DDJJ Novedades Unificadas

Sist ema nico de Asignaciones Familiares

Form.
PS.2.55
Frente
Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social
Cdigo Dependencia
UDAI
Rubro 1 - Dat os del Tit ular (Madre / Padre)
Tipo y N de Documento
CUIL
Apellido/s
Nombre/s
Domicilio-Calle
Piso Depto. C. Postal Telfono
Rubro 2 - Dat os del ot ro Progenit or (Padre/Madre)
Tipo y N de Documento
CUIL
Apellido/s
Nombre/s
Domicilio-Calle
Piso Depto. C. Postal Telfono
Localidad Provincia
Rubro 3 - Dat os del Empleador
CUIT
Razn Social
Fecha Inicio Actividad
Cdigo de Actividad
Domicilio-Calle
Piso Depto. C. Postal Telfono
Provincia Localidad
Rubro 4 - Prenat al Trmite N
Cantidad de Cuotas Abonadas por el Empleador (Consignar Cantidad)
Tipo de Novedad Aceptada Rechazada Modif. Baja Alta
Rubro 5 - Licencia por Mat ernidad
Trmite N
Fecha de Notificacin de laLicenciapor Maternidad al Empleador
Tipo de Novedad Aceptada Rechazada Baja Alta
Opcin 45 das Pre Parto y 45 das Post Parto 30 das Pre Parto y 60 das Post Parto
Rubro 6 - Dat os del Cer t ificado Mdico y Mdico Cer t ificant e (Prenat al / Mat ernidad)
Fecha del Certificado Mdico
(1) Tachar lo que no corresponda
Gestacin (1): Meses / Semanas
Tipo de Fecha (1): Probable de Parto / Real de Parto
Fecha de Interrupcin del Embarazo
Matrcula N Nacional Provincial
CUIL / CUIT del Profesional
Apellido/s y Nombre/s
Lugar y Fecha____________________________, ____/____/_______
Fecha Baja
Firmay Sello del Mdico Certificante
Motivo
U
s
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E
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o

A
N
S
E
S
Localidad Provincia
Rubro 7 - Exclusivo Mat ernidad Down
Form. PS.2.55 (Dorso)
Trmite N
Tipo de Novedad Aceptada Rechazada Baja Alta
Maternidad Abonada por:
Empleador ANSES
FechaFin LicenciaMaternidad
Dat os del Hijo
Tipo y N de Documento
CUIL
Apellido/s
Nombre/s
Partidade Nacimiento Certificado de Defuncin
N de Acta/ Partida/ Certificado Tomo Folio
Certifico que el menor cuyos datos obran en el presente Rubro tiene Diagnstico de Sndrome de Down
MatrculaN Nacional Provincial
CUIL / CUIT del Profesional
Apellido/s y Nombre/s
Lugar y Fecha____________________________, ____/____/_______
Fecha
Firmay Sello del Mdico Certificante
Motivo Baja
Rubro 8 - Dat os del Apoderado
Trmite N
Tipo de Novedad Aceptada Rechazada Baja Alta
Aceptada
Tipo y N de Documento
CUIL
Apellido/s
Nombre/s
Domicilio-Calle
Piso C. Postal Depto. Telfono
Localidad Provincia
Rubro 8a - Dat os del Apoderado Ext raordinario
Trmite N
Tipo de Novedad Aceptada Rechazada Baja Alta
Tipo y N de Documento
CUIL
Apellido/s
Nombre/s
Domicilio-Calle
Piso C. Postal Depto. Telfono
Localidad Provincia
Rubro 8b - Dat os de la Opcin
Por el Perodo Devengado Poder Extraordinario
Desde el Perodo Devengado Poder Normal
Rubro 8c - Poder
(1) Tachar lo que no correspondaen caso de ser necesario
Por la present e el Tit ular (cuyos dat os const an en el Rubro 1) ot orga al Apoderado / Apoderado Ext raordinario
(1) (cuyos dat os const an en el Rubro 8 y/o Rubro 8a) Poder Normal / Poder Ext raordinario (1) para percibir las
Asignaciones Familiares que ANSES le liquide.
Firmadel Titular o Impresin Dgito Pulgar Derecho Aclaracin de Firma
Firmadel Apoderado o Impresin Dgito Pulgar Derecho Aclaracin de Firma
Firmadel Apoderado Extraordinario o Impresin Dgito Pulgar Derecho Aclaracin de Firma
Rubro 8d - Revocacin de Poder
Por la present e se revoca el Poder para percibir las Asignaciones Familiares que ANSES liquida.
Firmadel Titular o Impresin Dgito Pulgar Derecho Aclaracin de Firma
Firmadel Apoderado o Impresin Dgito Pulgar Derecho Aclaracin de Firma
Rubro 8e - Cert ificacin de Firmas
(1) Tachar lo que no correspondaen caso de ser necesario
En mi carct er de_______________________________________________________________________________________
cert ifico que las firmas del Tit ular / Apoderado / Apoderado Ext raordinario (1) (cuyos dat os const an en el Rubro 1,
Rubro 8 y/o Rubro 8a), han sido puest as en mi presencia.
Lugar y Fecha____________________________, ____/____/_______
FirmaAutoridad Certificante Aclaracin de Firma
Rubro 9 - Represent ant e
Tipo y N de Documento
Apellido/s y Nombre/s
Rubro 10 - Firmas
Firmadel Titular o Impresin Dgito Pulgar Derecho Aclaracin de Firma
Firmade laMadre/Padre o Impresin Dgito Pulgar Derecho Aclaracin de Firma
Firmadel Empleador Aclaracin de Firma
Sello de Recepcin de ANSES Firma, Aclaracin y Legajo del Agente Interviniente
DDJJ Novedades Unificadas
Sist ema nico de Asignaciones Familiares
Form.
PS.2.55
Tipo y N de Documento
CUIL Titular
Apellido/s y Nombre/s
Uso Exclusivo ANSES
Trmite Present ado
Trmite N
Prenatal
Trmite N
Maternidad
Trmite N
Maternidad Down
Trmite N
Apoderado
Trmite N
Apoderado Extraordinario
Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social
Firma, Aclaracin y Legajo del Agente Interviniente
Sello de Recepcin de ANSES
C
o
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s
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d
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R
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c
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A travs del presente Formulario podrsolicitarselaAsignacinFamiliar por Prenatal,Maternidady/oMaternidadDown,comoas
tambin designar un Apoderado y/o Apoderado Extraordinario.
Puede ser presentado ante ANSES por el Titular, por el Empleador o por una tercera persona a la que se denomina
"Represent ant e".
ESTEFORMULARIOREVISTECARCTERDEDECLARACINJURADA, DEBESERCUMPLIMENTADOEN
LETRA DE IMPRENTA SIN OMITIR, ENMENDAR NI FALSEAR NINGN DATO, SUJETANDO A LOS
INFRACTORESA LASPENALIDADESPREVISTASENLOSARTS. 172, 292, 293Y298DELCDIGOPENAL
PARA LOS DELITOS DE ESTAFA Y FALSIFICACIN DE DOCUMENTO PBLICO.
EL PAGO DE LA/S ASIGNACION/ES FAMILIAR/ES SOLICITADA/S QUEDA CONDICIONADO A LOS
CONTROLES DE DERECHO QUE ANSES REALIZA.
Observaciones:
ESTEFORMULARIOREVISTECARCTERDEDECLARACINJURADA, DEBESERCUMPLIMENTADOEN
LETRA DE IMPRENTA SIN OMITIR, ENMENDAR NI FALSEAR NINGN DATO, SUJETANDO A LOS
INFRACTORESA LASPENALIDADESPREVISTASENLOSARTS. 172, 292, 293Y298DELCDIGOPENAL
PARA LOS DELITOS DE ESTAFA Y FALSIFICACIN DE DOCUMENTO PBLICO.
Observaciones:
EL PAGO DE LA/S ASIGNACION/ES FAMILIAR/ES SOLICITADA/S QUEDA CONDICIONADO A LOS
CONTROLES DE DERECHO QUE ANSES REALIZA.

Asignacin Familiar por Prenat al
Document acin de Respaldo
Original y fotocopia del Certificado Mdico, en caso que el Mdico Certificante no hubiera cumplimentado el Rubr o 6 - " Dat os del Cer t ificado Mdico y
Mdico Cer t ificant e (Prenat al / Mat er nidad)" del presente Formulario.
En caso de interrupcin de embarazo: Original y fotocopiadel Certificado Mdico en donde conste la fechade interrupcin del embarazo en caso que el
Mdico Certificante no hubiera cumplimentado el Rubro 6 - " Dat os del Cer t ificado Mdico y Mdico Cer t ificant e (Prenat al / Mat er nidad)" del
presente Formulario.
En caso de nacimiento pretrmino con vida: Original y fotocopia del Certificado de Nacimiento.
En caso de nacimiento pretrmino sin vida: Original y fotocopia del Certificado de Defuncin.
Document acin Complement ar ia
Original y fotocopia del Documento Nacional de Identidad de lamadre.
Original y fotocopia del Documento Nacional de Identidad del padre, en caso de estar declarado en el presente Formulario.
Original y fotocopia del Certificado de Matrimonio, en caso que los progenitores se encuentren casados legalmente y la Asignacin Familiar sea solicitada por el
padre.
Original y fotocopia de Informacin Sumaria que acredite el estado de concubinato, en caso que los progenitores no se encuentren casados legalmente y la
Asignacin Familiar sea solicitada por el padre.
El progenit or que perciba est a Asignacin Familiar debe present ar, dent ro de los 120 das de ocur r ido el alumbr amient o, el cer t ificado que
lo acredit e como t al (de nacimient o, de defuncin o de int er r upcin del embar azo). Caso cont r ar io ANSES ar bit r ar los medios par a
recuper ar y/o descont ar los impor t es que se hubier an liquidado.
Idnt ico t r at amient o se aplicar cuando el concubino que haya percibido la Asignacin Familiar no reconozca al recin nacido.
En caso de exist ir algn mot ivo par a dejar de per cibir est a Asignacin Familiar, se debe denunciar ant e ANSES.
Asignacin Familiar por Mat er nidad
Document acin de Respaldo
Original y fotocopia del Certificado Mdico, en caso que el Mdico Certificante no hubiera cumplimentado el Rubr o 6 - " Dat os del Cer t ificado Mdico y
Mdico Cer t ificant e (Prenat al / Mat er nidad)" del presente Formulario.
En caso de producirse el cese de la relacin laboral durante la Licencia por Maternidad: Original y fotocopia del Telegrama de Renuncia o Despido o
Constancia del Cese de la relacin laboral.
Document acin Complement ar ia
Original y fotocopiadel Documento Nacional de Identidad de la madre.
Cuando se produzca el nacimient o (con o sin vida) ant es de iniciada la Licencia por Mat er nidad solicit ada ant e el Empleador, no se debe
complet ar el Rubro 5 - " Licencia por Mat er nidad" .
Los dat os consignados en el Rubro 6 - " Dat os del Cer t ificado Mdico y Mdico Cer t ificant e (Prenat al / Mat er nidad)" deben ser idnt icos a
los que figur an en el Cer t ificado Mdico con que la t r abajador a solicit la Licencia por Mat er nidad ant e su Empleador.
La t r abajador a que perciba est a Asignacin Familiar debe present ar dent ro de los 120 das de ocur r ido el alumbr amient o el cer t ificado que
lo acredit e (de nacimient o, de defuncin o de int er r upcin del embar azo).
En caso de exist ir algn mot ivo par a dejar de per cibir est a Asignacin Familiar, se debe denunciar ant e ANSES.
Asignacin Familiar por Mat er nidad Down
Document acin de Respaldo
Original y fotocopia del Certificado Mdico donde conste el Diagnstico de Sndrome de Down del recin nacido. en caso que el mdico certificante no
hubiera cumplimentado el Rubro 7 - " Exclusivo Mat er nidad Down" del presente Formulario.
En caso de producirse el cese de la relacin laboral durante la Licencia por Maternidad Down: Original y fotocopia del Telegrama de Renunciao Despido o
Constancia del Cese de la relacin laboral.
Document acin Complement ar ia
Original y fotocopiadel Documento Nacional de Identidad de la madre.
Original y fotocopiadel Documento Nacional de Identidad del recin nacido.
Original y fotocopiadel Certificado de Nacimiento del recin nacido.
Est e For mular io, solicit ando el pago de la Asignacin Familiar por Mat er nidad Down, puede ser pr esent ado ant e ANSES hast a un da ant es
de la finalizacin de la Licencia por Mat er nidad. Caso cont r ar io, la t r abajador a solo ser acr eedor a de la Asignacin Familiar por los das que
le rest en gozar desde la fecha de present acin de la Declar acin Jur ada hast a complet ar el per odo legal.
En caso de exist ir algn mot ivo par a dejar de per cibir est a Asignacin Familiar, se debe denunciar ant e ANSES.
Apoder ado / Apoder ado Ext r aordinar io
Se denomina Apoderado ala persona que un beneficiario del Sistemanico de Asignaciones Familiares autoriza, atravs del presente Formulario, a percibir las
Asignaciones Familiares.
El Titular puede designar a un solo Apoderado a partir de un perodo devengado o por un perodo liquidado / en curso de pago.
El Apoderado debe ser mayor de 21 aos o menor emancipado civil, pudiendo existir o no parentesco entre las partes.
Lafigura del Apoderado tiene vigencia hastatanto el Titular o Apoderado solicite la revocacin mediante el presente Formulario.
En el caso que larevocacin sea solicitada por el Titular, se debe cumplimentar solo el Rubro 1 - " Dat os del Tit ular (Madre / Padre)" .
En el caso que larevocacin sea solicitada por el Apoderado, se debe cumplimentar el Rubro 1 - " Dat os del Tit ular (Madre / Padre)" y el Rubr o 8 -
" Dat os del Apoder ado" .
Las firmas del Titular y del Apoderado / Apoderado Extraordinario pueden ser certificadas por funcionario de ANSES, Escribano Pblico, Autoridad Policial o Juez
de Paz.
En la solicitud de revocacin no es necesarialacertificacin de firmade las partes.
Cuando el Titular o Apoderado / Apoderado Extraordinario presenta una "Homologacin Judicial de Acuerdo de Apoderado" o un "Acuerdo sobre Apoderado",
se debe cumplimentar el presente Formulario y el mismo puede estar firmado por las partes, o por el Titular o por el Apoderado / Apoderado Extraordinario.
Document acin Complement ar ia
Original y fotocopia del Documento Nacional de Identidad del Titular y del Apoderado / Apoderado Extraordinario.
DDJJ Novedades Unificadas
Sist ema nico de Asignaciones Familiares
Form. PS.2.55
Inst r ucciones