42 Precop SCP

Administracin de oxgeno
Ricardo Snchez Consuegra, MD
Pediatra neonatlogo
Presidente de la Regional Atlntico de Ascon
Jos Solano, MD
Pediatra neonatlogo
Secretario de la Junta Directiva de Ascon
Eimy Mendivil, MD
Residente III de pediatra
Introduccin
El oxgeno es un gas muy utilizado en medicina
con nes bencos, especialmente en caso de
urgencias, pero en neonatologa, especcamente
en los recin nacidos prematuros, este debe ser
monitorizado, sobre todo en las unidades de
cuidado intensivo, ya que su toxicidad en esta
etapa de la vida es muy alta.
Este artculo pretende dar unas recomenda-
ciones prcticas sobre el uso del oxgeno y sobre
cmo monitorizarlo en el recin nacido.
Objetivos por revisar en este artculo:
I. El oxgeno como elemento
II. El oxgeno como terapia
III. Sistemas de administracin de oxgeno no inva-
sivos
IV. Monitoreo del oxgeno
V. La reanimacin neonatal y el oxgeno
VI. Toxicidad del oxgeno
I. El oxgeno como elemento
En 1977, Antoine Lavoisier, al estudiar este
elemento como un generador de cidos, le da
el nombre de oxgeno derivndolo de la lengua
griega. El oxgeno es un elemento qumico
gaseoso, inodoro, incoloro e inspido; en estado
libre es componente del aire y en estado com-
binado se encuentra en el agua y minerales. En
la tabla peridica, su nmero atmico es 8 y su
smbolo O, siendo el elemento ms abundante
en la supercie terrestre.
La composicin del aire tiene la siguiente
proporcin de gases:
Nitrgeno (78%)
Oxgeno (21%)
Otras sustancias (1%) (vapor de agua, ozono,
dixido de carbono, hidrgeno, criptn, nen,
helio y argn (1%)
Considerado un elemento esencial, es admi-
nistrado a personas con diversas enfermedades,
en el perodo neonatal
A d m i n i s t r a c i n d e o x g e n o
e n e l p e r o d o n e o n a t a l
CCAP Volumen 9 Nmero 3 43
Ricardo Snchez Consuegra - Jos Solano - Eimy Mendivil
a veces en forma indiscriminada, o usado por
los que hacen actividades que modifican su
presin atmosfrica como alpinistas, buzos o
astronautas. En neonatologa, el oxgeno se usa
en las salas de parto y unidades de cuidado
intensivo, entendindose hoy que este elemento
debe considerarse como un medicamento, con
una indicacin precisa, dosificacin, monitoreo
adecuado y supervisando los posibles eventos
adversos y/o complicaciones.
II. El oxgeno como terapia
Con la administracin de oxgeno, buscamos
aumentar el aporte de este elemento en los
tejidos, y para esto se debe utilizar al mximo
la capacidad de transporte de la sangre arterial,
ya que el oxgeno se ja a la hemoglobina en
su mayor parte hasta saturarla, con el n de
aumentar la presin parcial de oxgeno alveolar
(valor normal 150 mmHg con oxgeno al 21%,
ver frmula 1). Recordemos que 1 g de hemo-
globina totalmente saturada transporta 1,34 ml
de oxgeno (ver frmula 2).
El contenido y la entrega de oxgeno (ver
frmula 3) deben ser mayores al consumo de este
(ver frmula 4) para asegurar una buena oxige-
nacin tisular. El contenido de oxgeno depende
de una concentracin normal de hemoglobina y
una PaO
2
normal. La entrega de oxgeno a nivel
tisular depende de tener un volumen sanguneo,
una frecuencia cardaca y una funcin cardaca
normal. Clnicamente esto representa un trabajo
cardaco y respiratorio normal, pero, aun as, la
falla circulatoria que lleva a isquemia e hipoxia
se puede presentar incluso con un contenido
de oxgeno normal.
La oxigenacin depende de otras variables,
como la afinidad del oxgeno, y, cuando hablamos
de ella, nos referimos a la capacidad de la hemo-
globina de fijar o liberar el oxgeno, regulada
por cambios en factores como pH, CO
2
, el 2,3
difosfoglicerato (2,3 DPG) y la temperatura, lo
que se refleja en la curva de disociacin de la
hemoglobina (figura 1).
Frmula 1. Clculo de la presin parcial
de oxgeno alveolar (PAO
2
)
PAO
2
= PIO
2
- (PACO
2
/R)
PIO
2
= FiO
2
x (ATM - vapor de agua) = 0,21 x (760 - 47) = 150 mmHg
1. PIO
2
: presin parcial de O
2
inspirado
2. FiO
2
: la fraccin inspirada de oxgeno al aire ambiente
es 0,21
3. R: cociente de intercambio respiratorio = 0,8
4. PACO
2
: presin parcial de CO
2
alveolar = presin parcial
de CO
2
arterial (PaCO
2
)
5. ATM: presin atmosfrica a nivel del mar (760 mmHg),
en Bogot (560 mmHg)
6. PAO
2
: presin parcial de O
2
alveolar
Frmula 2. Clculo del contenido de oxgeno (CaO
2
)
Es la suma de la cantidad de oxgeno jado a la hemoglobina
(Hb) ms el oxgeno libre en el plasma.
CaO
2
= (1,34 x concentracin de Hb x SaO
2
) + (0,0031 x PaO
2
)
Valor normal = 20 ml O
2
/dl
Frmula 3. Clculo de la entrega de oxgeno (DO
2
)
Esta es la suma de la cantidad de oxgeno transportado de
los pulmones a la microcirculacin y depende del gasto
cardaco (Q) y del contenido de oxgeno (CaO
2
).
DO
2
(ml/min.) = Q x CaO
2
El gasto cardaco en neonatos es aproximadamente de 250
ml/kg/minuto.
Valor normal = 50 ml/min. cuando el CaO
2
es de 20 ml
O
2
/dl
Frmula 4. Clculo del consumo de oxgeno (VO
2
)
Se calcula a partir de la diferencia del CO arteriovenoso,
pero no hay una tcnica prctica para estimarlo actualmente
en el recin nacido, por lo que se hace indirectamente de
la ecuacin de Fick.
VO
2
= Q x (CaO
2
- CvO
2
)
Donde la diferencial arteriovenosa de CO maniesta la
cantidad de O
2
extrado a nivel perifrico. Este mtodo
da por sentado que todo el oxgeno que no se utiliza es
transferido de las arterias a la circulacin venosa.
El valor normal es aproximadamente 4,5 a 10 ml/kg/min.
en el neonato.
44 Precop SCP
Administracin de oxgeno en el perodo neonatal
En caso de alcalemia, hipotermia, hipocarbia,
disminucin del 2,3 DPG, la curva se desva
hacia la izquierda, lo que quiere decir que la
hemoglobina recibe fcilmente el oxgeno, pero lo
entrega lentamente a los tejidos (la hemoglobina
fetal del recin nacido es muy afn al oxgeno)
y, si hay acidemia, hipertermia, hipercarbia y
aumento del 2,3 DPG, la curva se desva hacia
la derecha, esto significa, que la hemoglobina
no recibe fcilmente el oxgeno, pero lo entrega
a los tejidos ms rpidamente.
La terapia con oxgeno debe basarse en un
anlisis clnico, tener una indicacin especfica y
ser monitorizada con la finalidad de retirarlo tan
pronto no resulte necesario, ya que la toxicidad
del oxgeno para el neonato es alta.
Indicaciones de oxigenoterapia
La oxigenoterapia est indicada siempre que
exista una deciencia en el aporte de oxgeno
a los tejidos, que puede ser secundaria a:
Disminucin de la cantidad de oxgeno inspirado
(depresin respiratoria u obstruccin de la va
area. Ej.: Salam, neumona).
Disminucin de la ventilacin alveolar. Ej.: en-
fermedad de membrana hialina, neumona.
Alteracin de la relacin ventilacin/perfusin. Ej.:
choque, taquipnea transitoria del recin nacido.
Presencia de cortocircuitos cardiopulmonares.
Ej.: cardiopatas congnitas.
Disminucin del gasto cardaco. Ej.: sepsis,
choque.
Disminucin de la hemoglobina. Ej.: anemia.
III. Sistemas de administracin
de oxgeno no invasivos
Si se decide iniciar terapia con oxgeno,
se debe tener en cuenta que este debe ser
calentado, humidicado y administrado con
un sistema cmodo, bien tolerado por el neo-
nato, cuya concentracin de oxgeno pueda
ser regulada; adems, el recin nacido debe
estar monitorizado.
El oxgeno puede ser administrado a travs
de varios sistemas no invasivos que pueden
ayudar al neonato que respira espontnea-
mente, los cuales pueden ser clasificados
segn el nivel de flujo usado en: bajo flujo
y alto flujo; ambos sistemas pueden sumi-
nistrar concentraciones de oxgeno entre el
24 y 100%.
Oxgeno a ujo libre
Sistema de uso temporal, ya que no es muy
confiable para la oxigenacin. Este sistema
administra el oxgeno a travs de un circuito
conectado en uno de sus lados a una fuente de
oxgeno con un ujo entre 5 y 10 litros por minu-
to; y el otro lado se acerca a la nariz del neonato
directamente o usando una mscara facial o una
bolsa inada por ujo (tipo anestesia).
Ventajas:
Es til en neonatos conscientes con dicultad
respiratoria, de leve a moderada, que requieren
concentraciones bajas de oxgeno.
Desventajas:
La concentracin de oxgeno suministrada por
este sistema depende de la distancia a la cual se
coloque de la nariz del recin nacido (es deseable
menos de 2 cm).
Figura 1. Curva de disociacin de la hemoglobina
Fuente: tomada de Herrera M: http://www.sterra.com/material/tecnicas/
pulsioximetria/pulsioximetria.pdf
SO2 (%)
90%
60 PO2 (mmHg)
ph ph
T8 T8
2-3 DPG 2-3 DPG
PaCO
2
PaCO
2
CCAP Volumen 9 Nmero 3 45
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Cnula nasofarngea
Este sistema emplea como dispositivo una cnula
nasofarngea, pero puede ser til una sonda de
6 Fr o un tubo endotraqueal. Se toma, con el
dispositivo que se va a usar, la distancia entre
el puente nasal y el lbulo de la oreja, y esa
medida se pasa por la nariz hasta la orofarin-
ge. El dispositivo usado debe conectarse a un
circuito independiente previamente conectado
a una fuente de oxgeno humidicado y calen-
tado. El ujo mximo permitido es de 4 litros
por minuto.
Cnula o punta nasal
Este sistema consiste en un dispositivo terminado
en puntas que se colocan en la nariz del paciente
y que permiten la entrega de oxgeno hasta la
nasofaringe, sitio donde se mezcla con el aire
inspirado. Debe estar conectado a un ujmetro
de oxgeno nebulizado abierto entre 1 y 4 litros
por minuto, lo que proporciona concentraciones
de oxgeno entre el 22 y 40%.
Ventajas:
El paciente est menos limitado que cuando se
usa otro sistema de oxigenoterapia, permitin-
dole interactuar con el medio ambiente.
Es mucho ms cmoda y mejor tolerada.
Desventajas:
La concentracin de oxgeno es muy variable,
puesto que depende de la cantidad de aire am-
biente mezclado, la frecuencia respiratoria y la
tasa de ujo inspiratorio.
Se deben humidicar las fosas nasales, si se
usa por mucho tiempo, con solucin salina
normal.
Flujos entre 2 y 4 litros pueden producir rese-
quedad en las mucosas, distensin gstrica y
cefalea.
Figura 2. Oxgeno a ujo libre
Las puntas se deben escoger de acuerdo con el
tamao del beb, pues, si son muy grandes, se
puede lacerar la nariz del paciente.
Figura 3. Cnula nasal
Figura 4. Cnula nasofarngea
46 Precop SCP
Administracin de oxgeno en el perodo neonatal
Ventajas:
Suministra una concentracin de oxgeno ms
alta que la cnula nasal.
Desventajas:
Puede lesionar las mucosas, por lo que se debe
uidicar con solucin salina regularmente.
Mascarilla simple
Quizs es el dispositivo usado con ms frecuen-
cia y consiste en una mascarilla que tiene como
caractersticas que es blanda, anatmica (redonda
o triangular) y transparente, la cual se conecta
a un ujmetro de oxgeno con humidicador.
Usa ujos entre 5 y 10 litros por minuto que
suministran una fraccin inspirada de oxgeno
entre el 24 y 55%.
Ventajas:
Fcil administracin.
Desventajas:
Puede producir retencin de CO
2
si no es su-
ciente la tasa de ujo de oxgeno.
No permite utilizar ujos menores a 5 litros por
minuto.
Flujos superiores a 10 litros por minuto aumen-
tan muy poco la fraccin inspirada de oxgeno.
No es cmoda para el recin nacido.
Mascarilla de reinhalacin parcial
Este dispositivo es raramente utilizado en neona-
tos; consiste en una mascarilla que est conectada a
un reservorio sin vlvula el cual impide la entrada
de aire. Puede suministrar concentraciones de
oxgeno entre el 50 y 60% si se tiene un ujo de
oxgeno entre 10 y 12 litros por minuto.
Ventajas:
Es un sistema adecuado para un neonato cons-
ciente y que se encuentra respirando espont-
neamente que necesite concentraciones altas de
oxgeno durante un traslado.
Mascarilla de no reinhalacin
Parecido al anterior sistema, consiste en una
mscara con un reservorio con dos vlvulas
unidireccionales que limitan la mezcla de los
gases exhalados y del aire ambiente con el
oxgeno aportado. Requiere ujos de oxgeno
entre 10 y 15 litros por minuto.
Las vlvulas unidireccionales se encuentran:
una en los puertos de exhalacin de la mscara
que permite la salida del CO
2
expirado y previene
la entrada de aire a la mscara. A pesar de ser de
dos puertos, como seguridad, esta vlvula solo
tiene uno, as, en caso de suspensin repentina
del flujo de oxgeno, todava puede respirar
aire ambiente por el segundo puerto. La otra
vlvula est entre el reservorio y la mscara,
y evita que el aire exhalado entre al reservorio
de oxgeno.
Ventajas:
Si la mscara tiene un sellado adecuado, permite
alcanzar concentraciones hasta del 95% de ox-
geno en el aire inspirado.
Desventajas:
La concentracin de oxgeno de este sistema de-
pende de la tasa de ujo inspiratorio, el volumen
corriente y las fugas.
Se retiene CO
2
.
Figura 5. Mscara de no reinhalacin parcial
CCAP Volumen 9 Nmero 3 47
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Cmara ceflica o de Hood
Sistema cerrado muy usado en las unidades de
cuidados intensivos, que consiste en una cmara
cilndrica trasparente que cubre la cabeza del
neonato. Normalmente puede brindar hasta el
60% de oxgeno con ujos de 5-10 litros por
minuto y con ujos de 10 a 15 litros por minuto
hasta el 80%. Tiene dos oricios, una entrada
para el oxgeno y una salida para el dixido de
carbono.
Ventajas:
La cmara de Hood es un mtodo bien tolerado
en el recin nacido.
Es un sistema que puede ser bien monitorizado.
La fuente de oxgeno llega directamente a la
cmara.
Se puede combinar con un sistema venturi.
Se consiguen concentraciones altas de oxgeno.
Desventajas:
Una cmara mal colocada produce fugas y altera
la concentracin de O
2
.
Se debe tener el tamao adecuado para el tamao
del neonato.
Se deben dejar permeables los oricios supe-
riores a travs de los cuales se busca eliminar el
CO
2
espirado por el paciente.
Se interrumpe la oxigenacin al sacar al beb
para alimentarlo y atenderlo.
Figura 6. Venturi
Venturi
Es una de las formas de administrar oxgeno
diseada para suministrar una concentracin
especca; el venturi funciona de la siguiente
manera: el oxgeno administrado a un ujo
determinado pasa a travs de un oricio dentro
del dispositivo de un grosor especco, esto esta-
blece la concentracin deseada y est basado en
el principio de Bernoulli, segn el cual la presin
de un gas disminuye a medida que aumenta
su velocidad de ujo, por lo tanto, cuando el
oxgeno uye por un conducto que disminuye
su dimetro, produce un gran aumento en su
velocidad, arrastrando adems aire ambiente.
Se puede usar adaptado a una mascarilla o a
una cmara ceflica.
Ventajas:
til en enfermedades pulmonares crnicas en
las que es fundamental el control de la concen-
tracin de oxgeno.
Permite regular la temperatura y humedad de
dicha mezcla.
El esquema ventilatorio del paciente no modica
la concentracin de oxgeno.
Figura 7. Cmara de Hood
48 Precop SCP
Administracin de oxgeno en el perodo neonatal
Los valores normales de los gases respirando
aire ambiente a nivel del mar son:
pH: 7,35-7,45
PaO
2
: 85-100 mmHg
PaCO
2
: 35-45 mmHg
Saturacin de O
2
: 94-98%
HCO
3
: 18-21 mEq/l
EB: -3 a 3
En el primer da de vida, la PaO
2
normal
de un recin nacido sano, independientemente
de su edad gestacional, es de 50 y 60 mmHg;
posteriormente se estabiliza por encima de los
70 mmHg. En general, niveles entre 50 y 80
mmHg son adecuados para cubrir las necesi-
dades metablicas. En los recin nacidos con
cardiopatas congnitas, niveles de 40 a 50
mmHg pueden ser bien tolerados.
La oxigenacin en el neonato con dificultad
respiratoria tambin la podemos medir deter-
minando con la gasometra el gradiente alvolo-
arterial de oxgeno y el ndice de oxigenacin.
Gradiente alvolo-arterial de oxgeno
Mide el gradiente entre la presin parcial de
oxgeno arterial (PaO
2
) y la presin parcial de
oxgeno alveolar (PAO
2
).
Valor normal PAO
2
- PaO
2
= con O
2
al aire
ambiente 5 a 15 mmHg; con O
2
al 100% 20 a
65 mmHg.
Cuanto mayor sea el gradiente, mayor ser
el compromiso respiratorio del neonato.
ndice de oxigenacin (IO)

IO = presin media de la va area (PMVA)
ccH
2
O x FIO
2
x 100/PaO
2
Valor mayor de 10 = compromiso de la
oxigenacin.
Valor mayor de 25 es criterio para soporte
de oxigenacin con membrana extracorprea
(ECMO).
Ventilacin con bolsa y mscara
Este tipo de ventilacin normalmente se utiliza
para proveer oxgeno al recin nacido durante
la reanimacin, transporte, o, en algunos casos,
al neonato con ventilacin asistida. Puede pro-
veer oxgeno desde el 21 al 100% dependiendo
de las caractersticas de la bolsa; este punto
ser discutido ms adelante cuando se trate la
reanimacin neonatal y el oxgeno.
Como el tema tratado es oxigenacin, solo
haremos las siguientes consideraciones de los
dispositivos de bolsa:
Bolsa autoinable: como su nombre lo dice, no
necesita un ujo de gas para inarse:
Con este tipo de bolsa no podemos dar ox-
geno a ujo libre.
Si no est conectada a una fuente de oxgeno,
se puede dar ventilacin con oxgeno al 21%.
Si est conectada a una fuente de oxgeno
pero sin reservorio, se puede dar oxgeno
entre el 40 y 60%.
Si est conectada a una fuente de oxgeno y
con reservorio, se puede suministrar venti-
laciones con oxgeno al 100%.
Bolsa inada por ujo o de anestesiologa, para
suministrar oxgeno. Debe estar conectada a una
fuente de oxgeno con ujo entre 5 y 10 litros
por minuto; con este sistema se puede ofrecer
oxgeno a ujo libre y siempre al 100%, a menos
de que se use un mezclador.
IV. Monitoreo del oxgeno
Existen varios mtodos por los cuales podemos
valorar el intercambio gaseoso que ocurre a nivel
pulmonar, como son:
Gasometra arterial
Con este mtodo medimos el oxgeno disuelto
en el plasma y es considerado el gold estndar
para evaluar la oxigenacin (PaO
2
); adems, nos
ayuda a evaluar tambin ventilacin (PaCO
2
) y
el estado cido-base (pH y HCO
3
).
CCAP Volumen 9 Nmero 3 49
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Desventajas:
Se deben tomar varias muestras.
Hay que puncionar al paciente.
Existe riesgo de infeccin en el sitio de puncin.
Es una tcnica dolorosa.
Puede haber errores en la toma, el transporte o
el procesamiento.
Pulsoximetra o saturmetro
Usada desde 1980, la saturometra es considerada
hoy como el quinto signo vital; es un mtodo
rpido, continuo y no invasivo, que mide la fre-
cuencia cardaca e indirectamente la saturacin
de oxgeno arterial durante la pulsacin de la
sangre, estimando la saturacin de oxgeno
mediante la utilizacin de las caractersticas de
absorcin de la luz de la hemoglobina.
Esta medicin consiste en colocar una cinta
adherente, la cual contiene por un lado dos
diodos emisores de luz, que identifican la luz
roja e infrarroja, y, por el otro lado, un fotodiodo
detector que recibe la luz; con esto se mide la
luz roja, la infrarroja y la ambiental. Para obte-
ner una mejor lectura, los diodos deben estar
colocados en un sitio bien perfundido.
Los monitores de saturacin han variado con
el tiempo; los llamados convencionales emplean 1
2 algoritmos para hacer una medicin calculada
y lenta que refleja a veces la llamada saturacin
de memoria, o sea, un promedio, y tienen errores
si hay baja perfusin, si hay movimiento del
paciente, con la intensa luz o claridad, o si se
usan instrumentos electroquirrgicos.
Los de nueva generacin (como los Massi-
mo) tienen ms precisin, ya que utilizan el
llamado sistema de extraccin de seal (SET)
usando filtros adaptativos y cinco algorritmos
en paralelo con identificacin del ruido arterial,
aislamiento del ruido venoso y ambiental para
dar mayor precisin a la lectura de saturacin
arterial y del pulso, siendo la lectura ms fide-
digna y en tiempo real.
Los valores del 97% de saturacin son los
normales en bebs de trmino que respiran
aire ambiente, pero, en neonatos prematuros o
con dificultad respiratoria que reciben oxgeno
suplementario, estos valores pueden significar
hiperoxia; dado esto, hay que individualizar
cada caso y establecer una saturacin objetivo
en las alarmas del monitor y, aunque no se ha
establecido todava una saturacin ideal, se puede
pensar en un rango seguro con niveles entre
el 88 y 92%. Para que la lectura sea confiable,
tome en cuenta que la frecuencia cardaca del
pulsoxmetro debe coincidir con la frecuencia
cardaca del paciente.
Ventajas:
Fcil de usar.
No requiere calibracin.
Desventajas:
Mide solo la saturacin y no el suministro de
oxgeno a los tejidos.
No es conable en caso de mala deteccin de
la seal de pulso por alteraciones siolgicas
(hipotermia, hipovolemia, choque), artefactos
en movimiento, luz ambiental (fototerapia) o
mala colocacin.
No es sensible a la hiperoxia (PaO
2
> 100 mmHg)
ni a la hipoxemia severa.
Los monitores convencionales pueden reportan
un valor de memoria que no es en tiempo real
cuando estn haciendo la lectura.
Figura 8. Oximetra de pulso
50 Precop SCP
Administracin de oxgeno en el perodo neonatal
Medicin de oxgeno transcutneo
Este mtodo mide la tensin de oxgeno a travs
de un electrodo para gases sanguneos aplica-
do a la piel. La tcnica depende de aumentar
el calor en la zona de aplicacin del electrodo
para mejorar la perfusin y difusin del oxgeno
al sensor.
Ventajas:
Esta medicin es de ayuda en caso de pacientes
donde se sospeche cardiopata congnita y se
quiera hacer la prueba de hiperoxia sin necesi-
dad de gasometra arterial.
Desventajas:
En general tiene las mismas desventajas que el
pulsoxmetro.
No es til para monitorizar bebs con displasia
broncopulmonar.
El sitio de aplicacin debe ser cambiado cada
cuatro horas, debido al riesgo de quemadura,
y el electrodo debe ser calibrado antes de cada
aplicacin.
Capngrafo
Esta medicin no evala directamente la oxige-
nacin o saturacin del paciente, pero ayuda a
establecer su comportamiento respiratorio. Debe
usarse acompaado del pulsoxmetro.
Ventaja:
Se puede notar tempranamente un aumento de
CO
2
en pacientes con depresin respiratoria an-
tes que se detecte la hipoxemia.
V. La reanimacin neonatal
y el oxgeno
En el neonato, debido a los cambios siolgicos
de la circulacin fetal a neonatal, debemos hacer
las siguientes consideraciones con respecto al
oxgeno en las primeras horas de vida:
El feto in tero tiene un nivel de oxgeno relati-
vamente ms bajo cuando se compara con el que
es seguro y necesario manejar despus de nacer.
Esto es posible por una serie de peculiaridades
siolgicas propias de la etapa intrauterina,
como son:
a) La placenta es el rgano donde se hace el
intercambio gaseoso.
b) La resistencia vascular pulmonar est eleva-
da, por lo que hay una marcada disminucin
del ujo sanguneo pulmonar.
c) Los espacios alveolares estn llenos de l-
quido y, si bien hay perfusin pulmonar, no
hay entrada de aire, por lo que no es posible
realizar intercambio gaseoso.
Al nacer, los cambios propios de la fase de tran-
sicin se dan, entre otros, por:
a) Aumento de las resistencias vasculares sis -
tmicas por el clampeo del cordn umbilical.
b) La expansin de los pulmones secundaria a
la entrada de aire y la reabsorcin del lquido
pulmonar.
c) El aumento de la presin parcial de oxgeno,
que permite la disminucin de la resistencia
vascular pulmonar y el cierre del conducto
arterioso y del foramen oval.
Las caractersticas anotadas ponen al hombre
en una situacin nica en la vida, siendo enton-
ces el nacimiento el momento de mayor riesgo
para morir si no se hace una buena transicin
y la oportunidad al mismo tiempo de llenarse
de vida al aumentar el oxgeno a nivel alveolar
y sanguneo en forma progresiva, por lo que no
debemos usar el oxgeno en una forma agresiva
en estos primeros momentos de la vida. El uso
de oxgeno suplementario al nacer debe hacerse
siempre bajo monitoreo, evitando causar hipe-
roxia, que puede llegar a ser tan nociva como
la hipoxia misma.
En cuanto al uso de oxgeno en reanimacin,
hagamos unas precisiones:
En el 2000, las guas mencionan que se debe
usar FiO
2
al 100%, pero que, si no se cuenta
con la disponibilidad del oxgeno, podemos
iniciar la reanimacin sin demoras con FiO
2
al
21% (aire ambiente).
CCAP Volumen 9 Nmero 3 51
Ricardo Snchez Consuegra - Jos Solano - Eimy Mendivil
Se establece como principio fundamental de
la reanimacin que la accin ms importante y
efectiva en ella es la ventilacin y oxigenacin
de los pulmones.
Para el 2005, las guas mencionan que se debe
usar FiO
2
al 100%, pero que en recin nacidos
prematuros se puede iniciar la reanimacin
con oxgeno en un punto entre el 21 y 100%,
pero, si, despus de 90 segundos de reanima-
cin, no hay mejora del recin nacido, se debe
aumentar la FiO
2
al 100% y se deben agregar
algunos elementos como oxmetro de pulso a
la reanimacin y un mezclador de oxgeno para
poder hacerlo con mayor eficiencia.
Se establece como principio fundamental de
la reanimacin que la accin ms importante y
efectiva en el proceso es la ventilacin y se retira
la parte de la oxigenacin de esta premisa.
Para el 2010, se puede inferir, mas no ase-
gurar, que uno de los cambios drsticos ser
la disminucin de la FiO
2
inicial durante la
reanimacin.
VI. Toxicidad del oxgeno
La toxicidad del oxgeno se resume en tres
grandes afecciones: displasia broncopulmonar
(DBP), retinopata del prematuro (ROP) y necrosis
neuronal en el sistema nervioso central, aunque
el dao tisular abarca eritrocitos, miocardio,
hgado y rin. Todas estas relacionadas con la
produccin de radicales libres de oxgeno que
pueden afectar los diferentes tejidos.
La lesin por oxgeno puede producirse por
dos mecanismos:
Va directa (oxidacin tisular).
Va indirecta (accin sobre la autorregulacin
del ujo sanguneo).
A nivel pulmonar, la toxicidad del oxgeno
depende de tres factores:
Concentracin del gas inspirado.
Duracin de la exposicin al gas.
Susceptibilidad individual, que depende del me-
tabolismo y del nivel endgeno de proteccin
con antioxidantes.
Evidentemente, las alteraciones funcionales y
clnicas aparecen con concentraciones de oxgeno
superiores al 40%, aunque an se desconoce el
mecanismo preciso por el cual solo el oxgeno u
otros factores coadyuvantes producen la lesin
pulmonar.
Displasia broncopulmonar
Est catalogada, hoy en da, como la causa ms
frecuente de neumopata crnica neonatal. Casi
siempre existen los antecedentes de prematu-
ridad, insuciencia respiratoria, ventilacin
mecnica, persistencia del conducto arterioso
e infeccin pulmonar secundaria.
Se considera como una enfermedad de etiologa
multifactorial donde el oxgeno, el barotrauma,
el ductus, la infeccin y la intubacin prolongada
estn presentes, independientemente de la causa
que motive la ventilacin mecnica.
Esta enfermedad es ms frecuente en los
neonatos prematuros, mientras ms inma-
duros son (menores de 28 semanas), pues la
maduracin de los sistemas surfactantes y de
enzimas antioxidantes es lo que impide el dao
broncoalveolar por los radicales de oxgeno. Por
otra parte, en esos neonatos est disminuida la
actividad inhibitoria de las proteasas, y esta,
junto a la actividad oxidante, es la responsable
de las lesiones descritas, que se expresan como
inflamacin, edema y fibrosis. La hiperoxia
inhibe, a su vez, la maduracin y el crecimiento
de los pulmones, produciendo menos alvolos
y poco desarrollo vascular.
La infeccin favorece, por mecanismos
inflamatorios, la toxicidad del oxgeno.
Los dficits de vitaminas antioxidantes como
la vitamina E y, fundamentalmente, el dficit de
la vitamina A pueden incrementar la toxicidad
52 Precop SCP
Administracin de oxgeno en el perodo neonatal
del oxgeno, pero no est plenamente demostrado
que su empleo teraputico temprano ejerza un
buen efecto preventivo. Tambin se ha estudiado
la existencia de una predisposicin gentica.
La DBP se puede producir con FiO2 > 60%
durante dos das o con FiO2 del 40% con un
mnimo de tres das. Para que se produzca con
FiO2 < 40%, se necesita un perodo de tiempo
ms prolongado en ventilacin mecnica. En
general, con cinco das en ventilacin mecnica
convencional y una FiO2 > 60% ya se produce
una DBP.
Clnicamente, se considera que existe esta
enfermedad si, con los antecedentes descritos,
se asiste a un nio con taquipnea, retracciones
y dependencia de oxigenoterapia a los 28 das
de vida o 36 semanas de gestacin corregidas
y que tiene un patrn radiogrfico especfico
para dicha entidad.
Una vez establecida la enfermedad, el trata-
miento es muy complejo, puesto que contina
requiriendo de oxigenoterapia e incluso de apoyo
ventilatorio, factores etiolgicos vinculados
a la afeccin. La oxigenoterapia es la medida
teraputica fundamental, porque la hipoxemia
sostenida es la causa de la hipertensin pulmonar
y agrava la DBP. Se debe administrar oxgeno en
la cantidad mnima necesaria para lograr una
saturacin de hemoglobina del 88-92%. Cuando
el nio ingiere alimentos, se asea o realiza alguna
actividad fsica adicional, se debe incrementar
la FiO
2
. El neonato puede incluso ser dado de
alta con oxgeno domiciliario.
Retinopata del prematuro
Muchos factores, adems de la hiperoxia, pueden
contribuir a la presentacin de esta enfermedad:
deciencia de vitamina E, luz ambiental, condi-
ciones clnicas diversas que incluyen la acidosis,
choque, sepsis, apnea, anemia, reapertura del
conducto arterioso y, por supuesto, soporte
ventilatorio prolongado, cuando se acompaa
de episodios de hipoxia e hipercapnia.
Hasta ahora, no se ha podido establecer una
relacin directa entre la PaO
2
y la ROP. Esta
ltima ha ocurrido en neonatos prematuros
que nunca recibieron oxigenoterapia e inclu-
so en neonatos con cardiopatas congnitas
cianticas en los que la PaO
2
nunca ha sido
superior a 50 mmHg. A la inversa, la ROP no
se ha diagnosticado en prematuros despus de
prolongados perodos de hiperoxia. La moni-
torizacin continua de gases transcutneos no
ha logrado una disminucin significativa de la
incidencia de la ROP.
De acuerdo con las publicaciones existentes,
se puede concluir que la ROP no es del todo
prevenible, por ahora, en algunos neonatos,
especialmente en los pretrmino, de peso extre-
madamente bajo al nacer, ya que muchos otros
factores, adems de la hiperoxia, son importan-
tes en la patogenia. Una hiperoxia transitoria
aislada no puede considerarse como suficiente
para causar la ROP y no existen patrones de
cuidados especficos en el curso de la oxigeno-
terapia que puedan prevenir totalmente esta
complicacin.
Se recomienda que un oftalmlogo con
experiencia en retinologa y oftalmoscopia
indirecta examine las retinas de todos los pre-
maturos (especialmente los menores de 1.500
g y menores de 32 semanas de edad gestacio-
nal al nacer). Dicho examen debe hacerse a
las 4-6 semanas de edad cronolgica o a las
31-33 semanas de edad posconcepcional (edad
gestacional + edad cronolgica). El seguimiento
depende de los hallazgos de este primer exa-
men oftalmolgico. Los nios con ROP umbral
deben ser valorados para tratamiento ablativo,
al menos en un ojo, en las siguientes 72 horas
de efectuado el diagnstico.
En el 2008, la Asociacin Colombiana de
Neonatologa y la Sociedad Colombiana de Oftal-
mologa, como recomendacin para monitoreo
del oxgeno y prevencin de la retinopata del
prematuro, establecen los niveles mostrados a
continuacin.
CCAP Volumen 9 Nmero 3 53
Ricardo Snchez Consuegra - Jos Solano - Eimy Mendivil
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Fuente: Asociacin Colombiana de Neonatologa y Sociedad Colombiana de Oftalmologa.
Edad gestacional(semanas)
Peso al nacer (g)
Saturacin ptima
Alarma mnima de
saturmetro
Alarma mxima de
saturmetro
< 27 a 28 semanas EG
< 1.000 g
85%
< 34 semanas EG
< 2.000 g
85-93% 83% 93%
> 34 semanas EG
> 2.000 g
88-94% 85% 95%
Tabla 1.
Lecturas recomendadas
Nota de la redaccin:
Todas las fotografas que aparecen en este artculo fueron tomadas por el pediatra neonatlogo Ricardo Snchez Consuegra, uno de los autores .
El doctor Snchez Consuegra es el presidente de la Regional Atlntico de la Asociacin Colombiana de Neonatologa (Ascon).