomienda la
SOFMMOO [69] (cuadro I).

Otros accidentes neurolgicos

Los dems accidentes son medulares,

radiculares, plxicos o tronculares. Se
han recopilado un centenar de observaciones en la literatura.
Las afecciones medulares se expresan
por tetrapleja; las localizaciones cervicales son las ms numerosas [42]. Se han

E 26-080-A-10

comunicado algunas observaciones de

parlisis del plexo braquial o de lesin
plurirradicular as como las parlisis
del nervio frnico, del nervio espinal,
de un sndrome aislado de Claude
Bernard-Horner, etc. La mayor parte de
los accidentes radiculomedulares ocurren sobre columnas patolgicas: enfermedad de Pott, goma sifiltico, tumor
seo o intraductal, mieloma, espondiloartritis anquilosante, espondilodiscitis
infecciosa, osteoporosis, malformacin
de la charnela cervicooccipital [12].
El mecanismo de estas lesiones medulares y radiculares no parece sin embargo
nico. En casos poco frecuentes, ha
existido hemorragia medular sin lesin
traumtica franca ni ditesis hemorrgica conocida. En la mayor parte de los
casos, las lesiones se explican por la
compresin mecnica directa de la
estructura nerviosa concernida o de los
vasos que la irrigan sea por lesiones
seas, sea por hematomas extradurales
secundarios a una rotura menngea o a
una hemartrosis articular posterior, sea
tambin por una hernia discal.
MANIPULACIONES TORCICAS
Y LUMBARES

Los accidentes tras manipulaciones

toracolumbares son muy poco frecuentes [13]. Se han publicado unas cuarenta
observaciones de sndrome de la cola de
caballo tras manipulaciones vertebrales
(unas quince de las cuales ocurre bajo
anestesia). Rydell [62] ha publicado 33
observaciones de complicaciones tras
manipulaciones lumbares y/o sacroilacas. Por ltimo, Shekelle et al [66] han estimado el riesgo de accidentes tras manipulaciones vertebrales lumbares en
1/100 millones de manipulaciones.
Las observaciones publicadas conciernen a pacientes de una edad media de
40 aos 10 (extremos 24-62 aos), de
sexo masculino en el 75 % de los casos.
En el 40 % de los casos, los primeros
sntomas aparecen inmediatamente
despus de la manipulacin vertebral:
lumbalgias muy intensas, radiculalgias
bilaterales, disestesias, sensaciones de
anestesia, dificultades para levantarse o
andar. En los dems casos, la sintomatologa est retrasada desde pocas horas
hasta un da tras la manipulacin vertebral. El diagnstico es a veces tardo,
hasta tres semanas, como media 8 das
8 y, en tres casos, los pacientes sufrieron nuevas manipulaciones vertebrales.
Siempre existe hernia discal, a excepcin de los casos de fractura y aplastamiento o de conducto estrecho por
acondroplasia. Tras intervencin, evoluciona hacia la curacin con persistencia de un dficit sensitivomotor y/o
vesicoesfinteriano en algunos casos.
Los sufrimientos radiculares, en general
citicos, a veces crurales, han sido poco
13

E 26-080-A-10

Manipulaciones de la columna vertebral (osteopata)

10 Prueba vascular de postura.

Cuadro I. Recomendaciones de la Sociedad francesa de Medicina Manual Ortopdica

y Osteoptica (SOFMMOO).
Primera recomendacin
La anamnesis premanipulativa debe indagar manifestaciones indeseables (vrtigos, estados nauseosos,
etc.) que hayan seguido a una eventual primera manipulacin y que hayan regresado espontneamente.
Al atestiguar esta constatacin un accidente isqumico de tamao muy pequeo, incluso un simple espasmo vascular, debe tener un valor de alerta y contraindicar formalmente toda manipulacin cervical.
Segunda recomendacin
El examen clnico y neurolgico es indispensable antes de todo acto manipulativo cervical con el fin de
descartar, entre otros, un accidente vertebrobasilar isqumico en vas de constitucin, que puede manifestarse mediante cervicalgias que provocan la consulta.
Tercera recomendacin
Las indicaciones de las manipulaciones cervicales, as como las contraindicaciones tcnicas y mdicas,
relativas y absolutas, deben ser respetadas de forma imperativa.
Cuarta recomendacin
El mdico manipulador, diplomado, debe ser tcnicamente muy competente: un ao de ejercicios continuados de las tcnicas manipulativas tras la obtencin del diploma universitario es un mnimo indispensable.
Quinta recomendacin
En la primera consulta, no se recomienda recurrir a las manipulaciones cervicales. Los tratamientos farmacolgicos clsicos as como los tratamientos manuales desprovistos de peligro deben gozar de prioridad. Slo en caso de fracaso, tras evaluacin en una segunda consulta, puede practicarse una manipulacin cervical. Debe darse preferencia a las maniobras que limitan al mximo la rotacin. La maniobra debe
hacerse con mucha suavidad y debe estar precedida por pruebas premanipulativas que incluyen una
puesta en tensin cervical previa.
Por ltimo, es indispensable y obligatorio explicar e informar al paciente acerca de las manipulaciones cervicales y sus riesgos. La posibilidad de vrtigos y de dolor de cabeza despus del tratamiento debe provocar un contacto inmediato con el mdico.

publicados. Constituyen la complicacin ms frecuente tras manipulaciones

dorsolumbares, lumbosacras y sacroilacas. Se trata de la transformacin de
una raquialgia en radiculalgia o de una
radiculalgia en parlisis radicular.
Los poco frecuentes informes publicados no informan acerca de la existencia
eventual de una hernia discal antes de la
manipulacin vertebral. Las raquialgias
no protusivas y sin radiculalgia, complicadas inmediatamente despus de la
manipulacin vertebral de una citica o
de un sndrome de la cola de caballo por
hernia constatada quirrgicamente, permiten pensar que estas maniobras son
capaces de crear roturas discales con
verdadera hernia discal. En otros casos,
se trata de la agravacin de una hernia
discal preexistente del tipo de migracin, de exteriorizacin, de decapitacin
o de desgarro del saco dural. Las compresiones nerviosas estn adems facilitadas por la existencia de un conducto
raqudeo estrecho, congnito o adquirido, o de un estrechamiento degenerati14

vo de los formenes. Por ltimo, es posible sospechar una mielopata isqumica

por compresin arterial, mecanismo terico an no descrito para las manipulaciones vertebrales [56].
COMPLICACIONES
OSTEOARTICULARES SIN SIGNOS
NEUROLGICOS

Las fracturas, luxaciones, esguinces o

recrudescencia de raquialgias, algunos
de los cuales se pueden considerar
como simples incidentes, son ms fcilmente objeto de declaraciones a las
compaas aseguradoras que de publicacin. Se han comunicado de este modo casos de fractura de la odontoides,
de luxaciones atloidoaxoideas tras
manipulaciones vertebrales quiroprcticas bruscas, aplastamientos vertebrales sobre columna patolgica o sana,
fracturas de costillas o esguinces costovertebrales, fracturas claviculares bilaterales seguidas de fallecimiento tras
manipulaciones vertebrales cervicales
de un lactante por luxacin del hombro,

Kinesiterapia

una ruptura traqueal tras manipulacin

cervical violenta en un paciente traqueotomizado 25 aos antes, etc.
La recrudescencia o el desplazamiento
de topografa de una raquialgia, que
aparecen en el mismo momento de la
manipulacin vertebral, es un incidente
frecuente. La persistencia del dolor es
anormal y el tratamiento es a menudo
difcil. Se debe distinguir este problema
de la habitual reaccin, moderadamente dolorosa del tipo de punzadas que
sigue a una manipulacin vertebral por
s misma no dolorosa; aparece tras un
intervalo libre de algunas horas y dura
alrededor de un da. Estas sensaciones
de punzadas pueden ser igualmente
sensaciones de incomodidad, cefaleas
de intensidad leve a moderada. Senstad
[63]
las ha constatado en la mitad de los
casos tras una manipulacin vertebral
quiroprctica. La patogenia de estos
aumentos de las raquialgias no es unvoca. Las manipulaciones vertebrales
realizadas incorrectamente o con una
mala indicacin podran, estirando un
msculo contracturado, aumentar esta
contractura a travs de un reflejo miottico o agravar una lesin discal. Podran
igualmente provocar una lesin articular posterior o un acceso congestivo de
artrosis.
Leboeuf et al [40] comunican igualmente
que una cuarta parte de los pacientes
tratados mediante manipulaciones quiroprcticas desarrolla en el perodo
inmediatamente posterior reacciones
posmanipulativas no musculoesquelticas, del tipo de trastornos gastrointestinales, circulatorios, visuales, psicolgicos, etc. Las tres cuartas partes de esta
sintomatologa ceden en 24 horas.

Conclusin
Las manipulaciones vertebrales constituyen uno de los tratamientos mayores de
los dolores mecnicos de origen vertebral,
el que sin duda ha dado lugar a la literatura cientfica ms abundante.
Su eficacia est probada para los dolores
lumbares recientes y es probable para
algunas cervicalgias, citicas y lumbalgias crnicas.
Aunque todava se deben realizar muchas
investigaciones para conocer mejor sus
indicaciones y su mecanismo de accin,
su papel en patologa vertebral se encuentra actualmente bien establecido.
Si se considera la gravedad de determinadas complicaciones, es importante que las
manipulaciones cervicales estn estrictamente delimitadas y que, en todos los
casos, el mdico practicante experimentado que establece un diagnstico etiolgico de una afeccin vertebral comn
pueda, entre otros tratamientos, efectuar
l mismo el acto manipulativo.

Kinesiterapia

Manipulaciones de la columna vertebral (osteopata)

E 26-080-A-10

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Vautravers P, Garcia JL, Lecocq J et Maigne JY. Manipulations du rachis (ostopathie). Encycl Md Chir (Editions
Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-080-A-10, 2001, 16 p.

Bibliografa

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