GESTION

DEL
ENFERMERIA

CUIDADO

EN

GESTIN
DE
CUIDADOS
DE
ENFERMERA
NUEVA ESTRUCTURA ORGNICO FUNCIONAL EN EL CONTEXTO DE REFORMA
SANITARIA
INTRODUCCION
Estructurar formalmente el funcionamiento y organizacin del quehacer de enfermera
en la institucin, con el fin de optimizar el trabajo del equipo de Enfermera y contribuir
con ello al mejoramiento de la calidad de atencin acorde a los desafos planteados por
la reforma de salud es lo que debe orientar al grupo de enfermeras en cualquier lugar
para
revisar
y
proponer
una
linea
de
trabajo.
La administracin de servicios de enfermera constituye un conjunto de competencias
valricas, tcnicas e instrumentales, encaminados a dirigir, gestionar y desarrollar la
prctica de la enfermera, dentro de la estructura de salud de la organizacin.
Asimismo, es habitual reconocer los cuidados de enfermera como una variable
fundamental en el funcionamiento de los servicios de salud; se estima que
aproximadamente un 70% de la respuesta de salud corresponde a actividades de
enfermera. Por tanto, la mejor o peor calidad de dichos cuidados tiene un impacto
decisivo en la atencin que proporciona el sistema de salud en su conjunto.
En Chile, enmarcado en el proceso de reforma sanitaria, la Enfermera es la responsable
de la Gestin del Cuidad, esto sin duda ha requerido efectuar una reingeniera de los
procesos
desde
el
nivel
central,
vale
decir
MINSAL.
Es indudable que con los cambios en la organizacin de la salud y recientemente con
los procesos de reforma en el sector Salud, las instituciones prestadoras de salud se
han vuelto ms complejas. Las restricciones financieras, el dficit de enfermeras, de
insumos para la atencin en salud, los altos costos, las condiciones de la prctica, las
ofertas de mercado y de puestos de trabajo en una inmersa gama de actividades para el
profesional enfermera, la normatividad excesiva, la legislacin, las exigencias de los
usuarios con mayor educacin e informacin, as como los cambios demogrficos y
epidemiolgicos en salud, caracterizan hoy el entorno en el que se otorgan los cuidados.
Todos estos aspectos constituyen un gran desafo para la prctica y la gestin del
cuidado
de
Enfermera.
La Gestin de Cuidados sustenta como premisa un trabajo realizado por el equipo de
Enfermera integrado por Enfermeras, Tcnicos Paramdicos, y Auxiliares de Servicio.
el trabajo debe ser participativo y con responsabilidades compartidas, esta ser la
garanta de una gestin efectiva, segura, humanizada y eficiente de dichos cuidados.
Para ello, la Enfermera requiere contar con independencia en el mbito de su ejercicio
profesional, expresada en un respaldo de orden reglamentario-administrativo tal, que le
permita asumir con propiedad las decisiones, funciones y acciones de enfermera y
conducir su prctica en sintona con las necesidades de salud de los pacientes y basada
en
las
disposiciones
del
artculo
113
del
Cdigo
Sanitario.
OBJETIVO
Gestionar cuidados de Enfermera con un modelo unificado en el centro de salud

tendientes a otorgar una atencin de Enfermera de calidad al usuario demandante,

asegurar prestacin de servicios humanizados, mediante la eficiente utilizacin
recursos, respondiendo a los estndares profesionales y a los objetivos planteados en la
reforma
actual
de
salud.
ESTRUCTURA
La estructuracin de instancias formales a travs de las cuales se articule la Gestin de
Cuidados en cada centro y con ello se permita la viabilidad de un enfoque integral e
integrado. Se trata as, de una instancia ejecutiva, asesora y elaboradora de polticas de
Enfermera para la Gestin de cuidados, normas y estndares de evaluacin de los
mismos, a las que se les ha en otros denominado UGE (Unidades de Gestin de
Enfermera)
UGE (Unidades de Gestin de Enfermera) es la instancia responsable de la articulacin
y continuidad de la atencin de enfermera, denominada Comits Tcnicos de
Enfermera
La gestin de los cuidados est entonces orientada hacia la persona, al paciente, su
familia, el personal de enfermera, los equipos interdisciplinarios. La gestin se identifica
como un proceso humano y social que se apoya en la influencia interpersonal, del
liderazgo, de la motivacin y la participacin, la comunicacin y la colaboracin.
Utilizando el pensamiento enfermero, la enfermera gestora favorece una cultura
organizacional centrada en el cuidado de la persona. La enfermera responsable de la
gestin debe considerar los valores, actitudes y conocimientos de la disciplina que le
brindan una visin distinta y especfica de la gestin de los cuidados. As deber ejercer
un liderazgo comprensivo que motive a los usuarios internos (personal de enfermera)
hacia
la
mejora
continua
del
cuidado.
La colaboracin intradisciplinaria puede tener un impacto importante en la continuidad y
la calidad de los cuidados y es algo que poco realizamos actualmente las enfermeras,
en el contexto de la reforma sanitaria actual debe tender a ser primeramente enfermera
polivalente. La identificacin de enfermeras expertas y las consultas entre colegas
enfermeras, los conocimientos compartidos, refuerzan el potencial y la competencia del
grupo
profesional.
Meleis, (1988) sostiene que la direccin de los cuidados de enfermera debe tener una
visin clara y explicita de la disciplina de enfermera con el fin de contribuir de manera
distinta a la solucin de los problemas relativos a los cuidados, a los pacientes, su
familia y al personal. La direccin de los cuidados tiene la responsabilidad de crear una
cultura de organizacin que favorezca la prctica de los cuidados, seleccionar
prioridades, elaboracin de polticas, seleccin del personal con excelente formacin en
cuidados de enfermera, desarrollar la capacitacin y la implementacin de un modelo
para
guiar
la
prctica
de
enfermera.

CONCEPTOS FUNDAMENTALES DE LA GESTION EN ENFERMERA:

La gestin del cuidado de enfermera incluye lo disciplinario y lo profesional
CONCEPTO DE CUIDADO DE ENFERMERA A TRAVES DE LA HISTORIA
Definicin
de
Enfermera
como
ciencia
y
el
arte
del
cuidado
El
acto
de
cuidar
es
propio
de
la
naturaleza
humana
El cuidado de enfermera nace como intuicin femenina en el seno familiar

F. Nightingale la transforma en una ciencia humanizada y cientfica

Enfermera
Moderna
(hasta
siglo
XX)
muy
tcnica
y
biomdica
Dcada de los 50 surgen las teoras de enfermera, que con base filosfica intentan
explicar
los
diversos fenmenos
que
implica
el
cuidado
profesional
CUIDADO
Algunas

COMO

EL

FOCO

PRINCIPAL
Teoras

DE

LA

PROFESIN
(3)

Teora General de Autocuidado Dorothea Orem (1972) Define el cuidado como una
actividad orientada hacia el objetivo de satisfacer necesidades determinadas
Desde la perspectiva del autocuidado lo explica como una conducta que existe en
situaciones concretas de la vida, dirigidas por las personas hacia s mismas o hacia el
entorno, para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en
beneficio
de
su
vida,
salud
o
bienestar
Brindar cuidados significa ser responsable de proveer o Encargarse de individuos que
dependen de otros por sus condiciones o estado de salud Define los sistemas de
enfermeros como series y secuencias de acciones prcticas de las enfermeras que
actan para proteger y regular el desarrollo de la actividad de autocuidado de los
pacientes
(Marriner,2003).
El cuidado cultural de Madeleine Leininger.(1976) Define enfermera como profesin
humanista y cientfica, que se centra en los fenmenos y las actividades de los cuidados
para ayudar, apoyar y facilitar a las personas o grupos a que conserven o recuperen su
bienestar o salud de un modo culturalmente significativo o beneficioso
Su visin de los cuidados de enfermera esta dirigida a que las acciones o actividades
profesionales de asistencia sean diseadas de forma especifica para que encajen con
los valores, creencias y modos de vida culturales de las personas grupos o instituciones
para ofrecer o dar apoyo a una atencin sanitaria para el bienestar beneficioso y
satisfactorio.
(Marriner,2003)
Filosofa y Ciencia del Cuidado Jean Watson (1979) El cuidado es el elemento central
unificador de la prctica de enfermera: la esencia de enfermera
Un problema importante para la enfermera actual es la conservacin y el avance del
cuidado
humano
Al describir ms claramente el papel de la enfermera en nuestra poca (1995) plantea
que se debe conceder ms nfasis al cuidado transpersonal, la intencionalidad, la
conciencia
del
cuidado
y
el
campo
del
cuidado
(Marriner, 2003).
CONCEPTO
DE
CUIDADO
DE
ENFERMERA
Generalidades

Esta
presente
en
la
historia
del
ser
humano
Es multidimensional en el sentido de que tiene mltiples significados que van desde los
valores que la sustentan (lo tico), las caractersticas o elementos que lo definen como
un fenmeno esencial de la profesin ( lo ontolgico) que presenta variaciones segn el
contexto en que se da, la forma en que se conoce a travs de las diferentes teoras,
modelos, procesos de atencin, evidencia cientfica, experiencias y vivencias
profesionales
(lo
epistemolgico
)
Es complejo en el sentido de que ha evolucionado desde lo intuitivo a lo cientfico, y se
puede definir de diferentes formas dependiendo del contexto en que se da y de las
vivencias
de
las
personas
EEUC,
2005

CONCEPTO
DE
CUIDADO
DE
ENFERMERA
Algunos
Atributos
Constituye la esencia de la profesin, pero con una mirada global se debe considerar
como un medio para lograr un fin que es propender a la salud de las personas

Se
basa
en
el
respeto
a
las
personas

Es
intencional,
es
planificado,
es
dirigido

Es
un
proceso,
tiene
etapas

Relacional,
es
un
proceso
interpersonal
Su carcter es personal ya que implica una interaccin profesional.

Competente,
requiere
preparacin
profesional

Se
da
en
un
contexto,
no
es
aislado

Se
mueve
en
un
continuo
salud

enfermedad
INDICADORES
GESTION
DE
CUIDADOS
Los Indicadores de Gestin deben reflejar la calidad de la organizacin, su efectividad,
eficiencia y eficacia. Para ello es imprescindible que los equipos de salud conozcan la
estructura, el desarrollo y proyecciones de la organizacin. Junto a ello se defini la
Visin, Misin, Objetivos y Metas de su Plan de Trabajo, desarrollado.

indicadores
de
Gestin
de
Estructura
Organizacional

Normas
Tcnicas
o
Tcnico

Administrativas
especficas

Normas
de
Coordinacin

Normas
de
Bio
seguridad
Normas de prevencin de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales

Instrumentos
para
la
Supervisin

Instrumentos
para
Auditorias

Libro
de
reclamos,
sugerencias
y
felicitaciones

Programa
o
plan
de
trabajo
explcito

Programa
de
formacin
de
personal

Compromiso
de
gestin
con
la
instancia
que
corresponda

Informe
Tcnico

Memoria
anual

Indicadores

de

Gestin

de

Estructura:

Recursos

Recursos
Fsicos:
Nmero
de
salas
de
espera
Nmero
de
salas
de
estar
del
personal,
por
estamento
Recursos
Humanos:
Ejemplo:
Relacin
Enfermeras
/
camas
Insumos:
Ejemplo:
Nmero
y
tipo
de
insumos
por
procedimiento
Recurso
Financiero:
Ejemplo:
Presupuesto
total
asignado

Ejemplo:

Indicadores
Calendario de
Procedimientos

de
Gestin
supervisin y auditoria establecido
ajustados
o

Proceso:
evaluado
protocolos


Indicadores
de
Gestin
Resultado:
- Ejemplo: Consultas totales, por establecimiento, por programa, por tipo de
Consulta,
por
profesional.
OTRAS

CONSIDERACIONES

DE

GESTION

DEL

CUIDADO

Consiste en ejecutar una serie de actividades y procesos con y a travs de las

personas y recursos materiales para conseguir los objetivos de la organizacin.
(Adaptado
de
Hersey
y
Blanchard,1988)
Meleis (1989) seala que la gestin de los cuidados se ejerce no solamente con los
recursos que ofrecen las teoras de la administracin, sino tambin con las relaciones y
concepciones propias de la disciplina de enfermera; es el cuidado de la persona, el
centro
del
servicio
de
enfermera
Proceso creativo, dirigido a movilizar los recursos humanos y los del entorno con la
intencin de mantener y favorecer el cuidado de la persona que, en interaccin con su
entorno,
vive
experiencias
de
salud
(Susan
Krouac,1996)
CONCEPTOS
GLOBALES
DE
GESTION
DEL
CUIDADO
El CIE (Consejo Internacional de Enfermeras 2000); plantea A la enfermera incumbir
la funcin principal al establecer y aplicar normas aceptables de prctica clnica, gestin,
investigacin
y
formacin
de
enfermera
Constituye un ejercicio de competencias personales, profesionales e instrumentales
para organizar, coordinar y articular los cuidados en los diferentes niveles de atencin
asegurando
con
ello
la
continuidad
y
eficacia
de
los
mismos
GESTION
DEL
CUIDADO
DE
ENFERMERA
Rol
Profesional
Los servicios profesionales de la enfermera comprenden la gestin del cuidado en lo
relativo a promocin, mantencin, y restauracin de la salud, la prevencin de
enfermedades o lesiones, y la ejecucin de acciones derivadas del diagnstico y
tratamiento mdico y el velar por la mejor administracin de los recursos de asistencia
para
el
paciente

Art.
113
Cdigo
Sanitario
(1997)
La enfermera gestora cumple su rol profesional apoyndose en su propia disciplina, en
su experiencia como cuidadora y con otras ciencias como la administracin, la
economa, psicologa, etc. para desarrollar cuidados de enfermera a individuos y
grupos, en forma efectiva y eficiente con el fin de lograr un cambio positivo en su estado
de
salud
(Soto,1996)
Puede ser una misma persona quin gestiona y brinda el cuidado Roles se presenten
diferenciados:
gestor
y
asistencial
La gestin del cuidado y el cuidado conforman una dada, representativa del quehacer
de la enfermera, donde la primera slo ser delegable a otra enfermera, en cambio la
segunda se podr delegar en el personal auxiliar o en otra enfermera.
Ejercicio
Profesional,
reas
de
competencia
1.
Ejercicio
profesional
con
pro
actividad,
autonoma
e
innovacin.
2. Demostrar a travs de la investigacin que la intervencin de enfermera requiere
utilizar ms tiempo que una intervencin mdica. Porque la enfermera utiliza la
interaccin, la relacin de ayuda y sus recursos personales, evala integralmente al
paciente ya que no se restringe slo al anlisis de problemas inmediatos.

3. Fortalecer en el equipo de Enfermera los valores, los paradigmas, los conceptos y los
objetivos
de
los
cuidados.
4. Modificar los sistemas de prestacin de cuidado: nmero y tipo de personal requerido
mediante la utilizacin de los sistemas de clasificacin de pacientes como base para la
planificacin de las necesidades de personal. Esta claro que la diversidad en las
necesidades asistenciales de los pacientes son ms el resultado de los distintos niveles
de dependencia que de los diferentes diagnsticos (Gillies, 1994 Categorizacin de
pacientes mediante modelos de clasificacin para calificar la gravedad de los pacientes
en unidades de tratamiento intensivo, como el ndice de Puntuacin de Interacciones
Teraputicas (TISS), creada por Cullen en 1974, la clasificacin APACHE II, APACHE III
y SOFA (Matud, 1992), que han permitido la comparacin de recursos tecnolgicos y
humanos entre reas de at. intensiva. Est demostrado que un dficit de personal afecta
la seguridad y calidad de los cuidados, al no disponer del tiempo suficiente para
realizarlos de manera satisfactoria o las enfermeras deben delegar actividades de
riesgo. Categorizacin de pacientes por enfermera/o mediante en Unidad de
Emergencia
segn
gravedad
en
selector
de
demanda.
5. Establecer criterios para evaluar los cuidados, sistemas de evaluacin del desempeo
y su impacto en los costos del sistema de salud, sistemas de registro del cuidado y
auditoria
de
calidad.
6.-Implementar Modelos de Gestin en Enfermera efectivos, debemos estudiarlos,
adaptarlos a nuestra realidad e implementarlos en el CHN. Para desarrollar estos
modelos de gestin en Enfermera se requiere tiempo de dedicacin exclusiva para ello.
Nosotros sabemos que existen Modelos de Gestin de Cuidados validados
internacionalmente
como:

Grupos
relacionados
por
el
diagnstico
(GRD)

Enfermera
Modular

Gestin
Basada
en
necesidades
de
cuidado

Gestin
de
casos
7.- Realizar cambios en la organizacin de enfermera donde se deben plantear
estrategias para los cuidados individuales y colectivos diferentes a las tradicionales

LA
GESTION
EN
ENFERMERA
Caractersticas
Generales
Considera como estrategia pedaggica la creatividad, la investigacin y la
identificacin
y
solucin
de
problemas.
Considera un anlisis profundo del entorno del sector salud como parte fundamental
del
contexto
en
que
se
dan
los
cuidados
de
enfermera
Orientada hacia la persona, el usuario, su familia, el personal de enfermera, los
equipos
interdisciplinarios
Basada en los valores profesionales: Watson afirma que Tanto la formacin de
enfermera como el sistema de suministro de cuidado de salud debe basarse en los
valores humanos y deben preocuparse por el bienestar de los dems y propone 11
supuestos
relacionados
con
los
valores
del
cuidado
humano.
Se identifica como un proceso humano y social que se apoya en la influencia
interpersonal, de liderazgo, de la motivacin y la participacin, la comunicacin y la
colaboracin. Implica favorecer una cultura organizacional centrada en el cuidado de la

persona.
ETAPAS

EN

LA

IMPLEMENTACION

de

UGCE

1.Primera
Etapa
Revisin bibliografica con anlisis y discusin de material en relacin a
Gestin
del
Cuidado
Reforma
sanitaria
Recopilacin
de
material
de
trabajo,
Beanch
marking
Mejora de pauta Riesgo Dependencia par Categorizacin de pacientes
2.Segunda
Etapa
-Elaboracin de documentacin formal, para marco terico y propuesta de trabajo
-Validacin de instrumento mejorado riesgo- dependencia de pacientes
- Aplicacin de instrumento Medicin Riesgo Dependencia en todo el CHN
- Anlisis de datos y presentacin de resultados del trabajo al grupo y a la direccin del
CHN.
3.Tercera
Etapa
- Elaborar Documento oficial socializado y validado por el grupo en relacin a UGCE
(Unidad
Gestora
de
Cuidados
Enfermera)
- Implementacin de la UGCE (plan de trabajo operativo por etapas 2006- 2008)
- Evaluacin del Modelo Implantado par Gestin de Cuidados y cumplimiento plan de
trabajo
Propuesto.
4.- Cuarta Etapa Mejoras al Modelo de Gestin de Cuidados Propuesto y trabajado
INTEGRANTES
Unidad
de
Liderada por Enfermera Coordinadora
RESPONSABILIDADES

DE

Gestin
de
Cuidados
definir segun Centro Asistencial
LOS

INTEGRANTES

FUNCIONARIA
RESPONSABILIDAD
EU
Coordinadora
Propias
de
las
emanadas
del
Responsable
de
la
UGE
EU
Coordinacin
CDT,
EU
Supervisores

Liderar
y
Ser
el
actor
principal
entre
UGE.
y
su
servicio
Socializar y retroalimentar permanentemente al equipo de Enfermera de su servicio o
unidad
de
este
proyecto
Llevar a cabo el plan operativo UGE en su servicio o Unidad
Desarrollo del cargo segn competencias pre establecidas acordes al cargo para el
logro
de
cumplimiento
de
metas
EU Jefes de Turno, EU Residentes o encargados de programas o Unidades Participar
de procesos de monitoreo, obtener datos y anlisis de resultados de la Gestin de
cuidados
de
su
turno

Ser
Polivalente
en
el
cumplimiento
del
rol
Liderar los cambios de normas, procedimientos y actualizacin de normas y manuales.
Programar y realizar programas de intervenciones de Enfermera si corresponde

EU Clnicas y EU Integrantes Comit Calidad de Enfermera (autoras del proyecto) Dar

apoyo y gua en los cambios de normas, procedimientos y actualizacin de normas y
manuales
de
organizacin.
Participar y colaborar activamente en las intervenciones de Enfermera si corresponde
Proveer de los instrumentos para supervisin y recoleccin de datos

Recolectar
datos
de
los
diferentes
servicios.

Organizar
y
analizar
la
informacin

ALGUNOS CAMBIOS EN LA REFORMA DE SALUD EN LOS QUE ENFERMERA

DEBE
PARTICIPAR:
1.-RED
DE
SALUD
Coordinacin de la Gestin de Cuidados en la red pblica en los Servicios de Salud

Generar
un
nuevo
modelo
de
atencin
de
Enfermera

Garantizar
la
calidad
y
oportunidad
de
atencin
de
Enfermera
Instalar un sistema de garantas explicitas de acceso, oportunidad, calidad y proteccin
financiera, en 56 problemas de salud de mayor prevalencia e impacto sanitario,
participando como profesional en cada una de las acciones, flujos o procesos en los que
le
corresponde
participar
2AUTOGESTION
HOSPITALARIA
Profundizar la descentralizacin del subsistema pblico, generando la categora de
establecimientos de autogestin en Red con determinados estndares de gestin y de
resultados
en
lo
que
respecta
a
Gestin
de
Cuidados

Garantizar
el
uso
racional
de
los
recursos
Generar canales para que la ciudadana pueda hacer efectivos sus derechos de
atencin y ser reparada en caso de prejuicios (instancias de mediacin prejudicial)
3.NUEVOS
MODELOS
DE
ATENCION
PLANTEADOS
Las caractersticas principales del nuevo modelo de atencin planteadas son:
1.
Centrado
en
el
usuario.
2.
nfasis
en
lo
promocional
y
preventivo.
3.
Enfoque
en
Salud
Familiar.
4. Integral: conjunto de acciones que promueven y facilitan la atencin eficiente, eficaz y
oportuna y que se dirige, ms que al paciente o enfermedad como hechos aislados, a
las personas, consideradas en su integridad fsica y mental y como seres sociales
pertenecientes a diferentes tipos de familias y comunidades que estn en un
permanente proceso de integracin y adaptacin a su medio ambiente.
5.
Centrado
en
la
atencin
abierta
6.
Participativo
7. Intersectorial: siendo las prioritarias educaciones para incorporar prcticas de estilos
de vida saludable en las personas. Urbanismo y vivienda para construir barrios y
viviendas
saludables.
Trabajo
y
medio
ambiente.
8. Calidad, no slo cientfico tcnica sino tambin de la percibida por los usuarios
9. Uso de tecnologa adecuada, mediante instalacin de una cultura de evaluacin que
analiza
las
implicancias
de
su
uso
y
correcta
aplicacin
Exigencias de la Gestin Clnica de Enfermera en el mbito de la Reforma Sanitaria

1-Una gestin clnica que integra la mejor practica de enfermera con el mejor uso de los
recursos y la toma de decisiones, tanto sobre los cuidados de enfermera como en el
rediseo
organizativo
de
los
procesos.
2- Desarrollar nuevos modelos de atencin de enfermera en los espacios que hoy nos
brinda
la
reforma
del
sistema
de
salud
nacional.
3- Fundamentar el quehacer profesional, no vasta con implementar modelos de gestin
del cuidado de enfermera, es necesario demostrar su eficacia. En este contexto cobra
especial relevancia la creacin e implementacin de nuevas formas de cuidar como:
Clasificacin del riesgo en la atencin: en la instauracin de atencin Progresiva de
pacientes hospitalizados, Categorizacin por gravedad en los servicios de urgencia,
listas
de
espera,
Centros
de
Especialidades.
Desarrollo de modelos de gestin del cuidado de Enfermera a nivel hospitalario y
ambulatorio
Creacin de sistemas de referencia y contra referencia y de trabajo en red entre los
niveles de atencin (epicrisis de Enfermera en red, manejo de pie diabtico etc.)
Sistemas de informacin en enfermera con un lenguaje comn
Orientacin de las personas en la comunidad frente a un problema de salud, a travs
de un sistema informatizado en lnea, intranet en CHN y en red, apoyo a travs de de la
Web
o
en
los
mismos
centros
de
atencin
de
salud
Participacin en campaas de promocin y prevencin en salud desarrollar estrategias
que les permitan mejorar la calidad de atencin del sistema de salud
DESAFOS
Y
PROYECCIONES
LA
GESTIN
EN
ENFERMERA
Contar
con
Enfermeras
capaces
de:
1
-Modificar
el
ambiente
laboral
actual
2Responder
al
entorno
cambiante
del
sector
salud
3- Desarrollar estrategias que les permitan mejorar la calidad de atencin del sistema de
salud
Metas estratgicas principales de Enfermera a mediano y largo plazo.

Influir
en
la poltica
general
y en las
decisiones
de
salud.
Ser lderes, gestoras y participantes activos y eficaces par lograr xito en las
propuestas de reforma de salud planteadas, participando activamente como enfermeras
en los servicios clnicos de enfermera para la implementacin de cambios explcitos e
implcitos en el mbito de la Gestin del Cuidado para la cual se nos hace responsable.
Preparar al equipo de Enfermera para realizar las intervenciones de Enfermera
requeridas par el logro de metas comprometidas en el rea de la Gestin del Cuidado y
como
establecimiento.
Influir en los cambios socio-culturales del la Gestin de cuidados en red fortaleciendo
la integracin de la Comunidad, la participacin del familiar al cuidado y el autocuidado
del
paciente
Modificar los sistemas de prestacin de cuidado, establecer estndares de RRHH por
categoras de pacientes segn riesgo/dependencia, Elaborar criterios para evaluar los
cuidados, elaborar sistemas de evaluacin del desempeo y su impacto en los costos
del sistema de salud, Instaurar sistemas de registro del cuidado y auditoria de calidad,
informatizacin
de
la
Gestin
de
Cuidados.
BENEFICIOS DE UNA UNIDAD DE GESTIN DE CUIDADOS SON:
Para el usuario se beneficia de una mejor atencin de salud, y con cuidados de
Enfermera estandarizados, continuos, permanentes y de una mejor calidad ya que son
planificados, ejecutados, monitorizados y medidos bajo indicadores de Gestin

centralizados.
Para los sistemas de salud se benefician de una gestin ms eficaz de los servicios de
Enfermera y de la racionalidad y eficiente administracin de los recursos.
Para los encargados de la poltica general y los gestores se benefician de la
participacin de enfermeras gestores profesionales bien preparados, comprometidos,
conocedores de su rea en lo tcnico profesional, lo que conduce a una mejor
elaboracin de las polticas de manejo para la Gestin de Cuidados de la que son
responsables.
Para los equipos de atencin de salud se benefician de contar con enfermeras que
tienen capacidades tcnico profesionales altamente competentes y que participan en
equipos multidisciplinarios aportando la asesoria requerida para las materias que sin
duda nadie esta mejor preparado en aspectos relacionadas con la Gestin del Cuidado
y
los
lideran.
Para otras enfermeras se benefician de las actividades de participacin, de realizar
aportes en la Gestin del cuidado, y de otras actividades de desarrollo de la direccin
que
llevan
a
cabo
los
participantes
en
el
programa.
Para los propios participantes se benefician de mejores capacidades y competencias
de polivalentes En particular, consiguen motivacin para sus realizaciones en un entorno
de cambio. Entre los resultados tangibles cabe mencionar una mayor participacin en la
reforma de la salud en los planos nacional y local y ms capacidad de planificacin y
ejecucin
de
proyecto
Resultados
esperados
Una
mayor
capacidad
para:
Contribuir eficazmente a consolidar la reforma de salud del sector pblico y de la
calidad
de
salud
del
pas.
Contribuir eficazmente a otorgar cuidados de salud de calidad, promoviendo el
autocuidado
Tener visin de futuro y ser capaces de pensar y planificar estratgicamente,
dimensionando sus prestaciones y/o incrementarlas en el mbito costo efectividad
Gestionar el cambio de manera eficaz y participativa aportando constantemente en la
mejora
continua
de
flujos,
procesos
y
satisfaccin
usuaria

Desarrollar,
ejecutar
y
evaluar
proyectos.
Orientar y trabajar con el equipo de Enfermera a realizar una Gestin de Cuidados
humanizada, valorica, competente y de alta calidad tcnico profesional.
Participar en redes de Gestin de Cuidados con los niveles pertinentes.
Bibliografa
1.-El CIE (Consejo Internacional de Enfermeras) y la reglamentacin: modelos para el
siglo
XXI,
Madden-Styles,
M.,
Affara,
F. A.,
CIE,
Ginebra,
1996.
Adoptada en 1998 (Sustituye a las anteriores posiciones del CIE: Autoridad de
enfermera, adoptada en 1975, y La responsabilidad de la enfermera en la definicin
de
la
funcin
de
la
enfermera,
adoptada
en
1985.)
Revisada
en
2004
2.-Apuntes Diplomado en Gestin y Liderazgo en Servicios de Salud, Pontificia
Universidad
Catlica
de
Chile
2004.
3. - Benner P, Wrubel J(1989). The Primacy of Caring : Stress and Doping in Health and
Illness.
Don
Mills,Ont,
AdissonWesley.
4.- Meleis AI, Price MJ (1998) Strategies and Conditions for Teaching Theoretical

Nursing : An International Perspective. Journal of Advance Nursing, 13: 592-604

5.-Diers D (1986) To profess- To be Professional Journal Nursing Administration, 16
(3):25-30
6.-Documento de sntesis elaborado por el Comit de Calidad de Enfermera del
Complejo Hospitalario Norte en base revisin bibliografica recopilada durante el ao
2004-2005
sobre
Modelos
de
Cuidados
de
Enfermera.
7.- Material de apoyo Elaborada por de Unidad Calidad Minsal 2004 Dra. Gilda Gnneco
T.
Publicado por ELIZABETH CORTEZ VALENZUELA en 18:00:00 14 comentarios:
Etiquetas: CALIDAD DE ATENCION DE ENFERMERIA, direccion de enfermeria, gestion de
cuidados

martes, 13 de enero de 2009

Generalidades
sobre
el
pie
diabtico
Enfoque
socio-sanitario
del
problema
Aproximadamente el 15% de todos los pacientes con diabetes mellitus desarrollar una
lcera en el pie o en la pierna durante el transcurso de su enfermedad. La magnitud de
las cifras se pone de manifiesto por el hecho de que ms del 25% de los ingresos
hospitalarios de los diabticos en U.S.A y Gran Bretaa estn relacionados con
problemas
en
sus
pies.
En trminos econmicos, en el primer pais citado, este problema ocasiona un costo
anual prximo al billn de dlares. En un estudio llevado a cabo en cuatro hospitales
Europeos: Atenas, Manchester, Roma y Amberes, se concluy que no existan
diferencias entre los factores de riesgo de ulceracin de los pacientes estudiados. Por
tanto, debemos asumir que si los factores de riesgo son los mismos en los paises
occidentales, en Espaa la prevalencia de las ulceraciones en el pie y de los ingresos
hospitalarios por esta causa deben constituir como mnimo estos porcentajes.
En Francia, fue estimado el costo del pie diabtico en 3750 millones de FF/ao que
suponen el 25% de los 12000-18000 millones de Francos/ao del costo total de la
diabetes en Francia considerando entre 1-1,5 millones de personas diabticas en este
pais. Si se realiza una busqueda bibliogrfica en Medline, en Espaa no existen
estudios publicados sobre la prevalencia del pie diabtico o de los costos derivados de
su
atencin.
Representantes de los Departamentos gubernamentales de sanidad y organizaciones
de pacientes de todos los pases de Europa sostuvieron un encuentro con expertos en
Diabetes bajo la tutela de las Oficina Regional de la Organizacin Mundial de la Salud
para Europa y la Federacin Internacional de Diabetes en St.Vincent, Italia del 10 al 12
de octubre de 1989. En aquella reunin se fij, entre otros objetivos, reducir a la mitad
las
amputaciones
en
diabticos.
Est bien establecido que la secuencia ulceracin, infeccin y gangrena precede a una
gran mayora de las amputaciones de los miembros inferiores en el diabtico. En otros
casos es la falta de cicatrizacin de un lcera la que conduce a tan terrible complicacin
en el diabtico. Si evitamos la ulceracin mediante una prevencin adecuada que pasa
por la educacin de los diabticos y por un screening de los factores de riesgo
presentes en cada diabtico, estaremos en vias de conseguir estos objetivos.

Que
entendemos
por
pie
diabtico?
La epidemiologa del pi diabtico es an desconocida ya que engloba distintas
condiciones patolgicas y en los distintos trabajos publicados no existe una clasificacin
y
descripcin
uniformes.
En el consenso publicado por la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular se
define el pie diabtico como una "alteracin clnica de base etiopatognica neuroptica
e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de
isquemia, y previo desencadenante traumtico, produce lesin y/o ulceracin del pie".
Desde un punto de vista prctico, nos ha resultado de utilidad etiquetar como pie
diabtico, todas aquellas lesiones que los diabticos presentan en las extremidades
inferiores y algunas de ellas no siempre entran en esta definicin. Este enfoque, aunque
pueda parecer que sobreestima las lesiones, es til para el mdico general, ya que una
herida aparentemente sin importancia puede comportarse de una forma muy virulenta
en el diabtico. Hemos tenido casos en que no hemos podido demostrar componente
neuroptico ni isqumico predominando el componente infeccioso. En otros casos, la
gangrena de un dedo se presenta sin desencadenante traumtico. Preferimos clasificar
nuestros pacientes segn el componente predominante que produce la lesin:
neuropata, enfermedad vascular perifrica e infeccin, sabiendo de antemano que en la
mayora de los casos existir una participacin de ms de uno de ellos.
Polineuropata
perifrica
La neuropata perifrica es una complicacin frecuente de la DM tanto de tipo I como en
la de tipo II, y su incidencia aumenta de forma paralela a la duracin y severidad de la
hiperglucemia. Es raro que ocurra en diabticos de menos de 5 aos de evolucin,
aunque en pacientes con DM tipo II al existir periodos largos de hiperglucemia
asintomticos, este tiempo de presentacion puede ser ms corto. Prcticamente todos
los diabticos de ms de 10-15 aos de evolucin tienen alguna evidencia de
neuropata, afectando en nuestro pais a casi el 23% de los mismos. La neuropata
sensorial hace que el pie se vuelva insensible ante estmulos normalmente dolorosos.
Las personas no diabticas cambian la posicin del pie cuando presentan disconfort al
caminar, sin embargo el sujeto diabtico con neuropata puede pasar todo el dia con un
cuerpo extrao dentro del calzado sin darse cuenta. La neuropata motora produce una
atrofia de de los musculos intrnsecos del pie y adems un adelgazamiento de la
almohadilla grasa que se encuentra situada bajo las cabezas de los metatarsianos. Esto
produce deformidades como "dedos en martillo", "dedos en garra" o hallux valgus que
predisponen al traumatismo y la ulceracin. La neuropata autnoma disminuye la
sudoracin del pie y produce una piel seca y con intensa hiperqueratosis y grietas que
constituyen puertas de entrada a la infeccin. Por otro lado, la afectacin de los nervios
simpticos, una autntica "autosimpatectoma", produce una vasodilatacin que
ocasiona un aumento de la reabsorcin sea, colapso articular y deformidades cuya
mxima expresin la constituye el pie de Charcot (neuroartropata de Charcot).
En la imagen apreciamos una lcera neuroptica tambien denominada "mal perforante
plantar".Tpicamente se encuentran localizadas debajo de la cabeza del primer
metatarsiano y rodeadas de un grueso halo de hiperqueratosis. Se producen debido a
una presin mantenida en la zona, al adelgazamiento de la almohadilla grasa y a la
prominencia sea por el desequilibrio entre flexores y extensores del dedo. Puede tener
una profundidad variable y llegan a afectar al hueso provocando osteomielitis.
Dependiendo de la profundidad y afectacin de las estructuras subyacentes, la lcera se
clasificar
en
distintos
grados
como
veremos
a
continuacin.

En la neuroartropata de Charcot existe una prdida de la bveda plantar, un

acortamiento del eje antero-posterior del pie, edema importante del mismo y una
convexidad medial. Todas estas deformidades predisponen a la ulceracin.
Enfermedad
vascular
perifrica
En el clsico estudio de Framinghan qued establecido que la enfermedad arterial
oclusiva tiene una prevalencia cuatro veces mayor en la poblacin diabtica que en los
que no padecen esta enfermedad. Aunque la enfermedad vascular perifrica en los
diabticos es el resultado de una aterosclerosis acelerada en cuya patogenia intervienen
distintos factores, es similar a la que presentan las personas no diabticas.
Tpicamente, las lesiones son multisegmentarias tienen una preferencia por las arterias
infrageniculares y suele respetar las arterias del pie. Los factores de riesgo asociados al
desarrollo de enfermedad vascular perifrica son: tabaco, hipertensin arterial,
dislipemias, hiperglucemia, hiperinsulinismo, obesidad y microalbuminuria. Estos
factores de riesgo deben ser controlados de forma adecuada, ya que por ejemplo la
hipertensin arterial se asocia con un incremento en el riesgo de amputacin.
Microangiopata
diabtica
A nivel de la microcirculacin existe un engrosamiento de la membrana basal capilar.
Este engrosamiento no es oclusivo y es el cambio estructural dominante en la
retinopata y en la nefropata. La consecuencia es un aumento de la permeabilidad
capilar y un deterioro en la autorregulacin del flujo que en el rin se manifiesta por
microalbuminuria y en el ojo por la formacin de exudados. En el pie diabtico se teoriza
que estos cambios pueden dificultar la migracin leucocitaria as como la respuesta
hipermica que se produce tras una lesin. Esto facilitara la infeccin as como la
progresin
de
la
misma.
Infeccin
Las causas por las que los diabticos son tan susceptibles a la infeccin, no
permanecen del todo aclaradas. Experimentalmente, se han encontrado defectos en la
funcin leucocitaria tanto en la quimiotaxis, respuesta fagoctica como en la capacidad
de muerte intracelular, pero existen autores que no encuentran evidencias suficientes
que demuestren que la respuesta inmune se encuentre daada en el paciente con DM.
Si dejamos aparte estas controversias, lo que la experiencia clnica sugiere es que los
pacientes diabticos debido a la insuficiencia vascular y a la neuropata, presentan un
riesgo mayor de presentar lesiones en los pies que los individuos no diabticos y, que
una vez que la infeccin se ha establecido, presenta una mayor gravedad y
refractariedad al tratamiento. La extremidad isqumica no responde a la infeccin con
incremento de la perfusin local, formacin de edema e infiltracin leucocitaria de la
misma forma que la extremidad bien vascularizada. Tampoco los antibiticos llegan al
sitio de la infeccin en una concentracin adecuada debido a la inadecuada perfusin
tisular.
Aproximacin
diagnstica
al
pie
diabtico
Para obtener unos resultados ptimos en el tratamiento del pie diabtico, debemos
conocer tanto los factores etiopatognicos que actan en la produccin de las lesiones
como la fisiopatologa de las mismas. Por ello, difiere notablemente el manejo de una
lcera isqumica, neuroptica o mixta. Adems la infeccin se puede aadir a

cualquiera de las anteriores o ser por s misma el factor predominante. Slo un

diagnstico certero etiolgico conducir a los mejores resultados y a evitar las
frustraciones que producen las ulceraciones que evolucionan de forma trpida a pesar
de que los tratamientos locales son considerados adecuados. Una secuencia fcil de
realizar
es
la
que
mostramos
en
el
algoritmo
siguiente.
Como hemos reflejado en el algoritmo anterior lo primero que hay que realizar es una
palpacin de los pulsos en ambas extremidades inferiores del paciente. Una ausencia
de pulsos, nos indicar que la isquemia se encuentra implicada en la patogenia de la
lesin, aunque el desencadenante sea otro. No siempre es fcil la palpacin de los
pulsos pedios ya que la presencia de edema o la no compresibilidad de la arteria por
calcificacin de la misma puede dificultar
la maniobra exploratoria.
Nos ayuda a valorar el componente isqumico la inspeccin del pie: la desaparicin del
vello del dorso, el engrosamiento y deformidad de las uas (onicogriposis), la atrofia del
tejido celular subcutneo o el rubor que adopta el pie cuando se encuentra colgando son
signos
de
isquemia.
El paciente tambien nos puede referir historia de claudicacin intermitente o la presencia
de dolor en reposo, que suele ser de predominio nocturno y que calma al colgar las
extremidades de la cama. No es infrecuente que estas fases de la enfermedad vascular
perifrica falten en el diabtico debido a la presencia de neuropata concomitante y se
presente en nuestra consulta con lesiones gangrenosas en su extremidad.
El estudio mediante Doppler se realiza a continuacin y se determinan la presin
sistlica en el tobillo as como el ndice tobillo/brazo o ndice YAO. El estudio Doppler es
fcil de realizar y aporta datos de gran importancia para disponer la teraputica del
paciente. Es importante conocer que la frecuente calcificacin de la capa media arterial
presente en muchos diabticos puede dar ndices tobillo/brazo flsamente elevados an
en
presencia
de
severa
enfermedad
vascular.
La polineuropata distal mixta y simtrica constituye la forma ms frecuente de
neuropata diabtica. La afectacin sensitiva, que generalmente predomina sobre la
afectacin motora, aparece primero en las regiones ms distales de la extremidad y
progresa hacia las regiones proximales adoptando una distribucin "en calcetn".
En nuestro centro utilizamos tres pruebas para explorar la presencia de neuropata
perifrica. La percepcin de sensibilidad vibratoria mediante un diapasn de 128 Hz, la
presencia de reflejo aquleo mediante el martillo de reflejos y la sensibilidad tctil con los
filamentos de Semmes-Weinstein (5.07-10g) para detectar la prdida de sensibilidad
protectora.
El diapasn lo colocamos en la punta de los dedos y en el relieve seo de la cabeza del
primer metatarsiano. El reflejo aquleo hay que valorarlo con prudencia ya que su
ausencia indica neuropata, pero un reflejo positivo no la descarta.
La sensibilidad con los filamentos de Semmes-Weinstein (5.07-10g) se explora de la
siguiente manera. En primer lugar realizamos la prueba en una mano del paciente y le
pedimos que cuando sienta el toque del filamento en el pie nos lo comunique. No debe
colocarse sobre callosidades ni sobre heridas abiertas. El filamento es empujado en el
punto a explorar de forma perpendicular hasta que se dobla que es cuando se realiza la
fuerza
exacta.
Realizamos la prueba en 10 puntos: primero, tercero y quinto dedos, primera, tercera y
quinta cabezas de los metatarsianos, 2 pruebas en el medio pie, una en el taln y otra
en
el
plieque
entre
primer
y
segundo
dedos.
Anotamos la presencia de sensibilidad sobre las 10 pruebas realizadas, conociendo que

la ausencia de sensibilidad en 4 de los 10 sitios tiene un 97% de sensibilidad y un 83%

de especificidad para identificar la prdida de sensacin protectora.
El diagnstico de infeccin la mayora de las veces es facilmente establecido pero en
ocasiones puede suponer un desafio. Es importante conocer los signos y sntomas de
infeccin en el pie del diabtico ya que un diagnstico y tratamiento precoz es la nica
forma de impedir la progresin del problema sptico y evitar la amputacin. Esto se
torna an ms importante ante la presencia de una grave infeccin necrotizante.
En ocasiones existe el antecedente de un traumatismo que puede ser tan pequeo
como una rozadura de calzado y en otras el paciente no nos refiere el antecedente
traumtico simplemente porque no se ha dado cuenta. Los siguientes signos y sntomas
deben hacernos sospechar de la presencia de infeccin en el pie de un diabtico. No
nos cansaremos de repetir que es necesario un alto ndice de sospecha para que el
diagnstico,
y consecuentemente el tratamiento,
no sean retrasados.

SIGNOS
DE
INFECCION
EN
EL
PIE
DIABETICO
GENERALES: Mal control metablico del paciente, Fiebre, Taquicardia, Leucocitosis
persistente,
Elevacin
de
la
velocidad
de
sedimentacin
globular
LOCALES: Herida que desprende mal olor, Presencia de zonas cutneas con cambio
de coloracin, Eritema en el pie, Edema del pie, Presencia de linfangitis, Crepitacin en
los tejidos adyacentes a la herida, Supuracin evidente de los bordes de la herida a la
presin
Clasificacin
del
pie
diabtico
Existen varias clasificaciones para el pie diabtico. En nuestra unidad seguimos la
clasificacin de Wagner que nos ha proporcionado una excelente correlacin tanto con
el porcentaje de amputaciones como con la morbimortalidad. Conforme las lesiones son
de grado superior, aumenta la posibilidad de sufrir una amputacin mayor y aumenta
asimismo la mortalidad asociada Una crtica a esta clasificacin es que no tiene en
cuenta la etiopatogenia de la lesin, pero en realidad los Grados I, II y III se
correlacionan con lesiones neuropticas y los IV y V con lesiones isqumicas.
Tratamiento
del
pie
diabtico
Debido a la complejidad del manejo del pie diabtico, el tratamiento por un equipo
multidisciplinario es el mtodo ms efectivo para alcanzar resultados favorables en una
poblacin de alto riesgo. La ubicacin del equipo en un centro dedicado de forma
exclusiva al manejo de esta patologa presenta grandes ventajas con respecto a la
organizacin, comunicacin entre profesionales, optimizacin de recursos y fluidez en el
trabajo.
Aunque lo anteriormente expuesto resulta el ideal, el primer escaln diagnstico y
teraputico al que acude el paciente con pie diabtico es al de la asistencia primaria. Es
el mdico de asistencia primaria quien debe detectar la presencia de la lesin y el factor

patognico implicado en la produccin de la misma. Resulta de suma importancia el

conocimiento de las siguientes premisas con respecto al tratamiento del pie diabtico.
Estamos tratando un paciente diabtico con una lesin en el pie. Olvidar esta
secuencia y pensar que lo ms importante es el problema local, conducir al fracaso en
la cicatrizacin del proceso. El control metablico del paciente resulta de suma
importancia.
Desconocer la patogenia de una lcera slo conduce a un cambio continuo de
pomadas, apsitos y tratamientos tpicos que intentan acelerar una curacin dificultada
por
otros
factores.
Pie diabtico no equivale a pie isqumico. Atribuir a la falta de riego todas las
ulceraciones en el pie puede conducir a actitudes fatalistas, falta de confianza en los
resultados
y
amputaciones
innecesarias.
El tratamiento postural, reposo, miembros elevados y descargar de presin la zona
ulcerosa tienen tanta importancia como una cura bien realizada. El mdico responsable
del
paciente
debe
inspeccionar
las
curas
de
forma
regular.
Consideramos fundamental y prioritario el desbridamiento quirrgico del tejido
necrtico
o
de
fragmentos
seos
infectados.
La infeccin debe ser diagnosticada precozmente. Es la clave para poder llevar a cabo
un abordaje conservador y evitar las amputaciones. Todos los signos de infeccin han
de
ser
tenidos
en
cuenta
y
valorados
de
forma
evolutiva.
El paciente ha de ser enviado a la asistencia especializada ante las siguientes
circustancias
Desde un punto de vista prctico, podremos tratar de forma ambulatoria las lceras tipos
Wagner
I
y
II.
La realizacin de una radiografa del pie resulta de suma importancia a la hora de
enfocar el tratamiento del pie diabtico. Debemos valorar la existencia de cuerpos
extraos enclavados, gas en partes blandas debido a la existencia de infeccin por
grmenes
productores
de
gas
y
la
afectacin
sea.
La lcera neuroptica plantar que no presenta sobreinfeccin, puede ser tratada
perfectamente en asistencia primaria. Como hemos referido anteriormente, la lcera se
encuentra rodeada por un grueso borde de hiperqueratosis que debe ser extirpado para
conseguir la cicatrizacin. Las curas locales se realizarn con los distintos medios de
curas
de
que
disponemos
actualmente.
Cuando la infeccin est presente es necesario el uso de antibiticos. Debemos tener
presente que la flora presente en estas lesiones es de tipo mixto con grmenes aerobios
y anaerobios. Puede tomarse muestras para cultivo, pero los frotis superficiales no son
adecuados y el tratamiento es necesario iniciarlo de forma emprica Como tratamientos
por via oral podemos utilizar los frmacos antibibiticos que exponemos en la tabla.
En otras ocasiones, el tratamiento es bastante ms complejo y para el control de una
infeccin de tipo necrotizante es necesario realizar grandes desbridamientos quirrgicos
en quirfano. Para alcanzar los objetivos de conservar el pie es necesario conservar el
mximo tejido viable posible, pero esto exige un control exhaustivo de las heridas, ya
que a veces son necesarios desbridamientos sucesivos con objeto de vencer a la
infeccin.
Por supuesto, en estos pacientes ingresados la antibioterapia se coloca via parenteral y
resulta de suma importancia el control metablico, hidroelectroltico y de la patologa
asociada relacionada que presenta el paciente.
Publicado por ELIZABETH CORTEZ VALENZUELA en 11:11:00 No hay comentarios:
Etiquetas: PIE DIABETICO

Generalidades
sobre
el
pie
diabtico
Enfoque
socio-sanitario
del
problema
Aproximadamente el 15% de todos los pacientes con diabetes mellitus desarrollar una
lcera en el pie o en la pierna durante el transcurso de su enfermedad. La magnitud de
las cifras se pone de manifiesto por el hecho de que ms del 25% de los ingresos
hospitalarios de los diabticos en U.S.A y Gran Bretaa estn relacionados con
problemas
en
sus
pies.
En trminos econmicos, en el primer pais citado, este problema ocasiona un costo
anual prximo al billn de dlares. En un estudio llevado a cabo en cuatro hospitales
Europeos: Atenas, Manchester, Roma y Amberes, se concluy que no existan
diferencias entre los factores de riesgo de ulceracin de los pacientes estudiados. Por
tanto, debemos asumir que si los factores de riesgo son los mismos en los paises
occidentales, en Espaa la prevalencia de las ulceraciones en el pie y de los ingresos
hospitalarios por esta causa deben constituir como mnimo estos porcentajes.
En Francia, fue estimado el costo del pie diabtico en 3750 millones de FF/ao que
suponen el 25% de los 12000-18000 millones de Francos/ao del costo total de la
diabetes en Francia considerando entre 1-1,5 millones de personas diabticas en este
pais. Si se realiza una busqueda bibliogrfica en Medline, en Espaa no existen
estudios publicados sobre la prevalencia del pie diabtico o de los costos derivados de
su
atencin.
Representantes de los Departamentos gubernamentales de sanidad y organizaciones
de pacientes de todos los pases de Europa sostuvieron un encuentro con expertos en
Diabetes bajo la tutela de las Oficina Regional de la Organizacin Mundial de la Salud
para Europa y la Federacin Internacional de Diabetes en St.Vincent, Italia del 10 al 12
de octubre de 1989. En aquella reunin se fij, entre otros objetivos, reducir a la mitad
las
amputaciones
en
diabticos.
Est bien establecido que la secuencia ulceracin, infeccin y gangrena precede a una
gran mayora de las amputaciones de los miembros inferiores en el diabtico. En otros
casos es la falta de cicatrizacin de un lcera la que conduce a tan terrible complicacin
en el diabtico. Si evitamos la ulceracin mediante una prevencin adecuada que pasa
por la educacin de los diabticos y por un screening de los factores de riesgo
presentes en cada diabtico, estaremos en vias de conseguir estos objetivos.
Que
entendemos
por
pie
diabtico?
La epidemiologa del pi diabtico es an desconocida ya que engloba distintas
condiciones patolgicas y en los distintos trabajos publicados no existe una clasificacin
y
descripcin
uniformes.
En el consenso publicado por la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular se
define el pie diabtico como una "alteracin clnica de base etiopatognica neuroptica
e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de
isquemia, y previo desencadenante traumtico, produce lesin y/o ulceracin del pie".
Desde un punto de vista prctico, nos ha resultado de utilidad etiquetar como pie
diabtico, todas aquellas lesiones que los diabticos presentan en las extremidades
inferiores y algunas de ellas no siempre entran en esta definicin. Este enfoque, aunque
pueda parecer que sobreestima las lesiones, es til para el mdico general, ya que una
herida aparentemente sin importancia puede comportarse de una forma muy virulenta
en el diabtico. Hemos tenido casos en que no hemos podido demostrar componente
neuroptico ni isqumico predominando el componente infeccioso. En otros casos, la
gangrena de un dedo se presenta sin desencadenante traumtico. Preferimos clasificar
nuestros pacientes segn el componente predominante que produce la lesin:

neuropata, enfermedad vascular perifrica e infeccin, sabiendo de antemano que en la

mayora de los casos existir una participacin de ms de uno de ellos.
Polineuropata
perifrica
La neuropata perifrica es una complicacin frecuente de la DM tanto de tipo I como en
la de tipo II, y su incidencia aumenta de forma paralela a la duracin y severidad de la
hiperglucemia. Es raro que ocurra en diabticos de menos de 5 aos de evolucin,
aunque en pacientes con DM tipo II al existir periodos largos de hiperglucemia
asintomticos, este tiempo de presentacion puede ser ms corto. Prcticamente todos
los diabticos de ms de 10-15 aos de evolucin tienen alguna evidencia de
neuropata, afectando en nuestro pais a casi el 23% de los mismos. La neuropata
sensorial hace que el pie se vuelva insensible ante estmulos normalmente dolorosos.
Las personas no diabticas cambian la posicin del pie cuando presentan disconfort al
caminar, sin embargo el sujeto diabtico con neuropata puede pasar todo el dia con un
cuerpo extrao dentro del calzado sin darse cuenta. La neuropata motora produce una
atrofia de de los musculos intrnsecos del pie y adems un adelgazamiento de la
almohadilla grasa que se encuentra situada bajo las cabezas de los metatarsianos. Esto
produce deformidades como "dedos en martillo", "dedos en garra" o hallux valgus que
predisponen al traumatismo y la ulceracin. La neuropata autnoma disminuye la
sudoracin del pie y produce una piel seca y con intensa hiperqueratosis y grietas que
constituyen puertas de entrada a la infeccin. Por otro lado, la afectacin de los nervios
simpticos, una autntica "autosimpatectoma", produce una vasodilatacin que
ocasiona un aumento de la reabsorcin sea, colapso articular y deformidades cuya
mxima expresin la constituye el pie de Charcot (neuroartropata de Charcot).
En la imagen apreciamos una lcera neuroptica tambien denominada "mal perforante
plantar".Tpicamente se encuentran localizadas debajo de la cabeza del primer
metatarsiano y rodeadas de un grueso halo de hiperqueratosis. Se producen debido a
una presin mantenida en la zona, al adelgazamiento de la almohadilla grasa y a la
prominencia sea por el desequilibrio entre flexores y extensores del dedo. Puede tener
una profundidad variable y llegan a afectar al hueso provocando osteomielitis.
Dependiendo de la profundidad y afectacin de las estructuras subyacentes, la lcera se
clasificar
en
distintos
grados
como
veremos
a
continuacin.
En la neuroartropata de Charcot existe una prdida de la bveda plantar, un
acortamiento del eje antero-posterior del pie, edema importante del mismo y una
convexidad medial. Todas estas deformidades predisponen a la ulceracin.
Enfermedad
vascular
perifrica
En el clsico estudio de Framinghan qued establecido que la enfermedad arterial
oclusiva tiene una prevalencia cuatro veces mayor en la poblacin diabtica que en los
que no padecen esta enfermedad. Aunque la enfermedad vascular perifrica en los
diabticos es el resultado de una aterosclerosis acelerada en cuya patogenia intervienen
distintos factores, es similar a la que presentan las personas no diabticas.
Tpicamente, las lesiones son multisegmentarias tienen una preferencia por las arterias
infrageniculares y suele respetar las arterias del pie. Los factores de riesgo asociados al
desarrollo de enfermedad vascular perifrica son: tabaco, hipertensin arterial,
dislipemias, hiperglucemia, hiperinsulinismo, obesidad y microalbuminuria. Estos
factores de riesgo deben ser controlados de forma adecuada, ya que por ejemplo la
hipertensin arterial se asocia con un incremento en el riesgo de amputacin.

Microangiopata
diabtica
A nivel de la microcirculacin existe un engrosamiento de la membrana basal capilar.
Este engrosamiento no es oclusivo y es el cambio estructural dominante en la
retinopata y en la nefropata. La consecuencia es un aumento de la permeabilidad
capilar y un deterioro en la autorregulacin del flujo que en el rin se manifiesta por
microalbuminuria y en el ojo por la formacin de exudados. En el pie diabtico se teoriza
que estos cambios pueden dificultar la migracin leucocitaria as como la respuesta
hipermica que se produce tras una lesin. Esto facilitara la infeccin as como la
progresin
de
la
misma.
Infeccin
Las causas por las que los diabticos son tan susceptibles a la infeccin, no
permanecen del todo aclaradas. Experimentalmente, se han encontrado defectos en la
funcin leucocitaria tanto en la quimiotaxis, respuesta fagoctica como en la capacidad
de muerte intracelular, pero existen autores que no encuentran evidencias suficientes
que demuestren que la respuesta inmune se encuentre daada en el paciente con DM.
Si dejamos aparte estas controversias, lo que la experiencia clnica sugiere es que los
pacientes diabticos debido a la insuficiencia vascular y a la neuropata, presentan un
riesgo mayor de presentar lesiones en los pies que los individuos no diabticos y, que
una vez que la infeccin se ha establecido, presenta una mayor gravedad y
refractariedad al tratamiento. La extremidad isqumica no responde a la infeccin con
incremento de la perfusin local, formacin de edema e infiltracin leucocitaria de la
misma forma que la extremidad bien vascularizada. Tampoco los antibiticos llegan al
sitio de la infeccin en una concentracin adecuada debido a la inadecuada perfusin
tisular.
Aproximacin
diagnstica
al
pie
diabtico
Para obtener unos resultados ptimos en el tratamiento del pie diabtico, debemos
conocer tanto los factores etiopatognicos que actan en la produccin de las lesiones
como la fisiopatologa de las mismas. Por ello, difiere notablemente el manejo de una
lcera isqumica, neuroptica o mixta. Adems la infeccin se puede aadir a
cualquiera de las anteriores o ser por s misma el factor predominante. Slo un
diagnstico certero etiolgico conducir a los mejores resultados y a evitar las
frustraciones que producen las ulceraciones que evolucionan de forma trpida a pesar
de que los tratamientos locales son considerados adecuados. Una secuencia fcil de
realizar
es
la
que
mostramos
en
el
algoritmo
siguiente.
Como hemos reflejado en el algoritmo anterior lo primero que hay que realizar es una
palpacin de los pulsos en ambas extremidades inferiores del paciente. Una ausencia
de pulsos, nos indicar que la isquemia se encuentra implicada en la patogenia de la
lesin, aunque el desencadenante sea otro. No siempre es fcil la palpacin de los
pulsos pedios ya que la presencia de edema o la no compresibilidad de la arteria por
calcificacin de la misma puede dificultar
la maniobra exploratoria.
Nos ayuda a valorar el componente isqumico la inspeccin del pie: la desaparicin del
vello del dorso, el engrosamiento y deformidad de las uas (onicogriposis), la atrofia del
tejido celular subcutneo o el rubor que adopta el pie cuando se encuentra colgando son
signos
de
isquemia.
El paciente tambien nos puede referir historia de claudicacin intermitente o la presencia
de dolor en reposo, que suele ser de predominio nocturno y que calma al colgar las
extremidades de la cama. No es infrecuente que estas fases de la enfermedad vascular

perifrica falten en el diabtico debido a la presencia de neuropata concomitante y se

presente en nuestra consulta con lesiones gangrenosas en su extremidad.
El estudio mediante Doppler se realiza a continuacin y se determinan la presin
sistlica en el tobillo as como el ndice tobillo/brazo o ndice YAO. El estudio Doppler es
fcil de realizar y aporta datos de gran importancia para disponer la teraputica del
paciente. Es importante conocer que la frecuente calcificacin de la capa media arterial
presente en muchos diabticos puede dar ndices tobillo/brazo flsamente elevados an
en
presencia
de
severa
enfermedad
vascular.
La polineuropata distal mixta y simtrica constituye la forma ms frecuente de
neuropata diabtica. La afectacin sensitiva, que generalmente predomina sobre la
afectacin motora, aparece primero en las regiones ms distales de la extremidad y
progresa hacia las regiones proximales adoptando una distribucin "en calcetn".
En nuestro centro utilizamos tres pruebas para explorar la presencia de neuropata
perifrica. La percepcin de sensibilidad vibratoria mediante un diapasn de 128 Hz, la
presencia de reflejo aquleo mediante el martillo de reflejos y la sensibilidad tctil con los
filamentos de Semmes-Weinstein (5.07-10g) para detectar la prdida de sensibilidad
protectora.
El diapasn lo colocamos en la punta de los dedos y en el relieve seo de la cabeza del
primer metatarsiano. El reflejo aquleo hay que valorarlo con prudencia ya que su
ausencia indica neuropata, pero un reflejo positivo no la descarta.
La sensibilidad con los filamentos de Semmes-Weinstein (5.07-10g) se explora de la
siguiente manera. En primer lugar realizamos la prueba en una mano del paciente y le
pedimos que cuando sienta el toque del filamento en el pie nos lo comunique. No debe
colocarse sobre callosidades ni sobre heridas abiertas. El filamento es empujado en el
punto a explorar de forma perpendicular hasta que se dobla que es cuando se realiza la
fuerza
exacta.
Realizamos la prueba en 10 puntos: primero, tercero y quinto dedos, primera, tercera y
quinta cabezas de los metatarsianos, 2 pruebas en el medio pie, una en el taln y otra
en
el
plieque
entre
primer
y
segundo
dedos.
Anotamos la presencia de sensibilidad sobre las 10 pruebas realizadas, conociendo que
la ausencia de sensibilidad en 4 de los 10 sitios tiene un 97% de sensibilidad y un 83%
de especificidad para identificar la prdida de sensacin protectora.
El diagnstico de infeccin la mayora de las veces es facilmente establecido pero en
ocasiones puede suponer un desafio. Es importante conocer los signos y sntomas de
infeccin en el pie del diabtico ya que un diagnstico y tratamiento precoz es la nica
forma de impedir la progresin del problema sptico y evitar la amputacin. Esto se
torna an ms importante ante la presencia de una grave infeccin necrotizante.
En ocasiones existe el antecedente de un traumatismo que puede ser tan pequeo
como una rozadura de calzado y en otras el paciente no nos refiere el antecedente
traumtico simplemente porque no se ha dado cuenta. Los siguientes signos y sntomas
deben hacernos sospechar de la presencia de infeccin en el pie de un diabtico. No
nos cansaremos de repetir que es necesario un alto ndice de sospecha para que el
diagnstico,
y consecuentemente el tratamiento,
no sean retrasados.

SIGNOS
DE
INFECCION
EN
EL
PIE
DIABETICO
GENERALES: Mal control metablico del paciente, Fiebre, Taquicardia, Leucocitosis
persistente,
Elevacin
de
la
velocidad
de
sedimentacin
globular
LOCALES: Herida que desprende mal olor, Presencia de zonas cutneas con cambio
de coloracin, Eritema en el pie, Edema del pie, Presencia de linfangitis, Crepitacin en
los tejidos adyacentes a la herida, Supuracin evidente de los bordes de la herida a la
presin
Clasificacin
del
pie
diabtico
Existen varias clasificaciones para el pie diabtico. En nuestra unidad seguimos la
clasificacin de Wagner que nos ha proporcionado una excelente correlacin tanto con
el porcentaje de amputaciones como con la morbimortalidad. Conforme las lesiones son
de grado superior, aumenta la posibilidad de sufrir una amputacin mayor y aumenta
asimismo la mortalidad asociada Una crtica a esta clasificacin es que no tiene en
cuenta la etiopatogenia de la lesin, pero en realidad los Grados I, II y III se
correlacionan con lesiones neuropticas y los IV y V con lesiones isqumicas.
Tratamiento
del
pie
diabtico
Debido a la complejidad del manejo del pie diabtico, el tratamiento por un equipo
multidisciplinario es el mtodo ms efectivo para alcanzar resultados favorables en una
poblacin de alto riesgo. La ubicacin del equipo en un centro dedicado de forma
exclusiva al manejo de esta patologa presenta grandes ventajas con respecto a la
organizacin, comunicacin entre profesionales, optimizacin de recursos y fluidez en el
trabajo.
Aunque lo anteriormente expuesto resulta el ideal, el primer escaln diagnstico y
teraputico al que acude el paciente con pie diabtico es al de la asistencia primaria. Es
el mdico de asistencia primaria quien debe detectar la presencia de la lesin y el factor
patognico implicado en la produccin de la misma. Resulta de suma importancia el
conocimiento de las siguientes premisas con respecto al tratamiento del pie diabtico.
Estamos tratando un paciente diabtico con una lesin en el pie. Olvidar esta
secuencia y pensar que lo ms importante es el problema local, conducir al fracaso en
la cicatrizacin del proceso. El control metablico del paciente resulta de suma
importancia.
Desconocer la patogenia de una lcera slo conduce a un cambio continuo de
pomadas, apsitos y tratamientos tpicos que intentan acelerar una curacin dificultada
por
otros
factores.
Pie diabtico no equivale a pie isqumico. Atribuir a la falta de riego todas las
ulceraciones en el pie puede conducir a actitudes fatalistas, falta de confianza en los
resultados
y
amputaciones
innecesarias.
El tratamiento postural, reposo, miembros elevados y descargar de presin la zona
ulcerosa tienen tanta importancia como una cura bien realizada. El mdico responsable
del
paciente
debe
inspeccionar
las
curas
de
forma
regular.
Consideramos fundamental y prioritario el desbridamiento quirrgico del tejido
necrtico
o
de
fragmentos
seos
infectados.
La infeccin debe ser diagnosticada precozmente. Es la clave para poder llevar a cabo
un abordaje conservador y evitar las amputaciones. Todos los signos de infeccin han

de
ser
tenidos
en
cuenta
y
valorados
de
forma
evolutiva.
El paciente ha de ser enviado a la asistencia especializada ante las siguientes
circustancias
Desde un punto de vista prctico, podremos tratar de forma ambulatoria las lceras tipos
Wagner
I
y
II.
La realizacin de una radiografa del pie resulta de suma importancia a la hora de
enfocar el tratamiento del pie diabtico. Debemos valorar la existencia de cuerpos
extraos enclavados, gas en partes blandas debido a la existencia de infeccin por
grmenes
productores
de
gas
y
la
afectacin
sea.
La lcera neuroptica plantar que no presenta sobreinfeccin, puede ser tratada
perfectamente en asistencia primaria. Como hemos referido anteriormente, la lcera se
encuentra rodeada por un grueso borde de hiperqueratosis que debe ser extirpado para
conseguir la cicatrizacin. Las curas locales se realizarn con los distintos medios de
curas
de
que
disponemos
actualmente.
Cuando la infeccin est presente es necesario el uso de antibiticos. Debemos tener
presente que la flora presente en estas lesiones es de tipo mixto con grmenes aerobios
y anaerobios. Puede tomarse muestras para cultivo, pero los frotis superficiales no son
adecuados y el tratamiento es necesario iniciarlo de forma emprica Como tratamientos
por via oral podemos utilizar los frmacos antibibiticos que exponemos en la tabla.
En otras ocasiones, el tratamiento es bastante ms complejo y para el control de una
infeccin de tipo necrotizante es necesario realizar grandes desbridamientos quirrgicos
en quirfano. Para alcanzar los objetivos de conservar el pie es necesario conservar el
mximo tejido viable posible, pero esto exige un control exhaustivo de las heridas, ya
que a veces son necesarios desbridamientos sucesivos con objeto de vencer a la
infeccin.
Por supuesto, en estos pacientes ingresados la antibioterapia se coloca via parenteral y
resulta de suma importancia el control metablico, hidroelectroltico y de la patologa
asociada relacionada que presenta el paciente.
Publicado por ELIZABETH CORTEZ VALENZUELA en 11:11:00 No hay comentarios:
Etiquetas: PIE DIABETICO

PIE DIABETICO,etiologia y CUIDADOS

ABORDAJE DEL PIE DIABETICO

La diabetes puede dar lugar a la aparicin de lesiones cutneas y ulceras en el 30% de

los pacientes Esto se debe a la afectacin de la enfermedad diabtica sobre vasos,
nervios y tejido epitelial. Por otra parte, son pacientes que por su propia patologa de
base tienen un elevado riesgo de infeccin, provocando complicaciones importantes
generales
o
locales.
En el pronostico, favorable o no, de la viabilidad de un pie diabtico es bsico
determinar la situacin arterial del miembro, es decir si el paciente de forma
concomitante ha desarrollado un angiopatia y por lo tanto no tiene "pulso pedio", se
puede decir que las posibilidades de curacin sern menores, que si estamos ante una
neuropata y el pulso pedio es palpable en el pie afecto, en cuyo caso las curas locales
sern
mas
agradecidas.
Existen

adems

unos

factores

condicionantes

como

son:

Las alteraciones de la macrocirculacion es decir de los vasos de calibre grande,

mediano y pequeo, asi como alteraciones de la microcirculacion que afectan a los
capilares.
Las infecciones de los pies, generalmente por hongos, debidas a falta de higiene,
humedad
constante
en
los
pies,
contagio
etc.
La maceracin de los espacios interdigitales entre el cuarto y el quinto dedo.
Las alteraciones seas de los pies, debido a malformaciones seas y/o condicionada
por
la
neuropatia
motriz.
Disminucin de la flexibilidad cutnea y el consecuente incremento del riesgo de
deterioro
de
la
misma.
Disminucin de la sensibilidad y con ello la disminucin de la percepcin dolorosa.
Por ello, ser fundamental trabajar sobre la prevencin en la aparicin de estas lesiones
educando al paciente a reconocer no solo los riesgos sino lo que es mas importante las
medidas preventivas que el mismo puede poner en practica para evitar asi la aparicion
de estas lesiones que son dificiles de curar y que con frecuencia tienen una gran
facilidad
para
desarrollar
complicaciones.
(1) El tratamiento de la ulceracin en el pie de los pacientes diabeticos debe orientarse
inicialmente contra su causa, concretamente contra la presion. El alivio de la presion
plantar puede conseguirse con el reposo en cama y evitando apoyar en lo posible el pie.
Ademas del alivio de la presion, la ulcera debe desbridarse con regularidad, con la
eliminacion de todo el callo y del tejido no viable formado alrededor de la ulcera. Esto
facilita la formacion de una herida con tejido de granulacion sano que cura a partir de la
base
y
no
meramente
a
partir
de
los
bordes
En caso de evidencia de insuficiencia vascular el paciente debe enviarse a un cirujano
vascular para que proceda a su evaluacion. Esto es particularmente importante en
ausencia de signos de curacion al cabo de 6 semanas. Deben realizarse radiografias
para evaluar el pie precozmente en el curso de la ulcera y repetirse si estuviera
clnicamente indicado, por ausencia de curacion o presencia de una infeccion profunda,
para
detectar
una
alteracion
osteomielitica.
La actitud habitual consiste en instaurar el tratamiento antibiotico ante la mas minima
sospecha clinica de infeccion Es probable que la ulcera est colonizada por multiples
microorganismos, algunos de los cuales son probablemente la causa real de una
infeccion invasiva, por lo que los frotis de la herida suelen proporcionar un beneficio
escaso Se requieren antibioticos de amplio espectro con cobertura aerobica y
anaerobia, incluyendo estreptococos y estafilococos, como amoxicilina-acidoclavulanico,
clindamicina o ciprofloxacino (aunque este ultimo posee una cobertura antiestafilococica
deficiente y antiestreptococica limitada, penetra en los tejidos perfectamente)
La hospitalizacion esta indicada cuando no sea posible conseguir el reposo del pie en
condiciones ambulatorias con el subsiguiente fracaso de curacion, y/o en caso de
infeccion grave sin controlar. En los pacientes hospitalizados no es absolutamente
necesario administrar antibioticos por via intravenosa, aunque en infecciones graves, en
ausencia de resultados de cultivos basados en muestras obtenidas en la profundidad de
las heridas (como las que se obtienen en el desbridamiento quirurgico) o de
hemocultivos, debe considerarse la administracion de ampicilina y metronidazol en
combinacion.

La cuestion de la eleccin de apositos para las ulceras en pies diabticos es incluso

mas polmica que la cuestion de la eleccion de antibioticos. Los apositos secos
constituyen todavia la piedra angular del tratamiento de la ulceracion en el pie diabetico
en numerosos servicios. No obstante, se cree que los apositos activos v los medios
humedos para las heridas poseen ventajas claras sobre los apositos secos. El aposito
apropiado puede tambien modificarse durante el curso de la ulcera o debido a la
presencia
de
infeccion.
(1)

Dr.

Como

Matthew

John

medidas

Lavar

Young

locales

el

de

Reino

forma

pie

Unido.1993

resumida

con

ante

Foro

Wound

el

pie

agua

Care.

diabetico:

jabn.

Introducir una torula o gasa para comprobar la profundidad y tejidos afectados.

Fundamental el desbridaje inicial y continuado de la lesin, eliminando hiperqueratosis,
tejido necrtico y si lo hay, el foco infeccioso "flemn diabtico" dejndolo abierto para
drenaje.
Tomar cultivo del exudado mediante aspiracin o biopsia, para el adecuado y necesario
tratamiento
antibitico
sistmico.
Curas cada doce horas si es necesario inicialmente ante heridas muy exudativas,
continuando el desbridaje de tejidos no viables y haciendo en los primeros dias lavados
a fondo con antisepticos de los tejidos abiertos con elevada carga bacteriana,
explorando y drenando posibles nuevos focos infecciosos.Existe evidencia de la
efectividad de los apositos con plata en la reduccin de la carga bacteriana en heridas
con colonizacin crtica, infeccin oculta o retraso en la cicatrizacin.
No

usar

Uso

de

apsitos
VAC

oclusivos
(sistema

ante

signos

vacum

sospecha

aspirativo

oclusivo

de

infeccion

en

local.

hospitalizados)

El uso de pomadas enzimaticas y los hidrogeles facilitan el desbridamiento qumico.

En lesiones infectadas muy exudativas. pueden usarse productos no oclusivos como los
alginatos, la hidrofibra de hidrocoloide con plata, o los apsitos de plata nanocristalina o
las mallas de carbon activado y plata. Productos con alta capacidad de absorcin y
propiedades
antimicrobianas.
Una vez tengamos abundante tejido sano, ser menos agresivo y usar productos que
mantengan
un
medio
humedo
que
favorezca
la
cicatrizacion
total.
Hacer
Evitar

radiografia
el

apoyo

del

pie
de

para
la

descartar
zona

del

de
pie

osteomielitis.
afectada.

Usar

alza

Tratar

ropa
el

como

cuidado

dolor

Evitar

el

Hidratar

frecuentemente

de

si

enfermeria.

lo

edema

hay.

del
la

miembro.
piel

sana.

ALGORITMO TERAPUTICO PARA EL MANEJO DE LAS LCERAS EN "PIE

DIABTICO"

Para realizar un abordaje ptimo de la curacin de las heridas en pie diabtico son
necesarios a tener en cuenta aspectos relacionados con la bioqumica y actividad
molecular de los pacientes y del lugar donde se asienta la lesin segn pone de
manifiesto un artculo publicado por la prestigiosa revista "The Lancet" el pasado mes de
Noviembre de 2005 cuyo autor es el Dr. Vincent Falanga, Profesor de las Secciones de
Dermatologa y Bioqumica en la Universidad de Boston en Massachusetts.
En su artculo repasa las fases de curacin y sanado de las heridas, considerando
aspectos sobre el estado de la coagulacin, inflamacin, posterior migration/proliferation
y por ltimo el remodelando y contraccin de la cicatriz. Pero quizs lo mas importante
del artculo puede ser el algoritmo que el Dr. Falanga presenta para la gestin clnica de
las heridas en el pie diabtico, comenzando con la enfatizacin sobre la importancia de
la cordinacin del equipo multidiciplinario para poder atender precozmente aspectos
bsicos como el estado general del paciente, el estado nutritivo y el control de glucosa
[The
Lancet
2005;366:1736-43].

Las
1.
2.

consideraciones
Perfusion

inmediatas
y

de

oxigenacin

Presencia

de

la

valoracin
del

rea

infeccin

de

la
de
o

herida
la

incluyen:
herida.
absceso.

3. Valoracin de la necesidad de realizar un desbridamiento cortante o un tratamiento

quirrgico
ms
agresivo.
El diagnstico preliminar siguiente, incluira unas pruebas mas especficas y extensas
para establecer un cuadro ms claro de estado de la herida, estas pueden ser:
1.

Biopsia

para

cultivo.

2. Estudio vascular, doppler, radiografa, medicin de la presin de O2 transcutneo

3.

Pruebas

analticas

de

sangre.

Y como manejo local de la herida la propuesta para una buena prctica clnica incluira:
1.

El

desbridamiento

apropiado

de

la

herida.

2. La gestin ptima del grado de humedad del lecho de la herida, controlando el

exudado
y
edema
3. Disminucin de la carga bacteriana y control y tratamiento de la infeccin.
4.

Descarga

de

la

herida.

5. Clasificacin de la herida usando la escala de Wagner para determinar la magnitud de

la herida e identificando a esos pacientes que necesitan la intervencin quirrgica
inmediata.
Con bastante frecuencia es necesaria la existencia de un equipo multidiciplinario es para
proporcionar de forma concomitantemente las condiciones optimas de perfusin,
tratamiento de la infeccin y realizacin de elementos ortticos de descarga adecuados.
Incluso en casos en los que exista un enlentecimiento y estacionamiento de la
cicatrizacin de la herida pueden ser necesarias reevaluaciones y adopcin de medidas
teratuticas mas avanzadas. En este sentido el Dr. Falanga manifest tambien que
"recientes adelantos tecnolgicos han llevado a descubrimientos muy prometedores en
el tratamiento del pie diabtico herido y otros tipos de heridas crnicas," entre ellos
incluy:
La aplicacin tpica de factor de crecimiento plaquetario (PDGF)-BB, que en cuatro
ensayos placebo-control disminuy el tiempo de cicatrizacin en un 15% con una media
de
tiempo
de
20
semanas.
La aplicacin de protenas de matriz de extracelular, colgeno y cido hialurnico.
E injertos autologos de clulas cultivadas de mdula sea aplicadas en el lecho de la
herida aceleraban el proceso de cicatrizacin en heridas crnicas recalcitrantes a otros
tratamientos.
Para finalizar su artculo el Dr. Falanga hizo especial hincapi en que "una vez sanada
le herida es vital el hecho de prevenir la reulceracin, por lo que aconseja una vigilancia
constante, un exaustivo control de las cifras de glucosa, y el uso de elementos de
descarga
que
se
debern
de
utilizar
diariamente".
CUIDADOS

LOCALES

EN

EL

PIE

DIABTICO

El abordaje teraputico de las ulceraciones diabticas requiere paciencia, experiencia y

seguridad profesional. El objetivo de todos los esfuerzos consiste en ayudar a cicatrizar

la
lesin
y
evitar
la
amputacin.
Un problema prioritario y central en el tratamiento de las ulceraciones diabticas es el
riesgo de infeccin muy alto que conllevan estas heridas. Slo algunas lesiones
angiopticas no presentan ningn signo de infeccin en sus inmediaciones. Sin
embargo, las formas mixtas neuro-angioptica del pie as como tambin la lcera
netamente neuroptica pueden ser consideradas en la prctica como lesiones
infectadas. Adems las posibilidades de propagacin de una infeccin a todo el pie
estn especialmente favorecidas por las alteraciones circulatorias y metablicas, es por
ello que en el fondo una terapia sistmica con antibiticos siempre da buenos
resultados.
Las

medidas

generales

del

tratamiento

del

pie

diabtico,

incluyen:

Un
adecuado
control
de
la
diabetes.
El
estudio
y
tratamiento
del
flujo
arterial.
El
desbridamiento
y
curetaje
adecuado
de
la
lesin.
Descarga
adecuada
de
la
zona.
Descartar
y
tratar
la
infeccin.
Por su importancia, detallaremos estas medidas sobre la infeccin. Pueden estar
ausentes los signos de afectacin sistmica: fiebre, escalofros, leucocitosis, etc., pero
cuando
estn presentes
indican
una infeccin
de mayor
severidad.
El diagnstico de infeccin se basa en los signos locales de infeccin: Celulitis,
linfangitis, crepitacin, afectacin sea, exudado purulento, fetidez, profundidad, fstulas,
gangrena...
La presencia de dolor o disconfort en una lcera neuroptica previamente indolora es
muy
sugestiva
del
establecimiento
de
una
infeccin.
La visualizacin del hueso o su palpacin con sonda a travs de la lcera es altamente
sugestiva
de
osteomielitis.
Los cultivos cuantitativos permiten la diferenciacin entre colonizacin e infeccin de la
herida. Para ello se debe lavar la superficie de la herida, tomar una muestra del tejido, y
hacer un recuento del nmero de colonias por gramo de tejido. Un nivel superior a
100.000 organismos por gramo de tejido indica infeccin de la herida.
La microbiologa suele ser polimicrobiana en las infecciones severas incluyendo
grmenes
anaerobios.
Debe instaurarse antibioterapia de amplio espectro hasta que se reciban los resultados
del cultivo. En las infecciones leves por va oral y en las moderadas y graves por va oral
y parenteral, basado en el antibiograma, el germen ms frecuente y la respuesta clnica.
Se

realizarn

pruebas

radiolgicas

ante

la

sospecha

de

osteomielitis.

En principio, un correcto drenaje de los focos infecciosos y un desbridaje de la lesin

son las mejores medidas contra la infeccin en el pie diabtico junto con la correcta
antibioterapia
sistmica.
Siguiendo la clasificacin de Wagner (ver tabla 2) para establecer conductas: Grados 1 y
2 pueden ser tratado ambulatoriamente, Grados 3, 4 y 5 hay que ingresar al paciente en

un centro hospitalario, consultando con un equipo para evaluar flujo, infeccin, apoyo y
tratamiento
local
(8).
Abordaje
Grado

local

segn

la

severidad

de

la

lesin:
O:

Hiperqueratosis (callos o durezas) o grietas: crema hidratante a base de lanolina o urea

despus de un correcto lavado y secado de los pies, 1 o 2 veces al da. Tambin es til
el uso de vaselina saliclica al 10%. La utilizacin de piedra pmez es muy
recomendable para eliminar durezas. En las fisuras estn indicados los antispticos
suaves y a ser posible que no tian la piel. La escisin de callosidades ha de hacerla el
podlogo.
Deformidades (hallux valgus, dedos en martillo, pie cavo,...): valorar la posibilidad de
prtesis de silicona o plantillas y preferiblemente ciruga ortopdica.
Ua incarnata: como regla general no se deben cortar nunca las uas sino limarlas; el
calzado no debe comprimir los dedos. Si esta es recidivante el tratamiento es
quirrgico.
Micosis, pie de atleta: Suele aparecer entre los dedos y en la planta como una zona
enrojecida con maceracin y ruptura de la piel. Se trata con antimicticos tpicos y
evitando
la
humedad
del
pie.
Grado

1:

lcera superficial: reposo absoluto del pie lesionado, durante 3-4 semanas. Limpieza
diaria con suero fisiolgico (a cierta presin) y mantener medio hmedo. Valorar la
lesin cada 2-3 das. Se han propuesto varias sustancias, entre ellas las soluciones
antispticas, los factores de crecimiento derivados de las plaquetas o los productos con
colgeno.
Grado

2:

lcera profunda: reposo absoluto del pie lesionado. Debe sospecharse la posible
existencia de infeccin que se evidenciar principalmente por los signos locales,
Celulitis, linfangitis, crepitacin, afectacin sea, exudado purulento, fetidez,
profundidad,
fstulas,
gangrena...
Se realizar un desbridamiento quirrgico minucioso, eliminando los tejidos necrticos,
as como la hiperqueratosis que cubre la herida; para los esfacelos que no puedan ser
retirados mediante bistur podemos ayudarnos de productos como las enzimas
proteolticas o los hidrogeles (Biblioteca Cochrane Plus (ISSN 1745-9990)..
Tpicamente ante signos de infeccin estara indicado el uso sulfadiacina argntica o
determinados apsitos con plata y en lesiones muy exudativas el uso de productos
absorbentes (9), tales como los apsitos de hidrofibra de hidrocoloide (10) y los
alginatos
(11).

Se instaurar siempre tratamiento antibitico sistmico tras la toma de una muestra de

la
lcera
para
cultivo
y
antibiograma.
Localmente ante una lcera que no sigue una evolucin satisfactoria, se sospecha
osteomielitis
(hacer
siempre
radiografas
de
la
zona).
Grado

3:

Ante zona de celulitis, absceso, u osteomielitis, o signos de sepsis, el paciente debe ser
hospitalizado de forma urgente para desbridamiento quirrgico y tratamiento con
antibiticos
va
parenteral.
Grado

4:

Gangrena de un dedo / dedos del pie: El paciente debe ser hospitalizado para estudiar
circulacin perifrica y valorar tratamiento quirrgico (by-pass, angioplastia,
amputacin)
Grado

5:

Gangrena
Terapia

del

pie:

local

de

El

paciente
la

debe

lcera

ser

hospitalizado

diabtica

segn

para
su

amputacin.
etiopatogenia:

Neuroptica
Para realizar la terapia local de la lcera neuroptica pueden formularse los siguientes
principios
teraputicos:
*

Descarga

absoluta

de

la

lesin.

* Apropiado tratamiento de la herida: desbridamiento del callo o rodete hiperqueratsico

y tratamiento hmedo de la herida hasta la total cicatrizacin con un epitelio resistente.
*

Realizar

Cuidados

un

tratamiento

especiales,

con

formacin

un
del

adecuado
paciente

calzado

ortopdico.

profilaxis

recidivante.

A pesar de todas las dificultades, una lesin neuroptica siempre lleva implcita una
probabilidad de cicatrizacin de la herida, de tal manera que se indica la aplicacin
primaria de un procedimiento conservador en atencin a los principios quirrgicos para
realizar el saneamiento local de la zona de la herida. De ninguna manera forman parte
de esta seleccin las grandes medidas quirrgicas y las amputaciones.

Angioptica

Como ya se ha descrito, en las enfermedades de oclusin arterial se requiere un

tratamiento diferencial, que depende principalmente del estado vascular y del resultado

de la revascularizacin. En contraposicin con la lesin neuroptica del pie, raras veces

se
puede
llegar
a
evitar
la
amputacin.
Para la limpieza del lecho de la herida ser necesaria la extirpacin quirrgica de la
necrosis, una amputacin en la zona colindante con una amplia cicatrizacin secundaria
de la herida, as como tambin amputaciones siguiendo las pautas clsicas de
amputacin con una cicatrizacin primaria de la herida. Para establecer las
correspondientes medidas del tratamiento se requiere poseer experiencia clnica. La
decisin debera llevarse a cabo tras una madura reflexin y no de forma precipitada
(como por ejemplo en el servicio de urgencias). El objetivo ltimo del tratamiento de las
lceras
diabticas
es
la
conservacin
de
las
extremidades
(12).

Pie

de

Charcot

La prevencin de la destruccin y de las deformidades adicionales del pie en la fase

aguda es la meta fundamental del tratamiento. Es por lo tanto esencial prevenir. El
apoyo principal del tratamiento actual est en el uso de un molde para evitar la presin.
Si se trata tempranamente, el pie no alcanza grandes deformidades y evitar la
ulceracin.
Si no se trata el pie afectado por la artropata de Charcot se vuelve muy se deforme y es
propenso a la ulceracin. El tratamiento es paliativo, terapia peditrica regular y la
limitacin de actividades. La Amputacin se requiere a veces debido a la ulceracin es
insuperable. Por lo tanto diagnosticar en la etapa aguda " de un pie hinchado " es
esencial.
No hay tratamiento farmacolgico especfico probado, ha habido un informe de que un
grupo de drogas conocidas como los bifosfonatos pueden ser tiles. Se estn
experimentando
actualmente
ensayos
clnicos
(13).

Enfoque

resumido

del

tratamiento

del

pie

diabtico

(14):

(ver

tabla

1)

Diagnstico
* De la causa desencadenante (segn los sntomas de la neuropata y la angiopata,
lcera
mixta)
*
*

Del

factor
Del

desencadenante
estado

De

de

la

lesin

metablico
los

(contusin,
de

signos

infeccin,
la

de

ptima

diabetes.
infeccin.

Tratamiento
Terapia
*

etc.)

causal
regulacin

del

nivel

de

glucemia

Terapia
*

ulcerosa

Lucha

contra

la

infeccin

local

(terapia

sistmica

con

antibiticos)

* Absoluta eliminacin de presiones en la lcera hasta alcanzar su curacin (apoyos

para
caminar,
silla
de
ruedas,
reposo
en
cama)
*

Desbridamiento

quirrgico

adecuado.

* Tratamiento hmedo de la herida para potenciar la limpieza y desbridaje autoltico,

favorecer la aparicin de tejido de granulacin y la reepitelizacin.

Control

posterior

de

recidivas:

-Evitar las recidivas con una correcta educacin preventiva que debe incluir las
siguientes
medidas
mnimas:
(ver
recomendaciones
de
prevencin)
*

Formar

los

pacientes,

reforzar

su

sentido

de

responsabilidad

propia.

* Inspeccin diaria de los pies para detectar modificaciones (callosidades, infecciones

fngicas,
de
las
uas,
etc.)
* En el cuidado de los pies no utilizar instrumental cortante, baar los pies slo a
temperatura
corporal,
no
caminar
con
los
pies
descalzos.
* Control peridico por el podlogo que recomendar zapatos ortopdicos adecuados
que
tengan
una
adecuada
distribucin
de
la
presin.

Tabla

CONCLUSIONES
Los tres componentes patolgicos, neuropata, enfermedad vascular perifrica e
infeccin, sobre los que gira la etiopatogenia de las lesiones que se desencadenan en el
pie del diabtico pueden traer consecuencias graves a estos pacientes. Una exploracin
detallada puede dar claves para diagnosticar la enfermedad o para confirmar el
avanzado estado de esta. El control de la diabetes y el tratamiento adecuado de las
lceras, infecciones, deformidades msculo esquelticas, proporcionar al paciente una
mejor
calidad
de
vida.
El papel del profesional de enfermera es fundamental dentro del equipo multidisciplinar
que debe abordar este grave problema de salud; la educacin sanitaria diabetolgica,
las recomendaciones de prevencin, la identificacin de riesgos, el establecimiento de
un plan de cuidados individualizado y el curetaje local de las lceras constituyen los

pilares

sobre

los

que

se

asienta

este

rol.

Las lceras de origen diabtico deben ser correctamente etiquetadas dependiendo de

su
origen,
para
realizar
el
correcto
tratamiento
local.
Las medidas teraputicas locales en las lceras diabticas constituyen una etapa ms
del proceso global de diagnstico etiolgico y de tratamiento integral del paciente con
pie diabtico; siempre debe considerarse individualmente cada caso ya que cada
enfermo
nos
ofrecer
perspectivas
distintas
de
abordaje.
La introduccin de nuevos productos teraputicos (hidrogeles, alginatos, hidrofibras,
apsitos con plata, factores de crecimiento, colgenos, etc.), para la cura local de este
tipo de heridas, de evolucin trpida y de carcter recidivante, desde hace relativamente
poco tiempo, ha supuesto tanto para el paciente, como para el profesional de
enfermera,
un
cambio
radical
en
su
enfoque
prctico.
Sin embargo es necesario seguir investigando y haciendo las pertinentes evaluaciones
clnicas de las nuevas terapias, para conseguir cada vez productos ms eficaces que
aceleren los procesos de cicatrizacin en las lceras del pie diabtico.
El reto para el enfermero, es enfrentarse a estas lesiones con la suficiente preparacin y
conocimientos profesionales, y usar los productos a su alcance de la manera ms
adecuada, para dar los mejores cuidados posibles, que restauren la salud del diabtico
y restablezcan en el menor tiempo posible la integridad de la piel, evitando as el mayor
nmero posible de amputaciones, siguiendo la Declaracin de St. Vincent (15).
BIBLIOGRAFA

(1)

Roche

Callejas

JM.

El

pie

diabtico.

1997

(2) Carpenito, L. Manual de diagnstico de enfermera. 5 edicin. 1997

(3) J.Marinel-lo, J.I. Blanes, J.R. Escudero, V. Ibaez, J. Rodrguez; Consenso de la
Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular sobre Pie Diabtico
(Angiologa.1997;XLIX,5:193-230)

(4)

Hartmann,

P.;

Las

heridas

su

tratamiento.

1999

(5) Wagner F. The dysvascular foot, a system for diagnostic and treatmet.1981
(6) J.Marinel-lo, J.I. Blanes, J.R. Escudero, V. Ibaez, J. Rodrguez; Consenso de la
Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular sobre Pie Diabtico
(Angiologa.1997;XLIX,5:193-230)
(7) Fuente: Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria. Grupo de diabetes.
2000
(8) International Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the
Diabetic
Foot.
The
Netherlands,
1999.

(9)

Lawrence,

J.C.

Dressing

and

wound

infections.1994

(10) Watret,L. Management of complicated wounds with use of a hidrofibre dressing.

1997.
(11) Platek, S.; Alginatos de calcio para el tratamiento hmedo de lceras de origen
diabtico.
Wound
Forum
1997.
(12)American Diabetes Association.
Mellitus.Diabetes
Care
1997;

Foot Care in Patients with Diabetes

20
(suppl
1):
s31-s32.

(13) Sorensen, L.; Wu, T. et al. Novo Nordisk. Diabetic Foot Disease. Gua
Interactiva.1999

(14)

Hartmann,

P.;

Las

heridas

su

tratamiento.

1999

(15) Levin ML. Preventing Amputation in the Patient With Diabetes. Diabetes Care
1995; 18: 1383-1394.