URGENCIAS

GINECO-OBSTTRICAS
AL DESCUBIERTO
Dr. Jos Mara Romn Santamara Dra. Miriam de la Puente Yage
Coordinadores:
PRLOGO
Dr. Jos Mara Romn Santamara
Dra. Miriam de la Puente Yage
nuesLra vlda de medlco es como un llbro sln Lermlnar. Comenzamos la especlalldad con un desconoclmlenLo absoluLo a
loquenosvamosaenfrenLar,LanLoenlavldapersonalcomoenlaprofeslonal.uescubrlmospaulaunamenLeacuLudes
y valores en nuesLro lnLerlor que no sospechbamos prevlamenLe y, a lo largo de los anos de resldencla, nos vamos
dando cuenLa que el ser medlco, no es slo esLar deLrs de una mesa de escrlLorlo o de qulrfano, slno mucho ms. Ll
ser medlco conlleva acLuar como una cmara de vldeo frenLe al paclenLe, para, a la vez que nos consulLa sus problemas,
valoremos,noslosuspalabrasslnoLamblensuaspecLo,susacuLudes,suenLorno.ero,o[alslocondarelplayde
dlchamqulnapudleramosacerLarLanLoeneldlagnsucocomoenelLraLamlenLodecadaunodenuesLrospaclenLes.
ComoLodoesLonoesposlble,seneceslLaalgoms,unaformaclnconunuada,exhausuvayaldladelosLemasque
afecLanalaspersonasalasqueLenemosqueayudar.orLodoello,ungrupodeprofeslonales,planLeamoslosproble-
masmshablLualesenlaprcucaurgenLedelaCbsLeLrlclayClnecologla,quesehanlnLenLadoplasmarenesLellbro.
nuesLro agradeclmlenLo ms slncero a cada uno de los auLores que han colaborado en esLe proyecLo y, en especlal, a
qulen ha conseguldo que un sueno haya sldo poslble, a Marlbel, delegada de lLalfrmaco, y amlga.
lo colobotoclo, oyoJo y eoseoozo Jel ltofesot u. Ios Aotoolo vlJott bo slJo loJlspeosoble poto lo elobotoclo Je
este llbto, qtoclos pot eocoottotse slempte o ooestto loJo.
?,porulumo,hemosempezadoesLareexlndlclendoquelavldademedlcoescomounllbroslnLermlnar,fundamen-
LalmenLeporquenuncasabemosculvaaserelulumopaclenLealquevamosaLraLarnlLampococonocemoscules
elulumoLemaquevamosaesLudlar.unconunuoaprendlza[eesloquenosharllegaraserunbuenmedlcoconla
capacldad de ayudar.
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NDICE
- rlogo .............................................................................................................................................................. 1
- Lmbarazo ecLplco .............................................................................................................................................. 1
- Lmbarazo molar .................................................................................................................................................. 11
- AborLo del prlmer LrlmesLre y amenaza de aborLo .............................................................................................17
- Plperemesls gravldlca ........................................................................................................................................23
- 8oLura premaLura de membranas .......................................................................................................................27
- AmenazadeparLopreLermlnoycorloamnlonlus ...............................................................................................42
- PlperLensln crnlca en el embarazo ..................................................................................................................49
- 1rasLornos hlperLenslvos del embarazo (1PL) .....................................................................................................33
- uolor abdomlnal agudo en la gesLanLe ...............................................................................................................62
- 1rasLornos hemaLolglcos en la gesLanLe ............................................................................................................68
- AsmagesLaclonalyLraLamlenLodelacrlslsasmuca .........................................................................................73
- uescompesaclones agudas de la dlabeLes duranLe la gesLacln .........................................................................81
- uermopauas ........................................................................................................................................................ 97
- ColesLaslslnLrahepucagesLaclonalyoLrosLrasLornoshepucosduranLelagesLacln ....................................104
- SegulmlenLo y compllcaclones de la gesLacln gemelar monocorlal ..................................................................111
- Lpllepsla .............................................................................................................................................................. 120
- lnfecclones1C8CP .............................................................................................................................................. 126
- vlP y gesLacln .................................................................................................................................................... 142
- lnfeccln del LracLo urlnarlo en la gesLanLe ........................................................................................................148
- 1oxlcomanlaengesLanLe .....................................................................................................................................136
- Lupus erlLemaLoso slsLemlco...............................................................................................................................163
- MuerLe feLal anLeparLo .......................................................................................................................................171
- Compllcaclones lnLraparLo ..................................................................................................................................178
- valoraclnde8C1ClnLraparLo ............................................................................................................................193
- llebre puerperal .................................................................................................................................................. 199
- Pemorragla posLparLo precoz .............................................................................................................................207
- lrmacos en el embarazo y lacLancla ..................................................................................................................214
- revenclnprlmarlaysecundarladelcncerdecuellodeluLero:recomendaclonesparalaprcucacllnlca ....227
- lnfecclonesdeLransmlslnsexual .......................................................................................................................233
- ConLacLodegesLanLesconenfermedadesexanLemucas:1raLamlenLoyprolaxls ..........................................248
- Pemorragla uLerlna anormal ...............................................................................................................................237
- Slndromedehlperesumulaclnovrlca ..............................................................................................................264
- Masasanexlales .................................................................................................................................................. 270
- 1orsln ovrlca .................................................................................................................................................... 293
- aLologlamamarlaurgenLe(nopuerperal) .........................................................................................................298
- Anuconcepclndeemergencla ...........................................................................................................................303
- Compllcaclones en clrugla glnecolglca ..............................................................................................................303
- Lcogranaglneco-obsLeLrlcadeurgenclas ............................................................................................................314
- Agreslnsexual ................................................................................................................................................... 319
- lndlce de auLores ................................................................................................................................................. 324
- 1 -
EMBARAZO ECTPICO
Manuel Durez Coronado, Blanca Gonzalez Palomares
DEFINICIN
Ll embarazo ecLplco (LL) es un proceso obsLeLrlco que se produce por la lm-
planLacln del huevo fecundado fuera de la cavldad endomeLrlal, generalmen-
Le en la Lrompa de laloplo.
Su lncldencla varla enLre el 1 y el 2,4 (2/100-200 nacldos vlvos), con una
morLalldad del 0,3 al 0,4 de los casos, represenLando la prlmera causa de
muerLe maLerna en el prlmer LrlmesLre del embarazo.
La colncldencla de un embarazo ecLplco con oLro lnLrauLerlno se conoce como
embarazo !"#"$%#&'()%, y se produce en 1 de cada 27000 gesLaclones. Con
LecnlcasdeferullzaclnlnvlLroselncremenLahasLael1/33-1/100gesLaclones.
TIPOS
LocntzncN br tns GrstncoNrs Lctrcns
Lmbarazos tubr|cos *+,-. Lmbarazos extratubr|cos 1,7
- Ampular 79,6 - Cvrlco:
(lnLrafollcularolnLersuclal)
0,13
- lLsmlco 12,3 - Abdomlnal:
(lnLrafollcularolnLersuclal)
1,4
- llmbrlco 6,2 - Cervlcal 0,13
- lnLersuclal 1,9
ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO
ClslcamenLelosfacLoreseuolglcossuelenclaslcarseenLresgrupos:facLoresLubrlcos,hormonalesyovulares.
Factores tubricos
- Lnfermedad |namator|a p|v|ca:salplnglusgonocclca,salplnglusporclamldlaylaLuberculoslsgenlLal(aslnLo-
mucasenel80-90decasos).ueLerloranlaacuvldadclllarylamoulldaddelasLrompas,ygeneranadherenclas
y esLenosls en la luz Lubrlca.
- C|rug|a tubr|ca reconstrucnva como tratam|ento de |a |nfern||dad: mulupllcapor3elrlesgodepadecerunLL,
ya que las Lrompas presenLan un dano prevlo a la clrugla.
- C|rug|a tubr|ca de ester|||zac|n permanente: Las causas fundamenLales serlan la oclusln Lubrlca lncompleLa,
larepermeablllzaclnolansLulaLubo-perlLoneal.CLraslnLervenclonesqulrurglcassobrerganosprxlmos,como
la apendlcecLomla, o la cesrea, se relaclonan Lamblen con la aparlcln del LL.
- Lndometr|os|s 1ubr|ca: favorece la nldacln precoz.
- Anoma||as congn|tas:hlpoplaslas(observadaenlaexposlclnlnLrauLeroaldleulesulbesLrol)oLrompasexcesl-
- 2 -
vamenLe largas y LorLuosas.
- A|terac|ones func|ona|es delperlsLalusmoLubrlcoodelaacuvldadclllar,debldasLanLoalahlpoconLracubllldad
como al espasmo Lubrlco. Las alLeraclones del LrnslLo Lubrlco como causa de LL esLn relaclonadas con el uso
deconLracepclnhormonal,losdlsposluvoslnLrauLerlnos(ulu)oelLabaqulsmo(lanlcounaparecedlsmlnulrel
perlsLalusmodelaLrompa).
Factores hormonales
8asadosenlaalLeraclndelamoulldadLubrlcasecundarlaacamblosenlasconcenLraclonesdeesLrgenosyproges-
Lerona.
Ll rlesgo de LL es cuaLro veces mayor, en paclenLes someudas a lnduccln de la ovulacln, lndependlenLe de oLros
facLoresdelnferulldad,enfermedadesdeLransmlslnsexualopaLologlaLubrlca.SerladebldoalaconLraculldadau-
menLadadelasLrompasporlaselevadasLasasesLrogenlcasalcanzadasenesLaspaclenLesylallberaclnmuluplede
ovoclLos.
LsLe mlsmo hecho favorecerla la produccln de embarazos heLeroLplcos. La frecuencla de LL por el uso de Lecnlcas de
ferullzaclnaslsudaoscllaenLreel4yel8.
Factores ovulares
SehanaLrlbuldodesdeslempreloshuevosdeclenLesalosembarazosecLplcos.Asuvez,loshuevosdeclenLesse
correlaclonan con la edad maLerna, que es un facLor de rlesgo lndependlenLe.
1nstn 1. Inctonrs br nrsco crstncN rctrcn
Ldad >33 anos
AnLecedenLesdelnfecclnpelvlca(Ll)
AnLecedenLes de gesLacln ecLplca prevla
Clrugla pelvlca prevla
PlsLorla de endomeLrlosls
uefecLos congenlLos de las Lrompas de laloplo
1raLamlenLodeferulldad
CUADRO CLNICO
LxlsLendoscuadroscllnlcosblendlferencladosenelembarazoecLplco.
EE accidentado o roto
l occlJeotoJo (toto) nopreclsademuchaperlcladlagnsuca,dadoquesepresenLacomouncuadrodeabdomen
agudo qulrurglco. La paclenLe presenLa dolor abdomlnal agudo de lnlclo sublLo, hlpoLensln, lncluso shock hlpovle-
mlco secundarlo al hemoperlLoneo. Suele presenLar hlpersenslbllldad en fondo de saco de uouglas e lncluso omalgla
como lrrlLacln del nervlo frenlco.
EE no accidentado
A pesar que es un cuadro mucho mas leve que el anLerlor, es ms comple[o hacer un dlagnsuco precoz de LL oo
occlJeotoJo.
LaLrladaclslcadlagnosucaes: amenorrea, dolor abdomlnal y meLrorragla, adems de oLros slnLomas comunes a Loda
gesLacln, como nuseas y aumenLo de senslbllldad mamarla.
Sln embargo, debemos conslderar que no es frecuenLe enconLrar la Lrlada clslca, y que hasLa en el 40-60 de los
- 3 -
casos,elprocesopuedeseraslnLomuco,yesdescublerLoenunaevaluaclnecogrcaruunarla.
- Amenorrea:slempreenelprlmerLrlmesLre,salvocasosexcepclonales,yhablLualmenLeenLre7y10semanas.Ln
ocaslones falseada por la presencla de meLrorraglas que pueden confundlrse con la mensLruacln.
- Do|or abdom|na|,consLanLeyconexacerbaclones,delnLensldadleveamoderada,segunlafaseevoluuvadelcua-
dro,locallzadoenlaparLeba[adelabdomenconpredomlnloenunadelasfosaslllacas.Lldolorgraveenpunala-
da"queselrradlaalareglnsacrayenocaslonesalhombro,puedeserlndlcauvodetototo Jel , especlalmenLe
sl se acompana de slnLomas y slgnos de sbock blpovolmlco.
- Metrorrag|a:sonconsecuencladelaesumulaclnhormonaldelendomeLrloquesedeclduallza.Sonescasasyre-
cldlvanLes, aunque en ocaslones pueden esLar ausenLes. A veces pueden ser ms abundanLes y slmular un cuadro
deamenazadeaborLoolnclusounaborLo,sobreLodoslseexpulsaunmoldededecldua.
CeneralmenLeellnlclodelosslnLomassepresenLaLrassleLesemanasdeamenorreayslnosesospechapuedeser
confundldoconaborLo,paLologlaovrlcaelnclusoconenfermedadlnamaLorlapelvlca.
Lxp|orac|n hs|ca:LosslgnosmsfrecuenLessondeLecLadosenlameraexploraclnabdomlnal.LaspaclenLessuelen
presenLar sens|b|||dad abdom|na| en el 90, y s|gno de rebote en el 70, sugerenLe de lrrlLacln perlLoneal sobre
LodoencasosdeLLaccldenLado.Llexamenpelvlcoeslnespeclco,enconLrndosedo|or a |a mov|||zac|n cerv|ca| en
dos Lerclos de las paclenLes, y una masa pa|pab|e anex|a| en el 30, que en el 20 de los casos corresponde con el
cuerpoluLeoqulsuco,avecesconLralaLeralalLL.ConlaespeculoscoplasepuedeconrmarelorlgenlnLrauLerlnode
la meLrorragla.
DIAGNSTICO
LldlagnsucodeLL,sebasaen3crlLerlos:
- Cllnlca.
- Lcogranavaglnal(Lv)
- ueLermlnaclnde-PCC.
Craclaycols.compararonselsalgorlLmosdlagnsucosdlferenLes,comblnandoecograna,-PCC,progesLeronayexa-
men cllnlco, concluyendo que el uso de |a ecograha, segu|do por |a cuannhcac|n de nCG es e| me[or a|gor|tmo d|ag/
nsncoyaquenofallendlagnosucarnlngunembarazoecLplco,selnLerrumpleronpocosembarazoslnLrauLerlnosy
se reallzaron pocos procedlmlenLos qulrurglcos.
Clnica
LlLLsedebesospecharencualqulermu[erenedadferul,quepresenLalaLrladadeomeootteo, Jolot obJomlool y
mettottoqlo,especlalmenLeaquellosqueuenenfacLoresderlesgo(verLabla1).Slnembargo,msdel30porclenLo
delasmu[eressonaslnLomucasanLesdelarupLuradelLLynouenennlngunfacLorderlesgoldenucableparapre-
senLar un LL.
Ecografa vaginal
l Jloqosuco ecoqtfco Je cettezo Jel , que conslsLeenldenucarelembrlnoacuvldadcardlacafueradeluLero,
solo se puede reallzar en el 20 de los casos.
oresLarazn,esnecesarlorecurrlralosslgnosecogrcoslndlrecLosdeLL:
- AnllloLubrlco:unaesLrucLuraecogenlcaenformadeanllloslLuadafueradeluLeroyadyacenLealovarlo,repre-
senLa un LL precoz.
- SacogesLaclonalexLrauLerlno:formaclnparauLerlnaredondeada,conunreacenLralhlpoecogenlcaqueenoca-
slones presenLa veslcula vlLellna, rodeada por un grueso anlllo hlperecogenlco. Ls el hallazgo ms comun, conocl-
docomolmageneno[odebuho"odonuL".
- PemaLosalplnx:vlsuallzaclndelasLrompasllenasdesangreollquldollbre.
- 4 -
- LL roLo: Llquldo llbre o cogulos a nlvel del fondo de saco de uouglas o de cavldad llbre.
- Ln el 10-20 de los LL puede vlsuallzarse un pseudosaco lnLrauLerlno de conLorno lrregular sln reaccln decldual
perlferlca, que no se debe confundlr con una veslcula gesLaclonal.
LluoppleraumenLalasenslbllldadyespeclcldaddelaecogranaayudandoadlferenclarenLreelpseudosacoyelsaco
gesLaclonalverdadero,faclllLalavlsuallzaclndellaudocardlacoypermlLedlsungulrenLreelanllloLrofoblsucoyel
cuerpo luLeo.
I|gura 2.CesLaclnecLplcalzqulerda.lmageneno[odebuho.
BHCG
Lnunembarazo,laPCCpuededeLecLarseLempranamenLeenelsueroylaorlna,aparurdelocLavodlaLraselplcode
LP. Su deLermlnacln serlada nos ayuda a dlscrlmlnar enLre embarazos normales y paLolglcos.
LluempodedupllcaclnnormaldeesLahormonavarlaenLre1,4y2,1dlasenlosembarazoslnLrauLerlnosLempranos.
Lnel83porclenLodelosembarazoslnLrauLerlnosvlables,laconcenLraclndePCCseelevaporlomenosel66,cada
48 horas duranLe los prlmeros 40 dlas de gesLacln.
LaconcenLraclndePCCaumenLaaunrlLmomuchomslenLo,enlamayorla,peronoenLodoslosembarazosecL-
plcos o lnLrauLerlnos no vlables.
LasconcenLraclonesdecreclenLesdePCC,secorrelaclonanmuyblenconlosembarazosnovlables(pore[emplo:ges-
Lacln lnLerrumplda, gesLacln anembrlonada, aborLo Lubrlco, aborLo compleLo o lncompleLo, o embarazo ecLplco
de resolucln esponLnea).
2ona de d|scr|m|nac|n de 8nCG: sedenecomoelnlveldePCCserlcaporenclmadelcual,laecogranaLransvaglnal,
es senslble para vlsuallzar el saco gesLaclonal lnLrauLerlno.
LnlamayorladelaslnsuLuclones,esLenlveldePCCensueroesde1300o2000ul/L,porloLanLoanLeesLosvaloressl
nosevlsuallzagesLaclnlnLrauLero,hayquebuscarlaexLrauLero.
LlhallazgomsfrecuenLeenlapracucacllnlcaenelconLexLodeLLeslaausencladevlsuallzaclndesacogesLaclonal
lnLrauLeroconLesLdeembarazoenorlnaposluvoyvaloresde8PCCensangrede1000-2000ul/L.
LlhechodeesLablecerunumbralde2.000ul,enlugarde1300ul,mlnlmlzaelrlesgodelnLerferlrconunembarazo
lnLrauLerlnovlable,peroaumenLaelrlesgodereLrasareldlagnsucodeunembarazoecLplco.
Algoritmo diagnostico
Laevaluaclndeunamu[erembarazadaconsospechacllnlcadeLLcomlenzaconunaecogranavaglnal(Lv),segulda
deladeLermlnaclncuanuLauvadePCC.
- 3 -

LL:LmbarazoecLplco,Llu:LmbarazolnLrauLerlno,Lv:LcogranaLransvaglnal,PCC:ConadoLronacorlnlcahumana
Mu[er con amenorrea, dolor
abdomlnal y /o meLrorragla.
1esL de embarazo posluvo.
AnAMnLSlS ?
LxAMLn llSlCC
PemodlnmlcamenLe esLable PemodlnmlcamenLe lnesLable
Lv Sospecha de LL, hemoperlLoneo
18A1AMlLn1C
Cul8u8ClCC
ux cerLeza de LL Llu no dlagnsuca
1raLamlenLo medlco o
qulrurglco
PCC cuanuLauva
> 2000 ul < 2000 ul
Masa anexlal
sospechosa de LL
Lv sln hallazgos
8epeur PCC en 3 dlas
1raLamlenLo medlco
o qulrurglco
8epeur PCC y Lv
en 2 dlas
Llu no Llu
PCC en ascenso
o en meseLa
PCC en
descenso
1raLamlenLo medlco
o qulrurglco
Cbservacln y
PCC semanal
PCC en
ascenso
PCC en
descenso
PCC en meseLa o
ascenso subpumo
Cbservacln y
PCC semanal
Lv
Lv hasLa
Llu o LL
Masa anexlal Sln hallazgos
LL o Llu
no vlable
1raLamlenLo medlco
o qulrurglco
1raLamlenLo medlco
u observacln
- 6 -
LaLvsola,puedehacereldlagnsuco,slsevlsuallzaveslculavlLellna,embrlnolaudocardlacaembrlonarlo.
HCG por encima de la zona de discriminacin (HCG 2000 UI)
ConunaconcenLraclndePCCporenclmadelazonadlscrlmlnaLorla,laLvesmuysenslbleparaladeLecclndeun
embarazo lnLrauLerlno normal .
LavlsuallzaclndeunembarazolnLrauLerlnoexcluyelapresencladeunembarazoecLplco,excepLoenelcasodeun
embarazoheLeroLplcoodedlagnsucoserrneos(pore[emplo:embarazoenuncuernouLerlnorudlmenLarlo).
Llhallazgoecogrcodeunamasaanexlalcomple[aconunuLerovaclo,consuLuyeundlagnsucomuyabledeLL,y
puede lnlclarse el LraLamlenLo del mlsmo.
CuandonoseencuenLranmasasanexlalescomple[asenlaLv,nopodemosexclulrcaLegrlcamenLeeldlagnsucode
unLL,yaqueexlsLeunagranvarlabllldadenelnlveldeperlcladelosecograsLas.Adems,nodlsponemosdeunvalor
dedlscrlmlnaclndemosLradoparalasgesLaclonesmuluples,queLeorlcamenLepodrlasermasalLo.oresLasrazones,
nuesLroslgulenLepasoesrepeurlaLvylaconcenLraclndehCCdosdlasdespues.
Sl Lras esperar 48 horas, no aparece el saco gesLaclonal lnLrauLerlno en la Lv, esLamos frenLe a un embarazo anormal:
- SllaconcenLraclndehCCensueroselncremenLaopermaneceenmeseLa,sepuedereallzareldlagnsucode
LL, e lnlclar el LraLamlenLo.
- SllaconcenLraclndehCCdesclende,esLamosfrenLeaunembarazonovlable(pore[emplo,lagesLaclnlnLe-
rrumplda, gesLacln anembrlonada, aborLo Lubrlco, embarazo ecLplco de resolucln esponLanea). La velocldad
decaldadelaPCCesmslenLaenelLLqueenelaborLoconsumado.LasconcenLraclonesdehCCdebenconLro-
larsesemanalmenLe,hasLaqueelresulLadoseanegauvo.
HCG por debajo de la zona de discriminacin (HCG < 2000 UI)
ConvaloresdehCCpordeba[odelazonadedlscrlmlnacln,laLv no es senslble para deLermlnar la ublcacln del
embarazo. or esLa razn, cuando la ecograna no encuenLra el saco gesLaclonal esLamos frenLe a una: gesLacln "#
|oca||zac|n desconoc|da.
varlos esLudlos observaclonales han mosLrado que enLre el 44 y el 69 de esLas gesLaclones, se resuelven esponL-
neamenLe,yquesoloenun14-28delasgesLacloneslnlclalmenLedelocallzaclndesconocldasondlagnosucadas
posLerlormenLe de LL.
Ln mu[eres cllnlcamenLe esLables con mlnlma slnLomaLologla y gesLacln de locallzacln desconoclda, se reallzar
deLermlnaclnserladadePCCcada48o72horasyLv.LamedlclndelaPCCcada72horaspuederesulLarms
prcucoquecada48horas,yaqueayudaaevlLarlaclaslcaclnerrneadelosembarazosvlablesconunuempode
dupllcaclnmslenLoqueeluempodedupllcaclnpromedlo.AnLeunaelevaclnnormalenlasconcenLraclonesde
hCC,lapaclenLedebeserevaluadaconLvenbuscadelsacogesLaclonal.CuandolahCCllegaalazonadedlscrlmlna-
cln, la Lv se vuelve muy senslble para enconLrar un embarazo lnLrauLerlno o LL.
SllaconcenLraclnde8PCCpresenLaunaelevaclnmenoral100en72horas,osemanueneenmeseLa,podemos
deduclrqueelembarazoesanormal(LLoLludesunadoaaborLar).oresLarazn,elhallazgoecogrcodeunamasa
anexlal[usucaelLraLamlenLomedlcooqulrurglcoporunpresunLoembarazoecLplco.
SlnunamasaanexlalenlaLv,algunosmedlcosadmlnlsLranmeLoLrexaLoyoLrosreallzanelcureLa[eparadeLermlnar
elupodeembarazonovlableyevlLarasllaLeraplamedlcadeembarazoslnLrauLerlnosnovlables.AproxlmadamenLe
el30uenenunLlunovlableyelresLounLL.unanllslsdeladeclsln,nodemosLrdlferenclasalcompararlas
LasasdecosLo/compllcaclonesenambosuposdemane[o,porloLanLosecreequeesmsprcucoymenoslnvaslvo
admlnlsLrarmeLoLrexaLeoconunuarlaobservacln,quereallzaruncureLa[e.
undescensoenlaconcenLraclnquehCCesmslndlcauvodeunembarazonovlable.LnesLoscasos,seofrecera
lapaclenLeunmane[oexpecLanLe.
- 7 -
no se debe olvldar el d|agnsnco d|ferenc|a| con oLras paLologlas, fundamenLalmenLe con la roLura o Lorsln de qulsLe
de ovarlo, cuerpo luLeo qulsuco, aborLo, enfermedad pelvlca lnamaLorla, apendlclus, gasLroenLerlus y hemorragla
dlsfunclonal.
TRATAMIENTO
ueacuerdoalmomenLoevoluuvoyalagravedaddelcuadrocllnlco,elLLpuedeserLraLadomedlanLeobservacln,
LraLamlenLo medlco, laparoscopla, o laparoLomla urgenLe.
Ll LraLamlenLo se adecuar a las condlclones cllnlcas y a los deseos geneslcos de la paclenLe.
Manejo expectante (observacin)
Llmane[oexpecLanLeesunaopclnenLLconnlvelesba[osdePCC:
- aclenLesaslnLomucascondlagnsucoecogrcodeLL
- aclenLescongesLaclndelocallzaclndesconoclda
que cumplan los slgulenLes crlLerlos:
- Masasanexlalesmenoresa4-3cm
- Menos de 30-100 ml de llquldo llbre
- valoreslnlclalesdebeLa-PCClnferloresa1000ul/l(loquenosaseguraunexlLodel88)
- Caldadel13enlasprlmeras24horasdelosnlveleslnlclalesdebeLa-PCC
LnLodosloscasosdemane[oexpecLanLesedebelnformardeLalladamenLealapaclenLe,preferenLemenLeporescrlLo.
uuranLeeluempodesegulmlenLosedeLermlnaralabeLa-PCCdosvecesporsemanaysemanalmenLesereallzaruna
ecogranaLransvaglnalhasLaalcanzarnlveleslnferloresa20ul/l.
Las mu[eres no senslblllzadas con 8h negauvo con un LL sospechado o conrmado deben reclblr lnmunoglobullna
anu-u.
Tratamiento mdico: metotrexate
Ls una buena eleccln para:
- aclenLesquepresenLanunLLvlablenocompllcadomsevoluclonado
ueben cumpllr los slgulenLes crlLerlos:
- LsLabllldad hemodlnmlca
- noevldencladerupLuraohemorraglalnLraabdomlnalslgnlcauva
- 1rompa menor de 3-4 cm de dlmeLro
- Ausencladeacuvldadcardlacaenecograna
- nlvelesde8eLa-PCCmenoresde3000ul/L
- noexlsLencladeconLralndlcaclnparaelusodelmeLoLrexaLe
- ConsenumlenLolnformado
- CerLezadequesepodrreallzarunadecuadosegulmlenLoyconLrol(hemograma,CC1,C1,creaunlnaydeLerml-
naclonesserladasde8CPC)
LnlaevaluaclnsedebeLenerpresenLelasslgulenLesCCn18AlnulCAClCnLS:
- lnsuclenclahepuca(C1/CC1>30u/L)orenal(creaunlna>1,3mg/dl)
- Anemla, leucopenla (<2000/mm
3
), LromboclLopenla (<100.000/mm
3
)
LapauLamsacepLadaesdoslsunlcademeLoLrexaLe30mg/m2desuperclecorporal,apllcadaporvlalnLramuscular.
- 8 -
LasuperclecorporalsecalculaenfunclndelpesoylaLalla,yenlaprcucadlarlalaspaclenLessuelenreclblrenLre
73 y 90 mg en dosls unlca.
SedebeadmlnlsLrarcldofollnlcodebldoalaLoxlcldaddelmeLoLrexaLe.
Se deLermlnarn los nlveles de beLa-PCC los dlas 4 y 7 Lras la lnyeccln y sl los nlveles de beLa-PCC enLre ambas
deLermlnaclones no han descendldo ms del 13 se admlnlsLrar una 2 dosls. LsLa suele ser necesarla en un 14 de
paclenLes y en un 10 lncluso llega a ser necesarlo recurrlr al LraLamlenLo qulrurglco.
un7delosLLLraLadosmedlcamenLepresenLarnrupLuraLubrlcaduranLeelperlododesegulmlenLoycercadel
73experlmenLardolorabdomlnal.ulferenclareldolorocaslonadoporunaborLoLubrlcodelproducldoporlaro-
LuradeunLL,resulLamuydlncll,yenesLasclrcunsLanclasesme[orhosplLallzaralapaclenLeparaobservacln.
Recomendaciones para la paciente
uebemos asegurarnos que la paclenLe reclba una lnformacln clara y por escrlLo sobre la poslbllldad fuLura de necesl-
Lar oLro LraLamlenLo y sobre los efecLos secundarlos del mlsmo.
- LapaclenLedebedesercapazdeacudlrconfacllldadalcenLroparasuvaloraclnduranLeLodoeluempodese-
gulmlenLo.
- LaspaclenLesevlLaranelcolLoduranLeelsegulmlenLoyreallzarananuconcepclnefecuvaduranLelosLresmeses
slgulenLes al LraLamlenLo por el poslble efecLo LeraLogenlco del mlsmo.
Tratamiento quirrgico
lndlcaclonesespeclcasparaelLraLamlenLoqulrurglcoson:
- lnesLabllldad hemodlnmlca
- LL compllcado (roLo)
- no pueden o no quleren cumpllr con la Lerapla despues del LraLamlenLo medlco de segulmlenLo
- LafalLadeaccesooporLunoaunalnsuLuclnmedlcaparalagesunderoLuraLubrlca
- lracaso del LraLamlenLo medlco
Cpc|ones de tcn|cas qu|rrg|cas: lndependlenLemenLe de la Lecnlca a reallzar, se lnserLara una sonda de loley anLes
de lnlclar el procedlmlenLo y un movlllzador uLerlno.
LnprlmerlugarsereallzaraunalaparoscopladlagnsucaconrmandoelLLyservlrparadecldlracercadelaradlca-
lldad de la lnLervencln. PablLualmenLe suelen basLar 2 Lrocares, uno en cada fosa lllaca, de 3 y 10 mm, adems del
umblllcalparalapuca.LasLecnlcasposlblesson:
Salpingostoma laparoscpica
- ll[aclndelaLrompaelnclslnde10a13mmenelbordeanumesenLerlcoconblsLurl,u[eraoelecLrododeagu[a.
AlgunosauLoresrecomlendanlnlLrarenlaporclndelaLrompademxlmadlsLenslnyenelmesosalplnxcon
unasoluclndevasopreslna(20ulen30ml)odeadrenallna(10ulen30ml).
- lnsercln profunda del endolrrlgador-asplrador en el lnLerlor a Lraves de la lnclsln.
- Lavado-asplradoprofusoyapreslndlsecandoyasplrandoelLLyloscogulosyexLracclndelLe[ldoLrofobls-
uco.
- PemosLasla culdadosa de los bordes de la lnclsln, de[ndole ablerLa para sl clerre por segunda lnLencln. Las
LasasdeferulldadylaformaclnndeadherenclassonslmllaresenLreelclerreprlmarloyporsegundalnLencln.
ConelndeevlLarlacoagulaclnexceslvaenlaLrompa,seuullzaunaplnzamlcroblpolar.LllechoplacenLarloenel
lnLerlordelaLrompanodebesercoaguladaporqueesLodanarelLe[ldoLubrlco.SllahemorraglaperslsLe,losvasos
enelmesosalplnxsepuedellgarconsuLuradepollglacuna6-0.Lalnclslnsede[aablerLaparaqueclcaLrlceporse-
gunda lnLencln.
- 9 -
Salpinguectoma laparoscpica
SeuullzalaplnzadecoagulaclnblpolarparaelecLrocoagularlosvasosdelmesosalplnx,seguldaporlaresecclnde
laLrompaconu[era.LazonacornualdelaLrompaesresecclonadacercadeluLero.
Ls muy lmporLanLe elevar y separar adecuadamenLe la Lrompa, para evlLar danos colaLerales de los vasos ovrlcos.
Salpinguectoma abierta
La laparoLomla es poco frecuenLe, debldo a la amplla acepLacln de la laparoscopla. La salplnguecLomla LoLal se logra
medlanLelacolocaclndeunaplnzaaLravesdelamesosalplnxyluegocolocandounaabrazaderaaLravesdelaporcln
proxlmaldelaLrompadelaloplolomscercaposlbledelcuernouLerlno.LaspunLasdelasplnzasdebenLocarpara
oclulrcompleLamenLelosvasosdelamesosalplnx.LaLrompasecorLaylospedlculossellganconun2-0o3-0suLura
slnLeucaabsorblble.
Va de abordaje: Laparoscopia versus laparotoma.
AcLualmenLe, la clrugla laparoscplca es el meLodo qulrurglco de eleccln para el embarazo ecLplco. La mayorla de
losembarazosecLplcos,lnclusoenpresencladehemoperlLoneo,elembarazoheLeroLplco,yelembarazolnLersuclal,
pueden ser LraLadas por un procedlmlenLo laparoscplco.
Slnembargo,elaborda[equlrurglcodependedelaexperlenclayel
crlLerlodelclru[anoyelanesLeslsLa,ysobreLododelesLadocllnl-
co del paclenLe. Ln presencla de lnesLabllldad hemodlnmlca, el LL
debeLraLarseporelmeLodomsexpedluvo,queenlamayorlade
los casos ser la laparoLomla.
LosbeneclosdelalaparoscoplafuerondemosLradosenunarevl-
sln slsLemuca de ensayos aleaLorlos que compararon la salpln-
gosLomla laparoscplca con la Lecnlca qulrurglca ablerLa. La lapa-
roscoplaconslgulunmenoruempooperaLorlo,menorperdldade
sangre,menorduraclndelaesLanclahosplLalarla,menoruempo
de convalecencla, y por LanLo, menor cosLo. Sln embargo la salpln-
gosLomla laparoscplca obLuvo una mayor Lasa de LrofoblasLo per-
slsLenLequelasalplngosLomlaporlaparoLomla(C83,3lC93:11,3
frenLea3,4]).nohubodlferenclasslgnlcauvasenlaLasade
embarazo lnLrauLerlno posLerlor o embarazo ecLplco recurrenLe.
I|gura 4.Aborda[evlalaparoscplca.CesLaclnecLplcacornualderecha(echaro[a).Lero(echablanca).1rompa
delaloploderecha(echaazul).
Tcnica de eleccin: salpingostoma versus salpinguectoma
LaelecclndelasalplngosLomlaosalplnguecLomlaparaelLraLamlenLodelLLesconLroveruda,yaquenodlsponemos
de resulLados de ensayos aleaLorlzados.
LamorbllldadoperaLorlaesslmllarparaambosprocedlmlenLos.LadesvenLa[adelasalplngosLomlaeselposlblerlesgo
deembarazoecLplcoperslsLenLeorecurrenLe.orloLanLo,de[arlaLrompaafecLadalnslLuesLarla[usucadoslresul-
La en una mayor Lasa de embarazo lnLrauLerlno fuLuro, que la salplnguecLomla. La salplnguecLomla no parece afecLar
laLasadeembarazolnLrauLerlnoposLerlorenlasmu[erescuyaLrompadelaloploconLralaLeralparezcanormalyevlLa
la compllcacln de un embarazo ecLplco perslsLenLe o recurrenLe en la mlsma Lrompa.
orloLanLo,lasalplngosLomlalaparoscplcadebeserconslderadacomounLraLamlenLoprlmarlodelLLenpresencla
deenfermedadLubrlcaconLralaLeralydeseodeferulldadfuLura,yaqueuenelasme[oresLasasdegesLaclnfuLura
respecLo a la salplnguecLomla (49 vs 27).
Ln las slgulenLes clrcunsLanclas se debe reallzar salplnguecLomla prlorlLarlamenLe.
- PemorraglanoconLroladadelsluodelmplanLacln.
- 10 -
- 8ecurrencla del embarazo ecLplco en la mlsma Lrompa.
- 1rompa gravemenLe danada.
- LmbarazoLubrlcogrande(>de3cm).
- Lasmu[eresqueuenenmshl[os(conoslnunprocedlmlenLodeesLerlllzaclnLubrlca),oquevanaserLraLadas
conferullzaclnlnvlLro.
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- 11 -
EMBARAZO MOLAR
Marta Agenjo Gonzlez
LaenfermedadLrofoblsucagesLaclonal(L1C)lncluyevarlasenudadesquesecaracLerlzanporsecreLar-PCCyporla
prollferaclnauplcadelLrofoblasLo.LsLassonlamolahldauddlforme,molalnvaslva,corlocarclnomayLumorLrofobls-
ucoplacenLarlo.Lamolahldaudlformeeslaformamsbenlgnadeesecon[unLo.
MOLA HIDATIDIFORME
Epidemiologia
Sulncldenclavarlamuchosegunlazonageogrca,slendolasLasasenelsudesLeaslucode1.3a2vecesmayores
que en occldenLe.
SedamsfrecuenLemenLeenlosexLremosdelavldareproducuva(anLesdelos20anosydespuesdelos40anos)y
LanLo el aborLo esponLaneo recldlvanLe como el haber padecldo una mola anLerlormenLe se conslderan facLores de
rlesgo.
Anatoma patolgica
Ll esLudlo anaLomopaLolglco de la mola presenLa Lres caracLerlsucas uplcas: masa compuesLa por veslculas (que
corresponden a vellosldades dlsLendldas) con aspecLo de grandes dllaLaclones en forma de uva, perdlda de vasos san-
gulneos feLales e hlperplasla del slnclLo y clLoLrofoblasLo.
LxlsLendosuposdemola
Mola completa
La mola compleLa es la forma ms frecuenLe. 1odas las vellosldades placenLarlas esLn dlsLendldas y no hay elemen-
Losembrlonarlosnlamnlucos.Seorlglnaaparurdeunvulovaclo,conmaLerlalgeneucoausenLeolnacuvoypor
LanLo, la carga cromosmlca es unlcamenLe de orlgen paLerno. Ln el 90 de los casos la fecundacln se produce por
un espermaLozolde con carga cromosmlca 23 x que se dupllca, y en el resLo de casos el vulo es fecundado por dos
espermaLozoldes.LlrlesgodeproduclrenfermedadLrofoblsucaperslsLenLeesdel13-20.
Mola parcial
arLedesucomposlclnesLe[ldoembrlonarloy/oamnlos.LadegeneraclnhldrplcaehlperplaslaLrofoblsucason
focalesyhayausencladeauplas.1lenemaLerlalgeneucomaLernoslendoelcarloupoLrlplolde,69xx?comoconse-
cuencladelafecundaclndeunvulopordosespermaLozoldes.LlrlesgodeenfermedadLrofoblsucaperslsLenLees
de 4-8.
Clnica
Ll slgno ms frecuenLe es la meLrorragla, que aparece en un 97 de los casos. Ln ocaslones se acompana de dolor
abdomlnal e hldrorrea.
Ll uLero suele esLar agrandado para la edad gesLaclonal, observndose en un 60 de los casos. Ln un 20 de las pa-
clenLes esL aumenLado el Lamano de los ovarlos debldo a los qulsLes LecaluLelnlcos, que aparecen secundarlamenLe a
laacclnluLelnlzanLedela-PCCsobrelosovarlos.
nauseas,vmlLosehlperemeslsesLnpresenLesenun30deloscasoscomoconsecuencladelexcesode-PCC.
- 12 -
LapreeclampslaprecozesmuysugesuvadegesLaclnmolaryapareceenun23deloscasosmlenLrasquelaexpul-
sln de veslculas es un slgno paLognomnlco aunque lnfrecuenLe
Llhlperuroldlsmoapareceenel7delaspaclenLesdebldoalaslmlllLudenLrelassubunldadesodelaPCCydela
1SP.LalnsuclenclaresplraLorlaesexcepclonalyesorlglnadaporlaembollzaclnpulmonardecelulasLrofoblsucas.
Diagnstico
LldlagnsucodenluvolodaelexamenpaLolglcodelconLenldouLerlnoperopodemossospecharloprevlamenLecon
lahlsLorlacllnlca,exploraclnnslca,ecogranaypruebasanallucas.
Ecografa
LosdaLosecogrcossugesuvosdeenfermedadmolarson,
- Leromayorqueamenorrea.
- Ausencla de esLrucLuras embrlonarlas (en los casos de mola parclal pueden aparecer).
- CulsLesLecaluLelnlcosenovarlos,queseobservancomounalmagenulLrasonogrcaredondeada,econegauvay
mululocular,lamayorladelasvecesbllaLeral.
- CavldaduLerlnaocupadapormuluLuddeecosquecorrespondenavellosldadesdllaLadasenlaquelaszonasane-
colcas represenLan hemorraglas lnLraLumorales. LsLa lmagen es descrlLa como LormenLa de nleve y aunque es muy
uplcanoesmuyfrecuenLe.
Determinacin de -HCG
lormaparLelnLegraldeldlagnsucoporsugransenslbllldadyespeclcldad.
LaPCCesunahormonaqueconsLade2subunldades.LaoesprcucamenLelgualaladela1SP,LPylSP.Lafraccln
esesdlferenLeyespeclca.
Ln una gesLacln normal sus nlveles alcanzan un plco enLre la semana 10-14 que raramenLe supera los nlveles de
100.000mul/ml.LnlagesLaclnmolarlaconcenLraclnde-PCCpuedesernormal,yaqueunaunlcadeLermlnacln
noesdlagnsuca,slnembargo,valoresmayoresa100.000mul/mlsonmuysugesuvosdeenfermedadLrofoblsuca
gesLaclonal.
Tratamiento
LsunprocesolnLegradoquesebasaenlaevacuaclndelconLenldouLerlnoylavlgllancladereaparlclnoexLensln
de la enfermedad, con la poslbllldad del uso de qulmloLerplcos.
Estudio preoperatorio
AnLelasospechadegesLaclnmolarlamu[erdebeserhosplLallzadaparareallzaclndeexploraclnyecogranaglneco-
lglca,analluca(quelncluyagrupoy8h,hemograma,bloqulmlca,funclnhepuca,renalyuroldeay-PCC).Adems
sedebereallzarplacadeLraxparadescarLarlmplanLespulmonares.
1amblen deben valorarse oLros problemas medlcos como cuadros de anemla o hlperLensln.
Evacuacion de la mola
una vez reallzado el dlagnsuco de mola esL lndlcado lnLerrumplr la gesLacln. Sl se ha producldo hlperuroldlsmo
debeLraLarseanLesdelaexLracclnqulrurglcadelLe[ldomolarparaevlLarunaposlbleLormenLauroldeaenlaquelo
slnLomasdehlperuroldlsmoseexacerbanpredomlnandolahlperLermla,LaqulcardlayLrasLornosneurolglcosypu-
dlendo llegar a ocaslonar la muerLe del paclenLe. Los qulsLes LecaluLelnlcos suelen regresar esponLneamenLe.
Ln el 80 de las paclenLes solo es necesarla una evacuacln uLerlna.
Lnmu[eresmenoresde40anosyquequlerenLenermsdescendenclaelmeLododeelecclnparalaevacuaclnes
- 13 -
ellegradoporasplracln ba[oconLrolecogrco.AdemssedebenadmlnlsLraragenLesoxlLclcosLrasladllaLacln
cervlcal y evacuacln parclal para faclllLar la hemosLasla. Las conLracclones uLerlnas prevlas a la evacuacln pueden
faclllLarembollzaclonesdemaLerlalLrofoblsuco,porLanLonoserecomlendalalnducclndelaborLoconoxlLoclnao
prosLaglandlnas.1amblensedebeevlLarelusodeprosLaglandlnasparalapreparaclndelcervlx.
SedebereallzarunconLrolposLevacuaclnqueconslsLeenecogranadeconLrolparaconrmarlavaculdaduLerlna,
reallzndoseunsegundolegradoslperslsLenresLosymanLenlmlenLodesueroLeraplaconoxlLoclnaduranLe24h.
LnlasmolasparclaleslaexlsLencladeparLesfeLaleslmpldeellegradoporasplraclnyuenenmsrlesgoderequerlr
LraLamlenLoporenfermedadLrofoblsucaperslsLenLe.
Las compllcaclones de la evacuacln de la mola son: perforacln uLerlna, hemorragla, lnfeccln y embollzacln pulmo-
narLrofoblsuca.LllegradoderepeuclnnoesLlndlcadoanoserqueexlsLanresLosmolares.
Lnmu[eresmayoresde40anosoenLre33-40anoscondeseosgeneslcoscumplldos,paLologlauLerlnaasoclada,per-
foracln uLerlna o hemorragla lncoerclble se puede reallzar hlsLerecLomla abdomlnal
aclenLescongruposangulneo8hnegauvodebenreclblrlnmunoglobullnaanu-uenlasprlmeras48-72hLraslaeva-
cuacln.
Seguimiento
1ras la evacuacln uLerlna debe reallzarse un segulmlenLo esLrlcLo de la paclenLe. Ll aspecLo fundamenLal es la deLer-
mlnaclnserladade8-PCCensuero.unadlsmlnuclnanmalapodrlalndlcarLnfermedad1rofoblsucaCesLaclonal.
LnlaLabla1seexponenlofacLoresderlesgomsfrecuenLesrelaclonadosconL1C.
1nstn 1. Inctonrs br krsco rnnn Drsnnnottnn L1G
Ldad >40 anos
Leromayorqueamenorrea
-PCC>10000
CulsLes luLelnlcos
AnLecedenLesdeenfermedadmolaryLoxemla
8eLraso en la evacuacln >4 meses
CruposangulneodelosprogenlLores0/A
Mola compleLa con cromosoma ?
1raslaevacuaclndelamolasesuelenalcanzarnlvelesde-PCCnormalesalasemana14.LaprlmeradeLermlnacln
de8-PCCdebereallzarsealas48hposLlegrado.uespues,sedebenreallzardeLermlnaclonessemanaleshasLaalcanzar
3uLulosnegauvosconsecuuvosyposLerlormenLeunconLrolmensualduranLe6mesesyluegocada2mesesduranLe6
meses ms. La duracln ser de 12 meses en la mola compleLa y de 6 en la parclal. Adems, esLe segulmlenLo se debe
compleLarconunconLrolglnecolglcoyecogrcoserlado,valorandoelLamanodeluLeroylaaparlclndemeLrorra-
gla.ulchoexamensepracucaralasdossemanasdelaevacuaclnyposLerlormenLecada3meses.
Legrado por
asplracln
-PCCen48h
-PCCsemanal
hasLa3uLulos
negauvos
-PCCen48h
-PCCmensual
-PCCen48h
-PCCcada2
meses
uuranLeesLeuempodesegulmlenLosedebeevlLarunanuevagesLaclnrecomendndoseanuconcepuvosorales.no
esrecomendableelusodedlsposluvolnLrauLerlno(ulu).
Lnel90deloscasoselprocesoseresuelvesausfacLorlamenLeylosuLulosde8-PCCvandescendlendo,negauvlzn-
dose en 6-10 semanas. Los qulsLes LecaluLelnlcos se resuelven esponLneamenLe en 3 meses. Se consldera remlsln de
laenfermedadcuandoseobuenenLresuLulosnegauvosconsecuuvos.
Lnocaslones,laevoluclndela8-PCCenmeseLaoconaumenLossedebeaunfalsoposluvoqueseproduceporuna
reacclncruzadadelosanucuerposheLerlos.SedebesospecharcuandolosnlvelessemanLenganmoderadamenLe
- 14 -
ba[osynodesclendananLemanlobrasLerapeuucascomolaadmlnlsLraclndemeLroLexaLe.Cuandoaparezca,sedebe
sollclLarlauLulaclnurlnarladela8-PCC.
ENFERMEDAD TROFOBLSTICA PERSISTENTE
SecaracLerlzaporreLenclndelLe[ldomolarysecundarloaesLo,unaelevaclnoperslsLencladelosnlvelesde-PCC.
LnprlmerlugarhabrlaquereallzarunesLudlodeexLenslnparadescarLarunaenfermedadLrofoblsucameLasLslca.
Sl los meLodos exploraLorlos son negauvos, asumlmos que la enfermedad esL llmlLada al uLero. odrla LraLarse de
enfermedad Lrofoblsuca perslsLenLe, mola lnvasora o corlocarclnoma pero lndependlenLemenLe del dlagnsuco, el
LraLamlenLo es el mlsmo.
unaumenLode-PCC(dupllcaclnenunperlododedossemanas)oesLablllzacln(descensodemenosdel10se-
manal o nlveles alLos manLenldos ms de 4 semanas Lras la evacuacln) lndlcan la presencla de mola perslsLenLe. Ln
esLoscasoselLraLamlenLodeelecclneslaqulmloLerapla.LahlsLerecLomlapuededlsmlnulrlacanudaddequlmloLe-
rapla requerlda para LraLar la enfermedad. AcLualmenLe, la radloLerapla esL slendo lncorporada para el LraLamlenLo
de paclenLes con alLo rlesgo de desarrollar enfermedad meLasLslca. Ln esLos casos, la enfermedad sobrepasa el uLero,
slendo los lugares ms frecuenLes de lmplanLacln: pulmn, vaglna, cerebro e hlgado.
Ll dlagnsuco de mola perslsLenLe debe claslcar a los paclenLes en alLo o ba[o rlesgo para desarrollar enfermedad
meLasLslca segun deLermlnados parmeLros. (1abla2)
1nstn 2. Cnnnctrnstcns br tos rncrNtrs br ntto nrsco br
rnbrcrn rNrrnmrbnb mrtnstKscn tnns rrnsstrNcn motnn
ueben cumpllr al menos uno de los slgulenLes crlLerlos
8-PCC>100000
8eLrasoeneldlagnsuco>4meses
revloLraLamlenLoconqulmloLeraplafallldo
CorlocarclnomaconrmadoporhlsLologla
MeLsLaslsexcluyendoenvaglnaopulmn
Lngeneral,lospaclenLesdeba[orlesgoemplezanaLraLarseconunaunlcadroga:elmeLoLrexaLeasocladoaacldofll-
co.SllarespuesLadeclfrasde-PCCeslnadecuadaseanadeacunomlclna-u.LospaclenLesdealLorlesgosonLraLados
con reglmenes de varlos qulmloLerplcos.
SeesLesLudlandoexperlmenLalmenLeelpapeldelavlLamlnaA,yaqueparecequedlsmlnuyelaevoluclnaenferme-
dadLrofoblsucamallgnaadmlnlsLradaapaclenLesconmola.
- 13 -
ML18C88AClA ? 1LS1
LM8A8AZC + hlperemesls,
dolor abdomlnal...
ulACnCS1lCC uL MCLA
LxAMLn llSlCC
Lero mayor que amenorrea
Cvarlos agrandados
LxAMLn LCCC8llCC
lmagen en LormenLa de nleve
Ausencla esLrucLuras
embrlonarlas (mola compleLa)
CulsLes LecaluLelnlcos
uL1L8MlnAClCn -PCC
100.000ul/ml en Loma unlca
uede ser normal
LxAMLn 8LCL8A1C8lC
hemograma, 8C, grupo y
8h, funcln uroldea, hepuca y renal.
8x Lrax
valorar anemla e hlperLensln
Correglr hlperuroldlsmo
LvACuAClCn uLL CCn1LnluC
Menor de 40 anos y sln
deseos geneslcos cumplldos
Mayor de 40 anos y con
deseos geneslcos cumplldos
Legrado por asplracln ba[o conLrol
LCC, y LCC posLlegrado
PlsLerecLomla
SLCulMlLn1C
-PCC semanal y exploracln cllnlca
8LMlSlCn
Sl 3 uLulaclones de -PCC -
Lero lnvoluclonado
Cese de hemorragla
L8SlS1LnClA
uupllcacln de -PCC en 2 semanas,
dlsmlnucln < 10 en 1 semana o
valores alLo manLenldos por 6 semanas
-PCC mensual duranLe 6 meses
-PCC blmensual 6 meses ms
Anuconcepcln 1 ano
LsLudlo de exLensln
nC8MAL
Lnfermedad locallzada
PlsLerecLomla + qulmloLerapla
AL1L8AuC
MeLsLasls
CulmloLerapla
I|gura 1.AlgorlLmodlagnsucodelamolahldaudlforme
- 16 -
BIBLIOGRAFA
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- 17 -
ABORTO DEL PRIMER TRIMESTRE
Y AMENAZA DE ABORTO
Estefana Ruiprez Pacheco, Miriam de la Puente Yage, Nuria Izquierdo Mndez
AMENAZA DE ABORTO
SedeneporlapresencladesangradoenLodagesLanLedelprlmerLrlmesLre,LrashabersedemosLradovlLalldadem-
brlonarla.
Diagnstico
MeLrorragla, leve o moderada, la cual puede acompanarse de dolor normalmenLe en hlpogasLrlo o referldo por la pa-
clenLe como dlsmenorrea.
unavezquesehareallzadounaadecuadaanamnesls,pregunLandoalapaclenLeporlaaparlclndelsangrado,slfue
esponLneo,LrasmanLenerrelaclonesoLrasreallzarunesfuerzonslcolmporLanLe,esnecesarloreallzarunaexhausuva
exploraclnnslcaconespeculoparavlsuallzarelcervlxuLerlno,descarLandoqueelsangradoseadebldoaecLoplau
oLros procesos orgnlcos como pllpos cervlcales. 1ras la exploracln con especulo esnecesarlo un LacLo blmanual,
valorando el esLado del cuello uLerlno, el cual deberla permanecer cerrado.
osLerlormenLe,esnecesarloreallzarunaecogranaenlaquesedebevlsuallzarboLnembrlonarloconlaudocardlaco
feLalposluvo.SehadeLenerencuenLaquelaveslculagesLaclonalsepodrobservarconclarldaddesdelasemana
4-3consondavaglnal.Llembrlnconlaudocardlacosevlsuallzarconsondavaglnaldesdela3.3ala6semana.
Tratamiento
Pay que lnformar adecuadamenLe a la paclenLe de la necesldad de permanecer en reposo absoluLo hasLa 48 horas
despuesdede[ardesangrar,sollclLandoba[alaboralyrecomendandoabsunencladerelaclonessexuales.
SllapaclenLepresenLadolor,sepuedepauLaranalgesladelupoparaceLamol1gr/8hvlaoral.
AunquenosehademosLradoclenucamenLesuuulldad,sepuederecomendarprogesLeronamlcronlzada200mg/12
hvlaoralovaglnal,yaquealproduclrrela[aclndelamusculaLurallsauLerlnadlsmlnuyenlasconLracclones,evlLando
ladllaLaclncervlcalycedlendoelsangrado.AsuvezseayudademodoexgenoenloscasosdeamenazadeaborLo
debldosalnsuclencladelcuerpoluLeo.
orulumodebehacersehlncapleenlanecesldaddeacudlraurgenclasencasodesangradomayoraunareglaodolor
que no ceda con la analgesla pauLada.
ABORTO DEL PRIMER TRIMESTRE
lnLerrupcln del desarrollo embrlonarlo en las 12 prlmeras semanas de edad gesLaclonal. Ln funcln de las caracLerls-
ucasecogrcassedenencuaLrouposdeaborLos:
- AborLo Consumado: CompleLo o lncompleLo.
- AborLo ulferldo.
- CesLaclnAnembrlonadaoPuevoPuero.
- AborLo en curso.
- 18 -
LafrecuencladelaborLoesponLneoseesumaenLreun3y13deLodoslosembarazos,aunqueesdlncllesLablecer
suverdaderafrecuenclayaquemuchospasanlnadverudoscomoreLrasosmensLrualesomeLrorraglasdlsfunclonales.
Ln funcln alaeuologla del aborLo,sepuededlvldlrendosupos:
- Ieta|es (SS):anomallascromosmlcas,anomallasgeneucasnocromosmlcas,anomallasdelLrofoblasLo.
- Maternas: alLeraclones uLerlnas (mlomas, slnequlas, lnsuclencla cervlcal, anomallas congenlLas), lnfecclones,
endocrlnopauas(dlabeLesmelllLus-uM-,paLologlauroldea,declLdeprogesLerona),radlaclones,Lraumausmos,
lnfecclones, lnmunolglcas (anucuerpos -Ac- anufosfollpldos, Ac anunucleares, Ac anuuroldeos,..), esLados de
desnuLrlcln.
ABORTO CONSUMADO
AsuvezsedlvldeenCompleLoolncompleLo,enfunclndelosresLoslnLracavlLarlosvaloradosmedlanLeecograna.
Diagnstico
Ln la anamnesls la paclenLe puede referlr que ha sangrado abundanLemenLe y que ya ha cedldo el sangrado (consuma-
do compleLo) o que perslsLe el sangrado y el dolor (consumado lncompleLo).
Lnlaexploraclnnslcapuedeob[euvarseuncervlxcerrado,normalmenLesllapaclenLehaexpulsadolosresLos,ode-
hlscenLeapunLadededoslseesLnempezandoaexpulsar.
SerlaecogranalaquedlagnosuqueelupodeaborLoconsumado:lncompleLo,cuandoexlsLenresLoslnLracavlLarlos,
con llnea medla engrosada. CompleLo, cuando se comprueba la vaculdad uLerlna.
Slemprehayquevalorarlosane[osparadescarLarunembarazoecLplco,sobreLodoenaquelloscasosenlosquese
ob[euvaunallneamedlaengrosada[unLoconunsangradoescaso,conuncervlxcerradoydolorosoalaexploracln,
oconunane[oaumenLadodeLamanoydoloroso.LnesLoscasosslnoseueneunalmagenecogrcaprevlaquede-
muesLre embarazo lnLrauLerlno, ser necesarlo reallzar una deLermlnacln de la fraccln beLa de la hormona gonado-
Lroplnacorlnlcahumana(beLa-PCC)ensangre.
Tratamiento
Aborto consumado completo
ComosehacomenLadoanLerlormenLeenesLecasonoseob[euvanresLoslnLracavlLarlos.Avecesslesposlbleencon-
LrarresLossugerenLesdesangreycogulos,porloqueenesLoscasossepodrlaadmlnlsLrarergucos,meulergomeLrl-
na 20 goLas/8 h vla oral duranLe 3-7 dlas.
SlemprehayquepregunLarporelCrupo sangulneo y8hdela paclenLeyaque sl esnegauvo sernecesarlopauLar
gammaglobullnaanu-u.
Aborto consumado incompleto
LnesLoscasosselepuedenofreceralapaclenLedosuposdeLraLamlenLo,unoconservador,elLraLamlenLomedlco
(llgura 2), o el clslco e lnvaslvo, el legrado evacuador.
Lnamboscasossernecesarlolareallzaclndeunaanallucaconhemograma,coagulacln,bloqulmlca,gruposangul-
neo y 8h.
SllapaclenLenoueneproblemasdecoagulacln,nlenfermedadesqueconLralndlquenlaadmlnlsLraclndeprosLa-
glandlna L1 y el conLenldo lnLracavlLarlo es mayor de 13 mm se le puede ofrecer LraLamlenLo medlco sl la hemogloblna
esmayora10g/dl.Segunlablbllogranarevlsadaladoslsmsecazeslade800mlcrogramosvlavaglnal.LapaclenLe
deberacudlren7dlasaurgenclasparareallzarconLrolecogrcoyanalluco,paracomprobarlavaculdaduLerlnay
larepercuslnhemodlnmlcadelsangrado.Aslmlsmoslenlaecogranadelsepumodlaseob[euvanresLoslnLracavlLa-
- 19 -
rlos de ms de 13 mm se le puede ofrecer a la paclenLe reLraLamlenLo medlco con oLros 800 mlcrogramos vla vaglnal
(prevlacomprobaclnanallucadePb>10g/dl),clLandoalapaclenLedenuevoen7dlas.
SllapaclenLeuenealgunaconLralndlcaclnparalaapllcaclndelLraLamlenLomedlcoonolodesea,seleprogramar
legrado evacuador.
ABORTO DIFERIDO
La gesLanLe acude por sangrado o dolor abdomlnal.
Diagnstico
LnlaexploraclnnslcanormalmenLeseob[euvacervlxcerrado.
LaecogrananosdemuesLraunsacogesLaclonalconveslculavlLellnayunembrlnconunalonglLudcefalorraquldea
(C8L)mayora3mmslnlaudocardlaco.Cuandoenlaecogranaseob[euveunembrlnconunalonglLudcefalorraqul-
deamenorde3mmserecomlendarepeurlaecogranaenunasemanaslnosedlsponedeecogranasprevlas.
Tratamiento
Sl la longlLud cefalorraquldea es menor de 30 mm, se puede ofrecer LraLamlenLo medlco con prosLaglandlnas 800
mcgr vla vaglnal, clLando a la paclenLe en 7 dlas en urgenclas para comprobacln de la vaculdad uLerlna y ofreclendo
re-LraLamlenLo en caso de fracaso de la prlmera dosls. Sl el C8L es mayor de 30 mm, la hemogloblna es menor de 10 g/
dl,exlsLenconLralndlcaclonesparalaadmlnlsLraclndeprosLaglandlnasolapaclenLerechazaelLraLamlenLomedlco,
se ofrecer legrado evacuador.
SllapaclenLees8hnegauvanohayqueolvldarlaadmlnlsLraclndegammaglobullnaanu-u.
GESTACIN ANEMBRIONARIA O HUEVO HUERO
CesLanLedelprlmerLrlmesLrequeacudeaurgenclasporsangradoodolorabdomlnal.
Diagnstico
LlcervlxnormalmenLeseencuenLracerrado.
LnlaecogranavlsuallzamosunsacogesLaclonaldemsde23mmslnob[euvarseecosembrlonarlos.
Tratamiento
La paclenLe puede ser candldaLa a LraLamlenLo medlco sl se cumplen los crlLerlos que se han comenLado anLerlormen-
Le:Pemogloblnamayora10g/dl,noexlsLencladeenfermedadesqueconLralndlquenlaadmlnlsLraclndeprosLaglan-
dlnas y deseo de la paclenLe, slendo el proLocolo de dlcho LraLamlenLo el mlsmo que en los casos de aborLo dlferldo y
aborLo consumado lncompleLo. ue lo conLrarlo se programar legrado evacuador.
AdmlnlsLraclndegammaglobullnaanu-usllagesLanLees8hnegauva.
ABORTO EN CURSO
LapaclenLeacudeporsangradoabundanLe,generalmenLeencanudadmayoraunaregla,conlnLensodolorabdoml-
nal, normalmenLe en hlpogasLrlo.
- 20 -
Diagnstico
Lnlaexploraclnnslcaseob[euvanresLoscorlodecldualesenvaglnaoqueproLruyenporelorlclocervlcalexLerno
consangradoabundanLe.LlcervlxslempreseencuenLradllaLadodebldoaqueseesLproduclendolaexpulslndelos
resLos ovulares.
LnlaecogranavlsuallzamosresLoscorlodecldualesenlsLmo-cervlx,ounsacogesLaclonaldesesLrucLuradoproLruyen-
do en el canal cervlcal.
Tratamiento
Sehadecanallzarunavlaperlferlca,LomadeLenslnarLerlal,peuclndehemograma,coagulacln,grupoy8h,prue-
bascruzadaselngresodelapaclenLeparareallzarlegradourgenLeslelsangradoesmuyabundanLeoslexlsLenslgnos
de lnesLabllldad hemodlnmlca.
ABORTO SPTICO
aclenLequepresenLageneralmenLesangrado,dolorabdomlnal,normalmenLeenhlpogasLrlooanexlal,ebremayor
olguala38C,yaveceshlpoLenslnarLerlal,Laqulcardla,Laqulpnea,ollgurla.(slgnos,Lodosellos,deshocksepuco).
Diagnstico
Lnlaexploraclnseob[euvanresLosmalollenLes,avecesconpus,conuncervlxdolorosoalamovlllzacln,elnclusosl
lalnfecclnesLmuyavanzadalosane[ospuedenesLaraumenLadosdeLamanoyLamblendolorososalLacLoblmanual.
Lnlaecogranaseob[euvanresLoslnLracavlLarlosyenlaanallucaleucoclLoslscondesvlaclnlzqulerda.
Tratamiento
PadereallzarseunaanallucaurgenLeconhemograma,coagulacln,bloqulmlca,gruposangulneo y 8h, pruebas cru-
zadas,elecLrocardlogramayradlogranadeLraxyabdomen.Aslmlsmosehadereallzarunhemoculuvo,culuvode
orlna y de los resLos ovulares.
Se ha de lngresar a la paclenLe con sueroLerapla, con conLrol de las conLanLes vlLales e lnLerrogar a la paclenLe por la
poslbllldad deunaborLovolunLarlo. LnesLecasosepodrlavalorarlaadmlnlsLracln devacunaanuLeLnlca,slendo
lmporLanLeaverlguarelmecanlsmoomeLodoempleadoconLaln.
auLaremos LraLamlenLo anubluco que cubra germenes Cram posluvos (+), Cram negauvos (-), y anaeroblos, por
e[emplo:amplclllna1gr/6hlnLravenoso(lv)asocladoacllndamlclna900mgr/8h,oLrapauLaempleadapuedeserme-
Lronldazol300mg/8hlv[unLoagenLamlclna240mgr/24hlv.
AlLernauvasanublucas:
- Cefm|nox:2gr/12hlvocefoxluna1gr/8hlv+genLamlclna240mg/24hlv.
- C||ndam|c|na:600mg/6hlvo900mg/8hlvomeLronldazol300mg/8hlv+clprooxaclno200-400mgr/8-12h.
- SlexlsLealerglaabeLalacLmlcossepuedensusuLulrporer|trom|c|na 300 mgr/ 8 h lv.
unavezquelapaclenLeseencuenLraesLablllzadasereallzarlegradoevacuador.
- 21 -
I|gura 1. AlgorlLmo dlagnsuco-Lerapeuuco de las meLrorraglas del prlmer LrlmesLre. LCC: Lcograna. LCl
+: laudo cardlaco feLal posluvo. LCl -: laudo cardlaco feLal negauvo. MM: mlllmeLros. SS: slsLemuco de
sangre.8C:bloqulmlca.1C:uemposqulrurglcos.CCl:orlclocervlcallnLerno.SC:sedlmenLodeorlna.LkC:
elecLrocardlograma.A18:anubloLerapla.
I|gura 2.AlgorlLmoLraLamlenLomedlcodelaborLoesponLneodelprlmerLrlmesLre(roLocoloSLCC2010).
C8L:longlLudcefalorraquldea.SC:sacogesLaclonal.CL1:prosLaglandlnaL1.SS:slsLemucodesangre.1C:
uemposqulrurglcos.8C:bloqulmlca.Ll:exploraclnnslca.
18A1AMlLn1C MLulCC uLL A8C81C
LSCn1nLC uLL 8lML8 18lMLS18L
no conLralndlcacln CL 1+ Pb > 10 g/dl
+ ConsenumlenLo lnformado
Apllcad 800 mcgr vla vaglnal
ClLad al 7 dla para Lco + analluca + Ll
Anamnesls deLallada
SollclLar SS+1C+8C+Crupo y 8h
ul8lCluC A:
- Aborto diferido (CRL<30mm)
- Huevo huero (SG >20mm)
- Aborto consumado incompleto
(Restos >15mm)
Sl fracaso LraLamlenLo medlco y
Pb >10 g/dl ofrecer re-LraLamlenLo
medlco con 800 mcgr vla vaglnal
ML18C88AClA uLL
8lML8 18lMLS18L
A8C81C ullL8luC
PuLvC PuL8C
Lcograna
C8L >3 mm, LCl-
Saco gesLaclonal >20mm
LCl+
ConLenldo >13mm
LCC prevla con gesLacln
8esLos o saco gesLaclonal
en lsLmo-cervlx
8esLos lnLracavlLarlos
8esLos malollenLes y
slgnos de shock sepuco
A8C81C SL1lCC
AMLnAZA uL
A8C81C
A8C81C
CCnSuMAuC
lnCCMLL1C
A8C81C Ln Cu8SC
18A1AMlLn1C
SS+TQ+BQ+Grupo y Rh
Pruebas cruzadas
Hemocultivo
Placa torax y abdomen
EKG, cultivo SO y restos
ovulares
18A1AMlLn1C
Reposo
Abstinencia de relaciones
sexuales
Baja laboral
18A1AMlLn1C
Solicitar SS+TQ+BQ+Grupo
y Rh
Si no hay contraindicacin,
tratamiento mdico de
primera eleccin
18A1AMlLn1C
Solicitar SS+TQ+BQ+Grupo
y Rh
Si no hay contraindicacin,
tratamiento mdico de
primera eleccin
18A1AMlLn1C
Va perifrica
SS+TQ+BQ+Grupo y Rh
Pruebas cruzadas
Legrado urgente
- 22 -
BIBLIOGRAFA
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- 23 -
HIPERMESIS GRAVDICA
Jacqueline Macedo Pereira
DEFINICIN
Las nauseas y vmlLos son una slLuacln cllnlca muy frecuenLe que afecLa al 73-80 de las gesLanLes, aparecen en
la semana 4 y 8, con un plco de lncldencla y severldad enLre las 8 y 12 semanas, y suelen desaparecer en el segundo
LrlmesLre.CeneralmenLesonmaLuunasyserelaclonanconfacLoresemoclonales,hormonales,ycomorespuesLaal
curso normal de la gesLacln.
La blpetemesls qtovlJlco es la condlcln ms grave, que lncluye vmlLos perslsLenLes e lncoerclbles, en ausencla de
oLraspaLologlasquelo[usuquen,conperdldadepesosuperloral3delpesolnlclal,deshldraLacln,ceLosls,des-
equlllbrlomeLabllcoyelecLrolluco,hlpoLenslnyollgurla.Ccurrenenel0,3-2delosembarazos.
ETIOLOGA
Laeuologladelahlperemeslsgravldlcaesdesconoclda,aunqueseharelaclonadocon:
- AnLecedenLes de hlperemesls gravldlca en embarazos anLerlores.
- nlveles elevados de la fraccln beLa de la hormona gonadoLroplna corlnlca humana y esLrgenos.
- nullparldad.
- LdadesexLremas.
- leLos femenlnos.
- Cbesldad.
- CesLaclnmuluple.
- LnfermedadLrofoblsucagesLaclonal.
- lnLoleranclaalosanuconcepuvosorales.
- lacLores pslcolglcos.
DIAGNSTICO
Lldlagnsucodehlperemeslsgravldlcaesmuchasvecesdeexcluslnycllnlco:
- lnLolerancla LoLal o parclal a la lngesLa de allmenLos.
- AlLeraclonesanallucas:hemoconcenLracln,alLeracloneselecLrollucas(hlponaLremla,hlpopoLasemla,hlpoclore-
mla,alcaloslsmeLabllca),alLeraclndelperlhepuco(elevaclnlevedeCC1yC1<300u/L,blllrrublna<4mg/
dl)yalLeraclndelperluroldeo(aumenLodela14yla1SP).
- AusencladeoLraslnLomaLologla:dlagnsucodeexclusln.
Diagnstico diferencial
- Gastro|ntesnna|es:gasLroenLerlusvlral,apendlclus,enfermedadveslcular,hepauus,preeclampsla,hlgadograso
agudo,pancreauus,hernlahlaLal,enfermedadulcerosapepuca,pancreauus.
- Metab||cas:ceLoacldoslsdlabeuca,gasLroparesladlabeuca,uroLoxlcosls,porrlas,enfermedaddeAddlson.
- kena|es:clsuus,plelonefrlus,urolluasls,uremla.
- Neuro|g|cas:pseudoLumorcerebral,mlgranas,leslnvesubular,LumoresdelslsLemanervlosocenLral.
- 24 -
- s|qu|tr|cas: desrdenes de la allmenLacln.
$ %#&'()*+'"', (*+ &' -#,.'()/+0esLeaLoslshepuca,preeclampsla.
CONDUCTA ANTE LA HIPERMESIS GRAVDICA
La hlperemesls gravldlca represenLa el especLro ms grave de una slLuacln cllnlca que aparece de forma gradual y pro-
greslva, hasLa presenLar vmlLos perslsLenLes con lnLolerancla parclal o LoLal a la lngesLa y perdlda ponderal superlor
al 3.
AnLe una paclenLe que consulLa por nauseas y vmlLos hay que:
- 8eallzar anamnesls adecuada: frecuencla e lnLensldad de los slnLomas, momenLo de aparlcln, Lolerancla a la
lngesLa, peso, esLado de hldraLacln.
- LxploraclonescomplemenLarlas:
r AnallucacompleLa:Pemograma,lonograma,perlhepuco,pruebasdecoagulacln,perluroldeoyequlll-
brlo cldo-base, sedlmenLo de orlna.
r LcogranaobsLeLrlca:valorarembarazomulupleoenfermedadLrofoblsucagesLaclonal.valorarvlasblllares
para descarLar enfermedad veslcular.
Manejo ambulatorio
Se recomlenda LraLamlenLo precoz de las nuseas y los vmlLos para prevenlr su progresln a hlperemesls gravldlca.
- LaLomadecomple[osmuluvlLamlnlcosdemaneraperlconcepclonalhandemosLradodlsmlnulrlalncldenclade
nauseas y vmlLos.
- ComldasfrecuenLes,pocoabundanLes(reparurlalngesLaenunmlnlmode3comldasdemenorcanudad),me[or
allmenLos slldos y evlLar las comldas muy grasas y plcanLes.
- PldraLacln oral abundanLe.
- AnuemeucosoralorecLalparaallvlarlasnuseasylosvmlLos.
Tratamiento farmacolgico
- Dox||am|na 10 mg + p|r|dox|na 10 mg (Car|ban
0
): doslshablLual:uncomprlmldocada6-8horas.Sepuedea[usLar
ladoslsenfunclndelaslnLomaLologlahasLamxlmo70mg/dla.AnLelaperslsLencladeslnLomaLologlaenuna
fran[ahorarladeLermlnadaladoslsaaumenLareslalnmedlaLamenLeanLerlor(pore[emplo, sl perslsLen las nau-
seasyvmlLosmaLuunoshayqueaumenLarladoslsdelanoche).LfecLosecundarlodeladoxllamlna:somnolen-
cla. uebe conslderarse LraLamlenLo de prlmera llnea.
- D|menh|dr|nato S0-100 mg]4-6 horas (8|odram|na
0
): LavladeadmlnlsLraclnpuedeseroralorecLal.uoslsmxl-
ma 400 mg /d.
- Metoc|opram|da S-10 mg]8 horas (r|mperan
0
): La vla de admlnlsLracln es oral, en comprlmldos o suspensln.
LfecLosecundarlo:exLraplramldallsmo(espasmosencara,cuelloylengua).LsumulalamoulldaddelLracLogas-
LrolnLesunal superlor sln esumular las secreclones gsLrlca, pancreuca y blllar. Sus propledades anuemeucas
derlvan de su anLagonlsmo cenLral de los recepLores dopamlnerglcos. no posee efecLos LeraLogenlcos.
Tratamiento intrahospitalario
- ConLrol de Lensln arLerlal y LemperaLura cada 12 horas.
- esoybalancehldrlcocada24horas.
- lonograma cada 24 horas.
- 8eposorelauvo.
- uleLa absoluLa 24/48 horas.
- Sueroterap|a: SueroClucosado10300cc/8horasalLernocon8lngerLacLaLooSuerollslolglco300cc/8-12
horashasLacorreglrelLrasLornoelecLrolluco.
- 23 -
- Sup|ementos de nam|na (vlLamlna 81) lnLravenosa a dosls de 100 mg/dl duranLe 2-3 dlas.
- AlLeraclones hldroelecLrollucas: 10-20 mLq de C|k en cada suero glucosado duranLe 24-48 h o hasLa correglr el
LrasLorno de lones.
- Metoc|opram|da 3-10 mg/8 horas lnLravenosa.
- Cndansetrn 8 mg/12 h lnLravenoso (Zofrn

).
- Men|predn|so|ona 16 mg/8h vla oral o endovenosa duranLe 3 dlas, seguldo de dosls decreclenLes duranLe 13 dlas
hasLadesaparlclndelosslnLomas(rednlsonavlaoral:40mg/dla1dla,20mg/dla3dlas,10mg/dla3dlasy3
mg/dla 7 dlas). Sl no hay respuesLa en los 3 prlmeros dlas, debe lnLerrumplrse la pauLa.
LlusodeesLeroldescomoLraLamlenLoenlahlperemeslsgravldlcasebasaenlaLeorladeundeclLdelfunclonamlenLo
de las suprarrenales. Su mecanlsmo de accln no esL claro, podrlan lnhlblr la slnLesls de prosLaglandlnas en el SnC
(que se relaclonan con el cenLro del vmlLo), o dlsmlnulr los nlveles de seroLonlna. Se ha observado que la prednlso-
lona vla oral (48mg/dladuranLe3dlas),condlsmlnuclnprogreslvadeladosls,oblenlahldrocorusonalnLravenosa
duranLeunasemanadlsmlnuyenslgnlcauvamenLeladuraclndelosslnLomas,comparadoconmeLoclopramlda,y
parecenunaalLernauvasegurayecazenloscasosdehlperemeslsrefracLarlaaoLrosLraLamlenLos.
- Casos refractar|os:nuLrlclnparenLeralLoLal(n1).Lan1convenclonaldebea[usLarseporunnuLrlclonlsLapara
cubrlr las necesldades de calorlas, amlnocldos, hldraLos de carbono, llpldos y nuLrlenLes.
- s|coterap|a:cuandoexlsLeuncomponenLepslcoafecuvo.CLras:hlpnosls,Lecnlcasderela[acln.
COMPLICACIONES DE LA HIPERMESIS GRAVDICA
Maternas
- S|ndrome |ctr|co agudo: hlperplgmenLaclon amarllla de plel y mucosas por elevacln de la blllrrublna LoLal mayor
de3mg/dl,colurlayacolla,yelevaclndelasLransamlnasasporafecLaclnhepuca.
- Neur|ns per|fr|ca:afecclndelslsLemanervlosoperlferlcopordeclLvlLamlnlcodelcomple[o8(1lamlna),con
paresLeslas, debllldad e hlpersenslbllldad de los mlembros.
- M|e||nos|s ponnna cerebra|: es una desmlellnlzacln de la susLancla blanca cerebral.
- nemorrag|a d|gesnva super|or por slndrome de Mallory-Welss.
- Lncefa|opana de Wern|ckepordeclLdeuamlna.
- L|evado nmero de |ngresos hosp|ta|ar|os y problemas pslcosoclales que pueden llevar a la lnLerrupcln del em-
barazo.
Fetales
r Mayor rlesgo de aborLo.
r 8a[opesoalnacer.
r arLopreLermlno.
Encefalopata de Wernicke
La encefalopaua de Wernlcke es un cuadro neurolglco agudo que se produce por un declL vlLamlnlco (uamlna o
vlLamlna 81). La Lrlada cllnlca clslca se caracLerlza por: ofolmoplejlo, otoxlo y oltetoclooes coofosloooles. uebemos
sospecharlaenfermedadelnlclarelLraLamlenLoloanLesposlbleconreposlclnvlLamlnlca(uamlna)ynuLrlclonal,con
lo que es de esperar una recuperacln LoLal o parclal de la cllnlca.
LauamlnaacLuacomocofacLordelaenzlmaalfaceLogluLaraLodeshldrogenasa,sudeclLdlsmlnuyeelconsumoce-
rebraldeglucosaproduclendounaleslnmlLocondrlalydlsmlnuyendolaproducclnenergeuca.uebemosLenercul-
dadoconlaadmlnlsLraclndesuerosglucosadosslnuamlna,yaqueempeoranlacllnlcaneurolglcadelapaclenLe.
LldeclLdeuamlnaseacenLuaconlaadmlnlsLraclndeglucosaypuedepreclplLarun8etl-betl seco (Laqulcardla, hl-
poLenslnorLosLuca,eLc.).oresLarazndebemosadmlnlsLrarvlLamlna81enlahldraLaclnparenLeralydemanera
prolongada,parareponereldeclL.
- 26 -
ALGORITMO DIAGNSTICO-TERAPUTICO DE LA
HIPERMESIS GRAVDICA
BIBLIOGRAFA
- roLocolosdeMedlclnaleLalyerlnaLaldelServlclodeMedlclnaMaLernoleLaldelPosplLalCllnlcde8arcelona.
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9.
nauseas y vmlLos de la CesLacln
PlsLorla cllnlca deLallada
Plperemesls gravldlca ulagnsuco dlferenclal
CasLroenLerlus
Apendlclus
Lnfermedad veslcular
Pepauus
CeLoacldosls dlabeuca
Analluca general
Lco obsLeLrlca
Mola Cemelar

ln18APCSl1ALA8lC
ConsLanLes
eso y balance hldrlco
Anallucas serladas
uleLa absoluLa
SueroLerapla
1lamlna
Anuemeucos
Clucocorucoldes
nuLrlcln parenLeral
slcoLerapla
AM8uLA1C8lC
uleLa
Anuemeucos
- 27 -
ROTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS
Lydia Pilar Sure, Miriam de la Puente Yage
DEFINICIN
LaroLurapremaLurademembranasovulares(8M)sedenecomolasoluclndeconunuldadesponLneadelamem-
branacorloamnlucaanLesdellnlclodelLraba[odeparLo.Comoconsecuencla, se produce la comunlcacln de la cavl-
dadamnlucaconelcanalendocervlcalylavaglna,ylauencladellquldoamnlucoasuLraves.
Se dene como petloJo Je loteoclo al uempo que Lranscurre desde la roLura de las membranas ovulares hasLa el
lnlclo del parLo.
FRECUENCIA
Alrededordel80deloscasosde8Mocurrenen #12'3'4*, ' .531)+*, lnlclndose el parLo en un 90 de los casos
en las 24-48 horas slgulenLes. LsLoequlvaleaproxlmadamenLeaun4-18deLodoslosnaclmlenLos.
Ln Lorno al 20-40 de los casos, la 8M se produce en -#,.'()*+#, 63#.531)+*, pudlendo nallzar la gesLacln en
aproxlmadamenLeunasemana.LsesLecaso,cuanLoanLesseproduzcala8M,mayoressonlascompllcaclonespara
el feLo debldo a las consecuenclas de la premaLurldad, llegando a descrlblrse hasLa un 10 de la morLalldad perlnaLal.
CONSECUENCIAS
Las compllcaclones obsLeLrlcas y/o perlnaLales aumenLan cuanLo menor es la edad gesLaclonal en el momenLo del par-
Lo. A cualquler edad gesLaclonal, esLas pueden ser graves, como prolapso de cordn y desprendlmlenLo premaLuro de
placenLanormalmenLelnserLa(unl),corloamnlonlus,endomeLrlus,sepslspuerperalosepslsneonaLal.
Lncasosde8MprolongadaconollgoamnlosmarcadossedescrlbenmayorrlesgodeanomallasesLrucLuralesydel
desarrollofeLal(hlpoplaslapulmonar,deformldadesencarayexLremldades)sobreLodocuandosucedeanLesdelas
24 semanas de gesLacln.
1odo ello lmpllca un lncremenLo de las lnLervenclones obsLeLrlcas y una repercusln desfavorable en los resulLados
perlnaLales.
FACTORES DE RIESGO
- AnLecedenLesde8M:puedevolveraocurrlrhasLaenun21deloscasos.
- arLopreLermlnoprevlo:dupllcaelrlesgode8M.
- 1abaqulsmo maLerno.
- PemorraglapreparLo:dupllcaelrlesgode8M.
- LnfermedadesmaLernascomodeclLdeo-1-anuLrlpslna,drepanoclLemlaoSlndromedeLhler-uanlos.
- AnLecedenLesdeclruglacervlco-uLerlna,lncompeLenclacervlcalyLraLamlenLoconcercla[eurgenLedelamlsma.
- 28 -
- Aqteslo fslco-polmlco eo lo bolso omoluco (generalmenLe en el polo lnferlor): 1rlchomonas, LsLrepLococos del
grupo8,vaglnoslsbacLerlana,eLc.PasLaenel30delosculuvosdellquldoamnlucoanallzadosobLenldospor
punclnLransabdomlnalLras8Meranposluvos,lnclusoenausencladecorloamnlonlus.
- Agresln mecnlca: blopsla corlnlca, omoloceotesls, cordocenLesls y amnloscopla.
- LerosobredlsLendldoporgesLaclnmulupleopollhldramnlos.
- aLologlaplacenLarlaofunlcular:placenLaprevlaodesprendlmlenLopremaLurodeplacenLanormalmenLelnserLa,
lnsercln marglnal del cordn.
- SexofeLal:esmsfrecuenLeenvarones.
CLASIFICACIN
Segun la &*('&)4'()/+ delaroLuradelabolsaamnluca:
- A|ta:LabolsaamnlucaperslsLepordelanLedelapresenLacln.nohaymenorrlesgodelnfecclnenesLeupode
roLuras,porloqueseLraLalgualquelasroLurasba[as.
- 8a[a:nohaybolsaamnlucapordelanLedelapresenLacln.
Segun la #"'" -#,.'()*+'&:
- A trm|no: lgual o mayor a las 37 semanas.
- retrm|no: menor a las 37 semanas.
LncuanLoalas8MpreLermlno,sepuedesubclaslcarenfunclndelaedadgesLaclonal,locualresulLamuyuulpara
orlenLarlaacuLudLerapeuuca:
- >33semanas(feLosmaduros"),
- 26-34semanas(feLoslnmaduros"),
- <26semanas(feLospre-vlables").
LsLasclfrassonsloorlenLauvasyencualqulercasoserlanmodlcablesenfunclndelascaracLerlsucasdelasproplas
unldadesneonaLalesydelosresulLadosperlnaLalesdecadacenLro.
DIAGNSTICO
Lo prlmero que se ha de hacer es corroborar la v|ab|||dad feta| y elaborar la h|stor|a c||n|ca compleLa de la paclenLe.
LsmuylmporLanLeesLablecerconexacuLudlaedad gestac|ona|,uullzandolaprlmeraecogranareallzadaalapaclenLe,
slendodeseabledlsponerdeladelprlmerLrlmesLre.LncasodedudarespecLoalaedadgesLaclonalexacLa,seuullzar
lamsdlsLanLealLermlno,yaquelasdeclslonesencuanLoalmomenLodenallzarlagesLaclnvendrndeLermlnadas
por las condlclones cllnlcas y la edad gesLaclonal.
Aconunuaclnsedebeconhrmar que se LraLe de una verdadera kMynodeunfalsoposluvo.araellodlsponemos
de las slgulenLes opclones:
- V|sua||zac|n de |a sa||da de ||qu|do amn|nco por genlLales exLernos o compro-
bar su presencla en fondo de saco vaglnal medlanLe especulo esLerll. Adems, esLa ma-
nlobra nos permlur descarLar la presencla de un prolapso de cordn o de parLes feLales.
LasalldadellquldoamnlucopuedeseresponLneaoconmanlobrasdevalsalva.
- CLraformadedeLermlnarlaperdldadellquldoamnlucoescolocandounacompresaopanoverdeycomprobar
slesLeconunuasecooaparecemo[ado.
- Se debe descarLar oLras causas de secrecln vaglnal anmala, Lales como perdldas de orlna, hemorragla vaglnal,
secreclnvaglnalexceslva,cervlco-vaglnlus,semenoduchasvaglnales.
- LnelcasodequeexlsLandudasconeldlagnsucocllnlco,sepuedereallzardlferenLestests Jloqosucos.
- 29 -
Test de pH vaginal
LncondlclonesnormaleselpPdelavaglnaescldo,esdeclr,pordeba[ode6.3.Slnembargo,lapresencladellquldo
amnlucoloLransformaenbslco,conclfrasdepPsuperloresa6.3.LsLoprovocauncamblodecolorenlanlLraclna
quevlradenaran[aaverde-azul.
Se debe Lener culdado con las slLuaclones que pueden conduclr a:
- Ia|sos pos|nvos:porpresencladesemen,sangre,slLuaclonesdevaglnoslsbacLerlanaoelusodeanusepucos.
- Ia|sos neganvos:debldoalderrameprolongadodellquldoamnlucoolaperdldaescasadelmlsmo.
ACTIM-PROM

y/o PROM-test

ermlLeladeLecclndellosollo-llke-qtowo-foctot-bloJloq-ptotelo-1,queesunaproLelnaexcluslvadellquldoamnl-
ucoyesLausenLeencondlclonesnormalesenlavaglna.resenLaunasenslbllldaddel93yunaespeclcldaddel
93-98
1amblenenesLecasohayqueLenerculdadoconlosfalsosposluvosdebldoalapresencladesangre.
AMNISURE

ueLecLa una proLelna denomlnada Alpbo-1-mlctoqlobolloo- ploceototlo. Ln condlclones normales, esLa proLelna esL
ausenLeenvaglnayesexcluslvadellquldoamnlucoenelquepresenLaunosvaloresde2000-23000ng/ml.Llumbral
desenslbllldaddeLermlnadoparavaglnaesde3ng/ml,deformaquesudeLecclnenlavaglnaconrmaqueseLraLa
deuna8M.LaLasadefalsosposluvosynegauvosesmuyba[a.Susenslbllldad esdel98.9ysuespeclcldaddel
100.Suvalorpredlcuvoposluvoesdel100ydevalorpredlcuvonegauvodel99.1.
LnLrelosdos,elAmnlsureelmeLodoelegldoporrenLabllldadeconmlcaparaeldlagnsucode8M.
Ecografa abdominal
aracuanucarelllquldoamnlucomedlanLeelindice de /iquido omninco "# 78#&'+ (lLA) y/o la co/umno vernco/
19:)1'(CvM).LldlagnsucodeollgoamnlosenausencladeuncreclmlenLolnLrauLerlnoresLrlngldoy/omalforma-
clonesurlnarlasfeLalessuglereuna8MenunconLexLocllnlcosospechoso.
Se consldera que el lLA es normal cuando sus valores se encuenLran enLre 8-18, y la CvM es normal enLre 3-8 cm.
Cristalizacin en helecho
SehaceunfrousdelamuesLraobLenldadelfondovaglnalysevlsuallzaamlcroscoplo(nodebeesLarconLamlnadopor
sangre,orlnaoanusepucos).LaLasadefalsosposluvoses3-30ylaLasadefalsosnegauvoses3-12.9.
LxcepclonalmenLeserpreclsalalnyecclnde;+")-* ('31;+ (1 ml en 9 ml de suero sallno) o '4<& "# =>'+, #+ &' ('?
vidod omninco 6*3 omoloceotesls(noserecomlendauullzarazuldemeuleno),observandoencasode8Melpaso
de coloranLe a la vaglna.
Test de la bronectina
AcLualmenLenoserecomlendaenlaprcucacllnlcadlarla.
La presencla de bronecuna (fln) en la secrecln cervlco-vaglnal se debe a la accln de unas enzlmas proLeollucas
como consecuencla de una lnamacln en la unln corlodecldual, y puede ser uul para deLecLar el rlesgo de parLo
preLermlnoenLrelas24y34semanasdegesLacln.LncasosdegesLanLesconcercla[ecervlcal,roLurapremaLurade
membranas,embarazomuluple,placenLaprevlaosangradovaglnalacuvoenelmomenLodelaLoma,lapruebapueda
darunresulLadofalsoposluvo.
LlLesLdebronecunapresenLaunasenslbllldaddel70-100,unaespeclcldaddel90-60,unvalorpredlcuvonegau-
vodel78-100yunvalorpredlcuvoposluvodel64-88enfunclndelosgruposdeedadenlosqueseesLudle(con
- 30 -
medlaenLrelos22anosy32anosrespecuvamenLe).SuLasadefalsosposluvosesdeun13-30.
CuandoladeLermlnaclnesposluva,enLornoal83deloscasoslagesLaclnLermlnaanLesdelos16dlasslgulenLes,
ycuandoelresulLadoesnegauvo,excluyeelparLoenun100deloscasosenlos7dlasslgulenLes,yenun96-98en
los 14 dlas consecuenLes.
LaprevenclnydlagnsucodelparLopreLermlnoesdlncll,yaquelosslnLomassonlnespeclcosylosslgnos,relauva-
menLesub[euvos.Larelaclncon[unLadelalonglLudcervlcalecogrca,ladllaLacln,ladlnmlcauLerlnayelLesLde
labronecunapuedeorlenLaralaLomadedeclslonesLerapeuucasadecuadas.
Lncasodequelapruebadeflnseaposluva,hayqueconslderarellngresohosplLalarloparaunamayorobservacln
delapaclenLe,lamaduraclnpulmonarfeLalconcorucoldesyelLraLamlenLouLero-lnhlbldorenloscasosnecesarlos.
LapruebasereplLealos7dlas.Sllapruebadeflnesnegauva,sedlereellngresohosplLalarlo,conunuandoconel
conLrol prenaLal y reallzando nuevamenLe la prueba de fln 28 dlas despues.
Comoconclusln:lalmporLancladelabronecunaresldeensualLovalorpredlcuvonegauvodelparLopreLermlno,
dlsmlnuyendo el numero de hosplLallzaclones y Locllsls lnnecesarlas, descarLando la poslbllldad a corLo plazo de un
parLo preLermlno.
MANEJO DE LA RPM
Manejo general e inicial
- 1odaslaspaclenLescondlagnsucode8Mdebenser|ngresadas.
- Lo prlmero que hay que hacer es descartar comprom|so feta|, como perdlda del blenesLar feLal, prolapso de cor-
dnounl,queserlancausasporlasquehabrlaquenallzarlagesLaclndeformalnmedlaLa.
- Ls muy lmporLanLe la reallzacln de un n|stor|a c||n|ca compleLa, con especlal Lrascendencla en la eJoJ qestoclo-
ool,quesedebecalcularaLravesdelaprlmeraecogranareallzadaalapaclenLe.
Exploracin vaginal
ConguanLesesLerllesparavalorarellndlcede8lshop.Lodeseableenelcasode8MpreLermlnoesreallzarununlco
LacLovaglnalelnclusoslovaloraclnvlsualmedlanLeespeculoscoplaenloscasosdeedadesgesLaclonalesmuyba[as.
Lo ldeal serla hacerlo Lras la recoglda de culuvos y la deslnfeccln vulvovaglnal, evlLando lnLroduclr los dedos en el
canal endocervlcal.
Registro cardiotocogrco (RCTG)
araconLroldelblenesLarfeLalallngreso.LalnfecclnlnLrauLerlnaueneunanoLablerelaclnconlaLaqulcardlafeLal.
LnloscasosenlosqueelLesLnoesLresanLeseapocoreacuvoohayadudassobreunaposlblelnfeccln,seharun
perlblonslcofeLal.
Estudio ecogrco
SlLuacln,presenLaclnyposlclnfeLal,blomeLrlayesumaclndelpesofeLal,especlalmenLeenlasgesLaclonespre-
Lermlno.valoraclndelaplacenLaydelllquldoamnluco(lLAoCvM).LsuuldescarLarposlblesmalformaclonesyCl8.
Lnloscasosde8C1CpocoreacuvooslexlsLendudassobreunaposlblelnfecclnsedebecompleLarelesLudloconun
perlblonslcofeLal(especlallmporLancladelosmovlmlenLosresplraLorlos,yaquesuausenclahacesospecharlnfec-
cln lnLrauLerlna).
Ll rlesgo de hlpoplasla pulmonar depende sobre Lodo de la edad gesLaclonal en la que se lnlcle el ollgoamnlos (raro
aparurdelas24semanas)ydelalnLensldaddeaquel(CvMmenora2).SedebeLenermuchaprecauclnalapllcar
medldasecogrcasdelpulmnparaadopLarunaacuLudcllnlca.
- 31 -
LasdeformldadesencarayexLremldades(conLracLurasdeexlnencodos,rodlllasyples,manosenespada,facles
pecullar con ore[as de lmplanLacln ba[a y aplanadas, punLa de la narlz y menLn descendenLes), parecen esLar ln-
uencladasporladuraclndelaexposlclnalollgoamnlos.CcurrenenunporcenLa[eba[odecasosysuelencorreglrse
medlanLemeLodosnoqulrurglcos,yno[usucanladeclslndenallzarlagesLaclnenelfeLopreLermlno.
Anlisis de sangre
Al lngreso se reallza un anllsls de sangre con deLermlnacln de nemograma, prote|na C reacnva (Ck) y ve|oc|dad
de sed|mentac|n g|obu|ar (VSG).
unaclfrademsde13000leucoclLos/mm3conmsdel3deleucoclLosnosegmenLadosueneunalLovalorpredlcu-
voposluvoparalnfecclnhlsLolglca(noLa:loscorucoldespuedenelevarlasclfrasdeleucoclLos).unosvaloresdevSC
por enclma de 60 mm/ hora Lamblen se consldera lndlcador de lnfeccln.
LaC8esunparmeLropocoespeclco,aunque hablLualmenLeaumenLaenlafaseaguda,elncluso unas12horas
anLesdequelalnfecclnseacllnlcamenLeaparenLe.Lnloscasosenlosquesuvaloresnormal,raramenLeexlsLeco-
rloamnlonlus.
Toma de exudados
- Lndocerv|ca|: para el esLudlo de nelsserla gonorrhoeae y Chlamydla.
- Vag|norrecta|:paraelesLudlodeSLrepecLococcusagalacue(grupo8,SC8).
Anlisis sistemtico de orina y urocultivo
Estudio de la madurez pulmonar
1odaslasgesLanLesenLre24y34semanasconrlesgodeparLosoncandldaLasaLraLamlenLoconcorucoldes,general-
menLe 8eLameLaosna, para la maduracln pulmonar.
LnelcasodelasgesLaclonespreLermlnoenLornoalas34semanaspodrlaesLar[usucadoladeLermlnaclndelama-
durezpulmonarparavalorarlaLeraplacorucoldea.
LamuesLraseobuenedelcumuloexlsLenLeenvaglnaomedlanLeamnlocenLesls.araelloseuullzandlferenLeslndl-
ces:
- Lec|nna]Lshngom|e||na: por enclma de 2 lndlca madurez pulmonar feLal. Su valoracln se ve afecLada anLe la
presencla de sangre.
- Iosfand||g||cero|: su presencla lndlca madurez pulmonar feLal, y su valoracln no se ve afecLada nl por presencla
de sangre nl de meconlo.
ConelllquldoamnlucoobLenldoLamblensepodrlareallzaresLudloCramyculuvobacLerlolglco.
Manejo peridico
En pacientes ingresadas
- kC1G:Lrasreallzarunoallngreso,serepeurdosvecesaldladuranLelosLresprlmerosdlas.uesdeenLonces,se
puedereallzarunaunlcavezaldlasalvoqueexlsLaoLralndlcacln.
- Lstud|o ecogrhco:almenosunavezalasemanasedebehacerunaevaluaclncuanuLauvadelllquldoamnluco.
AdemssecompleLaelesLudlomedlanLelavaloraclndelaesLucafeLal,lablomeLrla,elpesofeLalesumadoy
la placenLa.
- Contro| ana||nco:despuesdelreallzadoallngreso,sedebehacerunavaloraclndelhemograma,C8yvSCcada
24 horas duranLe los Lres prlmeros dlas, y sl no hay alLeracln, uno cada 48 horas.
En pacientes no ingresadas
Lngeneral,elconLroldelaspaclenLescon8Msereallzaba[olngresohosplLalarlo,loquesuponeesLanclaslargascon
un elevado cosLe econmlco y una probable repercusln pslcolglca en las paclenLes, ms aun cuando en muchos ca-
- 32 -
sosnoseconslgueunbuenresulLadonal.
Con la lnLencln de evlLar esLas slLuaclones adversas, cotloo et ol hlcleron una revlsln sobre la poslbllldad de reallzar
conLrolesambulaLorlosenpaclenLescon8MselecclonadasrespecLoagesLanLescon8MhosplLallzadas,slnobLener
dlferenclasslgnlcauvasenelperlododelaLenclayedadgesLaclonalalparLo.LneseesLudloselnslsLeenqueelnu-
merodepaclenLesquepodrlanbeneclarsesonpocas,yqueesLaspresenLanunamayorposlbllldaddeperdldafeLal
cerca de la vlabllldad, aunque por el conLrarlo se desLaca una buena acepLacln de las paclenLes al conLrol domlclllarlo.
AlreallzarelconLrolambulaLorloeslmpresclndlbleunabuenaselecclndelaspaclenLes,ylaspare[asdebenseram-
pllamenLe lnformadas sobre las compllcaclones maLernas y/o feLales.
LlprlnclpalparmeLroaLenerencuenLaeslacausadela8M,yaquelasocurrldasposL-amnlocenLeslspresenLanun
me[orpronsucoqueeldelas8MesponLneas,enlasquepareceexlsurunaalLeraclnprevlaenelembarazo,yun
consecuenLepeorpronsuco.
SlemprequelascondlclonesseanfavorablesparadarelalLadomlclllarla,sedebenesLablecerunasmedldasLerapeuu-
cas,comoson:reposoabsoluLo,LraLamlenLoanublucosegunpauLalndlcada,conLrolanallucosemanas(conhemo-
grama y C8), y conLrol ecogrco semanal para corroborar acuvldad cardlaca feLal e lLA, y se puede reallzar perl
blonslcoenaquelloscasosenqueseanecesarlo.orenclmadelas23-26semanas,elconLrolsecompleLarconMlnL.
unavezsuperadaslas24semanasdegesLacln,sedebeadmlnlsLrarLeraplacorucoldeaparadlsmlnulrlapaLologlade
la premaLurldad.
Llob[euvoesalcanzarlamayoredadgesLaclonalyelmayorpesofeLalposlbles,slendoldealllegaralas32semanas.
LncasodequelapaclenLeempeorecllnlcamenLe(anLecualqulerslgnodecorloamnlonlus),anallucamenLe,enMlnL,
ounavezalcanzadaslas32semanas,sedebe/puedeplanLearlanallzaclndelagesLacln.
Finalizacin de la gestacin
ComoyasehadlchoenelaparLadodemane[ogeneral",slenalgunmomenLo,sobrepasadoelllmlLeesLablecldopara
lavlabllldadfeLal,apareclesenslgnosdecompllcaclonescomosufrlmlenLofeLalocorloamnlonlusseLermlnarlages-
Lacln por lnLeres maLerno-feLal por la vla del parLo ms adecuada a crlLerlo del equlpo obsLeLrlco.
LnaquellocasosenlosqueelfeLoeslnmadurodesdeelpunLodevlsLapulmonar,enfunclndelacerLezadlagnsuca
ydelagravedaddelaafecLaclnfeLal,sepodrlavalorardemorarlaexLracclnhasLaLermlnarelLraLamlenLoconcor-
ucoldes.
Aslmlsmo, en los casos de malformaclones feLales, las declslones se Lomarn en base a la gravedad de las mlsmas, y
valorando las repercuslones en la madre y el feLo.
TRATAMIENTO
Actitud general
$ @A se deben reallzar .'(.*, >'-)+'&#,deformahablLual,mlenLrasquenosesospechelnlclodeLraba[odeparLo
(aumenLodeladlnmlcauLerlnaomeLrorragla)nlcompromlsofeLal.Semanuenelavalldezdellndlcede8lshop
al lngreso.
$ %#6*,* obsolotoencamaduranLelasprlmeras48horas.osLerlormenLesedebelndlvlduallzarcadacaso,yvalorar
reposoabsoluLoorelauvo,permluendoalapaclenLelevanLarseparaladuchadlarla,ladefecaclny/oladluresls.
- 1oma de (*+,.'+.#, por Lurno.
$ %BCD0 al menos dos veces al dla duranLe los Lres prlmeros dlas, y una vez al dla desde enLonces, salvo nueva lndl-
cacln.
$ E)#.'rlcaenbray/olaxanLesupoosmucos.
- 33 -
- ConLrolanallucocon8#1*-3'1' F 7B% dlarlamenLe los 3 prlmeros dlas. Sl Lodos los parmeLros son correcLos,
reallzar los conLroles cada 48-72 horas.
1rasunasemanadesdeellngreso,sepuedenespaclarlareallzaclndehemogramayC8unavezalasemana.
AnLelapresencladealgunslgnodecorloamnlonlus,sedebereallzarunnuevoconLrolanalluco.
$ contro/ ecoqrfco al menos una vez a la semana.
- SedlmenLodeorlnayuroculuvosemanal.
$ 1rotomiento onnbinco prof/cnco,enLermlnosgenerales,elusoprecozdeanublucosprolongaelperlodode
laLenclaenLrela8MyelparLo,yreducelamorbl-morLalldadmaLernayfeLaldeorlgenlnfeccloso.l espectto
Jebe loclolt oetoblos, oooetoblos y mlcoplosmos, poe soo los ptloclpoles oqeotes telocloooJos coo lo lofecclo
otetloo eo coso Je klM.
LalndlcaclndelapauLaanublucavendrdeLermlnadaporlaeJoJ qestocloool y los estoJlos boctetlolqlcos. Ln la
mayorladeloscasosde8Mpordeba[odelas37semanasnosedlsponedeesLudlosmlcroblolglcos,porloquese
haceunLraLamlenLoemplrlco.orenclmadedlchaedadgesLaclonal,eshablLualdlsponerdelosresulLadosdelexuda-
dovaglno-recLal,porloqueelLraLamlenLoanublucoesespeclco.
Posologas en caso de exudado vagino-rectal desconocido
LxlsLenmuchasdlferenLes,quecadacenLroselecclonarenfunclndesuexperlenclayupodepaclenLes.
$ G16)()&)+'0 2gramoscada6horasporvlalnLravenosa[unLocon=3).3*1)()+' 230 mg cada 6 horas por vla lnLrave-
nosaduranLe48horas.osLerlormenLelapauLapasaavlaoral,admlnlsLrndose:Amox|c|||na 300 mg cada 8 horas
[unLocon=3).3*1)()+' 230 mg cada 6 horas duranLe 3 dlas (hasLa compleLar 7 dlas de LraLamlenLo). LsLa es una
delaspauLasmsuullzadasyaquecubremlcrorganlsmosCramposluvos,Mlcoplasmas,CotJoetello voqloollls y
uteoplosmo oteolotycom.
$ G16)()&)+'0 1gramolnLravenosocada6horasduranLe24horas,seguldodeAmoxlclllna300mgcada8horasvla
oralhasLaunasemanaohasLareclblrelresulLadonegauvodelculuvodeLsLrepLococogrupo8.
$ G16)()&)+'0 230 mg cada 6 horas vla oral duranLe 10 dlas.
$ G16)()&)+'0 230 mg cada 6 horas vla lnLravenosa duranLe 24 horas, seguldo de LrlLromlclna 300 mg cada 6 horas
vla oral hasLa compleLar 7 dlas.
- Ln caso de oletqlo o leolcllloo y JetlvoJos, se admlnlsLrar =3).3*1)()+' 230 mg cada 6 horas por vla lnLravenosa
duranLe 24 horas y posLerlormenLe, pasar a tlttomlcloo 300 mg cada 6 horas vla oral hasLa compleLar una semana
deanubloLerapla.
$ G16)()&)+'0 2 gramos por vla lnLravenosa dosls lnlclal seguldo de 1 gramo cada 6 horas por vla lnLravenosa duranLe
2dlasysegulrcon1gramocada8horasvlaoraldeAMCxlClLlnA-CLAvuLnlCCduranLe3-10dlas
Llhechodeanadlrcldoclavulnlcoesme[orarelespecLroanubluco,cubrlendomlcrorganlsmosCramnegauvosy
aquellosreslsLenLesalasbeLalacLamasas.LnelmomenLoacLualnoexlsLenresulLadosconcluyenLessobresllacober-
LuraanublucaparalaroLurapremaLurademembranaspreLermlnoqueofreceAmplclllnayLrlLromlclnaessuclenLe,
oporelconLrarlosedeberlaaumenLarelespecLroanublucouullzandoAmoxlclllna-cldoclavulnlcoyLrlLromlclna.
orelmomenLo,seJesocoosejosuusoporaumenLarelrlesgodeenLerocollusnecrouzanLeenelreclennacldo.
unaveznallzadalapauLaanubluca,esLasereLomarcuandoselnlcleelparLo,oenelcasodequeenlaevolucln
delapaclenLeseob[euvencambloscllnlcosoanallucosquehagansospecharunprocesolnfecclososubcllnlco.
Exudado positivo para estreptococos del grupo B (SGB)
orenclmadelas37semanassesueledlsponerdeunresulLadomlcroblolglcodelexudadovaglno-recLal.Lnaquellos
casosenlosqueelresulLadoseaposluvoparaSC8,oesLesedesconozcaperolamadreLengaalgunodelosslgulenLes
facLoresderlesgo:unuroculuvoposluvoduranLelagesLacln,unhl[oprevloconsepslsneonaLalporLC8,8Mdems
de12-18horasdeevoluclnoebrelnLraparLo,selndlca:
$ 7#+)()&)+'03mlllonesdeunldadeslnLernaclonales(ul)porvlalnLravenosaendoslslnlclal,conunuandocon2.3
mlllonesdeulcada4horashasLaelparLo.
- 34 -
- Ln caso de oletqlo o leolcllloo y JetlvoJos,seuullzar=3).3*1)()+' 300 mg cada 6 horas por vla lnLravenosa hasLa
el parLo.
Terapia con corticoides
Se debe admlnlsLrar en Lodas las gesLanLes enLre las 24-34 semanas en ausencla de lnfeccln feLal y/o maLerna. Ll ob-
[euvoesdlsmlnulrelrlesgodedlsLresresplraLorlo(poraceleraclndelamaduraclnpulmonarfeLal),dehemorragla
lnLravenLrlcularydeenLerocollusnecrouzanLeenelneonaLo.
uesde1994laAmerlcanCongressofCbsLeLrlclansandCynecologlsLs(ACCC)recomlendalaapllcaclndecorucoldes
enloscasosde8MyaquesuadmlnlsLraclnslmulLneaconanublucosnoaumenLaelrlesgodelnfecclnylosbe-
neclosneonaLalessonmuchomayoresqueenloscasosenlosquenoseadmlnlsLra.
LxlsLendosposologlas:
- Con 8etametasona,(CelesLoneCronodose)eslohablLualmenLeuullzado:
r auLalarga:dosdoslsde12mglnLramuscular/24horas.
r auLacorLa:dosdoslsde12mglnLramuscular/12horas.
La lndlcacln de una pauLa larga o corLa vendr deLermlnado por el rlesgo de parLo preLermlno de la gesLanLe. Se cree
quecuandoelparLoeslnmlnenLenoexlsLebeneclodelaadmlnlsLraclndedlchaLerapla.
- Con Dexametasona,encasodegesLanLesdlabeucas:
r auLaunlca:4doslsde6mglnLramuscularcada12horas.
LlefecLomxlmoseobservaenLrelas24horasylos7dlasdespues,aunqueelLraLamlenLoenlasprlmeras24horas
Lamblen se asocla a una dlsmlnucln de la morLalldad neonaLal, del slndrome de dlsLres resplraLorlo y de la hemorragla
lnLravenLrlcular.
Terapia tocoltica
La8MesunaconLralndlcaclnrelauvaparaelusodefrmacosLocollucos.Slnembargo,enaquellasgesLaclonespre-
LermlnoconlnlclodeLraba[odeparLoenlasqueselnsLauremaduraclnpulmonarconcorucoldes,sedebeasoclar
LraLamlenLoLocollucoalmenosenlas48horasqueduralapauLacorucoldea,conelob[euvodeposponerelnaclmlen-
LohasLaquelosbeneclosdeloscorucoldessehayanpodldoalcanzar.
orsualLoperldesegurldad,elfrmacoLocollucodeelecclneselALoslbn(1racLoclle).
Terapia anticoagulante
SereallzaconPeparlnasdeba[opesomolecular(P8M)debldoaqueelembarazoesunesLadoproLrombucoyespe-
clalmenLeenaquelloscasosenlosquelaspaclenLessemanuenenenreposoabsoluLoduranLeunuempoprolongado.
Las posologlas lndlcadas son:
- Gestantes con peso super|or a 60 kg, peso hablLual anLes de la gesLacln:
r 3000ulcada24horasde8lmeparlnavlasubcuLnea(Plbor).
r 40mgcada24horasvlasubcuLneadeLnoxaparlna(Clexane).
- Gestantes con peso |nfer|or a 60 kg, peso hablLual anLes de la gesLacln:
r 2300ulcada24horasde8lmeparlnavlasubcuLnea(Plbor).
r 20mgcada24horasdeLnoxaparlnavlasubcuLnea(Clexane).
MANEJO ESPECFICO
LaacuLudLerapeuucaenelcasode8MvlenedeLermlnadaesenclalmenLeporlaedadgesLaclonal.ueesLaforma,se
puedenesLablecerclncogruposdeLraLamlenLo:pordeba[odelas24semanas,enLrelas24ylas34semanas,enLrelas
34ylas33semanas,enLrelas36y37semanas,yla8MaLermlno(porenclmadelas37semanas).
- 33 -
RPM por debajo de las 24 semanas
Ln esLe grupo se encuenLran los lndlces de morblmorLalldad maLerno-feLales ms elevados.
Lasprobabllldadesdesupervlvenclasonba[as,yencasodesobrevlvlrlasconsecuenclassonmuygraves.Sedescrlbe
una alLa probabllldad de hlpoplasla pulmonar, sobre Lodo en aquellos casos de ollgoamnlos muy marcado (CvM <1).
orLodoello,sedebehaceralospadresconocedoresdeesLosdaLos,yselesdebehacerparuclpesdelaacuLuda
Lomar,deformaqueladeclslndeconunuarconlagesLaclnyreallzarunLraLamlenLoconservador,oladenallzarel
embarazodebeLomarseencon[unLoenLreelequlpoobsLeLrlco,elpedlLrlcoylospadres.
Adems,enesLerangodeedadgesLaclonalsedescrlbenmayoresLasasdecorloamnlonlus,endomeLrlus,prolapsode
cordn,desprendlmlenLopremaLurodeplacenLanormalmenLelnserLa,reLenclnplacenLarla,sepucemla,eLc.
or Lodo esLo, la acuLud hasLa las 24 semanas debe de ser expecLanLe, con reposo absoluLo, con conLroles cllnlcos,
anallucosyecogrcosserlados,ba[ocoberLuraanubluca.
LamaduraclnpulmonarconcorucoldesnodebehacersehasLasuperarlas24semanas.
1ampocosehagenerallzadolauullzaclndeconcenLradoproLelcoadheslvohumanoparasellarlasmembranasam-
nlucas.
Ln caso de slgnos de lnfeccln, de sospecha de los mlsmos, de muerLe feLal o de ollgoamnlos muy marcado se debe
lnduclr el parLo.
Ln el caso de feLos muy lnmaduros, con rlesgo lmporLanLe de deformldades feLales, hlpoplasla pulmonar, se pueden
presenLar dos opclones: la conducLa expecLanLe o la evacuacln uLerlna prevla rma del consenumlenLo lnformado
(slemprequelapare[ahayasldolnformadaadecuadamenLeylamadreesLedenLrodelosllmlLesdelaborLo).
RPM entre las 24 y las 34 semanas
LnesLecasolaconducLaLamblenesexpecLanLe,yaqueselnLenLareLrasarelparLoLodoloposlble,slemprequelas
condlclonescllnlcasyanallucaslopermlLan,deformaquecadadlaquesegane,lasupervlvenclafeLalaumenLaylas
secuelas se reducen. Ln esLe caso sl esL lndlcado:
- 1erapla corucoldea, preferlblemenLe con 8eLameLasona pauLa larga, o pauLa corLa sl hay probabllldad de parLo
lnmlnenLe.
- 1erapla Locolluca en caso de que haya slgnos de lnlclo de Lraba[o de parLo, con ALoslbn segun proLocolo de
Locollsls,slemprequenoexlsLaconLralndlcacln,sospechadeperdldadeblenesLarfeLal(S8l),sospechadeco-
rloamnlonlusoabrupuoplacenLae.
- 1eraplaanublucasegunlaspauLasdescrlLasanLerlormenLe.
- LncasodequelapaclenLepresenLeuncercla[ecervlcal,esLesereurarsloencasodecorloamnlonlus,oslLua-
clonesquerequlerannallzarlagesLaclnoenlaSLMAnA32.
- LncuanLoalanallzaclndelagesLacln,sepuedeesLablecerqueencasodeexudadovaglno-recLalposluvopara
SC8,sepondrnalembarazoalasemana32.Lnloscasosenqueelexudadoseanegauvo,sepodrconunuar
con la gesLacln hasLa la semana 34.
LnaquelloscasosenlosquenohayaslgnosdecorloamnlonluscllnlcanldeafecLaclnfeLal,sepuedeconunuarconla
gesLacln para alcanzar las 36 semanas.
- LacorloamnlonluscllnlcaoelcompromlsofeLalexlgenallzarlagesLaclnlndependlenLemenLedelaedadgesLa-
clonal.SlempresedebeLomarmuesLrasparareallzarculuvomlcroblolglcoelnlclaranubloLeraplaslnolahabla
o camblarla en caso de que ya hublese una pauLa lnlclada.
- LavladeexLracclnfeLalserslemprelamsseguraparaelfeLo,segunedadgesLaclonal,presenLaclnyLesLde
8lshop.
- LncasodeparLovaglnal,lamaduraclncervlcalconrosLaglandlnaL2(ropess o repldll gel) en el caso de
pacientes con RPM es una contraindicacion relativa.
LnelcasodelasrosLaglandlnasL1(MlsoprosLol)nosedescrlbenlsulndlcaclnnlsuconLralndlcacln,blenesclerLo
- 36 -
quelaesumulaclnqueproducesobreeluLeroesmayorqueladelasrosLaglandlnasL2,loquepuedeasoclarun
mayor rlesgo de perdlda del blenesLar feLal.
RPM entre las 34-35 semanas
SedebeadopLarunmane[oexpecLanLeba[oLraLamlenLoanubloLerplco.
- LncasodesospechadecorloamnlonlusodecompromlsofeLal,seLermlnarlagesLaclnvalorandolavladeparLo
ms adecuada.
- LncasodequeelexudadoparaSC8seaposluvoynohayadlnmlcauLerlnaseprocederalnducclndelparLo.
- LncasodequelapaclenLelnlcledlnmlcauLerlnayelexudadoseanegauvoodesconocldoynopresenLefacLores
derlesgoparaSC8,sede[arenevoluclnesponLnea.
RPM entre las 36-37 semanas
LnesLecasoyaesLlndlcadoLermlnarlagesLacln.LaacuLuddependebslcamenLedelresulLadodelexudadoydel
lndlce de 8lshop. Lo hablLual es:
- SlelLxuuAuCesCSI1IVC: sl la paclenLe esL de parLo, evolucln esponLnea, y sl no lo esL, lnlclar la lnduc-
cln.Lncualqulercaso,sereallzaprolaxlsanublucacon7#+)()&)+'3mlllonesdeulporvlalnLravenosadosls
deaLaque,y2.3mlllonesdeulcada4horasporvlalnLravenosahasLaelparLo,yencasodealerglaalaenlclllna:
=3).3*1)()+' 300mg cada 6 horas por vla lnLravenosa hasLa el parLo.
- SlelLxuuAuCesNLGA1IVC:LncualquleradelasdosslLuaclones,selnsLaurapauLaanublucaalas12horasde
bolsa roLa con Amplclllna 2 gramos por vla lnLravenosa, dosls lnlclal, y posLerlormenLe 1 gramo cada 6 horas por
vla lnLravenosa hasLa el parLo.
LncuanLoalalnducclndelparLoexlsLendlferenLesacuLudesenfunclndellndlcede8lshop.
- z 1est de 8|shop > 4:esperarlas12prlmerashoras,yaqueenesLeuempohayalLaprobabllldaddequeselnlcle
el parLo. Ln caso que esLo no ocurra, se lndlcar la lnduccln del mlsmo.
- z 1est de 8|shop < 4: no hay acuerdo.
r ConducLaexpecLanLeconconLrolcllnlcoenLre24-48horas.
r lnducclnalas12horasde8M.
r MaduraclnconrosLaglandlnasalas12horasde8MslnohaydlnmlcauLerlna.LxlsLeunpequenorles-
godehlperdlnamlas,porloquemlenLrasalgunosauLorescrlucansuuso,oLrosdeendenqueesunrlesgo
asumlble.aralndlcarelusoderosLaglandlnaslapaclenLenodebepresenLardlnmlcauLerlnayLenerun
reglsLrofeLaladecuado.Secolocanenelcanalendocervlcal,nolnLraamnlucas.
RPM a trmino
LnesLegrupodepaclenLeslomsprobableesquesedlspongadelresulLadodelexudadovaglnorrecLal,porloquela
acuLudLerapeuucavendrdeLermlnadaporesLeyellndlcede8lshop.
Si el exudado es positivo
SllapaclenLeesLdeparLo,de[arlaevoluclonaresponLneamenLe,enelcasodequenoloesLe,lnducclnallngreso,
slempreba[oprolaxlsanubluca.LaLeraplaanublucaseharconenlclllna3mlllonesdeunldadesporvlalnLrave-
nosa dosls lnlclal, y 2.3 mlllones de unldades cada 4 horas por vla lnLravenosa hasLa el parLo.
Lncasodealerglaalaenlclllna:LrlLromlclna300mgcada6horasporvlalnLravenosahasLaelparLo.
Ln cuanLo a la evolucln del parLo, depende del lndlce de 8lshop.
- 8|shop > 7:ConducclnoxlLclca.
- 8|shop <7:MaduraclncervlcalconrosLaglandlnasduranLe12horasyposLerlorlnduccln/conducclncon
CxlLoclna.
- 37 -
Si el exudado es negativo
lnlclarprolaxlsanublucaconAmplclllna2gporvlalnLravenosaalas12horasdebolsaroLayposLerlormenLe1g
cada 6 horas por vla lnLravenosa hasLa el parLo. Ln cuanLo a la lnduccln del parLo, depende del lndlce de 8lshop.
- 8|shop > 7:conducclnoxlLclca.
- 8|shop 4-7: evolucln esponLnea duranLe 12 horas y reevaluacln posLerlor.
- 8|shop < 4: maduracln cervlcal con prosLaglandlnas vaglnales duranLe 12 horas y posLerlor lnduccln/conduccln
conCxlLoclna.
Si el exudado es desconocido
Sl>37semanasslnfacLoresderlesgo:prolaxlsanublucaconAmplclllna2gporvlalnLravenosaalas12horasde
bolsa roLa y posLerlormenLe 1 g por vla lnLravenosa cada 4 horas hasLa el parLo.
- S| e| test de 8|shop > 7:conducclnoxlLclca.
- S| e| test de 8|shop 4-7: evolucln esponLnea duranLe 12 horas y posLerlormenLe lnduccln/ conduccln segun
condlclones obsLeLrlcas.
- S| e| test de 8|shop < 7: lnduccln de parLo.
Sl>37semanasconfacLoresderlesgo(hl[oprevloconlnfecclnporSC8,bacLerlurlaporSC8,8M>18horas,ebre
>38C)selndlcarlnduccln/conducclndesdeellngresoyprolaxlsconenlclllna3mlllonesdeulporvlalnLraveno-
sacomodoslslnlclaly2.3mlllonesdeulporvlalnLravenosacada4horashasLaelparLo.
CORIOAMNIONITIS
SedenecomolaexlsLenclademlcroorganlsmosenllquldoamnluco.uedepresenLarlmporLanLesrepercuslones,
LanLocllnlcascomoanallucas,paralamadrey/oelfeLo.
Ll d|agnsncoesfundamenLalmenLecllnlco.CeneralmenLelapaclenLeueneundlagnsucoprevlode8M,yelslgno
prlnclpaleslaebreslnfocoaparenLe.LoscrlLerlosdlagnsucosson:ebremaLerna,yalmenosdosdelosslgulenLes
slgnos:LaqulcardlamaLerna,LaqulcardlafeLal,lrrlLabllldaduLerlna,leucoclLoslsmaLernaollquldoamnlucopurulenLo
o malollenLe.
Lncasosdedudadlagnsucaoenfasesprecllnlcas,laspruebas comp|ementar|aspuedensermuyuules.
Control analtico
- Pemograma:leucoclLosls(>13.000)+desvlaclnalalzqulerda(>3deformasenbanda).
- C8elevada.
- Pemoculuvo.Sueleserposluvoenel10delascorloamnlonlus,peroelresulLadoLardaalmenos48horas.
Estudios de bienestar fetal
1esLbasalnoesLresanLe.LlreglsLrodeunpaLrnfeLalnoreacuvoconLaqulcardlasueleserundaLoprecozdelnfeccln
lnLraamnluca.
Ecografa
LacorloamnlonlussesueleasoclarprecozmenLeconausenclademovlmlenLosresplraLorlos,ydeformamsLardla,a
ausencla de movlmlenLos feLales y dlsmlnucln del Lono feLal.
Amniocentesis
LsunmeLodolnvaslvoporloquesureallzaclnseharenaquelloscasosenlosqueexlsLandudasdlagnsucas.Lnel
llquldoamnlucoobLenldosepuededeLermlnar:
- 38 -
$ %#(<#+.* "# &#<(*().*,:encondlclonesnormaleselllquldoamnlucoesesLerll,ynohayleucoclLos.Seconsldera
unresulLadoposluvoslpresenLa>30leucoclLos/mm
3
.
$ D&<(*,' <14 mg]d|:lasenslbllldadparadeLecLarunculuvoposluvoenllquldoamnlucoesdel87ylaespeclcl-
daddel91.7.SlelpunLodecorLeseba[aa<3mg/dl,esmayorlacorrelaclnconlaexlsLencladecorloamnlonlus
(90probabllldaddeobLenerunculuvoposluvodellquldoamnluco).
$ C)+()/+ "# D3'10unaunclndeCramposluvaesdlagnsucadecorloamnlonlus,mlenLrasqueslesnegauvano
seexcluyelalnfeccln.1leneunasenslbllldaddel36-80yunaespeclcldaddel80-97.noldenucaelmlco-
plasma.
- Cu|nvo de ||qu|do amn|nco:espocouulyaquelosresulLadosLardanenLornoa48horas.
Lldlagnsucodecorlamnlonlus,eltratam|entoesnallzarlagesLaclnporlavlamsadecuadaalascondlclonesobs-
LeLrlcas de la paclenLe.
I|gura 1.Mane[olnlclalanLesospechadeunaroLurapremaLurademembranas(8M).
Mane[o de kM
Comprobar la vlabllldad feLal
PlsLorla cllnlca compleLa
ueLermlnar la edad gesLaclonal por prlmera ecograna
Conhrmar kM
pP vaglnal
Amnlsure
8CM-1LS1 / AC1lM-8CM
Lcograna: lLA / CvM
CrlsLallzacln en helecho
lndlgo carmln / Azul de Lvans
1esL de bronecuna
Conhrmada kM Descartada kM
lngreso y LraLamlenLo
segun las condlclones
obsLeLrlcas
AlLa domlclllarla y conLrol
de gesLacln ambulaLorlo
- 39 -
I|gura 2.AlgorlLmodelmane[oduranLeellngresodeunagesLanLeconroLurapremaLurademembranas(8M).lLA:
lndlcedellquldoamnluco.C8:roLelnaCreacuva.vSC:velocldaddesedlmenLaclnglobular.MlnL:monlLorlzacln
feLal no esLresanLe.
kM Conhrmada
INGkLSC
MANLIC INICIAL
Lxploracln vaglnal- 8lshop.
Lcogran

a: 8lomeLrla- peso feLal esumado-, lLA,

presenLacln, MlnL y Loma de consLanLes.
Pemograma: C8, vSC, bloqulmlca y uempos de
coagulacln.
SedlmenLo de orlna y uroculuvo.
Lxudados vaglno-recLales.
Maduracln pulmonar.
AnubloLerapla
MANLIC LkIC DICC
LvlLar LacLos vaglnales lnnecesarlos.
8eposo absoluLo/ relauvo, dleLa rlca en bras.
MlnL.
ConsLanLes.
Lcogran

a (1/semana).
Pemograma, C8 y vSC( cada 24 horas/ 3 prlmeros dlas).
(posLerlormenLe / 48-72 horas).
1raLamlenLo anucoagulanLe.
SedlmenLo de orlna y uroculuvo/ semanal.
I|gura 3. AlgorlLmodlagnsuco-LerapeuucoenroLurapremaLurademembranasenLrelasemanas34-33degesLacln.
kM 34-3S semanas
Sospecha de corloamnlus
Compromlso feLal
SC8 posluvo SC8 negauvo
I|na||zar gestac|n
(cesarea, |nducc|n.)
uu posluva uu negauva uu posluva uu negauva
Lvolucln
esponLnea
lnduccln
Lvolucln
esponLnea
lnduccln
Lsperar 12-24h
Lvolucln
esponLnea
lnduccln
- 40 -
I|gura 4. AlgorlLmodlagnsuco-LerapeuucoenroLurapremaLurademembranasenLrelasemanas36-37degesLacln.
kM 36-37 semanas
SC8 posluvo SC8 negauvo
uu posluva
uu negauva uu posluva uu negauva
Lvolucln
esponLnea
lnduccln
Lvolucln
esponLnea
8lSPC <4
Lsperar 12-24h
8lSPC >4
lnduccln a las
12 horas
lnlclar
maduracln
cervlcal (Cs)
Lvolucln
esponLnea
no evolucln
en 12 horas
lnduccln
I|gura S. AlgorlLmodlagnsuco-LerapeuucoenroLurapremaLurademembranas(8M)engesLaclnaLermlno.
kM a trm|no
SC8 posluvo SC8 negauvo
8lSPC <7 8lSPC >7 8lSPC <4 8lSPC 4-7 8lSPC >7
Maduracln Cs
lnduccln -
Conduccln
CxlLoclna
Conduccln
CxlLoclna
Maduracln Cs a
las 12 horas
lnduccln -
Conduccln
CxlLoclna
lnduccln -
Conduccln
CxlLoclna
Lvolucln
esponLnea,
revaluar en 12 h.
LNICILINA
S m|||ones de UI-dos|s |n|c|a|, |ntravenosas.
2.S m|||ones de UI cada 4 horas , |ntravenosas, hasta e| parto.
AMICILINA
2 g, dos|s |n|c|a|, |ntravenosos.
1 g, cada 6 horas, |ntravenoso, hasta e| parto.
- 41 -
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- 42 -
AMENAZA DE PARTO PRETRMINO
Y CORIOAMNIONITIS
Ral Villasevil Villasevil
INTRODUCCIN
LlparLopreLermlnoconcenLramsdel70delamorLalldadfeLal,neonaLalelnfanulLoLal.LapremaLurldadeslaprl-
mera causa de muerLe en el prlmer mes de vlda y la segunda causa de morbllldad feLal o neonaLal Lras las malforma-
clonescongenlLas.LasLasasdepremaLurldadnohanvarladodemaneralmporLanLeenlosulumos30anos.
DEFINICIN
LaamenazadeparLopreLermlno(A)sedenecomoelprocesocllnlcoslnLomucocaracLerlzadoporlapresenclade
conLracclonesuLerlnasy/omodlcaclonescervlcalesqueslnLraLamlenLoocuandoesLefracasapodrlaconduclraun
parLoanLesdelas37semanascompleLasdegesLacln.LlparLopreLermlnoesaquelqueuenelugarenLrelas22ylas
37 semanas de gesLacln.
DIAGNSTICO
SebasaenlaaparlclndeconLracclonesuLerlnasyenlapresenclademodlcaclonescervlcales.
- Contracc|ones uter|nas:seconslderannecesarlasparadenlrlaAalmenos4conLracclonesdolorosas,palpa-
blesydemsde30segundosdeduraclnen20-30mlnuLosdereglsLrocardloLocogrco(8C1C),oblen8con-
Lracclones en una hora.
- Mod|hcac|ones cerv|ca|es:
r 1est de 8|shop: borramlenLo cervlcal mayor o lgual al 80 o dllaLacln mayor o lgual a 2 cm.
r Long|tud cerv|ca| por ecograha: nos da una lnformacln ms preclsa que el LacLo vaglnal. Ls un marcador
lndependlenLe del rlesgo de parLo preLermlno y en la acLualldad se consldera que es la prueba lndlvldual que
me[orlopredlce,anadlendopocoLodoslosdemsLesLsalvalorpredlcuvodeesLaprueba.uependlendode
laedadgesLaclonal,seesLablecendospunLosdecorLeparaconslderaruncervlxcorLo":menosde23mm
hasLalas32semanasymenosde13mmaparurdelasemana32.
LneldlagnsucodelaA,LamblenpuedereallzarseladeLermlnaclndelabronecunafeLal(lnf). LsLa es una gluco-
proLelnadelamaLrlzexLracelularlocallzadaenlalnLerfasemaLerno-feLaldelasmembranasamnlucas,enLreelcorlon
yladecldua,ysellberaalassecreclonesvaglnalescuandoesLalnLerfaseselnLerrumpe,porellopuedeseruullzada
comopredlcLordelparLopreLermlno.LaprlnclpaluulldaddeladeLermlnaclndelalnfessuelevadovalorpredlcuvo
negauvo,deaproxlmadamenLeel93,yesLarlalndlcadareallzarlaenaquelloscasosdeAdudosa,cuandolalongl-
Lud cervlcal se encuenLra enLre 20 y 30 mm.
- 1est de INf pos|nvo:elrlesgodeparLopremaLurosemulupllcapor3.
- 1est de INf neganvo: la probabllldad de que no se produzca un parLo preLermlno en los slgulenLes 7 dlas es prc-
ucamenLedel100.
Supresenclaenelu[ocervlcovaglnalesnormalhasLalasemana20-22degesLaclnyslempreesLpresenLeenel
llquldoamnluco,porloquesudeLermlnaclnnoesLlndlcadaenlaprlmeramlLaddelembarazonlenloscasosde
roLura premaLura de membranas.
- 43 -
MANEJO DE LA AMENAZA DE PARTO PRETRMINO
EN URGENCIAS
I|gura1. AlgorlLmodemane[odelaAenurgenclas.8C1C:reglsLrocardloLocogrco,uu:dlnmlcauLerlna.
aclenLe con sensacln
de dlnmlca uLerlna
Calcular correcLamenLe la edad
gesLaclonal, reallzar LacLo vaglnal y 8C1C
AL1A
no modlcaclones
cervlcales
Sl uu
no modlcaclones
cervlcales
no uu
Modlcaclones
cervlcales
Sl uu
8C1C 1-2 horas
lngreso + 1ocllsls +
Maduracln
pulmonar feLal 8LLvALuAClCn
no modlcaclones
cervlcales
erslsLe uu
lnC8LSC ?
C8SL8vAClCn
- 44 -
MANEJO DE LA AMENAZA DE PARTO PRETRMINO
EN PLANTA
- Lxtracc|ndesedlmenLodeorlna,hemogramaybloqulmlcabslcaconC8enurgenclas.
- Urocu|nvo y cu|nvos vaglnorrecLal y endocervlcal.
- keposo abso|uto.
- Anncoagu|ac|nconheparlnasdeba[opesomolecular(P8M)paraevlLarelrlesgoLrombucoenpaclenLesen-
camadas:enoxaparlnasdlca40mg/24horasvlasubcuLnea.
- Sueroterap|a s| procede: la pauLa de hldraLacln lnLravenosa suele ser de 1300 ml de suero slolglco al 0'9
alLernoconsueroglucosadoal3apasarcada24horas.orvlaoral,serecomlendalalngesLadeunos2llLrosde
agua al dla.
- 1oc||s|s:seapllcarengesLaclonesenLrelasemana24y34,conelob[euvoprlnclpaldereLrasarelparLoalmenos
24-48horasparaquedeuempoalLraLamlenLoprenaLalconcorucoldesoalevenLualLrasladodelagesLanLeaoLro
cenLrosanlLarlo.LosfrmacosdeprlmeraysegundaelecclnsonelALoslbn(LracLoclle)yelrlLodrlne(re-ar),
respecuvamenLe,quesedescrlblrnposLerlormenLeenunaparLadoespeclcodeesLecaplLulo.
- Madurac|n pu|monar feta| con beLameLasona l.m. (CelesLone Cronodose), 12 mg/12-24h, dos dosls. 6. LanLo
engesLaclonesunlcascomoenmuluplesconrlesgodepresenLarunparLopreLermlnoenLrelasemana24y34+6.
LngesLaclonesenLrelasemana23y23+6puedeconslderarselamaduraclnpulmonarfeLalslemprevalorando
el caso concreLo, Lenlendo en cuenLa la Lasa de supervlvencla del cenLro en esa edad gesLaclonal e lnformando
adecuadamenLedelpronsucoalospadres.
LaadmlnlsLraclncon[unLadecorucoldesybeLa-mlmeucos(rlLodrlne)aumenLaelrlesgodeedemaagudodepul-
mn,sobreLodoengesLaclonesmuluples,porloqueenpaclenLessomeudasaLraLamlenLoconambosfrmacos,
debe conLrolarse de manera esLrlcLa la admlnlsLracln de llquldos.
LaspaclenLesdlabeucasquereclbencorucoldesybeLamlmeucosdebenesLarsomeudasaunconLrolmeLabllco
rlguroso que evlLe que se produzca una ceLoacldosls.
- Neuroprotecc|n feta| con su|fato de magnes|o:enaquelloscasosenLre24y31+6semanasenlosqueseprevea
un parLo preLermlno lnmlnenLe, es declr, aquel que puede produclrse en 4-6 horas, debe lnsLaurarse LraLamlenLo
consulfaLodemagneslolnLravenosoduranLe12-24horas,yaqueexlsLeevldencladequereduceeldanocerebral
en los reclen nacldos preLermlno.
r uosls de carga: 4 g en bolo l.v. a pasar en 20-30 mlnuLos.
r uoslsdemanLenlmlenLo:1g/hl.v.duranLeunmxlmode24horas.
LnnallzaznLenoseproduceelparLopreLermlno,debesuspenderselaperfuslndesulfaLodemagnesloalas12
o 24 horas. La relnlclaremos con o sln dosls de carga dependlendo de sl se produce un nuevo eplsodlo despues o
anLesde6horasdesdeelanLerlor,respecuvamenLe
Toclisis
Contraindicaciones generales de la toclisis:
- 1raba[odeparLoavanzado:enrealldadpodrlaconslderarseunaconLralndlcaclnrelauva,yaqueenocaslonesse
conslguefrenarelLraba[odeparLolnclusocuandoesLeyaesLavanzado,dandouempoenLalcasoalLraLamlenLo
concorucoldes.
- Sospecha de perdlda del blenesLar feLal.
- MuerLe feLal en gesLaclones slmples.
- MalformaclonesfeLaleslncompaublesconlavlda.
- reeclampslagraveoeclampsla.
- lnfeccln lnLrauLerlna.
- aLologlaproplaoasocladaalembarazoqueaconse[esunallzacln.
- uesprendlmlenLo de placenLa normalmenLe lnserLa.
- Pemorragla con lnesLabllldad hemodlnmlca.
- 43 -
Atosibn: es el frmaco de eleccin.
auLadeadmlnlsLracln:
- 8olo lnlclal de 0'9 ml l.v. a pasar en 30 mlnuLos.
- erfuslnl.v.duranLe3horasa24ml/h.
- erfuslnl.v.a8ml/hhasLaquesecumplanunLoLalde43horas.
SepodrnrepeurhasLa3-4clclosdeALoslbncomoelanLerlormenLemenclonado.
Contra|nd|cac|ones espec|hcas de| tratam|ento con Atos|bn: alergla al frmaco.
Atos|bn de manten|m|ento: Aunque no exlsLe suclenLe evldencla clenuca para apoyar el LraLamlenLo de man-
LenlmlenLo con LracLoclle, exlsLen pauLas de admlnlsLracln conunua para aquellas paclenLes que, Lras cuaLro clclos
compleLosdeLraLamlenLo,conunuancondlnmlcauLerlna.SeLraLadeunaperfuslnlnLravenosaylenLadeALoslbn
a8ml/horaquesesuspenderlaaparurdelas32-34semanasdegesLaclnoalalcanzarunpesofeLalesumadode2300
gramos o ms.
Ritodrine
8ecurrlremosalLraLamlenLoLocollucoconrlLodrlneunlcamenLeencasosdealerglaaALoslbn.auLadeadmlnlsLra-
cln:
- uosls lnlclal de 100 mlcrogramos/mln.
- Cada 10 mlnuLos, aumenLo de 30 mlcrogramos/mln.
- uoslsmxlma:400mlcrogramos/mln.
- uoslsdemanLenlmlenLo:unavezalcanzadoelefecLoLocolluco,semanueneladoslsduranLeunahorayposLerlor-
menLesevadlsmlnuyendoaraznde30mlcrogramos/30mlnhasLaconsegulrladoslsmlnlmaecaz.
ConLralndlcaclonesespeclcasdelLraLamlenLoconrlLodrlne:
- Card|opana: hasLa un 73 de las paclenLes presenLarn Laqulcardla Lras la admlnlsLracln de rlLodrlne y hasLa un
21 pueden presenLar arrlLmlas dlferenLes a la Laqulcardla. La Lensln arLerlal dlsmlnuye. 1amblen se han descrlLo
alLeraclones del segmenLo S1 y de la onda 1, dolor Lorclco e lsquemla mlocrdlca (rara, pero muy grave).
- D|abetes descompensada:losbeLa-mlmeucospuedenocaslonarglucogenollslsehlperglucemla.1amblenpueden
produclr llpollsls y aumenLo en la produccln de lacLaLo, lo que deLermlna una acldosls meLabllca, que es
fcllmenLecompensadaporlaresplracln,peroqueengesLanLesdlabeucaspuedeproduclrceLoacldosls.
- n|pernro|d|smo:porlaacclnslnerglcaenLrelosbeLa-mlmeucosylauroxlna.
- ac|entes d|g|ta||zadas o a las que se les han admlnlsLrado anesLeslcos halogenados: en ambos casos favorecen la
aparlclndebrllaclnvenLrlcular.
- ac|entes en tratam|ento con men|xannnas:porsuacclnslnerglcaconlosbeLa-mlmeucos.
- ac|entes en tratam|ento con IMACs:lnacuvanalosbeLa-mlmeucos.
- aclenLesquehayansufrldoefectos adversos del rlLodrlne en gesLaclones prevlas.
Otros tocolticos
- N|fed|p|no (Ada|at): es un anLagonlsLa del calclo. Su pauLa de admlnlsLracln es de 20 mg vla oral
como dosls de aLaque, pudlendo anadlrse 10 mg ms cada 20 mlnuLos sl la dlnmlca uLerlna no cede,
hasLa un Lope de 40 mg en la prlmera hora. La dosls de manLenlmlenLo es de 20 mg/4 horas duran-
Le las prlmeras 24 horas y posLerlormenLe 10 mg/8 horas. LsL conLralndlcado en paclenLes con lnsu-
clencla cardlaca grave, bloqueos cardlacos o lmporLanLes alLeraclones de la funcln hepuca o renal.
nuncadebeadmlnlsLrarsecon[unLamenLeconsulfaLodemagneslo.
- Indometac|na: es un lnhlbldor de la slnLesls de prosLaglandlnas. Su pauLa de admlnlsLracln es de 100 mg por vla rec-
LalcomodoslsdeaLaque,pudlendorepeurseoLradosls1-2horasdespues sl no cesan las conLracclones (el efecLo
mxlmodelalndomeLaclnanoseob[euvahasLaaproxlmadamenLedoshorasLrassuadmlnlsLracln).Ladosls
demanLenlmlenLoesde23mg/4-6horasvlaoralode30mg/12horasvlarecLalduranLeunmxlmode72horas.
Los efecLos secundarlos ms lmporLanLes de la lndomeLaclna se observan en el feLo, en el que pue-
- 46 -
den produclrse un clerre precoz del conducLo arLerloso, hlperLensln pulmonar, ollgoamnlos e lnsu-
clencla renal, y en el neonaLo, en el que se ha observado un aumenLo de los fenmenos hemorr-
glcos. Ll clerre precoz del conducLo arLerloso es reverslble una vez suspendldo el LraLamlenLo con
lndomeLaclna y el rlesgo de que se produzca aumenLa en ms del 30 de los casos cuando se admlnlsLra
lndomeLaclna por enclma de la semana 32. Las alLeraclones renales y el ollgoamnlos se observan en Lra-
LamlenLos que duran ms de 72 horas, pero son Lamblen reverslbles una vez suspendldo el LraLamlenLo.
orloLanLo,elLraLamlenLoLocollucoconlndomeLaclnaesLarconLralndlcadoengesLaclonesporenclmade
la semana 32, en paclenLes con hlperLensln y alLeraclones de la funcln renal (por el efecLo sobre la produc-
clnrenaldeprosLaglandlnas)yenpaclenLesconulcera,dlspepsla,hepaLopauascrnlcasoLendenclaala
hemorragla.
Pesario cervical
SeLraLadeunanlllodeslllconaquesecolocaalrededordelcervlxuLerlnoaLravesdelavaglnaslnnecesldaddelnLer-
vencln qulrurglca.
LlcervlxlncompeLenLeesLallneadocenLralmenLeslnnlngunsoporLe,salvolavaglna.Llpesarlocervlcalcamblarlala
lncllnaclndelcervlx,orlenLndolohaclalacaraposLerlordelavaglna,demodoqueelpesodelapresenLaclnrecae-
rla sobre el segmenLo uLerlno anLerlor, lo cual prevendrla la dllaLacln y la roLura premaLura de membranas secundarla
aunaexceslvapresln.
LosesLudlosreallzadoshasLalafechaparecendemosLrarlaefecuvldaddelpesarlocervlcalenlareducclndelaLasa
deparLospreLermlnoslsecolocaenpaclenLesconcervlxacorLado(menorde23mm).
Ll pesarlo cervlcal se debe reurar cuando se alcanzan las 37 semanas de gesLacln, cuando se evldencla sangrado
procedenLe de la cavldad uLerlna, cuando la dlnmlca uLerlna perslsLe a pesar de la Locllsls o cuando la paclenLe se
encuenLra muy lncmoda con el.
AMENAZA DE PARTO PRETRMINO VERSUS
CORIOAMNIONITIS
Lacorloamnlonluseslapresencladegermenesenelllquldoamnluco,elcualesesLerllencondlclonesnormales,que
comporLarmanlfesLaclonescllnlco-anallucasLanLoparalamadrecomoparaelfeLo(aumenLodelaLasadeendome-
Lrlus,dedesprendlmlenLodeplacenLanormalmenLelnserLa,deaLonlauLerlna,desepslsfeLal,depremaLurldad.).La
lnfecclnpuedellmlLarsealasmembranasovularesyalllquldoamnlucooexLendersealamadrey/oalfeLo.
LnLreun8yun23delasAuenenunorlgenlnfeccloso,porloqueLendremosquesospecharunacorloamnlonlus
en las slgulenLes slLuaclones:
- uuquenocedeconlaLocllslsoquereaparece,Lrashaberlafrenado,slncausaaparenLe.
- 1aqulcardla feLal.
- llebremaLerna(presenLeenel100delascorloamnlonlus).
- LeucoclLosls maLerna con desvlacln a la lzqulerda.
- Adelnlcloprecoz.
Diagnstico de la corioamnionitis
Clnico
LacorloamnlonlusdebedescarLarseenLodagesLanLequepresenLeebreslnfocoaparenLe,sobreLodoslsesospecha
oconrmaunaroLurapremaLurademembranas.
- llebremaLernamayorolguala37'8C(enel100delaspaclenLes)yalmenosdosdelosslgulenLescrlLerlos:
- 1aqulcardla maLerna, una vez descarLado orlgen farmacolglco de la mlsma.
- 47 -
- 1aqulcardla feLal una vez descarLado orlgen farmacolglco de la mlsma.
- uolor uLerlno.
- ulnmlcauLerlnaperslsLenLeorecldlvanLeapesardelLraLamlenLoLocolluco.
- ClorfeudodelllquldoamnlucooaspecLopurulenLodelmlsmo.
Analtico
- Pemograma: leucoclLosls mayor de 13000 con desvlacln lzqulerda.
- AumenLodelaproLelnaCreacuva(C8).
- Pemoculuvos:Lardanalmenos48horasendarnosalgunresulLadoysueleserposluvoenel10deloscasosde
corloamnlonlus.
LnpaclenLesalasquesehayanadmlnlsLradocorucoldesparamaduraclnpulmonarfeLal,seproduceunaleucoclLosls
que suele durar 48 horas y que no presenLa desvlacln lzqulerda.
Estudios de bienestar fetal
- 8C1C:LaqulcardlafeLal.Lsunhallazgoprecoz.
- Lcograna:ausenclademovlmlenLosresplraLorlosfeLalesqueaparecedeformaprecoz.Lnlacorloamnlonlusavan-
zada, aparece ausencla de movlmlenLos feLales y del Lono feLal.
Amniocentesis
AreallzarcuandoexlsLandudascllnlcas,anallucasoenlosesLudlosdeblenesLarfeLal.
- LeucoclLos: sl ms de 30 leucoclLos/mm
3
,seconslderaposluva.
- Clucosa:posluvoslesmenorde14mg/dl(omenorde10mg/dl,segunauLores).}Losmycoplasmasnoconsumen
glucosa!
- Cram:slelresulLadoesposluvo,esdlagnsucodecorloamnlonlus,yaqueelllquldoamnlucoesesLerllencondl-
clonesnormales.SlelresulLadoesnegauvo,nolaexcluye,debldoalacapacldadbacLerlcldadelllquldoamnluco.
no es vllda para la lnfeccln por mycoplasmas.
- Culuvodelllquldoamnluco:espocouul,Lardaalmenos48horasendaralgunresulLado.
Tratamiento de la corioamnionitis
SlsedlagnosucaunacorloamnlonlusconfeLovlable,sedebenallzarlagesLacln.SeopLarporunparLovlavaglnal
cuandosepreveaqueesLenodurarmsdeselshoras,noexlsLenslgnosdehlpoxlafeLal,nohayafecLaclndeles-
LadogeneralmaLernoynoexlsLenoLrasconLralndlcaclonesobsLeLrlcas.lueradeesLossupuesLos,lavladelparLode
eleccln serla la cesrea.
LlLraLamlenLoanublucodebelnsLaurarsealmenosdoshorasanLesdelaexLracclnfeLalparapoderaslalcanzarnl-
velesLerapeuucosdelanublucoenelfeLo.LaspauLasanublucasrecomendadassonlasslgulenLes:
- Amplclllna2gl.v.lnlclalesyluego1g/4hl.v.+genLamlclna240mg/24hl.v.
- LrlLromlclna 300 mg/6 h l.v.
- Amoxlclllna-clavulnlco2g/8hl.v.}noenpreLermlnosporelrlesgodeenLerocollusnecrouzanLe!
- Ln casos graves: plperaclllna-LazobacLam 2-4 g/4-6 h l.v.
- Ln alerglcas:
- Cllndamlclna 900 mg/8 h l.v.
- CenLamlclna2mg/kgl.v.lnlclalesyluego1'3mg/kg/8h.
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DEFINICIN
SedenelahlperLenslnarLerlalcomolamedlclndeunaLenslnarLerlalslsLllca(1AS)mayorolguala140mmPgy
una Lensln arLerlal dlasLllca (1Au) mayor o lgual a 90 mmPg en dos Lomas separadas por 6 horas. Se consldera hlper-
LenslncrnlcaenelembarazocuandoesLaseenconLrabaanLesdelembarazo,sedlagnosucaanLesdelasemana20
de gesLacln o perslsLe despues de la semana 12 Lras el parLo.
La causa ms frecuenLe de hlperLensln crnlca en la gesLacln es la hlperLensln esenclal y se puede dlvldlr en leve o
grave. Se consldera leve cuando la 1AS es menor de 160 mmPg y la 1Au menor de 110 mmPg y grave cuando la 1AS es
mayor de 160 mmPg o la 1Au es mayor de 110 mmPg.
RIESGOS MATERNOS Y FETALES
LasgesLanLesconhlperLenslncrnlcauenenunrlesgomayordedesarrollarcompllcaclonesmaLernasyfeLales.una
deellaseslapreeclampslasobreanadlda.LapreeclampslasobreanadldasedenecomounaumenLodelahlperLen-
slnde30mmPgenla1ASo13mmPgen1Au[unLoconlaaparlclndeproLelnurlaoexacerbaclndelaproLelnurla
preexlsLenLe y aumenLo de las enzlmas hepucas, dlsmlnucln de las plaqueLas o aparlcln de slnLomas uplcos de
preeclampsla.
LosembarazosquecursanunlcamenLeconelevaclndelapreslnsangulneauenenresulLadosperlnaLalesslmllaresa
gesLanLesnormoLensasslendolaaparlclndeproLelnurlaelfacLorpronsucomslmporLanLe.
La lncldencla de desprendlmlenLo premaLuro de placenLa Lamblen esL lncremenLada, asl como la poslble afecLacln
feLal subslgulenLe.
1odasesLascompllcaclones[unLoconelaumenLoderlesgoparadesarrollarcreclmlenLolnLrauLerlnoreLardadoyparLo
premaLurohacenqueenmu[eresconhlperLenslncrnlcagraveesLeelevadalalncldenclademorLalldadperlnaLal.
CONSULTA PRECONCEPCIONAL
LsrecomendableunaconsulLapreconcepclonalenlaquesereallceunahlsLorlacllnlcadeLalladaLraLandodeldenu-
carlaeuologlaygravedaddelahlpeLensln.Adems,sedebedescarLarlaafecLaclnderganosdlanasollclLandoun
sedlmenLo de orlna, proLelnurla de 24 horas y prueba de Lolerancla a la glucosa.
SlexlsLehlperLenslngravesedeberlareallzarunelecLrocardlograma,radlogranadeLrax,anucuerposanunucleares
y ecocardlograma
LncuanLoalaexploraclnnslca,deberlalnclulrfondoo[o,medlclndeLenslnarLerlalenlascuaLroexLremldadesy
ausculLacln cardlopulmonar.
LslmporLanLeconocerlosfrmacosempleadosyaqueavecesesconvenlenLemodlcarolnclusosusuLulrlamedlca-
clnduranLelagesLacln.Asl,habrlaquesuspenderloslnhlbldoresdelaenzlmaconverudoradeangloLensla(lLCAs),
anLagonlsLasdelosrecepLoresdeangloLenslna(A8All),aLenolol,dlureucosysusuLulrlosporoLrosmsrecomenda-
- 30 -
bles.
Ln cuanLo a la prlmera vlslLa gesLaclonal, que se reallza en el prlmer LrlmesLre, se debe lnformar sobre hblLos de vlda
saludableylanecesldaddesuspenderelLabaco.LaanallucadelprlmerLrlmesLredebelnclulraparLedelasdeLerml-
naclonesusuales:hemaLocrlLo,creaunlna,cldourlcoyproLelnurlade24horas.LsLaulumadeLermlnaclnsedebe
repeurunavezalmes.
uuranLeelcursodelembarazo,lapaclenLedeberlaserhosplLallzadaenelcasodequeaparecleraplelonefrlus,resLrlc-
clndelcreclmlenLolnLrauLerlnoohlperLenslngrave.8especLoalavaloraclnfeLal,seaconse[areallzarunaecograna
cada6semanasaparurdelasemana20degesLaclnyreallzaclndemonlLorlzaclnfeLalnoesLresanLeaparurdela
33 semana.
Adems, mlenLras la Lensln arLerlal esLe conLrolada debe reallzarse una medlcln semanal de la mlsma.
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN EN GESTANTES
Hipertensin arterial leve
CuandolapaclenLesufreP1Aleve(1ASr160mmPgy1Aur110mmPg)sedebesuspenderlamedlcaclnprevlay
solorelnsLaurarLraLamlenLoanuhlperLenslvosllaLenslnarLerlalesmayorolguala160mmPg/110mmPgyaquelos
anuhlperLenslvosnoafecLanalresulLadoperlnaLal.
Slserequleremedlcacln,elfrmacodeelecclnenelprlmerLrlmesLredelembarazoesmeuldopacondoslsvarlable
de730mg-3g/24horas.Llob[euvoesmanLenerla1Au 103 mmPg.
LnlahlperLenslncrnlcalanallzaclndelagesLaclnesaLermlno.Lnelcasodequeapareclerapreeclampslaleve
sobrelmpuesLa la lnduccln deberla reallzarse en la semana 37.
Hipertensin de alto riesgo
LasgesLaclonesenmu[eresdealLorlesgoserelaclonanconaumenLodelascompllcaclones.SeconslderahlperLensln
de alLo rlesgo aquella en la que aparecen alguno de los slgulenLes facLores:
- Ldad maLerna mayor de 40 anos.
- ulabeLes melllLus.
- Lnfermedadrenal,cardlacaodelLe[ldoconecuvo.
- CoarLacln de aorLa.
- 1rombolla.
- Lmbarazo prevlo con muerLe neonaLal.
- uuracln de la hlperLensln mayor de 13 anos.
- reslnsangulnea 160/110 mmPg.
LosfrmacosanuhlperLenslvosdebenusarseenLodagesLanLeconhlperLenslngrave.Llob[euvoesmanLenerlaAS
enLre140mmPgy160mmPgylaAuenLre90mmPgy140mmPg.
Sl la paclenLe sufre alguna compllcacln en rgano dlana como dlabeLes melllLus, enfermedad renal o dlsfuncln car-
dlacaelLraLamlenLodebelnLenLarmanLenerlapreslndlasLllcapordeba[ode90mmPg.
LnelcasodequeexlsLadanorenalprevloounvalordecreaunlnamayorde2.3mg/dllavaloraclnysegulmlenLodebe
serreallzadacon[unLamenLeconnefrologla.
- 31 -
Frmacos a evitar
PayclerLosfrmacosanuhlperLenslvosquedebenevlLarseenlagesLacln.(1abla1)
1nstn 1. IKnmncos nNtnrrntrNsvos coNtnnNbcnbos
rN tn crstncN v sus rrrctos srcuNbnnos.
IKnmncos Lrrctos srcuNbnnos CuKNbo uttznnto
lLCA y A8All
Cllgoamnlos,anurla,fallo
renal y aumenLo del rlesgo
de muerLe neonaLal.
LvlLarse slempre
ulu8L1lCCS
AumenLan el efecLo de dls-
mlnucln de volumen plas-
mucodeprreclampsla.
Ldema de pulmn, ollgu-
rlaseveraolnsuclencla
cardlaca.
nl18C8uSlA1C
1oxlcldadfeLalporacumulo
de clanlda sl se usa en alLa
dosls o ms de 48 horas.
ConLrol urgenLe de la P1A
severa.
A1LnCLCL
ulsfuncln placenLarla y
dlsmlnucln de peso feLal.
1raLar de evlLarlo.
CMO ELEGIR EL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
EN LA GESTANTE
LamedlcaclnanuhlperLenslvadebelnlclarsecondoslsmlnlmasparanoproduclrundescensobruscodelaLensln
arLerlal, que podrla lnulr en el u[o placenLarlo. Cuando la presln arLerlal se manLenga conLrolada duranLe 2 o 3
semanas se puede reduclr o lncluso suspender la medlcacln. Sl la hlperLensln arLerlal se vuelve refracLarla se puede
admlnlsLrar dos o ms frmacos. uependlendo de LrlmesLre de gesLacln y de la frecuencla cardlaca la eleccln del
LraLamlenLo es dlferenLe.
Primer trimestre
Llfrmacodeelecclneslaalfa-meuldopa,cuyadoslsoscllaenLre123mg/8-12horasy300mg/8horas.Slaparece
lnLolerancla, el frmaco de segunda eleccln es labeLalol.
Segundo y tercer trimestre
La eleccln del frmaco depende de la frecuencla cardlaca (lC):
- lC < 90 l/m: Pldralaclna en dosls de 12.3 mg/8h a 30mg/8h o nlfedlplno en dosls de 10 mg-20mg /8h.
- lC 90-120 l/m: LabeLalol en dosls de 30 mg/12horas a 400mg/8 horas.
- lC >120 l/m: ALenolol
- 32 -
Algoritmo del manejo de la hipertensin crnica en la gestante
BIBLIOGRAFIA
- Cabbe.CbsLeLrlcla.Marbn.2007.
- roLocolo:1rasLornoshlperLenslvosdelLmbarazo.roLocoloSLCC.2006.
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- odymow1, AugusL. Semln nephrol.AnuhyperLenslvedrugslnpregnancy.2011!an,31(1):70-83
- Ll.Caberol8oura,M..Snchezuurn.roLocolosdemedlclnamaLerno-feLal.3Ldlcln.2007
Gestante con n1A
1AS < 160 o 1Au < 110
1AS > 160 o 1Au > 110
o facLor de rlesgo asoclado
n1A Leve
n1A Grave
Sl 1AS>160 o 1Au<110
nC lnsLaurar LraLamlenLo,
slo conLrol de 1A
1 LrlmesLre
lnlclar LraLamlenLo
2 y 3 LrlmesLre
Alfa-Meuldopa
lC<90 l/m: Pldralaclna
lC 90-120 l/m: LabeLalol
lC>120 l/m: ALenolon
- 33 -
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL
EMBARAZO (THE)
Jesus Malpartida D, Duarez Coronado M
FORMA DE PRESENTACIN
CesLanLequeacudeaurgenclasporPlperLenslnArLerlal(presenLadadenovoduranLeelembarazooquesehayades-
compensado una prevla) con o sln slnLomas asoclados, como cefalea, foLopslas, vlsln borrosa, eplgasLralgla, edemas.
DEFINICIONES
Hipertensin Arterial (HTA) en el Embarazo.
1ensln arLerlal slsLllca (1AS) >140 mmPg y/o 1ensln arLerlal dlasLllca (1Au) >90 mmPg, en dos Lomas separadas
al menos 6 horas, Lras 10 mlnuLos de reposo en poslcln senLada, con los ples apoyados y deLermlnada en el brazo
derecho a la alLura del corazn.
Proteinuria Signicativa en el Embarazo.
>300mgdeproLelnasenorlnade24horasy/oproLelnas>30mg/dlenunamuesLraaleaLorladeorlna(1+enurareac-
uva)yenausencladelnfecclnurlnarlaconrmadaporuroculuvo.uebldoaladlscrepanclasexlsLenLes,eldlagnsuco
debebasarseenladeLermlnaclncuanuLauvaenorlnade24horas.
Edema en el embarazo.
CllnlcaevldenLeyprevalenLe,cursaconaumenLorpldodepeso>1kg/semana.noescrlLerlodlagnsucodelos1PL.
CATEGORAS DE HIPERTENSIN DEL EMBARAZO
- n|pertens|n crn|ca.P1AqueesLpresenLeanLesdelembarazooquesedlagnosucaanLesdelasemana20de
gesLacln.1amblenlaqueperslsLemsalldelas12semanasposLparLo,cuyodlagnsucosehlzodespuesdela
semana 20 de la gesLacln.
- n|pertens|n |nduc|da por e| embarazo. P1A que aparece despues de la semana 20 de la gesLacln:
r P1AgesLaclonal:SlnproLelnurlaslgnlcauva.Sereclaslcadespuesdela12semanaposLparLoen1ranslLorla
sl no aparecl proLelnurla y la 1A se normallza, y en P1A crnlca sl perslsLe.
r reeclampsla:AsoclaproLelnurlaslgnlcauva.uedeclaslcarseenLeveoCrave.
- reec|amps|a sobreaad|da a n1A crn|ca: lncremenLo brusco de la P1A, aparlcln o empeoramlenLo de la pro-
LelnurlaolaaparlclndeslgnososlnLomasdeafecLaclnmuluorgnlcaenmu[eresconP1Acrnlca,quepueden
presenLarproLelnurlaprevlapordanorenal.ConllevaunempeoramlenLodelpronsucomaLernofeLal.
- Lc|amps|a:AparlclndeconvulslonesupoLnlcoclnlcasgenerallzadasy/ocomanoaLrlbulblesaoLrascausasen
una gesLanLe con preeclampsla.
- S|ndrome de ne||p:varlanLedelapreeclampslagravequesedlagnosucaslaparece:
r Pemollsls,LacLaLodeshldrogenasa(LuP)>600ul/L+presencladeequlsLoclLosy/ohapLogloblna<0.3g/L,
r laqueLopenla<100000/uL,e
r PlperLransamlnasemla:AsparLaLoamlnoLransferasa(AS1)>72ul/L.
- 34 -
DIAGNSTICO DE PREECLAMPSIA
LoscrlLerlosparaeldlagnsucodepreeclampslaesLnree[adosenlaLabla1.
1nstn 1. Cntrnos rnnn rt DncNstco br nrrctnmrsn
Presion Arterial Sistolica _140 mmHg
o/y
Presion Arterial Diastolica _ 90 mmHg
y
Proteinuria de _300mg en muestra de orina de 24 horas
FACTORES DE RIESGO
LosfacLoresderlesgodepreeclampslaseree[anenlaLabla2.
1nstn 2. Inctonrs br nrsco br rnrrctnmrsn
nullparldad.
Cbesldad.
AnLecedenLes famlllares de preeclampsla-eclampsla.
reeclampslaenunagesLaclnprevla.
PlperLensln crnlca.
Lnfermedad renal crnlca.
ulabeLes melllLus pregesLaclonal.
CesLaclnmuluple.
resencladeLrombollas
VALORACIN DE LA GRAVEDAD DE LA
PREECLAMPSIA
unoomsdeloscrlLerlos,expuesLosenla1abla3,esLableceneldlagnsucodepreeclampslagrave.
1AS: Lensln arLerlal slsLllca. 1Au: Lensln arLerlal dlasLllca. P1A: hlperLensln arLerlal. Clu: Coagulacln lnLravascular
ulsemlnada. LuP: LacLaLo ueshldrogenasa, AS1: AsparLaLo amlnoLransferasa.
1nstn 3. Cntrnos bncNstcos br rnrrctnmrsn cnnvr.
CkI1LkICS CLINICCS
- AlLeraclonescerebralesovlsuales(hlperreexlaconclonus,cefaleasevera,escoLomas,vlslnborrosa,
amaurosls).
- Ldema de pulmn o clanosls.
- AccldenLe vascular cerebral.
- uolor eplgsLrlco o en hlpocondrlo derecho.
- 33 -
1nstn 3. Cntrnos bncNstcos br rnrrctnmrsn cnnvr.
- 1AslsLllca>160y/odlasLllca>110oms(dosLomasseparadaspor6henreposo).Sl1AS>180y/o
1Au>120(dosLomasseparadaspor30mlnuLos)yaesP1Asevera.
- uluresls<300ml/24horas
CkI1LkICS DL LA8CkA1CkIC
- roLelnurla>2gramosenCrlnade24horas.
- Creaunlnaserlca>1,2mg/dl.
- laqueLas<100000/uL.
- PemollslsLuP>600lu/L(Anemlahemollucamlcroanglopuca),Clu.
- AS1>72ul/L
CkI1LkICS DL 8ILNLS1Ak IL1AL
- CreclmlenLo lnLrauLerlno reLardado.
- Cllgoamnlos
AnLeunapaclenLeconclfrasdeLenslnarLerlalelevadasloprlmeroquesedebereallzaresuncorrecLodlagnsucode
lapaLologlaqueesLpadeclendoparaunulLerlorLraLamlenLo.araello,aconunuacln,seexponeelalgorlLmodlag-
nsucodeloscuadroshlperLenslvos,llgura1(P1A:PlperLenslnArLerlal,1A:1enslnArLerlal).
I|gura 1.AlgorlLmodlagnsucodelosesLadoshlperLenslvosdelembarazo.
Gestante con n1A
z140]90
<20 semanas >20 semanas
Sln
roLelnurla
CCn
roLelnurla
n1A Crn|ca
(CCn o Sln proLelnurla)
n1A
Gestac|ona|
reec|amps|a
1A <160/110
8C1Llnu8lA
>300 mg/24h
1A > 160/110
8C1Llnu8lA
>2g/24h
CLros crlLerlos de
gravedad
reec|amps|a Leve reec|amps|a Grave
- 36 -
MANEJO INICIAL DE UNA GESTANTE CON HTA
- ConLrol de ConsLanLes: 3 Lomas de la 1ensln ArLerlal (1A) en reposo con lnLervalo de 1 hora cada una.
- 8eglsLrocardloLocogrco (8C1C).
- Lxploracln:valoraclndeedemas,alLurauLerlna,valoraclndelcervlx,meLrorragla.
- Lcograna:8lomeLrla,lndlcedellquldoamnluco/columnaverucalmxlma(lLA/CvM),valoraclndelaplacenLa.
- Anllslssangulneo:PemogramacompleLo,coagulacln:1lempoderoLromblna(1),1lempode1romboplasuna
arclal acuvada (11a), brlngeno, AsparLaLo amlnoLransferasa (AS1), Alanlna amlnoLransferasa (AL1), LacLaLo
deshldrogenasa(LuP),cldorlco,Creaunlna,urea,losfaLasaalcallna
- AnllslsdeCrlnaconproLelnurlaalslada.uroculuvo.
- roLelnurlaenorlnade24horas.
CONTROL Y TRATAMIENTO
Hipertensin gestacional y preeclampsia leve
lngreso hosplLalarlo para su esLudlo y correcLa caLalogacln. no es necesarlo sl el feLo presenLa pruebas de blenesLar
feLal correcLas y se puede reallzar un conLrol ambulaLorlo adecuado.
Manejo Ambulatorio
- ConLrolde1AyproLelnurlacuallLauvacada24horasmedlanLeurasreacuvas.
- lnformacln sobre slnLomaLologla prodrmlca de eclampsla (acudlr a urgenclas anLe su aparlcln).
En consulta (cada 1-2 semanas)
- LxploraclnobsLeLrlca,1A,eso.
- 8C1Ccada1-2semanasdesdelasemana28ycadasemanadesdelasemana34.
- Lcograna:blomeLrlaelLAcada2semanas,uopplerumblllcalyfeLalcada12semanas.
- Anllsls compleLo, sl no hay Lrombopenla no es lmpresclndlble esLudlos posLerlores de la coagulacln.
- roLelnurlaenorlnade24horas.
- SedlmenLodeorlnayuroculuvo.
Tratamiento
- 8eposorelauvo(resLrlcclndelaacuvldad).
- uleLa normal (normocalrlca, normosdlca, normoproLelca), a no ser que oLra paLologla lo conLralndlque.
- 1raLamlenLo farmaco|g|co (1abla 4): no es preclso pauLar de enLrada sl la 1A se normallza o es
<160/100. LsLarla lndlcado anLe la perslsLencla de la 1A dlasLllca > 100mmPg o slsLllca > 160mmPg.
ueblendo manLener una 1Au enLre 90-103 mmPg. Se pueden uullzar frmacos cuya eleccln depen-
de de la experlencla y de la exlsLencla de conLralndlcaclones. Ll LabeLalol es el frmaco de prlmera eleccln.
1nstn 4. IKnmncos rmrtrnbos rN rt tnntnmrNto
br tos rstnbos nrrntrNsvos rN rt rmsnnnzo
Labeta|o| lnlclar100-200mg/6-8horal.uoslsmxlma:2400mg/dla.
n|dra|az|na
Se lnlcla 23-30 mg/dla reparudas en 3-4 Lomas. A las 48h au-
menLarprogreslvamenLe.uoslsmxlma:200mg/dla.
A|fa-men|dopa 230-300mg/8hrs.uoslsmxlmade2-3g/dla
N|fed|p|na 10mg/6-8h.uoslsmxlmade60mg/dla
- 37 -
1nstn 4. IKnmncos rmrtrnbos rN rt tnntnmrNto
br tos rstnbos nrrntrNsvos rN rt rmsnnnzo
IKnmncos coNtnnNbcnbos
ALenolol,lnhlbldoresdelaenzlmaconverudoradeangloLenslna(lLCA),bloqueanLesdelos
recepLoresdeangloLenslnaylosdlureucos
LlLraLamlenLodenluvoyecazdelapreeclampslaeslanallzaclndelagesLacln,conLemplarlaaparurdelasema-
na 37 y anLes de la semana 40. La vla vaglnal es la preferlble y la anesLesla reglonal la de eleccln slempre que no haya
conLralndlcaclones. Aunque el conLrol, en esLas paclenLes, puede reallzarse de manera ambulaLorla, exlsLen clerLas
clrcunsLanclas que nos lndlcarlan el lngreso de las mlsmas (1abla 3).
1nstn S. INbcncoNrs br Ncnrso rN cnsos br rnrrctnmrsn trvr
- araconrmareldlagnsuco.
- Cuando no se conslgue esLablllzar la Lensln arLerlal a pesar de LraLamlenLo adecuado.
- Cuando no hay segurldad de cumpllmlenLo del conLrol y LraLamlenLo por parLe de la paclenLe.
- aranallzarlagesLacln
Preeclampsia grave
Manejo inicial
- SedebelngresaralagesLanLeparareallzarunavaloraclnmaLerno-feLalydenlrelLraLamlenLo.
- ConLroldela1Acada3mlnuLoshasLalaesLablllzaclndelcuadro.osLerlormenLe,cada30-60mlnuLos.
- Lxploraclngeneral:nlveldeconclencla,presencladefocalldadneurolglca,alLeraclonesdelfondodeo[o,slgnos
de edema pulmonar o anomallas cardlacas, dolor eplgsLrlco y/o en hlpocondrlo derecho, presencla de hlperre-
exla,gradodeedema,presencladepeLequlasopunLossangranLesyelecLrocardlograma(LCC).
- 1acLo vaglnal.
- MonlLorlzacln feLal no esLresanLe (MlnL).
- Sonda de loley permanenLe para conLrol de la dluresls horarla y balance hldrlco.
- LsLudloanalluco(slmllaralreferldoenpreeclampslaleve).
- Lcograna(blomeLrlafeLal,lLAydopplerumblllcal,feLalyuLerlno).
- CorucoLerapla: enLre las 24-34 semanas de gesLacln admlnlsLrar beLameLasona 12 mg / 24 horas / 2 dlas vla
lnLramuscular (lM).
- lluldoLeraplaanLeparLo(slolglcoo8lngerlacLaLo):100-123ml/h.Llob[euvoserelconsegulrunu[ourlnarlo
>30ml/h.LncasodeLeraplahlpoLensoraodeanesLeslaeplduraladlclonar1000-1300mldelamlsmasolucln.
- lndlcaclonesdelamonlLorlzaclncenLral(reslnvenosaCenLral)-vC-:
r Ldema de pulmn.
r CllgurlaperslsLenLe.
r lnsuclenclacardlaca.
r PlperLensln severa refracLarla.
Tratamiento
LlLraLamlenLodenluvodelapreeclampslagraveeslanallzaclndelagesLacln.CuandolaedadgesLaclonales<34
semanasesrecomendableLraLamlenLoconservador,nallzandoalas34oanLesslseconrmalamadurezpulmonaro
cuando empeore el esLado maLerno o feLal.
LlesquemaLerapeuucoconLempla:
- ConLrol de la PlperLensln arLerlal.
- 38 -
- revenclndelasConvulslones.
- llnallzacln de la gesLacln.
Control de la Hipertensin arterial.
Llob[euvodelLraLamlenLoanuhlperLenslvoeslograr:
- 1AS: 140-160 mm Pg y 1Au: 90-100 mmPg.
- LvlLar descensos bruscos de la 1A por el rlesgo de leslones vasculares cerebrales y la hlpoperfusln uLeroplacen-
Larla.
uullzardlferenLesfrmacoscuyaelecclndependedelaexperlenclaylasconLralndlcaclones.LlLabeLalolesdeprlme-
raeleccln.LosfrmacosempleadosenesLeuposeexponenenla1abla6.
lCC:lnsuclenclacardlacacongesuva.lC:frecuenclacardlaca.Mg2SC4:sulfaLodemagneslo.
1nstn 6. IKnmncos rmrtrnbos rN cnsos br rnrrctnmrsn cnnvr
Labeta|o| 100mg ampo||a
Alfa y beLa bloqueanLe
- 8ololnLravenosolenLo(en1-2mlnuLos)de20mg.8epeuralos10
mln doblando la dosls (20, 40, 80 mg). no ms de 220 mg.
- rosegulrconerfuslnconunua:40mg/hora.uoblarladoslssl
es necesarlo a los 30 mln (80, 160). Sl dosls >300mg/6h asoclar
oLro frmaco
Sl no se conLrola la 1A, se asoclar oLro frmaco.
Dos|s mx|ma d|ar|a: 2400mg= 400mg/6h
Lfectos secundar|os:8radlcardlafeLal.LnpremaLurosdebeale[arse
lomxlmoposlbledelnaclmlenLo.
Contra|nd|cac|ones: lCC, asma y lC<60 lpm.
Menor numero de cesreas y eplsodlos de hlpoLensln maLerna.
n|dra|az|na 20mg ampo||a
vasodllaLador arLerlolar
- 8ololnLravenosolenLode3mg.8epeuralos10mln,uoslsmxlma:
13 mg.
- rosegulrconerfusln:3-10mg/hora,doblandoalos30mln(20,
40 mg).
Dos|s mx|ma d|ar|a: 200mg.
Lfectos secundar|os: Laqulcardla maLerna y cefalea.
Contra|nd|cac|ones:Laqulcardla,enfermedadcoronarlaycardlopaua.
8ecomendado en asoclacln con LabeLalol. eor resulLado perlnaLal
que LabeLalol o nlfedlplno
N|fed|p|na 10mg comp.
CalcloanLagonlsLa
- 10mgvlaoral,repeuren30mlnuLos.Luego10-20mg/6-8horas.
Dos|s mx|ma d|ar|a: 60mg
Lfectos secundar|os: cefalea, rubor, Laqulcardla y edemas. no adml-
nlsLrar vla subllngual por rlesgo de hlpoLensln severa.
recauclnconlaasoclaclndeMg2SC4.1anefecuvacomoPldralazl-
na, pero ms rplda y ms segura
- 39 -
Prevencin de las convulsiones
SelndlcarcuandocumplancrlLerlosdegravedad(excepLoslunlcocrlLerloeselCl8),1abla7.(lv:lnLravenoso).
1nstn 7. rnrvrNcN br coNvutsoNrs rN cnsos br rnrrctnmrsn cnnvr
- uosls de aLaque: 8olo 2-4 g lv a pasar en 3-10 mlnuLos.
- uoslsdemanLenlmlenLo:erfusln1-1,3g/horaporvlalv.
Cb[envo:nlvelesplasmucos3.3-7mLq/L(4.2-8.4mg/dl).
uuranLelaadmlnlsLraclndeSC4MgsedebernreallzarlosslgulenLesconLroles:
- 8ee[oroLullano:debeesLarpresenLe.
- lrecuencla resplraLorla: >12 resplraclones / mlnuLo.
- uluresls: >23-30 ml / hora.
- ulsloxlmeLrla(SaLuraclndeCxlgeno).
SlhayslgnosdelnLoxlcacln:CluconaLoClclco(10mlal10)1gramolven3-4mlnuLos.
Lfectos secundar|os:ueclLdeacomodaclnvlsual,rlesgodeparocardlorresplraLorloslacumulaelfrmaco.
recauc|n:uedelnLeracclonarconnlfedlplna,anesLeslcosgeneralesehlpnucos,avlsarslempreaAnesLe-
slsLasobresuuullzacln.L| tratam|ento se mantendr |as pr|meras 24-48 horas postparto.
Finalizacion de la gestacin
LnreeclampslagravelagesLaclndebennallzarsealas>34semanas,yaquelosrlesgosmaLernosfeLales,delapro-
longaclndelembarazo,sonmayoresquelosbeneclos.
aralosembarazosenLre24y34semanassesuglereconducLaexpecLanLe(LenlendoencuenLaqueesLaesLraLeglano
esLasocladoconnlngunbeneclomaLernodlrecLo)enlosslgulenLesparmeLros:
- Anormalldades LranslLorlas de laboraLorlo.
- roLelnurlasevera,creclmlenLofeLalreLardadoohlperLenslngravecomoelunlcocrlLerlodeenfermedadgrave.
Finalizacin inmediata (independiente de la edad gestacional)
LaslndlcaclonesLanLomaLernascomofeLalesdenallzaclnlnmedlaLadelagesLacln,lndependlenLedelaedadges-
Laclonal,seexpresaenla1abla8.(unl:desprendlmlenLopremaLurodeplacenLanormolnserLa).
1nstn 8. INbcncoNrs br rNntzncN Nmrbntn br crstncN rN rnrrctnmrsn cnnvr
INDICACICNLS MA1LkNAS INDICACICNLS IL1ALLS
- 1romboclLopenla progreslva.
P1A severa a pesar de LraLamlenLo.
Slgnos prodrmlcos de eclampsla.
Lclampsla.
- ulsmlnucln progreslva de la funcln renal.
- CllgoanurlaperslsLenLe.
- ulsmlnuclnprogreslvadelafunclnhepuca
CCMLICACICNLS MA1LkNAS GkAVLS
- Pemorragla cerebral
- Ldema pulmonar
- 8oLurahepuca
- unl
CuandoexlsLanslgnosderlesgodeperdldadelblen-
esLar feLal:
- 8eglsLrocardloLocogrcopaLolglco.
- erlblonslco<4.
- 8esLrlccln severa del creclmlenLo feLal con uo-
ppler de arLerla umblllcal con dlsLole ausenLe o
reveruda.
LanallzaclndelagesLaclndebereallzarseenformacoordlnadaconlosservlclosdeAnesLeslayedlaLrlaparaop-
umlzarelmane[o.Laslndlcaclonesdelndelembarazoenlapreeclampslapuedensermuluples,segunlallgura2.
- 60 -
I|gura 2. AlgorlLmoparalanallzaclndelembarazoenpreeclampsla.
Va del parto
- uLLLLCClCn:vlAvAClnAL(lndlvlduallzar)
- Se pueden usar prosLaglandlnas locales para maduracln cervlcal.
- ConAnesLeslareglonal(eplduralolnLradural)seconslgueunbuenconLroldelaP1Ayme[oraelu[ouLero-pla-
cenLarlo por lo que es de eleccln.
- 8eallzar cesrea sl edad gesLaclonal < 32 semanas y 8lshop <3.
Control post parto
- ConLrolexhausuvolasprlmeras24-48horas,puedenaparecercompllcaclonesgraves(eclampslapuerperal).
- 8alancehldrlcoesLrlcLoymonlLorlzaclndelasaLuraclndeoxlgeno(perlododemxlmorlesgodeLdemaagudo
deulmn).
- SulfaLo de magneslo mlnlmo 24-48 horas posL parLo y slempre que presenLe prdromos de eclampsla (slgnos pre-
monlLorlosdepreeclampsla:cefalea,foLopslas,unnlLus,eplgasLralgla).
- rolaxls de Lromboembollsmo con heparlna de ba[o peso molecular (P8M) en caso de cesreao facLores de
rlesgo asoclados.
LsLconLralndlcadoelusodeergounlcos,encasodehemorraglauullzaroxlLoclna,carboprosLomlsoprosLol.
LaPlperLenslnarLerlalpuedeempeorarenLreelLercerysexLodla.arasuconLrolseuullzarnlosmlsmosfrmacos
uullzadosenanLeparLovlalnLravenosauoraldependlendodelarespuesLayelesLadodelapaclenLe,aslcomooLros
frmacosqueesLabanconLralndlcadosduranLeelembarazocomoloslnhlbldoresdelaenzlmaconverudoradeanglo-
Lenslna (lLCAs). Ll LraLamlenLo hlpoLensor se suspender Lras 48 horas de 1A normales.
LapreeclampslapuedepresenLarseporprlmeravezenelposLparLo,esLaspaclenLesuenenaumenLadoelrlesgode
eclampsla, edema pulmonar, accldenLes cerebrovasculares y Lromboembollsmo.
kLLCLAMSIA
ConLrol ambulaLorlo
SegulmlenLo maLerno-feLal
<23-24 semanas
reec|amps|a Leve reec|amps|a Grave
24-34 semanas >34 semanas
ueLerloro maLerno-feLal
> 37 semanas
I|na||zac|n de| embarazo
Ak1C
Cfrecer term|nar |a
gestac|n
LkLC1AN1L
Madurac|n pu|monar
1ratam|ento annh|pertens|vo
Su|fato de magnes|o
arto a |as 34 semanas
- 61 -
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- 62 -
DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN LA
GESTANTE
Erica Villanueva Humpire
INTRODUCCIN
Ll enfoque del dolor abdomlnal y el abdomen agudo en la gesLanLe es slmllar al de una paclenLe no gesLanLe con algu-
nosdesanosadlclonales.LlcllnlcodebeconslderarlasalLeraclonesslolglcasyanaLmlcasespeclcasdelembarazo,
el blenesLar feLal y la edad gesLaclonal.
Las causas del abdomen agudo pueden deberse ms al mlsmo esLado de embarazo o enconLrarse relaclonado a com-
pllcaclones obsLeLrlcas. Ls necesarlo, que las pruebas de lmagen y las lnLervenclones, se lleven a cabo en el momenLo
que se lndlcan para no reLrasar el dlagnsuco y LraLamlenLo, puesLo que se puede lncremenLar la morblmorLalldad
maLerna y/o feLal.
PROBLEMAS DIAGNSTICOS
Lldolorabdomlnalesunaque[afrecuenLeenlagesLanLeypuededeberseaenudadesslolglcasnormalescomoel
creclmlenLouLerlno,laposlclnfeLalosumovlmlenLo,lasconLracclonesde8raxLonPlcksyposlblemenLealadlsLen-
cln-elongacln de los llgamenLos redondos.
LldolorqueeslnLenso,repenuno,consLanLe,asocladoaoLrosslnLomascomonauseas,vmlLos,sangradovaglnalo
locallzado en el abdomen superlor, suglere que se debe a una enfermedad. La presencla de slgnos perlLoneales nunca
es normal en la gesLanLe. Algunas veces el proceso paLolglco subyacenLe provoca conLracclones uLerlnas lo cual pue-
de resulLar en camblos cervlcales.
Las nauseas y vmlLos son comunes en el prlmer LrlmesLre y usualmenLe dlsmlnuyen al lnlclo o a la mlLad del segundo
LrlmesLre (ver caplLulo de hlperemesls gravldlca). Las nauseas y vmlLos no son normales en la gesLanLe cuando se
asoclanadolorabdomlnal,ebre,dlarrea,dolordecabezaohallazgosabdomlnaleslocallzados.
Los camblos slolglcos en la gesLanLe pueden afecLar la presenLacln y evaluacln del dolor abdomlnal, alLera la
normallocallzaclndelosrganospelvlcosyabdomlnalesyenmascaralosslgnosperlLoneales,lalaxlLuddelapared
abdomlnal puede Lamblen dlsmlnulr los slgnos perlLoneales.
Ll creclmlenLo uLerlno puede Lamblen comprlmlr el LracLo urlnarlo, produclendo hldroureLer, hldronefrosls o causar
compresln aorLocava, ocaslonando mareo o slncope cuando la gesLanLe se encuenLra en una poslcln suplna, esLos
camblosslolglcosmlmlcanalgunosdelosslgnosdenefrolluaslsyarrlLmlacardlaca.
uebldoalasalLasconcenLraclonesdeprogesLerona,dlsmlnuyeelLonodelesnnLeresofglcolnferlor,lamoulldaddel
lnLesunodelgadoydelcolon,delaveslculablllarydelLonoureLeral,esLoscamblosslolglcossonlmporLanLesen
lapaLogeneslsydlagnsucodecondlclonescomoelreu[ogasLroesofglco,esLrenlmlenLo,colelluaslsynefrolluasls,
Lodos los cuales esLn asoclados a dolor abdomlnal (ver caplLulo de lnfeccln del LracLo urlnarlo).
llnalmenLe,loscamblosslolglcosenlosparmeLroshemucospuedenhacermsdlnclleldlagnosucodeunalnfec-
cln y oculLar una hemorragla. Los leucoclLos aumenLan a un rango enLre 10.000 a 14.000/ml duranLe el embarazo,
y en el parLo enLre 20.000 a 30.000/ml, reLornando a la normalldad a la semana despues del parLo, sln embargo la
bandemla no es una varlanLe normal del embarazo y suglere la presencla de lnfeccln hasLa que no se demuesLre lo
conLrarlo.
- 63 -
LaecogranaeslapruebadelmagendeprlmerallneaparaelesLudlodelabdomenenlagesLanLe.Cuandoloshallazgos
ecogrcossondudosossedebenvalorarlosslgulenLespunLos:lapaLologlaadescarLary,encuanLoalaLecnlca,la
dlsponlbllldad,larenLabllldaddlagnsucaylaexposlclnfeLalaradlacln.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Relacionado con el embarazo
- AborLo.
- LmbarazoexLrauLerlno.
- 1raba[odeparLo.
- uesprendlmlenLopremaLuradeplacenLanormolnserLa(unl).
- 8oLura uLerlna.
- reeclampslaseverayslndromedePLLL.
- lnfecclnlnLraamnluca.
- Plgado graso agudo.
Causas no relacionadas con el embarazo:
- Apendlclusaguda.
- Lnfermedades de la veslcula blllar.
- CbsLrucclnlnLesunal.
- LnfermedadlnamaLorlalnLesunal.
- ancreauus.
- ulverucullus.
- lceraperforada.
- nefrolluasls.
- 1rauma.
- Crlsls de la enfermedad de Slckle cell.
- Aneurlsma de arLerla esplenlca.
- neumonla.
- lnfecclndelLracLourlnarlo(l1u)
- CasLroenLerlus.
- 1rombosls.
Causas ginecolgicas
- 8upLura de un qulsLe o Lorsln de ovarlo.
- uegeneracln mlomaLosa.
- LnfermedadlnamaLorlapelvlca(Ll).
EVALUACIN DIAGNSTICA Y MANEJO
uespuesdereallzarunahlsLorlacllnlcaexhausuvayunexamennslco,laspruebasdelaboraLorlosesollclLanparare-
duclreldlagnsucodlferenclal.SedeberlareallzarunaanallucadesangrecompleLa,anllslsdeorlna,ypruebasde
funclnhepucaypancreuca.LnpresencladeebreoslgnosvlLaleslnesLableselculuvodesangreyorlnadebenser
sollclLados.
- 64 -
LnunagesLanLe,elblenesLarfeLaldebeserdocumenLadoconlaconslderaclndemonlLorlzaclnfeLalconunua,slel
embarazo es de ms de 24 semanas.
Apendicitis aguda
Ls la causa ms comun de abdomen agudo qulrurglco duranLe el embarazo (1-2/1000).
LlembarazohacemsdlnclleldlagnsucoenvarlosaspecLosquesedlferenclandeunamu[ernogesLanLe:
- Ll creclmlenLo del uLero va desplazando gradualmenLe al apendlce y esLe se mueve hacla arrlba y hacla afuera de
la fosa lllaca derecha.
- Lasnauseas,vmlLosyAnC8LxlAsonslnLomasfrecuenLes.
- Pay leucoclLosls (clerLo grado es normal duranLe el embarazo: hasLa 14.000/mm3).
- SlelapendlceesLalnamadoyprxlmoalureLeroalave[lga,puedeaparecerenelsedlmenLodeorlnaunaplurla
esLerll.
Segun la poslcln del apendlce, la conLencln por el eplpln es varlable (mlenLras ms alLa es menos probable) con la
consecuenLeroLurayperlLonlus.
LldlagnsucoesemlnenLemenLecllnlco,sepuedeconrmarconunaecogranaconcompreslngraduadaqueesbas-
LanLeexacLa.
SlloshallazgoscllnlcosylaecogrananoesconcluyenLe,sesuglerelaresonanclamagneuca.
LaexacuLuddeldlagnsucoguardarelaclnlnversaconlaedadgesLaclonal.
Ll LraLamlenLo es qulrurglco.
uuranLe la prlmera mlLad del embarazo, la laparoscopla por sospecha de apendlclus se ha converudo en la norma
(CbsLeLrlcladeWllllams,22edlcln.pg.1119).
LadeclslndelaparoLomlaversuslaparoscopladebeconslderarlahabllldadyexperlencladelclru[ano,aslcomofacLo-
res cllnlcos como el Lamano del uLero grvldo.
AnLesdelaclruglaselnlclaLeraplaanublucaconcefalosporlnade2Coenlclllnade3Cque,slesnocompllcada,se
suspender despues de la lnLervencln.
uedeaparecerdespuesdelaclrugla,conLracclonesuLerlnasperoelLraLamlenLoLocolluconoesLrecomendado.Ll
rlesgo de parLo preLermlno puede durar hasLa 7 dlas despues de la lnLervencln, pasada esa semana el lndlce de parLos
premaLuros no supera al resLo de las gesLanLes.
unalnclslnabdomlnalreclenLenorepresenLaproblemaparaelparLovaglnal.
LlalgorlLmodlagnsuco-LerapeuucodelaapendlclusagudaenunagesLanLeseexponeenlallgura1.
- 63 -
I|gura 1. A|gor|tmo d|agnsnco y terapunco de apend|c|ns aguda en gestante
uolor que empleza en
eplgsLrlco y luego
perlumblllcal hasLa locallzarse
en fosa lllaca derecha.
Segun crece el uLero, el
apendlce se mueve hacla
arrlba y afuera.
Muy caracLerlsuco: nauseas,
vmlLos y AnL8LxlA.
Gestante con do|or
abdom|na| agudo de <12h
uescarLar causas obsLeLrlcas
Llaborar hlsLorla cllnlca
Anamnes|s Ana||nca ruebas
PLMCC8AMA
LeucoclLosls ba[a
C8 alLa
SLulMLn1C uL C8lnA
lurla (esLerll)
Lcograna por compresln
graduada
Ln caso de duda, valorar la reallzacln de 8Mn
1kA1AMILN1C UIk0kGICC
1 LrlmesLre 2 y 3 LrlmesLre
Laparoscop|a
Laparoscop|a
vs.
Laparotom|a
8LvlC A LA Cl8uClA
ALacosparlne 2C o penlclllna 3C el dla de la clrugla
(sl es compllcado conunuar por 7 dlas).
LxlsLe rlesgo de parLo premaLuro los prlmeros 7 dlas.
- 66 -
Mioma degenerado
Los mlomas son Lumores benlgnos del musculo llso que suelen enconLrarse duranLe el embarazo. Los mlomas pueden
ser serosos, lnLramurales o submucosos. Los mlomas submucosos o subserosos pueden ser pedlculados y sufrlr Lor-
sln con necrosls. LsLos Lumores benlgnos pueden aumenLar en el embarazo y produclr rlesgo de parLo premaLuro,
abrupuo,dlsLocla,hemorragla,cesrea.LosfacLoresdemayorlmporLanclaenladeLermlnaclndelamorbllldadson
el Lamano y su locallzacln.
AcLualmenLe,seconsldera,quelaexpanslnuLerlnanormalduranLeelembarazodependedeunmecanlsmocomple[o
medladopor,nosloesLrgenosyprogesLerona,slnoademsporfacLoresdecreclmlenLoyalmenosungen(PM-ClC).
LlcreclmlenLodelosmlomasduranLeeLapasLempranasdelagesLaclnesLesumuladoporlosfacLoresdecreclmlen-
Lo y hormonales slmllares a los que causan creclmlenLo uLerlno normal.
LosmlomasduranLeelembarazooelpuerperloenocaslonessufrendegeneraclnro[aocarnosaqueseorlglnapor
lnfarLohemorrglco.Lnlallgura2seree[aelmane[oquesedebellevaracaboconunagesLanLeyesLecuadro.
LacllnlcasecaracLerlzapordolorfocal,hlpersenslbllldadapalpaclnyavecesebreleve.LaleucoclLoslsmoderadaes
frecuenLe.Ladegeneraclndelmlomapuedeserdlnclldedlferenclardeapendlclus,unl,C8uoplelonefrlusaguda.
LlLraLamlenLoconsLadeanalgeslayobservacln.Lldoloruendearemlurenalgunosdlas,perolalnamaclnpuede
esumularelLraba[odeparLo.LaexurpaclndeunmlomaenlagesLaclnesLconLralndlcadaamenosqueexlsLaun
mlomapedlculadoyLorslonadoqueproduzcadolor.SepuedeconslderarlaexurpaclndeesLeupodemlomaspor
laparoscoplaenmanosdeunexperLo.
Lnalgunoscasos,eldolorlnexorableporlnfarLoydegeneraclndapleaLraLamlenLoqulrurglco.
I|gura 2.AlgorlLmodlagnsuco-LerapeuucoengesLanLedemlomadegenerado.
lMC81An1L:
AnLecedenLe de mloma
Lxploracln
Gestante con do|or
abdom|na| sub-agudo foca|
n|persens|b|||dad a |a pa|pac|n.
A veces puede haber hebre |eve.
Anamnes|s Ana||nca LCCGkAIIA
PLMCC8AMA
LeucoclLosls ba[a
SLulMLn1C uL C8lnA
normal
lmagen compauble
con mloma
1kA1AMILN1C
Analgesla
8eposo
Cbservacln (la lnamacln puede esumular el Lraba[o de parLo)
Lxurpacln slo sl el mloma esL Lorclnado,
uescarLar causas obsLeLrlcas
Llaborar hlsLorla cllnlca
- 67 -
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- 68 -
TRASTORNOS HEMATOLGICOS
EN LA GESTANTE
Irene Barreche Rueda
TROMBOPENIA EN UNA GESTANTE
SedeneLrombopenlaunrecuenLoplaqueLarlomenor a 120 000- 1S0 000]mm3. Se puede presenLar de manera a|s/
|ada o asoc|ada a oLros procesos represenLados en la 1abla 1.
1nstn 1: 1nomsorrNn nstnbn o nsocnbn n otnos rnocrsos sstrmcos rN uNn crstnNtr
Astnbn Asocnbn
1rombopenlaldlopucaCesLaclonal Cuadros hlperLenslvos:
- SlndromePLLL
- reeclampsla
lnmuneourpura1romboclLopenlcaauLolnmune Slndrome Plgado Agudo del Lmbarazo
lnduclda por drogas (heparlnas) MlcroanglopauasLrombucas:
- urpura1rombuca1romboclLopenlca
- SlndromePemollucouremlco
Lnfermedad de von Wlllebrand 2b lnmunes:
- Lupus erlLemaLoso slsLemlco
- Slndromeanufosfollpldo
CongenlLa Coagulacln lnLravascular dlsemlnada.
vlrlasls (Pepauus C, Pepauus 8, ClLomegalovlrus,-
vlrus de LpsLeln 8arr)
Carenclas nuLrlclonales
AlLeracln de la medula sea
La causa ms frecuente de Lrombopenla en el embarazo (73) es la 1kCM8CLNIA IDIC1ICA GLS1ACICNAL. Su
euopaLogenlaesdesconoclda.SepresenLaaparurdelsegundoLrlmesLreyraramenLealcanzavalorespordeba[ode
70 000/ mm3. Ls un proceso benlgno que no aumenLa el rlesgo de sangrado duranLe el parLo nl aumenLa el rlesgo de
LrombopenlaneonaLal.norequlereLraLamlenLo.uederecldlvarensuceslvosembarazos.
La 0kUkA 1kCM8CCI1CLNICA INMUNL es la causa ms frecuenLe de Lrombopenla en el pr|mer tr|mestre. 1lene
unorlgenauLolnmune,yaqueesdebldaalapresencladeanucuerposanuplaqueLarlos.uedenserLrombopenlasse-
verasyexlsLerlesgodeplaqueLopenlafeLal/neonaLal(pasoLransplacenLarlodelgCmaLernas).Lldlagnsucoserea-
llzaporexcluslndeoLrascausasposlblesdeLromboclLopenla,yaquelosanucuerposanuplaqueLassonlnespeclcos,
pudlendo aparecer en oLras paLologlas. La reallzacln de algunas pruebas adlclonales, como el conLrol de la Lensln
arLerlal,unesLudlodecoagulacln,pruebasdefunclnhepuca,deLermlnaclndeanucuerposanufosfollpldosopro-
Lelnasenorlna,puedenserdegranuulldadparaeldlagnsucodlferenclal.nosedebeefecLuarunesLudlodemedula
seaodeanucuerposasocladosaplaqueLas.LnelfrousenconLraremosplaqueLasdemayorLamano.
Llmane[odelasembarazadascon1lrequlerelacolaboraclnenLrehemaLlogosyobsLeLras.LlLraLamlenLoqueda
resumldo en la Labla 2.
- 69 -
1nstn 2: 1nntnmrNto br tn 1I bunnNtr rt rmsnnnzo
GLUCCCCk1ICCIDLS
rlmerysegundoLrlmesLres.
1raLamlenLo de eleccln cuando plaqueLas < 30
000-30 000 o manlfesLaclones hemorrglcas.
rednlsona:doslslnlclalde20-30mg/dla,13dlas.
lrdlsmlnuyendohasLadoslsmlnlmaecaz.
INMUNCGLC8ULINAS IV
referenLemenLeenLercerLrlmesLre
ue eleccln sl: Pemorragla aguda grave o anLes de
procedlmlenLos lnvaslvos.
ComoalLernauvasl:norespuesLaacorucoldes
uosls 0,4 g/kg/dla en 7 dlas.
LSLLNLC1CMIA
Ln segundo LrlmesLre.
Slo sl es absoluLamenLe necesarlo, prevla admlnls-
Lraclndevacunasanuneumocclcas
LAUL1AS
Slo[usucadaenhemorraglasyslempreacompa-
nada de dosls alLas de lg y/o esLeroldes.
Llob[euvoes,enelprlmerLrlmesLre,manLenerclfrasdeplaqueLasporenclmade30.000slncllnlcadesangrado,enel
segundo y Lercer LrlmesLre, son requerldos valores por enclma de 30.000 sln cllnlca de sangrado.
LnfunclndelnumerodeplaqueLasaslvaaserlaacuLudobsLeLrlcaenelmomenLodelparLo(Labla3).
1nstn 3: CoNbuctn rN rt momrNto brt rnnto nNtr uNn tnomsorrNn
S| >S0.000]mm3 arLovaglnal(evlLarlnsLrumenLados).
S| <S0.000]mm3
Cesarea (Lransfusln de plaqueLas [usLo en el mo-
menLo de la clrugla).
S| <80.000]mm3 ConLralndlcada la anesLesla locorreglonal.
Ln la 1abla 4 se muesLran las dlferenclas ms lmporLanLes enLre dos cuadros muy hablLuales duranLe el embarazo, la
LrombopenlagesLaclonalyla1l.
1nstn 4. DncNstco brrnrNcnt br tnomsorrNn rN crstnNtr
DncNstco brrnrNcnt 1nomsorrNn crstncoNnt 1I
Apar|c|n 2-3LrlmesLre uedeen1LrlmesLre
1rombopen|a prev|a gestac|n no Sl
|aquetopen|a severa Lxcepclonal<70000 oslble
Lvo|uc|n recuento LsLable uescenso progreslvo
C||n|ca de sangrado no oslble
|aquetopen|a feta|]neonata| no lrecuenLe
Norma||zac|n postparto Sl no
1ratam|ento nunca oslble
- 70 -
AconunuaclnsemuesLraelalgorlLmodedlagnsucodlferenclaldelasLrombopenlasenlagesLanLe(llgura1).
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
LsunLrasLornogeneucoqueconslsLeenundeclLcuallLauvoocuanuLauvodellacLordevonWlllebrand(lvW)afec-
Lndose la hemosLasla y por LanLo, aumenLando el rlesgo de sangrado. Suele ser herencla auLosmlca domlnanLe con
peneLranclayexpreslvldadvarlable.
Clasicacin
- Iorma |eve o 5ubnpo l es el ms frecuente(80).ueclLcuanuLauvo.
- Ll ll (<4)esundeclLcuallLauvo(lvWanmalo)quecursacontromboc|topen|a.
- Ll lll (rarlslmo)eselmsgrave.ueclLcuanuLauvo.
Los n|ve|es de Iactor VIII y IVW aumentan demaneraslolglcaaparurdela6semanaalcanzandonlvelesmxlmos
en la semana 36-38, por lo LanLo el rlesgo de sangrado es escaso, excepLuando en el subupo llb que, al cursar con
Lrombopenla, el rlesgo de sangrado esL aumenLado.
nlveles de Iactor VIII y IVW > S0 UI]d| permlLen el parLo vag|na|,aunquehayqueevlLarmanlobrasLraumucasque
aumenLen el rlesgo de sangrado.
Ln el caso de Lener que reallzar una cesrea por lndlcacln maLerna y/o feLal, los nlveles de Iactor VIII y IVW deben
ser >80 y > S0 UI]d|, respecuvamenLe,deblendomanLenerseenesosvaloreshasLaunasemanadespuesdelaclrugla.
Ln el postparto,losnlvelesdelvWqueesLabanelevadosdemaneraslolglca,comlenzanadescenderalos4-3dlas,
aumenLando el r|esgo de hemorrag|a puerpera| en las varlanLes ll y lll.
aralaprolaxlsyLraLamlenLodelahemorraglaenlaLnfermedaddevonWlllebrandseusanlosan|ogos s|ntncos
de |a Vasopres|na (DDAV) que producen una llberacln de lvW de las celulas endoLellales. Su admlnlsLracln es ln-
1kCM8CLNIA
(<100.000 p|aquetas]mm3)
1 1r|mestre 2 y 3 1r|mestre
uLSCA81A8
seudoLromboclLomepla
lnfecclones vlrales
Carenclas nuLrlclonales
MedlcamenLos
< 70.000 plaqueLas/mm3
y/o cllnlca de sangrado
AnA/AC anufosfollpldos
- +
1I LLS]SAI
Al de jlvW
LVW 2b
< 70.000 plaqueLas/mm3 y/
o Sln cllnlca de sangrado
1rombopen|a
Gestac|ona|
P1A +
roLelnurla
1, llbrlngeno,
ulmeros u
Pemllsls
mlcroanglopuca
CID
luncln
hepuca LuP
AlLeraclones
neurolglcas
lnsuclencla
renal
11 SnU
reec|amps|a
nLLL
- 71 -
Lravenosaadoslsde0,3mcg/kgdlluldosen30ccdesueroslolglcoapasaren30mlnuLos,hasLaunmxlmode20-
23 mg y LleneunefecLohemosLucoallncremenLarenLreLresyclncoveceslosnlvelesdelvlllyunaumenLo
algo lnferlor del lvW. Muyuulenelupol,devalorllmlLadoenelupollelnecazenelupolll.PayqueLenerespeclal
culdado duranLe la gesLacln por el rlesgo de provocar hlponaLremla maLerna y feLal.
SllahemorraglaesdlnclldeconLrolar,seusander|vados p|asmncos r|cos en Iactor VIII y IVW, en paclenLes no res-
pondedorasoconelsubupoll,oblen,transfus|n de p|aquetas enlossubuposllylll.
Lsrecomendablelaanuconcepclnhormonal (ACn) comb|nada en caso de enfermedad y necesldad de ACP posLparLo
ya que los esLrgenos (L2) aumenLan el nlvel de lvW.
COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA
LsunacompllcaclnslsLemlcaqueconslsLeenlaproducclndeunacanudadexceslvadeLromblnalocualprovocael
consumo de los factores de |a cascada de coagu|ac|n y p|aquetas (coagu|opana de consumo) y secundarlamenLe
la acuvacln de la hbr|n||s|s. LsLo orlglna fenmenos Lrombohemorrglcos en la clrculacln perlferlca y por LanLo,
dlsfunclonesorgnlcas.LxlsLendlferenLesfenmenosduranLeelembarazoquepuedenocaslonarunaClu(1abla3).
1nstn S: StuncoNrs osstrtncns our rurbrN rnrc/
rtnn tn nrnncN br CID
- AbrupuoplacenLae.
- lacenLaprevla.
- 8eLencln de feLo muerLo.
- AborLo.
- reeclampslayeclampsla.
- PLLL.
- Lmbollsmodellquldoamnluco.
- Molahldauforme.
LaClusecaracLerlzaporunasalLeraclonesanallucasproplasqueserepresenLanenla1abla6.
1nstn 6: AttrnncoNrs nNnttcns rN CID
- laqueLas<100.000/mm3(dlsmlnuclnrpldayprogreslva).
- llbrlngeno < 130 mg/dl.
- ulyulmerosuaumenLados.
- rolongaclndelosuemposdecoagulacln1y11a.
AnLe la sospecha del cuadro es fundamenLal sollclLar contro|es ana||ncos ser|adoscada4-6horasparalrldenucando
elesLadodelaClu:faselnlclalocoagulopauadeconsumoehlperbrlnollslssecundarla.
Ll LraLamlenLo debe lndlvlduallzarse en cada caso segun la slLuacln cllnlca. Lo prlorlLarlo es e||m|nar e| factor desen/
cadenante.uuranLelaprlmerafasedelaClu(fenmenosLrombucos)lahepar|napuedeseruul,recomendndose
empezarcondoslsba[as(3-10u/kg/h) para reduclr el rlesgo de hemorragla. Se suspende en caso de hemorragla.
Cuando predomlna la hlperbrlnollsls, se uullzan annhbr|no||ncos s|ntncos vo o |v (cldo epsllon-amlno-caprolco:
1-4g/4-3h,ocldoLranexmlco:10-13mg/kg/8h). 1amblen, se sopesar el empleo de hemoterap|a de reemp|azo,
sobreLodoenformadeconcenLradosdehemauesyplaqueLas.
Lacaldadebrlngenopordeba[ode100ml/dlaumenLaelrlesgodehemorraglaysebenecladelaLransfuslnde
cr|oprec|p|tados (cada 4-S un|dades aportan aprox|madamente, 1 g de hbr|ngeno) y p|asma fresco conge|ado (1-2
un|dades segn peso corpora|).
- 72 -
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- 73 -
ASMA GESTACIONAL Y
TRATAMIENTO DE LA CRISIS
ASMTICA
Mara Jos Barrera Lpez
Llasmaenlamu[erembarazadadebeLraLarsedelgualformaqueenlamu[ernogesLanLe,evlLandoenloposlblelas
exacerbaclonesasmucasmaLernasyadems,conslgulendoelnaclmlenLodeunnlnosano.
uuranLesuembarazo,laaLenclnmaLernayfeLaldebeserlnLegradaenLrelosdlsunLosespeclallsLas,monlLorlzando
culdadosamenLe el creclmlenLo feLal, los slnLomas y la funcln resplraLorla maLerna.
Como en cualquler asma, la medlcacln debe lnclulr broncodllaLadores y sl la lnLensldad es moderada o grave, LraLa-
mlenLoanulnamaLorlodebase.
Ls preferlble para el desarrollo feLal y para el curso del embarazo, un asma maLerno conLrolado con medlcacln, que
un asma mal conLrolado LanLo cllnlca y/o esplromeLrlcamenLe sln medlcacln.
Las mu[eres asmucas embarazadas uenen Lres veces ms rlesgo de sufrlr hlperemesls gravldlca, dos veces ms de
Lener hemorragla uLerlna, asl como de sufrlr mayores esLanclas hosplLalarlas y un rlesgo mayor de preeclampsla, pla-
cenLa prevla y de sufrlr una cesrea.
LafrecuencladeparLopremaLuroesmscomunenlasmu[eresembarazadasasmucas,especlalmenLeenaquellas
quesoncorucolde-dependlenLes.
LascrlslsasmucasrepeudaspuedenconduclrauncreclmlenLolnLrauLerlnoreLardado,premaLurldadyba[opesoal
nacer.CLrasslLuaclonesqueacompananalasmamalconLroladosonlahlperLenslnarLerlal,laalcalosls,lahlpocapnla
oladeshldraLacln,quepodrlanafecLaralaoxlgenaclnfeLalporreducclndelu[oplacenLarlo.
FISIOLOGA RESPIRATORIA EN EL EMBARAZO
uuranLe el prlmer LrlmesLre del embarazo hay un aumenLo del volumen corrlenLe (vC), producldo por un mecanlsmo
dehlpervenulaclndebldoalaacclndelaprogesLrona,queaumenLalasenslbllldaddelcenLroresplraLorloalCC2por
unladoy,poroLro,esumuladlrecLamenLeelcenLroresplraLorlo.LagasomeLrlaarLerlaldeunagesLanLemuesLraun
aumenLodelaC2(99-106mmPg),undescensodelaCC2(26-30mmPg)yunaumenLodelpP(7,42-7,46).
LsLaalcaloslsresplraLorlaslolglcadelamu[ergesLanLedebeLenerseencuenLaalahoradelalnLerpreLaclndeuna
gasomeLrlaarLerlalduranLeunacrlslsasmuca,yaqueunaC2menorde70mmPgenlaembarazadarepresenLauna
hlpoxemlagraveyunaCC2,mayorde33mmPglndlcaunfalloresplraLorloagudo.
CLraconsecuencladelahlpervenulaclnesladlsneaqueseproduceduranLeellnlclodelembarazoenun60-73de
lasembarazadas.LsLeupodedlsnea,uplcadelprlmerLrlmesLredelembarazocomoconsecuencladelaelevaclndel
dlafragmaporelcreclmlenLouLerlno,sonslolglcasydebendlferenclarsedeladlsneaasmuca.
CLrocambloslolglcoqueseproduceenlasvlasresplraLorlasesunacongesunnasalvascularquedalugarahemo-
rraglas nasales. LsLe efecLo se cree que es debldo, por un lado, a la accln de los esLrgenos que aumenLan el volumen
clrculaLorlo, y por oLro, a la accln vasodllaLadora de la progesLerona.
- 74 -
TRATAMIENTO DE LA EMBARAZADA ASMTICA
Medicacin broncodilatadora
Agonistas 2adrenrgicos
ulversosesLudloshanmosLradosegurldadenelusode2-agonlsLasdeacclncorLacomoelsa|butamo| y la terbuta/
||na. no se han observado con esLos frmacos efecLos adversos en las Lasas de malformaclones congenlLas, morLalldad
perlnaLal,ba[opesoalnaclmlenLoocompllcaclonesenelparLo,porloquesepuedeconclulrqueesLosfrmacosson
seguros duranLe el embarazo. Se ha asoclado con una dlsmlnucln del rlesgo de hlperLensln gesLaclonal, pero no de
preeclampsla.
- Dos|s de sa|butamo|: Aerosol/ lnahalacln 100-200 mcg (1-2 lnhalaclones) cada 6-8 horas.
uoslsmxlma:1,6mg/dla.
lnhalacln con pulverlzador: 200-400mcg cada 6-8 horas.
lnhalaclnconnebullzacln:2,3-3mcg(0,3-1mldesoluclnal0,3)dlluldaen2,3mldesoluclnslolglca,
duranLe13mlnuLos,yrepeublealnLervalosde4-6horas.
- Dos|s de terbuta||na: 300 mcg (1 lnhalacln) cada 6 horas.
uoslsmxlma:12lnhalaclonesaldla.Cral:2,3-3mgcada8horas.
Comprlmldos de llberacln reLardada: 3-7,3 mg cada 12 horas.
Slnembargo,lasegurldaddelos2-agonlsLasdelargaduracln,comoelsa|metero| y el formotero|, esL ms en en-
Lredlcho y se reserva para paclenLes con lmporLanLes slnLomas nocLurnos que les lmplden conclllar el sueno.
Lnalgunasocaslonesenqueelasmaesmsgrave,seuullzanporvlalnLravenosaagonlsLas2,esLamedlcaclndebe
uullzarse con precaucln, ya que, especlalmenLe sl se admlnlsLran [unLo a corucoldes slsLemlcos, pueden produclr
edema pulmonar.
1eof/ino. LaevldenclaacLualesqueelusodeLeollnaduranLeelembarazonoseasoclaconunmayorrlesgodeLe-
raLogenlcldad.PayqueLenerencuenLaqueelaclaramlenLodeLeollnasereduceaproxlmadamenLeel20duranLe
el Lercer LrlmesLre del embarazo, por lo que se requlere una monlLorlzacln culdadosa de sus concenLraclones serlcas
duranLe Lodo el embarazo. uede provocar Laqulcardlas feLales. Se pueden asoclar a glucocorucoldes lnhalados en
aquellasmu[eresquelorequleran.
Anticolinrgicos
LxlsLesegurldadrespecLoalusodebromuro de |pratrop|o duranLe el embarazo.
- uosls de bromuro de |patrop|o: Aerosol o cpsulas de lnhalacln: 40-60 mcg (2 lnhalaclones), repeuble a las 2
horasslsepreclsa.uoslsmxlma240mcg(12lnhalaclones).Ampollas:300mcgcada6-8horas.Slseanadeala
solucln sa|butamo|1ml(0,3mg)en1mldesoluclnslolglca.
Estabilizadores de membrana
Los esLudlos reallzados con cromog||cato, muesLran una gran segurldad en su uso, esLe es de eleccln frenLe al nedo-
cromll que debe reservarse para aquellos casos de asma perslsLenLe que hubleran respondldo blen a esLa medlcacln
prevlamenLe al embarazo.
Medicacin antiinamatoria
4nn/eucotrienos. no exlsLe nlngun esLudlo con esLe upo de frmacos en mu[eres embarazadas, por lo que se reco-
mlendanouullzarlosdeformaruunarladuranLeelembarazo.Conmonte|ukast y zahr|ukast, los esLudlos reallzados en
anlmaleshansldobasLanLeseguros,porloquepodrlanuullzarseenasmucasmalconLroladascllnlcamenLecomoad-
yuvanLes,enaquellasmu[eresqueprevlamenLealembarazohubleranrespondldoblenalamedlcacln.Serecomlenda
conunuarduranLeelembarazoelLraLamlenLoconanuleucoLrlenosalaspaclenLesqueLenganunasmareslsLenLey
hublesen presenLado una buena respuesLa.
corncoides:Loscorucoldeslnhaladossonecacesparadlsmlnulrlasexacerbaclonesasmucasenlasembarazadasy
- 73 -
consegulrconellounme[orconLrolcllnlcodeesLaspaclenLes.noseenconLraronasoclaclnenLreloscorucoldeslnha-
ladosylasmalformaclonesfeLales(excepLoslseusanalLasdosls>1000mcg/dladuranLeelprlmerLrlmesLre),parLos
premaLuros o la morLalldad feLal.
La 2#(&*1#.',*+' lnhalada y la 2<"#,*+)"' debenconslderarsecomoloscorucoldeslnhaladosdeelecclnysereser-
va la foucosoooparacuandoserequleranalLasdoslsdecorucoldes.
- uosls de bec|ometasona: lnhalacln: 1 puf de 100 mcg cada 6-8 horas, en casos reslsLenLes 230-300 mcg cada
6-12 horas.
- uosls de budeson|da: olvoparalnhalacln/Lurbuhaler:200-400mcgcada24horas100-200mcgcada12horas.
Aerosol:200-400mcgc/6-12h.uoslsmx.1,6mcg/dla.Lnsuspenslnparanebullzacln:1-2mgcada12h.
Con el uso de corucoldes orales se enconLr una mayor lncldencla de malformaclones congenlLas sl se admlnlsLran
anLesdelasemana12(palarhendldo),preeclampsla,dlabeLesgesLaclonal,parLospreLermlnos,ba[opesoalnacere
lnsuclenclasuprarrenalenelneonaLo.nosonuulesenelLraLamlenLovlaoraldelacrlslsasmuca,peroslqueloson
admlnlsLrados de forma endovenosa.
- uosls de predn|so|onaendovenosa:1-2mg/kg/dlareparudosen1-2dosls
Inmunoterapia
no debe lnlclarse duranLe el embarazo, en general, sl la Lerapla es blen Lolerada, no debe suspenderse duranLe el em-
barazo sl el asma esL mal conLrolada o concurren oLras conLralndlcaclones.
Antihistamnicos
LosanuhlsLamlnlcosaLravlesanlabarreraplacenLarla.SeclaslcaenlacaLegorlaC,esdeclr,queduranLeelembarazo
slodebenusarseencasodemxlmanecesldad,excepLocenr|z|na y |oratad|na, que esLn lncluldos en la caLegorla 8.
SonexcreLadosporlalechemaLerna,losdesegundageneraclnsonsegurosenlalacLancla.
SlunaembarazadapresenLarlnlussepuedeusarcromogllcaLosdlcolnLranasalybeclomeLasona.
Esquema de tratamiento
LaeducaclndelapaclenLe,lamonlLorlzaclndelafunclnpulmonarmedlanLeplcodeu[oalmenosdosvecesal
dla (una al levanLarse y oLra 12 horas despues) e lndlvlduallzacln del LraLamlenLo de acuerdo con sus necesldades y
esLadocllnlco,conelob[euvonaldemanLeneralamadrecllnlcayesplromeLrlcamenLelome[orposlbleyconsegulr
el naclmlenLo de un nlno sano.
LnelasmalevelnLermlLenLe,elusoademandade2-adrenerglcosderescaLeessuclenLe.
SlserequlerenbroncodllaLadoresadlarlodeberlanlnlclarLraLamlenLoanulnamaLorlo.La budeson|da o la bec|ome/
tasona lnhaladas son el LraLamlenLo de eleccln (100 a 800 mcg/dla) y manLener a la paclenLe con la mlnlma dosls
ecazdecorucoesLeoldes,conreducclonesdedoslsdeformapaulauna.
LagravedaddeasmasebasaenlaaparlclndeslnLomasdlurnos,nocLurnos,exacerbaclonesasmucas,elLl1(u[o
esplraLorlomxlmoenelprlmermlnuLo)ylavarlabllldad(dlferencladevaloresenelLl1anLesydespuesdelalnha-
laclndeun2agonlsLasdeacclncorLa),(1abla1,L1l:u[oesplraLorlomxlmo)
1nstn 1. CtnsrcncN brt nsmn rN ruNcN br su cnnvrbnb.
Gnnbo SNtomns IuNcN rutmoNnn
Leve |nterm|tente
- <2 veces en semana
- nocLurnos < 2 veces
- Lxacerbaclonesbreves
- AslnLomucoenLrecrlsls
- normal
- Ll1>80
- varlabllldad <20
- 76 -
1nstn 1. CtnsrcncN brt nsmn rN ruNcN br su cnnvrbnb.
Gnnbo SNtomns IuNcN rutmoNnn
Leve pers|stente
- uedenafecLaralavldadlarla
- >2 veces por semana, no dlarlos
- nocLurnos >2 veces/ mes
- normal
- Ll1>80
- varlabllldad 20-30
Moderado pers|stente
- AfecLan a la vlda dlarla
- Son dlarlos
- nocLurnos> 1 vez/semana
- Ll1=60-70
- varlabllldad>30
Grave pers|stente
- LxacerbaclonesfrecuenLes
- vlda dlarla muy alLerada
- 1odas las noches
- Ll1<60
- varlabllldad >30
Leve |nterm|tente
- <2 veces en semana
- nocLurnos < 2 veces
- Lxacerbaclonesbreves
- AslnLomucoenLrecrlsls
- normal
- Ll1>80
- varlabllldad <20
Leve pers|stente
- uedenafecLaralavldadlarla
- >2 veces por semana, no dlarlos
- nocLurnos >2 veces/ mes
- normal
- Ll1>80
- varlabllldad 20-30
Moderado pers|stente
- AfecLan a la vlda dlarla
- Son dlarlos
- nocLurnos> 1 vez/semana
- Ll1=60-70
- varlabllldad>30
Grave pers|stente
- LxacerbaclonesfrecuenLes
- vlda dlarla muy alLerada
- 1odas las noches
- Ll1<60
- varlabllldad >30
Leve |nterm|tente
- <2 veces en semana
- nocLurnos < 2 veces
- Lxacerbaclonesbreves
- AslnLomucoenLrecrlsls
- normal
- Ll1>80
- varlabllldad <20
Leve pers|stente
- uedenafecLaralavldadlarla
- >2 veces por semana, no dlarlos
- nocLurnos >2 veces/ mes
- normal
- Ll1>80
- varlabllldad 20-30
Moderado pers|stente
- AfecLan a la vlda dlarla
- Son dlarlos
- nocLurnos> 1 vez/semana
- Ll1=60-70
- varlabllldad>30
Grave pers|stente
- LxacerbaclonesfrecuenLes
- vlda dlarla muy alLerada
- 1odas las noches
- Ll1<60
- varlabllldad >30
Ll LraLamlenLo del asma se reallza de manera escalonada. (1abla 2). Ll numero y la frecuencla de los medlcamenLos
aumenLaamedldaquelanecesldaddeLeraplaparaelasmaaumenLa,ydlsmlnuyecuandoelasmaesLba[oconLrol.
Se lnlcla el LraLamlenLo en el nlvel ms acorde a la severldad lnlclal del asma del paclenLe, slendo la meLa el conLrol de
laenfermedadloanLesposlble,dlsmlnuyendodespuesdemanerademanerapaulaunahasLadarconlamedlcacln
mlnlma necesarla para manLener el conLrol.
PayquesublrunnlvelenlaLablaslnoselograelconLrol,ysedebeba[arunnlvelslsemanueneelconLrolduranLeal
menos3meses.unavezconLroladoelasmasedeberevlsarelLraLamlenLocada3a6meses
- 77 -
1nstn 2. 1nntnmrNto coNtNo brt nsmn
Gnnbo 1nntnmrNto
Leve |nterm|tente
- 2-adrenerglco(salbuLamol)lnhaladodeacclncorLa
(a demanda).
Leve pers|stente
- LsLerolde lnhalado (beclomeLasona) <300mcg/dla.
- Sepuedeanadlr2-adrenerglcodeacclnlarga(salmeLerol)
sl slnLomas nocLurnos.
Moderado pers|stente
- LsLerolde lnhalado (beclomeLasona): 300-1.200 mcg/dla
- -2adrenerglco de accln larga (salmeLerol)
Grave pers|stente
- LsLerolde lnhalado (beclomeLasona): 1.200-1.400 mcg/dla
- -2adrenerglco de accln larga (salmeLerol).
- LsLerolde oral (prednlsona o prednlsolona).
- Se puede anadlr bromuro de lpaLroplo.
TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMTICA
Se LraLa de un deLerloro progreslvo con empeoramlenLo de Lodos o de algunos de los slnLomas del asma. Ll LraLamlenLo
conslsLe en:
- ManLenerunasaLuraclndeoxlgeno(SaC2)>90.
- 2-adrenerglcoslnhalados:nebullzaclnconSalbuLamol(venLolln,soluclnde10mlal0,3),adoslsde0,3mg
(1ml)en4mldesueroslolglco,admlnlsLradoconunu[odeC2de6-8l/mln,cada30mlnuLoshasLaunmxlmo
de 3 veces.
SlnorespondeporvlalnhalaLorlahayqueusar2-adrenerglcosporvlaparenLeral,LraLndosedecasosmuygraves:
- SalbuLamol (venLolln

) 3-4 mcg/kg lnLravenoso (lv), repeuble hasLa 1 mg o hasLa una frecuencla cardlaca (lC)
de160laudospormlnuLo(lpm).1amblensepuedeadmlnlsLrar0,3mgsubcuLneo(SC)olnLramuscular(lM).Se
puederepeuralas4h.
- 1erbuLallna (1erbasmln

)0,23-0,3mglvlenLo,mxlmo.Sepuederepeur(mxlmo0,3mg/6h).1amblensepuede
admlnlsLrar 0,23-0,3 mg/6h subcuLnea.
- Adrenallna (Adrenallna 8raun

)deelecclnenlaanalaxla0,3-1mgsubcuLneaolnLramuscular
- Corucoldes:hldrocorusona(AcLocoruna

)2mg/kgendovenosaenbolo/4hoMeulprednlsolona(urbason

) 1-2
mg/kg lv.
- Meulxanunas:amlnollnas(Lullna

) 3-6 mg/kg endovenosa en 30 mlnuLos, posLerlormenLe 0,3-1 mg/kg/h. uo-

sls de carga 1-2 ampollas que son de 240 mg, dlluldas en suero a pasar en 20-30 mlnuLos.
- Anucollnerglcos:bromurodelpaLroplo(ALrovenL

) 2-4 lnhalaclones que se pueden asoclar al broncodllaLador o

Lras el.
- PldraLacln adecuada.
SITUACIONES DE GRAVEDAD
La presencla de alguno de los slgulenLes slgnos caracLerlza al aLaque grave, y requlere LraLamlenLo urgenLe:
- 1aqulcardla 110 lpm.
- 1aqulpnea 23 resplraclones por mlnuLo (rpm).
- 78 -
- Slbllanclas.8esplraclnslbllanLe,dlculLosa.LapresencladeslbllanclasdeLonoagudocondlsmlnuclnderuldos
resplraLorlosseasoclaconllmlLaclnseveraalu[oaereo.
- ulaforesls.
- usodelosmusculosaccesorlos(30-33deloscasos).
- llucLuaclndeLenslnarLerlal(1A)conlaresplracln.ulsoparad[lco.
- (preslnarLerlalslsLllcaconlalnsplracln).Cercadel23delospaclenLesconcrlslsasmucauenenunpulso
parad[lcodemsde13mmPg.
- lnLerferencla de la dlsnea con el habla o lncapacldad para hablar.
Signos de riesgo vital inminente
- Clanosls.
- Sllenclo Lorclco ausculLaLorlo.
- AlLeracln de la conclencla.
- Casplng.
- 8radlcardla.
- PlpoLensln.
EL PARTO EN GESTANTES ASMTICAS
- LaoxlLoclnaeslasusLancladeelecclnparalalnduclrelLraba[odeparLoyparaLraLarlahemorraglaposLparLo.
- no se deben usar anlogos de las prosLaglandlnas l2 alfa ya que pueden causar broncoconsLrlccln. Las prosLa-
glandlnas L2 y las L1 (mlsoprosLol) sl son seguras.
- LlusodelamornaylameperldlnaparaelconLroldeldolorhadeserculdadosoyaquepuedenlnduclrlallbe-
racln de hlsLamlna. La anesLesla epldural es de eleccln para el conLrol del dolor, porque reduce el consumo de
oxlgeno.SlsepreclsaanesLeslageneralespreferlblelakeLamlna,yaqueueneunefecLobroncodllaLador.
- 79 -
ALGORITMO DEL MANEJO DE LA CRISIS ASMTICA
EN LA GESTANTE
LVALUACICN INICIAL
PlsLorla cllnlca.
SaLuracln de oxlgeno en sangre
Lxamen nslco: musculos accesorlos,
ausculLacln resplracln y cardlaca.
kLLVALUACICN 1kAS 1 nCkA
Lxamen nslco, vLl, saLuracln de C2 en sangre, oLras pruebas
LISCDIC MCDLkADC LISCDIC SLVLkC
vLl 60-80 del esperado.
Lxamen nslco: slnLomas moderados,
uso de musculos accesorlos
1kA1AMILN1C INICIAL
C2 para consegulr una SaLuracln parclal de Cxlgeno>90.
nebullzaclones con 2 agonlsLas de accln rplda
+ anucollnerglcos duranLe 60 mlnuLos
Clucocorucoldes slsLemlcos sl no exlsLe respuesLa lnmedlaLa,
el paclenLe Loma glucocorucoldes orales o se LraLa de un eplsodlo severo.
vLl<60 del esperado
Lxamen nslco: slnLomas severos,
reLraccln, no me[orla con las
medldas lnlclales
1kA1AMILN1C 1kA1AMILN1C
nebullzacln con 2 agonlsLas +
anucollnerglcos cada hora
Clucocorucoldes orales
Cxlgeno
nebullzacln con 2 agonlsLas +
anucollnerglcos
Clucocorucoldes slLemlcos
- 80 -
BIBLIOGRAFA
- roLocolosdelaSocledadLspanoladeClnecologlayCbsLeLrlcla.lrmacosyCesLacln.2004
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- ClobalsLraLegyofAsLhmamanegenLmenLandprevencln.up1ouaLe2011
- 81 -
DESCOMPESACIONES AGUDAS
DE LA DIABETES DURANTE LA
GESTACIN
Alba Miranda Calvo, Blanca Gonzalez Palomares, Teresa Gastaaga Holguera
LaulabeLesMelllLus(uM)esunapaLologlaquepuedeaparecerolncremenLarsedebldoalalnsuclenclalnsullnlca
absoluLaorelauvaqueexlsLeduranLelagesLacln.
uuranLelagesLaclnseproduceunaslLuaclndereslsLenclaalalnsullna[unLoconunahlperlnsullnemla.LsLaclrcuns-
LanclaueneunefecLodlabeLgeno,quevaaaumenLarconlaedadgesLaclonal.LsLareslsLenclaalalnsullnasedebe
engranmedldaalefecLodelashormonasplacenLarlas,[unLoconelaumenLodecorusol,prolacuna(8L),glucagn
y de la hormona llberadora de somaLoLroplna (S1P) de orlgen maLerno. Ll nuevo esLado hormonal duranLe la gesLa-
clnhacequeaquellaspaclenLescondlabeLespregesLaclonal(uC)sufranunadescompensaclndesuenfermedad.
AquellaspaclenLesconunareservapancreucadlsmlnulda,lnsuclenLeparasuperarlareslsLenclaalalnsullnadesu
nueva slLuacln hormonal, Lendrn una nueva aparlcln delaenfermedadconocldacomodlabeLesgesLaclonal(uC).
La uC es la paLologla meLabllca ms frecuenLemenLe asoclada a la gesLacln. Alrededor del 1 de las gesLanLes
presenLanesLaenudad,quevaaafecLaralpronsucoLanLomaLernocomofeLal.LnrelaclnconlauC,lallLeraLura
menclonaunalncldencladehasLael14,dependlendodelmeLododlagnsucouullzado.LnnuesLromedlo,enLreel6
y el 14 de las gesLanLes pueden verse afecLadas por esLa compllcacln medlca. 1an elevada prevalencla y las compll-
caclonesLanLomaLernascomofeLalesquepuedenexlsurvanaexpllcarlalmporLancladeesLapaLologla.
CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO
Clasicacin
D|abetes pregestac|ona| (DG):LslaulabeLesMelllLuscuyodlagnsucosehareallzadoanLesdelembarazo.Lngloba
laulabeLesMelllLusupo1([uvenll,auLolnmune,lnsullnodependlenLeconLendenclaalaceLoacldosls),upo2(adulLos,
asocladaaobesldadyslndromedeovarlopollqulsuco),aslcomoaquellascausadaspordefecLosgeneucosdelacelula
pancreuca(dlabeLesupoMCu?oulabeLesMelllLusdeorlgenmlLocondrlal).
D|abetes gestac|ona| (DG):LsaquellaqueselnlclaodlagnosucaporprlmeravezduranLelagesLaclnencurso,lnde-
pendlenLemenLe de la necesldad o no de LraLamlenLo lnsullnlco, grado de LrasLorno meLabllco o su perslsLencla Lras
el parLo, momenLo en que deber ser reevaluada.
Diagnstico
PlsLrlcamenLe se han descrlLo una serle de facLores de rlesgo (l8), expllcadosmsadelanLe en esLe mlsmo caplLulo,
queldenucanalasmu[eressuscepublesdepresenLardlabeLesgesLaclonal.noobsLanLe,sehademosLradoqueel
dlagnsucobasadoenesLosfacLoresueneunaespeclcldadysenslbllldadba[as.
oresLarazneldlagnsucodeuCsebasaendeLermlnaclonesanallucasdedesplsLa[eoscreenlng,quevanadeLer-
mlnaraquellaspaclenLesconrlesgodepadeceresLaenudad.AesLegrupodepaclenLesselereallzarnpruebasde
conrmacln,quedarneldlagnsucodenluvo.
LlLesLdedesplsLa[eanLerlormenLemenclonado,oLesLdeC'Sulllvan,sedebereallzarentodas las gesLanLes debldo al
ba[ovalorpredlcuvodelosfacLoresderlesgoyaserunaenfermedadaslnLomucaenlamayorparLedeloscasos.Su
mayorrendlmlenLodlagnsucoseencuenLraenLrelassemanas24y28.LngesLanLesdealLorlesgo(1abla1)sereall-
- 82 -
zar Lamblen en el prlmer LrlmesLre. Ln el caso de paclenLes que no han sldo esLudladas anLes del Lercer LrlmesLre o
en aquellasslndlagnsucoprevlo,peroquedesarrollancompllcaclonessugesuvasdeuC,sereallzardlrecLamenLela
pruebaconrmaLorla,la sobrecargaoraldeglucosa(SCC).
1nstn 1. GrstnNtrs br ntto nrsco br brsnnnotto br DG
lndlce de Masa Corporal (lMC) superlor a 30kg/m2
AnLecedenLespersonalesdeuCuoLrasalLeraclonesmeLabllcasdelaglucosa
8esulLadosobsLeLrlcosprevlosquehagansospecharuCnodlagnosucada
(macrosomla,hlsLorladeanomallascongenlLas,pollhldramnlos,anLecedenLesdemorunaLos).
AnLecedenLes famlllares de prlmer grado de dlabeLes.
PlsLorla de endomeLrlosls
uefecLos congenlLos de las Lrompas de laloplo
1raLamlenLodeferulldad
orLodoello,hayqueLenerencuenLaquelauMenlagesLanLeesunapaLologladegranlmporLanclayprevalencla
peronoslempredefclldlagnsucoydeLeccln.noobsLanLe,nosedebeperderdevlsLaque,parareallzarundlag-
nsucocorrecLo,sedebeLenerunavlslnglobaldelapaclenLe,suslnLomaLologlaasoclada,losfacLoresderlesgoque
presenLe,[unLoconlosresulLadosdelaspruebasdescreenlngyconrmacln.
Diabetes clnica
LsaquellaenlaqueenconLramoslosLresslnLomasclslcosdeesLaenudad:pollfagla,polldlpslaypollurla.uedede-
buLar con ceLoacldosls o coma hlperosmolar.
LsmscaracLerlsucodelauC.
uuranLe la gesLacln se sospechar anLe: obesldad maLerna, macrosomla, esLados hlperLenslvos del embarazo (LPL),
perdldas feLales, pollhldramnlos y/o malformaclones feLales.
Ln el caso de paclenLes aslnLomucas se sospechar anLe glucemlas elevadas repeudamenLe o alLeraclones en las
pruebasanallucasdedesplsLa[e.
La glucosurla alslada nouenevalordlagnsuco.
Criterios diagnsticos DPG
- Clucemlabasal>126mg/dl.
- Clucemlaplasmucaocaslonal>200mg/dl+slnLomascllnlcosclslcos.
- SCC:glucemla>200mg/dlalas2horas.
Test de screening DG
1est de C'Su|||van: AdmlnlsLracln de 30 gramos de glucosa vla oral y deLermlnacln de glucemla en sangre venosa 1
hora despues.
SeconslderaposluvoanLevalores>140mg/dl.
- 83 -
Test de conrmacin
1est de sobrecarga ora| de g|ucosa (SCG): AdmlnlsLracln de 100 gramos de glucosa en 230 ml. de llquldo en 3 mlnuLos
y deLermlnacln de la glucemla al lnlclo, 1, 2 y 3 horas. La paclenLe debe permanecer senLada y sln fumar.
Los3dlasprevloslapaclenLeLomarunadleLanoresLrlcuvaenhldraLosdecarbono(>130g/dla)ydebeesLarenayu-
nas las 8-14 horas prevlas.
LnlaLabla2seexpresanlosvaloresdelrangodenormalldad.
1abla 2. ueLermlnaclones en rango de normalldad de la sobrecarga oral de glucosa en gesLanLes. mg/dL: mlllgramo por
declllLro. mmol/L: mlllmoles por llLro.
1nstn 2. DrtrnmNncoNrs rN nnNco br Nonmntbnb
br tn sosnrcnncn onnt br ctucosn rN crstnNtrs
nonns Gtucrmn
8asa| 103mg/dl-3.8mmol/L
1 190mg/dl-10.6mmol/L
2 163mg/dl-9.2mmol/L
- 143mg/dl-8.1mmol/L
LnfunclndelosvaloresdelaSCCseharnlosslgulenLesdlagnsucosenlaembarazada:
- ulabeLes gesLaclonal 2 valores por enclma de la normalldad.
- lnLolerancla hldrocarbonada 1valor>alllmlLe(serepeurlapruebaen3-4semanas).
- normal 1odoslosvalorespordeba[odelllmlLe.
araaquellaspaclenLesenlasquecoexlsLaunapaLologladlgesuvaqueconLralndlqueopuedaalLerarlapruebaoral
exlsLelaposlbllldaddereallzarunasobrecargalnLravenosadeglucosa.
FACTORES DE RIESGO DE DIABETES GESTACIONAL
- Ldad superlor a 30 anos.
- PlsLorla famlllar de uM.
- AnLecedenLes personales de glucosurla o lnLolerancla a los carbohldraLos.
- CbesldadLroncular(lMC>23kg/m
2
).
- AnLecedenLesobsLeLrlcosdesfavorables(aborLosderepeucln,muerLefeLaldecausadesconoclda,macrosomla
feLal, pollhldramnlos, eLc).
- CrupoeLnlco(negras,hlspanoamerlcanasychlnas).
- resencladehldramnlosomacrosomlaengesLaclnacLual.
- LslmporLanLevolverarecordarelba[ovalorpredlcuvoqueuenenesLosfacLoresderlesgo:segunlallLeraLuraslo
un47-36delaspaclenLesconuCsonporLadorasdealgunodeesLosfacLoresderlesgo.
Situaciones que desaconsejan la gestacin en pacientes con DPG
La uM es una paLologla crnlca y con afecLacln slsLemlca, aunque muchas veces de forma sllenLe.
Su carcLer slsLemlco esL relaclonado especlalmenLe con la afecLacln de los vasos de pequeno callbre. LsLa vascu-
lopauadlabeucaproducecompllcaclonesalargoplazo,comoreunopauadlabeuca,nefropauadlabeuca,neuropaua
auLnoma-sobreLodoencasosdemsde20anosdeevolucln-ymacroanglopaua,enLreoLras).
- 84 -
1amblen se debe Lener en cuenLa y conLrolar, ldealmenLe de forma preconcepclonal, deLermlnadas paLologlas que se
asoclanconmayorfrecuencla,comolaenfermedaduroldeayoLrasenfermedadesauLolnmunes-enfermedadcellaca-,
en el caso de uM-1 o la obesldad, P1A o dlsllpemla, o el slndrome meLabllco en el caso de la uM-2.
orLodoello,laspaclenLesconuCdebenserevaluadaspreconcepclonalmenLeparaobLenerunconLrolmeLabllco
pumo,aslcomovalorarslseaconse[aonolagesLacln(1abla3).
PbA1c:hemogloblnagllcoxllada.uL:desvlaclnesLndar.mg/dl:mlllgramos/declllLro.g/hr:gramos/hora.SLCC:So-
cledadLspanoladeClnecologlayCbsLeLrlcla.
1nstn 3. StuncoNrs our brsncoNsrnN tn crstncN rN rncrNtrs coN DG
PbA1c>10(medla6.6+4uL/7uLsegunlaSLCC)
nefropauagrave(Creaunlnaplasmuca>2mg/dly/oproLelnurla>3g/24hry/oP1AdedlncllconLrol)
8eunopauaprollferauvanofoLocoaguladaoevoluuva(conmalpronsucovlsual)
Cardlopaualsquemlca
neuropauaauLnomagrave
COMPLICACIONES MATERNO-FETALES
Complicaciones maternas
De la diabetes
- Plpoglucemlas graves.
- CeLoacldoslsdlabeuca.
- LmpeoramlenLodelascompllcaclonespre-exlsLenLes.
oresLarazn,enlaspaclenLesconuCsedebeLenerunconLrolmuyesLrlcLodelaspaLologlasasocladas,especlal-
menLe en aquellas con una enfermedad de larga evolucln. Con esLo se hace referencla especlalmenLe a: la reunopa-
uadlabeucaprollferauva,la nefropauadlabeuca,la enfermedad coronarla (sobre Lodo en paclenLes con facLores de
rlesgo cardlovascular (l8Cv) y la neuropauaauLnoma(enesLecasoespeclalmenLeenpaclenLesconevoluclndela
enfermedad superlor a 20 anos).
De la gestacin
- Amenaza de parLo premaLuro.
- 8oLura premaLura de membranas.
- LsLados hlperLenslvos del embarazo.
- Pldramnlos.
- lnfecclones urlnarlas.
- Mlcosls vaglnales.
- AumenLo del lnLervenclonlsmo obsLeLrlco. LsLo vlene dado especlalmenLe por la macrosomla feLal.
Complicaciones fetales
- Ma|formac|ones congn|tas:elslndromederegreslncaudaleslamalformaclnmscaracLerlsuca,perolasms
frecuenLessonlasmlocardlopauas(comunlcaclnlnLervenLrlcular,Lransposlclndegrandesvasos,coarLaclnde
aorLa),malformacloneslnLesunales(colonlzqulerdohlpoplslco),renales(agenesla)ydelSnC.SuelenesLarrela-
clonadas con un mal conLrol meLabllco pregesLaclonal y en las prlmeras semanas de la gesLacln.
- 83 -
- Aborto: al lgual que en el caso de las malformaclones congenlLas, se puede evlLar en gran medlda con un conLrol
meLabllco adecuado anLes de la concepcln y en las prlmeras semanas de gesLacln.
- Macrosom|a: (la hlperglucemla maLerna produce hlperlnsullnemla feLal como respuesLa, lo que va a Lener un efec-
LoanabollzanLesobreelfeLo).ConllevaunaumenLodelalncldencladeasxlaperlnaLal,LraumausmosduranLe
elparLo,dlsLoclas,vlsceromegallas,mlocardlopauahlperLrca(quesueledesapareceren2-6mesesyraravez
presenLaslnLomaLologladelnsuclenclacardlaca y soplo).
- Crec|m|ento |ntrauter|no retardado (CIk) y ba[o peso: LsLas compllcaclones se presenLan prlnclpalmenLe en aque-
llaspaclenLesdlabeucasconvasculopauayu[oplacenLarlodlsmlnuldo.SehadeLenerencuenLaquelavasculo-
pauaproducldaporlaafecLaclnslsLemlcadeladlabeLesseproduceencasosdeenfermedaddelargaevolucln
o en paclenLes con muy mal conLrol de la enfermedad.
- o||h|dramn|os: esLa slLuacln puede acarrear compllcaclones obsLeLrlcas anadldas, como parLo preLermlno, roLu-
rapremaLurademembranas(8M),desprendlmlenLopremaLurodeplacenLanormolnserLa(unl),malposlclo-
nes feLales y prolapso de cordn.
- k|esgo de prd|da de b|enestar feta| (88l)ymuerLelnLrauLerlna.
- Inmadurez de rganos (pu|mn, h|gado, paranro|des): LsLas clrcunsLanclas pueden provocar lcLerlcla o dlsLres
resplraLorlo por enfermedad de membrana hlallna (LMP).
- rob|emas hemato|g|cos:pollglobulla,puededarlugaraproblemasLrombucos,olcLerlcla,debldaalapollclLe-
mlaasocladayalalnmadurezhepuca.
- A|terac|ones metab||cas en e| rec|n nac|do (kN): hlpocalcemla, hlpoglucemla, pollclLemla, hlperblllrrublnemla
(relaclonada con la lnmadurez orgnlca feLal), enLre oLras.
CRITERIOS DE INGRESO DE LA PACIENTE CON DG/
DPG Y DESCOMPENSACIONES AGUDAS
Llob[euvoulumodeesLeLexLoesayudaralobsLeLraenelmomenLodelaurgenclaaLomarunadeclslnsobrelaac-
uLudmsadecuadaencadacaso.oresLaraznesmuylmporLanLequeesLenclarosloscrlLerlosdelngresodeesLas
paclenLes asl como las prlnclpales descompensaclones que pueden suceder (hlpoglucemla, ceLoacldosls dlabeuca y
coma hlperosmolar).
ComoyaseharelLeradovarlasveces,laspaclenLesconuCyuCvanarequerlrdeunconLrolgesLaclonalesLrecho
conelob[euvodelnLenLarevlLarlasposlblescompllcaclonesanLerlormenLedescrlLas.noobsLanLe,endeLermlnadas
ocaslonesapesardeunconLrolopumo-subpumolascompllcaclonesaparecenyesmuylmporLanLequeelobsLeLra
Lenga slempre presenLe esLa poslbllldad.
Criterios de ingreso de la paciente con DG/DPG
Se debe Lener en cuenLa que aquellas paclenLes con un buen conLrol meLabllco, ausencla de compllcaclones y con
plenasgaranuasdepoderreallzaruncorrecLoconLrolambulaLorlodelblenesLarfeLal,norequlerendelngresohasLa
el momenLo del parLo. Se ha vlsLo que el conLrol meLabllco de esLas paclenLes resulLa ms senclllo en su medlo y por
ellonoseaconse[aellngreso,salvoqueexlsLaalgunacompllcaclnoslLuaclnderlesgoqueasllorecomlende.
Maternos
- Mal conLrol meLabllco.
r Abso|uto:ceLonurla>24hr.slndesencadenanLe,ceLoslscllnlca.Plpoglucemlagrave.Clucemlamedlasema-
nal >140mg/dl.
r ke|anvo:ConLrolmeLabllcolrregular.Clucemlamedlasemanal100-140mg/dlconescasacolaboraclnpor
parLe de la paclenLe.
- nefropauay/oesLadoshlperLenslvosnoconLrolados(enelcasodeuC).
- SlLuacln soclal que recomlende un conLrol lnLrahosplLalarlo de la paclenLe.
- lncumpllmlenLorepeudodelosconLroles,ladleLaolalnsullnoLerapla.
- 86 -
- reeclampsla.
- lelonefrlusuoLraslnfecclonesquepuedanafecLarelconLrolmeLabllcodelapaclenLe.
- 8M.
- AmenazadeparLopremaLuro(A).LlfrmacodeelecclneselALoslbn

.ComoalLernauvasepuedeuullzarun
anLagonlsLadelcalclocomoelnlfedlplno.LosmlmeucosnoesLn recomendados por su efecLo hlperglucemlan-
Le.SedebeconLrolardeformaesLrlcLalaglucemlaya[usLarelLraLamlenLoenloscasosenlosqueseanecesarlo.
A la hora de reallzar maduracln pulmonar feLal con beLameLasona se debe Lener presenLe que se produce una
descompensacln meLabllca ms Lardla e lnLensa con la segunda dosls.
- CLraslndlcaclonesobsLeLrlcas.
Fetales
- Abso|utos:SospechaderlesgodeperdldadeblenesLarfeLalenelreglsLrocardloLocogrco(8C1C),Cl8omuerLe
feLal.
- ke|anvos: Sospecha de macrosomla [unLo con conLroles meLabllcos lnadecuados o pruebas de blenesLar feLal
pocosausfacLorlas.ollhldramnlosqueprovoquecllnlcamaLerna.
FACTORES DE RIESGO DE APARICIN DE
DESCOMPENSACIONES
- n|pog|ucem|a:L[erclclolnLenso,reLrasoenelhorarlodeunacomlda,errorenladoslcaclndelnsullna,omlsln
de lngesLas o suplemenLos.
- n|perg|ucem|as(ceLoacldoslsdlabeuca-CAu-yesLadohlperosmolarhlperglucemlco-LPP-):Lnfermedadescon-
comlLanLes(especlalmenLelnfecclones,vmlLosderepeucln,dlarrea,eLc),lnLerrupclndel LraLamlenLo lnsullnl-
co,LrangreslonesdleLeucas,frmacos(corucoldes).
Hipoglucemia
Ls una slLuacln que debe ser correglda de forma rplda para evlLar el efecLo reboLe.
Sueleaparecerconvaloresdeglucosaplasmucalnferloresa60mg/dl.noobsLanLesedebeLenerencuenLaque,en
paclenLesconglucemlasa[usLadasehlpoglucemlasderepeucln,laslnLomaLologlapuedenoaparecerhasLavalores
pordeba[ode30mg/dl.LsLoeslmporLanLe,porqueesLaspaclenLespuedenpadecerdlrecLamenLeunabruscaneuro-
glucopenla.
Sntomas
Sudoracln, Lemblor, hormlgueos, palplLaclones y debllldad.
Cuandolaglucemlaesmsba[a(<33-30mg/dl)lapaclenLedesarrolla un cuadro conocldo como neuroglucopenla, ma-
nlfesLadapor:lrrlLabllldad,confusln,vlslndoble,habladlculLosa,pudlendollegarlnclusoalcoma.
Lncasosdehlpoglucemlaprolongadaogravesepuedenllegaraproduclrconvulslones,leslonesLraumucaselncluso
leslones cerebrales lrreverslbles.
Diagnstico
La slmLomaLologla de sospecha lncluye
- S|ntomas |eves o adrenrg|cos: sudoracln, Laqulcardla, sensacln de hambre, hlpersallvacln, Lemblor, paresLe-
slas, debllldad.
- S|ntomas y s|gnos neurog|ucopn|cos: cefalea, alLeracln de la conducLa (dellrlo, confusln, agreslvldad, eLc.),
alLeraclndellengua[e,alLeraclndelaconclencla,aLaxla.
Ana||ncas a so||c|tar en urgenc|as:Clucemlacapllar,8loqulmlcabslca,Pemograma.
- 87 -
Tratamiento
ac|ente consc|ente:seadmlnlsLrarglucosaporvlaoral,pore[emplounzumoounvasodeleche.Lncasoslevesse
recomlendalalngesLadecarbohldraLosderpldaabsorcln(zumo,azucar,bebldasglucocarbonadas).unavezlapa-
clenLe se recupere se recomlenda la lngesLa de carbohldraLos de absorcln lenLa.
- Clucemla<60mg/dl vaso de leche o zumo.
- Clucemla<40mg/dlvasodelechecon10gdeazucar.8epeurlaglucemla13mlnuLosLraslalngesLa,slconunua
slendolnferlora60mg/dlrepeurelprocedlmlenLo.
- Clucemla >60mg/dl con slnLomaLologla 8epeur la deLermlnacln capllar en 3-10 mlnuLos para ver sl se esL
produclendo el efecLo reboLe. Ln caso de que la glucemla dlsmlnuya se reallzar admlnlsLracln de glucosa vla oral.
- Comprobar el blenesLar feLal con MlnL.
ac|ente |nconsc|ente: se reallzarn los slgulenLes pasos:
- Colocar a la paclenLe en decublLo laLeral para evlLar la broncoasplracln.
- Canallzacln de una vla venosa perlferlca.
- AdmlnlsLrar un bolo lnLravenoso de 10 g de glucosa.
- erfuslnde suero glucosado al 10 (300ml/6hr), que debe ser manLenldo hasLa la esLablllzacln de la paclenLe,
el descubrlmlenLo de la causa o el a[usLedelLraLamlenLo.
- SlnoesposlbleadmlnlsLrarglucosalnLravenosa(pore[emplolapaclenLeesLenundomlclllo)seadmlnlsLraruna
ampolladeglucagn(1mg)subcuLneoolnLramuscular.LaslnLomaLologladeberemlurenunos10mlnuLos.1ras
recuperar la conclencla se admlnlsLrarn carbohldraLos por vlaoral(4galleLaspore[emplo).
- Se valorar la necesldad de lngreso una vez soluclonado el problema agudo.
- 8eallzacln de MlnL para comprobar el blenesLar feLal.
Algoritmo diagnstico-terapetico de cuadros de hipoglucemia
nICGLUCLMIA
ANALI1ICA
(G|ucem|a, b|oqu|m|ca, hemograma)
SIN1CMA1CLCGIA DL SCSLCnA
LLvLS (adrenerglcos)
Sudoracln, Laqulcardla, sensacln de hambre,
hlpersallvacln, Lemblor, paresLeslas, debllldad.
C8AvLS (neuroglucopenlcos)
Cefalea, alLeracln de la conducLa (dellrlo, confusln,
agreslvldad, eLc.), del lengua[e, de la conclencla, aLaxla.
ac|ente CCNSCILN1L
Contro| MINL
ac|ente INCCNSCILN1L
G|ucem|a <60 mg]d| G|ucem|a <40 mg]d|
G|ucem|a <60 mg]d|
+ S|ntomato|og|a
Vaso de zumo
Vaso de |eche
+ 10g azcar
D|sm|nuc|n g|ucem|a
Adm|n|strac|n g|ucosa
v|a ora|.
kepenr g|ucem|a cap||ar
a |os 1S m|n
DCMICILIC
Ampo||a g|ucagn sc]|m (1mg).
nCSI1AL:
Decb|to |atera|.
V|a venosa per|fr|ca.
8o|o |v g|ucosa.
SG 10 hasta estab|||zac|n
(S00m|]6hr).
kLCULkACICN
(en 10m)
Carboh|dratos vo
(4 ga||etas)
NC kLCULkACICN
(en 10m)
1ras|ado a| hosp|ta|
- 88 -
Cetoacidosis diabtica
LsLa compllcacln se asocla a una Lasa de morLalldad maLerna de un 1 y una elevada morLalldad feLal sl no se hacen
undlagnsucoyLraLamlenLorpldos.
Seproducecuando,anLeconcenLraclonesba[asdelnsullna,elcuerpodelapaclenLenoescapazdeuullzarlaglucosa
comofuenLedeenerglayuullzalagrasaparaLaln,produclendosecomoconsecuenclaunacumulodeceLonasen
sangre. LsLa esunadescompensaclnlnfrecuenLeenlasgesLanLes,debldoalesLrechoconLrolmeLabllcoyLerapeuuco
alqueesLnsomeudas.SedebeLenerencuenLaespeclalmenLeenpaclenLesconuM-1debldoalagravedaddelcua-
dro, que puede llevar al coma y a la muerLe sl no se lngresa y se LraLa a la paclenLe con rapldez. Se produce con mayor
frecuencla duranLe la segunda mlLad de la gesLacln.
Sntomas
- MalesLar general, nauseas y vmlLos.
- uolor abdomlnal.
- AlLeraclonesdelaconducLa(aglLacln,somnolencla.)ylaconsclencla.
- ollurla.
- olldlpsla
- ulsnea(dekussmaul).
- 1aqulcardla slnusal.
- PlpoLensln.
- ClorafruLado,amanzana.
Diagnstico
SlnLomaLologla de sospecha:
- nauseas y vmlLos.
- ollurlaypolldlpsla.
- 8esplraclnrpldaysuperclalconolorafruLado(muycaracLerlsuco).
- Slgnos de deshldraLacln (lengua seca, hundlmlenLo globos oculares, slgno del pllegue).
AnallucasasollclLarenurgenclas:
- Clucemlacapllar(vaaser>300mg/dl,noobsLanLepuedeoscllardeformallamauva,lnclusoenconLrandoenalgu-
nos casos valores cercanos a la normalldad).
- CeLonurla(posluva).uuranLelagesLaclnnoserecomlendalareallzaclndeceLonurla,salvoenaquelloscasos
en los que la glucemla capllar sea relLeradamenLe superlor a 200mg/dl y duranLe perlodos de enfermedad de la
paclenLe y esLres.
- Pemograma.
- 8loqulmlca sangulnea: glucosa serlca, ceLonemla, lonograma (elecLrollLos), pruebas de funcln renal, osmolarl-
dad.
- SedlmenLo de orlna (glucosurla y ceLonurla).
- CasomeLrlaarLerlal.LaexlsLencladepP<7.30yblcarbonaLo<13mLq/lvaaconrmareldlagnsuco.
- 1oma de Lensln arLerlal (1A), pulso LemperaLura y frecuencla resplraLorla.
- LlecLrocardlograma.
Tratamiento: Reposicin de lquidos
ClculodeldeclL(admlnlsLrarlamlLaddeesLacanudadobLenldaen6-8horasyelresLoen12-18horas).
LareposlclnsevaareallzarprlnclpalmenLeconsueroslolglco(Sl)al0,9.
- rlmerahora:1000mldeSlal0,9(slnpoLaslo).
- Segundahora:300-1000mldeSlal0,9.SepuedenuullzarsoluclonesmshlpoLnlcas(Slal0,43)slhlperna-
- 89 -
LremlaoSCal3sllaglucemla<230mg/dl.
- Aparurdelas12horasdereposlclnconSluullzarSCal10conunalnfuslnde300ml/4-6horas.
Cuando la paclenLe recupere una buena Lolerancla vla oral es recomendable reallzar la reposlcln de llquldos por esLa
vla.
Tratamiento: reposicin electrolitos
- Sod|o: se repone con el Sl.
- otas|o:nolnlclarsureposlclnsllapaclenLeesLenanurlaoesperarhasLaversuvalorenlaprlmeraanalluca.Se
reponecomocloruropoLslco(kCl).Sedebevlgllarsudescensoenlasprlmeras48-72horas.
- C|oro:valncluldoenelSlyconelpoLaslo.araevlLarlahlpercloremlauncuarLodelpoLaslodebeseradmlnlsLra-
do como fosfaLo monopoLslco.
- Iosfato: fosfaLo poLslco.
- 8|carbonato:endoslsdeunLerclodeldeclLLoLaldePCC3(30-100mLq/lenunahoray30mLq/len13mlnuLos).
Se admlnlsLrar en los slgulenLes supuesLos:
r pP<7asocladoaPCC3<3mLq/l
r pP>7,13conPCC3<10mLq/lenelconLexLodeunlnfarLoagudodemlocardlo(lAM),acldoslslcucaoshock
refracLarloauldoLerapla.
r PlperpoLasemlaconalLeracloneselecLrocardlogrcas.
r lallo venLrlcular lzqulerdo o coma profundo
Tratamiento: Insulina
Llob[euvodelaadmlnlsLraclndelnsullnaesladlsmlnuclndelaglucemla70-100mg/dl/hr.
- Sl la paclenLe no se ha puesLo lnsullna 8ololnLravenosodelnsullnaregular3-10u.
- Sl la paclenLe se ha puesLo lnsullna no necesarlo bolo.
- ClucemlaelevadalnsullnaregularlnLravenosa10u/hr.
- Sl normoglucemla 1-3u/hr.
- ConLrol glucemla capllar cada hora. Sl no respuesLa uupllcar dosls lnfusln.
- ueLencln lnfusln de lnsullna 1ras desaparlcln ceLonurla (ldealmenLe 24 hr Lras su desaparlcln). Se adml-
nlsLrar posLerlormenLe lnsullna subcuLnea (lnlclar su admlnlsLracln 2 horas antes de suspender la lnfusln de
lnsullna lnLravenosa.
- ConLrolfeLal:8C1CconnnuoespeclalmenLeenelLercerLrlmesLre.LsrecomendableLenerunaacuLudconserva-
doraesLablllzandoalamadre.AnLe88lo8C1CpaLolglconallzarlagesLacln.LnelsupuesLocasodedesenca-
denarse una slLuacln de amenaza de parLo preLermlno esLn contra|nd|cadoslosbeLamlmeucos.
- 90 -
Algoritmo diagnstico-terapetico de cuadros de cetoacidosis diabtica en la gestante
lC:frecuenclacardlaca.1A:LenslnarLerlal.l8:frecuenclaresplraLorla.LCC:LlecLrocardlograma.mg/dl:mlllgramos/
declllLro.l8:pruebasdefunclnrenal.SC:sedlmenLodeorlna.mLq/l:mlllequlvalenLes/llLro.vo:vlaoral.lv:lnLrave-
nosa. sc: subcuLnea. lAM: lnfarLo agudo de mlocardlo.
Coma hiperosmolar
SlLuacln de hlperglucemla en ausencla de acldosls. Ls la compllcacln ms grave de la uM, con elevada morLalldad. Ls
mscaracLerlsucodelauM-2,paclenLesdeedadavanzada,conalLeraclonesdelaconclencla,ba[alngesLadellquldos,
eLc.oresLaraznnovaaserunaslLuaclnespeclalmenLefrecuenLeenlagesLanLe.
Sntomas
- ComadelnsLauraclnprogreslva.SlgnosdefocalldadneurolglcaquedlculLaneldlagnsuco(convulslones,de-
clLsmoLores,arreexla,eLc.).
CL1CACIDCSIS DIA8L1ICA
ANALI1ICA
Clucemla capllar >300mg/dl.
Pemograma.
8loqulmlca: glucosa, ceLonemla, elecLrollLos, l8, Csmolarldad.
SC: glucosurla y ceLonurla.
CasomeLrla arLerlal: pP<7,30+PCC3<13mLq/l.
SIN1CMA1CLCGIA DL SCSLCnA
nauseas y vmlLos.
ollurla y polldlpsla.
8esplracln de kussmaul y olor afruLado.
Slgnos de deshldraLacln
ConLrol MlnL conunuo
kepos|c|n de ||qu|dos
MCNI1CkI2ACICN
lC.
1A.
l8 (rplda y superclal).
LCC.
kepos|c|n de e|ectro||tos Insu||na
x declL - 6-8 horas.
8esLo - 12 horas.
1 hr: 1000ml Sl 0,9
2 hr: 300-1000ml Sl 0,9
A parur 12 hr: 300ml/4-6
1olerancla vo - 8eposlcln vo.
SCDIC - Sl
C1ASIC - kCl (vlgllar dlsmlnucln en prlmeras
24-72 hr). x como fosfaLo monopoLslco
CLCkC - Con el Sl y el kCl
SI:
-pP<7+PCC3<3mLq/l
-pP>7,13+PCC3<10mLq/l+lAM, acldosls lcuca o
shock refracLarlo
-PlperpoLasemla+alLeraclones LCC
- lallo vl o coma
nCC3 - 1/3 del declL
(30/100mLq/l en 1hr+30mLq/l en 13 mln).
INSULINA ADMINIS1kADA
- nC: 8olo ln 3-10 ul.
-Sl: no bolo.
GLUCLMIA
-Clucemla elevada: lnS regular lv 10 u/hr.
- normoglucemla: lnS regular lv 1-3 u/hr.
- Clucemla capllar/hr -no resp-x2 dosls lnfusln.
CL1CNUkIA
no en 24 horas
INSULINA SU8CU1NLA
2hr anLes de suspender lnfusln
C8!L1vC: dlsmlnulr glucemla 70-
- 91 -
- olldlpslaypollurlaacusadacondeshldraLaclnhlperLnlca(esunadelasmanlfesLaclonesmslmporLanLes).
- llebre.
- La paclenLe puede enLrar progreslvamenLe en shock.
- SlnLomaLologlamslnespeclcaelnfrecuenLe(rabdomlollslsconlnsuclenclarenalaguda-l8A-secundarla,lleo
paralluco,fenmenosLrombucos,eLc.).
Diagnstico
S|ntomato|og|a de sospecha:ueshldraLaclnacusada,ebre,empeoramlenLoprogreslvodelesLadogeneralconlns-
Lauracln de coma.
AnallucasasollclLarenurgenclas:
- Clucemla(vaasersuperlora600mg/dl).
- 8loqulmlca.
- lonograma (elevacln del sodlo y poLaslo varlable o dlsmlnuldo).
- Csmolarldadplasmuca(suelesersuperlora340mCsm/l).
- Pemograma (suele enconLrarse hemoconcenLracln).
Tratamiento
uebeserprecozyadecuadopreferenLemenLeenuCl.
- AdmlnlsLraclndellquldosconconLroldepreslnvenosacenLral(vC).referlblemenLehlpoLnlcos,sllapaclen-
LeseencuenLraenshocksepuedenadmlnlsLrarexpansoresdeplasma.
- erfuslnlnLravenosacondoslselevadasdelnsullnadeformalenLayconmonlLorlzaclnesLrechadelaglucemla.
- 8eposlcln de poLaslo.
TRATAMIENTO CRNICO
eseaqueelob[euvoulumodeesLeLexLoeselmane[ourgenLedelaspaclenLesgesLanLesconesLapaLologla,nose
debeperderdevlsLaqueunavezesLablllzadasesmuylmporLanLequemanLenganunconLrolpumodesuenferme-
dad.LavlslLaaurgenclasesunmomenLoldealparacomprobarsllapaclenLemanuenelaenfermedadconLrolada y
pararecordarlelasmedldasbslcasylosob[euvosdeconLrol,aslcomorecalcarlelalmporLancladelosconLroles,enel
presenLeyalargoplazo.orsulmporLancla,aconunuaclnsedescrlbendeformasuclnLalasprlnclpalesrecomenda-
clones para el LraLamlenLo crnlco de esLas paclenLes.
Objetivos del control metablico
Consegulr valores de glucemla lo ms cercanos a la normalldad poslble en ausencla de ceLonurla e hlpoglucemla.
- Clocemlo bosol.70-93mg/dl(uC),60-90mg/dl(uC).
- Clocemlo postptooJlol (1bt). 90-140mg/dl(uC),100-140mg/dl(uC),90-120alas2horas(uC).
- nemoqlobloo qllcoslloJo (nbA1c). medla2uL(4-6)(uCyuC).
Medidas higinico-dietticas
Dieta
araevlLarsobrepeso,plcosdehlperglucemlayperlodosprolongadosdeayuno.
- LslaprlnclpalarmaLerapeuucaenesLaspaclenLesyporellolaquemsdebeserconLrolada.
- lragmenLaclndelascomldas(3grandesy3depequenacanudad).
- LvlLarazucaresderpldaabsorcln,preferlblesloshldraLosdecarbonorlcosenbra.
- 92 -
- nuLrlenLes: 20 proLelnas, 40-30 hldraLos de carbono y 30-40 grasas (preferlbles las monolnsaLuradas).
- LlaporLecalrlcovaadependerdelpesodebasedelapaclenLeyele[erclclonslco.LadleLaenprlnclplodebe
sernormocalrlca(lasmlsmasrecomendaclonesparauCyuC).LnlaLabla4seexpllcaelaporLecalrlcoreco-
mendado en funcln del lMC de la paclenLe. Como norma general, las paclenLes con sobrepeso (lMC>30kg/m
2
)
deben Lener una ganancla ponderal a lo largo de la gesLacln de 6-7 kg. Ln el caso de paclenLes sln sobrepeso se
recomlenda una ganancla de 9-11 kg. ue esLa manera, la dleLa de una paclenLe ldeal, con peso normal, blen con-
Lroladayquereallzae[erclclonslco,deberlaaporLar33-38kcal/kg/dla.LncasosenlosqueexlsLaperdldadepeso,
ceLonurla o creclmlenLo lnLrauLerlno resLrlngldo (Cl8) debe aumenLarse la lngesLa calrlca.
(uaLosdelaLabla4:vlcol.AslsLenclaalagesLanLedlabeuca".ClasesderesldenLes2009.PosplLalunlverslLarlovlrgen
delasnleves.Cranada.)
1nstn 4. krcomrNbncN Ncrstn cntncn
srcN IMC rN crstnNtrs bnsrtcns
IMC (xc]m2) Arontr bnno nrcomrNbnbo
< 20 33-40kcal/kg/dla
20-29 30-32kcal/kg/dla
>29 24-23kcal/kg/dla
Ejercicio fsico (moderado y regular)
AumenLalasenslbllldadalalnsullna.SeevlLarencasosdedlabeLescompllcada,slexlsueraalgunaconLralndlcacln
obsLeLrlca o sl conLrlbuye a la aparlcln de hlpoglucemlas.
Insulinizacin
noLodaslaspaclenLesneceslLanlnsullnoLerapladuranLelagesLacln,seandlabeucasgesLaclonalesodlabeucaspre-
gesLaclonales.LsLoeslmporLanLe,puesLoqueconunbuencumpllmlenLodelasmedldashlglenlco-dleLeucaslamayo-
rla de las paclenLes pueden evlLar la lnsullnlzacln.
nosedebeolvldarquesedebenevlLarlosanudlabeucosoralesyquelalnsullnano aLravlesa la barrera placenLarla.
LxlsLeunaumenLodelasenslbllldadalalnsullnaallnlclodelagesLaclnyunaumenLodelareslsLenclaenlasegunda
mlLad.Lnconclusln,lalnsullnlzaclndelaspaclenLesvaaserunprocesopaulaunoyvarlablealolargodelagesLacln
(esLo puede ser Lamblen causa de descompensaclones agudas como las descrlLas con anLerlorldad, especlalmenLe de
hlpoglucemlas).
Cuando se debe iniciar la insulinoterapia?
CuandonoexlsLauncorrecLoconLrolmeLabllcoconladleLayele[erclclo.araLomar esLa declsln, se debe reallzar
unproLocolocorrecLodedleLaye[erclcloduranLe13dlasyslLranscurrldoesLeplazonoseconslguenlosob[euvosse
lnlclar el LraLamlenLo con lnsullna.
CrlLerlos de lnsullnlzacln:
- Clucemlabasal>93mg/dl.
- ClucemlaposLprandlal>140mg/dlocaslonalmenLeo>120mg/dlrepeudamenLe.
- erlmedlosemanal>100mg/dl.
- resenclademacrosomlafeLal.
LnelcasodelaspaclenLesconuCqueesLabanconLraLamlenLoanudlabeucooralsesuspenderdeformaldealanLes
delaconcepcln.Ladoslsdelnsullnasecalcularenfunclndelareallzaclndeunperlglucemlco(enunldadesde
dlabeLes y gesLacln).
- 93 -
Dosis de inicio
uC:
- 0,1-0,3ul/kg/dla(delgadas)0,4-0,6ul/kg/dla(obesas).
- 2/3nP(lnLermedla)y1/3rplda(anLesdecadacomlda).SehademosLradoqueexlsLeunme[orconLrolyresul-
LadosconesLapauLadedoslsmuluplecomparndolaconlaspauLasdedosdoslsdlarlas.
- SlexlsLemalconLrol:slolnsullnarpldavarlasvecesaldla.
uC:
- 0,2-0,4ul/kg/dla
- LnesLecasoexlsLenmuchasposlbllldadesdeobLenerunbuenconLrolglucemlcoconunadoslsunlcamaLuunade
lnsullnadeacclnlnLermedla(nP)solao[unLoconlnsullnadeacclncorLa(lnsullnaregular).
- AnLeunconLrolmeLabllcosubpumosepuedeopLarporlaslgulenLepauLa:2/3porlamanana(2/3nP+1/3
regular)y1/3porlanoche(1/2nPy1/2regular).
Modicacin de la pauta segn los controles glucmicos
ApesardelaaparenLedlculLadquepuedesuponerparalaspaclenLesylosmedlcosnofamlllarlzadosconelLraLa-
mlenLodeesLaenudad,exlsLenreglasblenesLablecldasparaquelapaclenLepuedaauLoregularsedeformadomlcllla-
rla, por supuesLo slempre Lras una correcLa educacln en unldades de dlabeLes y gesLacln.
- Norma prcnca en caso de h|pog|ucem|as |eves:Slglucemla<73mg/dl,porcadadescensode23mg/dlresLar1ul
de lnsullna rplda.
- Norma prcnca en caso de h|perg|ucem|as |eves: Sl glucemla >100mg/dl, por cada aumenLo de 23mg/dl sumar
1uldelnsullnarplda.
or supuesLo, aquellas paclenLes que Lengan que modlcar relLeradamenLe las dosls de lnsullna, ya sea por hlper o
hlpoglucemlasleves,noesLnLenlendounconLrolmeLabllcopumoydebenservaloradasdeformaambulaLorla,
parahacerlasmodlcaclonesperunenLesLrasvalorarsuesLado.
Control de la paciente ante la induccin, el parto o la cesrea
LsLos momenLos de la gesLacln son qulzs los que requleren un conLrol ms esLrecho. 1odo el equlpo de obsLeLras y
maLronas debe Lener claras las pauLas bslcas para manLener conLroladas a esLas paclenLes, de forma que se evlLe la
aparlcln de descompensaclones agudas duranLe esLe perlodo, asl como las hlpoglucemlas neonaLales.
Las gulas recomlendan manLener las glucemlas en valores enLre 70 y 110 mg/dl sln ceLonurla. Se debe Lener en cuenLa
que duranLe el parLo los requerlmlenLos de lnsullna dlsmlnuyen en una Lercera parLe, por su slmlllLud con una slLuacln
dee[erclclolnLenso.
AconunuaclnsedescrlbenlasrecomendaclonesdesueroLeraplaydoslsdelnsullna.LnlasLablas3y6esLnlaspau-
LasdelnsullnaenbombadelnfuslnysubcuLnea,respecuvamenLe,segunlaglucemlacapllarhorarla.
lolclo espootoeo Jel potto.uleLaabsoluLa.SCal3100-130ml/hrsllapaclenLehaLomadosudoslsdelnsullna.
loJocclo Jel potto o cesteo ptoqtomoJo.uleLaabsoluLa,nodarlnsullna.SCal10300mlapasaren6horas(123ml/
hr). 8omba de lnfusln lnLravenosa de lnsullna o lnsullna rplda subcuLnea en funcln de la glucemla capllar (Lablas 3
y6,lnS:lnsullna.mg/dl:mlllgramospordeclllLro.ul/hr:unldadeslnLernaclonalesporhora).
1nstn S. 8omsn br NrusN NsutNn nKrbn,
boss rN ruNcN ctucrmn cnrtnn
Gtucrmn INsutNn nKrbn
<70mg]d| no lnS
70-100mg]d| 1ul/hr
- 94 -
1nstn S. 8omsn br NrusN NsutNn nKrbn,
boss rN ruNcN ctucrmn cnrtnn
101-130mg]d| 2ul/hr
131-160mg]d| 3ul/hr
161-190mg]d| 4ul/hr
>190mg]d| 3ul/hr
1nstn 6. INsutNn nKrbn suscutKNrn
rN ruNcN br tn ctucrmn cnrtnn
GLUCLMIA 23456237
<90mg]d| no lnS
90-120mg]d| 2ul
120-140mg]d| 4ul
140-170mg]d| 6ul
170-240mg]d| 8ul
>240mg]d| 10ul
no se debe olvldar que se LraLa de un parLo de rlesgo con lo que se ha de manLener una monlLorlzacln del blenesLar
feLalesLrechamedlanLemonlLorlzaclnconunua.
Loshl[osdemadredlabeucasernconLroladosdeformaesLrechaporparLedepedlaLrlaparaprevenlrcompllcaclones
meLabllcas (hlpoglucemla, hlpocalcemla, hlpomagnesemla, hlperblllrrublnemla), dlsLres resplraLorlo, alLeraclones
cardlovasculares, pollclLemla, asl como para la busqueda de malformaclones congenlLas.
FINALIZACIN DE LA GESTACIN
Pay que Lener slempre presenLe que esLas paclenLes se encuenLran en una slLuacln de rlesgo y que el parLo va a ser de
alLorlesgo.LsmuylmporLanLe,porLanLo,queseconozcanconclarldadlasslLuaclonesenlasquesedebenallzarla
gesLacln anLes de llegar a Lermlno, asl como la vla recomendable del parLo. 1amblen hay que conocer aquellos casos,
queporoLroladosonlamayorla,enlosquesepuedeconunuarconlagesLaclndeformanaLuralhasLaquelleguea
Lermlno y saber que no por ello se esL aumenLando el rlesgo de compllcaclones.
Diabetes Pregestacional
Ln las paclenLes que Lengan un buen conLrol meLabllco las gulas recomlendan llegar a Lermlno, planLearse reallzar
esumulaclnaparurdelasemana38,slexlsLenbuenascondlclonesobsLeLrlcasylanallzaclnaparurdelasemana
40 sl el parLo no se lnlcla esponLneamenLe.
SeplanLearnallzarlagesLaclnaparurdelasemana37oanLesslexlsLeunadescompensaclnmaLernalmporLanLe
o afecLacln feLal (rlesgo deperdldadeblenesLarfeLal-88l-,macrosomla,Cl8,pollhldramnlosgrave,preeclampsla,
eLc).SlsedecldeLermlnarlagesLaclnanLesdelasemana33sereallzarmaduraclnpulmonarfeLal.uedesorpren-
der la recomendacln de reallzar maduracln pulmonar a esLas alLuras del embarazo, pero se debe Lener en cuenLa
queloshl[osdemadredlabeucauenenunalnmadurezorgnlcagenerallzadaque,porsupuesLo,lncluyelospulmones.
- 93 -
A modo de resumen:
ac|ente con buen contro| metab||co y obsttr|co:
- ALermlno(esumularaparur38semana).
- Aparur40semanaslnolnlclo.
ac|ente con |mportante descompensac|n o afectac|n feta|:
- Aparursemana37oenelmomenLoenqueladescompensaclnseagrave.
Diabetes Gestacional
La recomendacln general es que esLas paclenLes pueden llegar a Lermlno. Ln el caso de que aparezcan compllcaclones
omalconLrolmeLabllco,laacuLudaLomaresslmllaralcasodelaspaclenLescondlabeLespregesLaclonal.
Va del parto
La vla de eleccln s|empre ser la vaglnal, aunque se debe Lener en cuenLa que la lncldencla de cesreas es elevada,
como en cualquler parLo de alLo rlesgo.
unadelasprlnclpalescompllcaclonesquepuedensucederduranLeesLosparLosesladlsLocladehombros.Lsunasl-
LuaclndealLorlesgoqueueneunaalLaLasaderecurrenclaengesLaclonesfuLuras.oresLarazn,exlsLengulasque
recomlendanlareallzaclnunacesreaelecuvaslel pesofeLalesumado(Ll)superalos4000g.
8eallzaclndecesreaelecuva:Ll>4300-4300gp90(recomendacln8,nlveldeevldenclall)(ACCC).noobsLanLe,
paradecldlrlavladelparLoanLeelrlesgodemacrosomlasedebenvalorarLodoslosfacLoresencon[unLo.
LnelcasodepaclenLesconuCyreunopauaprollferauvagrave,sepuedeacepLarelparLoporvlavaglnal,Lenlendo
encuenLalasslgulenLesrecomendaclonessobreelperlododedllaLaclnyexpulslvo:
- LvlLar manlobras de valsalva.
- AnesLesla locorreglonal.
- Allvlodelexpulslvo.
Induccin de parto
- 8lshop>6:AmnloLomla,monlLorlzaclnfeLalyoxlLoclna.
- 8lshop<3: Maduracln cervlcal con prosLaglandlnas.
ConLrollnLraparLodelblenesLarfeLalconunuo.
Criterios de nalizacin de la gestacin
ComosevarepluendoalolargodeesLeLexLo,esLasgesLaclonessondealLorlesgo,porloquehayqueLenerslempre
presenLequeencualqulermomenLoalolargodelconLrolgesLaclonalpuedequehayaquedecldlrnallzarlagesLacln,
blen sea por rlesgo maLerno o por rlesgo feLal.
- AusencladegaranuasdeadecuadosegulmlenLoyconLrolobsLeLrlco.
- Sospecha de perdlda de blenesLar feLal.
- Sospechademacrosomlaevoluuva.
- leLopauadlabeuca.
- uescompensacln meLabllca y compllcaclones asocladas.
- AnLecedenLesdemuerLeanLeparLoexLracllnlca(MAL)ymacrosomla.
AnLe esLas slLuaclones se debe valorar a la paclenLe de forma lnLegral, puesLo que en deLermlnadas ocaslones ser
preclso reallzar una cesrea urgenLe, pero en oLras se podrla lnduclr el parLo con un conLrol maLerno-feLal esLrecho.
- 96 -
PUERPERIO
Lo ms lmporLanLe que se debe remarcar del perlodo puerperal es que las necesldades de lnsullna dlsmlnuyen un 30-
30, es declr hasLa valores slmllares a los pregesLaclonales. oresLarazn,hayquevlgllarlaaparlclndehlpogluce-
mlas,especlalmenLeenpaclenLesconuC.LaspaclenLescondlabeLesgesLaclonalnosuelenpreclsardeLraLamlenLo
con lnsullna duranLe el puerperlo.
uuranLe el puerperlo lnmedlaLo se manLendr el mlsmo proLocolo de lnsullna anLerlormenLe descrlLo, hasLa el lnlclo
delaLoleranclaoral.osLerlormenLesea[usLarenfunclndelasnecesldades.
SedebenreallzarconLrolespuerperaleshablLuales.orlasrazonesanLerlormenLedescrlLas,esexLremadamenLelm-
porLanLelaauLomonlLorlzaclndelaglucemlacapllar,especlalmenLeenelcasodelauC.SerecomlendaLamblen,la
reallzaclndedeLermlnaclndeuroxlnallbre,1SPyanucuerposanuuroldeosalos3-4mesesposLparLoparaladeLec-
clnyLraLamlenLoslprocededeladlsfunclnuroldeaposLparLo,slLuaclnmsfrecuenLeenuMupo1.
Ln relacln a la lacLacla maLerna, hay que recalcar que no slo no esL conLralndlcada slno que adems puede produclr
uname[orlameLabllca,cuesunquesedebeLenerencuenLaparaadapLarladleLaalasnecesldadesnuLrlclonalesde
lalacLanclamaLerna.Adems,esLrecomendadacomolame[ormedldaparaconsegulrunaeuglucemlaneonaLal.Sl
se declde lnhlblrla, las drogas que se recomlendan son las dopamlnerglcas (Cabergollna).
REGLA CRONOLGICA DE CONTROLES
OBSTTRICOS
BIBLIOGRAFA
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DERMOPATAS
Virginia Pars Boj
uuranLe el embarazo, suceden una serle de modlcaclones, prlnclpalmenLe hormonales y meLabllcas que pueden
e[ercercamblossobrelaplel.
La produccln de susLanclas por parLe de la placenLa, el aumenLo de acuvldad del slsLema endocrlno maLerno y la
esumulaclnolaalLeraclndelslsLemadedepuraclnqueprovocaunamayordlsponlbllldaddeesLeroldessexualesa
nlvelplasmuco,LendrnunarepercuslnyLraducclncuLnea.
LsLos camblos cuLneos duranLe la gesLacln podemos dlvldlrlos en cuaLro grandes grupos:
CAMBIOS FISIOLGICOS DURANTE LA GESTACIN
Prurito gravidarum
1lene un orlgen mulufacLorlal, aunque podrla deberse prlnclpalmenLe a una dlsfuncln hepuca produclda por los
esLrgenos.
Se presenLa generalmenLe duranLe el Lercer LrlmesLre en forma de prurlLo lnLenso y generallzado.
1rasdescarLaroLraseuologlas(hepaLopauas,alLeraclonesuroldeas,dermaLoslsporconLacLo,dermaLoslscomolaaLo-
pla, u oLras) el LraLamlenLo ser slnLomuco: medldas generales, dleLeucas, ropa adecuada y emollenLes. Su fuera
necesarlo,puedenadmlnlsLrarsecorucoldesLplcosyanuhlsLamlnlcos.
Alteraciones pigmentarias
Aparecen en una fase precoz del embarazo, slendo ms lnLenso en mu[eres de raza oscura. uede ser generallzada
(msrara)olocallzada,slendolasmshablLualesenreascomolasareolas,genlLalesexLernos,ombllgoyllneaalba.
SedebeaunaumenLodelahormonaesumulanLedemelanoclLos(MSP).
8equlere una especlal conslderacln la hlperplgmenLacln de la cara, llamado Cloasma o Melasma: no es excluslvo
de las embarazadas, pero aparece en un 73 de ellas. Se pueden dlsungulr 3 paLrones cllnlcos: cenLrofaclal, malar
ymandlbular.LncuanLoalaprofundldaddeldepslLomelnlco(melanlnaenlosmacrfagos),sedlsunguen2upos
hlsLolglcos: epldermlco y dermlco. La melanosls epldermlca desaparece despues del parLo, pero la dermlca puede
perslsur.LlmelasmaselnLenslcaconlaexposlclnalaluzsolarporloquedebenrecomendarseproLecLoressolares,
hldroqulnonayvlLamlcaC.Losanuconcepuvospuedenexacerbarelcuadro.
Alteraciones vasculares
Se pueden presenLar LanLo en plel como en mucosas:
- Araas vascu|ares:msfrecuenLesenmu[eresderazablanca.Ll90regresan3mesesposLparLo.Locallzacln
preferenLeenelLerrlLorlodrenadoporlavenacavasuperlor,frecuenLemenLealrededordeloso[os.
- Lr|tema pa|mar: puede ser dlfuso o llmlLado a la emlnencla hlpoLenar y/o Lenar. Ms frecuenLe en la raza blanca.
La mayorla regresan en el posLparLo.
- Var|ces:preferenLemenLeenLerrlLorlosafeno,vulvaryhemorroldal.Medldasposurales,e[erclcloyusodemedlas
de compresln es el LraLamlenLo ldeal duranLe el embarazo.
- nemorro|des:sedebenfundamenLalmenLeafenmenoscompreslvosdeluLerosobreeldrena[evenosopelvlcoy
al esLrenlmlenLo. PasLa en un 23 de las embarazadas
- 98 -
- G|ng|v|ns h|pertrhcas:sepresenLaenel30-70delasembarazadas.LrlLema,edemaydlsmlnuclndelaelasu-
cldad de las enclas con Lendencla a la hemorragla.
Alteracin de los anejos cutneos
Pelo
Plrsuusmolevedelocallzaclnfaclal,quepuedeacompanarsedeacneyqueafecLaprlnclpalmenLeaaquellasmu[eres
conpredlsposlclngeneuca.1amblenpuedeapareceranlveldebrazos,espaldayreglnsuprapublca.LsLehlrsuusmo
regresa a los 6 meses posLparLo.
LnLre el prlmer y qulnLo mes despues del parLo puede ob[euvarse una perdlda de cabello dlfusa y de recuperacln
esponLnea(euvloLelgeno).
Glndulas
LxlsLeunaumenLodelaacuvldadecrlna(clerLogradodehldrosls,erupclnmlllar),delasglndulassudorlparas(acne)
yundescensodelaacuvldadapocrlna.
Uas
8lanqueclnas,quebradlzasyconsurcosLransversales.LxlsLeunaumenLodesucreclmlenLoduranLeelembarazoyuna
dlsmlnucln en el posLparLo.
Alteraciones drmicas
- Ldema: en cara y manos.
- Lngrosam|ento de |a p|e|.
- Lstr|as:AparecenenLreel3y6mesdegesLacln.SonclcaLrlcesqueselocallzanpreferenLemenLeenabdomen,
nalgasymamas.Sucoloresro[ovlolceoydespuesdelparLosevuelvenblanconacaradas.Llmecanlsmodepro-
ducclnesmulucausal:dlsLensln,facLoreshormonales,raclales(msfrecuenLeenrazablanca),predlsposlcln
famlllar.LncuanLoalLraLamlenLo,nohaynadarealmenLeefecuvo,pudlendoresulLarbeneclosoelcldoreunol-
co en crema al 0.1,
6
cremasconexLracLodecenLellaasluca,alfaLocoferolehldrollzadosdelcolgeno-elasuna.
Neoformaciones benignas
- Lpu||s:Lumoraclonesro[lzaslocallzadasenlasenclasdefcllsangrado.Medldashlglenlcasbucales,anusepucos
orales. La mayorla se resuelve Lras el parLo.
- Acrocordn: bromas blandos, a veces pedunculados con locallzacln frecuenLe en el cuello, axllas y reglones
lnframamarlas. Suelen desaparecer Lras el parLo.
DERMATOSIS ESPECFICAS DEL EMBARAZO
Herpes gestationis (Pengoide gestacional)
LnfermedadauLolnmunepocofrecuenLe(1/40.000-60.000embarazos).uede
aparecer LanLo en prlmlparas como muluparas, enLre el segundo y Lercer Lrl-
mesLre, lncluso en el puerperlo.
resenLa un perlodo prodrmlco con prurlLo y slnLomas generales duranLe el
segundo LrlmesLre. Se caracLerlza por una erupcln pollmorfa muy prurlglnosa
con escozor y dolor que afecLa lnlclalmenLe a la regln perlumblllcal para luego
exLenderse al abdomen, nalgas, anLebrazos y palmas (llgura 1). Las leslones
van desde ppulas y placas hasLa veslculas y ampollas.
llgura 1. Perpes gesLaclonal
- 99 -
LaampollaessubepldermlcaconconLenldodeeoslnlos.Sedebereallzarblopsla,conhallazgodedepslLosdeC3a
lolargodelamembranabasal(hallazgopaLognomnlco),aslcomoenun30-40depslLosdelnmunoglobullnaC(lg
C).Sedebereallzardlagnsucodlferenclalconlaerupclnpollmorfadelembarazo,prurlgodelembarazoyfollcullus
prurlglnosa del embarazo.
Ll73sufreexacerbaclonesduranLeelposLparLo.Lasleslonescuranslnde[arclcaLrlzylasrecldlvaspuedendarseen
embarazosposLerlores,conlaLomadeanuconcepclnhormonal(ACP)elnclusoconlasmensLruaclones.
noexlsLerlesgomaLerno,perosehaobservadoun23dereclennacldos(8n)conba[opesoparalaedadgesLaclonal
y parLo premaLuro.

Ll 3 de los 8n presenLarn erupcln slmllar a la maLerna auLollmlLada.
Los casos leves pueden ser LraLados con anuhlsLamlnlcos orales o corucoldes Lplcos.

Los casos ms severos deben
LraLarseconcorucoldesslsLemlcos:prednlsona(20-40mgrdlarlos).
Erupcin polimorfa del embarazo
LsladermopauamsfrecuenLedelembarazo(1/130-300embara-
zos).MsfrecuenLeenprlmlparasyhaclaelnaldelagesLacln.
Se LraLa de una erupcln con ppulas y placas lnLensamenLe pru-
rlglnosas que suele lnlclarse sobre las esLrlas para posLerlormenLe
exLendersealresLodelabdomen(respeLandoombllgo),brazos,nal-
gas y muslos, sln afecLar a cara, palmas y planLas (llgura 2 ).
Lacllnlcame[ora2-3semanasdespuesdelparLoynosuelerecldl-
var en embarazos posLerlores nl con el uso de ACP.
no presenLa rlesgo maLerno feLal.
Se LraLa con anuhlsLamlnlcos orales y corucoldes Lplcos. Ln muy
raras ocaslones es preclso el LraLamlenLo con prednlsona vla oral.
Prurigo gestacional
Lrupcln prurlglnosa que aparece enLre el segundo y Lercer LrlmesLre lnlclndose en la supercle exLensora de las
exLremldadesconlaaparlclndeleslonespapulosaspequenasqueseagrupanenplacasyevoluclonanhaclalaesco-
rlacln.
Apareceen1decada300embarazosysueuologlaesdesconoclda,hablendoserelaclonadoconhlsLorlapersonalde
aLopla.
lnvoluclonaesponLneamenLealos3mesesposLparLo.uederecldlvarenembarazosposLerlores.
no presenLa rlesgo maLerno-feLal.
LlLraLamlenLosereallzaconanuhlsLamlnlcosoralesycorucoldesLplcos.
Foliculitis pruriginosa del embarazo
SepresenLaenelsegundooLercerLrlmesLre.Luologladesconoclda.LrupclndeppulasypusLulasquecomlenzanen
elLroncoypuedenexLenderseaexLremldades.
nome[oraconlaadmlnlsLraclndecorucoldesLplcosnlanuhlsLamlnlcosvlaslsLemlca,peroslconperxldodeben-
zollo. uesaparecen esponLneamenLe Lras el parLo.
noexlsLecompromlsofeLalnlmaLerno.
- 100 -
Dermatitis papulosa del embarazo
pulasmuyprurlglnosas,concenLrocosLroso.AparecenporLodoelcuerpo,preferenLemenLeenLroncoyexLremlda-
des.ApareceencualqulermomenLodelagesLaclnydespareceenelposLparLopudlendode[arclcaLrlz.
ComporLa un elevado rlesgo feLal.
LlLraLamlenLosereallzaconcorucoldesLplcososlsLemlcosyanuhlsLamlnlcosvlaoral
.
Dermatitis autoinmune por progesterona
noesunadermaLoslsespeclcadelembarazo,peropuedeaparecerduranLeelmlsmo.LrupclncuLneaclcllcaquese
produceduranLelafaseluLeadelclclomensLrual,conalgunosanuconcepuvoshormonalesyenlosembarazos.
LasuplcasleslonessonppulasedemaLosascon2o3anlllosconcenLrlcos.uedellegaraaparecerangloedemacon
afecLacln larlngea.
LlcursoesvarlableduranLeelembarazo,puedeme[oraroempeorar.LxlsLeunaumenLodelrlesgodeaborLo.LlLraLa-
mlenLoduranLeelembarazosebasaenelusodecorucoldesslsLemlcos.
DERMATOSIS QUE SLO OCURREN EN EL
EMBARAZO
Imptigo herpetiforme
Lrupcln pusLulosa que puede conslderarse una forma de psorlasls pusLulosa concurrenLe con el embarazo o una der-
maLoslsespeclcadelagesLacln.
LaeuopaLogenlaesdesconoclda.SueleaparecerenelLercerLrlmesLre.
1leneunperlodoprodrmlcoquecursaconmalesLargeneral,espasmosmusculares,ebre,nauseas,vmlLosydla-
rrea. uespues aparecen unas placas erlLemaLosas, dolorosas, dellmlLadas por pequenas pusLulas dolorosas que van
progresandoyconuyendoparaformarcosLrasLrasladesecacln.LsLasleslonessuelenlnlclarseenreasdeexln
comolngles,axllasycuelloparaluegodlsemlnarse,respeLandocara,manosyples.LsLasleslonespuedensobrelnfec-
Larse,pudlendollegaraunagraveslLuaclndesepsls.LaanallucamuesLraunaleucoclLoslsquepuedeacompanarse
dehlpoalbumlnemla,hlpofosfaLemla,hlpocalcemlaelnsuclenclahepucayrenal.
Ls muy slmllar a la psorlasls pusLulosa, lncluso hlsLopaLolglcamenLe donde se vlsuallza la pusLula de kogo[. Ls una
poslblereacuvaclnolapresenLaclnlnlclaldepsorlaslsenpersonaspredlspuesLas.
uedeprovocarlnsuclenclaplacenLarlaymuerLefeLallnLrauLerlna.
SueleremlurenelposLparLoperolarecurrenclaenfuLurosembarazosesfrecuenLe.
Tratamiento
- 8eposlclndeuldosyelecLrollLos.
- CorucoldesslsLemlcos:rednlsolona0.3-1mg/kg/dla.
- Clclosporlna:encasosenlosquefracasanloscorucoldesosonpreclsasdoslsmuyelevadas.
Colestasis intraheptica
ver caplLulo correspondlenLe.
- 101 -
DERMATOSIS QUE SE EXACERBAN CON EL
EMBARAZO
Procesos inamatorios
- Lczema atp|co:seexacerbaelprurlLo,peroalgunoscasosme[oranconlagesLacln.
- sor|as|s:elupomsfrecuenLeeseldelasplacascrnlcas.noexlsLeconLralndlcaclnparalosLraLamlenLosLpl-
cos,slparalosslsLemlcos(meLoLrexaLe,reunoldes,hldrourea).
Infecciones
Hongos
- Cand|d|as|s: su lnfeccln es 20 veces mayor con respecLo a la poblacln general, prlnclpalmenLe la candldlasls
vulvovaglnal.LlLraLamlenLodeelecclnsereallzarconcoLrlmazol,uconazolyoLrosderlvadosazllcosLplcos.
Virus
- vlP:elembarazoaceleraeldesarrollodelaenfermedadenpaclenLesaslnLomucas.
- vlrusherpesslmple:SllalnfecclnuenelugarallnlclodelagesLacln,sueleprovocaraborLos,defecLosfeLalesy
herpesneonaLal.LlrlesgodelnfecclnherpeucaalneonaLoesdel30enlaprlmolnfecclnmaLernaysoloel3
sl la lnfeccln es recurrenLe.
- vlrus varlcela-zsLer.
- Condllomas acumlnados: duranLe el embarazo pueden alcanzar dlmenslones glganLescas. La me[or alLernauva
LerapeuucaeslacrloLerapla.
Bacterias
- Lepra,lmpeugo.
Parsitos
- 1r|comon|as|s: el LraLamlenLo de eleccln es el meLronldazol Lplco.
Procesos autoinmunes
Lupus Eritematoso Sistmico (LES)
Lnfermedaddlnclldeevaluarenelembarazo,yaquemuchoscamblosqueseproducenduranLelagesLaclncomolas
mlalglas, el edema de cara, manos y plernas, el erlLema palmar y malar, asl como los camblos en el pelo, pueden esLar
presenLes en el LLS.
CuandolaconcepclnocurreenfaseacuvadelLLS,msdel30delaspaclenLesempeoransuenfermedadduranLe
la gesLacln.
SlelLLSsemanlesLaporprlmeravezduranLelagesLacln,seasoclaaalLafrecuenclademanlfesLaclonesseveras,ln-
cluyendoenfermedadrenal,cardlaca,ebre,dolorabdomlnal,lcLerlclaypancreauus.LnesLoscasos,hayunaumenLo
de Lasa de aborLos, premaLurldad y morLalldad perlnaLal.
Llmane[odelLLSduranLelagesLaclnescompllcado,yaquemuchosfrmacoslndlcadossonLeraLogenlcos.LlLraLa-
mlenLodeelecclnsonloscorucoldesvlaoral.
Adems,clerLosexmenesserolglcosnecesarlosparaelsegulmlenLodelaenfermedad,puedenversealLeradospor
el embarazo.
Esclerodermia
AfecclnmuluslsLemlcaquesecaracLerlzaporalLeracloneslnamaLorlas,vascularsybrucasenlaplelydlversosr-
- 102 -
ganoscomoLubodlgesuvo,rlnones,pulmonesycorazn.AnlvelcuLneosemanlesLaporedemaseguldodebrosls
delaplel(exLremldades,carayLronco),LeleanglecLasla,calclnoslsyfenmenode8aynaud.LosefecLosdelagesLacln
sobreesLaenudadnoseconocenblenporlaba[alncldencladeembarazosenpaclenLesconesLaenfermedad.Lnge-
neral, el curso de la enfermedad no sufre grandes camblos duranLe la gesLacln.
Pngo
SeLraLadeunaenfermedadauLolnmunequecursaconformaclndeampollas.uededebuLaroexacerbarseduranLe
el embarazo.
LacllnlcaesslmllaraladelherpesgesLaclonal,peroeldlagnsucocorrecLosereallzamedlanLehlsLopaLologlaelnmu-
nouorescencladlrecLa.
LlmalpronsuconeonaLalesLrelaclonadoconelLraLamlenLo,laslnfeccloneslnLerrecurrenLesylalnsuclenclapla-
cenLarla.LlLraLamlenLodeelecclnsonloscorucoldesaalLasdosls.
Polimiositis
rocesolnamaLorloenelquedomlnalalnlLraclnllnfoclLarlaqueafecLaalmusculoesqueleuco.uermaLomloslus(
pollmloslusqueseacompanadealLeraclonescuLneascaracLerlsucascomoelhelloLropoolasppulasdeCouron):en
general no sufre grandes camblos duranLe la gesLacln.
Enfermedades metablicas
- Acrodermanns enteropnca: enfermedad poco frecuenLe, auLosmlca receslva, cuya causa es la declencla de
zlnc,caracLerlzndosepordermauusperloral,deposlclonesdlarrelcasyalopecla.LsLaenfermedadpuedeagravar-
se duranLe el embarazo por los mayores requerlmlenLos de zlnc de la madre y del feLo. La suplemenLacln de zlnc
en esLas paclenLes es lndlspensable.
- orhr|a cutnea tarda: enfermedad lnulda por los esLrgenos, el hlerro y la lngesLa de alcohol, por lo que se
suele agravar con el embarazo.
Alteraciones del tejido conjuntivo
- S|ndrome de Lh|ers-Dan|os:grupoheLerogeneodeenfermedadesheredlLarlasdelLe[ldoconecuvo,caracLerlza-
dasporhlperlaxlLudarucular,hlperexLenslbllldaddelaplelyfragllldaddelosLe[ldos.
- seudoxantoma e|snco: lnfrecuenLe LrasLorno geneuco del Le[ldo con[unuvo caracLerlzado por leslones cuL-
neas,ocularesyvascularessecundarlasadegenerclnyfragmenLaclndelasbraselsucas.Llembarazopuede
agravarlascompllcaclonesvascularesycompromeLerelpronsucoobsLeLrlco.

CCn leslones dermaLolglcas Sln leslones dermaLolglcas

Ampollas pulas nocLurno
redomlnlo
palmo-planLar
Loslnonlla
LaboraLorlo
normal
LaboraLorlo
normal
^88, lA, CC1,
CC1,C1
- 103 -
Tumores que se exteriorizan o aumentan con el embarazo
- Cranulomaplgeno,hemangloma,glomus,lelomloma,dermaLobroma,quelolde,nevus,melanoma(enesLadlo
l,lnslLu,nosufremodlcaclones,peroencasosavanzadoshaymayorlncldenclademeLsLasls.Lasmu[erescuyos
melanomasseacuvaronenlagesLacln,debenevlLarembarazosposLerlores)
Otras alteraciones
- Neurohbromatos|s:CrupodeLrasLornosgeneLrlcosdelslsLemanervlosoqueafecanprlnclpalmenLealdesarrollo
ycreclmlenLodelLe[ldonervloso.LxlsLeunaumenLodeaborLosderepeuclnylamorLalldadfeLalLardla.
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Figuras
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- I|gura 2.lernndezCuarlno,MeLal.Lrupclnpollmorfadelembarazo.MedClln2007,128:360
- 104 -
COLESTASIS INTRAHEPTICA
GESTACIONAL Y OTROS
TRASTORNOS HEPTICOS
DURANTE LA GESTACIN
Ral Villasevil Villasevil
SeesumaquelalncldencladehepaLopauasduranLelagesLaclnesdeunaporcada300-3000embarazos.Ll73de
esLashepaLopauascorrespondernahepauusvlralesyacolesLaslslnLrahepucasgesLaclonales.
EFECTOS DE LA GESTACIN SOBRE EL HGADO
- nosehandemosLradocamblosanaLmlcoshepucosduranLelagesLacln.
- LablllrrublnaserlcanovarladuranLelagesLacln.unaumenLodelamlsmaessugerenLedeenfermedadhepuca
o hemaLolglca.
- Las Lransamlnasas no sufren camblos en sus valores de manera slolglca duranLe el embarazo, por lo que un
aumenLodelasmlsmasdebehacernossospecharunahepaLopaua.
- Los llpldos serlcos aumenLan duranLe el embarazo, por lo que un aumenLo del colesLerol duranLe la gesLacln no
ueneslgnlcadopaLolglco.
LnlaLabla1seresumenlosprlnclpalescamblosbloqulmlcosdelafunclnhepucaqueuenenlugarduranLelagesLa-
cln.CC1/AS1:asparLaLoamlnoLransferasa,C1/AL1:alanlnaamlnoLransferasa,CC1:gammagluLamllLranspepudasa,
LuP: lacLaLo deshldrogenasa.
1nstn 1. Cnmsos sooumcos rsotccos bunnNtr tn crstncN
nnKmrtno VnnncN
GC1]AS1 no varla
G1]AL1 no varla
GG1 AumenLa llgeramenLe
c|dos b|||ares no varlan
8|||rrub|na no varla o aumenLa llgeramenLe
Co|estero| AumenLa el doble o ms
1r|g||cr|dos AumenLan de 2 a 3 veces
Iosfatasa a|ca||na AumenLa de 2 a 4 veces
I|br|ngeno AumenLa un 30
1|empo de protromb|na no varla
LDn AumenLa llgeramenLe
A|bm|na ulsmlnuye un 20-30
- 103 -
DEFINICIN DE COLESTASIS INTRAHEPTICA
GESTACIONAL
SeLraLadeunaenudaddeorlgenmulufacLorlalyeuologladesconoclda,aunqueseposLulaqueesdebldaalacom-
blnacln, por una parLe, de la reduccln de la slnLesls blllar que se da duranLe el embarazo y, por oLra, una alLeracln
subcllnlcapreexlsLenLeenelslsLemadeLransporLeacuvoblllaraLravesdelosconducLoseplLellalesdelhepaLoclLo.
LsLodarlugaraunaformareverslbleynoobsLrucuvadecolesLaslslnLrahepuca.LsLapaLologlaserelaclonaconla
premaLurldad y muerLe feLal lnLrauLero.
Clnica
- Aparece sobre Lodo en el Lercer LrlmesLre de la gesLacln, aunque puede darse Lamblen en el segundo LrlmesLre.
- rurlLoseveropalmoplanLarquesegenerallzaaLronco,exLremldadesycarayseagudlzaduranLelanoche.
- Ausencla de leslones cuLneas, salvo las que se genera la propla paclenLe por el rascado.
- lcLerlcla: poco frecuenLe (menos del 10 de las gesLanLes).
- AusencladeslgnososlnLomasgasLrolnLesunales.
Diagnstico
Cllnlca: la anLerlormenLe menclonada.
Pruebas de laboratorio
- L|evac|n de |os c|dos b|||ares: para hablar de una enfermedad colesLslca, los nlveles de cldos blllares deben
sersuperloresa10mlcromol/l.LsLaelevaclnsueleserelprlmerparmeLrodefunclnhepucaquesealLeray,
en ocaslones, el unlco. Ll cldo cllco es el que ms se lncremenLa. La elevacln de los cldos blllares se relaclona
con:
r AumenLodelrlesgodeparLopreLermlno:loscldosblllaresaumenLanlaconLraculldaduLerlna.
r Llquldoamnlucomeconlal:loscldosblllaresaumenLanlamoulldaddelcolonfeLal.
r vasoconsLrlcclndelasvellosldadescorlnlcasplacenLarlas,loqueprovocarlahlpoxlafeLalaguda,aumenLan-
dolamorLalldadfeLalanLeelnLraparLo.LnesLoscasosnohabrlnsuclenclaplacenLarlacrnlcayelcrecl-
mlenLo feLal y el doppler de la arLerla umblllcal sern normales. La presencla de unos cldos blllares normales
noexcluyeeldlagnsuco.
- L|evac|n de transam|nasas (AS1, AL1): en el 20-60 de las paclenLes.
- L|evac|n de fosfatasa a|ca||na: de 7 a 10 veces por enclma de sus valores normales.
- L|evac|n de b|||rrub|na (casl Loda en forma dlrecLa): 10-20 de las paclenLes. Casl slempre suele enconLrarse en
valores normales.
- 1|empo de protromb|na:hablLualmenLeesnormal.Slsealarga,puedeserelree[odeundeclLdevlLamlnakpor
lacolesLaslsoporelusodequelanLesdeloscldosblllares(colesuramlna)yaumenLarlaelrlesgodehemorragla
posLparLo.
Desaparicin del cuadro postparto
8eallzaranallucadeconLrolnoanLesde10dlasposLparLo,puesLoquelaspruebasdefunclnhepucapuedenaumen-
Lar duranLe ese perlodo.
Exclusin de otras causas de prurito y de hipertransaminasemia
Pepauusvlrales,lnfecclnporclLomegalovlrus(CMv),lnfecclnporvlrusdeLpsLeln-8arr(vL8),hlgadograsodelem-
barazo,hepauuscrnlcaacuvayclrroslsblllarprlmarla.
- 106 -
Tratamiento
Llob[euvoserladlsmlnuclndeloscldosblllaresensangremaLernahasLaconsegulrlamadurezpulmonarfeLaly
me[orarlacllnlcadelapaclenLe.
Acido ursodesox|c||co (Ursob||ane, Ursocho|): es el frmaco de eleccln. AumenLa el aclaramlenLo de cldos
blllares a Lraves de la placenLa, desplaza los cldos blllares del suero a la bllls y reduce la concenLracln de esLos
enellnLerlordelhepaLoclLo,porloqueme[oraelprurlLoylasalLeraclonesanallucas.uoslsde10-16mg/kg/dla.
- Co|esnram|na (L|smo|, kes|nco|esnram|na):esunagenLequelanLedelassalesblllaresenlaluzlnLesunalysu
acclnesmsecazcuanLoanLesseadmlnlsLreenelLranscursodelproceso.Me[oranelprurlLo,peronolafun-
clnhepuca,ypuedenagravareldeclLdevlLamlnak.uosls:8-16g/dlavlaoral,comenzandocondoslsba[ase
lncremenLndolas gradualmenLe.
- V|tam|na k (konak|on): 10 mg/dla lnLramusculares para prevenlr LrasLornos hemorrglcos maLernofeLales, so-
breLodoslexlsLealLeraclndeluempodeproLromblnaoselnsLauraLraLamlenLoconcolesuramlna.
- Cornco|des:dexameLasona12mg/dladuranLe7dlas,conreducclndeladoslsdel8al10dla.lndlcadoenpa-
clenLesquenorespondenalLraLamlenLoconcldoursodesoxlcllco.
- 1ratam|ento s|ntomnco de| prur|to: locln de calamlna, crema acuosa con menLol. Seguros duranLe la gesLacln.
- Annh|stam|n|cos:dexclorfenlramlna2-6mg/6h,vlaoral.Pldroxlclna23-30mg/dlavlaoral.
MANEJO DE LA COLESTASIS INTRAHEPTICA EN
PLANTA
- LxLracclndehemograma,bloqulmlcabslca,perlhepuco,pruebasdecoagulacln(sleluempodeproLrombl-
na dlsmlnuye, la probabllldad de hemorragla posLparLo es mayor) y cldos blllares.
- 8eglsLrocardloLocogrco(8C1C)allngresoyposLerlormenLeporLurnos.
- uleLa normal.
Tratamiento farmacolgico
Acido ursodesox|c||co: hablLualmenLe a dosls de lnlclo de 130 mg/12 horas vla oral.
- V|tam|na k h|droso|ub|e: 10 mg/dla vla oral.
- 1ratam|ento s|ntomnco:loclndecalamlna,cremaacuosademenLol,colesuramlnayanuhlsLamlnlcos.
AnLelanome[orlaoempeoramlenLodelacllnlcay/olosparmeLrosanallucos,esaconse[able,slelcenLrodlsponede
ello,reallzarlnLerconsulLaalServlclodeAparaLoulgesuvoelraumenLandolasdoslsdlarlasdecldoursodesoxlcllco
ydexclorfenlramlna,aslcomoanadlralLraLamlenLounapauLadecorucoldesa[usLada.
- Lcograha reg|ada:valoraclndelapresenLaclnfeLal,blomeLrla,perlblonslcoycreclmlenLofeLal,descarLarmal-
formaclones y locallzar la placenLa.
- Sl la paclenLe esL en LraLamlenLo con progesLerona, esLa debe ser lnmedlaLamenLe suspendlda, ya que reclen-
LemenLe se ha observado una relacln enLre la admlnlsLracln de progesLerona y una mayor Lasa de colesLasls
lnLrahepucaengesLanLes.
Finalizacin de la gestacin
noesposlbleconocerconexacuLudelrlesgodemuerLefeLalenlasgesLaclonesquecursanconcolesLaslslnLrahep-
uca.aclenLesconnlvelesmuyelevadosdecldosblllaresodeLransamlnasaspodrlanpresenLarunrlesgomayorde
muerLe feLal lnLrauLero, pero no se ha ldenucado un punLo de corLe a parur del cual el rlesgo de muerLe feLal sea
mayor.CeneralmenLe,clfrassuperloresa40mcmol/ldecldosblllareslndlcanlapresencladeunacolesLaslsgravecon
lncremenLodelosefecLosadversosobsLeLrlcos.1ampocosehaob[euvadonlngunmeLododlagnsucoodevlgllancla
feLalquepermlLaldenucaraaquellosfeLosconmayorrlesgo,porloquegeneralmenLeserecurreal8C1Ccomome-
dlo fundamenLalmenLe de vlgllancla feLal. Algunos proLocolos recomlendan la reallzacln de un perl blonslco feLal
anLeun8C1CpaLolglco.
- 107 -
ueformageneral,lanallzaclndelagesLaclnsereallzardelaslgulenLemaneraenfunclndelaedadgesLaclonal
o la slLuacln maLerno-feLal:
- Gestac|ones de 37 semanas o ms: lnduccln del parLo.
- Gestac|ones de menos de 37 semanas:lnducclndelparLosllacllnlcay/olosparmeLrosanallucosdelapaclenLe
nome[oranapesardelLraLamlenLofarmacolglco,aparecelcLerlclaolapaclenLeueneanLecedenLesdemuerLe
feLalporcolesLaslslnLrahepucaenlagesLaclnanLerlor.LaedadgesLaclonalalacuallnduclrelparLonoesLes-
Lableclda,pero,mlenLrasseaposlble,espreferlbleesperaralas33semanascompleLasdegesLacln.revlamenLe
sedebeadmlnlsLrarlapauLademaduraclnpulmonarfeLalconcorucoldes.Lnloscasosenlosquehayamosuu-
llzadodexameLasonacomoLraLamlenLoslnLomucodelacolesLasls,noserlapreclsoadmlnlsLrarmscorucoldes
para la maduracln pulmonar feLal. Sl no uullzamos corucoldes para el LraLamlenLo de la slnLomaLologla de la
enfermedad, deberemos enLonces emplear beLameLasona 12 mg/12-24 horas lnLramusculares (CelesLone Crono-
dose) para madurar los pulmones feLales.
- Gestac|ones pretrm|no o a trm|no en las que se ob[euvan alLeraclones en el 8C1C o blen llquldo amnluco
meconlal:nallzaclndelagesLaclnmedlanLelnducclndelparLoocesreaenfunclndelascaracLerlsucasde
cada caso, lndependlenLemenLe de que se haya conseguldo una adecuada maduracln pulmonar feLal.
MANEJO DE LA COLESTASIS INTRAHEPTICA EN EL
POSTPARTO
- Conrmarlame[orlacllnlcayanallucadelapaclenLeLraselparLo.LlprurlLodesaparecepocosdlasLraselnacl-
mlenLo,perolaspruebasfunclonaleshepucaspuedenLardarhasLa10dlasennormallzarse.nosuelenquedar
secuelashepucas.
- vlgllarlaperdldahemucadelapaclenLe.
- lnformar a la paclenLe sobre el rlesgo de recldlva del proceso en fuLuras gesLaclones, que se slLua enLre un 60 y
un 70 .
- LaconLracepclnconba[asdoslsdeesLrgenosyprogesLgenosseconslderaacepLableenpaclenLesconanLece-
denLesdecolesLasls,yaqueelbeneclosuperaalrlesgo(raramenLelaadmlnlsLraclndeanuconcepuvosorales
conesLrgenosyprogesLgenosprovocacolesLaslslnLrahepuca).
- lnformar a la paclenLe sobre la probabllldad aumenLada de presenLar clculos blllares en un fuLuro.
- 8ecomendarlareallzaclndeunaecogranahepucaconvaloraclndelLracLoblllarydescarLaroLraspaLologlas.
OTRAS HEPATOPATAS DURANTE LA GESTACIN
Hgado graso agudo del embarazo
PepaLopauaqueapareceenelLercerLrlmesLredelagesLacln(hablLualmenLeaparurdelasemana33)yquesecarac-
LerlzaporunalnlLraclngrasamlcrovasculardelhlgado,fallohepucoyencefalopaua.LamorLalldadmaLernapuede
alcanzarhasLael80.LsLaenudaddesaparecealnallzarlagesLaclnylarecurrenclaengesLaclonesposLerloresno
es hablLual.
- C||n|ca:nuseasyvmlLos,malesLar,doloreplgsLrlco,lcLerlcla,cefalea,confuslnycoma.8aravezexlsLeprurlLo.
- ruebas de |aborator|o: elevacln marcada de la fosfaLasa alcallna y de la blllrrublna, elevacln moderada de las
Lransamlnasas, elevacln de la urea y de la creaunlna, dlsmlnucln del uempo de proLromblna y de la clfra de
brlngenoencasosgraves.
- 1ratam|ento:nallzaclndelagesLacln.
Sndrome Hellp
SeLraLadeunaenudadasocladaalapreeclampslayquesuelepresenLarsecomounacompllcaclndelamlsma.or
ello, deberemos sospechar esLe slndrome en una paclenLe que presenLe hlperLensln arLerlal y proLelnurla con o sln
- 108 -
edemas[unLoalacllnlcaypruebasdelaboraLorloquesedescrlbenaconunuacln:
- C||n|ca:doloreneplgasLrloohlpocondrloderecho,nuseasyvmlLos,lcLerlcla,hemorraglagasLrolnLesunal.
- ruebas de |aborator|o:hemllslsmlcroanglopuca(conesqulsLoclLos,aumenLodelahapLogloblna,delaLuPy
de la blllrrublna), LromboclLopenla y elevacln de Lransamlnasas. CrlLerlos de Slbal (1986):
r SlndromePLLLcompleLo:plaqueLaspordeba[ode100000/mcl,LuPporenclmade600ul/lyCC1poren-
clmade72ul/l.
r SlndromePLLLlncompleLo:slosedanunoodosdelosLrescrlLerlosanLerlores.
- 1ratam|ento: ver caplLulo correspondlenLe.
Hepatitis virales agudas
Lacllnlcanodlereenfunclndelvlrusquelascausa.Llperlodoprodrmlcosueledurarde3a3dlashasLasemanas
ysecaracLerlzapornuseas,vmlLos,asLenla,anorexla,dlarrea,molesuasenhlpocondrloderechoyebre.osLerlor-
menLe aparece lcLerlcla duranLe 2-6 semanas y desaparecen el resLo de slnLomas anLerlormenLe menclonados.
Hepatitis A
- 1ransm|s|n:fecal-oral.nosehademosLradoqueexlsLaLransmlslnperlnaLaldelvlrusylalacLanclanoesLcon-
Lralndlcada.
- LngesLanLes,nomodlcaelcursodelagesLaclny,asuvez,elembarazoLampocolnuyedemaneranegauvaen
el curso de la enfermedad. La lnfeccln por el vPA supone un aumenLo del rlesgo de parLo preLermlno sl ocurre en
el Lercer LrlmesLre de la gesLacln. no supone un aumenLo del rlesgo de malformaclones feLales.
- D|agnsnco sero|g|co:
r lgManu-vPA:lnfecclnaguda.
r lgCanu-vPA:lnfecclncrnlca.osluvosdeporvlda.
- 1ratam|ento:slnLomuco.
- roh|ax|s:lavacunacln(vacunaconvPAlnacuvado)sloserecomlendaengesLanLesquevayanaesLarexpues-
Lasalaenfermedad(pore[emplo,mu[eresquevla[enazonasendemlcas).
Hepatitis B
- 1ransm|s|n:aLravesdesangrelnfecLada,slendolasvlasprlnclpalesdeLransmlslnlasexualylaadlcclnadrogas
porvlaparenLeral.uedeproduclrseunaLransmlslnperlnaLaldemadreahl[oduranLelagesLacln,elparLoyel
posLparLo.LaLransmlslnverucaldelahepauus8seasoclaaloscuadrosagudos,peronoalaseroposluvldadcr-
nlca. Sl la madre se lnfecLa en el prlmer LrlmesLre de la gesLacln, la probabllldad de Lransmlsln de la enfermedad
alfeLoesdel10.orelconLrarlo,sllalnfecclnmaLernaocurreenelLercerLrlmesLre,lasclfrasdeLransmlsln
verucalasclendenhasLaun80-90.uelmlsmomodo,elesLadoserolglcomaLernoLamblendeLermlnalaLrans-
mlslndelvP8alfeLo.LasmadresP8eAgposluvasuenenunaprobabllldaddeLransmlurlaenfermedadasushl-
[osdehasLaun83-90,mlenLrasqueaquellasquepresenLanunP8eAgnegauvouenenunrlesgodeLransmlsln
verucaldeaproxlmadamenLeel30.LalacLanclamaLernanoesLconLralndlcadaslelreclennacldohareclbldo
lnmunlzaclnacuvaypaslvaprevlamenLe.
- La lnfeccln por el vP8 duranLe la gesLacln no supone un aumenLo de la Lasa de malformaclones feLales o abor-
Los.Llcursodelaenfermedadnosevemodlcadoporelembarazo.
- LldlagnsucodelalnfecclnporvP8esfundamenLalmenLeserolglco.LnlaLabla2seresumenlasdlsunLasse-
rologlas que puede presenLar una paclenLe lnfecLada por el vP8 y su lnLerpreLacln.
1nstn 2. INtrnrnrtncN br tns srnotocns br tn nrrntts 8
INtrnrnrtncN n8sAc ANt-n8c IcM nNt-n8c ANt-n8s
no lnfeccln
- - - -
lnfeccln aguda
-
lnfeccln crnlca
- -
- 109 -
1nstn 2. INtrnrnrtncN br tns srnotocns br tn nrrntts 8
INtrnrnrtncN n8sAc ANt-n8c IcM nNt-n8c ANt-n8s
lnfeccln curada (lmmune)
- -
lnmunlzacln (vacuna)
- - -
P8sAg:anugenodesupercledelahepauus8,Anu-P8c:anucuerpoanucoredelahepauus8,Anu-P8s:anucuerpo
anuanugenodesupercledelahepauus8.
- 1ratam|ento:acLualmenLeexlsLenclncofrmacosaprobadosporlaluAparaelLraLamlenLodelahepauus8:
r Adefovlrdlplvoxll(caLegorlaC):nosehanob[euvadomalformaclonesfeLalesengesLanLesquehansldoLra-
Ladas con esLe frmaco.
r LnLecavlr(caLegorlaC):noexlsLenresulLadosrespecLoalusodeesLefrmacoduranLeelembarazo.
r Lamlvudlne(caLegorlaC):suusoengesLanLesvlPposluvasnohaevldencladounaumenLodemalformaclo-
nes feLales.
r lnLerfern alfa (caLegorla desconoclda): parece aumenLar la Lasa de Cl8 y lupus neonaLal.
r eglnLerfernalfa-2-a(caLegorlaC):noexlsLenresulLadospubllcadosrespecLoasuusoenelembarazo.
- roh|ax|s: sl la madre ha esLado expuesLa al vP8 duranLe la gesLacln, debe reclblr lnmunoglobullna (P8lg) a
doslsde0'06ml/kgLanpronLocomoseaposlble,enlosprlmeros7dlasposLexposlcln,reclblendounasegunda
doslsalos30dlasdelaprlmera.noexlsLeconLralndlcaclnparalavacunaclnmaLernafrenLealvP8duranLela
gesLacln.
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dlendo fundamenLalmenLe de la carga vlral maLerna y de la presencla o ausencla de A8n vlral. Sl dlcho A8n es
negauvoensangremaLerna,laLransmlslnverucalesdel0-4,mlenLrasqueenloscasosconA8nvlralposluvo
ensangre,lasLasadeLransmlslnverucalasclendehasLaun11.LlrlesgodeLransmlslnverucalasocladoala
lacLanclamaLernanosehademosLrado,perogeneralmenLenosedesaconse[alalacLanclamaLernaenmu[eres
lnfecLadasporelvPC,aexcepclndeaquellasquehanpresenLadounalnfecclnagudaalnaldelembarazo.
- AllgualqueenloscasosdehepauusAy8,lalnfecclnporelvPCnoserelaclonaconunaevoluclndesfavorable
delagesLacln,slnembargo,lagesLaclnslsuponemodlcaclonesenlaevoluclndelaenfermedad,ocaslonando
un aumenLo de la vlremla y una dlsmlnucln de la clfra de Lransamlnasas en el segundo y Lercer LrlmesLres.
- D|agnsnco:nosbasaremosenlosslgulenLeshallazgosanallucosyserolglcos,lndependlenLemenLedelaslnLo-
maLologla:
r AL1: aumenLa 7 veces por enclma de su valor normal.
r negauvldadparalgManu-vPAelgManu-P8c.
r osluvldadparaanu-vPCyparavPC-A8n.
- 1ratam|ento:rlbavlrlnaelnLerfernalfapegllado,frmacosconLralndlcadosenelembarazo,porloqueelob[euvo
delLraLamlenLodelalnfecclnporvPCenlagesLanLeconslsurenlaprevenclndelasposlblescompllcaclones
de la lnfeccln.
- V|a de| parto:noparecenexlsurdlferenclasslgnlcauvasenLreunavlauoLraconrespecLoalaLransmlslndela
enfermedad.LacesreaelecuvapareceLenerunefecLoproLecLorsobrelaLransmlslnverucalcuandosereallza
en paclenLes con una carga vlral elevada. Ll uso de elecLrodos para monlLorlzacln feLal lnLerna duranLe el parLo y
la reallzacln de mlcroLomas de pP feLal en aquellas gesLanLes porLadoras del vPC esL conLralndlcado. uel mlsmo
modo,algunosgruposrecomlendanquenoLranscurranmsde6horasdesdelaamnlorrexlshasLaelparLo.
Colecistitis y colelitiasis
La gesLacln favorece la aparlcln de clculos blllares al dlsmlnulr el Lono y la movllldad de la veslcula blllar como con-
secuencla del aumenLo de las hormonas esLeroldeas, sobre Lodo la progesLerona.
- 110 -
- C||n|ca: dolor cllco de lnlclo brusco en hlpocondrlo derecho y/o eplgasLrlo de lnLensldad moderada a severa, de-
fensaabdomlnal,ebre,posLuraanulglca,nuseas,vmlLosydolorreferldoaescpulauhombro.
- Ana||nca: leucoclLosls, dlscreLa-moderada elevacln de Lransamlnasas y blllrrublna.
- ruebas comp|ementar|as:ecogranadelaveslculablllar:
r presencladelluasls,edemadeparedyllquldoperlveslcular.
- 1ratam|ento md|co:
r uleLa absoluLa y sonda nasogsLrlca.
r SueroLerapla.
r AnubloLerapla(amplclllnaocefalosporlnas).
r Analgesla:espasmollucos,meLamlzol.
- 1ratam|ento qu|rrg|co: en casos de no me[orla o progresln a pesar del LraLamlenLo medlco, se reallzar una
coleclsLecLomla.
BIBLIOGRAFA
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merlcana. 2007.
- 111 -
SEGUIMIENTO Y COMPLICACIONES
DE LA GESTACIN GEMELAR
MONOCORIAL
Teresa Gastaaga Holguera
EPIDEMIOLOGA
LagesLaclngemelarmonocorlalprocedeslempredeunagesLaclnmonoclguca,esdeclr,delafecundaclndeun
soloovoclLo.LagesLaclnmonocorlalrepresenLael70delasgesLaclonesmonoclgucas,yel20delaLoLalldadde
lasgesLaclonesgemelares.LsLoesdebldoaquelasgesLaclonesmonoclgucosrepresenLanel30delasgesLaclones
gemelares.
Ll68delasgesLaclonesmonoclgucassonmonocorlalesblamnlucas,ysloel2,monoamnlucas.Ll30delas
gesLaclonesmonoclgucassonblcorlalesblamnlucas.
SeguneluempoLranscurrldoenLrelafecundaclnyladlvlslndelclgoLo,seproducenlosdlferenLesuposdegesLacln
gemelarenlosgemelosmonoclgucos.LagesLaclnmonoclgucapasaaserblcorlalblamnlucaslladlvlslndelclgo-
LoseproduceanLesdel3dlaposuecundacln,enlafaseprelmplanLaLorlademrula.SlladlvlslnseproduceenLre
el4a8dla,enfasedeblasLoclsLoLemprano,lagesLaclnesmonocorlalblamnluca,ymonoamnlucaslsereallza
despuesdel9dla.SlladlvlslnnosereallzaraanLesdel13dla,seproduclrlaunagesLaclncongemelosslameses
(0,06).
COMPLICACIONES DE LA GESTACIN GEMELAR
Muchas de las compllcaclones feLales que se producen en una gesLacln gemelar son derlvadas de la corlonlcldad,
aunquehaycompllcaclonesproplasdeunagesLaclnmulupleyqueLamblenseproducenengemelosblcorlales-blam-
blucos,aunqueendlsunLaproporcln.
Aborto y muerte fetal
Aborto precoz
- La muerLe de un embrln en la gesLacln gemelar y la conversln de la gesLacln en unlca en las prlmeras sema-
nas, hasLa la 8 semana, es comun.
- LaperdldaesponLneadeunsacoocurreenaproxlmadamenLeel27delasgesLaclonesgemelaresdlagnosuca-
das anLes de la semana 7, y la perdlda de ambos sacos ocurre en un 9.
- Cuando esLa muerLe es Lan precoz, se produce la reabsorcln del gemelo, dando lugar al denomlnado qemelo
evooesceote.
- CuandolamuerLedeungemeloseproduceenLrela8yla14semanasepuedeproduclrmeLrorraglayexpulsln
deresLosaboruvosoreabsorclndelosmlsmos,slnexpreslncllnlca.
Aborto tardo
- La Lasa de aborLos anLes de la semana 20 en una gesLacln gemelar es del 3, frenLe al 2 de las gesLaclones
unlcas.
- Se puede produclr la perdlda de uno o de ambos gemelos, slendo ms frecuenLe la perdlda de ambos gemelos en
- 112 -
gesLaclones monocorlales, con un rlesgo 6 veces mayor.
- Sl la muerLe es alrededor de la semana 20 de gesLacln, se produce una compresln y perdlda hldrlca del feLo,
dando lugar al denomlnado qemelo popltceo por el aspecLo de lmlna plegada.
Muerte fetal
- La muerLe de un feLo despues de la semana 20 de gesLacln ocurre en el 3 de las gesLaclones gemelares.
- LnelcasodelagesLaclnmonocorlalslexlsLen anasLomosls vasculares enLre ambos gemelos, la muerLe de un
gemelo puede provocar hlpoLensln, anemla e lsquemla en el oLro gemelo.
- Ll rlesgo de perdlda o morbllldad neurolglca del segundo gemelo despues de la semana 20 de gesLacln es slgnl-
cauvamenLemayorengemelosmonocorlales.
- Ll rlesgo de parLo preLermlno en gemelos monocorlales es del 68, el rlesgo de muerLe del oLro gemelo es del 12
y de un problema neurolglco del 18.
Actitud tras muerte fetal:
- ordeba[odelasemana32,lame[oracuLudesconunuarlagesLacln.Llrlesgodeparllslscerebralasclendeal
20.
- LnLrelasemana32a34:maduraclnpulmonarfeLalyexLracclndelgemelosupervlvlenLe.
- orenclmadelasemana34,exLracclndelgemelosupervlvlenLe.
Prematuridad
Los resulLados neonaLales son slmlllares para gesLaclones unlcas, dobles y Lrlples apareados por edad gesLaclonal. Sln
embargo, las varlables al naclmlenLo no son equlparables porque la medla de semanas al naclmlenLo es de 39 para
gesLaclones unlcas, 33 para gemelares y 32 para Lrlples.
- Ll rlesgo aumenLado de parLo preLermlno es un facLor deLermlnanLe en la morbllldad y morLalldad perlnaLal.
- Se observa una dlferencla en el creclmlenLo enLre gesLaclones unlcas y gemelares a parur de la 30 semana de
gesLacln.
- Se observa una dlferencla en el peso al naclmlenLo dependlendo de sl la gesLacln es monocorlal o blcorlal, con
unadlferenclamedlade210gmsenlosfeLosprocedenLesdeunagesLaclnblcorlal.SlademsexlsLeunslndro-
me de Lransfusln feLo-feLal, la dlferencla puede llegar a ser mucho mayor.
- Ll10delosfeLosdeunagesLaclngemelarpresenLanmuyba[opesoalnaclmlenLo,pordeba[ode1300g.
SehanuullzadovarlosmeLodosparalnLenLarpredeclrlaposlbllldaddeparLopreLermlno,comoelLesLdelabronec-
una(fln)ylamedldadelalonglLudcervlcal.
1est de /o fbronecnno {flN)0 Ll fln se ha usado como un marcador de parLo preLermlno en gesLaclones unlcas y pue-
deLenerclerLauulldadengesLaclonesgemelares.Slnembargo,aunnoesLdemosLradosuusodeformaruunarlaen
gesLaclonesgemelaresaslnLomucasenausencladeoLrosfacLoresderlesgoadlclonalesparaparLopreLermlno.
G(*3.'1)#+.* "# &' &*+-).<" (#3>)('&0 LlacorLamlenLodelalonglLudcervlcalmedldaporecogranavaglnalpuedelden-
ucaralgunasgesLaclonesgemelaresenrlesgodeparLopreLermlno,peroelvalorpredlcuvoposluvo(v)esba[o,y
noexlsLeevldenclaprocedenLedeesLudlosprospecuvosdequelareallzaclnruunarladelacervlcomeLrlaecogrca
engemelarespuedaevlLarelparLopreLermlnomedlanLeelusodealgunamedldaprevenuva.
LareallzaclndecervlcomeLrlaenpaclenLesslnLomucaspareceserdegranuulldad,yaqueelpunLodecorLede23
mmpuedeesLraucaralasmu[eresconalLorlesgodeparLopreLermlno.
La comblnacln de fln y acorLamlenLo cervlcal reallzado enLre las 22 a las 32 semanas de gesLacln parece Lener ms
poLencladepredlcclndeparLopreLermlnoengesLaclonesgemelaresdemu[eresaslnLomucas.
LamonlLorlzaclndomlclllarlasehapropuesLocomomeLododedeLecclnprecozdelLraba[odeparLo.Sehaevlden-
cladoquedeLecLalasconLracclonesdeunposlbleparLopreLermlno,peronohademosLradoqueme[orelosresulLados
perlnaLales.
- 113 -
Posibilidades de prevencin de parto prematuro
Administracin de progesterona
noexlsLeevldencladequelaadmlnlsLraclndeprogesLeronasuplemenLarladlsmlnuyalalncldencladeparLopreLer-
mlno o la muerLe en gesLaclones gemelares.
LaecaclaenlaprevenclnderecurrencladelparLopreLermlnoengesLaclonesunlcasylaausencladealLernauvas
ecaces,hacequeseconslderelaadmlnlsLraclndeprogesLeronaengesLaclonesgemelaresdealLorlesgo.
Reposo en cama
Sesuelerecomendarelreposoencamaylareducclndeacuvldad.Slnembargo,losesLudlosdlsponlblesnodemues-
Lran que el reposo absoluLo en gesLaclones gemelares prolongue la edad gesLaclonal y reLrase el parLo.
Cerclaje
nosehademosLradobeneclosenelcercla[eprolcuconlelcercla[econacorLamlenLocervlcalmedldoporecograna
en gesLaclones gemelares.
Tocolticos.
LamayorladeloesLudlosqueusanLocollucosparalaprevenclndeparLopreLermlnohanuullzadobeLamlmeucosy
nohandemosLradoecacla.LlusodeLocollucosesLaprobadoparaelLraLamlenLodelparLopreLermlno.
COMPLICACIONES ESPECFICAS DE LA GESTACIN
MONOCORIAL
CIR selectivo de un gemelo
LlcreclmlenLolnLrauLerlnoresLrlngldoselecuvodeungemelo(Cl8s)sedenecomounpesofeLalesumado(lL)ln-
ferloralpercenul10(p10),enausencladecrlLerlosdlagnsucosdeslndromedeLransfuslnfeLo-feLal(S1ll).Lsms
frecuenLesuaparlclndespuesdelasemana26,slnembargoexlsLenformasseverasdeaparlclnprecoz(1abla1).
LadlsLrlbuclndelaplacenLaenlagesLaclnmonocorlalnosueleserequlLauva,yenun10-13provocalaexlsLencla
de Cl8.
1amblenesLnlnvolucradaslalnserclnanmaladelcordnumblllcaldelfeLoCl8ylaexlsLencladeanasLomoslsvascu-
lares,especlalmenLedelupoarLerlo-arLerlales,queseencuenLranenun30enlagesLaclnconunCl8.Apesardelas
compllcaclones que pueden ocaslonar, esLas anasLomosls comporLan un mecanlsmo de compensacln para el feLo Cl8.
1nstn 1. Cntrnos bncNstcos brt CIks
Cntrnos bncNstcos brt CIks
lL
2
< p10
ulscordanclablomeLrlca>23(lL
1
-lL
2
/lL
1
x100)>23
ll
1
. peso fetol esumoJo Je feto ootmol , ll
2
. peso fetol esumoJo Je feto clk
La morblmorLalldad perlnaLal se encuenLra lncremenLada cuando la dlscordancla es mayor al 30.
Sepuedeob[euvarunollgoamnlosenelfeLoCl8s,slnembargo,elllquldoamnlucoenelsacogesLaclonaldelgemelo
conpesoadecuadoparaedadgesLaclonalesnormal,conve[lgaspresenLesenambosfeLosydeLamanoconcordanLe.
Ll esLudlo uoppler deLermlnar un paLrn hemodlnmlco de lnsuclencla placenLarla slmlllar al Cl8 de la gesLacln
unlca.
- 114 -
Clasicacin del CIRs. Actitud segn tipo.
La claslcacln del grupo de CraLacs del Cl8s correlaclona los comporLamlenLos cllnlcos con paLrones placenLarlos
dlsunLos.(1abla2)
CIRs tipo I:
- uopplernormalenarLerlaumblllcal(Au).CndaumblllcalcondlsLoleposluva.
- AnasLomosls vasculares (arLerlo-arLerlales y veno-venosas) bldlrecclonales y de Lamanos slmllares, como las pre-
senLes en una gesLacln monocorlal no compllcada.
r Llu[obldlrecclonalpermlLeuname[oroxlgenaclndelfeLoCl8,compensadolalnsuclenclaplacenLarla.
r Llama la aLencln que la dlscordancla blomeLrlca de los feLos es menor de la que cabrla esperar por la dlferen-
cla del LerrlLorlo placenLarlo lndlvldual.
- ronsucobueno:
r Menosdeun4progresaaausencladeu[oLeledlasLllcou[oreversoenlaarLerlaumblllcal(Al1u-l8Au).
r MuerLefeLallnLrauLerlnalnesperada:muyba[orlesgo.
r 8lesgo de leucomalacla perlvenLrlcular en feLo con peso adecuado: lnferlor al 3.
- AcuLudexpecLanLe:
r ConLrolecogrcocadadossemanas.
r llnallzarlagesLaclnslhayesLancamlenLoenlacurvadecreclmlenLooevoluclnaupoCl8lloCl8lll.
CIRs tipo II:
- LlfeLoCl8presenLaAl1u-l8perslsLenLeenunamlsmaexploracln.
- resencladeanasLomoslsarLerlo-venosasyveno-arLerlales:
r !usucaneldecala[eenLreloshallazgospaLolglcosenelesLudlouopplerylanallzaclndelagesLacln.
r Mecanlsmo compensaLorlo para el feLo Cl8.
r AslmeLrla placenLarla es ms severa.
- ronsucomaloperoprevlslble:
r ueLerlorohemodlnmlcoprogreslvoenel90:8lesgodemuerLelnLrauLerlnalnesperadaesba[o:2,3
r 8lesgo de leucomalacla perlvenLrlcular en feLo con peso adecuado: lnferlor al 3.
- AcuLud:
r LosLesLdeblenesLarfeLalsonuulesparamonlLorlzarlagesLaclnydlagnosucareldeLerlorofeLal.
r ConLrolecogrcosemanal.
r LdadgesLaclonal28-32semanas:maduraclnpulmonarfeLalynallzaclndelagesLacln.
r LdadgesLaclonalmenora28semanasconalLeraclonescrlucasdeluoppler:seplanLearlaopclndeoclusln
del cordn del feLo Cl8 o lser de las anasLomosls vasculares.
Oclusin del cordn
Ls una opcln Lerapeuuca en los casos de rlesgo elevado de muerLe lnLrauLerlna, especlalmenLe cuando el Cl8s se
lnsLauradeformamuyprecoz.ConslsLeenlaobsLrucclncompleLadelu[oarLerlalyvenosoenelfeLoCl8,medlanLe
lsercuandoseproduceaunaedadgesLaclonalmuyLempranaomedlanLeblpolaraparurdelasemana19.Lsprefe-
rlble la enLrada a Lraves del saco del feLo Cl8, para lo cual a veces es necesarlo reallzar una amnlolnfusln. Sl no fuera
poslble se puede enLrar a Lraves del saco del feLo normal y reallzarlo a Lraves de la membrana lnLerfeLal, aunque el
rlesgo de compllcaclones aumenLa.
ara los auLores que deenden esLa opcln como la opcln ms adecuada en el Cl8 upo ll, se basan en los efecLos
deleLereos que puede Lener una muerLe lnconLrolada del feLo Cl8 sobre el feLo normal, provocndole secuelas neuro-
lglcas graves o lncluso la muerLe.
- 113 -
Lser de las anastomosis vasculares
ConslsLe en la foLocoagulacln de las anasLomosls vasculares del Cl8s. 1ecnlcamenLe puede resulLar ms dlculLosa
que en el LraLamlenLo del slndrome de Lransfusln feLo-feLal (S1ll) debldo a la ausencla del pollhldramnlos en el feLo
sanoqueexlsLeenelfeLorecepLordelS1ll,loqueprovocaquehayaquereallzarunaamnlolnfuslnparapoderlnLro-
duclrelfeLoscoplo.LavlsuallzaclndelecuadorvascularesLamblendlculLosa,loqueconllevaaLenerquereallzara
veces una sepLosLomla lnLenclonada.
La foLocoagulacln de las anasLomosls no LraLa el problema del feLo con Cl8, dado que esLe es una aslmeLrla del Le-
rrlLorloplacenLarlo,peroLraslaseparaclnlserlagesLaclnsepuedeLraLardeformaexpecLanLe,slnlapreslnde
unposlbleefecLonoclvoenelfeLonormalslocurrelamuerLelnesperadadelfeLoCl8.arecequenohaydlferenclas
slgnlcauvasenlasupervlvencla,peroslquepareceexlsurunbenecloneurolglcofrenLealaconducLaexpecLanLe.
CIRs tipo III:
- LlesLudlouopplerdemuesLra:u[olnLermlLenLe,ausenLe-reversoenlaarLerlaumblllcaldelfeLoCl8(Al1u-l8-l
Au)
- ronsuco:
r Ll rlesgo de muerLe es lmpredeclble, aunque no haya daLos de deLerloro hemodlnmlco severo.
r LamonlLorlzaclnesLrlcLanoparecesermuyuul:unuopplernormal24horasanLesnodescarLaquepueda
ocurrlr el blLo feLal del Cl8s.
- AcuLud:
r ueclsln lndlvlduallzada y consensuada con los padres.
r SlconducLaexpecLanLe:rlesgodemuerLefeLallnesperadaesdeun13.LxLracclnfeLalalas30-32semanas
de gesLacln, prevla maduracln pulmonar.
r LserdelasanasLomoslsvasculares:noesLclarosubenecloenesLeupodeCl8sfrenLealaconducLaexpec-
LanLe.arecequelalnLervenclnaumenLalamuerLedelfeLoCl8,peroproLegealfeLosanodeunamuerLe
lnesperada del co-gemelo.
r CcluslndelcordndelfeLoCl8:lmpllcacloneseucaspornohaberalLeraclonescrlucasenelesLudlouoppler
que permlLan predeclr la muerLe feLal.
1nstn 2. CtnsrcncN brt CIk srcN tro br Dorrtrn
brt rrto CIk v connrtncN rnoNstcn
1ro CIk
Dorrtrn
Antrnn Umstcnt
noNstco
1lpo l normal 8ueno
1lpo ll Al8u consLanLe
8lesgo elevado de deLerloro lnLrauLero.
Sl edad gesLaclonal Lemprana lnformar de
poslbllldad de oclusln de cordon.
1lpo lll Al8u lnLermlLenLe
8lesgo elevado de secuelas neurolglcas o
muerLefeLal.valoraracuLudacuva,lseru
oclusln de cordn segun esLado de feLo Cl8
Alku. fojo ooseote o tevetso Je fojo Jlostllco.
Sndrome de transfusin feto-fetal (STFF)
Se produce al exlsur un desequlllbrlo en el u[o sangulneo de las anasLomosls vasculares de la placenLa, medlanLe
lasanasLomoslsarLerlo-venosas,esLableclendoseunu[ounldlrecclonal,desdeunfeLodonanLeaoLrofeLorecepLor.
Ccurreenel10-20delasgesLaclonesmonocorlales.
LoscrlLerlosdlagnsucosdelS1llsemuesLranenla1abla3.LosesLadloscllnlcosdeCulnLeroenfunclndeluoppler
ydeloshallazgosecogrcossemuesLranenlaLabla4.
- 116 -
1nstn 3. Cntrnos bncNstcos brt S1II
- ulagnsucodemonocorlonlcldad.
- Secuencla pollhldramnlos-ollgoanhldramnlos:
r Sl edad gesLaclonal < 20 semanas: columna verucal mxlma de llquldo amnluco
(CvMLA)>8cmenfeLorecepLor.
r SledadgesLaclonal>20semanas:CvMLA>10cmenfeLorecepLor.
- ?ollgoanhldramnlosenfeLodonanLe:CMv<2cm.
- ve[lgasdlscordanLes:
r ulsLendlda en el feLo recepLor y muy reduclda en el donanLe, a veces no vlslble duran-
Lelaexploracln.
- lnlclo anLes de las 26 semanas de gesLacln.
LadlscordancladeblomeLrlanoesuncrlLerlodlagnsuco,aunquepuedeesLarpresenLe,puedenoesLarlohasLaenun
Lerclo de los casos.
Ll Lermlno 5tock 1wlo sereerealaformaquesevlsuallzaelfeLodonanLeenlaexploraclnecogrcadelosS1ll,en
laqueesLeseencuenLra[unLoalapareduLerlna,lnumamenLerecublerLoporlamembranalnLeramnluca,queave-
cesesdlnclldlsungulrlaporlaausencladellquldoamnluco,yquesuelesermsaparenLeenLrelasparLespequenas
feLales, donde aparece un repllegue o folJloq.
1nstn 4. Lstnbos ctNcos br uNtrno rN ruNcN
brt Dorrtrn v br tos nnttnzcos rcocnKrcos
Lstnbos ctNcos
LsLadlo l.
Secuencla pollhldramnlos-ollgoanhldramnlos: ve[lgas dlscordanLes,
pero esL presenLe en el feLo donanLe. uoppler normal.
LsLadlo ll.
Ausencladeve[lgaenfeLodonanLe,duranLeladuraclndelaexplo-
racln (1 hora). uoppler normal o muy poco alLerado.
LsLadlo lll.
AlLeraclonesseverasenesLudlouoppler:Al1u-l8enAuy/oausen-
cladeu[oanLergradoou[oreLrgradoenelducLusvenosodu-
ranLe la conLraccln aLrlal (va = 0 o l8 en uv), pulsaclones en la vena
umblllcal(vu)
LsLadlo lv.
uerrameperlcrdlcoopleural,asclus,edemanucalohldropsenel
feLo recepLor.
LsLadlo v. MuerLe de uno o ambos feLos.
Actitud teraputica
- AcuLudexpecLanLe:morLalldadperlnaLaldel80-100ymorbllldadasocladadel13-30slelS1llselnsLaurahacla
la mlLad de la gesLacln.
- loLocoagulacln con lser de las anasLomosls vasculares: es el LraLamlenLo de eleccln en el S1ll que se esLablece
anLes de la semana 26. La supervlvencla de al menos uno de los feLos es del 73-83. Ll rlesgo de secuelas neuro-
lglcas: 4-6.
- CcluslndelcordnumblllcalslexlsLe:leslnenelslsLemanervlosocenLraloesLadlopreLermlnaldeunfeLo,de-
fecLocongenlLodlscordanLe,dlculLadesLecnlcasparalareallzaclndeunlserdelasanasLomoslsoLraLamlenLo
de segunda eleccln Lras un lser fallldo.
- Amnlodrena[e: slo se reallzar sl exlsLe dllaLacln cervlcal en gesLaclones por enclma de las 26 semanas, para
evlLarlapremaLurldad.LoslnconvenlenLessonlarpldaacumulaclndellquldoamnluco,losposlblesdespega-
mlenLoscorloamnlucosquepodrlandlculLarlareallzaclndeunlserposLerlorylanoacLuaclnsobrelacausa
del S1ll, por lo que no evlLa el dano neurolglco en el feLo supervlvlenLe sl se produce la muerLe de su gemelo.
- llnallzacln de la gesLacln sl es mayor a 32 semanas prevla maduracln pulmonar feLal
- 117 -
Pronstico
- uependedelmomenLodelagesLaclnenquesemanlesLaelS1llylagravedaddeldesequlllbrlohemodlnmlco
feLal.
- Ll feLo con mayor rlesgo es el recepLor por las compllcaclones vasculares y la pollclLemla. Ll feLo donanLe puede
sufrlr fallo renal y reLraso del creclmlenLo.
- Ln los feLos que sobrevlven la lncldencla de las leslones neurolglcas es mayor relaclonada con la pollclLemla en el
feLo recepLor y con la anemla e hlpoLensln en el feLo donanLe, con secuelas graves en el 30.
- Sl un feLo muere despues de un lser, la probabllldad de que el feLo supervlvlenLe Lenga compllcaclones se reduce
a un 7, por la separacln de los vasos comunlcanLes placenLarlos.
- Ln un 20 nlnguno de los gemelos sobrevlve Lras el LraLamlenLo con lser de las anasLomosls.
Anomalas estructurales
Ln la gesLacln gemelar hay que dlferenclar las anomallas esLrucLurales que aparecen de forma slmllar a las que ocu-
rrenengesLaclonesunlcas,ylasespeclcasdelagesLaclngemelar,quesloocurrenengemelosmonoclgucos.
La prevalencla de anomallas esLrucLurales por feLo en gemelos dlclgucos es la mlsma que en gesLaclones unlcas,
mlenLrasqueesde2a3vecessuperlorengemelosmonoclgucos.LaconcordancladeanomallasenambosfeLosesL
presenLe en un 20 de los gemelos monocorlales.
CuandoapareceunaanomallafeLaldlscordanLeenlagesLaclngemelar,sepuedemane[ardeformaexpecLanLeocon
elaborLoselecuvodelgemeloquepresenLalaanomalla.
- Sl la anomalla no es leLal pero puede provocar una mlnusvalla serla, los padres debern decldlr sl quleren reallzar
unaborLoselecuvo,conelconslgulenLerlesgoquepuedesuponerparaelfeLonormal.
- Sl la anomalla es leLal, es preferlble no someLer al gemelo normal al rlesgo de muerLe, a menos que la anomalla
ponga en rlesgo su supervlvencla.
- LnlagesLaclnmonocorlalelaborLoselecuvosereallzamedlanLelaocluslndelcordnumblllcal.Lnlosblcorla-
les con la lnyeccln lnLracardlaca de cloruro poLslco.
- Las anomallas esLrucLurales proplas de la gesLacln monocorlal son la secuencla de perfusln arLerlal reversa
(1kAl. twlo tevetseJ ottetlol petfosloo) y los gemelos slameses.
Secuencia TRAP (Twin Reversed Arterial Perfusion)
SedenecomolapresencladeunfeLomalformado,acardloyfrecuenLemenLeacefalo,conoLrogemelonormal.Su
lncldencla es de 1 de los gemelos monocorlales.
Ll feLo recepLor (feLo acardlo) se desarrolla y crece debldo a una alLeracln en la perfusln vascular normal y el desa-
rrollo de una anasLomosls umblllcal arLerlo-arLerlal con el gemelo donanLe o gemelo bombo.
La aslmeLrla hemodlnmlca que se esLablece provoca que el feLo acardlo reclba el aporLe sangulneo a Lraves de las
anasLomoslsvascularesarLerlalesquecomparLeconsugemeloyreclbasangrepocooxlgenadaporlaarLerlaumblllcal
aLravesdeunu[oreversoqueprocededelaarLerlaumblllcalconsangrepocooxlgenadadesugemelodonanLe.
ueesLaformaelgemelorecepLornouenecoraznoesLesedesarrollasloparclalmenLe,ylaparLesuperlorLamblen
uenealLeraclonesseveras,exlsuendoengranproporclndeellosacranlaypollhldramnlos.Llgemelobombaueneun
alLorlesgodepresenLarlnsuclenclacardlacaymuerLelnLrauLeroyelgemeloacardlonouenecapacldadparalrrlgar
susproplosLe[ldos,porloquedependeLoLalmenLedelgemelodonanLe.
Actitud
- CcluslndelcordnumblllcaldelfeLoacardlomedlanLecoagulaclnguladaporecogranao
- Coagulacln de los vasos del cordn umblllcal denLro de abdomen del feLo acardlo.
Pronstico
- SeasoclaaunalLorlesgodelnsuclenclacardlacaymuerLelnLrauLerlnaslnLraLamlenLo.
- 118 -
- La morLalldad del feLo donanLe asclende a un 30 sl no se reallza LraLamlenLo.
- La supervlvencla del feLo donanLe Lras la reallzacln de una Lecnlca sobre el feLo acardlo es de un 80.
- Ll 4 de los feLos supervlvlenLes desarrollan una leucomalacla perlvenLrlcular.
- Los rlesgos secundarlos a la clrugla son: roLura premaLura de membranas, aborLo y muerLe feLal lnLrauLerlna.
- LnaproxlmadamenLeel60-70delasgesLaclonesenlasquesereallzLraLamlenLo,seconslgueelparLodelfeLo
supervlvlenLe despues de la semana 36.
CAMBIOS MATERNOS FISIOLGICOS EN LA
GESTACIN GEMELAR
Cambios en el sistema cardiovascular
- AumenLodelvolumenplasmuco,un10-20msqueenlasgesLaclonesunlcas.
- AumenLo de la frecuencla cardlaca, en un 13, slmllar a las gesLaclones unlcas.
- AumenLo del volumen erlLroclLarlo.
- ulsmlnucln de las reslsLenclas perlferlcas, en mayor medlda que en las gesLaclones con feLo unlco.
- Camblos en la presln arLerlal, con dlsmlnucln ms acusada en el segundo LrlmesLre y aumenLo en el Lercero, ms
pronunclados que en la gesLacln unlca.
- Anemlapordllucln,debldoaqueellncremenLodelvolumenplasmucoesmayorenrelaclnalaumenLoque
experlmenLaelvolumenerlLroclLarlo.
- La lncldencla y el grado de anemla aumenLa al aumenLar el numero de feLos.
- AumenLodelgasLocardlaco,conunlncremenLomxlmoalas30semanas.MayorfrecuenclaengesLaclonesge-
melares, hasLa un 20 ms que en las unlcas.
Cambios en el aparato respiratorio
- uesplazamlenLo del dlafragma, en parLe al creclmlenLo del uLero, que produce una dlsmlnucln del volumen resl-
dual pulmonar y de reserva resplraLorla.
- AumenLo del ngulo subcosLal y del dlmeLro Lorclco.
- AumenLodelconsumodeoxlgeno.
- pP arLerlal ms alcallno que en las gesLaclones unlcas.
Cambios metablicos
- AumenLo de las hormonas sangulneas clrculanLes: progesLerona, esLradlol, esLrlol y lacLgeno placenLarlo, la go-
nadoLroplna corlnlca humana y la alfa-feLoproLelna, relaclonado con el aumenLo de la masa placenLarla que
exlsLeenlasgesLaclonesgemelares.
- AumenLanlosrequerlmlenLosenergeucos,deproLelnasydehlerro.LalngesLadebeaporLar300kcalmsquela
deunagesLanLeconfeLounlco,y600kcalmsqueladelanogesLanLe.Lnfunclndellndlcedemasacorporal
(lMC) se recomlenda un lncremenLo ponderal en funcln del peso basal, acorde con gemelos nacldos de un peso
de al menos 2300g:
r lMC18,3a24,9kg/m
2
(pesonormal):gananclaponderalde16a24,3kg.
r lMC23a29,9kg/m
2
(sobrepeso):gananclaponderalde14a23kg.
r lMC>30kg/m
2
(obesldad): ganancla ponderal de 11 a 19 kg.
Complicaciones maternas en la gestacin gemelar
- nuseas y vmlLos, aumenLo de la frecuencla de hlperemesls gravldlca.
- AumenLo de la hlperLensln arLerlal y de preclampsla, hasLa un 13 en gesLaclones gemelares, frenLe al 3 de las
unlcas.
- 119 -
- Mayor frecuencla de preclampsla grave y del slndrome de nlll(PemolyslsLlevaLedLlverLnzymesandLowla-
LeleLs).
- AumenLoenlafrecuenclayenlalnLensldaddelosedemas,varlces,lumbalglaymovllldaddlculLosaporelgran
volumenuLerlnoquesepuedealcanzarenlagesLaclnmuluple.
- no hay daLos de aumenLo de lncldencla de la dlabeLes gesLaclonal, parece que la lnLolerancla a los hldraLos de
carbono no se ve lncremenLada.
- AumenLo de la lncldencla de Lromboembollsmo pulmonar, obtopuo de placenLa y de la Lasa de cesreas.
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- 120 -
EPILEPSIA
Teresa Gastaaga Holguera
La epllepsla es un LrasLorno del slsLema nervloso cenLral crnlco caracLerlzado por la repeucln de dos o ms crlsls
epllepucasquenoesLncausadasporunacausalnmedlaLamenLeldenucable.ununlcoeplsodlonopermlLeeldlag-
nsucodeepllepsla,anoserquehayafacLorespredlsponenLesclarosparaLenerunanuevacrlsls,comounalesln
cerebralsubyacenLeounelecLroencefalograma(LLC)claramenLeanormal.
CLASIFICACIN DE LAS CRISIS EPILPTICAS
- arc|a|es: se orlglnan en un lugar concreLo del cerebro, llamado foco, y son, por LanLo, de orlgen Lemporal, fronLal,
occlplLaloparleLal.LxlsLendossubupos:
r Cr|s|s parc|a|es s|mp|es:slnoseasoclanaperdldadeconLacLoconelmedloexLerno.Sonpercepclonesde
upovlsual,sensluvo,pslqulcouolfaLorlo,ounaacuvldadmoLora(movlmlenLosclnlcos,posLurasLnlcas).
r Comp|e[as: sl hay una alLeracln de la conclencla con perdlda de la capacldad de respuesLa duranLe la crlsls
por mlrada ausenLe y la reallzacln de acLos ms o menos comple[os (auLomausmos manuales desorganl-
zados u organlzados, movlmlenLos de deglucln o chupeLeo...) y amnesla de lo sucedldo duranLe el perlodo
que dura la crlsls y el lnmedlaLo perlodo posLcrluco. Ll 30 de los paclenLes con crlsls parclales presenLan
generallzacln secundarla.
- Genera||zadas:susmanlfesLaclonescllnlcasrespondenalaacuvaclndeamboshemlsferloscerebrales.Sepue-
den subdlvldlr en:
r Convu|s|vas:presenLanacuvldadmoLora:crlslsLnlco-clnlcas,mloclnlcasoLnlcas.LascrlslsLnlco-clnl-
cassonlasmsfrecuenLesysecaracLerlzanporlaperdldadeconclencla,unafaseLnlcadeaproxlmadamen-
Le 10-20 segundos, una fase clnlca de duracln varlable y esLupor.
r No convu|s|vas: ausenclas o aLnlcas.
INFLUENCIA DE LA EPILEPSIA EN LA GESTACIN
LaepllepslaeselsegundoLrasLornoneurolglcomsfrecuenLeduranLelagesLaclndespuesdelamlgrana.Aproxlma-
damenLe1decada200gesLanLespresenLaepllepsla(0.3)yel93LomanLraLamlenLoanuepllepuco.
uuranLelagesLaclnlafrecuencladelasconvulslonespermaneceslncamblosenel60delaspaclenLesepllepucas,
aumenLaenel20ydlsmlnuyeenel20.LlagravamlenLodelascrlslsepllepucasseharelaclonadocon:
- resencladeunaelevadafrecuencladeconvulslonesprevlamenLealaconcepcln.
- AumenLo de las concenLraclones de hormonas esLeroldeas.
- LsLrespslqulcoynslco
- rlvaclndesueno.
- lalLadecumpllmlenLoLerapeuuco.
- ulsmlnuclndelasconcenLraclonesplasmucasdefrmacosanuepllepucos.
La gesLacln se consldera de alLo rlesgo debldo no slo por el rlesgo de presenLar crlsls duranLe la mlsma slno por la
morblmorLalldad feLal asoclada.
Asesoramiento preconcepcional
- lnLenLar programar el embarazo cuando las crlsls esLen blen conLroladas.
- SedebereallzarunacorrecLaplanlcaclndelLraLamlenLoanuepllepucoelnslsurenlalmporLancladelcumpll-
- 121 -
mlenLoLerapeuuco.
- lnformaralapaclenLesobrelosefecLospoLenclalesdeleLereosquelascrlslsolosfrmacosanuepllepucospueden
Lener sobre el feLo: LeraLogenlcldad, aumenLo de frecuencla de las crlsls y compllcaclones obsLeLrlcas (aborLo,
premaLurldad, reLraso del creclmlenLo lnLrauLerlno, muerLe feLal).
- SerecomlendaconunuarconlamedlcaclnanuepllepucaduranLeelembarazopreferlblemenLeenmonoLerapla
yalamlnlmadoslsefecuvaparaelconLroldelascrlsls.
- Loscamblosoa[usLesenlosfrmacosanuepllepucossedebenreallzarldealmenLeprevlaalagesLacln.
- Sl la mu[er epllepuca esL llbre de crlsls en los ulumos 2 anos, podrla valorarse la lnLerrupcln del LraLamlenLo
enLre 6 meses y un ano anLes del embarazo.
- ueben evlLarse facLores desencadenanLes que dlsmlnuyan el umbral de las convulslones: prlvacln del sueno,
lngesLa de alcohol, drogas...
- La suplemenLacln con folaLo debe lnlclarse al menos Lres meses anLes de la concepcln: 4-3 mg/dla de cldo
fllco.
Seguimiento durante la gestacin
- Ls necesarlo el segulmlenLo muludlsclpllnar enLre neurlogos y obsLeLras. La frecuencla de vlslLas al neurlogo
puede varlar enLre 6 u 8 semanas, aunque puede ser necesarla una supervlsln ms frecuenLe en caso de crlsls
mal conLroladas.
- LcogranaanaLmlcaprecozenLrelas16-18semanasyrepeur20-22semanas.
- LcocardlogranafeLalalas16semanas.
- ueLermlnaclndealfafeLoproLelna(Al)ensueromaLernoenLrelas14a16semanasdegesLacln:especlalmenLe
sl LraLamlenLo con acldo valprolco o carbamazeplna.
- LaelevaclndelaAlesLrelaclonadacondefecLosdelLuboneuralyoLrasanomallascomodefecLosdelapared
venLralyanomallasrenales.LamedldadelaAlporslsolaescapazdedeLecLarel80deloscasosdeesplna
bldayel90deanencefalla.LsLaLasadedeLecclnaumenLaal94-100slsecomblnaconlaecograna.
- LaLecnlcamspreclsaesladeLecclndeAlyaceulcollnesLerasa(AchL)enllquldoamnlucomedlanLeamnlo-
cenLesls.SlambosparmeLrosseencuenLranelevados,hayun99deprobabllldadesdequeexlsLaundefecLodel
Lubo neural. uebldo a que la amnlocenLesls es una Lecnlca lnvaslva se suele reservar para:
r aclenLesenlasqueseencuenLraunnlvelelevadodeAlynosepuededescarLarundefecLodelLuboneural
enlaecograna.
r aclenLesquedeseanreallzarunesLudloclLogeneucofeLalporlaexlsLencladeunamalformaclnobservada
enlaecogranaconnlveleselevadosdeAl.
- LcocardlogranafeLalalas21semanas.
- Lvaluacln de creclmlenLo feLal en el Lercer LrlmesLre a la semana 28.
Frmacos para el tratamiento de la epilepsia
cido Valproico (Depakine)
LsampllamenLeuullzadocomoagenLeanuepllepucodeprlmerallneafueradelagesLacln.Lsfrmacodeeleccln
parapaclenLesconconvulslonesLnlcoclnlcas,descargasgenerallzadasenelLLCyoLrascrlslsgenerallzadas.
- Se ha asoclado a una varledad de malformaclones (1abla 1):
r AumenLodedefecLosenelLuboneural:esplnabldayanencefalla.
r llsurapalaunaylabloleporlno.
r Anormalldades cardlovasculares.
r uefecLos genlLourlnarlos.
r olldaculla.
r CranesLosls.
r 8eLrasoeneldesarrolloneuropslcomoLor,auusmo.
- 122 -
- LlrlesgodeLeraLogeneslsessuperloraoLrosfrmacosanuepllepucoscomolacarbamazeplna.LxlsLeunarelacln
esLableclda enLre la dosls de cldo valprolco y el resulLado perlnaLal adverso.
r SlnoexlsLenoLrasalLernauvasLerapeuucas,sedebeuullzarladoslsefecuvamsba[aposlble,enloposlble
menor de 800-1000 mg/dla.
r LaLoxlcldadneonaLalasocladaalaexposlclnlnLrauLeroacldovalprolcolncluyeslnLomascomolrrlLablll-
dad,lcLerlcla,hlpoLonla,dlculLadesparalalngesLayconvulslones.
Carbamacepina (Tegretol)
- LcazparaelLraLamlenLodeconvulslonesLnlco-clnlcas,parclalesygenerallzadas,peronoesecazenpaclenLes
con crlsls de ausencla o convulslones mloclnlcas.
- Conslderanelfrmacodeeleccln[unLoconlalamoLrlglnaparaLraLarepllepslasparclalesduranLelagesLacln.
- Se asocla a anomallas del slsLema nervloso cenLral, prlnclpalmenLe defecLos del Lubo neural (1abla 1):
r Lsplnabldayanencefalla.
r Anomallas cardlovasculares y urlnarlas.
r Malformaclonescraneofaclales:surapalauna.
Fenitona (Epanutin, Neosidantona, Sinergina)
- LcazparaelLraLamlenLodelasconvulslonesparclalesyLnlcoclnlcas.
- LsunfrmacoconunpequenorangoLerapeuuco,porloLanLoeslmporLanLeconLrolarsusnlvelesserlcos.
- LlefecLoadversoprlnclpaleslaneuroLoxlcldadmanlfesLndoseconsomnolencla,dlsarLrla,Lemblor,aLaxlaydl-
culLadescognluvas.LfecLosquelleganasermsprobablescuandolaconcenLraclndelfrmacoenplasmaexcede
los 20 g/ml.
- CaracLerlsucamenLeseasoclaauncuadrocllnlcofeLaldenomlnado:SlndromehldanLolnlco:defecLosenelpala-
dar, lablo leporlno, narlz en sllla de monLar, hlperLelorlsmo, hlpoplasla dlglLal, reLraso menLal. (1abla 1)
- Se asocla a:
r uefecLos cardlacos: defecLos sepLales venLrlculares.
r Plpospadla.
r lezambo.
r ueLerloroeneldesarrollocognluvoalargoplazo.
Fenobarbital (Gardenal, Luminal, Gratusminal, Luminaletas)
- LcazcomolacarbamazeplnaylafenlLolnaenlasupreslndeaLaquesLnlco-clnlcosparclalesygenerallzados.
- La llmlLacln prlnclpal para la uullzacln del fenobarblLal sus efecLos secundarlos: alLeraclones cognluvas, en el
humoryenelcomporLamlenLo,Lamblenpuedecausarfaugayapaua.
- Se asocla a malformaclones cardlacas (1abla 1):
r Plpoplasla de la vlvula mlLral.
r 1eLralogla de lalloL.
r 1amblen asoclado a defecLos orofaclales y genlLourlnarlos y descrlLo deLerloro en el desarrollo cognluvo
Lardlo.
- Ll rlesgo de LeraLogenesls parece que es superlor al de la poblacln normal.
Lamotrigina (Lamictal, Labileno, Crisomet)
- 1leneunaacuvldadanufolaLoleve.
- SeconslderaunfrmacorelauvamenLeseguro,deamplloespecLro,yeslaalLernauvaalcldovalprolcoenelLra-
LamlenLo de la epllepsla generallzada duranLe el embarazo.
- 1amblenpuedeuullzarseenelLraLamlenLodelasepllepslasparclales.
- SehacomunlcadounaumenLodelalncldencladesurapalaunaysuralablalenpaclenLesLraLadasconlamoLrl-
glna en monoLerapla duranLe el prlmer LrlmesLre de la gesLacln (hasLa 8,9 por 1000).
- 123 -
Topiramato (Topamax)
- lrmaco anuepllepuco de nueva generacln de ampllo especLro, y puede uullzarse en monoLerapla para LraLar
una varledad de crlsls.
- un esLudlo reclenLe ha mosLrado que el LraLamlenLo en monoLerapla duranLe el prlmer LrlmesLre de gesLacln
puedeasoclarseaunaumenLodeunupoespeclcodemalformacln,enconcreLolassuraspalaunas.
Gabapentina (Neurontin, Gabatur, Oxaquin)
- SeuullzasobreLodocomoLraLamlenLoadyuvanLeenlascrlslsparclales.
- noexlsLendaLossuclenLessobrelauullzaclndegabapenunaenmu[eresembarazadas.
Vigabatrina (Sabrilex)
- SeuullzacomblnadoaoLrosanuepllepucosenlaepllepslaparclalreslsLenLe.
- LnlaacLualldadsuuullzaclnesLmuyllmlLadadebldoaquepuedecausarunesLrechamlenLoconcenLrlcodel
campo vlsual.
Levetiracetam (Keppra)
- nuevofrmacoanuepllepucodeamplloespecLroqueseuullzaconfrecuenclaenlaacLualldadenelLraLamlenLo
de epllepslas parclales y generallzadas.
- LaexperlenclaconleveuraceLamesmsllmlLada,perosehanpubllcadoalgunaspequenasserlesenlasqueel
LraLamlenLo en monoLerapla no se ha asoclado con malformaclones mayores.
1nstn 1. MntronmncoNrs rrtntrs rnobucto br tn rxroscN
n tos nNtrrtrrtcos rN moNotrnnrn v rottrnnrn
ANtrrtrrtco MntronmncoNrs rrtntrs rotrNcntrs
lenlLolna
- uefecLos en el sepLo venLrlcular. Pernlas lngulnales.
- Plpospadlas. Anomallas orofaclales.
lenobarblLal - 1eLralogla de lalloL.
- Plpoplasla de la vlvula mlLral.
Carbamazeplna - 1eLralogla de lalloL.
- ALresla de esfago.
- uefecLos del Lubo neural.
- uefecLos del sepLo venLrlcular.
cldovalprlco - uefecLos del Lubo neural.
- Anomallas cardlovasculares.
- Plpospadlas.
lenlLolna+fenobarblLal - Pemangloma cavernoso.
- Ano lmperforado.
- olldaculla.
lenlLolna+carbamazeplna - uefecLos en el sepLo venLrlcular.
lenlLolna+cldovalprolco - CoarLacln de aorLa.
Carbamazeplna+fenlLolna+
cldo valprolco
- uefecLos en el sepLo membranoso venLrlcular.
lenlLolna+fenobarblLal+
carbamazeplna
- LsLenoslsdevlvulaaruca.
Carbamaceplna+cldovalprolco - Lsplnablda.
- 124 -
TRATAMIENTO DE LAS CONVULSIONES EN LA
GESTANTE
- PayquelnLenLarldenucarlacausa.
- ueenLradaLodaconvulslnengesLanLenoepllepucaconocldadebeconslderarseunaeclampsla.
- Crganlzaclndelaacuvldadmedlca.
- Colocacln de la paclenLe en decublLo laLeral lzqulerdo.
- ConlacabezaycuelloensemlexLensln,asegurarlavlaaereayasplrarlassecreclonesconunacnuladeMayoo
slmllarslesnecesarlo.lnlclarlaadmlnlsLraclndeoxlgenoa6l/mln(mascarlllaal30).
- Acceso a una vla venosa perlferlca.
- lnlclarLraLamlenLoconSulfaLodeMagneslo(Sulmeun

) 1 ampolla, que equlvale a 10 ml y 1,3g:

r 8CLC4-6mglv+perfuslnde2g/h.SlnorespuesLa:
r 28CLC2mglvy/oaumenLarlaperfuslna4g/h.
- SlnoexlsLerespuesLa:
r ulACLAM:10mgen1mlnuLolv.1leneefecLolnmedlaLodecorLaduracln,porloquelasconvulslonespue-
den recurrlr a los 20-30 mlnuLos.
r lLnl1ClnA:nodebeemplearsecomofrmacolnlclalyaqueLardaenhacerefecLo.LfecuvoparaelLraLamlen-
LodelsLaLusepllepuco.
- araelLraLamlenLodelstatus ep||pnco:
r 8epeurnuevadoslsdelenlLolnalv.
r Ln caso de que las medldas anLerlores fallen: se puede uullzar 8arblLurlcos de accln corLa (1hlopenLal u:
30-100mge.v.)ysevalorarellngresoenunldaddeCuldadoslnLenslvos(uCl)ylanecesldaddelnLubacln.
Tratamiento de las crisis convulsivas durante el parto
- AproxlmadamenLeel1-2degesLanLesepllepucaspresenLancrlslsLnlcoclnlcasduranLeelparLo.
- nosedebesuspenderba[onlngunconcepLoelLraLamlenLoanuepllepucoduranLeelparLo.
- Las crlsls convulslvas duranLe el parLo deben LraLarse con benzodlazeplnas por vla l.v. (dlazepam en bolo de 3-10
mg).
- Cuandoaparecencrlslsconvulslvas,lacesreaeslavladeelecclndelparLo,sobreLodoslsonrepeudas,yLam-
blen cuando la madre es lncapaz de cooperar duranLe el parLo a causa de los LrasLornos del nlvel de conclencla.
- Lasprlmeras24horasposLparLoLamblenconsuLuyenunperlododemayorrlesgodecrlslsepllepucas(1-2).
STATUS EPILPTICO
Lslacompllcaclnmsgravedelasepllepslas.SedenecomolaperslsLencladeacuvldadepllepucaconunuaduranLe
ms de 30 mlnuLos, o la secuencla de dos o ms convulslones sln recuperacln LoLal de la conclencla enLre ellas. La
probabllldad de que cause la muerLe o secuelas neurolglcas graves, aumenLa a medlda que se lncremenLa su dura-
cln, por eso, aunque ocurre slo enLre el 1,3 y el 6,6 de los paclenLes con epllepsla, es una compllcacln de alLo
rlesgo.CuandoocurreenelembarazoueneunlmpacLoadlclonal,conpoLenclallncremenLodelamorLalldadmaLerna,
feLal y perlnaLal.
EPILEPSIA Y LACTANCIA
LalacLanclanoesLconLralndlcadaenlasmu[eresconepllepsladeformagenerallzada,yaqueelrlesgodepoLenclal
Loxlcldadhepucaohemucaenelreclennacldoesmuyba[o.Slnembargo,ellmpacLoqueladeprlvaclndesueno
puedaLenerenlascrlslsdelamadrehacequeenalgunoscasossedesaconse[eyquesevaloreellngresoenhablLacln
lndlvldual.
- 123 -
LsrecomendablefragmenLarladoslsLoLaldelLraLamlenLoenvarlasLomas,demaneraquelacanudadquepaseala
leche sea slempre la mlnlma, asl como dar de mamar despues de unas horas de haber Lomado el frmaco.
SerecomlendavlgllarlaaparlclndeslgnosdedepreslndelslsLemanervlosocenLralenellacLanLe:ree[odesuccln
debll,somnolenclaexceslva,escasoaumenLodepeso,sobreLodocuandoseempleanfrmacossedanLes(fenobarbl-
Lal, prlmldona o benzodlazeplnas). Ln el caso de que aparecleran efecLos secundarlos en el neonaLo, se suspender la
lacLanclamaLernademanerapaulaunaparaevlLarunslndromededeprlvaclndemedlcaclnenellacLanLe.
LlporcenLa[eaproxlmadodemedlcaclnenlechemaLernaesde63paralamoLrlglna,41paracarbamaceplna,2,7
para cldo valprolco y 1,3 para LoplramaLo.
PREVENCIN DE LAS HEMORRAGIAS NEONATALES
noesLdemosLradalaecaclaenlaprevenclndehemorraglasneonaLalesdelaadmlnlsLraclndevlLamlnakduranLe
elLercerLrlmesLreenmu[eresconLraLamlenLoanuepllepucoconfrmacoslnducLoresenzlmucos.Slnembargo,en
laprcucahablLualserecomlendavlLamlnakoral20mgaldla(konaklon 10mg)amu[eresLraLadasconlnducLores
hepucosaparurdelasemana37degesLacln,sobreLodoparadlsmlnulrelrlesgodehemorraglasmaLernas.
Losreclennacldosdemu[eresconepllepslaqueLomananuepllepucosdebenreclblr1mgdevlLamlnakporvlal.m.
al naclmlenLo.
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- 126 -
INFECCIONES TORCH
Daniel Jess Malpartida, Erica Villanueva Humpire
Las lnfecclones adqulrldas lnLrauLero o duranLe el proceso de parLo son una causa lmporLanLe de morLalldad feLal y
neonaLal,yunlmporLanLeconLrlbuldordemorbllldadlnfanulLempranayLardla.
1C8CPlncluyelnfecclonesconpresenLaclonesslmllares,lncluyendolaerupclnylasalLeraclonesoculares,Lalescomo:
- 1oxoplasma.
- CLros(Sllls).
- 8ubeola.
- ClLomegalovlrus (CMv).
- Perpesslmplexvlrus(PSv).
- varlcela.
CRIBADO PARA LAS INFECCIONES TORCH
LauulldaddelosuLulosde1C8CPcomounaherramlenLadlagnsucaefecuvahasldocuesuonadaenlaulumadecada
porelsobreusoylafalLaconslsLenLedelnLerpreLabllldadyconabllldad.ComolaLecnologlamedlcahaavanzado,la
dlscuslnyeldebaLehasalldoalaluzacercadecmohacereldlagnsucodeunacondlcln1C8CPylacerLezadel
dlagnsucoderuuna.
confobi/idod de /os ntu/os:LosuLulosdeanucuerposdelnmunoglobullna(lg)CylalgMmaLernasonreallzadosru-
unarlamenLe.LalgC,frecuenLemenLe,perslsLeunavezqueelpaclenLehasldoexpuesLoalpaLgeno.Slnembargo,la
lgMLamblenpuedeesLarpresenLeporperlodosprolongados(e[emplo:LresmesesomsdeunanoenLoxoplasmosls
aguda),locualcreadlculLadesenlalnLerpreLaclnpoLenclaldelaexposlclnfeLalduranLeelembarazo.
Costo-efectividad del cribado:
LlcrlbadopornosercosLoefecuvonohasldorecomendadoenlapoblaclnengenera,aexcepclndelLesLparael
clLomegalovlrus.
kecomendac|ones:SegunlaAmerlcanCollageofCbsLeLrlcsandCynecologlsL(ACCC),losLesLpara1C8CPnoesLn
recomendadosderuuna,sloenloscasosparucularesderubeolayslllscomoparLedelavlslLadelprlmerLrlmesLre.
TOXOPLASMOSIS
Ll 1oxoplosmo qooJll,esunparslLoproLozoolnLracelularobllgado,quepuedecausarLoxoplasmoslsenlaspersonas
y anlmales.
Se reconocl por prlmera vez como causa de enfermedad en personas, en el ano 1937, cuando se descubrl que causo
lamuerLedeunbebeconencefallus.
Ll parslLo se encuenLra en Lres formas:
- 1aqu|zo|to:esLadodelnfecclnaguda,puedelnvadlrLodaslascelulasexcepLoloserlLroclLos.
- u|ste:1aqulzolLoqueseenqulsLa,aslseencuenLraenelmusculoesqueleucoycardlacooenelslsLemanervloso
cenLral(SnC).erslsLenenelorganlsmohumanodeporvlda.
- Coqu|ste:resulLadodelasformassexualesdelparslLoqueuenelugarslolnLracelularmenLeenellnLesunodel-
- 127 -
gado de los mlembros de la famllla de los fellnos.
Incidencia y prevalencia
1. gondll esL omnlpresenLe en la naLuraleza y es una lnfeccln comun en personas de Lodo el mundo. Ln los LsLados
unldos(LLuu)lalncldenclaenembarazadasseronegauvasesdel0.27.
LaseroconverslnanualesdeaproxlmadamenLe1-3ylalncldenclaenelembarazoeslgualqueenlapoblaclngene-
ral.SedebenLenerencuenLaladlferenLeprevalenclaenLrelasdlversaspoblaclones.robablemenLelascosLumbres
culLurales respecLo a cmo se coclnan los allmenLos es la causa prlnclpal de las dlferenLes Lasas de lnfeccln por 1.
gondll en muchas parLes del mundo.
Vas de transmisin
- La carne poco coclnada es el facLor de mayor rlesgo de Lransmlsln.
- ConLacLo con maLerla fecal.
- lngesun.
- 1ransmlsln lnLrauLerlna.
- 1rasplanLes o Lransfuslones.
- LlrlesgodeLrasmlslnaumenLacuandolosparslLospuedenenLrarenconLacLoconlassuperclesmucosas.
- Ll hecho de Lener un gaLo no lmpllca un facLor de rlesgo dlrecLo.
Individuos de riesgo
uedenpadecerconsecuenclasgravescomoresulLadodeunalnfeccln:
- LmbarazadasseronegauvasqueadqulerenlalnfecclnduranLeelembarazo.
- leLosdemu[eresqueadqulerenlalnfecclnduranLelagesLacln.
- aclenLeslnmunodeprlmldosconLoxoplasmaseroposluvooseronegauvo.
- 8ecepLoresdeLrasplanLederganoseronegauvoparaLoxoplasmaquehareclbldounrganodeundonanLese-
roposluvo.
Frecuencia de la transmisin de Toxoplasma va transplacentaria y
secuelas congnitas graves
Lnla1abla1serepresenLalosporcenLa[esdeLransmlslnmaLerno-feLalallgualqueloscasosdeneonaLosafecLosde
secuelaspordlchaLransmlsln(luenLe:uesmonLsCouvreur,AnnedlaLr.,1984).
1nstn 1. VntonncN br tos Nbcrs br tnnNsmsN v tos roncrNtnrs
br monstbnb ncnrcbos tnns NrrccN ron toxortnsmoss
GrstncN
INbcr br
tnnNsmsN
INbcr br srcurtns cnnvrs v
montNntntbnb rNtnr Nos Nrrctnbos
rlmerLrlmesLre 14 41
Segundo LrlmesLre 29 8
1ercer LrlmesLre 39 0
Sntomas de enfermedad
LxlsLen una serle de slnLomas nC especlcos, Lales como: febrlcula, dolor, malesLar, gangllos llnfucos lnamados,
cansanclo,erupcln,lnfecclnocular(uvelusposLerlor),peroenlamayorladeloscasossonsubcllnlcos.
LaadenopauaeslamanlfesLaclncllnlcamenLereconocldamscomun,sesueleproduclrenel10delaspersonas
conunaenfermedadgrave,lamayorladelasvecesselocallzaenlareglncervlcalcomoununlcogangllollnfucoen-
durecldoyslnformaclndepusasoclada,puedelnclulrlazonalngulnal,axllarysupraclavlcularysepuedeconfundlr
- 128 -
cllnlcamenLe con una mononucleosls lnfecclosa.
Serologa de Toxoplasma
LaspruebasdedlagnsucodelosanucuerposfrenLeal1oxoplasmason:
- ruebadeSabln-leldman(uyeLesL),observaclndequelosparslLosvlvoslncubadosensueronormalselna-
manyseunendeazulcuandoseanadeazuldemeulenoalasuspensln.LosparslLosvlvosexpuesLosalsuero
que conuene anucuerpos, en las mlsmas condlclones, aparecen delgados, deformados y no se unen cuando se
anade coloranLe.
- lgC:AparecendespuesdelalnfecclnyesLnpresenLesLodalavlda.
- lgM:SedeLecLanenlndlvlduosconunalnfecclnadqulrldareclenLemenLe,peropuedenperslsurmsdeunano.
- AvldezdelgCensueromaLerno:esLe1esLeselparmeLroqueme[orsecorrelaclonaconellnlclodelalnfeccln
maLerna.ulcuandolaspruebasdelgCydelgMsonposluvasenunaprlmeramuesLradesueroexLraldaduran-
Le el embarazo. Avldez alLa, descarLa lnfeccln adqulrlda enLre los 3-3 meses anLerlores, aunque el resulLado de
avldezdudosaouLulos ba[ospuedenperslsurduranLeunano.
- AC/PS: La prueba de agluunacln dlferenclal compara los uLulos obLenldos con LaqulzolLos [ados con formol
(anugenoPS)conlosobLenldosconLaqulzolLos[adosconmeLanol(anugenoAC).Lapreparaclndeanugenos
ACconueneanugenosespeclcosdelafaseagudaquelosanucuerposlgCpuedenreconocerenlosprlmeros
momenLos de la lnfeccln.
Prevencin
Lasmu[eresquedeseenembarazarsedebenreallzarseunapruebadeanucuerposfrenLealLoxoplasma.Lasmu[eres
seronegauvasdebensegulresLasdlrecLrlces:
- Coclnar la carne muy hecha.
- uuranLelamanlpulaclndecarnecrudaevlLarelconLacLoconlabocayloso[os.
- LavarselasmanosmeuculosamenLedespuesdemanlpularcarnecruda.
- LlmplarlassuperclesquehayanesLadoenconLacLoconcarnecruda.
- LavarlasfruLasyverdurasmeuculosamenLeanLesdecomerlas.
- LvlLar que las moscas y las cucarachas puedan acceder a las fruLas y a las verduras.
- Lavarselasmanoscon[abn.
- edlrleaoLrapersonaquellmplelaarenadelgaLoydeslnfecLelasca[asduranLe3mlnuLosconaguacaslhlrvlendo.
- LvlLarlasca[asconarenaparanlnos.
- uullzarguanLesslseLraba[aenel[ardln.
Tratamiento
Se ha demosLrado que el LraLamlenLo duranLe el embarazo slLua la Lasa de prevencln de lnfeccln congenlLa enLre el
60-70.SlnosepuedeexclulrunalnfecclnadqulrldareclenLemenLeenunamu[erembarazada,dependlendodela
semana de gesLacln, se puede dar LraLamlenLo con esplramlclna o una comblnacln de plrlmeLamlna, sulfadlazlna y
leucovorlna (cldo follnlco) para lnLenLar prevenlr la lnfeccln congenlLa.
- Lsplramlclna300mg:1g/8hhasLaelnaldelagesLacln.
- lrlmeLamlna23mg(NC en e| pr|mer tr|mestre):30mg/dlamsSulfadlazlna1g/8hmscldofollnlco13mg/dla.
ConLrol semanal de hemograma por el rlesgo de aplasla medular.
- or el conLrarlo, sl la deLeccln es Lardla, en e| tercer tr|mestre, la pauLa de LraLamlenLo serla: lrlmeLamlna +
Sulfadlazlna+Acldofllco.SlendopreclsoundlagnsucofeLaldeLoxoplasmoslscongenlLa(amnlocenLeslsyde-
LecclnporC8enelllquldoamnluco)yLraLamlenLoslprocede.
Lnlagura1sepresenLaunalgorlLmodlagnsucoparalalnfecclndelaLoxoplasmoslsenelembarazoenfunclnde
ladeLecclnserolglcadeuLulosdeanucuerposupolgCelgM.
- 129 -
1enerencuenLaquelalnLerpreLaclnesmsablesllapaclenLesereallzalaspruebasalprlnclplodelagesLacln,es
declr, en el prlmer LrlmesLre.
I|gura 1. AlgorlLmodlagnosucoserolglcoparalalnfecclnporLoxoplasmosls.
luenLe:CuladeesLudlosobrelnfecclonescongenlLas.AbbouClenuca,SA.
RUBEOLA
8ubeola,procededellaunyslgnlcapequenoenro[eclmlenLo.Llvlrusdelarubeola(v8)esmlembrodelafamlllade
los Logavlrus, A8n de una sola cadena.
uespuesdelaLransmlslnresplraLorladelv8,secreequeserepllcaenlanasofarlngeyenlosgangllosllnfucosre-
glonales.LavlremlaseproduceenLre3y7dlasdespuesdelaexposlcln [unLoconlaexpanslndelvlrusaLodoel
organlsmo y la poslbllldad de una lnfeccln LransplacenLarla.
Ll dano feLal se produce por una lnLerrupcln del la dlvlsln celular asl como por desLruccln celular.
rueba e IgM, IgG
C- M-
revenc|n pr|mar|a
8epeur la prueba
duranLe el embarazo
C+ M-
Inmune
robab|emente es una
|nfecc|n pasada
no se reallzarn
ms pruebas
C+ M+ C- M+
Com|enzo de |a |nfecc|n
o IgM no espec|hca
8epeur la prueba
pasadas 3 semanas
rueba de av|dez de
IgG anntoxop|asma
Avldez alLa
Avldez medla
o ba[a
MuesLra de suero
posLerlor para una prueba
de lgC pasadas
Infecc|n > 4 meses
1lLulo de lgC esLable 1lLulo de lgC lnesLable
Infecc|n ms de 2
meses antes de |a
pr|mera prueba
Infecc|n rec|ente,
2 meses antes de |a
pr|mera prueba
- 130 -
Biologa y patologa
Ll v8 se lnLroduce en el organlsmo a Lraves de la lnhalacln e lnfecLa a las celulas de las vlas resplraLorlas. La rubeola se
exuendeaLravesdelosgangllosllnfucoshaclalasangre,dondeselnduceunarespuesLalnmunlLarlaquecausauna
lnmunldad duradera.
Inmunidad
unaconcenLraclnde10-13ul/mldeanucuerposlgCeslndlcauvadelnmunldad.Lnel93deloscasos,losanucuer-
possedesarrollanenLre10y28dlasdespuesdelavacunacln.Lnalgunoscasos,pocofrecuenLes,cepassalva[esde
v8 pueden causar una fuerLe reaccln y la consecuenLe lnfeccln.
Incidencia y prevalencia
Se calcula que las lnfecclones por el v8 duranLe el embarazo slguen produclendose en 1 caso/6.000-10.000 nacldos
vlvos en algunos palses lndusLrlallzados.
Vas de transmisin
- ue la madre al feLo: uuranLe el prlmer LrlmesLre produce mayor rlesgo.
- ConLacLoenLrepersonas:SepropagavlaaereaaLravesdelasgouLasllberadasdelassecreclonesresplraLorlasde
laspersonaslnfecLadas.ersonasaslnLomucasosubcllnlcaspuedenLransmlurlaenfermedad.
Ll v8 se ellmlna 7 dlas anLes y 3-7 o ms dlas despues del comlenzo de la erupcln.
Lnla1abla2seexponeelrlesgoderubeolacongenlLaenfunclndelaedadgesLaclonalenlaquesehayaproducldo
elconLacLomaLerno.LlrlesgodeLransmlslnalfeLoesmayorduranLelassemanas0-8delagesLacln.(luenLe:Cula
deesLudlosobrelnfecclonescongenlLas.AbbouClenuca).
1nstn 2. krsco rstmnbo br nusrotn coNcrNtn ron rbnb crstncoNnt
Lbnb crstncoNnt krsco
0-8 semanas 83
9-12 semanas 32
13-20 semanas 16
>20 semanas 0
Sntomas congnitos y maternos
- S|ntomas maternos: AproxlmadamenLe la mlLad (30) de los casos de rubeola permanecen aslnLomucos. Ll
prlnclpalslnLomasueleserlaaparlclndepequenasmculasrosasenlacara,seexuendealLroncoyalasexLre-
mldadesydesapareceen48h.CLrosslnLomaspuedenserlaebreba[a,adenopaua,cefalea,cansanclo,mlalgla,
dolor de garganLa.
- S|ntomas congn|tos:Sorderaneurosensorlal,ceguera,cardlopauacongenlLa,mlcrocefalla,hepaLoesplenomega-
lla.
- kesu|tado neonata|:8eLrasomenLal,reLrasoenelcreclmlenLo,sorderagrave,cardlopauayenfermedadocular,
muerLe 10-20 en el prlmer ano de vlda.
- S|ndrome de rubeo|a congn|ta (SkC): se caracLerlza por una lnfeccln perslsLenLe en el feLo y con lmporLanLes
efecLosadversoscomopurpura,exanLemas,neumonla,hepauus,menlngoencefallusymalformaclonescongenl-
Lascardlacas,ocularesyaudluvas.
Serologa de la rubela
- Ig G: marcador de vacunacln o de una lnfeccln anLerlor.
- Ig M: marcador de lnfeccln prlmarla o de una nueva lnfeccln. Se deLecLan en lndlvlduos con una lnfeccln por
- 131 -
rubeolaadqulrldareclenLemenLeopocodespuesdelavacunacln.uedenperslsurduranLemsdeunano.ue-
deobLenerseresulLadosfalsosposluvosdebldoareacuvldadcruzadayalfacLorreumaLolde,alparvovlrusyala
mononucleosls.
- Av|dez Ig G:mldelaanldadfunclonaldelgCenlarespuesLaalalnfeccln.LamaduraclndelaavldezdelgC
especlcosanurrubeolaseproducemuyrpldamenLe,en2meses.
- keactante de fase aguda (< 2-3 meses):Avldezba[a,lndlcedeavldezba[a:1-30
- keactante de fase crn|ca (> 4meses): Avldez alLa, lndlce de avldez alLa: >60.
- Ig G ann L2:mldelaconcenLraclndelgCanurrubeolafrenLealaproLelnaL2delarubeolamedlanLeunensayo
delnmunoLransferencla.LadeLecclndelgCanuL2seuullzaparaexclulrunalnfecclnaguda.
Prevencin
- LaunlcaformadeprevenclnesaLravesdelavacunaclnqueuullzanvlrusaLenuados.Lasvacunasdelarubeola
se proporclonan con la vacuna Lrlple vlrlca. La prlmera dosls se reallza enLre los 12 y 18 meses y la segunda a los
36 meses.
- SlsehareallzadolavacunaclnanLesdelembarazooenmu[eresenedadferulesconvenlenLedeLecLarlgC.no
deblendosereallzaresLudlolgManurrubeola.
- Lncasodemu[eresembarazadasseronegauvasquehanLenldoconLacLoconpersonaslnfecLadas,debensomeLer-
se a pruebas de deLeccln de lg M Lres semanas ms Larde.
Vacunacin de la rubeola en gestacin y puerperio
La vacuna Lrlple vlrlca, esL conLralndlcada duranLe el embarazo y despues de su admlnlsLracln se debe recomendar
evlLarlagesLaclnporunmes.noesL[usucadalalnLerrupclndelembarazodespuesdelaadmlnlsLraclnacclden-
LaldelavacunaduranLeelprlmerLrlmesLre.Alaspuerperasconserologla negauvapararubeolasedebenvacunar
lnmedlaLamenLe posLparLo.
CITOMEGALOVIRUS (CMV)
LsunvlrusAunllnealdedoblecadenaperLeneclenLealafamllladelosherpesvlrus.ublcuoenlaspersonas.
Epidemiologa
AnualmenLe,de4mlllonesdenaclmlenLos,sloenLLuu,aproxlmadamenLe40.000(1)esLnlnfecLadosporelCMv.
AproxlmadamenLe,enLre2.000y3.000deesLosnaclmlenLossufrendanosfeLalesgraves.LaprevalencladelCMven
Madrld (Lspana) es de 63.
Vas de transmisin
- ConLacLo esLrecho de uldos corporales (orlna, sallva). 1amblen se puede Lransmlur por Lrasfusln sangulnea y
LrasplanLe de rgano.
- 1ransmlsln lnLrauLerlna de madre al feLo provoca una lnfeccln congenlLa. Sl la lnfeccln prlmarla maLerna se
produce duranLe el embarazo, hay 1/3 de poslbllldad de que el feLo conLralga la lnfeccln.
- LacLancla maLerna.
- uuranLe el naclmlenLo, sl el CMv esL presenLe en el canal del parLo, produce enfermedad, sl el bebe es muy pe-
quenoopresenLaunslsLemalnmunlLarlodeclenLe.
Fases de infeccin
Infeccin primaria:
- lndlvlduoseronegauvo:seroconversln(lgMelgCanuCMv).
- 132 -
- lndlvlduodesconocldo:lgMelgCanuCMvdeba[aavldezlndlcanlnfecclnprlmarlaporCMv.
Latencia:
- 1raslalnfecclnprlmarla,elvlrusperslsLelndenldamenLeysepuedereacuvargraclasalalnmunosupreslnu
oLrosesumulos.
- LosmonoclLosdanrefugloalCMvlaLenLe,slseacuvan,sedlferenclanenmacrfagosusularesyllberaalvlrus
lnfecclosoenelLe[ldoclrcundanLe.
Infeccin no primaria:
- lndlvlduoseroposluvoexperlmenLareacuvaclndelnfecclnlaLenLeporCMvanLerlorosevuelvealnfecLarpor
unacepanuevadeCMv(lgCdealLaavldez).
Individuos en riesgo
- Mu[eresembarazadasseronegauvasparaCMv(especlalprecauclnenaquellasqueuenenhl[osenguarderla).
- AquellosquemanLenganconLacLosexual.
- adresconhl[osqueesLenellmlnandoelCMv.
- Ll rlesgo de lnfeccln prlmarla por CMv es muy elevado en madres adolescenLes, aslmlsmo el rlesgo de una lnfec-
cln congenlLa por CMv es sus neonaLos es muy alLo.
- LaspersonasquenohansldolnfecLadasanLerlormenLeyquenoLengananucuerposparaelCMv.
Riesgo de secuelas graves debido al CMV
Ll 13-18 de los reclen nacldos lnfecLados presenLarn slnLomas en el parLo o desarrollarn mlnusvallas como reLraso
menLal, mlcrocefalla, sordera y reLraso en el desarrollo.
Ln la 1abla 3 se represenLan el rlesgo de afecLacln feLal y neonaLal en funcln de la semana de gesLacln en la que se
haya producldo la lnfeccln (luenLe: SLagno eL al., !AMA 1986).
Las mlnusvallas ms graves son el resulLado de una lnfeccln adqulrlda enLre la 4 y la 22 semana de gesLacln.
1nstn 3. INcbrNcn br mNusvntns v srcurtns
cnnvrs br uNn NrrccN mntrnNn rnmnnn
SrmnNns br crstncN
INrrccN coN/
crNtn
SNtomns rN rt
rnnto
MNusvntns
cnnvrs
4 - 22 31 12 29
16 - 27 60 16 0
23 - 40 44 0 0
Sntomas maternos
LamayorladeloscasossonaslnLomucos.Slsedesarrollansonlnespeclcoscomoebre,dolordecabeza,cansanclo,
mlalgla, y dolor de garganLa.
Sntomas de infeccin congnita
eLequlas, corlorreunlus, perdlda de audlcln, reLraso del creclmlenLo (ba[o peso al nacer), mlcrocefalla, anomallas
del bazo y del hlgado que causan dlsLencln abdomlnal, anomallas del slsLema nervloso, hernla lngulnal, acumulo de
llquldo alrededor del corazn o del pulmn.
Consecuencias graves
- 8eLrasomenLal,sorderaneurosensorlal,parllslscerebral,vlslndeclenLeporcorlorreunlusoaLroapuca.
- AlLeraclonescerebraleseneldlagnsucoporlmagen:calclcaclonescerebrales,venLrlculomegalla,aLroacere-
bral, anomallas en la maLerla blanca.
- 133 -
- AlLeraclones de laboraLorlo: elevacln de las Lransamlnasas, anemla, lcLerlcla con hlperblllrrublnemla dlrecLa, pla-
queLopenla.
SFILIS
LaslllsesunalnfecclncrnlcaslsLemlcacausadaporlaesplroqueLa1reponemapallldum.lmporLanLeenlagesLanLe
porelrlesgodelnfecclnLransplacenLarla.LnlosulumosanossehaaslsudoaunlncremenLolmporLanLedeloscasos
deslllsyesfundamenLalqueelcrlbadogesLaclonalpermlLasudeLecclnparaevlLarlncremenLosdeslllscongenlLa.
LnnuesLroenLornolosfacLoresepldemlolglcosasocladosaunrlesgoelevadodeexposlclnson:consumodeLxlcos,
promlsculdadsexual,lnfecclnvlP,anLecedenLedeoLrasL1S,gesLanLesadolescenLes,gesLanLesprocedenLesdereas
deprevalenclaelevadadelalnfeccln(Sudamerlca,LuropadelesLe,frlcasubsaharlana).
Lasllls ocurreconlgualfrecuenclaenhombresymu[eres.Ll 80demu[eresconsllls esLnenelgrupodeedad
reproducuvay,porloLanLo,esLnenrlesgodeLransmlurlalnfecclnalfeLoencasodeembarazo.
LosfacLoresderlesgoasocladoalaslllsduranLeelembarazoseree[anenla1abla4.
1nstn 4. Inctonrs br krsco Asocnbos coN tn Srts bunnNtr rt Lmsnnnzo
obreza
romlsculdadsexual
rosuLucln
usodedrogaslllclLas
lnfecclndelvlrusdelalnmunodeclenclahumana
lalLa de culdado prenaLal regular
Ldad de 23 a 29 anos
LLnla hlspana o afroamerlcana
Transmisin
LnunaenfermedaddeLransmlslnsexual,excepLoloscasosdeLransmlslnverucal(lnLrauLerooduranLeelparLo).La
slllsesLransmludaduranLelosesLadlosLempranosdelaenfermedad(slllsprlmarlaosecundarla)conunaeclencla
deLransmlslnhorlzonLalesumadaen30,requlrlendolaexposlclnaleslonesablerLasconelorganlsmopresenLe.
Las esplroqueLas pasan de la lesln a Lraves de la mucosa lnLacLa o plel eroslonada del nuevo huesped. Ll perlodo de
lncubacln varla de 10 a 90 dlas (en promedlo 3 semanas), una lnoculacln grande acorLa el perlodo de lncubacln.
Manifestaciones clnicas
CadaesLadlodeslllsuenesuscaracLerlsucascllnlcasquenoesLnalLeradosporelembarazo.
Slis primaria
LaprlmeramanlfesLaclnesunappulauplcamenLedolorosa,enelsluodelalnoculacln.ronLoseulcerayproduce
el clslco chancro, de 1-2 cm de ulcera no dolorosa sobreelevada con mrgenes lndurados que puede ser genlLal o
exLragenlLal.LsLasocladaconadenopauasreglonalesquefrecuenLemenLesonbllaLerales.LlchancrosanaesponL-
neamenLe en 3 a 6 semanas, lncluso en ausencla de LraLamlenLo. LsLe prlmer esLadlo pasa casl slempre desaperclbldo
enlasmu[eresporquelaleslnesLenlamucosavaglnalocervlcal.
Slis secundaria
roceso slsLemlco dlsemlnado que empleza de 6 semanas a 6 meses despues de aparecer el chancro en 23 de
- 134 -
paclenLesnoLraLados.unaerupclnmaculopapularquelncluyelaspalmas,planLasylasmucosas,perousualmenLe
respeLanlacara.Lasadenopauasgenerallzadasacompananalaerupclndelaplel.CLrosslnLomaslncluyenebre,
farlnglus,ba[adadepesoyunaleslngenlLalgrandellamadacondlloma.AunquelasesplroqueLaspuedessehalladas
eneluldocerebroesplnalencercael40-30delospaclenLesconslllsLemprana,lasmanlfesLaclonesneurolglcas
son raras. LsLe rash se resuelve esponLneamenLe enLre 2 a 6 semanas.
Slis latente
usualmenLesubcllnlca,laslllsesraramenLeLransmludaduranLeesLafase,conlaexcepclndelaLransmlslnperlna-
LalduranLeelembarazo.LlrlesgodeslllscongenlLaesLdlrecLamenLerelaclonadoconelesLadlodeslllsenlamadre
yelrlesgoesexLremadamenLealLoparalosprlmeros4anosdespuesdelaadqulslclndelalnfecclnmaLerna.
Slis terciaria
CcurreenlaLerceraparLedelospaclenLesnoLraLados.Lacllnlcalncluyelaformaclndelagoma,enfermedadcardlo-
vascular,neurosllls.LsLasmanlfesLaclonessedesarrollan3a10anosdespuesdequelaenfermedadseLransform
en laLenLe.
Screening materno
SerecomlendareallzaraLodaembarazadaunaserologlaparaslllsenlaprlmeravlslLaprenaLal.Llmayordanodel
crlbadoeslaansledadasocladaconunresulLadofalsoposluvo.LapruebasepuederepeurenelLercerLrlmesLre(en-
Lrelas28-32semanas)yoLravezenelparLo,enunamu[erconfacLoresderlesgoparasllls,quevlvaenreasdealLa
prevalencla,quenohayasldoprevlamenLecrlbada,ohayaLenldounresulLadoposluvoenelprlmerLrlmesLre.una
mu[erconunfeLomuerLodespuesdelas20semanasLamblendeberlaserLesLada.
unagesLanLeseroposluvadeberlaserconslderadacomounalnfecclnacuvaamenosqueLengaunahlsLorladeLraLa-
mlenLoadecuadoyunosuLulosdeanucuerpossecuenclalesendescenso.
Diagnstico
Ll 1. polllJom no puede ser culuvado en laboraLorlo. Sln embargo, el dlagnsuco se basa en la vlsuallzacln dlrecLa
o,mscomunmenLe,enLesLserolglcos.nuevasLecnologlas,comolareacclnencadenadelapollmerasa(C8),se
esLn acLualmenLe desarrollando.
Los esLudlos serolglcos son un meLodo de dlagnsuco lndlrecLo y se basa es una respuesLa lnmune humoral de la
madre a la lnfeccln.
Pruebas treponmicas
- lluorescenLLreponemalanubodyabsorpuon(l1A-A8S).
- MlcrohemaggluunauonassayforanubodlesLoLreponemapallldum(MPA-1).
- 1reponemapallldumparucleassay(1A).
- Lnzyme-lmmunoassay (LlA).
SonpruebasconrmaLorlas,deLecLananucuerposespeclcosaloscomponenLescelularesdeLreponema.LsLasprue-
bassonsenslblesyespeclcas,peromuycarasypobremenLecorrelaclonadasconlaacuvldaddelaenfermedad.er-
manecernposluvasapesardelLraLamlenLo.LlresulLadoeslnformadocomoreacuvoonoreacuvo.
Pruebas no treponmicas
LsLnbasadasenlareacuvldaddelsuero,depaclenLesconsllls,alanugenocardlollplnacolesLerollecluna.Sonseml-
cuanuLauvos,mldenlacanudaddeanucuerpopresenLe(amboslgCelgM)ygeneralmenLeree[alaacuvldaddela
lnfeccln.SeobuenecomounuLulodeanucuerpo.ueLecLalarespuesLaalLraLamlenLo.1lenesusllmlLaclones,espe-
clalmenLe en paclenLe lnfecLado por el vlP con lnmunosupresln avanzada. ulchas Lecnlcas son:
- venereal uesease research LaboraLory (vu8L).
- 133 -
- 8apldlasma8eagln(88).
Seempleanparaelscreenlngdesllls.LsLaspruebassonbaraLas,fclldehacerypuedereallzarenoLrosuldosdel
cuerpo como el llquldo cefalorraquldeo (LC8).
Ia|sos pos|nvos:uedeocurrlrenpruebasnoLreponemlcascomoLreponemlcas.LsLesumadoen1-2enlosLLuu
enlapoblaclngeneral.LsLnasocladosalembarazo,usodedrogaslnLravenosas,Luberculosls,lnfecclnporrlckeu-
slas,lnfecclnLreponemlcanoslllucayendocardlus.CLraseuologlaslncluyenunavarledaddecondlclonescrnlcas,
comodesrdenesauLolnmunes(parucularmenLelupuserlLemaLososlsLemlco),enfermedadcrnlcadelhlgadoy,posl-
blemenLe,unaenfermedadvlPsubyacenLe.LslmporLanLequecadapruebanCLreponemlcareacuvaseaseguldade
unapruebaLreponemlcaespeclcaparadeLermlnarslelresulLadoesunfalsoposluvooslllsacuva.
Ia|so neganvo:LasenslbllldaddeunLesLnoLreponemlcoaumenLaconladuraclndelalnfeccln.unfalsonegauvo
enunpaclenLeconslgnosyslnLomasconslsLenLesenslllsdebeserseguldodeunapruebaLreponemlcaespeclca,
esLapruebapuededeLecLarunalnfecclnreclenLe.robablemenLelacausamscomundeunresulLadonoLrepone-
mlconegauvoesquenohadadouempoaldesarrollodeanucuerpos,pore[emplo,20-30depaclenLesconchancro
noLuvleronelLesLserolglcoreacuvoparasllls.LnesLecaso,lapruebaparaanucuerposLreponemlcosLamblenfue
noreacuva.SllasospechacllnlcaesalLa,repeurlapruebaserolglcaesLlndlcadaenunuempoposLerlor(unaodos
semanas despues).
Transmisin perinatal
1. polllJom rpldamenLe aLravlesa la placenLa. Ccurre a cualquler edad gesLaclonal. La frecuencla de la Lransmlsln
verucalaumenLaamedldaqueavanzalagesLacln,perolaseverldaddelalnfecclndlsmlnuyecuandoelembarazo
esLavanzado.AproxlmadamenLeel20denlnosnacldosdemadresnoLraLadasdeslllsfueronnormales.
Las poslbles consecuenclas de una Lransmlsln perlnaLal son:
- 8esLrlccln creclmlenLo lnLrauLerlno.
- MuerLe feLal.
- MuerLe neonaLal.
- arLoreLermlno.
- lnfeccln congenlLa y anomallas.
LaLransmlslnperlnaLalocurre:30enslllsprlmarlaysecundarla,40enlaLenLeprecoz,10enlaLenLeLardlay
10enslllsLerclarla.
Slis congnita
Lalncldenclacorrespondealalncldencladelaenfermedadenlamu[er.LafalLadeconLrolgesLaclonaloconLrolLardlo,
unresulLadonegauvoallnlclodelagesLaclnquenofuerepeudodespuesenunamu[erconalLorlesgoyunLraLa-
mlenLosubpumosonfacLoresconLrlbuyenLeslmporLanLes.
Tratamiento
en|c|||na es e| "Go|d standard".LsefecuvaparalaenfermedadmaLerna,prevlenelaLransmlslnalfeLo,yeselLraLa-
mlenLo para la enfermedad feLal.
LnlaLabla3secorrelaclonaelLraLamlenLodelaslllssegunelesLadlodelaenfermedad.
La mu[er embarazada con s|h||s deberla ser LraLada con el reglmen de penlclllna aproplado de acuerdo con el esLadlo
de su enfermedad, lncluyendo:
- 1enerconLacLosexualconpersonaconslllsdocumenLada.
- vlsuallzacln de esplroqueLas en la mlcroscopla de campo oscuro.
- LvldenclaserolglcadeslllsconconrmaclnconunapruebaLreponemlcaespeclca.
- PasldoLraLadaprevlamenLeporsllls,peroperslsLenuLuloselevados>1:4ocreclenLesdevu8Lo88.
- 136 -
lM: vla lnLramuscular. lv: vla lnLravenosa.
1nstn S. 1nntnmrNto br tn srts srcN rt rstnbo br tn rNrrnmrbnb
Lstnbo br tn Srts 1nntnmrNto
r|mar|o]secundar|o]|n|c|a| |atente
enlclllna benzaunlca C*, 2,4 mlllones de unldades lM
en una sola dosls (hablLualmenLe admlnlsLradas en 1,2
mlllones de unldades en cada nalga).
1ard|o |atente]terc|ar|o]durac|n
desconoc|da
enlclllna benzaunlca C*, 7,2 mlllones de unldades en
LoLal, admlnlsLradas como Lres dosls de 2,4 mlllones de
unldades lM cada una, en lnLervalos de una semana.
Neuros|h||s
enlclllna crlsLallna acuosa C, de 18 a 24 mlllones de
unldades al dla, admlnlsLradas como 3 o 4 mlllones de
unldadeslvcadacuaLrohorasocomolnfuslnconunua
duranLe 10 a 14 dlas.
enlclllnaprocalnaC,2,4mlllonesdeunldadeslMuna
vezaldlamsrobenecld300mgvCcada6horas,am-
bos duranLe 10 a 14 dlas.
A|erg|a a pen|c|||na:LlunlcoLraLamlenLosausfacLorloparalasgesLanLesalerglcasalapenlclllnaconslllsesladesen-
slblllzacln segulda del LraLamlenLo con penlclllna.
keacc|n de Iar|sh nerxhe|mer: 8eaccln febrll acompanada de dolor de cabeza, mlalgla, erupcln e hlpoLensln. Se
debealallberaclndegrandescanudadesdellpopollsacrldosdeLreponemadelasesplroqueLasmuerLas.Lareaccln
emplezaunaadoshorasdespuesdelLraLamlenLo,conunplcoalasochohoras,yuplcamenLeseresuelveenLre24a
48h.Lscomunqueocurraen43delasgesLanLesLraLadasporsllls.LsLareacclnpuededesencadenarconLracclones
uLerlnas,arLoreLermlnoy/oreglsLropocoreacuvo.
Seguimiento
- Anncuerpos no treponm|cos: deben ser conLrolados a los 1, 3, 6, 12, y 24 meses Lras el LraLamlenLo. Ll mlsmo
upodepruebanoLreponemlcadeberlaserusadaanLesydespuesdelLraLamlenLoparaopumlzarlacomparacln
deresulLados.LosuLulosdeberlandlsmlnulr4vecesen6mesesposLLraLamlenLoysernnoreacuvoen12a24
meses.LosuLulosqueseelevan(elevaclnde4veceselvalorlnlclalesdlagnsuco)onodlsmlnuyenaproplada-
menLesuglerenfallodelLraLamlenLoorelnfeccln.LlreglmendeLraLamlenLodeberlaserrepeudo.Conslderarla
poslbllldaddepunclnlumbarparaevaluarneurosllls.
- rob|emas obsttr|cos: Se deberla pedlr unaecogranafeLalsllaslllsesdlagnosucadadespuesdelas20semanas
para ver slgnos de lnfeccln congenlLa como hldrops feLal, hepaLoesplenomegalla, y sl los presenLa deberla ser
mane[adoencon[unLolosobsLeLrasyloslnfecLlogosporelfallodelLraLamlenLo.
HERPES SIMPLE VIRUS
Ll herpes genlLal es una lnfeccln prevalenLe en el mundo. uuranLe el embarazo la mayor preocupacln esL relaclona-
da con la morbllldad y morLalldad asoclado con la lnfeccln neonaLal.
Ln el pasado,elherpesgenlLalesLabacausadoporelvlrusherpesslmple(vPS)upo2,slnembargoelupo1haau-
menLadosufrecuenclaysehaesumadoqueeselresponsabledel30a30denuevaslnfecclonesgenlLalesporvlrus
herpes slmple
Seroprevalencia
Ln las gesLanLes se ha vlsLo que la seroprevalencla es de63paravPS1y22paraelvPS2.Lasmu[eresblancasno
hlspnlcasfueronslgnlcauvamenLemsseronegauvasencomparaclnconoLrasrazasygruposeLnlcos(40vs11).
- 137 -
Menosdel10depersonasseroposluvasparavPS2reporLaronunahlsLorladeherpesgenlLal,comoconsecuenclala
capacldaddeldenucarmu[eresembarazadasconherpesgenlLalsloporlahlsLorladelapaclenLeesllmlLada.
Tipos de infeccin genital
- r|mar|o: Se reere a la lnfeccln en un paclenLe sln anucuerpos preexlsLen-
Les nl para vPS1 nl para vPS 2. Los anucuerpos especlcos generalmenLe se desarro-
llan denLro de las prlmeras 12 semanas despues de la lnfeccln y perslsLen lndenldamenLe.
uedeseraslnLomuca,subcllnlcaoesLarasocladaaslnLomaLologlaleveoseveraconleslonesherpeucas,ulceras
dolorosasgenlLales,dlsurla,ebre,slnLomaLologlaslsLemlca,dolordecabezayadenopauaslngulnalespalpables.
LaexcreclndelvlrusporelLracLogenlLalpuedeperslsurduranLe3meses.
- Lp|sod|o de herpes gen|ta| No pr|mar|o:SereerealaadqulslclndelvPS2genlLalenunpaclenLeconanucuer-
pos preexlsLenLes conLra vPS 1 o la adqulslcln de vPS 1 genlLal en un paclenLe con anucuerpos preexlsLenLes
conLravPS2.LosslgnosyslnLomasuendenasermenosseverosquelalnfecclnprlmarla.
- kecurrente: Se reere a la reacuvacln del vPS genlLal en una persona seroposluva, en esLe caso,
el upo de vPS recuperado en la lesln es el mlsmo que fue ldenucado en el LesL serolglco.
uespuesdeleplsodloprlmarlo,lospaclenLesamenudouenenrecurrencladelasleslones.1lenenslnLomasleves
yalgunasleslones,onlngunslnLoma.AnLesdellnlclodelasleslonesgenlLalesvlslbles,lospaclenLespuedenex-
perlmenLarslnLomasprodrmlcos,comoprurlLoodolor.CLraspuedenesLarcompleLamenLeaslnLomucas,pero
pueden esLar llberando el vlrus a pesar de la ausencla de leslones.
Excrecin viral
- LaexcreclnvlralaslnLomucaesmsfrecuenLeduranLelosprlmerosLresmesesslgulenLesalaresoluclndela
enfermedadprlmarlaporvPS2queenuemposposLerlores.
- LaexcreclnvlralesmayorenlalnfecclnprlmarlaqueenlanoprlmarlayenlalnfecclnporvPS2queenvPS1.
- Las Lasas de lnfeccln subcllnlca son slmllares en paclenLes con o sln slnLomas de enfermedad.
Transmisin
Transmisin perinatal
LslamayorconsecuencladelnfecclnporvPS.LamayorlaseadqulereenelcanaldelparLoaparurdesecreclones
maLernaslnfecLadas.roduceunalnfecclnslsLemlcagraveconelevadamorbl-morLalldadelncldenclavarlable.
LaLransmlslnseproduceenel83deloscasosduranLeelLraba[odeparLo,aparurdelaamnlorexls.
LnlaLabla6serepresenLalaLransmlslnperlnaLalenfunclndelupodeenfermedadmaLerna.
1nstn 6. krsco br tnnNsmsN rrnNntnt rN ruNcN
brt tro br rNrrnmrbnb mntrnNn brt VnS
Lstnbo br tn Srts 1nntnmrNto
rlmarlo 30
Lplsodlo de herpes no prlmarlo 33
8ecurrenLe 0-3
lnfecclnaslnLomucaonoreconoclda 70
La transmisin intrauterina
vla hemaLgena en la fase de vlremla maLerna o ascendenLe con membranas lnLegras, es muy raro y da lugar a una
lnfeccln congenlLa.
LospredlcLoresdelnfecclnneonaLalsonexpulslnvlralduranLeelparLo,lamonlLorlzaclnfeLallnLernayunparLo
premaLuro.SlnembargoeldeLermlnanLemscrlucoeslalnfecclngenlLalprlmarlavPScercadelparLo.
- 138 -
Ls muy lmporLanLe la lnmunldad maLerna. Ln el 10 de los casos, el reclen nacldo puede adqulrlr la lnfeccln posLna-
LalmenLe.
Sntomas
LalnfecclncongenlLaesexLremadamenLelnfrecuenLe,produceunalnfecclndlsemlnadaconpredomlnlodeleslones
cuLneas,ocularesydelslsLemanervlosocenLral(SnC),elvPS-2uenemscapacldaddeafecLaclndedlchoslsLema.
Diagnstico
Lscoger un LesL depende de la presenLacln cllnlca.
- Culuvovlral.
- C8.
- 1esLdelnmunouorescencladlrecLa.
- 1esLserolglcosdeupoespeclco.
AdverLenclassobrelaspruebasdlagnsucas:LasleslonesveslcularespuedenserroLasparaobLenermuesLraparael
culuvodeluldo,slendolasenslbllldaddel80duranLelalnfecclnprlmarlay33duranLelaenfermedadrecurrenLe.
LaC8es2a4vecesmssenslble.
LadeLecclndeunA-vPSenllquldoamnlucopresenLaunaelevadasenslbllldadyespeclcldadparaeldlagnsuco
delnfecclncongenlLaporvPS-1y2,slemprepasadaslas6semanasdelalnfecclnyaparurdelas18semanasde
gesLacln.
Tratamiento
Sedebereallzarcesreaelecuva,slemprequesedlagnosuqueunprlmereplsodlodeherpesgenlLalenelmomenLodel
parLo y en paclenLes que han presenLado una prlmolnfeccln en las 6 semanas prevlas al momenLo del parLo.
LlColegloAmerlcanodeCbsLeLrlclayClnecologlarecomlendalndlcarcesreaslhay:
- Leslonesacuvas.
- PlsLorla de herpes genlLal.
- SlnLomas prodrmlcos en el momenLo del parLo.
SllasmembranasesLnroLasduranLemsde6horas,lacesreaesLaunlndlcada,slnembargolosbeneclosnoesLn
claros.
La cesrea prolcuca no esL recomendada para la mu[er con recurrenclas sln evldenclas de leslones acuvas en el
momenLodelparLo.1ampocoesLarecomendadaparamu[eresconleslonesacuvasdeherpesnCgenlLal.
La lacLancla maLerna no esL conLralndlcada.
L| tratam|ento de e|ecc|n es Ac|c|ov|r 400mg cada 8 horas durante 7-10 d|as, en cua|qu|er tr|mestre de| embarazo.
A Lodas las gesLanLes que han Lenldo una prlmolnfeccln duranLe el embarazo, se recomlenda pauLa supresora con
Aclclovlr400mg/12haparurdelas36semanashasLaeldladelparLo,paraevlLarlaexcreclnvlral.
Ln roLura premaLura de membranas hay que valorar los rlesgos de la premaLurldad versus los rlesgos de la lnfeccln
feLal. Lo prlmero depende de la edad gesLaclonal y lo segundo depende de sl es un prlmer eplsodlo o una recurrencla.
Llmane[oexpecLanLeesapropladoslesmuypremaLuro.SedebeadmlnlsLrar maduracln pulmonar y Aclclovlr lnLra-
venoso(3mg/kgcada8horas)paraacorLarladuraclndelasleslonesacuvasenlamadreydlsmlnulrlacargavlral.Sln
embargo,laecacladelAclclovlrparaprevenlrlaLransmlslnmaLerno-feLalnoesLprobada.
LlmxlmorlesgodedesarrollarherpesneonaLalenelmarcoderoLurademembranaselnfecclnrecurrenLedeherpes
genlLalfuedel10.LserlesgofuecomparableconlaLasademorLalldadyfueslgnlcauvamenLemenorqueelrlesgo
de morbllldad causada por la premaLurldad.
- 139 -
VARICELA
La varlcela es un unA-vlrus de la famllla Perpesvlrldae. La prlmolnfeccln es la varlcela mlenLras que la recldlva es el
herpes zosLer.
Transmisin
La varlcela usualmenLe se LransmlLe por secreclones lnfecLadas, que se albergan en la mucosa nasofarlngea, medlanLe
goLassobrelamucosacon[unuval,nasaluoral.CLrosmecanlsmoslncluyenconLacLodlrecLoconuldos veslculares
queconuenenvlrusyelvlrusLransporLadoporelalre.
Fases de replicacin
uespues de la lnfeccln, el vlrus sufre dos fases de repllcacln duranLe el perlodo de lncubacln. uuranLe la segunda
fase vlremlca, el vlrus es llevado a la plel y se hacen evldenLe las leslones, Lamblen se LransporLa a la mucosa resplra-
Lorla. uespues de la vlremla, el vlrus se queda en esLado laLenLe en las celulas de los gangllos dorsales, alll permanece
hasLaqueocurrelareacuvacln.
LlmecanlsmopreclsodelnfecclnuLerlnaesdesconocldo.LsLexLensamenLeacepLadoquelavlremlamaLernapre-
cede a la lnfeccln de la placenLa y subsecuenLemenLe a la lnfeccln feLal. Ll perlodo de lncubacln es de 10-14 dlas.
LaconLaglosldadeselevadadesde2dlasanLesdelaaparlclndelexanLemahasLa3dlasdespuesdelaformaclnde
las cosLras.
Sintomas
LamayorladelaspaclenLesexperlmenLanebre,malesLargeneralymlalglasunoocuaLrodlasanLesdelaaparlcln
delexanLema.unaerupclnveslcularenladermlssuperclal,apareceenelLronco,cara,cuerocabelludoyorofarlnge.
LasveslculaspuedenaparecerenLredosadlezdlasdespuesdelaaparlclndelexanLema.
Complicaciones
lncluyendesdesuperlnfecclnbacLerlanadelasveslculas,arLrlus,neumonla,glomerulonefrlus,mlocardlus,enferme-
dadocular,lnsuclenclaadrenalymuerLe.AnormalldadesenelslsLemanervlosocenLral,comounaaLaxlacerebelosa
benlgna,Slndromede8eye,SlndromedeCulllaln8arre.LsLascompllcaclonessonmscomunesenadulLos.
La neumon|a por varlcela, se ve en el 20 de los casos de varlcela en adulLos. no es ms frecuenLe en gesLanLes compa-
rado con no gesLanLes. Ll fumar y el hallazgo de ms de 100 leslones son facLores de rlesgo para desarrollar neumonla.
LosslnLomasyslgnospredomlnanLesenlagesLanLeconneumonlaporvarlcelasonLos,dlsnea,ebreyLaqulpnea.La
neumonlausualmenLesedesarrolladespuesdeunasemanadelaaparlclndelexanLema.Llcursocllnlcoeslmpre-
declbleypuederpldamenLeprogresarahlpoxlayfalloresplraLorlo.Lsunaemergenclamedlca.LamorLalldadenuna
gesLanLe no LraLada es del 40. Se preclsan culdados de soporLe y Aclclovlr como pllares del LraLamlenLo.
Incidencia
Lalncldencladevarlcelaesesumadaen1-3casospor10.000embarazadas.
Diagnstico
lundamenLalmenLe cllnlco. Los LesL serolglcos a menudo son lnnecesarlos. La conrmacln serolglca duranLe la
gesLaclnslempreesme[orobLenerla.lgCelgMnoseposluvlzanhasLalos3-3dlasdelaaparlclndelexanLema.La
lgCperslsLeLodalavldaylalgMporlogeneraldesaparecealos2-3meses.
- 140 -
Diagnstico de transmisin fetal
noseproducevarlcelafeLalaparurdeunPerpesZsLerdelaembarazada.LldlagnsucodeLransmlslnverucalse
reallzamedlanLeunaamnlocenLeslsparadeLecLarunAvlralenllquldoamnluco.
Cuadros clnicos
Sndrome de varicela congnita
CcurreanLesdelas20semanas.SecaracLerlzaporclcaLrlcesenlaplelyaLroadeexLremldades,creclmlenLolnLrau-
LerlnoreLardado(Cl8),anormalldadesdelcerebro,caLaraLasyreunlus.LalncldencladescrlLaesde:rlesgode0.4-1
enLre las 0-12 semanas y enLre 13-20 semanas: rlesgo de 2.
Infeccin neonatal
Sllalnfecclnseproduce3dlasanLesdelparLoo2dlasdespues,elreclennacldohaesLadoexpuesLoalavlremla,
adqulereelvlrusvlaLransplacenLarlaperonoadqulereanucuerposproLecLoresdesumadre.LllacLanLedesarrollar
enfermedad vlsceral dlsemlnada y del SnC, casl slempre faLal. or ello, se recomlenda prolaxls al neonaLo con lg
especlcayAclclovlrslesnecesarlo.SedebelnLenLarreLrasarelparLoalmenos3dlasdespuesdelcomlenzodelos
slnLomasmaLernosparaqueesLaleLransmlLalamayorcanudadposlbledelnmunoglobullnasproLecLoras,lnclusocon
elusodeLocollucosslesnecesarlo.
SlselnfecLalamadredespuesdelas20semanasyanLesde3dlasdelparLo:lamadredesarrollaanucuerposylospasa
alfeLo.noserecomlendaprolaxls.
Prevencin
Laprevenclnvadlrlgldaamu[eresslnhlsLorlacllnlcadocumenLadadevarlcela.
LncasodeconLacLo:admlnlsLrarlnmunoglobullnaespeclcaanLesdelas72hdeocurrldalaexposlcln.uosls:123
u/10kgdepesolM,mxlmo623uoclncoampollas.uadoquehasLaun90delosadulLossonsuscepublessedebe
lnLenLarunapruebadeanucuerpos(LLlSA)anLesdelusodelalnmunoglobullna.
La ACCC 2003 recomlenda la vacuna de vlrus vlvos aLenuados (vA8lvAx

), a aquellos con anucuerpos anu varlcela

negauvos,dosdoslsadmlnlsLradasalnLervalosdecuaLroaocho,loqueproduceunaseroconverslnexlLosadel97.
No se recom|enda |a vacuna en embarazadas.noseexcreLaporlalechemaLerna. Se debe evlLar el embarazo hasLa 3
meses despues de la vacunacln.
noseaconse[aelcrlbadoserolglcoslsLemucoalagesLanLe.
VariZIG
TM
LsunproducLoenlnvesugacln)+1<+*-&*2<&)+' >'3)(#&' 4*,.#3, comerclallzado slo en Canad desde febrero 2006.
Lsunapreparaclndelnmunoglobullnahumanapurlcada,hechodeplasma,queconuenealLacanudaddeanucuer-
posanuvarlcela.esllollzadoypuedeseradmlnlsLradovlalnLramuscular.
unagesLanLeslnevldencladelnmunldadavarlcela,lacualuenealLorlesgodeenfermedadseveraycompllcaclonesy
quehasldoexpuesLaalavarlcela,escandldaLaareclblrvarlZlC
1M
,despuesdeobLenerunconsenumlenLolnformado.
varlZlC
1M
debeseradmlnlsLradoenlasprlmeras96horas,suecacladespuesdeeselnLervalodeuemponoescono-
clda.
- 141 -
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- 142 -
VIH Y GESTACIN
Erica Villanueva Humpire
Llvlrusdelalnmunodeclenclahumana(vlP)esunreLrovlrusconsuLuldoporunA8nmonocaLenarloquepormedlo
de una enzlma LranscrlpLasa lnversa se convlerLe en Aun y de esa forma se lnLegra al genoma de su celula huesped
(llnfoclLoCu4o1colaborador).LlAunvlralserepllcauullzandolosmecanlsmosdelllnfoclLo,causndole,alnal,su
desLruccln.
LalnfecclnporelvlPconsuLuyeungravlslmoproblemadesaludpubllca.SeesumaqueexlsLen33mlllonesdelnfec-
Lados,enLodoelmundo(unAluS2008).Anlvelmundlallasmu[eresrepresenLancaslel30deloscasosdelnfeccln
por vlP.
La prevalencla en la poblacln de madres de reclen nacldos en Lspana es de 1.66 por mll.
LlprlmercasodeSlndromedelnmunodeclenclaAdqulrlda(SluA)porLransmlslnverucalfuecomunlcadoen1984.
uesdeel2000lalncldencladeSluAporLransmlslnmadre-hl[oseencuenLraesLablllzadaalrededorde10casos/ano.
DIAGNSTICO
SedebeofreceraLodagesLanLeladeLermlnaclndeAnucuerposanu-vlPenlaprlmeraconsulLayrepeurlaLrlmesLral-
menLeencasodeconducLaderlesgo.SerepeurelcrlbadoserolglcoaLodaslasgesLanLesenelLercerLrlmesLre,con
elndedlagnosucarlasseroconverslonesduranLelagesLacln.
AlsollclLarunaserologlaparavlP,slelpaclenLeuenedosLesLdeLLlSAposluvos(cadaunoconmarcadlsunLa)seefec-
LuaunLercerLesLdeLLlSAconoLramuesLradesuerodelmlsmopaclenLeyencasodequeseanuevamenLeposluvo,se
reallzarunpruebadeconrmacln(WLS1L8n8LCCu)queseconslderaposluvaslseldenucaLresdelosslgulenLes
anugenos:p24,gp41,gp120/160.
SedebereallzarunLesLrpldodevlPaLodagesLanLequellegueaLraba[odeparLoslnunaserologlaprevladevlP
duranLe el embarazo.
MECANISMOS DE TRANSMISIN
LlvlPseLransmlLeporvlasexual,parenLeralyverucal.LaLransmlslnverucal(maLerno-feLal)seproducedeforma
naLural en un 13-43 de casos. uuranLe la gesLacln slgulendo el modelo de la rubeola (vla placenLarla) (30), duranLe
elparLoslgulendoelmodelodelahepauus8(porconLacLoconsangrey/ouldosmaLernos)(30)oenlalacLancla
(20).LlusodenuevosLraLamlenLosanurreLrovlralesdegranefecuvldad(1A8CA)(LeasemsadelanLe)ylasdlferen-
Lesmedldasprevenuvas(cesreaelecuva,lacLanclaaruclal,prolaxlsalreclennacldo.)conslguenalcanzarLasasde
Lrasmlslnverucallnferloresal2.
LlprlnclpalfacLordeLermlnanLeparalaLransmlslnverucaleslacargavlral.LxlsLeunarelaclnllnealenLrelaLasade
Lransmlslnylacargavlral,slnexlsurunvalorumbralpordeba[odelcualnoexlsLarlesgodeLransmlslnmaLernofeLal.
CLrosfacLoresrelaclonadosen1ab|a n 1.
- 143 -
1nstn 1. Inctonrs our NrtuvrN rN tn tnnNsmsN vrntcnt brt VIn
IAC1CkLS MA1LkNCS IAC1CkLS LACLN1AkICS
ComporLamlenLo de rlesgo duranLe el embarazo:
- 8elaclonessexualespromlscuas
- Consumo de Labaco
- Consumo de drogas
- MlcronuLrlenLes/enfermedad maLerna
- nlvelesba[osdevlLamlnaA
SuscepubllldaddelascelulasplacenLarlasalaln-
feccln del vlP
LxpreslndelosrecepLoresCu4delascelulaspla-
cenLarlas
ulsrupcln de la barrera placenLarla
Corloamnlonlus
LnfermedadesdeLransmlslnsexual
LsLado de la enfermedad maLerna IAC1CkLS IL1ALLS
lnmunolglcos:
- Clfraba[adeCu4
- CoclenLeCu4/Cu8ba[o
- 1lLuloba[odeAC-Plvoescasaacuvldad
- 8a[alnmunldadeclularespeclcaanu-vlP
lnmadurez del slsLema lnmunlLarlo
SuscepubllldaddellnfoclLosfeLalesalvlP
Ceneucos
IAC1CkLS IN1kAAk1C
Carga vlral cervlco-vaglnal
vlrolglcos:
- Carga vlral elevada
- Cenoupovlral
- lenoupovlral
8espuesLa lnmune de la mucosa frenLe al vlP
1ransfusln macro/mlcro maLerno feLal
IAC1CkLS C8S1L1kICCS
uuracln de roLura de membranas > 4h
1raLamlenLoanurreLrovlral 1lpo de parLo
aLrndereslsLenclas rocedlmlenLoslnvaslvos
remaLurldad
COMPLICACIONES PERINATALES Y PUERPERALES
LagesLaclnenmu[ereslnfecLadasporelvlPseconslderadealLorlesgo.SehandescrlLounaumenLoderesulLados
perlnaLales adversos, se ha vlsLo una lncldencla aumenLada de preeclampsla, aborLo esponLneo, muerLes feLales,
reLardodelcreclmlenLolnLrauLerlno,parLopremaLuro,ba[opesoparalaedadgesLaclonalymorLalldadlnfanul.Mul-
uplesesLudloshanlnLenLadorelaclonaralgunasdeesLascompllcaclonesconelusodel1A8CA,slendolosresulLados
conLroverudos.
LospuerperlosdelaspaclenLeslnfecLadassomeudasacesreauenenunalncldenclaslgnlcauvamenLesuperlorde
ebreslnfocalldadaparenLe,lnfecclonesurlnarlas,deherldaqulrurglcayendomeLrlus.Aslmlsmoelrlesgodecom-
pllcaclones puerperales mayores como neumonla, sepsls y anemla severa es superlor, slendo el unlco facLor de rlesgo
asoclado, el recuenLo de Cu4 lnferlor a 200/mlcrollLro.
MANEJO DE UNA GESTANTE VIH POSITIVO
Llob[euvoeselconLrolpumodelaenfermedadmaLernaylamxlmareducclndelaLransmlslnverucal,Lodoello
mlnlmlzandoalmxlmolospoLenclalesrlesgos.
Tratamiento antirretroviral durante la gestacin
Llob[euvoesdlsmlnulrelrlesgodeLransmlslnverucal,prolongaryme[orarlacalldaddevlda,dlsmlnulrlosnlvelesde
cargavlralanlveleslndeLecLablesduranLeelmayoruempoposlble,ypreservaroresLaurarlafunclnlnmune.
LaslndlcaclonesyelupodeLraLamlenLoanurreLrovlral(A8v)enlagesLanLenodlerendelasconslderaclonesgenera-
les para el adulLo no gesLanLe, con algunas salvedades. uebe escogerse un reglmen de LraLamlenLo que haya demos-
LradoefecuvldadenlareducclndelaLransmlslnverucal,slnefecLosLeraLgenosyconelmenorperlLxlcoposlble
LanLo para la madre como para el feLo y el reclen nacldo.
- 144 -
I|gura 1.AlgorlLmodeacLuacnanLeunam[uerlnfecLadaporelvlP
lvL:lnLerrupclnvolunLarladelembarazo,A8v:anureLrovlrales,CMv:clLomegalovlrus,l:lnhlbldoresdeproLeasas,
uC:dlabeLesgesLaclonal,L1S:enfermedaddeLransmlslnsexual.
- uebe ofrecerse el LraLamlenLo sea cual sea el esLadlo, con el n de prevenlr la Lransmlsln verucal, lncluso en
aquellasmu[eresquenorequerlanLraLamlenLoanLesdelagesLacln.SllagesLanLeyaesLabaconLraLamlenLoA8v
enelprlmerLrlmesLreserecomlendanCsuspenderlasleraefecuva,modlcandounlcamenLeaquellosfrmacos
de mayor poLenclal LeraLgeno.
- uebelnlclarseLraLamlenLoaparurdelsegundoLrlmesLre.
- L| 1AkGA, compuesLo por dos anlogos de nuclesldo ms un lnhlbldor de la proLeasa, es el LraLamlenLo de elec-
cln.LaspauLassupresorasuullzadasenlagesLanLeson:
r 2uv (2lJovoJloo) - J1c (lomlvoJloo) / uul (ulJoJosloo) - 1 2 lls (loblblJot Je lo ptoteoso) o
r 2uv - J1c/uul - Nvl (Nevltoploo. loblblJot Je lo ttoosctlptoso lovetso No oocleslJo).
- LncasosmuyselecclonadosdegesLanLeconbuenesLadolnmunolglcoyconunacargavlralba[asepuedeofrecer
monoLeraplaconZuv.LnesLoscasoslavladelparLoserslemprelacesreaelecuva.
- Lvarenz,PldroxlureayZalclLablnaesLnconLralndlcadosduranLeelprlmerLrlmesLreysedesaconse[aelembara-
zo. lndlnavlr produce lcLerlcla neonaLal, Abacavlr, Loplnavlr y Amprenavlr se evlLarn en lo poslble.
- CesLanLedlagnosucadaenelmomenLodelparLo:roLocoloAC1C076+nevlparlna+Lamlvudlna.
MUILk LM8AkA2ADA CCN VIn
- Lmbarazo de alLo rlesgo
- ConLrol muludlsclpllnarlo: CbsLeLra, lnfecLlogo, Medlco lnLernlsLa y edlaLra
- La lvL es una opcln permluda
kIMLkA VISI1A
- ClLologla
- LsLadla[e cllnlco
- PlsLorla cllnlca de LraLamlenLo A8v
- LsLudlo de L1S: nelsserla y chlamydla
- Serologlas (CMv)
- erl hepuco
- Crlbado cromosmlco lo anLes poslble
- Carga vlral
- 8ecuenLo de Cu4
- Sl esL en LraLamlenLo con l reallzar crlbado
para uC
- Medldas prevenuvas
- Sl preclsan LraLamlenLo A8v ( >1000 coplas/
ml) lnlclar a las 14 sem.
SLGUNDC 1LkCLk 1kIMLS1kL
- 8espeLar el uso de A8v
- no esL conLralndlcado la amnlocenLesls
- LvlLar la blopsla corlal
- ConLrol perldlco de la carga vlral
- Carga vlral lndeLecLable: reallzar cada 2 meses
- SollclLar carga vlral enLre las 34-36 semanas sl
se preve parLo vaglnal
- Cu4<200: rolaxls de lnfecclones
oporLunlsLas
- ConLrol del blenesLar feLal
- Lcograna con doppler a las 28 sem
- Sl cesrea, se planlca a las 37-38 semana
- SollclLar proLelnurla 24h
- 143 -
Protocolo ACTG 076 intraparto
aratodaslasgesLanLesconlnfecclnporvlP,Zuv(8L18Cvl8

) 2mg/kg lnlclal (debe admlnlsLrarse en 60 mlnuLos, sl

sepreveparLorpldosepuedepasaren30mlnuLos)luegoconunuarcon1mg/kg/hhasLallgarelcordndelreclen
nacldo.
LaecacladelaZuvlnLraparLosehaaLrlbuldoaqueesLefrmacosemeLabollzaaLrlfosfaLoenlaplacenLa,queesla
formaacuva.LsLeproLocoloesLvalldadoparacualqulergesLanLeseroposluvalndependlenLemenLedeloavanzada
de su enfermedad.
Toxicidad del tratamiento antirretroviral
- Mayorpredlsposlclndelamu[eralaacldoslslcucaconesLeaLoslshepucaporLoxlcldadmlLocondrlalypancrea-
uus,msfrecuenLeenLraLamlenLosdelargaduraclnyesreverslblealcesarelLraLamlenLo.
- nauseas,vmlLos,dolorabdomlnal,debllldad,dlsnea,aumenLodeenzlmashepucasyacldoslsmeLabllcacon
lacLaLoaumenLado,generalmenLeenelLercerLrlmesLre.LslmporLanLeelconLroldeenzlmashepucasenelLer-
cer LrlmesLre.
- LoslnhlbldoresdelasproLeasas(nelnavlr,elunlcoquehademosLradoecacla)lncremenLaelrlesgodeaparlcln
de dlabeLes gesLaclonal.
- Mayor Lasa de premaLurldad
VIA DEL PARTO
I|gura 2. vla del parLo en gesLanLe lnfecLada con vlP
A8v:anureLrovlrales,Zuv:zldovudlna,nv:nevlparlna,vlP:vlrusdelnmunodeclenclahumana.
VIA DLL Ak1C LN GLS1AN1L CCN VIn
no exlsLe conLralndlcacln de anesLesla regonal
VAGINAL
1odas las gesLanLes con buen conLrol
y correcLo cumpllmlenLo Lerapeuuco
- vlremla < 1000 coplas/ml
- Asepsla del canal del parLo
- no suspender A8v
- Ln ausencla de LraLamlenLo: lnclar
Zuv + Lamlvudlna + nv
CLSAkLA UkGLN1L
Sl serologla vlP rpldo posluvo (LesL
de conrmacln lo anLes poslble)
- Amnlorrexls prolongada > 4h
- revlsln de parLo prolongado
- MonlLorlzacln paLolglca
CLSAkLA LLLC1IVA
- CesLanLe vlP pero sln LraLamlenLo
y/o con carga vlral desconoclda
- CesLanLe en monoLerapla con Zuv
- CesLanLe en LraLamlenLo
comblnado pero con vlremla > 1000
coplas
- necesldad de lnduccln
- 8echazo del parLo vaglnal
A Lodas las posLoperadas: anubloLerapla prolcuca
despues de plnzar el cordn umblllcal
- 146 -
Va vaginal
SlbuenconLrolgesLaclonalycorrecLocumpllmlenLoLerapeuucoyvlremlamenorde1000coplas/ml.
Va cesrea
Electiva
LaAmerlcanCongressofCbsLeLrlclansandCynecologlsL(ACCC)recomlendaprogramarlacesreaalas38semanas.
Se reallzar en aquellos casos que cumplan los slgulenLes crlLerlos:
- aclenLesslnLraLamlenLoanurreLrovlral.
- Aquellas que se encuenLran en monoLerapla con Zuv.
- CesLanLesconvlPenLraLamlenLoyconvlremlamayorde1000coplasalas36semanas.
- SlesLnenLraLamlenLoA8vlnlcladoelulumomesyconvlremladesconoclda.
- Sl neceslLa lnduccln de parLo.
- 8echazo de parLo vaglnal por parLe de la gesLanLe.
Cesrea intraparto
8a[olosslgulenLescrlLerlos:
- Amnlorexlsprolongada.
- Sl se preve parLo prolongado.
- SlpresenLareglsLrocardloLocogrco(8C1C)paLolglco.
SlesunagesLanLevlP+,conLroladayprogramadaparacesreaperoquellegadeparLooconlabolsaroLa,hayque
valorarlavladelparLosegunconvenga.LomlsmoocurreconunagesLanLequevlenedeparLoyesdlagnosucadalnLra-
parLo de dlcha lnfeccln, en ambos casos hay que procurar un parLo vaglnal lo ms breve poslble y valorar cesrea sl las
condlclonesobsLeLrlcassonmalasysepreveunparLoprolongado.LareducclndelaLransmlslnverucalesosLenslble
enlosgruposconcesreaelecuva,mlenLrasquedlchaLransmlslnnosevedlsmlnuldasllaexLracclnfeLalabdomlnal
seefecLuaLrasellnlclodeladlnmlcauLerlnaolaamnlorrexls.
PUERPERIO EN PACIENTE CON VIH
- SereallzarunconLrolanallucoquelncluyahemograma,bloqulmlcaconperlhepuco,proLelnurla,cargavlraly
recuenLo de llnfoclLos Cu4.
- Sl esLaba con LraLamlenLo A8v y la causa era solamenLe obsLeLrlca se suspender en el puerperlo lnmedlaLo.
- Se dar de alLa con clLa para el lnfecLlogo de forma preferenLe.
- Ls preclso suprlmlr la lacLancla:
r Cabergollna(uosunex)0.3mg/dla/dosdlas.
r 8romocrlpuna(arlodel)2.3mg/12h/14dlas.
SITUACIONES ESPECIALES
Amenaza de parto pretrmino
LsLnconLralndlcadoslosbeLamlmeucosporelrlesgodecardlopaualnfecclosalaLenLe(aunquepuedenuullzarsecon
esLrlcLamonlLorlzaclncardlaca),ensudefecLosepuedenuullzaranLagonlsLasdelaoxlLoclnaynlfedlplnlo.valorar
Zuvl.v.prolcuca(nodebeprolongarsemsde24-48h).
- 147 -
Rotura prematura de membranas:
Ll rlesgo de Lransmlsln aumenLa un 2 por cada hora que la bolsa permanece roLa duranLe las prlmeras 24h.
Llmane[odependerdemuchosfacLores,edadgesLaclonal,cargavlral,esLadomaLernoyfeLal,loqueesLclaroesque
Lodasdebenreclblr1A8CAademsdelresLodemedldashablLuales.Lngeneral,aparurdelas31semanas:madura-
clnpulmonarynallzargesLacln.AnLesdelas36semanas,lacesreaeslavladeeleccln.
Vacunas
vacunaraLodasconLralahepauus8,vacunadelagrlpe(sobreLodoslCu4<200cel/ml.vacunaanuneumocclcaalas
paclenLesaslnLomucasconCu4>430cel/ml.
Otras medidas encaminadas a disminuir la transmisin vertical de VIH
- SuplemenLacln con vlLamlna A asl como vlLamlna L, 8 cobre y zlnc.en madres que presenLan declL de esLos
elemenLos.
- LncasodequeelparLoseavlavaglnalseaconse[alavadosdelcanaldelparLoconunasusLanclaanusepucacomo
el cloruro de benzalconlo.
- 1ecnlcasnolnvaslvas(evlLarmonlLorlzaclnfeLallnLerna,amnlorrexlsaruclal,eplsloLomla,LomadepPfeLalln-
LraparLo).
- Slcesrea,emplearanublucoparaprolaxlsdespuesdeplnzarelcordn.
- Ll cordn debe llgarse lo anLes poslbles.
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INFECCIN DEL TRACTO URINARIO
EN LA GESTANTE
Erica Villanueva Humpire
LalnfecclndelLracLourlnarlo(l1u)eslacompllcaclnmedlcaquemsfrecuenLemenLeapareceduranLelagesLacln.
uedenllegaraafecLaral3-10deLodoslosembarazos.
FISIOPATOLOGA
LasmodlcaclonesanaLmlcasyfunclonalesdelembarazolncremenLanelrlesgodel1u.LadllaLaclndelosureLeres
y pelvls renal (hldroureLer e hldronefrosls) es secundarla a la accln de la progesLerona (las alLas concenLraclones de
progesLeronareduceelLonoureLeral,laperlsLalslsylapreslndeconLraccln),alacompreslnexLrlnsecayaloscam-
bloslnLrlnsecosdelaparedureLeral.LsmsevldenLeenelladoderecho.oroLroladolaacldezdelave[lgapuede
causar lncompeLencla de las vlvulas veslco-ureLerales, esLo asoclado al lncremenLo de la presln lnLraveslcal y a la
dlsmlnuclndelapreslnlnLraureLeral,dacomoresulLadounreu[oveslco-ureLerallnLermlLenLe.ConrespecLoalos
camblosenlave[lgaexlsLeunaconLroversla,porunladolamucosaveslcalesLaedemaLosaehlperemlcayaunquela
acclndelaprogesLeronasobrelarela[aclndelaparedveslcalpuedellevaralncremenLarsucapacldad,elcreclmlen-
LouLerlnodesplazaalave[lgahaclaarrlbayafuerayloaplanalocualpuededlsmlnulrsucapacldad(1abla 1).
1nstn 1. MobrcncoNrs nNntomcns v ruNcoNntrs
brt rmsnnnzo our numrNtnN rt nrsco br I1U
- ullaLacln ureLeral secundarlo a la accln de la progesLerona, a la compresln
uLerlna y a los camblos lnLrlnsecos de la pared ureLeral.
- 8eu[oveslco-ureLeral.
- LsLasls veslcal.
- AumenLodellLradoglomerularconglucosurlayamlnoacldurlaconelevacln
de pP urlnarlo.
LasformascllnlcasyfrecuencladepresenLaclndel1uduranLeelembarazoson:
- 8acLerlurlaaslnLomuca:2-11.
- Clsuus:1-2.
- lelonefrlusaguda(nA):1-2.
FACTORES DE RIESGO
Inctonrs br krsco br I1U rN tn crstncN
- 8acLerlurlaaslnLomuca
- PlsLorladel1uderepeucln
- Lluslsrenal
- Malformaclones uroglnecolglcas
- Lnfermedadesneurolglcas(ve[lganeuLrgena,vacladolncompleLo)
- 8eu[oveslco-ureLral
- lnsuclenclarenal
- ulabeLes melllLus
- lnfeccln por cblomyJlo ttocbomous
- Muluparldad
- nlvelsocloeconmlcoba[o
MICROBIOLOGA
- 8ac||os gramneganvos: la scbetlcblo coll (80-90 de los casos, ltoteos mltobllls, kllebslello poeomooloe, LnLero-
bacLerspp,Serrauasppyseudomonasspp.
- Cocos Grampos|nvos: LnLerococcus spp, 5topbllococcos soptopbyucos, 5tteptococcos oqolocuoe.
BACTERIURA ASINTOMTICA
SereerealapresencladebacLerlasenunamuesLrade
orlnaculuvada,enunapersonaaslnLomuca.
Sucede en un 2-11 de las embarazadas, parucular-
menLemuluparas,laprevalenclaesslmllaralamu[erno
gesLanLe. La bacLerlurla hablLualmenLe se desarrolla en
el prlmer mes de gesLacln. 23-40 de las bacLerlurlas
aslnLomucaspuedenevoluclonaraplelonefrlus.
La bacLerlurla aslnLomuca ha sldo asoclada con el ln-
cremenLo del rlesgo de parLo premaLuro, ba[o peso al
nacer y morLalldad prenaLal. ulversos esLudlos han de-
mosLrado que el LraLamlenLo de la bacLerlurla duranLe el
embarazo prevlene la plelonefrlus y sus consecuenclas
sobre el embarazo.
I|gura 1.8acLerlurlaaslnLomucaenelembarazo.
8AC1LkIUkIA ASIN1CM1ICA
10 ulC/ml de un unlco
germen paLgeno
Sln LraLamlenLo
Con LraLamlenLo y
correcLa erradlcacln
80 evo|uc|n a p|e|onefr|ns
20-40 evo|uc|n a
p|e|onefr|ns aguda (NA)
La nA se asocla a:
- 8a[o peso al nacer
- arLo premaLuro
- 8lesgo de bacLerlurla
Diagnstico
LSMlC8C8lLCClCC,seesLablecemedlanLeunuroculuvodeunamuesLradeorlnarecogldadeLalformaquesemlnl-
mlcelaconLamlnacln(lavadodemanosygenlLalesexLernosconaguay[abn,mlcclndeprlmerahoradelamanana,
separando con las manos los lablos vulvares y orlnando de manera que el chorro salga dlrecLamenLe sln Locar genlLales
exLernos,debedespreclarselaprlmeraparLedelamlcclnyrecogerelresLoenunareclplenLeesLerll.LnvlarcuanLo
anLesallaboraLorlooconservarenneveraa4por24h.aramu[eresaslnLomucas,labacLerlurlasedenecomodos
muesLrasconsecuuvosdeorlnaevacuadaconalslamlenLodelamlsmacepabacLerlanaencanudadlgualosuperlora
10
3
ulC/mL,oblenunasolamuesLradeorlnaconunaespeclebacLerlanaalsladaenunacanudadlgualosuperlora
10
2
ulC/mL.Lnlaprcucacllnlca,slnembargo,sloseobueneunamuesLradeorlna,yelLraLamlenLosesueleempe-
zarenmu[erescon10
3
ulC/mLomsslnobLenerunculuvoadlclonaldeconrmacln.
Tratamiento
LosculuvosconanublogramasondeuulldadparagularlaLerapla.LsLopuedeserparucularmenLelmporLanLeenel
embarazo,dondeelnumerodealLernauvasdeLraLamlenLoseguroesreducldo.
LsL generalmenLe acepLado que la penlclllna y cefalosporlnas (luA caLegorla 8) son seguras duranLe el embarazo. La
nlLrofuranLolna (luA caLegorla 8) y las sulfonamldas (luA caLegorla 8) han sldo asoclados con defecLos del naclmlenLo
en un esLudlo de casos y conLroles, por eso la prescrlpcln ms segura serla evlLar la nlLrofuranLolna en el prlmer Lrl-
mesLreslesLdlsponlbleoLroanublucoqueseaseguroyefecuvo.
Lafosfomlclna(luAcaLegorla8)seconslderaseguraduranLeelembarazo.Lasuoroqulnolonas(luAcaLegorlaC)ylas
LeLraclcllnas (luA caLegorla u) esLn conLralndlcadas duranLe el embarazo.
Ll LraLamlenLo corLo (de Lres dlas) con anublucos es hablLualmenLe efecuva para la bacLerlurla aslnLomuca en el
embarazo.1amblensehaempleadoconexlLoelLraLamlenLoconunasoladoslsdefosfomlclna.
SerecomlendacualquleradelosslgulenLesreglmenes(slelorganlsmoessuscepuble).Serecomlendareglmenesms
corLosparamlnlmlzarlaexposlclnanumlcroblanaalfeLo:
Tratamiento con dosis nica
- Amoxlclllna3g.
- Amplclllna 2g.
- nlLrofuranLolna 200mg.
- losfomlclna 3g.
Tratamiento 3 das
- nlLrofuranLolna 100 mg por vla oral cada 12 horas.
- Amoxlclllna300mgporvlaoralcada8horas.
- Amoxlclllna-clavulnlco300mgporvlaoralcada12horas.
- Cefalexlna300mgporvlaoralcada12horas.
Seguimiento
unasemanadespuesdelanallzaclndelaLeraplasedebeobLenerunuroculuvoparacomprobarlacuracln,hasLa
un30porclenLodelasmu[eresnoellmlnanlabacLerlurlaaslnLomuca.LnLalescasos,sedeberepeurlosculuvosde
orlnamensualmenLehasLalanallzaclndelembarazo.SlelculuvodesegulmlenLoesposluvoconlamlsmaespecle
de bacLerla, bacter|ur|a pers|stente,debeadmlnlsLrarseoLroLraLamlenLodeanumlcroblanosbasadoenlosdaLosde
suscepubllldad (ya sea el mlsmo anumlcroblano con una pauLa ms prolongada, o con un anumlcroblano dlferenLe
conunreglmenesLndar).SlelculuvodesegulmlenLoesposluvoconunaespecledebacLerladlferenLeoslelculuvo
desegulmlenLoeslnferlora103ulC/mL,perounsegulmlenLoposLerlorvuelveaserposluvo(conlamlsmaocondl-
ferenLe especle), ambos escenarlos lmpllcan bacter|ur|a recurrente y se debe admlnlsLrar LraLamlenLo con uno de los
reglmenesrecomendadosbasadosenlaspruebasdesuscepubllldadanumlcroblana.LabacLerlurlaperslsLenLelmpllca
quelaLeraplalnlclalfuelnadecuadayque,porloLanLo,requleremodlcacln.
Terapia de supresin
La Lerapla de supresln puede ser aproplada para mu[eres con bacLerlurla perslsLenLe Lras dos o ms LraLamlenLos
erradlcadores.uedeuullzarselanlLrofuranLolna(de30a100mgporvlaoralalacosLarse)duranLeLodaladuraclndel
embarazo,slelorganlsmoessuscepuble.nosonnecesarloslosculuvosmensualesslseadmlnlsLraLerapladesupre-
sln,slnembargopuedeproduclrseprogresodelabacLerlurla,porloquealmenosunposLerloruroculuvo,alprlnclplo
del Lercer LrlmesLre, debe reallzarse para asegurar que la supresln esL funclonando.
I|gura 2.AlgorlLmodlagnsucoyLerapeuucodelabacLerlurlaaslnLomucaenlagesLanLe.
1ratam|ento segn annb|ograma
(urocu|nvo de contro| en 10 d|as)
INILCCICN DLL 1kAC1C
UkINAkIC LN GLS1AN1LS
10 - 10 ulC/ml o culuvo
pollmlcroblano o presencla de
loctobocllos o ptoploolboctetlom.
Ms deLeccln de SC8
(5tetptococcos oqolocuoe)
roh|ax|s annb|nca |ntraparto
MuesLra conLamlnada.
8epeur uroculuvo con hlncaple
en medldas de asepsla.
> 10 ulM/ml con alslamlenLo
de una cepa bacLerlana
8epeur uroculuvo sl uene
cllnlca o rlesgo elevado
(1oblo 2)
uroculuvo mensual hasLa el parLo
Aprox. 30
8acter|ur|a recurrente
(s| es de grmenes d|ferentes)
8acter|ur|a pers|stente
(s| es de| m|smo grmen)
1raLamlenLo segun
suscepubllldad anumlcroblana
(uroculuvo de conLrol en 10 dlas)
1raLamlenLo segun
suscepubllldad anumlcroblana
(uroculuvo de conLrol en 10 dlas)
lndlca que la Lerapla lnlclal
no fue la adecuada.
1raLamlenLo segun anublograma
Culuvo mensual hasLa el parLo uroculuvo de conLrol en 10 dlas

- uescarLar lluasls u obsLruccln
- lnlclar LraLamlenLo anubluco supreslvo duranLe el embarazo
- Ln el posparLo descarLar anomallas esLrucLurales
uroculuvo en 3 LrlmesLre para asegurar la supresln
I|gura 3.AcuLudfrenLealsedlmenLodeorlna.
CISTITIS AGUDA
LaclsuusesunalnfecclnslnLomucadelave[lgaquepuedeocurrlralsladaopuedeesLarcompllcadaconunaln-
fecclnascendenLeyplelonefrlus.Lnlaembarazadaseconslderaunal1uprlmarlapuesnosedesarrollaaparurde
unabacLerlurlaaslnLomucaprevla.SecaracLerlzaporurgenclamlcclonal,dlsurla,polaqulurlaydolorsuprapublcoen
ausencla de slnLomas slsLemlcos. Ln ocaslones puede haber hemaLurla.
Lalncldenclaesde1a2enlaembarazadaynosevedlsmlnuldaaunqueseLraLelabacLerlurlaaslnLomucadado
quenosedesarrollaaparurdeella.nosehaesLablecldounacorrelaclnenLreclsuusagudaenelembarazoyrlesgo
aumenLadodeba[opesoalnacer,parLopreLermlnoyplelonefrlus,probablemenLeporquelamu[ergesLanLeconsln-
Lomasdel1uusualmenLereclbeLraLamlenLo.
Ln el 93 de los casos la lnfeccln es monomlcroblana.
Diagnstico
Cllnlcasugesuvayuroculuvoposluvo.LlsedlmenLodeorlnalnformadeplurla(>3leucoclLosporcampo40aumenLos).
Tratamiento
Lamu[erembarazadaconclsuusagudadeberlaserLraLadaconuncursodeLresasleLedlasdeanubluco.areceser
que no hay dlferencla enLre los cursos largos y corLos de LraLamlenLo, la Lerapla corLa esL asoclada con dlsmlnucln de
cosLosyefecLossecundarlos,me[oraelcumpllmlenLoydlsmlnuyelaexposlclndelfeLoaladroga.Sldlsponemosde
anublograma,empezarconeldemenorespecLro:
- Cefurox|ma: 230mgcada12hvlaoral(vC)por7dlas.
- Amox|c|||na C|avu|n|co: 300mg cada 12h por 3 a 7 dlas.
- Cehx|ma: 400mg al dla por 7 dlas.
NLGA1IVC
LeucoclLos: <5/campo
8acLerlas: o <2/campo
LnLerasas:
nlLrlLos:
SLDIMLN1C DL CkINA
CSI1IVC
LeucoclLos: >5/campo
8acLerlas: >5/campo
Se sollclLa en cada LrlmesLre de la
gesLacln y anLes sl la gesLan
presenLa lnumas sugesuvos.
SCSLCnCSC
LeucoclLos: 6/campo
8acLerlas:
LnLerasas:
nlLrlLos:
S| hay s|ntomas, 1kA1Ak
S| no hay s|ntomas,
tratar como bacter|ur|a as|ntomnca
- Amox|c|||na: 300mg cada 12h por 7 dlas.
- N|trofuranto|na: 100mg cada 12h por 3 a 7 dlas.
- Iosfom|c|na:3gvC(doslsunlcaopauLacorLadosdoslsseparadaspor3dlas).
Seguimiento
SollclLarunuroculuvounasemanadespuesdecompleLarelLraLamlenLo.
Algoritmo diagnstico y teraputico de la cistitis aguda
SNDROME URETRAL AGUDO O CISTITIS
ABACTERIANA
Mu[eresconcllnlcadeclsuusconuroculuvonegauvo,enocasloneselgermencausanLeeslaChlamydla.orlogeneral,
coexlsLeconcervlclusmucopurulenLayelLraLamlenLoconerlLromlclnaesecaz.
PIELONEFRITIS AGUDA (PNA)
LslalnfecclndelavlaexcreLoraalLaydelparenqulmarenaldeuno(msfrecuenLeenelderecho)oambosrlnones,
suelepresenLarseenelsegundoLrlmesLre,caslslempreessecundarlaaunabacLerlurlaaslnLomucanodlagnosucada
prevlamenLe o no LraLada correcLamenLe. La predlsposlcln en la gesLanLe se ve relaclonada con los camblos anaLml-
cosdelLracLourlnarlo.Lanullparldadylaedad[ovensonfacLoresderlesgorelaclonados.Adems,lalnmunosupresln
delembarazopuedeconLrlbulr.LlmlcroorganlsmocausanLemsfrecuenLeeslaL.coll(70),oLroscomolaklebslella
oLnLerobacLer(3),roLeus(2),ylosorganlsmosgramposluvoslncluyendoalSLrepLococccusdelgrupo8(10).
Incidencia
1-2 de Lodas las gesLanLes.
Clnica
SlnLomasdeclsuusconalLeraclndelesLadogeneral,ebre,nuseasyvmlLos,sudoracln,escalofrlosydolorlumbar
lnLensoyconsLanLe.LaexploraclnnslcamuesLrapunopercuslnlumbarhomolaLeraldolorosa.
Factores predisponentes
ClculosureLeralesyrenales,aslcomolabacLerlurlaaslnLomuca.
Complicaciones
Anemla(23),bacLerlemla(17),lnsuclenclaresplraLorla(7),dlsfunclnrenal(2)yshocksepuco.Llmecanlsmo
delaanemlanoesLclaro,perolahemollsls,probablemenLeporendoLoxlnas,puedeserlmporLanLe.
Diagnstico diferencial
1raba[odeparLo,corloamnlonlus,apendlclus,desprendlmlenLopremaLurodeplacenLaomlomalnfarLado.
Diagnstico
uroculuvoposluvo.SedlmenLodeorlnapaLolglco:leucoclLurla,puedeenconLrarseclllndrosleucoclLarlos,proLelnurla
yhemaues.
Tratamiento
PosplLallzaclnyanublucoslnLravenosos.
Manejo
- LxploraclnvaglnalyLesLde8lSPC.
- MonlLorlzacln de la frecuencla cardlaca feLal y de la dlnmlca uLerlna (sl fuera preclso)
- LcogranaparavalorarelesLadofeLalycervlcomeLrla.
- Pemograma,C8,funclnrenalyelecLrollLos.
- Pemoculuvo(algunosauLoreshancuesuonadosuvalor,porquenome[oraelpronsuconlprolongaelLraLamlen-
Loanubluco,conslderanrazonablesollclLarloengesLanLesconslgnosdesepslsoalgunacondlclnmedlcasub-
yacenLelmporLanLecomoladlabeLes)yuroculuvo,prevloaLraLamlenLo.
- ConLrol de consLanLes vlLales: presln arLerlal, LemperaLura (lmporLanLe en edades Lempranas del embarazo por
los efecLos LeraLogenlcos de la hlperLermla).
- PldraLacln lnLravenosa para consegulr dluresls > 30ml/h (prlmer dla 130ml/h, segundo dla 100ml/h.)
- CorrecLo balance hldrlco.
- AnublucoemplrlcolnmedlaLo:esLdemosLradaquelacefazollnalnLravenosaolacerlaxonalnLramuscularue-
nenunaecaclaequlvalenLeaamplclllnamsgenLamlclna.AunquesehavlsLoreslsLenclaconlascefalosporlnas
de prlmera y segunda generacln, por lo LanLo se recomlenda las de Lercera generacln.
- Anuplreucos(aceLamlnofen),analgeslcos,acldlcarlaorlna.
- Lcogranarenal(algunosauLoresnolorecomlendanderuuna,salvoslLuaclonesderlesgo:eplsodlosrecurrenLes,
afecLacln del esLado general, cuadro cllnlco compauble con absceso, hemaLurla, no respuesLa al LraLamlenLo
medlco).
- ConLroldeposlblescompllcaclonesmedlcas(slndromesepsls,slndromededlculLadresplraLorlaaguda.)
- ConLrolesanallucosperldlcos.
- CuandolapaclenLeesLaafebrllpor48-72hsepuedencamblarlosanublucosavlaoral.
- SlperslsLelaebremsde72hsedebedescarLarobsLrucclndelavlaurlnarlay/oabscesorenaloperlnefrluco.
valorarelalLa,sllapaclenLesemanueneaplreuca,conunuarelLraLamlenLovlaoralhasLacompleLar14dlas.
Rgimen parenteral para el tratamiento de pielonefritis en el embarazo
PNA leve-moderada
- Cerlaxona1galdla(slalerglcaabeLalacLmlcos:CenLamlclna240mg/24h).
- Amoxlclllnaclavulnlco1gcada8h.
- Cefuroxlma730mgcada8h.
- Cefeplme 1g cada 12h.
PNA severa con inmunocompromiso y/o drenaje urinario incompleto
- lmlpenem 300mg cada 6h
Seguimiento
uroculuvodeconLrolalas1-2semanasdenallzarelLraLamlenLoyunavezalmeshasLanallzarlagesLacln.
BIBLIOGRAFIA
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nal8lrLhdefecLsprevenuonSLudy.ArchedlarLAdolescMed2009,163:978.
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- CbsLeLrlcladeWllllams.vlgeslmosegundaedlcln.2003,1093:1100.
- 136 -
TOXICOMANIA EN GESTANTE
Leticia Llamas Santos
LnLendemos como Droga aquella susLancla, naLural o slnLeuca, no necesarla para el funclonamlenLo del organlsmo
y, que una vez en su lnLerlor, va a produclr alLeraclones orgnlcas o funclonales, aslmlsmo, Lras un perlodo varlable
de consumo, puede produclr fenmenos de to|eranc|a (necesldad de dosls progreslvamenLe mayores para el mlsmo
efecLo), y/o dependenc|a(con[unLodeslnLomasnslcosy/opslqulcosquelmpulsananuevoconsumodesusLancla).
LadrogadlcclnesunodelosproblemasgravesqueafecLaanuesLrasocledad.LlpaLrndeconsumosehamodlcado
alolargodeluempo.Cannabls,cocalnayexLaslssonporesLeordenlassusLanclasllegalesmslngerldas.lrenLeaesLe
lncremenLo, se consLaLa un descenso del consumo de herolna y las muerLes asocladas al uso de esLe oplceo. Ln cuan-
Loalasdrogaslegales,elalcoholyelLabacoslguenslendolassusLanclaspslcoacuvasdemayorconsumo.
LlabusodedrogasenelembarazosedenecomoelconsumomaLernodecualquleragenLequlmlcocondlsLrlbucln
slsLemlcaolocalqueproduzcaefecLossecundarlosadversossobrelamadrey/oelfeLo.LsLadenlclnnosloabarca
las susLanclas que generan adlccln slno que lncluye a Loda susLancla qulmlca que lnglera la embarazada y no Lenga un
benecloLerapeuuco.
1odas las drogas llegales se han asoclado a dlferenLes efecLos adversos y no deben de ser consumldas duranLe el em-
barazo.LanlcounayelalcoholLamblenproducendlchos efecLos y, por LanLo, deben de ser evlLadas.
AdemsdelosefecLosprlnclpalesdeladrogasobrelamadreyelhl[o,hayqueLenerencuenLaquelasLoxlcomanlas
vanamenudoasocladasenLreslyaoLraspaLologlas,especlalmenLelnfecclosas(vlP,hepauusC),aslcomoproblemas
soclales y pslcolglcos.
LlobsLeLraueneunpapelclaveenelscreenlng,dlagnsucoprecoz,conse[oelnlclaclndeLraLamlenLodelasmu[eres
que consumen drogas duranLe el embarazo.
LlLraLamlenLoprecoz,muludlsclpllnarloyespeclcodeesLaspaclenLeshademosLradosuecacla,LanLoenlascompll-
caclonesdelembarazocomoenlaevoluclndelaLoxlcomanla.
LxlsLendlversasformasdeclaslcarlasdrogas,laqueseexponeenla1abla1essuclaslcaclndesdeelpunLodevlsLa
cllnlco.
1nstn 1. CtnsrcncN ctNcn br tns bnocns.
LsturrrncrNtrs AtucNcrNos LxctnNtrs LmsnncnNtrs
- Cployderlvados(mor-
na,codelna,herolna,
codeullna,Labalna)
- uerlvadosmrcos
deslnLesls(pepudlna,
buprenorna,dexLro-
moramlda,dexLropro-
poxlfeno,penLazoclna,
meLadona)
- roducLosdefabrl-
caclnlllclLaM1u,
M
- lenclclldlna
- LSu 23
- slloclblna
- uM1(dlmeulLrlpLaml-
na)
- S1ouCM(dlmeLoxl-
meulanfeLamlna)
- Cannabls
- lce (clorhldraLo de
meLanfeLamlna)
- Menores(khaL,beLaes-
umulanLes,vasocons-
LrlcLores nasales)
- Mayores (cocalna,
crack, anfeLamlnas
yderlvados:exLasls,
MuA
- SedanLes (benzodlace-
plnas, barblLurlcos, hl-
droxlclna,carbamaLos
- Alcohol
- LLer
- oppers
- CxldonlLroso
- 1olueno
- 1rlcloreuleno
- MeuleulceLona
- 1rlhexlfenldllo
- 1,2 dlcloropropeno
LlesLudlodelarepercuslndelosfrmacossobreelembarazoesdlncll.LxlsLennumerososfacLoresderlesgoasocla-
dos:asoclaclnaalcohollsmo,Labaqulsmo,condlclonesdevldaprecarlas,prosuLucln,segulmlenLoprenaLallnsu-
clenLe.
- 137 -
Tabaco y gestacin
LlLabacoduranLelagesLaclneselfacLorderlesgomodlcablemslmporLanLerelaclonadoconresulLadosperlnaLa-
les adversos.
LlhumodelosclgarrlllosconuenemllesdesusLanclasqulmlcas,muchasdelascualespuedenconLrlbulralaLoxlcldad
reproducuva.ueparucularpreocupaclnsonelmonxldodecarbono,lanlcounaylosoxldanLesqulmlcos.
LldeLerloroenlaLransferencladeloxlgenofeLaleslacausame[oresLudladadelosresulLadosadversosenlasgesLanLes
fumadoras.
LosalLosnlvelesdemonxldodecarbonopuedenprovocar,aexpensasdelaformaclndecarboxlhemogloblna,efec-
LosneuroLeraLogenlcosydlsmlnuclndelaoxlgenaclnfeLal.
LsprobablequelosoxldanLesqulmlcosconLrlbuyanaunmayornumerodecompllcaclonesLrombucasy,porlare-
ducclndeladlsponlbllldaddexldonlLrlco,puedenfavorecerlavasoconsLrlcclnplacenLarlayparLopreLermlno.
La nlcouna lnduce vasoconsLrlccln que puede causar lnsuclencla uLeroplacenLarla y produclr neuroLoxlcldad feLal
resulLando en un reLraso o deLerloro del desarrollo del cerebro, adems lnhlbe la maduracln pulmonar celular y au-
menLa el rlesgo de muerLe sublLa del lacLanLe.
LlLabaqulsmoesLasocladoaun3delamorLalldadlnfanul,10deparLospreLermlnoy30depequenosparala
edad gesLaclonal.
Ln la 1abla 2 se resumen los rlesgos que lmpllca el Labaqulsmo sobre la gesLacln y el reclen nacldo (8n).
Ll rec|n nac|do de ba[o peso(8n8)eslacompllcaclnsecundarlaalLabacome[oresLudlada.LlrlesgolncremenLaa
medlda que aumenLa el consumo. LsLa compllcacln esL relaclonada con el lncremenLo de rlesgo de parLo premaLuro
asl como con el lncremenLo de feLos pequeos para |a edad gestac|ona|(LC)dehasLa10vecesmsqueennofuma-
doras.AproxlmadamenLeun208n8ydeLCesLnasocladosalconsumodeclgarrlllos.LldeclLdepesoasoclado
al Labaco es de 200 a 300 gramos. Adems esLe efecLo se ve lncremenLado con la edad maLerna. Ln algunos feLos el
LabaqulsmounauLenucocreclmlenLolnLrauLerlnoresungldo(Cl8)deorlgenLxlco,queaumenLalagravedadconel
gradodelnLoxlcacln.
1nstn 2. Lrrctos nbvrnsos brt tnsnco sosnr tn crstncN v nrcrN Nncbo (kN).
Lrrctos Abvrnsos brt tnsnco sosnr rt rrto v rt kN kk (nrsco nrtntvo)
AborLos esponLneos 1,2 - 3,4
8MpreLermlno 1,9 - 4,2
1,3 - 2,3
uesprendlmlenLo de placenLa 1,4 - 2,3
lacenLaprevla 1,4 - 4,4
8n8(<2300g) 1,3 - 3,3
LC 1,3 - 10
MuerLe feLal lnLrauLero 1,2 - 1,4
MuerLe subla del lacLanLe 2 - 7,2
Conducta en la gestacin
LagesLaclnesunbuenmomenLoparaelcesedelhblLoLabqulco.AproxlmadamenLeun43delasgesLanLesfuma-
dorascesancompleLamenLesuconsumoalnaldelagesLacln.
LosfacLoresderlesgorelaclonadosconelconsumodeLabacoduranLelagesLaclnson:ba[onlveleducaclonal,fuma-
dorade>10clgarrlllos/dla,yLenerpare[afumadora.
- 138 -
1odaslasgesLanLesfumadorasdeberlanserldenucadasenlaprlmeraconsulLa.Sedebelnformardelosrlesgosdel
consumodeLabacoduranLelagesLacln,aconse[andoyreforzandolaabsunencla.LsLohademosLradounaecacla
slgnlcauvasobrelaLasademu[eresembarazadasquede[andefumarrespecLoalanolnLervencln.
uebesegulrsedelamedlclndelmonxldodecarbono (CC)esplrado.LsLapruebaueneunlnLeresdlagnsucoyLe-
rapeuuco.
LaconcenLraclndeCCesplradoob[euvaelLabaqulsmoacuvoy/opaslvo(1abla3).CC:Monxldodecarbono.ppm:
pauculasdeCCpormlllndeparuculasdealre.
1nstn 3. MrbcN br CC rsrnnbo
< 3 ppm noexlsLeexposlclndeCC.
3-9 ppm
LxlsLeunaexposlclnalCC(1abaqulsmoacuvoopaslvo,o
conLamlnaclndomesucaoaLmosferlca).
10-20 ppm
LxlsLeunaexposlclnalCC
(1abaqulsmoacuvoconslderableoLabaqulsmopaslvoprolon-
gado,conLamlnaclndomesucaoaLmosferlca).
> 20 ppm
LxlsLeunaexposlclnmuyelevadaalCC
(1abaqulsmoacuvopronuncladooconLamlnaclndomesuca
e lndusLrlal muy lnLensa).
arecequelasmu[eresquereclbenunaterap|a espec|hcaparade[ardefumarreducenmselconsumoqueaquellas
quesloreclbenconse[osenlaconsulLa.
- 1erap|as cogn|nvo-conductua|es (1CC):1lenencomoob[euvode[ardefumarmedlanLeelaprendlza[edehblLos
devldaquelnLegrenelproyecLodesubebe.MulupllcanpordoslaLasademu[eresquede[adefumarduranLe
la gesLacln.
- 1ratam|entos n|conn|cos susntunvos (1NS): La farmacoLerapla debe conslderarse cuando la paclenLe no cesa el
hblLoLabqulco,enaquellasmu[eresqueuenenclaroquequlende[ardefumar,slemprecomosegundaopcln
yvalorandorlesgos-beneclos.nohayevldenclaqueenlasmu[eresqueuullzanun1nSexlsLamayorrlesgode
evenLosperlnaLalesadversosqueenlasmu[eresfumadoras.Los1nSsedebenemplearenfunclndelnlvelde
dependenclay/olaspulslonesporfumar.LosslgnosdeabsunenclasonvarlablesLanLoennumerocomoenlnLen-
sldad: nervloslsmo, lrrlLabllldad, pensamlenLo obseslvo por un clgarrlllo nuevo. La posologla y la duracln del 1nS
esLnenfunclndeladependenclaydelaconcenLraclndeCCesplrado(1abla4).LlLraLamlenLoselnsLauraLres
mesescomomlnlmo,conunadlsmlnuclnprogreslva.Los1nSslempredebenuullzarseasocladosaunaayuda
pslcolglcayunsegulmlenLo.LsLnlndlcadosparaprevenlrlosslnLomasdeabsunencla.Lanlcounasellberade
formaprogreslvayalcanzaunameseLaen4-9horas(noexlsLeunplcocomoconelconsumodeclgarrlllos,porlo
quenoocaslonaefecLovasoconsLrlcLor).LsLameseLaevlLaelslndromedeabsunencla.LlLraLamlenLoesLndares
de13mg/16horas,perodebea[usLarseenfunclndeladependencla.uebensegulrselgualmenLelosprlnclplos
generalesdeprescrlpclndemedlcamenLosduranLelagesLacln,usandoladoslsmlnlmaecazyreLrasarlo,enlo
poslble, hasLa el segundo LrlmesLre para evlLar el perlodo de embrlogenesls.
1nstn 4. nrscnrcN br tnntnmrNtos NcotNcos susttutvos (1NS).
rrm: rntcutns br CC ron mttN br rnntcutns br nnr.
CoNcrNtnncN br CC rN rrm 1NS nrcomrNbnbos
3-9 ppm Chlcles,pasullas,comprlmldos.
10-20 ppm archede10mg,chlcles,pasullas,comprlmldos.
20-30 ppm archede13mg,chlcles,pasullas,comprlmldos.
>30 ppm uosparchesde10mg,chlcles,pasullas,comprlmldos.
- 139 -
Alcohol y gestacin
LlalcoholesacLualmenLeelprlnclpalagenLeLeraLgenoconocldoylaprlmeracausadedeclenclasmenLalesconge-
nlLas. Con frecuencla, esLos efecLos Lan nefasLos, aun en la acLualldad se desconocen.
LnLspanael26delapoblaclnarmaquenohabebldonunca,el19,8quebebeocaslonalmenLeyel48,4que
consumebebldasalcohllcashablLualmenLe.unnumerolmporLanLedemu[eresconunuacosumlendoalcoholduran-
Leelembarazo.LsLehechoseobservaenel2demu[eresbebedorasenLspana.
LxlsLeunarelaclnllnealenLrelacanudadconsumldaylosefecLossobreelfeLo,aunquelascompllcaclonesnoseob-
servanenLodoslosfeLosexpuesLos.LlperlododemxlmavulnerabllldadesenelprlmerLrlmesLreperosehademos-
LradoquelaLoxlcldaddelalcoholsee[ercealolargodeLodalagesLacln,yqueelefecLodelaslnLoxlcaclonesagudas
podrlasersuperloraldelaalcohollzaclncrnlca.nohayunarelaclnexacLaconladoslsalaqueelfeLoesLexenLo
deldanocausadoporelconsumodealcohol.ConunuaexlsuendodudassobrelosefecLosdelalngesLadeba[osnlveles
duranLe la gesLacln (10-20 g/d).
Ll consumo de alcohol duranLe el embarazo se ha asoclado a dlversas anomallas en la descendencla que pueden ser de
grado leve a grave. Ll rlesgo de aborto espontneo es el doble de lo hablLual. La muerte feta| y el s|ndrome a|coho||s/
mo feta| (SAI) son las consecuenclas ms severas de la lngesLa de alcohol duranLe el embarazo.
La frecuencla de SAl es varlable, y globalmenLe puede ser el responsable del 3 de las anomallas congenlLas. La pre-
valencladeSAlenLreloshl[osdebebedoreslmporLanLes(msdedosbebldasaldla)ydealcohllcoscrnlcosesde
un 10 a un 30.
ara denlr un SAl es necesarlo que esLen presenLes al menos un slgno en cada uno de los Lres grupos slgulenLes:
8eLrasodelcreclmlenLopreoposLnaLal(<percenul10),anomallasdelpolocefllcoyanomallasdelslsLemanervloso
cenLral (SnC) funclonal.
Ll retraso de crec|m|ento |ntrauter|no se produce en la segunda mlLad de embarazo, es armonloso y afecLa especlal-
menLealoshuesoslargos.LxlsLeenel80deloscasosyseasoclaapremaLurldad.
Las anoma||as craneofac|a|es:soncaracLerlsucasenelreclennacldoy,aveces,enelfeLo.Lnlaecogranasepuedeob-
servar:esLrechamlenLodehendlduraspalpebrales,acorLamlenLodelanarlz,connarlzenslllademonLar,lLroconvexo
conlablosuperlorconborramlenLodelospllaresydearcodeCupldo.unafrenLeabombadayesLrecha,hlpoplasladel
maxllarlnferlorconmlcrorreLrognausmo,mlcrocefalla.
Ctras ma|formac|ones sobre Lodo cardlovasculares (comunlcaclones lnLervenLrlculares, LeLralogla de lalloL, y aLresla
pulmonar con sepLum ablerLo), malformaclones cerebrales (anomallas del Lubo neural, hlpoplasla o agenesla del cuer-
pocalloso,hldrocefalla,LrasLornosdemlgraclnneuronal),malformaclonesesqueleucas(Lraxenembudo,anomallas
delclerredelLuboneural,polldaculla,arLrogrlposls),malformaclonesurogenlLales(ecLopla,hlpoplaslaoaplaslarena-
les, hldronefrosls, dupllcacln, cllLoromegalla).
Llconsumomoderadoexpllcalostrastornos de| desarro||o neuroconductua| de forma que los procesos lmpllcados
parecerlanesLarreLrasados.SehaaprecladounefecLodependlenLedeladoslsenlasdlculLadesdelaprendlza[eyde
laaLencln,sobreLodoenlasrelauvasalalecLurayelclculo.
Conducta en la gestacin
LlcesedelalnLoxlcaclnpuedeme[orarelpronsucodelnlnoseacualseaelLermlno.LxlsLenmuluplesgrados,enel
alcohollsmograveespreclsounLraLamlenLomuludlsclpllnar,conlaparuclpaclndelmedlcodefamllla,elaslsLenLe
soclal, los pslqulaLras, los pslclogos y los nuLrlclonlsLas.
uuranLelaprlmeraconsulLadebelnformarsesobrelospellgrosdelalcoholyreallzarse[unLoconlaanamneslsquees
el elemenLo fundamenLal de la deLeccln.
Se han descrlLo dlversas alLeraclones de laboraLorlo enLre las consumldoras de alcohol. no exlsLe un acuerdo sobre
elme[ormeLodoparaelanllslsblolglcodemuesLrasocundodebenseruullzados.LamacroclLoslsylaelevacln
delagammagluLamllLranferasa(CC1)nosonpruebasespeclcas,peroenelconLexLodelaexploracln[unLoslgnos
ecogrcos sugesuvos o reLraso del creclmlenLo puede orlenLar el dlagnsuco. uuranLe el embarazo hay que esLar
- 160 -
pendlenLesde:correglrslsLemucamenLelacarencladevlLamlnasymlnerales(hlerro,folaLo,calclo,vlLamlnas8yu),
hlperurlcemlaalnaldelembarazo(>60mg)slnqueexlsLaunslndromevasculorrenalsubyacenLe,yCl8conesLudlo
uoppler uLerlno y umblllcal normal.
De||m|tac|n de umbra|es: deLermlnar un umbral es lmporLanLe puesLo que algunas paclenLes acepLarn dlsmlnulr la
canudadlngerldaperonoacepLarnunaprlvaclncompleLa.Avecessepuedesubesumarlacanudadlafrecuencla
dealcohollsmoagudoenlasmu[eresqueseexcedenlosnesdesemana.nuncasehadeLermlnadounnlvelseguro
de consumo prenaLal de alcohol.
LnlamadreacohllcanoexlsLenproblemasespeclcosduranLeelparLo,almargendemayoresnecesldadesdeanalge-
slamrca.LosslgnosdeabsunenclasepresenLanalas48horasypuedenplanLearproblemasenelposLparLo.uebe
suscrlblrsesuplemenLovlLamlnlco,especlalmenLedeuamlna.
Herona y gestacin
Laherolnaesunderlvadodelamorna,drogaseml-slnLeucaderlvadadelaadormldera,delaqueseexLraeeloplo.
LlconsumoenLspanaesdealrededordel0,3,aunqueesLdlsmlnuyendoenlosulumosanos.
LfecLomxlmoalos10mlnuLos(mln)vlalnLravenosa(lv),alos30mlnvlalnLramuscular(lm)yalos90mlnvlaoral.
SeclaslcadenLrodelasdrogasdepresorasdelSnC.
roduce depresln resplraLorla, depresln del SnC, hlpoLensln, bradlcardla, mlosls, nauseas, vmlLos, dlsmlnucln
delamoulldadlnLesunal,reLenclnurlnarla,hlpoLermla,hlpoglucemla. Ll uso de oploldes a largo plazo puede llevar
aladependenclanslca,yslsereducesuusoabrupLamenLe,aparecenlosslnLomasdelslndromedeabsunencla.LsLo
Lamblen puede resulLar en el desarrollo de Lolerancla.
LaadmlnlsLraclndeherolnapuedelnulrenLodaslaseLapasdelagesLacln.
AborLo,parLospremaLuros(consuLuyenunadelascompllcaclonesprlnclpalesaumenLandosufrecuenclaenLreun13
yun33enesLaspaclenLes),reLrasodelcreclmlenLolnLrauLerlnoy,menosfrecuenLemenLe,8MomeLrorraglasdel
embarazo.
Laslnfecclones(enfermedadesveneras,vP8,vPC,vlP,abscesoscuLneos,glomerulonefrlus,plelonefrlus,endocardl-
uslnfecclosa,vaglnlusdlversas),anemlaydesdenespslqulLrlcosyemoclonalesaumenLan.noexlsLeenalacLualldad
unefecLoLeraLgenoclaramenLedenldoparalosoplceos.
8elauva frecuencla de presenLacln de nalgas (relaclonada con el ba[o peso), llquldo amnluco Lenldo (que puede
ree[arelsufrlmlenLofeLalcrnlcosecundarloaloseplsodlosdeesLresprevlosalparLo:sobredoslsoesLadosdeca-
rencla), las compllcaclones duranLe el parLo son comparables a las de la poblacln general.
LnelposLparLo,elpellgroprlnclpaleselslndromedeabsunenclaqueserevelaenlasprlmeras24horas.
Ll perlodo neonaLal lnmedlaLo no planLea en general problemas urgenLes, aunque puede aparecer un slndrome de
lnsuclenclaresplraLorla.
Ll slndrome de absunencla puede exlsur ln uLero duranLe los eplsodlos de carencla de la madre apareclendo movl-
mlenLos feLales vlolenLos con ampllos movlmlenLos resplraLorlos, que pueden dar lugar a muerLe lnLrauLero. Lo ms
frecuenLeesquesemanlesLeLraselparLo,conmayorfrecuenclaenlasprlmeras24haunquepuedemanlfesLarse
LardlamenLeyconunagravedadvarlable.Llcuadrocllnlcoasoclauncon[unLodeslgnosespeclcos:neurolglcos(hl-
peracuvldad,Lemblores,hlperLonla,grlLos),dlgesuvos(regurglLaclones,vmlLos,dlarrea,alLeraclndelree[odela
succln)yslmpuco(ebre,congesunnasal,eLaqulpnea,hlpersudoracln).
Los problemas resplraLorlos parecen graves y frecuenLes: enfermedad de las membranas hlallnas, neumonla de lnha-
lacln, eLc.
Plperblllrrublnemla, hlpoglucemla, hlpocalcemla, lnfecclones asocladas.
- 161 -
LamorLalldadperlnaLalsehaasocladosobreLodoalslndromedeabsunenclayalapremaLurldad.LosavancesacLuales
hanpermludoreduclrlamorLalldadaun3-4.
Cocana y gestacin
LacocalnaesunalcaloldeobLenldoaparurdelasho[asdelaplanLadecoca.
Lspana es el mayor consumldor mundlal de cocalna con una prevalencla de consumo del 2,6 de la poblacln.
lcodeaccln(lnhalada30mlnuLos,fumada10mlnuLos,lv3mlnuLosyoral60mlnuLos).vldamedlade1a6horas
segun la vla de admlnlsLracln.
SeclaslcadenLrodelasdrogasesumulanLes.
LndoslspequenaslacocalnaueneefecLodeanesLeslcolocal.LndoslsalLas,ueneunpoLenLeefecLoslmpaucomlme-
uco,conefecLospslqulcos:mldrlasls,aumenLodelafrecuenclacardlacaydelaLenslnarLerlal,vasoconsLrlccln,au-
menLodelaLemperaLuracenLral.noexlsLeunslndromedeabsunenclanslca,peroelefecLorecompensadelacocalna
sevlvecomomuyposluvoyescausadeunalnLensadependenclafarmacolglca.LosmeLabollLosperslsLenenlaorlna
36horasdespuesdelaulumaLoma.LacocalnaaLravlesalabarreraplacenLarlaporslmpledlfusln.
uuranLeelembarazo:aumenLaelnumerodeaborLosesponLneos,meLrorragla,Loxemlagravldlca,hemaLomareLro-
placenLarlo,amenazasdeparLopremaLuro(lacocalnaacLuasobrelosrecepLoresb-mlmeucosdeluLeroproduclendo
LrasLornosderela[aclnuLerlna)y8M (msprecocesymsgraves)concorlomanlonlus.AlgunosesLudlosmuesLran
un aumenLo del rlesgo de malformaclones, especlalmenLe cardlacas, urlnarlas y del SnC, pero nlnguna cerLeza al res-
pecLo.
Lnlamu[ergesLanLeexlsLeunlncremenLodelasenslbllldadcardlovascularalacocalna,unadlsmlnuclndelamagne-
semlaqueaumenLaelefecLovasoconsLrlcLoryLrombgenodelacocalna,yunmayorrlesgodeneumoLrax.
Ln general, no se aumenLa la frecuencla de compllcaclones duranLe el parLo nl el posLparLo.
La morbllldad neonaLal aumenLa debldo a una mayor frecuencla de Cl8, muerLe feLal lnLrauLero y premaLurldad. Se ha
vlnculado la cocalna con la hlperLensln neonaLal, las arrlLmlas neonaLales, las lnfecclones urlnarlas, alLo rlesgo de en-
LerocollusulceronecrosanLe,aslcomoconproblemasresplraLorlosyaumenLoderlesgodemuerLesublLadellacLanLe.
Cannabis (Hachis, Kif, Marihuana) y gestacin
Ll Pachls es una reslna obLenlda a parur del cnamo lndlco (cannabls sauva). La vla de admlnlsLracln suele ser la
lnhalacln del humo o, menos frecuenLemenLe, la vla oral.
!unLoconlacocalnaesLexperlmenLandounaumenLodeconsumlcln.
lnlclo de slnLomas: 10 mlnuLos sl lnhalada y 20-60 mln sl vla oral. uuracln: 3 horas sl lnhalada y 6 horas sl vla oral.
Ls conslderado como un aluclngeno-depresor.
roducebroncodllaLacln,aumenLodelafrecuenclacardlacaydelgasLocardlacoslnaumenLodeLenslnarLerlal(1A).
Lalnyecclncon[unuvalesuplca.nauseas,vmlLos,hlpoglucemla.
LxlsLenpocosesLudlossobrelasconsecuenclasdelcannablssobreelembarazo,debldoaquegeneralmenLevaasocla-
do al consumo de oLras susLanclas como alcohol y Labaco.
La susLancla pslcoacuva, el LeLrahldrocannablnol aLravlesa la barrera placenLarla pero no ha demosLrado accln Le-
raLgenasobreelanlmal.AlgunosesLudlosrelaclonanelconsumodeesLadrogaconelba[opesoalnacer.noexlsLe
asoclacln enLre la marlhuana y la premaLurldad o anomallas congenlLas.
LnelnlnosehandescrlLoLrasLornosdeabsunenclaconLemblores,lrrlLabllldadyreacclndealarmaenellacLanLe.
- 162 -
Anfetaminas y gestacin
Absorcln vla oral en 3-6 horas con vlda medla de 6 a 120 horas
Lnlosembarazosdemu[eresconsumldorasdeanfeLamlnasseobservaunaumenLodelafrecuencladeparLospre-
maLuros,dlsgravldla,compllcacloneshemorrglcasposparLoymorLalldadperlnaLal.LxlsLenrlesgosdeslndromede
absunenclaenelnlno.arecequelasanfeLamlnasacLuancomolnhlbldorescompeuuvosdelLransporLadordelanora-
drenallnaanlveldelaplacenLa,loquepuedeexpllcaralgunosefecLoscomolahlperLenslnmaLerna,elCl8,losparLos
premaLuros y los hemaLomas reLroplacenLarlos.
xtasis y gestacin
LlexLaslsesunaanfeLamlnasusuLulda,conanaloglasesLrucLuralesconlamescallnaypropledadesesumulanLescen-
Lrales y pslcodellcas.
LaexperlenclaconelexLaslssedlvldeenLreseLapas: el ascenso, que empleza a los 30 mln de la Loma oral, la meseLa
queduraenLre3y3horas,yeldescensode1aLreshoras.uedeproduclrreacclonessomucasypslqulcasgraves,
lncluso leLales. Los prlmeros slnLomas son de aglLacln, Laqulcardla, hlperLensln arLerlal, hlperLermla, hlperLonla,
deshldraLaclnyposlblescrlslsconvulslvasgenerallzadas.Lacrlslsdeangusuaesunadelascompllcaclonesmsfre-
cuenLes apareclendo medla hora Lras su admlnlsLracln. Su gravedad no se corresponde con la dosls absorblda.
LsLadrogaueneunaacclnpococonocldasobreelembarazo.uedeaumenLarlalncldencladeanomallascongenlLas,
sobreLodocardlovascularesymusculoesqueleucas,aunqueesLoLodavladebeesLudlarse.
ASISTENCIA A LA GESTANTE DROGADICTA
LlLraLamlenLosehaconverudoenunpunLoesenclalparame[orarelpronsuco.
LaldenucaclnyelLraLamlenLodelasgesLanLesconsumldorasdedrogasdlsmlnuyenelconsumodeesLassusLanclas
duranLe el embarazo.
Lame[orherramlenLaparaldenucaraesLasgesLanLesesreallzarpregunLasespeclcasacercadelconsumodesus-
Lanclas. Muchas de esLas mu[eres no reconocen el consumo de susLanclas debldo a los problemas legales que esLo
conlleva.
Las paclenLes deben ser lnformadas del rlesgo ocaslonado por el consumo de drogas duranLe la gesLacln, y del bene-
clodelaabsunenclaoLraLamlenLo.
uebeserconslderadounembarazodealLorlesgoenelquelasgesLanLesuenenunascaracLerlsucasespeclales(mu-
[eres con escasos recursos econmlcos y de un nlvel culLural y soclal precarlo, y generalmenLe preclsa de culdados
medlcos especlales).
araeldlagnsucodelconsumosepuedenreallzardlversaspruebasquelncluyenelanllslsdeorlna,sangre,sallva,
pelo.LaorlnaeselmscomunmenLeuullzado,puededeLecLarelconsumodecocalna12-24horasprevlasalparLo.
LlesLudlodelmeconlonosaporLalnformaclndelosLresdlasprevlosalparLo.?enelpelodelneonaLoseree[ael
usodemarlhuana,oploldesococalnaenlosmesesprevlosalpaLo.arareallzaresLeanllslsesnecesarloelconsen-
umlenLodelapaclenLe,excepLuandocuandoexlsLeunnlveldeconclencladlsmlnuldooLengaunacllnlcasospechosa
de consumo de alguna droga.
SedebenrealzarserologlasparadescarLarenfermedadesdeLransmlslnsexual,frecuenLemenLeasocladasalaspa-
clenLesconsumldorasdedrogas(Pepauus,vlP,sllls,..)
SedebenprogramarvlslLasfrecuenLesparaunme[orconLrolmaLernalyfeLal.8eallzarconLrolesecogrcosesLrlcLos
del creclmlenLo feLal.
LlLraLamlenLopreclsadeunequlpomuludlsclpllnarlocompuesLoporobsLeLra,pslqulaLra,medlcolnLernlsLa,nuLrlclo-
nlsLa y aslsLenLe soclal.
- 163 -
- Absnnenc|a:sepuedellevaracaboslexlsLeaprobaclndelpslqulaLra,qulenesLablecelasmodalldadesyslgue
laevolucln.SehapreconlzadoenlaslnLoxlcaclonesporbarblLurlcosyanfeLamlnas,dondeconsuLuyeelunlco
LraLamlenLoposlble,peroesdlncll.ConlosderlvadosmrcosLamblenesdlnclldereallzarypuedeserpellgrosa
paraelfeLo(rlesgodesufrlmlenLofeLalydemuerLefeLallnLrauLero).lrecuenLemenLelaabsunenclaeslnecaz
enlasformasgravesdeLoxlcomanla.
- Susntuc|n:lasusuLuclndeunadrogaporoLrasueleserlasoluclnlamayorladelasveces.Lametadona es un
oplceoslnLeucoquepuedeLomarseporvlaoral.AlcanzaelplcoserlcoalacuarLahorayueneunavldamedlade
24-36horas.SeuullzacomoLraLamlenLodesusuLuclndelaherolna. Ll LraLamlenLo manLenldo con meLadona,
reduce el uso de drogas lllclLas en las gesLanLes, aunque la mayorla conunuan Lomndolas, al menos de forma
ocaslonal. Con esLe LraLamlenLo se observa en el nlno consecuenclas slmllares a la herolna pero en menor grado:
repercusln sobre el peso feLal y slndrome de absunencla. no se ha demosLrado que la meLadona lncremenLe
el rlesgo de malformaclones. Ln el LraLamlenLo de manLenlmlenLo se busca la menor dosls poslble que evlLe el
slndromedeabsunencla.LosnlvelesmedlosdemeLadonaenelsuerodegesLanLesaslnLomucasesaproxlmada-
menLede0,3mg/l.nlveles>0,24mg/lseconslderanadecuadosparaevlLarlosslnLomasdedeprlvacln.Lasdosls
necesarlas para manLener esLos nlveles en sangre varlan de 30-130 mg/dla, aunque en el Lercer LrlmesLre de la
gesLacln pueden ser necesarlas dosls ms elevadas. Sln embargo, la dosls dlarla varla con cada lndlvlduo. Se ha
deprocuraradmlnlsLrarlamlnlmadoslsnecesarlayecaz.orello,seaconse[alnlclarelLraLamlenLocondosls
ba[aselrsublendosegunlasnecesldades.LosesLudlosefecLuadosenlasherolnmanasembarazadasba[oLraLa-
mlenLohandemosLradouname[orladelasupervlvencla,lascondlclonesdevldaylanuLrlcln,ellndlcedecom-
pllcaclonesduranLeelembarazoyelsegulmlenLoposLerloralparLo.Aunqueparaelpronsucopareceme[oresLe
LraLamlenLouenealgunoslnconvenlenLes:perslsLelarepercuslnneonaLal(slndromedeabsunencla)yelpesoal
nacerapenasme[ora.SlnembargolaprlnclpalvenLa[aconslsLeenladesaparlclndeplcosplasmucosdeherolna
enlamadreyelfeLo,seguldosdebrevesperlodosdeabsunenclaper[udlclalesparaelfeLo.Ademslaadmlsln
esvolunLarlayloscasosmsgravesnomuesLranlnLeres.8lesgosdelnLeracclnconlnducLoresenzlmucosque
hacendlsmlnulrlosnlvelesconposlbllldaddeabsunencla.
La buprenorhnaesunproducLodesusuLuclnquesehauullzadoLamblenenmu[eresembarazadas.Laexperlencla
deesLeupodeLraLamlenLoesllmlLada.AunsonnecesarlosmsesLudlosparadeLermlnarlaacclndelmlsmoduranLe
el embarazo.
As|stenc|a a| parto:AunquelasesLadlsucasnomuesLranunafrecuenclaespeclaldecompllcaclonesdebeconslderarse
un parLo de alLo rlesgo. Ll conLrol por monlLorlzacln del rlLmo cardlaco feLal debe Lener en cuenLa la poslble repercu-
slndelasdrogassobreelLrazadofeLalcuandolaLomahasldoreclenLe.Seaconse[aunaanalgeslaallnlclodelparLo
enformadederlvadooplceo:peudlnaomeLadona,aslsecalmanlosdoloresyseprevlenelaaparlclndelslndrome
deabsunenclaquepuedenaparecerenlamadreyelhl[oduranLeelparLo.LauullzaclndeanalgeslaperlduralaporLa
unbenecloseguro.
As|stenc|a a| puerper|o:uebeprevenlrselnmedlaLamenLelaaparlclndelslndromedeabsunenclaenlamadreadml-
nlsLrandobarblLurlcosyLranqulllzanLes,segunelcrlLerlodelpslqulaLra.Sllamu[ersehallababa[oLraLamlenLoconme-
LadonadebermanLenerse,aunqueelpuerperloconsuLuyeunaepocamuyadecuadaparalnlclarladeshablLuacln.
SefomenLarlaprcucadelalacLanclamaLernaslnohayconLralndlcaclnparalamlsma,comopore[emplolnfeccln
por vlP.
- 164 -
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- 163 -
LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO
Teresa Gastaaga Holguera
Ll lupus erlLemaLoso slsLemlco (LLS) es una enfermedad auLolnmune y slsLemlca, que se presenLa con frecuencla en
mu[eres[venesyporLanLoensueLapareproducuva,porloqueseasoclaaunalLorlesgodemorbllldadymorLalldad
perlnaLal.
LlLLSesunaenfermedadlnamaLorlacrnlcadenaLuralezaauLolnmuneyeuologladesconoclda,caracLerlzadapor
afecLaclndemuluplesrganosyslsLemasyporlapresenclaexceslvadeauLoanucuerposdlrlgldosconLralasmembra-
nascelularesylasproLelnasclLoplasmucasynucleares.
LosprlnclpalesauLoanucuerposrelaclonadosconelLLSson:anunucleares(AnA),anu-unA,anu-Sm,anu-SSA/8o,an-
u-SS8/La,anu-8n,anucardlollplna,anuhlsLona,anuerlLroclLos,anullnfoclLosyanuplaqueLas.
LldlagnsucosereallzacuandoexlsLen4crlLerlosdelosesLablecldosporlaAmetlcoo keomotblsm Assoclouoo (A8A)
(1abla 1) no necesarlamenLe de forma slmulLnea.
1nstn 1. Cntrnos bncNstcos brt LLS,
srcN tn AmrncnN krumntnsm AssocntoN (AkA).
- LrlLema malar
- 8ash cuLneo.
- loLosenslbllldad.
- lcerasoralesonasofarlngeas.
- ArLrlusnoeroslva.
- Seroslus(pleurlusoperlcardlus)
- nefropaua:roLelnurla>0,3gr/24hoclllndroscelulares.
- AlLeracln neurolglca: convulslones o pslcosls.
- AlLeraclnhemaLolglca:anemlahemolluca,laleucopenla<4000L,llnfopenla<1300LoLrombo-
clLopenla < 100000L.
- AlLeracloneslnmunolglcas:anu-unAposluvooanu-SmposluvooAcanufosfollpldosposluvos.
- Anucuerposanunuclearesposluvos
Anticuerpos antifosfolpido (AAF)
SonauLoanucuerposconespeclcldadporcomple[osdeproLelnasyfosfollpldosanlnlcos.1lenenunamarcadaaso-
claclnconevenLosLrombucosdeupovenoso.
- AnucoagulanLeluplco(AL):grupo deanucuerpos heLerogeneo,upo lgColgMdlrlgldo conLrafosfollpldos que
lnLervlenen en la coagulacln.
- Anucuerposanucardlollplna(AAC).
- Anucuerposanu-
2
-gllcoproLelna(AAC)
SNDROME ANTIFOSFOLPIDO (SAF)
SecaracLerlzaporeplsodlosdeLromboslsvenosasoarLerlalesrecurrenLesy/operdldasfeLalesrepeudasynlvelesmo-
derados o alLos de AAl (AL o AAC).
Ll2a3delapoblaclnobsLeLrlcanormal,presenLauLulosba[osyesLoshallazgosnoparecenesLarasocladosaun
pronsucoadverso.
- 166 -
LlSAlsepuedeclaslcarendossubupos:
$ 54l Primorio: 30delaspaclenLesobsLeLrlcasconSAl.LamayorlanoprogresanaunLLSyuenenperlodosde
remlslncllnlcaydelaboraLorlo.LscasorlesgodemanlfesLaclonesLrombucas.
$ 54l 5ecundorio: asoclado a LLS y oLras enfermedades auLolnmunes.
Criterios clnicos
- 1rombos|s vascu|ar: uno o ms eplsodlos de Lrombosls arLerlal, venosa o de pequeno vaso denLro de cualquler
Le[ldourgano.
- Comp||cac|ones obsttr|cas:
r AborLosderepeucln(>3)consecuuvosanLesdelasemana10degesLacln,excluldasanomallasmaLernas
y cromosmlcas de ambos progenlLores.
r 1omsmuerLeslnexpllcadasdefeLosmorfolglcamenLenormalesde>10semanasdegesLacln
r 1 o ms feLos preLermlnos nacldos con edad gesLaclonal < 34 semanas, con mouvo de preclampsla grave,
eclampslaolnsuclenclaplacenLarlagrave.
Parmetros de laboratorio
- AL: deLecLados en sangre en dos o ms ocaslones con un lnLervalo de 6 semanas, medlanLe las gulas de la Socledad
lnLernaclonal de 1rombosls y PemosLasla.
- 778:deupolgColgMauLulosalLosendosomsocaslones,deLecLadosensangremedlanLeenzlmolnmunoan-
llsls(LLlSA)usando
2
-gllcoproLelna, y en dos deLermlnaclones con un lnLervalo de 6 semanas.
Otras manifestaciones asociadas
lalsoposluvodeserologlaparavu8L,llvedoreucularls,mlgrana,anomallasdevlvulascardlacas,ulcerasenplernas,
hlperLenslnpulmonar,corea,necroslsavascular,mlelopaua,posluvldaddelLesLdeCoombs.
PROFILAXIS EN LA GESTACIN
AAF
Asplrlna 100 mg/dla
SAF con historia de trombosis, prdidas fetales o ms de dos abortos
Asplrlna(AAS)100mg/dlamsheparlnadeba[opesomolecular(P8M).Peparlnanofracclonada(Pnl)reservarla
para casos de emergencla o para el parLo.
- S| trombos|s prev|a:enoxaparlna(Clexane) 1mg/Kg/12h o 30-80 mg/12h, dalLeparlna (lragmln) 5000 UI/12h,
nadroparlna(lraxlparlna) 0,4 ml/12h, unzaparlna(lnnohep) 4500 UI/12h. Iniciar antes de la septima semana
de gestacion.
- S| prd|das feta|es s|n trombos|s prev|a: enoxaparlna(Clexane) 1mg/Kg/24h o 30-80 mg/24h, dalLeparlna (lrag-
mln) 5000 UI/24h, nadroparlna(lraxlparlna) 0,4 ml/24h, unzaparlna(lnnohep) 4500 UI/24h. Se puede sus-
penderde24a6horasprevlasalparLo.8elnlclaranucoagulacln8horasposLparLo.ManLenerlode6a8semanas
posLparLo..
1nstn 2. krcomrNbncoNrs rnnn rt tnntnmrNto brt SAI rN rt rmsnnnzo.
1IC DL SAI kLCCMLNDACICN
SAlconLromboslsyanucoagulacln - SusuLulr anucoagulanLes orales (ACC) por
P8MdoslsLerapeuucas+AAS.
- 8elnlclarACCoP8MposLparLo
- 167 -
1nstn 2. krcomrNbncoNrs rnnn rt tnntnmrNto brt SAI rN rt rmsnnnzo.
1IC DL SAI kLCCMLNDACICN
SAl sln Lrombosls con perdldas feLale recurrenLes
Lardlas / preeclampsla grave o Cl8
- AAS+P8Mprolcuca
SAl sln Lrombosls con perdldas feLales recurrenLes
precoces
- AAS+P8MprolcucaoAAS
AAl sln perdldas feLales nl Lrombosls prevlas - AbsunenclaLerapeuuca.
- AAS
INFLUENCIA DE LA ENFERMEDAD SOBRE LA
GESTANTE Y EL FETO
Ll embarazo parece agravar el curso evoluuvo del LLS en aproxlmadamenLe un Lerclo de los casos. or lo LanLo, es
relauvamenLefrecuenLeobservarundeLerlorocllnlcoenembarazadas,aslcomoelsegulmlenLoenlasconsulLasde
obsLeLrlcladuranLelagesLacln,parLoypuerperlo.LnlosdosLerclosresLanLesenlosquelagesLaclnnomodlcael
cursocllnlcodelLLSsueleserenmu[eresquelnlclansuembarazoenfasederemlslncllnlca.
Asesoramiento preconcepcional
LaspaclenLesconLLSsonmu[eresquereallzanporlogeneralbuensegulmlenLodesuenfermedad,ysuelencomu-
nlcar al reumaLlogo sus deseos geneslcos, conclencladas de la relevancla que puede suponer en ellas el esLado de
gesLacln.
PablLualmenLereallzanunaplanlcaclndesuembarazo,haclendoloenunmomenLoenelqueuenenbuenconLrol
del LLS. Sln embargo, la gesLacln es un esLado por el que consulLan de forma rplda con el obsLeLra y se recomlenda:
- roporclonarlnformaclnsobrelaenfermedadysuspoLenclalescompllcaclonesduranLeelembarazo.
- LfecLuar una valoracln del rlesgo en cada paclenLe concreLa.
- A[usLedeLraLamlenLosrecomendadosduranLelagesLacln.
- rogramarembarazoenfasederemlslncllnlcayconlasslgulenLespremlsas:
r reslnarLerlal(A)conLrolada.
r Creaunlna(Cr)<1,3mg/dL,aclaramlenLoCr>63mL/mln
r roLelnurla<2,3g/24h.
r LsLudlaranucuerposrelaclonadosderlesgo:AAl,anu-SSA/8oyanu-SS8/La.
Sedesaconse[aunagesLaclnslexlsLe:
- uano renal en los 4 meses prevlos con Cr>1,3 mg/dL o necesldad de dlllsls.
- AumenLososLenldodelaA,enespeclaldeladlasLllca(Au).
- Mlocardlus,endocardlusohlperLenslnpulmonar.
- LlLraLamlenLoconfrmacosclLoLxlcos.
- 168 -
Control durante la gestacin
Reactivacin de la enfermedad
uedeexlsurunempeoramlenLocllnlcodelagesLanLeconLLS,porloqueeslmporLanLereallzarunavlgllanclacllnlca
yanallucaenbuscadeunaposlbleexacerbaclnluplca.
LoslndlcadoresmsrelevanLesparadeLecLaracuvldadluplcaduranLeelembarazoson:
- Losnlvelesenascensodeanucuerposanu-unA.
- La hlpocomplemenLemla (especlalmenLe de la vla alLerna).
- LlsedlmenLourlnarloacuvo.
- LaarLrlusverdadera.
- Ll erlLema.
- Las ulceras.
- Lasadenopauas.
Riesgo de aborto
LalncldencladeaborLopuedeserhasLadeun40,fundamenLalmenLeenaquellasquepresenLananucuerposanu-
fosfollpldo.
Riesgo de muerte fetal tarda y parto prematuro
uebldo a la aparlcln de hlperLensln arLerlal (P1A) o agravamlenLo de la mlsma, proLelnurla y deLerloro de la funcln
renal,locuallndlcarlareacuvaclndelLLSounapreeclampslasobreanadlda.
Lupus eritematoso neonatal
LsunslndromeraroqueocurreexcluslvamenLeenhl[osdemadresconanucuerposanuSSA/8oy/oanuSS8/La.un
LerclodelasembarazadasconLLSueneunodeesLosanucuerpos,yloshl[osdeesLasmadressonafecLadosenun23
por lupus cuLneo y en un 3 por bloqueo cardlaco compleLo.
ConslsLeenunrashLranslLorlodelreclennacldo,bloqueocardlacocompleLopermanenLeoalLeracloneshemucas.Ll
slnLoma ms comun es el rash, se dlsemlna por Loda la plel, no slempre en la cara, aparece dlas o semanas despues del
naclmlenLo,parucularmenLedespuesdelaexposlclnalsol,yusualmenLedesapareceenLrelos4y6meses,unavez
quesehaellmlnadolalnmunoglobullnadelamadre.LasalLeracloneshemucas,msfrecuenLessonlaLromboclLo-
penla y la anemla, que se resuelven con LraLamlenLo. Ll lupus neonaLal no es slmllar al del adulLo, pues no desarrollan
arLrlus,ebre,enfermedadrenalnlcerebral.
La anomalla ms lnfrecuenLe pero ms grave, es el bloqueo cardlaco compleLo, que en muchos casos requlere el uso
demarcapasosypuedeprovocarlamuerLeenunpequenoporcenLa[edeneonaLos.Llpronsucodelosreclennacldos
conbloqueoAvcompleLoesdeun70desupervlvenclaalos3anos.1amblenpuedeexlsurmlocardlopauafeLaly
muerLe lnLrauLero.
Tratamiento farmacolgico durante la gestacin
Frmacos seguros
- n|drox|c|oroqu|na:norelaclonadoconmalformaclonesasocladasnlLoxlcldadfeLal.arecequeesLenrelacln
conrlesgodeunareacuvaclnslsesuspende.lndlcadoparaelLraLamlenLodelasleslonescuLneas.
- Azanopr|na: lndlcada para las formas graves de afecLacln de rganos lmporLanLe.
- nepar|na.
Acido acetilsalicilico:lndlcadoparaelLraLamlenLodearLrlusyseroslus.
- Ca|c|o ms v|tam|na D: se recomlenda su uso en las paclenLes con heparlna.
- 169 -
- aracetamo|.
Frmacos no recomendados
- MeLoLrexaLe.
- Clclofosfamlda.
- MlcofenolaLo.
- ulcumarlnlcos: fundamenLalmenLe enLre la semana 6 a la 10.
- lLCAs, A8A-2.
Prestar atencin a
- Ann|namator|os no estero|deos (AINLs): pueden provocar lnsuclencla renal feLal, P1A e lnsuclencla renal
maLerna y clerre premaLuro del ducLus feLal, por lo que se recomlenda su lnLerrupcln a la semana 32. lbuprofeno
esLlndlcadoparaelLraLamlenLodelasarLrlusylasseroslus.
- redn|sona: es segura para el feLo ya que se meLabollza en la placenLa. Ln la madre puede provocar P1A e hlper-
glucemlas. ara mlnlmlzar el rlesgo se recomlenda sl es poslble dosls ba[a o admlnlsLrarla en forma de pulsos.
lndlcadaparaelLraLamlenLodearLrlusyseroslusquenorespondenaAASyAlnLS.
Recomendaciones en el seguimiento de la gestacin en pacientes con
LES
- reslnarLerlalysedlmenLodeorlna:cada4semanashasLasemana28-30.Aparurdela32conLrolsemanal.Sl
sedlmenLo de orlna paLolglco reallzar esLudlo de orlna de 24 horas.
- erlhemaLolglco:mensualhasLalasemana34.uespuescadadossemanas.
- LsLudlodelcomplemenLoyanucuerposanu-unA:mensual.
- LnpaclenLesconanucuerposanufosfollpldo,allgualqueenlasnefrpaLas,hlperLensasohlsLorlaprevladepre-
clampsla se deber reallzar:
r Dopp|er de arter|as uter|nas: reallzarlo a la semana 20 y 24, en relacln con la aparlcln de preclampsla.
CuandoexlsLenoLchposLslsLllcoesLenrelaclnconpeorpronsuco.
r Dopp|er de arter|a umb|||ca|:enrelaclnconlalnsuclenclaplacenLarla.Cada4semanasdesdelasemana
20 a la 32. uespues cada 2 semanas hasLa el Lermlno.
- Lcocardlograma feLal: en las paclenLes con presencla de oou-ko y/o oou-lo: mensual desde semana 20 hasLa la
30-32.
- 8eglsLrocardloLocogrco:serecomlendalnlclarlaenlasemana30-32.
Analgesia / anestesia en el parto
LnLermlnosgenerales,noseemplearanesLeslalocorreglonalhasLaalmenos12hdespuesdelaulumadoslsprolc-
uca de P8M. Ln mu[eres que reclben P8M a dosls Lerapeuucas no se emplearn Lecnlcas anesLeslcas reglonales
hasLapasadasalmenos24hdelaulumadoslsdeP8M.noserelnlclarlaadmlnlsLraclndeP8MhasLa6hdespues
delareuradadelcaLeLerepldural.
Postparto
SerecomlendaprolaxlsconheparlnaduranLe4a6semanasposLparLoenLodaslasmu[eresconAAlparaprevenlr
las Lrombosls.
Anticoncepcin
LlmeLodoanuconcepuvodeelecclnenmu[eresconLLSeselpreservauvo,ayudadodeespermlcldasslsedesea.
LaanuconcepclnhormonalesLdesaconse[adayaquepuedeempeorarelcursodelaenfermedad.LlusodeuluesL
reservadoparapaclenLesconcreLas,yaquepuedeaumenLarelrlesgodelnfecclnenusuarlasdefrmacosclLoLxlcos.
- 170 -
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- 171 -
MUERTE FETAL ANTEPARTO
Jesus Malpartida D, Morales Taboada F
SueleserunseveroesLresemoclonalparalamu[erembarazada,supare[aysuenLorno,quepuededesencadenarun
esLado depreslvo, esLando lmpllcados en Lodo el proceso, hasLa su desenlace, el personal sanlLarlo.
DEFINICIN
noexlsLeunadenlclnunlversalmenLeacepLadaparalamuerLefeLalanLeparLo.
orlomlsmo,laCrganlzaclnMundlaldelaSalud(CMS)denelamuerLefeLalcomoaquellaqueaconLeceanLesdela
expulslnoexLracclncompleLadesumadredeunproducLodelaconcepcln,conlndependencladeladuraclndel
embarazoypermlLe,acadapals,[arlaedadgesLaclonalenlaqueconslderanMuerLeleLal.
LasdlferenLeseuologlasdemuerLefeLaldlerenenLrelosdlsunLosgruposderazas,esLandorelaclonadoconlabase
geneucayelcomporLamlenLodelosfacLoresamblenLales.
CLASIFICACIN
LlesLudlodelascausasespeclcasdeMuerLeleLalylaposlbllldaddeldenucarlasexlgenunslsLemadeclaslcacln
unlformeyadecuada,locualesmuydlnclldeconsensuarporlacomple[ldadqueacarrealaldenucaclndeunfacLor
de rlesgo como una causa de MuerLe leLal AnLeparLo.
Seclaslcasegunsucronologlaysueuologla,1abla 1 y 2.
1nstn 1. CtnsrcncN cnoNotccn br murntr rrtnt
Muerte Ieta| 1emprana
odlncllesdeevlLar
- 1odasaquellascomprendldasenLrelasemana22(enLL.uu.
seconslderanaparurdelasemana20)degesLaclnhasLala
27+6semanasdegesLaclnopesoenLre300-999gr.
Muerte Ieta| 1arha
o poLenclalmenLe prevenlbles
- 1odasaquellasaparurdelasemana>28degesLaclnoa
parurde1000gr.
1nstn 2. CtnsrcncN rtotccn br murntr rrtnt
AlLeraclones en el feLo 23 - 40
AlLeraclones en la madre 10 - 13
AlLeraclones en la placenLacln 23 - 30
Causaslnexpllcables,desconocldas
un30aprox.deLodas,
y ms frecuenLe en la eLapa Lardla.
- 172 -
Lnla1abla3seexpresanlasposlblescausasdemuerLefeLal,enfunclndesuorlgenmaLerno,feLaloplacenLarlo.
1nstn 3. nosnstrs cnusns br murntr rrtnt
Maternas Ieta|es |acentar|as
- Lmbarazo prolongado
(> 42 semanas)
- ulabeLes mal conLrolada
- Lupus erlLemaLoso slsLe-
mlco
- Slndromeanufosfollpldo
- lnfeccln
- PlperLensln
- reeclampsla
- Lclampsla
- Pemogloblnopaua
- Ldad maLerna avanzada
- Lnfermedad de 8h
- 8oLura uLerlna
- 1rauma o muerLe maLerna
- 1rombollasheredlLarlas
- CesLaclonesmuluples
- 8esLrlccln del creclmlenLo
uLerlnp
- Anomalla congenlLa
- Anomallageneuca
- lnfeccln (parvovlrus 819,
CMv, LlsLerla)
- Pldropesla
- AccldenLe de cordn
- uesprendlmlenLo
- 8oLura premaLura de
membranas
- vasa prevla
- Pemorragla feLomaLerna
- lnsuclenclaplacenLarla
FACTORES DE RIESGO
LnLre los ms desLacables:
- 8aza negra.
- Ldad maLerna avanzada.
- rlmlparldad.
- La hlsLorla de muerLe feLal.
- PlsLorla de los pequenos para la edad gesLaclonal.
- Cbesldad.
- Ll Labaqulsmo.
- LagesLaclnmuluple
- 1rasLornos medlcos maLernos.
DIAGNSTICO
LldlagnsucodecerLezahoyendlaesecogrco,documenLandolaausencladeacuvldadcardlacafeLal.
La sospecha es a Lraves de los slgnos y slnLomas cllnlcos asoclados con la muerLe feLal como el cese de los movlmlen-
Los feLales, dlsmlnucln de los slnLomas relaclonados con el embarazo (nuseas, senslbllldad en los senos), sangrado
uLerlno o conLracclones, pero la mayorla de las veces ser un hallazgo casual.
Conducta ante el diagnstico de muerte fetal anteparto
unavezconrmadoeldlagnsuco,elprlmerpasoescomunlcaralapaclenLeyasupare[a.
- 173 -
Lalnformaclndebeserconlengua[eclaro,delanLedealgunfamlllardepreferenclalaproplapare[ayrespeLandoel
duelodelospadresquesuelemanlfesLarseconlafasedenegacln"quepuededurardlas.
no se debe dar lnformacln sobre la causa hasLa no esLar seguros de la mlsma.
8eallzaclndeunacorrecLaPlsLorlaCllnlca"conlaelaboraclndeunaanamneslsyexploraclndeLallada,Lraslacual
selnlclarelesLudleuolglco,LomandoencuenLaparaelmlsmo,laproplahlsLorlacllnlca.
SepuedendesarrollarcompllcaclonesgravescomolacorloamnlonlusyLrasLornosdelacoagulacln,paralocuales
lmporLanLe hacer un conLrol cllnlco - laboraLorlo.
La lnduccln del parLo, cuando es necesarlo, es recomendable al dlagnsuco de[ando la declsln nal a los padres,
Lomando en cuenLa que el parLo en caso de no lnduclrlo por lo general se produce a las 2-3 semanas de la MuerLe leLal
y la alLeraclones en la coagulacln se ha vlsLo que se desencadenan a la 4 semanas pudlendo ser anLes.
LlparLoenlaMuerLeleLalslemprequesepuedauenequeservaglnalydebeserlnducldodeacuerdoal8lshopyalos
anLecedenLes obsLeLrlcos (cesrea prevla, clrugla en el uLero con aperLura de cavldad).
Anteparto
- n|stor|a c||n|ca comp|eta: AnLecedenLes famlllares, personales y glneco-obsLeLrlcos, lncluyendo los perlnaLales.
LxploraclnnslcaconLomadelaLenslnarLerlalymedlclndelaalLurauLerlna.
- Lcograha:conrmareldlagnsuco,valorarpresenLaclnyexlsLencladeanomallasfeLales.
- Ana||nca comp|eta:hemograma,coagulacln,bloqulmlcabslca,perlhepuco.
- 1x|cos en or|na (es poslble, Lamblen, la deLermlnacln de meLabollLos esLables en meconlo o pelo feLal).
- 1est de k|e|hauer-8etke para la ldenucacln de hemorragla feLo-maLerna (esLa puede produclrse en ausencla
decllnlcamaLerna).LsrecomendablereallzarlaanLeparLoylomsprecozposlble,aunquesureLrasonomodlca
elresulLadoanoserqueseaparLoporcesrea.uedeasegurarseeldlagnsucodehemorraglafeLo-maLernasl
la prueba conrma una Lasa de hemaues feLales superlores al 0,2 en sangre maLerna, hablendose producldo
lamuerLefeLalcomomxlmoduranLelas24-48horasprevlasyexlsLenademsslgnoscllnlcosoplacenLarlosde
anemla feLal.
- Anncuerpos ann-grupo sangu|neo.
- Anncuerpos annfosfo||p|dos(anucoagulanLeluplcoyanucardlollplna).LlresLodeesLudlosdeLrombollascomo
proLelnasC,S,facLorvdeLeyden,eLc.,sesollclLarandemaneraselecuvadeacuerdoalascaracLerlsucaslndlvl-
duales de la paclenLe.
- Sero|og|as maternas:(lgM-lgC)Loxoplasma,rubeola,clLomegalovlrus,herpesvlrus,parvovlrus,crlbadodesllls.
uebeanadlrsevlP,vP8,vPCslsedesconoce.un3delasgesLanLespuedenLenerlgMposluvasfrenLeaalguna
lnfeccln,slnembargo,laconrmaclndequeunalnfecclneslaresponsabledelamuerLefeLalLraselesLudlode
la placenLa o necropsla parece menos probable.
- Sobrecarga ora| de g|ucosa: que puede reallzarse despues del parLo.
- normonas nro|deas:esLasdosulumaspruebassobreLodoporsurelevanclaenmane[odeembarazosfuLuros.
- Car|onpo feta|:sepuedeobLeneraparurdeunamuesLradellquldoamnlucodepreferencla,lasangredelfeLo,o
enelLe[ldofeLal(plelofasclalaLa).LsLedebedeserconslderadoenLodosloscasossobreLodoslelfeLopresenLa
alguna anomalla. Las muesLras se deben obLener de forma esLerll y manLener a LemperaLura amblenLe.
Parto
- Inspecc|n de| Ieto y |a |acenta:feLo(sexo,peso,maceracln,color,anomallasvlslbles),placenLa(peso,color,
cogulos, anomallas esLrucLurales, edema, lnfarLos), membranas (color, grosor), cordn umblllcal (numero de va-
sos,longlLud,prolapso,gelaunadeWharLon,procldencla,clrculares,hemaLomas,esLenosls)yllquldoamnluco
(color,conslsLenclayvolumen).LalnspecclndebeserculdadosaydebequedarclaramenLeree[adoenlahlsLo-
rla cllnlca.
- Necrops|a feta|:lauulldadeslndlscuuble,eslame[orpruebadlagnsucaalsladaporloqueserecomlendaenLo-
dosloscasos,paralocualserequlereelconsenumlenLodelospadres,anLelanegauvadelosmlsmosselnLenLar
LomarfoLos,reallzarleradlogranas(defrenLeylaLeral)porsuespeclallmporLanclaenesLecaso.Aunqueeslnfre-
- 174 -
cuenLe,lmgenesderesonanclamagneucaposL-morLempuedeproporclonarlnformaclnvallosaenlaevaluacln
de un feLo cuando la auLopsla no se puede reallzar.
- Lstud|o de Anatom|a ato|g|ca de |a p|acenta: es recomendable en Lodos los casos, se consldera como un esLu-
dlocomplemenLarlodelanecropslafeLalyesaunmslmporLanLesureallzaclnanLelanegauvadelospadresa
la auLorlzacln de la necropsla.
- uedesollclLarseenalgunoscasosselecclonados,esdeclrconalgunanLecedenLeohallazgoecogrco,esLudlode
meLabolopauasenmuesLrasdeLe[ldofeLales.
- 1amblenencasosselecclonadoscomosospechadelnfecclnmaLernaofeLal(cllnlcamenLecompaubleohallazgos
ecogrcos)sepuedesollclLarunAenplacenLaoLe[ldosfeLalesmedlanLeC8.
- Cbtenc|n de mater|a| para estud|o gennco: sangre feLal 1-3ml , en caso de la no obLencln de la mlsma se pro-
cedealaobLenclnde1cm3deplacenLa(cercanadelcordnumblllcal)oplelfeLalrecuadrode3x3decaralnLerna
delmuslo.LasmuesLrasseobuenenyseenvlanencondlclonesesLerllesyaLemperaLuraamblenLe.
- Cbtenc|n de p|acenta (mlsmo procedlmlenLo resenado en llneas prevlas) para el esLudlo de clLomegalovlrus y
parvovlrus819medlanLeLecnlcasdeC8.
ApesardequelosesLudlossonme[orescuandosoncompleLos,lamayorladelosproLocolosdeesLudloacercadela
MuerLeleLallndlcanqueessecuenclal,esdeclrquecuandoesldenucadalaprobablecausademuerLefeLal,sede[a
de reallzar los slgulenLes esLudlos. ue esLa manera se abaraLa cosLes y se evlLa el esLres que se puede provocar por re-
sulLadosposluvosqueprobablemenLenohayansldoloscausanLes,peroacamblonoselograldenucarlacausams
probable o la lnLeraccln de facLores culpables del suceso.
Post-Parto
Ln esLa eLapa la conducLa medlca a segulr es slmllar a la conducLa en la aslsLencla de un parLo normal con algunas
conslderaclones, sobre Lodo en relacln con el apoyo pslcolglco desde la posesln del feLo despues del parLo hasLa el
deseodeaLenclnposL-parLoenoLrosluodlferenLealdelaspuerperasconnlnosvlvos.uesdeelpunLodevlsLacllnlco
seuenenqueLomarencuenLalasslgulenLesmedldas:
- Adm|n|strac|n de gammag|obu||na ann-D para pac|ente kh neganvas:(300mcgqueequlvalea1300ull.M.)que
proLege correcLamenLe a la madre en caso de una hemorragla feLomaLerna de 30ml. Se puede a[usLar la dosls
segunelgradodehemorraglamedlanLeelLesLdeklelhauer-8eLkeadmlnlsLrando200mcgdegammaglobullnapor
cada 10ml de hemorragla feLomaLerna.
- Inh|b|c|n de |a |actanc|a: Cabergollna 1mg 2 comprlmldos de 0,3mg en una sola dosls slempre Lomando en
cuenLaqueesLconLralndlcadoenpaclenLesconhlperLenslnarLerlal,encuyocasoserecurreamedldasnslcas
y resLrlccln hldrlca.
- SollclLar sobrecarga ora| de g|ucosa sl no se sollclL anLes, valorando los parmeLros de glucemla acepLados y
rlesgos de padecer alLeraclones en el meLabollsmo de los glucldos.
- CuandoelesLadonslcoypslcolglcodelapaclenLelopermlLa,segesuonasualLaprogramandosuvlslLaalrededor
de 6 a 8 semanas posLerlores al parLo, donde se valorarn los resulLados parclales, su esLado pslcolglco, asesora-
mlenLo,conslderandolaposlbllldaddesollclLaralgunesLudlocomplemenLarloslfuesenecesarlo(carloupodelos
padre en caso de perdldas feLales recurrenLes, eLc.).
- 173 -
Diagrama de actuacin ante la Muerte fetal anteparto
I|gura 1. ulagrama de acLuacln frenLe a la MuerLe leLal AnLeparLo.
MULk1L IL1AL AN1LAk1C
<22 semanas con ausencla de
laudo cardlaco
erdlda gesLaclonal
(producLo aboruvo)
Ldad gesLaclones >22 semanas
ulagnsuco ecogrco
(ausencla de laudo cardlaco feLal)
An1L A81C
- lnformacln, consenumlenLo.
- lngreso.
- PlsLorla cllnlca deLallada.
- Analluca.
- LsLudlo de muerLe feLal
(analluca, Lxlcos en orlna, serologla,
anucuerpos anufosfollpldos, LesL klelhauer-
8eLke, LesL Coombs lndlrecLo, amnlocenLesls).
lnLerrumplr la gesLacln (lnduclr el
parLo) con mlsoprosLol/oxlLoclna.
A81C
- Lpldural sl lo sollclLa. La vla es de preferencla
vaglnal pero sl la paclenLe sollclLa se puede reallzar
cesrea.
- lnspeccln feLo-placenLa.
- necropsla (consenumlenLo lnformado).
- 1ramlLar enuerro de benecencla sl se requlere.
- Lnvlar placenLa a AnaLomla aLolglca.
- Ln casos selecclonados envlar maLerlal para
esLudlo de meLabolopauas e lnfecclones feLales.
- CbLencln de maLerlal para esLudlo clLogeneuco
y ClLomegalovlrus y arvovlrus 819 sl preclsa.
CSA81C
- AdmlnlsLrar gammaglobullna anu-u, sl se preclsa.
- lnhlblcln de la lacLancla. Cabergollna.
- Sobrecarga oral de glucosa, sl se requlere.
- AlLa cuando esLabllldad nslca-pslcolglca (el apoyo
pslcolglco es duranLe Lodo el proceso lncluso despues
del alLa).
- rogramar vlslLa denLro de 6-8semanas (asesorar).
<13 sem: producLo a AnaLomla aLolglca.
13-26 sem: elecuvo el enuerro o a AnaLomla
aLolglca.
>26 sem: enuerro/donacln a la clencla.
- 176 -
INDUCCIN DEL PARTO
SllagesLanLeesLaaslnLomucaydlsponedeunaanallucacorrecLa,lalnducclndelparLosepuededemorar12-24
horas y se puede dar la opcln de un lngreso dlferldo.
SerecurrealalnducclndependlendodelaprobabllldaddeexlLoenslLuaclonescllnlcasespeclcasyconslderando
los slgulenLes aspecLos:
- La vla de eleccln del parLo es la vaglnal, reservndose la cesrea para lndlcaclones maLernas.
- AnLeunaslLuaclnLransversasevaloraralaconvenlencladereallzarunaverslnexLernaolnLerna.
- Laanalgesladeelecclneslaepldural.SepuedeuullzarparadespuesaraceLamol1galLernandocondexkeLopro-
feno 30mg, con rescaLe de 3mg de meLadona sl preclsa.
- SeLomamuyencuenLaellndlcede8lshopslesLees6seopLarporunalnduccln/esumulaclnconoxlLoclna
lnLravenosa, sl el 8lshop es 6 se proceder a reallzar una maduracln cervlcal con mlsoprosLol (prosLaglandlna
L1 -CL1-deelecclnenMuerLeleLalAnLeparLo)varlandosudoslssegunlaedadgesLaclonalyslLuaclncllnlca
especlcadelapaclenLe(cesreaanLerlor,clruglauLerlnaconaperLuradecavldad).
- La vla de eleccln de admlnlsLracln de mlsoprosLol es la vaglnal, 1abla 4.
1nstn 4. Doss br nbmNstnncN br Msornostot
vn vncNnt rnnn mnbunncN crnvcnt
Ldad gestac|ona| S|n antecedente de cesrea Con cesrea prev|a
- 22-24+6semanas
- 23-28+6semanas
- Mayor de 29 semanas
- 400 mcg/4h (6 dosls)
- 200 mcg/4h (6 dosls)
- 30 mcg/4h (6 dosls)
- 200 mcg/4h (6 dosls)
- 100 mcg/4h (6 dosls)
- 23 mcg/4h (6 dosls)
8epeurdoslsalas24h(seprocurarespeLarelsuenodelapaclenLe)
- 22-24+6semanas
- 23-28+6semanas
- Mayor de 29 semanas
- 400 mcg/4h (6 dosls)
- 400 mcg/4h (6 dosls)
- 100 mcg/4h (6 dosls)
- 200 mcg/4h (6 dosls)
- 100 mcg/4h (6 dosls)
- 23 mcg/4h (6 dosls)
- LlmlsoprosLol(CyLoLec)aumenLalasenslbllldadmlomeLralalaoxlLoclnaporloqueeslmporLanLeelconLrolde
ladlnmlcauLerlnadebldoalrlesgodehlperesumulaclnylaconsecuenLeroLurauLerlna.
- Sl se conslgue una dlnmlca uLerlna regular, es declr mayor a 2 conLracclones en 10 mlnuLos, ya no se admlnlsLra
lasdoslssuceslvasdemlsoprosLol,lalnfuslnconoxlLoclnaselnlclahasLaLranscurrldas6horasdelaulumadosls
de mlsoprosLol.
- rocurarevlLarlareallzaclndeeplsloLomlaslesposlble.
- Ln las paclenLes con el anLecedenLe de cesrea anLerlor aumenLa el rlesgo de roLura uLerlna sobreLodo en el Lercer
LrlmesLreporloqueserecomendardlsmlnulrladoslsdemlsoprosLol.LnesLoscasossedebeexLremarlavlgllan-
cladeladlnmlcauLerlna.SlueneelanLecedenLedemsdeunacesreaprevlaoclruglauLerlnasevaloraelcaso
de manera lndlvldual.
- Sl el uso de mlsoprosLol esL conLralndlcado, se suglere lnduccln con dosls esLndar de oxlLoclna en el Lercer
LrlmesLre.
Documentacin obligatoria
LxlsLeunaserlededocumenLosadmlnlsLrauvosdecumpllmenLacln obllgaLorlaslelfeLoexpulsadova a ser enLerrado:
- 8oleunesLadlsucodelparLo.
- ueclaracln y parLe de AlumbramlenLo.
SllafamlllanosepuedehacercargoeconmlcamenLedelenuerrosedebecumpllmenLar:
- CarLa de donacln a la clencla.
- 177 -
RIESGO DE RECURRENCIA Y PROGRAMACIN DE
PRXIMA GESTACIN
Ll rlesgo de recurrencla de MuerLe leLal esL en relacln con la euologla de la mlsma. Se posLula que exlsLe de 2 a
10vecesmayorrlesgodeMuerLeleLalrecurrenLeafecLadapormuluplesfacLoreslncluyendolascaracLerlsucasdela
muerLe del feLo, la raza, eLc.
Ls lmporLanLe dlscuur las poslbles causas ya sean desconocldas (rlesgo de recurrencla 7,8 a 10,3/1000 naclmlenLos
anLes de la semana 37 y 1,8/1000 naclmlenLos despues de la semana 37) o conocldas (el rlesgo depende de la causa)
Lomando especlal aLencln en las malformaclones congenlLas y el naclmlenLo pequeno para la edad gesLaclonal, para,
deesLamanera,programarunplandesegulmlenLoyasesoramlenLoenunprxlmoembarazo.
ulcho asesoramlenLodebecomenzarporlarecomendaclndellnLervalopumoparalaprxlmaconcepclnylaadml-
nlsLracln de cldo fllco preconcepclonal.
nohayesLudlossuclenLesquerecomlendenunlnLervalocorrecLo desde la muerLe feLal
SehavlsLoquelarecuperaclnpslcolglcadelamayorladelasmu[eresconmuerLefeLalrondaenLornoalos12me-
ses, por lo que la recomendacln es LraLar de esperar por lo menos 6 a 12 meses desde la muerLe feLal para programar
una nueva gesLacln, ofreclendo un mayor conLrol del mlsmo segun requlera cada caso.
Apoyo psicolgico
Pemos resenado el lmpacLo que provoca esLe suceso en los padres qulenes no esLaban preparados para esLo y la lm-
porLancla del apoyo pslcolglco.
LlapoyopslcolglcoselesdebeofrecerdesdeelmomenLodeldlagnsucohasLaeluempoquerequlera,respeLando
los deseos de los padres, su culLura, su rellgln, eLc. LsLando a cargo el mlsmo Lodo el personal medlco-sanlLarlo con
qulen haya Lenldo conLacLo la paclenLe. Slendo derlvada a grupos especlales de apoyo y al pslclogo sl fuese necesarlo.
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- 178 -
COMPLICACIONES INTRAPARTO
Lydia Pilar Surez; Miriam de la Puente Yage
AlolargodelparLo,comoprocesoslolglco,sepuedenob[euvardlferenLesslLuaclonesadversas,demayoromenor
gravedad,quehacenqueelparLoeuLclcoseale[edelanormalldad,convlruendoseenunparLodlsLclco.
Ln esLe caplLulo se hace un repaso de las compllcaclones ms frecuenLes con las que puede enfrenLarse un obsLeLra
duranLeelprocesodedllaLaclnoexpulslvo,ylasacuLudesaadopLarparasoluclonarlo.
PARTO DISTCICO
Las dlsLoclas de parLo pueden ser:
- 1rasLornos de la Jlomlco otetloo o dlsdlnamlas,
- ulstoclos seos o desproporclones pelvlco-cefllcas.
- 8eferldas al objeto Jel potto, es declr, al feto.
DISTCIAS DINMICAS
Ln el parLo normal, para que la dllaLacln cervlcal sea progreslva se preclsa una dlnmlca uLerlna adecuada, de forma
que las conLracclones deben presenLar una buena coordlnacln, con un Lrlple gradlenLe descendenLe, Lener una lnLen-
sldadcreclenLehasLasuperarlos30mmPgalnaldeladllaLacln,manLenerunperlodolnLerconLrculderela[acln
delmlomeLrloquepermlLaelu[oadecuadoenelespaclolnLervelloso(2-3conLracclonescada10mlnuLos)yelman-
LenlmlenLo de un Lono basal uLerlno de 8-12 mmPg.
Sl alguno de esLos parmeLros no se cumple, se produce una alLeracln de la acuvldad conLrcul del uLero y, como
consecuenclanal,elparLosedesvladelaeuLocldad.
CLASIFICACIN
Lngeneral,lasdlsLoclasdlnmlcassepuedenclaslcarcomoalLeraclonesdeltooo uLerlno basal, de la ftecoeoclo de las
conLracclones, de la loteoslJoJ de las mlsmas y/o de la cootJlooclo de las conLracclones o dlsdlnamlas.
Alteraciones en el tono de base.
Sepuedenclaslcarenblpotoolos, cuando el Lono de base uLerlno es lnferlor a 8 mmPg o en blpettoolos cuando el
Lono basal esL por enclma de 12 mmPg.
Alteraciones de la frecuencia de las contracciones.
Se claslcan a su vez en btoJlslstollos, menos de 2 conLracclones cada 10 mlnuLos, o topolslstollo o pollslstollo que
aluden a ms de 3 conLracclones en 10 mlnuLos.
Alteraciones de la intensidad de las contracciones.
Se habla de blposlstollo en los casos en que la lnLensldad de las conLracclones no supere los 23-30 mmPg, e blpetsls-
tollo, cuando la conLraccln supera los 30-60 mmPg. Ln general se puede hablar de blpoJloomlo cuando se asoclan
bradlslsLolla, hlposlsLolla e hlpoLonla, o de blpetJloomlo, cuando se asoclan LaqulslsLolla, hlperslsLolla e hlperLonla.
- 179 -
Alteraciones de la coordinacin uterina o disdinamias.
SonslLuaclonesenlasquelalnLensldaddelasconLracclonesolapausalnLerconLrculsonmuyvarlables.
uedendebersea:
- Invers|n de| tr|p|e grad|ente: de forma que las conLracclones, en vez de orlglnarse desde el fondo uLerlno, se
lnlclan en la parLe lnferlor, slendo ms lnLensas y prolongadas.
$ lncoordinocin uterino: se producen dos ondas conLrcules slmulLneamenLe o por lndependlenLe, sln haber
de[adounuempoderecuperaclnrespecLoalaconLracclnprevla,deformaqueelmlomeLrlonoesLrela[ado
cuando se produce la segunda conLraccln.
$ G+)&&*, "# (*+.3'(()/+ 1)*1#.3)'&0sedebealaexlsLenclademarcapasosmlomeLrlales,quehacenquedlferenLes
zonas del uLero se conLralgan de forma lndependlenLe.
Etiologia
Hipodinamias
ueden ser ptlmotlos, que ocurren generalmenLe al prlnclplo del parLo. Su causa exacLa es desconoclda, aunque se
creequepuedendebersealdeclLdealgunodelosfacLoresmedladoresdelaconLraccln.Muchasveceslasobredls-
LenslnuLerlna,comoocurreenlasgesLaclonesmuluplesoenelpollhldramnlos,favorecenlahlpodlnamla.
Las secooJotlosseproducendespuesdehaberexlsudounadlnmlcauLerlnaadecuada,ysecreequesedebealago-
LamlenLo del musculo uLerlno.
Hiperdinamias
uedenser ptlmotlos, asocladas a desprendlmlenLodeplacenLanormalmenLelnserLa(unl),desproporclnpelvl-
co-cefllca o de causa desconoclda, o secooJotlos:generalmenLelaLrogenlcas,debldoalaadmlnlsLraclnexceslvade
CxlLoclna.
Disdinamias
uebldo a lovetslo Je qtoJleotes, generalmenLe de causa desconoclda, lncoordlnacln uLerlna por la presencla de dos
o ms focos coottcules, o debldo a oolllos de conLraccln mlomeLrlal.
Diagnstico
ALravesdelacllnlcaydelamonlLorlzaclnLocogrca.
Clnica
- Ln las 8)6*")+'1)', prlmarlas se produce un reLraso del lnlclo del parLo, y en consecuencla, una mayor duracln
del mlsmo. A dlferencla de las hlperdlnamlas, no suele lmpllcar rlesgo para el feLo.
- Ln las 8)6#3")+'1)', se puede perclblr el endureclmlenLo mlomeLrlal medlanLe la palpacln del abdomen maLer-
no (generalmenLe cuando el Lono de base es mayor a 20 mmPg).
LsLas slLuaclones pueden suponer un pellgro para el feLo, ya que duranLe la conLraccln manLenlda, el lnLercamblo
gaseosoenelespaclolnLervellososevedlsmlnuldo,yenconsecuencla,podrlaproduclrseunahlpoxlafeLalLranslLorla
y/omanLenlda,ynalmenLe,LraduclrseenunsufrlmlenLofeLal,depreslnneonaLalelnclusomuerLeperlnaLal.
Adems, en las slLuaclones de hlperdlnamla manLenlda se aumenLa el rlesgo de roLura uLerlna.
Las slLuaclones de "),")+'1)' debldasalalnverslndegradlenLessepuedenob[euvarporquelasconLracclonesuLerl-
nassonmsmarcadasalaexploraclnvaglnal.LnelcasodelaexlsLencladeanlllosmlomeLrlalessepuedeevldenclar
medlanLe la palpacln abdomlnal ya que se producen conLracclones muy frecuenLes pero de muy escasa lnLensldad.
- 180 -
Registro tocogrco
Las 8;6#3 # 8)6*")+'")1)',sereglsLranadecuadamenLemedlanLelaLocogranaexLerna,conlaqueseob[euvanfcll-
menLelaalLeraclnenlafrecuencladelasconLracclones.orsuparLe,elLonodebaseylalnLensldaddelasconLrac-
clonessevaloranme[ormedlanLelaLocogranalnLerna.
Ln los casos de "),")+'1)',seob[euvangrcasdemorfologlaanmala,conalLeraclonesenelLono,duraclnelnLer-
valo de las conLracclones.
Tratamiento
SlexlsLenh|pod|nam|as, sedebereallzaramnlorrexlsaruclalyadmlnlsLrarCxlLoclnaenperfuslnlnLravenosaadosls
creclenLes hasLa consegulr una dlnmlca uLerlna regular.
Ln el caso de las h|perd|nam|as, se debe:
- uescarLarunaslLuaclnpaLolglcacomoundesprendlmlenLopremaLurodeplacenLanormalmenLelnserLa(u-
nl) o una slLuacln de desproporcln pelvlco-cefllca.
- Colocar a la gesLanLe en decublLo laLeral, genera|mente |zqu|erdo, ya que esLa poslcln conslgue dlsmlnulr el Lono
uLerlno, y las conLracclones, aunque sean lnLensas y coordlnadas, son menos frecuenLes.
- lnLerrumplrlaadmlnlsLraclndeCxlLoclnalnLravenosa.
- AdmlnlsLraclndefrmacos-slmpaucomlmeucosquedlsmlnuyenlafrecuenclaylalnLensldaddelasconLracclo-
nes,comopore[emplo, 8lLodrlne (Pre-por),deformaquesedlluyeuncenumeLrocublco(cc)delmlsmoen10cc
desuerosallnoslolglco.LncasodehlperLonlamanLenldaconrepercuslnsobreelblenesLarfeLalseadmlnlsLra
unbololnLravenosodeuncenumeLrocublcodedlchadllucln,yencasodequelaslLuaclnperslsLa,sepuede
admlnlsLraroLrocenumeLrocublcopasados3-3mlnuLos.LncasodequelaslLuaclnnosesoluclone,esLarlalndl-
cado reallzar una cesrea.
- LaamnlorrexlsaruclalLamblenayudaadlsmlnulrelLonouLerlnoyaespaclarlafrecuenclaconLrcul.
- Ln aquellos casos en los que las medldas anLerlores no conLrolen la slLuacln, se lndlcar una cesrea de urgencla
para preservar la vlda del feLo y evlLar una roLura uLerlna.
Ln las slLuaclones de d|sd|nam|a debldo a lncoordlnacln uLerlnaseuullzaCxlLoclnalnLravenosaadoslsba[a,yaque
esLe frmaco es capaz de regular la dlnmlca uLerlna, a lo que Lamblen ayudan los analgeslcos slsLemlcos y la analgesla
reglonal,aunqueengeneral,lasslLuaclonesdedlsdlnamlasondlncllesdecorreglr.
DISTOCIOA SEA, O DESPROPORCIN PLVICO-
CEFLICA (DPC)
SereereaaquellasslLuaclonesenlasqueexlsLeundesequlllbrloenLreeldlmeLrodelapelvlsylacabezafeLalo,
slendoambasdeLamanonormal,exlsLeunaacuLudfeLallnadecuada(deexln).
arapoderenLenderelconcepLodeuCprlmeroseuenequeconocercmoeslapelvlsdeunamu[er.Lnellasede-
nen Lres medldas valorables cllnlcamenLe:
$ =,.3#(8* ,<6#3)*3:desdeelbordelnferlordelpublshasLaelpromonLorlo.MldeaproxlmadamenLe12.3cm.Sla
dlchamedlclnseleresLan1.3cm,seobueneelJlmetto coojoqoJo obstttlco oul, que mlde unos 11 cm.
$ =,.3#(8* 1#")*:permlLeverquesllasescoLadurasacro-clucassonampllasyslelsacroesLexcavado,sllaspa-
redeslaLeralesdelapelvlsconvergensuavemenLeysllasesplnasclucassonpromlnenLesono.
$ strecho inferior:mldeeldlmeLroenLrelasLuberosldadeslsqulucas(almenos8cm)yelngulosubpublco.
Adems,lapelvlssepuedeclaslcarsegunsuanaLomlaenslmeLrlcaoaslmeLrlca.Sonpelvls slmttlcos las denoml-
nadasplaupelolde,glnecolde,androldeyanLropolde.1odasellaspuedendlculLarelparLoycondlclonarvarledades
en el mecanlsmo del mlsmo. Se habla de pelvls oslmttlcos en aquellas en la que los dlmeLros obllcuos del esLrecho
superlor son deslguales o pelvls que son LransversalmenLe esLrechas.
- 181 -
CLraposlbleclaslcaclnsonpelvls oolfotmemeote esttecbos que presenLan una reduccln de Lodos los dlmeLros de
la pelvls o una reduccln del dlmeLro lnferlor, o pelvls coo esteoosls Jel esttecbo sopetlot.
Ln casos en los que haya deformldades pelvlcas lmporLanLes, congenlLas o adqulrldas, o en aquellos casos en los que
alcanzadoelLermlnodelagesLaclnsesospechedemacrosomlafeLal,sedebelndlcarunacesreaelecuva.
Aquellos parLos en los que no haya una sospecha clara de desproporcln pelvlco-cefllca, puede reallzarse una ptoebo
Je potto,queconslsLeenhacerunensayodeparLoparasabersllacabezafeLalessuscepubledeenca[arseonoenla
pelvls.
araellodebendarselasslgulenLescondlclonesobsLeLrlcas:dllaLaclncompleLa,bolsaroLa,presenLaclncefllcay
dlnmlcauLerlnaadecuada.ueesLamanerasepuedenvalorarlosmecanlsmosslolglcosquepermlurlancompensar
unauC.LapruebadeparLoconcluyeenelmomenLoenelquelacabezafeLalseenca[aenlapelvlsmaLerna,lnde-
pendlenLemenLedequeelexpulslvosealnsLrumenLalono.Lnaquelloscasosenlosquelacabezanoseenca[e,oen
aquellas slLuaclones de sospecha de perdlda del blenesLar feLal la vla del parLo es abdomlnal.
LslmporLanLeconocerquelasslLuaclonesdeuCnoesLnexenLasderlesgos:
- Maternos:roLurauLerlna,desgarrosdelcanalblandodelparLo,leslonesveslcalesporcompreslnexceslva,parLos
lnsLrumenLales lncorrecLamenLe lndlcados o hemorragla posLparLo.
- Ieta|es: sospecha de perdlda del blenesLar feLal (S8l), prolapso de cordn, hemorragla lnLracraneal, fracLura
craneal, LrasLornos neurolglcos, eLc.
Sln embargo, aunque en la mayorla de los casos las dlsLoclas del canal del parLo son aquellas con causa sea, cabe
menclonar que oLro orlgen puede ser el locallzado en el canal blando del parLo. Asl, paLologlas a nlvel cervlcal, vaglnal,
vulvar,perlneal,oLumoresprevlossoncausasuclenLeparanopermlurlaevoluclnnormaldelparLo.Aconunuacln
se enumeran las poslbles causas:
- Cerv|ca|es: debldo a malformaclones congenlLas, mlomas o carclnomas.
- Vag|na|es: Lamblen debldo a alLeraclones congenlLas o adqulrldas, generalmenLe esLenosls clcaLrlclales o Lumores.
- Vu|vares: cualquler slLuacln que produzca esLenosls del lnLrolLo vulvo-vaglnal o rlgldez del dlafragma perlneal.
- ato|og|as que se comportan como tumores prev|os de| parto:mlomas,LumoresgenlLalesperoexLrauLerlnos:
ovrlcosyparaovrlcos,LumoresdeorlgenexLragenlLalqueocupanlapelvls,veslcales,seosy/obromasperlar-
uculares.
DISTOCIA DE PRESENTACIN
Distocia en ceflica
Ln occ|p|to-poster|or u occ|p|to-sacra:LsLeupodeparLossonmslargosypresenLanmsfrecuencladedesgarros,
slendorecomendablehacerunaeplsloLomlaamplla.Llmane[oesexpecLanLe,aunqueenmuchasslLuaclonessenece-
slLa lnsLrumenLar el parLo.
1ransversa ba[a:SeproducecuandoelfeLoreallzaunafalsaroLaclnlnLernaunavezenca[adoenlapelvls.uedeser
derecha o lzqulerda. Ll parLo queda deLenldo. Se puede hacer un LraLamlenLo posLural de forma que se coloca a la
parLurlenLaendecublLolaLeralhaclaelladodelafrenLefeLal.LnelexpulslvosesueleneceslLarfrceps.
As|nc||nsmos:SedebenalaexlnlaLeraldelcuellodelfeLo,haclendoquelasuLurasaglLalsedesvledelcenLrode
la pelvls, de forma que un parleLal desclenda ms que oLro. Cuando la suLura saglLal se desplaza hacla aLrs se habla
deaslncllusmoanLerlor,ycuandosedesvlahacladelanLe,deaslncllusmoposLerlor.LlparLopuedeproduclrseporvla
vaglnal,slendoelaslncllusmoanLerlorelmsfavorabledelosdos.
Antero-poster|or a|ta: Se produce cuando desde el comlenzo del parLo la suLura saglLal se slLua en el dlmeLro anLero-
posLerlor de la pelvls, blen en occlplLo-publca o en occlplLo-sacra, aunque esLo es ms raro. Suele ocurrlr en gesLanLes
con anomallas pelvlcas, en feLos pequenos o con clrculares de cordn muy apreLadas. Ll parLo por vla vaglnal slo
ocurrecuandoelfeLoespequenoylapelvlsancha,LrasunmovlmlenLodeexlnforzadaydedeexlnconsecuuva.
- 182 -
arto de cara:LsaquelenelquelacabezaesLLoLalmenLedeexlonadaylacaraesLenelcenLrodelesLrecholnferlor
delapelvls.LlmenLnslrvedegulaenlaexploracln.Paydosvarledades,prlmluva,cuandoelfeLocomlenzaelparLo
con la cabeza compleLamenLe deexlonada, o secundarla, cuando el feLo lnlcla el parLo con la cabeza parclalmenLe
deexlonadayladeexlonaLoLalmenLesegundesclende.AmedldaqueLranscurreelparLo,lafrenLeeselpunLogula
de la presenLacln, y posLerlormenLe se van Locando las dlferenLes parLes de la cara. Ll parLo slo puede produclrse
cuando la presenLacln es menLo-publca, ya que en menLo-sacra es lmposlble el expulslvo. una vez que el menLn
apoyaenlaslnslsdelpublsseproduceunagranexln,quehacequelacabezavayadescendlendoyasomeprlmero
elmenLn,luegolacaraynalmenLeelresLodelacabeza.LsunparLolenLoydlncll,enelquepuedenproduclrsegran-
desdesgarros.LlneonaLosuelepresenLaracabalgamlenLodelosparleLales.Poyendla,sepreereevlLaresLeupode
parLos haclendo una cesrea. Ln caso de que sea necesarlo apllcar un frceps hay que recordar que la cabeza Lodavla
noesLenca[adacuandoelmenLnalcanzaelLercerplanodePodge,porloquedebeesperarseaquelacaraasome
por la vulva para apllcar las ramas.
arto de frente:LsunavarlanLedelparLodecaraquenoevoluclonaaladeexlnmxlma,yelfeLoenca[alafrenLeen
elcenLrodelapelvls.LanarlzeselpunLodeorlenLaclnparadenlrlaposlcln.LlparLosloocurreenfeLospequenos
que hacen un gran moldeamlenLo de su cabeza. Ln la mayorla de los casos el parLo de frenLe evoluclona a parLo de
cara,ylomsrecomendable,cuandoseldenuca,eslndlcarunacesrea.
resentac|n bregmnca o de s|nc|puc|o: Ls verdaderamenLe excepclonal. Son feLos muy pequenos. La cabeza no
deexlonadelLodoyelbregmaocupaelcenLrodelapelvls.CuandoseldenuqueespreferlbleopLarporlavlaabdo-
mlnal del parLo.
Distocia de Hombros
LadlsLocladehombrosseproducecuando,LraslasalldadelacabezafeLal,sedeuenelaprogreslndelexpulslvofeLal.
AlgunasvecessellegaacompleLar,enmayoromenorgrado,laroLaclnexLerna,peronuncaseproduceeldesprendl-
mlenLo de los hombros y el descenso del feLo.
Sufrecuenclaesba[a,menora1/330-730parLos.LsmsfrecuenLe(2-8)enfeLosmacrosmlcos(>4000gramos),en
obesasyendlabeucas.Lsunacompllcaclnenocaslonesgrave,conmorbllldadelnclusomorLalldadmaLernay/ofeLal.
Variedades
LaalLeraclnmecnlcaseproduceporqueLraslaexpulslndelacabeza,loshombrosnoselnLroducenenelcanaldel
parLo,debldoaldesequlllbrloenLrelosdlmeLrospelvlcoyblacromlal,quedndoseelhombroanLerlorenclavadoba[o
laslnslsdelpubls,deformaquelapresenLaclnnodesclendenlconmanlobrasdeLracclncorrecLamenLereallzadas.
Ll problema puede afecLar al hombro anLerlor, que es lo ms frecuenLe, al posLerlor, que es ms raro, o ambos hom-
bros,locualesexcepclonal.
Morbilidad y mortalidad materna
La morta||dad se descrlbe en menos del 1 de los casos, y la morb|||dad, hasLa en un 22, como leslones vaglnales,
cervlcales,recLales,roLuraoaLonlauLerlna,perdldahemuca,lnconunenclaurlnarlay/ofecal,aumenLodeluempode
hosplLallzacln, eLc.
ulcha morbllldad suele deberse a manlobras obsLeLrlcas poco adecuadas:
- Pay dlscrepancla sobre la reallzacln de una amplla ep|s|otom|a, ya que, aunque no parece una solucln adecuada
porLraLarsedeunproblemaseoyelaumenLodeperdldashemucasquesupone,slqueresulLabeneclosaen
aquellos casos en los que se preclsan manlobras de manlpulacln lnLerna.
- La s|nhs|otom|a reallzada en casos muy graves puede acompanarse de desgarros veslcales y ureLrales, lnesLablll-
dad de la pelvls e lnfecclones locales.
- La rotura uter|naesexcepclonalysueleasoclarseaclcaLrlcesuLerlnaspormlomecLomlasocesreasanLerlores.
- SeLraLadeunaslLuaclndramucaparalamadre,debldoaladlculLadparalaexpulslnfeLalylaslLuaclnde
Lensln que se vlve en el parlLorlo, por lo que se acompana de una morbllldad pslqulca lmporLanLe. Ll rlesgo de
depresln posLparLo esL aumenLado.
- 183 -
Morbi-mortalidad fetal
La morta||dad feLal ocurre enLre 3.4-6.2 de los parLos con dlsLocla de hombros.
Ln cuanLo a la morb|||dad,lasleslonesfeLalesquesemanuenenalargoplazoocurrensloenun10delasdlsLoclas
dehombros,yaqueel90delamorbllldadlnmedlaLasesoluclonaenelprlmerano.LamorbllldadfeLaluenedos
orlgenes:
n|pox|a feta|,ysusposlblessecuelasneurolglcasydeoLrosrganos,especlalmenLevlnculadasaluempoqueseLarda
en resolver la dlsLocla.
1raumansmos mecn|cos, responsables de:
- Las ftoctotos Je clovlcolo se producen por la manlpulacln, en especlal en los lnLenLos de roLacln de los hombros.
Suelen curar sln secuelas.
- Las ftoctotos Je bometo son ms frecuenLes en manlobras de exLraccln del hombro posLerlor. Su LraLamlenLo
permlLe una clcaLrlzacln sln secuelas.
- La Jlslococlo cetvlcol es el resulLado de manlpulaclones bruscas e lnLensas de Lraccln de la cabeza feLal, que
nunca se deben de reallzar. La lesln puede segulrse de la muerLe feLal.
- Las leslooes Jel plexo btopololuenendlferenLegravedadencuanLoalgradodelesln,delslmpleesuramlenLoa
laavulsln,aslcomodeexLensln,afecLandoLodoelplexobraqulal,osloalgunasralces. La parllsls de tbs, por
lesln de C3 y C6, es la ms frecuenLe, segulda de la parllsls de klompke, la lesln es de C8 y 11.
Factores de riesgo de distocia de hombros
Los facLores de rlesgo son Lodos aquellos que provocan un cteclmleoto fetol oomeotoJo o una pelvls teJoclJo. LnLre
lascausasdemacrosomlafeLalseencuenLranobesldadmaLernay/ogananclaponderalexceslvaduranLelagesLacln,
dlabeLespregesLaclonalogesLaclonal,posL-Lermlno.CLrofacLorderlesgosonmu[eresdeLallaba[aoconanaLomla
pelvlca esLrecha.
Prevencin de la distocia
Aunque la macrosomla feLal es el facLor de rlesgo ms relevanLe, la predlccln de la dlsLocla de hombros es escasa,
pueslaesumaclnecogrcadelpesofeLal,ueneunerrormedlode8,queenfeLosgrandessuperael12.
La relacln enLre macrosomla feLal y dlsLocla de hombros es clara ya que su frecuencla aumenLa con el peso feLal, aun-
que el 60 de las dlsLoclas se producen en feLos de menos de 4000 g. y en el 23 de los mayores de 4300g. Ll valor
pronsucodelamacrosomlaesmayorslesdebldaadlabeLesgesLaclonalopregesLaclonal.
Ll anLecedenLe de dlsLocla de hombros en un parLo anLerlor es oLro marcador de valor, pero la dlsLocla slo se replLe
en un 10 de los casos.
CLrofacLorderlesgoeslaapllcaclnesLrlcLadelaLocurglavaglnal,yaquemsdel30deloscasosocurrenLrasfr-
ceps o venLosa.
orLodoello,alahoradelndlcarlavladelparLomsadecuada,sedeberlaopLarporlacesreacuandoelpesofeLal
esumadoesmayora3000g.encualqulergesLanLe,ycuandoaproxlmadamenLe4300g.endlabeucas.
Tratamiento
Se han propuesLo varlas tecomeoJoclooes:
- ulsponlbllldad de dos obsLeLras, un anesLeslsLa, un pedlaLra y dos ayudanLes.
- La parLurlenLa no debe empu[ar mlenLras se evalua la slLuacln, y posLerlormenLe se le pedlr que haga pu[os
vlgorosos.
- noreallzarpreslnfundlca(krlsLeller)nlLracclnomanlpulaclnlnadecuada,yaqueloshombrossepuedenen-
ca[armsba[olaslnsls,aumenLandoeldlmeLroblacromlalydlculLandolasolucln.
Anallzar la sltoocloexlsLenLe:
- 184 -
- Ll grado de desprendlmlenLo de la cabeza y la facllldad para la roLacln de los hombros, marcan la gravedad de la
slLuacln.
- oslclnfeLal(lndlcaelsenudodelaspreslonesexLernasareallzar).
- CradodeenclavamlenLoydescensodeamboshombros.
La octooclo depende de la slLuacln:
- LomsfrecuenLeesqueseproduzcalaexpulslnLoLaldelacabezaconunaroLaclnparclaldeloshombros.Ls
una slLuacln ms fcll que se soluclonarla con manlobras de prlmer nlvel. La morbllldad feLal y maLerna serla
excepclonal.
- SllaexpulslndelacabezaesLoLalperoslnroLaclndeloshombros,quelnclusoesdlnclldeconsegulrconuna
ayudamanual,yapareceelslgnodelaLorLuga"(reLracclndelacabezafeLalhaclaelperlne),laslLuaclnesms
grave, seguramenLe las manlobras de prlmer nlvel fracasen y la solucln esLar en manlobras de segundo nlvel. La
morbllldad feLal y maLerna es mayor.
- Sllaexpulslndelacabezaesparclal,sedeueneanlveldelabocafeLal,ladlsLoclaesmuygrave,porloquedeben
lnlclarse manlobras de Lercer nlvel.
LaacLuaclnanLeunadlsLocladehombrosdebeserrpldayaqueslelfeLonoseexLraeconpronuLudlamuerLeso-
brevlene en unos mlnuLos. Ll obsLeLra conoce la gravedad de la slLuacln, pero manLener la calma es fundamenLal.
Maniobras de primer nivel
SonmanlpulaclonesexLernasparamodlcarlasdlmenslonesdelapelvlsylaposlclndelfeLo.
Man|obra de Mckoberts: esladeprlmeraeleccln.LamanlobraconslsLeenprovocarunahlperexlndelascaderas
de las gesLanLes, para lo que se suele neceslLar a dos ayudanLes. Se produce una aperLura del ngulo lumbosacro, con
aplanamlenLodelapelvls(deunos6),quefaclllLaeldescenso.
ConlacabezaenocclplLo-LransversafueradelapelvlssehaceunaLracclnsosLenldahaclaaba[oparallberarelhom-
bro anLerlor.
SlesLonoessuclenLe,seLracclonaconrmezaymanLenldohaclaarrlbaparadescenderelhombroposLerlor,quese
manlesLaconunlevedescensodelacabezaylavlsuallzaclndelcuellofeLal.AconunuaclnseLracclonahaclaaba[o
para descender el hombro anLerlor, y se produce fcllmenLe la sallda de los hombros.
Man|obra de Manzzan: se reallza de forma slmulLnea a la manlobra anLerlor, mlenLras que el obsLeLra Lracclona sua-
vemenLehaclaaba[odelacabezafeLal,oLroayudanLereallzaunapreslnsuprapublcasobreelhombroanLerlor,de
formaobllcua,ensenudopsLero-anLerlordelLraxfeLal,paraforzareldesenca[amlenLodeesLehombroenlaslnsls
publca y para dlsmlnulr el dlmeLro blacromlal.
Ll 60 de las dlsLoclas de hombros se soluclonan con esLas dos manlobras, que raramenLe aumenLan la morbllldad
feLal.
LareallzaclndeunaeplsloLomlanoaumenLarlalaecacladeesLasmanlobras.
Maniobras de segundo nivel
SuponenmanlpulacloneslnLernasqueLraLandemodlcarlasdlmenslonesdelapelvlsy/olaposlclndelfeLo.
Man|obra de kub|n-Woods: lnLroduclendo los dedos lndlce y medlo del obsLeLra enLre el publs y la cabeza, se lnLenLa
la roLacln manual de la clnLura escapular feLal de forma que se orlenLe en la dlmeLro mayor de la pelvls (el obllcuo).
SedebereallzarLamblenunapreslnfundlcamoderadaparadesenca[arelhombroanLerlordelaslnslsdelpubls,y
reallzandoaconunuaclnlasmanlobrasdeLracclnanLerlormenLedescrlLas.
CLravarlanLedeesLamanlobraconslsLeenqueelobsLeLraaplasLaelhombroanLerlorparaglrarlaclnLuraescapular
haclaeldlmeLromayordelapelvls,ycuandoseob[euvaqueloshombrosceden,reallzarlasmanlobrasdeLraccln.
Man|obra de Morr|s: Se LraLa de lnLroduclr la mano del obsLeLra que mlra hacla la cara feLal en busca del hombro pos-
Lerlor,yconundedoenlaaxllayeloLroenelomplaLo,lograrqueelLroncofeLalglre.
- 183 -
Man|obra de Iacquem|er o de 8arnum: esLa manlobra conslsLe en lnLroduclr la mano del obsLeLra en la concavldad del
sacro maLerno para llegar al hombro posLerlor. Se LraLa de coger la mano o el anLebrazo del feLo y pasarlo por delanLe
desucarayexLraerloporlavulva.LnocaslonesslosealcanzaelcodofeLaldelqueseuraconrlesgoderompersu
clavlculaosuhumero(<3).AunquenoseexLralgaLodoelmlembroposLerlorfeLal,esLesecolocaenLrecabezafeLal
y perlne maLerno, enrollndose una compresa a cabeza y mlembro posLerlor feLal y se Lracclona hacla arrlba, para que
glrelaclnLuraescapularfeLalyelLraxcomounLornlllohaclendoqueelbrazoposLerlorsalgaba[olaslnsls,Lransfor-
mando el hombro posLerlor en anLerlor (Manlobra de varnler).
Ln una dlsLocla de hombros que no se soluclona con las manlobras de prlmer nlvel en 10 segundos, debe pasarse de
forma lnmedlaLa a las Manlobras de !acquemler y varnler
Man|obra de Gask|n: se LraLa de colocar a la parLurlenLa sobre sus manos y sus rodlllas.
Maniobras de tercer nivel
Iractura de||berada de |a c|av|cu|a feta| (c|e|dectom|a): reallzada manualmenLe, medlanLe la presln dlglLal sobre al-
gunadelasclavlculas,usualmenLepreslonandolaclavlculaanLerlorhaclalaslnslsdelpubls.LsLafracLuraconllevaun
rlesgoadlclonaldeparllslsdelplexobraqulal,ydebereduclrseaslLuaclonesenlasqueelfeLoesLemuerLo.
Man|obra de 2avane|||: es la ms especLacular por que supone la relnLroduccln de la cabeza en el canal del parLo y la
exLracclnfeLalmedlanLecesrea.SusresulLadossonlnclerLos.
Parto de nalgas
Ll parLo en presenLacln de nalgas se consldera en sl mlsmo dlsLclco, y es ms compllcado por los rlesgos que puede
suponer para la madre y especlalmenLe el feLo.
Clasicacin
- lteseotoclo poto Je oolqos. las caderas se presenLan en la pelvls maLerna, y las plernas y ples del feLo permane-
cenexLendldossobresuabdomen.
- lteseotoclo completo Je oolqos. las nalgas y los ples feLales se presenLan slmulLneamenLe sobre la pelvls ma-
Lerna.
- lteseotoclo locompleto Je oolqos: se presenLan uno o ambos ples o una rodllla en el canal del parLo.
Ls probable que en el Lrascurso del parLo, una presenLacln de nalgas compleLas se Lransforme en una de nalgas ln-
compleLas.
Etiologa
remaLurldad, muerLe lnLrauLerlna, pollhldramnlos, ollgohldramnlos, embarazo muluple, pelvls esLrecha, placenLa
prevla, uLero pollmlomaLoso, alLeraclones congenlLas de uLero, muluparldad, sobredlsLensln uLerlna, hldrocefalla,
anencefalla y oLras alLeraclones del slsLema nervloso cenLral, algunas anomallas cromosmlcas, como las Lrlsomlas de
los cromosomas 13, 18 y 21, eLc.
Diagnstico
LldlagnsucosehaceduranLeelembarazoporlapalpaclnabdomlnalmedlanLelasmanlobrasdeLeopold,yalLacLo
vaglnalduranLeelLraba[odeparLo.LaausculLaclndelosruldosfeLalesporenclmadelombllgoLamblenesmuyorlen-
Lauva,ylapruebadeconrmaclneslaecograna.
Actitud
CuandolapaclenLellegaalhosplLaldeparLoyseob[euvaquelapresenLaclnnoescefllcasedebe:
- Comprobar la vlabllldad feLal.
- 1acLovaglnalparaconocerelgradodedllaLaclndelcervlxylaparLefeLalqueseesLpresenLando(nalgas,pleo
ples, rodllla, eLc.)
- 186 -
- LxploraclnabdomlnalyecogranaparaevaluarycalcularelLamanoypesodelfeLo.Slelpesoesmayora3.300
gramosolacabezaesLhlperexLendlda,sedeberlalndlcarunacesrea.LaesumaclndelpesofeLalsehaceme-
dlanLelapalpaclndelabdomen,laalLurauLerlnayelperlmeLroabdomlnal.LaecogrananosproporclonadaLos
msob[euvossobreelpesoyacuLudfeLales.
LnaquelloscasosenlosquelapaclenLelleguealhosplLaldeparLoconpresenLaclndenalgas,sluenecesreaprevla,
en prlnclplo debe hacerse oLra cesrea.
SlelpesofeLalesumadoesLenLre2.300y3.300gramoselparLopodrlapermlurseporvlavaglnalcuandolapelvls
maLernaesadecuadaylosdlmeLrosdelesLrechosuperlor,medloelnferlor,yelcanaldelparLouenenunasdlmenslo-
nes superlores al promedlo normal.
SlelfeLopesamsde3.300gramosserecomlendaelparLoporcesrea.SloseexcepLuanlaspaclenLesqueuenenan-
LecedenLesdeparLosvaglnales,slndlculLad,confeLosmacrosmlcos.Ln el caso de feLos que pesen menos de 2.300
gramos, Lamblen se recomlenda cesrea.
Situaciones que favorecen el parto de nalgas por va vaginal
- Ldad gesLaclonal enLre 36-38 semanas.
- esofeLalesumadode3.000-3.300gramos.
- Cuello blando, borrado y dllaLacln de 3 cms. o ms.
- elvlsfavorable.
- Muluparaconhl[osprevlosde3.300gramosoms,generalmenLeencefllca.
- resenLaclndenalgaspuras.
- 8uenaexperlencladelmedlcoquevaaaLenderelparLo.
Manejo de las membranas ovulares durante el trabajo del parto
LoldealesconservarlasmembranaslnLegrasduranLeladllaLacln,Lodoeluempoqueseaposlble.LamonlLorlzacln
deladlnmlcauLerlnaydelafrecuenclacardlacafeLalseharmedlanLereglsLroexLerno.Laamnlorrexlsaruclalslo
esL lndlcada en aquellos parLos con presenLacln de nalgas puras, en los que las nalgas feLales esLen blen apoyadas
sobre la pelvls maLerna, para evlLar un poslble prolapso de cordn.
LncasoderoLuraesponLneademembranas,descarLadoelprolapsodelcordn,slsedecldeconunuarelparLopor
vla vaglnal se puede lnLenLar una monlLorlzacln feLal lnLerna a Lraves de la conexln de un elecLrodo a una de las
exLremldadeslnferlores.
Cuando la presenLacln es de nalgas lncompleLas, se debe conservar las membranas ovulares lnLegras para evlLar la
procldencladeparLesfeLalesyselndlcanallzarlagesLaclnmedlanLeunacesrea.
AnLe cualquler slLuacln que suponga un lnconvenlenLe para el desarrollo del parLo, se debe lndlcar una cesrea.
Manejo del parto vaginal de nalgas
LodeseableesqueesLeparLoseaaslsudopordosCbsLeLras,unAnesLesllogoyunedlaLra.
La anesLesla puede ser epldural o con bloqueo de nervlos pudendos.
uuranLeelexpulslvolaacuLuddelobsLeLradebeserexpecLanLe.Llnlnodebenacerporlospu[osdelamadreyconla
mlnlmalnLervenclndelglneclogo.noserecomlendaLracclonardelfeLo,nladmlnlsLrardoslsalLasdeoxlLoclnapara
me[orarladlnmlcauLerlna.
Sllasnalgasnodesclendendespuesde30mlnuLosconbuenadlnmlcauLerlnaenlamuluparaode60mlnuLosenla
prlmlpara, hasLa hacerse vlslble el ano del feLo en el lnLrolLo vulvar, se debe lndlcar una cesrea.
Ln el parLo esponLneo, sl se preclsa hacer eplsloLomla, esLa debe ser amplla, preferlblemenLe medlolaLeral derecha,
yhacerseconconLraccln,cuandolasnalgasfeLalesdlsuendenelperlne.
CuandosalenlasexLremldadesyelLroncohasLaelombllgo,hayqueLenerculdadodequeelcordnnoesLeaLensln,
- 187 -
lnLenLandohacerunasaconelde46cenumeLros,paraevlLarunaexceslvaLracclnsobreelmlsmo.
Cuando salen las escpulas, se puede hacer un dlscreLo movlmlenLo de Lraccln descendenLe, y a conunuacln, un
movlmlenLo de roLacln del feLo sobre sl mlsmo para faclllLar la sallda de los hombros.
LasalldadelosmlembrossuperloresseconslguemedlanLelaexLenslndelosmlsmos.
LnconLadasocasloneselparLodenalgasneceslLaseraslsudo.araellosedescrlbenunaserledemanlobrasquea
conunuaclnsedeLallan:
- Moolobto Je 8tocbt,eslamsuullzada.unavezreallzadoelasadecordnyqueelngulolnferlordelaescpula
haalcanzadolahorqulllavulvar,secogealfeLoporlapelvlsconambasplernasexlonadassobreelLroncoyse
llevahaclaelabdomenmaLernomlenLrasqueunayudanLee[ercepreslnsobreelfondouLerlno.
- Moolobtos Je Mollet y Je kojos-lovset:paralaexLracclndeloshombros.Lnamboscasoshayqueesperarala
sallda del ngulo de la escpula, se Loma el feLo por la clnLura pelvlana con los pulgares sobre los muslos, slgulendo
el movlmlenLo de roLacln del dorso hacla delanLe.
Ln la Moolobto Je MolletseurafuerLehaclaaba[odelfeLo,hasLaqueelhombroanLerlorapareceba[olaslnslsdel
publsy,aconunuacln,haclaarrlba,hasLaquesedesprendeelhombroposLerlor.unavezquesehandesprendldolos
hombros,losbrazossalenconmovlmlenLossuules.LnlaMoolobto Je kojos-lovset, una vez que sale el ngulo lnferlor
delaescpulasehaceunaroLaclndelfeLoen180paralograrqueelhombroposLerlorseLransformeenanLerlory
sedesprendaba[oelpubls,yaconunuacln,sehaceunaroLaclneneloLrosenudoparadesprendereloLrohombro
Lamblenba[oelpubls.
- Moolobtos Je Motlceoo (o velt-5mellle). para la sallda de la cabeza feLal. Se LraLa de colocar al feLo acabalgado
sobre el anLebrazo del obsLeLra, que lnLroduce sus dedos lndlce y medlo de la mlsma mano en la boca del feLo. Con
eldedolndlceymedlodelaoLramanosesu[eLanloshombrosdelfeLo.LosdedosqueesLnenlabocadelfeLo
ayudanaexlonarelcuellofeLalysereallzaunmovlmlenLoderoLaclnsuavehasLaqueelsubocclpuclosecoloca
pordeba[odelpubls.SeLraLadeelevarLodoelfeLoayudndonosdelapreslnquee[erceelayudanLesobreel
fondo del uLero.
- LnaquelloscasosenlosquelacabezafeLalnopuedeexLraerse,serecurreenulumalnsLancla,areallzarunfrceps
delper.
Cesrea de nalgas
LahlsLeroLomlasehaceenelsegmenLolnferlorensenudoLrasversalarclforme.Slserequleresuprolongaclnsehace
en forma de !, ms que en forma de 1.
ara exLraerel feLo debecogersede los huesos de la pelvls,yLracclonar en senudo anLero-superlor. Se debeevlLar
cogerlo por parLes blandas.
Las prlnclpales causas para lndlcar una cesrea en presenLacln de nalgas son:
- Ldad gesLaclonal menor de 36 o mayor a 38 semanas.
- esofeLalesumadomenora3.000omayora3.300gramos.
- LsLarsobreelesLrechosuperlorallnlclarelLraba[odeparLo.
- Cuello duro con borramlenLo lncompleLo y dllaLacln menos de 3cms.
- rlmlparaoanLecedenLesdeparLosdlnclles.
- elvlsnofavorable.
- resenLaclncompleLaolncompleLadenalgas.
- PlperexLenslndelacabezafeLal.
Procidencia de cordn umbilical
LslaaparlclndelcordnumblllcalaLravesdelcervlxpordelanLedelapresenLaclnquegeneralmenLeocurreLrasla
amnlorrexls,deformaesponLneaolaLrogenlca.SuLranscendenclaresldeenquepuedesuponerlalnLerrupclndela
clrculaclnmaLerno-feLalconlaconsecuenLehlpoxlaelncremenLodelamorbllldadperlnaLal.
- 188 -
CcurreenLre0.1-0.6delosparLos.resenLaunpronsucofeLalmalo,conunamorLalldadperlnaLaldeenLre20-60.
Se puede hablar de Lres varledades:
- lotetoclJeoclo o ptolopso Je qtoJo l:elquellegahasLalamlLaddelapresenLaclnconlabolsaamnlucalnLegra.
- ltocoblto o ptolopso foolcolot Je qtoJo ll: el cordn desclende por compleLo delanLe de la presenLacln, pero
denLro de la bolsa.
- ltolopso Je qtoJo lll o ptolopso ptoplomeote Jlcbo.conlabolsaamnlucaroLa,elcordndesclendepordelanLe
de la presenLacln en vaglna, e lncluso rebasa la vulva.
Etiologa
Sonmuluples:muluparldad,premaLurldad,pelvlsesLrechas,presenLaclnpodllcaoLransversa,embarazosmuluples,
amnlorrexls (esponLnea o aruclal) en presenLaclones muy alLas, pollhldramnlos, cordones exceslvamenLe largos,
gesLanLe con roLura premaLura de membranas preLermlno, Lumores prevlos.
Diagnstico
ulrecLamenLeporvlsuallzaclndelcordn,alaexploracln,oLrasob[euvarsealLeraclonesenlafrecuenclacardlaca
feLal en la monlLorlzacln feLal no esLresanLe (MlnL).
uebecomprobarselavlLalldaddelfeLomedlanLeMlnLoecograna.
Tratamiento
1ras comprobar la vlLalldad feLal y que se LraLe de un feLo vlable (edad gesLaclonal superlor a 24 semanas), se debe
exLraerelfeLocuanLoanLes.
La vla del parLo depende del esLado del feLo, del grado de dllaLacln, de la presenLacln y de la parldad.
LoprlmeroquesedebehacereslaapllcaclndemedldasquereduzcanlahlpoxlafeLal:empu[arelfeLohaclaelfondo
uLerlno desde la vaglna para descomprlmlr el asa de cordn prolapsado. Adems, se puede colocar a la paclenLe en
poslclnde1rendelemburg,admlnlsLrarfrmacosLocollucosyreplecclonarlave[lga(paraelevarlapresenLacln).
Sl las condlclones obsLeLrlcas son las adecuadas se puede apllcar un frceps para Lermlnar el parLo. Sln embargo, en la
mayorla de los casos el parLo vaglnal no es poslble, y la cesrea es la vla del parLo adecuada.
ROTURA UTERINA
LslasoluclndeconunuldadenelmusculouLerlno,locallzadaconmayorfrecuenclaenelsegmenLolnferlordeluLero
grvldo. CeneralmenLesehabladeperforac|n uter|na cuando ocurre en embarazos Lempranos, mlenLras que sl se
presenLaenembarazoscercanosalLermlnoconsuLuyelarotura prop|amente d|cha.
Ls una paLologla muy grave del embarazo, que condlclona sufrlmlenLo feLal agudo y/o muerLe feLal, y adems pone en
pellgro la salud de la gesLanLe y, en algunas ocaslones, su muerLe.
Clasicacin
- kotura comp|eta: de Lodo el espesor de la pared uLerlna, esLableclendo comunlcacln enLre la cavldad uLerlna y
la abdomlnal. Ll feLo puede sallr a la cavldad abdomlnal.
- kotura |ncomp|eta o deh|scenc|a:noseafecLaLodoelespesordelapareduLerlna.SonsubperlLonealesysuex-
LenslnesgeneralmenLellmlLada,aunqueavecesesmsampllayalcanzaelllgamenLoancho,compromeuendo
esLrucLurasvascularesyformandohemaLomas.LlfeLosemanuenedenLrodelacavldaduLerlna.
Ln algunos casos, se produce la deh|scenc|a as|ntomnca de |a c|catr|z uter|na prev|a, sln que sea conslderado una
roLura uLerlna en sl mlsma.
- 189 -
Etiologa
Sehabladedosuposdecausas:
Causas predisponentes
Condlclones que favorecen la roLura:
- SobredlsLenslnuLerlna:muluparldad,hldramnlos,feLosmacrosmlcos.
- Plpoplaslas y malformaclones del uLero.
- ClcaLrlcesdelnLervenclonesanLerlores(cesreas-especlalmenLelascorporalesoen1"-,mlomecLomlas,eLc.)
- LegradosderepeuclnconadelgazamlenLodelamusculaLura,AcreusmoplacenLarlo.
Causas determinantes
Cue pueden ser:
- kotura espontnea: ocurre con uLero lndemne, generalmenLe debldo a una hlperdlsLensln manLenlda del seg-
menLo lnferlor, sobrepasando su llmlLe de dlsLenslbllldad. LnLre las causas cabe clLar:
r nlpetJloomlo pot obstcolo. anomallas de la presenLacln (presenLacln Lransversa, generalmenLe hacla el
lado de la cabeza feLal), pelvls esLrecha, Lumores prevlos, esLenosls clcaLrlclal del cuello, feLos macrosmlcos,
alLeraclonesdelaacuLud(presenLaclonesdefrenLeocara).
r ulomlco ootmol el uLero se rompe en relacln con una clcaLrlz anLerlor o malformaclones uLerlnas.
- koturas traumncas:sonsecundarlosaunacausaexLerna,naLuraloprovocada:
- koturas Natura|es:caldaoconLuslndlrecLasobreelabdomen,accldenLesdeLrco,eLc.
- koturas rovocadas: manlpulaclones lnLrauLerlnas (versln lnLerna), frceps alLos (en especlal en la despropor-
clnpelvlco-cefllca),manlobradekrlsLeller,dlsLocladehombros,exLracclnmanualdeplacenLa,usolncorrecLo
deoxlLclcos,lnLervalolnLergeneslcocorLo,lnducclonesdeparLo,eLc.
Clnica
Sntomas de amenaza de rotura
SlnLomas locales:
- Do|or: generalmenLe en el segmenLo lnferlor del uLero, presenLe anLes y despues de la conLraccln uLerlna. ulcho
dolor aumenLa con la palpacln suave.
- L|evac|n de| An|||o de ketracc|n de 8and|: dlcho anlllo es un engrosamlenLo anular del uLero duranLe el parLo,
elcualsenalaelllmlLelnferlordelaporclnconLrculdeluLero.SullmlLenormalseencuenLraenlamlLadenLre
el publs y el ombllgo, de Lal manera que cuando se acerca al ombllgo hay amenaza de roLura, mlenLras que sl se
encuenLra a su alLura, la roLura ya es lnmlnenLe. Se vlsuallza como un surco en el abdomen.
- Aumento crec|ente de |a acnv|dad contrcn| de| tero: hlperslsLolla y pollslsLolla que provocan una hlperLonla
manLenlda.
SlnLomas vaglnales:
- nemorrag|a externa:desangreoscura,generalmenLeenescasacanudad.LsLeslnLomapuedeesLarpresenLeono.
- Ldemanzac|n y c|anos|s de| cue||o: con aumenLo de su frlabllldad, por la compresln permanenLe de la presen-
Lacln,queseexuendemsadelanLealareglnvulvovaglnal.
SlnLomas generales:
- LapaclenLeseencuenLralnquleLa,aglLada,angusuada,avecesconLaqulcardlayebre,nohayLodavlaslgnosde
anemla o shock.
Sntomas de rotura consumada
SlnLomas locales:
- 190 -
- Do|or brusco, lanclnanLe y de gran lnLensldad, que se produce en el momenLo de la roLura. Se locallza en Lodo el
abdomen, pero a veces se lrradla al hombro. Ls un dolor ms lnLenso a la palpacln en la regln de la roLura, que
la paclenLe no suele Lolerar.
- kem|s|n de |a acnv|dad contrcn|:enlasroLurascompleLasocurredeformarepenuna.SllaroLuraespequenao
lncompleLa, la dlnmlca puede ceder gradualmenLe.
- ercepc|n y pa|pac|n de partes feta|es: en la supercle del abdomen cuando el feLo ha pasado a la cavldad
abdomlnal.
- L| tero puede pa|parse como una formac|n dura, laLerallzado, del Lamano de un puno.
- 1enesmo ur|nar|o:debldoaquelave[lgaserompeconeluLerooporslmplesdesgarrosdesumucosa.Sueleaso-
clarse a hemaLurla, y puede ser ms o menos lnLenso.
- Co|poaporrex|s:laroLuraalcanzaelcervlxyprovocaladeslnserclndelavaglna.
SlnLomas vaglnales:
- LapresenLaclnseperclbealLaymvll.AlLacLosepuedepalparlaroLuraconeldedoqueexplora.Lncasodeque
seacompleLa,lamanodelexploradoralcanzalacavldadabdomlnal.
SlnLomas generales:
- nemorrag|a:lalnLensldadnosueleexpllcarlosslnLomasdeshockobservados.uependedelcallbredelosvasos
sangulneosafecLadosydesuLaponamlenLoporelfeLo,laplacenLaolasasaslnLesunales.
- Shock:seproduceLanLoporlahemorraglacomoporlaperforaclndeluLeroylasalldadelfeLo,llquldoamnluco
yplacenLaalacavldadperlLoneal.LosslgnosasocladossonLaqulcardla,hlpoLensln,palldez,pollpnea,abaumlen-
Lo y enfrlamlenLo.
1odosesLosslgnossemodlcanenloscasosde3*.<3' )+(*16&#.', en la que el feLo se encuenLra en el uLero. Ll LacLo
permlurladescubrlrlaroLura,yaquelosdedosqueexploranesLnseparadosdelamasalnLesunalsolamenLeporuna
Lenue membrana perlLoneal.
MFNE
Slgnos de perdlda del blenesLar feLal, que suele ser ms grave en la roLura compleLa. Suele comenzar con deceleraclo-
nes varlables que se convlerLen en Lardlas o en bradlcardla manLenlda.
Pronstico
- aralamadrepuedesermuygrave,slendomuchomspellgrosoenlaroLuraconsumadaqueenlalnmlnenLe,en
lacompleLaqueenlalncompleLa.uedesermorLalhasLaenun30deloscasoscomoconsecuencladelahemo-
rragla,elshocky/olaperlLonlus.
- araelfeLo:esmuygraveenlamayorladeloscasos,descrlblendosemorLalldadesdehasLael90.
LnelcasodedehlscencladelaclcaLrlzuLerlnaelpronsucomaLernoyfeLalesmuybueno.
Tratamiento
ComoprolaxlsdelaroLurauLerlna,sedebereallzarundlagnsucoprecozdeLodaslascausasquepudlerandarlugar
a la roLura.
AnLeeldlagnsucode rotura uter|na |nm|nente, se debe Lermlnar el parLo lo anLes poslble medlanLe una CLSkLA,
reallzndoseunalaparoLomlalnmedlaLa,exLracclndefeLoyplacenLa,revlslndecavldadabdomlnal(ve[lga,recLo,
eLc.).
SeprocederahlsLerorraacuandolaroLuraseasuscepubledesersuLurada.Lnaquelloscasosenlosqueelsangrado
no cese, se proceder a llgadura arLerlal (arLerlas uLerlnas, hlpogsLrlcas) o a embollzacln medlanLe 8adlologla lnLer-
venclonlsLa en aquellos cenLros que dlspongan de medlos. Ln casos de cuadros ms graves con roLuras anfracLuosas,
lnesLabllldad hemodlnmlca maLerna, sospecha de lnfeccln, eLc., se proceder a hlsLerecLomla obsLeLrlca.
- 191 -
EMBOLIA DE LQUIDO AMNITICO
La embollo Je llpolJo omoluco (lA) es una enfermedad lnfrecuenLe, lmpredeclble y no prevenlble, que se asocla con
elevados lndlces de morLalldad y graves secuelas maLerno-feLales.
Lnlospalsesdesarrollados,esLapaLologlapresenLaunamorLalldaddel60-80,ysuponeaproxlmadamenLeel10
de las causas de falleclmlenLos maLernos. Ln los casos en los que los feLos sobrevlven se descrlbe hasLa un 30 de
secuelas neurolglcas en ellos.
unmayoresLadodealerLaanLesureconoclmlenLoyelperfecclonamlenLodelosmeLodosdereanlmaclncardlo-pul-
monar hacen que se descrlban casos no leLales.
Etiologa
LapaLogenladelaenfermedadnoesLclaramenLedenlda.SepodrladeberalaexlsLenclademaLerlalfeLal,como
llquldoamnluco,lanugo,vermlxcaseosoy/omeconloenellnLerlordepequenosvasosycapllarespulmonaresma-
Lernos, provocando una verdadera embolla pulmonar.
LxlsLendlversosfacLoresquefavorecenlacomunlcaclnenLrelaclrculaclnmaLernayfeLal.Asl,seasoclalaLLAcon
dlversas slLuaclones como edad maLerna superlor a 33 anos, muluparldad, laceracln cervlcal, presencla de meco-
nlo,muerLefeLalanLeparLo,feLosmacrosmlcos,parLolnLempesuvo,legradouLerlno,amnlocenLesls,lnyecclonesln-
Lra-amnlucasaboruvasconsoluclnsallnaourea,Lraumausmosabdomlnales,cesreaoparLovaglnallnsLrumenLal,
pollhldramnlos,roLurauLerlna,placenLaprevla,unl,corloamnlonlus,eclampsla,lnducclndelLraba[odeparLocon
frmacoscomomlsoprosLoloconLracclonesuLerlnaslnLensaslnducldasporlalnfuslndeoxlLoclna.
Fisiopatologa
LnlosulumosanoshacobradopesolaLeorlasobre sllapresencladellquldoamnlucoensangremaLerna,conosln
paruculasfeLales,darlalugaraunateocclo oooflcucomedladaporhlsLamlna,clLoclnas,LromboxanosyoLrassus-
Lanclasvasoacuvas,queenulumalnsLanclaprovocarlanseverasalLeraclonessobreelpulmnysuvasculaLura.
Cuadro clnico
Se caracLerlza por los slgulenLes ctltetlos Jloqosucos.
- lnlclobruscoduranLeelLraba[odeparLo,elexpulslvovaglnal,lacesreaoenlasprlmeras48horasdelpuerperlo.
(noLa: se han descrlLo algunos casos en el segundo LrlmesLre de gesLacln).
- ulsLressresplraLorlodebldoahlpoxlaagudaexpresadacomodlsnea,Laqulpnea,clanoslselnclusoapnea.
- PlpoLensln arLerlal severa o parada cardlaca secundarlo a un shock cardlogenlco.
- lnLranqullldad, confusln lncluso coma.
- Convulslonesdebldoalahlpoxla-anoxlacerebral,aunquenoseobservanenLodosloscasos,esresponsablede
las secuelas neurolglcas graves.
- CoagulopaualnLravasculardlsemlnada(Clu)expresadaaLravesdeunahemorraglaseveraoporalLeraclnanall-
uca.
- ALonla uLerlna y meLrorragla. Se descrlben casos de despredlmlenLo placenLarlo en una alLa frecuencla.
- MuerLe maLerna en el Lranscurso de la prlmera hora.
Formas clnicas
$ lormos comp/etos: aparecelauplcasecuencla:dlsnea,hlpoLenslnycoagulopaua.
$ lormos /eves e incomp/etos: presenLanuncompromlsocardlo-resplraLorlomsomenossevero,slncoagulopaua.
Diagnstico
1oLalmenLeenbaseacrlLerloscllnlcoscomoelcolapsocardlovascular,lalnsuclenclaresplraLorlaagudaylacoagulo-
- 192 -
pauaporconsumo.
nohayuempoparahaceresLudloscomplemenLarlos,yaquelasmedldasdereanlmaclndebenserurgenLes.
LapresencladeparuculasfeLalesenlaclrculaclnpulmonarmaLernapermlLelaconrmaclndlagnsucaenelesLudlo
posL-morLem de la paclenLe.
Diagnsticos diferenciales
uescarLaroLroscuadroscllnlcosslmllarescomo:Lromboembollsmopulmonar,shockcardlogenlco,shockanalcuco,
slndromeasplrauvo,preeclampsla-eclampsla,sepsls,compllcaclonesanesLeslcas,hemorraglalnLernaodlsecclnde
aorLa.
Tratamiento
LlLraLamlenLoeslnespeclcoysebasaenlasmedldasdesoporLevlLalbslco,medldasdereanlmaclncardlopulmo-
nar en caso de parada cardlo-resplraLorla.
Ln caso de que la paclenLe no sufra una parada cardlaca pero sl un empeoramlenLo cllnlco, las medldas esLn orlenLa-
das a:
- CxlgenaclndealLou[osllapaclenLeesLconsclenLeylavenulaclnesadecuada.Slseob[euvaeldeLerlorode
laconsclenclay/ocompromlsovenulaLorloseprocederalalnLubaclnendoLraquealylaaslsLenclaresplraLorla
mecnlca.Llob[euvoesmanLenerunapreslnparclaldeoxlgenoporenclmade60mmPg.
- ManLenlmlenLodelapreslnslsLllcaporenclmade90mmPg.araellosedebemanLenerunaprecargaadecua-
damedlanLelaexpanslndelavolemlaconsoluclonescrlsLaloldes.
- araelmanLenlmlenLodeunaLenslnarLerlaladecuadasepuedenuullzardrogasvasoacuvascomolauopamlna
(2-3 mlcrogramos/ kg/mlnuLo/ lnLravenoso).
- Coagulopaua:elLraLamlenLodelaalLeraclndelosuemposA11y1,lahlpobrlnogenemlayelrecuenLoba[ode
plaqueLasseefecLuarmedlanLeLransfuslndeplasmafresco,brlngenoencasodehlpobrlnogenemla(<100
mg/dl)ylaLransfuslndeconcenLradosdeplaqueLasencasorecuenLosba[os(<20000).8eclenLemenLesererl
elusodefacLorvllrecomblnanLeacuvadoenalgunoscasos.
- LlusodePldrocorusona(300mgporvlalvcada6horas)podrlame[orarelcuadroanLelaposlbllldadquelaLLA
resulLedeunareacclnanalcucaoanalacLolde.
- ManLenerelLonouLerlnomedlanLemasa[e,frmacosuLero-LnlcosyprosLaglandlnaslnLrarrecLales.
- MonlLorlzaclnconunuadelapaclenLemedlanLeelecLrocardlograma(LCC),conLroldelaspreslonesparclalesde
C2yCC2,ydelLonouLerlno.LsdeseabledlsponerdelacanallzaclndeunaarLerlayunavenacenLral,ycaLeLerl-
zacln de la arLerla pulmonar para conLrol de la presln arLerlal en la mlsma.
- Ln caso de parada cardlaca, Lras 3 mlnuLos de manlobras de reanlmacln sln resulLado se debe de pracucar la
cesreaparalaexLracclnfeLal.
PATOLOGA DEL ALUMBRAMIENTO
Retencin placentaria
CcurrecuandoLranscurrldamedlahoradelexpulslvofeLal,laplacenLaLodavlanosehaevacuado.Ccurreen1de
los parLos.
Ln algunas ocaslones lo que ocurre es que la placenLa sl se desprende pero queda reLenlda en el segmenLo lnferlor
deluLero,debldoalapresencladeanlllosconLrculesuLerlnosporenclmadelsegmenLolnferlor.Sepuedehablarde
locotcetoclo cuando Loda la placenLa se queda reLenlda, o de eoqoullomleoto, cuando lo hace parLe de la mlsma
LnLre las causas cabe clLar los dlferenLes grados de acreusmo placenLarlo, parLos prolongado o con gran dlsLensln
uLerlna-embarazosmuluplesopollhldramnlos-oparLospreLermlnooalLeraclonesuLerlnascomomalformacloneso
- 193 -
mlomas,omanlobraslnLempesuvaslnLraparLo.
Lacllnlcaessencllla:laplacenLanosedesprendealLracclonardeella.LnlaexploraclnabdomlnaleluLeroesblando
y alcanza el nlvel umblllcal, generalmenLe laLerallzndose.
La conducLa a segulr se basa en lnLenLar desprender medlanLe:
- 8ecucarlaposLuradeluLeroyreallzarunmasa[euLerlnosuaveparahacerqueesLeseconLralgaylaplacenLase
desprenda.
- AdmlnlsLracln de CxlLoclna lnLravenosa, aunque ya se hublese reallzado alumbramlenLo dlrlgldo, en dosls de
100-300mul/mlnuLo
- ManlobradeCredededesprendlmlenLo,queconslsLeene[ercerpreslnsobreeluLero,ponlendoelpulgarsobre
lacaraanLerloryelresLosobrelaposLerlor,yrepeurelmovlmlenLovarlasveces.Avecesseconslguendespren-
dlmlenLosparclalesdeplacenLaconhemorraglasecundarla.1amblenexlsLelaManlobradeCredeba[oanesLesla.
- uesprendlmlenLomanual:unamanosu[eLaeluLeroaLravesdelabdomenylaoLraselnLroduceenlacavldaduLe-
rlna,yconelbordecublLaldeesLasedespegaculdadosamenLe.unavezdesprendldalamanoqueesLabasobreel
abdomen Lracclona del cordn, y la que esLaba denLro comprueba que la cavldad uLerlna se haya quedado vacla.
- unavezdesprendldalaplacenLasepuedenuullzarespasmollucosparafavorecersusallda.
Inversin uterina
ConslsLeenob[euvarelfondouLerlnoaLravesdelcanaldelparLo,elnclusoporvulva.
LsunapaLologlamuylnfrecuenLe.SueleasoclarseaacreusmosplacenLarlos.
CeneralmenLeseproduceporunaacuLudlnadecuadaduranLeelalumbramlenLo,cuandosehacenmanlobrassobreel
fondo uLerlno para desprender la placenLa o cuando se Lracclona bruscamenLe del cordn.
Seclaslcaenprlmer,segundo,LercerocuarLogradosegunqueelfondodeluLeronoalcancecervlx,supereelcuello
uLerlno,lleguealperlneoqueLodoeluLeroesLefueradelcanalgenlLalrespecuvamenLe.
Ln el cuadro cllnlco desLaca el dolor y hasLa en un 40 de los casos se descrlbe el shock, ms de orlgen neurogenlco
que hemorrglco.
Ll LraLamlenLo conslsLe en correglr la cllnlca asoclada a hemorragla y/o shock, y en la reposlcln del uLero, que cuanLo
anLes se reallce, menos cruenLo ser. Ln caso de que la placenLa slga prendlda, la mayorla de los auLores concluyen
queesme[orreallzareldesprendlmlenLounavezrecolocadoeluLero,lnclusoencasosdeacreusmosplacenLarlosque
preclsan hlsLerecLomla obsLeLrlca.
Sedebehacerba[oanesLeslayLrasvaclamlenLoveslcal.SelnLroducelamanodenLrodeluLeroyseempu[aesLeen
dlrecclnumblllcal.LamanoexLernadebemanLenereluLeroensuposlcln,yseadmlnlsLranfrmacosuLero-Lnlcos
conelndequelaesLrucLurallgamenLarlamanLengaeluLeroensuposlcln.Sedebereallzarprolaxlsanublucapor
la manlpulacln. Ln aquellos casos en los que la reposlcln manual no sea poslble, se recurrlr a reposlcln qulrurglca,
slendo ms lndlcada la vla abdomlnal.
- 194 -
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- 193 -
VALORACIN DE RCTG
INTRAPARTO
Marta Agenjo Gonzlez
LlreglsLrocardloLocogrco(8.C.1.C.)muesLra,deformalndlrecLa,elesLadodeblenesLarfeLal.Llob[euvodelamo-
nlLorlzacln feLal lnLraparLo es dlsmlnulr la morbl-morLalldad LanLo feLal como maLerna. ara consegulrlo, LraLa de
ldenucarlosfeLosqueseencuenLranenhlpoxemlayacldoslsconlalnLenclndecorreglrlaslLuaclnanLesdeque
se vuelva lrreverslble.
PaydosuposdemonlLorlzaclndelafrecuenclacardlacafeLal:laausculLaclnlnLermlLenLeolamonlLorlzaclnfeLal
elecLrnlcaconunua.LsLaulumaslohademosLradodlsmlnulrlasconvulslonesneonaLalesslnmodlcarlamorLall-
dadperlnaLalyproduclendounaumenLoenlaLasadeparLosoperaLorlos.ConambasLecnlcasseobuenenpunLuaclo-
nes Apgar slmllares y no hay dlferencla en la lncldencla de parllsls cerebral.
orello,enlasgesLaclonesdeba[orlesgoserecomlendaelusodeausculLaclnlnLermlLenLe,preferlblemenLeconuo-
ppler.uebereglsLrarsecada13-30mlnuLos(apoderserLraslaconLraccln),duranLe1-2mlnuLosenlafaseacuvadel
parLoycada3-13mlnuLosenelexpulslvo.Adems,enesLegrupodegesLanLesnosehademosLradoqueunreglsLro
cardloLocogrcoallngresoaporLealgunbeneclo.
AlgunasslLuaclonessehanrelaclonadocondesarrollodeencefalopaua,parllslscerebralomuerLefeLal.orLanLo,se
conslderangesLaclonesdealLorlesgo:uoppleralLerado,cardloLocogranaprevlapaLolglca,creclmlenLolnLrauLerlno
reLardado(C.l.8.),ollgoamnlos,gesLaclncronolglcamenLeprolongada(C.C..),gesLaclnmuluple,presenLaclnde
nalgas,roLurapremaLurademembranas(8..M.)demsde24horas,hemorraglaanLeparLo,clruglauLerlnaprevla,
hlperLensln arLerlal (P.1.A.), dlabeLes melllLas (u.M.), analgesla epldural, llquldo amnluco (L.A.) sangulnolenLo o
meconlal,ebremaLerna,cualqulerpaLologlamaLernaofeLal,faseacuvademsde12horasoexpulslvodemsde1
hora.LnesLoscasosserecomlendaunamonlLorlzaclnelecLrnlcaconunua.
RCTG NORMAL
lndlcaqueenesemomenLonohayacldemla(noespredlcuvo).uebereunlrlasslgulenLescaracLerlsucas:
- Llnea basal con frecuencla cardlaca (lCl) enLre110-160 l.p.m.
- AusencladedeceleracloneslnLraparLo(ulS)upo2odeceleraclonesupovarlables.
- varlabllldadenLre6y23laudospormlnuLo(l.p.m.).
- resencladeascensos(aumenLodealmenos13l.p.m.duranLe13segundos).Losascensoslndlcanausenclade
acldosls lncluso con varlabllldad dlsmlnulda.
RCTG NO TRANQUILIZADOR
Ll8.C.1.C.noLranqulllzadoresaquelqueconuenealgunadelasslgulenLesvarlables:
- lCl basal 100-120 l.p.m. sln ascensos o con varlabllldad < 3 l.p.m.
- lCl basal 160 l.p.m. con varlabllldad < 3 l.p.m.
- ulsmlnucln de la varlabllldad (< 3 l.p.m. duranLe ms de 30 mlnuLos).
- AumenLo de la varlabllldad (> 23 l.p.m. duranLe ms de 30 mlnuLos).
- aLrnslnusoldal.
- ueceleraclonesvarlablesduranLemsde30mlnuLosoconalgunadelasslgulenLescaracLerlsucas:
- 196 -
r uescenso de la lCl a 70 l.p.m. duranLe ms de 1 mlnuLo.
r ueceleracln en forma de W o recuperacln lenLa de la llnea basal.
r varlabllldad < 3 l.p.m.
r Ausencla de aceleracln prevla o posLerlor o ascenso secundarlo prolongado.
- ueceleraclonesLardlas(ulS2):1omscada30mlnoqueperslsLenduranLemsde13mlnuLosenel30delas
conLracclones.
- ueceleraclonesprolongadasrecurrenLes:>2deceleraclonesde<70mlnuLosduranLemsde1mlnuLoen13ml-
nuLos.
LacardloLocogranaueneunaalLasenslblldad(>93)parapredeclrlaacldoslsfeLal,perounaba[aespeclcldadypor
LanLomuchosfalsosposluvos.
Conducta ante un RCTG poco tranquilizador
AnLeun8C1Comlnoso(deceleraclnde<70l.p.m.msde7mlnuLos)sedebereallzarunparLoporlavlamsrplda.
LnelresLodeloscasos,lasprlmerasmedldasaadopLarLraLandeldenucarycorreglrlascausasreverslblesyconslsLen
en:aporLedeoxlgenoalamadre,cambloposLural,aumenLodevolumenlnLravascular,cesedeoxlLoclnayLraLamlenLo
Locolluco.
SlconesLasmedldaselreglsLroconunuaslncamblossereallzarlalaesumulaclnfeLaldlrecLa(sobrepolocefllco)o
vlbroacusuca.SlLrasdlchaesumulaclnseproduceunascenso,elfeLouenepocasposlbllldadesdeesLarenacldosls
(alLovalorpredlcuvonegauvo,v..n.).Slnembargo,elhechodequenoaparezcaunascensonopredlceunpPba[o
(ba[ovalorpredlcuvoposluvo,v...).
Conducta ante RCTG sinusoidal
unpaLrnslnusoldalsedenecomounaondulaclnconperlodlcldad[ade3-3clclos/mlnduranLemsde10mlnuLos
y con ausencla de aceleraclones y deceleraclones.
Llmecanlsmolmpllcadopareceree[arunahlpoxemla,avecessecundarloaanemlafeLalperoLamblenhasldoaso-
cladoacamblosslolglcoscomo:camblosenlareslsLencladearLerlasperlferlcas,movlmlenLosdedegluclnfeLaly
admlnlsLraclndenarcucosalamadre.orLanLo,noesunpaLrnpremorLen,comofueconslderadoenelpasado.
LaconducLaanLeesLereglsLroconslsurlaenreallzarunaesumulaclnfeLalodeLermlnaclndepPencasodequeno
hayarespuesLa,peronounanallzaclnlnmedlaLa.
Mtodos invasivos
SlnoaparecerespuesLaLraslaesumulaclnfeLalsehanpropuesLovarlasLecnlcasqueseresumenenla1abla1,pero
LanLolapulxloslmeLrlacomoelanllslsdelelecLrocardlogramafeLalsoncaroselnvaslvosynosusuLuyenaladeLerml-
nacln de pP, por lo que no se suelen emplear.
1nstn 1. 1rcNcns Nvnsvns our nNntznN rt rstnbo br srNrstnn rrtnt.
1rcNcn DrrNcN INbcncoNrs Vntonrs LvbrNcn
ULSICkIML1kIA
Sensor en me[llla
mlde la saLura-
cln arLerlal de
C2dePbfeLal.
- 8C1CalLerado
(arrlLmlas)
- noderuuna
- S02 < 10: parLo
- 10-30 - pP
>30-conunuar
- ^ Senslbllldad y Lspeclcldad
para deLecLar feLos con pP<7.03
ydeclLdebases<-10.
- nojnumeroLoLaldecesreas
L|ectrocard|ogra/
ma (LkG) IL1AL
(espac|o S-1)
Anallza segmenLo
s-L medlanLe un
elecLrodo cefllco
- Ldad gesLaclo-
nal > 36 sem.
- 8C1CalLerado
n|pox|a: ascenso
de 1/C8S, espaclo
S-1 blfslco
- jacldoslsneonaLalesgraves.
- jnumerodeLomasdepP
- jparLooperaLorlo
- 197 -
1nstn 1. 1rcNcns Nvnsvns our nNntznN rt rstnbo br srNrstnn rrtnt.
1rcNcn DrrNcN INbcncoNrs Vntonrs LvbrNcn
pn
(go|d standard)
Ml c r o a n l l s l s
sangre feLal. lnva-
slvo,noconunuo.
- LAmeconlal+
alLeracln lCl
- aLrndudoso
- ulslox:<30
- pP<7.20:n
- pP 7.20 - 7.23:
repeuren20m
- pP > 7.23: segulr
- jconvulslonesneonaLales
- no^Lasacesreas
Lxceso de bases +3a-12mLq/l
pHmetra (gold standard)
Ls la Lecnlca ms preclsa para valorar el esLado feLal y la ms usada en Lodos los cenLros. Pa demosLrado dlsmlnulr las
convulslones feLales sln aumenLar la Lasa de cesreas. Se basa en el anllsls del equlllbrlo cldo-base medlanLe una
mlcroLomadesangrefeLal.LsunmeLodolnvaslvoynoconunuo,porloquerequlereavecesrepeudasmuesLras.
orLanLo,ladeLermlnaclndelpPfeLalsedeberlareallzar:cuandoaparezcaunL.A.meconlalyalLeraclonesdel8.C.1.C.,
ausculLaclnlnLermlLenLeanmalao8.C.1.C.dudosoodemalpronsuco.Lnelcasoquesehayareallzadoprevlamen-
LeunapulxloslmeLrla,Lamblensedeberlareallzasles<30.
AlreallzarpPmeLrlaobLenemoslnformaclnsobre:pPfeLal,pC2,pCC2yexcesodebases.Losvaloresnormalesde
esLos parmeLros son: (1abla 2)
1nstn 2. nnKmrtnos Nonmntrs rN rnmrtnn
pn 7,23 - 7,43
pCC2 30 - 70 mmPg
pC2 13 - 23 mmPg
Lxceso de bases +3a-12mLq/l
SlelpPobLenldoesmayorde7.23sepuedeconunuarelperlododedllaLacln,sles7.20-7.23sedeberepeuren20
mlnuLosyslesmenorde7.20sedebenallzarlnmedlaLamenLeporlavlamsrplda.
SegunelvalordelpPpodemosclaslcarlaacldoslsenvarlosupossegunlagravedad,1abla3.
1nstn 3. 1ros br ncboss srcN rt vnton brt rn
1ro br Acboss rn
Leve/reacldosls 7,20 - 7,24
Moderada 7,13 - 7,19
Crave 7,10 - 7,14
Muy grave < 7,10
?valorandoelresLodeparmeLrospodemosconocerelupodeacldosls,1abla4.
1nstn 4. CtnsrcncN br ncboss rN ruNcN br
tos rnnKmrtnos ostrNbos rN tn rnmrtnn
1ro br Acboss rn rCC2
Lxcrso br
8nsrs
Ac|dos|s resp|rator|a
(Me[orpronsuco)
< 7,23 > 60 mmPg normal
Ac|dos|s metab||ca
(eorpronsuco)
< 7,23 40 - 30 mmPg < -12
Ac|dos|s m|xta
(ronsucolnclerLo)
< 7,23 >60 mmPg < -1
- 198 -
Lnlagura3semuesLraunresumenqueenglobacadapasoasegulranLeun8C1CalLeradolnLraparLo.
I|gura S.ConducLaanLereglsLrocardloLocogrco(8.C.1.C)noLranqulllzador.
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AporLe C
camblo posLural
^ volumen lnaLravascular
cese oxlLoclna
Locolluco
kC1G NC 1kANUILI2ADCk
Sl deceleracln < 70 lpm
duranLe ms de 7 mlnuLos
Ak1C
Lsumulacln vlbroacusuca
Ascenso no ascenso
CCn1lnuA8 pP (gold sLandard)
>7.2S CCN1INUAk
7.20-7.2S kepenr en 1Sm
< 7.20 Ak1C
- 199 -
FIEBRE PUERPERAL
Mara Jos Barrera Lpez
SedeneebremaLernaalaexlsLencladeunaLemperaLura(1)mayorolguala38C,enmsdedosocaslones,sepa-
radasalmenos6horas,enLreel2yel10dlaposLparLoyenelprlmerdladepuerperloslla1>38,4C.Lnun3-10
deloscasoselfocodelalnfecclnesexLragenlLal,slendolomsfrecuenLeanlvelresplraLorloourlnarlo.
LascausasmsfrecuenLesdeebrepuerperalson:
- Masuus.
- LndomeLrlus.
- lnfeccln de la eplsloLomla.
- lnfeccln de la herlda qulrurglca (en cesrea).
MASTITIS
Lamasuuseslalnfecclndelparenqulmaglandular,Le[ldocelularovasosllnfucosdelamama.1leneunalncldencla
deenLre17-27.ApareceunassemanasdespuesdelnlcladalalacLancla,yesmsfrecuenLeenprlmlparas,enmu[e-
resconanLecedenLesdemasuusyaquellasquepresenLanherldasenelpezn(llgura1).
I|gura 1. Lugares ms frecuenLes de abscesos en la mama. [1]
Etiologa
La puerLa de enLrada suelen ser las grleLas en el pezn. Los mlcroorganlsmos ms frecuenLes lmpllcados son:
- 5topbyloccocos ooteos (30 de los casos): Se ha producldo un lncremenLo de los casos asoclados a 5topbylocco-
cos ooteosmeuclllnreslsLenLeylosfacLoresderlesgoasocladosasupresenclaserlan:hosplLallzaclnreclenLe,
- 200 -
anubloLeraplareclenLe,esLanclaprolongadaenelhosplLal,lnfecclnporvlrusdelalnmunodeclenclahumana
(vlP) y drogadlccln endovenosa.
- SLrepLoccocus (pneumococcus, enLre ellos).
- Collbacllos.
Clnica
- llebre 38-39C. Lscalofrlos.
- MasLalgla local y despues generallzada.
- LrlLema. Calor local. AumenLo de la Lurgencla.
- AfecLacln gangllonaraxllarhomolaLeral.
- Masa lnLramamarla o reLroareolar.
- LxpulslndesecreclnpurulenLaporelpezn.
Diagnstico
Lsslemprecllnlco.Lnlaexploraclnmamarla,esLaseencuenLraerlLemaLosa,lndurada,aLenslnypuedeesLaracom-
panadadellnfadenopauasreacuvas,asocladaaebre,mlalglasyafecLaclndelesLadogeneral.SlnoseLraLaadecua-
damenLe,sepuedegenerarunabsceso,slendolaecogranaelmeLododeelecclnparadlferenclaresLedeunamasuus
(llgura 2)
Ln general, no se neceslLa hacer ms pruebas complemenLarlas, sl se sollclLa un hemograma aparecer leucoclLosls
con desvlacln a la lzqulerda.
I|gura 2. A: Mama con absceso. 8: Mama posLpuncln evacuadora del absceso [2,3,4,3].
Diagnsticos diferenciales
- Ga|actoce|e: son colecclones lcLeas que se producen por la obsLruccln de los conducLos galacLforos. no produ-
censlnLomasslsLemlcosysedescubrenLrasunexamennslco.unavezesLablecldosudlagnsuconoesnecesarlo
evacuarlo, slo apllcar medldas locales.
- Cncer de mama |namator|o:eseldlagnsucodlferenclalmslmporLanLeaLenerencuenLaenLodamamaque
presenLaslgnosdelnamacln.SlseproduceundesarrolloLrpldoquenome[oraconmedldasgeneralesnlcon
anubloLerapla,esLarlalndlcadahacerunablopslaparadescarLarunprocesoneoplslco.LnesLeupodecncer,la
plelsepresenLaengrosada,erlLemaLosa,lacaracLerlsucapleldenaran[a,yadenopauasaxllares(llgura3).
- Ingurg|tac|n mamar|a: aparece al segundo o Lercer dla de la lacLancla, es bllaLeral, auLollmlLada y sln afecLacln
del esLado general.
- Ce|u||ns postqu|rrg|ca: dondelaplelseencuenLraerlLemaLosayexlsLeafecLaclndelLe[ldocelularsubcuLneo
- 201 -
I|gura 3.CelullusposLclrugla[2,3,4,3].
Tratamiento
revenc|n:eslomslmporLanLe,ensenandoalasmu[eresunabuenaLecnlcadelacLacln,medldashlglenlcasyun
adecuadovaclamlenLodelasmamas.SlelprocesoesunllaLeralsepodrconunuarconlalacLancla,slesbllaLeralo
recldlvanLe hay que conslderar la supresln de la lacLancla.
De| proceso |namator|o: medldasnslcas,apllcandofrlolocalcomodescongesuvo.lbuprofeno400-600mg1comprl-
mldo cada 8 horas.
Annb|oterap|a:
- Cloxaclllnasdlca:300mgc/8hpor7a10dlas.
- Amoxlclllna-clavulnlco:300mgc/8hpor7a10dlas.
- LrlLromlclna: 300 mg c/6h por 7 a 10 dlas.
- Cllndamlclna: 300 mg c/6h por 7 a 10 dlas.
SlexlsLeabscesoseprocederasudrena[eyalaLomadeculuvos.
ENDOMETRITIS
SedenomlnaendomeLrlusposLparLoalalnfecclndeladeclcua,endomlomeLrlusslseexuendealmlomeLrlo,ypa-
rameLrlussllnvolucraalosparameLrlos.SulncldenclaLrasunparLovaglnaloscllaenLreel1al6.Suponeunadelas
causasmsfrecuenLesdeebrepuerperal(1>38C).Lngeneral,sesuelenexclulr,sllacllnlcalopermlLe,lasprlmeras
24hposLparLodondeescomunlapresencladeebredeeuologlanolnfecclosa.
Etiologa
SeLraLademlcroorganlsmosqueasclendenaLravesdelcervlxyvaglna,anaeroblosymycoplasmas.LosmsfrecuenLes
son: 5tteptococcos qtopo 8, 5tteptococcos oooetoblos, scbetlcblo coll, 8octetolJes spp.
LnlasendomeLrlusLempranalaebreapareceenlasprlmeras12horasylabacLerlemlasueleesLarasocladaa 5ttep-
tococcos qtopo 8.
oroLrolado,enlasendomeLrlusdeorlgenLardlo,laebreapareceenLrelos3dlasy6semanasposLparLoyhayque
- 202 -
pensar en cbomyJlo ttocomous.
LasendomeLrlusquesonreslsLenLesalosanublucosqueseadmlnlsLrandemaneraprolcuca(cefalosporlnas) sue-
len ser orlglnadas por otetococcos y otetoboctetloceoe.
orulumo,enlasendomeLrlusleLales,queaunquesonpocoprevalenLeshayqueLenerpresenLe,puedenenconLrarse
los slgulenLes mlcroorganlsmos:
- closttlJlom sotJellll.roduceuncuadroslmllaralshockLxlcoleLal(hlpoLenslnrefracLarla,anasarca,hemocon-
cenLracln,reacclnleucemoldeconneuLrollayuncursorpldamenLeleLal).
- closttlJlom petftloqeos.AsocladoaaborLosyendomeLrlusnecrouzanLe.
- 5tteptoccocos spp o 5topbyloccocos sppqueproducenelslndromedelshockLxlco.
Factores de riesgo
- La cesrea es el facLor predlsponenLe ms lmporLanLe. Ll rlesgo es mayor que en un parLo vaglnal, y la frecuencla
dependedelupodecesrea,exlsuendounrlesgodehasLa30vecessuperlorsllacesreanoeselecuvafrenLea7
vecesmssllacesreaeselecuvaencomparaclnconelparLovaglnaldondeelrlesgoesdel3.
- 1raba[odeparLoprolongado.
- 8oLura premaLura de membranas, ms de 6 horas.
- Muluplesexploraclonescervlcales.
- MonlLorlzacln lnLerna feLal o uLerlna.
- AlumbramlenLo manual.
- arLopreLermlno.
- Perldas y desgarros del canal del parLo.
- orLadorade5tteptoccocos grupo 8.
- lnfeccln por vlP.
- vaglnosls bacLerlana.
- lacLores maLernos: ba[a edad, ba[o nlvel socloeconmlco, comorbllldades (ulabeLes, colagenopauas, obesldad,
anemla).
- Cllnlca
- llebre y afecLacln del esLado general.
- uolorenhlpogasLrlo,lleo,obsLrucclnlnLesunal,abscesopelvlco.
- Sublnvolucln uLerlna, con aumenLo del dolor.
- Loqulos malollenLes.
- MeLrorragla en el puerperlo Lardlo.
Tratamiento
Aparurdelas48-72hdeLraLamlenLolnLravenosoel90delaspaclenLesconslguenuname[orlacllnlca.,slesLono
ocurre en las prlmeras 24 h habr que replanLearse el esquema anubluco. una vez obLenlda la me[orla cllnlca, y
slemprequenohayaexlsudobacLerlemla,ree[adaenhemoculuvosposluvos,sepuedesuspenderelLraLamlenLo.ue
haberexlsudoesLa,seconunuaconLraLamlenLovlaoralhasLacompleLar7dlas.LxlsLendlferenLesesquemas,segunel
mlcroorganlsmolnvolucradoylasenslbllldadanublucadedlchogermenenlosdlsunLoscenLros.
odemosclaslcarlasendomeLrlusenfunclndesugravedad,apllcandoasldlferenLespauLasdeLraLamlenLo:
Endometritis leves
- Cefoxluna1-2gc/6hlv.
- CefoLeLan 1-2 g c/6h lv.
- 203 -
Endometritis graves
LspeclalmenLe Lras una cesrea:
- Amplclllna1gc/6h+CenLamlclna240mgc/24h
- Cllndamlclna900mgc/8hlv+CenLamlclna240mgc/24h,slnoexlsLeme[orlayanLelasospechadeenLerococos
reslsLenLesalLraLamlenLo,sepuedeanadlrAmplclllnaovancomlclnaencasodeexlsuralerglaalosbeLalacLml-
cos.
- MeLronldazol300mgc/8hlv+CenLamlclna3mg/kg/24hlv.
- Amplclllna1gc/6hlv+SulbacLan1.3-3glv.
- Amoxlclllna-Clavulnlco1gc/6-8hlv.
- lperaclllna+1azobacLam3gc/6hlv.
Sl a pesar de un adecuado LraLamlenLo, la ebre no remlLe en 48h, hay que sospechar paLologla ms grave como
LromboebluspelvlcaoabscesolnLraabdomlnal.
Tromboebitis plbica
1leneunalncldenclade1/2000parLos,yLrasunaendomeLrlusposLcesreaapareceenel1deloscasos.LsLacompll-
cacln puerperal es rara, y esL en relacln con el esLado de hlpercoagulabllldad que produce la gesLacln, la lnfeccln
en la zona de lnsercln placenLarla y las bacLerlas que colonlzan las venas de la pelvls.
uebemosconslderaresLedlagnsucodlferenclalenaquellasendomeLrlusquenorespondenaLraLamlenLoanubluco.
Factores de riesgo
1raba[odeparLo prolongado, roLura de membranas prolongadas, comorbllldades maLernas (anemla, desnuLrlcln).
Clinica
LxlsLendosformasdepresenLacln:
- 1tombosls oqoJo Je lo veoo ovtlco(msfrecuenLeladerecha):ebreenagu[asqueapareceenlasprlmeras48h
posLparLo,quecausaundolorabdomlnalprogreslvocongranafecLaclndelesLadogeneral.uedeexlsurLumo-
racln abdomlnal palpable hasLa en el 30 de los casos.
- llebredeorlgendesconocldoenagu[asyLaqulcardlaenunapuerpera sln oLra slnLomaLologla.
Diagnsticos diferenciales
- Absceso.
- LndomeLrlus.
- PemaLoma.
Diagnstico
- Lxcluyendolasposlblescausasdeebrepuerperal.
- Pemograma.
- 1AC/8nM.
Tratamiento
- PeparlnlzaclnduranLe7a10dlas.SlexlsueranLrombossedebeconunuarlaanucoagulaclncondlcumarlnlcos
duranLe 6 a 12 semanas.
- AnublucosdeamplloespecLro.
- Llgaduras de las venas afecLadas en caso de fracaso del LraLamlenLo medlco o de Lromboembollsmo pulmonar a
pesardelaanucoagulacln.
- 204 -
INFECCIN PERINEAL
Ls la lnfeccln de la eplsoLomla, ocurre en aproxlmadamenLe un 1- 3 . Los slgnos de lnfeccln de la eplsloLomla
lncluyenebre,dolor,secreclonespurulenLas,ysuelenocurrlralcabodelaprlmerasemanadelparLo.SesuelenaLrl-
bulraorapollmlcroblana,yenlamayorladeloscasosseresuelveconLraLamlenLolocal.LascompllcaclonesesLn
relaclonadas con los anLecedenLe maLernos, eplsoLomlas prevlas y compllcaclones de esLas (leslones de lll y lv grado
delesnnLeranal).
La lnfeccln de esLa herlda qulrurglca puede desembocar en la formacln de un absceso que haya que drenar, forun-
culos,dehlscencla,bloqueodelnervlopudendoyencasosmsgraves,nsLulasvaglnorecLalovaglnoveslcal,ylaLeml-
dafasclusnecrouzanLe,cuyoagenLeeuolglcomslmporLanLeeselclosuJlom petftloqeos que presenLa una cllnlca
fulmlnanLecondesLrucclndeLe[ldos,slnLomasslsLemlcosdeLoxlcldadyelevadamorLalldad..Lacllnlcalncluye:e-
bre,edema,creplLaclndelLe[ldocelularsubcuLneo,formaclndebullas,necroslsdelaplelconoslnmlonecroslsy
sepsls.LlLraLamlenLoconslsLeenladesbrldaclnqulrurglcaslndemoraselncluyeanubloLeraplaendovenosaconalLas
doslsdepenlclllna,aunqueelexlLodelLraLamlenLodependedeldlagnsucoprecoz
Clnica
Slgnosdeogoslslocalconoslnsupuraclny,slesmsgrave,afecLaclndelesLadogeneral.
Tratamiento
1raLamlenLoconanulnamaLorlos.1raLamlenLoanublucoconAmplclllna,CenLamlclnayCllndamlclna. ComoalLer-
nauva se puede usar Amoxlclllna-Clavulnlco. Sl fuera preclso porque se sospechen colecclones, habr que reurar
algunospunLosdelasuLuraparapoderdrenarlasyde[arqueseclerrelaherldaporsegundalnLencln.Slocuandola
herldaafecLealrecLooesnnLeresnecesarloclrugla.
INFECCIN DE LA HERIDA QUIRRGICA
LalncldenclavarlasegunsehayauullzadoLraLamlenLoanublucodemaneraprolcucaconunalncldencladel2o
nosehauullzado,queaumenLarlaal6.
Factores de riesgo
CesreaurgenLe,uempoqulrurglcoprolongado,corloamnlonlus,paLologlamaLerna(dlabeLes,lmnunosupresln,Lra-
LamlenLoconcorucoldes, eLc.).
Lno|og|a: ollmlcroblanaaeroblosyanaeroblos.
Clinica
LaherldaqulrurglcaseencuenLraerlLemaLosa,dolorosa,LumefacLaypuedeucLuarconlapalpacln.SlexlsLesecre-
clnsepuedenLomarmuesLrasparaculuvo.
Diagnstico
- llebrequeapareceaproxlmadamenLeel4dlapoLcesrea.
- LxploraclndelaherldaqulrurglcaquepresenLaslgnosdelnfecclnyculuvos.
Tratamiento
uebenuullzarsecefalosporlnasoblenlaasoclaclndeCllndamlclnaomeLronldazolmsCenLamlclnaoAzLreonanSl
sepreclsasepuedereallzarunalnclsln,reurandoalgunosdelospunLosograpasdelaherldaqulrurglcaparadrenar
secreclones, sl las hublera, y lavado de la herlda, evlLando el clerre precoz de la mlsma
- 203 -
ALGORITMO DIAGNSTICO-TERAPUTICO DE LA
FIEBRE PUERPERAL
IIL8kL ULkLkAL
AnLecedenLe obsLeLrlco
LacLancla maLerna Cesarea lnclsln qulrurglca
Lx fco: 1<38C
Mal Ldo Cral
Sublnvolucln uLerlna
Loqulos malollenLes
MeLrorragla en puerperlo Lardlo
Lx fco: 1 >38C
MasLalgla
LrlLema mamarlo
lnduracln
AfecLacln Ldo Cral
Lx fco. Slgnos de lnfeccln de
herlda qulrurglca
LA8C8A1C8lC
Pemograma, 8loqulmlca,
1lempos coagulacln
Pemoculuvos
Culuvos vaglnales
MAS1I1IS
LNDCML1kI1IS
LISIC1CMIA CLSkLA
AnulnamaLorlos
1oma de culuvo de secreclones
A18
urena[e sl procede
Sl A8SCLSC
urena[e + culuvos
A18: AnulnamaLorlos
Medldas fcas locales
u.u.
CalacLocele
Ca mama lnamaLorlo
lngurglLacln mamarla
A18 endovenoso
8uena 81A Mala 81A
LNDCML1kI1IS LLVL
Pemoculuvos posluvos
Mal esLado general
LNDCML1kI1IS GkAVL
Mala 81A al 11C
A8SCLSC IN1kA8DCMINAL
nLMA1CMA
1kCM8CILL8I1IS
LLVICA AGUDA
- 206 -
BIBLIOGRAFA
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- 207 -
HEMORRAGIA POSTPARTO PRECOZ
Diana Cuenca Gmez, Blanca Gonzlez Palomares, Miriam De La Puente Yage
DEFINICIN
LahemorraglaposLparLoprecoz(P)esaquellaqueseproduceenlasprlmeras24horasLraselparLo.Lnelcasode
produclrse enLre las 24 horas y las 6 semanas posLparLo se denomlnarla Lardla.
LaPesunadelasprlnclpalescausasdemuerLemaLernaenelmundooccldenLalylaprlmeracausademuerLema-
Lerna a nlvel mundlal.
1radlclonalmenLesehadenldocomolaperdldademsde300mLdesangreLrasunparLoeuLclcoomsde1000mL
Lrasunacesrea.LsLadenlclnuenellmlLaclonesyaquenoLodaslasmu[eresqueplerdenesLacuanuavanapresen-
LarslgnosyslnLomasdeP.orellohayqueanadlraladenlclnqueesaquellaperdldahemucaqueproducesln-
Lomas y slgnos en la puerpera y que pueden produclr shock hlpovolemlco, coagulacln lnLravascular dlsemlnada (Clu)
elnclusolamuerLe.CLrasdenlclonesclaslcancomoPaquellaenlaqueseproduceundescensodelhemaLocrlLo
en un 10 o aquella hemorragla en la que se preclsa Lransfusln.
ETIOLOGA
LaPescausadaporlasdenomlnadaslascuaLro1".LsLareglanemoLecnlcanosayudaarecordarlascausasdeP
enelmomenLodeproduclrse:1.ALonlauLerlna(Lono),2.1raumaolaceraclones(Lrauma),3.8eLenclndeLe[ldospla-
cenLarlos(Le[ldo),4.AlLeraclonescoagulacln(Lromblna).
Atona uterina (TONO)
Lslacausadel30delasP.SeproduceLrasunafalLadeconLracclnuLerlnaLraselperlododealumbramlenLolo
queprovocaelsangradoconunuoprovenlenLedelosvasoslnLramlomeLrlales.SudlagnsucoesmedlanLelaexplo-
racln de un uLero no conLraldo. Aunque exlsLen facLores predlsponenLes de aLonla uLerlna hasLa 2/3 de los casos
ocurren sln facLores de rlesgo.
Factores de riesgo para atona uterina
- SobredlsLenslnuLerlna:gesLaclnmuluple,pollhldramnlos,macrosomlafeLal,eLc.
- CansanclodelmusculouLerlno:parLomuluple,parLoprolongado,alLaparldad,eLc.
- lnfecclnlnLraamnluca:roLurapremaLurademembranas(8M),corloamnlonlus,ebremaLerna,eLc.
- AlLeraclones anaLmlcas o funclonales uLerlnas: mlomas, placenLa prevla, eLc.
Lesiones del canal genital (TRAUMA)
SonlasegundacausaenfrecuencladeP.SedlagnosucancuandoseproduceunahemorraglaposLparLoconuLero
conLraldo.
- Leslones del canal blando del parLo. Son ms frecuenLes en los parLos lnsLrumenLales y parLos preclplLados.
- uesgarros en el caso de parLo por cesrea.
- 8oLurauLerlna:seproduceprlnclpalmenLeenpaclenLesconanLecedenLesdeclruglauLerlnaprevla.SemanlesLa
como sangrado, dolor a nlvel de la clcaLrlz (en caso de cesrea anLerlor), ausencla de conLraccln uLerlna. uuranLe
elperlodoexpulslvoesLaslnLomaLologlaseasoclaaunavarlaclnbruscadelplanodepresenLaclnaalLeraclones
en la frecuencla cardlaca feLal.
- 208 -
- lnverslnuLerlna:aunqueesunacausapocofrecuenLedePespoLenclalmenLemuygrave.Sedlagnosucaenla
exploraclndelcanalblandodelparLoob[euvndoseelfondouLerlnolnvaglnadoaLravesdelcervlx.1rassudes-
censoseproduceunanlllodeconsLrlcclnenlsLmo-cervlxquelncarceraelfondouLerlnolnvaglnado.LsdevlLal
lmporLanclasudlagnsucoprecozyunaconducLalnmedlaLacorrecLa.
Factores predisponentes para inversin uterina
lacenLasadherenLes,placenLaprevla,lmplanLaclnfundlca,manlobradeCredeyLracclnexceslvadelcordnumbl-
llcal.
Retencin de productos de la concepcin (TEJIDO)
LareLenclnderesLosplacenLarlosymembranasseproducehasLaenun3a10delosparLos.Sedlagnosucaporun
sangrado perslsLenLe a pesar de la admlnlsLracln de uLeroLnlcos.
ara su prevencln debe reallzarse una correcLa revlsln de la lnLegrldad placenLarla y membranas y en caso de no
haberseproducldounalumbramlenLodeformacorrecLa,sellevarlaacabounaexploraclnycureLa[edelacavldad
uLerlna.
uedeproduclrseunareLenclnplacenLarlaslnosehareallzadoelalumbramlenLoLras30mlnuLosdeespera.uede
deberse LanLo a una falLa de desprendlmlenLo de la mlsma como a aLrapamlenLo de la mlsma al produclrse un anlllo
deconLracclnenlsLmo-cervlx.
La reLencln placenLarla en caso de adherencla placenLarla anormal, prlnclpalmenLe en el caso de placenLas creLas ha
aumenLado su lncldencla debldo al aumenLo de clruglas uLerlnas prevlas y la cesrea.
Alteraciones de la coagulacin (TROMBINA)
uedenserprevlasalembarazoocongenlLas,asocladasalagesLaclnoadqulrldasporanucoagulaclnLerapeuuca.
DIAGNSTICO
LldlagnsucosereallzaenaquellapuerperaconunsangradoexceslvoenlosqueaparecenslgnosyslnLomasdehlpo-
volemla.Laclaslcaclnylagravedaddelahemorraglaseclaslcansegunlaperdldahemuca(PLo:hemaLocrlLo),la
calda de Lensln arLerlal (1A) y slgnos y slnLomas (Labla 1).
1nstn 1: DncNstco br tn cnnvrbnb br tn n
rnbbn nrmKtcn 1A Ssttcn ScNos v SNtomns
NCkMALIDAD
- 300 a 1000 mL
- 10 a 13 PLo
- nlnguna
alplLaclones, mareo, La-
qulcardla
n LLVL
- 1000 a 1300 mL
- 13 a 23 PLo
- Llgera
- 80 a 100 mmPg
uebllldad, sudoracln, La-
qulcardla
n MCDLkADA
- 1300 a 2000 mL
- 23 a 33 PLo
- Moderada
- 70 a 80 mmPg
lnquleLud, palldez, ollgurla
n GkAVL
- 2000 a 3000 mL
- 33 a 43 PLo
- Crave
- 30 a 70 mmPg
Colapso, anurla, dlsnea
- 209 -
MANEJO PRECOZ
Llmane[oanLeunaPdebeserlnLerdlsclpllnarconlacolaboraclndeenfermeras,maLronas,obsLeLras,anesLesllo-
gosyradllogoslnLervenclonlsLas.unavezdlagnosucadalaacLuaclndebeserrpldaysecuenclal.
LsLablllzacln de la paclenLe:PademosLradoserlaacLuaclnmsefecuvaenelLraLamlenLodelahemorraglapuerpe-
ral.
- MonlLorlzaclndeconsLanLes,LenslnarLerlal,pulsoysaLuraclnarLerlaldeoxlgeno.
- Sonda urlnarla para conLrol de dluresls y favorecer la conLraccln uLerlna en caso de aLonla. Se consldera normal
una dluresls horarla > 30mL/hora.
- CxlgenoaalLou[o.
- Canallzar 2 vlas perlferlcas.
- ConrmargruposangulneoyexLraerpruebascruzadas.
- Pemograma urgenLe y esLudlo de coagulacln.
- ComenzarlareposlclndeuldospreferlblemenLeconcrlsLaloldes(suerosallnoslolglco-SSl-0.9,o8lnger
lacLaLo) en proporcln 3:1 de perdlda.
- valoraclndelaLransfuslndehemaues,plasmafrescocongeladoyplaqueLas.LanecesldaddeLransfuslnde
concenLradosdehemaues(CP)suelereallzarsecuandoexlsLeunaperdldade1a2llLrosdesangre.Cuandose
preclsalaLransfuslndemsde4CPhayqueconslderarlaposlbllldaddecoagulopauadlluclonalporloquedebe
admlnlsLrarseplasmafrescoconcenLrado(lC).
- La Lransfusln de concenLrados de plaqueLas se planLea cuando exlsLe un numero de plaqueLas por deba[o de
30000.
Los crlLerlos para deLener una Lransfusln son una Pb >8g/dL, hemaLocrlLo >21, plaqueLas > 30000 y uempos de
coagulacln(1?1a)menoresa1,3veces.
TRATAMIENTO ETIOLGICO
unavezesLablllzadalapaclenLeoduranLeelprocesodebeempezarabuscarseelorlgenhemorrglco(gura1).
Retencin placentaria
SedenecomolaausencladealumbramlenLoLras30mlnuLos.uededebersea:
- lncarceraclndelaplacenLaqueporunanlllodeconsLrlcclnanlveldelsLmocervlxmanuenealaplacenLalnLra-
cavlLarla. uebe reallzarse alumbramlenLo manual.
- lacenLasadherenLes:ensusformasdecreLa,lncreLaypercreLa.LaformamsfrecuenLeeslaplacenLacreLay
suLraLamlenLoconslsLeenconsegulrunalumbramlenLomanualyposLerlorcureLa[edecavldad.Lnlasformasms
graves debe reallzarse hlsLerecLomla obsLeLrlca.
- Ln Lodo alumbramlenLo debe reallzarse una revlsln de la placenLa y membranas para corroborar su lnLegrldad y
encasoconLarloprocederseacureLa[edecavldad.
Lesiones del canal genital
uebe reallzarse revlsln de Lodo el canal blando del parLo buscando desgarros y laceraclones que puedan ser el orlgen
del sangrado y proceder a su reparacln. uebe revlsarse cervlx culdadosamenLe donde los desgarros pueden pasar
desaperclbldos fcllmenLe.
Desgarros uterinos
ueben sospecharse en los parLos por cesrea o en los lnsLrumenLales compllcados. uebe reallzarse una lnspeccln
abdomlnal y su suLura lnmedlaLa.
- 210 -
I|gura 1.LuologladelahemorraglaposLparLo.
Inversin uterina
SlseconrmadebedeLenersedelnmedlaLolaperfuslndeuLeroLnlcos.unavezdeLenlda,encasodeconLracclnde
lsLmocervlxquelmpldanlareposlclndeberlnlcarseLraLamlenLoconrela[anLesuLerlnos,elprlnclpal,nlLrogllcerlna,
seprocederalarecolocaclndecuerpouLerlnoynalmenLesereesLablecerlaperfuslnconuLeroLnlcosparaln-
LenLar manLener la reposlcln uLerlna.
Lareposlclnvlavaglnaleslapreferlble.araellolomsfrecuenLeesreponereluLeromedlanLeelpu[oconelpunoy
elanLebrazo.unavezreesLablecldasuposlclnlnlclaldebemanLenerselamanolnLracavlLarlayreallzarpreslnsupra-
publca mlenLras se relnlcla el LraLamlenLo con uLeroLnlcos.
Rotura uterina
Se dlagnosuca por un sangrado que provlene de cavldad, dolor que frecuenLemenLe se reere en la clcaLrlz uLerlna
prevlayfalLadeconLraculldaduLerlna.SudlagnsucosueleserduranLeelperlodoexpulslvoalproduclrseunsangrado
procedenLedecavldad,lapaclenLereeredoloryasclendelapresenLaclnenlapelvls.
AnLeelcasodeunaroLurauLerlnadebereallzarseunalaparoLomlalnmedlaLayexLraerelfeLo.
nLMCkkAGIA CS1Ak1C
PA? ALuM88AMlLn1C
Conrmar ausencla de resLos
lnLracavlLarlos
nC PA? ALuM88AMlLn1C
AlumbramlenLo manual.
Comprobar lnLegrldad
placenLarla y vaculdad uLerlna
erslsLe el sangrado
18A1AMlLn1C CCnSL8vAuC8
Masa[es uLeroLnlcos
Lero conLraldo ALonla uLerlna
LLSlCnLS Ln CAnAL
SuLurar
Sln LLSlCnLS
8evlsar uLero
uL1LCClCn uL 8LS1CS
Legrado
lnvL8SlCn
8eposlcln
- 211 -
1raslaexLracclnfeLaldebeplanLearseelLraLamlenLoreparadordelaroLura.LlLraLamlenLoLradlclonaldelaroLura
uLerlnahasldolahlsLerecLomlaobsLeLrlca.LnelcasodeleslonesnomuyexLensas,blendellmlLadas,deLrayecLollm-
ployquenoafecLenalosvasosuLerlnospuedeplanLearselareallzaclndeunhlsLerorraaparasureparacln.or
elconLrarlo,anLelesloneslrregulares,ampllas,queafecLenvasosuLerlnos,llgamenLoanchoocervlxdebereallzarse
hlsLerecLomla obsLeLrlca lnmedlaLa.
Atona uterina
LnelcasodequesedescarLenlasoLrasenudadeseuolglcasesLaremosanLeunaaLonlauLerlna.LlLraLamlenLodela
mlsma debe ser secuenclal y escalonado segun el slgulenLe esquema:
1nstn 2: tnntnmrNto rscntoNnbo br tn ntoNn utrnNn
1ratam|ento conservador (masa[e,uLeroLnlcos.)
1aponam|ento uter|no (8Ak8l)
1cn|cas de c|rug|a vascu|ar
||caturas
n|sterectom|a obsttr|ca
Tratamiento conservador
Ll LraLamlenLo conservador se basa en el masa[e blmanual uLerlno con la evacuacln del conLenldo del mlsmo y el
LraLamlenLo con frmacos uLeroLnlcos.
Iarmacos uterotn|cos:
- Cx|toc|na(SynLoclnon)10ulnLramuscular(lm)o10-40ul/Ldllucln.Lselfrmacodeprlmeraelecclnenlaac-
Lualldad.AdoslsmuyalLaspuedeproduclrlnLoxlcaclnacuosa,normalmenLeesunfrmacoblenLolerado.
- Men|ergometr|na (MeLhergln) 0.23 mlllgramos (mg) lnLramuscular/lnLramlomeLrlal (lmm) o 0.123mg lnLraveno-
socada3mlnuLos.Mxlmo3dosls.normalmenLeseempleacomocoadyuvanLealaoxlLoclna.LsLconLralndl-
cadoencasosdehlperLensln.uedeproduclrcomoefecLossecundarlosvasoespasmoperlferlco,hlperLenslny
nauseas o vmlLos.
- GL1 m|soprosto| (cytotec): 600-1000 mlcrogramos (mcg) vla recLal. Ln Lspana no esL aprobado su uso en
obsLeLrlcla.nodebenserusadasdeformaprolcucaporquehandemosLradoquenoaporLanbeneclo.orel
conLrarlosonmuyefecuvasenelLraLamlenLolnclusomsquelaoxlLoclnaosucomblnaclnconmeulergomeLrl-
na.uedeemplearseenpaclenLesasmucosoconhlperLenslnarLerlal(P1A).Lsusopuedereallzarseasocladoa
oxlLoclna.LosefecLossecundarlosmsfrecuenLessonLembloryebre.
- GI2a|fa (cotboptost, nemobote):230mcglm/lmmcada13mlnuLos.Mxlmo8dosls.vlalnLramuscularLarda
enllegaralrganodlanaunos43mlnuLosproduclendounreLrasodesuefecLo.Sedesacuvaconlaluzyelcalor
porloquesedebeconservadoenfrloyproLegldodelaluz.uedeporvocarbroncoespasmo,enro[eclmlenLo,dla-
rrea,nuseas,vmlLoselnclusodesaLuraclndeoxlgeno.LsLconLralndlcadoencasodeenfermedadhepuca,
cardlaca, pulmnar (como el asma) o enfermedad renal.
r vlalnLramlomeLrlalueneunefecLomsrpldo,unos3mlnuLos.roduceunalmporLanLereducclndelsan-
grado.reclsadepunclnLransabdomlnalconelrlesgodeleslonaresLrucLurasadyacenLes.
r vlalnLracavlLarlasee[ercesuefecLoalos3mlnuLos.
- Carbetoc|na (uototobol):0.1mglv.LsunanlogoslnLeucodelaoxlLoclnaconvldamedlamslarga.0.1mgequl-
valealaadmlnlsLraclnde30uldeoxlLoclna.LsLconLralndlcadoencasosdelnsuclenclahepuca,epllepsla,
eclampsla,preeclampslayLrasLornoscardlovasculares.nosedebeasoclaraprosLaglandlnasuoxlLoclna.
- 212 -
Taponamiento uterino
Ll mecanlsmo de accln es por compresln denLro de la cavldad uLerlna una vez lnLroducldos por el canal cervlcal.
uedeemplearsecomounmeLododepuenLe"hasLaquesereallceelLraLamlenLodenluvooenocaslonespuedesu-
ponerelLraLamlenLoefecuvoporslmlsmo.LnesLecasodebereurarseLras24horas.uedereallzarseconcompresas
esLerlles, con el baln de 8akrl, o la sonda-baln de SengsLaken-8lakermore.
LascompresasesLerlles,empapadasenalgunasolucln,comopovldonayodada,selnLroducenaLravesdecervlxcon
la lnLencln de ocupar Loda la cavldad y produclr compresln.
Ll baln de 8akrl

esL especlalmenLe dlsenado para el LraLamlenLo de la aLonla uLerlna. Se lnLroduce a Lraves del cer-
vlx.uebellegarhasLaelfondouLerlnoydebeconrmarsesucorrecLacolocaclnporecograna.unavezcolocadose
lnsulande300a300mL,llenndoseycomprlmlendoasllasparedesuLerlnas.SuprlnclpalvenLa[aesquepresenLaun
canaldedrena[equepermlLeevacuarycuanucarelsangradodelapaclenLeenelcasodequeperslsLa.
Tcnicas vasculares
lncluyenlasLecnlcasderadlologlalnLervenclonlsLabasadasenlaembollzaclnarLerlalselecuvayllgadurasarLerlales.
Lmbo||smo arter|a| se|ecnvo: en caso de embollsmo arLerlal se procede al caLeLerlsmo de forma reLrgrada hasLa la
blfurcaclnaruca.SeprocederaoclulrlosvasossangranLesdeformaselecuvaylomsdlsLalposlble.Suob[euvo
conslsLeendlsmlnulrdeformaLranslLorlaelu[osangulneoparafaclllLarquelosmecanlsmosslolglcosdecoagu-
lacln acLuen por sl solos.
SloesLdlsponlbleencenLrosLerclarlosypresenLaunaefecuvldadde70100segunlaexperlenclaysuprlnclpal
venLa[aesqueconservalaferulldadposLerlor.
L|gaduras vascua|es: las llgaduras arLerlales son las prlmeras Lecnlcas qulrurglcas en planLearse. Las llgaduras arLerlales
se hacen de forma secuenclal slendo la prlmera eleccln la llgadura uLerlna bllaLeral. ConslsLe en llgar la rama ascen-
denLe de la arLerla uLerlna y la vena medlanLe una suLura que abrace parLe el mlomeLrlo subyacenLe.
LnelcasodequenoseaefecuvoconlallgaduradelasarLerlasuLerlnasseprocederaladevascularlzaclnprogreslva
sl han pasado 10 mlnuLos y no ha cedldo el sangrado con el paso anLerlor. La secuencla ms comun es:
LlgaduraramaascendenLearLerlauLerlna-Llgaduraba[adearLerlasuLerlnasysusramascervlco-vaglnales-llgadu-
rasdelospedlculoslumbo-ovrlcos-llgadurabllaLeraldelasarLerlashlpogsLrlcas(a2cmpordeba[odelablfurca-
clndelalllacacomun),slendosuecacladel90.
||caturas uter|nas: son Lecnlcas qulrurglcas que producen compresln uLerlna medlanLe la reallzacln de suLuras
LransmlomeLrlales.SulndlcaclnmsfrecuenLeeslaaLonlauLerlnaposLcesrea.revloasureallzaclndebecompro-
barsequeeluLeroseconLraecuandosereallzacompreslnmanualdelfondoparaconrmarlauulldaddelmeLodo
que se va a reallzar.
1cn|ca de 8-Lynch:ConslsLeen,conunasuLuraconunuaenreallzarunosuranLesaluLero".ComlenzaenlacaraanLe-
rlor en un laLeral de lablo lnferlor de la hlsLeroLomla a unos 2 cm por denLro del ngulo de la mlsma, enLra en la cavldad
uLerlnaysaleporellablosuperlor,rodealasupercleuLerlnaporarrlbaypeneLraenlacavldadporlacaraposLerlora
nlveldelsegmenLo.SaleporlacaraposLerlordeluLerodeformaparalelaalacaraanLerlor.SeanudanlosexLremosen
el borde lnferlor de la hlsLeroLomla.
n|sterectom|a obsttr|ca: lndlcada cuando falla el LraLamlenLo conservador, en casos de roLura uLerlna exLensa o sl
exlsLeplacenLacreLaexLensa.
LsunprocedlmlenLoradlcalqueconllevaLodaperdldadeferulldadposLerlor.ApesardeserlahlsLerecLomlaunpro-
cesoalqueelobsLeLraesLhablLuado,enelcasodelaPexlsLeuncambloenlasrelaclonesanaLmlcasnormalesy
suelereallzarseenunaslLuaclncrlucadelapaclenLe(shock,hemorraglaacuva,eLc).
LaldealesaquellahlsLerecLomlaLoLalconservandoane[os.LahlsLerecLomlasubLoLalaunnohademosLradopresenLar
beneclos.noconLrolaelsangradoprocedenLedelsegmenLolnferlor,cervlxofrnlxvaglnalyparecequenoacorLael
uempoqulrurglconllnuyeenlaperdldasangulnea.
- 213 -
Taponamiento plvico
lndlcado en casos de hemorraglas pelvlcas dlfusas Lras hlsLerecLomla obsLeLrlcas que no se conLrolan de forma conser-
vadoraoencasosdecoagulopauasseveras.SereallzamedlanLelaapllcaclndemuluplescompresasqueproducen
compresln en la pelvls. uebe manLenerse hasLa 24 horas despues de correglrse la coagulopaua. uebe asoclarse a
LraLamlenLoanublucodeamplloespecLroyalempleodesondaurlnarlaparaevlLarobsLrucclnaesenlvel.Adems,
la paclenLe debe Lrasladarse a la unldad de culdados lnLenslvos para resLaurar el volumen sangulneo, correglr las alLe-
raclonesdelacoagulaclnysoporLecardlovascularslpreclsa.LsdlncllconocerlaefecuvldaddeesLeprocedlmlenLoya
quesereallzaencasosmuyexLremosyalslados.
PREVENCIN DE LA HPP
LaprevenclneselmeLodomsecazparaelLraLamlenLodelaP.unabuenaprevenclnselnlclaconunaldenu-
caclnrpldayprecozdelaPyapllcaclndeunaconducLaacuvademane[o.
Llmane[oacuvodelperlododelalumbramlenLodlsmlnuyelalncldencladeP.LsLemane[olncluye:plnzamlenLoy
secclnLempranadecordnyLracclnconLroladadelmlsmo,masa[euLerlnoLrasalumbramlenLoycomprobarlnLe-
grldad de placenLa y membranas.
LsLaacuLudsenclllaydeunlversalapllcaclnhademosLradosermuyecazenlaprevenclndelaP,msslseasocla
al alumbramlenLo dlrlgldo.
Ll alumbramlenLo dlrlgldo con oxlLoclna ha demosLrado ser un meLodo prevenuvo muy ecaz dlsmlnuyendo la P
hasLaenmsdeun40.ConslsLeenlaadmlnlsLraclndeoxlLoclnaenbolocuandoseproducelasalldadelhombro
anLerlor feLal.
Los proLocolos de alumbramlenLo dlrlgldo lncluyen:
- 10unldadeslmdeoxlLoclnaenboloalsallrelhombroanLerlor.
- 3 unldades lv lenLo lnlclndose cuando sale el hombro anLerlor.
- 10-20 unldades/llLro a 100-130 cc/h que se lnlcla cuando sale el hombro anLerlor.
uebemanLenerselaadmlnlsLraclnposLerlordeoxlLoclnaduranLe4a6horas.
LaCarbeLoclnaesLpermludaencasosdeparLosporcesreaba[oanesLeslaeplduraloesplnal.uebeemplearseendo-
slsunlcade100mcgenlnyecclnlvLraslaexLracclnfeLalypreferlblemenLeanLesdealumbrar.areceserLanefecuva
omsquelaoxlLoclnayblenLolerada.
BIBLIOGRAFA
- roLocolosSLCC2006.PemorraglaposparLoprecoz.
- karlssonP,erezSanzC.PemorraglaposLparLo.AnSlsLSanlLnavar.2009,32(supl1):139-167.
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lashemorraglasposLparLoydelalumbramlenLo.ClnecologlayCbsLeLrlclaCllnlca2003,4(2):70-79.
- SCCCCllnlcalracuceCuldellnes.revenuonandmanagemenLofposLparLumhaemorrhage.!SocCbsLeLCan.
2000,22:271-81.
- 214 -
FRMACOS EN EL EMBARAZO Y
LACTANCIA
Sainza Barroso Domnguez
LaexposlclnafrmacosduranLeelembarazoesunacLofrecuenLe,ynormalmenLeproblemuco.nosenconLramos
frenLeaundllemaLerapeuucounlco,haydospaclenLeslnvolucrados,lamadreyelfeLo.Seesumaqueun2-3delos
neonaLos presenLa anomallas congenlLas, y que enLre el 2- 3 de esLas es aLrlbulble al consumo de frmacos.
La eLapa de mayor rlesgo es el prlmer LrlmesLre, sobreLodo el perlodo embrlonarlo (del dla 21 hasLa el dla 33) momen-
Loenelqueuenelugarelprocesodeorganogenesls,cuyaalLeraclnpodrlasuponergravesanomallasesLrucLurales.
Ln semanas posLerlores pueden ocurrlr efecLos adversos en relacln con el creclmlenLo y desarrollo funclonal feLal.
Asl mlsmo, es lmporLanLe conslderar los camblos en el meLabollsmo farmacolglco de la paclenLe gesLanLe como
consecuencladelasvarlaclonesslolglcasdeesLeperlodo(lncremenLodelvolumenplasmuco,aumenLodelacla-
ramlenLorenaleLc).AdemsuenenaparlclnoLroscomparumenLos,comolaplacenLaoelproplofeLo,quealLeran
lgualmenLe esLe meLabollsmo.
Ln cuanLo a la lacLancla, la mayor parLe de los frmacos sumlnlsLrados o sus meLabollLos llegan al neonaLo en mayor
o menor proporcln a Lraves de la leche, hecho que no conLralndlca su admlnlsLracln, ya que para la gran mayorla de
medlcamenLoslascanudadesexcreLadassuelenserescasasynoresulLannoclvasparaellacLanLe.
CLASIFICACIN FDA DEL RIESGO EN EL EMBARAZO
LaloodandurugAdmlnlsLrauon(luA)deLsLadosunldosclaslcaalosfrmacosenclncocaLegorlasenfunclndelos
poLenclales rlesgos de LeraLogenesls.
1ab|a 1.ClaslcaclnluAderlesgodefrmacosduranLeelembarazo.
CA1LCC8lAA Los esLudlos conLrolados en gesLanLes han demosLrado que
noexlsLerlesgoparaelfeLoenelprlmerLrlmesLreynoexlsLe
evldencla de rlesgo en los oLros dos LrlmesLres.
CA1LCC8lA8 Los esLudlos reallzados en anlmales no han demosLrado un
rlesgoLeraLogenlcoparaelfeLo,peronoexlsLenesLudloscon-
Lrolados en mu[eres embarazadas nl en anlmales de experl-
menLaclnqueconrmenquenohayrlesgo.
CA1LCC8lAC Los esLudlos reallzados en experlmenLacln han revelado
efecLos adversos en el feLo (embrloLxlcos o LeraLogenlcos),
pero no hay esLudlos conLrolados en gesLanLes.
CA1LCC8lAu PayevldenclaposluvaderlesgoLeraLogenlcooembrloLxlco
feLalhumano,basadosendaLosobLenldosdeexperlenclaso
esLudlos en personas.
CA1LCC8lAx LsLudlos en anlmales o en humanos han demosLrado anoma-
llasfeLales,ohayevldencladerlesgofeLal,basadoenlaexpe-
rlencla cllnlca humana
- 213 -
Recomendaciones generales
- valorarrlesgo/beneclo.
- uullzarfrmacosconmayorexperlenclacllnlca.
- LmplearlamlnlmadoslsLerapeuucaecazyduranLeelmenorperlododeuempo.
- LvlLarlospreparadosconvarlosprlnclplosacuvos.
- Conslderar que nlngun frmaco es del Lodo lnocuo.
Frmacos seguros
LosfrmacossegurosduranLelagesLaclnseree[anenla1abla2.
1nstn 2. IKnmncos srcunos bunnNtr tn crstncN
cldofllco Cllndamlclna Llncomlclna
cldonalldlxlco Clorhedlxlna nlLrofuranLolna
cldopanLoLenlco CloLrlmazol Lplco nlsLauna
Amoxlclllna uoxllamlna araceLamol
Amplclllna LrlLromlclna enlclllnas
AnfoLerlclna 8 LLambuLol lrldoxlna
Anucldos Plerro Sulfasalazlna
ALroplna Lplca lnsullna 1lamlna
8romexlna Levouroxlna vlLamlnas
Cefalosporlnas
Ln nuesLro pals funclona desde 1991 el Serv|c|o de Informac|n 1e|efn|ca sobre 1eratgenos Lspao| (SI11L) (te|fo/
no: 91 822 24 3S),paLroclnadoporlaulrecclnCeneraldelarmaclayroducLosSanlLarlosdelMlnlsLerlodeSanldad
y Consumo.
FRMACOS DESACONSEJADOS EN LA GESTACIN
Aquellosfrmacosqueaparecenenro[oesLnLamblenconLralndlcadosenlalacLancla.
SnC: slsLema nervloso cenLral. 8n: reclen nacldo. uC: defecLos congenlLos. Cl8: creclmlenLo lnLrauLerlno reLardado.
1nstn 3. IKnmncos our No sr ncoNsrn su uso bunnNtr tn crstncN.
IKnmnco CoNtnnNbcncN Drrrctos coNcrNtos brscntos
AttrnNntvns
trnnrrutcns
AINLS
Segundo-Lercer
LrlmesLre
- Clerre premaLuro del ducLus arLe-
rlosus e hlperLensln pulmonar.
- Cllgoamnlos.
- LfecLoLocolluco.
- lncremenLo de la frecuencla de
hemorragla lnLravenLrlcular en
premaLurosy8ndeba[opeso
por: dlsmlnucln de la agregacln
plaqueLarla, supresln parclal de la
producclndeLromboxano8,eLc.
Andrgenos
LnLre la 10.a y la 14.a
semana de gesLacln
- Mascullnlzacln de feLos femenlnos
(hlperplasla de cllLorls y oLros uC).
- 216 -
1nstn 3. IKnmncos our No sr ncoNsrn su uso bunnNtr tn crstncN.
IKnmnco CoNtnnNbcncN Drrrctos coNcrNtos brscntos
AttrnNntvns
trnnrrutcns
Annep||pncos
- Cardlopauas.
- Lablo leporlno y paladar hendldo.
- uefecLosexLremldades.
- CenlLourlnarlas.
- uefecLo del 1ubo neural (1-3
expuesLosaAcvalprolco).
Anncoagu|antes
d|cumar|n|cos
1.er y 3.er LrlmesLre
- Anomallasesqueleucas(eplsls
punLeadas), hlpoplasla nasal,
aLresla de coanas y oLros defecLos
asoclados.
Peparlnas
AkA II Slempre
- AfecLacln de la funcln renal,
anurla feLal.
- Cllgoamnlos.
- Malformaclones secundarlas al
mlsmo como hlpoplasla pulmonar.
AN1INLCLSICCS
8etametasona]dexametaso/
na (exceptuando un c|c|o en
embarazadas con amenaza
de parto prematuro)
- lncremenLo en la Lasa de Cl8.
- 8educclnslgnlcauvadelperlme-
Lro craneal (proporclonal al no de
clclos admlnlsLrados).
- Supresln funcln adrenal.
- 8eLraso del neurodesarrollo
D|en|esn|bestro| (DLS) Slempre
- Plpospadlas, carclnogenesls
LrasplacenLarla (cncer vaglnal de
celulas claras).
I|uconazo| (contra|nd|cado
so|o a dos|s e|evadas, por
enc|ma de 400mg]d)
Slempre
- AlLeraclones craneofaclales, slns-
Losls radlo-humeral (fenocopla del
slndromedeAnLley-8lxler).
AnfoLerlclna C
I|uorqu|no|onas Slempre
- SospechadeLoxlcldadsobreel
carulagofeLal
Segunanublo-
grama(excep-
Luando aml-
noglucsldos,
LeLraclcllnas y
cloranfenlcol)
nICLILMIAN1LS
LI1IC rlmerLrlmesLre
- Anomalla de LbsLeln
Se excreLa en leche maLerna en pro-
porcln slgnlcauva. Se han observa-
do efecLos adversos en lacLanLes, Lales
como:
- LaxlLud,clanosls,dlsmlnuclndel
Lono
- Muscular y alLeraclones elecLroen-
cefalogrcas.
- 217 -
1nstn 3. IKnmncos our No sr ncoNsrn su uso bunnNtr tn crstncN.
IKnmnco CoNtnnNbcncN Drrrctos coNcrNtos brscntos
AttrnNntvns
trnnrrutcns
ILCA
Slempre
- ulsplasla Lubular renal congenlLa
.1rasLornodelaoslcacln.Malfor-
maclones del SnC y cardlovascula-
res(ba[osospecha)
CLrosanuhlper-
Lenslvosexclu-
yendo A8A ll
Leunom|da Slempre
- LmbrloLoxlcldadyLeraLogenlcldad
enanlmalesdeexperlmenLacln.
Segun la slLua-
cln cllnlca de la
paclenLe
Menmazo| rlmerLrlmesLre
- AplasladecuusenverLexcraneal,
aLresla de coanas, hlpoplasla de
mamllas, aLresla de esfago y oLros
defecLos.
roplluouracllo
M|soprosto|
Slempre
(mxlmasuscepublll-
dad: enLre la 6.a y la
10.a semanas)
- arllslsdelvl/vllparescraneales,
anomallasdeexLremldades(S.de
Meblus).
Anu-P2(ranludl-
na), omeprazol
kenno|des s|ntncos
(|sotrenno|na, etrennato,
trenno|na, ac|trenna)
Slempre
- AlLeraclones: SnC, pabellones
aurlculares,cardlovasculares,umo
yexLremldades.
CLrasalLernau-
vas para el LraLa-
mlenLo del acne
o la psorlasls
kenno| a dos|s a|tas
(^10.000UI)
Slempre
- uefecLos genlLourlnarlos y oLros
defecLos congenlLos.
8eunolado-
sls adecuadas
(j3.000ul)
1a||dom|da Slempre
- uefecLosporreducclndeexLreml-
dades y oLros defecLos congenlLos.
CLrasalLerna-
uvasparael
LraLamlenLo de
la lepra (sulfona-
mldas, rlfamplcl-
na,.)
1eLraclcllnas,
Amlnoglucsldos,
Cloranfenlcol
Slempre
- Amlnoglucsldos(algunos):oLoLoxl-
cldad/neuroLoxlcldad.
- 1eLraclcllnas: alLeracln de la
coloracln de los dlenLes y de la
oslcaclnCloranfenlcol:slndro-
me grls.
Segunanublo-
grama(excep-
Luandouorqul-
nolonas
- 218 -
SITUACIONES CLNICAS DURANTE LA GESTACIN Y
LACTANCIA
Tratamiento del dolor
LosfrmacosenamarllloesLndesaconse[adosduranLelagesLaclnypermludosduranLelalacLanclayaquellosen
ro[oesLnconLralndlcadosenambasslLuaclonesLlresLosesobreenuendequeesLnlndlcados.
1nstn 4.
ntotocn
1nntnmrNto br rtrc/
cN
1nntnmrNto
nttrnNntvo
krcomrNbncoNrs
v ossrnvncoNrs
DCLCk araceLamol(8)
- Analgeslcos oploldes:
- Morna(8)
- Codelna (8)
- eudlna(8)
- Pay que Lener culdado
en el Lercer LrlmesLre
porque pueden produ-
clr depresln resplra-
Lorla neonaLal
Se debe evlLar el cldo aceulsallclllco
y los AlnLS en el Lercer LrlmesLre por
rlesgo de sangrado y clerre del ducLus
(caLegorla C).
Procesos infecciosos
LosfrmacosenamarllloesLndesaconse[adosduranLelagesLaclnypermludosduranLelalacLanclayaquellosen
ro[oesLnconLralndlcadosenambasslLuaclonesLlresLosesobreenuendequeesLnlndlcados.
1nstn S. 1nntnmrNto br tos rnocrsos Nrrccosos mKs comuNrs
ntotocn
1nntnmrNto br rtrc/
cN
1nntnmrNto
nttrnNntvo
krcomrNbncoNrs
v ossrnvncoNrs
kLSIkIADC
89:;3
- araceLamol(8)
INILCCICN
kLSIkA1CkIA
- Amoxlclllna(8)
- LrlLromlclna(8)
- Amoxlclllna-Ac.cla-
vulnlco(8)
LvlLar el Ac.clavulnlco en el Lercer
LrlmesLreporrlesgodeenLerocollus
necrouzanLe.
INILCCICN DLL
1kAC1C UkINAkIC
- losfomlclna(8)
- Monurol
- Amoxlclllna(8)
- Amoxlcllna-Ac.clavul-
nlco(8)
- Cefuroxlma(8)
un30delasbacLerlurlasaslnLo-
mucasdelasembarazadaspueden
acabarenplelonefrlusconloquese
debenLraLarsegunanublograma
Cllconefrlucoasoclado:8uscaplna
(8)
Contra|nd|cados: lluorqulnolonas (C)
(salvoMoxloxaclnoyCoxaclno),
LeLraclcllnas (u), amlmnoglucsldos(-
C/u)sulfamldas (C/u en segundo y
Lercer LrlmesLres)
- 219 -
1nstn S. 1nntnmrNto br tos rnocrsos Nrrccosos mKs comuNrs
ntotocn
1nntnmrNto br rtrc/
cN
1nntnmrNto
nttrnNntvo
krcomrNbncoNrs
v ossrnvncoNrs
1U8LkCULCSIS - LLambuLol(8)+
lsonlazlda (C)
- 8lfamplclna LsLrep-
Lomlclna
CANDIDIASIS
VAGINAL
- CloLrlmazol vagl-
nal(8)
- nlsLaunavaglnal
- Mlconazol
nLkLS GLNI1AL - Aclclovlr LlLraLamlenLoconunuoconAclclovlr
lasulumas4semanasdelembarazo
dlsmlnuye el rlesgo de recurrenclas al
naldelmlsmo
Adqulslcln en el Lercer LrlmesLre: sl
seconrmaeldlagnsucodeprlmer
eplsodlo, el parLo por cesrea deberla
serconslderado,parucularmenLeen
las que presenLan slnLomas Lras la
semana 34.
GCNCCCCIA - enlclllna(8)
- Cerlaxona(8)
UkL1kI1IS NC
GCNCCCCICA
- LrlLromlclna(8)
- MeLronldazol (8)
SAkNA
LDICULCSIS
- ermeLrlnaal3(8)
1CkCLASMCSIS - lrlmeLamlna/
sulfadlaclna(8 en el
prlmer y segundo
LrlmesLre)
LaplrlmeLamlnalnLerereconelme-
Labollsmo del cldo fllco.
La sulfadlazlna en el Lercer LrlmesLre
uenerlesgopoLenclaldelcLerlcla,
anemlahemollucaykernlcLeroenel
reclen nacldo (CaLegorla u).
MALAkIA - rolaxls:
- roguanll(8)consu-
plemenLos de cldo
fllco.
- Cloroqulna(C )
- Culnlna(8)
- Culnldlna(8)
Los daLos sobre la segurldad de los
frmacosanumalrlcosenmu[eres
gesLanLes provlenen de esLudlos rea-
llzados en el segundo o Lercer Lrlmes-
Lres de la gesLacln.
VIn vL88LCuAu8C
- 220 -
Antirretrovirales y embarazo
1ab|a 6.ClaslcaclndelosfrmacosanurreLrovlralesenelembarazo.
1nstn 6. CtnsrcncN br tos rKnmncos nNtnnrtnovnntrs rN rt rm/
snnnzo.
IkMACC CA1LGCkIA
Didanosina B
Nelfnavir B Minimo paso placentario
TenoIovir B
Saquinavir B Minimo paso placentario
Ritonavir B Minimo paso placentario
EIavirenz C
Lamivudina C
Indinavir C
Abacavir C
Zidovudina C
Rivabirina X
ANTIBITICOS Y EMBARAZO
1nstn 7. CtnsrcncN br tos nNtstcos rN rt rmsnnnzo.
CA1LCC8lAA
CA1LCC8lA8
- enlclllnas,cefalosporlnas,azLreonam,
- LrlLromlclna(menos en esLolaLo),AzlLromlclna,
cllndamlclna,meLronldazol,nlLrofuranLolna,
CA1LCC8lAC
- lluoroqulnolonas, vancomlnclna,
- lmlpenem,clarlLromlclna
CA1LCC8lAu
- Amlnoglucsldos,
- 1eLraclcllnas
CA1LCC8lAx
- 221 -
PROBLEMAS DIGESTIVOS
LosfrmacosenamarllloesLndesaconse[adosduranLelagesLaclnypermludosduranLelalacLanclayaquellosen
ro[oesLnconLralndlcadosenambasslLuaclonesLlresLosesobreenuendequeesLnlndlcados.
1nstn 8. 1nntnmrNto br tos rnostrmns bcrstvos mKs rnrcurNtrs.
ntotocn
1nntnmrNto br rtrc/
cN
1nntnmrNto
nttrnNntvo
krcomrNbncoNrs
v ossrnvncoNrs
ulSLSlA
- Medldas hlglenl-
co-dleLeucas
- Anucldos:hldrxldo
de magneslo o de
alumlno
- AnuhlsLamlnlcosP2:
8anludlna(8)
- Clmeudlna(8)
Los lnhlbldores de la bomba de proLo-
nes(Cmeprazol,Lansoprazol)
Se conslderan de caLegorla C
MlsoprosLol(x) (CyLoLec)
l8CSlS
- uleLa/medldas pos-
Lurales
- SucralfaLo (8)
Sedesaconse[aelblcarbonaLosdlco
por rlesgo de alcalosls
nuSLAS?
vCMl1CS
- uleLa
- uoxllamlnaasocladaa
plrldoxlna(8)
(Carlban)
- MeLoclopramlda (8)
- (rlmpern)
Se recomlendan lngesLas frecuenLes
depequenascanudadesdeallmenLo.
arecebeneclosoellncremenLode
aporLe de hldraLos de carbono y la
dlsmlnucln de las grasas, asl como
evlLar los allmenLos de olor fuerLe o
peneLranLe
LvlLar el dlmenhldraLo (8lodramlna)
alnaldelembarazoporsuefecLo
oxlLclco.
ulA88LA - uleLa/rehldraLacln
- Loperamlda(8)
- AdsorbenLes
- lnLesunales:
- Carbnacuvado,anLa-
pulglLa.
uolorupocllco:8uscaplna(8)
LS18LRlMlLn1C
- lormadores de bolo
(plnLago, salvado,
lspgula,meulcelu-
losa [8])
- CllcerlnaensuposlLo-
rlos.
noabusardelosesumulanLeslnLes-
unalesduranLeperlodosprolongados
porque pueden produclr clerLa depen-
dencla
LnlL8MLuAu
lnlLAMA1C8lA
ln1LS1lnAL
- Mesalazlna (8)
- Sulfasalazlna(8)
- Corucoldes(ora-
les,recLales,lv)
- CarbonaLo clclco
- 222 -
PROBLEMAS RESPIRATORIOS
LosfrmacosenamarllloesLndesaconse[adosduranLelagesLaclnypermludosduranLelalacLanclayaquellosen
ro[oesLnconLralndlcadosenambasslLuaclonesLlresLosesobreenuendequeesLnlndlcados.
1nstn 9. 1nntnmrNto br tos rnostrmns nrsrnntonos mKs rnrcurNtrs.
ntotocn
1nntnmrNto br rtrc/
cN
1nntnmrNto
nttrnNntvo
krcomrNbncoNrs
v ossrnvncoNrs
ASMA
- AgonlsLas adrener-
glcos 82 lnhalados
de accln corLa, Sal-
buLamol venLolln
(8/C) CromogllcaLo
(8) lpraLroplo(8)
- Corucoldeslnhala-
dos(8)
- 8eclomeLasona
lnhalada
- 1eollnayprednlso-
na oral (8/C)
Ll asma mal conLrolada duranLe la ges-
Lacln aumenLa el rlesgo de compllca-
clonesmaLernasyfeLales.nomodlcar
el LraLamlenLo prevlamenLe esLablecl-
do sl hay buen conLrol. Se desconoce el
rlesgo de los anLagonlsLas de los leuco-
Lrlenos. (ver caplLulo de asma)
Laprednlsonaeselcorucoldemsse-
guro,anLes de la declma semana de
gesLacln se pueden asoclar a defecLos
en la llnea medla (clerre del paladar).
8lnl1lSALL8ClCA
- CromogllcaLo dls-
dlco(8)
- Ceurlzlna(8)
La Ceurlzlna esL conLralndlcada en la
lacLancla maLerna.
1CS
- Medldas no farma-
colglcas
- ulhldrocodelnaaba[as
doslsypocouempo
(8),dexLromeLorfano
(C),
PROBLEMAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
LosfrmacosenamarllloesLndesaconse[adosduranLelagesLaclnypermludosduranLelalacLanclayaquellosen
ro[oesLnconLralndlcadosenambasslLuaclonesLlresLosesobreenuendequeesLnlndlcados.
lC: frecuencla cardlaca.
1nstn 10. 1nntnmrNto br tos rnostrmns cnnbovnscutnnrs mKs comuNrs.
ntotocn
1nntnmrNto br rtrc/
cN
1nntnmrNto
nttrnNntvo
krcomrNbncoNrs
v ossrnvncoNrs
PlL81LnSlCn A8-
1L8lAL
- 11alfameuldo-
pa(8)
- 2-31nosbasa-
mos en la lC:
- <90 lpm: Pldralacl-
na(C)
- nlfedlplno (C)
- 90-120 lpm: LabeLa-
lol(8/C)
lLCA/A8All (u/x)
(Cl8,ollgoamnlos,lnsuclencla
8enal)
A1LnCLCL(Cl8)
ulu8L1lCCS
nl18C8uSlA1C
- 223 -
1nstn 10. 1nntnmrNto br tos rnostrmns cnnbovnscutnnrs mKs comuNrs.
ntotocn
1nntnmrNto br rtrc/
cN
1nntnmrNto
nttrnNntvo
krcomrNbncoNrs
v ossrnvncoNrs
A88l1MlAS
ArrlLmlas feLales:
- Culnldlna(8)
- Adenoslna(8)
- Llncalna(8)
ArrlLmlas supravenLrl-
culares maLernas:
- verapamllo(C) no
se ha comunlcado
LeraLogenla pero sl
bradlcardla feLal.
- Adenoslna(8)
- Lldocalna (8) en
arrlLmlas venLrlcula-
res maLernas
- rocalnamlda:nose
ha lndlcado nlngun
efecLo adverso feLal,
pero su uso crnlco
puede desdencade-
nar efecLos maLernos
adversos
Llembarazonomodlcalaslndlcaclo-
nes de LraLamlenLo.
Amlodarona: LsL relaclonada con hl-
pouroldlsmo feLal y alcanza alLas con-
cenLraclones en leche maLerna.
ulgoxlna(C): no produce LeraLogene-
sls,parece segura cuando esL lndlcada
ALroplna (C)
Adrenallna (C)
An1 l CCACuL A-
ClCn
- cldoaceulsallclllco
hasLa la semana 30-
32. (8)
- Peparlna subcuLnea
deba[opesomolecu-
lar (8)
Acenocumarol,warfarlna.(x)
SlS1LMA Cl8CuLA-
1C8lC L8llL8lCC
(vA8lCLS)
- Medldas posLurales,
hlglenlco-dleLeucas.
- ulosmlna (8)
- uaon
PROBLEMAS DERMATOLGICOS Y
REUMATOLGICOS
1abla 11. 1raLamlenLo de los procesos dermaLolglcos y reumaLolglcos.
LosfrmacosenamarllloesLndesaconse[adosduranLelagesLaclnypermludosduranLelalacLanclayaquellosen
ro[oesLnconLralndlcadosenambasslLuaclonesLlresLosesobreenuendequeesLnlndlcados.
1nstn 10. 1nntnmrNto br tos rnostrmns cnnbovnscutnnrs mKs comuNrs.
ntotocn
1nntnmrNto br rtrc/
cN
1nntnmrNto
nttrnNntvo
krcomrNbncoNrs
v ossrnvncoNrs
ACnL
- LrlLromlclna Lpl-
ca(8)
- Cllndamlclna Lpl-
ca(8)
ConLralndlcado:
lsoLreunolna(x)
- 224 -
1nstn 10. 1nntnmrNto br tos rnostrmns cnnbovnscutnnrs mKs comuNrs.
ntotocn
1nntnmrNto br rtrc/
cN
1nntnmrNto
nttrnNntvo
krcomrNbncoNrs
v ossrnvncoNrs
A818l1lS8LuMA-
1CluL - SallcllaLos(8/C)
- AlnLS(8/u)
- CorucoldesslsLemlcos,
locales(8)
LvlLarAlnLSycldoaceulsallclllcoen
el Lercer LrlmesLre
LvlLarclLosLucos.
SC8lASlS
- CorucoesLeroldes
Lplcos(8)
- LmollenLes,
- cldoaceulsallclll-
co(8/C)
ConLralndlcados:
AzlLreuna(x)
1azaroLeno(x)
LLeLrlnaLo(x)
u81lCA8lA
- uexclorfenlraml-
na(8)
- olaramlne
LuuS
- SallcllaLos(8/C)
- AlnLS(8/u)
- Pldroxlcloroqulna
- Cloroqulna
- rednlsona(8)
PROBLEMAS ENDOCRINOLGICOS
1nstn 12. 1nntnmrNto br rnostrmns rNbocnNotccos mKs comuNrs.
ntotocn
1nntnmrNto br rtrc/
cN
1nntnmrNto
nttrnNntvo
krcomrNbncoNrs
v ossrnvncoNrs
ulA8L1LS
- uleLa/e[erclclo
- lnsullnanPregu-
lar(8)
- lnsullna Llspro(8)
ConLralndlcadaslnsullnaASA81
Anudlabeucosorales
PlC1l8ClulSMC - L-1lroxlna(8)
PlL81l8ClulSMC
- roplluouracllo(u)
- ropanolol(C) - Carblmazol (u)
PROBLEMAS NEUROLGICOS
LosfrmacosenamarllloesLndesaconse[adosduranLelagesLaclnypermludosduranLelalacLanclayaquellosen
ro[oesLnconLralndlcadosenambasslLuaclonesLlresLosesobreenuendequeesLnlndlcados.
- 223 -
1nstn 13. 1nntnmrNto br rnocrsos Nrunotccos.
ntotocn
1nntnmrNto br rtrc/
cN
1nntnmrNto
nttrnNntvo
krcomrNbncoNrs
v ossrnvncoNrs
MlC8ARA
CLlALLA
1LnSlCnAL
- araceLamol(8)
- Codelna(8)
- eudlna(8)
- Morna(8)
- lase aguda de
mlgrana:oxlgenoLe-
rapla al 100
- rolaxls:
- ropanolol(C)
- 1rlpLanos (C)
ConLralndlcados: LrgoLamlna (x) y dlhl-
droergoLamlna (x)
[uedendlsmlnulrlaproducclndele-
che maLerna]
LlLLSlA
- LamoLrlglna (el
msable)
- LLosuxlmlda
- Cabapenuna
- valproaLo,
- lenlLolna(u)
- lenobarblLal(u)
- Carbamazeplna (C/u)
Se aconse[a planlcar el embarazo y
camblaraanuepllepucoslomssegu-
ros poslbles e lnLenLar monoLerapla
LSCLL8CSlS
ML1lLL
- Corucoldes(prefe-
rlblemenLerednl-
sonaorednlsolona
(8) fuera del prlmer
LrlmesLre)
- lasmaferesls
La Lasa de broLes en la LM dlsmlnuye
duranLe el embarazo, y aumenLa du-
ranLe los Lres prlmeros meses posL-par-
Lo, anLes de volver al nlvel prevlo al
embarazo.
PROBLEMAS PSIQUITRICOS
LosfrmacosenamarllloesLndesaconse[adosduranLelagesLaclnypermludosduranLelalacLanclayaquellosen
ro[oesLnconLralndlcadosenambasslLuaclonesLlresLosesobreenuendequeesLnlndlcados.
1nstn 14. 1nntnmrNto br rnocrsos rsouKtncos.
ntotocn
1nntnmrNto br rtrc/
cN
1nntnmrNto
nttrnNntvo
krcomrNbncoNrs
v ossrnvncoNrs
AnSlLuAu
- slcoLerapla
- 8enzodlaceplnas(C)
- (ulazepam)
- La dlfenhldramlna
(caLegorla 8) es un
anuhlsLamlnlcoP1
quepuedeuullzarse
comohlpnucoyse
ha propuesLo como
alLernauvaalasben-
zodlaceplnas.
Se deben evlLar LraLamlenLos prolon-
gadosconelndeevlLarSlndromede
deprlvacln neonaLal.
uL8LSlCn
- slcoLerapla
- lluoxeuna(8)
lnSCMMlC
- slcoLerapla
- Zolpldem(8)
- 8usplrona(8)
- 8enzodlaceplnas(C)
- ue prlmera eleccln
el ulazepam, el ms
empleado.
Se deben evlLar LraLamlenLos prolon-
gadosconelndeevlLarSlndromede
deprlvacln neonaLal.
8lesgoLeraLogenlcomuyba[o.
- 226 -
VACUNAS
LnelembarazoesLnlndlcadaslasvacunasqueconuenenvlrusmuerLosovlruslnacuvados,slendolasconLralndlcadas
aquellasqueconuenenvlrusvlvosaLenuados.
LngeneralconvleneevlLarlaadmlnlsLraclndevacunasduranLeelprlmerLrlmesLredelagesLaclnexcepLolavacuna
anuLeLnlca-anudlerlcayladelagrlpe.
Lasvacunasrecomendadasenelperlodopre-gesLaclonalsonlaLrlplevlrlca,varlcelayanuLeLnlca.
LasvacunasrecomendadasduranLelagesLaclnsonlaanuLeLnlca(pasados10anosdesdelaulumavacunacln),an-
ugrlpalyvP8.
1nstn 1S. VncuNns bunnNtr rt rmsnnnzo.
VncuNns coNtnnNbcnbns
(Vnus ntrNunbos)
VncuNns No nrcomrNbnbns
(Vntonnn nrsco]srNrrco)
VncuNns
SN coNtnnNbcncoNrs
1rlple vlrlca llebre amarllla 1eLanos
8ubeola olloparenLeral ulerla
llebreufoldeaoral Cleralnacuvada Crlpelnacuvada(a)
verlcela llebreufoldeaparenLeral 8abla
8CC Pepauus8
ollooral neumococo
PepauusAyPemophllusln8
Lavacunadelvlrusdelpapllomahumano(Pv)nohamosLradonlngunproblemadesegurldadduranLeelembarazo,
perolosesLudlosnosonLodavlasuclenLes
BIBLIOGRAFA
- llnnell8P.1eraLology:generalconslderauonsandprlnclples.!.AllergyCllnlnmunol1999.leb.
- 2.CarclaMAngeles,8ocheMllagros,8ulz,Sllvla.lrmacosyembarazo,llbroelecLrnlcodeLemasdeurgencla.
unlversldaddenavarra.
- 8oleunlnformauvodelarmacovlgllancla.8lln16:ClaslcaclndelosmedlcamenLos.
- 8oleunlnformauvodelarmacovlgllancla.8lln16.aLologlasmsfrecuenLes.
- 8e[arano8o[as,.lrmacosenembarazoylacLancla.P.unlverslLarlodevalme,Sevllla.Medllne2002.
- rosego.roLocolosobrelrmacosyLmbarazo.SocledadLspanoladeCbsLeLrlclayClnecologla.2004.
- 227 -
PREVENCIN PRIMARIA Y
SECUNDARIA DEL CNCER
DE CUELLO DEL TERO:
RECOMENDACIONES PARA LA
PRCTICA CLNICA
Calventus Periago Mara Isabel, Villasevil Villasevil Ral, Ramirez Mena Mar, Vidart Aragn Jos
Antonio
LademosLraclndelpapeleuolglcodelvlrusdelpapllomahumano(vP)paraLodosloscnceresdecuellodeuLero
yparaunalLoporcenLa[edelosdevulvapermlLeesLablecernuevasesLraLeglasparasuprevenclnprlmarlaysecun-
darla.
LavacunaclnfrenLealvPcuenLaconevldenclasdealLonlvelqueconrmansusegurldadyecacla.Suapllcacln
preferenclalanlnaspreadolescenLesyamu[ereshasLalos26anosesunarecomendaclnrme.
Laapllcaclncon[unLadeunavacunaclndeampllacoberLura[unLoconelsegulmlenLodeuncrlbadoredlsenadose
obuenelame[orprevenclnfrenLealcncerdecervlx.
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH)
Son vlrus Aun de pequeno Lamano.
LlvPrepresenLaunadelaslnfeccloneseLransmlslnsexualmscomunesenlapoblacln.Sehanldenucadoms
de200uposdevPquepresenLanLroplsmocuLneoymucoso.LosprlmerossealslanprlnclpalmenLeenverrugas
cuLneasyplanLares,lossegundosseldenucanenleslonesprelnvasoraselnvasorasnoslodecuellodeuLeroslno
Lamblendevaglna,vulva,anoypene.CcaslonalmenLesealslanencavldadoral,farlnge,larlnge.
LaexpreslncllnlcamsconocldadelalnfecclnvlrallaconsuLuyenloscondllomasacumlnadosoverrugasgenlLales
asocladosenun90alosuposdevP6y11,conslderadosdedeba[orlesgo.LsLosuposvlralesLamblensonlosres-
ponsablesdelaapllomaLoslslarlngea,paLologlamuypocofrecuenLecaracLerlzadaporelcreclmlenLorecurrenLede
papllomas benlgnos en las vlas resplraLorlas. Su evolucln es Ledlosa debldo al gran numero de lnLervenclones qulrur-
glcas que se preclsan por la gran recurrencla.
Las leslones neoplslcas del LracLo genlLal como la neoplasla lnLreplLellal cervlcal (Cln), de vaglna ( vAln), de vulva (
vln)esLnmuyocaslonalmenLeasocladasalosvPdeba[orlesgocomoel6yel11ymuchomsfrecuenLemenLea
losuposcarclnogenlcosodealLorlesgooncogenlcocomolosvP16,18,43y31.
EPIDEMIOLOGA
LlcncerdecuellouLerlnoeselsegundomsfrecuenLeenLrelasmu[eresdeLodoelmundo.Cercadel83seprodu-
cen en palses en vlas de desarrollo. Ln los palses desarrollados supone el 3,6 de los casos nuevos de cncer.
LnLspanarepresenLaelsegundocncermsfrecuenLeenlamu[erenLrelos13y44anos.
- 228 -
LaadqulslclndelvPallnlclodelasrelaclonessexualesesmuyalLa.SuLasadeLransmlslbllldadeslamayordeLodas
laslnfecclonesdeLransmlslnsexual.
LaprevalenclaglobaldevPenmu[eresdelapoblaclngeneralesde9enLspana.LsLaprevalenclaesmayoren
mu[eres[venesyvaba[andogradualmenLehasLaserdeun4enperlmenopauslcas.
LosfacLoresderlesgoasocladosmsfrecuenLemenLealaadqulslclndelvPson:
- lnlcloprecozdelasrelaclonessexuales
- Adqulslclndeunnuevocompanerosexual
- lnLervalocorLoenLrecompanerossexuales
- numerodecompanerossexuales(amayornumero,mayorrlesgo)
- Companerosexualmascullnoderlesgo:anLecedenLesdesexoconhombres,prosuLuLas.LxlsLerelaclnlnversade
forma lmporLanLe enLre la adqulslcln de la lnfeccln y la clrcunclsln
- usonoslsLemucodepreservauvos
- resencladeoLraslnfecclonesdeLransmlslnsexual
- 1lpovlraldealLorlesgo,especlalmenLeel16,presenLanrlesgodeLransmlslnmsalLoquelosdeba[orlesgo.
LncondlclonesdelnmunocompeLencla,elvPysuexpreslnclLolglca,laleslndeba[ogrado(LSlL),seLraducehls-
LolglcamenLe en neoplasla lnLraeplLellal cervlcal leve (Cln1), desaparecen de forma mayorlLarla duranLe los prlmeros
24 meses, por lo que no deben conslderarse necesarlamenLe leslones preneoplslcas.
Las mu[eres que no ellmlnan el vlrus se convlerLen en porLadoras crnlcas de vP (aproxlmadamenLe un 3 de la
poblacln general).
LxlsLenunaserledefacLoresmoduladoresdeesLaperslsLencla/progreslndelalnfecclnporvP:
- 1lpodevP:elupo16eseldemayorrlesgodeprogreslnaCln2osuperlor,seguldodel18
- Cargavlral:cargasvlralesba[asseasoclanaunmenorrlesgodeprogreslnaleslonespreneoplslcas.
- Mululnfeccln:resenclademsdeunupovlral
- 1abaqulsmo:Lnmu[eresvP+,elrlesgodeprogreslnacncerdecuellouLerlnocncerdecuellouLerlnoesde2
a 3 veces mayor en fumadoras que en no fumadoras
- Anuconcepclnhormonal:Lnmu[eresvP+,elrlesgodeprogreslnacncerdecuellouLerlnoesde2a3veces
mayor en usuarlas que en no usuarlas.
- lnfecclonesasocladasdelLracLogenlLallnferlor:comoChlamydlaLrachomaus
- Muluparldad
- Lasmu[eresvlP+presenLanrlesgolncremenLadodedesarrollarcnceresrelaclonadosconlalnfecclnporvP
Las leslones lnLraeplLellales de alLo grado aun pueden regresar de forma esponLnea pero en su lnmensa mayorla van
a progresar a cncer lnvaslvo.
La duracln medla del proceso oncogenlco es de 10 a 20 anos.
PREVENCIN PRIMARIA DEL CNCER DE CUELLO
DEL TERO
ulsponemosdedosvacunasprolcucasfrenLealvP,esLncompuesLasporparuculasseme[anLesalosvlrusnauvos
(vlrusllkeparucles,vL).SonparuculasesferlcasquesederlvandelfragmenLoL1delacpsldevlral.
LsLasvLcarecendecapacldadlnfecuva,repllcauvayoncogenlcaalnoposeerAunvlral.
Gardasil! (Sano Pasteur MSD)
- 1eLravalenLe:vP6,11,16y18.
- 229 -
- 1res dosls l.m. a los 0, 2 y 6 meses.
- lnmunogenlcldad:uLulosmuyalLosdeanucuerposenLodoslossegmenLosdeedadenLre9y26anos.
Cervarix (GSK)
- 8lvalenLe:vP16y18.
- 1res dosls l.m. a los 0, 1 y 6 meses.
- lnmunogenlcldad:uLulosmsalLosdeanucuerposfrenLeavP16y18.
Inmunogenicidad vacunal
Ambas vacunas han demosLrado Lener memorla lnmune, el marcador prlnclpal de proLeccln a medlo/largo plazo
segunelcrlLerlodelaCMS.
nlvelessuperloresdeanucuerposymayorfrecuencladellberaclndellnfoclLos8dememorlalnmuneconcetvotlx.
asoLransplacenLarlodeanucuerposconCotJosll,loquepuedeproLegeralreclennacldofrenLealaapllomaLosls
recurrenLelarlngea(88).
Ecacia vacunal
Gardasil
Lnmu[ereshasLa43anossehaob[euvadoun93,7frenLealClnoleslonesgenlLalesexLernas(vln,vAln,verrugas
genlLales) asocladas al 6,11, 16 y 18.
Lnmu[eresconevldencladelnfecclnporvPlavacunaclnhasldo100ecazenprevenlrCln2-3oAdenocarclno-
ma ln slLu.
Lnmu[eresconanLecedenLedelnfeccln,slnAunvlraldeLecLableperoconanucuerpospresenLesexlsLeun100de
ecaclafrenLeaCln,AlnyleslonesgenlLalesexLernas.
CardasllpresenLaun47deecaclaenevlLarrecurrenclasporcualqulerupodevPenmu[eresconanLecedenLede
LraLamlenLoporCln1+.
Cervarix
resenLaunaecaclafrenLealnfecclnperslsLenLede80,6enmu[eresconhlsLorladelnfecclnaclaradaporvP.
Seobuenenreducclonesdel88deauplaslnclerLasescamosas(ASCuS),del92deleslonesdeba[ogrado(LSlL),del
93 en leslones de alLo grado (PSlL) y del 68 de LraLamlenLos.
Hombres
90'4deecaclafrenLealeslonesgenlLalesexLernas,77'3deecaclafrenLeaAlnenhomosexuales,segulmlenLo
de 2'3 anos.
Duracin de la Proteccin
LaecaclaproLecLoradelasvacunassehamanLenldoalolargodelosperlodosdeobservaclndelosesLudlospubll-
cadoshasLalefecha,7,3anosCervarlxy3anosCardasll.
Proteccin cruzada
LsLaposlbllldaddeproLecclnfrenLeauposnolncluldosenlavacuna,hasldodemosLradaparaambasvacunas.
- CervarlxconvP31y33.
- 230 -
- CardasllconvP31y43.
Seguridad vacunal
8eacclones leves y LranslLorlas en el lugar de la lnyeccln, pero no se han enconLrado efecLos adversos.
uuranLe la gesLacln:noevldencladeaumenLoderesulLadosadversos,peronohaydaLossuclenLespararecomendar
lavacunacln.uescarLarembarazoanLesdevacunaryevlLarlohasLaunmesLraslaulumadosls.
uuranLe la lacLancla CotJosllpuedeadmlnlsLrarse,losbeneclosdecetvotlx deben superar los poslbles rlesgos.
Compatibilidad vacunal
AlsercoadmlnlsLradasenunlugardelnyecclndlferenLeconlasvacunasdelahepauusA,8,LeLanos,pollomlellus,
Losferlnaydlerla.
Eciencia de la vacunacin
LasvarlablesvlnculadasalaeclencladelavacunaclnvPson:
- reclodelavacuna
- Alcanzar coberLuras superlores al 70
- 8eordenar el crlbado: lnlclo ms Lardlo, lnLervalos ms prolongados.
- LfecuvldaddelavacunayduraclndelaproLeccln.
Las dos publlcaclones de referencla acerca de esLe Lema, concluyen que:
Lavacunaclndemu[eresescosLo-efecuvacomparadaconlasacLualespollucasdecrlbadobasadasenlaclLologla"y
lavacunaclnvPcomblnadaconuncrlbadoredlsenadoeslaesLraLeglamseclenLeparalaprevenclndelcncer
de cuello uLerlno."
Recomendaciones de vacunacin frente al VPH
Nias de 9 a 14 aos: mxima prioridad
- Llevada lnmunogenlcldad.
- noexposlclnprevla,mxlmopoLenclalprevenuvo.
- MayorrlesgodeadqulslclnprecozdevPdesdeellnlclodelaacuvldadsexual
- MayorrlesgodeleslonescancerlgenascuanLomsprecozeslaexposlclnalvP
- Mayor acceslbllldad y mayor cumpllmlenLo de pauLa vacunal en esLe grupo eLarlo.
Mujeres hasta 25/26 aos
- uaLosposluvosdelnmunogenlcldadysegurldad
- AlLaprlorldadporevldencladealLopoLenclalprevenuvo.
- AquellasslnrelaclonessexualesnohabrnconLacLadoconelvP
- AlgunasconrelaclonessexualespuedennohaberesLadoexpuesLasalvP
- LamayorladelasquehayanesLadoexpuesLasalvP,nohabrnLenldoconLacLoconLodoslosuposdevPfrenLe
a los que proLege la vacuna
- LnaquellasvP+,nolnLerereenmodlcarelcursodelalnfecclnpresenLe,peroproLegefrenLealosoLrosupo
vPconLenldosenlavacuna
- uedereduclrlarelnfecclnolareacuvaclndeunalnfecclnlaLenLe
- nonecesarlodeLermlnarvPprevlamenLe.
- 231 -
Mayores de 26 aos: no contraindicacin.
- ueclslnlndlvlduallzada,yaquenoeseclenLedesdeelpunLodevlsLadesaludpubllca.
- uaLosdeecaclahasLa43anosconCotJosll"#
- uaLos de lnmunogenlcldad hasLa 33 anos con cetvotlx"#
- Lagranmayorladelasmu[eressexualmenLeacuvasdeesLegrupopuedebeneclarsedelavacunacln.
Varones.
- AcLualmenLenoexlsLelndlcacln.
- uaLosposluvos,ob[euvosenlnmunogenlcldadysegurldad.lndlcaclnlndlvlduallzada.
- Cardasllaprobadaennlnosde9-13anos.
nosedebeabandonarelcrlbadoenmu[eresvacunadas.
Lavacunaclnpermlur:
- CueelLesLdeelecclndecrlbadosealadeLecclndeAun-vP.
- Comenzar el crlbado a los 30-33 anos.
- Lspaclar el lnLervalo de crlbado a 3 anos.
PREVENCIN SECUNDARIA DEL CNCER DE CUELLO
DEL TERO
Citologa cervical
Con la lnLroduccln desde hace 30 anos de la clLologla cervlcal, esLe meLodo de crlbado ha supuesLo uno de los ma-
yoresexlLosenlahlsLorladelaprevenclndelcncer.LnpalsesdesarrolladoshasupuesLounareducclndeenLreel
70-80 de la lncldencla de cncer de cuello uLerlno.
AunLesLdecrlbadocervlcalseleexlgeelevadasenslbllldadquepermlLaevlLarlaaparlclndeneoplaslasaparurdela
progreslndelClnyunaelevadaespeclcldadparaevlLarelsobreLraLamlenLodelLSlLqueprobablemenLeregresar
de forma esponLnea. ue hecho su gran debllldad es la senslbllldad que presenLa del 61 (gran varlabllldad)
LaclLologlacervlcalsebasaenelesLudlomorfolglcodecelulasexfolladasprocedenLesdelamucosaexoyendocer-
vlcal.
AcLualmenLesehagenerallzadoelusodelaclaslcaclnde8eLhesda(2001)paraclaslcarloshallazgosdelascelulas
escamosas y glandulares. Pa creado una Lermlnologla comun a nlvel mundlal:
Crtutns rrtrtntrs nNonmntrs
Lscnmosns
LSCAMCSAS Auplcas(ASC) - ueslgnlcadolnclerLo(ASCuS).
- no se puede exclulr lesln escamosa
lnLraeplLellal de alLo grado (ASCP).
LSlL:lncluyecamblosporelvP/dlsplasla
leve/Cln 1.
PSlL: lncluye camblos por dlsplasla mode-
rada y grave, ClS, Cln 2 y 3.
Carclnoma escamoso.
- 232 -
Crtutns rrtrtntrs nNonmntrs
Lscnmosns
CLAnuuLA8LS Auplcas(ACC).
Auplcasconposlbleneoplasla(ACCn).
AlS endocervlcal.
Adenocarclnoma.
CLros
LnuCML18lALLS normalesenmu[erde40anosomenos
Ln cuanLo a la reallzacln de c|to|og|a en med|o ||qu|do versus la convenclonal:
- Cfreceslmllarsenslbllldad/especlcldadquelaconvenclonalparaCln2+.
- Ls de lecLura ms rplda.
- roducemenosmuesLraslnsausfacLorlas.
- PaceposlblelaprcucaenelmlsmomaLerlaldeLesLsdeblologlamolecular(p16,kl67,LesLvP,A8nm,L6,L7...).
Ambas son |gua| de aceptab|es. La declsln de su uso depender de cosLes y varlables locales.
Cribado con citologa
LasenslbllldaddelaclLologlaseslLuaenLornoal33ylaespeclcldadsobreel97.Laba[asenslbllldadsehasuplldo
enparLeconlarelLeraclndelapruebaenlnLervaloscorLosdeuempoporloquesehanaumenLadoloscosLes.
lnefecuvaparaladeLecclndeAdenocarclnomadecuellouLerlno.
Llcrlbadode[arladesernecesarloenlasslgulenLesocaslones:
- Mu[eresquenohayanLenldorelaclonessexuales.
- Mu[eressomeudasaunahlsLerecLomlaLoLalporcausasnoneoplslcas.
- Mu[eresmayoresde63anoscon3conLrolesclLolglcosnormalesenlosulumos10anos.
Test de ADN-VPH
LsunLesLreproduclble,senclllo,cosLeba[oyquepermlLesuauLomauzacln.
Captura de h|br|dos II (nC II):basadoenlahlbrldaclndelAundelvPconsondasA8nmarcadas.Seusandosupos
dlferenLesdesondas,unoparavPdeba[orlesgo(vP-88):6,11,42..yoLroparavPdealLorlesgo(vP-A8):16,
18,31,43.
Ls el unlco aprobado por la luA
LnlaprcucacllnlcaparalaprevenclnsecundarladelcncerdecuellodeuLerolapruebarecomendableeslasonda
de A8.
Ck de consenso: lasreacclonesencadenadelapollmerasa(C8)deconsensodeLecLanvarlosgenouposdevPen
unasolaseslndeampllcacln.
Cribado con prueba de VPH
SehadocumenLadodeformaconslsLenLequeladeLecclndevP-A8esslgnlcauvamenLemssenslblequelaclLo-
loglacervlcalparaldenucarmu[eresconleslonesCln2+.
ueLermlnarelupodevP-A8esmuyvlldoparamarcarelrlesgodepresenLarCln2+,yaquepore[emplolosupos16
y18seasoclanhasLaaun22derlesgoacumuladoa10anosdesufrlrCln2+.
LapruebadevPesmenosespeclcaquelaclLologlaparamu[eres[venes,peroenmu[eresdemsde30anoslas
- 233 -
especlcldadesenLrelasdosLecnlcassonslmllares.
LauullzaclndelasdosLecnlcasdeformacon[unLadarlanlugaraunalLovalorpredlcuvonegauvo.Lasmu[eresnega-
uvasparaambaspruebasLendrlanprobabllldadeslnferloresal1/1000deesLarafecLasdeunCln2+nodeLecLado.Ll
cosLequelmpllcaanadlrlapruebaalcrlbadosesupleconelmayorespaclamlenLodeuempoenLrecrlbados,dehasLa
3anosenloscasosnegauvos.
Ln caso de paclenLes lnmunodeprlmldas serla crlbado anual.
LsmuchomsvlldoquelaculoglaparadeLecclndeAdenocarclnomadecuellouLerlnoydesusleslonesprecursoras.
Actitud ante resultado citolgico anormal
ASCUS
1enemos 3 opclones lgualmenLe vlldas:
- ClLologla a los 6 y a los 12 meses.
- Colposcopla.
- 1esLdeAun-vP
SlLuaclones especlales:
- Lmbarazo: puede dlferlrse la colposcopla.
- Inmunodepr|m|das: hacer colposcopla.
- Ado|escentes:hacerclLologlaalano,puededlferlrselacolposcopla.LlLesLdeAun-vPnoesuul.
- Menopus|cas: LraLamlenLo lgual que al resLo de la poblacln.
L-SIL
- 90 LSlL regresan en 3 anos.
- Slo un 3 progresa a Cln 3.
- Ll 63-73 de Cln 2 regresan a los 3 anos.
- Llcncerdecervlxenmenoresde21anossuponeel0'1delLoLal.
Cpclonesvlldas:
- Menores de 2S aos: clLologla a los 6 y 12 meses.
- Mayores de 2S aos: colposcopla.
SlLuaclones especlales:
- Lmbarazo: la colposcopla puede dlferlrse hasLa las 6-8 semanas posLparLo.
- Menores de 21 aos: clLologla al ano. Sl perslsLe la alLeracln hacer colposcopla. LvlLar conlzacln.
HSIL/ASC.H
- Colposcopla y blopsla.
- Ms del 30 presenLarn Cln 2-3 en el esLudlo hlsLolglco.
- Ll 2 de las paclenLes con PSlL presenLar un carclnoma lnvasor.
- Sln LraLamlenLo, el 20 de las leslones de alLo grado progresan a carclnoma lnvasor.
SlLuaclones especlales:
- Ado|escentes:salvodlagnsucohlsLolglcodeCln3,conLrolclLocolposcplcocada6mesesduranLe2anos.Ms
del60delosCln2regresanalos2anosauneplLellonormal,aslquepodemosopLarporunaacuLudexpecLanLe.
- Lmbarazo: no hacer LLC (Legrado endocervlcal). Paremos segulmlenLo con colposcopla y blopsla LrlmesLrales. Sl
sospechamos lnvasln: blopsla o conlzacln. Sl no, a las 6-8 semanas posLparLo: colposcopla y blopsla.
- 234 -
INTERACCIN DE LA PREVENCIN PRIMARIA Y
SECUNDARIA DEL CNCER DE CUELLO DEL TERO
Ls lmpresclndlble que vacunacln y crlbado clLolglco se apllquen como slnerglcas y complemenLarlas.
BIBLIOGRAFA
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dlnarlo1:vCL.33,Sepuembre2012.8LvLnClCnuLLCnCL8uLCuLLLCu1L8lnCAn1LLAvACunAClCn
l8Ln1LALvl8uSuLLAlLCMAPuMAnCLulsM.ulg-1lnLore,!avlerCorLes,xavlerCasLellsague,Aurell1orne,
!aumeCrdl,SllvladeSan[ose,lnmaculadaAlonso,MonLserraLCararach,!oseA.vldarL,AlfonsoAlba,!uanC.
Marunez-Lscorlza,CarmenColl,Lduardovllaplana,uavldPardlssonyxavler8osch.
- 233 -
INFECCIONES DE TRANSMISIN
SEXUAL
Sainza Barroso Domnguez, Ainhoa Solabarrieta Ijurco
LaslnfecclonesdeLransmlslnsexual(l1S)conformanuncon[unLodelnfecclonesquesecaracLerlzanporquesuprln-
clpalmodalldaddeLransmlslneslavlasexual.
LasmanlfesLaclonescllnlcasseexpresan,enlamayorladeloscasos,aLravesdelreagenlLalymucosas,peroLamblen
pueden Lener consecuenclas slsLemlcas. Ll lmpacLo en salud publlca esL dado por las compllcaclones y secuelas que
puedenpresenLar,prlmordlalmenLeenmu[eresyreclennacldos,ysurelaclnconelaumenLodelaLransmlslndel
vlrusdelalnmunodeclenclahumana(vlP),desdeyhaclalaspersonaslnfecLadasconoLral1S
VULVOVAGINITIS
SellamaaslalosprocesosquecursanconlnamaclndelareglngenlLalfemenlna(vulva,vaglnaycervlx).
LamayorlasondebldasalnfecclonesdeLransmlslnsexualycursanconaumenLodelasecreclnvaglnal,sensacln
de plcor, escozor y dolor al orlnar o en las relaclones sexuales. Los agenLes lnfecclosos mayormenLe lmpllcados son
coJlJo, 1tlcomooos, CotJoetello, cblomyJlo.
Vaginitis por Cndida
roducldaporcoJlJo ssp.(queformaparLedelaoravaglnalnormal).LnLrelosfacLorespreclplLanLesseencuenLra
laLomaconunuadadeanublucos,dlabeLesmelllLusmalconLrolada,lnfecclnporvlP,usodecorucoldes,esLres.
- CLlnlCA: Leucorrea blanco-amarlllenLa, grumosa, con lnLenso prurlLo y erlLema vulvar.
- ulACnCS1lCC:cllnlco,aunqueserlaaconse[ableunexamendlrecLo,sepuedereallzarconsuerosallno,vlsuallzn-
doseesporas,oconkCPal10.
- 18A1AMlLn1C:seesquemauzaenla1abla1.
1nstn 1. DrrnrNtrs tros br tnntnmrNto br tns vutvovncNts cnNbbKscns.
Dr rtrccN AttrnNntvo krcunnrNcns
Oral:
- CloLrlmazol 100mg 2 comp/
3dlas
Tpico:
- CloLrlmazol en crema (1, 3 gr/
dla, 7-14 dlas).
- Mlconazol 2 crema 3 g lnLra-
vaglnal 7 dlas.
- lluconazol 130 mg oral en dosls
unlca.
En el embarazo:
- 1raLaLamlenLo lmldazllco Lpl-
co duranLe 7 dlas
1raLamlenLo Lplco con derlvados
lmldazllcos (7-14 dlas)
lluconazol 100/130/200 cada 3
dlas 3 dosls, vla oral
- 236 -
1nstn 1. DrrnrNtrs tros br tnntnmrNto br tns vutvovncNts cnNbbKscns.
Dr rtrccN AttrnNntvo krcunnrNcns
Comprimidos
vaginales:
- CloLrlmazol 300mg (un comprl-
mldo lnLravaglnal).
- CloLrlmazol 200mg/24h, 3 dlas.
- Mlconazol 100mg (un vulo dla
7 dlas).
- Seaconse[aLraLamlenLocom-
blandoconvulo+cremaLplca
Vaginitis por Tricomonas
lnfeccln causada por 1tlcomooos voqloolls,proLozooqueseLransmlLeporvlasexual.
Clnica
llu[oabundanLe,malollenLe,verde-amarlllenLo,espumoso,asocladoaprurlLo.Alaexploraclnseob[euvacervlxde
fresa"(lnamadoconpunLeadohemorrglco)yerlLemavaglnal.PasLael30deloseplsodlosenlamu[erpuedenser
aslnLomucosyhasLael90enelhombre.
Diagnstico
CllnlcoyLomadefondodesacovaglnalycuello,dlluldaensueroslolglcoparalavlsuallzaclndeLrlcomonasyde
leucoclLos.CuandonosepuedenvlsuallzarLrlcomonasyexlsLeunasospechacllnlcaclarapuederecurrlrsealculuvo.
Tratamiento
1nstn 2. DrrnrNtrs tros br tnntnmrNto br tns vutvovncNts ron 1ncomoNns.
Dr rtrccN AttrnNntvo krcunnrNcns
- MeLronldazolounldazol2gdo-
sls unlca vla oral.
- MeLronldazol 300mg/12h 7 dlas
(el LraLamlenLo con meLronlda-
zolgelesmenosefecuvoqueel
LraLamlenLo por vla oral).
- Llunldazolesecazencasosde
reslsLencla al meLronldazol.
En el embarazo:
- MeLronldazol 2g en dosls unlca,
caLegorla 8.
MeLronldazol 300mg/12h o u-
nldazol 2g dosls unlca y sl no es
efecuvorepeurmlsmoLraLamlen-
Lo 3 dlas.
Vaginosis bacteriana
LavaglnoslsbacLerlanaesunaalLeraclndelecoslsLemavaglnal,consobrecreclmlenLodeCardnerellavaglnallsybac-
Lerlas anaeroblas.
Ls la causa ms prevelanLe de secrecln vaglnal y/o malolor. Como facLores de rlesgo aparecen las duchas vaglnales,
alLafrecuencladerelaclonessexuales,muluplespare[asoeldlsposluvolnLrauLerlno.
Clnica
Leucorreablanco-grlsceamalollenLe(uplcoolorapescado)slnslgnoslnamaLorlos.
- 237 -
Diagnstico
Secumpllrn3delos4crlLerlosdlagnsucosdeAmsel:
- Secrecln homogenea de aspecLo blanco-grlscea y adherenLe.
- pP vaglnal mayor a 4,3.
- 8eacclndelasamlnasdespuesdelnsularlekCP.
- clolos clove (celulas del eplLello vaglnal que aparecen recublerLas de bacLerlas, lo que les da un aspecLo granular,
comorebozadas).uebenexlsuralmenosun20decelulasclaveenelfrous.Losloctoboclllos son escasos o esLn
ausenLes.
Tratamiento
LlLraLamlenLodelavaglnoslsbacLerlanasedebereallzarslempreycuandoexlsLeunacllnlcaexpresadaporlapaclenLe
ynoslopordlagnsucocasualenelesLudloclLolglco.LosdlversosLraLamlenLosserepresenLanenla1abla3.
1nstn 3. DrrnrNtrs tros br tnntnmrNto br tns vutvovncNts cnNbbKscns.
Dr rtrccN AttrnNntvo krcunnrNcns
- MeLronldazol oral: 300 mg/12
horas, 7 dlas.
- MeLronldazol gel 0, 73 3g ln-
Lravaglnal /24horas 3 dlas.
- Cllndamlclna crema 2, 3 gra-
mos lnLravaglnal anLes de acos-
Larse duranLe 7 dlas.
- Cllndamlclna oral 300mg /12 h
7 dlas.
- Cllndamlclna vulos 100
mg/24h 3 dlas.
En el embarazo:
- MeLronldazol oral 300mg c/12h
7 dlas o 230mg c/8h 7 dlas o
- Cllndamlclna 300mg oral c/12h
7 dlas.
- Ll LraLamlenLo Lplco no es
efecuvo, salvo el empleo de
cllndamlclna en vulos en 1 1,
conLralndlcado en el segundo.
MeLronldazol gel 0,73, 2 veces a
la semana duranLe 6 meses.
Diagnstico diferencial
Lnla1abla4serepresenLanlasdlferenclasfundamenLalesenLrelasvulvovaglnlusmsrepresenLauvas.
1nstn 4. DncNstco brrnrNcnt br vutvovncNts.
Dr rtrccN n VncNnt CnNtbnb Coton CoNsstrNcn Cton
CAnululASlS Menorde43 Lscasa-moderada 8lanco-amarlllenLo Crumosa lndlferenLe
18lCCMCnAS Mayorde43 lncremenLada Amarlllo-verdoso Lspumosa MalollenLe
vAClnCSlS Mayorde43 Moderada 8lanco-grlsceo Pomogeneo MalollenLe
- 238 -
HERPES GENITAL
lnfecclnporelvlrusherpesslmple(vPSupo1y2).LlvPS-2esLmsasocladoconleslonesgenlLalesyelvPS-1con
leslones orales, no obsLanLe, el 1 puede lnfecLar el rea genlLal y vlceversa.
La Lransmlsln se produce por conLacLo dlrecLo con el proplo vlrus, normalmenLe por conLacLo sexual o lncluso por
auLolnoculacln.
Clnica
Aparece Lras un perlodo de lncubacln de 3-14 dlas y comlenza con hormlgueo, plcazn, quemazn o dolor, seguldo
porlaaparlclndedolorosospunLosro[osqueenunoodosdlasevoluclonanhaclaunafasedeampollasclaras.Las
ampollasserompen,de[andoulcerasdolorosas,quesecan,producenunacosLraycuranenaproxlmadamenLe10dlas.
Diagnstico
Suele ser cllnlco, sl blen Lodo prlmer eplsodlo de herpes genlLal, deberla ser conrmado medlanLe culuvo vlral. Ln
cuanLoalaserologlaesLanoesuulenlalnfecclnprlmarla,dadoelreLrasoenlaaparlclndeanucuerpos.
Tratamiento
1nstn S. DrrnrNtrs tros br tnntnmrNto brt nrnrrs crNtnt.
nmrn rrsobo krcunnrNcns 1nntnmrNto surrnon
Aclclovlr 400mg/8h, 7-10dlas
Aclclovlr 400mg/8h, 3 dlas
o 800mg/12h, 3 dlas
o 800mg/8h, 2 dlas
Aclclovlr 400mg/12h
valaclclovlr 1g/12h, 7-10dlas
valaclclovlr 300mg/12h, 3 dlas
o 1g/24h, 3dlas
valaclclovlr 30mg/24h
(<10 recurrenclas al ano).
valaclclovlr 1g/24h
(>10 recurrenclas al ano)
lamclclovlr 230 mg/8h, 7-10dlas
lamclclovlr 123mg/12h, 3 dlas
o 1g/12h, 1 dla
lamclclovlr 230mg/12h
LaduraclndelLraLamlenLosupresoresde6a12meses.Slesnecesarlopuederepeurse.
SFILIS
Lnfermedad crnlca slsLemlca caracLerlzada por eplsodlos crnlcos y perlodos de laLencla, produclda por la lnfeccln
del 1tepooemo polllJom.LlconLagloseproduceporvlasexualconsu[eLolnfecLadoduranLelafaseprlmarlaysecun-
darla,oporvlaLransplacenLarla(slllscongenlLa),raramenLeporvlahemaLgena.
Clnica
Slis primaria
AparecedelchancroslllucoenellugardondepeneLrelmlcroorganlsmo(normalmenLeenpeneylablosmayores).
Se caracLerlza por la presencla de una ppula no dolorosa, de bordes regulares que se ulcera. Ll perlodo de lnoculacln
es de 10 dlas a 3 meses y la lesln suele durar de 1-6 semanas, Lras lo cual puede surglr alguna de las slgulenLes slLua-
clones cllnlcas en paclenLes no LraLadas:
- 239 -
Slis secundaria
CursaconmalesLargeneral,ebre,cefalea,arLralglas,mlalglas,adenopauasgenerallzadasy,enalgunoscasos,hepaLo
y/oesplenomegalla.AdemssueleacompanarsedeexanLemaerlLemaLosogenerallzadoslmeLrlcopalmoplanLar,pu-
dlendo afecLar a mucosas, cuero cabelludo y cara.
Slis latente
erlodoaslnLomucodeduraclnvarlable,sedlagnosucamedlanLeserologla.
- recoz:menosdeunanodesdelalnfecclnprlmarla.
- 1ardla: ms de un ano o de duracln desconoclda.
Slis terciaria
- Neotoslflls.Labesdorsal,parllslsgeneralprogreslva,LrasLornospslqulLrlcos,slllsmenlngovascular.
- Slllscardlovascular: aoruussllluca,aneurlsma,lnsuclenclaaruca.
- Comos. ndulosoplacaslnamaLorlascondesLrucclnlocal,queafecLansobreLodoahuesoyplel.
Diagnstico
LasdlferenLespruebasempleadasparaeldlagnsucodeslllsserepresenLanenla1abla6.
1nstn 6. nursns bncNstcns br tos cunbnos srttcos.
DLMCS1kACICN DL CH 7'&&)"<1
- vlsuallzacln mlcroscplca dlrecLa en campo oscuro de prepara-
clnenfrescodeexudadodelabasedelaulcera.
- lnmunouorescencladlrecLa.
- ruebasdedeLecclndeAun(C8).
kUL8AS SLkCLCGICAS
NC 1kLCNLMICAS (lnespecl-
cas): deLecLan lgM e lgC, uules
para el crlbado, se negauvlza Lras
LraLamlenLo
- vu8L
- 88
1kLCNLMICAS: para conrma-
cln de resulLados posluvos en
pruebas no Lreponemlcas, perma-
necenposluvasLrasLraLamlenLo
- 1l
- l1-A8S
- 1-PA
- AMPA-1
vu8L:venerealulsease8esearchLaboraLory88:8apldlasma8eagln,1lpruebasdelnmovlllzaclndelLreponema,
l1-A8SlluorescenL-1reponemalanubodyabsorbed,1-PA1reponemapallldum,PaemaggluunauonAssay,AMPA-1
AuLomaLedMlcroaggluunauon1reponemalallldum.
Tratamiento
lM: vla lnLramuscular. lv: vla lnLravenosa.
- 240 -
1nstn 7. 1nntnmrNto br srts rN ruNcN br tn rnsr ctNcn brt cunbno.
Insr br rtrccN AttrnNntvo
lnCu8AClCn
8lMA8lA
SLCunuA8lA
LA1Ln1L8LCCZ
- enlclllnaC8enzauna2,4mlll.ulM
dosls unlca
uoxlclcllna:100mg/12h14dlas.
LrlLromlclna: 300 mg/6 h 14 dlas.
Cerlaxona:230-1.000mg/dlalM10dlas
LA1Ln1L 1A8ulA
1L8ClA8lA
uLSCCnCCluA
- enlclllna C 8enzauna 2.4 mlll u
lM/semana duranLe 3 semanas
Mlsma pauLa 28 dlas
nLu8CSlllLlS
- enlclllnaCCrlsLallna:18-24mlllo-
nesu/dla,lv,10-14dlas.
- Seguldo de enlclllna C 8enzauna:
2,4mlll.ulM/semana,3semanas
Mlsmas pauLas 28 dlas
o
Cerlaxona:2glMolv10-14dlas
CHANCRO BLANDO (CHANCROIDE)
lnfeccln por noemopblllos Jocteyl (cocobacllogramnegauvo).
Clnica
lceradolorosayadenopaualngulnalblanda(ocurreenunLerclodelospaclenLes)suglereeldlagnsuco.Cuandose
acompanadeadenopaualngulnalsupurada,escaslpaLognomnlco.
Diagnstico
LmlnenLemenLecllnlco,aunqueesaconse[abledemosLrarlaausenclade1. lolllJom (deLermlnado por campo oscuro
oporserologla)onegauvldaddeherpesvlrus.
Tratamiento
1nstn 8. 1nntnmrNto br cnnNcno stnNbo.
Dr rtrccN AttrnNntvo
AzlLromlclna 1g dosls unlca
Clprooxaclno300mg/12h3dlas
Cerlaxona230mglMdoslsunlca
LrlLromlclna 300mg/6h 7 dlas
noroxaclno800mgdoslsunlca
Lspecunomlclna2gdoslsunlca
Lnla1abla8serepresenLaeldlagnsucodlferenclaldeloscuadrosdeleslonesulcerosasanlvelvulvovaglnal,Lales
comoelherpes,laslllsyelchancrolde.
- 241 -
1nstn 9. DncNstco brrnrNcnt br tcrnns vutvovncNntrs.
nrnrrs Srts CnnNcnobr
A1CCLnC vPS1 y vPS 2 1. pallldum P. ducreyl
lnCu8AClCn 2-7 dlas 10 dlas- 3 meses 1-14 dlas
LLSlCn
- veslculas,ulcerasmuluples.
- uolorosas.
- Lscozor.
- 8ase erlLemaLosa.
- AdenopauasbllaLerales
dolorosas.
- pula,chancrounlco.
- lndoloro.
- 8ase llsa, regular.
- AdenopauasbllaLerales
no dolorosas.
- lceradolorosaconsecre-
cln purulenLa.
- 8ordes dlfusos.
- 8aselrregular,necruca.
- AdenopauaunllaLeral
dolorosa,ucLuanLe.
LINFOGRANULOMA VENREO
lnfecclnmuypocofrecuenLeporChlamydlaLrachomaus.
Clnica
AdenopaualngulnalunllaLeralabsceslcada(quedebeserasplradaodrenada).AvecesexlsLeulceragenlLalauLollml-
Lada en el lugar de lnoculacln.
Diagnstico
Compllcado.Culuvodeasplradodelaadenopauaodeexudadodelabasedelaulcera.MeLodosdedeLecclndeAun
(C8)odeAnugenos(lnmunouorescencladlrecLa).
Tratamiento
1nstn 10. 1nntnmrNto brt tNrocnnNutomn vrNrnro. Vn onnt.
Dr rtrccN AttrnNntvo
uoxlclcllna:100mg/12h,3semanas
LrlLromlclna: 300 mg/6 h, 3 semanas
AzlLromlclna: 1 gr/semana, 3 semanas
GRANULOMA INGUINAL (DONOVANOSIS)
lnfecclncausadaporklesbslellagranulomaus.l1SmslnfrecuenLe,generalmenLelmporLada.
Clnica
Leslonesulcerauvasprogreslvas,lndoloras,slnadenopauareglonal,fcllmenLesangranLesalconLacLo.
- 242 -
Diagnstico
Culuvodlncll.ueLecclndecuerposdeuonovan"enblopslaoenpreparaclnmlcroscplcaobLenldadelaulceraode
fragmenLodeLe[ldoLenldosconClemsaoCram.
Tratamiento
Ln la 1abla 11 se represenLa el LraLamlenLo de esLa lnfeccln Lan poco hablLual.
1nstn 11. 1nntnmrNto br tn DoNovnNoss.
Dr rtrccN AttrnNntvo
uoxlclcllna:100mg/12h,3semanas
CoLrlmoxazol:800-160/12h,3semanas
Clprooxaclno:730mg/12h,3semanas
LrlLromlclna: 300mg/6h, 3 semanas
AzlLromlclna: 1gr/semana, 3 semanas
noroxaclno:400mg/12h,3semanas
CERVICITIS POR GONORREA
lnfeccln causada por Nelssetlo qooottboeoe, es la segunda l1S bacLerlana en lncldencla.
Clnica
oseeunperlododelncubaclndeenLre1y7dlas.roducedlversosprocesospaLolglcoscomo:cervlclus(cuadro
msfrecuenLeenmu[eresadulLas,lnLensoerlLema,frlabllldadysecreclnmucopurulenLa,aunqueenlamayorlade
las ocaslones cursa absoluLamene aslnLomuca), barLollnlus, ureLrlus, procuus, farlnglus, enfermedad lnamaLorla
pelvlca(Ll),bacLerlemla,arLrosls,endocardlusomenlnglusenLreoLros.
Diagnstico
- Culuvoselecuvo(1ayer-Marun).
- Culuvosnoselecuvos(AgarchocolaLe).
- 1lnclndeCram(dlplococosgramnegaucoslnLracelulares).
- ueLecclnmolecular(C8).
Tratamiento
LosLraLamlenLosdeelecclnyalLernauvossemuesLranenla1abla12.lM:lnLramuscular.vC:vlaoral.
1nstn 12. 1nntnmrNto br coNonnrn.
Dr rtrccN AttrnNntvo
Cerlaxona230mglMmonodosls.
Cexlma400mgvCmonodosls.
Clprooxaclono:300mgvCmonodosls.
Coxaclno:400mgoral
Levooxaclno:230mgoral
noroxaclno:800mgoral
Lspecunomlclna:2gr.lM
Amoxlclllna:2-3g.+robenecld:1g.
AzlLromlclna 1 ( 2) gr.
- 243 -
Tratamiento durante el embarazo y lactancia
Ll LraLamlenLo aconse[ado duranLe el embarazo y la lacLancla es Cexlma, Cerlaxona, Amoxlclllna + robenecld o
LspecunomlclnaconLrlLromlclnaoAzlLromlclna.(Conlasmlsmasdoslsqueenel recuadro). PasLa un 10 de las Lnfer-
medadeslnamaLorlaselvlcaspuedenserdesarrolladasacausadeunalnfecclngonocclca.
CHLAMYDIA
La lnfeccln por cblomyJlo ttocbomous es la l1S bacLerlana ms frecuenLe.
Clnica
SuelecursardeformaaslnLomucaenlamayorladeloscasos.Adlferencladelagonorrea,losslgnoslnamaLorlosson
menores,elerlLemamsleveylasecreclnesmenorencuanuaymenospurulenLa,aunquecllnlcamenLesuelenser
lndlsungulbles.LnocaslonesdalugaraslnLomascomodlsurla,aumenLodelu[ovaglnalodolorposLcolLal.
Diagnstico
- lnmunouorescencladlrecLa.
- Lnzlmolnmunoanllsls (LlA).
- Culuvo.
- 1ecnlcasdeampllcacln(C8):mayorsenslbllldadqueelculuvo.
Tratamiento
1nstn 13. 1nntnmrNto br tn crnvcts ron Cntnmvbn. Vn Cnnt.
Dr rtrccN AttrnNntvo
AzlLromlclna 1g vo monodosls
uoxlclcllna100mg/12hvo7dlas
LrlLromlclna: 300mg /6h vo, 7 dlas
ClarlLromlclna: 230mg/12h vo, 7 dlas
Coxaclno:300mg/12hvo,7dlas
Levooxaclono:300mg/24hvo,7dlas
LsLalnfecclnnoLraLadapuededesencadenareldesarrollodeLnfermedadlnamaLorlapelvlca(salplnglus,endome-
Lrlus)enun30-60Laenfermedad,LanLoslnLomucacomoaslnLomuca,puedesercausadeesLenoslsLubrlca,que
puededesencadenarlnferulldadoembarazoecLplco.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA (EIP)
SeLraLadeunalnfecclnagudadelLracLogenlLalsuperlor,consecuencladeunalnfecclnascendenLedesdeelcervlxo
vaglnayquepuedeafecLaraendomeLrlo,LrompasyesLrucLurasconuguas(ovarlos,perlLoneo).LosfacLoresderlesgo
deLlseexponenenla1abla14.
Factores de riesgo
1nstn 14. Inctonrs br nrsco br rNrrnmrbnb Nrtnmntonn rrtvcn (LI).
- Muluplespare[assexuales,anunconcepclnnodebarrera.
- 244 -
1nstn 14. Inctonrs br nrsco br rNrrnmrbnb Nrtnmntonn rrtvcn (LI).
- ulsposluvoslnLrauLerlnos,solouenenrelaclnconlaLlenlos3prlmerosmesesala
lnserclnporlamanlpulaclnysuprevalenclaesba[a(CampbellS!,2007).
- PlsLorlaprevladeLl.
- AborLos, lnsLrumenLacln uLerlna, clrugla cervlcal.
Etiologa
lnfeccln por cblomyJlo ttocbomous, Nelssetlo qooottboeoe y Mycoplosmo qeoltollom.
lnfecclonespollmlcroblanasporpaLgenosdelaoravaglnal(anaeroblos,L.coll,eLrepLococos,Mycoplosmo qeolto-
llom,esLalococos,noemopbllos lofoeozo).
Clnica
uolorabdomlnalba[o,generalmenLebllaLeral.,aumenLodelu[ovaglnal,confrecuenclapurulenLo.uoloralamovl-
llzaclncervlcalydoloranexlalenlaexploraclnvaglnalblmanual.llebre.uolorlumbarelnclusocllnlcamlcclonal.
Ante una pac|ente con sospecha de LI se debe rea||zar una toma de muestras para m|crob|o|og|a -Lxudadoendo-
cervlcalpara:CramCuluvodeN. qooottboeoe y 5. oqolocuoelnvesugaclndec. ttocbomous y M. bomlols.
Diagnstico
Exploracin fsica
- uoloralamovlllzaclncervlcaloanexlalenel99delaspaclenLes.
- Cervlclusyu[opurulenLoabundanLeenel74.
- llebrealrededorde38CenmenosdelamlLaddelaspaclenLes.
Criterios diagnsticos
Mayores: deben esLar Lodos presenLes.
- uolor abdomlnal lnferlor.
- uolor a la movlllzacln cervlcal.
- uoloranexlal.
- 8elaclonessexualesenlosulumosdosmeses.
- LcogrananosugerenLedeoLrapaLologla.
Menores: debe esLar presenLe al menos uno de ellos.
- 1emperaLuramayorde38C.
- LeucoclLosls mayor de 10300 leuc/mm
3
.
- AumenLodelavSC.
- CramoculuvoposluvosparacblomyJlo o gonococo.
ruebasparadlagnsucodeoLrasL1S:Serologlalueuca,vlP,vP8.
rueba de embarazo: descarLar embarazo ecLplco.
SedebehaceruncorrecLodlagnsucodlferenclal,paraunulLerlorLraLamlenLocorrecLo(1abla13).
- 243 -
1nstn 1S. DncNstco brrnrNcnt br rNrrnmrbnb Nrtnmntonn rrtvcn.
- Lnfermedadesurlnarlas:lnfecclnurlnarla,lluasls.
- Lnfermedades glneco-obsLeLrlcas: amenaza de aborLo, gesLacln ecLplca, roLura o Lor-
sln de un qulsLe de ovarlo, endomeLrlosls, slndrome adherenclal por clruglas prevlas.
- Lnfermedades dlgesuvas: gasLroenLerlus aguda, apendlclus, enfermedad dlverucular,
coleclsuus,lnLesunolrrlLable,eLc
Tratamiento
LlLraLamlenLoldneodelaLlseesquemauzaenla1abla16.oroLrolado,ella1abla17seree[anloscrlLerlospor
los cuales se deberla proceder a lngreso hosplLalarlo de un caso de dlcha paLologla.
1nstn 16. 1nntnmrNto br rtrccN v nttrnNntvo br tn rNrrnmrbnb Nrtnmntonnrrtvcn.
Dr rtrccN AttrnNntvo
Ambulatorio
Cerlaxona230mglnLramuscularendosls
unlca+doxlclcllna100mg/12h,14dlasvla
oral.
8LLvALuA8ALAS48-72horas,slnohay
me[orla:lngreso.
no lndlcado sl el rlesgo de lnfeccln gonocclca es
alLo, por reslsLenclas de esLe a las qulnolonas:
- Levooxaclno300mg/24horasvlaoral+MeLro-
nldazol 300 mg/12 horas vla oral, 14 dlas.
- Moxloxaclnooral400mg/24h14dlas.
- Cerlaxona 230mg lnLramuscular dosls unlca y
azlLromlclna 1g/semana dos semanas vla oral.
Hospitalario
Cefoxlun2g/6h+doxlclcllna100mg/12h.
lnLravenoso.
Cllndamlclna900mg/8h+genLamlclna
240 mg/24 h lnLravenoso.
C8SLkVACICNLS
Anadlr al LraLamlenLo meLronldazol 300
mg/12 h sl hay abscesos pelvlcos, la lnfec-
cln esL causada por 1rlchomonas vagl-
nalls,hayvaglnoslsbacLerlanaoexlsLen
anLecedenLes de lnsLrumenLacln glneco-
lglca en las 2-3 semanas anLerlores a la
presenLaclndelcuadroacLualdeLl.
Las pare[as de |as mu[eres que sufren una LI:
debenserLraLadasemplrlcamenLeconcerlaxona
230mglnLramuscularesendoslsunlca+doxlclcll-
na 100 mg/12 h, vla oral, 14 dlas.
ortadoras de DIU:sereurarelulucuandola
paclenLeesLeaslnLomucaoblenslalas72horas
dellnlclodelLraLamlenLonohame[oradocllnl-
camenLe.nodebereurarseenelmomenLodel
dlagnsuco.
1nstn 17. Cntrnos br Ncnrso br rNrrnmrbnb Nrtnmntonn rrtvcn.
- CesLanLes.
- no respuesLa al LraLamlenLo vla oral Lras 48-72 horas.
- no segulmlenLo o no Lolerancla al LraLamlenLo vla oral.
- 246 -
1nstn 17. Cntrnos br Ncnrso br rNrrnmrbnb Nrtnmntonn rrtvcn.
- Llsevera.
- resencladeabscesosLuboovrlcos.
- lmposlbllldad de descarLar un cuadro qulrurglco
Complicaciones
Ln algunas ocaslones se producen una serle de compllcaclones que puede afecLar a la calldad de vlda de la paclenLe
afecLadeLl,dlchasafecclonesseresenanenla1abla18.
1nstn 18. ComrtcncoNrs br uNn rNrrnmrbnb Nrtnmntonn rrtvcn.
- 8ecurrenclas.
- lnferulldad:eslasecuelamslmporLanLe,sobreLodoslelpaLgenoresponsableescblomyJlo.
- LmbarazoecLplco:elrlesgodeLenerunagesLaclnecLplcaLrasunaLlsemulupllcapor4.
- uolor pelvlco crnlco: es la secuela ms frecuenLe
MOLLUSCUM CONTAGIOSUM
lnfecclnproducldaporunvlrusAundelafamlllaoxvlrldae.LnadulLosycuandosulocallzaclnesanogenlLal,enla
mayorla de los casos se LraLa de una l1S.
Clnica
1ras un perlodo de lncubacln de enLre 7 dlas y 6 meses aparecen unas leslones papulosas blancas o con color slmllar
a la plel, umblllcadas. Las leslones regresan esponLneamenLe en funcln del esLado lnmunolglco del paclenLe.
Diagnstico
Cllnlco.LnocaslonesesnecesarlounesLudlohlsLolglcooclLolglcoparasuconrmacln.
Tratamiento
CrloLerapla,lmlqulmod,acldoLrlcloroaceucoocureLa[e.
PEDICULOSIS PUBIS
ConocldovulgarmenLecomoladllla,esunupodeplo[oquelnfecLaaloshumanos.
Clnica
Ll slnLoma prlnclpal suele ser el prurlLo, aunque en ocaslones se dlagnosuca cuando es aun aslnLomuco (prlmeras
cuaLrosemanas).uedenhallarseleslonesporrascado.
- 247 -
Diagnstico
lundamenLalmenLe cllnlco. Ln ocaslones el mlcroscoplo elecLrnlco puede resulLar de ayuda.
Tratamiento
ermeLrlnaal1enloclnocrema(lavaralcabode10mlnuLos).
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- 248 -
CONTACTO DE GESTANTES CON
ENFERMEDADES EXANTEMTICAS:
TRATAMIENTO Y PROFILAXIS
Mara Jos Barrera Lpez
Ll conLacLo de una gesLanLe con dlferenLes agenLes causales conlleva un rlesgo de lnfeccln para el embrln o feLo
que varla segun la prevalencla del agenLe causal en la comunldad, el esLado lnmunlLarlo de la embarazada y la edad
gesLaclonal.
LasenfermedadesexanLemucaserlLemaLo-mculopapular(LM)cursanconafecLaclnvarlabledelesLadogeneral,
con dlferenLes formas de presenLacln, y en ocaslones con compromlsos de oLros aparaLos o slsLemas.
LldlagnsucodeunaenfermedadexanLemucaLM,engeneralbenlgna,esdeespeclallnLeresparalagesLanLeen
cuanLoaalgunosaspecLoslndlvlduales(LeraLogenla,compllcaclonesysecuelas)ycolecuvos(lmpacLoenlacomunl-
dad).
LosagenLescausalesvlralesybacLerlanossondeLransmlslnaerea,excepLolosenLerovlruscuyaLransmlslnesprln-
clpalmenLe fecal-oral.
CLASIFICACIN SEMIOLGICA DE LOS EXANTEMAS
Mculo-ppulo-eritematoso (MPE)
- Morblllforme(Sarampln,lnfecclnporarvovlrus819)
- 8oseollforme (8ubeola)
- Lscaralunlforme(Lscarlauna).
Eritema-nudoso
- LrlLemanudoso(esLrepLococlas,colagenopauas,18C)
Eritema mculo-ppulo-vesculo-costroso (EMPVC)
- Monomrco(enLerovlrosls,varlololde)
- ollmrco(varlcela,PerpesSlmple)
Vesculo-pstulo-costroso (VPC)
- lmpeugoesLrepLocclcoyesLalocclco
Purprico
- eLequlal(ebrehemorrglcaargenuna)
- Lqulmuco(sepslsporbacLerlasgramnegauvas)
Mixto
- LrlLemapollmorfo,sepslsporbacLerlasgramnegauvas.
- 249 -
FACTORES PREDISPONENTES
LxlsLeunasuscepubllldadunlversaldenoexlsurunavacunaclnespeclcaodenohaberpasadolaenfermedad.Algu-
nos aspecLos son especlalmenLe lmporLanLes:
- LdadgesLaclonalenlaqueocurrelalnfeccln,lareacuvaclnorelnfecclndelagenLecausal.
- LsLado lnmunlLarlo de la gesLanLe.
CLNICA
uleresegunelagenLeeuolglco.ore[emplo:
En la madre
resenLarelcuadrocllnlcocorrespondlenLealaenfermedad.
En el nio
- kubo|a:mlcroencefallsus,encefallus,reLrasomenLal,caLaraLas,glaucoma,reunopaua,perslsLencladelducLus,
esLenoslsdelaarLerlapulmonar,defecLosdelLablque,malformaclndelaaorLa,mlocardlus,hlpoacuslaoanacu-
sla,hepaLoesplenomegalla,purpuraLromboclLopenlca,neumonlaauplca.eLc.
- Saramp|n: premaLurldad. Sl se padece la lnfeccln 7 dla prevlos al parLo, el reclen nacldo presenLar la lnfeccln
enaproxlmadamenLeun10.
- Var|ce|a - 2oster:lnfecclnLemprana:ba[opeso,parllsls,aLroamuscular,hlpoplasladelasexLremldades,ml-
croalmla,corlorreunlus,encefallus.lumasLressemanasdelagesLacln:lnfecclngenerallzadacuandolaen-
fermedad se presenLa enLre los 2-3 dlas prevlos al parLo, o presenLar una varlcela moderada sl la lnfeccln ocurre
enLre los 3-21 dlas del parLo.
- nerpes S|mp|e:alos6-12dlasdevldasepresenLanleslonesherpeucaslocallzadasenplel,o[os,y/ocavldadbucal,
menlngoencefallus,sepsls,eLc.
DIAGNSTICO
Lnlamayorladeloscasosslolaanamneslscllnlco-epldemlolglcayelexamensemlolglcocompleLopermlLenfor-
mularundlagnsucopresunuvoqueseconrmar,paraalgunosagenLeseuolglcosyslLuaclonesespeclalesdelhues-
ped con deLermlnadas pruebas complemenLarlas.
Ls lmporLanLe comenzar la anamnesls por la slLuacln epldemlolglca: por el lugar de orlgen (cludad o medlo rural),
edad,epocadelano,allmenLos,lngesLademedlcamenLos,coberLuravacunal,ylaexposlclnaenfermedadesexanLe-
mucasenconvlvlenLesoconLacLos.
Ln la anamnesls cllnlca pregunLaremos por:
- LarelaclndelexanLemaconlaafecLaclngeneral,yslexlsLeesLoulumo,precedlalexanLemaoapareclprl-
mero esLe?.
- orquereacorporalcomenz?,cmoseexLendlyenqueorden?
- CunLouempoLardengenerallzarse?
- Lsprurlglnoso?,esdoloroso?
- Lnquezonaspredomlna?
- resenLadescamacln?,dequeupo?
- CueupodeafecLaclngeneralpresenLa?
- 230 -
MTODOS COMPLEMENTARIOS
Laboratorio de rutina
SesollclLarfrmulayrecuenLoleucoclLarloyfrmula,velocldaddeerlLrosedlmenLacln(vSC)oproLelnaCreacuva,
queengeneralaporLarndaLoslnespeclcos.
Laboratorio de microbiologa
SerqulennosdeeldlagnsucodecerLezaaLravesde:
- LaldenucaclndeanugenosconLecnlcasdelmnunouorescencla(ll),LLlSA,reacclnencadenadelapollme-
rasa(C8)apllcadasensecreclonesresplraLorlas,leslonescuLneas,sangreouldoscorporales.
- LsLudlosserolglcosparadeLecLarlgMelgCespeclca.
Laboratorio histopatolgico
Sobre blopslas de leslones, conLenldo de veslculas, eLc.
CONTACTO DE UNA GESTANTE CON LA RUBOLA
Larubeolaesunaenfermedaduplcadelalnfancla,cuyaprevalenclaelncldenclahadlsmlnuldograclaslalnLroduccln
delavacunaenelcalendarlovacunallnfanul.
Epidemiologa
LsunaenfermedadendemlcayepldemlcadepredomlnloesLaclonal(ndellnvlerno,prlmaveraycomlenzosdelve-
rano)
1lenedlsLrlbuclnunlversalenpoblaclonesnolnmunlzadas,slendoloshuespedessuscepubleslndlvlduosprocedenLes
de comunldades sln buena coberLura vacunal.
La mayor Lasa de aLaque se produce enLre los escolares.
Ll30delaslnfecclonessonsubcllnlcas,aslqueladeLecclndeanucuerpos(Ac)conLralarubeolaqueformaparLe
delaserologlaquesesollclLaderuunaenelprlmerLrlmesLredelagesLacln,esunbuenmomenLoparaconocerla
prevalenclaenmu[eresenedadferul.
Se LraLa de un mlembro de la famllla 1oqovltlJoe, genero koblvltos. Ll unlco reservorlo es el ser humano, y se LransmlLe
por el conLacLo dlrecLo con las secreclones resplraLorlas del lndlvlduo lnfecLado en el perlodo de conLaglo, pasando al
LraLoresplraLorlodondeserepllcaenlosLe[ldosllnfucosdelasvlasalLasydesdeahlalasangreproduclendosela
vlremla, momenLo en el cul puede llegar a la placenLa, aLravesarla en lnfecLar al feLo. Ll dano depender de la edad
gesLaclonal en que se produzca la lnfeccln (1abla 1).
1nstn 1. krsco br nusrotn rnrNntnt
SrmnNn br crstncN rN rt
momrNto br tn NrrccN
InrcurNcn br
nusrotn NroNntnt ()
1 a 4 61 - 100
3 a 8 23
9 a 12 8 - 23
13 a 20 16
- 231 -
LsLe vlrus causa una enfermedad auLollmlLada en adulLos en la mayorla de los casos, pero puede Lener consecuenclas
devasLadoras sobre el feLo.
Evolucin de la enfermedad
Ls lmporLanLe conocer la evolucln de la enfermedad para poder predeclr la probabllldad del conLaglo.
- er|odo de |ncubac|n:queduraenLre14y17dlasyesaslnLomuco.
- er|odo de |nvas|n o prodrm|co:de1a3dlas,ennlnossueleseraslnLomuca,yamayoredadmayorcompro-
mlso del esLado general.
- er|odo de estado o exantemnco: que se prolonga de 1 a 4 dlas.
- er|odo de conva|ecenc|a: enLre 3 a 6 semanas.
LaLransmlslnseproduceporvlaaereaaLravesdelamlcrogoLasallvalaparurdelos2ulumosdlasdelperlodode
lncubacln,Lodoelperlododelnvaslnylos3prlmerosdlasdelexanLemuco.
LlperlododemayorconLaglosldadseproduceaproxlmadamenLeunos6dlasanLesy6dlasdespuesdelaaparlcln
delexanLema.
La toso Je otopoe secooJotlo en convlvlenLes y conLacLos no lnmunlzados puede llegar hasLa el 90.
Diagnstico
Se basa en el anLecedenLe epldemlolglco, la cllnlca y los meLodos complemenLarlos.
LlanLecedenLeepldemlolglcoesslexlsLevacunaclnconlaLrlplevlral.
Clnico
Sospecharemos de una gesLanLe que ha esLado en conLacLo con un caso sospechoso, al que denlremos como un
reclennacldo,lacLanLe,nlnooadolescenLeconebre,exanLema,adenopauascervlcales,subocclplLalesoreLroaurlcu-
laresconoslnarLralglasoarLrlus.
Pablaremos de caso conhrmadoalcasosospechosoconrmadomedlanLeexamenespeclcodelaboraLorloonexo
epldemlolglcoconoLrocasoconrmadoporlaboraLorlo.
SedeberreallzarunaserologlaenlagesLanLeenLrelos7y10dlasdespuesdelaaparlclndelexanLemaysedeber
repeur23semanasdespues.
SepodralslarelvlrusensecreclonesnasofarlngeasunasemanaanLesydosdespuesdelexanLema.
La seroconversln de la lnfeccln aguda se debe documenLar lo anLes poslble, para proporclonar asesoramlenLo legal
alamu[erembarazada.
Mtodos auxiliares
SollclLaremos lo slgulenLe:
- nemograma: leucopenla, neuLropenla o recuenLo leucoclLarlo normal, con llnfoclLosls, presencla de plamoclLos.
- VLS: normalodlscreLamenLeaumenLada(>30mmenla1hora).AumenLaslexlsLesobrelnfecclnbacLerlana,al
lgualquelaC8.
- An||s|s de or|na: proLelnurla y vlroclLos.
- Lstud|os bacter|o|g|cos: hemoculuvos, sl sospechamos de sobrelnfeccln bacLerlana, oLras muesLras segun la
sospecha cllnlca (secreclones resplraLorlas, llquldo pleural, llquldo cefalorraquldeo, eLc).
- Sero|og|a espec|hca: buscando lgM e lgC especlcamenLe LLlSA, lnmunouorescencla Lecnlca de hemagluuna-
cln, eLc.
- 232 -
- Lstud|os de |mgenes:radlogranas,ecogranas,Lomogranasaxlales(1AC),resonanclanuclearmagneuca(8nM),
oLras (elecLocardlogramas, elecLroencefalogramas), eLc.
Tratamiento
araceLamolparaallvlarlaslnLomaLologla.Losglucocorucoldes,LransfuslnplaqueLarlayoLrasmedldasdesoporLese
reservanparaaquellospaclenLesquepresenLancompllcaclonescomoLromboclLopenlaoencefalopaua.Lngeneralel
pronsucodeunagesLanLeconrubeolaesexcelenLe.
LlusodelnmunoglobullnasenlalnfecclnagudaesconLroverudo,yaquenoexlsLendaLosquesugleranquelalgC
LengaefecLosbeneclososenlarespuesLafeLalalaenfermedad
SedebedeexpllcarquenoexlsLeLraLamlenLoespeclcolnLrauLeroposlbleparalalnfecclnfeLal,yqueeldanoque
esLa produzca depender de la edad gesLaclonal.
orloLanLo,laprevenclneslame[oresLraLeglaparaellmlnarloscasosderubeola.
La vacuna de la rubeola forma parLe de la Lrlple vlral (sarampln, rubeola y paperas) que se admlnlsLra a los 13 meses
de vlda, y exlsLe la unldosls para aquellas mu[eres en edad ferul no lnmunlzadas. Con una dosls admlnlsLrada en la
lnfanclasepuedenenconLrarunarespuesLadeanucuerposcercanaal93.
CONTACTO DE UNA GESTANTE CON SARAMPIN
Llsaramplnesunaenfermedaddeorlgenvlral,quecursaconunexanLemacaracLerlsuco,cuyounlcoreservorloes
elserhumanoyesalLamenLeconLaglosoelmnunoprevenlble.eseaunafamadeenfermedadbenlgna,puedede[ar
lmporLanLe secuelas.
Epidemiologa
Se LraLa de una enfermedad reemergenLe, debldo a la lncorporacln de lndlvlduos no lmnunlzados provenlenLes de
comunldades sln una buena coberLura vacunal.
Lsunaenfermedaddesuscepubllldadunlversalenaquelloslndlvlduosquenohanpadecldolaenfermedadoenloque
no han sldo vacunados.
Ll hombre enfermo es el unlco reservorlo. Se LransmlLe a Lraves de la mlcrogoLa sallval.
Ll vlrus perLenece a la famllla lotomlxovltlJoe, subfamllla lotomlxovltlooe, genero Motblllvltos.
Evolucin de la enfermedad
er|odo de |ncubac|n:duraaproxlmadamenLeunos10dlas.LsaslnLomuco.unavezquesehaproducldolaenLrada
delvlrusporlamucosaresplraLorlaocon[unuval,serepllcaenlosgangllosllnfucosreglonales.lnfecLaleucoclLosy
celulasdelslsLemareuculoendoLellal,produclendoselaprlmeravlremla.Alconunuarsupropagaclnseproducela
segunda vlremla.
er|odo de |nvas|n:prodrmlcoocaLarral,duraaproxlmadamenLede2a4dlas.ComlenzobruscoconhlperLermla
progreslva(39-40C),conrlnlus,con[unuvlus,farlngoamlgdallusylarlngo-Lrqueo-bronqulus.Aparecenlasmanchas
dekopllkenlamucosayugal.Seproducenmlcroadenopauascervlcales.AmayoredadmayorcompromlsodelesLado
general.
er|odo de estado o exantemnco:uurade3a3dlas.ComlenzaelexanLemaconunnuevoplcofebrll.Comlenzaen
lazonareLroaurlcularyenlaunlndelafrenLeycuerocabelludo,concronologlacefalo-caudal,conuenLe,suaveal
LacLoyvlLropreslnposluva.LlpaclenLepresenLalauplcafascledelsaramplonoso.LaebreremlLeunavezqueseha
compleLadoelexanLema,yslesLonoseproducelndlcarlacompllcaclndelaenfermedad.
er|odo de conva|ecenc|a:durade2a4semanas.LlexanLemacomlenzaadesaparecerenelmlsmoordenenque
- 233 -
aparecl.Aparurdel7dladelaaparlclndelexanLema,elcomponenLeerlLemaLososevaacenLuando,presenLando
unpaLognomnlcoexanLemaocrequepermlurundlagnsucocllnlcoreLrospecuvodelaenfermedad.llnalmenLese
produclrunadescamaclnna,furfurcea.
Sepuedenproduclrformasauplcasdelsarampln.
LlconLaglodeunhuespedsuscepubleseproduceduranLelosulumosdlasdelperlododelnvasln,Lodoelperlodode
lnvaslnocaLarralylos23dlasdelperlododeesLadooexanLemuco
Diagnstico
Se basa en el anLecedenLe epldemlolglco, la cllnlca y los meLodos complemenLarlos
- Lp|dem|o|g|co: sl se ha reclbldo o no la vacuna Lrlple vlral.
- C||n|co: sospecharemos de una gesLanLe que ha esLado en conLacLo con un caso sospechosoalquedenlremos
comoaunreclennacldo,nlnooadolescenLeconebrequesepresenLaanLesoduranLeunexanLemamscual-
quleradelos3slgulenLesLrescaLarros:nasal,con[unuvalobronqulal.
Pablaremos de caso conhrmadoalcasosospechosoconrmadomedlanLeexamenespeclcodelaboraLorloonexo
epldemlolglcoconoLrocasoconrmadoporlaboraLorlo.
Caso companb|e de sarampln es aquel caso en lo que cllnlcamenLe se sospecha de sarampln, pero que no se llega
aundlagnsucodecerLeza.
Mtodos complementarios
SollclLaremos lo slgulenLe:
- Pemograma: leucopenla, neuLropenla o recuenLo leucoclLarlo normal, con llnfoclLosls.
- vLS:normalodlscreLamenLeaumenLada.AumenLaslexlsLesobrelnfecclnbacLerlana,allgualquelaC8.
- Anllsls de orlna: proLelnurla y vlroclLos.
- LsLudlos bacLerlolglcos: hemoculuvos, sl sospechamos de sobrelnfeccln bacLerlana, oLras muesLras segun la
sospecha cllnlca (secreclones resplraLorlas, llquldo pleural, llquldo cefalorraquldeo, eLc).
- SerologlaespeclcabuscandolgMelgCespeclcamenLeLLlSA,lnmunouorescenclaLecnlcadehemagluunacln,
eLc.
- LsLudlos de lmgenes, segun la sospecha cllnlca: radlogranas, ecogranas, Lomogranas axlales (1AC), resonancla
nuclearmagneuca(8nM),oLras(elecLocardlogramas,elecLroencefalogramas),eLc.
Tratamiento
noexlsLeunLraLamlenLoespeclco,sloslnLomucoconparaceLamol comoanuplreuco,eldelascompllcaclonessllas
hublereymedldashlglenlco-dleLeucas.
LaprevenclneslomslmporLanLeconlalncorporaclndelavacunaLrlplevlralalcalendarlolnfanul.Lalnmunoglo-
bullnadebeseradmlnlsLradalnLramuscularydenLrodelos6dlasposLexposlcln.Ladoslsesde0,23ml/kgdepeso,
hasLaunmxlmode13ml.LncasodeepldemlanosedebeusarlalnmunoglobullnaparaelconLroldelfoco,slnoel
alslamlenLo de los casos y la vacunacln denLro de las 72 hs posLesposlcln. La gesLacln es una conLralndlcacln para
la vacuna, y se recomlenda esperar por lo menos un mes despues de reclblrla para quedarse embarazada.
CONTACTO DE UNA GESTANTE CON PARVOVIRUS
B19
Lalnfecclnporarvovlrus819(v819)ueneunadlsLrlbuclnunlversal,conpredomlnloalnaldellnvlerno,prlma-
vera y el comlenzo del verano. AfecLa a los nlnos en edad escolar. La Lasa de aLaque secundarlo en convlvlenLes es de
- 234 -
aproxlmadamenLeel30.LlreservorloesexcluslvamenLehumano,ylasuscepubllldadesunlversal.
erLenecealafamlllalotvovltlJoe, subfamllla lotvovltlooe y genero etytbtovltos.
lngresa en el organlsmo por vla resplraLorla y se repllca slo en aquellas celulas que se encuenLran en mlLosls, sobre
Lodo las precursoras de la esurpe erlLrolde, que presenLan como recepLor el anugeno de grupo sangulneo, luego
aquelloslndlvlduosquepresenLenelanugeno,sernhuespedessuscepublesdepadecerlaenfermedad.
Llcuadromsgraveeslacrlslsdeanemlaaplslcaqueseproduceenpersonasconunaanemlahemollucacrnlca
(Lalasemla,drepanoclLosls,esferoclLosls,eLc.)oenlndlvlduoslnmunocompromeudos.
La lnfeccln duranLe la gesLacln esL asoclada aborLos (11 anLes de la semana 20 y menor del 1 sl se produce des-
pues) y a hydrops feLalls
Evolucin de la enfermedad
er|odo de |ncubac|n: de 4 a 20 dlas.
er|odo de |nvas|n o prodrm|co:presenLeenaproxlmadamenLeel30deloscasos,ysecaracLerlzaporunslndro-
medelnfecclnlnespeclcaconebre,asLenla,odlnofagla,mlalglas,arLralglasyenocasloneslnyecclncon[unuval
er|odo de estado:caracLerlzadoporunexanLemaerlLemaLo-mculo-papllardecualqulerupo,morblllforme,rubeo-
llforme,escalaunlformeomlxLo.
uedenexlsurpeLequlasenplanLasypalmas.uedeserprurlglnoso,ycomlenzaenlacaradondesedescrlbeaesLe
erlLemalnfecclososlmeLrlcoLancaracLerlsucocomoelslgnodelabofeLada,oenlasrodlllas,gluLeosyseexuendeal
resLodelaanaLomla.LscaracLerlsucasuexacerbaclnconelcalor
resenLaunenanLemaqueenlamucosayugalqueseaseme[aalasmanchasdekopllkdelsarampln,peroesLasson
de mayor Lamano
er|odo de conva|ecenc|a:de1a3semanas,ycaracLerlzadoporasLenlapslconslca.
LsunaenfermedadnoexenLadecompllcaclonesysecuelas.
Diagnstico
Se basa en el anLecedenLe epldemlolglco, cllnlco y los meLodos complemenLarlos
- Lp|dem|o|g|co: anLecedenLe de conLacLos con convlvlenLes, sobre Lodo escolares.
- C|n|co: sospecharemos de una gesLanLe que ha esLado en conLacLo con un caso sospechoso,alquedenlremos
como un lndlvlduo, con o sln ebre, que presenLa un exanLema erlLermaLo-mculo-papllar faclal slmeLrlco Lan
caracLerlsucocomoeselslgnodelabofeLada.
LalgMsedeLecLaensangreaparurdelos10dlas,perslsLeposluvapor3meses,yesmarcadordelnfecclnaguda.La
lgCsepuedellegaradeLecLaraparurdelos7dlasdelcomlenzodelaenfermedad
Pablaremos de caso conhrmadoalcasosospechosoconrmadomedlanLeexamenespeclcodelaboraLorlo(lgMes-
peclcaoseroconverslndelgC)onexoepldemlolglcoconoLrocasoconrmadoporlaboraLorlo.
Tratamiento
no exlsLe un LraLamlenLo especlco, slo slnLomuco con paraceLamol como anuplreuco, anuhlsLamlnlcos para el
prurlLo,eldelascompllcaclonessllashublereymedldashlglenlco-dleLeucas.
LalnmunoglobullnanodebeseradmlnlsLradaengesLanLes.noexlsLenmedldasecacesparalaprevenclnespeclca.
AquellasgesLanLesdlagnosucadasdelnfecclnagudaaparurdelasemana20,debenreallzarseconLrolesecogrcos
buscando slgnos de anemla feLal.
- 233 -
CONTACTO DE UNA GESTANTE CON EL VIRUS DE
VARICELA-ZOSTER
La prlmolnfeccln en la gesLanLe con el vlrus de la varlcela-zosLer (vvZ) conlleva lmporLanLes lmpllcaclones en la salud
maLerno feLal.
Ll 2 de las lnfecclones ocurren en adulLos mayores de 20 anos, y pueden alcanzar una morLalldad hasLa en el 23 de
ellos, fundamenLalmenLe por la compllcacln neumnlca. Sln embargo la Lasa de morLalldad ha dlsmlnuldo conslde-
rablemenLegraclasalaaparlclndelosanurreLrovlrales.Lamu[erenedadferulnolnmunlzadaconsuLuyeungrupode
rlesgo slmllar al de la poblacln general.
LlconLagloalfeLopuedeserlnLrauLero,perlnaLaloposLanaLal.LasleslonescuLneasquesepresenLanenlareacu-
vacln,lasleslonesherpeucas,puedenconLaglarlaenfermedad,perosehadeproduclrunlnumoconLacLoconlas
leslones, y aunque se produce una vlremla esLa es muy leve.
Sl la prlmolnfeccln se produce enLre las 13 a 20 semanas de gesLacln, el feLo presenLar un rlesgo del 2 de pade-
cer el Slndrome de varlcela CongenlLa, caracLerlzado por hlpoplasla de los mlembros, leslones en la plel, dano ocular,
dlgesuvo,nervlosoyba[opesoalnacer.SlseproduceanLesdelasemana12elrlesgodlsmlnuyeal0.4
LlvlrusdelavarlcelaueneunadlsLrlbuclnunlversal,conprevalenclaesLaclonalanalesdellnvlernoyenlaprlma-
vera.roduceunaenfermedadexanLemuca(varlcela)quecaracLerlzaalaprlmolnfecclnyqueencomunldadesno
lnmunlzadasesmsfrecuenLeenlalnfancla,yuncuadrodereacuvaclnqueesmsfrecuenLeenadulLos,conunalo-
callzaclnmeLamerlcasensluvaqueeselherpes.LasepldemlassonmsfrecuenLesenlalnfanclaconlalncorporacln
delosnlnosalslsLemaeducauvo
LlreservorloesexcluslvamenLehumano,lasuscepubllldadesunlversalenlndlvlduosnolnmunlzadosyesmuyconLa-
glosa con una Lasa de aLaque secundarlo cercana al 90.
LaLransmlslnesaLravesdelamlcrogoLasallvalysecreclonesresplraLorlas.Llegaalosgangllosllnfucosdondese
mulupllca para produclr la prlmera vlremla, dlsemlnndose por el slsLema reuculoendoLellal. AproxlmadamenLe al
10dlaseproducelasegundavlremlaqueperslsLehasLaquecomlenzaelexanLema.1leneespeclalanldadporplel
y mucosas.
Ll vvZ perLenece a la famllla netpesvltlJoe. Ls caracLerlsuco de esLa famllla vlral que despues de la prlmolnfeccln
quedelaLenLeenelorganlsmoparaLodalavldadellndlvlduo,pudlendoreacuvarseposLerlormenLe.
Evolucin de la enfermedad
er|odo de |ncubac|n:duraaproxlmadamenLe13dlas,esaslnLomuco.Correspondealaprlmeravlremla,yellndlvl-
duoesconLaglosoduranLelasulumas72hs.
er|odo de |nvas|n, prodrm|co o preexantemnco: dura de 24 a 48 horas, con manlfesLaclones cllnlcas varlables, es
declr,aslnLomucooconunslndromelnfecclosolnespeclco.
er|odo de estado o exantemnco:durade10a14dlas.LlexanLemauenelasecuenclamcula-ppula-veslculaum-
blllcada-cosLra humeda-cosLra seca. Ls paLognomnlco el pollmorsmo local y general. Comlenza en el Lronco y se
exuendehaclalacaraylasexLremldades.
Se producen varlos broLes, con lnLervalos de hasLa 24 horas, que compromeLen Lodo el cuerpo, lncluldas palmas y
panLas, y que pueden colncldlr con plcos febrlles cada vez menos lnLensos. LsLa colncldencla enLre los suceslvos bro-
LeshacequeexlsLaesepollmorsmoenelexanLemaLancaracLerlsuco.LlprurlLoesmuylnLensocuandoseformala
cosLra. LsLa no esL presenLe en las mucosas y sl se afecLan la vulva y la vaglna la enfermedad puede ser muy grave
er|odo de conva|ecenc|a:comlenzacuandolascosLrassecassecaenyde[anensulugarunamculahlpocrmlca.La
enfermedadevoluclonaslnde[arclcaLrlz,salvoqueexlsLasobrelnfecclnbacLerlanaporrascadooqueseproduzcauna
formacllnlcanecruca.
- 236 -
LlperlododeconLaglosldadseproduceduranLelasulumas48hsdelperlododelncubacln,duranLeLodoelperlodo
preexanLemuco,ymlenLrasperslsLanlascosLashumedas.LascosLrassecasnoconLaglanelvlrus.unlndlvlduoque
haya Lenldo conLacLo con un enfermo de varlcela debe ser conslderado como un lndlvlduo con capacldad para conLa-
glar duranLe 14 a 21 dlas.
Cuando se produce el conLaglo duranLe la gesLacln, la afecLacln del feLo es mayor a mayor edad gesLaclonal, y mayor
cuanLomsprxlmoalparLo.LaleLalldadfeLalesdeaproxlmadamenLeel23.
Diagnstico
Se basa en el anLecedenLe epldemlolglco, cllnlco y los meLodos complemenLarlos
- Lp|dem|o|g|co: anLecedenLe de conLacLos con convlvlenLes
- C||n|co: sospecharemos de una gesLanLe que ha esLado en conLacLo con un caso sospechoso,alquedenlremos
comounlndlvlduoquepresenLaunexanLemaqueevoluclonaendlferenLesformasmcula-ppula-veslculaum-
blllcada-cosLra humeda-cosLra seca que afecLa Lodo el cuerpo lncluldo cuero cabelludo, palmas y planLas, que
apareceenbroLessuceslvosyquepresenLapollmorsmolocal.
Pablaremos de caso conhrmadoalcasosospechosoconrmadomedlanLeexamenespeclcodelaboraLorlo
Mtodos complementarios
nosesuelensollclLarexmenescomplemenLarlosalnoserquesesospechencompllcaclonesosequleraconrmar
una lnfeccln.
- Mtodos sero|g|cos o v|ro|g|cos |nd|rectos: a Lraves de la deLermlnacln de lgM e lgC especlca de manera
pareada.LalgCsurgeaparurdel3al3dladelaaparlclndelexanLemayalcanzasumxlmoala3semana.
- Lstud|os de |mgenes:radlogranas,ecogranas,Lomogranasaxlales(1AC),resonanclanuclearmagneuca(8nM),
oLras( elecLocardlogramas, elecLroencefalogramas), eLc.
Tratamiento
lnespeclcoyslnLomuco,conparaceLamolymedldashlglenlcodleLeucas
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- 237 -
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
Estefana Ruiprez Pacheco, Miriam de la Puente Yage
SedenelahemorraglauLerlnanormalcomoaquellamensLruaclnqueseproduceporladescamaclndelendome-
Lrlo,Lrasladeprlvaclnhormonal,yqueueneunaperlodlcldadenLre22a40dlas,conunacanudadde33-43ml/clclo
(equlvalenLe a paqueLe y medlo - dos paqueLes de compresas) y duracln menor de 7 dlas.
LahemorraglauLerlnaanormalsecaracLerlzapordlferlrdelahemorraglauLerlnanormalyaseaencanudad,duracln
operlodlcldad,oslseproduceanLesdelamenarqulaodespuesdelamenopausla.LxlsLendlsunLosLermlnosqueeng-
loban la hemorragla uLerlna anormal:
- ro|omenorrea: lnLervalos o clclos corLos (clclos de menos de 21 dlas o perlodos llbres de hemorragla menores a
18 dlas). uuracln e lnLensldad normal.
- o||menorrea: regla de gran duracln (ms de 8 dlas). lnLensldad y rlLmo normal.
- n|permenorrea: regla de elevada lnLensldad (>180 ml). 8lLmo y duracln normal.
- o||menorrag|a: regla de elevada lnLensldad con duracln e lnLervalos corLos (es la suma de las Lres anLerlores).
- Menorrag|a: reglas de elevada lnLensldad y duracln. (> 180 ml y >8 dlas). 8lLmo normal.
- Menometrorrag|a: sangrado de lnLensldad y duracln aumenLada, con lnLervalos lrregulares.
- Metrorrag|a:sangradouLerlnolrregularoconunuo,delnLensldadvarlable,slnrelaclnconelclclomensLrual.
- nemorrag|a |ntermenstrua|: perdldas sangulneas enLre mensLruaclones normales.
CLASIFICACIN ETIOPATOGNICA
AnLeunahemorraglauLerlnaanormalslemprehadereallzarseundlagnsucodlferenclalenLrelaeuologlaorgnlcao
funclonal. (llgura 1).
I|gura 1.AlgorlLmodlagnsucodelaeuologladelashemorraglasuLerlnasanormales. ACC:anuconcepuvosorales.
C1:qulmloLerplcos.ulu:dlsposluvolnLrauLerlno.Puu.hemorraglauLerlnadlsfunclonal.
Etiologa orgnica
uedenserdebldasaunacausalocal,slsLemlcaolaLrogenlca.
Locales (Aparato reproductor)
- ato|og|a gestac|ona|:enLodapaclenLeenedadreproducuvaslemprehayquedescarLarlagesLaclnLanLolnLrau-
LerlnacomoexLrauLerlna.
LCCAL
CesLacln, paLologla
mallgna, no mallgna
nLMCkkAGIA U1LkINA ANCkMAL
Luologla orgnlca Luologla funclonal
SlS1LMlCA
coagulopauas,
hepaLopauas, nefropauas
lA18CCLnlCAS
LsLeroldes, ACC, C1, ulu
Puu AnCCvuLA1C8lA
90
Puu CvuLA1C8lA
10
- 238 -
- ato|og|a ma||gna:envulva,vaglna,cervlx,endomeLrlo,mlomeLrlo,Lrompa,ovarlo.
- aLologlanomallgna:
r Cvar|o: Lumores funclonales (follculo perslsLenLe o hemorrglco).
r Uter|na: mlomas (sobre Lodo submucosos), adenomlosls, pllpos o hlperplaslas endomeLrlales. roducen
menorragla y/o goLeo lnLermensLrual.
r Crv|co-Vag|na|: pllpos cervlcales, ecLopla cervlcal, prolapso uLerlno, cervlco-vaglnlus y enfermedad lna-
maLorlapelvlca(Ll).CcaslonancolLorraglaosangradolnLermensLrual.
r Vu|var:leslonesderascadoporprurlLo(lnfecclones,llquen.).
- Atroha gen|ta| de causa hormona|:yaseavulvar,vaglnal,cervlcalouLerlna.Lnmu[eresmenopauslcas,quepre-
senLansangradoesponLneooLrasmanLenerrelaclonessexuales.
- CuerposexLranosoLraumausmos.
Sistemticas
- Coagu|opanas:enfermedaddevonWlllebrand,declLdeproLromblna,purpuraLrombopenlcaldlomuca(1l),
declLdefacLoresdelacoagulacln,LrombopauascongenlLas,aplaslamedular,leucemlas.
- nepatopanas: dlsmlnulda la meLabollzacln de los esLrgenos y Lamblen la slnLesls de facLores de la coagulacln.
- Nefropanas: debldo a la alLeracln en laexcreclndeesLrgenosyprogesLerona.
- Lndocr|nopanas:dlabeLesmelllLus(uM),alLeraclndelaprolacuna,hlpouroldlsmo,enfermedadsuprarrenal.
- Cbes|dad: debldo al aumenLo de la conversln perlferlca de androsLendlona en esLrona.
Iatrognicas
- MedlcamenLos.
r LsLeroldes(anuconcepclnhormonal-ACP-,LeraplahormonalsusuLuuva-1PS-,esLrgenosygesLgenos).
r AnucoagulanLes.
r Anslollucos:debldoalaalLeraclnqueproducenenele[ehlpoLlamo-hlposlarlo.
r CulmloLerplcosy1amoxlfeno:debldoasuefecLoanuesLrogenlcoenlamamayesLrogenlcoenendomeLrlo.
- DIU (d|spos|nvo |ntrauter|no):provocasangradoanormalporalLeraclnlocaldelacoagulaclnybrlnllsls,lrrl-
Lacln endomeLrlal, e lmplde la correcLa conLraccln mlomeLrlal.
Funcional o hemorragia uterina disfuncional (HUD)
Pemorragla uLerlna anmala que no es deblda a una causa orgnlca. normalmenLe es consecuencla de un desequlll-
brlo enLre esLrgenos y progesLerona, lo cual conlleva una alLeracln endomeLrlal.
A su vez la hemorragla uLerlna dlsfunclonal puede ser de causa ovulaLorla o anoovulaLorla.
HUD anoovulatoria
8epresenLa el 90 de las hemorraglas uLerlnas dlsfunclonales. Aparecen con mayor frecuencla en la adolescencla y en
laperlmenopausla.uedeserdebldaa:
- N|ve|es a|tos de estrgenos s|n opos|c|n de gestgenos: produclendo prollferacln del endomeLrlo, lncluso hl-
perplasla, lo cual provoca una hemorragla aclcllca en duracln, lnLensldad y rlLmo.
- N|ve|es ba[os de estrgenos: no produclendo creclmlenLo endomeLrlal, nl el manLenlmlenLo de su lnLegrldad,
dandolugaraunadescamaclnlnLermlLenLeyprolongada,normalmenLedepequenalnLensldad(spomng).
SemanlesLannormalmenLecomohemorraglasabundanLesLrasunperlododeamenorreadeenLre6y8semanas.
HUD ovulatoria
8epresenLanel10delashemorraglasdlsfunclonales.normalmenLeseproducenenLrelos20y33anos.uedenpro-
duclrse por una alLeracln en la fase luLea, follcular o en ambas (alLeraclones leves de la ovulacln). Como consecuen-
claserelaclonaconesLadosdepollmenorrea,spomng(ovulaLorloopremensLrual)ohlpermenorreas.
- 239 -
DIAGNSTICO
Anamnesis adecuada
ConelndeconocercorrecLamenLeelupodesangradoquepresenLalapaclenLe,valorandocaracLerlsucassobrela
edad,canudaddesangradoymomenLodelmlsmo.
Exploracin
- Genera|:slgnosdeanemla(palldezcuLneo-mucosa,hlpoLensln,Laqulcardla.),peso,paLologlaslsLemlca.
- G|neco|g|ca:vlsuallzandogenlLalesexLernosyconexploraclnblmanualculdadosadelosgenlLaleslnLernos.
- AvecesesnecesarloreallzarunLacLorecLal,paradescarLarorlgengasLrolnLesunal(guanLemanchadoconsangre)
ounsonda[eurlnarloob[euvandohemaLurlafranca.
Pruebas complementarias
- rueba de embarazo:slesnegauva,conunuarconelresLodepruebasdlagnsucas.
- nemograma y coagu|ac|n:enfunclndelacuanuadelsangrado,valorandolaafecLaclnslsLemlcadelsangrado
y poslbles causas de meLrorragla por alLeracln en la cascada de coagulacln.
- Cu|nvo vag|na| y endocerv|ca|: sl se sospecha lnfeccln.
- Co|poscop|a, c|to|og|a crv|co-vag|na|, y b|ops|a de crv|x: sl se sospecha paLologla cervlcal.
- Lcograha g|neco|g|ca, abdom|na| y vag|na|, buscando:
r Lno|og|a endometr|a|:LndomeLrloengrosado,mayora13mmenlaedadreproducuvaymayorde4mmen
lamenopauslaolrregular.Plperplasla,pllpo,mlomasubmucoso,neoplasla.
r Lno|og|a uter|na:mlomas,neoplaslaencervlxycuerpouLerlno.
r Lno|og|a ovr|ca: Lumores benlgnos y mallgnos.
r Lno|og|a tubr|ca: neoformaclones o procesos de abscesos Luboovrlcos.
- LsLudlo anaLomopaLolglco del endomeLrlo, medlanLe dlferenLes Lecnlcas:
r PlsLeroscopladlagnsuca,conblopsladlrlglda.
r Mlcrolegrado uLerlno.
r LegradouLerlnodlagnsuco(fracclonado,prlmeroendocervlcaly,posLerlormenLe,lnLracavlLarlo),blopslade
endocervlx.
- Sl se sospecha oLro orlgen del sangrado, se reallzarn las lnLerconsulLas oporLunas con oLros especlallsLas.
- 1omograha ax|a| computer|zada (1C):resonanclamagneucanuclear(8Mn)uoLrasserlesdepruebasqueperml-
Lan compleLar el esLudlo de la paclenLe.
DIAGNCS1ICC nLMCkkAGIAS U1LkINAS
Anamnesls Lxploracln nslca
Cravlndez, SS, 1Cx, culuvos,
colposcopla, clLologla, ecograna,
LsLudlos A.
CLnL8AL ClnLCCLCClCA
1acLo recLal o sonda[e veslcal
ruebas complemenLarlas
PlsLeroscopla, mlcrolegrado,
legrado, blopsla endocervlcal.
I|gura 2.AlgorlLmodlagnsucodelashemorraglasuLerlnas.SS:slsLemucodesangre.1C:uemposqulrurglcos.A:
anaLomla paLolglca.
- 260 -
TRATAMIENTO
Hemorragia orgnica
1raLamlenLo de la causa que orlgln el sangrado.
Hemorragia uterina disfuncional
Se ha de empezar por el LraLamlenLo medlco reservando el qulrurglco para cuando fracase el LraLamlenLo medlco o
cuandoexlsLaconLralndlcaclnparaesLe.
odemosenconLrarnoscon3slLuaclones(llgura3):
I|gura 3.AlgorlLmoLraLamlenLohemorraglauLerlna.Puu:hemorraglauLerlnadlsfunclonal.APC:anuconcepclnhor-
monal.
HUD aguda que precisa ingreso hospitalario
MalesLadogeneral,slgnosdelnesLabllldadhemodlnmlca,meLrorraglaabundanLe.:
Se coger una vla perlferlca con sueroLerapla y dleLa absoluLa, ya que sl la hemorragla no cede habr que proceder a la
reallzaclndeunlegradoLerapeuuco.SlfueranecesarlosepodrlacolocarunLaponamlenLolnLrauLerlno,pore[emplo
con sonda de loley lnLracavlLarla con globo de 30 ml.
HUD aguda que no precisa ingreso hospitalario
PemorraglaacuvaenpaclenLehemodlnmlcamenLeesLableconoslnanemlamoderada:
- Anoovu|ator|os de npo monofs|co: 1 comprlmldo/8 h vla oral (vo) 3 dlas, 1comprlmldo/12 h vo 3 dlas y 1comprl-
mldo/24hvohasLanallzarelenvase.SlconunuaelsangradoabundanLeLras3dlasdeLraLamlenLo,admlnlsLrar
1comprlmldo/8 h vo 7 dlas, 1comprlmldo/12 h vo 7 dlas y 1comprlmldo/24 h vo 13 dlas.
- unavezhacedldoeleplsodloagudosehadeconunuarconAPCogesLgenosenlasegundafasedelclcloduranLe
3-6 meses.
- Ierroterap|a: prlnclpalmenLe con sales lnorgnlcas.
1kA1AMILN1C nLMCkkAGIA U1LkINA
Pemorragla orgnlca
Puu
Puu ACuuA CuL 8LClSA lnC8LSC
vla + SueroLerapla + uleLa absoluLa
Sl no cede, legrado Lerapeuuco
1aponamlenLo
1raLamlenLo euolglco
Puu ACuuA CuL nC 8LClSA lnC8LSC
AnoovulaLorlos
Cuando ceda el eplsodlo agudo,
APC o gesLgenos 2 fase 3-6M
lerroLerapla
Puu C8CnlCA
1raLamlenLo medlco
Lmbollzacln
Culrurglco
- 261 -
HUD crnica
I|gura 4.AlgorlLmoLerapeuucohemorraglauLerlnadlsfunclonalcrnlca.Puu:hemorraglauLerlnadlsfunclonal.APC:
anuconcepclnhormonal.An1l-C:anuprosLaglandlnlcos.uluLnC:dlsposluvolnLrauLerlnodelevonorgesLrel.
Tratamiento mdico
- ACn o gestgenos: en la segunda fase del clclo.
- Ann-prostag|and|n|cos:lnhlbenlaclclo-oxlgenasa.8educenhasLaun30lacanudaddesangrado,excepLoelcl-
doaceul-sallclllco(AAS).Sedebenusarlosdlasdelareglacada6-8h.Losmsuullzadossonelcldomefenmlco,
naproxeno,plroxlcam,dlclofenacoelbuprofeno.
- Annhbr|no||ncos:dlsmlnuyenlaacuvldadbrlnolluca.8educenhasLaun30lacanudaddelsangrado.Seuullzan
losdlasdelamensLruacln.uedeemplearseelcldoLranexmlco300mgr1comprlmldo/8h3duranLelosLres/
cuaLro prlmeros dlas de la mensLruacln o blen el cldo epsllon-amlnocaprolco 1 ampolla/8h vo.
- An|ogos de |a Gnkh:slempreycuandoexlsLapaLologlaorgnlca,comomloma,hlperplasla,pllpoendomeLrlal.
SeusanenuLerosmeLropucosconanemla,ynormalmenLeenmlomassubmucososparadlsmlnulrsuLamano
yvascularlzacln,prevloalareallzaclndeunahlsLeroscoplaqulrurglca.une[emplodeanlogodelaCn8hesla
1rlpLorellna 3.73 mg 1 lnyeccln lnLramuscular (lm) al mes, normalmenLe denLro de los prlmeros clnco dlas del
clclo duranLe 3 meses prevlo a la reallzacln de la reseccln Lranscervlcal.
- DIU con Levonorgestre|:dlsmlnuyeelsangradohasLaenel90deloscasos,yaqueelgesLgenoproduceaLroa
endomeLrlal. A veces la paclenLe enLra en amenorrea o presenLa eplsodlos de sangrado lrregular.
- Ierroterap|a: preferlblemenLe con sales lnorgnlcas.
- Lmbo||zac|n:lndlcadaenmlomaslnLramurales,submucososupollysubserososmenoresde8cmynopedlcula-
dos.Lamu[erhadeLenerslnLomas,susdeseosgeneslcoscumplldosynoesLarenLraLamlenLohormonal.
- 1ratam|ento qu|rrg|co: cuando fracasan o esLn conLralndlcados los LraLamlenLos hormonales:
r Legrado uLerlno.
r Ablacln endomeLrlal hlsLeroscplca.
r MlomecLomla (hlsLeroscplca, laparoscplca o laparoLmlca).
r PlsLerecLomla:comoulumorecurso,cuandohanfracasadolosLraLamlenLosconservadores.
1kA1AMILN1C nUD CkCNICA
18A1AMlLn1C MLulCC
APC o gesLgenos 2 fase.
Anu-C.
Anubrlnollucos.
Anlogos Cn8P.
ulu LnC.
lerroLerapla.
LM8CLlZAClCn
Mlomas lnLramurales, submucosos upo ll,
subserosos no pedlculados hasLa 8cm.
ueseos geneslcos cumplldos.
Sln LraLamlenLo hormonal.
18A1AMlLn1C Cul88ClCC
Legrado.
Ablacln endomeLrlal hlsLeroscplca.
MlomecLomla.
PlsLerecLomla.
- 262 -
I|gura S.AlgorlLmogeneraldlagnsuco-LerapeuucohemorraglauLerlnaanmala.
nLMCkkGIA U1LkINA ANCMALA
AnAMnLSlS y LxLC8AClCn llSlCA: 1oma de Lensln arLerlal
8uL8AS CCMLLMLn1A8lAS: ClLologla, Pemograma, coagulacln,
Colposcopla, PlsLeroscopla, Lcograna, 8lopsla endomeLrlal.
nLMCkkAGIA U1LkINA DISIUNCICNAL
PLMC88AClA ACuuA
lnesLabllldad hemodlnmlca
PLMC88AClA C8CnlCA
LsLabllldad hemodlnmlca
Legrado dlagnsuco-Lerapeuuco
AuCLLSCLnClA
Anuconcepuvos
nC AuCLLSCLnClA
AnCCvuLAClCn
Anuconcepuvos
CvuLAClCn
rogesLgenos en 2 fase
Anuconcepuvos orales
AnuprosLaglandlnlcos
Anubrlnollucos
lerroLerapla
IALLC DLL 1kA1AMILN1C
ulu levonogesLrel
18A1AMlLn1C Cul88ClCC
Ablacln/reseccln con hlsLeroscopla
(+/- anlogos Cn8h)
Lmbollzacln
PlsLerecLomla
- 263 -
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- 264 -
SNDROME DE
HIPERESTIMULACIN OVRICA
Calventus Periago MIsabel, Duarez Coronado Manuel, Calvo Urrutia Marta, Ortega Ricondo Soa,
Gasca Escorial M Pilar.
DEFINICIN
Llslndromedehlperesumulaclnovrlca(SPC)esunacompllcaclnlaLrogenlcaenmedlclnadelareproducclnyesL
dlrecLamenLerelaclonadaconlaesumulaclnovrlcaconLroladaylalnducclndelaovulacln.
LosmecanlsmosslopaLolglcossondesconocldosaunquepareceesLarrelaclonadoconlaadmlnlsLraclndelahor-
monagonadoLrplcacorlnlca(hCC)enlaqueunarespuesLaanormalmenLealLadelosovarlosalaesumulaclnper-
slsLe y se prolonga.
INCIDENCIA
La lncldencla es de un 10 y las formas graves se presenLan enLre el 0,1 y el 2.
FORMAS DE PRESENTACIN
LxlsLendosformasdelnlclo:
- 1emprano:enLrelos3-7dlasLraslaadmlnlsLraclndelahCC.
- 1ard|o:enLrelos12-17dlasdespuesdelaapllcaclndehCCyeslnducldoporlaformaendgenadehCCproducl-
da por el LrofoblasLo en paclenLes que han logrado gesLacln.
FISIOPATOLOGA
LlprlnclpalmecanlsmoslopaLolglcoquesehavlsLorelaclonadoconelSPCesunaumenLodelapermeabllldadvas-
cularanlvelcapllar.LsLeprocesoocaslonadepleclndellquldolnLravascularydesplazamlenLodeunexudadorlcoen
proLelnas hacla las cavldades cublerLas de mesoLello como perlLoneo, pleura y/o perlcardlo.
LlfacLordecreclmlenLovascularderlvadodelendoLello(vLCl),producldoporelovarlo,eselprlnclpalmedladordel
SPC(responsabledelapermeabllldadvascular).LnelSPC,laenzlma1lroxlnaPldroxllasaesLlnhlblda,y por lo que
dlsmlnuye la produccln de dopamlna a nlvel ovrlco. La admlnlsLracln de agonlsLas dopamlnerglcos parece que dls-
mlnulrlalaslnLomaLologladelSPC.
FACTORES DE RIESGO
LosfacLoresderlesgoquesehanvlsLolmpllcadoseneldesarrollodelSPCson:
- Ldad[oven.
- 8a[olndlcedemasacorporal.
- 263 -
- PlsLorlaprevladeSPC.
- Slndromedeovarlospollqulsucos.
- PlsLorla de alergla.
- CesLacln.
CLNICA Y CLASIFICACIN
LaclaslcaclnmsusadaesladeColaneLal.,dondeselncorporanslgnos,slnLomashallazgosdelaboraLorloyeco-
grcos.(Labla1).
Estados del Sndrome de Hiperestimulacin ovrica
Estado leve
- LsLradlol serlco elevado
- Cvarlosmenoresde3cm
Estado moderado
- ulsLensln abdomlnal
- nauseas, vmlLos o dlarrea
- 1amano ovrlco enLre 3-12cm
Estado grave
- Asclus(hldroLrax/derrameperlcrdlco)
- ulsfuncln renal
- Cllgurla<600mlen24h
- Creaunlna1-1,3mg/dl
- AclaramlenLodecreaunlna>30ml/mln
- PemaLocrlLo > 43
- LeucoclLos > 13.000
Estado crtico
- AsclusaLenslnconhldroLraxyderrameperlcrdlco
- PemaLocrlLo >33
- LeucoclLosls >23.000
- ulsfuncln renal grave
- Cllgoanurla<100ml/24h
- Creaunlna>1,6mg/dl
- AclaramlenLodecreaunlna<30ml/mln
- ulsLres resplraLorlo del adulLo.
- lenmenos Lromboembllcos.
LaLromboembollaeslamanlfesLaclnmspellgrosadelSPC,elrlesgoesLaumenLadoporlahemoconcenLracln,la
dlsmlnuclndelu[operlferlcoylalnacuvldadsecundarlaaladlsLenslnabdomlnalyaldolor.
Lnlamayorladeloscasosesvenoso(73)anlveldelavenayugularlnLerna,subclavla,cavalnferlor.,elresLoson
arLerlales(cerebralmedla,anLerlor,carudalnLerna.).
Las alLeraclones hepucas aparecen en un Lerclo de los paclenLes con SPC grave. Se ob[euva elevacln de las Lran-
samlnasas y puede que Lamblen de la Camma-gluLamll Lranspepudasa y de la fosfaLasa alcallna. LsLas alLeraclones
revlerLen Lras desaparecer el slndrome. Las causas podrlan deberse al aumenLo de esLradlol secundarlo al LraLamlenLo
- 266 -
con gonadoLroplnas.
PREVENCIN
Laclavedelaprevenclneshacerunaesumulaclna[usLadaalascondlclonesdecadapaclenLeparaevlLarlahlperres-
puesLa.unaldenucaclncorrecLadelasmu[eresconrlesgodepadecerloesesenclalparapoderemplearmedldasde
prevencln.
Sospechamos un rlesgo aumenLado cuando una paclenLe presenLa:
- 8pldo ascenso de los nlveles de esLradlol.
- LsLradlol serlco >2300 pg/ml.
- CranrecluLamlenLofollcular.
Se han propuesLo dlferenLes medldas para prevenlr el slndrome, las ms empleadas en la acLualldad son: cancelacln
delclclo,Coasung,ClclonaLuralymaduraclnlnvlLro,vlLrlcaclndeovoclLos,Congelaclnembrlonarla(enconsen-
soconlapare[a)aslseevlLalaformaLardladelslndromeasocladoalembarazo,cabergollna,lnduclrlaovulaclncon
agonlsLasdelaCn8P.
- Cance|ac|n de| c|c|o:suspenderdenluvamenLelaadmlnlsLraclndehCC,eslaunlcaesLraLegla100segura.
- Coasnng:MedldaecazaunquenoevlLaelSPCenun100.ConslsLeensuspenderlaadmlnlsLraclndegona-
doLroplnasduranLelaesumulaclnovrlcaconLroladamlenLrassemanueneelagonlsLadelaCn8PhasLaqueel
esLradloldesclendaanlvelesseguros.LsunamedldasegurayecazparadlsmlnulrlalncldencladeSPCslnque
esLo afecLe a los resulLados del clclo en curso.
- C|c|o natura| y madurac|n |n v|tro: ConslsLe en madurar ln vlLro los ovoclLos obLenldos de un clclo naLural que
nohaconllevadoesumulaclnovrlcaconLroladaconmedlcaclnhormonal.LsLraLeglaenesLudloacLualparalas
paclenLes de rlesgo, aunque de momenLo ofrece peores resulLados.
- Conge|ac|n embr|onar|a:LosembrlonesferullzadoslnvlLroduranLelareallzaclndeunclcloconvenclonal,no
se van a Lransferlr al endomeLrlo maLerno en ese mlsmo clclo, slno que se reallzar de forma dlferlda, asl evlLamos
unagesLaclnenelclcloencurso.SoloseprevleneelSPCLardloasocladoalembarazo.uebedeexlsurconsenso
conlapare[a.
- Cabergo||na: Se basa en la admlnlsLracln de esLe agonlsLa dopamlnerglco ya que se ha observado en esLudlos
blendlsenadosquelacabergollnadlsmlnuyeelaumenLodelapermeabllldadvascular,baseslopaLolglcaprln-
clpal de esLe slndrome, por lo que dlsmlnulrla la cllnlca secundarla a la mlsma. LsLo se produce por la dlsmlnucln
deproducclndelvLCl,medladorfundamenLalenlaproducclndelSPC.
- Induc|r |a ovu|ac|n con agon|stas de |a Gnkn:SebasaenlasusuLuclndelaadmlnlsLraclndehCCporoLrofr-
macocapazdeproduclrlgualmenLelamaduraclnnalovoclLarladandolugaraunplcoendgenodeLP,perosln
aumenLarelrlesgodeSPC.LlfrmacomsusadoeselanlogodelaCn8P,yaqueconslguenolnulrenlasLasas
de numero de ovoclLos obLenldos nl la calldad de los mlsmos. Sln embargo puede aparecer asoclado a su uso un
declLdelafaseluLeapudlendoreduclrselasLasasdelmplanLaclnyembarazo.orloqueslseusaesLemeLodo
debe suplemenLarse de forma adecuada la fase luLea con progesLerona por vla vaglnal.
LsLasmedldassonllevadasacabodesdelasunldadesde8eproducclnAslsudadelosdlsunLoscenLros.novamosa
desarrollarlas en ms deLalle puesLo que su reallzacln no Lendr lugar en los servlclos de urgenclas slno por los pro-
feslonalesde8eproducclnAslsuda.
TRATAMIENTO
LospasosadecuadosparauncorrecLomane[odelapaclenLecondlagnsucodeSPCsonlosslgulenLes:
- Lva|uac|n hs|ca de |a pac|ente: ConsLanLes vlLales, medlcln del perlmeLro abdomlnal, presencla de edemas,
slgnosdedlculLadresplraLorla,ausculLaclnpulmonarycardlaca.
- Lva|uac|n ana||nca de |a pac|ente:Pemograma,bloqulmlcaconfunclnrenal,hepuca,proLelnasserlcas,elec-
- 267 -
LrollLos y coagulacln.
- Lcograha transvag|na|:deLermlnarelLamanoovrlcoyasclus.LcogranaLransabdomlnalparadeLermlnarelllqul-
do abdomlnal.
- SlexlsLenslnLomasresplraLorlos,sedebereallzarradlogranadeLraxyconLroldelasaLuraclndeoxlgenome-
dlanLepulsloxlmeLrla.
LaprlmeradeclslnaLomarenelServlclodeurgenclasesdecldlrslhosplLallzaralapaclenLeosegulrlaconLraLamlen-
Lo ambulaLorlo.
Forma leve
La forma |evedeSPCcarecedelmporLanclaporsercaslunaconsLanLeenlaesumulaclnovrlcaconLroladayno
represenLa rlesgos para la paclenLe por lo que no requlere el lngreso hosplLalarlo.
1ranqulllzaralapaclenLe,recomendarlereposorelauvonslcoysexual,hldraLaclnenpequenascanudadesydeforma
conunuaconllquldoslsoLnlcos(1,3L/dla),analgeslcosslrequlere(AlnLS)yenalgunaocaslnanuemeucos.
Forma moderada
La forma moderada presenLa ms rlesgo de evoluclonar a una forma grave pero su LraLamlenLo es slmllar a la leve. La
hosplLallzaclnesopclonaldeacuerdoalcrlLerlomedlco,LenlendoencuenLalaexperlenclamedlcaenelLraLamlenLo
delslndromeyquelapaclenLeseasuscepubledeserconLroladadeformaambulaLorla(cercanlageogrca,fclldes-
plazamlenLo,paclenLecolaboradora.)
Forma grave
La forma grave requlere lngreso hosplLalarlo:
- 8eposoencama.ueesLamaneraseevlLalaacuvaclndelslsLemarenlna-angloLenslna-aldosLeronayelslsLema
nervlososlmpucoy,porLanLo,me[oralalLraclnglomerularylarespuesLaadlureucosdelasa.
- ConLrol de consLanLes vlLales.
- ConLrolesLrlcLodelbalancehldroelecLrolluco.ConLroldelngesLasydluresls,esLadebesermayorde300mLen
24h (20-30 mL/h).
- PldraLacln lnLravenosa (l.v.) sl la paclenLe no Lolera la vla oral (v.o.) o a pesar de la lngesLa oral de llquldos slgue
deshldraLadaoenollgurla.usarsoluclonesslolglcasalLernadasconglucosazas.
- Lxpansoresdevolumen:lncremenLanelvolumenplasmuco,yaquelahlpovolemlacaracLerlzaaesLeslndrome.
Laalbumlna esla prlmeraeleccln,porserla proLelnaquemsaumenLala presln oncuca,su vlda medlaes
largaynoesLxlca.osologla:dosdoslsde20grdealbumlnal.v.humanaconlnLervalodealmenso2horasenLre
las dos. La lnfusln lv debe ser lenLa para no correglr de forma brusca la hemoconcenLracln y crear hemodllucln
posLerlor con aumenLo del Lercer espaclo.
- aracenLeslsevacuadoraoculdocenLeslsecogulada:paraexLracclndelllquldoascluco.LlaumenLodelapresln
lnLrabdomlnal puede compromeLer el reLorno venoso y el gasLo cardlaco asl como favorecer el edema renal y los
fenmenosLrombucos.lndlcadoenaquelloscasosqueexlsLa:
r AsclusaLensln.
r Cllgo/anurlaconasclusaLensln.
r AsclusacompanadadedlculLadresplraLorla.
r AsclusacompanadadelnLoleranclaaldecublLo.

- Iurosem|da:poLenLedlureucodelasa,permlLeaumenLarelvolumenurlnarloyexcreclndesodlosllapaclenLe
correcLamenLe hldraLada no recupera la dluresls. Ls de accln muy rplda. uosls: 10-20 mg lv. Suspender el LraLa-
mlenLo sl dluresls de 24h > 1000ml. Sl se observa hlpoLensln o hemoconcenLracln con hemaLocrlLo > 38 esL
conLralndlcado su uso.
- nepar|na de ba[o peso mo|ecu|ar:SlsesospecharlesgodeLrombosls,hlsLorlapersonalofamlllar,Lrombollas,
- 268 -
anucuerposanufosfollpldo,hemaLocrlLo>43.uosls:Lnoxlheparlna40mg/24hsubcuLnea.
- Cu|dados Cr|ncos:SonpocosloscasosquellegananeceslLarlos,requlerenlngresoenuCl,enelloselsegulmlenLo
debedesermuludlsclpllnar,valorandocompllcaclonesLromboembllcas,fallorenal,compllcaclonespulmonares,
dlsLres resplraLorlo, eLc...
uede ser necesarlo el uso de drogas vasoacuvas como uopamlna, la venulacln aslsuda, colocacln de caLeLer de
presln venosa cenLral o reallzacln de LoracocenLesls.
Algunas compllcaclones pueden requerlr clrugla como roLura de algun qulsLe luLeo o Lorsln ovrlca (rlesgo aumenLa-
do por el Lamano lmporLanLe que alcanzan los ovarlos).
EVOLUCIN
- LlSPCesauLollmlLadoymuchasdesusmanlfesLaclonescllnlcascedenesponLneamenLe.
- Ln los casos Lempranos y en ausencla de gesLacln durar hasLa la slgulenLe mensLruacln (10-12dlas) desde la
ovulacln/exLracclndeovoclLos.
- LnlasformasLardlasdlsmlnuyesuexpreslncllnlcasobrelaocLavaonovenasemanadeembarazo.Lxcepclonal
Lras la semana 11.
- La lnLerrupcln de la gesLacln slo se deberla planLear para salvar la vlda de la paclenLe.
PROTOCOLO DE ACTUACIN EN URGENCIAS
CtNcn ActuncN rN uncrNcns
Leve-Moderada dlsLensln
abdomlnal
SlnLomaLologladlgesuvaleve
vmlLos,dlarrea,nauseas.)
- 8eallzar ecograna Lransabdomlnal y Lransvaglnal( valorando ll-
quldo llbre y Lamano ovrlco)
- SollclLar analluca compleLa: hemograma, bloqulmlca (funcln
hepuca,renal,elecLrollLosyproLelnasserlcas)ycoagulacln.
- SlanallucaconparmeLrosnormalesyecogranacondlscreLoll-
quldollbreyslnasclus:AL1APCSl1ALA8lA.
- rescrlblr AlnLS, hldraLacln de 1,3 L/dla, reposo relauvo, an-
uemeucoslpreclsaysegulmlenLoAM8uLA1C8lC.
ulsLensln abdomlnal y/o
cllnlcadlgesuvalmporLanLe
- 8eallzar ecograna Lransabdomlnal y Lransvaglnal( valorando ll-
quldo llbre y Lamano ovrlco)
- SollclLar analluca compleLa: hemograma, bloqulmlca( funcln
hepuca,renal,elecLrollLosyproLelnasserlcas)ycoagulacln.
- lnulCA8lnC8LSCPCSl1ALA8lCparaconLrollnLracllnlcodela
slnLomaLologla, pauLando:
r 8eposorelauvoencama
r ConLroldeconsLanLesybalancehldroelecLrolluco(lngresos,
dluresls, medlcln de perlmeLro abdomlnal, peso)
r SueroLerapla endovenosa
r Analgesla endovenos( AlnLS)
r Anuemeucosendovenosos
r ConLrolanallucoserlado
- SlanallucapresenLaproLelnasserlcasdlsmlnuldasvalorarAlbu-
mlnaendovenosaobaudoshlperproLelcosslLoleralavlaoral
- 269 -
CtNcn ActuncN rN uncrNcns
ulsLensln abdomlnal y/o
cllnlcadlgesuvalmporLanLe
asoclando slnLomas resplra-
Lorlos
- 8eallzar ecograna Lransabdomlnal y Lransvaglnal( valorando ll-
quldo llbre y Lamano ovrlco)
- SollclLar analluca compleLa: hemograma, bloqulmlca (funcln
hepuca,renal,elecLrollLosyproLelnasserlcas)ycoagulacln.
- lnulCA8lnC8LSCPCSl1ALA8lCpauLando:
r 8eposorelauvoencama
r ConLroldeconsLanLesybalancehldroelecLrolluco(lngresos,
dluresls, medlcln de perlmeLro abdomlnal, peso)
r SueroLerapla endovenosa
r Analgesla endovenos( AlnLS)
r Anuemeucosendovenosos
r ConLrolanallucoserlado
r lacade1rax
r valorararLedelnLerconsulLaamedlclnalnLerna
- valorar paracenLesls sl:
r Cllgoanurla
r lnLolerancla al decublLo
r SlnLomas resplraLorlos
r AsclusaLensln
- valorardlureucoslurosemldaslpaclenLeenollgoanurla.ulure-
sls de 24h < 1000 mL
- Sl evolucln Lrplda Lras esLas manlbras con empeoramlenLo
analluco:lnLerconsulLaaCuldadoslnLenslvos
NC1A:LnLodosloscasospauLarPeparlnade8a[opesoMolecularsl
hayrlesgodeLrombosls,hlsLorlapersonalofamlllardeLrombollas,
SlndromeAnufosfollpldoohemaLocrlLo>43.
BIBLIOGRAFA
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- 270 -
MASAS ANEXIALES
Alba Miranda Calvo, Estefana Ruiprez Pacheco, Patricia Soler Ruiz
Llhallazgodeunamasaanexlal,slnLomucaoaslnLomuca,enlaconsulLadeurgenclasesalgomuyfrecuenLe.
araunacorrecLaaproxlmaclnaesLasenudades,elglneclogodebeLenerslempreencuenLaqueesLeupodehallaz-
gospuedendarseenmu[eresdecualquleredad,LanLopre-menopuslcascomoposL-menopuslcasyesLarasoclados
aunaampllavarledaddecuadrosslnLomucos,slnolvldarloshallazgoscasuales.
Lnelservlclodeurgenclaslosprlnclpalesob[euvosdelaaslsLencladeesLaspaclenLesvanaser:deLermlnarlaurgen-
cla de la slLuacln, evaluar el carcLer benlgno o mallgno de la lesln, valorar el LraLamlenLo lnmedlaLo sl lo hublera y
derlvar a la paclenLe hacla consulLas ms especlallzadas sl fuera necesarlo.
EVALUACIN DIAGNSTICA
LavaloraclndelapaclenLevaacomenzarporunesLudloglobal.Lame[orherramlenLadlagnsucaeslareallzaclnde
unahlsLorlacllnlcacompleLa,unaexploraclnnslcaylareallzaclndepruebascomplemenLarlas(ecograna,anallucas,
eLc.),aunqueeldlagnsuconalenlamayorparLedeloscasosvaaserhlsLolglcoy,porLanLo,dlferldo.
Historia Clnica
vaaserlaparLemslmporLanLeyenlaquesedebebasarelplanLeamlenLodecadacasoparucular,porloquesedebe
reallzar con Lranqullldad y de forma compleLa. varlos de los parmeLros que se van a obLener en el lnLerrogaLorlo de la
paclenLevanaorlenLarhaclaeldlagnsuco,poresLarazn,salvoemergenclavlLal,slempredebelnlclarselavaloracln
de las paclenLes con una correcLa anamnesls.
- Antecedentes fam|||ares: haclendo especlal hlncaple en cnceres de orlgen glnecolglco, para valorar el rlesgo de
mallgnldadqueuenelapaclenLe.
- Antecedentes persona|es: enfermedades lmporLanLes, clruglas prevlas, anLecedenLes glneco-obsLeLrlcos, hlsLorla
delnferulldadslexlsuera,hlsLorlamensLrual,eLc.LsLaulumapuedeorlenLarpore[emplohaclamasasdeorlgen
funclonal,gesLaclnecLplca,LumoreshormonalmenLeacuvos,eLc.
- Monvo de consu|ta: causa prlnclpal por la que vlene la paclenLe a urgenclas. uolor abdomlnal, meLrorragla, ame-
norrea,dlsmenorrea,dlspareunla,eLc.AslcomolacronologladeaparlclnycaracLerlsucasLemporales(duracln
delosslnLomas,momenLodelnlclo,exacerbaclnconmovlmlenLosoacuvldades,eLc.).
Sintomatologa asociada
- Do|or:MomenLodeaparlclnenelclclomensLrual,perlodlcldad,asoclaclnarelaclonessexuales.LacaracLerl-
zaclndelmlsmo,sllohublera,vaaserparLeesenclaldelaanamneslsypuedeorlenLareldlagnsucohaclala
poslbleeuologlaaslcomomarcarelgradodeurgencladelaslLuacln.
- S|ntomato|og|a gastro|ntesnna|: nauseas, vmlLos, esLrenlmlenLo de reclenLe aparlcln, camblos en el rlLmo ln-
Lesunal.
- S|ntomato|og|a |nfecc|osa: llebre, malesLar general, lrrlLacln perlLoneal.
Exploracin
uebesercompleLayslsLemuca.LnLodapaclenLeconunasospechademasaanexlalesconvenlenLereallzarunaex-
ploraclnnslcaabdomlnal,LanLodelazonapelvlcacomoexLrapelvlca.ueesLamanera,seevalualaexlsLenclaonode
unamasaanexlal,suLamanoyconslsLenclaysecaracLerlza,enelcasodeesLarpresenLe,eldoloralaexploraclnyel
perlLonlsmo.
- 271 -
SerecomlendaqueesLavaloraclnsehagadeformaslsLemuca,paranoolvldarlaevaluaclndenlngunazonaenla
quepuedehaberexpreslndelasdlferenLespaLologlasqueseexpllcanmsadelanLe.
Sistematizacin de la exploracin
- aclenLeendecublLosuplno.alpaclnabdomlnalsuperclalyprofunda.
- Lxploraclnglnecolglca(paclenLeenposlclndellLoLomla).
r CenlLalesexLernos.
r CenlLales lnLernos (especuloscopla). Leslones en paredes vaglnales, cervlx, vlsuallzacln de lmpronLa de la
masaenparedesvaglnalesslexlsuera.
r 1acLovaglnal:palpaclnycaracLerlzaclndelcervlxuLerlno,evaluaclndelosfondosdesacovaglnales,pal-
paclndeuLeroyane[os.
Los ovarlos posLmenopuslcos normales no suelen ser palpables, sl se palpan se debe evaluar las poslbllldades de ma-
llgnldadqueuenelapaclenLe,LenlendoslempreencuenLaqueenlamayorladeloscasosvanaserhallazgosbenlgnos.
LanodularldadenlosfondosdesacoylafalLadeelasucldadalamovlllzaclncervlcal,puedenorlenLarhaclapaLolo-
gla mallgna en paclenLes posLmenopuslcas. Ln las paclenLes premenopuslcas debemos conslderar la endomeLrlosls
comoprlnclpalpaLologlaeneldlagnsucodlferenclal.
Ln la palpacln blmanual uLerlna se debe valorar el Lamano, conLorno y movllldad del uLero (un aumenLo de Lamano
conconLornoslrregulares,puedeorlenLaralaexlsLenclademlomasuLerlnos).
LldoloralapalpaclnanexlalenfocaeldlagnsucodlferenclalhaclapaLologlalnamaLorlaolnfecclosa.
Caractersticas sugerentes de malignidad en la exploracin fsica (Tabla 1)
lrregularldad, lnmovllldad, conslsLencla sllda, ausencla de dolor, gran Lamano, exLensln exLrapelvlca de la masa,
asclus,enLreoLros.
1nstn 1. ScNos ctNcos br mntcNbnb o srNcNbnb br mnsns nNrxntrs
8LNIGNIDAD MALIGNIDAD
Cons|stenc|a - Llsuca,mvll. - uura,[a,lrregular.
Loca||zac|n - unllaLeral(93). - 8llaLeral (70).
na||azgos Doug|as - no. - Ccupacln/ndulos.
Do|or - Sl. - no.
8|oqueo p|v|co - no. - Sl.
Ctros - no. - PepaLomegalla nodular.
- Asclus.
- Masaeplplolca lndurada.
- Lxp|orac|n mamar|a:losovarlossonlocallzaclonesrelauvamenLefrecuenLesdemeLsLaslsdelcncerdemama.
- Lcograha:laevaluaclnecogrcavaaserlapruebadlagnsucacomplemenLarlamsuulydenlLorlaenelesLu-
dlodeunamasapelvlcaoanexlalenelservlclodeurgenclas.LsunprocedlmlenLonolnvaslvo,slnradlaclnlonl-
zanLeydeba[ocosLe.noobsLanLe,nosedebeperderdevlsLaquelavaloraclnecogrcadebeesLarorlenLada
hacladeLermlnadaspaLologlasporlahlsLorlacllnlcaylaexploraclnnslcaprevlas.SlesLonoesaslloshallazgos
ecogrcosvanaserdemuydlncllvaloracln.
LascaracLerlsucasecogrcas(Lamano,cpsula,conLenldo,caracLerlsucasdoppler,eLc.)delamasaanexlalvanaorlen-
Lar el dlagnsuco dlferenclal y el carcLer benlgno o mallgno de la masa (1abla 2), con un alLo valor predlcuvo del
dlagnsucohlsLolglco.LaevaluaclnecogrcaLamblendebesercompleLayslsLemuca,reallzandoslempreprlmero
una ecograna abdomlnal con esLudlo pelvlco y exLrapelvlco y posLerlormenLe evaluacln vla vaglnal. LsLa uene una
senslbllldadsuperloral93yunaespeclcldaddel83enladeLecclndeneoplaslasovrlcas,porloquevaaserel
meLododeelecclnparalacaracLerlzaclndeunamasaanexlal.
- 272 -
1nstn 2. Cntrnos rcocnKrcos br srNcNbnb-mntcNbnb
8LNIGNIDAD MALIGNIDAD
1amao - equeno. - Crande.
Cpsu|a - llna (< 3mm).
- aredlnLernaregular,
blen dellmlLada.
- Cruesa(>3mm).
- lmpreclsa, lrregular.
- aredlnLernalrregular.
Septos - llnos (< 3mm). - Cruesos(>3mm).
- Muluoculares.
Conten|do - Anecolco.
- arenqulmaovrlcosano.
- LcomlxLooheLerogeneo.
- royecclonespapllares.
- reasslldasyqulsucas.
Vascu|ar|zac|n - Ausencla(noexcluye
mallgnldad)
- vascularlzacln cenLral
Loca||zac|n - unllaLeral - 8llaLeral
Ctros ha||azgos - no - Asclus
- Masas perlLoneales
- CangllosaumenLadosdeLamano
Analticas a solicitar en Urgencias
- Pemograma.
- 8loqulmlca compleLa.
- Pormonas:hCC.
- MarcadoresLumorales(Ca123,PL4,Al,LuP,CvA1).
MANEJO EN URGENCIAS DE LAS MASAS ANEXIALES
Riesgos
uuranLelaevaluaclndelapaclenLeexlsLendeLermlnadosaspecLosquedebenservaloradosparadeLermlnarlagra-
vedad de la paclenLe, la necesldad o no de LraLamlenLo lnmedlaLo y la necesldad o no de clrugla urgenLe.
Riesgos que se deben valorar
- 8lesgo de mallgnldad.
- 8lesgoderupLura.LarupLuradeunamasaanexlalpuedepresenLarsedeformapauclslnLomucaoconuncuadro
orldodedolorpelvlcoagudoencasosdehemorragla,LeraLomamaduro,oendomeLrloma,debldoalallberacln
de susLanclas que lrrlLan el perlLoneo (sangre, grasa, pelo, eLc.).
- 8lesgo de Lorsln. Se debe Lener slempre en menLe en paclenLes con dolor lnLenso y agudo, puesLo que es una
compllcaclndelasmasasanexlalesquepuedeconllevarlalsquemlaylaperdldadelane[o.LarupLuraylaLorsln
nosoncompllcaclonesraras.uependendlrecLamenLedelascaracLerlsucasdelamasa(Lamano,conLenldo,movl-
lldad),porloquesulncldenclanoesLdenldaconclarldadenlallLeraLura.
- SlnLomaLologla dolorosa o asoclada a compresln de forma grave y perslsLenLe. Ln la mayorla de los casos la slnLo-
maLologlavaaserLranslLorla,puesLoquegranparLedelasmasasanexlalesvanaresolversedeformaesponLnea
en1-3clclosyconellolaslnLomaLologladelapaclenLe.oresLarazn,lnlclalmenLesedebehacerunaaproxlma-
clnfarmacolglcadeldolordelapaclenLe.SlesLaslnLomaLologlasemanueneeneluemposedebenlnvesugar
oLras causas de dolor pelvlco.
- 8lesgosybeneclosdeunaposlblelnLervenclnconrespecLoalaferulldad.
- 273 -
Ciruga urgente o no
Se debe deLermlnar sl la paLologla de la paclenLe es candldaLa a una lnLervencln urgenLe. Los prlnclpales facLores que
van a ayudar al glneclogo a Lomar esLa declsln van a ser:
- LsLado hemodlnmlco.
- SlLuacln: agudo/crnlco.
- oslbllldaddemane[oexpecLanLedelaslnLomaLologlaono.
- 1amano de la masa.
- ulagnsucocllnlcoyecogrco(sloencasospunLualesdepaLologlaagudasedebereallzarclruglaurgenLe,Lal
ycomoseexpllcamsadelanLe).
MASAS BENIGNAS PRE-MENOPUSICAS
Quiste simple (funcional)
SeproduceanLelaausencladerupLuradelfollculoenlaovulacln,porloqueesLeconunuacreclendohasLaLamanos
superloresa23-30mm.Suelenproduclrseenlaadolescenclayenelperlodoperl-menopuslco.unllaLerales.
Monvo de consu|ta: confrecuenclasonhallazgoscasualesenexploraclonesecogrcasporoLrascausas.Lnrarasoca-
slones pueden produclr un llgero dolor abdomlnal, que a la paclenLe le recuerda a sus mensLruaclones o un sangrado
mensLrual anormal.
Lxp|orac|n hs|ca: generalmenLe aslnLomucos, salvo compllcaclones (sangrado o Lorsln). Ln el LacLo blmanual no
sueleaparecerdoloralamovlllzaclncervlcal,nlsepalpanlosane[ossalvoqueelfollculoseadegranLamano.LluLero
se palpa de Lamano y conLorno regular.
Lcograha: blendellmlLado.aredna.AusencladeLablques,prollferaclonesoecosensulnLerlor.unllocular.ConLe-
nldo aneclco. Se vlsuallza con frecuencla un endomeLrlo engrosado hlper-refrlngenLe, no acorde con el momenLo
hormonal.
Acntud: sedebereallzareldlagnsucodlferenclalconunclsLoadenomaserosoomuclnoso,cuyascaracLerlsucascllnl-
casyecogrcasseexpllcanmsadelanLeenesLemlsmocaplLulo.
Ln la mayorla de los casos se produce la resolucln esponLnea de esLos qulsLes Lras la mensLruacln y en no ms de
1-3 clclos.
SedeberemluralapaclenLeasuglneclogoparareallzarunconLrolen3-4meses,aslcomoLranqulllzarleyexpllcarle
la benlgnldad del hallazgo.
I|gura 1. CulsLe slmple
Quiste hemorrgico
SeproduceporlarupLurafollcularenelmomenLodelaovulacln.LsLeesunprocesoLraumucoquepuedecursarcon
- 274 -
hemorragla, hemoperlLoneo y un cuadro de dolor abdomlnal agudo. Suele produclrse en paclenLes pre-menopuslcas.
unllaLerales.
Monvo de consu|ta: paclenLepre-menopuslcaqueacudepordolorpelvlcoagudo,lnLenso,caracLerlsucamenLeLras
unarelaclnsexualounesfuerzo.
Lxp|orac|n hs|ca: paclenLeconregularesLadogeneral.Abdomencondefensaabdomlnal,puedeexlsurLamblenab-
domen en Labla con slgnos de lrrlLacln perlLoneal (8lumberg posluvo/dudoso). La exploracln abdomlnal va a ser
dependlenLe del grado de hemoperlLoneo y de lrrlLacln perlLoneal que exlsLa. uebldo a esLo, se puede enconLrar
LodoelrangoslnLomucoenLreunabdomenllgeramenLedolorosoalapalpaclnprofundaenreglnanexlal,hasLaun
abdomen agudo qulrurglco.
1acto vag|na|:sueleexlsurdoloralamovlllzaclncervlcalyalapalpaclnanexlal.Confrecuenclanoesposlblereallzar
dlcha palpacln o no es valorable por el lnLenso dolor de la paclenLe.
Lcograha: uLero de conLornos regulares y Lamano normal, que alberga un endomeLrlo de aspecLo secreLor, acorde
conelmomenLodelclclohormonal.Lnelane[odondelapaclenLereeredolorseob[euvarunamasadellmlLesmal
denldos,bordeslrregulares,Lablcaclonesmvlleselmgenesdeprollferaclonesslldasmvlles(quecorrespondena
cogulosorganlzados).ConLenldoconpaLrnecogrcocomple[oyvarlableconlosdlas(punLeadonoheLerogeneo
deformacaracLerlsuca).Confrecuenclaseob[euvallquldollbreenelfondodesacodeuouglas,conecosdlfusos(co-
gulos organlzados). uolor con sonda vaglnal.
Acntud: loprlmeroquesedebereallzaresundlagnsucodlferenclalconqulsLesdenaLuralezamallgna,debldoaque
elpaLrnecogrcoydevascularlzaclnpuedesermuyslmllar.noobsLanLe,lacllnlcaylaexploraclnvanaorlenLar
eldlagnsuco.
Los de pequeno Lamano suelen regresar con frecuencla de manera esponLnea en 1-3 clclos, por lo que se Lomar una
acuLudconservadoraconanalgesla,reposo,absunenclasexualyconLrolecogrcoposLerlor.
AnLe qulsLes de mayor Lamano (3-10cm), se debe manLener a la paclenLe en observacln con analgesla y reallzar hemo-
gramacompleLo.osLerlormenLeseevaluarlame[orlacllnlcaonodelapaclenLeylaposlbleanemlzacln.1amblen
sedebereevaluarlalmagenecogrca,paradeLermlnarelaumenLoonodeLamanodelalmagen,loquevaaorlenLar
haclalaexlsLencladeunsangradoacuvo.SlexlsLeevldencladelnesLabllldadhemodlnmlca,empeoramlenLocllnlco
oanalluco,sereallzarlaparoscoplaolaparoLomlaLerapeuuca.LnlamayorparLedeloscasosessuclenLeconuna
llmplezadelacavldadperlLonealycoagulaclndepunLossangranLesevldenLes.8aramenLeespreclsoreallzaranexec-
Lomla,quedebeserevlLadaporLraLarsedepaclenLes[venes.
I|gura 2. CulsLe hemorrglco
SOP (Sndrome de ovario poliqustico)
LsunapaLologlaqueseveyseesLudlaconmayorfrecuenclaenlasconsulLasdeClnecologla.LnelServlclodeurgen-
classepuedenverlaslmgenesecogrcascaracLerlsucas,[unLoconelfenoupodelapaclenLeacorde,peronoseva
areallzareldlagnsucoyesLudlocompleLoennlnguncaso.SedaenpaclenLesenedadreproducuva.Loshallazgos
ecogrcossuelenserbllaLerales.
- 273 -
Monvo de consu|ta: hallazgo casual anLe oLra clrcunsLancla. Ln oLras ocaslones pueden ser paclenLes que acuden a
urgenclasporalLeraclonesmensLruales(bachesamenorrelcos)oproblemasdeferulldad.
Lxp|orac|n hs|ca: las paclenLes suelen Lener deLermlnadas caracLerlsucas fenouplcas: hlrsuusmo, obesldad, acne,
hlperandrogenlsmo,hlpercolesLerolemla,reslsLenclaalalnsullna,anovulacln,problemasreproducuvos,eLc.
Laexploraclnabdomlnalsueleseranodlna.noesfrecuenLepalparlosane[os,apesardequeecogrcamenLeesLen
llgeramenLeaumenLadosdeLamano.noueneporqueexlsurdolorabdomlnalyslfueraaslsedeberlandescarLaroLras
causas.
Lcograha: paraeldlagnosucoecogrcodeesLaenudadseuullzanloscrlLerlosde8ouerdam:12omsfollculosen
cadaovarlo,de2-9mmdedlmeLroy/oaumenLodelvolumenovrlco,msde10ml(0,3xlonglLudxanchuraxgro-
sor).
Acntud: remluralapaclenLealaconsulLadeClnecologlaparareallzareldlagnsucodenluvoyelLraLamlenLoade-
cuado,dependlendodelaque[aprlnclpal(hlrsuusmo,acne,lnferulldad,eLc.)ysusdeseosgeneslcos.
I|gura 3.Slndromedeovarlopollqulsuco.
Relacionadas con la gestacin
Embarazo ectpico (EE)
Se produce anLe gesLaclones lmplanLadas fuera de la cavldad endomeLrlal (6-7 dla posL-fecundacln). La locallzacln
msfrecuenLeeslaLubrlcayenLreellaslaampular(60).SulncldenclaesLenaumenLodebldoalusodeanubloLe-
raplaenlaenfermedadpelvlcalnamaLorla,clrugla,LecnlcasdeferulldadyelusodeldlsposluvolnLrauLerlno(ulu),no
obsLanLe esLa lncldencla esL lnfravalorada debldo a que en ocaslones se resuelve esponLneamenLe (aborLo Lubrlco).
Monvo de consu|ta: en esLas paclenLes es especlalmenLe lmporLanLe la reallzacln de una correcLa y compleLa anam-
nesls,puesLoqueexlsLendeLermlnadosfacLoresderlesgo(1abla3)cuyohallazgodebeorlenLarnoshaclaesLedlag-
nsuco.
La paclenLe suele referlr una hlsLorla de reLraso mensLrual, con gesLacln, conoclda o no. Ln muchas ocaslones el mo-
uvoprlnclpaldelaconsulLaserunameLrorraglaescasaydolorpelvlco.
xplotoclo fslco. aclenLeconbuenoregularesLadogeneral.ConfrecuenclalapaclenLeseque[adeslnLomaLologla
gesLaclonal (hlpersenslbllldad mamarla, lumbago, nauseas, eLc).
AnLeunagesLaclnecLplcaexlsLeelrlesgodequeseproduzcalarupLuraysangradoy,conello,slnLomaLologlade
mayor gravedad. LsLa suele consLar de: hlpoLensln, sensacln de mareo, presln lnLensa en el recLo, dolor agudo
sublLoelnLensoenelabdomenlnferlor,hlpersenslbllldaddelsacodeuouglas.Lncasoscompllcadospuedeexlsurun
abdomen agudo con slnLomas de lrrlLacln perlLoneal. La omalgla (dolor lrradlado al hombro) por lrrlLacln del nervlo
frenlco puede lndlcar la roLura del LL.
LnlaexploraclnabdomlnalesfrecuenLeelhallazgodedoloralapalpaclnprofundaenunane[o,conoslnslnLomas
de lrrlLacln perlLoneal. Ln la especuloscopla a vecesseob[euvanescasosresLoshemucososcuros.LnelLacLovaglnal
seevldenclacervlxcerradoydoloralamovlllzaclncervlcal.
- 276 -
Lcograha: el hallazgo ms frecuenLe es la ausencla de vlsuallzacln de saco gesLaclonal lnLrauLero en una paclenLe
conLesLdeembarazoposluvo.LnesLoscasoseldlagnsucosedebeapoyarenelvalordelafracclndelahormona
gonadoLroplnacorlnlcahumana(hCC).AnLevaloresde1000-2000usedebevlsuallzargesLaclnlnLrauLero,encaso
denoseraslsedebebuscarlalmagencaracLerlsucaexLrauLerlna(lmageneno[odebuho"odonuL").
LcogrcamenLeseobserva:uLerodeconLornosregularesaumenLadodeLamano(menoraamenorrea)conunendo-
meLrlo declduallzado hlperrefrlngenLe regular, en ocaslones puede vlsuallzarse una pseudoveslcula que no debe ser
confundlda con una veslcula gesLaclonal (conLorno lrregular sln reaccln decldual perlferlca y locallzada en llnea medla
endomeLrlal,noexcenLrlcacomoescaracLerlsucoenelcasodelasgesLacloneslnLrauLerlnas).
noobsLanLe,lavlsuallzaclndeunsacogesLaclonalexLrauLerlno(locallzaclnmsfrecuenLe:ampular(60))conr-
marlaeldlagnsuco.LaexlsLencladellquldollbreenfondodesacodeuouglassugerlrlaunLLaccldenLado.
ConfrecuenclaexlsLedolorconlasondavaglnal.
Acntud:laacuLudenurgenclasvaadependerdelaslLuaclnbasaldelapaclenLeaslcomodeloshallazgosecogrcos
yanallucos.
ac|ente estab|e:
- Ana||ncasasollclLarenurgenclas:hemograma+uemposqulrurglcos+bloqulmlca+hCC.
- valoracln de reallzacln de tratam|ento md|co (conMeLroLrexaLe)oqulrurglco.
- CrlLerlos de |nc|us|n para LraLamlenLo medlco del LL:
r LLnoaccldenLado.aclenLehemodlnmlcamenLeesLable.
r lmagen < 4cm.
r hCC<6000-10000u.
- CrlLerlos de exc|us|n LraLamlenLo medlco del LL:
r Leucopenla (LeucoclLos < 2000/L).
r aLologlahepuca(C1/CC1>30u/l).
r 1romboclLopenla (plaqueLas < 100000/L).
r Lnfermedadrenal(creaunlna>1,3mg/dl).
r 1raLamlenLoconAlnLodlureucos.
r LmbarazoheLeroLplco(gesLaclnlnLrauLerlna+gesLaclnecLplca).
- Dos|s de Metrotrexate:30mg/m2lnLramuscular(doslsunlca)//1mg/kglnLramuscularlosdlas1-3-3-7+0,1mg/
kg cldo fllco lnLramuscular los dlas 2-4-6-8.
LnelcasodereallzarLraLamlenLomedlcoconMeLroLrexaLesereallzarnconLrolesserladosdehCCyanallucos.Se
debeadveruralapaclenLequenodeberlnLenLarunanuevagesLaclnenlosslgulenLes6meses.
ac|ente |nestab|e: Sede[aralapaclenLeendleLaabsoluLa,sollclLuddeanallucaprequlrurglca(hemograma+uem-
pos qulrurglcos + bloqulmlca + hCC). 8eallzacln de lnLervencln qulrurglca por vla laparoscplca o laparoLmlca
segun sea lndlcado.

I|gura 4.CesLaclnecLplca.
- 277 -
Algoritmo diagnstico-teraputico
Quiste tecalutenico
SonqulsLesfollcularesluLelnlzadosqueseproducencomoresulLadodeunasobre-esumulaclnporparLedeelevados
nlvelesdehCCoblenhlpersenslbllldadaesLa.aclenLespremenopauslcas.8llaLeral.
Mouvo Je coosolto.ConfrecuenclaesunhallazgoaslnLomuco,noobsLanLesueleesLarasocladoauncuadrodehlpe-
resumulaclnovrlca.LsLeslndrome,sudlagnsucoyLraLamlenLoseexpllcanenelcaplLulocorrespondlenLe.
LUF (folculo luteinizado no estallado)
SeproduceporlaausencladerupLuradelfollculomaduroconaparlclndelafaseluLea.uedealcanzarungranLa-
mano(80-100mm),aunquenormalmenLesonmenoresa100mm.CcurreenpaclenLespre-menopuslcas.unllaLeral.
Mouvo Je coosolto.PablLualmenLesuelenseraslnLomucosysonhallazgoscasualesenunaconsulLadelapaclenLe
por oLra causa.
xplotoclo fslco. Anodlna. Abdomen blando y depreslble, no doloroso a la palpacln profunda, salvo que se haya
producldounacompllcacln(Lorsln,roLura).Cervlxnormal.nodoloralamovlllzaclncervlcal.Lsposlblepalparuna
masaanexlaldellmlLesblendenldos,mvllyllgeramenLedolorosa,enaquelloscasosdecuerposluLeosdegranLa-
mano.
coqtofo. CulsLe follcular con caracLerlsucas ecogrcas ms comple[as, llgura 3. LngrosamlenLo de la pared, nas
LablcaclonesdeaspecLoho[aldrado"yecosdlfusosmvllesensulnLerlor.ueden aparecerpequenascanudadesde
llquldo llbre. no dolor con sonda salvo compllcacln.
AcutoJ.ulagnsucodlferenclalconqulsLeendomeLrlslco.AcuLudconservadoradebldoaquesueleregresaresponL-
neamenLeLras3-4clclos(analgeslayconLrolecogrcoen3-4meses).8emluralapaclenLeaconsulLadeClnecologla
paraconLrolyesLudlopuesLoqueexlsLeelSlndromedelLul,queseasoclaa:lnferulldadldlopuca,endomeLrloslsy
slndrome adherenclal.
I|gura S. CulsLe luLelnlzado no roLo.
Neoplasias benignas
Cistoadenoma seroso/mucinoso.
Son los Lumores ovrlcos benlgnos ms frecuenLes enLre los 20 y los 30 anos. Ls declr, en paclenLes pre-menopuslcas.
LlclsLoadenomaserosoueneunplcomxlmodeedadalos30anos.LlclsLoadenomamuclnosoencamblouenedos
plcosdeedad,alos30yalos30anos.uedenserunllaLeralesobllaLerales.
Monvo de consu|ta: PablLualmenLe son hallazgos lncldenLales en consulLas por oLra causa. Ln el caso de masas muy
grandespuedehaberslnLomaLologlacompreslvaasoclada(slnLomaLologlalnLesunalourolglca,prlnclpalmenLe).
Lxp|orac|n hs|ca: Abdomen blando y depreslble, no doloroso a la palpacln profunda. Sln slgnos de lrrlLacln perlLo-
neal.Cervlxnodolorosoalamovlllzacln.LnpaclenLesconpanlculoadlposoescasosepuedepalparunamasaanexlal,
- 278 -
sllda,elsuca,mvll,noadherldaynodolorosa.
Lcograha: Lero de conLornos regulares con una cavldad endomeLrlal regular acorde al clclo hormonal. Ln el ane[o
paLolglcoseob[euvaunalmagendeparedna,muluLablcadaconunLamanode3a20cm.lnLerlordepredomlnlo
hlpoecogenlco.
LlclsLoadenomamuclnoso(llgura6),quesuelesermenosfrecuenLe,ofreceunalmagenmululoculadaconmsfre-
cuencla, de mayor Lamano y generalmenLe unllaLeral a dlferencla del clsLoadenoma seroso que suele ser bllaLeral y
unlcameral con mayor frecuencla.
Acntud: AnLeunapaclenLeesLable,conbuenesLadogeneralyesLehallazgo,sedeberemluraconsulLasdeglnecologla
generalLraslareallzaclndeunaecogranareglada,paralacorrecLauplcaclndelalmagen.
Slexlsuerasospechaodudassobrelabenlgnldaddelalmagen,sereallzardeLermlnaclndemarcadoresLumorales
para el esLudlo posLerlor de la paclenLe.
I|gura 6. ClsLoadenoma muclnoso.
Endometrioma
Causabenlgnademasaanexlal,quepuedecursarconaumenLodeCA-123.SeproduceporelcreclmlenLodeLe[ldo
endomeLrlalecLplcoqueaslenLaenelovarloformndoseunqulsLe.1lplcodepaclenLespre-menopuslcas.ueden
ser unllaLerales o bllaLerales.
Monvo de consu|ta:laque[ahablLualdeesLaspaclenLesesladlsmenorrealnLensa.uedeexlsurLamblendolorabdo-
mlnal lnLermensLrual y perlovulaLorlo. LsLas paclenLes Lamblen pueden presenLar dlspareunla, dolor abdomlnal dlfuso,
dolorlumbar,lnferulldad,LenesmorecLal,eLc.
Lxp|orac|n hs|ca:paclenLeesLablequereeredolorabdomlnal.Abdomenblandoydepreslble,llgerodoloralapal-
paclnprofunda.LnelLacLovaglnalpuedenexlsurdlsunLoshallazgosenfunclndelalocallzaclndeloslmplanLes
endomeLrlslcos.uedepalparseunamasaanexlaldeconslsLenclamedla,mvllllgeramenLedolorosa,masasreLrou-
Lerlnas o blen ndulos en el Lablque recLovaglnal.
noobsLanLe,enmuchasocaslones,elglneclogosevaaenconLraranLepaclenLesaslnLomucasqueconsulLanpor
oLracausaopaclenLesconslnLomaLologlayunaexploraclnabsoluLamenLenormal.oresLaraznnosedebeperder
de vlsLa la lmporLancla de una buena anamnesls cuyos hallazgos hagan sospechar esLa paLologla.
Lcograha: se ob[euvauLerodeLamanoyecoesLrucLuranormales,conunendomeLrloregularacordealclclohormo-
nal. La lmagen caracLerlsuca del endomeLrloma, llgura 7, es la de un Lumor blen dellmlLado, de pared regular, con
unconLenldohomogeneoydeba[aecogenlcldad.LnocaslonesanLecasosdeendomeLrloslspelvlca,sevlsuallzauna
esLrucLura comple[a, con zonas Lumorales mal dellmlLadas y de llmlLes lmpreclsos. Ln el lnLerlor de la Lumoracln
puedenob[euvarsefocoshlperecogenlcos,adopLandolaformadepseudopapllasquecorrespondenadepslLosms
concenLrados de plgmenLos.
noobsLanLe,debeLenerseencuenLaquepuedenvlsuallzarsedlferenLeslmgenesecogrcasenfunclndelagrave-
dadyexLenslndelaenfermedad.
- 279 -
ACILN1L LS1A8LL
Anallucas a sollclLar:
Pemograma, 1lempos
Culrurglcos, 8loqulmlca, hCC
n|stor|a C||n|ca
- Amenorrea
- SlnLomaLologla gesLaclonal
- SlnLomaLologla de gravedad: hlpoLensln, presln en
recLo, dolor agudo sublLo abdo-mlnal, hlpersenslbllldad
en saco de uouglas
- Abdomen agudo+Cmalgla-Sospecha rupLura
- uolor anexlal lrrlLacln perlLoneal
- Cervlx cerrado+escasos resLos hemu-cos+dolor
Lcograha
- 1esL posluvo (hCC>1000-2000u)
- Lero aumenLado de Lama-no
(menor que amenorrea).
- LndomeLrlo declduallzado,
hlperrefrlngenLe regular. nC veslcula
gesLaclonal.
- lmagen en o[o de buho
ACILN1L INLS1A8LL
1ratam|ento md|co 1ratam|ento qu|rrg|co
Inc|us|n
LL no accldenLado
PemodlnamlcamenLe esLable
lmagen<4cm
hCC<6000-10000u
Lxc|us|n
Leucopenla
aLologla hepuca
Lnfermedad renal
1romboclLopenla
1raLamlenLo con AlnL o
dlureucos
CesLacln heLeroLplca
ML1kC1LkA1L (M1k)
uosls unlca: 30mg/m2 (lm)
uosls muluple: 1mg/kg M1x
(dlas 1-3-3-7)+ 0,1mg cldo
fllco (dlas 2-4-6-8)
ConLroles serlados anallucos y
de hCC
nC CLS1AClCn Ln 6 MLSLS
- 280 -
Acntud: el ob[euvoprlnclpaldelaconsulLadeurgenclasserelLraLamlenLodelaslnLomaLologlaaguda.araellose
uullzaranalgeslavlaoral(dexkeLoprofeno,naproxeno,lbuprofeno,eLc).
osLerlormenLe,sedeberemluralapaclenLealaconsulLadeglnecologlageneral,dondeseresLudladayseplanLear
LraLamlenLoenfunclndelaedad,deseosgeneslcos,slnLomaLologlayexLenslndelaenfermedad(LraLamlenLome-
dlco vs. qulrurglco).
I|gura 7. LndomeLrloma.
Teratoma maduro
LselLumorovrlcobenlgnomsfrecuenLeenlamu[er[oven(20y30anos),conunplcodeedadalos20-40anos.
1umorbenlgnoderlvadodelascelulasgermlnales,raznporlacualpuedeconLenerLe[ldodecualquleradelasLres
capas germlnales (ecLodermo, mesodermo o endodermo). Suele ser unllaLeral, aunque no es lnfrecuenLe su hallazgo
bllaLeral.
Monvo de consu|ta:sueleserunhallazgolncldenLalenunaecogranareallzadaporoLromouvo.Slnembargo,noes
lnfrecuenLequesemanlesLecomounamasapalpableoconslnLomaLologlacausadaporsuscompllcaclones(Lorsln,
roLura o lnfeccln).
Lxp|orac|n hs|ca: abdomen blando y depreslble, no doloroso a la palpacln profunda. no evldencla de slgnos de
lrrlLaclnperlLoneal.LnelLacLovaglnalhablLualmenLenoexlsLenhallazgosslgnlcauvos,peroenLeraLomasdegran
LamanopuedepalparseunamasaanexlaldeconslsLenclaheLerogenea,elsuca,conzonasdeaumenLodeconslsLen-
cla, mvll y no dolorosa.
LnelcasodeLorslnoroLurapuedeexlsuruncuadroslnLomucodeabdomenagudo.
Lcograha: uLero de Lamano y conLornos regulares que alberga endomeLrlo regular acorde con el momenLo hormonal.
1umoraclndemorfologlacomple[a,conzonashlperecogenlcasmezcladasconuncomponenLedeba[aecogenlcldad.
ConLornoexLernollso.LxlsLendoscaracLerlsucashablLualesenesLasLumoraclones:presencladezonadenlveloLran-
slclndedlsunLasecogenlcldadesozonahlperecogenlcaquesueleproyecLarsombraacusucaposLerlor.
Acntud: elLraLamlenLodeelecclnparaesLasformaclonesesqulrurglco,conmuybuenpronsuco.SehandescrlLo
casos de mallgnlzacln. Ln la consulLa del servlclo de urgenclas se debe valorar el esLado basal de la paclenLe. Las pa-
clenLesesLablesconescasaonulaslnLomaLologladebernserremludasalaconsulLadeglnecologlaoendoscoplagl-
necolglcayecogranaparaesLudloyprogramaclndelalnLervencln.LnelcasodepresenLaruncuadrodeabdomen
agudo por hemorragla o Lorsln se debe reallzar una lnLervencln de urgencla.
Fibromas ovricos
Son los Lumores varlcos benlgnos slldos ms frecuenLes y Lamblen los Lumores ms frecuenLes de los cordones se-
xualesydelesLroma.nosonhormonalmenLeacuvos.SuelenafecLarapaclenLesmayoresde40anos.unllaLeralesen
un 90.
Monvo de consu/to:sueleserunhallazgocasualenunaecogranareallzadaporoLromouvo.
- 281 -
Lxp|orac|n hs|ca: abdomen blando y depreslble, no doloroso a la palpacln profunda. Ln el LacLo blmanual no suele
haber hallazgos palpables.
LnpaclenLes[venessedebeesLudlarelladoconLralaLeralmlnuclosamenLe,porqueelhallazgodebromasovrlcos
bllaLeralesenesLaspaclenLesessospechosodelslndromedeCorlln.
nosedebeolvldarenesLaspaclenLeseldenomlnadoslndromedeMelgs(bromasovrlcos+asclus+derramepleural
derecho).CLroslndromeasocladoaesLehallazgoeselslndromedelnevusdecelulasbasales(bromasbllaLeralesde
ovarlo+nevusdecelulasbasales+malformaclonesesqueleucas+queraLoclLoslsdelamandlbula).
Lcograha: uLero de Lamano y conLornos regulares, que alberga un endomeLrlo acorde al momenLo hormonal. Ln el
ane[o se vlsuallzan como Lumores slldos, de arqulLecLura homo o heLerogenea ecogrcamenLe, con bordes blen
dellmlLados, llgura 8. 1lplcamenLe aLenuan el sonldo sln focos hlperrefrlngenLes.
Acntud:sllapaclenLeuenedeseosgeneslcoscumplldossereallzarhlsLerecLomlacondobleanexecLomla.Lnlaspa-
clenLes con deseos gesLaclonales se reallzar ooforecLomla unllaLeral. Ln la lnspeccln qulrurglca macroscplca suelen
ser blen dellmlLados, blanqueclnos y generalmenLe mayores de 3 cm.
I|gura 8. llbroma.
Paraovricos
Hidroslpinx
LlhldroslplnxesunaalLeraclndelasLrompasdelaloplo,enlacualesLasseencuenLranbloqueadas,dllaLadasycon
llquldo en su lnLerlor. La causa ms frecuenLe suelen ser las lnfecclones pelvlcas prevlas, generalmenLe causadas por
enfermedadesdeLransmlslnsexual,comolaenfermedadpelvlcalnamaLorla(Ll).LsunhallazgomsfrecuenLeen
paclenLes pre-menopuslcas. PablLualmenLe bllaLeral.
Monvo de consu|ta:confrecuenclaesunhallazgoaslnLomuco.LnoLrasocasloneslaque[adelapaclenLepuedeser
dolorpelvlcocrnlcorecurrenLe,lnferulldadolnfecclonesLubrlcasderepeucln.
Lxp|orac|n hs|ca: dependedelmouvodeconsulLadelapaclenLe.Lnelcasodeunarelnfeccln,seenconLrarnlosslg-
nosyslnLomascaracLerlsucosdeesLa(ebre,malesLargeneral,dolorpelvlco,eLc.),laexploraclnsueleserdlculLosa,
debldoaldolordelapaclenLe.AnLeunapaclenLeaslnLomucaoconslnLomaLologladedolorcrnlcolaexploraclnno
suelesermuyllamauva.Abdomenblandoydepreslble,nodolorosoollgeramenLedolorosoalapalpaclnprofunda,
slnslgnosdelrrlLaclnperlLoneal.nosueleexlsurpaLologlaanexlalpalpable.
Lcograha: se debe Lener presenLe que en condlclones normales las Lrompas de laloplo no suelen ser vlslbles por eco-
grana.Lncasosdehldroslplnx,llgura9,sevlsuallzancomounacolecclnllquldaanecolca,deparedgruesayblen
denlda,conformaalargada(enlallLeraLurasedescrlbecomoformadesalchlcha").CLroslgnocaracLerlsucoesla
presencla de pequenos ndulos murales hlperecogenlcos en los corLes Lransversales (slgno de las cuenLas en una
cuerda"). Ll uLero se vlsuallza con Lamano y conLornos regulares y endomeLrlo regular acorde con el clclo hormonal.
Acntud: enelcasodeexlsurunalnfeccln(Ll)sereallzarelLraLamlenLocorrespondlenLe.Cuandoaparezcacomo
unhallazgolncldenLalsedebesegulrunaacuLudconservadora,remluendoalapaclenLealaconsulLadeglnecologla
paravalorarsuesLudlo.LnelcasodedemosLrarqueesLaalLeraclnproduceunproblemadeferulldad,seremlurala
paclenLealasconsulLasespeclcasparavaloraclnyLraLamlenLo.
- 282 -
1ratam|ento LI: debldoalalmporLancladelassecuelasquelaLlpuedeprovocaralaspaclenLes,seacepLareallzar
LraLamlenLoanublucoemplrlco.LnlasLablas4y3sedeLallanlaspauLasdeLraLamlenLomsfrecuenLemenLeuullza-
das asl como los crlLerlos de hosplLallzacln.
1nstn 4. nutns br tnntnmrNto nNtstco br tn LI
Cra|
- Cerlaxona230mglmdoslsoolco-Joxlclclloo
100mg/12h,14dlasMeLronldazol300mg12hr*
Intravenosa
- Cefoxlun2g/6hr+uoxlclcllna100mg/12hr.MeLronl-
dazol 300mg12hr
- Cllndamlclna900mg/8hr+CenLamlclna240mg/24h
MeLronldazol300mg12hr*
*AnadlrMeLronldazolsl:abscesospelvlcos,lnfecclnpor1rlchomonasvaglnalls,vaglnoslsbacLerlana,olnsLrumenLa-
cln glnecolglca en las 2-3 semanas prevlas.
1nstn S. Cntrnos br nosrtntzncN br tn rncrNtr coN bncNstco br LI
CesLanLes
no respuesLa al LraLamlenLo oral en 48-72 horas
no segulmlenLo reglmen vla oral o lnLolerancla.
Llsevera
resenclaabscesosLubo-ovrlcos.
lmposlbllldad de descarLar un cuadro qulrurglco
I|gura 9.Pldroslplnx.
I|gura 10. Absceso Lubo-ovrlco.
Pseudoquistes peritoneales (Figura 11).
Sonleslonesreacuvas,queseproducenporadherenclassecundarlasaenfermedadpelvlcalnamaLorla(Ll),endo-
meLrlosls o clrugla pelvlca. LsLas adherenclas van a formar espaclos vlrLuales, que al rellenarse de llquldo perlLoneal
formanlospseudoqulsLes.Selocallzan,enlapelvls,adyacenLesalosovarlos.oresLarazn,puedenserLanLounllaLe-
rales como bllaLerales. Aparecen LanLo en paclenLes pre como posL-menopuslcas.
- 283 -
Monvo de consu|ta: en la mayor parLe de los casos esLas paclenLes acuden por dlsLensln abdomlnal y dolor abdoml-
naldlfusodelargaevolucln.LnoLrasocaslonesvaaserunhallazgocasualenpaclenLesaslnLomucas.Sudlagnsuco
dlferenclal ms lmporLanLe son los qulsLes de orlgen ovrlco.
Lxp|orac|n hs|ca:enocaslones,enlalnspecclnvlsual,sobreLodoanLepaclenLesdelgadas,sepuedeob[euvaruna
llgeradlsLenslnabdomlnal.Lnlaexploraclnabdomlnalsuelehallarseunabdomenblandoydepreslble,confrecuen-
cladolorosoalapalpaclnprofunda.8lumbergnegauvo.
Ll LacLo blmanual normalmenLe es doloroso. no obsLanLe anLe casos en los que es un hallazgo casual, en la mayor parLe
deloscasoslaexploraclnesanodlna.
Lcograha: uLero de Lamano y ecoesLrucLura normal, con endomeLrlo acorde al momenLo del clclo hormonal de la pa-
clenLe.Lnlazonapelvlcasesueleob[euvarunalmagendebordesborrososelndenldos.lnLerloranecolco,qulsuco,
que puede presenLar dlsunLas formas (esLrellas, LorLuosas, abullonadas,eLc.). Se ob[euvan numerosos sepLos nos,
hlperecogenlcos y dlsLrlbuldos al azar. no obsLanLe, esLos sepLos pueden Lener un grosor superlor a 3 mm y ser hlpoe-
cogenlcos,debldoaprocesoslnamaLorlos,necrosls,hemorragla,hlallnlzaclnyedema.SedlferenclandelossepLos
delosLumoresovrlcosporsumovllldad(slgnodelavelabauenLe").
LldlagnsucodlferenclalmsdlncllesconelhldroslplnxysereallzarprlnclpalmenLeporlaformaecogrca.
Acntud: sllapaclenLepresenLadolorabdomlnalsereallzarLraLamlenLoslnLomucoconanalgeslcosyanulnama-
Lorlos. osLerlormenLe, se clLar en la consulLa de Clnecologla para reallzar un segulmlenLo ecogrco y valorar la
lndlcaclnqulrurglca,enelcasodequeseprodu[eraunempeoramlenLocllnlcooecogrco.
I|gura 11.seudoqulsLesperlLoneales.
Quistes paraovricos
Son formaclones lnfrecuenLes. Lo ms comun suelen ser qulsLes derlvados del paramesonefro o mesonefro, que per-
slsLenLraseldesarrolloembrlolglcourogenlLal(remanenLesembrlolglcosdelosconducLosdeCarLner).unqulsLe
paraovrlcopedlculadoycercanoalambrlasedenomlnadeunaformaparucular:PldudedeMorgagnl.
nodebeolvldarseque,aunquenoesfrecuenLe,esLosqulsLespuedensermallgnos(clsLoadenomas/clsLoadenobro-
mas),.
unllaLerales:noexlsLeevldenclaclenucaparadeLermlnarslsonmsfrecuenLesenlaepocapreoposLmenopuslca.
MouvodeconsulLa:noesunhallazgofrecuenLeenelservlclodeurgenclas.SueleenconLrarsedemaneracasualenuna
ecogranaporoLracausaoenunalnLervenclnqulrurglca.
Lxploraclnnslca:slnhallazgosslgnlcauvos.CuandosonslnLomucoslomsfrecuenLeesundolorpelvlcounllaLeral
sordo.
Lcograna:uLerodeLamanoyconLornosregularesconendomeLrloacordealmomenLohormonal.LsLasmasassuelen
serunlcas.areddelgadaslnbordedeLe[ldoovrlco,conunLamanoquegeneralmenLenoexcedelos3cm(llgura12).
nomuesLracamblosalolargodelclclomensLrualdelamu[er.LsLepuedeserundaLoorlenLauvoparadlferenclarlo
deoLraslmgenesquepudleranserslmllares(qulsLesslmples,pore[emplo).LosqulsLesdegranLamanopuedenpro-
yecLarse por enclma del fondo del uLero. Ln raras ocaslones presenLan sepLos slmllares a las neoplaslas mallgnas. Se
- 284 -
vlsuallzan ambos ovarlos de Lamano y ecoesLrucLura normal.
AcuLud:seledebequlLarlmporLanclaalhallazgoyexpllcaralapaclenLequenoneceslLadeLraLamlenLoporserun
hallazgo casual. Ln caso de Lener un Lamano lnferlor a 10 cm, no requlere LraLamlenLo qulrurglco nl segulmlenLo.
I|gura 12. CulsLe paraovrlco.
MASAS BENIGNAS POST-MENOPUSICAS
Carcinoma de ovario
verenaparLadodemasasanexlalesmallgnas.
Carcinoma de trompa
verenaparLadodemasasanexlalesmallgnas.
Metstasis
verenaparLadodemasasanexlalesmallgnas.
Quistes benignos simples
vaaserunhallazgolncldenLalenlamayorladeloscasos.LlaspecLoecogrcoylascaracLerlsucascllnlcassonslmllares
aloexpllcadoenelaparLadodequlsLesslmplesdelapre-menopausla.1amblenvanaprocederdequlsLesfunclonales
delperlodopre-menopuslcoopuedenserdebldosaacuvldadovrlcanoovulaLorla.noobsLanLe,enesLaspaclenLes
exlsLeunrlesgoaumenLadodemallgnldadporlaedadporloquedebenseresLudladasenconsulLasespeclallzadas,
conlareallzaclndeunaecogranaydeLermlnaclndemarcadoresLumorales.SedebeLenerencuenLaqueapesardel
aumenLo de rlesgo de mallgnldad, en la mayorla de los casos van a ser benlgnas.
Otros
Miomas
SonlasLumoraclonesbenlgnasuLerlnasmsfrecuenLes,procedendelmusculollso.CeneralmenLeseencuenLranen
eluLero,slnembargo,LamblenpuedenaparecerenelllgamenLoancho.SuelenserunllaLerales,aunquepuedenexlsur
muluplesmlomasendlferenLeslocallzaclones.MsfrecuenLesenpaclenLesperl-menopuslcas.
Monvo de consu|ta: lapaclenLepuedeaque[ardoloropreslnabdomlnal,meLrorraglasy/odlsmenorrea,aslcomo
anemla ferropenlca por hlpermenorreas sl se encuenLran en deLermlnadas locallzaclones (submucosos).
Los mlomas van a produclr dolor anLe deLermlnadas evenLualldades (Lorsln, conLracclones uLerlnas para parlr un
- 283 -
mloma lnLracavlLarlo, degeneracln, eLc.). 1amblen puede ser un hallazgo casual.
Lxp|orac|n hs|ca: abdomen blando y depreslble, no o llgeramenLe doloroso a la palpacln profunda de la regln pel-
vlca.LnelLacLovaglnal,cervlxnormal,nodoloralamovlllzacln.Sevaaob[euvaruLeroaumenLadodeLamano,de
conLorno lrregular. Ln el caso mlomas slLuados en la cara uLerlna posLerlor puede hacer lmpronLa en fondo de saco
posLerlor, slendo palpable en el LacLo vaglnal.
Lcograha: elaspecLoecogrcodelosmlomasesmuyvarlable,llgura13,vaadependerdesulocallzacln,delaapa-
rlclnonodecamblossecundarlos,aslcomodesucomposlclncuanuLauvadebrasmuscularesydeesLroma.Sln
embargo,lalmagenecogrcauplcaesladeunndulohlpoecogenlcoenrelaclnconelmlomeLrlo,homogeneo,blen
dellmlLado, de bordes regulares y de Lamano varlable.
Acntud: elprlnclpalob[euvovaasereldlagnsucodlferenclalconunaneoplasladeovarlo,especlalmenLeenaquellos
casos que proceden del fundus uLerlno y son pedlculados.
La acuLud a segulr en el servlclo de urgenclas anLe paclenLes aslnLomucas o pauclslnLomucas es el conLrol de la
slnLomaLologlaaguda(pore[emplo,analgeslaparaeldolor)yladerlvaclnalaconsulLadeglnecologlaparavalorarel
LraLamlenLo ms adecuado.
I|gura 13. Mloma.
MASAS ANEXIALES MALIGNAS
LlprlnclpalrepresenLanLedelasmasasanexlalesmallgnasvaaserelcncerdeovarlo.
Cncer de ovario
Ll cncer de ovarlo es el Lercero en frecuencla denLro de los Lumores del aparaLo genlLal femenlno, aunque se debe
Lener en cuenLa que va a ser la prlmera causa de muerLe por cncer glnecolglco.
SupronsucodependedelesLadloLumoral.Lasupervlvenclaalos3anosenesLadlosprecocesesdeun90,mlen-
Lras que en fases avanzadas dlsmlnuye hasLa un 18. orelloeslmporLanLereallzarundlagnsucoprecoz,aunque
consegulresLeob[euvoenocaslonesresulLalmposlble,yaque,enmuchoscasoseldlagnsucosereallzaenesLadlos
avanzados.rcucamenLeun90sondeorlgeneplLellal,sulncldenclavaaaumenLarconlaedad,alcanzandounplco
mxlmoenLrelos63ylos80anos.
oresLasrazones,esmuylmporLanLequedesdeelmomenLodelaconsulLaenelservlclodeurgenclassepresLeaLen-
cln a paclenLes que acuden por dolor o dlsLensln abdomlnal. Se reallzar una anamnesls compleLa y exhausuva,
lnLerrogando a la paclenLe sobre sus anLecedenLes famlllares y personales, especlalmenLe duranLe la menopausla y
posLmenopausla,reallzandounaadecuadaexploraclnyunacorrecLaecograna.
Monvo de consu|ta: la cllnlca del cncer de ovarlo es poco especlca. LsLa es la prlnclpal razn por la que va a ser
muydlnclldlagnosucaresLapaLologlaenfasesprecoces,enlamayorparLedeloscasoslaslnLomaLologlaselnlclaen
esLadlos Lardlos.
- 286 -
LadlsLenslnabdomlnal(normalmenLereferldaporlapaclenLecomohlnchazn")eselslnLomadedebuLmsfre-
cuenLe, segulda del dolor abdomlnal y con menor frecuencla la meLrorragla. Ln esLadlos avanzados, ocaslonalmenLe
puedenexlsurslnLomasdlgesuvos. Confrecuencla,lapaclenLereerequehaconsulLadoaldlgesLlogoyesLenLra-
LamlenLoconanucldos,slnobLenerunabuenarespuesLa.ue ahlqueavecessedlgaqueelcncerdeovarlocrece
enunmardeanucldos".
Lnfasesmuyavanzadasdelaenfermedad,laspaclenLespuedenpresenLarslndromeconsuLuclonal,elnclusoroLura,
Lorsln, eLc.
Lxp|orac|n hs|ca: LosslgnosquedebenalerLaralglneclogoenunapaclenLequeconsulLapormouvoscomodlsLen-
slnabdomlnalycaquexlavanaser:
- Slgnodelaoleadaascluca.
- alpaclndeunaLumoraclnpelvlca.
- Movllldadanexlaldlsmlnuldadebldaalasadherenclas.
- ndulos en fondo de saco de uouglas.
- Masaumblllcal(ndulodelahermanaMarla!ose),formadedebuLlnfrecuenLeperocaracLerlsuca.
Lcograha: laLecnlcadelmagenmsefecuvaparaeldlagnsucodelcncerdeovarloeslaecogranauopplerLransva-
glnal,quevaaserunaherramlenLafundamenLalenelservlclodeurgenclas.Laecogranavaaayudaradlferenclarlas
masasanexlalesbenlgnasdelasmallgnasyaunquenopermlLeelesLudlodelasgrandesmasasovrlcas,porloque
slempresedebereallzarunaecogranaabdomlnal.
SlgnosecogrcossugerenLesdemallgnldadse han represenLado en la 1abla 2.
Acntud:anLeesLoshallazgossedebesollclLarunaanallucacompleLa(hemograma,coagulacln,bloqulmlcaconperl
hepucoyrenal,marcadoresLumorales).
LosmarcadoresLumoralesayudanareallzareldlagnsucodlferenclal,peronuncavanaserdlagnsucos.Losnlveles
alLeradosofrecenalgunasasoclaclonescondeLermlnadosuposLumorales:
- Ca 12S:elevadoenel70-80delosLumores.MsespeclcoenpaclenLesposLmenopauslcas,puesLoqueenpre-
menopauslcas se puede asoclar a procesos benlgnos como la endomeLrlosls. Llevaclones noLables hablLualmenLe
esLn relaclonadas con el adenocarclnoma seroso.
- Ca 19.9: Lumores muclnosos.
- CLA:seelevaconmenosfrecuencla,slendomsespeclcodelcncermuclnoso,elevndosehasLaenun70de
los casos.
- AI: es el marcador ldeal del Lumor del seno endodermlco, elevndose hasLa en el 93 de las paclenLes. 1amblen
se encuenLra elevado en el caso de los LeraLomas y dlsgermlnomas.
- nCG: en los carclnomas embrlonarlos se eleva hasLa en un 93-100 de los casos, en esLos un 70 van a Lener
LamblenaumenLadalaAl.LsLadescrlLoenlallLeraLuraqueelcorlocarclnomasecreLaPCC.
- INnI8INA: se eleva especlalmenLe en los Lumores de la granulosa, y en los muclnosos.
- SCC (Anngeno de crec|m|ento de c|u|as escamosas): en LeraLomas lnmaduros.
Sl la paclenLe no cumple crlLerlos de lngreso, ser remluda de modo preferenLe o urgenLe a consulLas de oncologla
glnecolglca,paracompleLarelesLudloconLomogranacompuLarlzada(1C),resonanclamagneuca(8M)yecograna,asl
como valorar y programar el LraLamlenLo ms adecuado.
CLASIFICACIN DE LOS TUMORES DE OVARIO
Tumores epiteliales
8epresenLan el 73 de Lodos los Lumores de ovarlo (benlgnos y mallgnos) y el 90 de los mallgnos.
- 287 -
Cistoadenocarcinoma seroso (60-80%)
LselupomsfrecuenLe.Msdel70sonbllaLerales.Lnlaecogranasevlsuallzanlmgenesqulsucasdellquldoseroso.
uedenaparecerlosllamadoscuerposdesamoma,quesonpequenascalclcaclones,msfrecuenLesenlosLumores
blendlferenclados.LsLeesunslgnodebuenpronsuco.1amblensedebeLenerencuenLalavarlanLedescrlLacomo
psamocarc|noma, compuesLa por cuerpos de psamoma, que a pesar de Lener un carcLer lnvaslvo, se va a comporLar
como borderllne.
I|gura 14. ClsLoadenocarclnoma seroso. lmagen macroscplca
Cistoadenocarcinoma mucinoso (25%)
Lnlaecogranaseob[euvanqulsLesmululoculados(llenosdemuclna),quepuedenalcanzarungranLamanoynormal-
menLesonunllaLerales.nodebeolvldarsequeavecesseasoclaaunpseudomlxomaperlLoneal,hallndosemuclnaen
Lodalacavldad.Llorlgendelpseudomlxomavaaserunmucoceleapendlcular,slendolaafecLaclnovrlcasecundarla.
I|gura 1S. ClsLoadenocarclnoma muclnoso
Carcinoma endometrioide (20%)
AproxlmadamenLeun10deloscasossevanaasoclaraendomeLrloslsovrlcayun30aunadenocarclnomaprlma-
rlodeendomeLrlo.oresLovaaseresenclalpregunLaralapaclenLeslhasufrldoeplsodlosdesangradoyreallzarun
adecuadoymlnuclosoesLudloecogrcodelallneamedlaendomeLrlal.aclenLespre-menopuslcasconunendome-
Lrlodemsde13mmoposL-menopuslcasporenclmade3mm,sedebenremluralaconsulLadehlsLeroscopla,para
lareallzaclndeunahlsLeroscopladlagnsuca,conLomadeblopslayesLudloanaLomopaLolglcodenluvo.
Carcinoma de clulas claras (5%)
LsLe va a ser el Lumor mallgno ms frecuenLe en el caso de la endomeLrlosls. Se consldera una varlanLe del carclnoma
endomeLrloldeysehademosLradosurelaclnconeldleulesulbesLrol.
Tumor de Brenner (<1%)
SeesumaqueaproxlmadamenLeel98sonbenlgnos.SonpocofrecuenLes.
Tumores borderline (Figura 16)
1amblen llamados Lumores de ba[o poLenclal de mallgnldad. AproxlmadamenLe un 13 de los Lumores eplLellales
ovrlcos, aunque sean mallgnos, van a LenercaracLerlsucas blolglcas ehlsLolglcas lnLermedlasenLrelos Lumores
- 288 -
benlgnos y mallgnos. Los ms frecuenLes son los Lumores serosos y muclnosos.
I|gura 16.1umorserosoovrlcodeba[ogradodemallgnldad(borderllne).lmagenmacroscplca.
Tumores germinales
LlLeraLomaqulsucomadurooqulsLedermoldesuponeel90deloscasos,eloLro10sonLumoresmallgnos.
Teratoma qustico benigno.
normalmenLeconsuLuldoporLe[ldosblendlferenclados,slendomallgnodeformaexcepclonal.
Disgerminoma
LselLumormallgnomsfrecuenLedeesLegrupo,yporLanLoLamblenelLumormallgnomsfrecuenLeenmu[eres
menores de 30 anos.
I|gura 17. 1umor de celulas germlnales.
I|gura 17.1. ulsgermlnoma. lmagen macroscplca.
Teratoma inmaduro
LlLe[ldopredomlnanLeeselderlvadodelneuroecLodermo(neural,carulago,hueso).LcogrcamenLelalmagenvaa
ser slmllar a la del LeraLoma maduro.
Tumor del seno endodrmico
1amblenconocldocomoLumordelsacovlLellno.AcLualmenLeseuendeaconslderarlocomounespecLrodeneoplaslas
endlsunLosesLadlosdemaduraclnmsquecomounLumorblendenldo.ulsunLosesLadlosdemaduraclndesdeel
sacovlLellnoprlmarloaLe[ldosendodermlcosdlferencladoscomolnLesunoohlgado.uebldoaesLo,lanomenclaLura
mscorrecLaserla,Lumoresprlmluvosendodermlcos".
- 289 -
Con mayor frecuencla en nlnas y adolescenLes, medla de 19 anos. LsLas paclenLes suelen consulLar por slnLomas aso-
clados a una masa abdomlnal. Asoclan nlveles elevados de alfa-feLoproLelna. Ls muy mallgno, hay que Lener en cuenLa
queenunLerclodeloscasosvaaexlsurexLenslnexLraovrlcaenelmomenLodeldlagnsuco.
Carcinoma embrionario
LsunLumorpocofrecuenLe,slmllarasuhomnlmoLesucular.uedeaparecerformandoparLedeunLumorgermlnal
mlxLo,especlalmenLeslsedesarrollaaparurdeungonadoblasLoma.CompuesLoporcelulaseplLellalesslmllaresalas
embrlonarlas.
CllnlcamenLesepuedemanlfesLarporlaexpreslndecambloshormonales,produclendodesdeunsangradovaglnal
hasLaunapseudopuberLadprecoz.LscaracLerlsucalaelevaclndelaAl(alfa-feLoproLelna).
Coriocarcinoma no gestacional
MuylnfrecuenLe.roducLordePCC.
nlcamenLesedlagnosucaconcerLezacuandoapareceennlnaspre-menrqulcasoenelsenodeunLumorovrlcode
celulasgermlnalesmlxLo.
PlsLolglcamenLesecaracLerlzaporlapresencladeclLoyslncluoLrofoblasLoapareclendo,generalmenLe,asocladoa
oLrosLumoresgermlnales.1lendealalnvaslnvascular.LlLumornogesLaclonalueneunpeorpronsucoyrequlere
una Lerapla ms agreslva.
Otros
- Carc|no|de:elevaelcldo3-hldroxl-lndolaceucoenorlna.
- Lstruma ovar||:esunupodeLeraLomaqueproducehormonasuroldeas13y14.
- Gonadob|astoma:el90procedendegnadasdlsgeneucas,concromosoma?,comoenelSlndromedeSwyer
(46x?slnexpreslndelgen?).
Tumores de los Cordones Sexuales-Estroma
8epresenLan el 3 de Lodos los Lumores de ovarlo y el 3-6 de los Lumores ovrlcos mallgnos.
rocedenLesdeloscordonessexuales,conuenencelulasdelagranulosa,Leca,LeydlgoSerLolly,porLanLo,producen
hormonas esLeroldeas. Los Lumores de las celulas de la granulosa y de la Leca producen esLrgenos, los de las celulas
de SerLoll y Leydlg LesLoLerona y los glgandroblasLomas esLrgenos y andrgenos. LsLe es un daLo lmporLanLe para su
dlferenclacln.
Tumores de la granulosa
lncldenclamxlmaenlaposL-menopausla.ComoyasehacomenLadoanLerlormenLeproducenesLrgenosyporLanLo
puedenprovocarpseudopuberLadprecoz,amenorrea-meLrorraglaehlperplaslaendomeLrlal.oresLaraznaproxlma-
damenLeel90sedlagnosucandeformaprecoz,enesLadlol.
LapaclenLeproLoupoes:mu[erposL-menopuslcaconmeLrorragla,masaanexlalyelevaclnesLrogenlcaydelalnhl-
blna.
SoncaracLerlsucosloscuerposdeCall-Lxner(lmagenanaLomopaLolglcacaracLerlsuca).
Tumores de la tecabroma
CeneralmenLebenlgnos.Ll30producenesLrgenos-andrgenos.AproxlmadamenLeel40delosbromasprodu-
cenasclusyun1deloscasosproducenelSlndromedeMelgs(asclus,hldroLraxyneoplaslaovrlca).
LcogrcamenLesonLumoresanexlales,densosypuramenLeslldos.
- 290 -
Androblastoma
LsLeLumorreproduceelemenLosLesuculares.Ln un 30delos casosproducen andrgenos,porlo quelapaclenLe
puedepresenLaracne,ollgomenorrea,hlperLroadecllLorls,aLroasexualsecundarla,eLc.
8epresenLanlaprlmeracausadevlrlllzaclndeorlgenovrlco.uedenderlvardelascelulasdeSerLoll,Leydlgoser
mlxLos.
Ln general son benlgnos.
Gigandoblastoma
SonLumoresmlxLosdelosanLerlores.
Tumores secundarios
8epresenLanel10delosLumoresovrlcos.LosLumoresdlgesuvosproducenconrelauvafrecuenclameLsLaslsovrl-
cas,esLassedenomlnancomo:1umordekrukenberg".
I|gura 18. 1umor meLasLslco en ovarlo.
Tumores del mesnquima sexualmente indiferenciado
Sarcomas, lelomlomas, hemanglomas, llpomas, enLre oLros.
Neoplasia de la Trompa de Falopio
Ls la neoplasla mallgna glnecolglca menos frecuenLe. Ldad de mayor lncldencla: 33-63 anos. un 63 de los casos
aparecen en mu[eres menopuslcas. un 23-30 van a aparecer en nullparas, presenLando muchas de las paclenLes
hlsLorladeesLerllldadprevla.LnlallLeraLurasedescrlbeasocladaasalplngluscrnlcahasLaenel30-40deloscasos.
Suele cursar con aumenLo del Ca 123.
Monvo de consu|ta: se descrlbe una Lrlada clslca y caracLerlsuca: hldromenorrea, dolor abdomlnal y masa anexlal
palpable.AunqueenlamayorladelasocasloneslapaclenLevaaesLaraslnLomucaoconmolesuaslnespeclcas.
Lxp|orac|n hs|ca:elslgnomsfrecuenLeeslaleucorreaamarlllenLaosero-hemuca.1amblenpuedehabersangrado
vaglnal lrregular o meLrorragla posL-menopuslca y dolor en el hemlabdomen lnferlor. Ln esLadlos avanzados aparecen
dlsLenslnabdomlnalyslgnosdeobsLrucclnlnLesunalpordlsemlnaclnLumoral.orlogeneralnohayasclus.
Ln la llLeraLura se descrlbe un slgno clslco denomlnado hldrops Lubae prouens", conslsLenLe en dolor cllco por
dlsLensln Lubrlca, debldo al acumulo de llquldo por su obsLruccln dlsLal.
Lcograha: sevlsuallzaunamasapelvlcaenreglnanexlal,deconslsLenclamlxLayllmlLesmaldenldos.SoncaracLe-
rlsucaslasexcrecenclaspapllares.Avecesseasoclaahldroslplnx.LlesLudlouopplerdemuesLraneovascularlzacln
perlLumoral,conalLou[odlasLllcoyba[olndlcedereslsLencla.
Acntud: elob[euvoprlnclpaldelaconsulLaenurgenclaseselLraLamlenLoslnLomucodelapaclenLe:analgeslcosy
- 291 -
anulnamaLorlosencasodedoloryderlvaclnparacompleLarelesLudloyLraLamlenLo.
SollclLaranallucacompleLaconhemograma,coagulacln,bloqulmlcaconperlhepucoyrenalymarcadoresLumo-
rales.
SlnoexlsLencrlLerlosdelngreso,esdeclr,sllapaclenLeesLhemodlnmlcamenLeesLableylaslnLomaLologlasecon-
LrolacorrecLamenLeconLraLamlenLovlaoral,serremludaalaconsulLadeCncologlaClnecolglcaparacompleLarel
esLudlo con las pruebas radlolglcas adecuadas (8M, 1AC, eLc).
Neop/osio metostnco de /o trompo de lo/opio: elcncermeLasLucodelaLrompadelaloploesmsfrecuenLeque
elcarclnomaprlmarlo.AproxlmadamenLeun80delasneoplaslasLubrlcassonmeLasLslcas.Lamayorlauenensu
orlgeneneluLeroolosovarlos,aunqueLamblenpuedenprocederdelamamaydelaparaLodlgesuvo.
Sarcoma
SonmuypocofrecuenLes.AparecenenpaclenLesposL-menopuslcasypuedenserpurosomlxLos.1lenenunaLasade
supervlvenclamuyba[aalanodeldlagnsuco.
Tumor mesodrmico mixto
Lsunaneoplaslamuyrara.8epresenLaalrededordel4deLodoslosLumoresmesodermlcosmlxLos.unLercloson
bllaLerales. MacroscplcamenLe slmllar al carclnoma. La supervlvencla medla es lnferlor a un ano.
I|gura 19.ClaslcaclndelosLumoresdeovarlo.
1UMCkLS DL CVAkIC
Lp|te||a|es
- Seroso: el ms frecuenLe. 8llaLeral.
unlloculado. Ca123.
- Muc|noso: unllaLeral. Mululoculado.
Con moco. Ca19.9.
- Lndometr|o|de: endomeLrlosls ovrlca.
30 AuCL.
- De c|u|as c|aras: relaclonado con
dleulesLrllbesLrol.
- De 8renner: benlgno. oco frecuenLe
Germ|na|es
- 1eratoma maduro: el ms frecuenLe.
uerlvado del ecLodermo.
- 1eratoma |nmaduro: derlvado del
neuroecLodermo.
- D|sgerm|noma: Lumor mallgno ms
frecuenLe en < 30 anos.
- De| seno endodrm|co: Al.
- Ca embr|onar|o:. Al.
- Cor|ocarc|noma: b-PCC.
- Gonadob|astoma: slndrome de Swyer.
Lstroma|es
- De |a granu|osa: producLor de
esLrgenos. Cuerpos de Call-Lxner.
- De |a teca: produce andrgenos y
esLrgenos. 8enlgno. Slndrome de
Melggs.
- Androb|astoma: produce andrgenos.
- G|nandrob|astoma: mlxLo enLre los
anLerlores.
- 292 -
1nstn 6. Mnsns nNrxntrs srNcNns v mntcNns
MASAS8LnlCnAS MASASMALlCnAS
CulsLe slmple ClsLoadenocarclnoma seroso (60-80)
CulsLe hemorrglco ClsLoadenocarclnoma muclnoso
Slndromedeovarlopollqulsuco Carclnoma endomeLrlolde
Lmbarazo ecLplco 1eraLoma lnmaduro
CulsLe LecaluLelnlco ulserglnoma
lollculo luLelnlzado no roLo 1umor carclnolde
1eraLoma maduro MeLsLasls:Lumordekrukenberg
CulsLes paraovrlcos Sarcoma
Pldrosalplnx Lelomlosarcoma
seudoqulsLeperlLoneal 1umor en la Lrompa de laloplo
Mlomas
ClsLoadenoma seroso/muclnoso
1nstn 7. Mnsns nNrxntrs rN ruNcN br tn rbnb br tn rncrNtr
8LMLnCuSlCAS CS1MLnCuSlCAS nCLvluLnClA
CulsLe slmple funclonal CulsLe slmple CulsLe paraovrlcos
CulsLe hemorrglco Mloma (perlmenopausla)
Slndromedeovarlopollqulsuco Cncer de ovarlo
Lmbarazo ecLplco Cncer de Lrompa
CulsLe LecaluLelnlco MeLsLasls
seudoqulsLeperlLoneal seudoqulsLeperlLoneal
lollculo luLelnlzanLe no roLo
LndomeLrloma
1eraLoma maduro
Pldrosalplnx
Clscoadenoma
1nstn 8. Mnsns nNrxntrs srcN su tocntzncN
MASASunlLA1L8ALLS MASAS 8lLA1L8ALLS
CulsLe slmple Slnd.deovarlopollqulsuco
CulsLe hemorrglco Pldrosalplnx
ClsLoadenoma seroso/muclnoso ClsLoadenoma seroso/muclnoso
LndomeLrloma LndomeLrloma
seudoqulsLesperlLoneales seudoqulsLesperlLoneales
ClsLoadenocarclnoma muclnoso ClsLoadenocarclnoma seroso
Lmbarazo ecLplco
lollculo luLelnlzado no roLo
1eraLoma maduro
CulsLes paraovrlcos
Mlomas
- 293 -
1nstn 9. Mnsns nNrxntrs
MASA AnLxlAL Sln1CMAS LCCC8AllA
u|ste s|mp|e
AslnLomuco,salvocompllca-
cln (sangrado-Lorsln)
Anecolco, blen dellmlLado, pared na, unllo-
cular, endomeLrlo engrosado hlperrefrlngenLe
u|ste hemorrg|co
uolor pelvlco, agudo e lnLen-
soLrasrelaclonessexualeso
esfuerzo
Ane[odolorosoconmasadellmlLespocode-
nldos, bordes lrregulares y Lablcaclones, pro-
llferaclones slldas mvlles. oslble llquldo
llbre en uouglas.
S|ndrome de ovar|o
po||qu|snco
Anodlno, alLeraclones
mensLruales, problemas de
ferulldad
CrlLerlosde8ouerdam:12omsfollculosen
cada ovarlo de 2-9 mm de dlmeLro y/o au-
menLodevolumenovrlco>10ml(0.3xlong
xanchuraxgrosor)
u|ste s|mp|e
AslnLomuco,salvocompllca-
cln (sangrado-Lorsln)
Anecolco, blen dellmlLado, pared na, unllo-
cular, endomeLrlo engrosado hlperrefrlngenLe
Lmbarazo ectp|co
8eLraso mensLrual, meLrorra-
glaescasa,dolorpelvlco+/-
lrrlLacln perlLoneal
Ausencla de vlsuallzacln de saco gesLaclonal
lnLrauLeroconLesLembarazo+,poslblepseu-
doveslcula, endomeLrlo declduallzado hlpe-
rrefrlngenLe regular, poslble saco gesLaclonal
exLrauLero(lmageneno[odebuho"),llquldo
llbre en uouglas (LL roLo)
u|ste teca|ute|n|co
AslnLomucooasocladoa
slndromedehlperesumula-
cln ovrlca
CulsLes anexlales bllaLerales, anecolcos, de
paredna,mulusepLados
Io||cu|o |ute|n|zado
no roto
Anodlno, en casos de gran
Lamano, se puede palpar
masaanexlaldellmlLesblen
denldos,mvllyllgeramen-
Le dolorosa
CulsLe follcular con paredes engrosadas y -
nos Lablques de aspecLo ho[aldrado" y ecos
dlfusos mvlles en su lnLerlor. uede haber
pequenacanudaddellquldollbre.
C|stoadenoma sero/
so]muc|noso
Pallazgo lncldenLal, en casos
de gran Lamano, puede haber
slnLomaLologla asoclada a
compresln(lnLesunal/uro-
lglca)
Ane[oconlmagendeparedna,muluLablca-
da con un Lamano de 3 a 20 cm, lnLerlor de
predomlnlo hlpoecogenlco
Lndometr|oma
ulsmenorrea, dlspareunla,
dolor abdomlnal
LndomeLrlo regular. LndomeLrloma : Lumor
blendenldo,paredregular,conLenldohomo-
geneo hlpoecolco. Sl endomeLrlosls pelvlca:
zonasLumoralesmaldenldas,llmlLeslmpre-
clsos con focos hlperecogenlcos (pseudopapl-
las)
1eratoma maduro
Pallazgo lncldenLal, o masa
anexlalelsuca,mvllno
dolorosa. Abdomen agudo sl
compllcacln (Lorsln, roLura
o lnfeccln)
LndomeLrlo regular. 1eraLoma: Lumor comple-
[odeconLornollso,conLranslclndedlsunLas
ecogenlcldades y con poslble zona hlpereco-
genlcaqueproyecLasombraacusucaposLerlor
n|drosa|p|nx
MalesLadogeneral,ebre,
dolorpelvlco(slLl)
Coleccln llqulda anecolca de pared gruesa
denlda, con forma alargada, (forma de sal-
chlcha"). oslbles ndulos murales hlpereco-
genlcosencorLesLransversales(slgnodelas
cuenLas de una cuerda")
seudoqu|ste per|to/
nea|
ulsLensln abdomlnal, dolor
abdomlnal dlfuso, 8lumberg
negauvo
lmagenqulsucaenzonapelvlca,anecolca,de
bordeslndenldosysepLosnoshlperecoge-
nlcosmvlles(slgnodelavelabauenLe")
- 294 -
1nstn 9. Mnsns nNrxntrs
u|ste paraovr|co
AslnLomuco,dolorpelvlco
unllaLeral sordo
Masa unlca de pared delgada, < 3 cm, sln cam-
blos a lo largo del clclo mensLrual
M|oma
Pallazgo casual, dolor abdo-
mlnal, meLrorragla, dlsmeno-
rrea
uependedelalocallzacln.LeroaumenLado
de Lamano, ndulo homogeneo de Lamano
varlable, hlpoecogenlco en relacln a mlome-
Lrlo, blen dellmlLado y de bordes regulares
Cncer de ovar|o
ClstooJeoocotcloomo
setoso
clstooJeoocotcloomo
moclooso
cotcloomo eoJome-
ttloJe
lnespeclca,dlsLensln
abdomlnal, dolor abdomlnal,
meLrorragla. Ln casos avan-
zados,slnLomasdlgesuvos.
Cleadaascluca,masaumblll-
cal (ndulo de la Permana de
Marla !ose)
Masa bllaLeral (> 10 cm en premenopuslcas
o > 3 cm en posLmenopuslcas), slldo/slldo-
qulsuco, con Lablques, papllas y sepLos grue-
sosensulnLerlor,asclus.uopplerposluvo.
Oolstes Je llpolJo setoso bllotetoles. loslbles
colclfcoclooes (coetpos Je lsomomo)
Oolstes molulocoloJos oollotetoles. 5e osoclo
o pseoJomlxomo petltooeol
LndomeLrlo > 13 mm en premenopuslcas, >
3 mm en posLmenopuslcas
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- 293 -
TORSIN OVRICA
Jacqueline Macedo Pereira
LaLorslnanexlalescausanLedel2,7deLodaslasurgenclasglnecolglcasypuedeafecLaraunovarlosanooLumoral,
alaLrompaoaambos.SudlagnsucoyLraLamlenLoprecocessonlmporLanLesparaevlLarlanecroslsusularypoder
reallzarunLraLamlenLoconservador,slnLenerquerecurrlralaanexecLomla.Lldolorabdomlnalsueleserelprlnclpal
mouvodeconsulLaenlamayorladelasocaslones, perodebldoalolnespeclcodelcuadrocllnlco,elLraLamlenLocon
frecuenclasevereLrasado,locualpuedederlvarenlaperdldadelane[o.
ClslcamenLe, se reallzaba anexecLomla por el mledo a poslbles compllcaclones derlvadas de la necrosls del ane[o
Lorslonado.uadoquelamayorladelaspaclenLesseencuenLranenedadferul,larecomendaclnesrecurrlralLraLa-
mlenLo conservador medlanLe desLorsln y/o qulsLecLomla cuando sea preclso, preferlblemenLe por vla laparoscplca.
FISIOPATOLOGA
AunquenoesLmuyclaralapaLogenesls,LradlclonalmenLeesLeaccldenLe"seharelaclonadoconunaumenLodel
volumendelexLremodlsLal"delane[o,yaseaporpaLologlaovrlcaodelaLrompa,queproduceunglroprogreslvo
sobresuproploe[edeLodoelpedlculoovrlco.LsLeglrooLorslnvaproduclendopaulaunamenLeunaobsLruccln
delu[osangulneohaclalaparLemsdlsLaldelane[o,porefecLodecompreslnvascular.SeproduceunesLadode
necroslsdlsLalqueconlleva,nalmenLe,aunabdomenagudodeorlgenlsquemlco.uadoquelacompleLaocluslndel
u[oarLerlalnoesfrecuenLeyexlsLevascularlzaclnporoLrasvlas,lacoloraclnnegro-azuladaqueadqulereelane[o
esconsecuencladelexLaslsvenosoyllnfucomsqueporposlblegangrenay,porLanLo,apesardelaparenLeaspecLo
necruco,aldesLorslonarlosepuederecuperarlavlabllldaddelmlsmo.
AnLesdelaaparlclndelaecograna,eldlagnsucodelaLorslndelqulsLedeovarlosebasabaenlacorrelaclncllnlca
delosslnLomasyslgnos,losexmenesdelaboraLorloy,enocaslones,lalaparoscopla.Llcuadrocllnlcoqueofrecees
lnespeclcoporquepuedeslmularoLrasafecclones.ConlallegadadelulLrasonldoyeldopplercolorseproduceuna
conslderableme[orlaenlasposlbllldadesparaesLudlaresLaenudad,yaquevaloraelgradodeu[osangulneoanlvel
dlsLaldelane[oycorrelaclonarloconelgradodenecroslsdelaporclnafecLada.
SecreequelacausadelaLorslnovrlcaesmulufacLorlal.AlgunupodeanomallaenlasLrompasoenelmesoesLn
lnvolucrados en la presenLacln de esLa urgencla:
- unaLrompalargayausenclademesosalplnx,msfrecuenLeenlaadolescencla.
- Ll aumenLo del peso del ovarlo lncremenLa su movllldad sobre Lodo sl esL asoclado a un Lumor. LsLo ocurre en
un 60 de los casos. Las varledades hlsLolglcas ms enconLradas son los qulsLes funclonales, el clsLoadenoma
seroso,elclsLoadenomamuclnoso,elqulsLedermolde,elbromadelovarloyclsLoadenobromaseroso.Lnlos
Lumoresmallgnosocurreconunalncldenclamenordeun6porquelasadherenclascancerosas[anelovarlo.
- Ll ovarlo derecho se afecLa en un 60 ms que el lzqulerdo. LsLo es debldo al poslble efecLo proLecLor anaLmlco
que ofrece el colon slgmolde en el lado lzqulerdo o por el hecho de que se reallcen ms lnLervenclones por sospe-
chadeapendlclusanLecuadrosdedolorenfosalllacaderecha.
- 8ela[aclndelosllgamenLossuspensoresdelovarlo.
- Ln las embarazadas se presenLa asoclado a un cuerpo luLeo grande en un 10. Ls ms frecuenLe en el prlmer
LrlmesLre.
- Ln el puerperlo se puede produclr por descompresln brusca del uLero.
- Los LraLamlenLos con lnducLores de la ovulacln favorecen la formacln de los qulsLes LecaluLelnlcos que lncre-
menLan el peso del ovarlo y, por LanLo, la Lorsln.
- La llgadura de la Lrompa aumenLa el rlesgo de Lorsln del ovarlo.
- Lle[erclclopuededesencadenarlaLorslndelovarloenpresencladelosfacLoresanLerlores.
- 296 -
- SlLuaclonesqueprovocanadherenclascomounaenfermedadlnamaLorlapelvlcaoendomeLrloslspuedenfavo-
recer una Lorsln.
CLNICA
LasospechadlagnosucadeLorslndebeesLarpresenLeanLeLodapaclenLequeconsulLepordolorabdomlnalenba[o
vlenLredelnsLauraclnbruscaconfasesdereagudlzacln,nuseas,vmlLos,ebre,Lumorpalpable,leucoclLoslsyevl-
denclasonogrcadeunamasaenhlpogasLrlo.LaleucoclLoslsyelaumenLodelavelocldaddesedlmenLaclnglobular
aumenLan segun el grado de necrosls.
LaLorslndeovarlopuedeserparclal,compleLaolnLermlLenLe.Ccurreacualquleredadperosulncldenclaesmayor
enedadreproducuvaenun70-73deloscasos.CuandoapareceenlamenopauslaseasocladoaunLumor.Laexplo-
raclnrevelarunane[oaumenLadodeLamanoymuydolorosoolnclusounabdomenagudo.
Los dlagnsucos dlferenclales comprenden el embarazo ecLplco, un qulsLe hemorrglco, la lnfeccln pelvlca y la
apendlclus.
DIAGNSTICO
LaaparlenclasonogrcadependedeladuraclndelaLorsln,sulnLensldadcompleLaelncompleLaylapresenclao
ausencladeunamasaovrlca.LosslgnosulLrasonogrcosson:
- CvarloaumenLadodeLamano,hlpoecogenlcoporeledemaconlmgenesecolucldasdeaspecLoqulsuco,locall-
zadas en la perlferla del ovarlo que corresponden a los follculos con edema.
- MasaLumoralconunaspecLoulLrasonogrcovarlablequepuedeserecolucldo,ecogenlcoocomple[oendepen-
dencladelanaLuralezadelLumor.LnlasmasasecolucldasdeaspecLoqulsucoseverunengrosamlenLodelas
paredes por el edema y ecos en su lnLerlor debldo a la hemorragla.
- Ln ocaslones se vlsuallzan pequenas lmgenes Lubulares ecolucldas en la perlferla del ovarlo correspondlenLe a
vasoslngurglLadosporlacongesun.
- Algunas masas muesLran un grupo de ecos curvos slmllares a un plco o una esLrucLura pareclda a un caracol, eco-
genlcoohlpoecogenlcoquerepresenLaelsluodeLorsln.
- Pabr llquldo llbre en el saco de douglas y rodeando el ovarlo Lorcldo.
- CuandolanecroslsovrlcaesseverasepuedevlsuallzarunovarlomuyaumenLadodeLamanoconunaLexLura
hlpoecogenlca por la presencla de edema y necrosls, da aparlencla slmllar a un Lumor.
Ll esLudlo con ulLrasonldos, el uoppler color ayuda a predeclr la vlabllldad del ovarlo. Con esLa Lecnlca podemos ob-
servar:
- Llu[oarLerlalyvenososonnormalesloquelndlcaqueelovarloesvlable.
- ulsmlnuclnoausencladeu[ovenosoconconservaclndelu[oarLerlal,enesLecasoelovarlonoesvlable.
- Ausencladeu[oarLerlalyvenoso,lndlcaausenclaLoLaldeclrculaclnsangulneaenelovarlo,loqueproduceun
lnfarLo hemorrglco.
TRATAMIENTO
LaanexecLomlaeralaconducLaasegulrparaLraLarlaLorslndelovarloporelLemoraqueladesLorslnpodlaenvlar
embolosalLorrenLeclrculaLorlo,queocaslonabanLromboembollsmopulmonaryllberaclndeLoxlnasqueproduclan
reacclnanalcucagrave,adems,porlalncapacldaddedeLermlnarlavlabllldaddelovarlo.
AcLualmenLeserecomlendaesLudlarelovarloconuSuopplercolor,slelovarloesvlablesepuedeprocederadesLor-
slonarelpedlculo,qulLarelLumory[arelovarloconsuLurasslnnecesldaddereallzarooforecLomla,aslsepreserva
lafunclnovrlcaenlamu[erenedadferul.
- 297 -
La laparoscopla ofrece la venLa[a de una menor morbllldad y menor esLancla hosplLalarla medla, frenLe a la laparo-
Lomla. La recomendacln generallzada es reallzar preferlblemenLe laparoscopla y LraLamlenLo conservador, ya que
muchasmu[eressondeedadferulyhayquepreservarlaferulldad.Slhaylmposlbllldaddesalvarelane[oLorslonado
sedebereallzarunaanexecLomla.LaesumaclndelgradodenecroslsduranLelaclruglabasndoseenelLamano,co-
loraclnyedemadelane[oLorslonadonoree[ahablLualmenLeelverdaderodeLerlorodelLe[ldoovrlco.LlreLrasoen
eldlagnsucopuedesuponerlaperdldadelovarlo,delaLrompaodeambos.Lluempoquepasadesdeelcomlenzo
de los slnLomas hasLa la lnLervencln qulrurglca es cruclal para salvar el ovarlo.
AunquelarecurrencladelaLorslnesrara,slesLasereplLepodrlaesLarlndlcadala[aclndelosllgamenLosdelovarlo
alperlLoneo,especlalmenLeenpaclenLesconovarlospollqulsucos.SlhayunqulsLeenelovarlosedebereallzarquls-
LecLomlaslvamosaconservarelane[o,slemprequeLengaslgnosdevlabllldad.
ALGORITMO DE MANEJO DEL DOLOR ANEXIAL
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DCLCk ANLkIAL
1orsln ovrlca ulagnsuco dlferenclal
Apendlclus
ulverucullus aguda
Lmbarazo ecLplco
CulsLe hemorrglco
CLlnlCA
uolor en fosas lllacas
nauseas, vmlLos, ebre
LeucoclLosls y neuLrolla
Masa hlpogsLrlca
ulACnCS1lCC
Lcograna
uoppler
18A1AMlLn1C
AnexeLomla
uesLorsln
CulsLecLomla
- 298 -
PATOLOGA MAMARIA URGENTE
(NO PUERPERAL)
Gloria Costa Martnez
LosslnLomasrelaclonadosconlamamasuponenhasLaun23delosmouvosdeconsulLaenClnecologla.LsLosedebe
aquelasmu[eresesLnmuysenslblllzadasanLeelcncerdemama,porloquelaaparlclndealgunslgnooslnLoma
mamarlo provoca clerLo grado de ansledad en la paclenLe.
Por qu consultan las pacientes en urgencias?
- rocesoslnamaLorlosdelamama
- resencladeunaLumoraclnmamarla
- Secrecln anmala por el pezn
- uolor mamarlo
- Compllcaclones posL-clrugla mamarla
ANAMNESIS EN URGENCIAS
8eallzarunaanamneslscompleLaesfundamenLalenlaspaclenLesqueconsulLanporunprocesomamarlo.Llob[euvo
prlnclpalesponerdemanlesLolosfacLoresderlesgodecncerdemamadelapaclenLe.SehadesegulrelslgulenLe
esquema:
Antecedentes familiares
Cncerdemama,ovarlo,endomeLrloycolon.8esenarelgradodeparenLescoylaedadaldlagnsuco.
Antecedentes personales
Ldad,alerglasmedlcamenLosas,hblLosLxlcos,enfermedadesacLualesypasadas,clruglasprevlas,LraLamlenLome-
dlcamenLoso hablLual.
Antecedentes obsttrico-ginecolgicos
Menarqula, upo mensLrual, fecha de uluma regla, menopausla. numero de gesLaclones y parLos, edad maLerna al
parLo,lacLanclamaLerna.aLologlamamarlaprevla.1raLamlenLohormonal(anuconcepuvoshormonales,Leraplahor-
monalsusuLuuva).
Motivo de consulta y enfermedad actual
SlnLomaporelqueacudeaurgenclas,momenLodeaparlclnypregunLasenrelaclnael:
- Do|or mamar|o:8elaclnconLraumausmosprevlos.erlodlcldad(conunuo/lnLermlLenLe)ycadenclaenrelacln
alclclomensLrual.Locallzaclnenlamama.lrradlaclndeldolor:unllaLeral/bllaLeral.Severldad.lacLoresquelo
agravanyqueloallvlan.SlnLomasacompananLes(Lumefaccln,nodularldad,enro[eclmlenLo.)yalLeraclonesen
la calldad de vlda.
- 1umorac|n mamar|a: Locallzacln en la mama. Camblos en relacln al clclo mensLrual. Asoclacln de dolor. va-
rlaclones de Lamano y en que clrcunsLanclas. SlnLomas acompananLes.
- Secrec|n mamar|a:CaracLerlsucasdelasecrecln,uempoLranscurrldodesdelaulumagesLaclny/olacLancla,sl
- 299 -
esesponLneaono,LomadefrmacosdesencadenanLes(hormonas,fenouacldas,anudepreslvosLrlclcllcos,neu-
rolepucos,verapamllo,oplceos),slasoclacllnlcaneurolglcasugesuvadeprocesosexpanslvosdelaslllaLurca
(cefaleas,alLeraclonescamplmeLrlcas,uroldeasodelclclomensLrual.).
EXPLORACIN MAMARIA EN URGENCIAS
unaexploraclnmamarlaculdadosanospermlLeorlenLareldlagnsucoyLraLamlenLodelapaclenLe.Lnprlmerlugar
sereallzalaLomadeconsLanLesvlLalesyunaexploraclnnslcageneral.osLerlormenLe,pasaremosaexplorarlasma-
mas, con el slgulenLe orden:
Inspeccin
ConlapaclenLesenLada,prlmeroconlosbrazosrela[adosaambosladosdelcuerpoyposLerlormenLeconlosbrazos
elevados, hay que valorar:
- Superhc|e mamar|a: llsa o rugosa, zonas de proLrusln o depresln, aslmeLrla enLre ambas mamas, edema cuL-
neo,ulceracln,.
- Co|or: erlLema, hemaLoma
- ketracc|n de la plel o del pezn, clcaLrlces, leslones eccemaLosas en pezn.
Palpacin
ConlapaclenLeendecublLosuplnoylosbrazosenexLenslnporenclmadelacabeza,Seexplorarlamamaconla
manoexLendlda,slgulendounLrayecLoradlalyclrcular:desdeelpeznalaperlferlayenelsenudodelasagu[asdel
relo[,abarcandoLodoelLe[ldomamarlo.valoraremosslhay:
- resencla de ndulos (Lamano, conslsLencla, lrregularldad, llmlLes, locallzacln, [acln o reLraccln de la plel,
asoclaclndeslgnoslnamaLorlosoclcaLrlcesprevlas).
- AslmeLrlas palpables.
- LxpreslndelpeznparavalorarexlsLencladesecrecln(sllahublera,valorarcolor,canudad,unl/bllaLeral,unl/
plurlorlclal).
Exploracin de axila y fosa supraclavicular
LaexploraclnaxllarsereallzaconlapaclenLesenLadaylosbrazosrela[adosaambosladosdelcuerpo.Llexplorador
movlllzaelbrazoparafaclllLarelaccesoalhuecoaxllar.Sebuscalapresencladendulosomasasy,slesLnpresenLes,
hay que valorar:
- 1amano
- Movllldad
- ConslsLencla
- AsoclaclnonoaslgnoslnamaLorlos.
Pruebas complementarias en urgencias
Ln general, no hay lndlcacln para reallzar pruebas complemenLarlas en urgenclas por paLologla de la mama, salvo
sospechadeabscesoohemaLoma,casosenlosquesepodrlareallzarunaecogranademama.
- 300 -
SINTOMATOLOGA MAMARIA: ORIENTACIN Y
MANEJO
Procesos inamatorios de la mama
Mastitis aguda
LsmsfrecuenLeenrelaclnalalacLancla,aunqueLamblenpuedeaparecerfueradelamlsma.Apareceenmu[eres
mayores, asoclada a |nmunodepres|n(vlrusdelalnmunodeclenclahumana-vlP-,dlabeLes,qulmloLerapla,.)oa
man|obras d|agnsncas(punclnasplraclnconagu[ana-AAl-oblopslaconagu[agruesa-8AC-dendulomama-
rlo). Los germenes causanLes suelen ser anaeroblos.
LnlaexploraclnenconLraremosunalnduraclndolorosalocalogenerallzada,conslgnoslnamaLorlosdelnLensldad
varlable (erlLema,dolor,aumenLo local de LemperaLura,Lumefaccln mamarla),asl como ebreyleucoclLosls. Sl se
de[aevoluclonarslnLraLamlenLo,enconLraremosunaLumoraclnucLuanLecorrespondlenLeaunabsceso.
Mastitis crnica
lrecuenLeenmu[eres[venes y fumadoras.LsunamasuusrecldlvanLe,secundarlaalaobsLrucclnpordeLrlLus,sebo
yqueraunadelosconducLosgalacLforos,quesufrenporacclndelLabacounametap|as|a escamosa, y su posLerlor
sobrelnfeccln. Se pueden formar abscesos retroareo|aresy,enfasesavanzadas,sLullzaclndelosmlsmosaplel.
Carcinoma inamatorio
LlcncerlnamaLorlosepresenLacondolorprogreslvoyaumenLodeLamanodelamama,concalorlocalyaparlencla
depleldenaran[a,slnqueexlsLaebrenlleucoclLosls.La pers|stenc|a de s|ntomato|og|a de masnns pese a tratam|en/
to annb|nco y ann|namator|o ob||ga a descartar |a presenc|a de un carc|noma.
Tratamiento de las mastitis en urgencias
- Lnlafasedeemnmamarlo,sepauLarLraLamlenLoemplrlcoanubluco:Cllndamlclna300mg/6horasvlaoral
oAmoxlclllna/A.clavulnlco873-123/8horasvlaoral,7-10dlas,yAlnLsvlaoral.SepuedeasoclarLsLrepLoqulnasa
(varldasa) 2 comprlmldos/8 horas vla oral.
- Lncasodelnfecclngenerallzada,selndlcarlngresoparaLraLamlenLoanublucoyanulnamaLorlolnLravenoso
(lv): C||ndam|c|na 900 mg]12 horas IV o C|oxac|||na 2 gramos]6 horas en |nfus|n |enta IV + Metron|dazo| 7,S
mg]kg]6 horas IV.
- SlexlsLeunabscesomamarlo,requlereslempredesbrldamlenLoenqulrfanocon||mp|eza profusa y drena[es o
curas mechadas con N|trofura| (Iurac|n"#$asoclandoLraLamlenLoanubluco.SeprodrLomarunamuesLradel
abscesoyreallzaranublogramaparaLraLamlenLodlrlgldo.
- LnelcasodemasuusrecldlvanLes,elLraLamlenLodenluvoeslaresecclncompleLadelLe[ldomamarloafecLado,
quesehardeformaprogramadadesdelaconsulLadeaLologlaMamarla.
Tumoracin mamaria
LselmouvomsfrecuenLedeconsulLaenmu[eresmayoresde40anos.LnlaanamneslsesfundamenLalresenarlos
factores de r|esgo de cncer de mama.Lnlaexploraclnnslca,sesegulrelesquemageneral(Lamano,locallzacln,
LelorreaconcomlLanLe.)y,adems,sedescrlblrlaLumoraclnsegunlascaracLerlsucasclLadasenla1abla1.
1nstn 1. Cnnnctrnstcns sucrnrNtrs br mntcNbnb o No br Nbuto mnmnno
8LNIGNIDAD MALIGNIDAD
8ordes - 8len delllmlLado - lrregulares
Superhc|e - Llsa - 8ugosa
Cons|stenc|a - Llsuca - uuro
- 301 -
1nstn 1. Cnnnctrnstcns sucrnrNtrs br mntcNbnb o No br Nbuto mnmnno
Mv|| ] Adhes|n a |a
p|e| o p|anos profundos
- Sl / no - no / Sl
Adenopanas - no - Sl
LapresencladeunaLumoraclnmamarlanoesunaurgenclamedlca,slblen,enurgenclasLranqulllzaremosalapa-
clenLeyasusfamlllares.Conlasospechadlagnsucalnlclal,remluremosalapaclenLeaconsulLadeaLologlaMamarla
(de forma preferenLe sl cllnlcamenLe se sospecha mallgnldad) para esLudlo radlolglco y esLudlo anaLomo-paLolglco sl
procede.noesLnlndlcadaslaspruebascomplemenLarlasenurgenclas.
Secrecin anmala por el pezn
La secrecln mamarla es un slnLoma basLanLe frecuenLe en edad reproducuva, apareclendo alguna vez hasLa en un
30-80 de mu[eres. CeneralmenLe, es deblda a procesos mamarlos benlgnos. Ls fundamenLal reallzar una correcLa
exploraclnnslcaparaorlenLarelorlgendelasecrecln,valorandoLamblenlapresencladeslgnosacompananLes(Lu-
moraclones,peznumblllcado,slgnoslnamaLorlos,amenorrea,.):
- LasecreclnunllaLeral,unlorlclalyserosangulnolenLa(1LLCkkAGIA) suele Lener una eno|og|a orgn|ca (papl-
lomalnLraducLal,carclnomalnLraducLal,.).SeremluralapaclenLeaconsulLadeaLologlamamarladeforma
preferenLe para esLudlo clLolglco de la secrecln y radlolglco.
- LasecreclnunllaLeral,unlorlclalyserosaoverdosa(1LLCkkLA) suele esLar en relacln a una ecLasla ducLal. Se
remluraconsulLadeaLologlaMamarlaconprlorldadnormal,paraesLudloclLolglcodelasecreclnyradlol-
glco.
- LasecreclnbllaLeral,muluorlclalylechosa(GALAC1CkkLA)sueleesLarenrelaclnahlperprolacunemla.Seha
devalorarlapresencladecllnlcaneurolglcaasocladayelconsumodefrmacosdesencadenanLes,remluendoa
consulLadeaLologlaMamarlaconprlorldadnormal,paradeLermlnaclndeprolacunemlayesLudlo.
Dolor mamario
LldolormamarloeslaenfermedadmamarlabenlgnamscomunyafecLahasLaal70demu[eresenalgunmomenLo
delavlda.Seclaslcaen:
Mastalgia cclica (68%)
Ln relacln al clclo mensLrual (fase luLea), de al menos 7 dlas de duracln y severldad mayor a 4 (en una escala de dolor
de10).uolordlfusobllaLeral,conafecLaclnuplcadelcuadranLesuperoexLerno(CSL)yacompanadodenodularldad.
Luologladesconoclda.
Mastalgia no cclica (31%)
no se asocla con el clclo mensLrual. uolor consLanLe o lnLermlLenLe. Ms frecuenLe unllaLeral y locallzado en un cua-
dranLe, puede haber un pooto qoullo.LuologlageneralmenLedesconoclda.1amblen:asocladoafrmacos(hormonas,
anslollucos, anudepreslvos, anuhlperLenslvos,.), Lraumausmos, masuus, embarazo, Lromboeblus, ecLasla ducLal,
macroqulsLes, Lumores benlgnos, cncer de mama (2-7 de paclenLes con cncer de mama presenLan dolor mamarlo
como slnLoma prlmarlo).
Dolor extramamario
uolor Lorclco (cosLocondrlus de 1leLze, dolor muscular, pleurlus), dolor meLamerlco (neuralgla herpeuca, neurlus
lnLercosLal), dolor por lsquemla cardlaca.
Tratamiento del dolor mamario en urgencias
Sllaexploraclnnslcaesnormal,hayqueLranqulllzaralapaclenLe.PasLaun83delaspaclenLesnorequlerenLraLa-
mlenLo, pues se Lranqulllzan al descarLarse paLologla.
- 302 -
Tratamiento no farmacolgico
- Medldasnslcas:Su[eLadordeLallacorrecLa.
- MedldasdleLeucas:8educclndelngesLademeulxanunas(cafe,Le,chocolaLe,.),dleLaba[aengrasas,suplemen-
Los vlLamlnas L y 8, evlLar Labaco.
- AcelLedeCnagraorlmula(veoloq ltlmtose Oll,LC),3-4gramosaldla,6meses.
- Sauzgaullo(vltex Aqoos costos) [ulsmegyn]: 4 mg al dla.
- LxLracLodealgodn[MasLodlnemulsln]:2-3apllcaclonesaldla.
Tratamiento farmacolgico
- Ana|gs|cos:araceLamol,AlnLSvlaoraloLplcos.
- rogesterona tp|ca [Darsnn"%: 3 gramos al dla, Lodos los dlas.
SeremluralapaclenLeaConsulLadeaLologlaMamarlaparamonlLorlzaclndelLraLamlenLoysegulmlenLo.
Complicaciones post-ciruga mamaria
Hematoma
SulncldenclaoscllaenLre2-3.LlLraLamlenLoenprlnclploesconservador,concompresln,frlolocalyanulnamaLo-
rlos vla oral. Sl se observa un aumenLo progreslvo del hemaLoma o slgnos de lnfeccln, se evacuar qulrurglcamenLe y
se reallzar hemosLasla.
Seroma
Lselacumulodellquldoenaxllaopared,enrelaclnsobreLodoalareallzaclndellnfadenecLomlaaxllar.Sepuede
evacuar reallzando una punc|n-asp|rac|ndelmlsmo,yrepeurslesnecesarloalas48horas.SlperslsLe,sepuede
co|ocar un nuevo drena[e con anestes|a |oca|.
Infeccin y dehiscencia de la herida quirrgica
Sumane[oesslmllaraldecualqulerlnfecclndeherldaqulrurglca,contratam|ento annb|nco y ann|namator|o y,
en casos graves, puede ser necesarlo el desbr|dam|ento qu|rrg|co de la herlda.
BIBLIOGRAFA
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- 303 -
ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA
Irene Barreche Rueda
LaanuconcepclndeemergenclaesLlndlcadaparaevlLarunembarazonodeseadoLras:
- unarelaclnsexualdesproLeglda.
- 8oLuraoreLenclndepreservauvo.
- MalcumpllmlenLodelosanuconcepuvoshormonales.
- Agreslnsexual.
noproLegefrenLealasenfermedadesdeLransmlslnsexual.
LxlsLenvarlosmeLodos,deenLrelosquedesLacan:
Gestgenos
LevonogesLrel1300goralendoslsunlca(norlevo,osunor)enlas72horasslgulenLesalcolLo.
- LselmsuullzadoyeldeprlmeraelecclnsegunlaCMS.
- Suprescrlpclnnorequlereexploraclncllnlcanlglnecolglca.noexlsLenconLralndlcaclonesabsoluLas,excepLo
slexlsLelnsuclenclahepucagraveoenfermedadlnamaLorlalnLesunal.
- uedeusarseduranLelalacLanclamaLerna.
- SumecanlsmodeacclnprlnclpalesevlLarlaovulacln.noproduceaborLoslyaexlsLeembarazo,nlueneefecLos
LeraLgenos. no alLera el LesL de embarazo.
- uebeadmlnlsLrarsecuanLoanLesparaaumenLarlaecacla.LosporcenLa[esdeecaclaseguneluempoLranscu-
rrldoseexponenenla1abla1.
1nstn 1. Lrcncn brt LrvoNocrstnrt rnnn rvtnn rmsnnnzo rN ruNcN
brt trmro tnnNscunnbo brsbr tn nrtncN srxunt br nrsco
1rmro tnnNscunnbo (nonns) Lrcncn ()
AnLes de 24 horas 93
23-48 horas 83
49-72 horas 38
- LfecLos secundarlos: cefalea, nuseas, vmlLos, dolor abdomlnal, dlarrea, sangrado anormal.
- AcLualmenLe, la plldora del dla despues se puede adqulrlr en farmaclas sln receLa medlca
Acetato de ulipristal
LllaCne30mg.LsunmoduladordelosrecepLoresdeprogesLerona.uedoemplearsehasLa120horasLraselcolLo.
lunclonareLrasandoolnhlblendolaovulacln.arecequeLamblenpuedeafecLaralendomeLrlo,dlculLandolalm-
planLaclndelblasLoclsLoyslendoefecuvodespuesdelafecundacln.nohayraznpararecurrlraellaCneslempre
queseaposlbleusarlevonogesLrel,conlaexcepclndeesosdosdlasadlclonales.AdemsresulLaun73mscaraque
levonorgesLrel, y al ser un medlcamenLo nuevo slo se dlspensa con receLa medlca.
DIU poscoital
ulsposluvolnLrauLerlnodecobredealLacarga.SeusacuandohanLranscurrldoenLre3y3dlas.SedebemanLeneral
menos2-3semanashasLadespuesdelaaparlclndelareglaoblende[arlolnserLadohasLaunmxlmode3anoscomo
meLodo anuconcepuvo ordlnarlo. LvlLa la ferullzacln, esLo es,lmplde que los espermaLozoldes puedan fecundar al
vulo.SeconslderapocoprobableelefecLoanulmplanLaLorlo.
- 304 -
Mifepristona (RU486)
LsunanuprogesLgeno.SeusacomoanuconcepuvodeemergenclaanLesde3dlaendoslsde10mga30
mgoral.Adoslsde600mgesusadocomoaboruvo[unLoconelmlsoprosLol(400g)enlalnLerrupclnvo-
lunLarla del embarazo anLes de 49 dlas de gesLacln.
Aspectos legales
- SegunlaCMSylaAgenclaLspanoladelMedlcamenLonopuedeconslderarse,ennlnguncaso,laanucon-
cepclndeemergenclacomounmeLodoaboruvo.
- Lnmenoresdeedad,slesmayorde16anosseapllcalaLeydeAuLonomladelaclenLequeesLablece
la mayorla de edad medlca a los 16 anos. LnLre 13 y 16 anos, es convenlenLe hacer consLar en la hlsLorla
queconslderamosalapaclenLedoLadadelamadurezsuclenLe.
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- 303 -
COMPLICACIONES EN CIRUGA
GINECOLGICA
Diana Cuenca Gmez
LascompllcaclonesenclruglaglnecolglcalncluyenlasqueseasoclanaLodoupodelnLervenclnporelhechoensl,
dondeselncluyeelLromboembollsmopulmonar(1L),ellnfarLodemlocardlo,laneumonlaoeldlsbalanceelecLroll-
ucoy,poroLrolado,lasquesoncaracLerlsucasdeesLeupodeclruglaporsuespeclallocallzaclncomosonlashemo-
rraglas, lnfecclones, y el dano de vlsceras adyacenLes.
uebeLenerseencuenLaqueelrlesgodeunacompllcaclnqulrurglcasermayoralaumenLarlaradlcalldadyexLensln
del procedlmlenLo.
arasuesLudlovamosaclaslcarlassegunelupodeclruglareallzada:laparoLmlca,ablerLaovaglnal,laparoscplca,
e hlsLeroscplca.
COMPLICACIONES DE LA CITUGA LAPAROTMICA,
ABIERTA O VAGINAL
Hemorragia
La hemorragla posLqulrurglca es la prlmera causa de relnLervencln, aunque es poco frecuenLe (menos de 1 de los
casos).
uedeclaslcarseenhemorraglaprecozoLardlasegunelmomenLoenelqueseproduce.
Hemorragia precoz
Se caracLerlza por un empeoramlenLo de los slgnos vlLales en las prlmeras 24 horas Lras la lnLervencln. PablLualmenLe
se produce Lras 12 a 18 horas posLqulrurglcas produclendose hlpoLensln severa sublLa, Laqulcardla, Laqulpnea, lnqule-
Lud, ollgurla (menos de 20mL/hora), dlsLensln abdomlnal y aumenLo del dolor.
Llmane[oconslsLeenlaesLablllzaclndelpaclenLeparasuposLerlorLraLamlenLodenluvo.uebencanallzarsedosvlas
perlferlcas, al lgual que lnlclarse la admlnlsLracln de sueros lsoLnlcos o con crlsLaloldes o cololdes (razn 3:1 de la
sangreperdlda).osLerlormenLe,seLramlLarelLrasladoaqulrfanoparaexploraclno,slexlsLe,aunasaladesunada
aLalnyslesnecesarlorelnLervencln.
LaspaclenLeslnesLableshemodlnmlcamenLeoquepresenLenaumenLodelperlmeLroabdomlnalodlculLadrespl-
raLorladebenserrelnLervenldas.orelconLrarlopuedeLraLarsedeformaconservadoraunsangradoenunpaclenLe
hemodlnmlcamenLe esLable, que manLenga dluresls mlenLras se manLenga monlLorlzacln del hemaLocrlLo de forma
serlada.
Ll sangrado en la cavldad abdomlnal Lras una laparoLomla debe sospecharse en los paclenLes que se desesLablllzan
progreslvamenLe, con mayor dolor y dlsLensln abdomlnal.
CuandoexlsLeunsangradoenelcasodeclruglavaglnal,esLepuededebersealeslonesenelcuellosangranLes(Lrasuna
conlzaclnolnLervenclnsobreelcervlx),sangradodelosngulosdelacolporraa(enelcasodeunahlsLerecLomla
LoLal). Sl es un sangrado leve puede LraLarse medlanLe un LaponamlenLo vaglnal, pero sl esLe no cede o es ms abun-
danLedebereallzarseexploraclnba[oanesLeslaenqulrfanoparaldenucaryLraLarlacausaorlglnarladelsangrado.
LaembollzaclnarLerlalselecuvauenecomoob[euvodeLecLaryoclulrLranslLorlamenLelosvasossangranLes.uede
- 306 -
planLearse en caso de paclenLes con rlesgo qulrurglco aumenLado y que se manLengan esLables duranLe el proceso. Ls
ademsrequlslLolndlspensableLenerunservlcloderadlologlalnLervenclonlsLaenelcenLroconexperlenclaenembo-
llzacln. Ln caso conLrarlo, deberla programarse el Lraslado del paclenLe a oLro cenLro que presenLara esLa poslbllldad
Lerapeuuca.
Hemorragia tarda
SeproduceLraslasprlmeras24horasdelaclrugla.normalmenLesonmu[eresqueLrasunaevoluclncllnlcafavorable
lnlclan un cuadro hemorrglco. Lo ms frecuenLe son los sangrados vaglnales Lras una reabsorcln de las suLuras de la
colporraaonecroslsdelosLe[ldosqueproducenmeLrorragla.LlLraLamlenLodependedelaexploracln.Sllosdefec-
LossonpequenosserequlereunaacuLudexpecLanLe.orelconLrarloanLedefecLosmayoresdeberplanLearseuna
solucln qulrurglca. Los defecLos mayores pueden asoclar adems oLros slnLomas como secrecln, slgnos lnfecclosos
oproLruslndeasaslnLesunales.
Prevencin de la hemorragia.
una hemorragla lnLraoperaLorla se dene como la perdlda de ms de 1000 mL de sangre. La hemorragla aguda es
cuando se plerde ms del 23 del volumen sangulneo del paclenLe.
Mecanlsmos para prevenlr la hemorragla lnLra y posLoperaLorla y sus compllcaclones son:
- AnllslshemaLolglcoprevloalaclruglaycorreglrloscasosdeanemlaoLrasLornosdecoagulaclnexlsLenLes.
- lanLearLraLamlenLoconagenLeshemaLopoyeucosprevloalaclruglaslseconslderanecesarloparame[orarlas
condlclones prequlrurglcas.
- lanLearsecomooLrasopclonesladonaclnauLlogadesangre,laLransfuslndehemoconcenLrados.
- LaLecnlcaqulrurglcadebeserculdadosaenelculdadodelahemosLaslaydlsmlnuyendoalmxlmoelsangrado
lnLraoperaLorlo y valorando la apllcacln de medldas como presln, llgadura de vasos pelvlcos o empleo de agen-
LeshemosLucosLplcos.
Algoritmo de manejo de hemorragia postquirrgica
SCSLCnA DL nLMCkkAGIA CS1UIk0kGICA
Lxploracln, monlLorlzacln
hemodlnmlca, lnlclar
reemplazo de uldos a razn
3:1 de volumen perdldo
erdlda de >2000 mL
>40 volumen prevlo
erdlda de 1300 a 2000 mL
30 - 40 volumen prevlo
erdlda de 800 a 1300 mL
13 - 30 volumen prevlo
erdlda de < 800 mL
<13 volumen prevlo
8eemplazo de volumen y
Lransfusln
8eemplazo de volumen y
probable Lransfusln
8eemplazo de volumen,
Lransfusln sl exlsLen facLores
prevlos
8eemplazo de volumen
- 307 -
Fiebre
Laebreenlasprlmeras48horasLraslaclruglaesLrelaclonadaconlasecreclndeclLoqulnasporelesLresquesu-
pone la lnLervencln.
nodebepedlrsedeformaruunarlaenunpaclenLeconebreunanllslsdeorlna,unaplacadeLraxyunculuvode
orlna.LsL[usucadalaexploraclnporaparaLosponlendolnLeresprlnclpalmenLeenlaausculLaclnpulmonar,enlos
slnLomasurlnarlosyenlaherldaqulrurglca.LnlosprlmerosdlasdelposLoperaLorlolaexploraclnmslmporLanLees
ladelaherldaqulrurglcaylaexploraclnrecLovaglnalslduranLelaclruglaseconLacLconlacavldadvaglnal.
LnelcasodesospecharseunfococoncreLoseLomarculuvodelazonayselnlclarLraLamlenLoanublucodlrlgldoa
losgermenesquemsfrecuenLemenLelaproducenhasLaqueseobLengaelanublogramadenluvo.
uedeesLablecerseunLraLamlenLoanublucoemplrlcoLras48horasdeebreslnfoco.SlapesardelaanubloLerapla,
Lras24horaslaebreperslsLe,ynoseencuenLralocallzaclndeorlgen,debereallzarseunaureLrogranalnLravenosa
para descarLar obsLruccln del slsLema urlnarlo.
Infeccin de la herida quirrgica
CcurrehasLaenun3delashlsLerecLomlas
Iactores pred|sponentes:LdaddelapaclenLe,esLadodesaludprevlodeLerlorado,esLadonuLrlclonaldeclenLe,hlgle-
nepersonalescasa,obesldad,hosplLallzaclnprequlrurglcaprolongada,uempodeclruglaprolongado,clruglasconLa-
mlnadas,lnexperlenclaqulrurglca,falLadeanublucoprolcuco.
D|agnsnco:esfcllyaqueapareceebreyslgnosdelnfecclnenlaherldaqulrurglca.
1ratam|ento:LnelcasodelnfecclonesllmlLadasaladermlsyLe[ldosubcuLneosedebereallzarLraLamlenLoconser-
vadorconcuraslocalesdelaherlda,drena[edecolecclonesslexlsueranyLraLamlenLoanubluco.SlnoseconLrolala
lnfecclnoprogresadebereallzarseexploraclnenqulrfanocondesbrldamlenLodelosLe[ldosafecLados.
Infeccin del tracto urinario (ITU)
Ls la lnfeccln ms frecuenLe nosocomlal en la clrugla glnecolglca. Se debe al empleo en la mayorla de los casos de
sonda[eveslcal,comoalareLenclnurlnarlavolunLarladelapaclenLepormledoalamlccln.LsmsfrecuenLeenla
clrugladesuelopelvlco.SedlagnosucaporlacllnlcayevenLualculuvo.uebeLraLarsesegunanublograma.
Infecciones plvicas
Losabscesospelvlcossuelensersecundarlosacelullusdelacupulavaglnal.LosslnLomassuelenpresenLarsealos3-10
dlasdespuesdelaclruglayconslsLen,enebreydolorabdomlnopelvlco.
Sl reallzamos un hemograma enconLraremos leucoclLosls con desvlacln lzqulerda. Ln el caso de leucoclLosls alslada sln
desvlaclnlzqulerdanlneuLropenladebeconslderarsecomoopclnunaelevaclnreacuvaalaclrugla.
AlaexploraclnelLacLovaglnalprovocadoloralapaclenLeypuedeexlsursecreclnpurulenLaaLravesdelosbordes
de la herlda qulrurglca.
odemos reallzar pruebas de lmagen como ecograna o 1AC que permlLen conrmar o descarLar la presencla de un
absceso.
LlLraLamlenLoconslsLeenanubloLeraplaydrena[edelacolecclnpurulenLavlavaglnalopercuLnea,enfunclnde
sulocallzacln.Losanublucosmsempleadossonamlnoglucsldos,lomsfrecuenLelagenLamlclna,asocladosa
anublucosacuvosfrenLeaanaerobloscomocllndamlclnaomeLronldazol.
Otras infecciones
Las lnfecclones resplraLorlas no son frecuenLes en clrugla glnecolglca debldo a la buena condlcln prevla a la clrugla
- 308 -
y a la movlllzacln y recuperacln precoz de esLas paclenLes. ueben sospecharse cuando exlsLe ebre, analluca con
leucoclLoslsyneuLrolla,slnLomasresplraLorlosodepreslnresplraLorla.
uedeproduclrseeblusenlazonadepunclndelosaccesosvenososoarLerlales.LosagenLesquemsfrecuenLe-
menLeloproducensonLsLalococosgramposluvos.LomsefecuvoessuprevenclnconunacorrecLaasepslaenla
venopunclnylareuradaprecozdelcaLeLercuandosealnnecesarlo.SlaparecedebelnsLaurarseLraLamlenLoanubl-
ucoyfrlolocal.
Complicaciones digestivas
Nauseas y vmitos
Suelen ser consecuencla de la clrugla abdomlnal, ms frecuenLe en clruglas de larga duracln, anesLesla con derlvlados
oploldes y paclenLes no fumadores.
ueformaprolcucapuedenLraLarseconcorucoldes(dexameLasona8mg)ymeLoclopramlda.
SllasnauseasyvmlLossehanlnsLauradoapesardesuLraLamlenLoprolcuco,enlasprlmeras6horasdelaadml-
nlsLraclndelanuemeucodebeemplearseoLrodeoLrafamllla.Slaparecendespuesde6horasdelaadmlnlsLracln
puede emplearse el mlsmo frmaco. Ln caso de que aparezcan en las 6 horas Lras la admlnlsLracln del frmaco debe
planLearseuullzaroLroprlnclploacuvo.
Ileo metablico
Aparecede48a72horasposL-clruglaysemanlesLapordlsLenslnabdomlnal,ausencladeperlsLalusmoyumpanls-
mo.uedereallzarseunaradlogranadeabdomenenlaqueseob[euvarnasasdlsLendldas,gasenampollarecLale
lnclusoedemadelaparedlnLesunal.
Llmane[osebasaenesLablecerdleLaabsoluLa,nuLrlclnparenLeral,valorarlacolocaclndesondanasogsLrlca,vl-
gllanclaelecLrollucaperldlca,LraLamlenLoconproclneucosydescarLaroLrapaLologla.uebeme[oraren48horasal
esLableceresLasmedldas.LncasoconLrarlodebesospecharseoLraeuologla.
Ileo obstructivo
ApareceenLre3a7dlasLrasclrugla.SemanlesLapordolorcllcoabdomlnal,vmlLos,aumenLodelperlsLalusmo.
Lnlaradlogranadeabdomenseob[euvadlsLenslnabdomlnalconnlveleshldroaereos,slngasenlaampollarecLal.
Dao a vsceras adyacentes
Tracto urinario
CcurrenhasLaenel1delasclruglasglnecolglcas.LsLasleslonessonmsfrecuenLesenclruglaoncolglcayenla
clrugla del suelo pelvlco.
- Les|ones uretera|es:el80sevanaproduclrlnLraoperaLorlamenLe.uedenproduclrseporcorLe,aplasLamlen-
Lo, llgadura, por calor, devascularlzacln, eLc. Lo ms frecuenLe es su lesln en el Lerclo dlsLal. uede dlagnos-
ucarse duranLe la clrugla o en la mayorla de los casos, hasLa el 70, se dlagnosucan de forma posLoperaLorla.
Cuando la lesln se ha producldo por aplasLamlenLo debe deLenerse el mlsmo y observar sl re-
cupera el color y perlsLalusmo. uede colocarse un caLeLer doble ! y reallzar urograna en 10 dlas.
LnelcasodesusecclnollgaduradeberepararseconanasLomoslsdeformalnmedlaLa.araellosedebellberary
movlllzarculdadosamenLeelureLer,resecarelLe[ldonovlable,reallzarlaanasLomoslsprevlacolocaclndeunca-
LeLerdoble!,suLurarconhlloreabsorblblelomsnoposlbleyposLerlormenLereallzarunrevesumlenLoconepl-
plnograsaparareforzareldefecLo.SlesLehasldograndesereallzaunaderlvaclnurlnarlaproxlmalalaroLura.
LnleslonesgravesoexLensasdebereallzarseunarelmplanLaclnureLeral.
- Les|ones ves|ca|es: Ls ms frecuenLe segun exlsLa mayor replecln veslcal. Se dlagnosuca cuando apa-
rece el globo de la sonda veslcal en el campo operaLorlo, por hemaLurla o por la presencla de orlna.
La reparacln de la lesln debe reallzarse en dos planos. Ll plano profundo debe unlr la mucosa con hllo reab-
- 309 -
sorblbleno(vlcryl3-0o4-0)consuLuraconunua.Llsegundoplanounelacapamuscularconhlloreabsorblble
(vlcryl 2-0) con punLos suelLos lnverudos. Ln la reparacln debe evlLarse la Lensln en la zona. osLerlormenLe
secomprobarsulnLegrldadmedlanLelalnsulaclndeazuldemeuleno.araevlLarlaproducclndeunansLula
veslcal puede sobreponerse a la lesln una capa de perlLoneo. Se debe manLener la sonda urlnarla de 7 a 10 dlas.
Intestino delgado
Las dlslaceraclones de la serosa no deben ser reparadas pero sl las que afecLan a la capa muscular o mucosa del lnLes-
uno.LasleslonespequenasdebenrepararseconunasuLuraconunuade3-0desedaoslnLeucoreabsorblble.LasuLura
debeserperpendlcularale[elonglLudlnaldellnLesunoslndlsmlnulreldlmeLrolumlnal.Lnelcasodeleslonesms
ampllas puede ser necesarlo su clerre medlanLe grapas o reseccln con reanasLomosls por lo que debe ser correcLa-
menLereallzadoporelclru[anogeneral.
Intestino grueso
LasleslonesdepequenoLamanosereparandelmlsmomodoquelasleslonesdellnLesunodelgado.LsmsfrecuenLe
lanecesldadderesecclndelsegmenLoafecLado.Lncasodeleslnnoesnecesarloelempleodenuevosanublucos
slseempleunodeamplloespecLrodeformaprolcuca.uebeLenerseencuenLaquelareacclnperlLonealaesLe
upodeleslonesesLaumenLada.
Complicaciones tromboemblicas
Las compllcaclones Lromboembllcas son muy frecuenLes en la clrugla abdomlnal en general y la glnecolglca no es
unaexcepcln.lacLoresderlesgosonobesldad,lnmovllldadprolongada,afecclonescardlovasculares,dlabeLes,P1A
enLre oLros.
Tromboembolismo venoso
Ln el caso de la clrugla glnecolglca lo ms frecuenLe es la que se produce en los mlembros lnferlores y vasos pelvlcos.
SusospechadlagnsucaobllgaallnlclodeLraLamlenLoanucoaguladorcon3000a10000uldeheparlna.Lspreferlble
suadmlnlsLraclnenbomba.uebemonlLorlzarselosuemposdecoagulaclnmanLenlendounuempodecefallnaenLre
1.2 a 2 veces el conLrol. uebe manLenerse esLe LraLamlenLo hasLa 7-10 dlas y posLerlormenLe se debe lnlclar LraLamlen-
LoconanucoagulanLesoralesoheparlnadeba[opesomolecularhasLa3a6mesesslnoexlsLenmsfacLoresderlesgo
asoclados.
Tromboembolismo pulmonar
SudlagnsuconoesfclldebldoalalnespeclcldaddelosslnLomascomodlsnea,angusua,dolorLorclco,Laqulcardla,
ebre,Los,slncope,hlpoLensln,eLc.AnLesusospechadebereallzarseunaplacadeLrax,elecLrocardlogramaygaso-
meLrlaarLerlal.SudlagnsucodecerLezasoloseobuenemedlanLegammagranadevenulacln-perfuslnoanglo-1AC.
uebemonlLorlzarsealapaclenLeelnlclarLraLamlenLoanucoagulanLecomoeldescrlLoprevlamenLe.
Fstulas
Tracto urinario
Son las que se producen con ms frecuenLemenLe se producen en las hlsLerecLomlas por paLologla benlgna. Aunque
sulncldenclaesmayorenclruglaoncolglca,elmayornumerodelnLervenclonesporpaLologlabenlgna[usucaesLe
hecho.
Ccurreenmenosde1.LalocallzaclndelansLulasereallzamedlanLeclsLoscopla,plelogranaoureLrogranareLr-
grada.
LnelcasodelansLula veslcovaglnal sedebeLraLardeformaconservadoramedlanLesonda[e prolongado,prolaxls
anublucayLeraplahormonallocalenelcasodesernecesarlo,parapermlurelclerreesponLneo.
Sl falla el LraLamlenLo conservador se planLear la correccln qulrurglca. La reparacln lnmedlaLa se planLear en el
- 310 -
casodeausencladelnfecclnycuandoexlsLegrancanudaddeLe[ldodegranulacln.aralacorrecclnespreferlble
la vla vaglnal.
Fstula gastrointestinal
Sonraras.Aparecende10a14dlasposLoperaLorlosysecaracLerlzanporplcosdeebre,slnrespuesLaaanublucos.
SedlagnosucanmedlanLesLulograna.
Su LraLamlenLo conservador conslsLe en dlsmlnulr la lngesLa, lnhlbldores de la secrecln gsLrlca y nuLrlcln parenLeral.
Sl no se conslgue la curacln se deber resecar la zona afecLada y reallzar una reparacln en el mlso acLo qulrurglco.
Adherencias
Ccurreenel60a90delaspaclenLessomeudasaclruglamayorglnecolglca.uedencausarobsLrucclnlnLesunal,
lnferulldad,dolorpelvlcocrnlcoydlculLarclruglasposLerlores.1a3enhlsLerecLomlaslmple,3enhlsLerecLomla
radlcal, 20 hlsLerecLomla y radloLerapla pelvlca.
uedenserorlgendeobsLruccloneslnLesunalesaunquelamayorlanopresenLansecuelasgraves.Sonorlglnarlasde
lnferulldad,dolorpelvlcocrnlcoydlculLadesenclruglasposLerlores.
Los slnLomas pueden aparecer desde semanas a anos Lras la clrugla.
Hernias
unadehlscenclasedenecomolarupLuradecualquleradelosplanosdelalnclslnqulrurglcaesLandoelperlLoneo
lnLacLo.laevlsceraclneslaseparaclndeLodaslascapasdelaparedabdomlnalconproLruslndelasasaslnLesunales
a Lraves de la lnclsln qulrurglca.
LosfacLorespredlsponenLessonelaumenLodelapreslnlnLrabdomlnal,obesldad,caquexla,avlLamlnosls,lnfeccln,
anemla,laslnclslonesverucalesyunaLecnlcaoperaLorlalnadecuadaenelclerredelaaponeurosls
Otras
Linfedema y linfocele
uedeserunlobllaLeral.normalmenLeenmlembroslnferlorescuandosehareallzadoclruglaradlcaloncolglcacon
llnfadenecLomlapelvlca.LlLraLamlenLoeselevaclndelasexLremldades,empleodemedlasdecompreslnydrena[e
llnfucomanual.
Ls un problema crnlco, mal Lolerado por las paclenLes y que debe de Lener especlal culdado en slgnos de sobrelnfec-
cln.
Objetos extraos intra-abdominales
Aunque poco frecuenLe, puede ocurrlr el olvldo de maLerlal qulrurglco lnLra-abdomlal. Lo ms frecuenLe es el olvldo de
compresas esLerlles, y menos frecuenLe es el olvldo de lnsLrumenLal de qulrfano. Sus facLores de rlesgo son obesldad
de la paclenLe,lnLervencln urgenLe,ausencla de conLa[e en qulrfano y camblo en la Lecnlca qulrurglca duranLe la
lnLervencln.
COMPLICACIONES DE LA CIRUGA LAPAROSCPICA
Y ROBTICA
ClaslcadacomoclruglamlnlmamenLelnvaslvasuprlnclpalvenLa[aesdlsmlnulreldolorylaanalgesla,lahemorragla
operaLorla,yme[orrecuperaclncllnlcaysoclaldelapaclenLe.
- 311 -
Las compllcaclones de la laparoscopla en clrugla glnecolglca aparecen enLre un 0.1 a un 10 de los procedlmlenLos. Ll
30 de las compllcaclones se producen en la creacln de las enLradas abdomlnales.
LosfacLoresderlesgosonhlsLorladeclruglaprevla,grandesmasasabdomlnales,reallzaclndedlsecclnlnLesunal,
presencla de adherenclas, enfermedad cardlopulmonar y hernlas dlafragmucas. La experlencla del clru[ano es un
facLor proLecLor.
Lesiones relacionadas con el pneumoperitoneo
SlelLrcarnoseencuenLracorrecLamenLecolocadoconsuexLremodlsLalenelperlLoneosepuedeproduclrunaln-
suaclnexLraperlLonealdeCC2.LsLoproduceunensemaenlazonadeenLradadelLrcar.Sesoluclonacolocando
correcLamenLeelLrcar,elensemaseresolverprogreslvamenLedeformaesponLnea.
Lesin vascular
uedenproduclrseLanLoenlalnserclndelaAgudadeveresscomoenlacolocaclndelresLodeLrcares.Loms
frecuenLeeslaleslndelosvasosmesenLerlcos,sobreLodoslexlsLenadherenclaseplplolcas.Lnelcasodelosaccesos
lllacos se leslonan con ms frecuencla los vasos eplgsLrlcos.
SudlagnsucoesfcllyaqueallnLroduclrlacmaraseobservarunsangradoacuvoenunvaso.
araevlLarlasleslonesdelosgrandesvasosabdomlnalesaorLo-cavadebecrearseunbuenneumoperlLoneoconuna
presln de al menos 20 mmPg.
LnelcasodeunaleslnvasculardebereconverursedeformalnmedlaLaalaparoLomlayrepararsedeformalnmedlaLa
el vaso afecLado.
Ln el caso de leslones vasculares por elecLrocoagulacln el sangrado se manlfesLar de forma dlferlda cuando se des-
prenda la escara que prlmarlamenLe se genera.
Lesin intestinal
uebesospecharseenpaclenLesquepresenLandolor,Laqulcardlayebre.SlsesospechadebeconsulLarsedeforma
urgenLeconelclru[anogeneral.
1ras la clrugla laparoscplca es muy raro que se produzca un lleo meLabllco.
Los slnLomas suelen aparecer enLre 12 y 36 horas aunque pueden lncluso reLrasarse hasLa una semana.
Laspruebasdelmagensonpocouules.LaradlogranaenblpedesLaclnempleadaderoLunaparadlagnosucarperfora-
clnlnLesunalnovaaserdlscrlmlnaLorlaenelcasodeunposLoperaLorlodeclruglalaparoscplcayaqueesnormalel
neumoperlLoneo.SeconslderadlagnsucocuandoesLeneumoperlLoneoaumenLaprogreslvamenLe.
AnLe su sospecha puede reallzarse una nueva laparoscopla.
LaslesloneslnLesunalespuedenhaberseproducldoduranLelalnserclndelLrcar,duranLeladlsecclnqulrurglcao
porundanoelecLroqulrurglco.LnelcasodeleslonespequenasqueseproducenduranLelalnserclndelaagu[ade
pneumoperlLoneo o los Lrcares se LraLan de forma slmllar a las producldas en clrugla ablerLa.
Ln el caso de que la lesln se haya producldo por elecLrocoagulacln los slnLomas pueden aparecer Lras varlos dlas y se
debereallzarunaresecclndelazonaafecLada.LlpaLlogodebeconrmarquesehaexurpadoLodoelLe[ldoleslona-
do para proceder a su anasLomosls.
Lesiones del tracto urinario
Son menos frecuenLes que en el caso de la clrugla ablerLa. Ll LraLamlenLo LanLo de las leslones ureLerales como veslca-
les es slmllar al de las leslones producldas en clrugla ablerLa.
- 312 -
Hernias
Las hernlas se producen de forma ms frecuenLe en las lnclslones no lnfraumblllcales y en las de mayor Lamano (mayor
lncldencla en 12 mm que en 10 y 3 mm). uebe por LanLo en esLas lnclslones procurar cerrarse la fascla.
SedlagnosucanpordoloryLumoraclnaesenlvel,asoclanauseasyvmlLosslseproduceobsLrucclnlnLesunal.Su
LraLamlenLo se basa en el clerre de la fascla muscular.
COMPLICACIONES DE LA CIRUGA HISTEROSCPICA
Secundarias a los medios de distensin
AunquesedandeformamuyrarapuedenaparecerefecLossecundarlosalalnsulaclnlnLracavlLarladegllclna,manl-
Lolosuerosallno.LosslnLomassonnauseas,vmlLos,desorlenLacln,encefalopauaocegueraLranslLorla.
Suprevenclnessencllla,llmlLandolalnsulaclnamenosde1000mL.
Perforacin uterina
LslacompllcaclnpoLenclalmsgravedelosprocedlmlenLoslnLrauLerlnos.Ccurreen1delosprocedlmlenLosqul-
rurglcos y en menos porcenLa[e en caso de procedlmlenLos dlagnsucos. uede asoclar danos en vlsceras o vasos
adyacenLes aunque es raro que esLos ocurran.
lrecuenLemenLe, la perforacln se produce duranLe el proceso de dllaLacln cervlcal o en la lnLroduccln de los lnsLru-
menLos qulrurglcos.
Factores de riesgo
LsLenosls cervlcal, alLeraclones en el canal endocervlcal, clrugla cervlcal prevla, malposlcln uLerlna, alLeraclones mor-
folglcas uLerlnas como mlomas o aherenclas, gesLacln y menopausla.
Prevencin
La preparacln cervlcal prevla al procedlmlenLo con prosLaglandlnas (mlsoprosLol 400 mg) favorece la lnLervencln y
dlsmlnuye la poslbllldad de perforacln.
LnelcasodeunadllaLaclncervlcaldlculLosapuedeemplearseconLrolecogrcoduranLelamlsmaparareallzarlo
de forma segura.
Diagnstico
LldlagnsucodelaperforaclnesfrecuenLemenLereallzadaduranLeelprocesoalob[euvarseundefecLoenlapared
uLerlna, un sangrado exceslvo, perdlda de vlsuallzacln de forma repenuna o perdlda de la capacldad del uldo de
dlsLender la cavldad.
Sl duranLe el procedlmlenLo se sospecha una perforacln uLerlna debe suspenderse de forma lnmedlaLa.
LldlagnsucoposLoperaLorlosebasaenlasmanlfesLaclonescllnlcas:dolorpelvlcooabdomlnalperslsLenLe,dlsLensln
abdomlnal,sangradovaglnalperslsLenLe,hlpoLensln,hemaLurlaoebre.
Manejo
SlexlsLeperforaclnslnsangradonlleslndeesLrucLurasadyacenLespuedereallzarseunaobservaclndelproceso
conmonlLorlzaclnyexploraclnpelvlcayabdomlnalserlada.
LaperforaclnuLerlnanopuedeconrmarseconesLudlosdelmagen.Laecogranapuedeob[euvarencasosdeperfo-
raclones graves, llquldo llbre o hemaLomas en llgamenLo ancho o reLroperlLoneales.
- 313 -
uebe planLearse LraLamlenLo qulrurglco lnmedlaLo en el caso de slgnos de sangrado severo o sospecha de lesln vas-
cular o vlsceral. La exploracln abdomlnal puede reallzarse vla laparoscplca sl la esLabllldad hemodlnmlca de la
paclenLe lo permlLe.
BIBLIOGRAFA
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- 314 -
ECOGRAFA GINECO-OBSTTRICA
DE URGENCIAS
Ana B. Romay Bello
GINECOLOGA
AnLeesLaslLuaclnelob[euvoprlmordlales:
- ueLecLar la ublcacln de un evenLual embarazo.
- Cb[euvarlapresenclaslgnlcauvadellquldoenlacavldadperlLoneal.
- ldenucarformaclonesanexlales.
LldlagnsucodlferenclaldebeesLablecersefundamenLalmenLecon:
Embarazo ectpico
ver caplLulo de gesLacln ecLplca. Ln esLa slLuacln debemos buscar la veslcula gesLaclonal fuera del uLero, la cual
aparece como una formacln redondeada, generalmenLe a nlvel parauLerlno con un rea cenLral hlpoecolca rodeada
deunanlllohlperecogenlcoquecorrespondealLe[ldoLrofoblsuco.LluopplermuesLraunavascularlzaclndeba[a
reslsLencla.LnocaslonespuedevlsuallzarseuncuerpoluLeoasocladoeneseane[ocomounaformaclnanecolcaro-
deadadeLe[ldoovrlco.
Ln un 30 casos, el endomeLrlo esL engrosado e hlperecogenlco con slgnos de declduallzacln, y en un 10-20 puede
observarse pseudosaco gesLaclonal, un rea aneolca cenLral rodeada de un anlllo ecogenlco ms adelgazado.
LncasodequenoenconLremosnlngunhallazgoecogrco,debenrepeurselasdeLermlnaclonesdePCCyreevaluar
ecogrcamenLeelcaso.
I|gura 1.lmagenecogrcadegesLaclnecLplca(LL).
Folculo hemorrgico
vercaplLulodemasasanexlales.Lnecogranaseob[euvallquldollbreenfondodesacodeuouglas.Llfollculoaparece
como una formacln heLerogenea de bordes ms o menos lrregulares y conLenldo ecomlxLo con Lrabeculaclones o
lmgenes slldas que corresponden a cogulos organlzados. ulcha lmagen suele ser unllaLeral con uoppler color nega-
uvo.LaPCCesnegauvayregresanesponLneamenLeLras1-3clclos.
- 313 -
I|gura 2. lollculo hemorrglco.
Enfermedad inamatoria plvica (EIP)
Cuadroquelncluyeprocesoslnfeccloso-lnamaLorlosanlveldelLracLoreproducLorsuperlor.Losgermenesmsfre-
cuenLemenLelmpllcadossonelConococoylacblomyJlo ttocbomous.CeneralmenLeafecLaalaLrompa,peropueden
verseafecLadoselovarlo,endomeLrlo,Le[ldosadyacenLesyvasosllnfucos.LacllnlcasuelecaracLerlzarseporebrey
dolorenhlpogasLrloqueselncremenLaconelLacLoblmanual.LasalLeraclonesanallucasmslmporLanLesconsuLuyen
laleucoclLoslsyelaumenLodelavelocldaddesedlmenLaclnglomerular(vSC).Loshallazgosecogrcossonlnespecl-
cos(llgura4).LldlagnsucodlferenclaldebeesLablecerseconlosendomeLrlomas,embarazoecLplcoyformaclones
qulsucasovrlcas.
SegunlagravedaddelcuadroyeluempodeevoluclnpodemosclaslcarlaLlen:
- LI |eve:rocesoagudomuylnlclal,cursaconmuchodolorydllaLaclnLubrlcabllaLeral,conLenldoanecolcoysln
afecLaclnovrlca.LaendomeLrlusslexlsLe,puederee[arsecomounaumenLodelaecogenlcldadendomeLrlaly
bordes lrregulares de la llnea endomeLrlo-mlomeLrlal.
- LI moderada: A medlda que el cuadro aumenLa, lo hace la dllaLacln Lubrlca cuyo conLenldo se muesLra con
unnopunLeadohlperecolcoree[odelconLenldopurulenLoacumulado.LaLrompasevuelvemslrregularcon
paredesreforzadaspudlendoaparecerabscesosLubrlcos(plosalplnx).
- LI grave: Ln procesos crnlcos o no LraLados, la lnfeccln engloba al ovarlo formando una masa mal dellmlLada,
reLrouLerlna y adherlda al uLero.
- LI crn|ca:LnsuevoluclnuendeacronlcarseydarlugaraunslndromeadherenclalcausanLedecuadrosdeln-
ferulldadydolorpelvlcocrnlco.LlhallazgoulLrasonogrcoeslnespeclcopudlendoapareceranlvelanexlalzo-
nassonoluscenLesmaldellmlLadas.LldlagnsucodlferenclalmslmporLanLeesconprocesosLumoralesovrlcos.
I|gura 4.Lcogranadondeseob[euvaunabscesoLubrlco.
- 316 -
Torsin anexial
LlovarlosuelepresenLarunaposlclnlnusual.Lapresencladeu[ovenoso,arLerlalodeambosnoexcluyeeldlag-
nsucoylapresencladevasosclrcularesoenesplral(slgnodelremollno)puedeayudaraldlagnsuco.Lnocaslones,
cuandosucedeunaLorslnparclalolnLermlLenLeseproduceunaobsLrucclnalreLornollnfucoyvenosocausando
unlncremenLodeledemaesLromal,vlsuallzndoseunamasaanexlaldegranLamanoymuluqulsuca.
OBSTETRICIA
LlsangradogenlLalsueleserelmouvomsfrecuenLedeconsulLaurgenLe.nlngunahemorragladuranLeelembarazo
puede conslderarse slolglca, por lo que debe reallzarse un dlagnsuco adecuado para descarLar paLologla glne-
co-obsLeLrlcaoslsLemlca.LaecogranadeurgenclasobsLeLrlcadebelrdlrlgldaalosslgulenLespunLos:
- Comprobacln de la vlLalldad embrlofeLal. 8lenesLar feLal.
- ublcaclnplacenLarla.
- uescarLarlapresencladehemaLomasohemorraglaacuva.
Metrorragia de la primera mitad de la gestacin
Amenaza de aborto
LscualqulermeLrorragladelprlmerLrlmesLremlenLrasnosedemuesLreloconLrarlo.1esLdegesLaclnposluvocon
cllnlcadesangradoy/dolorhlpogsLrlco.LaecogranapuededemosLrarvlabllldadfeLalyunclerLodesprendlmlenLo
LrofoblsucoconformaclndehemaLomareLrocorlal.SuaspecLoecogrcoenlosprocesosagudossuelenserlsoo
hlperecogenlcos, a la semana hlpoecolcos y a las 2 semanas anecolcos. no debemos sobredlmenslonar los hemaLomas
enelprlmerLrlmesLreyaquenocualqulercolecclnanecolcaequlvaleaunhemaLoma.SlenlaexploraclnmedlanLe
ulLrasonldosnopuedevlsuallzarseembrlnonosevenludamenLelaudocardlacoembrlonarlodeberepeurselaex-
ploraclnen10-13dlas,perlododuranLeelcualdebeguardarreposodomlclllarlonslcoysexual.
Aborto diferido
LnlaecogranasevlsuallzagesLaclnnovlable:
- Lmbrln C8L 3mmslnlaudocardlacoembrlonarlo-LCL-(reLenldo).
- 1amano veslcular 23mm(abdomlnal)o18mm(vaglnal)slnob[euvarseembrln(huevohuero).
- SlnevoluclnadecuadaLrasdosexploraclonesecogrcasserladasenunperlododeuempodeenLre7-10dlas.
Aborto consumado
CavldaduLerlnavaclacomprobadaporecograna.SerdenomlnadocomolncompleLoslhayexpulslnparclalderesLos
ovulares.
Enfermedad trofoblstica gestacional
LeroaumenLadodeLamano,mayorquelaedadgesLaclonal,pudlendoexlsurlmagenfeLalono.LacavldaduLerlna
apareceocupadaporpequenaszonasanecolcasquecorrespondenalaprollferaclnLrofoblsucayqueformanlalma-
genuplcaencoposdenleve"oenpanaldeabe[as"(llgura3).LosovarlospuedenpresenLarqulsLesLecaluLelnlcos
queaparecencomoformaclonesbllaLeralesmuluLablcadaseconegauvas.
- 317 -
I|gura S.CesLaclnmolar.
Metrorragia de la segunda mitad de la gestacin
Placenta previa
lmplanLaclndelaplacenLaenelsegmenLolnferloruLerlno(llgura6).Ccurreenel3delosembarazosenelsegun-
doLrlmesLre.LacllnlcauplcaeslahemorraglagenlLallndolora.SegunlarelaclnquepresenLelaplacenLarespecLoal
orlclocervlcallnLerno(CCl)seclaslcaen:
- LaLeraloba[a:elbordeplacenLarlollegahasLaelsegmenLouLerlnolnferlorperonoalcanzaelCCl.
- Marglnal:bordelnferlorplacenLarloesLslLuadoamenosde20mmdelCCl.
- Ccluslvaparclal:elbordeplacenLarlollegaalCClpudlendocubrlrlo.
- CcluslvaLoLalocenLral:elbordeplacenLarlocubreelCCl.
LslmporLanLeLenerencuenLalaaparlclndefalsosposluvosporsobredlsLenslnveslcaloporcompreslndelseg-
menLolnferlorconlasondavaglnalporloquedeberecomendarseelcorrecLovacladodelave[lgaprevloasuesLudlo.
I|gura 6.lacenLaprevla.
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNO), abruptio placentar
La lmagen ecogrca sugesuva es el hemaLoma reLroplacenLarlo, aunque el dlagnsuco es cllnlco conrmado por
meLrorragla escasa, dolor abdomlnal e hlperLonla uLerlna (uLero lenoso). no slempre puede vlsuallzarse el hemaLoma
reLroplacenLarlo,segunsuLamanoylocallzacln,presenLandomsfalsosnegauvoslasplacenLasconublcaclnenla
caraposLerloruLerlna.unaecogrananormalnoexcluyeeldlagnsuco.
- 318 -
Vasa previa
Se LraLa de una anomalla en la placenLacln en la cual los vasos umblllcales procedenLes de la placenLa o del cordn
cruzan desproLegldos el segmenLo lnferlor uLerlno por delanLe de la presenLacln. La morblmorLalldad feLal es muy ele-
vadaenausencladedlagnsucoprenaLalalproduclrselaamnlorrexlsoellnlclodelparLo.LnLrelosfacLoresderlesgo
selncluyenlasgesLaclonesmuluples,lnserclnplacenLarlaba[aogesLaclnconseguldaporLecnlcasdereproduccln
aslsuda.
La cllnlca se caracLerlza por una hemorragla vaglnal profusa e lndolora con la roLura de la bolsa o al lnlclo de las conLrac-
clones,quecursaconbradlcardlaomuerLefeLal.LnlaspaclenLesaslnLomucaseluopplercoloropulsadoevldencla
elpasodeLrayecLosvascularesaLravesandoelcanaldelparLopordelanLedelapresenLacln.LslmporLanLeldenucar
losllmlLesplacenLarlosparadlagnosucarlaexlsLencladeLe[ldoplacenLarloaccesorloylalnserclndelcordnumbl-
llcal.LaecogranavaglnalpermlurvlsuallzarconmayornludezelsegmenLolnferlorencasodedudasdlagnsucas.
Se descrlben dos varledades:
- Vasa rev|a 1IC I (2S-60): Asoclado a una lnsercln velamenLosa del cordn
- Vasa rev|a 1IC II (40-7S): Asoclado a anomallas esLrucLurales placenLarlas (succenLurlaLa, bllobulada, eLc)
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prenaLalecogrcoyconducLaobsLeLrlca.rogCbsLeLClnecol.2009,32(11):643-7.
- 319 -
AGRESIN SEXUAL
Irene Barreche Rueda, Jacqueline Macedo Pereira
ordenlcln,esLodoacLodevlolenclabasadoenlaperLenenclaalsexofemenlnoqueLengaopuedaLenercomo
resulLado,undanoosufrlmlenLonslco,sexualopslcolglco,aslcomolasamenazasdeLalesacLos,lacoacclnolaprl-
vacln arblLrarla de la llberLad, LanLo sl se producen en la vlda publlca como en la vlda prlvada.
Ccurreslemprequeselmponealamu[eruncomporLamlenLosexualconLrasuvolunLad,porparLedesupare[aopor
oLras personas. Las agreslones sexuales comprenden cualquler aLenLado conLra la llberLad sexual de oLra persona,
reallzadoconvlolenclaolnumldacln.uenLrodeesLasseencuenLralav|o|ac|n:cuandolaagreslnsexualconslsLe
enlapeneLraclnconelrganosexualporvlavaglnal,analobucalolalnLroducclndecualqulerclasedeob[eLoo
mlembroscorporales(pore[emplo:losdedos)porvlavaglnaloanal.
eroLamblenexlsLeagreslnsexualcuandoseaLenLaconLralallberLadsexualdelamu[er,aunqueellonolmpllque
conLacLo nslco enLre esLa y el agresor (obllgarla a masLurbarse o a manLener relaclones sexuales con Lerceros). Los
abusos sexua|es comprendenLamblencualquleraLenLadoconLralallberLadsexualdeoLrapersona,peroreallzadosln
vlolenclanllnumldacln,aunqueslempreslnquemedleelconsenumlenLodedlchapersona.
Se conslderan abusos sexua|es no consenndos(ademsdelosquesee[ecuLansobremenoresde13anos),aquellos
enlosqueelconsenumlenLoseobueneprevallendoseelresponsabledeunaslLuaclndesuperlorldadmanlesLaque
coarLelallberLaddelavlcuma.
Ln el mblLo laboral, el acoso sexua| esLamblenunaformadevlolenclaconLralamu[er.LxlsLecuandosesollclLaala
mu[er(parasl,oparaunLercero)favoresdenaLuralezasexual,provocandoconelloenlavlcumaunaslLuaclnob[euva
ygravemenLelnumldaLorla,hosulohumlllanLe.
Los dellLos conLra la llberLad e lndemnldad sexual se hallan uplcados en el uLulo vlll del Llbro ll del Cdlgo enal.
LxlsLen adems oLras formas de vlolencla sexual menos esLudladas en nuesLro pals que no pueden obvlarse, como
pore[emplolasmuulaclonessexuales,elLrcodenlnasymu[eresoelLurlsmosexual,enLreoLras.LsLasformasde
vlolencla Lamblen son vlolencla de genero.
LapresenclaenuncenLrosanlLarlodeunasupuesLavlcumadeagreslnsexual,exlgedeformaprevla a la acLuacln
sanlLarla,unavaloraclnsobresua[usLelegal.ALalefecLo,elglneclogodebecomunlcaral[uezdeguardlayalforense
laposlbleexlsLencladeunaagreslnsexual,oremluralhosplLaldereferenclaslnreallzarexploraclnalguna,yaque
debe esLar presenLe esLas auLorldades.
LlconoclmlenLopollclaldeesLesupuesLodellcuvodebelnlclaralmenosunalnvesugaclnbslcadelsuceso,conel
ob[eLodeconcreLarsllasupuesLavlcumavaapresenLardenunclaporagreslnsexualysllasupuesLavlcumaesme-
nor, lncapaz o persona desvallda.
Correspondealforenselaconfecclndeunachamedlco-legal,obLenclndepruebas,senalarlalocallzaclnelmpor-
LancladelasleslonesconfoLogranas,ordenarlaproLecclndelaspruebasyreallzarellnformemedlco-forensepara
el !uzgado.
CorrespondealglneclogoavlsaralpslqulaLradeguardlasllamu[erdeseaapoyopslcolglcoopslqulLrlcoycolaborar
conelmedlcoforenseenlafunclnlnvesugadoradeldellLo.
LlpersonalsanlLarloadopLarlapauLadeacLuaclncorrespondlenLeexLremandoslemprelasmedldasquegaranucen
almxlmoposlblelalnumldadycondenclalldaddelamu[er.
- 320 -
PROTOCOLO DE ACTUACIN EN URGENCIAS
Parte de lesiones
SedebereallzarunparLedeleslonesencon[unLoconelmedlcoforense.SeexpllcaralavlcumalaacLuaclnquese
vaallevaracabopldlendosuconsenumlenLo.lncluyelosslgulenLesaparLados:
- uaLosdellaclndelavlcuma:nombre,edad,sexo,dlreccln.
- LxposlclndeloshechosquemouvanlaaslsLenclasegundeclaraclndelavlcuma(ree[arfecha,horaylugarde
laagresln,personaagresoraslseconoceyupodemalLraLonslcoopslqulcooambos).
- AnLecedenLes personales de lnLeres en relacln con las leslones.
- Lxploraclnnslca(descrlpclndelasleslones:forma,Lamanoodlmenslones,ublcaclnyaspecLosdescrlpuvosdel
color,slendoaconse[ablelaLomadefoLogranasprevloconsenumlenLodelavlcuma).
- LsLado emoclonal acLual.
- LxploraclonescomplemenLarlas:LomademuesLrasanallucasydelaparaLogenlLal.
- ulagnsucodenluvo.
Exploracin fsica
- valoraclnglnecolglcayecogranaslprocede.
- 1omademuesLrasanallucasydelaparaLogenlLal:semen,pelos,sangre.
- Crupoy8hsangulneo.
- 1esL de gesLacln.
- ClLologla vaglnal (Candldas, 1rlcomonas y Perpes).
- lrousbacLerlolglcovaglnalyLomademuesLrasparaConococoyClamldla,decualqulerlugardepeneLracln.
- Serologla:sllls(88),hepauus8,Cyvlrusdelalnmunodeclenclahumana(vlP).
- ruebadeLxlcos.
Tratamiento
- 1raLamlenLolnmedlaLodeposlblesleslonesnslcasyprevenclndelnfecclndelasmlsmas.
- Analgesla y sedacln, sl preclsa.
- rolaxlsanuLeLnlca,slpreclsa(LoxoldeanuLeLnlco40ullnLramuscular).
- revenclndelembarazo:anuconcepclnposLcolLal,dlsposluvolnLrauLerlno(ulu).uebelnformarsedelaposlbl-
lldad de lnLerrupcln legal del embarazo, en el caso de produclrse como consecuencla de una vlolacln.
r PasLalas72hposLcolLo:norlevoosunor:1comp/12h(LoLal2comp).
r ue72-120hposLcolLo:ulu.ManLenerloalmenos2-3semanas,hasLadespuesdelaaparlclndelamensLrua-
cln.LxlsLeunnuevoanuconcepuvodeemergenclallamadoLllaCnequeesaceLaLodeullprlsLal(1comprlml-
do30mgdoslsunlca)quemanuenelaecaclaanuconcepuvahasLa120horasdespues.
- revenclndeenfermedadesdeLransmlslnsexual:LraLamlenLoprevenuvoparalaConococcla,Clamldlayvagl-
nosls bacLerlana:
r Cerlaxona230mglnLramuscular,doslsunlca.(gonorrea)+AzlLromlclna1gramovlaoral,doslsunlca(claml-
dla,gonorrea)+MeLronldazol230mg,2comp/6h/24h,doslsLoLal2g(Lrlcomonlasls).
- 1raLamlenLoprevenuvoparalahepauus8(cuandolapaclenLenoesLecorrecLamenLevacunada):Cammaglobull-
nahumanadehepauus8:1ampollade1000ulen3ml+1doslsdevacunadehepauus8(2doslsalmesy3
dosls a los 6 meses).
- 1raLamlenLo prevenuvo del vlP, Lrlple Lerapla: recomendado cuando exlsLan muluples peneLraclones, leslones
sangranLesopeneLraclnanal.MayorefecuvldadcuanLoanLesselnlcleanLesde2horasLraslaagresln:
r 8eLrovlr (Zldovudlna) 230 mg, 1 comp/12h, 4 semanas.
r Lplvlr (Lamlvudlna) 130 mg, 1 comp/12h, 4 semanas
- 321 -
r kaleLra(Loplnavlr/8lLonavlr)3comp/12h.Lnembarazadas,sesusuLulrelLoplnavlr/8lLonavlrpornelnavlr
(vlracepL 230 mg, 3 comp/12h).
Informacin y derivacin
lnformaralamu[ersobre:
- LaagreslnsexualesundellLoylamu[eruenederechoadenunclarlo.
- Anallzarconellalasrepercuslonesensaludnslcayemoclonal.
- lnformarledequelaleglslaclnproLegesusderechoselnLegrldadydequesldeseapuedesollclLarunaCrdende
roLeccln.
- lnformarledelaredderecursosydlsposluvossoclalesparalaaLenclnamu[eresquesufrenvlolencladegenero.
lmporLancladeladerlvaclnycoordlnaclnconaLenclnprlmarlayLraba[osoclal,asegurandolaaLenclnpslcolglca,
soclaly[urldlcadelamu[er.8eallzarunlnformeglnecolglcocompleLoyderlvaralapaclenLealaunldaddeenfer-
medades de Lransmlsln sexual, para su segulmlenLo. Los resulLados de las anallucas sollclLadas se derlvarn a esLa
consulLa.
Noticacin al juzgado
- LmlurelparLedelesloneselnformemedlcoal[uzgadodeguardla.
- Ln el lnforme medlco han de recogerse los resulLados de Lodas las pruebas medlcas reallzadas y recomendadas
en esLe proLocolo.
Seguimiento en la consulta de ETS
- A |as 2 semanas: resulLados de los culuvos y reallzar nuevo culuvo vaglnal y anal para Lrlcomonas, gonococo y
chlamldlas.
- A |as 4 semanas:repeurvacunadelahepauus8,yensucasodelLeLanos.
- A |as 6 semanas:LesLdegesLacln,frousvaglnal.8epeurserologla:88,hepauus8yCyvlP.
- A |os 6 meses:repeurvacunadelahepauus8.8epeurserologla:88,hepauus8yCyvlP.
- A| ao:repeurvacunadelLeLanos.
PLAN DE ATENCIN A LA MUJER QUE RECONOCE
SUFRIR MALOS TRATOS PERO NO SE ENCUENTRA
EN PELIGRO EXTREMO
- 8eglsLrar en la hlsLorla cllnlca.
- lnformaralamu[erdelaslLuaclnderlesgo.
- 1raba[oenlaconsulLa-segulmlenLo:aLenclnlnLegral/lnLerdlsclpllnar,aLenclndelosproblemasnslcos/pslqulcos/
soclalesenconLradosyplanLearlaelaboraclndeunaesLraLegladesegurldadanLeunaposlbleslLuaclnexLrema.
- LsLablecer un plan de consulLas de segulmlenLo para:
r lanLearyfavorecerlaLomadedeclslonesparalnlclarcamblosenlaslLuacln.
r Acompanaralamu[erenelafronLamlenLodesuslLuacln.
r revenlrnuevasslLuaclonesdevlolencla.
r CferLar,slesposlble,laparuclpaclnenlnLervenclonesgrupales.
- uerlvarslseesumanecesarloyprevloconsenumlenLodelamu[er:alpersonaldeLraba[osoclalyalosrecursos
adecuadosalaslLuaclnenlaqueseencuenLralamu[er.
- LmlurparLedeleslonescuandoproceda.
- AcLuaclnconloshl[osehl[asyoLraspersonasdependlenLessllashublera.
- 322 -
RECOMENDACIONES PARA PREVENIR LA VIOLENCIA
SEXUAL EN EL SISTEMA SANITARIO
Profesional
- lormaclnconunuadelpersonalsanlLarlo,deaspecLossobreprevencln,deLecclnprecozyaLenclnlnLegral.
- 8eallzaclndeseslonescllnlcasmuludlsclpllnaressobrecasosrealesabordadosenelcenLrooservlclo.
- 8eallzaclndeseslonesconoLrosprofeslonaleselnsuLuclones.
En la atencin a la salud integral de las mujeres
- lnformarcolocandocarLelesyfolleLosenlugaresvlslblesquelndlquenalasmu[eresquelavlolenclaesunLema
ob[eLodeaLenclnsanlLarlayenelquesepuedeofreceraayuda.
- lomenLar,aLravesdelarelaclndelpersonalsanlLarloconlapaclenLe,acuLudes,valoresyacuvldadesquefavo-
rezcanlaauLonomladelamu[eryele[erclclodesusderechospersonales,sexualesyderelaclonessoclales.
- lnclulr,enlasacuvldadesdeLducaclnparalaSaludyenlosgruposdeLducaclnMaLernal,conLenldosdesensl-
blllzaclnyprevenclndelavlolenclaconLralasmu[eres.
En el mbito comunitario
- ColaborarconasoclaclonescomunlLarlasaLravesdeLalleres,[ornadasycharlassobredlchavlolenclaexpllcando
el papel del personal sanlLarlo.
- roponeryparuclparenacclones,campanas,[ornadasrelaclonadasconelLemaqueesLenreallzandolaslnsuLu-
clones y organlzaclones soclales.
RESUMEN DE ACTUACIN ANTE AGRESIN SEXUAL
LapaclenLequeacudeaurgenclasrerlendounaagreslnsexualdebeseraLendldapor:
- Md|co Iorense encargado de la obLencln de pruebas, confeccln de lnforme legal y proLeccln de pruebas para
lapollcla[urldlca.
- G|nec|ogo.LsLobllgadoacomunlcaral[uzgadolasospechadeagreslnsexual(slnosehareallzadoprevlamen-
Le). Su lnforme recoger los slgulenLes daLos:
r ueclaraclndelapaclenLe.LlmouvodelaconsulLasedescrlblrcomosospechadeagreslnsexual".
r Anamnesls: hlsLorla medlco-qulrurglca, hlsLorla glnecolglca y daLos de la agresln.
r Lxploraclngeneralyglnecolglca.
r 8ecogldademuesLras:pelnadodelpelopublco(poslblevellodelagresor).Lxudadovaglnal,cervlcalyrecLal.
8epeurLomademuesLraalos7dlas.
- ruebascomplemenLarlas:
r Crupoy8h.
r 1esL embarazo lnlclal y a las 6 semanas.
r LnfermedadesdeLransmlslnsexual(L1S):sllls,vlP,vP8(lnlclal,alas6semanasyalos6meses).
- 1raLamlenLo:
r Culrurglco, sl preclsa: correccln qulrurglca de desgarros.
r Analgeslcos o sedanLes sl preclsa.
r roh|ax|s de L1S:LomssencllloesapllcarpauLasdeLraLamlenLoanublucoenmonodoslscomoCerlaxona
230mglnLramuscular(lM)oblenAzlLromlclna1gvlaoral(vC).SlexlsLeleslnanalCllndamlclna600mglM.
r rolaxlsdelvP8,slnoesLabaprevlamenLevacunada,asoclarlnmunoglobullnaanu-hepauus8.
r Annconcepc|n de emergenc|a (ver caplLulo Aoucoocepclo Je emetqeoclo).
r AslsLencla pslcolglca.
- 323 -
ALGORITMO DE ACTUACIN ANTE SOSPECHA DE
AGRESIN SEXUAL
SCSLCnA DL AGkLSICN SLkUAL
PlsLorla cllnlca deLallada
lnLerconsulLa pslqulaLrla -
medlclna forense
1lC uL MAL18A1C
llslco
slqulco
Ambos
Lxploracln nslca
arLe de leslones
Ceneral 1raLamlenLo Clnecolglca
1oxolde Lennlco
Anuconcepcln posLcolLal
A81 gonorrea y clamldla
Pepauus 8 (gammaglobullna)
1rlple Lerapla vlP
Analluca
1oma de muesLras
1esL de gesLacln
ClLologla y exudado
1xlcos en sangre
Serologlas
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- 324 -
NDICE DE AUTORES
COORDINADORES
D. Miriam de la Puente Yage
LspeclallsLadeCbsLeLrlclayClnecologla,
PosplLal Cllnlco San Carlos, Madrld.
D. Jos Mara Romn Santamara
!efedeSecclndeunldaddeaLologlaMamarla,
SdeCbsLeLrlclayClnecologla,
PosplLal Cllnlco San Carlos, Madrld.
AUTORES
D. Marta Agenjo Gonzlez
8esldenLedeCbsLeLrlclayClnecologla,
PosplLal Cllnlco San Carlos, Madrld.
D. Irene Barreche Rueda
LspeclallsLadeCbsLeLrlclayClnecologla,
CablneLeMedlcovelzquez,Madrld.
D. M Jos Barrera Lpez
8esldenLedeCbsLeLrlclayClnecologla,
PosplLal Cllnlco San Carlos, Madrld.
D. Sainza Barroso Domnguez
8esldenLedeCbsLeLrlclayClnecologla,
PosplLal Cllnlco San Carlos, Madrld.
D. Mara Isabel Calventus Periago
8esldenLedeCbsLeLrlclayClnecologla,
PosplLal Cllnlco San Carlos, Madrld.
D. Marta Calvo Urrutia
LspeclallsLadeCbsLeLrlclayClnecologla,
PosplLal Cllnlco San Carlos, Madrld.
D. Gloria Costa Martnez
LspeclallsLadeCbsLeLrlclayClnecologla,
PosplLalde1orre[n,Madrld.
D. Diana Cuenca Gmez
8esldenLedeCbsLeLrlclayClnecologla,
PosplLal Cllnlco San Carlos, Madrld.
D. Manuel Durez Coronado
8esldenLedeCbsLeLrlclayClnecologla,
PosplLal Cllnlco San Carlos, Madrld.
D. M Pilar Gasca Escorial
LspeclallsLadeCbsLeLrlclayClnecologla,
PosplLal Cllnlco San Carlos, Madrld.
D. Teresa Gastaaga Holguera
LspeclallsLadeCbsLeLrlclayClnecologla,
PosplLal Cllnlco San Carlos, Madrld.
D. Blanca Gonzlez Palomares
8esldenLedeCbsLeLrlclayClnecologla,
PosplLal Cllnlco San Carlos, Madrld.
D. Nuria Izquierdo Mndez
LspeclallsLadeCbsLeLrlclayClnecologla,
PosplLal Cllnlco San Carlos, Madrld.
D. Daniel Jess Malpartida
8esldenLedeCbsLeLrlclayClnecologla,
PosplLal Cllnlco San Carlos, Madrld.
D. Leticia Llamas Santos
LspeclallsLadeCbsLeLrlclayClnecologla,
PosplLal Cllnlco San Carlos, Madrld.
D. Jacqueline Macedo Pereira
LspeclallsLadeCbsLeLrlclayClnecologla,
CllnlcaClnev,Madrld.
D. Alba Miranda Calvo
8esldenLedeCbsLeLrlclayClnecologla,
PosplLal Cllnlco San Carlos, Madrld.
D. Fernando Morales Tabeada
8esldenLedeCbsLeLrlclayClnecologla,
PosplLal Cllnlco San Carlos, Madrld.
- 323 -
D. Sofa Ortega Ricondo
LspeclallsLadeCbsLeLrlclayClnecologla,
PosplLal Cllnlco San Carlos, Madrld.
D. Virginia Pars Boj
LspeclallsLadeCbsLeLrlclayClnecologla,
PosplLaldel1a[o,Madrld.
D. Lydia Pilar Surez
8esldenLedeCbsLeLrlclayClnecologla,
PosplLal Cllnlco San Carlos, Madrld.
D. Miriam de la Puente Yage
LspeclallsLadeCbsLeLrlclayClnecologla,
PosplLal Cllnlco San Carlos, Madrld.
D. Mar Ramrez Mena
LspeclallsLadeCbsLeLrlclayClnecologla,
PosplLal Cllnlco San Carlos, Madrld.
D. Jos Mara Romn Santamara
!efedeSecclndeunldaddeaLologlaMamarla,
SdeCbsLeLrlclayClnecologla,
PosplLal Cllnlco San Carlos, Madrld.
D. Ana Beln Romay Bello
LspeclallsLadeCbsLeLrlclayClnecologla,
PosplLalCllnlcounlverslLarlodeSanuago,Sanuagode
ComposLela.
D. Estefana Ruiprez Pacheco
8esldenLedeCbsLeLrlclayClnecologla,
PosplLal Cllnlco San Carlos, Madrld.
D. Ainhoa Solabarrieta Ijurco
8esldenLedeCbsLeLrlclayClnecologla,
PosplLal Cllnlco San Carlos, Madrld.
D. Patricia Soler Ruiz
LspeclallsLadeCbsLeLrlclayClnecologla,
PosplLal Cllnlco San Carlos, Madrld.
D. Jos Antonio Vidart Aragn
!efedeSdeCbsLeLrlclayClnecologla,
PosplLal Cllnlco San Carlos, Madrld.
D. Erica Villanueva Humpire
8esldenLedeCbsLeLrlclayClnecologla,
PosplLal Cllnlco San Carlos, Madrld.
D. Ral Villasevil Villasevil
8esldenLedeCbsLeLrlclayClnecologla,
PosplLal Cllnlco San Carlos, Madrld.