Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Norma Era
Norma Era
Calendario Cientfico
Actualiza ciones en Respiratorio Infantil
Cuarto Curso de Alergia,
Enfermedades Respiratorias y Sicosomticas
21 y 22 de Marzo Puerto Montt
Coordinadora : Dra Alexis Strickler; astrickler@123.cl
Actualiza ciones en Respiratorio Infantil
11 y 12 de Abril , Los Angeles
Coordinador: Dr. Jury Hernndez C. jury@terra.cl
Curso de postgrado Enfermedades Respiratorias Infantiles
21, 22 y 23 de Junio, Hotel Sheraton-Santiago
Unidad de Respiratorio Infantil Hospital Roberto del Ro
Coordinador: Dr. Ricardo Pinto; rpm@mi.cl
Jornadas Anuales de Neumologa Peditrica
8 y 9 de Agosto, Antofagasta
Coordinador: Dr. Antonio Crdenas; dr_cardenas2000@yahoo.es
Jornadas del Sur : Neumologa Talcahuano - Concepcin
16, 17 y 18 de Octubre, Concepcin
Coordinador: Dra. Junia Silva, valenzuelas@surnet.cl
XLIII Congreso Chileno de Pediatra
26-29 de Noviembre, Hotel Villa del Ro Valdivia; sochipe@terra.cl
Segundo Curso Internacional de Neumologa Pediatrica
4, 5 y 6 de Diciembre, Hotel Marriott Santiago
Directores:
Dr. Francisco Prado; xrivas@entelchile.net
Dr. Pedro Astudillo; pedroastudillo@vtr.net
Invitados Extranjeros :
Dra. Claire Langston (Anatomopatloga)
Departamento de Patologa, Texas Childrens Hospital
Baylor College of Medicine Houston Texas.
Dr. Wayne J. Morgan (Neumlogo Pediatra)
Departamento de Pediatra, Universidad de Arizona
Health Sciences Center Tucson Arizona.
Reuniones Mensuales de la Rama:
12:00 hrs Hotel Marriott, Santiago (Av Kennedy 574, Las Condes)
Fecha
Institucin
13 de marzo
3 de abril
8 de Mayo
5 de Junio
3 de Julio
7 de Agosto
4 de Setiembre
2 de Octubre
6 de Noviembre
4 de Diciembre
Universidad Catlica
Hospital Calvo Mackenna
Hospital Puerto Montt
Hospital Roberto del Ro
Hospital Flix Bulnes
Hospital San Juan de Dios
Clnica Alemana
Hospital Padre Hurtado
Hospital Stero del Ro
Hospital Exequiel Gonzlez Cortz
NORMA TECNICA
PARA EL MANEJO DE LAS
Enfermedades Respiratorias
del Nio
2003
NORMA TCNICA
PARA EL MANEJO DE LAS
ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS DEL NIO
ATENCION PRIMARIA
DE SALUD, 2002
ELABORADAS POR GRUPO
NORMATIVO DE ESPECIALISTAS
REPRESENTANTES DE LOS 6
SERVICIOS DE SALUD
METROPOLITANOS, SOCIEDAD
CHILENA DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS Y SOCIEDAD
CHILENA DE PEDIATRA
Editor:
Dr. Pedro Astudillo O.,
Neumlogo-Pediatra.
Encargado Programa Nacional de IRA, MINSAL
Grupo Normativo:
Dr. Carlos Aranda P.
Neumlogo-Pediatra.
Hospital Flix Bulnes, SSM Occidente
Dra. Mara Lina Boza C.
Neumloga-Pediatra.
Hospital San Borja-Arriarn, SSM Central
Dr. scar Herrera G.
Neumlogo-Pediatra.
Hospital Luis Calvo Mackenna, SSM Oriente
Dr. Ricardo Kogan A.
Neumlogo-Pediatra.
Hospital Exequiel Gonzlez Corts, SSM Sur
Dr. Jaime Lozano C.
Neumlogo-Pediatra.
Hospital Roberto del Ro, SSM Norte
Sr. Pedro Mancilla F.
Kinesilogo.
Programa Nacional de IRA, MINSAL
Dr. Ricardo Mercado L.
Neumlogo-Pediatra.
Hospital Padre Hurtado, SSM Sur Oriente
Dra. Mara Anglica Prez H.
Neumloga-Pediatra.
Rama Broncopulmonar, Sociedad Chilena de Pediatra
Dra. Isabel Valds I.
Neumloga-Pediatra.
Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias
NORMA TCNICA
Indice
Prlogo
Resfro Comn
11
13
Adenoiditis Aguda
15
16
17
Bronquitis Aguda
20
21
25
27
Coqueluche
30
Asma
32
Anexo de Medicamentos
38
NORMA TCNICA
Prlogo
Como lo demuestran los principales indicadores sanitarios, en Chile, las
infecciones respiratorias agudas (IRA) del nio constituyen un problema
de gran relevancia epidemiolgica, por lo cual el Ministerio de Salud las
considera una prioridad tcnica y de poltica sanitaria, en todo el pas.
De todos los fallecidos por IRA, en ms del 90% de los casos la causa
del deceso es la neumona. En Chile, sta es la principal causa de mortalidad infantil tarda y cerca del 40% de estos fallecimientos ocurren en
domicilio o trayecto al hospital, muchas veces sin atencin mdica oportuna1, hecho que se repite en todos los pases latinoamericanos donde
se ha estudiado. En nuestro pas, esta cifra va en progresivo descenso
producto de las intervenciones: Programa Nacional de IRA y Campaa
de Invierno, constituyendo la causa de mortalidad infantil de mayor reduccin en la ltima dcada2. No obstante, contina siendo la principal
causa de mortalidad evitable en la infancia.
20
3,5
18
3
16
2,5
14
12
52.7 %
10
2
1,5
8
6
MI Total
MI BN
78.3 %
2
0
0,5
0
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
OO
Aos
NORMA TCNICA
Referencias
1
2
3
4
5
Girardi G, Astudillo P, Ziga F: El Programa IRA en Chile: hitos e historia. Rev Chil
Pediatr 2001; 72(4): 292-300
Anuarios de Demografa. INE Registro Civil Ministerio de Salud
Aranda C, Astudillo P, Mancilla P, Caussade S, Girardi G: Caracterizacin epidemiolgica
de las consultas peditricas por causa respiratoria en atencin primaria en Chile. OPS,
Serie HCT/AIEPI-3E 1998; I: 43-49
Lpez I, Seplveda H, Valds I: Sndrome bronquial obstructivo en los primeros 4 aos
de vida. Rev Chil Salud Pblica 1997;1:9-15
Astudillo P, Girardi G: Epidemiologa de las enfermedades respiatorias infantiles. En
Herrera O. y Fielbaum O. ed. Enfermedades Respiratorias Infantiles, Santiago: Editorial
Mediterrneo 2002; 25-29
10
NORMA TCNICA
Resfro Comn
DEFINICIN
Anamnesis:
No requiere
TRATAMIENTO
11
Instrucciones a la madre:
Control de temperatura 2 veces al da, observar caractersticas
de la respiracin, apetito.
Volver a consultar en caso de fiebre sobre 38C por ms de 2
das, tos frecuente e intensa, pausas respiratorias, quejido, dificultad respiratoria, rechazo de la alimentacin.
COMPLICACIONES
12
NORMA TCNICA
Anamnesis: Inicio brusco, fiebre habitualmente sobre 38,5C, decaimiento, odinofagia, rinolalia, cefalea, ocasionalmente vmitos y
dolor abdominal.
Examen Fsico:
Enrojecimiento y aumento de volumen de amgdalas y paladar
blando. Puede haber exudado purulento en amgdalas y/o
petequias en paladar blando.
Adenopatas submaxilares sensibles.
LABORATORIO
13
14
NORMA TCNICA
Adenoiditis Aguda
DEFINICION
Inflamacin aguda del tejido adenoideo, el cual forma parte del anillo linftico de Waldeyer y est ubicado en la pared posterior del
rinofrinx. Es ms frecuente en la edad preescolar y escolar
AGENTE ETIOLOGICO
Anamnesis:
No requiere
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Sinusitis
TRATAMIENTO
En caso de persistir la fiebre por ms de 72 horas, descartar infeccin de estructuras vecinas (odo, senos paranasales)
CRITERIOS DE DERIVACIN A ORL
Apnea obstructiva
15
Anamnesis:
Otalgia intensa, de comienzo brusco, fiebre, irritabilidad (puede ser la nica manifestacin de
dolor en el lactante), hipoacusia.
Examen fsico: Puede haber otorrea serosa, serohemtica o
purulenta. Otoscopa: el tmpano puede estar enrojecido, deslustrado, abombado, perforado.
LABORATORIO
No se requiere
TRATAMIENTO
16
NORMA TCNICA
Anamnesis:
17
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
En el menor de 6 meses: descartar laringomalacia u otra malformacin congnita (anillo vascular, estenosis subgltica, etc.).
Derivar a especialista: Otorrino, Broncopulmonar.
Cuerpo extrao larngeo: sospecharlo frente a inicio brusco,
diurno o en laringitis de evolucin atpica. Dirigir anamnesis hacia episodio asfctico (sindrome de penetracin). Derivar a SU.
Epiglotitis (Croup): Cuadro grave de inicio brusco, fiebre alta,
compromiso importante del estado general, disfagia, sialorrea, epiglotis roja y edematosa. Etiologa: H. influenzae. Derivar a SU.
Laringotraquetis bacteriana: entidad grave y poco frecuente,
caracterizada por compromiso difuso de va area, con produccin de exudado pseudomembranoso, adherente, que provoca
obstruccin progresiva. Etiologa: Staphylococcus aureus,
Haemophilus influenzae. Derivar a SU.
TRATAMIENTO:
Grado 1:
Observacin. Manejo ambulatorio. Antipirticos en caso necesario. Indicacin expresa de volver a consultar en caso de progresin de sntomas hacia grado 2 o 3. Instruir a la madre o
cuidador(a) en forma detallada.
Grado 2:
Nebulizacin con adrenalina racmica al 2,25%: 0.05 ml/kg/dosis en 3.5 ml de solucin salina.
Nebulizar durante 10 minutos con flujo de 8 lt por minuto (Idealmente en SAPU o Servicio de Urgencia). Se puede repetir cada
20 minutos por un mximo de 3 veces, slo si es necesario, se
mantiene o vuelve a grado 2 despus de la primera nebulizacin.
Observar durante 2 horas despus de la ltima nebulizacin por
probable efecto rebote.
Como alternativa se puede nebulizar con adrenalina corriente (1/1000), en dosis de 0.5-0.9 mg/kg/dosis. En
lactantes se recomienda usar 2 ml de adrenalina en 2 ml
de suero fisiolgico.
Corticoides por va parenteral, preferentemente EV:
Dexametasona 0,4 mg/kg/dosis o su equivalente en
betametasona, metilprednisolona o hidrocortisona (Ver anexo
frmacos) o Prednisona 2 mg/kg en 1 dosis, mximo 40 mg.
Hospitalizar si el paciente empeora o no mejora al cabo de 2
horas de observacin pos tratamiento.
18
NORMA TCNICA
Grado 3:
Hospitalizacin. Aplicar medidas de grado 2 si hay demora en
el traslado.
Grado 4:
Hospitalizacin inmediata. Traslado con oxgeno e idealmente
intubado. En lugares apartados, y ante la imposibilidad de
intubacin, puede intentarse la instalacin transcricoidea de
un trcar grueso (cricotirotoma), tcnica que se describe a
continuacin.
CRICOTIROTOMIA
19
Bronquitis Aguda
DEFINICIN
Enfermedad inflamatoria de la mucosa bronquial, de evolucin benigna y autolimitada, generalmente de etiologa viral.
AGENTE ETIOLOGICO
Anamnesis:
No requiere.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Neumona
Laringotraquetis
Coqueluche
TRATAMIENTO
Neumonia
Sobreinfeccin bacteriana (fiebre y expectoracin purulenta)
20
NORMA TCNICA
Anamnesis:
21
PUNTAJE
FRECUENCIA
RESPIRATORIA
<6
meses
6
meses
40
30
41 - 55
31 - 45
56 - 70
> 70
SIBILANCIA
CIANOSIS
RETRACCIN
NO
NO
NO
Perioral
al llorar
(+)
Perioral
en reposo
(++)
Generalizada
en reposo
(+++)
Fin de
espiracin c/
fonendoscopio
Inspir.
y espir. c/
46 - 60
fonendoscopio
> 60
Audibles
a distancia
LABORATORIO
Neumona
Insuficiencia cardaca: sospechar en caso de antecedente de
cardiopata congnita, ruidos cardacos apagados, ritmo de galope
Cuerpo extrao endobronquial: inicio brusco, con antecedente de sndrome de penetracin
TRATAMIENTO
Medidas generales: Posicin semisentada, alimentacin fraccionada, ropa suelta, control de la temperatura (Paracetamol 1015 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5C
rectal o 38C axilar).
Medicamentos: El frmaco de eleccin es el beta2 agonista en
aerosol presurizado de dosis medida con aerocmara. La frecuencia de administracin depende de la gravedad de la obstruccin bronquial, segn el siguiente esquema:
22
NORMA TCNICA
HOSPITALIZACIN ABREVIADA
PACIENTE
5 o menos
11-12
PUNTAJE
6-7-8
9-10
HOSPITAL
O2
KTR
1 hora
DOMICILIO
5 o menos
Salbutamol en aerosol y
control al da siguiente
PUNTAJE
9-10-11-12
HOSPITAL
6-7-8
2 puff salbutamol c/10x5 veces
+ corticoide oral o parental
KTR
2 horas
DOMICILIO
5 o menos
PUNTAJE
6 o ms
HOSPITAL
Salbutamol en aerosol y
control al da siguiente
23
d) Administrar 1 puff; luego, esperar 10-15 segundos o 6-10 respiraciones. Retirar la aerocmara, esperar 1 minuto y repetir
la operacin. No importa si el nio llora.
2. Indicacin de corticoides
Pacientes que pasan a la segunda hora de tratamiento:
Prednisona oral 1-2 mg/kg en dosis nica o corticoide parenteral
(hidrocortisona, metilprednisolona o betametasona)
Pacientes enviados a su casa al cabo de la segunda hora de
tratamiento: Prednisona 1-2 mg/kg/da, dividida cada 12 horas o
en dosis nica matinal, hasta el control al da siguiente. Usar la
prednisona por 5 das
Los corticoides inhalatorios no tienen indicacin en el tratamiento de las crisis obstructivas, pero no deben suspenderse si el
nio los est recibiendo en forma profilctica.
3. Kinesiterapia respiratoria (KTR). Recomendaciones:
Lactante con signologa de hipersecrecin.
Luego de la primera hora de tratamiento si en ese momento el
puntaje es igual o menor a 7.
Las tcnicas kinsicas a usar son: bloqueos, compresiones,
descompresiones, vibraciones, tos asistida y aspiracin.
Estn expresamente contraindicadas la percusin y el clapping,
pues pueden agravar el fenmeno de obstruccin bronquial.
4. Instrucciones a la madre o cuidador(a):
Los pacientes que se traten segn diagrama de la figura 2 y se
enven a su domicilio debern controlarse al da siguiente.
Entrenar en el uso de la terapia inhalatoria.
Volver a consultar en caso de: fiebre alta mantenida por ms de
24 horas, aumento de la dificultad respiratoria (instruir sobre
polipnea y retraccin torcica).
COMPLICACIONES
Neumona
Atelectasia
Neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo
Insuficiencia respiratoria
CRITERIOS DE DERIVACIN
24
NORMA TCNICA
Leve
Menos de 1 episodio mensual
Sntomas de intensidad leve o moderada Sin alteracin de la calidad de vida del nio
Moderado
Episodios ms de 1 vez al mes o sibilancias persistentes durante
1 mes o ms.
Exacerbaciones de mayor intensidad, que eventualmente pueden requerir hospitalizacin
Deterioro moderado de la calidad de vida: despertar nocturno,
tos con el llanto, risa, esfuerzo
Severo
Sibilancias permanentes
Deterioro importante de la calidad de vida: despertar nocturno
frecuente, tos con el llanto, risa, esfuerzo, dificultad para alimentarse, vmitos
Consultas frecuentes en Servicio de Urgencia, antecedente de
hospitalizaciones
Hiperinsuflacin torcica
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
25
Tratamiento Sintomtico: salbutamol MDI ms aerocmara durante las exacerbaciones: 2 puff cada 4 o 6 horas durante todo el
perodo sintomtico
De mantencin (antiinflamatorio): Corticoide tpico inhalado
en dosis equivalente a 200-400 ug de beclometasona
Severo: Tratamiento indicado y controlado por especialista del nivel
secundario. Se presentan los esquemas teraputicos a modo de informacin
Tratamiento de mantencin
- Salbutamol+Bromuro de Ipratropio
- Corticoide tpico inhalado, en dosis equivalente a 400-800 ug
de beclometasona (Cuando se superan los 800 ug de
beclometasona, debe preferirse budesonida o fluticasona, si
estn disponibles)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
SBO SECUNDARIO (7-10% del total)
Fibrosis qustica
Secuelas de neumona grave por adenovirus
Displasia broncopulmonar
Malformaciones cardiopulmonares
Cuerpo extrao en va area
Incoordinacin de la deglucin en nios con dao cerebral
Estenosis post intubacin
Algunas inmunodeficiencias
Disquinesia ciliar
El RGE es ms bien un factor gatillante de broncoconstriccin que
un agente causal.
CRITERIOS DE DERIVACIN AL NIVEL SECUNDARIO
26
NORMA TCNICA
El espectro etiolgico de la NAC del nio inmunocompetente vara segn la edad. El cuadro siguiente entrega una orientacin al respecto:
VIRUS
VRS
ADV (*)
Influenza (*)
Parainfluenza
BACTERIAS
S. pneumoniae
Mycoplasma
Haemophilus influenzae
Staphylococcus
Str. Grupos B y D
Gram (-)
Chlamydia trachomatis
Chlamydia pneumoniae
RN
1-3 M
+
----
+++
-+
++++
++
+
+
+
+
++
+
-----
+
--++
+++
+++
+
-
+
+
+
+
+
+
++
-
++
+
+
+
-
++++
++
+
-
++++
++++
+
+
CUADRO CLINICO
Anamnesis:
27
En el preescolar y escolar puede haber adems: puntada de costado, dolor abdominal, vmitos, calofros, expectoracin.
Sospechar etiologa por Mycoplasma preferentemente en escolares y adolescentes que presentan tos persistente, buen estado
general y concomitancia de otros casos familiares similares.
Examen fsico: La signologa es variable segn la edad
En el lactante predomina el compromiso del estado general, aumento de la frecuencia respiratoria, retraccin torcica, quejido.
Con frecuencia se auscultan crepitaciones, espiracin prolongada, sibilancias y no los signos clsicos de condensacin pulmonar.
En el preescolar y escolar lo habitual es encontrar los clsicos
signos de condensacin pulmonar: matidez, broncofona, soplo
tubario y crepitaciones.
LABORATORIO
Radiografa de trax, preferentemente AP y lateral. Utilidad en confirmar diagnstico, controlar evolucin y descartar complicaciones
(atelectasia).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
28
NORMA TCNICA
Derrame pleural
Neumotrax
Derrame pericrdico
Miocarditis
Septicemia
29
Coqueluche
DEFINICIN
Bordetella pertusis
CUADRO CLINICO
Anamnesis:
Se inicia como un cuadro catarral, con tos progresiva, que posteriormente se hace paroxstica,
emetizante, de gran intensidad, que puede provocar cianosis y apnea, a veces con gallito
inspiratorio. La tos puede durar entre 1 y 3 meses. En menores de 3 meses la apnea puede
ser la nica manifestacin inicial.
Examen Fsico: Congestin facial, petequias, hemorragias
subconjuntivales, ocasionalmente epistaxis. El
examen pulmonar es normal.
LABORATORIO
Sindrome coqueluchoideo: entidad de caractersticas clnicas similares pero de evolucin ms benigna y menos prolongada, producida por otros agentes etiolgicos: Virus respiratorios, Chlamydias,
Mycoplasma pneumoniae.
30
NORMA TCNICA
TRATAMIENTO
31
Asma
En esta norma se establecen las pautas y estrategias que permiten incorporar a la atencin primaria de salud en el manejo de los pacientes
asmticos y resume los conceptos bsicos que se requieren para el reconocimiento, diagnstico, tratamiento y derivacin de los nios portadores de esta afeccin, teniendo como marco el Consenso Chileno del
Asma Bronquial (Rev Chil Enf Respir 1995; 11: 137-169).
DEFINICIN
Anamnesis:
Tos, sibilancias, disnea y sensacin de pecho apretado de diferente duracin, que se presentan como exacerbacin aguda
y que mejoran espontneamente o con el tratamiento.Existe
nios en los cuales los sntomas de asma se pueden presentar como tos crnica episdica, sin tener claramente historia
de sibilancias.
Los sntomas poseen ritmo circadiano: en la mayora de los
pacientes se acentan caractersticamente en la noche y el
amanecer.
32
NORMA TCNICA
33
N exacerbaciones
0
Sntomas nocturnos
Perodos Intercrticos
LEVE
MODERADA
SEVERA
5 al ao
No
Asintomticos
Sibilancias a diario
Frecuentes
Tos y sibilancias
persistentes
No
6 o ms al ao
Poco frecuentes
Tos y sibilancias
ocasionales, en especial
con el ejercicio
Frecuente
No
No
No
Frecuente
Ocasionales
Infrecuentes
Siempre
Frecuente
Frecuentes
Frecuentes, incluso
en UTI
Caractersticas clnicas Buena y rpida Crisis ms intensas o
Crisis ms severas, a
respuesta a prolongadas, que pueden veces con hipoxemia e
broncodilatador requerir hospitalizacin
inconsciencia
Variabilidad del PEF
20 a 30%
<20%
>30%
Espirometra
Normal o alterada
Normal
Siempre alterada
Radiografa de trax
Hiperinsuflacin
Normal
Hiperinsuflacin
Los asmticos severos son corticodependientes, y pueden presentar adems deformacin
torcica, compromiso pondoestatural y alteraciones psicolgicas
34
NORMA TCNICA
35
36
NORMA TCNICA
37
ANEXO DE MEDICAMENTOS
38
NORMA TCNICA
39