PANCREATITIS

PANCREATITIS
AGUDA
AGUDA
DRA. NITZIA BALLESTEROS
DRA. NITZIA BALLESTEROS
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EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
En EEUU la
En EEUU la
incidencia
incidencia
var
var

a
a
de 4.8 to 38
de 4.8 to 38
per 100,000.
per 100,000.
PA
PA
es
es
la 2
la 2

de
de
enfermedad
enfermedad
GI
GI
intrahospitalaria
intrahospitalaria
,
,
despu
despu

s
s
de
de
colelitiasis/colecistitis
colelitiasis/colecistitis
y
y
apendicitis
apendicitis
aguda
aguda
.
.
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A/C se
A/C se
estima
estima

327,000
327,000
pacientes
pacientes
hospitalizados
hospitalizados
.
.
El
El
costo
costo
/a se
/a se
estima
estima
en$2.5 billion in 2000
en$2.5 billion in 2000
En
En
ese
ese
mismo
mismo
a
a

o
o
2834
2834
fallecieron
fallecieron
x PA,
x PA,
convirtiendose
convirtiendose
en la 14
en la 14

causa
causa
de
de
muerte
muerte
m
m

s
s
com
com

n
n
de
de
origen
origen
GI.
GI.
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DEFINICION
DEFINICION

Se
Se
trata
trata
de un
de un
proceso
proceso
inflamatorio
inflamatorio
del
del
pancreas con
pancreas con
variante
variante
que
que
involucran
involucran
otros
otros
tejidos
tejidos
regionales
regionales
y
y
organos
organos
remotos
remotos
.
.

La
La
definici
definici

n
n
tambi
tambi

n
n
puede
puede
establecerse
establecerse
por
por
par
par

metros
metros
tomogr
tomogr

fico
fico
, CPRE, y
, CPRE, y
por
por
cronicidad
cronicidad
en
en
agudo
agudo
o
o
cr
cr

nico
nico
.
.
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DEFINICION
DEFINICION
El espectro anatomopatol
El espectro anatomopatol

gico PA var
gico PA var

a:
a:

pancreatitis edematosa
pancreatitis edematosa
, que suele ser un
, que suele ser un
trastorno leve y de evoluci
trastorno leve y de evoluci

n limitada,
n limitada,
hasta
hasta

la
la
pancreatitis
pancreatitis
necrosante
necrosante
, en la cual el
, en la cual el
grado de necrosis del p
grado de necrosis del p

ncreas guarda
ncreas guarda
relaci
relaci

n con la gravedad del ataque.

n con la gravedad del ataque.
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DEFINICION
DEFINICION
PA
PA
leve
leve
consiste
consiste
en
en
disfunci
disfunci

n
n
m
m

nima
nima
o sin
o sin
disfunci
disfunci

n
n
pancre
pancre

tica
tica
que
que
eventualmente
eventualmente
se
se
recupera
recupera
.
.
PA
PA
severa
severa
manifiesta
manifiesta
como
como
una
una
falla
falla
org
org

nica
nica
y/o
y/o
complicaciones
complicaciones
locales
locales
como
como
necrosis,
necrosis,
abcesos
abcesos
y
y
seudoquiste
seudoquiste
.
.
Bien
Bien
establecer
establecer
la
la
gravedad
gravedad
a
a
trv
trv

s
s
de
de
criterios
criterios
cl
cl

nico/bioqu
nico/bioqu

micos
micos
como
como
:
:
Ranson
Ranson
,
,
Ranson
Ranson
modificado
modificado
y APACHE Acute Physiology and
y APACHE Acute Physiology and
Chronic Health Evaluation
Chronic Health Evaluation
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Adapted from Bradley EL 3rd: A clinically based classification s Adapted from Bradley EL 3rd: A clinically based classification system for acute ystem for acute pancreatitis pancreatitis. Summary of the International . Summary of the International
Symposium on Acute Symposium on Acute Pancreatitis Pancreatitis, Atlanta, GA, September 11 through 13, 1992. , Atlanta, GA, September 11 through 13, 1992. Arch Arch Surg Surg 128:586, 1993. 128:586, 1993.
ORGAN FAILURE ORGAN FAILURE
Shock: systolic blood pressure <90 mm Hg Shock: systolic blood pressure <90 mm Hg
Pulmonary insufficiency: pO Pulmonary insufficiency: pO
2 2
60 mm Hg 60 mm Hg
Renal failure: serum Renal failure: serum creatinine creatinine >2 mg/ >2 mg/dL dL
Gastrointestinal bleeding: >500 mL/24 hr Gastrointestinal bleeding: >500 mL/24 hr
LOCAL COMPLICATIONS LOCAL COMPLICATIONS
Necrosis Necrosis
Abscess Abscess
Pseudocyst Pseudocyst
UNFAVORABLE EARLY PROGNOSTIC SIGNS UNFAVORABLE EARLY PROGNOSTIC SIGNS
3 or more 3 or more Ranson's Ranson's criteria (see criteria (see Table 56 Table 56- -2 2 ) )
APACHE II APACHE II score score 8 8
ATLANTA CRITERIA FOR SEVERE ACUTE ATLANTA CRITERIA FOR SEVERE ACUTE
PANCREATITIS PANCREATITIS
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>4 >4 >6 >6 Estimated Estimated fluid fluid sequestration sequestration
(L) (L)
>5 >5 >4 >4 Base Base deficit deficit ( (mEq mEq/L) /L)
NA NA <60 <60 pO pO
2 2
( (mm mm Hg Hg) )
<8 <8 <8 <8 Calcium Calcium ( (mg mg/ /dL dL) )
>2 >2 >5 >5 Increase in blood urea Increase in blood urea
nitrogen (mg/ nitrogen (mg/dL dL) )
>10 >10 >10 >10 Decrease Decrease in in hematocrit hematocrit (%) (%)
During During Initial Initial 48 48 Hours Hours
>250 >250 >250 >250 Aspartate Aspartate aminotransferase aminotransferase
(U/L) (U/L)
>400 >400 >350 >350 Lactate Lactate dehydrogenase dehydrogenase
(IU/L) (IU/L)
>220 >220 >200 >200 Blood Blood glucose glucose ( (mg mg/ /dL dL) )
>18,000 >18,000 >16,000 >16,000
White blood cell count White blood cell count
(cells/mm (cells/mm
3 3
) )
>70 >70 >55 >55 Age Age ( (years years) )
At At Admission Admission
1982 1982 Criteria Criteria for for Gallstone Gallstone
Pancreatitis Pancreatitis
1974 1974 Criteria Criteria for for Nongallstone Nongallstone
Pancreatitis Pancreatitis
Parameter Parameter
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HISTORIA NATURAL
HISTORIA NATURAL
80% son
80% son
leves
leves
con
con
morfolog
morfolog

a
a
normal y
normal y
reversible.
reversible.
20 % son
20 % son
severas
severas
y se
y se
acompa
acompa

an
an
de
de
necrosis y
necrosis y
falla
falla
org
org

nica
nica
.
.
Pancreatitis
Pancreatitis
severa
severa
1/3 a
1/3 a

falleceran
falleceran
,
,
haciendo
haciendo
una
una
mortalidad
mortalidad
total de 2
total de 2

10%
10%
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HISTORIA NATURAL
HISTORIA NATURAL
Hay 2
Hay 2
picos
picos
de
de
mortalidad
mortalidad
descrita
descrita
en la
en la
1
1

-
-
2
2

semana
semana
,
,
usualmente
usualmente
con FMO.
con FMO.
Despu
Despu

s
s
de la 2
de la 2

semana
semana
de
de
enfermedad
enfermedad
-
-
la
la
mortalidad
mortalidad
se
se
asocia
asocia
a la
a la
infecci
infecci

n
n
pancre
pancre

tica
tica
.
.
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CUADRO CL
CUADRO CL

NICO
NICO
El dolor puede variar desde una molestia
El dolor puede variar desde una molestia
leve y tolerable hasta un sufrimiento
leve y tolerable hasta un sufrimiento
intenso, constante e
intenso, constante e
incapacitante
incapacitante
.
.
Se localiza en el epigastrio y la regi
Se localiza en el epigastrio y la regi

n
n
periumbilical
periumbilical
, y a menudo se irradia hacia
, y a menudo se irradia hacia
espalda, t
espalda, t

rax, flancos y regi

rax, flancos y regi

n inferior del
n inferior del
abdomen.
abdomen.
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CUADRO CL
CUADRO CL

NICO
NICO
El dolor suele ser m
El dolor suele ser m

s intenso en dec
s intenso en dec

bito
bito
supino y suele aliviarse cuando se sienta
supino y suele aliviarse cuando se sienta
con el tronco flexionado y las rodillas
con el tronco flexionado y las rodillas
recogidas.
recogidas.
Tambi
Tambi

n son frecuentes n
n son frecuentes n

useas, v
useas, v

mitos
mitos
y distensi
y distensi

n abdominal, debidos a la
n abdominal, debidos a la
hipomotilidad
hipomotilidad
g
g

strica e intestinal y a la
strica e intestinal y a la
peritonitis qu
peritonitis qu

mica
mica
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PATOGENIA
PATOGENIA
La pancreatitis aguda tiene innumerables
La pancreatitis aguda tiene innumerables
pero mecanismo desconocido.
pero mecanismo desconocido.
Los c
Los c

lculos vesiculares : 30
lculos vesiculares : 30

60%
60%
El alcohol : 15 a 30%
El alcohol : 15 a 30%
La
La
hiperTG
hiperTG
: 1.3 a 3.8%
: 1.3 a 3.8%
CPRE: 5 a 20%
CPRE: 5 a 20%
F
F

rmaco: 2 a 5%
rmaco: 2 a 5%
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PATOGENIA
PATOGENIA
Patol
Patol

gicamente se encuentran 2 tipos:

gicamente se encuentran 2 tipos:
1. Pancreatitis intersticial
1. Pancreatitis intersticial
2. Pancreatitis
2. Pancreatitis
Necrotizante
Necrotizante
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PANCREATITIS INTERSTICIAL
PANCREATITIS INTERSTICIAL
Tambi
Tambi

n
n
llamada
llamada
edematosa
edematosa
,
,

se
se
caracteriza
caracteriza
por
por
edema
edema
intersticial
intersticial
asociado
asociado
a
a
c
c

lulas
lulas
inflamatorias
inflamatorias
con el
con el
par
par

nquima
nquima
,
,

la necrosis
la necrosis
pancre
pancre

tica
tica
ocurre
ocurre
microsc
microsc

picamente
picamente
.
.

Peque
Peque

os
os
focos
focos
de necrosis
de necrosis
grasa
grasa
caracterizan
caracterizan
la
la
superficie
superficie
de la
de la
glandula
glandula
.
.
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PANCREATITIS INTERSTICIAL
PANCREATITIS INTERSTICIAL
Acute interstitial Acute interstitial
pancreatitis pancreatitis. Contrast . Contrast- -
enhanced computed enhanced computed
tomography scan shows tomography scan shows
diffuse swelling of the diffuse swelling of the
pancreas (P) with pancreas (P) with
peripancreatic peripancreatic
inflammatory changes inflammatory changes
( (arrows arrows). The pancreas ). The pancreas
was well was well perfused perfused without without
evidence of necrosis. G, evidence of necrosis. G,
gallbladder. gallbladder. ( (
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PANCREATITIS NECROTIZANTE
PANCREATITIS NECROTIZANTE
La mayor forma La mayor forma es es la necrosis focal y la necrosis focal y difusa difusa del del
par par nquima nquima pancre pancre tico tico, , grandes grandes reas reas de necrosis, y de necrosis, y
, ,ocasionalmente ocasionalmente hemorragia hemorragia en la en la superficie superficie del del
pancreas y en el pancreas y en el tejido tejido peripancre peripancre tico tico. .
Granulocitos Granulocitos y y macr macr fagos fagos demarcan demarcan el el rea rea de de
necrosis, necrosis, lacual lacual involucra involucra c c lulas lulas acinares acinares, , islotes islotes, y el , y el
ducto ducto pancre pancre tico tico. .
Severa Severa necrosis necrosis grasa grasa intersticial intersticial involucra involucra peque peque as as
venas venas y y venulas venulas, la , la cual cual puede puede ser ser infiltrada infiltrada por por
granulocitos granulocitos, , llevando llevando a la a la trombosis trombosis, necrosis y , necrosis y ruptura ruptura. .
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PANCREATITIS NECROTIZANTE
PANCREATITIS NECROTIZANTE
Acute pancreatic Acute pancreatic
necrosis. necrosis.
Contrast Contrast- -enhanced enhanced
computed tomography computed tomography
scan demonstrates focal scan demonstrates focal
areas of decreased areas of decreased
perfusion in the perfusion in the
pancreatic parenchyma pancreatic parenchyma
( (arrows arrows) with surrounding ) with surrounding
peripancreatic peripancreatic
inflammation. The inflammation. The
necrosis was estimated to necrosis was estimated to
be <30% of the gland. G, be <30% of the gland. G,
gallbladder. gallbladder.
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PATOGENIA
PATOGENIA
La La autodigesti autodigesti n n es una teor es una teor a sobre la patogenia, seg a sobre la patogenia, seg n n
la cual ocurre pancreatitis cuando las enzimas la cual ocurre pancreatitis cuando las enzimas
proteol proteol ticas ticas (como (como tripsin tripsin geno geno, , quimotripsin quimotripsin geno geno, ,
proelastasa proelastasa y y fosfolipasa fosfolipasa A) son activadas en el A) son activadas en el
p p ncreas y no en el interior del intestino. ncreas y no en el interior del intestino.
Se piensa que las Se piensa que las proenzimas proenzimas son activadas por son activadas por
diversos factores diversos factores
Las enzimas Las enzimas proteol proteol ticas ticas activadas y en particular la activadas y en particular la
tripsina, adem tripsina, adem s de digerir los tejidos pancre s de digerir los tejidos pancre ticos y ticos y
peripancre peripancre ticos ticos, tambi , tambi n activan otras enzimas como n activan otras enzimas como
elastasa elastasa y y fosfolipasa fosfolipasa. .
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PATOGENIA
PATOGENIA
Estudios recientes han sugerido que la pancreatitis es Estudios recientes han sugerido que la pancreatitis es
una enfermedad que surge y evoluciona en tres fases. una enfermedad que surge y evoluciona en tres fases.
1 1 - - Se caracteriza por la activaci Se caracteriza por la activaci n n intrapancre intrapancre tica tica de de
enzimas digestivas y por la lesi enzimas digestivas y por la lesi n de c n de c lulas lulas acinares acinares. .
2 2 - - Comprende la activaci Comprende la activaci n, n, quimiotracci quimiotracci n n y secuestro de y secuestro de
neutr neutr filos filos en el p en el p ncreas, que origina una reacci ncreas, que origina una reacci n n
inflamatoria inflamatoria intrapancre intrapancre tica tica de intensidad variable. de intensidad variable.
3 3 - - Efectos de las enzimas Efectos de las enzimas proteol proteol ticas ticas y de mediadores y de mediadores
activados, liberados por el p activados, liberados por el p ncreas inflamado, en ncreas inflamado, en
rganos distantes rganos distantes
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CAUSAS COMUNES
CAUSAS COMUNES

Litiasis vesicular
Litiasis vesicular

Alcohol
Alcohol

Hipertrigliceridemia
Hipertrigliceridemia

CPRE
CPRE

Manometr
Manometr

a
a
de VB
de VB

Traumatismo
Traumatismo

Estado post
Estado post
-
-
sop
sop

F
F

rmacos
rmacos

Disfunci
Disfunci

n del
n del
esf
esf

nter de
nter de
Oddi
Oddi
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CAUSA POCO COM
CAUSA POCO COM

N
N
Causas vasculares y Causas vasculares y
vasculitis vasculitis (estados de (estados de
isquemiahipoperfusi isquemiahipoperfusi n n
post post- -CX del coraz CX del coraz n) n)
Conjuntivopat Conjuntivopat as as y PTT y PTT
C C ncer de p ncer de p ncreas ncreas
Hipercalcemia Hipercalcemia
Divert Divert culo culo periampollar periampollar
P P ncreas dividido ncreas dividido
Pancreatitis hereditaria Pancreatitis hereditaria
Fibrosis Fibrosis qu qu stica stica
Insuficiencia renal Insuficiencia renal
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CAUSAS RARAS
CAUSAS RARAS

Infecciones (parotiditis, por virus
Infecciones (parotiditis, por virus
coxsackie
coxsackie
o
o
citomegalovirus
citomegalovirus
,
,
echovirus
echovirus
y
y
par
par

sitos)
sitos)

Autoinmunitarias
Autoinmunitarias
(como s
(como s

ndrome de
ndrome de
Sj
Sj

gren
gren
)
)
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CRISIS RECURRENTES
CRISIS RECURRENTES
Enfermedad oculta de Enfermedad oculta de
v v as biliares o conductos as biliares o conductos
pancre pancre ticos, en ticos, en
particular particular microlitiasis microlitiasis, ,
sedimento sedimento
F F rmacos rmacos
Hipertrigliceridemia Hipertrigliceridemia
P P ncreas dividido ncreas dividido
C C ncer pancre ncer pancre tico tico
Disfunci Disfunci n del esf n del esf nter de nter de
Oddi Oddi
Fibrosis Fibrosis qu qu stica stica
Causas Causas idiop idiop ticas ticas
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FARMACO
FARMACO
Medicamento
Medicamento
son
son
una
una
causa
causa
poco
poco
com
com

n
n
pero
pero
importante
importante
.
.
M
M

s
s
de 85
de 85
drogas
drogas
est
est

n
n
involucradas
involucradas
,
,
muchos
muchos
de
de
las
las
cuales
cuales
se
se
presentan
presentan
como
como
un
un
reporte
reporte
de
de
anecdoctario
anecdoctario
.
.
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FARMACO
FARMACO
La
La
documentaci
documentaci

n
n
es
es
mas
mas
segura
segura
si
si
:
:
1
1
-
-
otras
otras
causas
causas
fueron
fueron
descartadas
descartadas
2
2
-
-
hay un
hay un
intervalo
intervalo
de 4
de 4

8
8
semanas
semanas
3
3
-
-
hay un
hay un
claro
claro
mecanismo
mecanismo
de
de
pancratitis
pancratitis
inducido
inducido
por
por
la
la
droga
droga
4
4
-
-
la
la
pancreatitis
pancreatitis
es
es
demostrable
demostrable
con la
con la
droga
droga
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FARMACO
FARMACO

Alpha
Alpha
-
-
methyldopa
methyldopa

Azathioprine
Azathioprine

Dexamethasone
Dexamethasone

Ethinylestradiol
Ethinylestradiol

Furosemide
Furosemide

Isoniazid
Isoniazid

Sulfasalazine
Sulfasalazine

TMP/SMX
TMP/SMX

Metronidazole
Metronidazole

Norethindrone
Norethindrone

Perindopril
Perindopril

Pravastatin
Pravastatin

Procainamide
Procainamide

Sulindac
Sulindac

Tetracycline
Tetracycline

Valproic
Valproic
acid
acid
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DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
La detecci
La detecci

n de aumento 3 o m
n de aumento 3 o m

s veces
s veces
por encima del normal de la amilasa.
por encima del normal de la amilasa.
Excluir enfermedad manifiesta de las
Excluir enfermedad manifiesta de las
gl
gl

ndulas salivales y perforaci

ndulas salivales y perforaci

n o infarto
n o infarto
intestinal.
intestinal.
Sin embargo, no existe una relaci
Sin embargo, no existe una relaci

n clara
n clara
entre la gravedad de la pancreatitis y el
entre la gravedad de la pancreatitis y el
grado de elevaci
grado de elevaci

n de la amilasa s
n de la amilasa s

rica.
rica.
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DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
Los valores de la amilasa s
Los valores de la amilasa s

rica total tienden a

rica total tienden a
normalizarse tras 48 a 72 h, incluso cuando
normalizarse tras 48 a 72 h, incluso cuando
persisten los signos de pancreatitis
persisten los signos de pancreatitis
Es importante recordar que las elevaciones en
Es importante recordar que las elevaciones en
las amilasas s
las amilasas s

rica y urinaria ocurren en

rica y urinaria ocurren en
muchas otras enfermedades; los pacientes con
muchas otras enfermedades; los pacientes con
acidemia
acidemia
(
(
pH
pH
arterial 7.32)
arterial 7.32)
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DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
La actividad de la lipasa s
La actividad de la lipasa s

rica aumenta
rica aumenta
de manera paralela a la propia de la
de manera paralela a la propia de la
amilasa,.
amilasa,.
Los valores elevados de lipasa o de
Los valores elevados de lipasa o de
tripsina s
tripsina s

ricas suelen ser diagn

ricas suelen ser diagn

sticos de
sticos de
pancreatitis aguda; estas son
pancreatitis aguda; estas son

til en los
til en los
pacientes con
pacientes con
hiperamilasemia
hiperamilasemia
de origen
de origen
no pancre
no pancre

tico
tico
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DD
DD
1) 1)
V
V

scera perforada,
scera perforada,
sobre todo
sobre todo

lcera
lcera
p
p

ptica,
ptica,
2) 2)
Colecistitis aguda y
Colecistitis aguda y
c
c

lico biliar,
lico biliar,
3) 3)
Obstrucci
Obstrucci

n
n
intestinal aguda,
intestinal aguda,
4) Oclusi
4) Oclusi

n vascular
n vascular
mesent
mesent

rica,
rica,
5) C
5) C

lico renal,
lico renal,
6) Infarto de miocardio,
6) Infarto de miocardio,
7)
7)
Aneurisma
Aneurisma
disecante
disecante
de aorta,
de aorta,
8)Enfermedades del
8)Enfermedades del
tejido conjuntivo con
tejido conjuntivo con
vasculitis
vasculitis
,
,
9) Neumon
9) Neumon

a y
a y
10)
10)
Cetoacidosis
Cetoacidosis
diab
diab

tica.
tica.
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DD
DD

Una
Una

lcera duodenal perforada se

lcera duodenal perforada se
diagnostica con facilidad por la presencia
diagnostica con facilidad por la presencia
de aire
de aire
intraperitoneal
intraperitoneal
libre.
libre.

La colecistitis aguda igual eleva amilasa.
La colecistitis aguda igual eleva amilasa.

La obstrucci
La obstrucci

n intestinal
n intestinal
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CAUSA DE HIPERAMILASEMIA
CAUSA DE HIPERAMILASEMIA
I. Pancreatitis I. Pancreatitis
A. Aguda A. Aguda
B. Cr B. Cr nica: obstrucci nica: obstrucci n n ductal ductal
C. Complicaciones de la pancreatitis C. Complicaciones de la pancreatitis
1. 1. Seudoquiste Seudoquiste pancre pancre tico tico
2. Ascitis 2. Ascitis pancreat pancreat gena gena
3. Absceso pancre 3. Absceso pancre tico tico
4. Necrosis pancre 4. Necrosis pancre tica tica
II. Traumatismo pancre II. Traumatismo pancre tico tico
III. Carcinoma de p III. Carcinoma de p ncreas ncreas
ENFERMEDADES PANCRETICAS
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CAUSA DE HIPERAMILASEMIA
CAUSA DE HIPERAMILASEMIA
I. Insuficiencia renal I. Insuficiencia renal
II. Lesiones de las II. Lesiones de las gl gl salivales salivales
A. Paperas A. Paperas
B. C B. C lculo lculo
C. C. Sialadenitis Sialadenitis por radiaci por radiaci n n
D. Cirug D. Cirug a a maxilofacial maxilofacial
III. III. Hiperamilasemia Hiperamilasemia "tumoral "tumoral
A. Carcinoma de pulm A. Carcinoma de pulm n n
B. Carcinoma de es B. Carcinoma de es fago fago
C. Carcinoma de mama o de C. Carcinoma de mama o de
ovario ovario
IV. IV. Macroamilasemia Macroamilasemia
V. Quemaduras V. Quemaduras
VI. VI. Cetoacidosis Cetoacidosis diab diab tica tica
VII. Embarazo VII. Embarazo
VIII. Trasplante renal VIII. Trasplante renal
IX. Traumatismo cerebral IX. Traumatismo cerebral
X. F X. F rmacos: morfina rmacos: morfina
TRASTORNOS NO PANCRETICOS
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CAUSA DE HIPERAMILASEMIA
CAUSA DE HIPERAMILASEMIA
I. Enfermedad de v I. Enfermedad de v as biliares: colecistitis, as biliares: colecistitis, coledocolitiasis coledocolitiasis
II. Enfermedad II. Enfermedad intraabdominal intraabdominal
A. A. lcera p lcera p ptica perforada o penetrante ptica perforada o penetrante
B. Obstrucci B. Obstrucci n o infarto intestinales n o infarto intestinales
C. Rotura de embarazo C. Rotura de embarazo ect ect pico pico
D. Peritonitis D. Peritonitis
E. E. Aneurisma Aneurisma a a rtico rtico
F. F. Hepatopat Hepatopat a a cr cr nica nica
G. G. Hiperamilasemia Hiperamilasemia posoperatoria posoperatoria
OTROS TRASTORNOS ABDOMINALES
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MARCADORES S
MARCADORES S

RICOS
RICOS
M M s segura cuando s segura cuando
duplica el l duplica el l mite mite
superior normal; los superior normal; los
niveles y la niveles y la
sensibilidad van sensibilidad van
disminuyendo desde disminuyendo desde
el inicio de los el inicio de los
s s ntomas ntomas
Diagn Diagn stico stico 2 a 12 2 a 12 Amilasa Amilasa
Asociada con Asociada con
pancreatitis por pancreatitis por
litiasis vesicular; litiasis vesicular;
elevaci elevaci n del umbral n del umbral
o mayor en o mayor en
presencia de PA; presencia de PA;
para el diagn para el diagn stico stico
de ese tipo de de ese tipo de
pancreatitis tiene un pancreatitis tiene un
valor valor predictivo predictivo del del
95% 95%
Diagn Diagn stico y etiolog stico y etiolog a a 12 a 24 12 a 24 Alanina Alanina transaminasa transaminasa
Observaciones Observaciones
cl cl nicas/limitaciones nicas/limitaciones
Prop Prop sito sito Momento de inicio Momento de inicio Pruebas de laboratorio Pruebas de laboratorio
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MARCADORES S
MARCADORES S

RICOS
RICOS
Indicador precoz Indicador precoz
de gravedad de gravedad
Predictivo Predictivo de de
gravedad gravedad
12 a 24 12 a 24 Interleucina Interleucina- -8 8
Indicador precoz Indicador precoz
de gravedad de gravedad
Predictivo Predictivo de de
gravedad gravedad
18 a 48 18 a 48 Interleucina Interleucina- -6 6
Marcador tard Marcador tard o; los o; los
niveles elevados se niveles elevados se
asocian con asocian con
necrosis necrosis
pancre pancre tica tica
Predictivo Predictivo de de
gravedad gravedad
24 A 48 24 A 48 Prote Prote na C reactiva na C reactiva
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MARCADORES S
MARCADORES S

RICOS
RICOS
Marcador precoz de Marcador precoz de
PA y estrecha PA y estrecha
correlaci correlaci n con n con
la gravedad la gravedad
Diagn Diagn stico y stico y
predicci predicci n de n de
gravedad gravedad
Pocas horas Pocas horas
P P ptido activaci ptido activaci n n
del del tripsin tripsin geno geno
Detecci Detecci n precoz de n precoz de
la gravedad; alta la gravedad; alta
concentraci concentraci n n
en la necrosis en la necrosis
infectada infectada
Predictivo Predictivo de de
gravedad gravedad
24 a 36 24 a 36 Procalcitonina Procalcitonina
Se asocia con Se asocia con
necrosis necrosis
pancre pancre tica y tica y
falla pulmonar falla pulmonar
Predictivo Predictivo de de
gravedad gravedad
24 24 Fosfolipasa Fosfolipasa A2 A2
Mayor sensibilidad Mayor sensibilidad
en la en la
pancreatitis por pancreatitis por
alcohol, m alcohol, m s s
espec espec fica y fica y
sensible que la sensible que la
amilasa para amilasa para
detectar la PA detectar la PA
Diagn Diagn stico stico 4 a 8 4 a 8 Lipasa Lipasa
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GABINETE
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Las Las Rx Rx simples de abdomen proporcionan informaci simples de abdomen proporcionan informaci n n
til en 30 a 50%. til en 30 a 50%.
Las alteraciones m Las alteraciones m s frecuentes son: s frecuentes son:
1) 1) leo localizado que afectar el yeyuno "asa centinela" leo localizado que afectar el yeyuno "asa centinela"
2) 2) leo generalizado con niveles leo generalizado con niveles hidroa hidroa reos reos; ;
3) "signo del colon interrumpido", que se debe a la 3) "signo del colon interrumpido", que se debe a la
distensi distensi n aislada del colon transverso; n aislada del colon transverso;
4) 4) distensi distensi n duodenal con niveles n duodenal con niveles hidroa hidroa reos reos, y , y
5) una masa que con frecuencia es un 5) una masa que con frecuencia es un seudoquiste seudoquiste. .
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GABINETE
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En la pancreatitis cr En la pancreatitis cr nica, un signo radiogr nica, un signo radiogr fico fico
importante es la calcificaci importante es la calcificaci n pancre n pancre tica, que de tica, que de
manera caracter manera caracter stica se localiza adyacente o stica se localiza adyacente o
superpuesta a la segunda v superpuesta a la segunda v rtebra lumbar. rtebra lumbar.
Las Las Rx Rx de la porci de la porci n superior del tubo digestivo n superior del tubo digestivo
desplazamiento del est desplazamiento del est mago por la masa mago por la masa
retroperitoneal retroperitoneal
el ensanchamiento y el ensanchamiento y borramiento borramiento del marco duodenal, del marco duodenal,
tambi tambi n sugiere la presencia de una masa pancre n sugiere la presencia de una masa pancre tica tica
de car de car cter inflamatorio, cter inflamatorio, qu qu stico stico o neopl o neopl sico. sico.
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GABINETE
GABINETE

La ECOGRAFIA
La ECOGRAFIA

puede aportar
puede aportar
informaci
informaci

n importante en casos de
n importante en casos de
pancreatitis aguda, cr
pancreatitis aguda, cr

nica, calcificaci
nica, calcificaci

n
n
pancre
pancre

tica, seudoquiste y carcinoma de

tica, seudoquiste y carcinoma de
p
p

ncreas.
ncreas.
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GABINETE
GABINETE

La CT es el mejor m
La CT es el mejor m

todo de diagn
todo de diagn

stico
stico
para la evaluaci
para la evaluaci

n inicial de un posible
n inicial de un posible
trastorno pancre
trastorno pancre

tico.
tico.

Es especialmente
Es especialmente

til para detectar

til para detectar
tumores pancre
tumores pancre

ticos,
ticos,
seudoquistes
seudoquistes
y
y
abscesos, y dep
abscesos, y dep

sitos de calcio.
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GABINETE
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La
La
ecograf
ecograf

a
a
endosc
endosc

pica
pica
( EUS) proporciona
( EUS) proporciona
im
im

genes de alta resoluci

genes de alta resoluci

n del par
n del par

nquima y el
nquima y el
conducto pancre
conducto pancre

tico.
tico.
Mediante un transductor fijo a un endoscopio
Mediante un transductor fijo a un endoscopio
que puede colocarse directamente encima de la
que puede colocarse directamente encima de la
superficie del p
superficie del p

ncreas a trav
ncreas a trav

s del est
s del est

mago o
mago o
el duodeno.
el duodeno.
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GABINETE
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La EUS permite al m
La EUS permite al m

dico obtener informaci

dico obtener informaci

n
n
del conducto de
del conducto de
Wirsung
Wirsung
y del par
y del par

nquima
nquima
pancre
pancre

tico.
tico.
No se acompa
No se acompa

a de complicaciones, a
a de complicaciones, a
diferencia de la cifra de 5 a 20% de pancreatitis
diferencia de la cifra de 5 a 20% de pancreatitis
observada despu
observada despu

s de practicar ERCP.
s de practicar ERCP.
La EUS tambi
La EUS tambi

n es muy
n es muy

til para detectar

til para detectar
c
c

lculos en el col
lculos en el col

doco.
doco.
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GABINETE
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La
La
colangiopancreatograf
colangiopancreatograf

a
a
por
por
resonancia magn
resonancia magn

tica
tica
(
(
MRCP) est
MRCP) est

siendo utilizada para visualizar los

siendo utilizada para visualizar los
conductos biliar y pancre
conductos biliar y pancre

tico.
tico.
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COMPARACI
COMPARACI

N DE LAS T IMAGEN
N DE LAS T IMAGEN
Sensibilidad para PA grave: 87 a 98% Sensibilidad para PA grave: 87 a 98% Ecograf Ecograf a a transabdominal transabdominal
Sensibilidad para PA grave: 83% Sensibilidad para PA grave: 83%
Especificidad para PA grave: 91% Especificidad para PA grave: 91%
Im Im genes por resonancia magn genes por resonancia magn tica tica
Sensibilidad para detectar c Sensibilidad para detectar c lculos en lculos en
le conducto biliar com le conducto biliar com n n
Valor Valor predictivo predictivo negativo para negativo para
c c lculos del conducto biliar: 98% lculos del conducto biliar: 98%
Valor Valor predictivo predictivo positivo para positivo para
c c lculos del conducto biliar: 94% lculos del conducto biliar: 94%
Tan segura como la TC Tan segura como la TC
contrastada para predecir la contrastada para predecir la
gravedad de la pancreatitis e gravedad de la pancreatitis e
identificar la necrosis pancre identificar la necrosis pancre tica tica
CPRM CPRM
Sensibilidad Sensibilidad para para c c lculos 100% lculos 100%
Especificidad para Especificidad para c c lculos lculos 91% 91%
Ecograf Ecograf a a endosc endosc pica pica
Sensibilidad para PA Sensibilidad para PA grave grave 78% 78%
Especificidad para PA Especificidad para PA grave grave 86% 86%
TC contrastada TC contrastada
Efectividad Efectividad T T cnica cnica
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FR QUE ACORTAN LA
FR QUE ACORTAN LA
SUPERVIVENCIA
SUPERVIVENCIA
1. Fallo (insuficiencia) de
1. Fallo (insuficiencia) de

rganos a
rganos a
a.
a.
Cv
Cv
:
:
-
-
hipotensi
hipotensi

n (S<90
n (S<90
mmHg
mmHg
)
)
-
-
taquicardia >130/
taquicardia >130/
min
min
b
b
. Pulmonares:
. Pulmonares:
PO2 <60
PO2 <60
mmHg
mmHg
c
c
. Renales
. Renales
:
:
-
-
oliguria (<50
oliguria (<50
ml
ml
/h)
/h)
-
-
aumento de BUN o
aumento de BUN o
Cr
Cr
d. Hemorragia de v
d. Hemorragia de v

as gastrointestinales
as gastrointestinales
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FR QUE ACORTAN LA
FR QUE ACORTAN LA
SUPERVIVENCIA
SUPERVIVENCIA
2. Necrosis pancre
2. Necrosis pancre

tica
tica
3. Obesidad (BMI >29); edad >70
3. Obesidad (BMI >29); edad >70
4.
4.
Hemoconcentraci
Hemoconcentraci

na
na
(
(
hemat
hemat

crito
crito
>44%)
>44%)
5. Prote
5. Prote

na C reactiva >150
na C reactiva >150
mg
mg
/L
/L
6. P
6. P

ptido de activaci
ptido de activaci

n de
n de
tripsin
tripsin

geno
geno
a. Criterios de
a. Criterios de
Ranson
Ranson
>3
>3
b. Puntuaci
b. Puntuaci

n Apache II >8
n Apache II >8
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APACHE
APACHE

Criterios cl
Criterios cl

nicos usados en los sistemas de

nicos usados en los sistemas de
puntaje pron
puntaje pron

stico de la pancreatitis
stico de la pancreatitis
agudaEscala
agudaEscala
APACHE II
APACHE II
La ecuaci
La ecuaci

n incluye los factores siguientes:

n incluye los factores siguientes:
edad, temperatura rectal, tensi
edad, temperatura rectal, tensi

n arterial media,
n arterial media,
frecuencia
frecuencia
card
card

aca
aca
,
,
pH
pH
arterial,
arterial,
potasemia
potasemia
,
,
natremia
natremia
,
,
creatininemia
creatininemia
, hematocrito, recuento
, hematocrito, recuento
de leucocitos, puntaje de Glasgow para coma,
de leucocitos, puntaje de Glasgow para coma,
estado cr
estado cr

nico de salud
nico de salud
Puntaje:
Puntaje:
puntaje
puntaje
TC + puntaje de necrosis
TC + puntaje de necrosis
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CRITERIO DE BALTAZAR
CRITERIO DE BALTAZAR
ndice de gravedad por TC
Grado TC
A: pncreas normal (0 puntos)
B: pncreas edematoso (1 punto)
C: B + alteraciones extrapancreticas graves (2 puntos)
D: alteraciones extrapancreticas graves ms coleccin lquida (3 puntos)
E: colecciones mltiples o extensas de lquido (4 puntos)
Puntaje de necrosis:
Ninguna (0 puntos)
> Un tercio (2 puntos)
> Un tercio pero menos de la mitad (4 puntos)
> La mitad (6 puntos)
Puntaje: grado por TC + puntaje de necrosis
CRITERIO DE BALTAZAR
CRITERIO DE BALTAZAR
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CRITERIOS DE GLASGOW
CRITERIOS DE GLASGOW
> 55 > 55
No No
puntua puntua
> 15.000 > 15.000
> 10 > 10
> 16 > 16
< 60 < 60
< 8 < 8
< 3.2 < 3.2
> 600 > 600
No No puntua puntua
> 200 > 200
> 15.000 > 15.000
>10 >10
> 16 > 16
< 60 < 60
< 8 < 8
< 3.2 < 3.2
> 600 > 600
> 55 > 55
> 100 > 100
> 15.000 > 15.000
> 10 > 10
> 16 > 16
< 60 < 60
< 8 < 8
< 3.2 < 3.2
> 600 > 600
Edad (a Edad (a os) os)
AST ( U/l) AST ( U/l)
Leucocitos(mm3 Leucocitos(mm3) )
Glucemia(mMol Glucemia(mMol/l) /l)
Urea ( Urea (mMol mMol/l) /l)
PaO2 PaO2 mmHg mmHg
Calcio ( Calcio (mg mg/ /dl dl) )
Alb Alb mina(g mina(g/ /dl dl) )
LDH (u/l) LDH (u/l)
Blamey Blamey 1984 1984 Osborne Osborne 1981 1981 Imrie Imrie 1978 1978
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ESCALA DE GRAVEDAD DE
ESCALA DE GRAVEDAD DE
RANSON
RANSON
> 10 > 10
> 5 > 5
< 8 < 8
- -
> 5 > 5
> 4 > 4
> 10 > 10
> 5 > 5
< 8 < 8
< 60 < 60
> 4 > 4
> 6 > 6
Descenso Descenso Hematocrito Hematocrito
Aumento Aumento BUN BUN
Calcio ( Calcio (mg mg/ /dl dl) )
Pa Pa O2 ( O2 (mmHg mmHg) )
Deficit Deficit de Base de Base
( (mEq mEq/l) /l)
Secuestro Secuestro liquidos liquidos (l) (l)
En las primeras 48h. En las primeras 48h.
> 70 > 70
> 18.000 > 18.000
> 220 > 220
> 400 > 400
> 250 > 250
> 55 > 55
> 16.000 > 16.000
> 200 > 200
> 350 > 350
> 250 > 250
Edad (a Edad (a os) os)
Leucocitos /mm3 Leucocitos /mm3
Glucosa ( Glucosa (mg mg / /dl dl) )
LDH (U/l) LDH (U/l)
AST (U/l) AST (U/l)
Pancreatitis Biliar Pancreatitis Biliar Pancreatitis No Pancreatitis No biliar biliar Ingreso Ingreso
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EVALUACI
EVALUACI

N
N
Criterios de Ranson APACHE II CT Severity Index
Pancreatitis leve 3 < 8 < 7
Pancreatitis grave > 3 8 7
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RECOMENDACIONES CL
RECOMENDACIONES CL

NICAS
NICAS
La nutrici La nutrici n n enteral enteral total tiene una efectividad igual o total tiene una efectividad igual o
mayor que la nutrici mayor que la nutrici n n parenteral parenteral total para el manejo total para el manejo
nutricional de los pacientes con pancreatitis grave. nutricional de los pacientes con pancreatitis grave.
Evaluar las causas menos comunes de pancreatitis Evaluar las causas menos comunes de pancreatitis
(disfunci (disfunci n del esf n del esf nter de nter de Oddi Oddi, p , p ncreas ncreas divisum divisum, ,
estrecheses estrecheses del conducto pancre del conducto pancre tico) mediante la tico) mediante la
colangiopancreatograf colangiopancreatograf a a retr retr grada grada endosc endosc pica pica. .
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RECOMENDACIONES CL
RECOMENDACIONES CL

NICAS
NICAS
Para el diagn Para el diagn stico de pancreatitis aguda se utiliza la TC stico de pancreatitis aguda se utiliza la TC
contrastada contrastada
Todav Todav a no se ha establecido si los antibi a no se ha establecido si los antibi ticos reducen ticos reducen
la mortalidad en los pacientes con pancreatitis necr la mortalidad en los pacientes con pancreatitis necr tica. tica.
La CPRE est La CPRE est indicada en pacientes con riesgo de indicada en pacientes con riesgo de
sepsis biliar, obstrucci sepsis biliar, obstrucci n biliar, n biliar, colangitis colangitis o o
empeoramiento o persistencia de la ictericia. empeoramiento o persistencia de la ictericia.
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MANEJO DE LA PANCREATITIS LEVE
MANEJO DE LA PANCREATITIS LEVE
Reposici Reposici n de l n de l quidos (dextrosa en sol. Salina normal, 1 quidos (dextrosa en sol. Salina normal, 1
L/h) L/h)
Alivio del dolor (morfina) Alivio del dolor (morfina)
Soporte Soporte nutricional nutricional enteral enteral una vez aliviado el dolor y una vez aliviado el dolor y
normalizado el laboratorio normalizado el laboratorio
Monitoreo Monitoreo hemodin hemodin mico mico y de los par y de los par metros s metros s ricos de ricos de
laboratorio laboratorio
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MANEJO DE LA PANCREATITIS GRAVE
MANEJO DE LA PANCREATITIS GRAVE
Considerar internaci Considerar internaci n en n en
UTI UTI
Eliminar ingesta oral Eliminar ingesta oral
primeras 48 primeras 48
Aporte agresivo de Aporte agresivo de
l l quidos quidos
Soporte nutricional Soporte nutricional
(preferente (preferente enteral enteral) )
Considerar CPRE ante Considerar CPRE ante
sospecha de litiasis biliar sospecha de litiasis biliar
y empeoramiento de la y empeoramiento de la
ictericia ictericia
Alivio del dolor (morfina) Alivio del dolor (morfina)
Certificar presencia de Certificar presencia de
necrosis pancre necrosis pancre tica o tica o
Peripancre Peripancre tica tica
Considerar antibi Considerar antibi ticos si ticos si
hay infecci hay infecci n n
Considerar consulta con Considerar consulta con
gastroenterolog gastroenterolog a, cirug a, cirug a a
y/o radiolog y/o radiolog a a
intervencionista intervencionista
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COMPLICACIONES
COMPLICACIONES
Necrosis E / I Necrosis E / I
Acumulaci Acumulaci n de l n de l quido quido
pancre pancre tico tico
Absceso pancre Absceso pancre tico tico
Seudoquiste Seudoquiste pancre pancre tico tico
Rotura Rotura
Trombosis Trombosis
Infarto intestinal Infarto intestinal
Ictericia obstructiva Ictericia obstructiva
Hemorragia Hemorragia
intraperitoneal intraperitoneal masiva masiva
Infecci Infecci n n
Obstrucci Obstrucci n del tubo n del tubo
digestivo digestivo
Ascitis pancre Ascitis pancre tica tica
Rotura del conducto Rotura del conducto
pancre pancre tico principal tico principal
Seudoquiste Seudoquiste con escape con escape
Afecci Afecci n de n de rganos rganos
vecinos por pancreatitis vecinos por pancreatitis
necrosante necrosante
LOCALES
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COMPLICACIONES
COMPLICACIONES
PULMONARES PULMONARES
Derrame pleural Derrame pleural
Atelectasia Atelectasia
Absceso Absceso mediast mediast nico nico
Neumonitis Neumonitis
S S ndrome ndrome apneico apneico del del
adulto adulto
GI GI
Hemorragia Hemorragia digestivaa digestivaa
lcera p lcera p ptica ptica
CARDIOVASCULARES CARDIOVASCULARES
Hipotensi Hipotensi n n
Hipovolemia Hipovolemia
Muerte s Muerte s bita bita
Cambios inespec Cambios inespec ficos de ficos de
ST ST- -T T
Derrame peric Derrame peric rdico rdico
Hematol Hematol gicas gicas
Coagulaci Coagulaci n n
intravascular intravascular diseminada diseminada
GENERALES
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COMPLICACIONES
COMPLICACIONES
Renales Renales
Oliguria Oliguria
Hiperazoemia Hiperazoemia
Trombosis de arteria o Trombosis de arteria o
vena renales vena renales
Necrosis tubular aguda Necrosis tubular aguda
Metab Metab licas licas
Hiperglucemia Hiperglucemia
Hipertrigliceridemia Hipertrigliceridemia
Hipocalcemia Hipocalcemia
Encefalopat Encefalopat a a
Ceguera s Ceguera s bita bita
(retinopat (retinopat a de a de Purtscher Purtscher) )
Sistema nervioso central Sistema nervioso central
Psicosis Psicosis
Embolia grasa Embolia grasa
Necrosis grasa Necrosis grasa
Tejido subcut Tejido subcut neo neo
(n (n dulos dulos eritematosos eritematosos) )
Hueso Hueso
CID. CID.
GENERALES
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INDICACIONES DEL
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Ciruga precoz
1- Abdomen agudo con hemorragia
pancretica masiva
2- Infeccin precoz de la necrosis
3- Perforacin intestinal
4- Necrosis pancretica extensa y
complicaciones sistmicas.
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BIBLIOGRAFIA
BIBLIOGRAFIA

Feldman:
Feldman:
Sleisenger
Sleisenger
&
&
Fordtran's
Fordtran's
Gastrointestinal and Liver Disease, 8th
Gastrointestinal and Liver Disease, 8th
ed
ed

Harrison, Principio de
Harrison, Principio de
Medicina
Medicina
Interna
Interna
,
,
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GRACIAS
GRACIAS
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