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com Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S3-S15

CONFERENCIA
Es ms importante conocer el cerebro
que tiene una enfermedad que la
enfermedad que tiene el cerebro.
M. Marn-Padilla
Introduccin
La evolucin del cerebro del nio es progresiva, en-
vuelve a todos sus componentes y sucede desde la
semana 6 hasta la 40 del embarazo. Durante este
tiempo, una variedad de procesos interrelacionados
ocurren en la evolucin de sus componentes neuro-
nales, microvasculares, brilares y gliales, y en la for-
macin de distintos de sus estratos (capas) y regiones
[1,2]. El conocimiento de estos procesos y el tiempo
en el que han evolucionado son importantes en s
mismos, y tambin lo son a la hora de interpretar las
alteraciones del dao cerebral perinatal y su posible
relacin con secuelas neurolgicas y psicolgicas. El
dao cerebral perinatal es tambin un proceso evo-
lutivo que envuelve los componentes neuronales, -
brilares, microvasculares y gliales que sobrevivieron
a la lesin original [3-5]. Tanto el cerebro normal (no
alterado) como el alterado seguirn evolucionando
despus del nacimiento y sus componentes (los no
alterados y los alterados) continuarn estableciendo
contactos funcionales con las regiones prximas y
distantes que irn transformando su organizacin
estructural y funcional. Cualquier dao cerebral alte-
ra el cerebro donde se da (corticognesis local altera-
da) y puede inuir en la evolucin de regiones prxi-
mas y distantes del cerebro con las que mantienen
interrelaciones funcionales (corticognesis remota
alterada). Ambos tipos de alteraciones, locales y dis-
tantes, pueden acabar contribuyendo en la patog-
nesis de trastornos neurolgicos y psicolgicos, in-
cluyendo la epilepsia, de los nios afectados [6].
Los cambios evolutivos ocurren durante el desa-
rrollo prenatal del cerebro del nio (normal o alte-
rado) y coinciden con las diferentes etapas de creci-
miento del embrin. Determinar cundo y a qu
edad se dan estos procesos evolutivos es fundamen-
tal e implica el desarrollo de funciones importantes
del nio tanto normal como anormal (alterado). La
actividad cerebral del nio puede estar alterada si
sobrevive a un dao cerebral perinatal [3-8].
En estudios sobre la epilepsia, se ha dado mayor
nfasis a los aspectos clnicos [7,8] que a los neuro-
El cerebro del nio: desarrollo normal (no alterado)
y alterado por dao perinatal
Miguel Marn-Padilla
Resumen. Analizamos algunos aspectos morfolgicos y funcionales del desarrollo normal y alterado (por dao perinatal)
del cerebro del nio. Tanto el desarrollo normal como el alterado son procesos evolutivos que de manera progresiva in-
terconectan sus distintas regiones. Se analiza en detalle la evolucin neuropatolgica de hemorragias subpiales y periven-
triculares y la del infarto de la sustancia blanca. Cualquier tipo de dao cerebral causa una lesin local con posibles reper-
cusiones a distancia. Todos los componentes (neuronas, bras, capilares sanguneos y neurogla) de la regin afectada
sufren alteraciones. Los destruidos quedan eliminados por el proceso inamatorio y los que sobreviven se transforman.
Las neuronas piramidales con dendritas apicales amputadas se transforman en clulas estrelladas, las terminales axni-
cas y de la gla radial se regeneran y la regin afectada se reinerva y revasculariza con morfologa y funcin alteradas
(corticognesis local alterada). El sistema microvascular especco de la sustancia gris protege sus neuronas del infarto de
la sustancia blanca. Pese a sobrevivir, la sustancia gris queda desconectada de las bras aferentes y eferentes amputadas
por el infarto con una morfologa y posible funcin alteradas (corticognesis local alterada). Cualquier lesin local puede
modicar el desarrollo morfolgico y funcional de regiones distantes interconectadas funcionalmente con ella (corticog-
nesis distante alterada). Proponemos que cualquier lesin cerebral local puede alterar la morfologa y funcin de las re-
giones interconectadas de manera morfolgica y funcional con ella para acabar afectando al desarrollo neurolgico y
psicolgico del nio. Estos cambios pueden marchar a travs de distintas regiones del cerebro (auras epilpticas) y, si
acabaran alcanzando la regin motora, resolverse en la tormenta motora que caracteriza la epilepsia.
Palabras clave. Alteraciones a distancia. Dao local. Desarrollo neurolgico y psicolgico. Epilepsia.
Profesor emrito de Anatoma
Patolgica y Pediatra. The Geisel
School of Medicine at Dartmouth.
Hanover, New Hampshire, Estados
Unidos.
Correspondencia:
Prof. Miguel Marn Padilla.
The Geisel School of Medicine at
Dartmouth. 5 The Courtyard. NH
03755 Hanover (Estados Unidos).
E-mail:
miguel.marin-padilla@
dartmouth.edu
Declaracin de intereses:
El autor maniesta la inexistencia
de conictos de inters en relacin
con este artculo.
Aceptado tras revisin externa:
18.06.13.
Cmo citar este artculo:
Marn-Padilla M. El cerebro del nio:
desarrollo normal (no alterado)
y alterado por dao perinatal.
Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S3-15.
2013 Revista de Neurologa
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M. Marn-Padilla
patolgicos [9-12] y, an menos, a los evolutivos
[3-6]. En este trabajo, tratamos de hacer un estudio
comparativo entre la corticognesis no alterada
(normal) del cerebro del nio y la alterada por dao
cerebral perinatal. Soy de la opinin de que es ms
importante conocer el cerebro que tiene una enfer-
medad que la enfermedad que tiene el cerebro.
El artculo representa un resumen (incompleto)
de las dos conferencias que presento en el Congre-
so Conjunto de las Sociedades Espaola e Ibero-
americana de Neurologa Peditrica (Valencia, sep-
tiembre de 2013).
Metodologa
Como director (1962-1999) del Servicio de Anato-
ma Patolgica Peditrica del Dartmouth-Hitch-
cock Medical Center (Hanover, Estados Unidos), he
tenido acceso directo a cerebros de nios que mo-
ran por prematuridad o por diferentes problemas
clnicos y a los que se les realiz autopsia y estudios
post mortem. En este material, haba cerebros no al-
terados de nios que murieron por causas que no
les afectaron y cerebros alterados por una variedad
de daos perinatales [3-5].
En el estudio de estos cerebros (no alterados y
alterados), se ha usado de preferencia el mtodo r-
pido de Golgi. Cortamos de manera manual piezas
jadas en solucin de cido smico y dicromato po-
tsico y teidas en una solucin de nitrato de plata
(cortes de unos 150 m de grosor), montadas en la-
minillas de cristal y cubiertas con resina Damar.
Adems, estudiamos piezas de cerebros no alte-
rados y alterados jadas en formalina o en solucin
de Bouin y teidas con una variedad de tcnicas
neurohistolgicas, por ejemplo, H&E (distribucin
neuronal), Bodian (distribucin axonal) y luxol fast
blue (distribucin mielnica), y de algunas inmuno-
histoqumicas, como GFAP (morfologa glial), neu-
rolamento antihumano (neuropilo cortical y neu-
ronal), parvalbmina (neuronas inhibitorias), MAP2
(morfologa dendrtica) y sinaptosina (contactos
sinpticos y neuronas inhibitorias).
El mtodo rpido de Golgi ha sido fundamental
en la demostracin de alteraciones neuropatolgi-
cas en neuronas, bras, vasos sanguneos y la gla
en lesiones corticales agudas (das), subagudas (se-
manas) y crnicas (aos) en los casos que sobrevi-
vieron al dao original.
Observaciones
Los comentarios que presentamos y tratamos en
este artculo son el resultado de aos de estudio del
desarrollo prenatal de la regin motora del cerebro
de algunos mamferos, incluyendo el ser humano.
Con una beca de los Estados Unidos vine al Institu-
to Cajal (1967) para estudiar sus viejas preparacio-
nes con el mtodo de Golgi, aprender la tcnica y
usarla a mi vuelta a los Estados Unidos. Recono-
ciendo la imposibilidad de estudiar todas las regio-
nes del cerebro humano, decid por varias razones
estudiar slo una de ellas, la regin motora. Algu-
nos, incluyndome, pensamos que el cerebro es un
rgano premotor que controla y opera los movi-
mientos del animal en la bsqueda de alimentos y
pareja y en evitar peligros [1,13-15]. Aunque la
esencia de los movimientos, la musculatura y la
anatoma bsicas no han variado en la evolucin
del mamfero, la actividad motora ha ido aumen-
tando de manera progresiva en complejidad y des-
treza del erizo al ratn, el gato, el mono y el hom-
bre. La actividad motora de cualquier mamfero
responde a sus necesidades y estar plasmada en la
regin motora de su cerebro, que la ejecuta [1,16,
17]. Adems, los humanos somos capaces de expre-
sar nuestros pensamientos a travs de acciones mo-
toras. La palabra hablada, escrita, cantada o mani-
pulada (el lenguaje de los sordomudos) es simple-
mente la expresin motora de los pensamientos. La
columna de aire respiratorio se va progresivamente
maniobrando para producir sonidos a su paso por
la laringe, la faringe, la boca, la lengua y los labios
por la actividad muscular combinada y concomi-
tante de estas regiones. Escribir, pintar, esculpir, to-
car un instrumento musical o practicar un deporte
son tambin actividades motoras controladas y ma-
niobradas por las neuronas piramidales, con la co-
laboracin de otras, de la regin motora del cere-
bro. En busca de una posible explicacin de cmo
es posible aumentar la destreza motora sin que la
musculatura ni la anatoma hayan cambiado en
esencia, decidimos estudiar el desarrollo, la compo-
sicin y la organizacin estructural de la regin
motora del cerebro de embriones y fetos de algunos
mamferos, como el ratn, el hmster, el gato y el
hombre [17], as como los cerebros alterados por
dao perinatal de algunos nios [3-6,18]. De estos
estudios evolutivos, analizamos y comentamos slo
algunos aspectos del desarrollo normal y alterado
(patolgico) del cerebro del nio.
Desarrollo del cerebro no alterado del nio
El cerebro humano comienza su desarrollo en el
embrin de 6 semanas de edad con la formacin de
una organizacin cortical primordial que, para las 7
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Conferencia
semanas, est establecida (Fig. 1). Esta corteza pri-
mordial se forma muy rpido (en das) a travs de la
supercie subpial del cerebro, es avascular y comn
a los todos mamferos (Figs. 1a, 1b). Est formada
por neuronas y bras aferentes de origen extracor-
tical y por los axones eferentes de sus neuronas. Su
formacin precede la migracin de las neuronas pi-
ramidales, que son distintivas del cerebro del ma-
mfero. Aunque esta corteza primordial no est
vascularizada, su cercana al plexo anastomtico
capilar de la piamadre, que cubre todo el cerebro, le
proporciona el oxgeno necesario para su funcin
(Figs. 1a, 1b, 1c). Las neuronas, bras y organizacin
plexiforme subpial de la corteza primordial del ma-
mfero recuerdan la corteza primitiva de anbios y
reptiles [18]. Este parecido no es sorprendente, ya
que la anatoma bsica, la musculatura del cuerpo y
de las extremidades (aun con paletas y sin dedos), el
rabo y los movimientos ondulantes del embrin de
mamfero joven son similares a los de cualquier otro
vertebrado. Es posible que el embrin del mamfero
haya heredado el diseo motor original de los repti-
les para mover la musculatura y que este bosquejo
est representado en su corteza primordial. Dentro
de esta corteza primordial, se formar de manera
progresiva la nueva corteza (neocorteza), que dis-
tingue a todos los mamferos. Durante la posterior
incorporacin de las neuronas piramidales, los va-
sos sanguneos perforantes del plexo pial comienzan
a penetrar en el cerebro (Fig. 1d).
La neurona fundamental de la nueva corteza del
mamfero es la clula piramidal. Este nuevo tipo
neuronal es una innovacin del mamfero caracte-
rizada por un desarrollo, morfologa y funcin en-
tre los vertebrados. Las neuronas piramidales son
de origen ependimario (cortical) y se incorporan
progresivamente dentro de la corteza primordial,
de manera que separan sus elementos en los que
quedan por encima y los que quedan por debajo de
ellas. Los elementos que quedan por encima de la
placa piramidal sern los componentes de la capa
primera de la neocorteza del mamfero, y los que
quedaron por debajo sern los componentes de la
subplaca. Las neuronas piramidales son atradas
por las secrecin de Reelin de las clulas de Cajal-
Retzius y, usando las bras de la gla radial como
guas que alcanzan la capa primera, establecen con-
tactos con sus elementos y quedan ancladas funcio-
nalmente a ella de por vida (Figs. 2-4).
La caracterstica fundamental de esta nueva
neurona es la capacidad de alargar anatmica y fun-
cionalmente la dendrita apical e incorporar la in-
formacin sensorial adicional para mover al animal
sin perder ni el anclaje funcional a la capa primera
ni el lugar (estrato o capa) de su cuerpo (Figs. 2-4).
Mientras que la anatoma y la musculatura esencial
del mamfero no han cambiado durante su evolu-
cin logentica, la capacidad y destreza motora
han ido aumentado a travs de edentados, roedo-
res, carnvoros, primates y humanos. Para controlar
el aumento en la actividad y destreza motora, los
mamferos han incorporado a su cerebro este nue-
vo tipo de neurona piramidal, que aumenta el ta-
Figura 1. Montaje de fotos y microfotografas que ilustra varios aspectos del desarrollo del cerebro pri-
mordial en embriones humanos de 43 y 50 das de edad. Cortes de los cerebros (teidos con hematoxili-
na y eosina) de ambos embriones cubiertos por el plexo capilar anastomtico de la piamadre (echas) y
que muestran su composicin y organizacin plexiforme subpial. La corteza primordial tiene neuronas
(n), algunas horizontales de Cajal-Retzius (C-R), de origen extracortical y avascular. La zona germinal es
hipercelular y el epndimo tiene algunas clulas en mitosis. Corte ceflico del embrin de 43 das de
edad que incluye los tres compartimientos (lamelas) de la meninge, el dural (D), el aracnoideo (A) con
los vasos sanguneos y el pial con el plexo capilar anastomtico (PCP) que cubre todo el cerebro y de
donde se acaban originando todos los vasos perforantes. Tambin se muestran la corteza cerebral pri-
mordial (CC), la zona germinal, el epndimo y el ventrculo (V). Detalle de la membrana limitante glial
externa (D) de un ratn de 12 das de edad (microscopa electrnica) que muestra los pies gliales (unidos
por desmosomas) que la forman, un capilar perforante del plexo pial, con clula rojas, entrando en el
cerebro y la lmina basal (echas) manufacturada por los pies gliales que cubre todo el cerebro y lo deli-
mita desde el punto de vista anatmico y funcional.
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M. Marn-Padilla
mao y la longitud en relacin con la actividad mo-
tora de cada especie [1,17].
Como las neuronas piramidales tienen que al-
canzar y retener sus contactos con la primera capa,
todas tendrn que alargar anatmicamente la den-
drita apical para permitir la llegada de las siguien-
tes. A partir de las semanas 8 y 15 de embarazo, es-
tas nuevas neuronas emigran y forman de manera
progresiva una placa de neuronas piramidales indi-
ferenciadas dentro de la corteza primordial. Para
las semanas 15-16, esta placa est formada, se com-
pone slo de neuronas piramidales indiferenciadas
y mide entre 250 y 300 m de grosor (Figs. 2a, 2b,
2c, 2d). Todas estn ancladas funcionalmente a la
capa primera, tienen dendritas apicales lisas y sin
espinas, cuerpos lisos y sin dendritas basales y axo-
nes descendentes sin colaterales. Las neuronas pi-
ramidales alargan anatmicamente su dendrita api-
cal desde unos 15 m a las 8 semanas de edad hasta
unos 300 m a las 15 semanas sin perder el anclaje
funcional a la capa primera ni el lugar (estrato) de
su cuerpo. La longitud de la dendrita apical de cada
neurona reeja el tiempo de llegada de la capa pri-
mera. Las ms grandes y profundas fueron la pri-
mera en llegar a la capa primera y las ms pequeas
y superciales las ltimas en incorporarse a la cor-
teza (Figs. 2a, 2b, 2c, 2d, 3 y 4).
Desde la semana 15 de embarazo hasta el naci-
miento (y durante el desarrollo posterior), las neu-
ronas piramidales alargaran funcionalmente la den-
drita apical e incorporan de manera progresiva
membrana funcional sinptica (Figs. 2-4). Este tipo
de crecimiento es nico y especco de la neurona
piramidal del mamfero, lo que le permite incorpo-
rar informacin sensorial adicional para operar el
aumento de actividad motora sin cambiar su esen-
cia. De este modo, todas van creciendo, junto con el
grosor de la sustancia gris, hacia arriba (Figs. 2-4).
En el cerebro humano (regin motora), durante
las semanas 15 y 16 de embarazo, se producen cam-
bios anatmicos y funcionales fundamentales. Las
dendritas apicales de las neuronas de proyeccin de
la subplaca y los axones de las clulas de Martinotti
comienzan a perder los contactos originales con la
capa primera y regresan (Fig. 2d). Algunas de las
neuronas piramidales profundas (las ms grandes,
ms viejas y las primeras en llegar a la capa primera)
comienzan a desarrollar dendritas basales y algunas
espinas apicales denotan el inicio de su actividad
funcional (Figs. 2b y 2d). Mientras que la actividad
funcional de las neuronas de proyeccin de la sub-
placa cesa, la de las nuevas neuronas piramidales
motoras comienza (Fig. 2d). Los axones descenden-
tes de las piramidales profundas (ms viejas y ms
grandes) formarn las nuevas conexiones funciona-
les (va piramidal) con los distintos centros subcor-
ticales y sustituirn a las de la corteza primordial en
el control de la actividad motora del feto.
El primer plexo microvascular intrnseco de la
sustancia gris se forma, a esta edad, a travs de la
capa piramidal profunda y coincide con la actividad
Figura 2. Montaje de fotomicrografas y un dibujo con cmara lcida (mtodo rpido de Golgi) que ilustra
la estructura, composicin y organizacin de la corteza cerebral de fetos humanos de 15 semanas de edad.
Dos cortes (a, c) del cerebro (mtodo rpido de Golgi) muestran neuronas piramidales de diferentes tama-
os ancladas funcionalmente a la capa primera con axones descendentes y los axones horizontales (e-
chas) de las clulas de Cajal-Retzius. A esta edad, los axones descendentes de muchas piramidales an no
han alcanzado la sustancia blanca. Montaje de fotomicrografas (d) que ilustra el diferente tamao de las
neuronas piramidales que forman la placa piramidal y una vista general del cerebro a esa edad. El tamao
(longitud de la dendrita apical) de estas neuronas reeja su llegada a la capa primera: las ms grandes y
profundas fueron las primera en llegar y las ms pequeas y superciales, las ltimas en alcanzar la capa
primera. A esa edad, algunas de las piramidales ms viejas, grandes y profundas comienzan a desarrollar
dendritas basales (P1, echa) y algunas, espinas apicales (cabeza de echas), lo que reeja el comienzo de
su actividad funcional. Montaje de dibujos con cmara lcida que ilustra aspectos fundamentales en el
desarrollo del cerebro humano en la semana 15 de embarazo. La capa primera (I) con clulas de Cajal-
Retzius (C-R), la placa piramidal (PCP) con neuronas de distinto tamao ancladas funcionalmente a ella y
algunas clulas indiferenciadas cruzando el estrato piramidal (P1) profundo coincide con el comienzo de su
actividad funcional. Estas clulas son de origen extracortical y precursoras de las neuronas inhibitorias del
cerebro. La subplaca (SP) tiene numerosas bras y neuronas piramidales y de Martinotti (m) que, a esa
edad, comienzan a perder su anclaje funcional original con la capa primera y a retraerse. Algunas bras
aferentes (af) y de la gla radial (gf) que alcanza la capa primera estn ilustradas. Escala: 100 m.
a
b
c d
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Conferencia
funcional de sus neuronas. Los primeros astrocitos
protoplasmticos de la sustancia gris se reconocen
asociados al nuevo plexo capilar [2]. El plexo capilar
anastomtico se forma entre vasos perforantes con-
tiguos [2]. Tambin se observan, por primera vez,
neuronas indiferenciadas que cruzan en tangente la
zona de las neuronas piramidales profundas y coin-
ciden con el comienzo de su actividad funcional
(Fig. 2d). Estas clulas, de origen extracortical, son
las precursoras de las futuras neuronas inhibitorias
del cerebro [1]. A esa edad, las neuronas piramidales
de los estratos superiores permanecen indiferencia-
das y sin capilares sanguneos ni astrocitos proto-
plasmticos (Figs. 2a, 2b, 2c y 2d).
La maduracin funcional posterior de las pira-
midales de la sustancia gris es un proceso estrati-
cado y ascendente (Figs. 3 y 4). Las piramidales pro-
fundas y ms antiguas establecen el primer (P1) es-
trato piramidal funcional de la corteza motora hu-
mana entre las semanas 15 y 16 de embarazo. Este
primer estrato piramidal est acompaado de sus
sistemas microvascular y glial. Nuevos estratos pi-
ramidales se van estableciendo e incorporando de
abajo arriba a la corteza cerebral motora (Fig. 3).
Durante las 20 semanas de embarazo, se aade un
segundo estrato piramidal funcional (P2) con sus
sistemas microvascular y glial. A las 25 semanas de
embarazo, se aade un nuevo estrato funcional (P3)
a los ya existentes; a las 30 semanas, se incorpora
un cuarto estrato funcional (P4); a las 35 semanas
se aade un quinto (P5), y al nacer, un sexto estrato
funcional (P6) (Fig. 3). Durante la maduracin fun-
cional ascendente de la sustancia gris, se van incor-
porando neuronas no piramidales, clulas inhibito-
rias y los sistemas microvasculares y gliales, de aba-
jo arriba, coincidiendo con los diferentes estratos
piramidales funcionales y ascendentes. Estos pro-
cesos van acompaados y posiblemente estn con-
trolados por la penetracin ascendente en la sus-
tancia gris del cerebro de las bras talmicas y de
otras bras aferentes.
El nmero de estratos piramidales que se forman
en la regin motora del cerebro del mamfero res-
ponde a y reeja la actividad motora de cada es-
pecie y aumenta durante su evolucin logentica
[16,17]. Los edentados establecen slo dos estratos
piramidales bsicos en su cerebro, los roedores tres,
los carnvoros cuatro, los primates cinco y los hu-
manos seis [17]. Los seres humanos aaden un sp-
timo estrato piramidal durante el desarrollo del ce-
rebro posterior al nacimiento [1]. Este nuevo estra-
to piramidal evoluciona de la placa piramidal origi-
nal residual que an se reconoce en el cerebro mo-
tor del recin nacido (Fig. 4).
Es posible que la principal neurona inhibitoria
del cerebro sea la clula en cesto [1]. La incorpora-
cin progresiva de estas neuronas, de origen extra-
cortical, a la corteza cerebral coincide con la madu-
racin ascendente de los diferentes estratos pirami-
dales de la sustancia gris. Estas neuronas forman
nidos de terminales axosomticas (inhibitorias) al-
rededor del cuerpo de las neuronas piramidales
(Fig. 5). Estn orientadas en el espacio y distribui-
das dentro de rectngulos funcionales verticales y
perpendiculares al eje longitudinal de la circunvo-
lucin cortical. Este territorio funcional mide aproxi-
madamente unos 1.000 m de ancho, 500 m de
alto y 50 m de grosor [1]. Una clula en cesto esta-
blece contactos con numerosas piramidales dentro
de su territorio funcional y cada nido pericelular
puede estar formado por las terminaciones axni-
Figura 3. Montaje de fotomicrografas (mtodo rpido de Golgi) de cerebros de fetos humanos (de 29,
30, 32 y 33 semanas de edad) y de un recin nacido que ilustra la maduracin progresiva, estraticada y
ascendente de la regin motora. Ejemplos de la regin motora del cerebro de estos fetos (a, b, c y d) que
muestran la maduracin de sus distintos estratos piramidales (P1, P2, P3 y P4). La formacin de dendri-
tas basales y de espinas dendrticas ha sido el criterio usado de su maduracin. La maduracin funcional
del cerebro y su estraticacin (formacin de capas o estratos) progresa de abajo arriba. Comparacin
(e, igual aumento) del tamao y la funcin (nmero de espinas dendrticas apicales) entre la piramidal
gigante del primer estrato piramidal P1 (capa V en la terminologa vigente) de la regin motora de un
feto de 15 semanas de edad y la de un recin nacido. A las 15 semanas de edad, la piramidal profunda
(P1) mide unos 270 m, tiene dendritas basales cortas y algunas espinas apicales, al nacer la dendrita
apical mide unas 1.500 m y tiene miles de espinas dendrticas. La maduracin funcional de esta neuro-
na motora previa al nacimiento es un proceso extraordinario, ascendente y poco reconocido.
a
c
b
d e
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M. Marn-Padilla
cas de varias neuronas inhibitorias (Fig. 5). El tiem-
po de incorporacin de estas neuronas (de largo
recorrido) a los distintos estratos piramidales pue-
de ser importante en la evaluacin e interpretacin
de los trastornos psicolgicos infantiles.
Desarrollo del cerebro alterado del nio
Analizamos la neuropatologa evolutiva de slo tres
tipos fundamentales de lesiones causadas por dao
cerebral perinatal: la hemorragia subpial, la hemo-
rragia periventricular y el infarto de la sustancia
blanca. La neuropatologa de estas lesiones y su im-
pacto en el desarrollo del cerebro del nio son las
mejor estudiadas y conocidas [3-5].
La lesin hipoxicoisqumica perinatal (antes,
durante o despus del nacimiento) es la principal
causa del desarrollo alterado del cerebro del nio
[3-5]. Las lesiones traumticas perinatales acarrea-
ran de modo invariable lesiones hipoxicoisqumi-
cas [19]. A n de cuentas, las anomalas genticas
del cerebro con repercusiones en el desarrollo de
este rgano tras el nacimiento tambin estn aso-
ciadas con alteraciones morfolgicas y funcionales.
La evolucin de estas lesiones tras el nacimiento
es, en nuestra opinin, una de las causas principa-
les en la patognesis de ulteriores trastornos neu-
rolgicos y psicolgicos de nios afectados por
dao cerebral perinatal [4,5]. La edad del nio, la
localizacin, la extensin y el tipo de lesin contri-
buirn signicativamente a la evolucin del cere-
bro posterior al nacimiento y a las secuelas neuro-
lgicas o psicolgicas.
El patlogo slo puede estudiar, reconocer y eva-
luar estas lesiones si el nio muere y se hacen los
pertinentes estudios neuropatolgicos post mortem
del cerebro daado [3-5]. De este modo, y depen-
diendo del intervalo entre dao cerebral y defun-
cin, se han podido reconocer y evaluar el dao ce-
rebral agudo (das), subagudo (semanas) y crnico
(aos) (Tabla). En algunos de los casos estudiados,
el dao cerebral crnico ya estaba asociado con epi-
lepsia clnica [5,6].
Hemorragia subpial
Las hemorragias subpiales pueden ser extensas, pe-
queas e incluso microscpicas (Fig. 6a). Estudiar
la neuropatologa de una hemorragia grande es in-
til, ya que la destruccin del tejido nervioso es ex-
tensa y su causa original est totalmente anulada.
Para apreciar la neuropatologa temprana y posible
etiologa, es preferible estudiar hemorragias peque-
as y recientes, incluyendo las microscpicas, antes
de la destruccin de la regin afectada [3].

Fase aguda (das)
Durante esta fase, lo primero que se observa es un
edema subpial que afecta a los pies terminales de la
gla radial y, por consiguiente, a la membrana limi-
tante glial externa del cerebro (Figs. 6a, 6b y 6c). Si
el edema subpial persiste, habr ruptura de los pies
gliales, dao en la membrana limitante glial y esti-
ramiento de los vasos perforantes con posible rup-
tura y hemorragia local (Figs. 6a, 6b y 6c). La ruptu-
Figura 4. Montaje de dibujos con cmara lcida, tomados de prepara-
ciones con el mtodo rpido de Golgi, de la regin motora del cerebro
de nios recin nacidos que ilustra su organizacin estructural (citoar-
quitectnica), las neuronas piramidales y algunas clulas inhibitorias:
en cesto (b), bipenachadas (d) y en candelabro (c). El tamao de las
neuronas piramidales oscila entre las pequeas de los estratos superio-
res y recientes y las grandes de los inferiores y remotos. Todas estn
ancladas funcionalmente a la capa primera y a las clulas de Cajal-
Retzius (C-R). La neurona piramidal es una innovacin del mamfero
que se caracteriza por alargar anatmica y funcionalmente la dendrita
apical e incorporar la informacin sensorial adicional necesaria para
mover al animal, sin perder su esencia: anclaje a la capa primera y lu-
gar o estrato cortical del cuerpo. La corteza motora ha crecido desde
unas 300 m de grosor (15 semanas de embarazo) hasta cerca de
2.000 m en el momento del nacimiento del nio. El crecimiento mor-
folgico y funcional del cerebro humano previo al nacimiento y sus
neuronas es sorprendente y poco reconocido. En el dibujo se comparan
las dos nomenclaturas, la vigente a la izquierda y la que proponemos a
la derecha. Escala: 100 m.
S9 www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S3-S15
Conferencia
ra de los vasos perforantes es la principal causa de
la hemorragia subpial (Fig. 6c).

Fase subaguda (semanas)
La extensin de la hemorragia determinar el dao
a los elementos de la piamadre, de la membrana li-
mitante glial, de la capa primera y de la parte supe-
rior de la sustancia gris (Figs. 6d, 6e, 6f y 6g). En la
zona afectada, aparecen clulas inamatorias, ma-
crfagos con hemosiderina y nuevos vasos sangu-
neos tras la inamacin. Los elementos daados aca-
ban siendo eliminados por el proceso inamatorio.
Durante esta fase, comienza la regeneracin de nue-
vos pies gliales, amputados por la hemorragia, con
reparacin de la membrana limitante glial y la re-
vascularizacin de la zona afectada con nuevos va-
sos sanguneos tras la inamacin (Fig. 6h). Estos nue-
vos vasos no son aptos para la funcin neuronal [2].
Las neuronas que sobreviven a la hemorragia su-
fren cambios morfolgicos y supuestamente fun-
cionales. Las neuronas piramidales afectadas han
perdido las terminaciones de las dendritas apicales,
amputadas por la hemorragia, y se han transforma-
do en neuronas de morfologa estrellada (Fig. 6h).
Las terminaciones de bras aferentes y de la gla ra-
dial, igualmente amputadas por la hemorragia, se
regeneran e invaden la regin afectada (Fig. 6h). Al-
gunos de estos cambios morfolgicos persisten y
alteran la neurohistologa y la funcin de la zona
afectada, posiblemente de por vida.
Fase crnica (aos)
Esta fase se caracteriza por la formacin de hete-
rotopas leptomenngeas formadas por elementos
cerebrales que pasaron al espacio menngeo duran-
te la ruptura de la MUGE del cerebro (Figs. 6d, 6e,
6f y 6g). Pueden ser microscpicas (Figs. 6d y 6e),
pequeas y reconocerse a simple vista (Figs. 6f y 6g)
o extensas y cubrir gran parte de la supercie cere-
bral. Con frecuencia, las heterotopas leptomenn-
geas extensas estn asociadas con la epilepsia [5,6].
La reparacin de la membrana limitante glial del
cerebro se lleva a cabo en territorio menngeo.
Las neuronas alteradas (transformadas), las -
bras aferentes aberrantes y la proliferacin de as-
trocitos brilares y anomalas vasculares son com-
ponentes comunes de las heterotopas, en especial
de las extensas (Fig. 6h). La sustancia gris subya-
cente a la heterotopa est invariablemente altera-
da, con desplazamiento y desorganizacin de neu-
ronas, bras y vasos sanguneos (Figs. 6c, 6d, 6e, 6f
y 6g). Algunas de las alteraciones morfolgicas de
la sustancia gris subyacente a las heterotopas per-
sisten e implican alteraciones funcionales locales.
El estudio neuropatolgico del cerebro de nios
y adolescentes (aos despus del dao original) ha
demostrado una variedad de alteraciones estructu-
Figura 5. Montaje de fotomicrografas y dibujos con cmara lcida de preparaciones con el mtodo rpi-
do de Golgi que ilustra varios aspectos de las clulas inhibitorias en cesto de la corteza motora humana.
Concentracin de nidos pericelulares alrededor de los cuerpos de las grandes piramidales de la corteza
motora del nio recin nacido, sin clulas en cesto y con ellas. Ejemplos de neuronas inhibitorias en cesto
de los estratos piramidales P6, P5 y P4 (regin motora) y sus correspondientes dibujos con cmara lci-
da. Comparacin (a gran aumento) de los nidos pericelulares que las clulas en cesto forman alrededor
de los cuerpos (N), no teidos, de las grandes piramidales profundas de la corteza motora de un nio
recin nacido (mtodo de Golgi) y los de un hombre de 25 aos de edad (tincin de sinaptosina). El
parecido es sorprendente y muchos de los contactos sinapticoaxosomticos son reconocibles. Las nume-
rosas terminales axnicas que forman estos nidos estn marcadas (echas) en ambas imgenes.
a c b
a b
Tabla. Distintos tipos de lesiones (agudas, subagudas, crnicas y remotas) secundarias al dao cerebral
perinatal y sus caractersticas fundamentales.
Tiempo Caractersticas
Lesin aguda Das Reparacin rpida del lugar daado por los procesos inamatorios
Lesin subaguda Semanas
Reorganizacin morfolgica y funcional de las neuronas,
las bras, los vasos y la gla en la zona afectada.
Lesin crnica Meses
Reorganizacin morfolgica y funcional de los elementos que
sobrevivieron a la lesin continua (corticognesis local alterada
a
)
Lesin remota Aos
Reorganizacin morfolgica y funcional de los elementos
distantes interconectados funcionalmente con la lesin
original (corticognesis distante alterada
a
).
a
Ambas desempean un papel crucial en la patognesis de la epilepsia y de otras secuelas neurolgicas y psico-
lgicas secundarias al dao cerebral perinatal.
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M. Marn-Padilla
rales y neuronales en la sustancia gris adyacente a
las heterotopas leptomenngeas, a veces asociada
con epilepsia (Figs. 8 y 9). Adems de la desorgani-
zacin de la sustancia gris, la alteracin neuronal
ms fcil de reconocer en la sustancia gris alterada
es la presencia de neuronas gigantes con morfolo-
ga dendrtica alterada.
Hemorragia periventricular
La hemorragia periventricular puede ser extensa,
mediana, pequea y microscpica (Fig. 7). Las exten-
sas pueden estar asociadas con una hemorragia in-
traventricular, por ruptura de la pared del ventrcu-
lo, que por lo general es mortal (Figs. 7b y 7c).
La zona periventricular del cerebro, durante su
evolucin previa al nacimiento, sufre cambios im-
portantes. Esta zona cerebral es de gran actividad
celular y vascular entre las semanas 15 y 27 del em-
barazo. En ella se originan muchos de los tipos neu-
ronales y gliales del cerebro que de manera progre-
siva irn emigrando, de abajo arriba, usando las -
bras de la gla radial como guas, hasta sus diferen-
tes regiones y zonas. Todas las neuronas piramida-
les, los astrocitos brilares (sustancia blanca) y
protoplasmticos (sustancia gris) y los especiales de
la capa primera se originan en esta zona [20]. Du-
rante el perodo activo, esta regin es hipercelular y
est muy vascularizada. Sus vasos sanguneos son
grandes, de paredes nas y vulnerables, en especial
durante la regresin siolgica (entre las semanas
24 a 27 de embarazo). La ruptura de estos vasos es
la causa principal de las hemorragias periventricu-
lares que pueden darse en nios que nacen antes de
tiempo o que padecen hipoxia neonatal (Figs. 7a,
7b, 7c, 7d y 7e). Las hemorragias periventriculares
frenan la emigracin neuronal y glial en la zona
afectada y pueden producir heterotopas periven-
triculares de los elementos rezagados [10-12]. En la
clnica peditrica, las heterotopas periventricula-
res se asocian con frecuencia a la epilepsia. En estu-
dios experimentales de ratas con epilepsia inducida,
tambin se han descrito heterotopas periventricu-
lares funcionalmente activas con neuronas y vascu-
larizacin alteradas [21].
Fase aguda (das)
Estudiar la neuropatologa de las hemorragias peri-
ventriculares extensas es intil porque el dao es
amplio y ha anulado su causa o etiologa original. El
estudio de las hemorragias microscpicas recientes
ha permitido demostrar necrosis focal del endotelio
vascular con formacin de trombo de brina, rup-
tura de la pared vascular afectada y hemorragia lo-
cal (Fig. 7f ). Con frecuencia, estas hemorragias son
mltiples (Fig. 7d) y tienen tendencia a unirse unas
con otras, lo que causa daos extensos (Fig. 7e).
Fase subaguda (semanas)
La necrosis celular en la regin afectada es extensa
con destruccin local de la gla radial y, en conse-
cuencia, se detiene toda la emigracin neuronal y
Figura 6. Montaje de fotomicrografas y un dibujo con cmara lcida de preparaciones con el mtodo
rpido de Golgi que ilustra varios aspectos de hemorragias subpiales agudas y subagudas por dao hi-
poxicoisqumico perinatal. La hemorragia subpial (a) puede ser microscpica, mediana y extensa, se
asocia a edema (b) de los pies gliales, con ruptura de los vasos perforantes y con deformacin de la sus-
tancia gris subyacente. Las fases subagudas y crnicas se caracterizan por la formacin de heterotopas
leptomenngeas (d, e, f, g) formadas por componentes (neuronas, bras, vasos sanguneos y glial) del
cerebro que pasaron a las meninges a travs de la ruptura de la membrana limitante glial externa. La
sustancia gris subyacente a la heterotopa est invariablemente deformada (d-g), lo que implica altera-
ciones funcionales locales. El dibujo con cmara lcida (h) muestra residuos tras la inamacin subpial
de macrfagos con hemosiderina y de nuevos vasos sanguneos y algunas alteraciones neuronales en la
sustancia gris subyacente. Las piramidales afectadas han perdido parte de sus dendritas apicales amputa-
das por la hemorragia y se han transformado en neuronas estrelladas e irregulares. Regeneracin de las
terminaciones de bras aferentes (f) y de la gla radial (gf), tambin amputadas por la hemorragia. Algu-
nas de las neuronas transformadas tienen dendritas largas, irregulares y desviadas. Estas alteraciones
morfolgicas implican cambios funcionales locales. Escala: 100 m.
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Conferencia
glial hacia las sustancias blanca y gris del cerebro.
Clulas inamatorias, macrfagos con hemosideri-
na y gliosis reactiva de astrocitos brilares rellenan
el rea afectada (Figs. 7g y 7h). En preparaciones
con el mtodo de Golgi, se reconocen bolos de re-
traccin de la gla radial daada por la regin afec-
tada y la sustancia blanca adyacente (Figs. 7h y 7i).
La revascularizacin de la zona afectada por los va-
sos tras la inamacin participa en la reparacin de
la zona y de la pared ependimal del ventrculo da-
ado (Figs. 7g, 7h y 7i).
Fase crnica (aos)
La zona periventricular daada desaparece prctica-
mente y acerca la sustancia blanca a la supercie
ventricular, lo que permite que algunas de sus bras
inerven las heterotopas locales y contribuyan al
mantenimiento de su actividad funcional anmala.
Neuroblastos y glioblastos migratorios detenidos por
la hemorragia y las bras aberrantes de la sustancia
blanca participan en la formacin de estas heteroto-
pas locales. Durante el desarrollo del cerebro tras el
nacimiento, estas heterotopas podran interconec-
tarse de manera funcional, a travs de la sustancia
blanca, con la gris, alterar localmente su funcin y
acabar participando en la patognesis de trastornos
neurolgicos y psicolgicos del nio afectado.
Infarto de la sustancia blanca
El infarto de la sustancia blanca es mucho ms co-
mn y extenso que el de la sustancia gris [4]. Las
diferencias y la riqueza de sus sistemas microvascu-
lares son las causas de su diferente vulnerabilidad.
No cabe duda de que la microvascularizacin del
cerebro del mamfero evoluciona para proteger a la
sustancia gris, donde las neuronas residen, con ms
eciencia que en ninguna otra parte del cerebro.
La microvascularizacin del cerebro humano
comienza a las 8 semanas de edad y se mantendr
activa durante la vida previa y posterior al naci-
miento del individuo [1,2]. Todos los vasos perfo-
rantes que entran en el cerebro durante su desarro-
llo se originan en el plexo capilar anastomtico de
la piamadre (Figs. 1a, 1b y 1c). El plexo capilar de la
piamadre representa el tercer compartimiento vas-
cular de las meninges junto con el aracnoideo con
las arterias y venas cerebrales y el dural con los se-
nos venosos [1,2]. El plexo capilar de la piamadre
no est descrito de modo adecuado en los libros de
embriologa o anatoma. Esta negligencia podra
explicarse por el hecho de que, al extraer las menin-
ges (lo que invariablemente precede el estudio ana-
tmico o neuropatolgico del cerebro), el plexo ca-
pilar pial se desprende en su totalidad [1,2]. La ex-
traccin de las meninges deja la supercie del cere-
bro lisa y sin vasos sanguneos aparentes o visibles.
Se necesita una buena lupa para ver los numerosos
oricios microscpicos y equidistantes que cubren
toda la supercie. Estos oricios representan las
entradas de los vasos perforantes que se han ampu-
tado al extraer las meninges. Otra explicacin posi-
ble es el hecho de que, mientras los senos venosos y
las arterias y venas aracnoideas son visibles a sim-
ple vista, los capilares de la piamadre son microsc-
picos e invisibles [1,2].
Durante todo el desarrollo del cerebro (previo y
posterior al nacimiento), vasos perforantes del plexo
pial continan penetrando en el cerebro a distan-
cias equidistantes, entre unos 400 a 600 m [1,2].
Por lo tanto, el nmero de dichos vasos que entran
en el cerebro aumentar de modo exponencial du-
rante su crecimiento y expansin. stos atraviesan
Figura 7. Montaje de fotomicrografas y un dibujo con cmara lcida de preparaciones con el mtodo
rpido de Golgi, que ilustra varios aspectos evolutivos de la hemorragia periventricular por dao perina-
tal. Lo habitual es que la hemorragia periventricular tenga lugar en la zona germinal, en especial duran-
te su regresin siolgica, y puede ser microscpica, pequea (a) o extensa (b, c) con hemorragia ventri-
cular con frecuencia mortal. Su causa es la necrosis endotelial de la pared del vaso (f) con formacin de
trombos de brina, ruptura del vaso y hemorragia local. Por lo general, las hemorragias son mltiples
(d) con tendencia a unirse unas con otras y formar hemorragias extensas (e). Durante sus fases subagu-
das, nuevos vasos posteriores a la inamacin y macrfagos con hemosiderina invaden la zona afectada
(g, f) y las bras de la glial radial amputadas por la hemorragia se retraen y forman bolos de retraccin
tpicos (b, i). El dibujo con cmara lcida (i) ilustra estos cambios de la zona periventricular afectada. La
pared ependimal (EP) del ventrculo (i) se repara con la incorporacin de nuevas clulas. Clulas migrato-
rias rezagadas por el dao de las bras de la gla radial forman con frecuencia heterotopas periventricu-
lares funcionalmente activas que con frecuencia se asocian con la epilepsia. La edad de los casos estudia-
dos est recogida en la gura.
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c
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b
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g
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todo el grosor del cerebro, alcanzan la regin peri-
ventricular y establecen un plexo anastomtico en-
tre ellos. Nuevos plexos de capilares anastomticos,
entre los vasos perforantes contiguos, se irn esta-
bleciendo de manera progresiva, de abajo arriba,
durante la maduracin funcional estraticada y as-
cendente de la zona periventricular, la sustancia
blanca, la subplaca y nalmente la sustancia gris.
Los vasos perforantes permanecen dentro de los
espacios de Virchow-Robin que se formaron cuan-
do penetraron en el cerebro y, por lo tanto, perma-
necen extrnsecos al tejido nervioso [2]. Los vasos
perforantes constituyen el compartimiento micro-
vascular extrnseco del cerebro. Los espacios de
Virchow-Robin permanecen abiertos al intersticio
menngeo y funcionan como el nico sistema de
drenaje del cerebro que carece de sistema linftico
[2,22]. Este sistema de drenaje prelinftico del cere-
bro es adecuado en circunstancias normales pero
ineciente en entidades patolgicas caracterizadas
por dao cerebral mltiple o recurrente, como la
enfermedad de Alzheimer y otras encefalopatas de-
generativas [22,23].
Entre vasos perforantes contiguos de la sustan-
cia gris se establecen plexos capilares anastomti-
cos, de abajo arriba, que entran en contacto con los
elementos neuronales, gliales y brilares del cere-
bro y representan su sistema microvascular intrn-
seco o barrera hematoenceflica [2]. Estos capila-
res anastomticos son ms abundantes en la sus-
tancia gris, donde residen las neuronas, que en la
blanca. Los espacios intercapilares son tambin
ms pequeos en la sustancia gris que en la blanca.
El mayor nmero de capilares y su cercana al plexo
pial proporciona a la sustancia gris una mejor pro-
teccin contra el dao hipoxicoisqumico. Este he-
cho explicara la mayor vulnerabilidad de la sus-
tancia blanca del cerebro, con menos capilares, al
dao perinatal.
Fase aguda (das)
La lesin aguda del infarto de la sustancia blanca
consiste en la necrosis y fragmentacin de las bras
afectadas (aferentes y eferentes) [4]. La fragmenta-
cin de estas bras va acompaada de un aumento
de clulas inamatorias mesodrmicas (macrfa-
gos) y nerviosas (micrfagos de la gliosis reactiva).
La subsiguiente licuefaccin de las bras afectadas
por la actividad de las clulas inamatorias y la eli-
minacin del detrito por macrfagos resulta en la
formacin de pequeas cavidades en la regin afec-
tada, con tendencia a conuir unas con otras y au-
mentar progresivamente de tamao (Figs. 8b, 8c, 8d,
8e, 8f y 8g).
Fase subaguda (semanas)
El rea daada (necrosada) acaba transformndose
en cavidades de tamao y extensin variables que
pueden envolver parte de uno o de ambos hemisfe-
rios cerebrales (Figs. 8c, 8d, 8e, 8f y 8g). Un gran
nmero de bras aferentes con destino a la sustan-
cia gris y de eferentes con destino a otras regiones
corticales y subcorticales amputadas por el infarto
deja a muchas regiones cerebrales sin inervacin
funcional. La falta de inervacin antergrada y re-
Figura 8. Montaje de fotomicrografas que ilustra los procesos evolutivos (subagudos y crnicos). Duran-
te las fases subagudas, la zona infartada se licua con formacin de cavidades (b), el sistema microvascu-
lar de la sustancia gris del infarto de la sustancia blanca por dao perinatal y la sobrevivencia de la sus-
tancia gris sobrevive al dao y se reorganiza hasta establecer un vena terminal paralela (a) a la zona de
la necrosis que retiene la circulacin sangunea a travs de la sustancia gris y protege sus neuronas. Pese
a que la sustancia gris sobrevive al dao, est profundamente transformada, ya que las bras aferentes
de la sustancia blanca y las bras eferentes hacia otras regiones corticales se han amputado por el infar-
to. Durante las fases crnicas, la sustancia gris que bordea el infarto de la sustancia blanca ha preservado
su sistema microvascular y ha sobrevivido aunque profundamente alterada. Se reconoce una sustancia
gris ms o menos intacta (fechas) en casos de encefalopatas multicsticas subagudas (c) y crnicas (f),
en porencefalias (d), en ulegiria (e) y en hidranencefalias (g), todas caracterizadas por cavidades resi-
duales en la sustancia blanca de diferentes tamaos.
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Conferencia
trgrada de la sustancia gris que bordea el infarto
implica cambios morfolgicos y funcionales en la
regin afectada y, con probabilidad, de otras regio-
nes cerebrales prximas y distantes interconectadas
de manera funcional con ella. Estas alteraciones lo-
cales y distantes pueden participar en la evolucin
de los trastornos neurolgicos y psicolgicos de los
nios afectados.
Fase crnica (aos)
Es importante reconocer que, en todas las entida-
des neuropatolgicas que resultaron de infartos de
la sustancia blanca, la sustancia gris circundante
sobrevivi al dao original (Figs. 8c, 8d, 8e, 8f, 8g).
Los sistemas microvasculares extrnseco e intrnse-
co de la sustancia gris sobreviven al infarto de la
sustancia blanca y protegen sus sistemas neurona-
les (Figs. 8a y 8b). La sustancia gris circundante al
infarto de la blanca sobrevive en casos de encefalo-
patas multicsticas agudas (Fig. 8c) y crnicas (Fig.
8f ), en porencefalias (Fig. 8d), en hidranencefalias
(Fig. 8g) y en ulegirias (Fig. 8e).
Pese a la supervivencia, la sustancia gris que
bordea el infarto de la sustancia blanca queda pro-
fundamente alterada, con las conexiones nerviosas
retrgradas y antergradas destruidas (Figs. 8c y
8d). Las neuronas piramidales de proyeccin han
perdido las conexiones axnicas con otras regiones
del cerebro y tampoco reciben bras de la sustan-
cia blanca, y ambas se han amputado por la necro-
sis [5]. Por lo tanto, la sustancia gris que bordea
cualquier infarto de sustancia blanca queda des-
nervada y desconectada con otras regiones cere-
brales y su morfologa y funcin estarn alteradas
(Figs. 9a, 9b, 9c y 9d). Estas alteraciones neuropa-
tolgicas progresarn a lo largo del desarrollo del
nio e inuirn en las regiones prximas y distan-
tes de su cerebro. El desarrollo morfolgico y fun-
cional alterado de esta sustancia gris aislada segui-
r evolucionando tras el nacimiento e inuir en el
desarrollo neurolgico y psicolgico posterior del
nio afectado.
La presencia de neuronas grandes e irregulares,
desde que se mencionaron por primera vez en 1971
en el cerebro, se ha descrito con frecuencia en le-
siones epilpticas [23-26]. Estas grandes neuronas
son estrelladas con dendritas mltiples, largas e irre-
gulares, de distribucin axnica local, y se tien con
fuerza en preparaciones de neurolamento (Figs. 9a
y 9b). El aumento del neurolamento de estas neu-
ronas podra reejar una hipertroa funcional. Se
ha propuesto que podra representar clulas en ces-
to hipertroadas que compensaran la hiperactivi-
dad de las neuronas motoras del foco epilptico [23,
26]. La corteza cerebral de un nio epilptico de 5
aos de edad muestra alteraciones signicativas en
la sustancia gris adyacente a una heterotopa lepto-
menngea (Figs. 9c y 9d). Numerosas neuronas des-
plazadas ocupan la capa primera del cerebro (que
suele ser pobre en neuronas), el nmero de astroci-
tos brilares (gliosis reactiva) est elevado y las
neuronas de la capa segunda estn desorganizadas
con formacin de grupos (Fig. 9d). Se necesitan es-
tudios adicionales para esclarecer estas observacio-
nes y opiniones.
Figura 9. Ejemplos de corteza cerebral (sustancia gris) alterada en casos de epilepsia secundaria a dao
perinatal. Detalle de la corteza cerebral de una nia epilptica de 11 aos (a y b) que bordea a una ence-
falopata multicstica occipital con neuronas gigantes anormales (a) en la capa segunda, teidas con
fuerza con neurolamento. Son neuronas estrelladas con dendritas largas e irregulares y con distribucin
axnica local y que a gran aumento (b) parecen formar nidos pericelulares de sinapsis axosomticas (*)
alrededor del cuerpo de neuronas piramidales locales. Podran representar clulas inhibitorias en cesto
hipertrcas que compensaran por la hiperactividad de las neuronas excitadoras. Corteza cerebral de un
nio de 5 aos con epilepsia para comparar la estructura de una zona no alterada (c) con una alterada
(d) cercana a una heterotopa leptomenngea. En la zona no alterada (c), se reconocen las capas primera
y segunda con sus elementos normales. En la zona alterada (d), la capa primera est anulada con neuro-
nas desplazadas, un aumento de astrocitos brilares (gliosis reactiva subpial) y desorganizacin de las
neuronas de la capa segunda con tendencia a formar grupos celulares. Estas alteraciones morfolgicas
implican alteraciones de la actividad funcional de la zona. Vase tambin la gura 5 y los nidos pericelu-
lares de un nio recin nacido y un adulto de 25 aos de edad.
c d
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Conclusiones
Hemos tratado de enfatizar que el desarrollo (pre-
vio y posterior al nacimiento) tanto del cerebro
normal (no alterado) como del alterado (por dao
perinatal) son procesos evolutivos, cambiantes e
interrelacionados que envuelven a todos sus com-
ponentes neuronales, brilares, microvasculares y
gliales. Los trastornos neurolgicos y psicolgicos
del nio son tambin procesos evolutivos e interre-
lacionados que se pueden dar en cerebros que su-
frieron algn tipo de dao (hipxico, isqumico,
traumtico, hemorrgico o gentico) perinatal. Las
alteraciones morfolgicas y funcionales locales de
una lesin cerebral (corticognesis alterada local)
pueden acabar inuyendo y afectando al desarrollo
de regiones cerebrales distantes interconectadas de
manera funcional con ella (corticognesis alterada
distante). Ambas alteraciones, locales y distantes,
de un cerebro con dao perinatal podran ser los
sustratos anatmicos y funcionales de los proble-
mas clnicos (neurolgicos y psicolgicos) que aca-
ban afectando a nios que sufrieron dao cerebral
perinatal. Las alteraciones funcionales originadas
en una lesin cerebral pueden marchar a travs del
cerebro (auras epilpticas), crear focos alterados
adicionales (hemisferio cerebral contralateral) y, por
ltimo, alcanzar la regin motora y provocan la
descarga motora que caracteriza la epilepsia.
Poco sabemos de los procesos evolutivos de un
cerebro daado. Es difcil conseguir el material y el
tiempo necesarios para estudiarlo como es debido y
con mtodos adecuados. La neuropatologa evolu-
tiva del dao cerebral perinatal permanece an
poco conocida y poco estudiada. Para su investiga-
cin, se requerira la colaboracin de distintos cen-
tros mdicos as como la de mdicos y cientcos
interesados en el tema. Los procesos evolutivos de
un cerebro daado y su posible relacin con el com-
portamiento neurolgico y psicolgico del nio se
tienen que volver a estudiar y evaluar para as sumi-
nistrar los medios adecuados para estas investiga-
ciones. Lo que hemos descrito y explicado en este
trabajo son resultados de observaciones prelimina-
res, por supuesto incompletas, y hay una gran nece-
sidad de estudios adicionales para mejorar su cono-
cimiento y su evolucin en el cerebro del nio.
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Conferencia
The childs brain: normal (unaltered) development and development altered by perinatal injury
Summary. In this study we analyse some of the morphological and functional aspects of normal and altered development
(the latter due to perinatal injury) in the childs brain. Both normal and altered development are developmental processes
that progressively interconnect the dierent regions. The neuropathological development of subpial and periventricular
haemorrhages, as well as that of white matter infarct, are analysed in detail. Any kind of brain damage causes a local
lesion with possible remote repercussions. All the components (neurons, bres, blood capillaries and neuroglias) of the
aected region undergo alterations. Those that are destroyed are eliminated by the inammatory process and those that
survive are transformed. The pyramidal neurons with amputated apical dendrites are transformed and become stellate
cells, the axonal terminals and those of the radial glial cells are regenerated and the region involved is reinnervated and
revascularised with an altered morphology and function (altered local corticogenesis). The specic microvascular system
of the grey matter protects its neurons from infarction of the white matter. Although it survives, the grey matter is left
disconnected from the aerent and eerent bres, amputated by the infarct with alterations aecting its morphology and
possibly its functioning (altered local corticogenesis). Any local lesion can modify the morphological and functional
development of remote regions that are functionally interconnected with it (altered remote corticogenesis). We suggest
that any local brain injury can alter the morphology and functioning of the regions that are morphologically and
functionally interconnected with it and thus end up aecting the childs neurological and psychological development.
These changes can cross dierent regions of the brain (epileptic auras) and, if they eventually reach the motor region, will
give rise to the motor storm that characterises epilepsy.
Key words. Epilepsy. Local injury. Neurological and psychological development. Remote disorders.