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PS 2 55

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Uso Exclusivo ANSES

Form . PS.2.55
Frente

DDJJ Novedades Unificadas

Sistema Único de Asignaciones Familiares

Códig Dependencia o

UDAI

Rubro 1 - Datos del Titular (Madre / Padre) CUIL Apellido/s Nombre/s Domicilio-Calle Piso Loca lidad Rubro 2 - Datos del otro Progenitor (Padre/Madre) CUIL Apellido/s Nombre/s Domicilio-Calle Piso Loca lidad Rubro 3 - Datos del Empleador CUIT Razón Social Fecha Inicio Actividad Domicilio-Calle Piso Loca lidad Rubro 4 - Prenatal Tipo de Noveda d Alta Baja Modif. (Consig r Cantidad) na Trámite Nº Baja Acepta da 30 días Pre Pa y 60 días Post Parto rto Rechazada Depto. C. Postal Provincia Trámite Nº Acepta da Rechazada Teléfono Códig de Actividad o Depto. C. Postal Provincia Teléfono Tipo y Nº de Documento Depto. C. Postal Provincia Tipo y Nº de Documento

Teléfono

Ca ntidad de Cuotas Abonadas por el Empleador Rubro 5 - Licencia por Maternidad Tipo de Noveda d Alta

Opción 45 días Pre Pa y 45 día Post Parto rto s

Fecha de Notificación de la Licencia por Maternida al Empleador d Rubro 6 - Datos del Certificado Médico y Médico Certificante (Prenatal / Maternidad) (1) Tachar lo que no corresponda Fecha del Certificado Médico Gesta ción (1): Meses / Sema nas Tipo de Fecha (1): Probable de Parto / Real de Parto Fecha de Interrupción del Embarazo Ma trícula Nº CUIL / CUIT del Profesional Apellido/s y Nombre/s Lug r y Fecha a ____________________________, ____/____/_______
Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad Social

Nacional

Provincial

Firm y Sello del Médico Certificante a

Baja

Fecha

Motivo

Form. PS.2.55 (Dorso)

Rubro 7 - Exclusivo Maternidad Down Tipo de Novedad Alta Baja ANSES

Trámite Nº Aceptada Fecha Fin Licencia Maternidad Tipo y Nº de Documento Rechazada Aceptada

Maternidad Abonada por: Empleador Datos del Hijo CUIL Apellido/s Nombre/s Partida de Nacimiento Nº de Acta / Partida / Certificado

Certificado de Defunciòn Tomo Folio

Certifico que el menor cuyos datos obran en el presente Rubro tiene Diag nóstico de Síndrome de Down Matrícula Nº CUIL / CUIT del Profesional Apellido/s y Nombre/s Lug y Fecha____________________________, ____/____/_______ ar Baja Fecha Rubro 8 - Datos del Apoderado Tipo de Novedad CUIL Apellido/s Nombre/s Domicilio-Calle Piso Localidad Rubro 8a - Datos del Apoderado Extraordinario Tipo de Novedad CUIL Apellido/s Nombre/s Domicilio-Calle Piso Localidad Rubro 8b - Datos de la Opción Poder Extraordinario Poder Normal Rubro 8c - Poder
(1) Tachar lo que no corresponda en caso de ser necesario

Nacional

Provincial

Firm y Sello del Médico Certificante a

Motivo Trámite Nº Baja Tipo y Nº de Documento Aceptada Rechazada

Alta

Depto.

C. Postal Provincia

Teléfono Trámite Nº Aceptada Tipo y Nº de Documento Rechazada

Alta

Baja

Depto.

C. Postal Provincia Por el Período Deveng ado Desde el Período Deveng ado

Teléfono

Por la presente el Titular (cuyos datos constan en el Rubro 1) otorga al Apoderado / Apoderado Extraordinario (1) (cuyos datos constan en el Rubro 8 y/o Rubro 8a) Poder Normal / Poder Extraordinario (1) para percibir las Asignaciones Familiares que ANSES le liquide.

Firm del Titular o Im a presión Díg Pulg Derecho ito ar

Aclaración de Firm a

Firm del Apoderado o Im a presión Díg Pulg Derecho ito ar

Aclaración de Firm a

Firm del Apoderado Extraordinario o Im a presión Díg Pulg Derecho ito ar

Aclaración de Firm a

Rubro 8d - Revocación de Poder Por la presente se revoca el Poder para percibir las Asignaciones Familiares que ANSES liquida.
Firm del Titular o Im a presión Díg Pulg Derecho ito ar Firm del Apoderado o Im a presión Díg Pulg Derecho ito ar Aclaración de Firm a Aclaración de Firm a

Rubro 8e - Certificación de Firmas
(1) Tachar lo que no corresponda en caso de ser necesario

En mi carácter de_______________________________________________________________________________________ certifico que las firmas del Titular / Apoderado / Apoderado Extraordinario (1) (cuyos datos constan en el Rubro 1, Rubro 8 y/o Rubro 8a), han sido puestas en mi presencia. Lug y Fecha____________________________, ____/____/_______ ar

Firm Autoridad Certifica a nte

Aclaración de Firm a

Rubro 9 - Representante Apellido/s y Nombre/s Tipo y Nº de Documento Rubro 10 - Firmas
Firm del Titular o Im a presión Díg Pulg Derecho ito ar Firm de la Madre/Padre o Im a presión Díg Pulg Derecho ito ar Firm del Em a pleador Aclaración de Firm a Aclaración de Firm a Aclaración de Firm a

Firm Aclaración y Leg del Ag a, ajo ente Interviniente

Sello de Recepción de ANSES

Form . PS.2.55
Constancia de Recepción

DDJJ Novedades Unificadas

Sistema Único de Asignaciones Familiares

Uso Exclusivo ANSES

CUIL Titular Apellido/s y Nombre/s
Trámite Presentado Prenatal Trámite Nº Maternidad Trámite Nº

Tipo y Nº de Documento

Maternidad Down Trám Nº ite

Apoderado Trám Nº ite

Apoderado Extraordinario Trám Nº ite

Firm Aclaración y Leg del Ag a, ajo ente Interviniente
Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad Social

Sello de Recepción de ANSES

A través del presente Formulario podrá solicitarselaAsignaciónFamiliar por Prenatal, Maternidady/o Maternidad Down, como así también designar un Apoderado y/o Apoderado Extraordinario. Puede ser presentado ante ANSES por el Titular, por el Empleador o por una tercera persona a la que se denomina "Representante". ESTE FORMULARIO REVISTE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA,DEBE SER CUMPLIMENTADO EN LETRA DE IMPRENTA SIN OMITIR, ENMENDAR NI FALSEAR NINGÚN DATO, SUJETANDO A LOS INFRACTORES A LAS PENALIDADES PREVISTAS EN LOSARTS.172,292,293Y 298DEL CÓDIGO PENAL PARA LOS DELITOS DE ESTAFA Y FALSIFICACIÓN DE DOCUMENTO PÚBLICO.

EL PAGO DE LA/S ASIGNACION/ES FAMILIAR/ES SOLICITADA/S QUEDA CONDICIONADO A LOS CONTROLES DE DERECHO QUE ANSES REALIZA.

Observaciones:

ESTE FORMULARIO REVISTE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA,DEBE SER CUMPLIMENTADO EN LETRA DE IMPRENTA SIN OMITIR, ENMENDAR NI FALSEAR NINGÚN DATO, SUJETANDO A LOS INFRACTORES A LAS PENALIDADES PREVISTAS EN LOSARTS.172,292,293Y 298DEL CÓDIGO PENAL PARA LOS DELITOS DE ESTAFA Y FALSIFICACIÓN DE DOCUMENTO PÚBLICO. EL PAGO DE LA/S ASIGNACION/ES FAMILIAR/ES SOLICITADA/S QUEDA CONDICIONADO A LOS CONTROLES DE DERECHO QUE ANSES REALIZA. Observaciones:

DDJJ Novedades Unificadas
Form PS.2.55 .

Sistema Único de Asignaciones Familiares
Asignación Familiar por Prenatal Documentación de Respaldo

Instrucciones

Orig y fotocopia del Certificado Médico, en caso que el Médico Certificante no hubiera cum enta el Rubro 6 - "Datos del Certificado Médico y inal plim do Médico Certificante (Prenatal / Maternidad)" del presente Form ulario. En caso de interrupción de em barazo: Orig y fotocopia del Certifica Médico en donde conste la fecha de interrupción del embarazo en caso que el inal do Médico Certificante no hubiera cum plim entado el Rubro 6 - "Datos del Certificado Médico y Médico Certificante (Prenatal / Maternidad)" del presente Formulario. En caso de na iento pretérm con vida: Original y fotocopia del Certifica de Nacimiento. cim ino do En caso de na iento pretérm sin vida: Original y fotocopia del Certifica de Defunción. cim ino do

Documentación Complementaria
Orig y fotocopia del Docum inal ento Nacional de Identida de la m d adre. Orig y fotocopia del Docum inal ento Nacional de Identida del padre, en caso de estar declarado en el presente Form d ulario. Orig y fotocopia del Certificado de Ma inal trim onio, en caso que los prog enitores se encuentren casados leg ente y la Asig alm nación Fa miliar sea solicitada por el padre. Orig y fotocopia de Inform inal ación Suma que acredite el estado de concubinato, en caso que los prog ria enitores no se encuentren ca dos leg ente y la sa alm Asig nación Fam iliar sea solicita por el padre. da El progenitor que perciba esta Asignación Familiar debe presentar, dentro de los 120 días de ocurrido el alumbramiento, el certificado que lo acredite como tal (de nacimiento, de defunción o de interrupción del embarazo). Caso contrario ANSES arbitrará los medios para recuperar y/o descontar los importes que se hubieran liquidado. Idéntico tratamiento se aplicará cuando el concubino que haya percibido la Asignación Familiar no reconozca al recién nacido. En caso de existir algún motivo para dejar de percibir esta Asignación Familiar, se debe denunciar ante ANSES.

Asignación Familiar por Maternidad Documentación de Respaldo
Orig y fotocopia del Certificado Médico, en caso que el Médico Certificante no hubiera cum enta el Rubro 6 - "Datos del Certificado Médico y inal plim do Médico Certificante (Prenatal / Maternidad)" del presente Form ulario. En ca de producirse el cese de la relación labora durante la Licencia por Maternidad: Orig l y fotocopia del Telegram de Renuncia o Despido o so l ina a Constancia del Cese de la relación la boral.

Documentación Complementaria
Original y fotocopia del Docum ento Na ciona de Identidad de la m l adre. Cuando se produzca el nacimiento (con o sin vida) antes de iniciada la Licencia por Maternidad solicitada ante el Empleador, no se debe completar el Rubro 5 - "Licencia por Maternidad". Los datos consignados en el Rubro 6 - "Datos del Certificado Médico y Médico Certificante (Prenatal / Maternidad)" deben ser idénticos a los que figuran en el Certificado Médico con que la trabajadora solicitó la Licencia por Maternidad ante su Empleador. La trabajadora que perciba esta Asignación Familiar debe presentar dentro de los 120 días de ocurrido el alumbramiento el certificado que lo acredite (de nacimiento, de defunción o de interrupción del embarazo). En caso de existir algún motivo para dejar de percibir esta Asignación Familiar, se debe denunciar ante ANSES.

Asignación Familiar por Maternidad Down Documentación de Respaldo
Orig y fotocopia del Certificado Médico donde conste el Diag inal nóstico de Síndrom de Down del recién nacido. en caso que el m e édico certificante no hubiera cum plim entado el Rubro 7 - "Exclusivo Maternidad Down" del presente Form ulario. En caso de producirse el cese de la relación laboral durante la Licencia por Ma ternidad Down: Orig y fotocopia del Teleg a de Renuncia o Despido o inal ram Constancia del Cese de la relación la boral.

Documentación Complementaria
Original y fotocopia del Docum ento Na ciona de Identidad de la m l adre. Original y fotocopia del Docum ento Na ciona de Identidad del recién nacido. l Original y fotocopia del Certificado de Nacim iento del recién nacido. Este Formulario, solicitando el pago de la Asignación Familiar por Maternidad Down, puede ser presentado ante ANSES hasta un día antes de la finalización de la Licencia por Maternidad. Caso contrario, la trabajadora solo será acreedora de la Asignación Familiar por los días que le resten gozar desde la fecha de presentación de la Declaración Jurada hasta completar el período legal. En caso de existir algún motivo para dejar de percibir esta Asignación Familiar, se debe denunciar ante ANSES.

Apoderado / Apoderado Extraordinario
Se denomina Apoderado a la persona que un beneficiario del Sistem Único de Asig a naciones Fa miliares a utoriza a tra del presente Form , vés ulario, a percibir las Asignaciones Fam res. ilia El Titular puede desig a un solo Apoderado a pa de un período deveng nar rtir ado o por un período liquidado / en curso de pag o. El Apoderado debe ser m yor de 21 a a ños o m enor em ancipado civil, pudiendo existir o no pa rentesco entre la partes. s La fig del Apoderado tiene vig ura encia hasta tanto el Titular o Apoderado solicite la revocación m ediante el presente Formula rio. En el ca que la rev so ocación sea solicitada por el Titular, se debe cum plim entar solo el Rubro 1 - "Datos del Titular (Madre / Padre)". En el ca que la rev so ocación sea solicitada por el Apoderado, se debe cum plimentar el Rubro 1 - "Datos del Titular (Madre / Padre)" y el Rubro 8 "Datos del Apoderado". La firm s del Titula y del Apoderado / Apoderado Extraordinario pueden ser certifica por funciona de ANSES, Escribano Público, Autorida Policia o Juez s a r das rio d l de Pa z. En la solicitud de revocación no es necesaria la certificación de firm de las partes. a Cuando el Titula o Apoderado / Apodera Extra r do ordinario presenta una "Hom olog ación Judicial de Acuerdo de Apoderado" o un "Acuerdo sobre Apoderado", se debe cum entar el presente Form plim ulario y el m o puede esta firm ism r ado por las pa rtes, o por el Titular o por el Apoderado / Apoderado Extraordinario.

Documentación Complementaria
Origina y fotocopia del Docum l ento Nacional de Identidad del Titula y del Apoderado / Apoderado Extraordinario. r

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