ENCEFALITIS

ENCEFALITIS
Dra. M. Fernanda Bellolio A.
Dra. M. Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia UC.
Programa Medicina de Urgencia UC.
Qu es la Encefalitis?
Qu es la Encefalitis?

Inflamacin
Inflamacin
del
del
parnquima
parnquima
cerebral
cerebral
que
que
se
se
presenta
presenta
con
con
disfuncin
disfuncin
neuro
neuro
-
-
psicolgica
psicolgica
difusa
difusa
o focal.
o focal.

Es
Es
diferente
diferente
de la
de la
meningitis
meningitis
,
,
pero
pero
frecuentemente
frecuentemente
coexisten
coexisten
sntomas
sntomas
y
y
signos
signos
como
como
fotofobia
fotofobia
,
,
cefalea
cefalea
o
o
rigidez
rigidez
de
de
nuca
nuca
.
.
ENCEFALITIS - Dra. Fernanda Bellolio A.
Introduccin
Introduccin

La
La
Cerebritis
Cerebritis
es
es
un
un
estado
estado
previo
previo
a la
a la
formacin
formacin
de un
de un
absceso
absceso
,
,
implica
implica
una
una
infeccin
infeccin
bacteriana
bacteriana
altamente
altamente
destructiva
destructiva
del
del
tejido
tejido
cerebral.
cerebral.

La
La
encefalitis
encefalitis
,
,
frecuentemente
frecuentemente
es
es
viral, con
viral, con
destruccin
destruccin
de
de
parnquima
parnquima
variable.
variable.
ENCEFALITIS - Dra. Fernanda Bellolio A.
Fisiopatologa
Fisiopatologa
Contagio Contagio
Virus Virus transmitidos transmitidos por por humanos humanos. .
Reactivacin Reactivacin virus herpes simplex (HSV) virus herpes simplex (HSV) desde desde glio glio
trigeminal. trigeminal.
Picaduras Picaduras de de mosquitos mosquitos, , mordeduras mordeduras de de animales animales. .
Replicacin Replicacin del virus del virus fuera fuera del SNC. del SNC.
Diseminacin Diseminacin hematgena hematgena, neural ( , neural (rabia rabia, HSV, VZV) , HSV, VZV)
u u olfatoria olfatoria (HSV) (HSV)
El virus El virus cruza cruza la la barrera barrera hemato hemato- -enceflica enceflica, y , y entra entra
a a las las clulas clulas neurales neurales. .
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Fisiopatologa
Fisiopatologa
Alteracin Alteracin en el funcionamiento celular, en el funcionamiento celular,
congestin congestin perivascular perivascular, hemorragia y respuesta , hemorragia y respuesta
inflamatoria difusa principalmente en la inflamatoria difusa principalmente en la sustancia sustancia
gris gris. .
La La clnica es focal clnica es focal, ya que los receptores de , ya que los receptores de
membrana estn en porciones especficas del membrana estn en porciones especficas del
cerebro, con tropismo a diferentes virus. cerebro, con tropismo a diferentes virus.
( (ej ej: HSV en lbulos temporales inferior y medial). : HSV en lbulos temporales inferior y medial).
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Epidemiologa
Epidemiologa

80 %
80 %
Enterovirus
Enterovirus

Arbovirus
Arbovirus

V
V
i
i
rus Herpes
rus Herpes
simplex
simplex

V
V
irus
irus
Paratiroideo
Paratiroideo
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Epidemiologa (USA)
Epidemiologa (USA)
Miles de casos son reportados cada ao en USA. Miles de casos son reportados cada ao en USA.
Encefalomielitis Encefalomielitis postinfecciosa postinfecciosa 100 100 casos casos al al ao ao. .
Arboviruses Arboviruses (J un (J un- -Oct) 0,2 Oct) 0,2 cada cada 100.000. 100.000.
Encefalitis Encefalitis Herpes simple 0,2 Herpes simple 0,2 cada cada 100.000. 100.000.
Encefalitis Encefalitis Varicella Varicella- -zoster 1 en 2000 zoster 1 en 2000 infectados infectados. .
Sarampin Sarampin: :
E. E. postinfecciosa postinfecciosa: 1 en 1000 : 1 en 1000 infectados infectados
Panencefalitis Panencefalitis esclerosante esclerosante subaguda subaguda (SSPE): 1 (SSPE): 1
en 100.000 en 100.000
E. Rabia: 0 E. Rabia: 0- -3 casos al ao. 3 casos al ao.
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VHS I y II, VZV, CMV, VEB. VHS I y II, VZV, CMV, VEB.
Adenovirus Adenovirus
Poxvirus Poxvirus, , Mixovirus Mixovirus
Gripe, Gripe, Parainfluenza Parainfluenza, Parotiditis, , Parotiditis,
Sarampin. Sarampin.
Arbovirus Arbovirus
Rubeola Rubeola, , Picornavirus Picornavirus
Enterovirus Enterovirus
Poliovirus Poliovirus, , Coxsackievirus Coxsackievirus, ,
Ecoirus Ecoirus, , Rinovirus Rinovirus
Arenavirus Arenavirus
Virus de la Virus de la coriomeningitis coriomeningitis
linfocitaria linfocitaria, Fiebre , Fiebre Hemorragica Hemorragica. .
Rabdovirus Rabdovirus
Rabia Rabia
Transmitidos por mosquitos Transmitidos por mosquitos
E. de California, E. De Saint E. de California, E. De Saint
Louis, E. Equina del Oeste, E. Louis, E. Equina del Oeste, E.
Equina del Este, E. J aponesa, E. Equina del Este, E. J aponesa, E.
Equina Venezolana. Equina Venezolana.
Transmitidos por garrapatas Transmitidos por garrapatas
E. Rusa, E del E. Rusa, E del Louping Louping ill ill, E. De , E. De
Europa Europa Central. Central.
VIH, HTLV 1 y 2 VIH, HTLV 1 y 2
Kuru Kuru, Enfermedad de , Enfermedad de
Kreutzfeldt Kreutzfeldt- -J acob, J acob,
Leuconencefalopata Leuconencefalopata multifocal multifocal
progresiva. progresiva.
Agentes causantes de
Agentes causantes de
Encefalitis
Encefalitis
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Clnica
Clnica
Mayor Mayor riesgo riesgo de de morbi morbi- -mortalidad mortalidad en <1 en <1 ao ao y >55 y >55
aos aos. .
Las manifestaciones del SNC son diversas y Las manifestaciones del SNC son diversas y
dependen del dependen del estado estado inmunolgico del paciente y inmunolgico del paciente y
de la virulencia del germen. de la virulencia del germen.
Severidad Severidad de la de la clnica clnica se se correlaciona correlaciona con el con el
pronstico pronstico. .
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Clnica
Clnica
Prodromo Prodromo
Fiebre Fiebre
Cefalea Cefalea ( (global, global, retrocular retrocular o frontal). o frontal).
Nauseas y Nauseas y vmitos vmitos
Letargia Letargia
Mialgias Mialgias
Exantema Exantema, Rash, , Rash, linfadenopatas linfadenopatas, ,
hepatoesplenomegalia hepatoesplenomegalia (VZV, EBV, CMV, (VZV, EBV, CMV, sarampin sarampin, ,
Parotiditis Parotiditis, , Echovirus Echovirus, , Rubeola Rubeola y y Coxackie Coxackie). ).
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Clnica
Clnica
Alteraciones del Alteraciones del estado estado de de conciencia conciencia (confusin (confusin- -
coma), estados amnsicos. coma), estados amnsicos.
Hiperestesia, Fotofobia, rigidez de cuello. Hiperestesia, Fotofobia, rigidez de cuello.
Convulsiones Convulsiones tnicas o clnicas de inicio focal con tnicas o clnicas de inicio focal con
o sin generalizacin. o sin generalizacin.
Signos de Signos de focalizacin focalizacin: : hemiparesia hemiparesia, disartria, , disartria,
compromiso de pares craneanos o signos de compromiso de pares craneanos o signos de
hipertensin hipertensin endocraneana endocraneana. .
(80% de HSE (80% de HSE presentan presentan con deficit focal) con deficit focal)
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Clnica
Clnica
En En lactantes lactantes: irritabilidad y : irritabilidad y letargia letargia. .
En En nios nios mayores de 2 aos: alteraciones de mayores de 2 aos: alteraciones de
conducta conducta y alucinaciones. y alucinaciones.
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Examen Fsico
Examen Fsico
Signos Signos de de encefalitis encefalitis difusa difusa o focal o focal
Estado Estado mental mental alterado alterado o o cambios cambios de de personalidad personalidad
Hemiparesia Hemiparesia, , convulsiones convulsiones focales focales, , disfuncin disfuncin
autonmica autonmica. .
Desorden Desorden de de movimientos movimientos (SLE, EEE, WEE) (SLE, EEE, WEE)
Ataxia Ataxia
Defectos Defectos N.craneanos N.craneanos
Disfagia Disfagia ( (Rabia Rabia hidrofobia hidrofobia) )
Meningismo Meningismo ( (menos menos severo severo que que en meningitis) en meningitis)
Disfuncin sensorio Disfuncin sensorio- -motora unilateral motora unilateral
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Inmunosupresin
Inmunosupresin
El 40% de El 40% de los los pacientes pacientes VIH(+) VIH(+) que que se se presentan presentan
con con enfermedad enfermedad neurolgica neurolgica y y dficit dficit focal, son focal, son
positivos positivos para para Toxoplasma Toxoplasma. .
El 75% de El 75% de las las Toxoplasmosis de SNC Toxoplasmosis de SNC presenta presenta
dficit dficit focal. focal.
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Diagnstico
Diagnstico
Clnica. Clnica.
Epidemiologa: Epidemiologa:
edad, condicin inmunolgica, condiciones edad, condicin inmunolgica, condiciones madioambientales madioambientales
y las y las caracter caractersticas epidmicas y endmicas de la regin. sticas epidmicas y endmicas de la regin.
Exs Exs generales de laboratorio normales. generales de laboratorio normales.
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Laboratorio
Laboratorio
LCR LCR
Normal al comienzo. Normal al comienzo.
Luego aumento de la Luego aumento de la celularidad celularidad con predominio de con predominio de
clulas clulas mononucleares mononucleares. .
P Protenas rotenas normales o aumentadas en la medida en normales o aumentadas en la medida en
que haya mayor destruccin tisular. que haya mayor destruccin tisular.
Glucosa Glucosa es normal es normal (o disminuida en caso de algunos virus (o disminuida en caso de algunos virus
como el de la parotiditis) como el de la parotiditis)
Los cultivos y estudios para Los cultivos y estudios para bacterias bacterias y y hongos hongos son son
negativos. negativos.
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Diagnstico
Diagnstico
Neuroimgenes Neuroimgenes
TC anormal en un 60% de los casos. TC anormal en un 60% de los casos.
RM anormal en un 90% de los casos, precozmente. RM anormal en un 90% de los casos, precozmente.
Se recomienda CT sin contraste antes de PL, sin Se recomienda CT sin contraste antes de PL, sin
embargo RM es mucho ms sensible para el embargo RM es mucho ms sensible para el
diagnstico de encefalitis. diagnstico de encefalitis.
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Pfister, H.-W. et al. N Engl J Med 1997;337:1393-1394
RM Tick-Borne
Encephalitis
( (aumento aumento de la de la seal seal en en
ganglios ganglios basales basales y y tlamo tlamo). ).
Diagnstico
Diagnstico
Neuroimgenes Neuroimgenes Encefalitis Encefalitis herptica herptica
T2 T2 hiperintensa hiperintensa (brilla el agua y edema), FLAIR (fluid (brilla el agua y edema), FLAIR (fluid
attenuated attenuated inversion inversion recovery recovery - - T2 modificado) T2 modificado)
elimina el LCR. elimina el LCR.
Regin Regin medial de medial de lbulos lbulos temporales temporales y y regin regin inferior inferior
de de lbulos lbulos frontales frontales. .
Contraste paramagntico: (Gadolinio) T1 Contraste paramagntico: (Gadolinio) T1 hipointensa hipointensa, ,
realza reas de necrosis, alteraciones de la barrera realza reas de necrosis, alteraciones de la barrera
hmato hmato- -enceflica y zona inflamatoria. enceflica y zona inflamatoria.
CT CT hemorragia hemorragia petequial petequial en en esas esas reas reas. .
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Diagnstico
Diagnstico
Electroencefalograma Electroencefalograma
Frecuentemente es anormal aunque inespecfico. Frecuentemente es anormal aunque inespecfico.
Sensibilidad 84% y especificidad 32%. Sensibilidad 84% y especificidad 32%.
Puede mostrar una lentitud focal o generalizada o Puede mostrar una lentitud focal o generalizada o
una actividad epileptiforme una actividad epileptiforme
ENCEFALITIS - Dra. Fernanda Bellolio A.
Rose J W, et al. Neurology. 1992; 42: 1809-12.
Diagnstico
Diagnstico
Aislamiento del virus Aislamiento del virus
Tracto respiratorio superior, tracto gastrointestinal, Tracto respiratorio superior, tracto gastrointestinal,
vesculas cutneas, orina, deposiciones o vesculas cutneas, orina, deposiciones o sangre sangre. .
Biopsia de tejido nervioso para cultivo celular, Biopsia de tejido nervioso para cultivo celular,
aislamiento e identificacin del virus especfico. aislamiento e identificacin del virus especfico.
Estudios Estudios serolgicos serolgicos
Titulacin de anticuerpos. Titulacin de anticuerpos.
PCR. PCR.
ENCEFALITIS - Dra. Fernanda Bellolio A.
Diagnstico
Diagnstico
Biopsia Biopsia cerebral cerebral
96% 96% sensibilidad sensibilidad
100% 100% especificidad especificidad. .
Slo en casos excepcionales ( Slo en casos excepcionales (ej ej: pacientes que no : pacientes que no
responden al responden al aciclovir aciclovir) )
ENCEFALITIS - Dra. Fernanda Bellolio A.
Mellado,P. Cuadernos de Neurologa PUC 2002, Vol XXVI
Diagnstico Diferencial
Diagnstico Diferencial
Enfermedad Enfermedad
Cerebrovascular Cerebrovascular y y
Neurolgicas Neurolgicas
AVE AVE
Trombosis venosa cerebral Trombosis venosa cerebral
Absceso Absceso cerebral. cerebral.
Meningitis. Meningitis.
Estatus Estatus epilptico epilptico. .
Hemorragia Hemorragia subaracnoidea subaracnoidea o o
intraparenquimatosa intraparenquimatosa. .
Infecciones Virales Infecciones Virales
Infecciones Bacterianas y Infecciones Bacterianas y
parasitarias parasitarias
Pseudomigraa Pseudomigraa con con pleocitosis pleocitosis
Encefalopatas por drogas y post Encefalopatas por drogas y post
infecciosas. infecciosas.
Encefalitis Encefalitis paraneoplsica paraneoplsica, ,
Linfoma SNC. Linfoma SNC.
Hipoglicemia. Hipoglicemia.
Lupus. Lupus.
Estado Estado confusional confusional agudo agudo por por
drogas drogas, , toxinas toxinas. .
Psicosis Psicosis. .
Trauma. Trauma.
Tumor. Tumor.
ENCEFALITIS - Dra. Fernanda Bellolio A.
Manejo en
Manejo en
S.Urgencia
S.Urgencia

Controlar
Controlar
signos
signos
vitales
vitales
.
.

Tratar
Tratar
shock o
shock o
hipotensin
hipotensin
.
.

Proteger
Proteger
va
va
area
area
en
en
compromiso
compromiso
de
de
conciencia
conciencia
.
.

Estar
Estar
preparado
preparado
para
para
tratar
tratar
convulsiones
convulsiones
(
(
ej
ej
lorazepam
lorazepam
)
)

Oxgeno
Oxgeno
,
,
va
va
venosa
venosa
.
.
ENCEFALITIS - Dra. Fernanda Bellolio A.
Tratamiento
Tratamiento
Excepto Excepto Encefalitis Encefalitis Herptica Herptica, el , el manejo manejo es es de de soporte soporte
y y sintomtico sintomtico. .
Antibitico en infecciones bacterianas secundarias Antibitico en infecciones bacterianas secundarias
Anticonvulsivantes Anticonvulsivantes
Adecuado manejo de lquidos y electrolitos. Adecuado manejo de lquidos y electrolitos.
Administrar Administrar la la primera primera dosis dosis de de Aciclovir Aciclovir (con o sin (con o sin
corticoides corticoides) EN EL SERVICIO DE URGENCIA ) EN EL SERVICIO DE URGENCIA
Siempre Siempre tomar tomar CT CT antes de PL. antes de PL.
Convulsiones: Convulsiones: Lorazepam Lorazepam, , Fenitoina Fenitoina, , Carbamazepina Carbamazepina
ENCEFALITIS - Dra. Fernanda Bellolio A.
Pronstico
Pronstico
La mayora de los pacientes se recuperan La mayora de los pacientes se recuperan
completamente. completamente.
El pronstico depende de la gravedad de las El pronstico depende de la gravedad de las
lesiones y de las lesiones y de las caracter caractersticas del paciente. sticas del paciente.
Dficit intelectual, Dficit intelectual, motor motor o psiquitrico, disartria, o psiquitrico, disartria,
epilepsia, dficit visual y/o auditivo, prdida de epilepsia, dficit visual y/o auditivo, prdida de
memoria. memoria.
ENCEFALITIS - Dra. Fernanda Bellolio A.
Encefalitis herptica
Encefalitis herptica
El VHS es el la causa ms frecuente de encefalitis El VHS es el la causa ms frecuente de encefalitis
viral aguda espordica. viral aguda espordica.
Incidencia de 1/250.000 Incidencia de 1/250.000- -1/500.000 individuos por 1/500.000 individuos por
ao. ao.
En los adultos, el 90% son por VHS tipo 1 (2/3 En los adultos, el 90% son por VHS tipo 1 (2/3
por reactivacin) por reactivacin)
ENCEFALITIS HERPETICA - Dra. Fernanda Bellolio A.
Mellado P., Cuadernos de Neurologa PUC 2002, Vol XXVI
Clnica
Clnica
Inicio agudo o Inicio agudo o subagudo subagudo. .
Compromiso de conciencia (97%) Compromiso de conciencia (97%)
fiebre (90%) fiebre (90%)
dficit neurolgico focal: afasia, dficit neurolgico focal: afasia, hemiparesia hemiparesia y y hemianopsia hemianopsia
cefalea (81%) cefalea (81%)
alteracin de la personalidad (71%) alteracin de la personalidad (71%)
convulsiones (67%) convulsiones (67%)
disfuncin autonmica (6%). disfuncin autonmica (6%).
Hasta en un 50% alucinaciones olfatorias o Hasta en un 50% alucinaciones olfatorias o
gustativas transitorias (das antes) gustativas transitorias (das antes)
Infrecuente observar simultneamente herpes labial. Infrecuente observar simultneamente herpes labial.
ENCEFALITIS HERPETICA - Dra. Fernanda Bellolio A.
Diagnstico
Diagnstico
Clnica, LCR, EEG e incluso las Clnica, LCR, EEG e incluso las neuroimgenes neuroimgenes son son
insuficientes para diferenciar una HSE de otras insuficientes para diferenciar una HSE de otras
encefalitis virales. encefalitis virales.
Se utiliza Se utiliza PCR PCR del virus en LCR. del virus en LCR.
(+) 12 a 24 horas (+) 12 a 24 horas
Sensibilidad y especificidad supera el 95% Sensibilidad y especificidad supera el 95%
VPP 95% y VPN 98% . VPP 95% y VPN 98% .
Lakeman FD. et al, J Infect Dis. 1995; 171: 857-63.
Mellado P., Cuadernos de Neurologa PUC 2002, Vol XXVI
ENCEFALITIS HERPETICA - Dra. Fernanda Bellolio A.
Encefalitis Herptica
Laboratorio
Laboratorio

Glbulos rojos en el LCR: sensibilidad y
Glbulos rojos en el LCR: sensibilidad y
especificidad baja.
especificidad baja.

Los cultivos virales de VHS en LCR son
Los cultivos virales de VHS en LCR son
positivos en slo un 5% de los casos.
positivos en slo un 5% de los casos.
ENCEFALITIS HERPETICA - Dra. Fernanda Bellolio A.

Precoz, ante la sospecha.
Precoz, ante la sospecha.

Aciclovir
Aciclovir
10
10
-
-
15 mg/
15 mg/
Kg
Kg
/8h IV.
/8h IV.

Controlar funcin renal y heptica. (Riesgo
Controlar funcin renal y heptica. (Riesgo
de
de
cristaluria
cristaluria
y necrosis tubular aguda).
y necrosis tubular aguda).

Duracin: 14 a 21 das
Duracin: 14 a 21 das

Mejor pronstico en los estadios iniciales.
Mejor pronstico en los estadios iniciales.
Tratamiento
Tratamiento
ENCEFALITIS HERPETICA - Dra. Fernanda Bellolio A.
Pronstico E. Herptica
Pronstico E. Herptica
El dficit cognitivo es ms frecuente y ms grave El dficit cognitivo es ms frecuente y ms grave
que en pacientes con otras encefalitis. que en pacientes con otras encefalitis.
Se Se correlaciona correlaciona la la mortalidad mortalidad y y las las secuelas secuelas a la a la
precocidad precocidad de la 1 de la 1 dosis dosis de de Aciclovir Aciclovir. .
Mortalidad Mortalidad HSE HSE tratada tratada: 30% : 30%
20 a 40% secuelas graves. 20 a 40% secuelas graves.
Mortalidad Mortalidad HSE sin HSE sin tratamiento tratamiento: 70% : 70%
2,5% regresan a su vida normal. 2,5% regresan a su vida normal.
ENCEFALITIS HERPETICA - Dra. Fernanda Bellolio A.
Trastornos cognitivos ms
Trastornos cognitivos ms
frecuentes
frecuentes
Corto Plazo Corto Plazo
Amnesia, principalmente de tipo Amnesia, principalmente de tipo antergrada antergrada (70%) (70%)
Anosmia (65%) y afasia (41%) Anosmia (65%) y afasia (41%)
Largo plazo Largo plazo
Amnesia (70%) Amnesia (70%)
cambios de conducta y de personalidad (45%) cambios de conducta y de personalidad (45%)
epilepsia (25%) epilepsia (25%)
depresin (17%) depresin (17%)
ENCEFALITIS HERPETICA - Dra. Fernanda Bellolio A.
Encefalitis
Herptica
Complicaciones
Complicaciones

Convulsiones
Convulsiones

SIADH
SIADH

Hipertensin
Hipertensin
Endocraneana
Endocraneana

Coma
Coma
ENCEFALITIS - Dra. Fernanda Bellolio A.
State
State
of
of
the
the
art
art
En pacientes En pacientes inmunocomprometidos inmunocomprometidos: cepas virales : cepas virales
resistentes resistentes al al Aciclovir Aciclovir - -> > Foscarnet Foscarnet. .
Hoy se recomienda el uso de Hoy se recomienda el uso de anticonvulsivantes anticonvulsivantes
profilcticos profilcticos en pacientes que presentan una en pacientes que presentan una
Encefalitis Herptica. Encefalitis Herptica.
Corticoides Corticoides para Encefalitis viral aguda para Encefalitis viral aguda - -> >
controversial. controversial.
ENCEFALITIS - Dra. Fernanda Bellolio A.
Eur Eur J J Neurol Neurol. 2005 May;12(5):331 . 2005 May;12(5):331- -43. 43.