TAMIZAJE EN NIOS Y ADOLESCENTES

Dr. Jaime Alberto Bueso Lara(*)

INTRODUCCIN
Tamizar o cribar significa colar, en medicina podra definirse como procedimiento mediante el
cual de una poblacin aparentemente sana, se extraen aquellos individuos que requieren una
evaluacin adicional, al efectuar ese procedimiento debe definirse qu, cmo, cundo y a quien
tamizar. Rpidamente contestaremos la dos ltimas, a quin se debe tamizar? A poblaciones
aparentemente sanas, es decir que en pediatra es un procedimiento que regularmente debe aplicarse
en el control del crecimiento y desarrollo, no es un examen fsico, por otro lado la pregunta cundo
tamizar? El tiempo ptimo para hacerlo es cuando las entidades o condiciones a tamizar no son
clnicamente evidentes, esto garantiza un mejor pronstico.
Tanto las condiciones o entidades a tamizar (el qu), como los procedimientos (el cmo?), deben
cumplir ciertos criterios, stos son
Criterios que deben cumplir las condiciones a tamizar:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

El diagnstico temprano mejora el resultado.

El tiempo de tamizaje debe ser el ptimo.
Ser relativamente prevalentes
Debe ser tratable o controlable
El diagnstico definitivo debe ser posible.
Ser graves o potencialmente graves.

Criterios que deben cumplir los procedimientos tamizadores:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Deben ser vlidos (procedimientos probados)

Ser de fcil aplicacin.
Ser aceptado por las partes.
Carecer de dao o efectos colaterales.
Deben existir posibilidades de seguimiento.
Tener un costo razonable.

A continuacin una serie de condiciones y sus respectivos procedimiento que llenan esos criterios
para la poblacin guatemalteca.

1.

ANEMIA

En nuestro mbito la anemia sigue siendo un problema en la infancia, principalmente en nios y

adolescentes mujeres. Los siguientes son factores de riesgo para padecer anemia:

(*)

Condiciones socioeconmicas bajas.

Docente del Programa de Atencin Materno Infantil, USAC

Consumo de leche de vaca antes de los 6 meses.

Consumo de frmulas no enriquecidas con hierro.
Bajo peso al nacer (Deben suplementarse con hierro a partir de los 2 meses de vida).

Una anemia no tratada provocar cambios no hematolgicos como fatiga, apata, falla en el
crecimiento y desarrollo y disminucin a la resistencia a infecciones.
RECOMENDACIONES: (Academia Norteamericana de Pediatra -AAP-)
La hemoglobina o hematocrito debe medirse una vez durante los siguientes periodos de la vida:
Entre los 6-9 meses; 1-5 aos; entre los 5-12 aos y entre los 14 y 20 aos.
FUNDAMENTOS DEL TAMIZAJE DE ANEMIA:

2.

La Hb o Ht puede realizarse por dos mtodos: La venopuntura o el microhematocrito;

este ltimo es ms fcil pero es menos sensible que el primero.

No debe realizarse si el nio ha experimentado fiebre o infeccin en las 2-3 semanas

precedentes.

PRESION ARTERIAL:

Se define como hipertensin arterial a la elevacin persistente de la presin arriba del 95 percentil
para sexo y edad. Este es un proceso identificable, la deteccin temprana de nios con hipertensin
arterial hace posible detener el proceso que provoca la hipertensin y el desarrollo de
complicaciones.
RECOMENDACIONES: (Academia Norteamericana de Pediatra -AAP-)
La presin arterial debe medirse anualmente a partir de los 3 aos; hacerlo anualmente entre los 3-6
aos y cada 2 aos por arriba de estas edades.
FUNDAMENTOS DEL TAMIZAJE DE PRESION ARTERIAL:

El paciente no debe haber fumado o ingerido cafena (incluyendo refrescos de cola) 30

minutos antes de la medicin. Esto es importante principalmente en adolescentes.
Debe realizarse la medicin en un lugar tranquilo, con el nio sentado cmodamente, el
brazo derecho debe estar completamente descubierto y a la altura del corazn.
El manguito del esfigmomanmetro debe cubrir el 80-100% del brazo. Uno muy
pequeo puede dar lecturas falsas elevadas y lo contrario sucede si se hace con un muy
grande.
La campana del estetoscopio debe colocarse suavemente sobre la arteria braquial,
NUNCA por debajo dea l manguito; presiones sobre la campana alteran la lectura. Al
inflar el manguito debe hacerlo 20 mmHg por arriba del punto donde el pulso ya no es
Bueso Lara, JA; Tamizaje del Nio y Adolescente, Pag.

3.

perceptible.
Para futuras mediciones es conveniente documentar la posicin, el manguito utilizado as
como su tamao.
Presiones entre el 90-94 percentil deben considerarse como normal alta y elevadas por
arriba del 95 percentil. RANGOS: (Nios) >95 pero por abajo de 90 mmHg: Leve. 91100 mmHg Moderada y >100 mmHg Severa.
Las lecturas elevadas deben hacerse por lo menos en dos ocasiones diferentes.

CONTROL DE CRECIMIENTO FISICO:

El control del crecimiento fsico en infantes y nios es de utilidad para identificar condiciones como
retardo en el crecimiento, desnutricin y obesidad. La medicin de la circunferencia craneana puede
identificar desarrollo anormal del cerebro (microcefalia e hidrocefalia).
RECOMENDACIONES: (Academia Norteamericana de Pediatra -AAP-)
Peso, talla y circunferencia craneana debe ser medida (como mnimo) al nacimiento, a las 2-4
semanas y 1, 2, 4, 6, 9, 12, 15,18 y 24 meses de edad. Peso y Talla deben medirse a los 3,4 y 5 aos
de edad; luego de esto hacerlo cada 2 aos entre los 6-20 aos de edad.
FUNDAMENTOS DEL TAMIZAJE DEL CRECIMIENTO FISICO:

4.

Para que la medicin sea exacta en nios pequeos es til contar con asistencia, por otro
lado en nios muy pequeos o poco colaboradores debe hacerse ms de una medicin
para estar seguro de la misma.
Preferentemente la medicin de la talla debe hacerse sobre una superficie firme o con un
infantmetro, en menores de 2 aos se medir la longitud con el nio acostado y sin
zapatos. Igualmente a partir de los 2-3 aos debe medirse con el nio de pie y descalzo o
con calcetines, si no se cuenta con cartabn, mediciones exactas pueden obtenerse con
un metro pegado a la pared.
Debe asegurarse que la balanza est calibrada antes de efectuar la medicin de peso.
Debe medirse nicamente con un paal seco o preferentemente sin l. Las mismas
condiciones de medicin deben prevalecer en la siguiente visita.
Los resultados obtenidos deben cotejarse con estndares, en Guatemala el ms conocido
son las tablas del CDC 2000 (NCHS -siglas en ingls del National Center of Health Statistics-. Existen muchas tablas para este propsito.
Durante el primer ao de vida se puede calcular el 5 y 95 percentil de la circunferencia
craneana por una frmula desarrollada por Dine et al en 1981: 0.5 x talla+9.5 cm 2.5
cm.

AUDICION:

Los impedimentos auditivos ocurren en aproximadamente 1-2% de infantes y nios; casi la mitad de
ellos son congnitos o adquiridos durante la infancia. Las perdidas severas de la audicin se
observan en 1 por cada 750 nacidos vivos. Hasta 5% de los nios en los servicios de intensivo
Bueso Lara, JA; Tamizaje del Nio y Adolescente, Pag.

neonatal tienen evidencia de prdida de la audicin. La prdida temporal de la audicin es comn en

nios de edad escolar, principalmente causada por otitis media con efusin.
RECOMENDACIONES: (Academia Norteamericana de Pediatra -AAP-)
La audiometra de tono puro debe realizarse a los 4, 5, 12 y 18 aos de edad. Evaluaciones fuera de
estas edades pueden realizarse si son necesarias.
NIOS DE ALTO RIESGO:
1. Neonatos (0-28 das) con uno o ms criterios de riesgo deben tener un tamizaje audiolgico,
preferentemente antes de egresar, pero en todo caso no ms tarde de los 3 meses de edad. En
este caso deben realizarse potenciales evocados.
2. Historia familiar de perdida de audicin, bajo peso al nacer (<1,500 g), presencia de sndromes conocidos que presentan sordera sensoroneural, sndromes craneofaciales, toxoplasmosis, sfilis, rubola, citomegalovirus o herpes. Meningitis bacteriana, hiperbilirribinemia que
requiera exanguinotransfusin, Criterios de riesgo neonatal: utilizacin de medicamentos
ototxicos por ms de 5 das. utilizacin de diurticos de asa conjuntamente con
aminoglucsidos, asfixia perinatal, hipotona de ms de 2 horas, ventilacin mecnica o
hemorragia intracraneana.
3. Nios menores de 2 aos que presenten uno o ms de los siguientes factores de riesgo debe
tamizrseles la audicin inmediatamente como sea posible, pero en ningn caso ms de 3
meses despus que se le haya identificado como de riesgo.
4. Hermano de nio con trastornos del lenguaje, retardo en el desarrollo o prdida de la audicin, utilizacin de medicamentos ototxicos por ms de 5 das. utilizacin de diurticos de
asa conjuntamente con aminoglucsidos, medicamentos ototxico por ms de 5 das,
presencia de factores de riesgo neonatales.
5. Adems en nios con otitis media a repeticin con efusin. La audiometra de tono puro
debe realizarse anualmente en los nios en seguimiento por alteraciones de la audicin.
FUNDAMENTOS:
La historia familiar y clnica debe registrar en todo nio factores de riesgo.
Los padres deben instruirse sobre el desarrollo de la audicin y lenguaje; cualquier
reporte de los padres en relacin a esto debe considerarse seriamente.
En nios pequeos las mediciones de la audicin por tcnicas observacionales son
imprecisas y el clnico debe referirlo para una evaluacin audiomtrica.
Se debe estar alerta ante anormalidades estructurales.

Bueso Lara, JA; Tamizaje del Nio y Adolescente, Pag.

5.

INTOXICACION POR PLOMO

En nuestro medio no existen estudios al respecto, sin embargo si se toma en cuenta que la
contaminacin ambiental se debe principalmente a hidrocarburos, excepto Guatemala, el resto de
pases centroamericanos todava permiten el uso de gasolina con plomo. Los nios de familias de
bajos ingresos y que residen en el centro de las ciudades, son los de mayor riesgo de padecer
intoxicaciones. Estudios han demostrado disminucin de la inteligencia, trastornos de conducta,
disminucin de la agudeza auditiva y falla en el crecimiento con niveles tan bajos como de 10-15
ug/dl. Ruff el al en 1993 realiz en una cohorte de nios con intoxicacin moderada (25-55ug/dl),
quienes luego de recibir tratamiento las funciones cognoscitivas mejoraron al disminuir lo valores
sanguneos de plomo. Niveles altos provocan dao importante al sistema nervioso central, renal y
hematopoytico; incluso puede ser fatal.
RECOMENDACIONES:
An en los EUA no existe una gua para el tamizaje, por el momento se sugiere la deteccin de
factores de riesgo. El tamizaje se puede realizar por medio de la determinacin de los niveles de
plomo en sangre o indirectamente por la determinacin de protoporfirina eritroctica, la primera es
ms sensible y especfica que la segunda.
PREGUNTAS RECOMENDADAS PARA LA MEDICION DE EXPOSICION A RIESGO

Su nio vive o visita regularmente edificios que fueran pintados antes de 1960?
Su nio vive o visita regularmente edificios construidos antes de 1960 y que estn en
proceso de remodelacin o renovacin?
El nio tiene hermanos, convivientes o amigos de juego que haya sido tratado por
intoxicacin por plomo (>15 ug/dl)?
Vive el nio con alguien que por trabajo o hobby involucre exposicin al plomo como
la cermica, barnizadores o quienes trabajan con vidrios de colores?
El nio vive cerca de una planta fundidora de metales o recicladora de bateras u otras
industrias que liberen plomo?
(Preguntas 1 y 2 posiblemente no aplicables a nuestro medio)

6.

TUBERCULOSIS (Incluyendo vacunacin con BCG)

Segn los parmetros de OPS, Guatemala es un pas en situacin moderada para tuberculosis (4); de
acuerdo a estos parmetros, la magnitud se mide de acuerdo a las siguientes tasas:
Tasa X 100,000 habitantes

Magnitud del Problema

<5

Leve

< 30

Moderado

< 50

Grave

> 50

Severo
Bueso Lara, JA; Tamizaje del Nio y Adolescente, Pag.

RECOMENDACIONES:
Todo nio debe ser tamizado con una prueba de dermorreaccin a la tuberculina al ao de edad, 4 y
14 aos; si se considera como caso de alto riesgo debe hacerse anualmente (o vacunarse).
FUNDAMENTOS:
1.

La administracin de PPD debe ser por la tcnica de Mantoux; la tcnica de pas no es

recomendable para nios de alto riesgo; todo PPD positivo por sta debe corroborarse por la
tcnica de Mantoux, excepto aquellos casos en que se produzca vesiculacin, que se considera
positiva.

2.

El producto recomendable es PPD de 5 UI de tuberculina, debe administrarse intradermicamente en el dorso del antebrazo, el bisel de la aguja debe estar hacia arriba y el lquido
producir una elevacin de la piel de 6-10 mm de dimetro.

3.

Leer luego de 48-72 horas midiendo la induracin (no el eritema), del dimetro transversal al
largo del eje del antebrazo. Marcar los bordes de la induracin con lapicero puede ser de
ayuda.

4.

Interpretacin: Vara de regin y de acuerdo a la institucin; se acepta que la administracin de

BCG causa falsos positivos, sin embargo no produce induraciones mayores de 15 mm. Si se
reside en reas endmicas el riesgo de padecer tuberculosis es del 50% con induraciones de 59 mm; contrario sucede si vive en reas no endmicas, en la cual la probabilidad es slo de
5%. Se considera como reaccin positiva en cualquiera de las siguientes situaciones:

>5 mm o ms en nios con contacto estrecho de un caso conocido de tuberculosis

bacilifero (+); que residan en reas no endmicas de infecciones por M. no tuberculosas;
sean HIV (+) o tengan inmunocompromiso.

>10 mm en cualquier nio o adolescente.

5.

Se observa falsos positivos (Dermorreaccin a la tuberculina positiva y no infeccin o

enfermedad por M. tuberculosos variedad hominis), en las siguientes situaciones: Infecciones
por micobacterias no tuberculosas, vacunacin con BCG y sensibilidad al PPD por usos
repetidos.

6.

Reacciones adversas a la administracin de PPD son raras, se incluye fiebre, dolor,

vesiculaciones y adenopata regional.

7.

Pacientes con historia fidedigna de PPD positivo, no deben efecturseles nuevos controles por
el riesgo de efectos adversos.

8.

Las vacunas de virus vivos como polio, MMR (Sarampin, rubola y paperas), interfieren con
la respuesta a la tuberculina, a menos que se realice el mismo da o bien diferirlo por 4-6
semanas.
Bueso Lara, JA; Tamizaje del Nio y Adolescente, Pag.

PROFILAXIA CON I.N.H.

Debe utilizarse en todo nio con viraje tuberculino y no evidencia de enfermedad. El uso de I.N.H.
por 12 meses ha sido efectivo en prevenir el inicio de enfermedad. Su eficacia se relaciona con el
tiempo de uso y el cumplimiento del rgimen. La dosis recomendada es 10/mg/kg da (mximo 300
mg/da) por 9-12 meses. Debe monitorizarse la funcin heptica.
VACUNACION CON B.C.G.
Se justifica la vacunacin en (1) nios PPD negativo y contacto estrecho con casos conocidos
bacilferos positivos, no tratados o con regmenes inadecuados, (2) si vive en grupos poblacionales
con alta prevalencia de casos nuevos y en los cuales los mtodos de vigilancia y tratamiento han
fallado, (3) Cuando regmenes con I.N.H. no son factibles y (4) Contactos de pacientes con
tuberculosis y se ha demostrado resistencia a I.N.H. y rifampicina.
No utilizar la vacuna en pacientes inmunocomprometidos, con infeccin por HIV. Los efectos
adversos se observan en 1-10% de los pacientes, presentndose ulceracin prolongada, linfadenitis y
lupus vulgaris.

7.

TAMIZAJE DEL RECIEN NACIDO:

Existe una larga lista de entidades a tamizar; hipotiroidismo, fenilcetonuria, galactosemia, hemoglobinopatas, homocistinuria, deficiencia de biotinidasa, tirosinemia, hiperplasia adrenal
congnita, fibrosis qustica y toxoplasmosis. Depender del conocimiento del entorno que se
recomendar o no estos tamizajes. En nuestro medio actualmente se justifica tamizar para hipotiroidismo, fenilcetonuria. El tamizaje para infecciones intrauterinas crnicas debe realizarse en la
madre (SToRCH, HIV, Hepatitis B).

8.

VISION

Los problems de refraccin son los ms comunes, ocurren en 20% antes de los 16 aos de edad. La
ambliopa se desarrolla en 2-4% de los nios. El riesgo de desarrollarla es mayor entre los 2 a 3 aos
de edad, pero la potencialidad de desarrollarla termina hasta los 9 aos. La ambliopa no tratada
puede terminar en un dficit visual irreversible. El estrabismo ocurre en 2% de los nios y es una de
las causas primarias de ambliopa. Enfermedades oculares menos comunes son las cataratas (1 por
1,000 nacidos vivos; glaucoma congnitos (1:10,000), retinoblastoma (1:20,000) y retinopata del
prematuro. El 90% de los traumas oculares son prevenibles.

Bueso Lara, JA; Tamizaje del Nio y Adolescente, Pag.

RECOMENDACIONES:
1. Nios de riesgo normal:
Tamizaje del ojo y la visin se recomienda que se realicen al nacimiento, al rededor de los 6 meses,
3 y 5 aos de edad. La AAP recomienda que la agudeza visual debe evaluarse a los 3,4,5,6,8,12 y 18
aos de edad. Se recomienda que antes de entrar a la escuela primaria debe evaluarse la visin para
el color en varones.
2. Nios de alto riesgo:
Todos nio sintomtico que tenga factores de riesgo establecido y el tamizaje realizado inicialmente
fue inadecuado o inexacto deben tener una evaluacin detallada por el oftalmlogo; igualmente si
tiene una enfermedad sistmica con manifestaciones oculares o presenta historia familiar de
condiciones que sean causa o se asocien a problemas del ojo o la visin, problemas mltiples de
salud, enfermedades sistmicas o utilizacin de medicamentos que se sepan produzcan trastornos de
la visin ( ej. ARJ, uso prolongado de esteroides sistmicos, enfermedades neurodegenerativas).
EXAMEN DEL OJO Y LA VISION RECOMENDADAS PARA ATENCION PRIMARIA
(American Academy of Ophthalmology)
EDAD
Recin nacido a los
3 meses de edad
6 meses a 1 ao

3 aos de edad
(aproximada- mente)

METODO DE TAMIZAJE
Reflejo rojo
Reflejo corneal
Inspeccin
Reflejo rojo
Reflejo corneal
Oclusin diferencial
Fijacin y seguimiento con
cada ojo
Inspeccin
Agudeza visual(*)

REQUIERE EVALUACION ADICIONAL

Anormal o asimtrico
Asimtrico
Anormalidades estructurales
Anormal o asimtrico
Asimtrico
Falla del objetivo al cubrir cada ojo
Falla en la fijacin y seguimiento
Anormalidades estructurales
20/50 menos o diferencia de 2 lneas entre ojos

Reflejo rojo
Anormal o simtrico
Reflejo corneal/
Anormal / movimientos oculares de refijacin
cubierto-descubierto
Estereoagudeza(**)
Falla en apreciar las manchas
Inspeccin
Anormalidades estructurales
5 aos de edad
Agudeza Visual(*)
20/30 menos
(aproximada- mente)
Reflejo rojo
Anormal o simtrico
Reflejo Corneal/
Anormal / movimientos oculares de refijacin
Cubierto / descubierto
Esteroagudeza (**)
Falla en apreciar las manchas
Inspeccin
Anormalidades estructurales
(*) Carta de Snellen o Figuras de Allen; (**) Opcional, se hace con el juego de manchas E (Random Dot E game (RDE).

Reflejo rojo: En un cuarto oscuro se coloca frente al nio una fuente de luz a una distancia igual a su
brazo. El reflejo de luz retiniano debe ser rojo o anaranjado rojo y de igual intensidad en ambos ojos.
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Reflejo corneal a la luz: Para detectar estrabismo, se realiza igualmente con una fuente de luz, el
reflejo de la luz debe ser simtrica en ambos ojos, una alineacin anormal provocar un reflejo
asimtrico.
Fijacin: Una luz o un pequeo objeto se colocan enfrente del nio, el examen normal ser cuando
el nio fije la vista en la misma direccin sin ninguna desviacin.
Cubierto / descubierto: Colocando un blanco inmvil enfrente del nio se cubre un ojo, el
examinador observa el ojo descubierto el cual no debe moverse, si lo hace es indicativo de
estrabismo. Se hace igual con el otro ojo.
Estereotest: Para evaluar la Estereopsis (percepcin binocular de profundidad); se utiliza la tcnica
del Estereograma de Manchas E desordenadas (Random Dot E stereogram). Utilizando lentes
polarizados el nio observa una tarjeta con manchas desordenadas. Es normal cuando el nio
percibe formas en relieve.
Agudeza Visual: Existe muchas cartas para la evaluacin; en orden decreciente de dificultad
cognoscitiva estn: Letras de Snellen, nmeros de Snellen, Tumbling E, HOTV, Figuras de Allen y
LH Test (Leah Hyvarinen).

9.

URIANALISIS

El tamizaje de orina puede ser de utilidad para detectar varios tipos de anormalidades, incluyendo la
presencia de glucosa, protenas, glbulos blancos y rojos, bacterias y productos de degradacin
bacteriana. En nios sintomticos el tamizaje para glbulos rojos y protenas es poco productivo por
la transitoriedad e inicio de las afecciones que la provocan, la bsqueda de glucosuria es igualmente
cuestionable por los umbrales renales variables y por el corto perodo entre el aparecimiento de la
glucosuria y el inicio de los sntomas. El tamizaje para infecciones ocultas, como lo son las clulas
blancas y bacterias (cultivo) puede ser beneficiosa.
Durante la infancia la bacteriuria sintomtica es ms frecuente en nios que en nias (2.5% vs
0.9%), esto en parte por la alta incidencia de anormalidades estructurales en el tracto urinario de los
varones. Despus de la infancia la incidencia es mucho mayor en nias (1-2%) que en varones
(<0.1%). La bacteriuria sintomtica puede desarrollar una infeccin urinaria en el 10% de los casos;
estas infecciones pueden acarrear cicatrices renales y dao renal permanente. Mucho de estos daos
ocurre sin embargo antes de los 2-3 aos de edad, cuando precisamente es dificultoso el tamizaje por
la obtencin de la muestra de orina.
Enfermedades asintomticas de transmisin sexual son frecuentes en los adolescentes y adultos
jvenes, su prevalencia es de 6-11%, la principal es la uretritis por Clamidia tracomatis, la cual
puede ser transmitida a su pareja mujer, provocando enfermedad plvica inflamatoria, embarazos
ectpicos e infertilidad.
RECOMENDACIONES:
Urianalisis (examen simple y cultivo) debe realizarse a los 6 meses, 2, 8 y 18 aos de edad; sin
embargo ser el criterio mdico de acuerdo a las evaluaciones quien decida evaluaciones
Bueso Lara, JA; Tamizaje del Nio y Adolescente, Pag.

adicionales.
FUNDAMENTOS

La obtencin de la muestra en infantes y nios pequeos se hace por medio de bolsa

colectora (idealmente de doble cmara), sin embargo hasta en el 30% de los casos existe
contaminacin, los resultados positivos deben corroborarse por cateterizacin o puncin
suprapbica.
La mejor tcnica en nios y adolescentes es la obtencin de muestra a medio chorro,
los genitales deben ser limpiados concienzudamente con agua y un jabn suave, evitar
los antispticos que al mezclarse con la muestra puede inhibir el crecimiento bacteriano.
Usualmente se aconseja que la muestra sea la de la primera evacuacin por su mayor
concentracin y contenido de bacterias y productos de degradacin de las mismas. Sin
embargo muestras obtenidas en evacuaciones posteriores son tiles y suelen ser ms
prcticas.
El test de las tiras de estearasa leucocitaria tienen una especificidad de
aproximadamente 80%; la tira para nitrito tambin est disponible, sin embargo es
inadecuada para propsitos de tamizaje ya que tiene una sensibilidad de slo el 30%, sin
embargo es altamente especfica, ya que un test de nitrito positivo es indicativo de
bacteriuria con 99% de certeza.
El tamizaje para enfermedades de transmisin sexual debe evaluarse en adolescentes y
adultos jvenes.

BIBLIOGRAFIA:
1.

INE, MSPYAS, USAID, UNICEF, DHS; Guatemala: Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil 1995,
Marzo de 1996.

2.

U.S. Department of Health & Human Service and Public Health Service; Clinician's Handbook of Preventive
Services. Screening in Childrens and adolescents pp 1-54. 1998.

3.

American Academy of Pediatrics; Tuberculosis in Report of the Committe on infectious diseases (red book),
487-508:1991.

4.

Ministerio de Salud y Asistencia Social: Divisin de Tuberculosis, Memorias de labores 1994.

5.

Barone, MA; Tuberculosis in The Harriet Lane Handbook, pp 352-356. 1996.

6.

Steven, HW; Screenig Test in Mengel MB & Schwiebert, LP; Ambulatory Medicine: The primary care of
families. Apleton & Lange, USA 1993, pp 615-622.

Bueso Lara, JA; Tamizaje del Nio y Adolescente, Pag.

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