1.

- INTRODUCCIN
Existen dos circunstancias clnicas en las que la
amputacin se constituye como nica opcin tera-
putica en el pie diabtico (PD): en la extensa
necrosis tisular, o cuando las diversas alternativas
teraputicas expuestas en captulos anteriores han
fracasado.
A pesar de los avances en materia de informa-
cin, prevencin y alternativas teraputicas mdico-
quirrgicas, la tasa de amputacin en el enfermo
diabtico sigue presentando una prevalencia elevada,
como se ha significado en el Captulo I.
Entre el 50% y el 65%, en funcin de las diversas
publicaciones, de todas las amputaciones de causa
no traumtica, son realizadas en enfermos diab-
ticos.
Aceptado el contexto de fracaso en que se realiza
una amputacin, tanto por parte del mdico como
del enfermo y de su entorno familiar, sta debe enfo-
carse en una dimensin en la que las opciones de
mejora en su calidad de vida sean las ptimas.
Por este motivo, los objetivos de la misma
deben ser el conseguir un mun bien cicatri-
zado, estable, protetizable adecuadamente en un
corto intervalo de tiempo y que permita al
enfermo retornar con las mximas posibilidades
a una vida normalizada.
2.- ACTITUD INICIAL EN EL PIE DIABTICO
INFECTADO
Como ya se ha descrito (Captulos III y IV) la
infeccin en el P.D. es rpidamente progresiva, en
funcin de las caractersticas fisiopatolgicas
descritas en el denominado "pie de riesgo".
La progresin de la infeccin, a partir de las
lceras necrticas digitales, se produce a travs de
las vainas tendinosas plantares flexor propio del
primer dedo y flexor comn y su evolucin natural
es el absceso plantar, de mal pronstico para la
viabilidad del pie, ya que afecta a sus comparti-
mientos medio y posterior.
Por esta razn, el desbridamiento quirrgico
debe ser inmediato cuando existen signos flog-
ticos en la base de los dedos y en los trayectos tendi-
nosos, al margen de que no dispongamos de datos
hemodinmicos o angiogrficos sobre la perfusin
arterial de la extremidad.
Otro motivo para proceder a esta accin inme-
diata es la compensacin metablica, que no es
posible efectuar de forma correcta en presencia de
un foco infeccioso.
La trombosis arteriolo-venular que provoca y
extiende la infeccin es tambin otra razn para
proceder al mismo, en funcin de evitar evoluciones
que comprometan la viabilidad del pie con posterio-
ridad revascularizado.
Tcnicamente, las incisiones deben ser amplias,
permitiendo establecer el diagnstico quirrgico de
todos los trayectos fistulosos.
La colocacin de drenajes transitorios tipo Penros
o simplemente de gasas garantizan la permeabilidad
de los trayectos expuestos y su drenaje.
AMPUTACIONES EN EL PIE DIABTICO. lvarez J ., Carreo J ., Rodrguez J .
129
CAPTULO X
AMPUTACIONES EN EL PIE
DIABTICO
Alvarez J., Carreo J., Rodrguez J.
1.- Introduccin
2.- Actitud inicial en el pie diabtico
infectado
3.- Principios generales
4.- Amputaciones menores
5.- Amputaciones mayores
6.- Complicaciones
Existen ciertas situaciones en las que la infeccin
no consigue erradicarse mediante el desbridamiento
y la asociacin de antibioticoterapia por va sist-
mica. Ello se objetiva, entre otros signos, por la persis-
tencia de secrecin purulenta en los trayectos fistu-
losos. En estos casos, y si el balance hemodinmico
es aceptable o viables las tcnicas de revasculariza-
cin ya valoradas, est indicada la colocacin de un
sistema de lavado continuo, tipo Tremolier, con perfu-
sin de un antisptico hasta la desaparicin clnica
de los signos de infeccin, que habitualmente tarda
semanas en producirse (Figura 1).
3.- PRINCIPIOS GENERALES EN LAS
AMPUTACIONES
La amputacin, con independencia de su nivel,
es una intervencin de tcnica compleja y en la
que, para minimizar las complicaciones locales y
sistmicas, es fundamental seguir una serie de
principios bsicos generales:
a) La antibioticoterapia debe utilizarse siempre.
Si existe infeccin previa, debe prolongarse
en el postoperatorio hasta confirmar la evolu-
cin clnica correcta del mun. Esta situa-
cin es la ms habitual en el PD, pero en aque-
llos casos en que no existan signos clnicos
de infeccin, debe utilizarse de forma profi-
lctica, iniciando la pauta previamente a la
intervencin y retirndola a las 48 horas. Los
antibiticos utilizados tienen que cubrir los
grmenes gram-positivos, gram-negativos y
anaerobios (vase el Captulo VII).
b) Lahemostasia debe ser muy rigurosa, ya que
la formacin de hematoma implica necrosis
o infeccin.
c) Los bordes cutneos deben aproximarse sin
tensin, y hay que evitar el exceso de mani-
pulacin y los traumatismos de los tejidos
blandos por la utilizacin de pinzas u otros
instrumentos.
d) La seccin sea debe guardar una proporcin
adecuada con la longitud msculo-tendinosa
y cutnea, con la finalidad de que la aproxi-
macin de los tejidos se realice sin tensin y
que exista una buena cobertura sea.
e) Debe realizarse la traccin de los trayectos
nerviosos con la finalidad de que su seccin
reste ms proximal que el resto de los tejidos,
consiguiendo as su retraccin y evitando el
posible desarrollo de neurinomas en la cica-
triz.
f) De igual forma debe procederse con los
tendones y con los cartlagos articulares, ya
que son tejidos sin vascularizacin, que pueden
interferir en la formacin de tejido de granu-
lacin.
g) No dejar esquirlas seas en la herida, ni
rebordes cortantes.
h) Realizar lavados de forma reiterada en la
herida quirrgica con abundante suero fisio-
lgico y/ o antisptico antes de proceder a
su cierre.
4.- AMPUTACIONES MENORES
Son aquellas que se limitan al pie.
a) Amputaciones distales de los dedos
Estn indicadas cuando la lesin necrtica se
circunscribe a las zonas acras de los dedos.
Es necesario extirpar todos los tejidos desvita-
lizados, resecando de forma total o parcial las
falanges hasta que queden bien recubiertas por tejido
blando, y eliminando las carillas articulares que
permanezcan al descubierto. En presencia de infec-
cin, se deja abierta para que cierre por segunda
intencin.
TRATADO DE PIE DIABTICO
130
Figura 1. Si stema de drenaje y l avado conti nuo ti po
Tremolier.
Amputacin transfalngica
La reseccin de tejido es mnima y no precisa
de rehabilitacin, ya que despus de la misma el
pie se mantiene con una buena funcionalidad.
Indicaciones
En las lesiones localizadas en la falange media
y la distal, siempre que en la base del dedo reste
una zona de piel lo suficientemente extensa como
para recubrir la herida. El tipo de lesin suele ser
una gangrena seca bien delimitada, ulceraciones
neurotrficas u osteomielitis.
Contraindicaciones
- Gangrena o infeccin que incluye el tejido
blando que recubre la falange proximal.
- Artritis sptica de la articulacin metatarso-
falngica.
- Celulitis que penetra en el pie.
- Afeccin del espacio interdigital.
- Dolor en reposo de los dedos y antepi.
Tcnica
La incisin puede ser circular, en boca de pez,
o con colgajos plantares, dorsales o laterales, siendo
la ms recomendable esta ltima porque preserva
las arterias interdigitales. Se incide la piel en forma
perpendicular, evitando el bisel y profundizando
hasta llegar al hueso.
La falange se secciona a travs de la difisis,
procurando que el mun seo quede ms proximal
que los tejidos blandos seccionados, con la fina-
lidad de que su recubrimiento se produzca sin
ninguna tensin.
Amputacin digital transmetatarsiana
Este tipo de amputacin tiene la ventaja, sobre
las ms proximales, de que la deformidad del pie
es mnima, mantiene su funcionalidad y que no
precisa rehabilitacin (Figura 2)
Indicaciones
Lesiones necrticas de los tejidos que recubren
la falange proximal con indemnidad del espacio
interdigital, del pliegue cutneo y de la articulacin
metatarso-falngica.
Contraindicaciones
- Artritis sptica de la articulacin metatarso-
falngica.
- Celulitis que penetra en el pie.
- Afeccin del espacio interdigital.
- Lesiones de varios dedos del pie.
En este ltimo caso, es recomendable realizar
de primera intencin una amputacin transmeta-
tarsina, ya que la amputacin de dos o ms dedos
suele conllevar la sutura a tensin, y el pie queda
con una alteracin importante en la transmisin
normal de la carga, lo que ocasionar, en un futuro,
nuevas lesiones por roce o el desarrollo de un mal
perforante plantar.
Tcnica
Supone la exresis del dedo, de la articulacin
metatarso-falngica y de la parte distal del meta-
tarsiano. Sin embargo, existen variaciones depen-
diendo del dedo que se ampute:
AMPUTACIONES EN EL PIE DIABTICO. lvarez J ., Carreo J ., Rodrguez J .
131
Figura 2. Amputacin digital transfalngica.
Amputacin del segundo, tercero y cuarto dedos
La incisin se inicia en la base del dedo por sus
caras interna y externa, dejando algunos milme-
tros de piel en la falange proximal para facilitar el
cierre de la herida sin tensin. Se prolonga en su
cara dorsal hasta converger sobre el eje metatar-
siano a unos cuatro centmetros de la base del dedo.
En la cara plantar se realiza la misma incisin.
Los tejidos blandos son extirpados con bistur. Se
abre la cpsula de la articulacin metatarso-faln-
gica y se desarticula el dedo, para posteriormente
resecar la cabeza del metatarsiano.
Precauciones especficas
- No lesionar las arterias digitales que van acom-
paando al metatarsiano.
- No entrar en los espacios articulares de los
dedos contiguos.
Amputacin del primero y quinto dedos
La incisin cutnea se inicia sobre su cara lateral en
la base del metatarsiano, en forma de raqueta que incluye
todo el dedo y transcurriendo por el espacio interdigital.
Se deja el borde inferior algo ms extenso que el supe-
rior para que recubra la herida quirrgica, ya que el
tejido subcutneo plantar, al estar formado por tejido
graso y tabiques fibrosos ms resistentes a la infeccin
y a la necrosis, proporciona una mejor proteccin.
Precauciones especficas
- Deben extirparse las formaciones sesamoideas
porque pueden retardar la progresin de la
granulacin.
- El hueso debe seccionarse oblicuamente, con
el bisel hacia la zona amputada, para evitar
zonas protruyentes.
Cuando existe una ulceracin sobre la articula-
cin metarso-falngica del quinto dedo, debe reali-
zarse una incisin en la piel en forma de ojal, sobre
la cara lateral externa de la articulacin, incluyendo
los tejidos lesionados, y proceder a la apertura de
la cpsula articular y a la reseccin de la cabeza del
metatarsiano y de la base de la falange proximal,
con la finalidad de suturar la piel sin tensin.
La ventaja que aporta esta tcnica sobre la clsica
de amputacin total del dedo es que el traumatismo
tisular es mnimo, aspecto importante en este tipo
de enfermos, que tienen una vascularizacin distal
muy deficiente. Puede seguirse el mismo procedi-
miento en el caso de la ulceracin de un hallux
valgus.
Amputaciones atpicas
Son aquellas circunscritas al pie y tcnica-
mente menos estandarizadas. Estn indicadas
cuando existe una infeccin o una gangrena no
estabilizada, en funcin de salvaguardar el apoyo
plantar del pie y, sobre todo, el del primer dedo,
que tiene un papel muy importante en la din-
mica del mismo.
Suponen la extirpacin de toda la piel, tejidos
necrticos y estructuras seas afectadas. El lmite
de la seccin sea debe situarse en la parte
proximal de los metatarsianos, ya que una ampu-
tacin ms posterior no consigue un pie funcional
y en esta situacin, la mejor opcin es una ampu-
tacin reglada a un nivel ms proximal.
Generalmente, se deja abierta para que la cica-
trizacin se haga por segunda intencin.
En los casos del mal perforante plantar, donde
suelen estar involucradas las cabezas de los meta-
tarsianos segundo, tercero y cuarto, es factible la
reseccin de la estructura sea afectada mediante un
traumatismo mnimo, realizando una incisin longi-
tudinal en la cara dorsal que comience en la base del
dedo y se prolongue unos cinco centmetros proxi-
malmente sobre su eje. Una vez extirpado el hueso,
los bordes de la piel se aproximan sin tensin.
b) Amputacin transmetatarsiana
Se basa en la reseccin de la totalidad de las
falanges y de la epfisis distal de los metarsianos.
Se consigue una aceptable funcionalidad del pie y
no precisa de rehabilitacin compleja (Figura 3).
Indicaciones
- Lesin que incluya varios dedos y sus espa-
cios interdigitales.
TRATADO DE PIE DIABTICO
132
- En los procesos que afectan al dorso del pie,
en su tercio anterior, sin sobrepasar el surco
metatarso-falngico en la planta del mismo.
Contraindicacines
- Infeccin profunda del antepi.
- Lesiones que afecten a la planta del pie.
Tcnica
Descrita por primera vez por McKittrick en 1949,
se basa en la seccin de los radios de los metatar-
sianos en su tercio medio, que posteriormente se
recubren con un colgajo plantar.
Se realiza una incisin dorsal, que cruza trans-
versalmente el pie en la zona media de los metatar-
sianos, y concluye al alcanzar el borde inferior de
las difisis primera y quinta. Acontinuacin, la inci-
sin sigue un ngulo recto que se prolonga longitu-
dinalmente siguiendo el borde inferior de los meta-
tarsianos laterales hasta llegar a un centmetro del
surco de piel metatarso-falngico, donde se vuelve
a cambiar de sentido, continuando de forma para-
lela a este surco, hasta que se unen las dos incisiones.
Los metatarsianos se seccionan paralelamente a
la articulacin tarso-metatarsiana entre uno y dos
centmetros ms proximalmente que la incisin prac-
ticada en la piel.
La parte plantar del colgajo se despega de la
superficie inferior de los metatarsianos mediante
bistur. Los tendones flexores y extensores deben
seccionarse de forma lo ms proximalmente posible,
mediante una maniobra de traccin previa a su
seccin, y frecuentemente es necesario adelgazar
el colgajo mediante la extirpacin de alguna capa
de planos musculares para poder rotarlo dorsalmente
y suturarlo sin tensin.
Deben evitarse los hematomas mediante una
hemostasia cuidadosa, ya que son motivo de infec-
cin e impiden el acoplamiento del colgajo.
Se han descrito otras amputaciones, en zonas
ms posteriores del pie, como son las de Lisfranc
y Chopart.
La primera consiste en la desarticulacin tarso-
metatarsiana, y en la segunda la seccin se realiza
a nivel mediotarsiano.
Son amputaciones con un importante grado de ines-
tabilidad, que se traduce por equinismo o equino-varo,
y por estas razones, habitualmente no se practican.
5.- AMPUTACIONES MAYORES
Amputacin de Syme
Descrita por este autor en 1842, se realiza a nivel
de la articulacin del tobillo. Se consigue un buen
mun de apoyo, restando espacio suficiente entre
el extremo del mun y el suelo, para la adaptacin
de la prtesis que supla sus funciones.
Indicaciones
- Fracaso de la amputacin transmetatarsiana.
- Gangrenas o lceras bien delimitadas del
antepi, tanto dorsales como plantares, que
imposibiliten la realizacin de una amputacin
transmetatarsiana.
Contraindicaciones
- Lesiones prximas al tobillo y que no permitan
el espacio suficiente para realizarla.
- Isquemia, ulceraciones o infecciones del taln.
- La presencia de un pie neuroptico con
ausencia de sensibilidad en el taln es una
contraindicacin relativa.
AMPUTACIONES EN EL PIE DIABTICO. lvarez J ., Carreo J ., Rodrguez J .
133
Figura 3. Amputacin trasmetatarsiana.
Tcnica
La incisin cutnea se inicia en el borde infe-
rior del malolo externo y discurre transversalmente
por la cara anterior de la articulacin del tobillo
hasta el borde inferior del malolo interno. En ste
se realiza un giro de noventa grados hacia la planta
del pie, y se asciende finalmente al punto de partida
en el malolo externo.
Se profundiza hasta alcanzar las estructuras
seas, ligando la arteria tibial anterior si es preciso
y seccionando los tendones anteriores.
A continuacin, se procede a la apertura de la
cpsula de la articulacin del tobillo y se seccionan
los ligamentos laterales, forzando el pie en una
flexin plantar para facilitar la divisin de la cpsula
posterior y poder acceder a la desinsercin del
tendn aquleo del hueso calcneo.
Se completa la diseccin de este ltimo y se
separa del pie. El posterior despegamiento de las
partes blandas de los malolos y la retraccin
proximal permiten seccionar la tibia y el peron, a
un centmetro por encima de la superficie articular.
El colgajo de taln se rota anteriormente y despus
se sutura a la piel de la zona dorsal (Figura 4).
Precauciones especficas
- No lesionar la arteria tibial posterior.
- No perforar la piel al seccionar el tendn de
Aquiles.
Amputacin de Pirogoff
Tcnicamente es similar a de Syme, difiriendo
nicamente en la conservacin de una porcin del
hueso calcneo como zona de apoyo.
Se extirpa la parte anterior del mismo, dejando
la posterior con la insercin del tendn de Aquiles
para, a continuacin, rotar su tuberosidad con el fin
de afrontarlo con la superficie seccionada de la tibia
y del peron.
Tiene el inconveniente de que el mun pierde
poca altura con respecto al suelo, lo que impide el
acoplamiento posterior de una prtesis a nivel de
la articulacin del tobillo, y por este motivo es nece-
sario colocar un alza correctora en la otra extre-
midad.
Amputacin infracondlea
Tiene la ventaja, sobre la supracondlea, de
preservar la articulacin de la rodilla, lo que faci-
lita la prtesis de aquellos enfermos en los que, por
sus condiciones fsicas, no sera posible realizarla
en el caso de amputaciones ms proximales.
El tipo de mun resultante no es de carga. El
peso no lo soporta el mun sino el extremo
proximal de la tibia, siendo importante conservar
el peron porque proporciona una estructura pira-
midal al mun que le procura una buena estabi-
lidad.
Indicaciones
- Fracaso de la amputacin transmetatarsiana.
- Gangrena de pie que invade la regin meta-
tarsiana e impide realizar una amputacin a
este nivel.
Contraindicaciones
- Gangrena extensa de la pierna.
- Articulacin de la rodilla en flexin irreduc-
tible de ms de veinte grados.
- Enfermos a que, por sus condiciones generales,
no va a ser fcil colocar una prtesis.
TRATADO DE PIE DIABTICO
134
Figura 4. Amputacin de Syme.
Existen muchas variantes tcnicas de la ampu-
tacin infracondlea, y en este captulo se describen
las dos ms utilizadas, que se diferencian entre s
por la construccin de los colgajos miocutneos.
Tcnica del colgajo posterior
Se realiza una incisin transversa en la totalidad
de la parte anterior de la pierna y a unos diez cent-
metros de la tuberosidad tibial, prolongando sus
extremos por la lnea media lateral interna y la
externa en una extensin semejante, para luego
unirse transversalmente en la cara posterior de la
misma.
A continuacin, se procede a la seccin de todos
los msculos del compartimiento tibial anterior, a
la diseccin y ligadura del paquete vsculo-nervioso,
y a la retraccin proximal de la piel, los msculos
y el periostio con la finalidad de seccionar la tibia
unos centmetros ms proximal a la incisin de la
piel.
Aunque la tibia se secciona transversalmente,
es necesario confeccionar un bisel corto en la cresta
con la finalidad de evitar una zona de decbito. El
peron se secciona a un nivel ms proximal con
respecto a la tibia.
Se separan los tejidos de la cara posterior de los
huesos de la pierna con bistur hasta llegar a la zona
distal del colgajo. Se identifican, seccionan y ligan
los paquetes vsculo-nerviosos tibial posterior y
peroneo.
Finalmente, se procede al moldeado del colgajo
para que encaje adecuadamente sin demasiada
tensin, siendo necesario con cierta frecuencia
biselar y recortar la masa muscular.
En el post-operatorio inmediato es importante
colocar una frula posterior con la intencin de
mantener la extremidad en posicin horizontal y
evitar de este modo la flexin refleja inducida por
el dolor y que puede suponer la retraccin de la
musculatura y la flexin irreductible de la articula-
cin de la rodilla.
Tcnica de los colgajos laterales
La incisin cutnea se inicia sobre la cresta tibial
a unos seis centmetros de la tuberosidad y se
contina describiendo un semicrculo lateral interno
y otro externo que se unen y finalizan en la lnea
media de la cara posterior.
Los tejidos blandos se seccionan perpendi-
cularmente, siguiendo el mismo trazado que la
lnea cutnea. La seccin de la tibia y el peron
debe ser lo suficientemente alta como para que
queden bien recubiertos por la unin de los
colgajos laterales.
Precauciones especficas:
- La tibia no debe sobrepasar la longitud de los
colgajos musculares laterales ya que implicara
una sutura a tensin del mun con riesgo de
fracaso en la cicatrizacin.
- Tampoco debe quedar excesivamente corta,
ya que ello dificulta la colocacin de la
prtesis.
Debe colocarse una frula posterior para evitar
la contractura en flexin de la articulacin.
- Cortar en bisel la cresta tibial, para evitar la
exteriorizacin del hueso por la presin de esta
prominencia contra la prtesis.
Desarticulacin de la rodilla
Su tcnica es semejante a la seguida en la ampu-
tacin infracondlea, y supone la ventaja de no
precisar de la seccin sea.
Desde el punto de vista funcional, y con
respecto a la supracondlea, su mun de susten-
tacin terminal presenta un brazo de palanca ms
largo y controlado por msculos potentes, y por
tanto una mejor posibilidad de rehabilitacin
funcional.
Indicaciones
- Cuando la extensin de las lesiones impide la
realizacin de una amputacin por debajo de
la rodilla, o bien cuando sta fracasa.
Contraindicaciones
- Gangrenas, ulceraciones o infecciones de los
tejidos adyacentes a la rodilla.
AMPUTACIONES EN EL PIE DIABTICO. lvarez J ., Carreo J ., Rodrguez J .
135
Tcnica
Tomando como referencia la lnea articular,
se realiza una incisin en "de boca de pez"
conformada por dos colgajos, uno anterior, de
unos diez centmetros, y otro posterior, de dos a
tres centmetros.
Se procede a continuacin a la diseccin de
la aponeurosis profunda junto con la piel hasta
exponer la cpsula articular, y se secciona el
tendn rotuliano de su insercin en el tubrculo
tibial. La cpsula articular y la membrana sino-
vial se cortan transversalmente. Se flexiona la
rodilla noventa grados, se dividen los ligamentos
cruzados y se secciona la cpsula posterior, lo
que nos permite acceder al hueco poplteo, donde
se identifica el nervio tibial y los vasos, que son
divididos y ligados.
Por ltimo, se seccionan el resto de los tejidos
blandos y se completa la amputacin. No es nece-
sario resecar los cartlagos articulares de la rtula
ni de los cndilos.
El tendn rotuliano se sutura con los ligamentos
cruzados en la escotadura intercondlea. Finalmente,
se procede al cierre de la aponeurosis profunda y
los tejidos subcutneos.
Se han descrito otras tcnicas de amputacin por
desarticulacin de la rodilla y que consisten en
ligeras modificaciones de la anterior.
Mazet recomienda la reseccin de las superfi-
cies sobresalientes medial, lateral y posterior de los
cndilos femorales con el objetivo de crear un
mun al que se pueda ajustar una prtesis ms
esttica y con mejor tolerancia.
Existen tambin variaciones tcnicas en la cons-
truccin de los colgajos. Kjoble propone realizarlos
laterales en lugar de antero-posteriores, para poder
cubrir el cndilo interno, que tiene mayor volumen
que el externo.
Otra variante, que no constituye propiamente
una desarticulacin, es la de Gritti-Stoke, que
consiste en cortar el fmur transversalmente a nivel
supracondleo y luego serrar la cara posterior de la
rtula, fijndola al extremo del fmur seccionado.
Amputacin supracondlea
Generalidades
En este tipo de amputacin se pierde la articu-
lacin de la rodilla y la carga protsica se concentra
en la zona isquitica y no directamente sobre el
mun, como sucede en la desarticulacin de la
rodilla.
Un aspecto fundamental, por las consecuencias
que posteriormente va a suponer sobre la prtesis,
es la correcta longitud del mun, que facilite un
brazo de palanca adecuado para la movilizacin de
la prtesis y del mecanismo de la rodilla protsica,
que debe quedar situada al mismo nivel de la rodilla
de la extremidad contralateral.
Una longitud excesiva significa una asimetra
antiesttica, perceptible cuando el enfermo est
sentado, y un mun excesivamente corto dificul-
tades en la prtesis, ya que funcionalmente es equi-
valente a la desarticulacin de la cadera.
Indicaciones
- Fracaso de cicatrizacin en la amputacin infra-
condlea.
- Contractura de los msculos de la pantorrilla
con flexin en la articulacin de la rodilla.
Contraindicaciones
- Extensin de la gangrena o la infeccin a nivel
del muslo.
Tcnica
Se realiza una incisin circular o bien en
dos colgajos, uno anterior y otro posterior, de
igual tamao, inicindose la incisin en el punto
medio de la cara interna del muslo al nivel
donde va a seccionarse el fmur, descendiendo
hacia fuera, y describiendo una curva amplia
que, cruzando la cara anterior del muslo, siga
una trayectoria ascendente que finalice en el
punto de partida.
El colgajo posterior se prepara de igual forma.
Se profundiza la incisin cutnea a travs del
tejido subcutneo y de la aponeurosis profunda,
y se contina en los tejidos musculares oblicua-
TRATADO DE PIE DIABTICO
136
mente hasta llegar al fmur, lo que facilitar la
aproximacin de los bordes del colgajo sin
tensin.
Se retrae proximalmente el colgajo, hasta el nivel
de la incisin sea.
Se localizan y ligan por separado la arteria y la
vena femorales. El nervio citico se secciona a un
nivel alto a fin de que no produzca neurinomas. Es
importante la ligadura del nervio para evitar la hemo-
rragia ya que en los enfermos isqumicos la arteria
que lo acompaa suele estar muy desarrollada como
mecanismo compensatorio.
Por ltimo, se completa la amputacin
mediante la seccin del resto de los msculos y
del fmur transversalmente en la unin del tercio
medio-inferior.
Amputacin en guillotina
Indicada cuando la infeccin abarca amplias
estructuras del pie con progresin extensa a travs
de las vainas tendinosas de la pierna.
Consiste en una seccin por encima de los mal-
olos y perpendicular al eje de la pierna, de la piel,
tejidos blandos y huesos. Una vez controlada la
infeccin se procede a realizar, en un segundo
tiempo, una amputacin estandarizada.
6.- COMPLICACIONES
La amputacin es una intervencin compleja,
cuyas complicaciones constituyen a menudo el
fracaso de la intervencin y repercusiones sist-
micas graves. Las principales son:
- El hematoma, cuyas consecuencias son el incre-
mento de la presin interna del mun, la
isquemia secundaria y la infeccin.
- La infeccin, que es una complicacin muy
grave y que en la mayor parte de los casos
hace fracasar la amputacin y deteriora grave-
mente la situacin general del enfermo.
Generalmente, se manifiesta en forma de dolor
en el mun y suele ir acompaada por fiebre
y leucocitosis. Cuando estos signos son inequ-
vocos hay que adoptar una actitud decidida en
cuanto a realizar la reintervencin, ya que retar-
darla supone la extensin de los tejidos necro-
sados y la difusin de la infeccin, que en el
caso de que est causada por grmenes anae-
robios, es de una elevada toxicidad sistmica.
- Fracaso en la cicatrizacin como consecuencia
de una inadecuada eleccin del nivel de ampu-
tacin.
Son heridas que, en el curso del postoperatorio,
presentan necrosis marginales en los bordes cut-
neos y escaras. stas, si presentan signos inflama-
torios evidentes, deben resecarse para evitar su
progresin y nicamente puede adoptarse un criterio
expectante si espontneamente se advierte un inicio
de separacin entre el tejido necrtico y el sano.
- Percepcin de la extremidad amputada
sndrome del "miembro fantasma" que
consiste en la sensacin expresada por el paciente
de seguir percibiendo fsicamente no slo la
parte de extremidad amputada, sino adems con
la sintomatologa del dolor isqumico pre-opera-
torio. Se advierte con mayor frecuencia en las
amputaciones supracondleas.
- Contractura en flexin de la articulacin de la
rodilla o cadera por dolor en el mun.
AMPUTACIONES EN EL PIE DIABTICO. lvarez J ., Carreo J ., Rodrguez J .
137